Protocolos Obstetricia Sesa Ce 2014 PDF

PROTOCOLOS DE
OBSTETRCIA
SECRETARIA DA SADE
Secretrio da Sade
Ciro Ferreira Gomes
Secretria Adjunta
Lilian Alves Amorim Beltro
Secretrio Executivo
Acilon Gonalves Pinto Jnior
Coordenadoria de Polticas Pblicas de Ateno Sade
Vera Maria Cmara Coelho
Coordenadoria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade
Jos Maria Ximenes Guimares
Ncleo de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade
Waldlia Maria Santos Monteiro
Secretaria da Sade do Estado do Cear
Avenida Almirante Barroso, 600
CEP: 60060-440 - Fortaleza - Cear
Telefone: (085) 3101 - 5123
www.saude.ce.gov.br
cgtes@saude.ce.gov.br
nucit@saude.ce.gov.br
PROTOCOLOS DE
OBSTETRCIA
ORGANIZADORES
Francisco Jos Costa Eleutrio
Roger Murilo Ribeiro Soares
Kathiane Lustosa Augusto
Aline Veras Morais Brilhante
Mariano Freitas
2014
Protocolos de Obstetrcia da Secretaria da

Sade do Estado do Cear
Coordenador Editorial
Diagramao e capa
Alexssandro Lima
Reviso de Texto
Mariano Freitas
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao
Coordenadoria de Gesto de Trabalho e da Educao em Sade - CGTES
Jos Maria Ximenes Guimares
Ncleo de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade - NUCIT
Waldlia Maria Santos Monteiro
Ficha Catalogrfica elaborada por:
Maria Claudete Silva Barros CRB 3/1017
P967
Protocolos de obstetrcia da Secretaria da Sade do Estado do
Cear / Francisco Jos Costa Eleutrio... [et al.] (org). -Fortaleza: Secretaria da Sade do Estado do Cear, 2014.

536 p., il.

ISBN: 978-85-98693-52-1

1. Obstetrcia. 2. Morbimortalidade materna e perinatal. 3.
Ginecologia Obstetra. I. Soares, Roger Murilo Ribeiro. II. Augusto, Kathiane Lustosa. III. Brilhante, Aline Veras Morais. IV. Freitas, Mariano. V. Ttulo.
CDD 618.2
APRESENTAO
Protocolos de Obstetrcia da Secretaria
da Sade do Estado do Cear

A Associao Cearense de Ginecologia e Obstetrcia - SOCEGO, como
entidade que prima pela atualizao dos seus associados e demais obstetras do
nosso estado, respalda e corrobora com as informaes prestadas nestes protocolos, observando que tais iniciativas trazem melhoria no mbito da sade
reprodutiva da mulher.
Marcus Aurlio Bessa Paiva
Presidente da Associao Cearense de
Ginecologia e Obstetrcia - SOCEGO
APRESENTAO
Protocolos de Obstetrcia da Secretaria
da Sade do Estado do Cear

A difuso de saberes entre todos os atores componentes das equipes de
sade de nosso estado faz-se algo meritrio, posto que certamente resulta em
melhorias no atendimento da clientela do SUS, contribuindo, desse modo, com
a reduo da morbimortalidade materna e perinatal. Assim, espera-se cumprir
as to almejadas metas do milnio. A Secretaria da Sade do Governo do Cear,
sempre na posio de vanguarda em defesa do estado de higidez de nossas gestantes, conjugando parcerias com os mltiplos profissionais da rea, traz a tona
este protocolo de obstetrcia, com precisas informaes, adredemente atualizadas, verberando linguagem acessvel, sem a sisudez incmoda dos tratados, mas
com enfoque extremamente prtico.
Que este manual esteja mo de todos aqueles profissionais que lidam com a
sade reprodutiva em nosso meio como um luzeiro fiel e permanente.
Acilon Gonalves.
Secretrio Executivo da Sade do Estado do Cear
CAPTULO 1

ASSISTNCIA PR-NATAL ............................................................................. 18

Cinara Gomes Eufrsio Machado
Shirley Kelly Bed Bruno
CAPTULO 2

ABORTAMENTO ............................................................................................... 31
Mayna Raphaela de Carvalho Moura
CAPTULO 3

GRAVIDEZ ECTPICA ..................................................................................... 38

Valeska Carvalho
CAPTULO 4

DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL ............................................. 44
Helvcio Neves Feitosa

Nathalia Posso Lima
CAPTULO 5

SANGRAMENTO DA SEGUNDA METADE DA GESTAO ..................... 50

Ieda Maria Silveira Digenes Feitosa
Michelle Coelho Fontenele Sena
CAPTULO 6

ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS .............................................. 60

Jos Ananias Vasconcelos Neto
CAPTULO 7

PREMATURIDADE ........................................................................................... 69
Karla Maria Rgo Leopoldo
Leonardo Robson Pinheiro Sobreira Bezerra
Renata Silva dos Santos
CAPTULO 8

GRAVIDEZ PROLONGADA ............................................................................. 77

Edmundo Freitas Filho
Kamila Maracaba Santiago
CAPTULO 9

GEMELARIDADE .............................................................................................. 82
Glucia Maria Cunha Lima
Ticiana Virgnia Torres Romero
CAPTULO 10

ASSISTNCIA AO PARTO VAGINAL ............................................................. 91

Camilla Melo Ferreira
Maria dos Remdios Pacheco de Sousa
CAPTULO 11

ASSISTNCIA AO PARTO CESARIANA ....................................................... 100

Carla Pinho Romero Vieira
CAPTULO 12

TOCURGIA ......................................................................................................... 108

Manuela Cavalcante Portela Marinho
CAPTULO 13

PUERPRIO ......................................................................................................... 114

Karinne Cisne Fernandes Rebouas
CAPTULO 14

DISTRBIOS DO LQUIDO AMNITICO .................................................... 129

CAPTULO 15

RESTRIO DO CRESCIMENTO INTRAUTERINO .................................. 135

CAPTULO 16

SOFRIMENTO FETAL ....................................................................................... 145

CAPTULO 17

DOENA HEMOLITICA DO RECM-NASCIDO (RN) ............................... 157

CAPTULO 18

H1N1 NA GRAVIDEZ ......................................................................................... 164

Ana Maria Fontenelle Catrib
CAPTULO 19

HIV NA GESTAO ........................................................................................... 182

Nathalia Posso Lima
CAPTULO 20

HEPATITES VIRAIS E GRAVIDEZ ................................................................. 197

Valeska Ferreira de Carvalho
CAPTULO 21

HIPERMESE GRAVDICA ............................................................................. 203

Erlon Coelho Mendona
Genetty Kellyne Abreu Reis
CAPTULO 22

DOENA DO REFLUXO GASTROEXOFGICO NA GESTAO .......... 209

Ana Kelly Krislane de Vasconcelos Pedrosa
Olga Goiana Martins
Roger Murilo Ribeiro Soaresa
CAPTULO 23

APENDICITE AGUDA ....................................................................................... 216

Raul Saunders Ucha Alves
CAPTULO 24

COLELITASE E COLECISTITE .................................................................... 221

Tssia Gabrielle Ponte Carneiro
Olga Goiana Martins
CAPTULO 25

PANCREATITE AGUDA .................................................................................... 228

Rmulo Pedroza Pinheiro
CAPTULO 26

RETOCOLITE ULCERATIVA .......................................................................... 234

Diego Fonseca Cordeiro
Idalina Maria Almeida Holanda Negreiros
CAPTULO 27

DOENA DE CROHN ........................................................................................ 243

Pedro Mansueto Melo de Souza
CAPTULO 28

COLESTASE INTRAHEPTICA DA GESTAO ....................................... 249

Thalyta Veras Andrade
CAPTULO 29

ASMA BRNQUICA .......................................................................................... 255

Lorena Pitombeira Sanders
CAPTULO 30

PNEUMONIAS .................................................................................................... 266

CAPTULO 31

CARDIOPATIAS NA GESTAO ..................................................................... 270

Francisco Flvio Barbosa
Marcelo Tavares de Oliveira
CAPTULO 32

DOENAS HIPERTENSIVAS NA GESTAO ............................................. 289

Rebeca Soares de Oliveira
Cinara Gomes Eufrasio Machado
CAPTULO 33

EPILEPSIA ........................................................................................................... 305

Antnia Dannubia Bastos Rodrigues
CAPTULO 34

PARALISIA FACIAL .......................................................................................... 310

Larissa Rodrigues Nepomuceno
CAPTULO 35

OUTRAS NEUROPATIAS PERIFRICAS ..................................................... 316

Joo Brainer Clares de Andrade
CAPTULO 36
ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO ISQUMICO E HEMORRGICO ......... 325

Carolina Muratori Cavalcante


CAPTULO 37

TROMBOEMBOLISMO VENOSO PERIFRICO E PULMONAR ............ 333

Francisco Yuri Pinto Dantas
CAPTULO 38

DIABETES MELLITUS .................................................................................... 343

Ricardo Bezerra Walraven
Karoline Macdo Sampaio
CAPTULO 39

HIPERTIREIODISMO ...................................................................................... 356

Gleicianne Garcia Gadelha
CAPTULO 40

HIPOTIREOIDISMO ......................................................................................... 363

Eurivaldo Valente de Brito
Francisco Jos Costa Eleutrios
CAPTULO 41

SNDROME DE SHEEHAN .............................................................................. 371

Felipe de Oliveira Ramalho
CAPTULO 42

OBESIDADE E DISLIPIDEMIA ....................................................................... 378

Ruana Alvarez Fontenele
CAPTULO 43

PROLACTINOMAS ............................................................................................ 387

Rebeca Belizrio Soares
Olga Goiana Martins
Rebeca Iasmine de Cavalcante e Izaias
CAPTULO 44

INFECES DO TRATO URINRIO .............................................................. 394

Vitria Bezerra de Menezes Gomes Gondim
CAPTULO 45

NEFROLITASE ................................................................................................. 400

Jos Narciso Jnior
CAPTULO 46

INSUFICINCIA RENAL NA GESTAO .................................................... 409

CAPTULO 47

ANEMIAS ............................................................................................................ 425

Camila Rodrigues Sabia
Karla Maria Rego Leopoldo
CAPTULO 48

TROMBOCITOPENIA ....................................................................................... 436

Ana Paula Rodrigues Salgueiro
CAPTULO 49

TROMBOFILIAS PRIMRIAS ........................................................................ 444

Deivide de Sousa Oliveira
CAPTULO 50

HEMOTERAPIA .................................................................................................. 450

Larissa Cavalcante de Lacerda
CAPTULO 51

ARTRITE REUMATIDE ................................................................................ 455

Nathalia Cab Faanha
Olga Goiana Martins
CAPTULO 52

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO ............................................................ 460

Caio Marques Fernandes
CAPTULO 53

SNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLPIDE (SAAF) ..................... 467

Isabela Rodrigues Brando
Joaquim Luiz de Castro Moreira
CAPTULO 54

ESCLERODERMIA ............................................................................................ 472

Amanda da Costa Rocha
CAPTULO 55

OUTRAS DOENAS IMUNOLGICAS NA GRAVIDEZ ............................ 478

Eveline Oliveira Giro de Castro
CAPTULO 56

DROGAS REUMATOLGICAS NA GRAVIDEZ ........................................... 484

Aline Portela Muniz
CAPTULO 57

DERMATOSES NA GESTAO ...................................................................... 491

CAPTULO 58

DISTRBIOS PSIQUITRICOS ...................................................................... 504

Fbio Henrique Queiroz Pereira
CAPTULO 59

FRMACOS E GRAVIDEZ ............................................................................... 511

Cristiane Ferreira da Silva
CAPTULO 60

ANTIBITICOTERAPIA NA GESTAO .................................................... 518

Luiz lisson de Aquino Gaudncio
CAPTULO 61

COMPLICAES ANESTSICAS EM OBSTETRCIA .............................. 528

Antonio Vieira da Silva Neto
Captulo 1
ASSISTNCIA PR-NATAL
1.1. Definio

Normas de condutas em Medicina Preventiva para acompanhar a
mulher durante a gestao, cujo principal objetivo acolh-la desde o
incio da gravidez, assegurando, no fim da gestao, o nascimento de uma
criana saudvel e a garantia do bem-estar materno e neonatal.
1.2. Periodicidade
Mensal: at 32 semanas.
Quinzenal: entre 32 e 36 semanas.
Semanal: aps 36 semanas.
1.3. Roteiro da primeira consulta
Anamnese:

- Identificao (nome, idade, naturalidade, procedncia e unidade
de referncia, estado civil, instruo, profisso, renda e moradia);

- HPP (hipertenso, cardiopatia, diabetes, nefropatia, anemia,
epilepsia, alergia, cirurgias, transfuses, hbitos de vida e imunizaes);

18
Protocolos de Obstetrcia

- Histria Familiar (diabetes, hipertenso, tuberculose, gemelidade,
anomalias congnitas);

- Histria Obsttrica (gestaes, partos, abortamentos, filhos vivos,
idade da primeira gestao, intervalo das gestaes, intercorrncias em
gestaes anteriores);

- Hbitos e Vcios;

- Gestao atual (data do primeiro dia da ltima menstruao

- DUM, peso prvio e altura, sinais e sintomas na gestao em
curso, medicamentos);

- Determinao do Risco Gestacional (perda gestacional recorrente,
recm-nascido anterior prematuro, com restrio do crescimento intrauterino (RCIU) ou macrossmico, diabetes gestacional, doena hipertensiva da
gravidez, doenas sistmicas crnicas, malformaes fetais, gemelaridade,
hemorragias na gestao, extremos de idade e de peso, ginecopatias);

- Avaliao Nutricional.
Tabela 1 Ganho de peso recomendado (em Kg)
na gestao, segundo estado nutricional inicial.
Estado
Nutricional
(IMC)*
Ganho de Peso
Total (Kg) no
1 Trimestre
Ganho de Peso
Semanal (Kg) no 2 e
3 Trimestre
Ganho de peso
(Kg)
Baixo Peso
2,3
0,5
12 ,5 a 18
Adequado
1,6
0,4
11 ,5 a 16
Sobrepeso
0,9
0,3
7 a 11, 5
Obesidade
--
0,3
Fonte: Atalah et al. (1997).

*IMC - ndice de massa corporal
19
Tabela 2 Avaliao do estado nutricional (EN) da gestante acima de 19 anos,

segundo ndice de massa corporal (IMC) por semana gestacional.
Semana
Gestacional
Baixo Peso
(IMC) %
Adequado IMC
Entre
19,9
20,0
24,9
25,0
30,0
30 , 1
20,1
20,2
25,0
25,1
30,1
30 , 2
10
20,2
20,3
25,2
25,3
30,2
30 , 3
11
20,3
20,4
25,3
25,4
30,3
30 , 4
12
20,4
20,5
25,4
25,5
30,2
30 , 4
13
20,6
20,7
25,6
25,7
30,4
30 , 5
14
20,7
20,8
25,7
25,8
30,5
30 , 6
15
20,8
20,9
25,8
25,9
30,6
30 , 7
16
21
21,1
25,9
26,0
30,7
30 , 8
17
21,1
21,2
26,0
26,1
30,8
30 , 9
18
21,2
21,3
26,1
26,2
30,9
31 , 0
19
21,4
21,5
26,2
26,3
30,9
31 , 0
20
21,5
21,6
26,3
26,4
31,0
31 , 1
21
21,7
21,8
26,4
26,5
31,1
31 , 2
22
21,8
21,9
26,6
26,7
31,2
31 , 3
23
22
22,1
26,8
26,9
31,3
31 , 4
24
22,2
22,3
26,9
27,0
31,5
31 , 6
25
22,4
22,5
27,0
27,1
31,6
31 , 7
26
22,6
22,7
27,2
27,3
31,7
31 , 8
27
22,7
22,8
27,3
27,4
31,8
31 , 9
28
22,9
23,0
27,5
27,6
31,9
32 , 0
29
23,1
23,2
27,6
27,7
32,0
32 , 1
30
23,3
23,4
27,8
27,9
32,1
32 , 2
31
23,4
23,5
27,9
28,0
32,2
32 , 3
32
23,6
23,7 28,0
28,1 32,3
32 , 4
33
23,8
23,9 28,1
28,2 32,4
32 , 5
34
23,9
24,0 28,3
28,4 32,5
32 , 6
35
24,1
24,2 28,4
28,5 32,6
32 , 7
36
24,2
24,3 28,5
28,6 32,7
32 , 8
37
24,4
24,5 28,7
28,8 32,8
32 , 9
38
24,5
24,6 28,8
28,9 32,9
33 , 0
39
24,7
24,8 28,9
29,0 33,0
33 , 1
40
24,9
25,0 29,1
29,2 33,1
33 , 2
41
25
25,1 29,2
29,3 33,2
33 , 3
42
25
25,1 29,2
29,3 33,2
33 , 3
Fonte: Atalah et al. (1997)
20
Sobrepeso IMC
Entre
Obesidade
IMC %
Exame Fsico:
- Geral.
-
Ausculta cardaca e pulmonar.
-
Palpao abdominal e delimitao da altura do fundo uterino.
-
Exame especular, mamrio e toque vaginal.
Figura 1 Manobra de Leopold-Zweifel.
Fonte: Brasil (2001)
21
1.4. Consultas subsequentes

Anamnese direcionada:

-
Exame fsico direcionado (peso, presso, altura de fundo uterino.

-
FU, batimento cardaco fetal - BCF, movimentao fetal, presena de edema);

-
Exames complementares:
Quadro 1 Exames complementares

1 Consulta
24 28 semana
32 34 semana
Hemograma
Hemograma
Hemograma
VDRL
VDRL
VDRL
Urinocultura/SU
Urinocultura/SU
Urinocultura/SU
Glicemia de Jejum
TOTG com 75 G
HbsAg
ABO-Rh
Coombs indireto #
Anti-HVC *
Sorologia para HIV
Coombs indireto#
IgG e IgM para rubola
IgG e IgM para toxoplasmose
IgG e IgM para citomegalovirus

( CMV )
HbsAg
AntiHVC*
Coombs indireto#
Citologia Onctica
Anti-HIV
Fonte: Elaborado pelos autores
# Solicitar Coombs indireto se gestante Rh negativo.

*
Solicitar anti-HVC se gestante faz uso de droga endovenosa (EV)
ou tatuagens, homossexual, profissional da rea da sade, faz hemodilise ou fez hemotransfuso prvia, tem companheiro portador, tem
mltiplos parceiros, tem HIV + ou outras DSTs.
22

Exames Ultrassonogrficos:

-
1 trimestre (11s a 13s6d ):

Tem como principal objetivo a determinao da idade gestacional (IG) e a avaliao da transnucncia nucal (TN), osso nasal, duto venoso.

Pode ser feito pela via abdominal ou transvaginal.

-
2 trimestre (20 a 24s ):

Avaliao do crescimento e morfologia fetal.

Avaliao placentria e de lquido amnitico.

US morfolgico se indicao.

-
3 trimestre (34 a 36s ):

Avaliao da vitalidade e crescimento fetal.

Avaliao placentria e de lquido amnitico.

Doppler obsttrico se indicao
Quadro 2 Vacinao
Podem ser utilizadas
NO DEVEM ser Utilizadas
Hepatite B
Rubola
Hepatite A
Sarampo
Clera
Caxumba
Raiva
Varicela
Ttano / Difteria (dT)**
BCG
Coqueluche
Plio
Febre amarela * (exponencialmente)
Febre Amarela*
Influenza**
MMR (Trplice Viral)
Meningococo
HPV
*
Avaliar custo benefcio da vacinao contra febre amarela (mora em
rea de risco? Precisa se deslocar para rea de risco durante a gestao?).
**
Vacinas rotineiramente indicadas na gestao.
23
Quadro 3 Preveno do ttano neonatal (dT / Dupla - Adulto)

Histrico Vacinal Antitetnico Comprovado pelo Carto de Vacina
Conduta
Sem nenhuma dose registrada
Iniciar o esquema vacinal o mais precocemente possvel, independentemente da

idade gestacional, com trs doses, com intervalo de 60 dias ou no mnimo 30 dias
Menos de trs doses
Completar as trs doses o mais precocemente possvel, com intervalo de 60 dias ou,
no mnimo, 30 dias
Trs doses ou mais, sendo a ltima

dose h menos de cinco anos
No necessrio vacinar
Trs doses ou mais, sendo a ltima

dose h mais de cinco anos
Uma dose de reforo

A gestante considerada imunizada com apenas 2 doses da vacina,
tendo sido a ltima realizada at 20 dias antes do parto.

Suplementao vitamnica:

- Ferro a partir da 12 semana, conforme hemoglobina:

Hb> ou =11mg/dL: 40mg de Fe elementar (200mg de
sulfato ferroso);

Hb entre 9 e 11mg/dL: dobra a dose e repete exame entre 4-8s;

Hb <9mg/dL: triplica a dose e solicita acompanhamento
do hematologista.
24

-
cido flico:

baixo risco - 0,4-1,0mg; 3m antes de engravidar e at
amamentao;

alto risco (filho anterior com DTN, parente de 1, 2 ou 3
grau com DTN, DM prvio insulinodependente, epilepsia e ingesto de
cido valprico ou carbamazepina, uso de antagonistas do cido flico
como metotrexate): 5mg de 3m antes de engravidar at 12s e 0,4-1,0mg
at amamentao.

-
Vitamina A 200.000 UI VO dose nica no primeiro dia de
puerprio.
Conduta quando dos principais exames:

-
Tipagem sangunea (ABO-Rh):

Solicitado na 1 consulta e, se Rh negativo:

informar a paciente ativamente;

solicitar tipagem sangunea do pai da criana; e

solicitar Coombs indireto trimestralmente se Coombs negativo e titulado mensalmente at o parto se Coombs positivo.

Sorologia para sfilis (VDRL):

trimestral
registrar no carto de pr-natal
solicitar FTA-Abs sempre que possvel
se titulao > ou igual a 1:8 = tratamento
tratamento
- Primria - penicilina benzatina 1.200.000 em cada ndega.

-
Secundria ou latente recente - penicilina benzatina
2.400.000 por semana 2x.
25
Terciria, latente tardia ou tempo indeterminado

Penicilina benzatina 2.400.000 por semana 3x.

ATENO: se o paciente tem alergia penicilina, fazer uso
da dessensibilizao.

Tratamento adequado quando gestante e parceiro(os) fazem o
tratamento indicado, com registro no carto, sem manter atividade sexual durante o tratamento, terminando o esquema at 1 ms antes do parto.

Considerar a possibilidade de reinfeco ou tratamento inadequado se VDRL aumentar de 4 vezes aps o tratamento inicial ou se o
VDRL no cair no mnimo 4 vezes dentro de um ano depois do tratamento inicial.

Sumrio de urina/urinocultura:
Sumrio de urina:
glicosria - pouca importncia;
proteinria pensar em pr-eclmpsia;
leucocitria ITU? Contaminao?;
hematria clculo? infeco? STV?;
cilindrria glomerulopatia ou infeco;
nitrito e estearase leucocitria ITU.
-
-
Urinocultura: infeco se > 100.000 UFC.

Rastreamento de diabetes gestacional
26
Figura 2 Rastreamento de diabetes gestacional
Exame de Preveno de Cncer de Colo Uterino:
NIC I, NIC II, ASCUS ou ASGUS repetir exame.
NIC III ou Ca invasor colposcopia com biopsia.
Na oportunidade, diagnosticar e tratar vaginites.
- Sorologias

Teste anti-HIV
27
Quadro 4 - Situaes positivas de acordo com resultado do

Teste Anti-HIV
Resultado negativo
Gestante no infectada
Janela imunolgica
Resultado indeterminado
Falso positivo
Infeco recente
Repetir teste em 30 dias
Resultado positivo
Infeco pelo HIV

Acompanhar junto com o infectologista
-
Hepatite B:

HBsAg positivo
-
Hepatite B aguda ou crnica.
-
Solicitar HBeAg - se positivo, maior transmisso vertical.
- Toxoplasmose.
Figura 3 Condutas quanto ao resultado da

sorologia toxoplasmose
28
Outras avaliaes:
Atividade fsica:
30 min ou mais de exerccio moderado;
evitar exerccios com risco de trauma abdominal ou ativi-
dade fsica extenuante;

bons exemplos - caminhada acelerada, natao, hidroginstica.
Relaes sexuais: permitidas.
Tratamento odontolgico: permitido e estimulado.
Adoantes: preferir Stevia pura.
Tintura de cabelo:
tinturas no so proibidas; alisantes e descolorantes sim;
evitar misturas caseiras.
Viagens so seguras, mas devemos avaliar risco tromboemblico.
Encaminhamento a maternidade.
Gestante em trabalho de parto.
Amniorrexe prematura.
Crise hipertensiva.
Feto morto.
Gravidez prolongada.
29
Bibliografia consultada
ASSOCIAO BRASILEIRA DE OBSTETRIZES E ENFERMEIROS
OBSTETRAS DO ESTADO DE SO PAULO.
Disponvel em:
<http://www.abenfosp.com.br/mt/manual_ses.pdf>. Acesso em: 30 nov.
2012.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticos de Sade. rea
Tcnica de Sade da Mulher. Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada mulher. Braslia: Ministrio da Sade, 2001.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Pr-natal e puerprio: ateno qualificada e humanizada. Manual Tcnico.
Braslia: Ministrio da Sade, 2005. Disponvel em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_puerperio_2006.
pdf>. Acesso em: 30 nov. 2012.
REZENDE FILHO, J. Obstetrcia fundamental. 12. ed. Rio de Janeiro:
Nacional, 2011.
30
Captulo 2
ABORTAMENTO
2.1. Conceito
Do latim: abortus, significa privao do nascimento.
Organizao Mundial da Sade (OMS): interrupo da
gestao antes de 20-22 semanas ou com peso inferior a 500g.

Conselho Federal de Medicina - CFM (Resoluo n 1.779 / 2005)
IG< 20 semanas; ou
peso< 500 g; ou
estatura < 25 cm.
2.2. Incidncia
70 % das concepes deixam de atingir a viabilidade.
50 % ocorrem antes da falha menstrual (aborto subclnico).
10 a 15% das diagnosticadas terminam no 1 trimestre
(aborto clnico).
31
2.3. Etiologia

- Fatores fetais: doenas cromossmicas (50 a 60%) e doenas gnicas.

- Fatores maternos: infeces, intoxicaes, doenas autoimunes,
aloimunizao, malformaes uterinas, trombofilias doenas sistmicas
(diabetes, lpus).
2.4. Histria
- Confirmar gestao tpica.

- Questionar o uso de medicamentos.
- Investigar o uso de manobras abortivas.
- Pesquisar ITU ou litase do trato urinrio.
- Procurar febre e leucorreia.
2.5. Exame fsico

- Estado geral, sinais vitais.

- Palpao abdominal (altura do fundo uterino, Giordano e descompresso brusca).

- Exame especular (origem do sangramento transvaginal

- STV, contedo vaginal).

- Toque vaginal: perviedade do colo, tamanho uterino.
2.6. Exames complementares
- ABO/Rh (fazer imunoglobulina anti-Rh se gestante Rh-).

- Hemograma + provas de coagulao.
- Ultrassonografia transvaginal (USTV) para confirmar gestao tpica.
- VDRL.
32
2.7. Classificao
Quanto ao tempo:
subclnico - antes de 4 semanas.
precoce: 4 a 12 semanas.
tardio: 13 a 20-22 semanas.
Quanto frequncia: ocasional ou habitual.
2.8. Formas clnicas
Ameaa de abortamento (evitvel).
Aborto retido.
Aborto completo
Aborto incompleto.
Aborto infectado.
Aborto inevitvel.
Gravidez anembrionada.
Gravidez molar.
Gravidez ectpica.
Incompetncia istmocervical.
Aborto de repetio.
2.9. Ameaa de abortamento
Hemorragia com/sem dor + colo fechado ao toque vaginal +
especular, excluindo causas ginecolgicas de hemorragia.

20% das gravidezes apresentam STV no 1 trimestre, sendo
que 50% cessam espontaneamente.

Conduta - expectante/tranquilizar a paciente + repouso relativo
+ analgsico/antiespasmdico + progesterona (quando IG<8-9 semanas).

33
2.10. Aborto retido

Morte embrionria ou fetal + colo fechado por dias ou
at semanas.

Ausncia de BCF aps o embrio ter atingido > 5 mm.

Normalmente sem STV.

O tero se mantm estacionrio ou pode at diminuir.

Conduta:

-
Pode-se aguardar at 4 semanas (50-60% de chance de no
precisar de qualquer interveno em um perodo de 2 semanas).

-
Se <12 semanas - dilatao seguida de AMIU ou curetagem.

-
Se >12 semanas - esvaziamento uterino, seguido de AMIU
ou curetagem se remanescentes.

Dose de misoprostol

Se 1 trimestre - 400-800mcg VV e AMIU aps 6 horas.

Se 2 trimestre:

-
13-17 semanas - 200mcg VV a cada 6h, mximo de 4 doses.

-
18-22 semanas - 100mcg VV a cada 6h, mximo de 4 doses.

Dose de ocitocina

>28s: 2-8mUI/min.

20-28s: 16-32 mUI/min.

12-20s: 32-64 mUI/min.

<12s: 64-128mUI/min.
2.11. Aborto completo
Comum at 8 semanas de IG.

Diminuem clicas e STV.
USTV: tero sem contedo.
34
2.12. Aborto incompleto
Eliminao parcial do contedo uterino.

Comum aps 8 semanas.
STV intermitente.
Conduta: esvaziamento uterino.
2.13. Aborto infectado

Comumente aps tentativas frustradas ou em ms condies.

STV de odor ftido, febre, taquicardia, dor palpao
abdominal.

Conduta:

Hidratao venosa.

Iniciar antibitico (clindamicina 900mg IV de 8/8h + gentamicina 1,5 mg/kg/dia em 1 dose diria).

Associar ampicilina 2g IV de 6/6 h se ausncia de resposta.

Manter terapia antimicrobiana at 48 horas afebril.

Curetar to logo a paciente tenha condies clnicas e aps
incio de antibioticoterapia (ocitocina durante a curetagem).
2.14. Aborto inevitvel
2.15. Gravidez anembrionada
Momento que precede o aborto.

STV + colo prvio/apagado e/ou bolsa rota.
Ao USTV - saco gestacional (SG) > 10 mm sem vescula
vitelnica ou SG > 20 mm sem embrio.

35
2.16. Aborto de repetio
Duas ou mais interrupes sucessivas.
Ocorre em cerca de 3% das mulheres no menacme.
Etiologia definida somente em 50% das vezes.
Etiologia - fatores genticos, trombofilias (sndrome anti-
fosfolpide), incompetncia istmo cervical (IIC), malformaes uterinas

(tero septado), alteraes endometriais, distrbios endcrinos (sndrome
dos ovrios micropolicsticos - SOP e diabetes melitus - DM).
2.17. Outros abortamentos
2.18. Complicaes
Curto prazo: hemorragia, perfurao uterina, infeco.
Longo prazo: obstruo tubria, sinquia uterina, estenose de canal.
2.19. Seguimento
IIC, mola, ectpica.
Tratar patologia de base.
- Cerclagem.

Correo da malformao uterina.
Controle da SOP.
Controle do DM.
Investigao/tratamento de trombofilia .
- Contracepo.
36
ALBERTO EINSTEIN. Hospital Israelita. Diluio e esquema de uso
das principais medicaes de uso obsttrico. Verso eletrnica, mar.
2012. Disponvel em: <http://medicalsuite.einstein. br/diretrizes/ginecologia/Drogas_Obstetricia.pdf> Acesso em: 30 nov. 2012
Nacional, 2011.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO. Safe abortion: technical
and policy guidance for health systems. 2. ed. WHO, 2012. Disponvel
em: <http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70914/1/9789241548434_
eng.pdf>. Acesso em: 30 nov. 2012
37
Captulo 3
GRAVIDEZ ECTPICA
Valeska Carvalho

Resulta da implantao do ovo fertilizado em qualquer rea fora da
cavidade uterina.

Localizao:

- Tubria - ampolar (55 %), stmica (25%), intersticial (2%), fimbrial (17%).

- Ovariana (0.5%).

- Abdominal (0.5%).

- Cervical (0.5%).

Dentre os mltiplos fatores de risco implicados na gnese desta
patologia, sobressaem-se:

-
doena inflamatria plvica clamdia e gonococo

-
anomalia estrutural da trompa

-
aderncias plvicas

-
tumores plvicos que exercem presso sobre a tuba

-
prvia plstica tubria

-
laqueadura tubria

-
endometriose plvica

-
reproduo assistida (FIVTE)

-
plula do dia seguinte

-
gravidez tubria anterior
38

-
dispositivo intrauterino (DIU).

- Formas de evoluo mais encontradas na prenhez tubria:

-
gravidez tubria ntegra.

-
gravidez tubria rota.

-
abortamento tubrio.

- Diagnstico diferencial:

-
Hemorragia uterina endcrina - geralmente cursa sem dor.

-
Menstruao normal com dismenorreia.

-
Abortamento tpico ultrassom impe diagnstico.

-
Doena inflamatria plvica - beta-HCG negativo e febre
so significativos.

-
Apendicite aguda- febre, leucocitose e peritonite intensa.

-
Pielonefrite aguda em gravidez tpica - febre elevada e dor
lombar importante.

-
Rotura de cisto de ovrio - beta-hCG negativo.

-
Toro de pedculo de cisto de ovrio - beta-hCG negativo.
3.1 Gravidez tubria ntegra

Observam-se atraso menstrual, dor plvica, em decorrncia de distenso tubria e beta-hCG positivo. A ecografia mostra tero vazio e massa
anexial heterognea. No se observa lquido livre na cavidade abdominal.
Esta forma pode evoluir para abortamento, rotura ou resoluo espontnea
(raramente). A salpingostomia por via laparoscpica constitui boa prtica
nesta eventualidade.

Em certas ocasies, pode-se optar por tratamento conservador utilizando-se de metotrexate (classe X) 50 mg/m2. Condies para tal: beta-hCG menor do que 10000 mU/ml, saco ovular menor que 3,5 cm, BCFs
ausentes e estabilidade hemodinmica. Doenas hepticas ou hematolgicas devero estar ausentes.
39
3.2. Gravidez tubria rota
Quadro quase sempre dramtico e com alta mortalidade em decor-
rncia de choque hipovolmico. Manifesta-se por atraso menstrual, seguido de metrorragia leve e intermitente. Ocorre dor lancinante, em punhalada, no abdome, quase sempre acompanhada de lipotmia, sudorese
e extrema palidez cutaneomucosa. Algumas pacientes apresentam-se desorientadas e excitadas em decorrncia de hipxia cerebral.

Ao toque combinado, observa-se abaulamento do fundo de saco
de Douglas e dor mobilizao do colo, dito sinal de Proust ou grito de

Douglas. Pode ser vista uma rea de arroxeamento de localizao periumbilical, nominada sinal de Cullen. Tem o mesmo significado - sangue - que
o Sinal de Gray-Turner na pancreatite necro-hemorrgica. Dor no ombro
por irritao do nervo frnico - sinal de Laffont - traduz hemoperitneo na
prenhez tubria rota.

A ecografia visibiliza com facilidade a presena de sangue livre no
abdome, sendo excelente marcador de gravidez ectpica rota. A culdocentese - puno do fundo de saco de Douglas - ainda tem sua serventia para
o diagnstico de prenhez tubria rota quando no se dispe de ultrassom
na ocasio, pois de fcil realizao.
3.3. Achados possveis da culdocentese
- Sangue antigo - prenhez tubria rota.

- Sangue vivo - puno acidental de vaso, indicando repetir procedimento.
- Lquido citrino - provvel cisto de ovrio.
- Lquido achocolatado - provvel endometriose.
40
Lquido esverdeado - rotura de vescula biliar.
Lquido purulento - doena inflamatria plvica aguda.
Fezes - puno acidental, indicando repetir procedimento.
Puno negativa no afasta prenhez tubria ntegra.
A curetagem uterina ainda faz parte do arsenal propedutico. A pre-
sena de decdua com vilosidades leva ao diagnstico de gravidez intrauterina. O achado de decdua sem vilosidades e a presena de clulas de
aspecto bizarro sugerem o diagnstico de gravidez ectpica. Isto chamado de reao de Arias - Stella. Com a difuso dos mtodos de imagem,
tanto a culdocentese como a curetagem uterina nesta eventualidade tm
reduzida importncia.

Conduta:
Cirrgica, sempre. Laparotomia em pacientes com instabilidade
hemodinmica. Pratica-se quase sempre a salpingectomia. Convm no

confundir os seguintes termos:
-
Salpingectomia: retirada cirrgica da trompa;
Salpingostomia: abrir e esvaziar a trompa, sem, contudo, fech-la;
Salpingotomia: abrir e em seguida fechar a tuba; e - Salpingotrip-
sia: mesmo que laqueadura tubria.

Deve-se sempre evitar a ooforectomia concomitante. Tal proceder,
invariavelmente, denuncia despreparo ou furor operandi. Em casos selecionados, a videolaparoscopia pode ser realizada com segurana. A hemotransfuso ser aplicada seguindo as indicaes usuais. Observar a necessidade
de administrar imunoglobulina anti-Rh para gestantes no imunizadas.
41
3.4. Prenhez ovariana
O diagnstico confunde-se com aquele de gravidez tubria. Por
ocasio da cirurgia deve-se utilizar os critrios de Spiegelberg ovo implantado na intimidade do tecido ovariano, ovo conectado ao ligamento
prprio do ovrio e trompa ipsilateral ntegra. A conduta resume-se a ooforectomia unilateral.
3.5. Prenhez abdominal
Pelo geral, tem diagnstico tardio. A paciente relata dores mo-
vimentao fetal. O mesmo quase sempre se situa em posio anmala.

O ultrassom sela o diagnstico, mostrando a matriz vazia. A ressonncia magntica constitui timo recurso para definir diagnstico. A placenta
pode implantar-se em rgos nobres.

A conduta resume-se a laparotomia exploradora. A retirada do
concepto quase sempre tranquila. O mesmo no se d com a placenta.

Convm manter extrema cautela nas tentativas de seu desprendimento.
Laqueia-se o cordo rente placenta, que deixada in situ, quase sempre.
A utilizao de metotrexate (classe X) por via EV confere timos resultados. A segunda abordagem cirrgica aps a quimioterapia resulta, quase
invariavelmente, em franco sucesso.
3.6. Prenhez cervical
Desde cedo, surge metrorragia importante, acompanhada de colo
aumentado de volume, em barril, imitando uma neoplasia cervical. O simples exame especular fecha o diagnstico.
42
O ultrassom endovaginal e a ressonncia magntica tm boa acur-
cia diagnstica. A utilizao do power - doppler pode facilitar o diagnstico de prenhez cervical, diferenciando de um quadro de abortamento
tpico em curso e um saco ovular ocupando o canal cervical. Deve-se
providenciar, incontinenti, a resoluo da gravidez.
Conduta:

utilizao de metotrexate (classe X);
curetagem endocervical;
circlagem;
embolizao arterial;
histerectomia; e
colocao de sonda de Foley no canal cervical.
Obs.: cirurgia de Matracaru e Parvulescu - abertura da parede anterior do
colo com retirada de parte deste; atualmente, com uso restrito a alguns casos.
Bibliografia Consultada
BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Gestao
de alto risco: manual tcnico. 5. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2010.
302 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em: <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf>. Acesso
em: 09 nov. 2012.
FREITAS, F.; COSTA, S.H.M.; RAMOS, J.G.L.; MAGALHES, J.A..
Rotinas em obstetrcia. In: MAGALHES, J.A. et. al. Gestao ectpica.
5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. Cap. 49, p. 652660.
MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE FILHO, J. Obstetrcia. 11. ed.
Rio de Janeiro: Grupo Editorial Nacional, 2011.
43
Captulo 4
DOENA TROFOBLSTICA
GESTACIONAL
Helvcio Neves Feitosa
Nathalia Posso Lima

A doena trofoblstica gestacional (DTG) abrange um largo espectro de tumores benignos e malignos derivados do trofoblasto da placenta
humana.

Tradicionalmente a DTG divide-se em 3 categorias histolgicas:
-
mola hidatiforme;
-
mola invasora (corioadenoma destruens); e - coriocarcinoma.

Mola parcial e tumor trofoblstico do stio placentar (TTSP) foram
posteriormente reconhecidos como entidades clnicas e histolgicas integrantes da doena trofoblstica gestacional. A despeito de sua diversidade,
todas essas patologias derivam do trofoblasto da placenta humana, genoma paterno, com eventual contribuio materna. A gonadotrofina corinica humana constitui marcador sorolgico da doena.

A doena caracteriza-se clinicamente como:

-
mola hidatiforme (completa e parcial);
-
mola invasora (corioadenoma destruens);
-
coriocarcinoma; e
-
tumor trofoblstico do stio placentrio.
44
4.1. Mola hidatiforme completa
Resulta da fertilizao de um vulo com ncleo inativado. Tem
como consequncia um produto 46 XX, de procedncia paterna.
4.2. Mola hidatiforme parcial

Resulta da fertilizao de um vulo por dois espermatozides. O
produto possui assim 69 XXY. Feto, portanto, triplide e portador de vrias
anomalias. A presena de uma mola com feto normal define o diagnstico
de gemelidade bivitelina. A conduta segue o mesmo padro adotado para
a mola completa.
4.3. Caracterizao clnica da mola hidatiforme

- Metrorragia: o sinal mais comum. Tem volume varivel.
A eliminao de vesculas semelhantes a cachos de uvas constitui-se na
assinatura da mola.
- Pr-eclmpsia: constitui exceo para estabelecimento de
toxemia precoce; no entanto, raramente se desenvolve quadro de eclmpsia.
- Crescimento uterino excessivo: faz-se diagnstico diferencial com erro de data, hidrmnio, gemelidade e tumores plvicos. O
alternar crescimento e reduo do volume uterino em consequncia de
eliminao de vesculas denomina-se tero em sanfona.
- Hiperemese gravdica: os vmitos incoercveis acompanhados de alteraes metablicas constituem achado frequente nesta patologia.
- Hipertiroidismo: manifestaes de febre, taquicardia, hipertenso, pele quente, sudorese e exoftalmia devem ser acompanhadas
com aferio de TSH e T4 livre.
45
- Policistose ovariana: presente em 30% dos casos de mola

hidatiforme. A ecografia plvica evidencia mltiplos cistos de ovrio, com
septaes finas e sem componente slido. Deve-se abster de tratamento
cirrgico diante destes cistos, a no ser que se apresentem torcidos ou rotos. Estes tm rpida regresso aps o esvaziamento molar. Sua persistncia
alerta para possveis complicaes, como mola invasora ou coriocarcinoma.
4.4. Diagnstico laboratorial

O beta-hCG evidencia nveis bem mais elevados do que aqueles encontrados numa gestao normal. O ultrassom mostra mltiplas imagens
anecicas preenchendo toda a cavidade uterina. Denominaes as mais bizarras definem tais imagens: cachos de uva, favos de mel, queijo suo, interferncia de televiso e tempestade de neve. O power-doppler pode bem
definir reas de invaso miometrial da mola, conjecturando prognstico. O
Raio X de trax serve para rastrear metstase pulmonar da doena. A tomografia axial e a ressonncia magntica so de fundamental importncia
no diagnstico de metstase de mola no sistema nervoso central.
4.5. Conduta

Esvaziamento uterino por meio de curetagem ou AMIU, sob narcose. O risco de perfurao uterina bastante elevado. Prudncia, portanto. Deve-se prescrever ocitocina em altas doses durante a realizao
do procedimento. Reduz-se em muito a depleo volmica. obrigatria
a realizao de exame anatomopatolgico. A histerectomia para esvaziamento da mola prtica de exceo, naqueles quadros de mola de volume
exagerado. Em pacientes com prole constituda, faz-se mister a realizao
de histerectomia com a mola in situ.
46
4.6. Mola invasora

Tambm dita, Corioadenoma destruens. Apresenta-se como sangramento de repetio aps realizao de curetagem por mola. O ultrassom com power-doppler define e limita a rea de invaso trofoblstica. O
exame anatomopatolgico confirma o diagnstico.
4.7. Conduta

A histerectomia a conduta de eleio nesta eventualidade, caso haja
prole constituda.

A quimioterapia com metotrexate confere altos ndices de cura. No
se faz necessria a associao de quimioterpicos.

Seguimento ps-molar:

Aconselha-se a utilizao de contraceptivos orais hormonais pelo
perodo de 12 meses. Indica-se a realizao de raio X de trax a cada 3
meses junto com exame plvico.
4.8. Coriocarcinoma

Manifesta-se basicamente por metrorragia de vulto, associada a altos
nveis de beta hCG. Sintomatologia diversa pode ocorrer, como perda de
peso, dispneia, hemoptise, hematria, convulso e dficit neurolgico. Os
mtodos de imagem - ultrassom, tomografia axial, ressonncia magntica so de importncia mpar na conduo de tal entidade mrbida. Locais mais
comuns de metstases: pulmo e vagina. A seguir: fgado e crebro.

4.8.1. Classificao
-
Coriocarcinoma de baixo risco: patologia restrita ao tero.
-
Coriocarcinoma de mdio risco: invade rgos plvicos.
-
Coriocarcinoma de alto risco: pode atingir fgado e crebro.
47
4.8.2. Conduta
O coriocarcinoma de baixo risco exige quimioterapia com metotre-
xate e actinomicina D, enquanto as formas de mdio e alto risco necessitam

de poliquimioterapia.

4.8.3 Esquemas
EMACO: etoposideo, metotrexate, actinomicina D, clorambucil

e oncovin.
CHAMOCA: clorambucil, hidroxiuria, actinomicina D, metotrexate, oncovin, ciclofosfamida e adriblastina (distribuem-se entre classes D
e X).
Em algumas ocasies, pode-se lanar mo de tratamento cirrgico, como,
por exemplo, perfurao uterina por tumor. A radioterapia presta-se para
formas de doena estabelecidas no sistema nervoso central. O tratamento
correto do coriocarcinoma confere altos ndices de cura.
4.9. Tumor trofoblstico do stio plcentrio
Constitui-se na forma mais rara da doena trofoblstica. Caracteri-
za-se pela proliferao do trofoblasto intermedirio. Os nveis de beta-hCG

no so to elevados como nas outras formas da doena. O hormnio lactognio placentrio aparece em nveis elevados. Este tipo de neoplasia no
responde adequadamente quimioterapia. Assim, o tratamento de escolha
torna-se a histerectomia.
48
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf>.
Acesso
em: 09 nov. 2012.

FREITAS, F.; COSTA, S.H.M.; RAMOS, J.G.L.; MAGALHES, J.A.
Rotinas em obstetrcia. In: MAGALHES, J.A. et al. Doena trofoblstica gestacional. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. Cap. 50 , p. 661-672.
Nacional, 2011.
49
Captulo 5
SANGRAMENTO DA SEGUNDA
METADE DA GESTAO
5.1. Placenta prvia
5.1.1. Conceito
Implantao de qualquer parte da placenta no segmento inferior do tero.

5.1.2. Classificao
- Placenta prvia oclusiva total: a placenta recobre totalmente o orifcio interno do colo.
- Placenta prvia parcial: a placenta obstrui parcialmente o
orifcio interno do colo.
- Placenta prvia marginal: a borda inferior da placenta
atinge o orifcio interno do colo, sem ultrapass-lo.
- Insero baixa de placenta: a borda da placenta se encontra prxima do orifcio interno do colo, porm sem atingi-lo.

5.1.3. Incidncia
Ocorre em aproximadamente 0,28% a 1,96% das gestaes.
50
5.1.4. Fatores de risco

- Multiparidade.
- Tabagismo.
-
Cesrea anterior.
- Gemelidade.
-
Curetagem ou cirurgia uterina prvia.

5.1.5. Etiologia

A maturao tardia do ovo faria com que o ovo alcanasse a fase
de implantao apenas quando estivesse prximo ao segmento inferior
do tero. Deficincias na vascularizao endometrial na regio fndica
do tero, provocadas por processos infecciosos, curetagens ou gestaes
anteriores,poderiam tambm levar a placenta a crescer em direo a um
local onde a vascularizao estivesse preservada.

5.1.6. Diagnstico
Clnico:

-
Sangramento genital na segunda metade da gestao, sbi-

to, abundante, vermelho vivo, cessa espontaneamente.

-
Ausncia de dor abdominal.

-
Tnus uterino normal.

-
Condies fetais sem alteraes.

Exame Fsico:
-
Sinais vitais.
-
Palpao abdominal.
-
Medida da altura uterina.
Ausculta dos batimentos cardacos fetais.

51
Exame especular cuidadoso.
NO realizar toque vaginal at se conhecer a localizao
exata da placenta.
Laboratrio:

Hemograma completo.
- ABO-Rh.

Coagulograma (raro coagulopatia).
Imagem:

Ultrassom abdominal ou transperineal (Doppler avalia o
grau de acretismo placentrio).

- RNM.

Diagnstico diferencial:
- Tocopatias:

Descolamento prematuro de placenta normalmente inserida.
Rotura de seio marginal.
Rotura de vasa prvia.
Perda de tampo mucoso.
Rotura uterina.
- Ginecopatias:

Carcinoma invasivo de colo.
Plipo endocervical.
Varizes vaginais.
52
Conduta:

-
Gestao pr-termo:

Internamento.
Acesso venoso.
Hidratao parenteral.
Repouso.
Toclise.
Acelerao da maturao pulmonar com corticoide.
Conduta conservadora at sinais de descompensao.
Gestao a termo:
Se placenta prvia oclusiva total ou parcial, parto cesariano.
Se placenta prvia marginal ou insero baixa de placenta
sem comprometimento materno-fetal, tentar parto vaginal.

Em presena de sangramento de vulto, evitar anestesia de bloqueio.
Em casos de placenta prvia localizada na parede posterior
do tero, realizar histerotomia segmentar.

Em casos de placenta prvia localizada na parede anterior
do tero, realizar histerotomia corporal ou segmentar.

Utilizar ocitcito / uterotnico.
Hemotransfuso: Hb < 6g%.
Coagulopatia: rara.
Complicaes
Choque hipovolmico.
IRA.
Sndrome de Sheehan.
Acretismo placentar.
53
5.2 Descolamento prematuro da placenta

normoinserida

5.2.1 Definio
Separao da placenta normalmente inserida antes da expulso do
feto em gestao de 20 ou mais semanas completas.

5.2.2 Incidncia
Ocorre em aproximadamente 1 a 2% das gestaes. descrito
como a principal causa de bito perinatal.

5.2.3 Etiopatogenia
Hipertenso arterial.
Brevidade do cordo.
Trauma abdominal.
Gestao mltipla.
Rpida descompresso uterina.
Trombofilias hereditrias.
Hipertenso na veia cava por compresso uterina.
Uso de drogas (lcool, cocana e crack).
- Tabagismo.

5.2.4 Quadro clnico
- Metrorragia - episdio nico, acompanhado de dor,

sangue de colorao escura.

Hipertonia uterina nas formas graves.
54
Sinais vitais alterados (presso arterial convergente,
choque hipovolmico).

Manifestaes de coagulopatia: petquias, equimoses
e hematomas.

Sofrimento fetal / bito fetal.
5.2.5 Classificao de Sher
GRAU 1: sangramento genital discreto sem hipertonia
uterina signifi cativa. Vitalidade fetal preservada. Sem repercusses

hemodinmicas e coagulopatias. Geralmente diagnosticado no ps-parto
com a identifi cao do cogulo retroplacentrio.

GRAU 2: sangramento genital moderado e hipertonia
uterina. Taquicardia materna e alteraes posturais da presso arterial.

Alteraes iniciais da coagulao com queda dos nveis de fibrinognio.
Batimentos cardacos fetais presentes, porm com sinais de comprometimento de vitalidade.
- GRAU 3: sangramento genital importante com hipertonia
uterina. Hipotenso materna e bito fetal.

GRAU 3A: sem coagulopatia.
GRAU 3B: com coagulopatia.
5.2.6 Diagnstico laboratorial
Hemograma completo.
- Coagulograma.

Dosagem de fibrinognio.
Dosagem de dmero-D.
ABO e Rh
55
5.2.7 Conduta
- Internamento.

Acesso venoso.
Cateterismo vesical.
Avaliao fetal: ultrassonografia (USG) / cardioto-
cografia (CTG).
- Amniotomia - reduz hipertonia, melhora bem-estar fetal e diminui chance de coagulopatia.

Prescrio de hemoderivados:
concentrado de hemcias: Hb < 6g%;
concentrado de plaquetas: Pl < 30.000/mm3;
plasma fresco: fibrinognio < 100mg%;
crioprecipitado.
O tratamento depender do grau de descolamento, que se re-
flete no estado hemodinmico materno e da vitalidade fetal.
56
Figura 4 Tratamento dependendo do grau de descolamento
5.3. Rotura uterina

Complicao muito grave em obstetrcia, sendo uma importante
causa de morbimortalidade materna.

5.3.1 Incidncia

Depende do pas, podendo variar de 1 a cada 585 partos e a 1 a cada
6.673 partos.

5.3.2 Classificao

-
Completa: rotura total da parede uterina.

-
Incompleta: peritneo parietal permanece intacto. Geralmente
no complicada, podendo permanecer assintomtica aps um parto vaginal.
57

5.3.3 Fatores de risco

-
Presena de cicatriz uterina (inciso corporal apresenta
maior risco).

-
Antecedentes de curetagem uterina com perfurao, acretismo placentrio, trauma abdominal.

-
Anomalias uterinas.

-
Hiperdistenso uterina.

-
Uso inapropriado de ocitocina.

5.3.4 Quadro clnico

-
Dor sbita e de forte intensidade.

-
Sangramento vaginal.

-
Subida da apresentao ao toque vaginal.

-
Partes fetais palpveis no abdome materno.

-
Parada das contraes.

-
Deteriorao do padro dos batimentos cardacos fetais.

-
Taquicardia e hipotenso grave.

-
Sinal de Bandl: relevo abdominal palpvel (anel) que separa
o corpo uterino do segmento inferior-iminncia de rotura uterina.

-
Sinal de Frommel: ligamentos redondos so desviados para
a face ventral do tero e so palpveis-iminncia de rotura uterina.

-
Sinal de Clark: presena de crepitaes palpao abdominal - rotura uterina estabelecida.

5.3.5 Conduta

-
ABC da reanimao.

-

-
Laparotomia exploradora com anestesia geral: histerorrafia
ou histerectomia, laqueadura dos vasos uterinos ou laqueadura dos vasos
hipogstricos.
58
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf>. Acesso
em: 09 nov. 2012.
MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE FILHO, J. Obstetrcia. In: MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE FILHO, J. Descolamento prematuro de
placenta. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011 . Cap. 31, p.
408-415; 869-871.
ZUGAIB, M. Obstetrcia. In: BITTAR, R.E. Descolamento prematuro
de placenta. Barueri, SP: Manole, 2008. p. 699-710.
59
Captulo 6
ROTURA PREMATURA
DAS MEMBRANAS
6.1. Definio

Rotura espontnea das membranas ovulares aps 20 semanas e antes do incio do trabalho de parto. Quando ocorre antes de 37 semanas,
denomina-se rotura prematura de membranas pr-termo (RPMPT) e no
termo denomina-se rotura prematura de membranas a termo (RPMT).

6.2. Incidncia

A incidncia da rotura espontnea das membranas de aproximadamente 5%, sendo associada a um tero de todos os partos prematuros.

6.3. Fatores de risco

-
Hiperdistenso uterina (polidrmnio e gestao mltipla).

-
Fatores mecnicos (contraes uterinas e movimentao fetal).

-
Alterao da integridade cervical (incompetncia cervical e cerclagem).

-
Fatores intrnsecos membrana (deficincia da alfa-1-antitripsina e Sndrome de Ehlers-Danlos ).
60

-
Alterao da oxigenao tecidual (tabagismo).

-
Diminuio da atividade imunolgica bactericida do
lquido amnitico.

-
Infeces genitourinrias.

-
Insero baixa da placenta.
6.4. Complicaes

-
Maternas: corioamnionite, endometrite, sepse.

-
Fetal-neonatal: doena da membrana hialina, hemorragia intraventricular, leucomalcia periventricular, pneumonia, meningite, sepse,
enterocolite necrotizante, prolapso de cordo e compresses funiculares,
apresentaes anmalas, hipoplasia pulmonar, deformidades faciais e ortopdicas, sofrimento fetal.

6.5. Diagnstico
Realizado em quase 90% dos casos pela clnica.

6.5.1 Clnico
- Anamnese:

Relata perda de lquido (incio sbito e aps intermitente).

Diagnstico diferencial: perda de urina, descarga vaginal e
muco cervical.

-
Exame fsico:

Palpao abdominal: maior facilidade de palpar partes fetais.

Inspeo vulvar: lquido amnitico (LA) escoando pela rima vulvar.

Especular: escoamento de lquido pelo OCE ou em FSV.

Toque vaginal: apenas para avaliar induo parto ou trabalho de parto.
61

Obs.: exame especular obrigatrio para excluir prolapsos de
membros ou de cordo.
Testes Complementares:
1)
pH vaginal: o lquido amnitico alcalino (pH entre 6,57,5).
O papel de nitrazina torna-se azul quando em contato com lquido amnitico e fenol vermelho que se torna laranja-vermelho.
2)
Cristalizao: exame a fresco do material colhido e avaliao microscpica com visualizao de arborescncias ou aspecto em
folha de samambaia.
3)
Teste do Azul do Nilo - Teste de Kittrich: pesquisa de
elementos fetais (clulas orangifilas, escamas fetais, pelos) em material
colhido, coradas pelo sulfato azul de Nilo a 0,1 %, observam-se clulas
anucleadas de origem fetal com colorao laranja.
4)
Teste de Ianneta: exposio de lmina com material colhido de fundo de saco vaginal a aquecimento. Se colorao amarronzada,
exclui-se presena de lquido amnitico. Caso permanea incolor, no
possvel excluir amniorrexe.

5)
Prova do corante: ndigo carmin o contedo de 1 ampola
diluda em 10 ml de soluo salina introduzido na cavidade amnitica.
Um tampo colocado na vagina. Faz-se sua remoo aps 30 minutos.
A presena do corante azul confi rma o diagnstico de amniorrexe. Outro
meio usado a vitamina B. O azul de metileno no deveria ser utilizado,
pois associa-se a anemia hemoltica e meta-hemoglobinemia do concepto.

6)
Ultrassonografia: avalia reduo do lquido amnitico.
Outros testes: avaliao de alfa-fetoprotena, diamino-oxidase ou fibronectina no contedo vaginal.
62

6.6. Caractersticas macroscpicas do lquido amnitico

-
-
-
-
-
-
Lmpido, sem grumos: prematuridade.

Com grumos brancos: gestao a termo.
Esverdeado: sofrimento fetal agudo.
Amarelo-esverdeado: sofrimento fetal crnico.
Cor palha: isoimunizao.
Achocolatado: morte fetal.
6.7. Diagnstico diferencial

-
Urina materna: incontinncia urinria.

-
Leucorreia: vaginites e vaginoses.

-
Perda do tampo mucoso: muco pegajoso, permeado de
filete sanguneo.
6.8. Fatores de risco para infeco ovular
-
-
-
-
-
6.9. Conduta
Nmero de toques vaginais.

Durao do trabalho de parto maior do que 12h.
Rotura prematura de membranas maior do que 24h.
Colonizao materna pelo estreptococo grupo B.
Lquido meconial.
Avaliar:

-
idade gestacional

-
sinais de infeco

-
vitalidade fetal

-
trabalho de parto
63
6.10. Avaliao diria das curvas de pulso,

temperatura, sinais e sintomas de infeco

Exame obsttrico:

-
Tnus, sensibilidade e dinmica uterina diariamente. Medida de fundo uterino (FU) semanal.

-
Vitalidade fetal: ausculta de BCF dirio, avaliao da movimentao fetal, USG, CTG.

-
Analisar aspecto do LA.

-
Toque vaginal: se TP ou avaliar induo.

Rastreamento de Infeco:

Leucograma: realizar 2x/semana.

-
Valor > 15.000/mm3, aumento da taxa de leuccitos de 20%
em 2 exames, desvio esquerda ou presena de granulaes txicas grosseiras nos leuccitos.

-
VHS, PCR.

-
SU e urinocultura no internamento previamente ao incio do
ATB.
Toclise:

-
No recomendada.

-
Pensar em casos selecionados (transferncia materna para centros capacitados a dar assistncia adequada; realizada por, no mximo, 48h).
Corticide:

-
Reduz os riscos de sndrome do desconforto respiratrio do
RN, hemorragia intraventricular e enterocolite necrotizante.

-
Indicado de 24 a 34 semanas.

-
Dexametasona (6mg 12/12h) ou betametasona (12mg 24
/24h), dose total 24mg.
64
6.11. Antibitico
Profilaxia para corioamnionite:
Reduz morbidade e letalidade neonatais.
Reduz taxa de infeco materna ps-parto.
Aumenta o perodo de latncia (tempo entre a rotura das
membranas e o incio do trabalho de parto).

- Esquema:

1 opo - ampicilina 1g EV 6/6h durante 7 dias.
2 opo - estearato de eritromicina 500mg VO 6/6h du-
rante 7 dias.

Profilaxia para Estreptococo Grupo B:
Indicado quando iniciado o trabalho de parto ou decidido
por resoluo da gestao.

Outras indicaes: febre intraparto, trabalho de parto pre-
maturo, histria de neonato anterior com sepse, amniorrexe h mais de

18h, cultura de urina + para estrepto grupo B.

- Esquema:
1 opo - penicilina cristalina 5 milhes EV, seguido por
2,5 milhes de 4/4h at o parto.

2 opo - cefazolina 2g EV, seguido por 1g EV de 8 /8h at
o parto.

3 opo - clindamicina 900mg EV 8/8h.
6.12. Corioamnionite
Disseminao hematognica ou infeco ascendente

65
Fatores de risco:

-
baixo nvel socioeconmico.
- nuliparidade.

parto prolongado.
rotura prematura de membranas.
exames vaginais mltiplos.
infeco TGI.
Principais patgenos: estreptococos grupo B, Gardnerella vag-
inalis, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Bacterioides sp, enterococos.

Manifestaes clnicas e laboratoriais: febre, taquicardia ma-
terna e fetal, sensibilidade uterina aumentada, lquido amnitico de odor

ftido ou purulento, leucocitose (desvio esquerda, granulaes txicas).

6.13. Indicao absoluta de interrupo da
gestao, se possvel, vaginal

Esquemas de Antibitico:
A.
ampicilina 2g EV 6/6h + gentamicina 1,5mg/kg EV 8/8h
ou dose nica diria.
B.
clindamicina 900mg EV 8/8h + gentamicina 1,5mg/kg EV
8/8h ou dose nica.

Mantido at 48h afebril e sem necessidade de esquema oral de
manuteno.

Paciente com infeco estafiloccica necessita de terapia EV por
perodo prolongado e necessidade de esquema oral de manuteno.
66
Figura 4 Tratamento dependendo do grau de descolamento
67
BITTAR, R.E. Qual a melhor via de parto para o feto prematuro? Femina,
So Paulo, v. 38, n. 10, p.543-546, out. 2010.
BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Gestao de
alto risco: manual tcnico. 5. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2010. 302
p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos).
Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_
risco.pdf>. Acesso em: 09 nov. 2012.
COELHO, I.C.C.A.N. Amniorrexe prematura. In: IMIP. Gestao de alto
risco baseada em evidncias. Rio de Janeiro: Medbook, 2011. p. 145-156.
MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE FILHO, J. Obstetrcia. In: MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE FILHO, J. Rotura prematura de membranas. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. Cap. 36, p. 474-478.
ZUGAIB, M. Obstetrcia. In: BITTAR, R.E. Rotura prematura de membranas. Barueri, SP: Manole, 2008. p. 667-676.
68
Captulo 7
PREMATURIDADE
7.1. Definio

definida como gestao que termina entre a 20 e a 37 semana
(140-259 dias). Ocorre em cerca de 10% das gestaes e responsvel
por aproximadamente 75% da mortalidade neonatal e mais da metade das
causas de morbidades neonatais imediatas e tardias.

O peso ao nascer no define prematuridade, porm tem importante associao com taxa de sobrevida e mortalidade. Com base nesse, os
recm-nascidos (RNs) podem ser classificados como baixo peso ao nascer
(2000g 2500g), muito baixo peso ao nascer (1500g 2000g) e extremo
baixo peso ao nascer (<1000g). Cerca de 2/3 dos RNs baixo peso so prematuros. Quando o RN tem um peso abaixo de percentil 5 para IG, chamado pequeno para a idade gestacional (PIG), ocorrendo geralmente pela restrio de crescimento intrauterino (RCIU), com pior prognstico fetal.

7.2. Etiologia

A etiologia da prematuridade multifatorial, com variveis sociobiolgicas, ginecolgicas, obsttricas e clnico cirrgicas.

Histria anterior de prematuridade constitui um importante fator
de risco para gestaes futuras, com recorrncias de 16% se h histria
de um parto prematuro anterior, 41% com dois prematuros e 67% com
trs prematuros anteriores.
69

Outros fatores de risco incluem baixo nvel socioeconmico,
desnutrio, tabagismo, lcool, drogas, estresse, rotura prematura
de membranas ovulares (RPMO), RCIU, infeces intrauterinas, infeces do trato genital e no genital, gestaes mltiplas, polidramnio,
incompetncia istmocervical, malformaes uterinas, malformaes
fetais, cirurgias abdominais durante a gestao, entre outros.
7.3. Diagnstico

O diagnstico de trabalho de parto prematuro (TPP) definido
pela presena de contraes uterinas 1-2/10minutos durando no mnimo 1 hora, associada a mudanas no colo uterino: apagamento 80%,
dilatao 2cm, centralizado. Outros dados que colaboram com diagnstico so RPMO, perda de tampo mucoso ou TPP anterior.
7.4. Toclise

O tratamento do TPP consiste em uso de tocolticos para inibio
do trabalho de parto e corticide para maturao pulmonar fetal. A
toclise est indicada nas pacientes com dilatao < 3 cm, sem apagamento pronunciado do colo, idade gestacional (IG) entre 22 e 34 semanas e na ausncia de contraindicaes. As contraindicaes toclise
so infeco, morte ou sofrimento fetal, RPMO, descolamento prematuro de placenta, doena materna grave ou descompensada e gestao
maior do que 36 semanas.

Quando decidido por toclise, a paciente dever ser internada e devero ser realizados exames laboratoriais (hemograma, sumrio de urina,
urinocultura, pesquisa para estreptococos do grupo B), avaliao da vitalidade fetal, corticide e tocolticos (por 48 horas). Hidratao venosa no
modifica evoluo para TPP. No servio de obstetrcia do HGF, utilizamos
principalmente a nifedipina para toclise.
70
A nifedipina bloqueia os canais lentos de clcio, impedindo o in-
fluxo pela membrana celular dos ons de clcio e a sua liberao intracelular, resultado em relaxamento miometrial. A posologia 20mg VO de
20/20 min. (ataque) e 20mg VO de 8/8 horas (manuteno). As contraindicaes ao seu uso so hipotenso, doena cardaca, renal ou heptica. E
seus principais efeitos adversos so rubor, cefaleia, hipotenso e nuseas.

Os agonistas-2 aumentam o AMPc pela converso de ATP. Esse
aumento inativa a miosina de cadeia leve, diminuindo a contratilidade

miometrial. As principais drogas desta classe so ritodrina, terbutalina e
salbutamol. Seus efeitos colaterais so: taquicardia, nuseas, vmitos e
risco de edema agudo de pulmo.

O atosiban um antagonista do receptor da ocitocina. Foi desen-
volvido especificamente para a preveno do TPP; entretanto, tem alto

custo e o Food and Drug Administration (FDA) no aprovou sua utilizao
nos Estados Unidos da Amrica (EUA), em razo do incremento na mortalidade perinatal em alguns estudos.

O sulfato de magnsio causa reduo do clcio intracelular, inibin-
do a contratilidade miometrial. A dose de ataque deve ser feita com 5g e a

manuteno com 2g/hora. Os efeitos adversos so: rubor, calor, depresso
respiratria em altas doses, hipotonia neonatal. Metanlise da Cochrane
de 2002 mostrou no haver efeito tocoltico significativo ou reduo do
TPP em 48 horas com seu uso de sulfato.

Estudos recentes, incluindo metanlise da Cochrane de 2009, mos-
trou que o sulfato de magnsio tem efeito neuroprotetor, diminuindo de

forma substancial o risco de paralisia cerebral ou disfuno no desenvolvimento motor, sem nenhuma diferena na mortalidade perinatal.
71
O sulfato de magnsio deve ser utilizado para neuroproteo em
gestaes entre 24 semanas e 31 semanas e 6 dias, quando h alto risco de

parto iminente. A dose deve ser feita semelhante posologia para preveno
de eclmpsia, com 6g de dose de ataque e 2g/hora de dose de manuteno.
Se no houver nascimento em at 12 horas, a droga deve ser descontinuada. Aps 6 horas a droga pode ser reiniciada se houver indicao.

O uso do corticide demonstrou diminuir no s a frequncia de sn-
drome da angstia respiratria, como de hemorragias intraventriculares, leucomalcia, enterocolite necrotizante e, consequentemente, da morbiletalidade
perinatal. Ele estimula a sntese e liberao do surfactante no alvolo pulmonar. Deve ser feito nas gestaes entre 24 e 34 semanas de idade gestacional.

Os corticides utilizados so a dexametasona 6mg IM de 12/12horas,
quatro doses ou betametasona 12mg IM 24/24horas, 2 doses. As contraindicaes ao seu uso so infeco ovular, infeces maternas, lcera pptica sangrante e DM descompensado. No h recomendao de se repetir o
curso de corticide.
7.5 Assistncia ao parto prematuro e profilaxias
Na falncia da toclise, deve ser realizada assistncia ao parto. A
vitalidade fetal deve ser avaliada durante o trabalho de parto. Nas apresentaes plvicas, com menos de 32 semanas, a resoluo deve ser via alta em
razo do aumento das leses traumticas e asfxicas no parto vaginal. Nas
apresentaes ceflicas, a via de parto, tem indicaes iguais ao termo.
72
No parto vaginal, recomenda-se postergar a amniotomia, como me-
dida de proteo ao polo ceflico. A episiotomia ampla e o frcipe de alvio

no encontram mais recomendao universal (porm alguns autores mantm a recomendao da episiotomia). O clampeamento do cordo deve ser
feito 45 a 60 segundos aps o nascimento, mantendo-se o RN em nvel
inferior placenta para que ocorra passagem de sangue.

A profilaxia para estreptococos do grupo B (GBS) obrigatria, a
menos que haja pesquisa para GBS recente e negativa. Deve ser feita com
penicilina cristalina na dose de 5 milhes de UI (ataque) e 2,5 milhes de UI
EV de 4/4horas at o nascimento.

No caso de cesrea em prematuro muito extremo, o segmento no
sufi ciente para permitir a inciso transversa. Ento, a inciso corporal clssica indicada.

Para preveno do trabalho de parto prematuro, a gestante dever re-
ceber uma assistncia pr-natal adequada com orientaes quanto aos fatores
de risco, recomendaes quanto dieta adequada, hbitos de higiene, interrupo do tabagismo, alm de rastreio e tratamento de infeces. Infeces,
mesmo subclnicas, devem ser tratadas. Gestantes com parto pr-termo anterior e/ou colo curto ao ultrassom (< 15mm entre 22 e 26 sem) devem
receber terapia profiltica com progesterona, iniciada a partir de 16-20 semanas e mantida at quando os riscos de prematuridade forem pequenos. Nos
casos de prematuridade anterior, pode ser feita 17--hidroxiprogesterona
250mg IM 1x/semana ou progesterona vaginal 100mg/dia; j nos casos de
colo curto, recomenda-se progesterona vaginal 200mg/dia.
73
Uma forma efetiva de se identificar os grupos de alto risco para
parto prematuro parece ser a avaliao seriada ultrassonogrfica da medida do colo. Entre 22 e 24 semanas de gestao, o risco de parto prematuro aumenta em proporo inversa ao comprimento do colo: em torno de
0,2% para um comprimento de colo de 60 mm, 1,1% com 25 mm, 4,0 %
com 15 mm e 78% com 5 mm. A cerclagem cervical tem sido largamente
utilizada na conduo de gestaes de alto-risco para prematuridade.

Estudos observacionais demonstraram sucesso em mulheres com
histria obsttrica sugestiva de incompetncia cervical. Pode ser realizada

de forma eletiva (entre 12 e 14 semanas) quando h pelo menos 2 perdas
fetais de 2 e incio de 3 trimestre; teraputica (entre 16 e 20 semanas),
em mulheres com 1 perda gestacional e colo encurtado ao ultrassom (< 25
mm) e, de emergncia (entre 14 e 24 semanas), quando j h dilatao do
colo e herniao das membranas ovulares, porm sem atividade uterina.
No deve ser realizada se houver anomalia fetal, corioamnionite, rotura de
membranas ovulares ou trabalho de parto.

Outro fator que representa risco independente para prematuridade
o sludge, caracterizado como o achado ultrassonogrfico de um agrupamento de partculas, assemelhando-se a lama ou barro, prximo ao canal
cervical. O sludge tambm tem associao com a invaso microbiana da
cavidade amnitica, corioamnionite e parto prematuro mesmo com membranas ntegras. Ainda h controvrsia acerca da melhor conduta para
preveno de TPP quando identificado sludge. Alguns obstetras so favorveis ao uso de antibioticoterapia de amplo espectro.
74
O teste Fibronectina Fetal um marcador bioqumico para iden-
tificar gestantes com risco de parto prematuro. a protena da matriz

extracelular que ocupa o espao entre trofoblasto e decdua materna,
funcionando como material responsvel pela adeso entre as membranas fetais e os tecidos uterinos. Seu achado no contedo cervicovaginal
normal at a 20 semana da gravidez, aps o que normalmente no
deve ser encontrada at o final da gestao, quando correm mudanas
cervicovaginais que antecedem a parturio. Quando encontrada entre
22 e 34 semanas, demonstra estar havendo modificaes cervicais. Tem
alto valor preditivo negativo, o que garante que o parto no acontecer
nos prximos 14 dias. O valor preditivo positivo baixo, haja vista a
elevada quantidade de falso positivo. Portanto, tem maior aplicao nas
gestantes de risco.

importante ressaltar que, muitas vezes, mesmo com um bom
acompanhamento pr-natal, com investigao e correo dos fatores de

risco, no ser possvel evitar um parto prematuro espontneo, j que em
cerca de 50% dos casos a sua etiologia desconhecida.
75
DOYLE, L.W.; CROWTHER, C.A.; MIDDLETON, P.; MARRET, S.;
ROUSE, D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for
neuroprotection of the fetus. Cochrane Database of Systematic Reviews,
v.18, n.3, p. 342-437, jul.2007.
FEBRASGO, Prematuridade. In: FEBRASGO (Comp.). Manual de gestao
de alto risco. So Paulo: Casa Leitura Mdica, 2011. Cap. 5, p. 77-92.
Rotinas em obstetrcia. In: RAMOS, J.G.L. et al. Princpios antenatais:
nascimento pretermo. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. Cap. 6, p. 78-90.
MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE FILHO, J. Obstetrcia. In: MONTENEGRO, C. A. B.; PEREIRA, M. N.; NOVAES, C. E. Parto pr-termo. 11.
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. Cap. 34, p. 454-471.
ZUGAIB, M.; BITTAR, R.E. Protocolos assistenciais. In: BITTAR, R.E.
Prematuridade: aspectos preventivos. 3. ed. So Paulo:
Atheneu, 2007. Cap. 57 e 58, p. 529-536; 537-544.
76
Captulo 8
GRAVIDEZ PROLONGADA
8.1 Definio
Ps-datismo um termo usado para designar gestaes que ultra-
passam a data provvel do parto (entre 40 e 42 semanas).

Gestao prolongada designa gestaes que atingem 42 semanas
ou mais. So sinnimos as denominaes serotina, protrada, retardada,

ps-termo e ps-maturidade. gestao com aumento importante dos
riscos maternos e fetais.
8.2 Incidncia
A incidncia de gestaes prolongadas varivel, fato atribuvel
aos vrios fatores que intervm em sua estimativa, mas oscila entre 3
e 14%. Os fatores que podem influenciar na sua incidncia so ciclos
menstruais irregulares, gestao em vigncia do uso de anticoncepcionais
hormonais, idade gestacional baseada em ultrassom precoce. Os dois primeiros fatores citados elevam a incidncia e o ltimo decresce.
77
8.3 Etiologia
A etiologia da gestao prolongada no conhecida. Parece haver
associao com idade materna avanada, primiparidade, raa (gregas e

italianas), anencefalia, hipoplasia adrenal fetal, deficincia de sulfatase
placentria, excesso de produo placentria de progesterona, fatores intrnsecos do miomtrio, ausncia ou deficincia da refratariedade da resposta contrtil ao colo uterino.
8.4 Riscos fetais
Aumento na mortalidade, tendo como principal causa ano-
xia intrauterina no diagnosticada.

Aumento na morbidade por:
oligoidramnio, que pode ocasionar compresso de cordo
umbilical durante as contraes uterinas e movimentao fetal, desencadeando no feto resposta parassimptica intensa, culminando com a
eliminao de mecnio;

mecnio ante e intraparto - hipoxemia prolongada pode cau-
sar aspirao intrauterina de mecnio ( SNDROME DE ASPIRAO

DE MECNIO);

macrossomia fetal, elevando a probabilidade de tocotrau-
matismos.

78
8.5 Riscos maternos
Aumento nas taxas de distcias no trabalho de parto.
Maior nmero de leses perineais decorrentes da macros-
somia fetal.

Maior incidncia de cesreas, associada a altos ndices de
endometrites, hemorragias e doenas tromboemblicas.
8.6 Diagnstico
O diagnstico feito quando se conhece com preciso a idade gestacional. Para isso, o ultrassom precoce tem grande relevncia.
8.7 Conduta
Vigilncia do bem estar fetal.
Induo do trabalho de parto com idade gestacional de
41 semanas.
A conduta expectante nas gestantes cuja idade gestacional atinja 41
semanas s deve ser tomada se no houver patologia clnica materna
e a avaliao da vitalidade fetal esteja preservada (ausncia de oligoidramnia e peso fetal estimado por ultrassom abaixo de 4kg).
79
Figura 1 Fluxograma
80
p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em: <http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf>. Acesso em: 09
nov. 2012.
MATTHES, .C.S. Induo do trabalho de parto: conceitos e particularidades. Femina, Ribeiro Preto (SP), v. 8, n. 38, p.393-400, ago. 2010.
MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Obstetrcia. In: COURA
FILHO, O. Gravidez prolongada. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. p. 509-515.
SOUZA, A.S.R.; COSTA, A.A.R.; COUTINHO, I.; NORONHA NETO,
C.; AMORIM, M.M.R. Induo do trabalho de parto: conceitos e particularidades. Femina, Recife, v. 38, n.4, p.185-194, abr. 2010.
ZUGAIB, M. (Org.). Obstetrcia. In: BITTAR, R.E.; PEREIRA, P.P.; LIAO,
A.W. Ps-datismo e gestao prolongada. Barueri, SP:
Manole, 2008. p. 741-746.
81
Captulo 9
GEMELARIDADE
9.1 Definio
a presena simultnea de dois ou mais conceptos na mulher, no
tero ou fora dele. Desde a dcada de 80 houve um aumento da incidncia

das gestaes gemelares, resultado de indutores de ovulao e da reproduo assistida.

responsvel pelo aumento da morbidade materna e fetal: 17%
dos partos pr-termos, 23% dos muito pr-termos, 24% dos RN de baixo
peso e 26% dos RN de muito baixo peso, sendo os de pior prognstico as
gestaes de trs ou mais conceptos.

A mortalidade perinatal aumentada devido prematuridade, sen-
do por duas a trs vezes mais nos monocorinicos.
9.2 Incidncia
Dizigticos: 1:80, aumenta com a idade e est relacionada
histria familiar e racial e reproduo assistida.

Monozigticos: 1:250 sem relao definida.
82
Mortalidade e morbidade perinatal est associada corioni-
cidade, 2-3x maior nas monocorinicas, aumentando os riscos de baixo

peso, parto prematuro e morbidade neurolgica.

As anomalias congnitas so mais comuns em gemelares, e
menos de 15% dos gmeos MZ tem anomalias concordantes.

Crescimento intrauterino restrito e comprometimento neu-
rolgico aumentam com o nmero de fetos.
9.3 Classificao
Nmero de fetos: duplo, triplo etc.
Zigotia: monozigticos (1vulo e 1 espermatozoide) 1/3
dos casos e dizigticos (2 ovos fertilizados) 2/3 casos. Os monozigticos

(MZ) podem ser monocorinicos ou dicorinicos. Nos dizigticos (DZ), a
placenta sempre dicorinica.

Corionia: DZ sempre dicorinica, mas podem ser fusio-
nadas. J no MZ vai depender da poca da diviso do zigoto: at 3 dias

dicorinico e diamnitico (30%), 4-8 dias: monocorinica e diamnitica
(70%), 8-12 dias: monocorinico e monoamniotico (1%) e acima de 13
dias: gemelidade imperfeita.
9.4 Diagnstico

Pode ser atravs do US: presena de 2 SG e BCFs distintos. trivial a associao de ovo anembrionado coexistindo com gestao normal
(gmeo evanescente). Cerca de 14% das gestaes gemelares so reduzidas a nicas espontaneamente at termo.
83
Diagnstico de zigotia: 35% dos casos podem ser defi nidos pelo
sexo discordante e DC (DZ), cerca de 20% dos casos certa a MZ pela

placenta MC, mas 45% ficam indefinidos.
Diagnstico de Corionia:

< 8 sem SG com anel hiperecognico = dicorinico.
Se anel separado sem halo = monocorinico provvel
contar vescula vitelina se duas - dicorinico.

Duas placentas: dicorinico septo intergemelar ( > 2mm):
2 mnios e 2 crios.
Para ver placenta: melhor entre 10 e 14 semanas: sinal lambda ou do
twin peak (dicorionica) e sinal T - insero septo monocorionica.

9.5 Complicaes na gravidez gemelar
Ganho de peso: 12-20kg.
Elevada morbidade materna: pr-eclmpsia (grave e pre-
coce), parto prematuro, ruptura prematura de membranas (RUPREME),

DPP, pielonefrite e hemorragia ps-parto.

Maior incidncia de: hipermese, anemia, polidramnia,
dispneia, edema, estrias e placenta prvia, DMG, esteatose aguda do

fgado, doena tromboemblica, parto pr-termo (mensurar tamanho do
colo 20-23sem se < 25 mm melhor indicativo de parto pr-termo).
84
9.6. Crescimento fetal discordante
As principais causas so: anomalias genticas ou estruturais, in-
feco, placentao ou insero do cordo anmala, DPP crnico, complicao da placentao monocorionica. As gestaes mltiplas tm pior
prognstico.

O diagnstico pode ser: US com CA > 20mm ou diferena de
peso>20%, sendo CIR mais comum nos MC. O gemelar com CIR seletivo
e anormalidade fluxomtrica na artria umbilical tem taxa de mortalidade
de 20-25%. A morte de um gmeo pode levar a morte do outro em 12% e a
leso neurolgica em 18%.

Conduta expectante com acompanhamento com US doppler a cada
1-2sem. Conduzir gravidez at 34 sem se no h morte do gmeo afetado.

Pode acompanhar gmeo sobrevivente com doppler e RNM para avaliar
dano neurolgico. Fazer corticide para amadurecimento pulmonar.

9.7. Malformao discordante
A identificao da malformao de um gmeo objetiva minimizar
probabilidade de morte do gmeo normal e prevenir parto pr-termo.

Anencefalia: DC polidrmnio o maior risco para o gmeo
normal amniodrenagem possvel. Na MC incerto se melhor conduta

expectante ou ocluso, do cordo do feto acometido.

Mulher > 32 anos com gemelar: existem testes para anomalias
gentica com trissomia 21. US 11-14sem para ver TN. Pode fazer caritipo
com exames invasivos.
85
9.8. Morte unifetal

-
No fim do primeiro trimestre: aguardar absoro do ovo.

-
Se no segundo trimestre longe do termo expectante. No parto
no delivramento da placenta sai placenta, membranas e feto fetus compressus.

-
DC: aumenta possibilidade de parto pr-termo do concepto vivo por liberao de citocina e prostaglandinas.

-
MC: desequilbrio hemodinmico agudo, pois h comunicao sangunea entre os gmeos, levando a leso neurolgica e morte fetal.

US: monitorizar placentas e doppler.
9.9. Gemelidade monocorinica
Diagnstico pelo US at 14 semanas.
Maior taxa de perda fetal e morbidade neurolgica.
Rastreio do crescimento fetal a cada 3-4semanas pelo US ver
doppler umbilical, ACM e duto venoso.
9.10. Gemelidade monoamnitica
Uma cavidade amnitica, uma placenta e dois cordes que se in-
serem prximos um do outro. Ocorre em 1:8000. Tem probabilidade de

anomalias estruturais aumentadas em torno de 20%.

O diagnstico se d pelo US: 1SG e 1 VV, se 2 VV no exclui.
Ausncia de septo intergemelar no fim do primeiro trimestre leva a crer

que monoamnitica. Pode apresentar entrelaamento de cordo maior
complicao com ns. Monitorizao fetal a cada 4 sem a partir de 26
semanas e cesrea eletiva com 34 semanas.
86
9.11. Gemelidade imperfeita

Ocorre em 1:50.000 a 1:100.000, sendo 70% xifpagos (trax) e
30% onfalpagos (abdome), pigpagos (pelve) ou cefalpagos (crnio).

Cerca de 50% podem ser natimortos e 1/3 no suporta a cirurgia.
Quando submetidos cirurgia, 60% sobrevivem.
9.12 Gemelidade multifetal

As triplas so mais comuns, em cerca de 90%. A IG ao nascer
em mdia de 32 semanas. Existe uma maior taxa de prematuridade e de
baixo peso. A mortalidade perinatal cerca de 11 vezes maior que na
gestao nica.

O feticdio teraputico pode ser uma opo, mas no realizado
aqui no Brasil.
9.13 Sndrome da transfuso feto-fetal

Pode ocorrer em 15% das gestaes MC, se no tratada, principalmente quando ocorre antes das 24 semanas, culmina em morte de um
ou ambos os conceptos em 80-90% dos casos.

Acontece devido transfuso de sangue de um feto a outro por
anastomoses na placenta. O gmeo doador geralmente hipovolmico,
apresenta oligria, oligodrmnio e CIR. J o gmeo receptor apresenta:
poliria, polidramnia, hidropsia e hipervolemia.

O diagnstico se d atravs do US discordncia do volume do
LA nas duas cavidades: bolso>8cm e um e < 2cm no outro.
87
Estadiamento:

I polidramnio e oligoamnio.
II bexiga no visualizada (doador)
III Doppler anormal em qualquer feto com artria umbilical
zero/reversa no doador e duto venoso zero/reverso ou veia umbilical

pulstil no receptor.

IV hidropsia fetal.
V morte de 1 ou ambos.
Nessa sndrome a comunicao arteriovenosa est em combi-
nao com a ausncia de anastomose arterioarterial.

O tratamento pode ser: amniocentese seriada ou coagulao a la-
ser fetoscpica da anastomose. A terapia com laser tem taxa de sobrevida melhor 66% e amniocentes 47%.
9.14 Perfuso arterial reversa do gemelar

A sequncia de perfuso arterial reversa do gemelar tambm conhecida com malformao acardaca ocorre em 1:35000 e 1 % dos gemelares MC.

Geralmente envolvem a placenta MC e as anastomoses AA entre
os dois fetos um a bomba e o outro o receptor acardaco. Isso determina o espectro de malformao, anomalias de reduo, morfognese
incompleta dos tecidos e o gmeo bomba pode apresentar ICC.

No US: o feto acardaco massa amorfa e cordo com 2 vasos. O
gmeo bomba pode ter cardiomegalia e derrames, alm de hidropsia. No
doppler fluxo arterial para o acardaco.
88
O prognstico reservado com cerca de 50% de risco de parto
pr-termo, de morte fetal e de ICC para a bomba.

Para tratamento: ocluso bipolar do cordo do acardaco com ab-
lao por radiofrequncia.
9.15 Parto gemelar
As principais complicaes so: prematuridade, discinsias, apre-
sentao anmala, prolapso de cordo, DPP e hemorragia ps-parto.

O parto vaginal pode ser realizado se o primeiro feto for ceflico
com segundo ceflico ou plvico. Aps o nascimento do primeiro, fazer

amniotomia cuidadosa do segundo. Passados 30 min. sem que o outro nasa (j sendo administrado ocitocina) ou com prolapso de cordo,
bradicardia parto cesareana do segundo gmeo.

Outras apresentaes ou peso do segundo maior 25% do que o
primeiro sendo segundo plvico parto cesareana.

No nosso servio sempre recomendado parto cesariano, a no
ser que chegue em perodo expulsivo com o primeiro ceflico.
89
nov. 2012.
MAGALHES, J.A.; FREITAS, F.; RAMOS, J.G.; COSTA, S. M.
Rotinas em obstetrcia. In: FREITAS, F. et al. Gestao mltipla. 5 . ed.
Porto Alegre: Artmed, 2006. Cap. 11, p. 188-213.
MONTENEGRO, C. A.B.; REZENDE FILHO, J. Obstetrcia. In: MONTENEGRO, C. A.B.; REZENDE FILHO, J. Prenhez gemelar.
11 . ed. Rio de Janeiro: Nacional, 2011. Cap. 34, p. 432-452.
90
Captulo 10
ASSISTNCIA AO
PARTO VAGINAL
10.1. Definio
Trabalho de parto (TP) definido pela presena de contraes uteri-
nas dolorosas, rtmicas (no mnimo duas em dez minutos); dilatao do colo
uterino (3 cm nas prmparas e 2 cm nas multparas), apagamento (principalmente primparas), formao de bolsa das guas e perda de tampo mucoso.

O trabalho de parto geralmente precedido por um perodo caracter-
izado pela descida do fundo uterino, contraes uterinas irregulares, dolorosas e incio do processo de amadurecimento cervical, com amolecimento,
apagamento e dilatao lenta do colo. Este perodo chamado de perodo
premonitrio (pr-parto). Ao final deste perodo ou ao incio do trabalho de
parto, h quem chame de fase latente; caracteriza-se por contraes rtmicas, porm que ainda no determinam dilatao progressiva do colo.

O trabalho de parto propriamente dito pode ser classicamente divi-
dido em trs perodos: primeiro (dilatao), segundo (expulsivo) e terceiro

(secundamento). H autores que consideram a existncia do quarto perodo,
o de Greenberg, como a primeira hora do ps-parto.
91
10.2. Perodos do parto
Perodo de dilatao: inicia-se quando as contraes uteri-
nas dolorosas j causam alguma modifi cao no colo uterino e acabam

quando a dilatao est completa (10 cm). Pode durar de 6 a 12 horas.
Alm da dilatao, neste perodo tambm ocorre o apagamento cervical.
Nas primparas, este sucede antes da dilatao; nas multparas, os dois
ocorrem simultaneamente. Acontece tambm aqui a formao da bolsa
das guas e, a sua rotura espontnea, em 80% dos casos, acontece ao
final da dilatao ou incio do perodo expulsivo. Quanto cronologia,
as roturas so ditas prematuras quando acontecem antes de defl agrado
o TP, precoces no seu incio, oportunas ao final da dilatao e tardias
concomitantes expulso do feto, que pode nascer envolto pelas membranas (empelicado).

Perodo expulsivo: tem incio quando a dilatao est com-
pleta e se encerra com a sada do feto, podendo durar at 50 minutos nas

primparas e 20 minutos nas multparas. Caracteriza-se pelo somatrio das
metrossstoles uterinas fora contrtil do diafragma e da parede abdominal, estes ltimos determinados pelos puxos ou vontade de se espremer.
Essa sucesso de contraes faz com que o feto seja impelido pelo canal
de parto, ultrapassando o colo, vagina e a seguir distendendo o diafragma
vulvoperineal. Ao ultrapassar a vulva, d-se o desprendimento fetal.

Secundamento: tambm chamado de delivramento, inicia-se
logo aps o nascimento do feto e se caracteriza pelo desprendimento da

placenta do leito uterino.
92
Quadro 1 Diagnstico Diferencial do Parto Vaginal

FASE LATENTE
FALSO TP
VERDADEIRO TP
Dura de 12 a 20 horas
Indefinido
Dura de 6 a 12 horas
Contraes irregulares Contraes irregulares
Contraes regulares
Dilatao <0,6 1 cm
por hora
Dilatao ausente
Dilatao > 0,6 1 cm por hora
Progresso lenta
Interrupo repouso
Padro progressivo
10.3. Assistncia ao parto
Dado o diagnstico de TP, a parturiente deve ser internada para que
os cuidados especficos sejam dispensados. Na avaliao inicial importante confirmar idade gestacional, conhecer a histria obsttrica, presena
de intercorrncias na gestao, tipagem sangunea, cirurgias prvias. No
exame fsico, devem ser avaliados estado geral, presso arterial, dinmica
uterina (DU), batimentos cardacos fetais (BCF) e toque vaginal.

Cuidados na fase de dilatao - antigamente, existia a recomendao
de realizar enema intestinal nas pacientes em trabalho de parto com o intuito

de reduzir o risco de infeces perineais e neonatais. Os estudos, entretanto,
no mostraram benefcio na reduo de infeces. Como este um procedimento que traz desconforto gestante, no mais recomendado.

Durante este perodo, a gestante poder se locomover ou assumir a
posio que quiser. Se permanecer no leito, dever fazlo em decbito lateral

esquerdo, condio que melhora a oxigenao fetal e as contraes uterinas.
93
No que diz respeito alimentao, o jejum recomendado em vir-
tude do risco de cesariana e perigo inerente anestesia em tal condio

(grau de evidncia D). Havendo necessidade de hidratao (dias quentes,
muitas horas de trabalho de parto), pode ser feita venopuno para infuso
de lquidos (grau de evidncia D).

A ausculta dos BCF deve ser feita 30 segundos aps o trmino
das contraes uterinas, a cada 30 minutos, na fase de dilatao (grau de

evidncia A). Cardiotocografia de rotina no indicada. O toque vaginal,
uni ou bidigital, deve ser realizado para o acompanhamento do trabalho
de parto, entretanto o nmero de toques deve ser reduzido ao mnimo
necessrio, pois toques frequentes podem traumatizar o tecido materno,
provocando edema e propiciando infeces ovulares e genitais.

A analgesia pode ser feita sempre que necessrio, seja com bloque-
io combinado raquidiano-peridural ou com o uso de meperidina IM. O

efeito depressor do RN com esta ltima droga mais importante quando
empregada distante do nascimento. Ento, preferencialmente, emprega-se
a droga nas ltimas 2 horas do parto.

Confirmado o diagnstico de trabalho de parto, o partograma deve
ser aberto. Ele consiste na representao grfica do trabalho de parto. Permite documentar, acompanhar a evoluo, diagnosticar alteraes e indicar a tomada de condutas apropriadas para sua correo. O partograma
deve ser devidamente preenchido com todos os dados: data, hora, dados
completos da paciente, PA, medicamentos e fluidos administrados, BCF,
DU, integridade da bolsa, caractersticas do lquido amnitico, dilatao
do colo, altura da apresentao, rubrica do examinador.
94
Figura 1 Partograma
Fonte: Brasil (2001).
95
Para elaborao do partograma, necessrio conhecer que cada
divisria na abscissa (eixo X) corresponde a 1 hora, e na ordenada (eixo

Y) corresponde a 1cm de dilatao e descida da apresentao. Inicia-se o
registro na fase ativa do TP (2 a 3 contraes generalizadas em 10 minutos
e dilatao cervical mnima de 3 4 cm). Abre-se o partograma marcando
a dilatao cervical; a linha de alerta deve estar na hora imediatamente seguinte e a linha de ao 4 horas aps. No TP normal, a curva de dilatao
fi ca esquerda da linha de ao; quando a ultrapassa, trata-se de parto
disfuncional.

O manejo ativo do trabalho de parto durante o primeiro perodo re-
duz parto prolongado e, possivelmente taxa de cesrea (grau de evidncia).

A). A recomendao de que os toques vaginais sejam realizados
a cada hora nas primeiras trs horas e a cada 2h no perodo subsequente.

-
Se 1h aps admisso no dilatou 1 cm, faz-se amniotomia.
Se no 2 toque 1 hora aps amniotomia no progrediu
1 cm, inicia-se ocitocina (0,5 at 7mUI / hora @ 10gts / min.).

O uso de ocitocina, apesar de acelerar o parto, aumenta a inten-
sidade e a frequncia das contraes uterinas; portanto, deve ser utilizada com cautela. Quando empregada, preciso averiguar repetidamente a
frequncia das contraes e sua durao, bem como auscultar cuidadosamente os BCFs. Na presena de taquissistolias ou desaceleraes, esta
medicao deve ser suspensa.
96
No perodo expulsivo, a paciente deve ser colocada na posio
de parir, ou seja, decbito dorsal com flexo mxima das coxas sobre o
abdome e abduo dos joelhos. Essa posio amplia o estreito inferior,
favorecendo a liberao do concepto. A vitabilidade do concepto deve
ser feita auscultando-se os BCFs de 5 em 5 minutos. So feitas antissepsia da regio vulvoperineal e aposio de campos estreis.

Procede-se, ento, ao bloqueio locorregional, por meio do blo-
queio pudendo e infi ltrao superficial da regio perineal. A episotomia

pode, ento, ser realizada. Consiste em inciso cirrgica vulvoperineal
que intenciona impedir ou minimizar o trauma dos tecidos do canal de
parto, favorecendo a descida e liberao do feto. No recomendado seu
uso rotineiro. Pode ser mediana ou mediolateral.

Esta ltima preferida, porque tem menor risco de prolongamen-
to ao esfncter externo do nus, apesar de cursar com maior perda de

sangue e dor no ps-operatrio. Ao final do parto, dever se proceder
reviso do trajeto com sutura de laceraes ou episiorrafia (caso episiotomia tenha sido realizada).

No desprendimento do polo ceflico, apropriado realizar mano-
bra de Ritgen, que consiste na aplicao de moderada presso ao queixo

fetal e regio suboccipital, a fim de evitar desprendimento abrupto e
leso de rgos maternos.
97
No secundamento, recomendado o manejo ativo, pois este se
mostrou bastante efetivo na preveno de hemorragias puerperais (40%

de reduo). Consiste no uso de ocitocina 10UI + 1000ml de SG 5% EV
ou 10U IM, logo aps o desprendimento do ombro anterior, associada a trao controlada do cordo e clampeamento aps 1 a 2 minutos junto vulva. Como auxlio ao desprendimento, procede-se manobra de Jacob-Dublin (aps sada da placenta proceder toro desta sobre seu eixo) .

A placenta pode se desprender de duas formas: Baudelocque-Schultze,
75% das vezes, se d quando a placenta inserida na parte superior do tero se

desprende pela face fetal e o sangramento posterior sua sada; ou Baudelocque-Duncan, 25% dos casos, quando a placenta se localiza na parede lateral e se desprende pela borda ou face materna e o sangue se exterioriza antes
da placenta. Normalmente, o secundamento dura 5 a 10 minutos; se maior do
que 30 minutos considerado prolongado.

O quarto perodo, que considera a primeira hora aps a sada da pla-
centa, tem sua importncia no fato de ser nele que se encontra maior risco de
hemorragias. Este perodo tem as seguintes fases: miotamponagem imediatamente aps a expulso placentria, com a contrao uterina: ligadura viva
de Pinard; trombotamponagem com formao de trombos nos grandes vasos uteroplacentrios; indiferena miouterina o tero se torna aptico, com
fases de contrao ou relaxamento; e contrao uterina fixa geralmente aps
1 hora, o tero adquire maior tono e assim se mantm. Neste perodo, deve-se
ficar atento aos sinais vitais e, na presena de sangramento abundante ou sintomas de instabilidade hemodinmica, medidas cabveis devem ser tomadas,
como massagem uterina e uso de ocitcitos.
98
Tcnica de Sade da Mulher. Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada mulher. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_13.pdf>. Acesso em: 09
dez. 2012.
Rotinas em obstetrcia. In: MARTINS-COSTA, S. H. Princpios obsttricos: assistncia ao trabalho de parto. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.
Cap. 19, p. 231-246.
MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE FILHO, J. Obstetrcia. In: MONTENEGRO, C.A.B.; BRAGA, A.; REZENDE FILHO, J. Parto: estudo clnico e assistncia. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. Cap. 20,
p. 244-262.
ZUGAIB, M.; BITTAR, R.E. Protocolos assistenciais: clnica obsttrica da
FMUSP. In: KOMBO, M.M. et al. Parto e puerprio: assistncia ao parto. 3. ed. So Paulo: Atheneu, 2007. Cap. 72, p. 659-664.
99
Captulo 11
ASSISTNCIA AO
PARTO CESARIANO
11.1. Definio
O parto cesareana ocorre por meio de uma inciso da parede abdom-
inal (laparotomia) e do tero (histerectomia) para retirada do concepto.

razovel que a taxa de cesariana no deva ser menor do que 15% nem maior
do que 25% dos partos.
11.2. Indicaes
- Absolutas:

Desproporo cefaloplvica.

Cicatriz uterina corporal prvia.

Placenta prvia oclusiva.

Situao transversa.

Herpes genital ativo.

Procedncia do cordo ou membro fetal.

Morte materna com feto vivo (cesrea post mortem).
- Relativas:

Feto no-reativo (depende do estgio do trabalho de parto).
100 Protocolos de Obstetrcia
DPP (depende do estgio do trabalho de parto).
Infeco pelo HIV (depende da carga viral).
Apresentao plvica.
Gemelar (depende das relaes entre as situaes dos fetos).
Cesrea prvia com histerotomia segmentar.
Macrossomia fetal em gestante diabtica.
Psicopatia.
Malformaes congnitas.
11.3. Contra-indicaes
Feto morto.
Malformaes fetais graves, incompatveis com a vida.
As cinco principais causas de cesariana.
Cesrea a pedido.
- Interatividade.
- Distocia.

Apresentaes anmalas.
Sofrimento fetal.
11.4. Tcnicas
- Pele:
Inciso mediana.
Inciso transversa Pfannenstiel (preferencial), Mayl-
lard e Cherney.
101
- tero:
Corporal: Sanger (cesrea clssica).
Segmentar
Longitudinal - Kronig.
Transversa - Fuchs- Marshall ou Kerr (a mais realizada).
Extraperitoneal - Latzko ou Water - Anestesia:
Local (raramente usada).
Raquianestesia (preferencial) ou peridural.
Geral.
Planos cirrgicos:
Direse - pele, tecido celular subcutneo, fascia superficialis,
aponeurose, msculo, peritneo e miomtrio.

Sntese - miomtrio, msculo, aponeurose, tecido celular sub-
cutneo e pele.

- Particularidades:
1.
Recomenda-se incisar diretamente o tero cerca de 1 cm aci-
ma da prega vesicouterina, sem que se realize o retalho vesical.

2.
A inciso do tero segmentria, arciforme, inicialmente a
bisturi e depois por divulso digital.

3.
A placenta deve ser preferencialmente extrada de forma es-
pontnea, por trao controlada do cordo.

4.
As evidncias atuais consagram o no fechamento peritoneal.
5.
No h recomendao atual de aproximar o subcutneo quan-
do este menor do que 2 cm.

6.
A antibioticoterapia profiltica na cesrea tem seu uso justifi-
cado por prevenir a endometrite ps-parto e a infeco de parede.
Cesrea minimamente invasiva:
Apelo miditico?!
Embalo em cima da moda de outras especialidades cirrgicas.
Tcnica de Misgav-Ladach.
- Pr-operatrio:
Dieta zero nas ltimas 8 horas.
Anticido em caso de anestesia geral - evitar S. de Mendelson.
Pr-carga - soro glicosado ou Ringer 1.000ml para evi-
tar hipotenso.

Tricotomia: o mais prximo possvel do parto.
Enema evacuativo dispensvel.
Retirada do concepto
Manobra de Geppert ou frceps (se necessrio).
Figura 8 Manobra de Geppert ou frceps
Fonte: Ministrio da Sade (2001)
103

-
Complicaes intraoperatrias:

Prolongamento da histerectomia (leso dos grandes pedculos vasculares).

Aderncias.

Abertura da bexiga.

Leso de ala intestinal.

Leso de ureter.

Atonia uterina.

Acretismo placentrio.

Extrao fetal difcil.

-
Complicaes ps-operatrias:

Atonia uterina.

Infeco da ferida operatria.

Infeco urinria.

Pneumonia.

Atelectasia.

Trombose venosa profunda (TVP) ou tromboembolismo
pulmonar (TEP).

Coagulopatia.

Apendicite aguda.

Sndrome de Ogilvie.

Infeco puerperal.

Operaes complementares:

-
Admissvel somente a interveno impostergvel, cujas
indicaes so excepcionais:

Hrnia estrangulada.

Apendicite aguda.

-
-

Toro de tumor genital.

Cirurgias menores - Retirada de cicatrizes.
Lise de aderncias.
Laqueadura tubria:
Tcnicas: Madlener, Pomeroy, Irving, Uchida.
Deve estar de acordo com a Lei do Planejamento Familiar.
11.5. Ps-operatrio

-
Sinais vitais (temperatura, frequncia cardaca, frequncia
respiratria e presso arterial) de 6-6h.

-
Soro glicosado a 5% 2000ml + Ringer lactato 1000ml EV
42 gt/ min.

-
Ocitocina 5 UI 1FA em cada soro (cerca de 20 UI).

-
Cefazolina 2g EV dose nica (na induo anestsica). Casos
excepcionais: clindamicina ou metronidazol.

-
Tramadol 100mg EV at de 12-12h em caso de dor. Opes:
hioscina, dipirona, cetoprofeno, meperidina.

-
Bromoprida 10mg EV, diluda, em caso de vmito. Opes:
metoclopramida, prometazina, ondansetron 4mg.

-
Loratadina 10mg ou hidrocortisona 200mg em caso de prurido.

-
Sonda de Foley (nmero 14) aberta por 24h.

-
Dieta zero nas primeiras 8h. Dieta lquida, a partir de ento.

-
Deambulao precoce.

-
Enoxaparina, em casos selecionados.

-
Alta hospitalar:

48h com prescrio de analgsico por via oral. Dieta geral e
retirada de pontos no absorvveis com 8 dias.

Orientao contraceptiva.

Orientao acerca da dieta, higiene pessoal, cuidados com
cicatriz e com as mamas.

Estmulo amamentao.
105
11.6. Histerectomia cesrea
- Indicaes:

Placentao anmala 38%.
Rotura uterina 32%.
Sangramento no identifi cado 9%.
Placenta prvia 7%.
DPP 2%.
Mioma uterino 1%.
Outras - < 2%.
H preferncia para a realizao de histerectomia subtotal
Atonia uterina 29%.
em face da situao de emergncia em que se opera.

11.7. Cesrea post-mortem
Dispensvel o consentimento da famlia.
A cesrea na moribunda execrvel.
11.8. Cesrea a pedido
4-18 % das cesreas.
No deve ser recomendada antes de 39 semanas de gestao
ou em mulheres que planejam prole numerosa.

11.9. Prognstico
Aceita-se hoje em dia o fato de que a mortalidade materna
na cesrea eletiva seja comparvel do parto vaginal, sendo a morbidade 5

a 20 vezes maior.
nov. 2012.
Tcnica de Sade da Mulher. 2001. Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada mulher. Braslia: Ministrio da Sade. Disponvel em:
<http: //bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_13.pdf>. Acesso em: 09
dez. 2012.
Rotinas em obstetrcia. In: MAGALHES, J.A. et. al. Cesariana. 5 . ed.
Porto Alegre: Artmed, 2006. Cap. 23, p. 288-294.
MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE FILHO, J. Obstetrcia. In: MONTENEGRO, C.A.B.; PEREIRA, M.N.; REZENDE FILHO, J. Operao
cesariana. 11. ed. Rio de Janeiro: Nacional, 2011. Cap. 97 , p. 944-995.
107
Captulo 12
TOCURGIA
Manuela Cavalcante Portela Marinho
12.1. Definio

Instrumento destinado a apreender o polo ceflico do feto e extrai-lo
por meio do canal de parto, abreviando o segundo perodo do parto. Tem
como funes bsicas: trao, preenso, rotao e conduo.

Basicamente, consiste de dois ramos cruzados ou paralelos esquerdo
ou macho e direito ou fmea. Cada ramo possui quatro componentes: cabo,
pedculo, articulao e colher. Neste ltimo, h os jumlios e as fenestras.
Cada colher tem trs curvaturas: ceflica, plvica e perineal.

-
Tipos: Simpson-Braun, Kielland e Piper.

-
Condies de aplicabilidade:

dilatao completa

proporcionalidade da bacia ao concepto

feto vivo ou morte recente

cabea insinuada

membranas rotas

boa analgesia

bexiga e reto vazios

diagnstico preciso da variedade de posio

operador tecnicamente habilitado.
12.2. Indicaes
Maternas: discinesias uterinas, exausto, prolongamento do
segundo perodo do parto, cardiopatias, pneumopatias, eclmpsia.

Fetais: cabea derradeira, sofrimento fetal agudo, procidn-
cia de cordo, parada de rotao.

Profiltica: indicada no perodo expulsivo, antes de qualquer
anormalidade. Denomina-se frcipe de De Lee.

Condies: cabea visvel no perneo, no intervalo das con-
traes, e variedade occipito-pbis. No permite qualquer rotao.

12.3. Classificao
Frcipe alto: aquele aplicado quando o vrtice da apre-
sentao se encontra acima das espinhas citicas (-1, -2 e -3 de De Lee).

Proscrito da prtica obsttrica atual.

Frcipe mdio: quando a aplicao do frcipe faz-se em
cabea cujo vrtice est altura ou imediatamente abaixo das espinhas

citicas (acima do plano + 2 de De Lee).

Frcipe baixo: cabea fetal abaixo de +3 do plano de De Lee
em variedades oblquas ou diretas. Forma mais usual e menos malfi ca de

aplicao do frcipe.
- Aplicao:

Posio de litotomia.
Cuidados de assepsia e antissepsia.
Analgesia peridural do perodo de dilatao ou bloqueio
bilateral dos pudendos.

109
Cateterismo vesical e esvaziamento retal.
Cabea encaixada.
Dilatao completa do colo.
Determinar variedade de posio e apresentar o frcipe vulva.
- Episiotomia:
Aplicar o frcipe introduo dos dedos-guia, aplicao das
colheres, articulao, verificao da pegada, rotao (se necessria), trao e

extrao.

Retirada dos instrumentos.
Reviso do canal de parto.
12.4. Pegadas

-
Biparietomalomentoniana: a ideal.

-
Frontomastoideia: m aplicao (a obliquidade impede a articulao correta).

-
Fronto-occipital: m pegada (em consequncia da deflexo).
O frcipe nas diversas variedades de posio:

-
Occipitopubis (OP):

Nas variedades diretas, o primeiro ramo sempre o esquerdo, locado
no lado esquerdo da me. Introduz-se no sacro e roda-se o ramo 90 graus.
Segundo ramo: direito, no lado direito da me. O ramo entra no sacro e roda
90 graus. Uma vez articulado, o frcipe no precisa de nenhum movimento de
rotao. A trao feita obedecendo a curvatura do canal de parto (manobra
de Saxtorph-Pajot).

-
Occipitosacro (OS):

Obedece ao mesmo processo do acima descrito (OP).
Occipito esquerda anterior (OEA):
Primeiro ramo: esquerdo, locado no lado esquerdo da me.
O ramo roda 45 graus. Segundo ramo: direito, locado no lado direito da

me por meio de um movimento trplice de abaixamento translao e
toro de 135 graus, denominado de manobra de Madame Lachapelle.
Para a retirada do feto, faz-se uma rotao do frcipe de 45 graus no sentido anti-horrio.

Occipito direita posterior (ODP):
Primeiro ramo: esquerdo, locado no lado esquerdo da me. O ramo
roda 45 graus. Segundo ramo: direito. Roda 135 graus com a manobra
de Madame Lachapelle. Duas opes se apresentam: rotao do frcipe
no sentido anti-horrio (45 graus) - feto nascer em OS - Caso a rotao
seja de 135 graus, o frcipe ter que ser reaplicado, pois ele ficaria com
as pontas dos ramos direcionados para baixo. Assim, faz-se a reaplicao
do frcipe em pegada direta (OP) para a consecuo do parto. Denomina-se dupla pegada de Scanzoni. Esta manobra exige extrema percia do
toclogo. Isto posto, cada vez mais se opta pela via alta para a resoluo
dos casos de ODP persistente.

Occipito direita anterior (ODA):
Aplica-se primeiro o ramo esquerdo no lado esquerdo da me. Faz-
se uma rotao de 135 graus - manobra de Madame Lachapelle. Segundo

ramo: direito, no lado direito da me. Roda-se o instrumento em 45 graus
no sentido horrio.

Occipito esquerda posterior (OEP):
A mesma aplicao de ODA.
111

-
Occipito esquerda transversa (OET):
Primeiro ramo: direito, no lado direito da me. O ramo roda 180 graus
pela face do feto tcnica migratria. Segundo ramo: esquerdo, aloca-se
no sacro, sem rotao. Gira-se o instrumento em 90 graus anti-horrio.

-
Occipito direita transversa (ODT):
Primeiro ramo: esquerdo. Roda-se 180 graus. Tcnica de migrao. Segundo ramo aplica-se diretamente no sacro. Faz-se a conduo do parto
com uma rotao de 90 graus no sentido horrio.
12.5. Complicaes do frcipe
-
Laceraes do colo uterino, da vagina, da vulva e do reto.
-
Leso vesical.
-
Prolongamento da episiorrafia.
-
Hematoma perineal.
-
Disjuno da snfise pubiana.
-
Fratura do cccix.
- Cfalo-hematoma.
-
Paralisia do nervo facial e/ou hipoglosso.
-
Sequelas neurolgicas tardias.
12.6. Contra-indicaes do frcipe
-
-
-
-
-
-
-
Ausncia de indicao prpria.

Bolsa ntegra - risco de promover DPP e leso de partes moles.
Dilatao cervical incompleta.
Cabea mvel.
Desproporo cefaloplvica.
Feto morto: deslizamento dos ramos (contraindicao relativa).
Inexperincia do operador.
Rotinas em obstetrcia. In: MAGALHES, J. A. et. al. Parto vaginal instrumentado. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. Cap. 24, p. 355-371.
MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE FILHO, J. Obstetrcia. In: BENZECRY, R. Frcipe. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. Cap. 93, p.
905-921.
PEREIRA, B. G.; CAMARGO, M. G.; COUTO, E. C.; AMARAL, E.;
PASSINI JNIOR, R.; PARPINELLI, M. A.. Resultados neonatais no parto vaginal espontneo comparados aos dos partos com frcipe de Simpson-Braun em primparas. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, Rio de Janeiro, v. 26, n. 1, p.9-13, jan./ fev.. 2004.
ZUGAIB, M. Obstetrcia. In: FRANCISCO, R. P.V.et. al. Frcipe.
So Paulo: Manole, 2007. Cap. 22, p. 397-405.
113
Captulo 13
PUERPRIO

13.1. Definio

-
Perodo cronologicamente varivel do ps-parto, em que
se desenvolvem as manifestaes involuntivas e de recuperao do organismo materno.

- Perodos

Ps-parto imediato - 1o ao 10o dia.

Ps-parto tardio - 10o ao 45o dia.

Ps-parto remoto - aps 45 dias.

-
Crise genital: prevalecem os fenmenos catablicos e involutivos das estruturas hipertrofiadas na gravidez.

-
Gestao = evoluo - Parto = resoluo.

-
Puerprio = involuo.

13.2. Fisiologia da lactao

- Mamognese:

Desenvolvimento da glndula mamria.

Estrognio (efeito proliferativo), progesterona (crescimento
e expanso dos cinos), complexo lactognico (diferenciao completa
do tecido funcional mamrio): PRL, hormnio do crescimento, cortisol,
tiroxina e insulina.
- Galactopoiese:
Manuteno da lactao.
Reflexo neuroendcrino da suco: liberao de PRL e ocitocina.
Hormnio do crescimento, glicocorticide, insulina, tiroxina.
Reduo: hormnios gonadais.
- Colostro:

Secreo pr-leite que se apresenta no ltimo ms da gravidez
e nos primeiros 3 dias do puerprio.

Rico em protenas, vitamina A, imunoglobulinas.
Pobre em carboidratos e gordura.
Leite humano:
Contm 7% de carboidrato (lactose), 5% de gordura e 0,9%
de protenas.

Principais protenas - casena, lactoalbumina, lactoferrina,
IgA e lisozima.

Enzimas - amilase, catalase, peroxidase e lpase.
13.3 Assistncia ao puerprio imediato
Sinais vitais.
Exame dos lquios.
Palpao do tero.
Inspeo do perneo. - Inspeo das mamas.
Inspeo dos membros inferiores.
- Higiene.

Deambulao precoce
115
Dieta apropriada (rica em lquidos) - Estimular o aleitamento.
- Frmacos:
Uterotnicos (ocitcitos e derivados ergticos).
Analgsicos.
Anestsicos locais.
Laxantes.
13.4 Assistncia ao puerprio tardio
Exerccio fsico.
Orientao contraceptiva:
Preservativo, DIU, progestgenos (oral ou injetvel).
Orientao sexual.
13.5 Hemostasia e loquiao
A hemostasia da ferida placentria assegurada pelo chamado globo
de segurana, retrao e contrao do miomtrio, com tero de consistncia fi

rme, responsvel pelas ligaduras vivas de Pinard dos vasos miometriais.

Lochia rubra ou cruenta - 3-4 dias; sanguneos.
Lochia fusca - serossanguneos, de colorao acastanhada; e
Lochia flava serosos.
Nas mulheres que no amamentam a menstruao retorna, em mdia,
com 1,5 ms, precedida pela ovulao. Nas lactantes, os prazos dependem da
durao do aleitamento
13.6 Involuo uterina

-
Nas primeiras 12 h do ps-parto, a altura do fundo de tero est
ao redor da cicatriz umbilical. Do 2 dia em diante, diminui, em mdia, 1cm
por dia. Ao final do puerprio tardio, o tero j retornou pelve.

13.7 Puerprio patolgico

Hemorragia puerperal:

-
Perda sangunea estimada > 500mL no parto normal e 1000
mL na cesrea.

-
Classificao:

Precoce.

Tardia.

- Tipos:

Atonia uterina (Tnus).

Restos placentrios (Tecido).

Lacerao do canal de parto (Trauma).

Coagulopatia (Trombina).
Atonia uterina:
Fatores de risco:
Corioamnionite.
Atonia uterina em gestao prvia.
Trabalho de parto prolongado.
Gemelidade.
Polidramnia.
Macrossomia fetal.
Anestesia geral.
Grande multiparidade.
tero miomatoso.
117
- Caracterizao:

tero amolecido e subinvoludo.
- Conduta:

Acesso venoso.



Massagem uterina.

Ocitocina / metilergonovina / misoprostol.
Restos placentares:
- Caracterizao:

tero subinvoludo e amolecido.
- Conduta:

Ultrassom transvaginal.

Curetagem sob anestesia geral ou curetagem.
Lacerao do canal de parto:
- Caracterizao:

tero contrado e sangramento de cor viva.
- Conduta:

Realizar avaliao intrauterina, do colo do tero e do canal
de parto.

Hemostasia e reparao cirrgica dos tecidos lesados.
Coagulopatia:

- Caracterizao:

Sangramento vaginal abundante e de outros locais ( TGU, TGI e
locais de puno ).

-
Fatores associados:

DPPNI, rotura uterina, bito fetal intra-tero, pr-eclmpsia
grave, corioamnionite, sepse e embolia de lquido amnitico.

- Conduta:
Acesso venoso.
Uso de hemoderivados - Concentrado de hemcias:
Concentrado de plaquetas.
Plasma fresco.
Crioprecipitado.
13.8 Infeco puerperal
Infeco originada no aparelho genital, aps parto recen-
te, caracterizada por temperatura de, no mnimo, 38C, durante dois dias
quaisquer, dos primeiros dez dias do ps-parto, excludas as 24h iniciais.

Fatores predisponentes:
Anemia.
Desnutrio.
Parto instrumental.
Cesrea.
Toques vaginais excessivos.
Inabilidade do cirurgio.
Tempo cirrgico maior que 60 min.
Obesidade.
Diabetes.
119
Agentes etiolgicos:
Infeco polimicrobiana.
Aerbios: Streptococcus, Staphylococcus, Escherichia, Klebsiella.
Anaerbios: Clostridium, Bacterioides e Peptostreptococcus.
Outros: Neisseria, Mycoplasma, Ureaplasma e Chlamydia.
Diagnstico clnico:
Endometrite: infeco puerperal mais frequente da genitlia.
Hipertermia.
Subinvoluo uterina.
Dor abdominal.
Loqueao purulenta.
Formas clnicas:
Abscesso perineal.
Cervicite.
Endomiometrite.
Salpingooforite.
Parametrite.
Pelveperitonite.
Peritonite generalizada.
Sepse.
Avaliao laboratorial:
Hemograma completo.
Coagulograma.
Ureia e creatinina.
Culturas: sangue, urina, cavidade peritoneal e ferida operatria.
Raio X de trax.
US plvico e abdominal.
Tomografi a computadorizada (TC).
Ressonncia nuclear magntica (RNM).
Estudo Doppler.
OBS: no se mostra necessrio para a tomada de deciso sobre o
momento do incio do tratamento medicamentoso especfico e no prediz

melhor ou pior resposta ao tratamento.

- Tratamento:
Hidratao parenteral
Esquemas de antibiticos:
1) Clindamicina 900mg IV 8/8h ou 600mg IV 6/6h + gentamici-
na 2mg/kg IV 8/8h ou amicacina 5mg/kg IV 12/12h

Regime padro-ouro, com 90 a 97% de efi ccia.
Se houver suspeita de infeco por Enterococcus, adicionar
ampicilina 1g IV 6/6h.

2) Outros esquemas:
Ceftriaxona 1g IV 12/12h + metronidazol 500mh IV 8 /8h.
Ampicilina 1g IV 6/6h + metronidazol 500mh IV 8 /8h +
amicacina 5mg/kg IV 8/8h.

Ampicilina / sulbactan 1,5g IV 6/6h.
Piperacilina / tazobactan 4,5g IV 6/6h.

121
Falha teraputica:
Utilizao de dose inadequada.
Infeco por micro-organismos resistentes.
Presena de abscesso plvico.
Tromboflebite sptica plvica.
Profilaxia:
Uso profiltico de antibiticos na cesrea eletiva, assim
como na no eletiva, reduziu a incidnciade endometrite em torno de 2/3

a 3/4 e a incidncia de mais de 3/4 da infeco de ferida operatria.

Cefazolina 2g, dose nica, na induo anestsica.
13.9 Doena tromboemblica
Frequncia - 2:1.000 gestaes.
Tromboflebite superficial - 10x mais comum.
Tromboflebite profunda - mais comum a esquerda.
- Fisiopatologia:
Hipercoagulabilidade.
Estase venosa.
Leso endotelial.
Fatores de risco
Obsttricos:
Idade > 30 anos.
Multiparidade.
Pr-eclmpsia.
Cesrea.
Infeco puerperal.
Inibio da lactao com estrgenos.
Hemorragia.
- Clnicos:

Histria anterior de TVP.
Obesidade.
Prtese valvar cardaca.
Anemia falciforme.
ICC.
Policitemia vera.
Infeco.
- Diagnstico:

Clnico:
Anamnese.
Dor, dificuldade de deambulao e edema.
Elevao de temperatura (sinal de Michaelis).
Elevao do pulso (sinal de Mahler).
Dor na panturrilha (sinal de Homan).
Exame fsico:
123
Pr-eclmpsia.
Cesrea.
Infeco puerperal.
Inibio da lactao com estrgenos.
Hemorragia.
- Clnicos:

Histria anterior de TVP.
Obesidade.
Prtese valvar cardaca.
Anemia falciforme.
ICC.
Policitemia vera.
Infeco.
- Diagnstico:

Clnico:
Anamnese.
Dor, dificuldade de deambulao e edema.
Elevao de temperatura (sinal de Michaelis).
Elevao do pulso (sinal de Mahler).
Dor na panturrilha (sinal de Homan).
Exame fsico:
Veias-sentinela (sinal de Pratt).
Dor a palpao profunda na planta do p (sinal de Denek).
Dor a insuflao do manguito (sinal de Lowemberg).
- Laboratrio:
USG com Doppler.
Venografia por TC e por RNM.
Impedanciopletismografia.
D-dmero.
- Tratamento:

Heparina convencional (liquemine) - em BIC.
80 UI/kg ataque.
18 UI/kg/h manuteno.
1 ,0mg/kg , 12/12h, SC.
Durao: 10 dias
No puerprio
Iniciar heparina + warfarin.
Seguir com warfarin.
13.10 Tromboflebite plvica sptica
Pacientes com melhora clnica aps o incio do tratamento com
Heparina de baixo peso molecular (clexane).
antimicrobianos, mas permanecem com picos febris ou subfebris dirios.
125
- Diagnstico

TC - padro-ouro.
Prova teraputica com heparina.
- Tratamento:
Anticoagulao heparina + antibioticoterapia.
Resposta inicial com dois a trs dias.
Manuteno da heparina por 7 a 10 dias.
13.11 Distrbios psiquitricos no puerprio
Blues maternity:
Acontecem em 60% das purperas
Tristeza, choro fcil, manifestados no puerprio imediato.
Desaparece, em geral, com 14 dias de puerprio.
Conduta: suporte da Equipe de Sade da Famlia.
Depresso ps-parto:
Ocorre em 15% das purperas.
Mais comum em adolescentes e com histria de depresso.
Sintomas cognitivos
Humor depressivo.
Perda do prazer nas atividades habituais.
Ideias de autoreprovao e culpas injustificadas.
Dificuldade para se concentrar e raciocinar.
Ideias persistentes de morte.
Sintomas somticos Insnia ou hipersnia.
Anorexia ou hiperfagia.
Diminuio ou perda do interesse sexual.
Agitao ou inibio psicomotora.
Psicofrmacos:
Clonazepam.
Alprazolam.
Imipramina.
Nortriptilina.
Fluoxetina.
Paroxetina.
Citalopram.
Sertralina.
Psicose puerperal:
Incidncia 1-2 casos/1000 nascimentos.
Humor exaltado e lbil, comportamento desorganizado,
Conduta Psicoterapia.
delrio ou alucinaes.
- Conduta:

Psicofrmacos.
Haloperidol.
Carbonato de ltio.
Olanzapina.
127
Rotinas em obstetrcia. In: MAGALHES, J. A. et. al. Puerprio normal.
5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. Cap. 25, p. 373-382.
MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE FILHO, J. Obstetrcia. In: SILVA,
L. G. P.; PAULA, G.M. Hemorragia ps-parto. 11. ed. Rio de Janeiro:
Nacional, 2011. Cap. 89, p 881-886.
______. Obstetrcia. In: MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE FILHO, J.
Infeco puerperal. 11. ed. Rio de Janeiro: Nacional, 2011 . Cap 90, p.
887-893.
Captulo 14
DISTRBIOS DO LQUIDO
AMNITICO
O lquido amnitico (LA) possui importantes funes du-
rante a gestao:

promover um ambiente que permita a movimentao fetal e
favorea o desenvolvimento muscular

proteger o feto contra traumatismos e infeces
proteger o cordo umbilical de fenmenos compressivos du-
rante a movimentao fetal e as contraes uterinas

manter a temperatura adequada dentro da cavidade amnitica
auxiliar no desenvolvimento pulmonar fetal.
A avaliao objetiva do LA feita por intermdio da medida do
ndice de Lquido Amnitico (ILA) pela ultrassonografia. Para avaliao

do volume de LA pelo ILA, a gestante colocada em decbito dorsal
horizontal e a cavidade uterina dividida em quatro quadrantes utilizando-se a linha nigra como eixo longitudinal e a cicatriz umbilical como
ponto de referncia para o eixo transverso.
129

Cada quadrante avaliado pela mensurao do dimetro vertical
do maior bolso de LA, em centmetros, posicionando-se o transdutor
perpendicularmente em relao ao nvel do solo. As quatro medidas
so somadas e o resultado o ILA.
Quadro 1 Avaliao do lquido aminitico.

ILA
0 a 3 cm
Oligomnio grave
3 a 5 cm
Oligomnio
5,1 a 8 cm
LA reduzido
8,1 a 18 cm
LA normal
18,1 a 24,9 cm
LA aumentado
>= 25 cm
Polidrmnio
Fonte: Luz (2009).
14.1. Oligomnio

Incide em 0,5 a 5% das gestaes. caracterizado pela deficincia na quantidade de lquido amnitico. A causa mais frequente
de oligomnio a rotura prematura de membranas, mas outras causas
podem ser responsveis.
Quadro 2 Causas de oligomnio.

Causas Maternas
Causas Fetais
Causas Anexiais
Sndrome Hipertensiva
Sofrimento fetal crnico
Amniorrexe prematura
Diabetes com vasculopatia
RCIU
Insuficincia placentria
Doenas do colgeno
Malformaes do sistema
urinrio fetal
Prenhez prolongada
Sndrome antifosfolpide
Infeces congnitas
Descolamento prematuro
da placenta (crnico)
Ingesto de frmacos *
Cromossomopatias
Fonte: Ministrio da Sade (2000).

* Em especial os inibidores da enzima conversora de angiotensina e da sntese de prostaglandinas, e os anti-inflamatrios

Deve-se suspeitar de oligomnio quando houver:

-
medida do fundo uterino menor do que a esperada para a
idade gestacional

-
diminuio da circunferncia abdominal; e - partes fetais
facilmente palpveis.

O diagnstico ultrassonogrfico faz-se quando o ILA for inferior a 5cm.
Conduta:

Sempre buscar o diagnstico etiolgico e o tratamento da doena
de base associada, quando houver.

A hidratao materna eficaz, desde que no haja contra-indicaes para sobrecarga circulatria.

A amnioinfuso consiste na infuso de lquidos, principalmente
soluo salina, na cavidade amnitica. Sua utilizao ainda no
recomendada rotineiramente.

A vitalidade fetal deve ter avaliao peridica pela dopplerfluxometria e pelo Perfi l Biofsico Fetal (PBF). Se o feto estiver hgido, aguardar a proximidade do termo para resoluo da gestao. Durante o trabalho de parto, h risco aumentado de compresso funicular
e sofrimento fetal, portanto, deve haver monitorizao eletrnica do
feto com cardiotocografia intra-parto.

A cesrea deve ser realizada em pacientes com indicao materna ou em caso de comprometimento da vitalidade fetal.

14.1. Polidrmnio

o aumento excessivo do volume do LA. Sua incidncia varia
ao redor de 0,5 a 1,5%. O LA atinge seu volume mximo entre a 34 e
a 36 semana e decresce at o parto.
131

Pode ser agudo, que raro, com muita sintomatologia materna e mau prognstico, ocorrendo geralmente no meio da gestao de
maneira repentina, ou crnico, sendo o mais frequente, acontecendo
geralmente no terceiro trimestre.
Quadro 3 Causas de polidrmnio.

Causas Maternas
Causas Fetais
Causas Anexiais
Gemelaridade
Anomalias congnitas
1. Sistema Nervoso Central
Placenta circunvalada
2. Trato gastrintestinal
3. Aparelho cardiovascular
Diabetes mellitus
4. Aparelho respiratrio 4
5. Aparelho urinrio 5
Infeces congnitas 4
Sndrome de transfuso
gmelo-gemelar
Transfuso feto-materna
Doena hemoltica perinatal

Hidropsia fetal no imune
Fonte: Brasil (2000)
Legenda

Anencefalia, hidrocefalia, microcefalia, e defeitos abertos do tubo neural.
Atresia do esfago, atresia de duodeno, onfalocele, pncreas anular e hrnia diafragmtica.
Doena cardaca congnita grave e arritmias cardacas.
Malformaes pulmonares, hipoplasia pulmonar.
Obstruo renal parcial ou completa, tumores renais.
Sfilis, toxoplasmose, citomegalovrus, parvoviroses.

Deve-se suspeitar de polidrmnio quando:

-
a altura do fundo uterino estiver acima do esperado para
a idade gestacional

-
o abdome materno encontra-se tenso e a pele distendida e brilhante

-
partes fetais dificilmente reconhecidas

-
ausculta dos BCF difcil pela movimentao intensa

O diagnstico dado pelo achado do ILA superior a 18cm.
Conduta:

O tratamento deve sempre levar em considerao a etiologia do
polidrmnio. A correo das causas maternas ou das causas fetais proporciona melhora do volume de LA.

O tratamento expectante pode ser adotado para gestantes sem
sintomas intensos e ausncia de malformaes fetais. A conduta expectante se far at a maturidade fetal ou quando as condies maternas permitirem. A avaliao peridica da vitalidade fetal deve ser
realizada com dopplerfluxometria e PBF. Em casos de sintomas acentuados, pode-se tentar a amniocentese descompressiva, que consiste na
retirada lenta e gradual de LA (200 a 500 ml/h ).

Durante o trabalho de parto e no puerprio, a equipe obsttrica
deve permanecer atenta, para que possam ser reconhecidas as possveis
complicaes observadas nesse perodo:

-
descolamento prematuro de placenta;

-
prolapso de membros ou prolapso de cordo; - distocia
funcional pela distenso excessiva do tero; e - atonia ou hipotonia
uterina ps-parto.

A interrupo da gestao por cesrea est limitada s indicaes maternas ou ao comprometimento da vitalidade fetal.
133
BELOOSESKY, R.; ROSS, M.G. Oligohydramnios. Disponvel em:<http://
www.uptodate.com/contents/oligohydramnios>. Acesso em: 03 ago. 2012.
nov. 2012.
MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE FILHO, J. Obstetrcia. In: LOPES,
L.M.; PEIXOTO FILHO, F.M.; SILVA, F.C. Doenas prprias da gravidez: polidramnia. oligoidramnia. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. Cap. 33, p. 423-431.
SAAB NETO, J. A.; SILVEIRA, S.K.; VITORELLO, D.A. Manual de rotinas de ginecologia e obstetrcia da maternidade Carmela Dutra. In: LUZ, V.
Avaliao da vitalidade fetal: avaliao do lquido amnitico. 2. ed. Florianpolis: Centro de Estudos Dr. Jos de Patta, 2009. Cap. 20, p. 142-145.
ZUGAIB, M.; BITTAR, Roberto E. Protocolos assistenciais: clnica obsttrica FMUSP. In: NOMURA, R.M.Y. Intercorrncias obsttricas: oligoidrmnio. 3. ed. So Paulo: Atheneu, 2007. Cap. 55, p. 509-516.
______. Protocolos assistenciais: clnica obsttrica FMUSP. In: NOMURA,
R.M.Y. Intercorrncias obsttricas: poliidrmnio. 3. ed. So Paulo: Atheneu, 2007. Cap. 54, p. 503-508.
Captulo 15
RESTRIO DO CRESCIMENTO
INTRAUTERINO
15.1. Definio
A literatura um pouco divergente nesse aspecto. Diversas
definies j foram feitas, fundamentadas na hiptese de distribuio de

peso e idade fetal comparadas curva-padro da populao, devendo-se
considerar curvas prprias de cada contingente populacional.

A definio mais usada de um processo patolgico determinando
crescimento fetal abaixo do esperado para a idade gestacional, onde o feto

no consegue atingir o seu potencial gentico (abaixo do percentil 10).
importante diferenciar do pequeno para a idade gestacional (PIG), definido por um feto pequeno constitucionalmente, porm saudvel.

Outras definies que podem ser usadas so: peso abaixo de 2DP
da mdia ou 3 percentil, peso ao nascer abaixo do 5 percentil, relao

Circunferncia Ceflica/Circunferncia Abdominal > 2 DP, CA < percentil 2,5, 5 ou 10.
135
15.2. Etiologia
Retardo do Crescimento Intra-Uterino (RCIU) no patologia:
manifestao clnica.

Os fatores podem ser divididos em fetais, maternos e placentri-
os. muito importante identificar a causa, pois o tratamento e o prognstico so dependentes da etiologia.

FATORES FETAIS:
(Anormalidades cromossmicas 20% das RCF ou genticas)
Trissomias (13, 18, 21).
Monossomia do X (45, X0).
Delees.
Doena fibrocstica do pncreas.
Fenilcetonria.
Infeces congnitas 5 a 10% das RCF.
TORCH.
Parvovirus B19.
Onfalocele e gastrosquise. - Malformaes congnitas.
Gestaes mltiplas.
Monocorinicas.
Transfuso feto-fetal.
Gmeos discordantes.
Mais de 2 gmeos.
FATORES MATERNOS:
- Gerais

Idade.
Peso.
Condies socioeconmicas.
- Nutricional

Ganho ponderal insuficiente.
Desnutrio.
Vascular/hipxicos.
Trombofi lias.
Mau passado obsttrico.
Doenas maternas
Doenas inflamatrias intestinais.
Cardiopatia ciantica.
Doena pulmonar grave.
Doena do colgeno.
HAS crnica.
DM com vasculopatia.
- Tabagismo.
- Alcoolismo.
- Drogas

Drogas ilcitas (cocana, herona).
Drogas anti-metablicas.
Drogas teratognicas (warfarin, hidantona, ltio).
137
( Mau passado obsttrico )
RCIU anterior (25%).
Abortos de repetio.
Natimortos anteriores.
Outros fatores
Transplante renal.
Glomerulonefrite.
FATORES UTEROPLACENTRIOS:
Fatores uterinos

Anormalidades uterinas - tero bicorno e septado,
principalmente.

Fatores placentrios
Pr-eclmpsia.
Placentao anmala (P. prvia, insero velamen-
tosa do cordo).

Anomalia dos vasos do cordo.
DPP crnico.
15.3. Classificao
Tipo I - RCF simtrico. Constitui de 10 a 20% dos casos.
Geralmente apresentam pior prognstico, pois o fator adverso exerce

influncia na poca da concepo na fase de crescimento hiperplsico,
levando diminuio do potencial intrnseco de crescimento. O fator
constitucional deve ser afastado. As medidas usadas so comprimento
fetal, circunferncia ceflica e peso.
Tipo II - RCF assimtrico. Constitui 70 a 80% dos casos.
Apresentam melhor prognstico. Acontece principalmente no terceiro

trimestre da gestao, onde as principais causas so hipertenso e desnutrio materna. O feto tende a apresentar uma reduo da medida da
circunferncia abdominal em detrimento do permetro ceflico. O peso
e as relaes esto alterados

Tipo III - RCF misto. Constitui 5 a 10% dos casos. Afeta
as fases de hipertrofia e hiperplasia. Acontece geralmente no segundo

trimestre da gestao e tem relao com fatores extrnsecos.
15.4 Diagnstico
15.4.1 Clnico
O diagnstico deve ser realizado com anamnese bastante cuidado-
sa. A identificao dos fatores de risco deve ser investigada, questionando-se passado obsttrico, distrbios associados, uso de substncias txicas (cigarros, drogas ilcitas) e hbito nutricional. A histria de RCIU
prvia um dos fatores de risco mais importantes. No exame fsico,
necessrio acompanhar a medida do fundo uterino. A medida do fundo
uterino menor do que o esperado para a idade gestacional sinal sugestivo de RCIU.

15.4.2 Ultrassonografia
O diagnstico de RCIU feito pela medida da idade gestacional
(IG). A datao da gestao deve levar em conta a certeza da data da

ltima menstruao de acordo com a ultrassonografia realizada at 12
semanas ou duas ultrassonografias de at 20 semanas compatveis.
139
Quando no possvel saber a idade gestacional exata e quando
h suspeita de RCIU, pode-se realizar uma anlise seriada. O US acompanha a velocidade de crescimento e deve ser realizado a cada 2 semanas. Intervalos menores permitem maior chance de enganos em razo de
erros da medida ultassonogrfica.

A ultrassonografia permite o estudo morfolgico do feto, vitali-
dade fetal e dados biometrais (de onde se permite predizer a IG), principalmente do dimetro biparietal (DBP), circunferncia ceflica (CC),
circunferncia abdominal (CA) e comprimento do fmur. O dimetro
cerebelar transverso no objeto de alteraes em razo da RCIU. Os
parmetros utilizados para avaliar a RCIU so: circunferncia abdominal (melhor parmetro isoladamente), as relaes biomtricas CC/CA,
CF/CA.

A ultrassonografia tambm permite avaliar a capacidade de lqui-
do amnitico. Tambm capaz de definir os tipos de RCIU (simtrico ou

assimtrico).

15.4.3 Doppler
O estudo Doppler importante para avaliar aspectos maternos,
fetais e plancetrios. Avalia os vasos do compartimento materno (artrias

uterinas), compartimento placentrio (artria umbilical), compartimento
fetal (artria cerebral mdia). As manifestaes mais comuns so:

Artrias uterinas: incisura protodiastlica bilateral
Artria umbilical: aumento da resistncia. Quando h in-
suficincia placentria, aumentam a resistncia vascular da placenta e a

deteriorao do fluxo sanguneo.
O feto receber menor quantidade de oxignio e nutrientes e cri-
ar um mecanismo compensatrio de fluxo sanguneo para as reas nobres do organismo (crebro, corao e glndulas adrenais)
-
Artria cerebral mdia: diminuio da resistncia (centralizao).
A redistribuio de fluxo sanguneo para o crebro estimula a vasodilatao cerebral, ao contrrio dos outros rgos, onde acontece vasoconstrio. Isso se reflete com a preservao da CC em detrimento da
CA.
O Doppler serve como acompanhamento de RCIU, analisando o bem-estar fetal e postergando medidas que antecipem o parto.
15.5. Conduta
15.5.1 Conduta anteparto
Definir a etiologia o primeiro passo para adotar uma conduta
adequada para cada causa. Os principais exames complementares so:

dosagem materna de anticorpos foslipdeos, ultrassonografia morfolgica, ecocardiografi a fetal, caritipo fetal, pesquisa de infeces congnitas, estudo Doppler.

As pacientes devem ser acompanhadas em servio tercirio, em
vista das possveis complicaes perinatais.

Repouso materno em decbito lateral esquerdo para aumentar o
fluxo sanguneo.

Nutrio materna adequada e desestmulo de hbitos no saudveis.
No h evidncias de que o uso de beta-adrenrgicos, xido ntrico, heparina, AAS e oxigenoterapia tragam algum benefcio.

Avaliao do bem-estar fetal: US com Doppler, cardiotocografia e
o perfil biofsico fetal.

141
- Fetos com RCIU maior ou igual a 34 semanas
A interrupo da gestao a melhor conduta para fetos com RCIU
que tm maturidade fetal comprovada. Quando h dvida em relao ao

momento ideal para interrupo da gestao, a paciente permanece em
acompanhamento do bem-estar fetal com USG + doppler seriados.

Na distole zero tambm se indica interrupo sem necessidade
de investigar maturidade fetal.

Paciente com oligomnio pode ser decorrente de defeito congni-
to ou insuficincia placentria. Nesses casos poder haver um pior prognstico e a conduta ser mais intervencionista.

- Fetos com RCIU menor do que 34 semanas
Se houver sinais de evoluo desfavorvel, realiza-se corticotera-
pia. Quanto maior a prematuridade fetal, mais difcil ser a deciso de

interromper ou no a gestao. A manuteno do feto intratero com
crescimento inadequado ou complicaes tpicas da prematuridade deve
ser levada em conta e a conduta deve ser individualizada. Em fetos
menores do que 28 semanas, geralmente, opta-se pela conduta conservadora com acompanhamento da vitalidade fetal pela cardiotocografia
ou dopplervelocimetria dos vasos fetais.

15.5.2 Conduta intraparto
O parto vaginal deve ser prefervel em anomalias incompatveis com
a vida. Nos casos restantes, a via de parto deve ser individualizada, tendo-se
em mente a noo de que o feto com RCIU mais suscetvel a mudanas
bruscas de fluxo uteroplacentrio, apresentando maior risco de hipxia,
mecnio e morte intraparto, necessitando de maior monitorizao.
A induo do parto pode ser feita quando h critrios favorveis.
O parto abdominal deve ser realizado diante de alterao da vitalidade

fetal ou apresentao plvica.

15.6 Prognstico perinatal e sequelas a longo prazo
A RCIU apresenta consequncias como: associao a infeces con-
gnitas, malformaes e anomalias cromossmicas, natimorto, hipxia intrauterina, parto prematuro, sndrome de aspirao meconial, distrbios metablicos, encefalopatia isqumica entre outros.

Estudos recentes mostram-se interessados em encontrar relao causal
entre as doenas crnicas dos adultos que podem ter razes na infncia.

Atualmente, o baixo peso ao nascer considerado fator de risco
para diversas doenas crnicas. Acredita-se que, na luta pela sobrevivncia, o feto desenvolve mecanismos que levam a alteraes permanentes
na sua fisiologia e em seu metabolismo celular.

Doenas como hipertenso arterial, diabetes mellitus e sndromes
metablicas so descritas em associao ao baixo peso ao nascer.
143
BRASIL. Ministrio da Sade. Restrio de crescimento fetal. In: SUDE,
Ministrio da. Gestao de alto risco baseada em evidncias: manual tcnico. 5.
ed. Braslia: MS, 2010. p. 65-67. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
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HAUTH J. C.; WENSTROM, K. D. The newborn infant. In: Williams obstetrics.
21st ed. New York: McGraw-Hill, 2001
DIVON, M. Y. Overview of causes of and risk factors for fetal growth restriction. Disponvel em: <www.uptodate.com>. Acesso em: 12 jul. 2012.
FREITAS, F.; COSTA, S.H.M.; RAMOS, J.G.L.; MAGALHES, J.A. Rotinas
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MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE FILHO, J. Obstetrcia. In: MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE FILHO, J. Crescimento intrauterino restrito. Rio
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Atheneu, 2011. Cap. 56, p. 501-510.
Captulo 16
SOFRIMENTO FETAL
16.1. Sofrimento fetal agudo (SFA )
16.1.1 Fisiopatologia
Qualquer fator que subitamente interfira nas trocas gasosas mater-
no-fetais, causar sofrimento fetal agudo. Geralmente ocorre durante o

trabalho de parto, mas pode acontecer em outras situaes.

O comprometimento das trocas gera hipoxemia e hipercapnia, levando
a acidose metablica fetal, que um dos marcadores mais fidedignos de SFA.

A asfixia, durante o parto, decorre de insuficincia nas circulaes
uteroplacentria ou fetoplacentria. A primeira ocorre quando h reduo

excessiva do afluxo de sangue materno aos espaos intervilosos, o que
acontece nos casos de hiperatividade uterina ou hipotenso materna. Entretanto, nos casos de insuficincia placentria (principalmente se j existe
restrio de crescimento), pode haver uma agudizao do sofrimento fetal,
mesmo sem contraes anmalas ou hipotenso. A segunda situao acontece em patologias do cordo umbilical, como circulares, prolapsos, procidncias, ns ou compresses funiculares (estas, por sua vez, geralmente
relacionadas a oligoidramnia).
145
As reaes fetais a essas situaes de estresse so cardiovasculares
e metablicas. Inicialmente h um aumento da frequncia cardaca do feto

(FCF), visando aumentar compensatoriamente as trocas. Caindo ainda
mais a oferta o oxignio, inicia-se a respirao anaerbia, que gera radicais cidos, levando a acidose metablica. Na vigncia de contraes
uterinas, que interrompem as trocas, ocorrem, ento, as desaceleraes da
FCF, que poupam o gasto energtico armazenado no miocrdio. Na hipxia h tambm um aumento do tono vagal, resultando em diminuio da
FCF. O feto, entretanto, sofre um processo de centralizao, que poupa energia para rgos nobres como corao e crebro, permitindo-o sobreviver
perodos moderados sem descompensao cardaca ou leso cerebral.

16.1.2. Etiologia
1.
Hiperatividade uterina (espontnea ou iatrognica)
2.
Hipotenso materna
3. RCIU

4.
Circulares, ns, procidncias ou prolapsos de cordo
( ou qualquer outra situao de compresso funicular )
5.
15.1.3. Diagnstico
O diagnstico de SFA feito atravs da clnica, anlise da FCF e/
Parto prolongado
ou microanlise do sangue fetal. Toda essa avaliao feita com base nas
alteraes fetais hipxia.
Existem duas formas clssicas de avaliao de FCF intraparto: aus-
culta intermitente e monitorizao eletrnica (cardiotocografi a-CTG). Em

gestaes de baixo risco, no h evidncias que apontem superioridade de
um mtodo sobre outro. Entretanto, h comprovao que a CTG leva a um
maior nmero de partos operatrios nessas pacientes. J para gestantes de
alto risco, sugere-se monitorizao com CTG.

So indicaes para a realizao de CTG intraparto: gestaes
de alto risco materno-fetal, induo eletiva ou acelerao do trabalho de

parto, parto pr-termo ou gemelar, desenvolvimento de fatores de risco
materno-fetais intraparto e taquicardia, bradicardia ou desaceleraes
ausculta intermitente.
Figura 1 - cartografia
147
As alteraes da CTG podem ser basais (da FCF basal ou da varia-
bilidade) ou transitrias (aceleraes e desaceleraes). A FCF basal deve

estar entre 110 e 160 bpm. Variaes acima ou abaixo desses limites que
persistam por no mnimo 10 minutos, constituem taquicardia ou bradicardia fetal, respectivamente. A oscilao da linha de base, por sua vez,
anormal se menor que 5 bpm.
Figura 2 - Cardiotografia
Fonte: Arquivos dos autores
As aceleraes so aumentos de pelo menos 15 bpm, com durao
de pelo menos 15 segundos, que geralmente se associam a movimentao

ou estimulao fetais ou contratilidade uterina. O ideal ter-se pelo menos
2, em 20 minutos.
Na ausncia deste sinal, deve-se proceder a estimulao vibroacstica do

concepto. A presena de aceleraes tem alta sensibilidade quanto ausncia de acidose fetal.

As desaceleraes podem ser tipo I (ceflicas), II (tardias) ou III
(umbilicais ou variveis).
Figura 3 - Cardiofografia

O tipo I geralmente cursa com FCF basal normal e se relaciona
com estmulo vagal devido compresso do polo ceflico (e no com
hipxia). Caracteriza-se pelo nadir da desacelerao coincidir com o pico
da contrao.

J no tipo II, o tempo de latncia (entre o comeo da DIP e o incio
da contrao) maior ou igual a 30 segundos. Nesse tipo, a FCF geralmente taquicrdica e h associao com asfixia fetal por insuficincia
uteroplacentria aguda.
149
Figura 4 - Cardiotografia
Nas DIP tipo III, as quedas variam de aspecto (em relao s con-
traes) ao longo do traado. O significado da desacelerao tambm pode

variar. As de curta durao (< 30 seg.) tm na sua gnese apenas estmulo
vagal, enquanto que aquelas que duram mais de 30 segundos (ditas desfavorveis) tm componente hipoxiante.

Os padres de CTG que mais se associam a prognstico fetal des-
favorvel so bradicardia grave (FCF < 100 bpm), taquicardia, oscilao

lisa e DIPs tardios ou umbilicais desfavorveis.

A combinao de variabilidade diminuda com DIP II a mais as-
sociada a acidemia.
A microanlise do sangue fetal consiste em obter uma microgota,
por inciso na apresentao fetal, para anlise de pH. Est em desuso devido invasividade da tcnica.

A ausculta fetal intermitente, por sua vez, deve ser realizada sem-
pre aps a contrao, por 30 a 60 segundos, a cada 30 minutos no perodo

de dilatao e a cada 15, no expulsivo (em pacientes de baixo-risco).

Outro sinal clnico de SFA lquido amnitico meconial, desde que
associado a alteraes patolgicas da FCF e com feto em apresentao

ceflica.

16.1.4. Conduta
Na obstetrcia moderna, com adequada assistncia ao parto, tem-se
menos de 10% dos casos de paralisia cerebral (e percentual ainda menor de

retardo mental) relacionado a asfixia perinatal. As causas mais frequentes
dessas intercorrncias situam-se no decorrer da gravidez (genticas, bioqumicas, infecciosas...).

A conduta visando prevenir SFA inclui: evitar amniotomia
desnecessria, no acelerar o parto que progride normalmente, no induzir parto eletivamente (a menos que haja indicao de antecipao do
mesmo), monitorar todas as gestaes de alto risco e os partos induzidos e
usar a menor dose de ocitocina possvel.

necessria a avaliao adicional de fetos com CTG no reativas,
para distinguir entre os no hipoxmicos (ou hipoxmicos compensados),

dos acidticos, devido a alta taxa de falso positivo da CTG. A primeira
medida consiste em avaliar a reposta da FCF a estimulao vibroacstica.
151
O tratamento dos casos onde h evidncia de SFA consiste na res-
suscitao fetal intratero, seguida de finalizao do parto pela via mais

rpida, se a CTG persiste suspeita. Os casos que se encaixam nessa situao so aqueles com variabilidade ausente (com desaceleraes recorrentes tipo II ou III ou com bradicardia) ou padro sinusoidal. As principais medidas so:

1.
Acalmar a paciente, orientar respirao pausada e oferecer
oxignio sob mascara 8-10 Lts/min.

2.
Colocar a paciente em decbito lateral esquerdo (DLE),
principalmente se houver DIPs II, pois diminui a atividade uterina e corrige a hipotenso supina. Se bradicardia persistente, realizar exame plvico para descartar prolapso de cordo.

3.
Corrigir hipotenso materna (atravs de DLE e hidratao venosa).
4.
Diminuir a atividade uterina, atravs de DLE, reduo ou
suspenso de ocitcitos ou mesmo pelo emprego de uterolticos.

16.2. Sofrimento fetal crnico
16.2.1. Fisiopatologia
O sofrimento fetal crnico refere-se aos casos de insuficincia pla-
centria, com comprometimento gradual do feto, ao longo da gestao. As

principais manifestaes so a oligoidramnia, a restrio de crescimento
intratero (RCIU) e as alteraes de fluxo fetoplacentrias (detectveis
pelo doppler obsttrico).
Na hipxia crnica, o feto sofre mecanismos adaptativos que pri-
orizam o suprimento sanguneo para crebro e corao, desprivilegiando

rgos menos nobres, como o rim. Como a maior parte do lquido amnitico derivada da eliminao de fluidos pelo trato urinrio do feto, esse
hipofluxo renal leva, em ltima anlise, a oligoidramnia, o que, portanto,
uma manifestao indireta de hipxia crnica, principalmente quando
associada RCIU.

A RCIU consiste em um feto que no consegue atingir o seu po-
tencial gentico de crescimento. O tipo que se associa a insuficincia

placentria aquele assimtrico, em que a circunferncia ceflica cresce
apropriadamente para a idade gestacional, mas a circunferncia abdominal mostra-se reduzida, reflexo da deprivao heptica das reservas de
glicognio.

A insuficincia placentria pode ser manifestao de doena
primria da placenta, mas geralmente se deve a doena de base materna,

como hipertenso arterial, diabete, doena renal crnica, doenas autoimunes, como lpus, dentre outras.

16.2.2 Diagnstico
O diagnstico deve ser feito por ultrassom, de preferncia com
doppler obsttrico.

A definio mais aceita de oligoidramnia ILA menor ou igual a
5 cm, porm outros critrios existem, como maior bolso vertical (MBV)
menor que 2 a 3 cm ou ILA ou MBV menores que o 5 percentil para a
idade gestacional (IG).
153
Em gestaes bem datadas, o critrio mais sensvel para diagnos-
ticar RCIU a medida da CA menor que o percentil 10 para a IG. Entretanto, o melhor mtodo a estimativa do peso fetal menor que o 10
percentil para a IG. O achado de oligoidramnia associada corrobora com
o diagnstico, bem como alteraes de a. umbilical, ao doppler.
O doppler mostra-se muito til na avaliao de fetos sob risco de
sofrimento crnico, sendo til na predio de pr-eclmpsia (atravs do
estudo das aa. uterinas) e na avaliao fetal propriamente dita. Com ele,
evidenciam-se os processos de centralizao fetal, fase ainda compensada
do sofrimento, e pode-se acompanhar sua evoluo para descentralizao,
distoles zero e reversa, alterao de ducto venoso e pulsao de veia
umbilical (fase de falncia cardaca fetal, sendo o achado altamente relacionado a grave acidose).

16.2.3. Diagnstico diferencial
Diante dos achados de oligoidramnia e/ou RCIU assimtrica pre-
ciso excluir outras causas, que no insuficincia placentria:
Quadro 1 - Diagnstico diferencial

Diagnstico Diferencial
Oligoidramnia
RCIU assimtrica
Amniorrexe prematura
Fetos PIG constitucionais
Ps-datismo
Desnutrio materna
Malformaes fetais
Gemelaridade
Uso de medicaes
Anormalidades estruturais da placenta
16.2.4. Conduta
A conduta vai ser ponderada pela idade gestacional.
Resoluo da gestao deve ser considerada em gestaes a termo
com oligoidramnia.

Fetos com RCIU devem ser acompanhados com avaliao
ultrassonogrfi ca seriada do peso fetal, perfil biofsico fetal, medida de

ILA e doppler obsttrico. A frequncia varia de acordo com a severidade
dos achados.

Fluxo normal na a. umbilical permite prosseguir com a gestao,
apenas mantendo a vigilncia. Com distole zero recomenda-se interromper a gravidez se IG 34 semanas. J com distole reversa, interromper se 32 semanas. A deciso do parto nesses casos tambm depende da
severidade da RCIU, dos resultados dos testes de vitalidade antenatais e
da presena de outros fatores de risco para eventos adversos.

Para fetos muito prematuros, acompanhar com doppler venoso,
sendo indicado resoluo aps 27 semanas se doppler de ducto venoso

alterado ou presena de pulsao na v. umbilical.

Se a RCIU leve, h fluxo diastlico na a. umbilical e a CTG ante-
parto reativa, o parto pode ser adiado at 37 semanas.

A deciso para o parto tambm pode se apoiar na parada do cresci-
mento fetal, avaliada por ultrassom seriado a cada 2-4 semanas.

Corticide antenatal deve ser feito para todo feto com RCIU cujo
parto seja esperado antes de 34 semanas de gestao.

A via de parto preferencial para fetos com RCIU a cesariana,
porm pode ser tentado via vaginal se os testes de vitalidade antenatais

estiverem normais.
155
DIVON, M.Y. Diagnosis of fetal growth restriction. Disponvel em:
<http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-fetal-growth-restriction>.
Acesso em: 15 de ago. 2012.
MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE FILHO, J. Obstetrcia. In: LOPES,
L.M.; PEIXOTO FILHO, F.M.; SILVA, F.C. Polidramnia. Oligodramnia.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010, cap. 33, p. 423-431.
Crescimento intra-uterino restrito. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2010. cap. 37, p. 479-484.
Sofrimento fetal agudo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. cap. 81,
p. 825- 833.
RESNIK, R. Fetal growth restriction: evaluation and management. Disponvel em: <http://www.uptodate.com/contents/fetal-growth-restriction-evaluation-and-management>. Acesso em:
15 ago. 2012
YOUNG, B.K. Intrapartum fetal heart rate assessment. Disponvel em:
<http://www.uptodate.com/contents/intrapartum-fetal-heart-rate-assessment>. Acesso em: 15 ago. 2012
Captulo 17
DOENA HEMOLITICA DO
RECM-NASCIDO (RN)

17.1. Conceito

Tambm denominada de isoimunizao Rh ou eritroblastose fetal
afeco obsttrica caracterizada pela ao de anticorpos maternos contra
antgenos de grupo sanguneo, de origem paterna, presentes nas clulas fetais cursam com mltiplas repercusses sobre a sua vitalidade por incompatibilidade sangunea maternofetal.
17.2. Etiopatogenia
1.
2.
3.
4.
Incompatibilidade sangunea maternofetal.

Aloimunizao materna.
Passagem de anticorpos atravs da placenta.
Ao dos anticorpos maternos sobre o concepto.
Antecedentes

-
Transfuso sangunea incompatvel Rh +.

-
Usurias de drogas injetveis.

-
Hemorragia maternofetal me Rh-/feto Rh+ - mais frequente no parto, aborto espontneo ou induzido, DTG, hemorragias da segunda metade da gestao, morte fetal, gestao ectpica, trauma abdominal, procedimentos invasivos (BVC, amniocentese, cordocentese).
157
-
-
Parto de gestao gemelar dicorinica.

Teoria da av - crianas Rh- fi lhas de mes Rh +.
17.3. Incidncia
1 a 10% das gestaes.
17.4 Fisiopatologia
17.5. Diagnstico
Pr-gestacional - grupo sanguneo (GS), fator Rh, Du, se Rh , e
Coombs Indireto (CI).
Pr-natal - fator Rh -, Du -, CI -. Repetir CI mensal aps 16 sem-
anas para deteco de anticorpos anti D para as hemcias do feto.

Ps-natal - CI na me; no RN GS, fator Rh e Du, CD.
Se RN Rh + e CD. Administrar imunoglobulina na me.
17.6. Conduta na Gestante Rh -
159

17.7. Procedimentos invasivos preconizados na
grvida sensibilizada

Amniocentese - (27 a 28 semanas) Bb fetal no LA por espec-
tofotometria diferena de densidade ptica no comprimento de onda 450

nm e por PCR GS fetal.

Grfico de Liley 03 Zonas

Zona 1: comp mnimo ou ausente HbF > 11g% -
repetir 4 semanas gestao a termo.

Zona 2: comp moderado HbF 8 a 11g% - Cordocentese.
Zona 3: comp grave HbF < 8g% - Cordocentese.
Cordocentese: mais fidedigno diagnstico e tratamento.
17.8. Avaliao do comprometimento fetal
Mtodo no invasivo de escolha - Doppler da artria cerebral mdia do
feto: valores acima de 1.5 MOM sugerem anemia fetal moderada ou grave. Em
casos de anemia fetal leve, aps transfuses intrauterinas e depois de 35 semanas de gestao, o Doppler tem valor discutvel.
161
Ig Anti-D nas primeiras 72 horas ps-parto.

Parto RN Rh+ e CD- : 300mcg Ig Anti-D, IM, inde-
pendente de LT.

Abortamento precoce, ameaa de aborto, GE, DTG:
50 mcg Ig Anti-D, IM.

Abortamentos tardios 300mcg Ig Anti-D, IM.
Procedimentos Invasivos: amniocentese, cordocen-
tese e BVC 300mcg Ig Anti-D, IM.

Hemorragias 2 e 3 trimestres 300 mcg Ig Anti- D,
IM repetir aps 12 semanas.

Se Ig no administrada nas primeiras 72 horas, h benefcios
na aplicao em at 28 dias.

Gestao gemelar, DTG, transfuso fetomaterna macia
quantidades maiores.

Transfuso incompatvel administrar 300 mcg de Ig an-
ti-D para cada 30 ml sangue total ou 15 ml de concentrado de hemcias

1200 mcg a cada 12h at neutralizar o volume transfundido.
BAIOCHI, E.; NARDOZZA, L. M.M. Aloimunizao. Revista Brasileira de
Ginecologia e Obstetrcia, Rio de Janeiro, v. 31, n. 6, p.311-319, jun. 2009.
ZUGAIB, M. (Org.). Obstetrcia. In: BITTAR, R.E.; PEREIRA, P.P.; LIAO,
A.W. Doena hemoltica perinatal. So Paulo: Manole, 2007. Cap. 41, p. 725748.
LILEY, A.W. Liquor amnii analysis in the management of the pregnancy
complicated by rhesus sensitization. Am J Obstet Gynecol., v.82, n.36 p.
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SCHMIDT, L.C.; JNIOR, M.D.C.; LOURES, L.F. Atualizaes na profi laxia da isoimunizao Rh. Minas Gerais: Centro de Hematologia e
Hemoterapia de Minas Gerais (Hemominas) e Hospital das Clnicas da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), v.38, n.7, 2010. Disponvel em: <http://files.bvs.br/ upload/S/0100-7254/2010/v38n7/a1522.
pdf>. Acesso em: 18 jul. 2012.
163
Captulo 18
H1N1 NA GRAVIDEZ
Ana Maria Fontenelle Catrib
18.1. Epidemiologia
Os primeiros casos de infeco pelo vrus da Influenza A (H1N1)
foram identificados em maro de 2009, no Mxico. Em abril do mesmo ano,

os Estados Unidos publicaram um relato de sete casos confirmados e nove
suspeitos de serem portadores do vrus.

A propagao acelerada dessa infeco levou a Organizao Mun-
dial da Sade (OMS) a declarar, em 11 de junho, a instalao de uma pandemia pelo vrus da Influenza A (H1N1).

Desde 16 de julho de 2009, aps a declarao de transmisso suste-
ntada, o Ministrio da Sade, em articulao com as Secretarias de Sade

dos Estados e municpios, passou a realizar a vigilncia epidemiolgica dos
casos de Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG).

A definio do Ministrio da Sade para caso suspeito de SRAG
est descrita no Quadro 21. Nessa situao, a internao do paciente fortemente recomendada. Tambm devem ser considerados alguns fatores de
risco para complicaes por influenza, como: idade inferior a 2 anos ou
superior a 60 anos, imunodepresso, presena de comorbidades e gestao.
Quadro 1- Definio de quadro suspeito de SRAG segundo o

Ministrio da Sade.
DEFINIO
Indivduo de qualquer idade com doena respiratria aguda caracterizada por febre
elevada, acompanhada de tosse ou dor de garganta, acompanhado ou no de manifestaes gastrointestinais, e dispneia ou outro
Sinal de gravidade, por exemplo, ausculta compatvel com pneumonia ou quadro
clnico, laboratorial ou radiolgico compatvel com pneumonia.
Entre os casos de sndrome gripal, so priorizados a notificao,
a investigao, o diagnstico laboratorial e o tratamento dos casos com

SRAG. Esta estratgia foi orientada pela OMS e adotada pelos pases
com transmisso sustentada, uma vez que qualquer pessoa que apresente
sndrome gripal um caso potencial de influenza A/H1N1.

Em seu primeiro ano de circulao, esse vrus, denominado influenza A
H1N1 2009, causou cerca de 12.800 bitos no mundo, sendo que a maior taxa
de mortalidade ocorreu no Continente Americano, com 76,9 mortes a cada 10
mil habitantes. No Brasil, 2.051 bitos e mais de 44 mil casos da doena foram
confirmados no mesmo ano e a maior incidncia ocorreu nas Regies Sul e Sudeste, em crianas menores de 2 anos e adultos com idade entre 20 e 29 anos.

Em 2010, houve predomnio de bitos nas Regies Norte e Nor-
deste do Pas no perodo anterior ampla distribuio de vacinas pelo

Ministrio da Sade (MS). A notificao e a documentao dos casos incluem, desde ento, apenas pacientes internados por sndrome respiratria
aguda grave (SRAG) por mais de 24 horas.
165
Em 10 de agosto de 2010, a OMS anunciou o incio do perodo
ps-pandmico do vrus H1N1 2009. Durante o ano de 2010, o nvel de

atividade do vrus influenza foi menor do que no ano anterior e semelhante
ao observado em anos no pandmicos.
18.2 Etiopatogenia
Existem trs sorotipos do vrus influenza, denominados influenza A,
B e C. Os vrus influenza A so patgenos de humanos, sunos, aves, cavalos,

baleias e focas; os vrus influenza B causam doenas apenas em humanos,
enquanto os vrus influenza C infectam humanos e sunos, mas raramente
causam doena grave. A influenza A (H1N1) de 2009 foi inicialmente chamada de gripe suna pela OMS, porque muitos de seus genes pareciam semelhantes aos vrus que infectam sunos dos EUA; no entanto, mais estudos
revelaram que esse novo vrus , de fato, mais complexo. O novo vrus da
gripe H1N1 representa um qudruplo de um rearranjo humano, um avirio e
duas linhagens de sunos (norte-americano e euro-asitico) do vrus influenza.

O vrus A H1N1 2009 antigenicamente distinto do vrus sazonal A
H3N2, que circula desde 1968, e do vrus A H1N1 sazonal, que vem recirculando desde 1977; este ltimo atualmente pouco detectado. O H1N1 2009 possui
caractersticas patognicas incomuns, como maior replicao no epitlio brnquico a 33C e no tecido pulmonar (pneumcitos tipo I e tipo II) quando comparado s cepas sazonais. Relatos de necropsia de casos fatais apontam para
pneumonia associada a dano alveolar difuso, bronquiolite necrotizante, reas de
hemorragia e coinfeco bacteriana, sendo esta em 25% dos pacientes.
O modo de transmisso dos vrus Influenza A em humanos, incluindo o
H1N1 ocorre principalmente mediante a disperso de gotculas expelidas pelos

doentes com projeo dos microrganismos pelo ar a uma curta distncia (geralmente menor do que 1 metro) e seu depsito em mucosas conjuntivas, nasais,
bucais, larngeas ou farngeas. Essas gotculas no permanecem em suspenso
no ar, e a preveno no requer tratamento especial do ar ou ventilao. H
tambm um potencial para transmisso mediante de contato com fmites contaminados com materiais respiratrios ou gastrintestinais. No h transmisso
do vrus pela ingesto de carne suna.

O perodo de incubao do vrus influenza A H1N1 curto, em torno
de 24 a 48 horas na maioria dos casos, mas pode se estender para sete dias.
O paciente considerado contagioso desde um dia antes do incio dos sintomas at sete dias aps, porm, esse perodo pode ser mais longo no caso de
imunossupresso.

O perodo de maior transmissibilidade ocorre nas 24 horas que ante-
cedem o incio do quadro clnico at 24 horas aps a defervescncia.

Em crianas, doentes graves ou imunocomprometidos, o perodo de
transmissibilidade pode ser maior. Isolamento deve ser mantido at que seja
descartado o diagnstico de Influenza A (H1N1), ou at o dcimo dia aps a data
de incio dos sintomas, caracterizando o fim do perodo de transmissibilidade.

Atualmente, o vrus influenza H1N1 2009 apresenta padro sazonal,
ou seja, mostra impacto varivel em regies diferentes, muitas vezes subdetectado em relao aos demais vrus influenza circulantes, como A H3N2 e
influenza B. O padro patognico semelhante, apesar de algumas mutaes
j terem sido detectadas sem alteraes no impacto clnico at o momento.
Apesar da aparente estabilidade, esse vrus resultante de rearranjos genticos e extremamente transmissvel, inclusive em outras espcies animais.
167
O modo de transmisso dos vrus Influenza A em humanos, incluindo
o H1N1 ocorre principalmente mediante a disperso de gotculas expelidas

pelos doentes com projeo dos microrganismos pelo ar a uma curta distncia (geralmente menor do que 1 metro) e seu depsito em mucosas conjuntivas, nasais, bucais, larngeas ou farngeas. Essas gotculas no permanecem
em suspenso no ar, e a preveno no requer tratamento especial do ar ou
ventilao. H tambm um potencial para transmisso mediante de contato
com fmites contaminados com materiais respiratrios ou gastrintestinais.
No h transmisso do vrus pela ingesto de carne suna.

O perodo de incubao do vrus influenza A H1N1 curto, em tor-
no de 24 a 48 horas na maioria dos casos, mas pode se estender para sete

dias. O paciente considerado contagioso desde um dia antes do incio dos
sintomas at sete dias aps, porm, esse perodo pode ser mais longo no
caso de imunossupresso.

O perodo de maior transmissibilidade ocorre nas 24 horas que ante-
cedem o incio do quadro clnico at 24 horas aps a defervescncia.

Em crianas, doentes graves ou imunocomprometidos, o perodo de
transmissibilidade pode ser maior. Isolamento deve ser mantido at que seja
descartado o diagnstico de Influenza A (H1N1), ou at o dcimo dia aps a data
de incio dos sintomas, caracterizando o fim do perodo de transmissibilidade.

Atualmente, o vrus influenza H1N1 2009 apresenta padro sazonal,
ou seja, mostra impacto varivel em regies diferentes, muitas vezes subdetectado em relao aos demais vrus influenza circulantes, como A H3N2 e
influenza B. O padro patognico semelhante, apesar de algumas mutaes
j terem sido detectadas sem alteraes no impacto clnico at o momento.
Apesar da aparente estabilidade, esse vrus resultante de rearranjos genticos e extremamente transmissvel, inclusive em outras espcies animais.

fundamental a vigilncia clnica e laboratorial, haja vista a possibilidade de futuros rearranjos e recombinaes. Hoje em dia, alm de cepas humanas de H1N1 e H3N2, circulam na sia, em criaes de aves, cepas H5N1 da
gripe aviria. Assim, o risco da emergncia de novo vrus influenza em humano com maior patogenicidade bastante elevado em razo da vulnerabilidade
gentica dos vrus influenza. Paralelamente, a capacidade de produo de vacinas em larga escala e a curto prazo foi amplificada aps a ecloso da pandemia,
e a experincia acumulada contribuir para futuras intervenes em novos agravos determinados pela dinmica do vrus influenza na espcie humana.
18.3 Quadro clnico

Vrios estudos observacionais demonstraram que a infeco pode
causar uma ampla variedade de sndromes clnicas, desde sintomas respiratrios frustos em pacientes afebris at pneumonia viral fulminante. Os
sintomas mais encontrados foram tosse, febre, dor de garganta, mialgia e
cefaleia. Sintomas gastrointestinais (nuseas, vmitos e/ou diarreia) tambm podem ocorrer. O quadro clnico, na maioria dos casos de influenza A
H1N1 2009, benigno e autolimitado.

Observa-se, porm, uma proporo de formas graves, com significativo acometimento pulmonar, com potencial para evoluir rapidamente para
insuficincia respiratria. Isso ocorre principalmente em grupos de risco
j conhecidos para complicaes por influenza sazonal. As complicaes
descritas mais frequentemente foram pneumonia viral difusa associada
a grave hipoxemia e sndrome da angstia respiratria, exacerbao de
doena pulmonar crnica, infeco bacteriana secundria, manifestaes
neurolgicas, como convulses em crianas, miocardite, desidratao e
bito precoce ou tardio. No h nenhum dado clnico ou laboratorial preditivo de m evoluo nos primeiros dias da gripe pelo vrus H1N1 2009.
169
Os grupos de pacientes mais suscetveis a complicaes no caso de in-
feco pelo vrus influenza A H1N1 so aqueles com doenas cardiovasculares

ou respiratrias concomitantes, diabticos, obesos, gestantes, crianas menores
de dois anos, pessoas com baixo nvel socioeconmico, com histria pessoal de
sndrome alcolica fetal, crianas de menos de cinco anos em uso de aspirina,
idosos, imunossuprimidos e com doenas neuromusculares que podem comprometer a funo respiratria, a manipulao de secrees respiratrias ou que
podem aumentar o risco de aspirao.
18.4 Infeco em gestantes
Uma srie de alteraes fisiolgicas do organismo materno favorece
o risco. A imunidade comprometida necessria para facilitar a tolerncia

materna aos antgenos fetais de origem paterna, mas torna a grvida mais
suscetvel aos patgenos.

O aumento da frequncia cardaca e respiratria e a diminuio da
sua capacidade pulmonar tornam a gestante menos tolerante a patologias

respiratrias. Por fim, h uma importante diminuio da presso onctica no
terceiro trimestre de gestao.

Sendo assim, as gestantes infectadas podem desenvolver um rpido
desequilbrio hemodinmico, que afeta a funo pulmonar e favorece o desenvolvimento de pneumonia e outras enfermidades graves, como edema agudo de
pulmo, sndrome da angstia respiratria do adulto e insuficincia renal aguda.

As complicaes maternas mais frequentes so sndrome da angs-
tia respiratria do adulto, pneumonia bacteriana associada, insuficincia renal

aguda e edema ou embolia pulmonar. Os casos relatados de morte materna
ocorreram mais frequentemente em razo da pneumonia viral fulminante.

Pouco se sabe sobre os efeitos diretos do vrus da gripe sobre o feto.
Acredita-se que viremia seja infrequente e, assim, a transmisso vertical
parece ser rara; no entanto, na ltima epidemia, as complicaes mais frequentemente relatadas foram aborto, sofrimento fetal agudo e nascimento
pr-termo, as quais parecem estar relacionadas com processo inflamatrio,
febre materna elevada e m oxigenao fetal em virtude de alteraes respiratrias maternas decorrentes da gripe. O sofrimento fetal agudo pode exigir
cesariana de emergncia, aumentando a taxa de nascimentos pr-termo e a
morbidade fetal. No h evidncias de que o vrus da gripe seja teratognico.

18.5 Diagnstico

Diante de caso suspeito, deve-se colher amostras de secreo respiratria. Preferencialmente, utilizar a tcnica de aspirado de nasofaringe com
frasco coletor de secreo, pois a amostra obtida por essa tcnica pode concentrar maior nmero de clulas. Na impossibilidade de utilizar a tcnica de
aspirado de nasofaringe, como alternativa, poder ser utilizada a tcnica de
swab combinado de nasofaringe e orofaringe, exclusivamente com swab de
rayon. No dever ser utilizado swab de algodo, pois o mesmo interfere nas
metodologias moleculares utilizadas. As amostras de secreo respiratria
coletadas devem ser mantidas em temperatura adequada de refrigerao (4
a 8C) e encaminhadas ao Laboratrio Central (LACEN) no mesmo dia da
coleta. Deve-se efetuar a coleta de duas amostras de sangue para sorologia,
sendo uma na fase aguda e outra na fase convalescente (15 dias aps incio
dos sintomas). Uma vez obtido o soro, estes devem ser congelados a -20C e
encaminhados ao LACEN, onde sero submetidos anlise para outros possveis agentes etiolgicos. Para aqueles pacientes com infeco respiratria
do trato inferior, podem ser coletados aspirados endotraqueais ou aspirados
obtidos mediante broncoscopias.
171

O tempo de sintomas deve ser considerado para a viabilidade do
teste. Em geral, as amostras de secrees respiratrias devem ser coletadas
preferencialmente at o 3 dia aps o incio dos sintomas, no mximo at
o 7 dia.

Os pacientes imunodeprimidos e as crianas podem excretar vrus
por perodos prolongados e, eventualmente, esses testes so positivos por
perodos maiores.

O mtodo de escolha para o diagnstico do vrus H1N1 2009 a
deteco de cido ribonuclico (RNA) viral por meio de PCR convencional ou real-time PCR. Este ltimo, padronizado pelo Center for Diseases Control and Prevention (CDC) est disponvel em kits comerciais
e permite avaliar a presena de vrus influenza A, alm de diferenciar a
presena do vrus sazonal H3N2, por exemplo, do vrus H1N1 2009.

No recomendada a metodologia de imunofluorescncia indireta
(IFI) para deteco desse novo subtipo de influenza A ( H1N1), no momento atual.

A cultura tem aplicao clnica limitada em razo do longo tempo para retorno do resultado. Por outro lado, existem kits comerciais de
deteco rpida (resultado em menos de 1 hora) e de fcil execuo, que,
embora tenham boa sensibilidade para influenza sazonal (50%-70%), tm
sensibilidade muito baixa para o influenza H1N1 2009 (11%-70%), no
sendo confiveis.
18.6 Tratamento
De acordo com as recomendaes internacionais, o tratamento an-
tiviral recomendado, o mais precocemente possvel, para qualquer paciente com quadro suspeito ou confirmado de infeco por H1N1 2009 que
apresente doena grave, complicada ou em progresso.
Tambm devem ser tratadas todas aquelas pessoas anteriormente
listadas como pertencentes ao grupo de maior risco para complicao por

influenza, inclusive as gestantes e mulheres no puerprio (at duas semanas). O maior benefcio do tratamento alcanado se utilizado em at 48
horas aps o incio dos sintomas, mas em pacientes graves, hospitalizados,
do grupo de risco, e naqueles com sinais de progresso para a doena, o
tratamento deve ser iniciado mesmo depois desse perodo.

A nova gripe A H1N1 resistente amantadina e rimantadina, porm,
sensvel aos inibidores da neuraminidase zanamivir (10 mg intranasal) e oseltamivir (75 mg por via oral), administrados duas vezes ao dia por cinco dias.
Em decorrncia da sua atividade sistmica, a droga de escolha para o tratamento de gestantes o oseltamivir, para o qual as evidncias apontam que os
benefcios do tratamento excedem o potencial risco para o feto.

Embora a doena costume ser autolimitada, no caso de gestantes, o
CDC recomenda tratamento antiviral imediatocom o oseltamivir, 75 mg duas

vezes ao dia por 5 dias, de preferncia em at 48h do incio dos sintomas. Os
benefcios do tratamento excedem o risco potencial. A hospitalizao indicada em caso de doena crnica ou sinais de alerta (dispneia intensa, saturao
de oxignio inferior a 93%, cianose, hipotenso, taquicardia, tosse intensa com
dor torcica, hemoptise, vmito ou diarreia persistente, febre igual ou superior
a 40, alterao do nvel de conscincia, descompensao hemodinmica).

No que concerne a interrupo da gestao, deve-se levar em conta
a idade gestacional, as condies fetais e maternas e a disponibilidade

da unidade neonatal. Em gestantes de menos de 32 semanas de gestao,
a melhor indicao a manuteno da gravidez; j naquelas com 34 semanas ou mais, haver melhora funcional aps o parto, principalmente nas
pacientes com sintomas respiratrios de moderados a graves.
173
Sugere-se a interrupo eletiva da gestao em mulheres com sndrome da

angstia respiratria aguda grave, sendo que a interrupo realizada antes
da piora respiratria acompanhada por menor morbidade materna.

Quanto via de parto, deve-se levar em conta o fato de que o parto
vaginal exige maior demanda de oxignio tanto para a me quanto para o

feto. Se a opo for pelo parto normal, deve-se levar em conta a capacidade de manter a oxigenao materna adequada e a possibilidade de controle da dor durante o trabalho de parto. Em pacientes instveis, a via de
parto mais adequado a cesariana.
18.7 Profilaxia
A vacina recomendada para o ano de 2011 foi trivalente, composta
por trs variantes virais, diferente da vacina monovalente que contm apenas a cepa A/Califrnia/07/2009 (H1N1), aplicada no Brasil na temporada
de 2010. A OMS recomenda que a vacina usada nas prximas temporadas
no Hemisfrio Sul (2011) siga a mesma recomendao dada ao Hemisfrio Norte no inverno de 2010 e contenha os seguintes tipos de cepa viral:

similar a do vrus influenza A/Califrnia/07/2009 ( H1N1)
similar a do vrus influenza A/Perth/16/2009 (H3N2)
similar a do vrus influenza B/Brisbane/60/2008 (WHO, 2011)
Essa composio j foi aprovada para utilizao no Brasil pela Agn-
cia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA, 2010).

Segundo o CDC, toda populao mundial a partir de 6 meses de
idade deve ser vacinada assim que a vacina estiver disponvel em seu pas.
Crianas que no completaram 6 meses e so muito jovens para se-
rem vacinadas devem ter seus cuidadores vacinados para evitar a transmisso
da doena. Alm disso, a vacinao da me durante a gestao protege tanto
ela quanto o beb, at que ele complete 6 meses. Apenas uma dose da vacina necessria para todos os grupos, exceto para crianas entre 6 meses e 8
anos que nunca foram vacinadas para a gripe sazonal. A recomendao do
CDC que essas crianas recebam duas doses da vacina em um intervalo de
4 semanas. importante tambm que os profissionais de sade e os doentes
crnicos do grupo de risco para o desenvolvimento de gripe grave, como
doentes cardacos, pulmonares, renais, hepticos, neurolgicos, hematolgicos e imunossuprimidos, sejam vacinados. No Brasil, em 2011, foram vacinados gratuitamente pelo Ministrio da Sade, idosos, gestantes, crianas
menores de 2 anos, doentes crnicos e profissionais de sade.

Independentemente da idade gestacional, deve-se orientar sobre a
importncia da vacinao. A vacina, composta pelo vrus inativado, deve ser

administrada em uma dose.

A maioria das pessoas no apresenta eventos adversos importantes
decorrentes da vacinao para influenza. A vacina composta pelo vrus

inativado. Assim, no possvel desenvolver a doena, porm podem ocorrer alguns efeitos colaterais leves, como dor, vermelhido e inchao no local de aplicao, febre baixa e nusea. Os sintomas comeam logo aps a
aplicao e duram de um a dois dias. Tambm pode causar reao alrgica
grave em pessoas alrgicas a algum dos seus componentes. A sndrome de
Guillain-Barr rara e pode ocorrer independentemente da vacinao.
175
Na China, durante o perodo de vacinao de setembro de 2009 a
maro de 2010, foram reportados 11 casos da sndrome, uma taxa de 0,1

para cada 1 milho de doses, taxa menor do que a basal no Pas. O vrus
influenza H1N1 2009 sofreu mutaes ao longo de 2010, porm a anlise
antignica desses novos vrus no suficientemente diferente do vrus A/
California/7/2009, indicado para a composio da vacina, ou seja, ttulos
protetores contra o vrus vacinal podero apresentar resposta cruzada ao
vrus H1N1 2009 selvagem.

Est absolutamente contraindicado o uso do oseltamivir para qui-
mioprofilaxia em larga escala.

O uso deste medicamento para profilaxia est indicado APENAS
nas seguintes situaes:

os profissionais de laboratrio que tenham manipulado
amostras clnicas que contenham a nova Influenza A(H1N1) sem o uso

de EPI (Equipamento de Proteo Individual) ou que utilizaram de maneira inadequada;

os trabalhadores de sade que estiveram envolvidos na re-
alizao de procedimentos invasivos (geradores de aerossis) ou manipulao de secrees de um caso suspeito ou confirmado de infeco
pela nova Influenza A(H1N1) sem ou uso de EPI ou que utilizaram de
maneira inadequada.
18.8 Medidas preventivas
importante destacar que a adoo de medidas de precauo
deve estar sempre associada a outras medidas preventivas, tais como:

frequente higienizao das mos
utilizar leno descartvel para higiene nasal
cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir
evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca
higienizar as mos aps tossir ou espirrar
evitar tocar superfcies com luvas ou outro EPI con-
taminados ou com mos contaminadas. As superfcies envolvem

aquelas prximas ao paciente (ex. mobilirio e equipamentos para a
sade) e aquelas fora do ambiente prximo ao paciente, porm relacionadas ao cuidado com o paciente (ex. maaneta, interruptor de luz,
chave, caneta, entre outros)

no circular dentro do hospital usando os EPI; estes de-
vem ser imediatamente removidos aps a sada do quarto, enfermaria

ou rea de isolamento

restringir a atuao de profissionais de sade com doena
respiratria aguda na assistncia ao paciente
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181
Captulo 19
HIV NA GESTAO
Nathalia Posso Lima
19.1 Introduo
A implementao do teste de HIV, aconselhamento, medicamen-
tos antirretrovirais, o parto cesariano eletivo e substituio do aleitamento

materno contriburam para a diminuio da transmisso do HIV de me
para beb.

O risco de transmisso vertical do HIV situa-se entre 25 e 30%
na ausncia de tratamento. Desse percentual, 75% correspondem transmisso intraparto e 25% refere-se transmisso intratero, principalmente
nas ltimas semanas de gestao e por meio do aleitamento materno, que
representa um risco adicional de transmisso de 7 a 22%.

O mecanismo exato da transmisso vertical do HIV permanece
desconhecido. A doena materna avanada considerada o maior fator de

risco para transmisso vertical provavelmente em razo carga viral.

O acesso assistncia pr-natal, ao diagnstico precoce de HIV em
gestantes e ao tratamento adequado da doena so momentos fundamentais para o controle da transmisso vertical do HIV.

importante salientar que a gravidez parece no influenciar na
progresso da doena e na sobrevida das mulheres infectadas com HIV.
19.2 Epidemiologia
Um estudo multicntrico do Ministrio da Sade realizado em 2004
observou taxa estimada de transmisso vertical do HIV no Brasil de 6,8%.

Estudos mostram que os principais fatores que dificultam a diminuio das
taxas nacionais de transmisso vertical do HIV so: o diagnstico tardio da
infeco pelo HIV na gestao, a baixa adeso s recomendaes tcnicas por
parte dos servios de sade e a qualidade da assistncia, principalmente nas
regies com menor cobertura de servios e menor acesso rede de sade.

Entre 2000 e junho de 2011, foi notificado no Sistema de Informao
de Agravos de Notificao (SINAN) um total de 61.789 casos de infeco

pelo HIV em gestantes, sendo 8.493 (13,7%) na Regio Nordeste, dos quais
1.551 (18,3%) foram no Estado do Cear.

O Ministrio da Sade, buscando conhecer a incidncia do HIV em
gestantes e crianas expostas, tornou obrigatria a notificao das gestantes

em que for detectada a infeco pelo HIV e a notificao das crianas nascidas
de mes infectadas ou que tenham sido amamentadas por mulheres infectadas
pelo HIV.
19.3 Princpios gerais da transmisso vertical do HIV

A patognese da transmisso vertical do HIV est relacionada a mlti-
plos fatores, entre os quais se destacam:

a.
fatores virais, tais como: a magnitude da carga viral, fentipo e
gentipo viral.
183
b.
fatores clnicos e imunolgicos, tais como: a presena
de doenas oportunistas, de DST e outras co-infeces, e contagens de linfcitos T-CD4+.

c.
fatores comportamentais, tais como: o uso de drogas ilcitas e
as prticas sexuais.

d.
fatores obsttricos, tais como: a idade gestacional, a realizao
de procedimentos invasivos (amniocentese e cordocentese), o tempo de ruptura das membranas, o tempo de trabalho de parto e a via de parto.

e.
fatores relacionados ao recm-nascido, tais como: a prematuri-
dade e o baixo peso ao nascer.

f.
fatores relacionados ao aleitamento materno.
19.4 Abordagem diagnstica
O Ministrio da Sade recomenda a realizao de teste anti-HIV, com
aconselhamento e com consentimento, para todas as gestantes no primeiro

trimestre ou na primeira consulta pr-natal, repetindo no terceiro trimestre.

A abordagem laboratorial no incio do acompanhamento clnico
e obsttrico de gestantes infectadas pelo HIV tem como objetivo avaliar a

condio geral de sade da mulher, identificar a presena de comorbidades e
outros fatores que possam interferir na evoluo da gravidez ou da infeco
pelo HIV, alm de avaliar a situao imunolgica e virolgica inicial.

A contagem de LT-CD4+ estabelece o risco de progresso para AIDS
e bito, sendo, portanto, o indicador laboratorial mais importante em pessoas

assintomticas.
J a carga viral um dos fatores associados ao risco de transmisso
vertical do HIV e auxilia na defi nio da via de parto. A taxa de transmisso

inferior a 1% em gestantes em uso de antirretrovirais que mantm nveis
de carga viral abaixo de 1.000 cpias/ml, sendo, portanto, muito baixa quando a carga viral estiver indetectvel. Alm disso, a carga viral utilizada
para monitoramento da gestante infectada pelo HIV, auxiliando a avaliao
da resposta ao tratamento antirretroviral.

Em gestantes que j se apresentam com dano imunolgico ao diag-
nstico, a elevao da contagem de LT-CD4+ previne o desenvolvimento de

manifestaes oportunistas, sendo este um dos objetivos do tratamento.

Os ensaios imunoenzimticos e os testes rpidos para deteco de
anticorpos anti-HIV so os mais utilizados para o diagnstico e a vigilncia

epidemiolgica do HIV (vide figuras 16 e 17).
185
Figura 1- Fluxograma
Figura 2- Fluxograma
187
19.4 Abordagem diagnstica
Atualmente, o diagnstico pode ser realizado com um nico teste
rpido - como o que j ocorre com o diagnstico laboratorial - seguindo

um algoritmo de testagem sequencial.
A deteco de anticorpos anti-HIV em crianas com idade inferior a 18
meses no caracteriza infeco, em virtude da transferncia dos anticorpos maternos pela placenta. Nesse caso, portanto, necessria a realizao
de outros testes para a confi rmao do diagnstico.

19.5 Conduta
A indicao de TARV na gestao pode ter dois objetivos: profila-
xia da transmisso vertical ou tratamento da infeco pelo HIV.

O primeiro estudo clnico que utilizou terapia antirretroviral com
o objetivo de reduzir as taxas de transmisso vertical do HIV foi o Protocolo 076, do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076). Esse
estudo de 1994 demonstrou que a administrao de zidovudina durante
a gravidez e o parto e ao recm-nascido diminuiu o risco de transmisso
perinatal do HIV em 68%, passando de 25,5% para 8,3%. No final dos
anos 1990, o uso combinado de 3 ou mais medicamentos antirretrovirais
demonstrou-se ser bem-sucedido em suprimir a replicao viral.

O esquema antirretroviral deve ser composto pela combinao de
trs drogas de duas classes diferentes.
Quadro 1 - Esquema antirretroviral
CLASSE
Inibidores de transcriptase reversa anlogos de

nucleosdeos e nucleotdeos (ITRN e ITRNt)
Inibidores de transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeos

(ITRNN)
DROGA
CLASSIFICAO NA
GRAVIDEZ
Abacavir
Didanosina (ddI)
Lamivudina (3TC)
Estavudina (d4T)
Tenofovir
Zidovudina (AZT)
Efavirenz Nevirapina (NVP)

Atazanavir
Darunavir
Inibidores de protease
(IP)
Fosamprenavir
Indinavir
Lopinavir/ritonavir
( LPV/r )
Saquinavir (SQV)
D
B
B
B
C
C
C
B
Inibidores de fuso
Enfuvirtida
Inibidores de
integrase
Raltegravir
189
Quadro 2 - Esquema para terapia inicial

ESQUEMAS PARA TERAPIA INICIAL
Preferencial
2 ITRN + IP/r
Alternativo
2 ITRN + ITRNN
DROGAS E COMBINAES PREFERENCIAIS E ALTERNATIVAS

Grupo farmacolgico
1 escolha
2 escolha
2 ITRN
AZT + 3TC
ddI EC + 3TC ou d4T + 3TC
IP
LPV/r
SQV/r
- PR-NATAL:

a)
Profilaxia da transmisso vertical do HIV:
Idade gestacional (ID)
Status Clnico - Laboratorial

da Gestante
CONDUTA
Entre a 14 e a 28 semana
de gestao
Assintomtica, com contagem de

LT-CD4+ 350 cls/mm3
Profilaxia com TARV combinada (associao de ARV)
Assintomtica, sem contagem de

LT-CD4+ disponvel
Coletar sangue para contagem de LT-CD4+ e CV,

iniciar imediatamente a profilaxia com TARV combinada
(associao de ARV) independente do resultado de
LT-CD4+ e CV
Aps a 28 semana de
gestao
Situaes Especiais:
Recomenda-se o incio imediato da TARV na presena de qualquer fator que leve a disfuno
placentria, como a presena de sfilis e o uso de drogas recreacionais oualterao da permeabilidade placentria, como infeco aguda por citomegalovrus e/ou toxoplasmose.
b)
Tratamento da infeco pelo HIV na gestao:
IDADE GESTACIONAL STATUS CLNICO - LABO(IG)

RATORIAL DA GESTANTE
CONDUTA
Independentemente da
IG
Assintomtica, com
LT-CD4+ < 350 cls/mm3
Tratar + quimioprofilaxia para

infeces oportunistas (esta
s deve ser indicada se LTCD4+ <200 cls/mm3)
Independentemente da
IG
Sintomtica**
Tratar + quimioprofilaxia para

infeces oportunistas
c)
Tratamento em pacientes em uso de TARV:
Os esquemas j utilizados anteriormente gestao devem ser man-
tidos, no entanto, obedecendo categoria de uso de cada droga na gestao.

O AZT deve ser institudo na teraputica, caso no esteja sendo utilizado.
- PARTO:
CARGA VIRAL
IDADE
GESTACIONAL
(na ocasio da aferio)
RECOMENDAO
1000 cpias/ml ou
desconhecida (A)
34 semamas
Parto por operao

cesariana eletiva (B)
< 1000 cpias/ml ou indetectvel
34 semamas
Via de parto por indicao

obsttrica
**
191
- Operao cesariana eletiva significa aquela realizada antes do incio do trabalho de parto, encontrando-se as membranas amniticas ntegras.
(A) Para efeito da indicao da via de parto, considerar tambm carga viral desconhecida,
aquela que tenha sido aferida antes da 34 semana de gestao.
(B) Nesse grupo de mulheres, a operao cesariana dever ser a via de parto de escolha,
desde que esteja a dilatao cervical em at 3 a 4 cm e as membranas amniticas ntegras.
** Nos casos de uso de monoterapia com AZT, durante toda a gestao, apesar da obteno
desses nveis de carga viral, a cirurgia cesariana eletiva se constitui a via de parto de escolha,
devendo ser assegurada para essas mulheres.
a.
Todas as gestantes, independente do tipo de parto, devem rece-
ber AZT endovenoso desde o incio do trabalho de parto ou pelo menos 3 horas
antes da cesrea eletiva e ser mantido at o clampeamento do cordo umbilical.

b.
No dia do parto, manter a TARV previamente utilizada pela
gestante nos horrios habituais, independentemente do jejum e da infuso

venosa do AZT.
Esquema posolgico da zidovudina injetvel:
Dose: iniciar a infuso, em acesso venoso, individualizado, com 2mg/kg na primeira hora,
seguindo com a infuso contnua, com 1mg/kg/hora, at o clampeamento do cordo umbilical.
Diluir em soro glicosado a 5%. A concentrao no deve exceder 4mg/ml.
Cuidados gerais no trabalho de parto e no parto:
1.
Clampear o cordo umbilical imediatamente aps o nascimento,
sem realizar ordenha.

2.
Evitar procedimentos invasivos durante a gestao, no trabalho de
parto e no parto, como a cordocentese, a amniocentese, a amniotomia, o

uso de frceps e de vcuo extrator.
3.
No parto vaginal, evitar a episiotomia sempre que possvel.
4.
Monitorar o trabalho de parto, usando grfico de acompan-
hamento da evoluo (partograma), evitando toques repetidos.

5.
Em caso de ruptura precoce das membranas amniticas no
trabalho de parto, avaliar o prognstico de evoluo e usar ocitocina, se

necessrio, para evitar um trabalho de parto prolongado com aumento de risco da transmisso vertical. Havendo contraindicao para uso de ocitocina e
prevendo-se um trabalho de parto prolongado, a cesariana pode ser indicada.

6.
Utilizar antibitico profiltico materno, dose nica de 2g in-
travenosa de cefalotina ou cefazolina, logo aps a expulso fetal.

- PUERPRIO

a)
Manejo da TARV
MANEJO DA TARV NO PUERPRIO
Pacientes que realizaram apenas profilaxia para TV do HIV
LT-CD4+ < 350 cls./mm3

Sintomas/sinais de imunossupresso
Manuteno da TARV
LT-CD4+ 350 cls./mm3

Assintomticas
Apenas AZT injetvel no
periparto
Suspender TARV logo aps o parto
Pacientes que iniciaram

ou j faziam uso de TARV
como tratamento
Manter ou readequar TARV
193
b)
Suspenso da amamentao e inibio da lactao
Mes soropositivas para o HIV devero ser orientadas a no amamentar.
O fato de a me utilizar TARV no controla a eliminao do HIV-1 pelo leite.

So terminantemente contraindicados o aleitamento cruzado (ama-
mentao da criana por outra nutriz), a alimentao mista (leite humano

e frmula infantil) e o uso de leite humano com pasteurizao domiciliar.

A inibio farmacolgica da lactao deve ser realizada imedia-
tamente aps o parto, utilizando-se cabergolina 1,0mg via oral, em dose

nica (dois comprimidos de 0,5mg).

Tambm pode-se utilizar a compresso das mamas com atadura, imedi-
atamente aps o parto, com o cuidado de no restringir os movimentos respiratrios ou causar desconforto materno. O enfaixamento recomendado por um
perodo de dez dias, evitando-se a manipulao e estimulao das mamas.

- RECM-NASCIDO:
1.
Quimioprofilaxia antirretroviral zidovudina, soluo
oral, 10mg/ml Iniciar preferencialmente at a 2 hora ps-parto, na dose

de 2mg/kg a cada seis horas, durante seis semanas.

No existem evidncias de benefcio quando a administrao da
zidovudina no neonato iniciada aps 48 horas de vida. A indicao da

quimioprofi laxia aps esse perodo ficar a critrio mdico.

2.
Quimioprofilaxia para pneumonia pelo Pneumocystis ji-
roveci Sulfametoxazol (SMX) + Trimetroprim (TMP) 25-40mg/ kg/dia,

divididos em 2 doses dirias, 3 vezes por semana, a partir de 4 a 6 semanas
de vida at a defi nio do diagnstico de infeco pelo HIV.
NOVIDADE:
A Agncia Federal de Alimentos e Medicamentos (FDA) dos EUA anunciou, em julho de 2012,
a aprovao de uma droga antirretroviral com a fi nalidade de prevenir a infeco pelo HIV em
pessoas soronegativas consideradas de alto risco para aquisio da doena (mais especificamente, os parceiros sorodiscordantes de portadores de (HIV).
O Truvada consiste na combinao de Emtricitabina, um inibidor nucleosdico (ITRN) e
Tenofovir, um inibidor no-nucleosdico (ITRNN) da transcriptase reversa viral. Para maximizar
os benefcios dessa quimioprofilaxia primria, necessria a adeso mais consistente ao uso
dos preservativos. O medicamento classificado na categoria B para uso em gestantes.
195
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Boletim
epidemiolgico: Aids e DST, ano VIII n 01. Braslia: Ministrio da Sade, 2012.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
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Captulo 20
HEPATITES VIRAIS E GRAVIDEZ
Valeska Ferreira de Carvalho
20.1 Definio
Hepatite um termo genrico que significa processo inflamatrio
do fgado. As hepatites podem ser causadas por medicamentos, drogas,

lcool, substncias txicas, doenas metablicas, doenas autoimunes,
doenas genticas e por vrus (alguns que levam a repercusses hepticas e outros que tm tropismo heptico como mecanismo primrio). Estas
ltimas so as conhecidas como hepatites virais propriamente ditas. So
conhecidos cinco sorotipos de vrus e de acordo com o vrus so assim
chamadas de hepatite A, hepatite B, hepatite C, hepatite D e hepatite E.
20.2 Quadro clnico
Existe um amplo espectro de apresentaes clnicas das hepa-
tites virais. Desde forma assintomtica (mais frequentes), passando pelo

quadro clssico (astenia, mialgia, cefaleia), at a forma fulminante (agudos graves).

Os sintomas clnicos podem ser confundidos com os sinais e sinto-
mas prprios da gravidez.

197
20.3 Caractersticas clnicas, diagnstico laboratorial

20.3.1 Hepatite A
Transmisso: Fecal-oral.
Diagnstico Laboratorial:
Anti-HAV IgM infeco aguda.
Anti-HAV IgG resposta vacinal ou fase conva-
lescncia ou contacto antigo confere imunidade.

Evoluo Clnica: quase sempre autolimitada.
Profilaxia:
Indicada para recm-nascidos de mes infectantes
(doena adquirida 2 dias antes ou 1 semana aps o parto).

Fazer imunoglobulina 0,02ml /kg IM para o RN.
Vacina para Hepatite A tambm disponvel. De-
ver ser feita na gestao apenas se a paciente viajante para reas de alta
endemicidade.

Aleitamento materno:
Permitido com cuidados especiais de higiene no manu-
seio com o RN.

20.3.2 Hepatite B
Transmisso: sexual, vertical e parenteral.
HbsAg - fica reagente de 4 24 semanas aps a ex-
posio e diagnstico de Hepatite B aguda ou, se persistir reagente

aps 24 semanas, Hepatite B crnica.

Anti HbsAg - fica reagente a partir de 1 a 10 semanas
aps o desaparecimento do HbsAg. Representa imunidade (resposta vacinal ou exposio prvia curada).

Anti-Hbc IgM - quando reagente representa doena
recente (at 32 semanas aps a exposio).

Anti-HBc IgG - representa imunidade ou portador
crnico, doena antiga (mais de 6 meses).

HbeAg - representa replicao viral.

Anti-HbeAg - representa ausncia de replicao viral
(infectividade vertical < 15%).

PCR para Hepatite B - carga viral.

-
Evoluo Clnica:

Quadro clnico multiforme (de assintomtica at
quadros tpicos com astenia, mialgia, ictercia,...) e pode se resolver espontaneamente ou evoluir para doena crnica.

-
Profilaxia:

a forma que mais se beneficia com a imunizao
para evitar transmisso vertical.

Todas as grvidas devem ser testadas para HbsAg no
pr-natal e fazer esquema vacinal com 3 doses: 1dose, 2 dose (1 ms
depois) e 3 dose (6 meses depois).

No RN: mes HbsAg reagente, fazer no RN:

Ao nascer: 1 dose da vacina + Imunoglobulina hiperimune, com 1 ms a 2 dose da vacina e com 6 meses a 3 dose da vacina.

Me HbsAg desconhecido considerar HbsAg positivo.
Me HbsAg negativo, fazer esquema vacinal sem
Imunoglobulina.
199
Consideraes Gerais:
No h indicao para cesrea.
No h contraindicao ao aleitamento materno.
20.3.3 Hepatite C
Transmisso: parenteral, sexual e vertical. As transmisses
sexual e vertical so mais raras que na Hepatite B.


Anti-HCV - pode representar tanto infeco aguda
como infeco crnica. Quando reagente deve-se solicitar PCR para vrus
da Hepatite C (para quantificar carga viral).

Deve-se triar gestantes no 1 e 3 trimestres. Quando
Anti-HCV reagente a funo heptica deve ser monitorada durante todo o

pr-natal.

Evoluo Clnica:
Pode-se apresentar e evoluir da mesma forma da Hepatite
B - Profilaxia:

No existe vacina.
Profilaxia de contato com sangue e derivados.
sexual e vertical. As transmisses sexual e vertical so mais raras que na

Hepatite B.


Anti-HCV - pode representar tanto infeco aguda
como infeco crnica. Quando reagente deve-se solicitar PCR para vrus
da Hepatite C (para quantificar carga viral).

Deve-se triar gestantes no 1 e 3 trimestres. Quando
Anti-HCV reagente a funo heptica deve ser monitorada durante todo o
pr-natal.

-
Evoluo Clnica:

Pode-se apresentar e evoluir da mesma forma da
Hepatite B - Profilaxia:

No existe vacina.

Profilaxia de contacto com sangue e derivados.

-
Consideraes Gerais:

No existem dados consistentes que demonstrem risco aumentado sobre qualquer via de parto ou sobre o aleitamento (apesar
do HCV ser encontrado no colostro).

20.3.4 Hepatite D

Vrus D vrus defectivo, dependendo da infeco do vrus B para
causar doena.

-
Transmisso: parenteral e sexual.
- Diagnstico:

Anti-HDV.

Profilaxia.

Igual da hepatite B.
20.3.5 Hepatite E

-
Transmisso: fecal-oral - Diagnstico:

Anti-HVE IgM e IgG.
- Evoluo:

Na gestao, algumas gestantes podem apresentar
evoluo grave.
201
BRASIL. Ministrio da Sade. Protocolo clnico e diretrizes teraputicas para
hepatite viral C e coinfeces. Braslia: Ministrio da Sade, 2011.
FREITAS, F.; COSTA, S.H. M.; RAMOS, J.G. L.; MAGALHES, J. A. Rotinas
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Alegre: Artmed, 2006. Cap. 31, p. 455-477.
MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE FILHO, J. Obstetrcia. In: DUARTE, G.
HIV / AIDS. 11. ed. Rio de Janeiro: Nacional, 2011.
Cap. 63, p. 730-734.
Captulo 21
HIPERMESE GRAVDICA
Erlon Coelho Mendona
21.1 Definio
uma sndrome caracterizada por:
Nuseas e vmitos;
Perda de peso (>5% do peso pr-gestacional);
Desidratao;
Distrbio hidroeletroltico;
Ictercia (formas graves); - Cetose e cetonria.
Tais sintomas esto presentes na ausncia de entidades mr-
bidas especficas. Esta sndrome se inicia antes da 20 semana de

gestao, mais comumente entre a 6 e a 14 semanas.
21.2. Epidemiologia

Nuseas e vmitos acontecem em 7080% das mulheres
grvidas; hipermese gravdica acontece em apenas 0,52 %.

-
2:1 000 gestantes.
Pode se associar com malformaes: triploidia, trissomia do
21 e hidropsia fetal.
203

-
Aumento de massa placentria (Doena Trofoblstica
Gestacional ou gestao mltipla);

Histria pessoal e familiar de hipermese gravdica;
Primigestao; - Idade < 30 anos; - Obesidade.
21.4. Etiopatogenia
Ainda desconhecida. H indcios de que os seguintes fatores
estejam envolvidos:

Fatores endcrinos: a exacerbao clnica da hipermese
est comumente associada ao pico de secreo de hCG. O estrognio

e a progesterona tambm parecem estar implicados na gnese dos
sintomas.

Fatores imunolgicos: o organismo materno reagiria a uma
substncia antignica no centro do vmito e no trato gastrointestinal.

Fatores psicossomticos: a hipermese pode estar rela-
cionada com uma alterao comportamental materna em relao ao

meio que envolve a paciente, por exemplo, rejeio da gravidez, no
aceitao da maternidade, perda da liberdade, rejeio ao cnjuge,
autopunio e imaturidade emocional da gestante.

Fatores infecciosos: a presena do Helicobacter pylori em ges-
tantes com hipermese gravdica pode configurar uma associao

com a etiologia desta morbidade.
21.5. Diagnstico

- Histria: nuseas e vmitos, geralmente iniciados antes de
9 semanas de gestao; histria clnica de excluso de outras morbidades.

-
Exame fsico: ausncia de febre, dor, ou de sinais neurolgicos; observar sinais de desidratao.
- Testes laboratoriais: enzimas hepticas, bilirrubinas, amilase e lpase pancreticas podem estar levemente aumentadas; distrbios
hidroeletrolticos, como hipocalcemia, hiponatremia, alcalose metablca
hipoclormica; o sumrio de urina pode evidenciar cetonria.
- Gastroenterite
- Apendicite
- Pielonefrite
- Hepatite
- Pancreatite
-
Esteatose heptica
-
Obstruo intestinal
-
Litase biliar
-
Hrnia de hiato
- Nefrolitase
-
Doena vestibular
- Enxaqueca
-
Distrbios psicossomticos
-
Intoxicaes exgenas
- Neuropatias
-
Tumores cerebrais
- Hipertireoidismo
205
-
-
-
-
-
Cetoacidose diabtica
Doena de Addison
Pr-eclmpsia
Doena trofoblstica gestacional
Toro anexial.
21.7 . Tratamento
Medidas gerais
Medicamentos
- Internao

-
Controle de peso e diurese.

-
Jejum de 24 48 horas; aps estabilizao do quadro,
mudar progressivamente a dieta para inicialmente lquida, depois
slida, branda, pobre em lipdios e rica em carboidratos.

-
Hidratao parenteral (a depender do grau de desidratao).

-
Evitar medicamentos a base de sais de ferro por favorecerem ao aparecimento ou recrudescimento de nuseas, vmitos e
dor epigstrica.

-
Reposio venosa de vitaminas B6, C, K e tiamina.

com

Reposio hidroeletroltica:
-
Primeiras 24 horas 1000 mL de SF 0,9% em 2 horas,
20mmol de KCl, seguidos de:
1000 mL de SF 0,9% em 4h com 20 mmol de KCl.
1000 mL de SF 0,9% em 6 h.
1000 mL de SF 0,9% em 8 h.
1000 mL de SF 0,9% em 8h (manuteno ).
Reposio de potssio de acordo com os nveis sricos.

Evitar solues com alta concentrao de glicose.

Evitar reposio vigorosa de sdio.

No exceder 6000 mL de solutos por dia.

-
Piridoxina (Vitamina B6) a droga mais segura, utilizada
na dose de 10 a 25mg a cada 8 horas.

-
Antiemticos 1 escolha

Metoclopramida: 10 a 20mg, EV, de 6/6h.

Bromoprida: 10 a 20 mg, EV, de 6 / 6 h.

Dimenidrinato: 50mg, EV, de 6/6h.

Prometazina: 25mg IM, de 8/8h.

Ondansetron (em casos graves): 4 a 8mg, EV, at de 6/ 6 h.

-
Sedativos2 escolha

Levomepromazina (soluo a 4%) - 3gts (6mg) VO, de 8 /8h.

Diazepam 5mg, VO, ou 10mg, EV, at de 8/8h.

-
Corticosterides 3 escolha

Metilprednisolona 16mg, EV, de 8/8h (evitar o uso antes de 10
semanas).
Tratamento hospitalar complementar

-
Nutrio parenteral.

Outras modalidades de tratamento: psicoterapia , acunputura
e utilizao de vitamina B12 e de gengibre (Gob 6).
Complicaes

- Depresso.
-
Encefalopatia de Wernicke.
-
Sndrome de Mallory-Weiss.
-
Rotura de esfago com pneumomediastino.
-
Insufcincia renal aguda.
-
Mielinlise pontina
207
Chaves Netto H, S RAM, Oliveira CA. Gemelidade. In: Chaves Netto H,
S RAM, Oliveira CA. Manual de condutas em obstetrcia. 3 ed. Rio
de Janeiro: Atheneu; 2011. p. 75-8.
Niebyl JR. Clinical practice. Nausea and vomiting in pregnancy. N Engl
J Med. 2010 Oct; 363(16):1544-50. Erratum in: N Engl J Med. 2010
Nov; 363(21):2078. doi: 10.1056/NEJMcp 1003896
Zugaib M, Nomura RMY. Hipermese gravdica. In: Montenegro CAB,
Rezende Filho, J. Rezende obstetrcia. 12 ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2013. p. 326-38.
Captulo 22
DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO NA GESTAO
Olga Goiana Martins
22.1. Definio

A doena do Refluxo Gastroesofgico (DRGE) ocorre em 45% a
80% das mulheres grvidas. Embora os sintomas associados ao refluxo
na gravidez sejam semelhantes aos da populao geral, parte da etiopatogenia distinta, devido s flutuaes hormonais e a outras mudanas
fisiolgicas associadas gravidez. Importa conhecer e saber lidar com
essa condio porque ferramentas diagnsticas e teraputicas utilizadas
rotineiramente no manuseio da DRGE devem ser cuidadosamente consideradas na paciente grvida, levando em conta eventuais riscos para a
sade fetal.
21.2. Etiologia

Acreditava-se que o aumento do volume intra-abdominal durante
a gestao seria o fator mais importante para o aparecimento do refluxo.
Esse mecanismo, contudo, no explica a prevalncia aumentada do mesmo j no primeiro trimestre da gestao, quando ainda no existe aumento
significativo da presso intra-abdominal.
209
Nesse caso, so importantes as mudanas hormonais decorrentes
da gestao. A literatura evidencia que a progesterona, nas elevadas

concentraes em que se encontra durante a gravidez, contribui para o
aparecimento de refluxo.

Estudos demonstraram que a progesterona e o estrognio, iso-
ladamente, reduzem significativamente a resposta da musculatura do

esfncter esofagiano inferior (EEI) gastrina e acetilcolina. A progesterona mostra-se mais eficiente em inibir a resposta mxima, mas
a combinao dos dois hormnios mais potente que qualquer um
dos dois isoladamente. Alm disso, apesar da presso basal no EEI
poder estar normal no primeiro trimestre, h menor resposta do EEI
pentagastrina, edrofnio, metacolina e aps refeio rica em protenas.
Parece, assim, que a funo deste esfncter est alterada desde o incio
da gestao.

A progesterona um hormnio esteride essencial para a ma-
nuteno da gravidez. Sua ao consiste basicamente em manter o

miomtrio em um estado de relativa quiescncia. Um dos efeitos colaterais poderia ser, portanto, o relaxamento da musculatura lisa de
outros rgos. J est bem documentada sua ao sobre a vescula biliar, causando diminuio das contraes, e sobre a motilidade gastrointestinal, promovendo retardo no esvaziamento gstrico e no trnsito
intestinal. Acredita-se, contudo, que a progesterona no o nico fator
responsvel pelo aparecimento de DRGE na gravidez.
22.3. Quadro clnico
As principais manifestaes clnicas da DRGE encontram-se lis-
tadas a seguir:
Quadro 1 - Manifestaes da DRGE

Manifestaes
tpicas
Manifestaes atpicas
Pulmonares:
Pirose
Regurgitao
cida
Asma
Tosse crnica
Pigarro
Bronquite crnica
Pneumonia de repetio
Bronquiectasia
Otorrinolaringolgicas:
Faringite
Otite
Sinusite
Rouquido
Orais:
Desgaste do esmalte dentrio
Aftas
Halitose
Fonte dos prpios autores

importante ressaltar que a intensidade e a frequncia dos sintomas so fracos preditores da presena ou da gravidade da esofagite. Por
outro lado, o tempo de histria, ou seja, a durao da doena encontra-se
associada ao aumento do risco de complicaes.

As chamadas manifestaes atpicas se devem ao do material
gstrico que reflui sobre rgos adjacentes ao esfago e, provavelmente,
ao aumento do reflexo esfago-brnquico. Pacientes com manifestaes
atpicas frequentemente no apresentam concomitncia com os sintomas considerados tpicos e o achado de eroses esofgicas ao exame endoscpico menos comum nestas formas da doena.

Na gestante, o quadro clnico semelhante ao da populao em
geral. O nmero de casos complicados com lceras, estenoses ou Esfago
de Barrett insignificante nessas pacientes.
211
22.4. Diagnstico
A DRGE pode apresentar-se com eroses que so identificadas
ao exame endoscpico, constituindo a denominada forma erosiva da enfermidade. Pode tambm se apresentar sem eroses, o que torna o diagnstico mais difcil, devendo basear-se apenas nas queixas clnicas da
paciente. Nesse caso, a presena de pirose/regurgitao com frequncia
mnima de duas vezes por semana, por perodo igual ou superior a quatro semanas, confere o diagnstico.

Assim, a principal ferramenta no diagnstico da DRGE constitui
a histria clnica, inclusive em grvidas. Seu sintoma mais caracterstico, a pirose, tipicamente observada 30 minutos a 2 horas aps a refeio,
podendo ser aliviada pelo uso de anticidos tradicionais (hidrxido de
alumnio e de magnsio). Cabe lembrar que a ausncia de sintomas tpicos, como a pirose, no excluem a condio, j que as manifestaes
podem ser atpicas. Faz-se importante a busca por sinais e sintomas que
possam apontar para complicaes de DRGE, os chamados sintomas
de alarme, que englobam a disfagia, odinofagia, hematmese, melena,
anemia e emagrecimento, que podem sinalizar uma complicao desta
doena ou de outra enfermidade.

Pode-se utilizar dos seguintes mtodos auxiliares de diagnstico:
Endoscopia digestiva alta e bipsia de esfago
Raio X contrastado de esfago
Manometria esofgica
Phmetria de 24h ou phmetria com impedanciometria;
Teste teraputico com inibidores da bomba de prtons (IBP)

Destes, o padro ouro a phmetria com impedanciometria, porm,
na prtica clnica, o mais empregado o teste teraputico.

Pacientes com menos de 40 anos de idade e que apresentam manifestaes tpicas de DRGE, sem manifestaes de alarme, sero candidatas a receber teraputica com inibidores da bomba de prtons (IBPs)
em dose plena diria por quatro semanas como conduta inicial. O teste
considerado positivo quando tornamse abolidos os sintomas inicialmente
presentes, sugerindo fortemente o diagnstico de DRGE.
22.5. Tratamento
Para as pacientes grvidas, devido ao fato da maioria apresentar sin-
tomas leves, a medida mais importante para o alvio dos sintomas mostra - se a mudana comportamental. Assim, fundamental que a paciente
seja esclarecida da natureza crnica de sua enfermidade e da necessidade de
modificaes em seu estilo de vida para o sucesso do tratamento.

Quanto ao tratamento medicamentoso, pode-se lanar mo dos se-
guintes grupos de frmacos:

Os antagonistas dos receptores H2 da histamina - ARH2
tem ampla utilizao no ciclo gestatrio. Os mais comuns so: ranitidina,

famotidina e cimetidina.

Os Inibidores da Bomba de Prtons IBP (omeprazol, lanzo-
prazol, pantoprazol) antes reservados apenas para mulheres com sintomatologia de difcil controle so na atualidade, tambm, considerados seguros na
gestao e podem ser aplicados como tratamento de primeira linha.

Anticidos (hidrxido de alumnio e de magnsio) e o sucral-
fato, de modo geral, constituem boa opo teraputica durante a gravidez.

No est indicado tratamento cirrgico durante o ciclo gestatrio.
213
Anton C, Anton E, Drug VL, Stanciu C. Hormonal influence on gastrointestinal reflux during pregnancy. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi.
2003 Oct-Dec; 107(4):798-801.
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non-erosive reflux disease or functional heartburn. Aliment Pharmacol
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e emergncias maternas: guia para diagnstico e conduta em situaes
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215
Captulo 23
APENDICITE AGUDA
Raul Saunders Ucha Alves
23.1. Introduo
Constitui a principal complicao no obsttrica cirrgica na
gravidez, ocorrendo em 1 a cada 1000 gestaes. O diagnstico nessa situao pode ser mais difcil, devido alta prevalncia de desconforto abdominal nas gestantes normais, s alteraes anatmicas relacionadas ao aumento do volume uterino e leucocitose fisiolgica
da gravidez. responsvel pelo aumento na frequncia de quadros de
abortamento e de parto prematuro.
23.2. Quadro clnico
O incio do processo se apresenta com dor abdominal localizada
prximo ao umbigo que, a seguir, instala-se na fossa ilaca direita. Acompanha-se, amide, de nuseas, vmitos, febre baixa, taquisfigmia e parada
da eliminao de gases. Pode haver distenso abdominal com sinais de
irritao peritoneal (sinal de Blumberg), em nvel de fossa ilaca direita,
no ponto de McBurney.

Contudo, algumas pacientes podem ter uma apresentao no-cls-
sica, com queixa de pirose, irregularidade intestinal, flatulncia, mal-estar

ou diarreia.
Um apndice de localizao plvica, por exemplo, pode ocasionar dor

abaixo do ponto de McBurney e levar a alterao da frequncia urinria,
disria e sintomas retais, como tenesmo e diarreia.

Na gestao, o sinal de Blumberg pode no ser muito evidente, pois
o tero gravdico proporciona uma maior distncia entre o apndice inflamado e a parede abdominal anterior. O aumento do volume uterino pode
levar a uma migrao ceflica do apndice cecal. No primeiro trimestre,
o ponto mais doloroso do abdome situa-se na fossa ilaca direita em 90 %
dos casos; no segundo trimestre em 75 % dos casos, e apenas em 37 %
dos casos no terceiro trimestre. Entretanto, acredita-se que, em qualquer
perodo da gravidez, dor persistente na fossa ilaca direita sugere fortemente o diagnstico de apendicite aguda.
23.3. Exames laboratoriais
Hemograma completo: leucocitose (> 16.000/ml), com des-
vio esquerda, com fuga de eosinfilos, chamativo.

Sumrio de urina: pode ajudar no diagnstico diferencial de in-
feco do trato urinrio ou calculose urinria.

Amilase e lipase: marcadores sorolgicos de pancreatite aguda po-
dem ser teis nos quadros atpicos.

Ultrassom abdominal: alm de servir para afastar outras patologias,
localiza e estuda a morfologia do apndice.

Tomografia axial computadorizada e Ressonncia nuclear magnti-
ca: podem ser utilizadas em determinadas circunstncias, mormente, em

casos duvidosos.
217
23.4. Diagnstico Diferencial
Patologias obsttricas: hipermese gravdica, gravidez

tubria, rotura uterina, abortamento infectado e descolamento prematuro
de placenta.

Patologias ginecolgicas: doena inflamatria plvica aguda
(DIPA), toro de cisto de ovrio, rotura de cisto de ovrio, endometriose.

Patologias diversas: colelitase, colecistite, pancreatite, trombose
mesentrica, ilete, diverticulite, doena de Crohn, colite ulcerativa, litase

ureteral, rotura heptica, rotura de bao, lcera pptica perfurada, pneumonia, infarto do miocrdio, Sndrome de Ogilvie.
23.5. Conduta
As complicaes advindas do quadro de apendicite aguda na gravi-
dez so frutos da demora em tomar decises corretas. Quando houver suspeita, no se deve esperar mais que seis horas. Laparotomia branca ou
laparoscopia diagnstica trazem menos malefcio para o binmio materno-fetal do que as temveis complicaes, tais como, apndice perfurado,
peritonite generalizada e sepse.

Em locais sem acesso a laparoscopia, deve ser realizada a lapa-
rotomia exploradora com inciso da pele, em sentido transverso (Davis),

oblquo (Mc Burney) ou longitudinal, seguida de apendicectomia clssica.
Deve-se a todo custo, evitar a realizao concomitante da cesrea. Ao
longo dos tempos, a cesrea, empregando se uma metfora, sempre foi
considerada a rainha das cirurgias obsttricas, dispensando a presena
de acompanhantes.
A laparoscopia encontra sua maior aplicao nos dois primeiros
trimestres da gravidez, trazendo as vantagens de um ps-operatrio

mais ameno e um menor tempo de internamento hospitalar. Na necessidade de prescrio combinada de antimicrobianos, devese trocar a
associao usual de Ciprofloxacino e Metronidazol por Clindamicina
e Gentamicina, com vistas ao bemestar do concepto. Na presena de
abscesso plvico, em paciente com risco de parto prematuro, convm
tomar medidas como usar tocoltico (Nifedipina) e administrar corticide (Dexametasona ou Betametasona) com vistas a acelerar a maturao pulmonar do concepto.

Paciente com apendicite aguda na vigncia de trabalho de parto
deve parir, preferencialmente, por vias naturais, com fins de minimizar

complicaes.
219
WH, Goldberg JE. Acute appendicitis in pregnancy. UpToDate, aug.
2013. [ cited 2013 Set 21]. Availabre from: http://www.uptodate.com/
contents/acute-appendicitis-in-pregnancy
Vieira OM. As indicaes da cirurgia no ciclo gestativo. In: Rezende
Filho J, Montenegro CAB. Obstetrcia. 12 ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2013. Cap 78, p. 807-14.
Zugaib M. Obstetrcia. 2 ed. So Paulo: Manole; 2012.
Captulo 24
COLELITASE E COLECISTITE
Olga Goiana Martins
24.1. Introduo
Litase biliar constitui a segunda causa de interveno cirrgica no
obsttrica em gestantes. Sua incidncia situa-se entre 2-11%, mostrando-se

assintomtica em mais de 80% dos casos. Nos EUA, 20% das mulheres com
mais de 40 anos de idade apresentam um quadro de clculo da vescula biliar.

A colelitase se apresenta como uma das ocorrncias frequentemente
associadas gestao, que pode cursar com as seguintes complicaes: colecistite aguda, pancreatite aguda ou peritonite severa. Nestas circunstncias, se elevam, sobremaneira, os riscos de morte materna e perinatal. Na
gestao, o tipo mais frequente de clculo encontrado o de colesterol.
24.2. Etiologia
A progesterona inibe a colecistoquinina resultando em di-
minuio do esvaziamento da vescula biliar com aumento do volume residual e maior taxa de formao de lama biliar.

Os estrognios e a progesterona levam hipersaturao do
colesterol biliar, o que aumenta o risco de formao de clculos.

Compresso pelo volume aumentado do tero gravdico so-
bre a vescula biliar.

221
24.3. Quadro Clnico
Assintomtico, na maior parte dos casos.
Dor intensa em regio epigstrica e/ou hipocndrio direito que
mostra irradiao para a regio escapular ipsilateral, podendo durar vrias horas.

Nuseas e vmitos.
Febre.
Ictercia com padro obstrutivo, que pode surgir de forma aguda.
24.4. Exames Complementares
Leucograma, bilirrubinas, TGO, TGP, fosfatase alcalina.
Ultrassonografia abdominal.
Cintilografia biliar.
Ultrassonografia endoscpica.
Obs: Os exames de imagem, tipicamente, apenas, mostram clcu-
los maiores que 1 mm de dimetro.
24.5. Tratamento
Conservador
Dieta zero.
Hidratao e reposio hidroeletroltica.
Analgesia:
Evitar analgsicos comuns (paracetamol, dipirona) pela pequena
resposta que apresentam e derivados da morfi na, por aumentarem a

presso vesicular.
Indometacina (at 34 semanas de gravidez): pode provocar fecha-
mento precoce do ducto arterial, hipertenso pulmonar, oligoidrmnio, sangramento aumentado e gravidez prolongada.

Diclofenaco (at 34 semanas de gravidez): pelo mesmo problema
descrito com outros AINES.

Cirrgico
Estudos mais recentes mostram-se favorveis indicao
cirrgica precoce em pacientes sintomticas, especialmente quando no segundo trimestre da gestao, pelos altos ndices de recorrncia de crises
dolorosas, observados naquelas pacientes tratadas clinicamente. No ltimo
trimestre da gravidez o exagerado aumento do volume uterino, torna difcil
a realizao de procedimentos cirrgicos.

Colecistectomia laparoscpica (padro ouro), considerada se-
gura tanto para a gestante quanto para o concepto.

Colecistectomia laparotmica: restringese a poucas indicaes: locais sem
acesso a cirurgia laparoscpica ou no final da gravidez.

- Colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE): aproxi-
madamente 10% das pacientes apresentaro clculos, tambm, nas vias comuns (coldoco), onde a CPRE mostra alto ndice de resoluo. O procedimento deve ser modificado com o objetivo de reduzir tanto quanto possvel
a exposio radiao da fluoroscopia, com vistas ao porvir do feto.
24.6. Contraindicaes ao tratamento cirrgico:
Presena de coagulopatias;
Gestaes no primeiro ou terceiro trimestres (considerar ris-
co-benefcio), perodos nos quais o abortamento e o parto prematuro podem

ser desencadeados com maior freqncia.
223
24.7. Complicaes:
- Gangrena

Empiema
Perfurao da vescula biliar
Peritonite
Fstula colecisto-entrica e leo biliar
Colecistite

A colecistite aguda apresentase como uma inflamao da vescula
biliar comumente causada por obstruo do trato de sada (ducto cstico) por
conta de clculos, onde uma infeco bacteriana sobreposta desempenha
importante papel. Geralmente, confirmase uma histria de crise de clica
biliar prvia por colelitase. Durante a gravidez, aproximadamente 1:1.000
mulheres desenvolvem esta condio mrdida.
1. Quadro clnico
Dor progressiva e defesa palpao do hipocndrio direito, que
se diferencia de uma clica biliar simples, por ter uma durao maior que
6 horas, ser mais intensa e no ceder com o uso de analgsicos comuns.
Assim como na clica biliar, a dor pode sofrer irradiao para a regio
escapular ipsilateral.

- Anorexia, nuseas, vmitos e febre persistente;
- Vescula biliar palpvel e dolorosa;
-Sinal de Murphy (especificidade 79 a 96%): parada da inspirao,
de forma sbita, quando a mo do examinador, posicionada profundamente

no hipocndrio direito, toca a vescula biliar inflamada.
2. Exames complementares
Leucograma: uma leucocitose leve, que pode ser confundi-
da com o aumento fisiolgico que ocorre na gestao.

Bilirrubina srica, fosfatase alcalina, transaminases e ami-
lase: podero exibir elevaes discretas. Caso haja aumento acentuado

dos valores, considerar outros diagnsticos como pancreatite, coledocolitiase e hepatites (virais e autoimunes).

Ultrassonografia: evidencia a presena do clculo (>1 mm),
espessamento da parede da vescula (>4 mm) e lquido perivesicular. Pode

se observar o Sinal de Murphy ultrassonogrfico, que se caracteriza por
dor ao toque do transdutor na regio da vescula biliar inflamada.
3. Diagnstico diferencial
- Apendicite aguda
- Pancreatite
- Clica nefrtica
- lcera pptica aguda
- Outras causas de dor abdominal aguda.
4. Tratamento
Clnico:
- Dieta zero
- Hidratao venosa rigorosa
225
- Analgesia (evitar analgsicos comuns pela pequena resposta

que apresentam, e derivados da morfina, por aumentarem a presso biliar)

-
Antibioticoterapia venosa de modo a cobrir os germes mais comumente associados: E. coli, Klebsiella sp., Proteus sp., Enterococos sp., etc:

-
Ambicilina/Sulbactam (1,5 a 3,0 g EV de 6 6 h) ou Ceftriaxona (1,0 a 2,0g EV de 12 12 h)

-
Em casos mais graves ou pacientes imunossuprimidas considerar a associao com o Metronidazol (500 mg de 6 6 h EV) . Tal antimicrobiano deve ser proscrito, apenas, no primeiro trimestre da gravidez.
Cirrgico:

A colecistectomia se apresenta como o tratamento definitivo desta
morbidade. Estudos mais recentes indicam melhores resultados na abordagem cirrgica primria em gestantes, pela atual segurana apresentada por
tais procedimentos e pelas altas taxas de recidiva observadas naquelas pacientes submetidas ao tratamento clnico. O momento ideal mostrase no segundo trimestre gestacional, onde ocorre uma menor chance de abortamento e de parto prematuro. Percebese uma melhor facilidade para execuo
da cirurgia, uma vez que o volume uterino ainda no adquiriu propores
que difi cultem tal procedimento. Dse preferncia a via laparoscpica.
Os desfechos indesejados na gravidez no diferem daqueles encontrados na
populao em geral.

Colecistite Alitisica

Afeco incomum, de fisiopatologia ainda pouco esclarecida, podendo estar relacionada isquemia da vescula ou estase biliar. O quadro clnico
mostra- se semelhante queles anteriormente descritos.
O ultrassom evidencia espessamento da parede da vescula biliar e
lquido livre em seu entorno. No se visualiza a presena de clculos. O

tratamento cirrgico deve ser indicado com maior prontido, devido s altas
taxas de complicaes spticas relacionadas esta doena, que cursa com
elevado ndice de mortalidade podendo alcanar patamares de 40%.
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227
Captulo 25
PANCREATITE AGUDA
Rmulo Pedroza Pinheiro

25.1. Introduo

A pancreatite aguda constitui uma complicao rara na gravidez e
que evidencia ntida associao com o aumento da mortalidade materna e
perinatal. Considera-se a terceira causa de abdome agudo no obsttrico durante a gestao. As outras duas so a apendicite aguda e a colecistite aguda.

Os mais prevalentes fatores associados aos quadros de pancreatite
aguda durante a gravidez so: clculos biliares (66%), uso de lcool (12%),
natureza idioptica (17%), hiperlipidemia (4%) e, menos comumente, trauma, hiperparatiroidismo e esteatose heptica aguda da gravidez.

Obesidade (IMC>30Kg/m), resistncia insulina, baixos nveis
de HDL e a hipertrigliceridemia formam os principais fatores de risco para
o aparecimento de clculos biliares em gestantes. O consumo de lcool
mostra associao com o desencadear de quadro de pancreatite aguda no
ciclo gestatrio, podendo favorecer ao surgimento de abortamento, malformaes fetais e restrio do crescimento fetal.
25.2. Diagnstico

Os sintomas da pancreatite aguda da gravidez manifestamse de formas variadas, sendo o mais predominante deles, a dor abdominal superior,
principalmente em epigstrio, com irradiao para a regio lombar (em cerca
de 40% dos casos), podendo ainda se destacar febre, nuseas e/ou vmitos.

A durao dos sintomas pode variar de poucos dias a semanas. Em
casos graves aparecem taquicardia, hipotenso arterial, taquidispnia e o
sensrio pode se mostrar rebaixado em nvel de semicoma. A ictercia, ocasionalmente, se apresenta. Pode haver rigidez muscular discreta a moderada
no abdome superior. Os rudos hidroareos podem estar diminudos. Sinais
de Gray Turner e Cullen se caracterizam por equimoses nos flancos e regio
umbilical, respectivamente, e indicam extravasamento de exsudato hemorrgico. O diagnstico de pancreatite aguda na gravidez confirmado pelo
aumento da amilase srica e/ou da atividade da lipase. O hemograma pode
mostrar leucocitose. Os nveis sricos de glicose, bilirrubinas e enzimas
hepticas podem estar normais ou aumentados. Em casos de pancreatite
aguda os nveis sricos de triglicerdeos e colesterol esto, com frequncia,
elevados. Na pancreatite aguda alcolica durante a gravidez, a atividade da
G-glutamil-Transpeptidase (Gama GT) encontra-se aumentada.

A ultrassonografia de abdome total, os nveis sricos de triglicerdeos e o clcio ionizado podem auxiliar na deteco da etiologia da
pancreatite aguda da gravidez (Quadro 1).
Quadro 1 Exames diagnsticos associados s etiologias mais provveis
de pancreatite aguda na gravidez (PAG).
Exames Diagnsticos
Achados para PAG
Etiologia Provvel
Ultrassonografia abdominal
total
Clculos biliares
Colelitase
Nveis sricos de triglicerdeos
> 5000 mg/dL
Hipertrigliceridemia
Nveis sricos de clcio total
>10,5mg/dL
Hiperparatireiodismo
229
A Colangiopancreatografia por Ressonncia Magntica (CPRM),
sem meio de contraste (gadolneo), pode ser considerada no caso de resultados inconclusivos verificados pelo ultrassom abdominal. Tal propedutica apresenta sensibilidade superior a 90%, alm do que, no acarreta riscos
de exposio materna ou fetal radiao ionizante. A ultrassonografia endoscpica apresenta maior especificidade em relao a visualizao da
coledocolitase e microclculos, contudo deve ser realizada sob anestesia
geral. A indicao da Tomografia Computadorizada deve ser considerada
com reservas em gestantes, por conta da presente radiao ionizante.
25.3. Conduta
A instituio de hidratao endovenosa faz-se necessria, havendo
ocasies em que pode estar associada suplementao com terapia nutricional. D-se preferncia, na nutrio enteral, via naso-jejunal, por ser
relacionada de menor incidncia de morbidade infecciosa quando em
comparao com a nutrio parenteral. Cumpre observar que o baixo teor
de gordura indicado na nutrio enteral favorvel, independente do fator
etiolgico da patologia. Nos casos de hipertrigliceridemia onde no se obtm controle apenas com a dieta, o uso de cidos graxos mega 3 devem
ser utilizados. No h benefcio na prescrio de antibioticoprofilaxia na
presena de pancreatite aguda da gravidez, de um modo geral.

Em casos de pancreatite necrotizante, o uso de antibiticos car-
bapenmicos (Imipenem e meropenem) encontra guarida (nvel de evidncia C na gravidez). No h estudos que mostrem a necessidade de
ajuste de dose de tais frmacos na gravidez. Por isso, observar a relao
risco-benefcio na aplicao de tais drogas.
Normalmente, as doenas das vias biliares em gestantes sintomticas
so manuseadas de forma conservadora. No entanto, 50% destas podem

apresentar formas recorrentes de pancreatite biliar. Nestes casos a colecistectomia laparoscpica encontra plena indicao, na presena de sintomas
sugestivos de gravidade, tais como, ictercia obstrutiva e peritonite. Considera-se tal procedimento seguro em todos os trimestres da gravidez.
231
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233
Captulo 26
RETOCOLITE ULCERATIVA
Diego Fonseca Cordeiro
26.1. Introduo
Doena inflamatria intestinal (DII) um termo que corresponde a
qualquer processo inflamatrio que envolva o trato gastrintestinal, quer de

forma aguda ou crnica. Podese, a princpio, dividir a DII em dois grupos:
aqueles com causas definidas, tais como, infeces bacterianas, e aqueles sem
causa definida, ditos idiopticos. No grupo idioptico, sobressaem duas morbidades: a Retocolite Ulcerativa (RCU) e a Doena de Crohn (DC).

A histria familiar positiva constitui o principal fator de risco com-
provado destas doenas. A incidncia em pacientes com histria familiar de

acometimento destas patologias de primeiro grau chega a ser 100 vezes maior
do que aquela encontrada na populao geral. O tabagismo constitui fator
de risco para Doena de Crohn e fator protetor para Retocolite Ulcerativa; o
uso crnico de AINES est frequentemente associado reagudizaes destas
doenas, contribuindo para a refratariedade ao tratamento destas morbidades.

As doenas inflamatrias intestinais so mais comuns na populao
branca, especialmente em judeus, com distribuio bimodal, apresentado picos de incidncia entre 15-30 anos e 55-65 anos.
A Doena de Crohn mostra-se levemente mais prevalente em
homens e a Retocolite Ulcerativa indica uma distribuio igualitria entre homens e mulheres. Como se depreende, a incidncia da doena inflamatria intestinal em mulheres ocorre principalmente no menacme.

26.2. Definio de Retocolite Ulcerativa
Esta doena se caracteriza por acometimento restrito mucosa do
clon, com leses contguas e ascendentes. Metade dos pacientes apresentam leses restritas ao reto e ao sigmoide (proctossigmoidite); em torno de
40% mostram leses at a flexura esplnica (colite esquerda); e em torno
de 10% evidenciam leses por todo o clon (pancolite).

Caractersticas macroscpicas da RCUI
Desaparecimento do padro vascular do clon.
Hiperemia e edema, que evoluem com exulceraes, exsu-
dao de muco, pus ou sangue.

Formao dos pseudoplipos.
Mucosa plida e atrfica.
Caracterstica anatomopatolgica
Inflamao e necrose do epitlio das criptas (criptite) com
ulceraes rasas que se estendem at a lmina prpria do intestino grosso.

A RCU de longa data termina evoluindo com o acometimento da
musculatura lisa do clon, evidenciando:

Perda das haustraes;
Espessamento da musculatura lisa do intestino, com aspecto
de cano de chumbo.
235
Quadro 1 Exames diagnsticos associados s etiologias mais provveis

de pancreatite aguda na gravidez (PAG).
Histologia
RCUI
Comprometimento retal
Sempre
Leses salteadas
No (contnuas)
Comprometimento transmural
No (mucosa)
Doena perianal
Raro
Granuloma
Ocasionais
Radiologia
Comprometimento de delgado
Nunca
Leses descontnuas
No
Fstulas
Raras
Estenoses
Ocasionais
Endoscopia
lceras aftosas
Raras
Comprometimento descontnuo
No
Envolvimento leo terminal
Raro
Formao de plipos/pseudoplipos
Comum
lceras lineares ou serpinginosas
No
Preservao do reto
Nunca
26.3. Manifestaes clnicas

A retocolite ulcerativa geralmente se apresenta com episdios
de diarreia com sangue, muco e pus, associado a dor abdominal do tipo
clica, que varia de intensidade e durao, intercalados com perodos de
acalmia. Quando o processo inflamatrio torna-se mais intenso podemos
encontrar sintomas de tenesmo, urgncia fecal, dor abdominal intensa e
febre persistente.

Manifestaes sistmicas podem estar presentes, tais como: artrite
perifrica, pioderma gangrenoso, eritema nodoso, episclerite, espondilite
anquilosante, uvete, hepatite focal ou infiltrao gordurosa e estados de
hipercoagulabilidade.

As principais complicaes da RCU so a sndrome do megaclon
txico, sangramentos do tubo digestivo, estenose do clon e cncer.

Durante o perodo gravdico-puerperal, as manifestaes da recolite ulcerativa tendem a ser as mesmas presentes em mulheres no-grvidas, havendo mudanas relacionadas a intensidade e aos sintomas associados. Prevalece o quadro de diarreia severa, do tipo inflamatria,
caracterizada por 3-4 episdios dirios de fezes com muco, pus e sangue
associados ao tenesmo, com urgncia ao defecar. Dor abdominal e febre
tambm esto presentes. Pacientes em fase de remisso, fazendo uso regular de medicamentos de manuteno, tendem a permanecer sem sintomas at o final da gravidez. Cerca de 75% das gestantes em remisso
prvia concepo permanecem nesse estado, utilizando medicao em
doses m- nimas necessrias. Pacientes que deflagram a doena durante a
gravidez apresentam pior prognstico, quer seja por sintomas mais intensos, quer seja por maior agravo sade do binmio materno-fetal.

Alguns estudos demonstram que a DII, quer seja DC ou RCU, constitui um fator de risco independente para complicaes fetais, tais como
crescimento intrauterino restrito, prematuridade e abortamento. Contudo a
maioria dos relatos mostra uma maior associao dessas alteraes fetais
com a atividade da doena de Crohn.
237
26.4. Diagnstico

O exame padro-ouro no diagnstico da RCU a retossigmoidoscopia
com bipsia. Praticamente todos os pacientes apresentaro acometimento da
mucosa retal estendendo-se pelo clon sigmide. Evidencia-se friabilidade
da mucosa retal, com perda do padro vascular, pseudoplipos associados
criptite. Nos casos de suspeita de doena grave (>6 evacuaes ou sinais
sistmicos) encontra-se indicado a realizao de colonoscopia com bipsia.
Tal procedimento deve ser realizado na presena de megaclon txico.

Alguns marcadores sorolgicos podem auxiliar no diagnstico de DII.
No caso da RCU, temos o p-ANCA presente em mais de 65% dos pacientes. A
presena de tal marcador encontra-se associada doena grave, com ocorrncia
de pancolite, exigindo precocidade do tratamento cirrgico. H nessas circunstncias uma maior associao com quadros de colangite esclerosante primria.


Sndrome do clon irritvel

Enterite infecciosa
Apendicite
Hemorridas;
Carcinoma de clon
Linfoma intestinal.
O tratamento da RCU sustenta -se em dois pilares:

Tratamento de fase aguda
26.6 . Tratamento

1. Proctite ulcerativa leve

Tratamento tpico com espuma, clisteres ou supositrios de
5-ASA (cido 5-aminossaliclico, mesalamina), hidrocortisona ou budesonida.
2. Proctossigmoidite

Uso tpico de 5-ASA.

Uso oral de prednisona com esquema de desmame adequado.
3. Colite grave

Corticoterapia endovenosa com hidrocortisona.

Antibioticoterapia com Metronidazol e Ceftriaxona.

Tratamento de manuteno

O tratamento de manuteno deve ser feito com aminossalicilatos.
Deve-se evitar a utilizao de corticides, mesmo que em doses baixas.
O tempo de tratamento indeterminado e devendo ser utilizada a menor
dose possvel para manter a doena em remisso. Geralmente, a dose de
manuteno da mesalazina fica entre 0,8 a 2,4g/dia.

Medicamentos

Mesalazina oral: doena ativa 2,4-4,8g/dia; manuteno
0,8-2,4g/dia, divididos em trs doses dirias.

Mesalazina tpica, supositrio: caps 500mg de 8/8h.

Prednisona oral 5-20mg/dia.

Hidrocortisona EV: 100-500mg/dose.

26.7 . Segurana dos medicamentos
CORTICOSTERIDES

A prednisona e a prednisolona podem ser prescritas para o tratamento das doenas inflamatrias intestinais em grvidas do mesmo modo
que nas mulheres no grvidas. Sabese que tais frmacos so inativados
por uma enzima da placenta (11 beta-hidroxilase) e, assim, pouco adentram no compartimento fetal. O mesmo no se d com a dexametasona
e a betametasona, que passam facilmente pelo filtro placentar. Por conta
disto, estes ltimos frmacos so preferidos para promover o amadurecimento pulmonar do concepto, quando necessrio.
239
CORTICOSTERIDES

Doses de sulfassalazina e de 5-ASA abaixo de 3 g/dia no promovem o aumento de risco de defeitos congnitos. A sulfassalazina pode
induzir a deficincia de folato, portanto o suplemento de cido flico deve
ser administrado s mulheres que estiverem usando o frmaco antes e durante o perodo gestacional para minimizar defeitos de formao do tubo
neural (anencefalia e espinha bfida).

ANTIBITICOS E PROBITICOS

O uso de metronidazol por curtos perodos (7 a 10 dias) seguro em
grvidas. As quinolonas so contraindicadas durante a gestao, pois podem
induzir alteraes musculoesquelticas do tipo artropatias. No h evidncia na literatura sobre o uso de probiticos e seus efeitos sobre a gestao.

AZATIOPRINA E 6-MERCAPTOPURINA

O uso de azatioprina e 6-mercaptopurina ainda permanece controverso. Se forem mantidas as doses recomendadas durante a gravidez, os
riscos associados ao uso de azatioprina apresentamse tolerveis, portanto, ela a droga de escolha, quando comparada com a 6-mercaptopurina.
Pouca informao existe sobre a utilizao deste ltimo fraco citado,
durante a gravidez. At que existam dados mais concretos o seu uso permanece controverso. A azatioprina transferida pelo leite materno e pode
carregar risco de citopenia no recm-nascido.

METOTREXATO

O metotrexato (classe X) apresenta se contraindicado durante
todo o ciclo gestatrio . Mostra elevado potencial teratognico, havendo
associao com as seguintes malformaes: crnio-faciais, anormalidades
do sistema nervoso central (anencefalia, microcefalia) e defeitos nas extremidades. O perodo crtico de exposio a este frmaco ocorre entre a
6 e 8 semana de gestao.
INFLIXIMAB

A terapia biolgica com infliximab tem mudado o curso das DII
consideradas refratrias. At o momento, no h evidncias de efeitos
nocivos tais como toxicidade materna, embriotoxicidade e teratogenicidade com o seu uso durante a gestao em modelos animais. Um relato isolado descreveu complicaes como parto prematuro, Tetralogia de
Fallot e bito neonatal por hemorragia intracerebral e/ou pulmonar em
humanos. O adalimumab classificado como droga de classe B para uso
na gestao.
Quadro 2 Segurana das drogas usadas na RCU para gestantes
Consideradas seguras
Provavelmente seguras
Contraindicadas
5-ASA
Budesonida
Metrotexato
Metronidazol
Tiopurinas
Talidomida
Infl iximab
Quinolonas
Sulfonamidas
Glicocorticide
Ciclosporina
Tetraciclina
Tacrolimus
241
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Captulo 27
DOENA DE CROHN
Pedro Mansueto Melo de Souza
27.1. Introduo
A Doena de Crohn (DC) representa a outra forma de Doena In-
flamatria Intestinal idioptica (DII), ao lado da Retocolite Ulcerativa (RCU).

Embora s vezes no seja possvel distinguir uma da outra, a diferenciao entre
as duas formas de DII importante pela mudana ocasionada na abordagem
teraputica. A DC pode acometer qualquer parte do sistema digestivo e envolve
camadas mais profundas do tecido, provocando ocasionalmente o envolvimento transmural e no homogneo do rgo afetado. Ela tipicamente segmentar,
acometendo diversas reas do trato gastrointestinal de forma descontnua.

27.2. Quadro clnico
Doena crnica caracterizada por perodos de exacerbao e re-
misso. Os sintomas principais incluem dor abdominal e diarreia crnica,

podendo ocorrer quadro de obstruo intestinal. Sintomas gerais como
febre, anorexia e perda de peso podem estar presentes. Manifestaes extraintestinais associadas ou isoladas podem ocorrer e atingem mais frequentemente a pele, as articulaes, os olhos, o fgado e o trato urinrio.
243
A doena afeta indivduos de qualquer idade, mas o diagnstico
mais frequentemente realizado na segunda ou terceira dcadas da vida.

Entre as possveis complicaes encontramse o megaclon txico, fstulas e comunicaes perianais que podem, inclusive, interferir na escolha
da via de parto normal.

Naquelas pacientes que apresentavam doena em remisso durante
a concepo, menos de 25% delas apresentaro crises durante a gravidez.

J entre as que se apresentam com a doena em atividade no momento
da concepo, a evoluo costuma ser imprevisvel: Regra do tero - a
evoluo pode se dar com 1/3 dos casos com piora do quadro, 1/3 com
manuteno ou 1/3 melhora dos sintomas.

Em relao aos desfechos perinatais, embora no haja mudanas sig-
nificativas entre as pacientes com DC em remisso e pacientes grvidas

sem DC, estudos epidemiolgicos mostram maiores riscos de cesreas, de
prematuridade, de baixo peso ao nascer e de restrio do crescimento fetal.
27.3. Diagnstico

O diagnstico da DC feito com as informaes obtidas com
a anamnese, exame fsico e proctolgico. Contase com a ajuda de

propedtica endoscpica, radiolgica, e anatomopatolgica. A ileocolonoscopia utilizada para confirmar a suspeita clnica de doena de
Crohn, podendo ser realizada normalmente durante a gestao.

A ultrassonografia e a tomografia computadorizada (TC) devem ser
realizadas durante as crises ou exacerbaes, na presena de massa abdominal, na suspeita de abscesso ou de outras complicaes abdominais.
Aplica se, tambm, na gesto do planejamento pr-operatrio. A ressonncia nuclear magntica deve substituir a TC em mulheres grvidas, por salvaguardar os interesses do concepto, com vistas a radiao ionizante.

Alguns marcadores sorolgicos podem auxiliar no diagnstico das
doenas inflamatrias intestinais. No caso da DC, existem os anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) presentes em mais de 60% das pacientes.

27.4.
Diagnstico diferencial
Sndrome do clon irritvel
Enterites infecciosas
Apendicite
Hemorridas
Carcinoma de clon
Linfoma intestinal
27.5. Tratamento
Praticamente todos os medicamentos utilizados para o trata-
mento das doenas inflamatrias intestinais cruzam o filtro placentar.

Os imunossupressores, principalmente, inspiram particular ateno
porque tm potencial mutagnico e fetotxico em doses teraputicas.

Os aminossalicilatos (mesalazina: 3 a 4 g/dia e a sulfasalazina:
1 a 4 g/dia) vm sendo usados h muito tempo como agente inicial

para o tratamento da DC colnica e ileocolnica ativas, leve a moderadas, embora seu valor teraputico venha sendo questionado.
245
Doses abaixo de 3g/dia no aumentam o risco de defeitos congnitos. A sulfazalazina pode induzir a uma deficincia de folato, sendo indicado suplemento com cido flico em mulheres em uso do frmaco antes e durante o
perodo de gestao.

O uso de metronidazol por curtos perodos de tempo (7 a 10 dias)
seguro em grvidas. As quinolonas so contraindicadas durante o perodo

de gestao, devido induo de anormalidades musculoesquelticas do
tipo artropatias. A frequncia de tais anomalias, no entanto, se apresenta
extremamente baixa.

Corticoesterides so utilizados em pelo menos metade dos pacientes
com DC em alguma fase da doena, suprimindo de forma impressionante

os sintomas agudos. A budesonida com liberao ileal (9mg/dia) induz a remisso de 50 a 70% dos pacientes com DC leve a moderada envolvendo leo
terminal ou clon ascendente. A prednisona (40 a 60mg/dia) ainda mais
efetiva, porm apresenta maiores efeitos adversos, sendo reservada para paciente com DC grave, que envolva o clon distal ou o delgado proximal, ou que
no tenham respondido budesonida. Havendo melhora aps duas semanas
de tratamento, inicia-se o desmame reduzindo 5mg/semana at atingir a dose
de 20mg/dia, quando se deve reduzir a velocidade de desmame para 2,5mg/
semana. Pacientes que necessitem de baixas doses de corticoesteroides por
muito tempo ou que apresentem recidivas frequentes logo aps a retirada do
mesmo devem receber agentes imunomoduladores como poupadores de
corticoesterides.

Estudos mostram que a azatioprina e 6-mercaptopurina podem ser uti-
lizadas com cautela na gestao. Se forem mantidas as doses recomendadas

durante a gravidez, os riscos associados ao uso de azatiprina so pequenos.
Pouca informao existe sobre o de 6-mercaptopurina durante a gravidez.

At que existam dados mais concretos o seu uso permanece controverso. A
azatioprina transferida pelo leite materno e pode acarretar risco de citopenia no recm-nascido.

O uso do metotrexato est contraindicado durante a gravidez pelo
efeito teratognico sobre o embrio, sendo associado a malformaes crnio-faciais, anormalidades do sistema nervoso central, incluindo anencefalia, e defeitos em extremidades. O perodo crtico de exposio ao frmaco ocorre entre a 6 e 8 semana de gestao.

A terapia biolgica com infliximab tem mudado o curso das DII con-
sideradas refratrias. O adalimumab classificado como droga de classe B

para uso na gestao.

Como a resseco cirrgica do segmento afetado raramente cu-
rativa, ela est indicada apenas nas complicaes, incluindo ausncia de

resposta ao tratamento medicamentoso.
247
Goldman Lee, Ausiello D. Cecil: tratado de medicina interna. 22 ed. Rio
de Janeiro: Elsevier; 2005.
McPhee SJ, Papadakis MA, Rabow MW. Current: Medicina (lange) diagnstico e tratamento. 51 ed. Porto Alegre: Artmed; 2013.
Sociedade Brasileira de Coloproctologia, Colgio Brasileiro de Cirurgia
Digestiva, Sociedade Brasileira de Patologia, Colgio Brasileiro de Radiologia. Doena de Crohn intestinal: manejo. Elaborao de Arajo SEA,
Oliveira Jr O, Moreira JPT, Habr-Gama A, Cerski CTS, Caserta NMG.
Braslia: Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina;
2008. (Projeto Diretrizes). [citado em 29 set 2013]. Disponvel em: http://
www.projetodiretrizes.org.br/8_volume/28-Doenca.pdf
Captulo 28
COLESTASE INTRAHEPTICA
DA GESTAO
Thalyta Veras Andrade
28.1. Introduo
A colestase intraheptica da gravidez (CIHG) apresenta se como
uma patologia de origem multifatorial, com a influncia de elementos

genticos, hormonais e ambientais. Tratase uma morbidade especfica da
gravidez que tipicamente aparece no final do segundo ou do terceiro trimestres. Ocorre com mais frequncia em mulheres acima de 35 anos, com
gestaes mltiplas e naquelas com histria de colestase em gestaes
anteriores.

Embora tratese de uma doena de evoluo benigna, sem impor-
tantes consequncias para a sade materna, encontrase associada a um

aumento das taxas de morbidade e mortalidade perinatais.

uma doena rara, de distribuio geogrfica irregular, sendo mais
prevalente no Chile, Escandinvia, ndia e Paquisto. No Brasil no h

registros de dados epidemiolgicos quanto prevalncia da colestase intra-heptica gestacional.
249
O prurido apresentase como manifestao principal desta patolo-
gia, podendo ser generalizado, mas acometendo principalmente o tronco,

as regies palmar e plantar, com maior intensidade no perodo noturno.
Podem ser encontradas leses escoriativas, provocadas pela prpria gestante. A ictercia aparece, em mdia, uma semana aps a instalao do
prurido e encontrase presente em aproximadamente 10 a 20% dos casos.

Outros sintomas previstos na CIHG so insnia, fadiga, anore-
xia, mal estar, esteatorria devido m absoro de gorduras, desconforto

epigstrico, colria e acolia.

28.3. Avaliao laboratorial
Devese aferir a dosagem srica de alanina aminotransferase (ALT),
aspartato aminotransferase (AST), gama glutamil tranferase (GGT), cidos

biliares, tempo de protombina, bilirrubina total e fraes.

As alteraes encontradas na CIHG so o aumento dos nveis
plasmticos das transaminases, em valores duas a dez vezes o limite superior da normalidade, e o aumento dos nveis plasmticos de cidos biliares totais em jejum, sendo esse o parmetro mais preditivo da doena. No entanto,
nveis normais de cidos biliares no excluem o diagnstico desta doena.

As concentraes plasmticas de gama-glutamil-transpeptidase (GGT)
encontram-se normais ou ligeiramente aumentadas. A fosfatase alcalina (FA)

pode estar elevada, mas durante a gravidez torna-se menos fidedigna devido
produo placentria de FA. Nveis de bilirrubina total raramente ultrapassam
6 mg/dL. O tempo de protrombina geralmente normal.
A colestase da gravidez considerada grave quando os nveis sri-
cos de cidos biliares maternos so superiores a 40 mol/L, o que predispe a um maior risco fetal.

Outras causas de prurido e alteraes da funo heptica devem
ser excludas atravs da realizao de sorologias para hepatite A, B e C,

Epstein Barr e citomegalovrus. Algumas patologias tambm devem ser
descartadas como: doenas autoimunes, hepatites, cirrose biliar primria,
esteatose heptica da gravidez, pr-eclmpsia e doenas dermatolgicas.
28.6. Controle pr-natal
No existe consenso sobre o acompanhamento da gravidez em pa-
cientes portadoras de colestase intraheptica. Monitorizao do bem-estar

fetal e realizao de consultas mdicas a cada 15 dias so boas prticas no
acompanhamento deste tipo de pacientes.
Alguns protocolos sugerem:
1.
Exame de cardiotocografia basal para estudo da vitalidade
fetal, com frequncia semanal

2.
Ultrassonografia obsttrica: para avaliao do volume do
lquido amnitico, do crescimento fetal e um complemento com exame de

Doppler da artria umbilical

3.
Dosagem srica de cidos biliares, enzimas hepticas e pro-
vas de coagulao sangunea
251
Acreditase que mesmo a monitorizao seriada de tais marcadores
no interfere no aparecimento de quadros de sofrimento fetal agudo e de

morte sbita do concepto.

Recomenda-se a resoluo da gestao entre 37 e 38 semanas e a
realizao de exames da funo heptica no puerprio, os quais devem

mostrar normalizao rpida ao longo do tempo.

Os anticoncepcionais orais combinados (ACO) no esto contrain-
dicados em mulheres com histria prvia de colestase, j que os benefcios

superam os riscos. No entanto, estas pacientes devem ser alertadas quanto
a possibilidade do aparecimento de prurido e de alteraes das enzimas
hepticas com a utilizao de tais frmacos, ao longo do tempo.
28.7. Tratamento
O cido ursodesoxiclico (AUDC) constitui a medicao mais uti-
lizada atualmente para alvio do prurido na colestase obsttrica. A dose

geralmente recomendada de 500 mg por via oral de 12 em 12 horas (15
mg/kg/dia). Esse medicamento tem eficcia comprovada no alvio do prurido e normalizao dos cidos biliares.

No existem relatos sobre os efeitos colaterais de AUDC e no h
pesquisas suficientes quanto teratogenicidade e preveno dos efeitos

adversos sobre o feto.

Outros medicamentos utilizados so a colestiramina, S-adenos-
il-L-metionina e dexametasona. No entanto, no h evidncia cientfica

sobre a eficcia desses frmacos no alvio do prurido. Estudos mostram
um efeito benfico com a dexametasona 12 mg/dia por via intramuscular
durante 7 dias, sendo uma alternativa para os casos refratrios.
A colestiramina diminui a absoro de sais biliares do leo, aumentan-
do sua excreo fecal. Tal droga pode interferir na absoro de vitaminas

lipossolveis. A intolerncia a esse frmaco frequente devido ao sabor desagradvel e necessidade de doses frequentes. A S-adenosil-L-metionina
est associada ao alvio do prurido e reduo da ictercia.

Os antihistamnicos sistmicos como a hidroxizine e a loratadina
tm sido utilizados com frequncia no alvio do prurido. Seus efeitos sedativos podem ser benficos, principalmente, para pacientes com episdios de
prurido intenso noite.

Recomenda-se a profilaxia com vitamina K sinttica, com fins de re-
duzir a presena de hemorragia ps-parto por conta da deficincia de fatores

de coagulao vitamina K dependentes. Prestase, tambm, para aquelas
mulheres com esteatorria clnica ou que apresentam exame mostrando um
aumento do tempo de protrombina.
28.8. Prognstico
O prognstico materno bom. O mesmo no pode ser dito com
relao ao concepto. O prurido desaparece nos primeiros dias aps o parto

e, geralmente, no se observam sequelas. Episdios recorrentes de colestase
em gestaes posteriores ocorrem em cerca de 60 a 70% das pacientes
253
Brites D, Poeiras J, Rodrigues C. Colestase intra-heptica da gravidez.
Etiopatognese, prognstico e teraputica. Acta Mdica Portuguesa 1994;
7:181-8.
Feitosa FEL, Melo DS, Monteiro MM, Mota ACL, Silveira CMC, Alencar Junior CA. Colestase da gravidez: reviso de literatura. Femina. 2009
Abr; 37(4):203-7.
Portela FW. Colestase. So Paulo: Sociedade Brasileira de Hepatologia;
2010 . p. 3-6.Programa de Educao Continuada; 3).
Captulo 29
ASMA BRNQUICA
Lorena Pitombeira Sanders
29.1. Introduo

A asma brnquica constitui uma das morbidades mais encontradas
durante a gravidez, ocorrendo em cerca de 3-8% das gestantes. As alteraes fisiolgicas prprias da gestao podem levar piora ou melhora
dos sintomas, sendo que aproximadamente um tero das mulheres asmticas tem sua doena exacerbada durante a gravidez, um tero permanece
com quadro clnico inalterado e um tero observa piora dos sintomas.

H um aumento pequeno, porm significativo, de complicaes durante a gestao de mulheres asmticas quando comparada s no asmticas. Pr-eclmpsia, hipermese gravdica, crescimento intrauterino restrito e aumento da mortalidade perinatal so indcios de quadros de asma
de difcil controle. No h relatos de riscos aumentados de malformaes
congnitas neste grupo de mulheres.
A gravidez deve ser um perodo primordial na otimizao do tratamento
da asma. Apesar de que a utilizao de certas medicaes para controle da
asma durante a gravidez possa resultar em agravos sade fetal, o risco de
no tratar adequadamente esta doena pode levar uma piora sade materna. A suspenso de medicamentos de manuteno ou a demora no incio
da terapia podem significar complicaes futuras. As medicaes de uso
tpicas devem ser sempre preferidas s sistmicas,com fins de diminuir a
passagem atravs do filtro placentar. Os casos mais graves devem ser encaminhados aos servios especializados em pneumologia ou alergologia.
255

Os principais objetivos do tratamento da asma so:

-
Preveno de episdios agudos

-
Otimizao da funo pulmonar

Essas metas buscam maximizar a sade materna e fetal, evitando a
instalao de hipxia aguda e crnica, potencialmente nocivas, hipercapnia, alcalose e desidratao.

29.2. Classificao
Quadro 1: Classificao da Asma Crnica
FATORES
DE
GRAVIDADE
CLASSIFICAO DA ASMA
CRNICA ( > 12 ANOS)
Intermitente
Sintomas
< 2dias/
semana
Despertar
Noturno
< 2vezes/
ms
Uso de beta-2-agonistas para controlar sintomas
< 2dias/
semana
Interferncia com
Nenhuma
atividades normais
Persistente
Leve
Moderada
Grave
> 2 dias/
semana, mas
no diria
Diria
Ao longo
do dia
> 1 x por sema3-4 vezes no

Frequentena, mas no todas
ms
mente
as noites
> 2 dias/
semana, mas
no
diria, s
1 vez/dia
Diariamente
Vrias
vezes por
dia
Pequenas
limitaes
Alguma
limitao
Extrema
limitao
-VEF1
normal
entre
as crises
Funo
Pulmonar
- VEF1
> 80%
valor
previsto
- VEF1 >
80%
valor
previsto
- VEF1/ CVF
normal
- VEF1< 80%, - VEF1< 60%,

mas > 60%
valor
valor previsto
previsto
- VEF1/CVF
reduzido 5%
-VEF1 / CVF
reduzido >
5%
- VEF1/ CVF
normal
Crises que
precisam
de corticoides
sistmicos
0-1 por ano
Nvel de
tratamento
Nvel 1
> 02 por ano
Nvel 2
Nvel 3
Nvel 4
257
Quadro 2: Classificao da Crise de Asma

Intensidade
Sinais e Sintomas
PFE inicial
Leve
Dispneia apenas
com atividade
> 70% do valor previsto ou

melhor valor pessoal
Moderada
Dispneia interferindo
com os limites das
atividades cotidianas
40-69% do valor previsto ou

Grave
Dispneia em repouso,
interferindo com a conversao
< 40% do valor previsto ou

Risco de
morte
Dispneia que dificulta a

fala, transpirao excessiva
< 25% do valor previsto ou

29.3. Tratamento
A terapia eficaz pode ser dividida em quatro componentes:

-
Monitorizao da funo pulmonar materna e do bem-estar fetal
-
Controle adequado dos gatilhos ambientais
-
Educao da paciente
-
Terapia farmacolgica

Monitorizao da funo pulmonar

A funo pulmonar diminuda durante a gravidez est associada a
efeitos perinatais adversos, por isso fazse necessrio a rigorosa monitorao dessas pacientes. Como os sintomas da asma mostram piora noite,
levando a um incmodo despertar noturno, ou logo no incio da manh, a
avaliao da funo pulmonar nesses momentos pode oferecer um resultado mais preciso da condio da paciente, quando comparado espirometria realizada no consultrio mdico.

Medidas do pico de fluxo expiratrio (PFE) ou o volume expiratrio
em um segundo (VEF1) usando dispositivos portteis so mais acessveis
e podem ser utilizadas para realizar medidas em srie no prprio domiclio.
Idealmente, deve haver medidas ao acordar e 12 horas aps. Dessa forma,
obtm-se resultado objetivo para auxiliar na classificao da gravidade e
na teraputica adequada. Uma variao de 20% do PFE medido entre a
manh e a tarde, ou de um dia para o outro, sugere que a asma no est
bem controlada.

Essa monitorizao auxilia ainda na diferenciao entre uma exacerbao de uma crise de asma e uma manifestao simples de dispnia
prpria da gravidez. Na presena de tosse persistente, com roncos e sibilos, acrescidos de reduo das medidas habituais do PFE e VEF1, define-se um episdio agudo de asma.

Cessao do tabagismo

fundamental que a gestante asmtica pare de fumar. O cigarro
pode predispor a exacerbaes da asma, bronquite e sinusite, promovendo, portanto, uma necessidade maior de prescrio de frmacos. Alm disso, o aumento da morbidade perinatal atribuda ao tabaco, pode ser aditiva
ao risco causado pela asma materna descontrolada.

Controle Ambiental e de Comorbidades

O controle dos gatilhos ambientais um importante componente do
manuseio da asma na gravidez. Inclui evitar a exposio a alrgenos, como
pelos de animais, caros domsticos, plens sazonais e insetos. Irritantes
e desencadeantes inespecficos incluem a fumaa de cigarro, poeira, poluentes ambientes, exerccios fsicos extenuantes, infeces das vias areas
superiores, refluxo gastroesofgico, mudanas climticas e estresse.

indispensvel tambm tratar comorbidades que pioram a asma,
como o refluxo gastroesofgico, rinossinusite, obesidade e apneia do sono.
259

Educao da gestante

Os princpios so semelhantes queles da paciente nogrvida, incluindo: reconhecimento precoce dos sintomas de exacerbao, preveno
de fatores precipitantes, uso correto de medicaes e desenvolvimento de
um plano para tratar as crise agudas.

Asma pode causar estresse durante a gravidez, assim como o estresse pode agravar a asma. Dessa forma, importante que todas as dvidas
sejam esclarecidas a fim diminuir a ansiedade e preocupao a respeito da
asma nas gestantes.

Terapia Farmacolgica

A maioria das drogas utilizadas na asma pertecem s categorias B e C.
Os princpios gerais da terapia so similares aos das pacientes no grvidas.

29.4. Asma crnica
A terapia depende do grau da doena:

CATEGORIA
TERAPIA
Intermitente leve
Nvel 1
Beta-2-agonista de curta durao se necessrio
Persistente leve
Nvel 2
Beta-2-agonista de curta durao, se necessrio

+ Corticoide inalatrio em baixa dose
Persistente moderada
Nvel 3

+
Corticide inalatrio em mdia dose
ou
Corticide inalatrio em baixa dose com Beta-2-agonista
de longa durao
Persistente grave
Nvel 4
+ Corticide inalatrio em mdia/alta dose + Beta-2agonista de longa durao + Corticide sistmico se

necessrio
Educao da gestante

-
Beta-2-agonista de curta durao :

Salbutamol spray 90mcg/dose: 2 doses a cada 4-6 horas conforme
necessidade.

-
Corticoide Inalatrio :

Budesonida inalador de p seco (IPS) 90, 180 ou 200mcg/ inalao:
dose baixa180-600mcg/dia; dose mdia600-1200mcg/ dia; dose alta>1200mcg/dia.

-
Beta-2-agonista de longa durao.
Salmeterol IPS 50mcg/cpsula: 1 cpsula 12/12h.

-
Corticide sistmico :

Prednisona: 7,5-60mg/dia dose nica pela manh, 3-10 dias.

Outros corticoides inalatrios podem ser mantidos se a paciente j
fazia uso prvio antes da gravidez. Para o tratamento da forma persistente
moderada, prefere-se o uso isolado de corticoides inalatrios em mdias
doses, pela menor experincia com as drogas beta-2-agonistas de longa
durao (formoterol e salmeterol).

Os frmacos antileucotrienos um dos quais, o Montelucaste de sdio, podem se mostrar uma terapia alternativa para a asma persistente leve.
Permitem tambm ser associados nas terapias com corticides inalatrios,
caso a paciente tenha apresentado uma resposta razovel antes da gestao.
A teofilina tambm pode ser associada terapia da asma persistente grave.
Aquelas que j realizavam esta modalidade de tratamento podem continuar,
desde que apresentem melhora e no acusem reaes sistmicas adversas.
29.5. Crise de asma

A terapia tambm no difere daquelas utilizadas em no-grvidas,
sendo fundamental a monitorizao da me e do concepto.
261
Tratamento de Suporte

Oxignio suplementar por cnula nasal 03-04L/min deve ser administrado inicialmente, sendo a FiO2 ajustada posteriormente a fim de
manter a PaO2> 70mmHg e/ou SatO2> 95% por oximetria de pulso.
Deve-se garantir a hidratao venosa contendo glicose se a paciente no
apresentar hiperglicemia e procurar manter a gestante com cabeceira elevada. Monitorizaes materna e cardaca fetal contnuas so essenciais.

Gasometria Arterial

As alteraes durante a crise de asma se sobrepem alcalose respiratria normal da gravidez. Dessa forma, PaCO2> 35mmHg ou PaO2<
70mmHg representam um comprometimento mais grave do que nas pacientes no-gestantes.
Medicaes

A terapia inclui beta-2-Agonistas inalatrios, anticolinrgicos inalatrios, corticoides orais ou intravenosos, e, se apropriado, sulfato de magnsio intravenoso.
Crise leve

-
Beta-2-agonista de curta durao :

Salbutamol spray (90mcg/dose): 2-6 doses na primeira hora.

Salbutamol soluo para nebulizao (05mg/mL): 10-20 gotas + 3
mL SF 0,9% a cada 20 minutos, no mximo 3 vezes.

Manter 2 doses spray ou 1 nebulizao a cada 3-4 horas por at 48
horas se houver boa resposta.

-
Iniciar corticoide inalatrio ou considerar corticoide sistmico para aqueles que j fazem uso de corticoide inalatrio.
Crise moderada

Manter tratamento o mesmo tratamento para crise leve associado a:

-
Manter 01 dose ou 01 nebulizao de Beta-2 agonista de curta
durao a cada hora

-
Iniciar corticoterapia sistmica por via oral: Prednisona 40-60
mg/dia por 03-10 dias.
Crise grave

Manter tratamento o mesmo tratamento para crise moderado associado a:

-
Ipatrprio soluo para nebulizao (250mcg/mL): 20-40
gotas associar com Salbutamol e fazer nebulizao a cada hora ou contnua. Em casos refratrios, podem-se tentar terapias alternativas e/ou encaminhar a paciente para o servio de referncia.

-
Terapias alternativas (caso no haja resposta)

Sulfato de Magnsio 2g intravenoso em 20 minutos (se no houver
insuficincia renal).

Terbutalina 0,25mg subcutneo a cada 20 minutos por at 3 vezes.

Aminofilina ou Teofilina no so recomendadas.

Deve-se lembrar de que o uso de corticoides sistmicos deve ser
feito somente se necessrio, pois h relatos de um pequeno aumento nas
malformaes congnitas (especialmente fissura palatina), pr-eclmpsia,
baixo peso ao nascer e insuficincia adrenal neonatal. O corticide inalatrio deve ser iniciado ao fim do curso do uso da medicao oral.

A adrenalina deve ser utilizada com cuidado na gravidez, pelo risco de promover vasoconstrico no leito placentar, devendo ser indicada
apenas em casos de anafilaxia.
263
29.6. Infeces respiratrias
A maioria das infeces que podem desencadear uma crise de asma
de origem viral, no necessitando, portanto, de antibioticoterapia.
29.7. Cuidados durante o parto
A ocitocina permanece como a droga de escolha na induo do
parto e no controle da hemorragia ps-parto. Anlogos da prostaglandina

F2-alfa podem causar broncoespasmo, no devendo ser utilizados para
interrupo da gravidez. A utilizao de Prostaglandina E1 (misoprostol)
em pacientes asmticas no favorece ao broncoespasmo. Sua contraindicao resume-se ao primeiro trimestre da gravidez, pois pode induzir a um
quadro de abortamento ou a malformaes fetais (sndrome de Moebius).

Para a analgesia de parto, a morfina e a meperidina devem ser
utilizadas com cuidado, pois podem favorecer a liberao de histamina

com posterior desenvolvimento de um quadro de broncoespasmo. Alm
do mais, tais opiides, predispem a depresso respiratria em recm-nascidos, principalmente, em pretermos. Por isso, deve-se lanar mo, de
preferncia, do fentanil. O uso de derivados do ergot (ergotamina e metilergonovina) empregados para coibir a hemorragia ps-parto, podem desencadear crises de broncoespasmo, hipertenso arterial e acidente vascular cerebral. A anestesia peridural preferida para controlar a dor durante
o parto, diminuindo o consumo de oxignio e ventilao-minuto no primeiro e segundo perodos do parto. Em caso de se utilizar a anestesia
geral, deve-se priorizar a aplicao da quetamina, que promove uma desejvel broncodilatao.
Barreto SSM, Henn LA. Alteraes clnicas: doenas pulmonares na
gestao. In: Freitas F, Martins-Costa S, Ramos JGL, Magalhes J, editores. Rotinas em obstetrcia. 5 ed. Porto Alegre: Artmed; 2006. Cap. 42,
p. 508-37.
Ministrio da Sade (Brasil). Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Gestao de alto risco: manual
tcnico. 5 ed. Braslia: Ministrio da Sade; 2010. 302 p.
( Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em: http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf
Schatz M, Weimberger SE. Management of asthma during pregnancy.
[cited 2012 Ago 03]. Availabre from: http://www.uptodate.com/ contents/
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Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e tisiologia para o manejo da asma. J Bras
Pneumol. 2012 abr; 38(Supl 1):S1-S46.
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Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010. Cap. 53, p. 610-3.
Whitty JE, Dombrowski MP. Respiratory diseases in pregnancy. In: Creasy
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Resniks maternal-fetal medicine: principles and practice.
7 ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2014. Cap. 45, p. 927-52.
265
Captulo 30
PNEUMONIAS
30.1. Introduo

A pneumonia (PNM) constitui uma das principais causas de internao hospitalar no Brasil e configurase como uma importante causa de
morte materna obsttrica indireta.

Esta infeco respiratria durante a gravidez encontra-se associada, tambm, ao bito fetal intrauterino e ao desencadeamento do parto
prematuro. A gestante e o feto mostram menos tolerncia a hipoxemia, a
alcalose respiratria e a febre persistente. As baixas condies socioeconmicas, a coinfeco pelo HIV e a imunodepresso transitria vistas em
grvidas, explicam a elevada morbimortalidade por pneumonia durante
este perodo. A imunidade celular mostra-se alterada neste grupo de pacientes. Observa-se a reduo da resposta proliferativa de linfcitos tipo
CD4, mais evidente no segundo e terceiro trimestres de gestao.

Embora nenhuma sndrome congnita tenha sido diretamente
atribuda pneumonia durante a gestao, febre, taquicardia e hipoxemia
podem ser danosas aos interesses fetais. O parto prematuro pode se dar
como uma consequncia da ao de mediadores (citoquinas, interleucinas
1 e 6 e o fator de necrose tumoral) advindos do processo infeccioso. As
enzimas do tipo fosfolipases e proteases induzem a produo de prostaglandinas que desencadeiam a contratilidade uterina, assim favorecendo a
instalao do trabalho de parto.

Diagnstico e tratamento precoces dos quadros de pneumonia durante a gestao so fatores importantes para reduo de tais riscos. A
pneumonia mostra-se mais frequente em gestantes com histria de asma
brnquica, naquelas que utilizam rotineiramente corticosteroides, em tabagistas e nas portadoras de anemia de qualquer ordem.
30.2. Introduo

1)
Pneumoniascomunitria: pneumococo, H. influenzae, M. pneumoniae, C.pneumonia, L. pneumophila, vrus.

2)
Pneumonia comunitria grave: pneumococo, H.infl uenzae, L.
pneumophila sp.

3)
Pneumonia nosocomial: pneumococo, H. infl uenzae, L. pneumophila sp.

4)
Pneumonia aspirativa: anaerbios de orofaringe, bacilos
gramnegativos, estafilococo, pneumococo, flora mista.

5)
Fibrose cstica: Pseudomonas sp e flora mista.
30.3. Diagnstico clnico e laboratorial

O quadro clnico mostrase similar quele visto em no grvidas,
e caracterizase por febre persistente, prostrao, dor torcica, tosse produtiva com escarro hemoptico e dispnia. Ao exame fsico, podem-se
observar ausculta pulmonar estertores crepitantes, roncos e sibilos. Observam-se ainda sinais de taquipnia e taquicardia.

O raio-X de trax (em PA e perfil), utilizando proteo abdominal,
faz parte da propedutica deste tipo de patologia. No h justificativa de
no utiliz-lo, uma vez que a dose de radiao deste exame mnima e,
seguramente, incua ao feto.

No diagnstico diferencial devemse considerar os quadros de
pielonefrite, embolia pulmonar, edema agudo de pulmo e cardiopatias
em geral (particularmente a estenose mitra).
267
30.4. Conduta
Para o tratamento ambulatorial da pneumonia comunitria podem
ser empregados os seguintes antibiticos:

Amoxicilina 5001000mg via oral de 8/8 h, por 10 a 14 dias.
Eritromicina (estearato) 500mg via oral de 6/6 h, por 10 a 14 dias.
Azitromicina 500mg ao dia, por 7 a 10 dias.
A associao de Betalactmicos com macroldeos confere maior
cobertura antimicrobiana.

Para gestantes que necessitem de internao hospitalar podem ser
empregados os seguintes antibiticos:

Penicilina Cristalina, 1000000 U, de 4/4h ou de 6/6 h
Amoxicilina-clavulanato 500mg EV de 8/8 h
Ceftriaxona 2 g uma vez ao dia, associado ou no Azitromicina.
Como medidas gerais empregam-se: oxigenioterapia, hidratao
venosa, repouso relativo ao leito com cabeceira elevada.

Devem ser evitadas a utilizao de Fluoroquinolonas (artropatias
fetais), Tetraciclinas (colorao amarelada dos dentes) e Eritromicina

(colestase heptica materna, quando se utiliza a forma de estolato).

Durante a internao deve-se providenciar: hemograma completo,
hemocultura, bacterioscopia e cultura da secreo do trato respiratrio e

sorologia para HIV.

No h indicao de interrupo imediata da gravidez em gestante
portadora de pneumonia, posto que, poder haver agravamento do quadro

infeccioso da gestante por conta do procedimento cirrgico.
Collop NC, Harman EM. Pulmonary problems in pregnancy. Compr Ther.
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269
Captulo 31
CARDIOPATIAS NA GESTAO
Francisco Flvio Barbosa
Marcelo Tavares de Oliveira
31.1. Introduo

Constitui uma importante causa de morte materna obsttrica indireta,
conjuntamente com os eventos tromboemblicos. As alteraes hemodinmicas presentes na gestao como o aumento do volume sanguneo, do dbito
cardaco, a reduo da resistncia vascular perifrica e o estado de hipercoagulabilidade predispem a descompensao em gestantes portadoras de cardiopatia. Tal morbidade mostrase em cerca de 0,5 a 4% das gestantes.

Grvidas sabidamente portadoras de cardiopatia, ou aquelas evidenciando fortes suspeitas, incontinenti, sero encaminhadas para centros
especializados em acompanhamento de gestao de alto risco. Um aconselhamento pr-gestacional constitui passo primordial no acompanhamento a
este grupo de mulheres.

As cardiopatias podem ser divididas em dois grandes grupos:
A. Congnitas: CIA, CIV, PCA, tetralogia de Fallot, transposio dos
grandes vasos, sndrome de Eisenmenger, hipertenso pulmonar primria e
prolapso de valva mitral.
B. Adquiridas: A estenose mitral, em decorrncia de febre reumtica,
impese como a mais prevalente em nosso meio. Cabe ainda citar a doena
de Chagas e a cardiomiopatia periparto. A angina do peito e o infarto do
miocrdio apresentam pobre expresso no ciclo gestacional.
31.2. Fisiopatologia
A. sobrecarga imposta fisiologicamente ao corao na gravidez pode
levar a insuficincia cardaca em gestantes que tenham reserva cardaca diminuda. O aumento do dbito cardaco da ordem de 30-50%, atingindo
seu mximo com 24 semanas e se mantendo assim at o termo. O trabalho
de parto exige uma excedente sobrecarga cardaca por conta da dor (liberao de adrenalina), excessivo esforo muscular e ansiedade, podendo
precipitar um quadro de insuficincia cardaca, de modo abrupto.

31.3. Diagnstico
O diagnstico exige percia, posto que, a maioria dos sinais e sinto-
mas associados insuficincia cardaca (dispnia, taquicardia, palpitao,

sncope, sopro sistlico, edema de MMII) se mostram presentes numa
gestao normal. Entretanto, h uma srie de sinais e sintomas que so
mais sugestivos de cardiopatia. Os principais so:

Sopro diastlico
Cardiomegalia
Sopro sistlico maior que 3 +, de carter rude e com irradiao
Presena de arritmia cardaca grave ou fibrilao atrial
Dispnia rapidamente progressiva
Dispnia paroxstica noturna
Precordialgia ou sncope ps-esforo
Cianose e estertores pulmonares
Edema progressivo, hepatomegalia, ascite e anasarca
Hemoptise
Tromboembolismo arterial ou venoso.

271
A avaliao da doena cardaca inclui:
Anamnese e exame fsico minuciosos.
ECG.
RX de trax.
Ecocardiograma - exame indicado para avaliar a anatomia e a
funco cardaca.

Holter, ecocardiografia transesofgica, RNM, teste de esforo
e cateterismo podem ser necessrios dependendo do tipo de cardiopatia.

31.4. Classificao
Quadro 1: Classificao funcional da cardiopatia (New York Heart

Association - NYHA)
Classe Funcional
Caractersticas clnicas
Classe I
Paciente assintomtica sem limitao

da atividade fsica
Classe II
Paciente com leve comprometimento e

discreta limitao da atividade fsica
Classe III
Paciente com comprometimento acentuado,

confortvel ao repouso, mas com grande
limitao de atividade fsica, mesmo leve
Classe IV
Paciente sintomtica mesmo ao repouso,

inbil a desempenhar qualquer esforo
fsico sem desconforto

As pacientes que se enquadram nas classes funcionais I e II mostram
uma evoluo favorvel na gravidez, enquanto que aquelas inseridas na
classe III ou IV mostram um significativo aumento da mortalidade. Dentre as grvidas cardiopatas, 70% pertencem s classes I e II. O restante se
distribui entre as classes III e IV.

Ainda de acordo com o risco de mortalidade materna, podemos
classificar as cardiopatias da seguinte maneira:

Cardiopatias com menor risco na gestao (risco aceitvel):

Prolapso de valva mitral isolada e sem regurgitao significativa

Cardiopatias congnitas sem repercusso hemodinmica
(CIA, CIV e PCA)

Cardiopatias congnitas operadas sem disfuno residual

Estenose pulmonar leve/moderada

Valva artica bicspide sem estenose

Regurgitao valvar sem disfuno ventricular.

Cardiopatias com risco intermedirio na gestao (taxa de
mortalidade materna de at 15%):

Cardiopatia congnita ciantica no corrigida

CIA (comunicao interatrial), CIV (comunicao interventricular) e PCA (persistncia do canal arterial) de grande volume

Coarctao da aorta no corrigida

Estenose mitral e estenose artica moderada

Estenose pulmonar grave

Prteses valvares

Disfuno ventricular sistlica

Infarto agudo do miocrdio

Sndrome de Marfan com aorta normal

Doena de Takayasu.
273

Cardiopatias com alto risco na gestao (morbimortalidade materno-fetal de 50 a 70%):

Classe funcional III ou IV

Hipertenso pulmonar grave

Sndrome de Eisenmenger

Sndrome de Marfan com envolvimento artico ou leso valvar importante

Estenose artica grave

Cardiomiopatia dilatada ou hipertrfica importante

Coarctao grave de aorta.
31.5 . Doena cardaca reumtica

a principal e mais grave das cardiopatias adquiridas, em nosso
meio. A estenose mitral representa 50% destes casos, podendo cursar com
5% de mortalidade. Algumas pacientes podem se mostrar assintomticas
e, at nem saberem da doena, at iniciarem uma gravidez, quando abrem
um quadro de descompensao cardaca. As principais complicaes vistas nesta ocasio manifestamse por insuficincia cardaca congestiva,
edema agudo de pulmo e fibrilao atrial. Geralmente essas aparecem
em torno do segundo e do terceiro trimestres e no puerprio imediato.

Diagnstico Clnico:

A paciente relata queixa de cansao fcil, tosse irritante, edema generalizado e agitao. Ao exame fsico se observa olhar ansioso, dispneia,
quase sempre, sem sibilos, edema e distenso das veias do pescoo. A ausculta cardaca mostra taquicardia, arritmia, hiperfonese de B2 e sopro diastlico com ruflar prsistlico. Nos pulmes podem ser percebidos estertores bolhosos em ambas as bases, que rapidamente, pode evoluir para um
alarmante quadro de edema agudo de pulmo.
A cirurgia cardaca deve ser indicada em pacientes sintomticas com
rea valvar de cerca de 1-1,2 cm3. A valvoplastia percutnea com balo

o procedimento de escolha, devendo ser realizado, preferencialmente, no
segundo trimestre da gravidez.

Na presena de quadro de fibrilao atrial, alm de drogas antiar-
rtmicas (procainamida, quinidina), podese lanar mo da Cardioverso

Eltrica (50 a 100 J), como um procedimento seguro e eficaz, sendo franqueado seu uso durante toda a gestao, porm, exigindo, concomitante,
uma rigorosa monitorizao fetal. Recomendase a utilizao de profilaxia
com heparina de baixo peso molecular (enoxaparina ou dalteparina) com
fins de minimizar riscos de tromboembolismo pulmonar.

A antibioticoterapia profiltica com penicilina benzatina no deve
ser interrompida durante a gravidez . Sua prescrio deve estar de acordo

com as seguintes situaes:

Febre reumtica com histria de cardite e/ou leso valvar at
os 40 anos de idade.

Febre reumtica com histria de cardite, sem leso valvar, at
10 anos aps o surto.

Febre reumtica sem histria de cardite e sem leso valvar
por 5 anos aps o surto ou at 21 anos de idade.

A profilaxia pode ser realizada com os seguintes frmacos:

Penicilina benzatina: 1.200.000 UI, IM a cada 21 dias
Penicilina V oral: 250 mg, VO, 12 em 12 horas
- Estearato de eritromicina: 250 mg, VO, 12 em 12 horas
-
275
31.6 . Doena cardaca congnita

As cardiopatias cianticas apresentam risco elevado para o binmio
me e feto. Os quadros de cianose pioram por conta do aumento do shunt direito-esquerdo e pela policitemia, em decorrncia de hipxia. Assim se instala
um maior risco de fenmenos tromboemblicos. Quadros de abortamento,
morte intrauterina, RCIU e parto prematuro se apresentam com frequncia.

Constituemse fatores de mau prognstico: SatO2<80%, Ht>60%,
presso sistlica de ventrculo direito maior que 100 mmHg e presena
de sncope.

A sndrome de Eisenmenger tem mortalidade materna, em torno de,
40-50% e mortalidade fetal, em cerca de, 40%, estando indicado o abortamento teraputico. Na sndrome de Marfan, o parto pode ser fator precipitante de
um grave quadro de disseco de aorta, presente em at 25% dos casos.

Pacientes com cardiopatias congnitas devem fazer uma ecocardiografia fetal (20 a 24 semanas de gestao) pelo risco gentico de transmisso.
Convm aferir a medio da transluscncia nucal no primeiro trimestre (11 a
12 semanas) e fazer ultrassom morfolgico em torno de 20 semanas.
31. 7. Prolapso de vlvula mitral
Uma das cardiopatias congnitas mais frequentes, e que, comumente,
evoluem com poucos eventos adversos. Amide, mostrase pobre em sintomas. Muitas apenas relatam acelerao dos batimentos cardaco. Aquelas
que apresentam prolapso valvar com regurgitao devem receber antibioticoprofilaxia (clindamicina e gentamicina) por ocasio do parto, para evitar endocardite infecciosa. Constitui boa prtica a prescrio de frmacos betabloqueadores (propranolol, atenolol e pindolol).
31.8. Hipertenso pulmonar primria

Confere elevado risco de bito na gestao, especialmente, durante
o parto e o puerprio. Constitui uma indicao racional de interrupo da
gravidez. O uso de frmaco vasodilatador arterial pulmonar (epoprostenol,
bosentano e sildenafil) no ciclo gestatrio pode conduzir a um porvir menos
sombrio. No h estudos definitivos sobre o uso de sildenafil na gravidez. Em
roedores a droga se mostrou segura quanto a teratognese.
31. 9. Arritmias
So incomuns durante o ciclo gestatrio. Podem estar presentes graves
repercusses hemodinmicas. Devem-se investigar outras morbidades, como

um quadro de anemia severa ou uma disfuno da tireide (hipertiroidismo
do tipo Basedow Graves). Drogas antiarrtmicas podem ser precritas, evitando-se, contudo, a amiodarona, por interferir na tireide fetal em formao.
Sabese que tal frmaco apresenta o iodo em sua constituio. Os betabloqueadores (propranolol, atenolol, pindolol, metoprolol) tem ampla indicao
neste mister. H relatos de possveis problemas associados ao uso de certos
betabloqueadores na gravidez, como, bradicardia fetal, hipoglicemia e restrio do crescimento fetal. A cardioverso eltrica mostrase segura, mas
deve ser realizada com rigorosa monitorizao fetal.
31. 10. Prtese valvar cardaca

Pacientes portadoras de prteses valvares biolgicas no necessitam de anticoagulao. O prognstico da gravidez impese como normal.
Aquelas com valvas mecnicas precisam utilizar rigorosa anticoagulao,
de preferncia com warfarin, mesmo tendo cincia de seus possveis para-efeitos (malformaes fetais do tipo nariz achatado e pontilhado dos
ossos longos, como na sndrome de Conradi).
277
Caso se prescreva uma heparina convencional ou de baixo peso molecular, nestas circunstncias, pode haver falha e concomitante instalao de
quadro de tromboembolismo. Esperase um pior prognstico no desfecho
da gravidez. No h, por conseguinte, um regime ideal de anticoagulao
em gestantes cardiopatas com prteses valvares metlicas. Alguns sugerem, ainda, lanar mo da heparina de baixo-peso molecular no primeiro
trimestre da gravidez, e, em seguida, recorrer ao uso de warfarin at 32
semanas de gestao, quando ento, retomase o uso da heparina at o
eplogo da gravidez. Entretanto, pelo alto risco do tromboembolismo pulmonar, alguns preferem manter o warfarin durante toda a gravidez.
31. 11. Profilaxias
Endocardite infecciosa

O evento mostrase raro, mas pode cursar com mortalidade em
cerca de 10-30% das mulheres afetadas. As pacientes portadoras das seguintes condies mrbidas esto sujeitas profilaxia: prtese valvar, endocardite infecciosa prvia, defeitos cardacos congnitos, portadoras de
valvopatia aps transplante cardaco.

Alguns procedimentos que envolvem a cavidade oral, os tratos
respiratrio, geniturinrio, gastrointestinal, a cesrea, o parto vaginal
instrumentado (frcipe e vcuo extrator) necessitam de antibioticoprofilaxia, conforme descrito abaixo:
Procedimentos sujeitos profilaxia Dentrio, oral trato respiratrio:
Amoxacilina 2g VO 30 a 60 minutos antes do procedimento, ou
Cefalexina 2g VO; ou
Clindamicina 600mg VO; ou
Azitromicina 500mg VO; ou
Claritromicina 500mg VO.
Genito urinrios e gastrointestinais:
Ampicilina 2g IV+Gentamicina 1,5mg\Kg IV 30 min antes e oito horas depois; ou
Vancomicina 1g + Gentamicina 1,5mg\Kg 1 hora antes.
Preveno das anemias: sulfato ferroso e cido flico.

Doena Tromboemblica: heparina e warfarin.
Profilaxia da febre reumtica: penicilina benzatina e amoxicilina.
31.12. Conduta geral

Aconselhamento preconcepcional de rotina, incluindo realizao de ecocardiografia para avaliar funo cardaca.

Consulta interdisciplinar a cada duas semanas com obstetra
e cardiologista.

Evitar a todo custo o surgimento de anemia.

Atividade fsica com cautela.

Restrio de sdio (4g/dia).

Monitorizao cuidadosa quando do uso dos seguintes grupos de drogas: digitlico, betabloqueador e diurtico.

Convm relembrar que a gravidez encontra-se contraindicada nas
pacientes das classes funcionais NYHA III e IV, sndrome de Eisenmenger,
sndrome de Marfan, cardiomiopatia dilatada com disfuno ventricular
grave FE<35%, tetralogia de Fallot no corrigida e doena cardaca congnita ciantica. Nesses casos pode ser oferecido um abortamento teraputico e uma esterilizao cirrgica definitiva (laqueadura tubria).

No parto, o objetivo minimizar qualquer sobrecarga cardaca
adicional. Idealmente, o parto deve ser vaginal e de incio espontneo.
Aplica-se uma anestesia de conduo (raque ou peridural), propese o
decbito lateral esquerdo na fase de dilatao e no perodo expulsivo faz
se um frcipe de alvio (De Lee).

Deve-se realizar controle rigoroso do sangramento no puerprio.

Manter a prescrio de ocitocina em bomba de infuso por pelo
menos 68 horas aps o parto. A metilergonovina deve ser proscrita neste
perodo pelo risco de induzir a quadros graves de hipertenso arterial maligna, infarto do miocrdio e acidente vascular enceflico.
279

Permanecer com a oxigenioterapia e a monitorizao cardaca por
12 a 24 horas. Naquelas pacientes evidenciando quadros mais graves,
providenciar transferncia para UTI.

Quando indicado reiniciar anticoagulao ou profilaxia para eventos tromboemblicos, fazlo, em torno de seis horas aps o parto.

As pacientes portadoras de cardiopatias devem permanecer internadas por um perodo mais longo, no puerprio. No ter pressa na feitura
da alta hospitalar, j que h risco de descompensao cardaca por conta
da reabsoro de lquido situado no espao extravascular, principalmente
nas primeiras 4872h aps o parto. Cerca de trs a quatro semanas aps o
parto, as condies hemodinmicas da purpera voltam ao seu estado normal. Lembrar que no h qualquer contraindicao amamentao para
as pacientes com cardiopatia, mesmo aquelas em uso de IECA ou anticoagulantes.
31.13. Cardiomiopatia periparto

A cardiomiopatia periparto ou miocardiopatia periparto uma forma especfica de cardiomiopatia dilatada, caracterizada pelo desenvolvimento de insuficincia cardaca sistlica no perodo situado entre o ltimo
ms da gravidez e os cinco primeiros meses ps-parto. Esta condio
definida pelos critrios de Demakis.

Insuficincia cardaca no ltimo ms de gestao ou nos primeiros cinco meses ps-parto;

Ausncia de causa identificvel de insuficincia cardaca;

Ausncia de histria prvia de doena cardaca;

Disfuno ventricular esquerda ecocardiografia com FE < 45%;

Ausncia de valvopatia;

Dilatao das quatro cmaras cardacas.
Fatores de risco
Etiologia
Idade materna avanada.

Multiparidade.
Gestaes mltiplas.
Raa negra.
Obesidade.
M nutrio.
Hipertenso gestacional.
Pr-eclmpsia.
Cuidados pr-natais insuficientes.
Cesareana.
Baixo nvel scio-econmico.
Histria familiar.
Abuso de tabaco, lcool e cocana.
Descendncia afriacana.

Permanece incerta, muito provavelmente tem carter multifatorial.
Diversas causas tm sido propostas, incluindo: miocardite, resposta imune
anormal gravidez, m resposta adaptativa hemodinmica gestao, citocinas ativadas pelo stress, infeco viral, uso prolongado de tocolticos,
hereditariedade, dficits nutricionais, distrbios hormonais, uso prolongado de terbutalina.

No entanto, as ltimas evidncias parecem mostrar maior relao
com as miocardites e os processos autoimunes, com a formao de autoanticorpos que fazem uma reao cruzada com o tecido cardaco, como as
causas mais provveis dessa doena.
281
Manifestaes clnicas
Exame fsico
Exame fsico
Dispneia.
Ortopneia.
Dispneia paroxstica noturna.
Fadiga.
Tosse noturna.
Dor abdominal.
Dor precordial.
Palpitaes.
Hemoptise.
Anorexia e astenia.
Presso arterial normal ou elevada.

Ingurgitamento jugular.
Taquicardia.
Cardiomegalia.
Presena de terceira bulha.
Hiperfonese da segunda bulha pulmonar.
Regurgitao mitral ou tricspide.
Estertores pulmonares.
Edema perifrico.
Ascite e hepatomegalia.

Anamnese e exame fsico

Eletrocardiograma (ECG): taquicardia sinusal, hipertrofia
ventricular esquerda, onda T invertida, onda Q anormal e alteraes do
segmento ST.
Manifestaes clnicas
Exame fsico
Dispneia.
Ortopneia.
Dispneia paroxstica noturna.
Fadiga.
Tosse noturna.
Dor abdominal.
Dor precordial.
Palpitaes.
Hemoptise.
Anorexia e astenia.
Presso arterial normal ou elevada.

Ingurgitamento jugular.
Taquicardia.
Cardiomegalia.
Presena de terceira bulha.
Hiperfonese da segunda bulha pulmonar.
Regurgitao mitral ou tricspide.
Estertores pulmonares.
Edema perifrico.
Ascite e hepatomegalia.
Diagnstico

Anamnese e exame fsico

Eletrocardiograma (ECG): taquicardia sinusal, hipertrofia
ventricular esquerda, onda T invertida, onda Q anormal e alteraes do
segmento ST.
283

Radiografia de trax: achados inespecficos. Pode-se, contudo evidenciar: congesto pulmonar, cardiomegalia, derrame pleural bilateral e infiltrado basilar pulmonar.

Ecocardiograma: pode-se definir uma frao de ejeo
menor que 45%, um encurtamento percentual menor que 30% e um
dimetro diastlico final do ventrculo esquerdo maior que 2,7 cm/m.
Tratamento no-farmacolgico

Restrio de sdio (menos de 4 g por dia),

Diminuio da ingesta hdrica (menos de 2 L em 24 horas),

Cessao do tabagismo e do etilismo,

Deambulao precoce deve ser estimulada, em virtude do
risco do desenvolvimento de eventos tromboemblicos,

Tratar condies associadas, tais como anemia, tireoidopatias, diabete melito e deficincias nutricionais.
Farmacolgico

Reduo da ps-carga: durante a gestao, utiliza-se anlodipina ou associao de nitratos e hidralazina. Os inibidores da enzima
conversora de angiotensina e bloqueadores de angiotensina II so contraindicados durante a gravidez, mas podem ser utilizados no perodo
ps-parto, mesmo em lactantes.

Diminuio da pr-carga: obtida por meio do uso de nitratos
ou diurticos. Deve-se usar com cautela os diurticos na gestao, no intuito
de evitar desidratao materna, que pode causar hipoperfuso uterina e sofrimento fetal agudo. Preferir, sempre que possvel, os diurticos de ala.

Contratilidade cardaca: podem ser utilizadas baixas doses
de beta-bloqueadores. Contudo, sua utilizao no pr-parto deve ser cautelosa, pois o uso prolongado propicia aumento dos ndices de crescimento intrauterino restrito e baixo peso ao nascer. Os agentes seletivos 1 so
preferveis, tais como o carvedilol e o metoprolol.

Arritmias: bloqueadores do canal de clcio (diltiazem) e
antiarrtmicos classe III podem ser necessrios, devendo-se ter cuidado com os efeitos sistmicos que essas medicaes acarretam. No
tratamento da doena grave ou de pacientes gravemente sintomticos
agentes intravenosos redutores da pr e ps-carga (nitroprussiato e nitroglicerina) ou agentes inotrpicos (dopamina, dobutamina e milrinona) devem ser considerados.

A via de parto deve ser decidida com a participao do obstetra,
cardiologista e anestesiologista. Geralmente no necessria a antecipao do parto em pacientes com miocardiopatia, desde que a paciente esteja compensada clinicamente. Em geral, o parto vaginal
preferido, devendo-se encurtar o perodo expulsivo, com a utilizao
de frcipe de alvio (De Lee). Tal procedimento evita esforos maternos desnecessrios e ominosos (manobra de Valsalva). A cesariana
reservada para indicaes obsttricas, visto que ela representa um
maior risco de perda sangunea e de favorecer a instalao de eventos
tromboemblicos.

A monitorizao na unidade de cuidados intensivos deve ter inicio imediatamente aps o parto para deteco e manejo adequados de
um possvel edema pulmonar induzido por autotransfuso.

A taxa de mortalidade, nesta eventualidade de cerca de 25 a 50 %;
metade dessas pacientes vo a bito no primeiro ms do puerprio. A morte
resultante de ICC progressiva, em decorrncia de eventos tromboemblicos ou de severas arritmias. Estudos indicam que cerca de metade das
pacientes, apresentam normalizao da funo ventricular nos primeiros
seis meses aps o diagnstico. A persistncia da disfuno miocrdica
aps seis meses do parto indica cardiomiopatia irreversvel acarretando
um prognstico sombrio. Aquelas que permanecem com disfuno ventricular esquerda severa, tero uma taxa de mortalidade de 85% em 5 anos.
285
O prognstico parece ser pior em pacientes negras, multparas e maiores

de 30 anos. A recorrncia em futuras gestaes varia de 50 a 100%. Uma
gravidez futura mostrase totalmente desaconselhada em pacientes que
persistiram com disfuno cardaca e deve ser permitida, com cautela, em
pacientes que tiveram normalizao da funo ventricular.
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Captulo 32
DOENAS HIPERTENSIVAS
NA GESTAO
Rebeca Soares de Oliveira
32.1. Importncia
Complica 10% de todas as gestaes

Primeira causa de morte materna no Brasil
Acarreta mais de 50.000 mortes maternas do mundo
Importante causa de prematuridade em nosso meio
32.2. Riscos Maternos
Eclmpsia
Edema agudo de pulmo
Sndrome HELLP
Coagulopatia
Descolamento prematuro de placenta
Insuficincia renal
32.3. Riscos Perinatais
Restrio do crescimento fetal

Prematuridade
Sndrome da membrana hialina
Hemorragia intraventricular
bito fetal
289
32.4. Modificaes Hemodinmicas Fisiolgicas

Durante a Gestao

Aumento da volemia

Aumento do volume minuto

Diminuio da resistencia vascular sistmica

Diminuio da resistncia vascular pulmonar reduo da
presso arterial.
32.5 . Sndrome Pr-eclmpsia-Eclmpsia
Hipertenso Arterial + Proteinuria > 300 mg/24hs
Vasoespasmo generalizado
Disfuno endotelial
Ativao da coagulao
Alteraes humorais (TA, volemia)
Isquemia (Rins, placenta,fgado, crebro)
Pr-eclmpsia
Etiopatogenia

Etiologia desconhecida

Desequilibrio vasodilatao - vasoconstrico

Isquemia e hipoxia placentaria

Falha na invaso de arterias espiraladas pelo trofoblasto

Disfuno endotelial (ativao e agregao plaquetria, coagulopatia, vasoespasmo, trombose)

Estresse oxidativo

Alterao TXA2 / PGI2 (tromboxano / prostaciclina)
Classificao

Hipertenso arterial crnica: primria e secundria

Pr-eclmpsia: leve e grave

Eclmpsia: pr-parto, intra-parto, ps-parto

Hipertenso arterial crnica agravada pela gestao

Hipertenso gestacional: Hipertenso transitria ou Hipertenso arterial crnica
Fatores de risco
Critrios para verificao da PA na gravidez
Primigestao
Adolescncia
Idade materna avanada
Mudana de parceiro
Intervalo prolongado entre as gravidezes
Baixo nvel socioeconmico
Histria familiar ou pessoal de pr-eclmpsia
Hipertenso arterial crnica
Doena renal crnica
Diabetes
Doenas autoimunes
Gemelaridade
Neoplasia trofoblstica gestacional
Obesidade
Trombofilia / SAAF
Repouso inicial de 5 minutos

Paciente sentada
291
Brao direito ao nvel do corao

Manguito 2 dedos acima da prega cubital
Uso do 5o rudo (fase V) de Korotkoff
Verificao em duas ocasies com intervalo de 6 horas
32.6. Critrios diagnsticos

Hipertenso arterial:

PA sistlica 140 mmHg

PA diastlica 90 mmHg

No se utiliza mais elevao de 30 mmHg PAS e 15 mmHg PAD.

Proteinria:

> que 300mg na urina de 24h

1+ ou mais em amostra simples de urina

Edema: Retirado da classificao por ser frequente em gestaes normais.

Hipertenso arterial crnica

Hipertenso observada antes do incio da gravidez ou diagnosticada antes de 20 semanas de gestao.

Hipertenso diagnosticada pela primeira vez depois de 20 semanas
de gestao e que no desaparece depois do parto e puerprio (42 dias).

Pr-eclmpsia

Hipertenso arterial + proteinria, depois de 20 semanas de
gestao, exceto nos casos de neoplasia trofoblstica gestacional.
Pr-eclmpsia leve
PA 140 90 mmHg e < 160 110 mmHg

Proteinria > 300mg/24h e < 2g/24h
Ausncia de critrios diagnsticos de pr-eclmpsia grave
Pr-eclmpsia grave
Pr-eclmpsia grave
PA 140 90 mmHg e < 160 110 mmHg

Proteinria > 300mg/24h e < 2g/24h
Ausncia de critrios diagnsticos de pr-eclmpsia grave

PA sistlica 160 mmHg

PA diastlica 110mmHg

Proteinria > 2g/24h ou 3+ na amostra simples de urina

Manifestaes visuais ou cerebrais: Cefalia, obnubilao,
torpor, coma, turvao visual, escotoma, diplopia, amaurose.

Creatinina > 1,2 mg

Dor epigstrica, dor no flanco direito, nuseas e vmitos:
aumento da chance de hematoma subcapsular do fgado.

Oligohidrmnio

Restrio de crescimento fetal

Eclmpsia
Convulso tnico-clnica, generalizada

-
Anteparto (50%)
-
Intraparto (25%)
-
Ps-parto (25%)
Sndrome HELLP presente em 30% dos casos
Sndrome HELLP

Classificao:
Sndrome HELLP completa
Sndrome HELLP incompleta
Sndrome HELLP clnica
Sndrome HELLP laboratorial
293
32.7. Propedutica laboratorial

Hemograma completo
Ionograma : sdio, cloro e potssio
TGO/TGP
Ac. Anticardiolipina
LDH
Ac. Anticoagulante Lpico
Antitrombina III
Protena S
Bilirrubinas
Protena C
Fosfatase Alcalina
Fator V Mutante de Leiden
Proteinria de 24 h
Homocistena
Coagulograma
Achados consistentes de Sndrome HELLP:
Hemlise: esfregao anormal (esquistocitose, anisocitose,
equinocitose)

Bilirrubina total > 1.2 mg%
DHL > 600 U/L
Elevao das enzimas hepticas:
TGO > 70 U/L
TGP > 70 U/L
DHL > 600 U/L
Plaquetopenia: Contagem < 100.000 mm3
32.8. Quadro clnico
Dor epigstrica (90%);

Nuseas e vmitos (50%);

Hematria / hematmese;

Importante: hipertenso e proteinria podem estar ausentes (Pr
eclmpsia atpica).


32.10 . Conduta
Pr-eclmpsia leve
Esteatose heptica aguda

Hepatite viral
Pancreatite aguda
Prpura trombocitopnica trombtica
Sndrome hemolitico-urmica
LES
Tratamento ambulatorial
Permite gestao a termo;
Parto via baixa;
Induo do parto:
- Bishop < 7 - misoprostol
- Bishop > 7 - ocitocina
Cesrea: indicao obsttrica
Anestesia: bloqueio peridural ou raquidiano
No usar antihipertensivo ou diurtico.
295
Pr-eclmpsia grave
Internao
Profilaxia da crise convulsiva: sulfato de magnsio
Tratamento da emergncia hipertensiva: hidralazina IV
Avaliao clnica-obsttrica da gestante
Avaliao da vitalidade fetal: CTB / US / Doppler
Decidir conduta: ativa/conservadora
Quadro 1: Esquemas de Sulfatoterapia na DHEG
Esquema de Sibai:
Dose de ataque: 6g
Dose de manuteno: 2g/h
Esquema de Zuspan:
Dose de ataque: 4g
Dose de manuteno: 1g/h
Esquema de Pritchard:
Dose de ataque: 4g EV + 10g IM (5g em cada ndega)
Dose de manuteno: 5g (alternar ndega) a cada 4h
Mecanismos de ao do sulfato de magnsio

Antagonismo do clcio intracelular

Aumento da PGI2 alvio do vasoespasmo

Inibio da enzima N-metil-D-aspartato
Manifestao de toxicidade do sulfato de magnsio:

4 8 mg/dL: nvel teraputico

9-12 mg/dL: perda do reflexo rotuliano

15 17 mg/dL: paralisia muscular e parada respiratria

2535 mg/dL: parada cardaca

Monitorizao clnica do sulfato de magnsio

Pesquisar a cada 4h: reflexo patelar, diurese e movimentos
respiratrios

Antdoto de sulfato de magnsio

Gluconato de clcio: 10ml a 10%: 1g EV: rpida recuperao
Tratamento da emergncia hipertensiva
Hidralazina (1 escolha): 5mg EV (em bolo). Repetir a cada 20 min.

Dose mx. 20mg
Passos de Magann e Martin
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Tratamento da emergncia hipertensiva
Diagnstico clnico
Diagnstico laboratorial
Avaliao fetal
Controle da hipertenso arterial
revenir convulso
Hidratao parenteral 125ml/h
Transfuso de sangue / plaquetas
Assistncia ao parto
Assistncia neonatal
Assistncia ao puerprio
Ateno para insuficincia de rgos
Aconselhamento da gravidez futura
Hidralazina (1 escolha):
5mg EV (em bolo). Repetir a cada 20 minutos.
Dose mxima 20mg.
Ampola: 1ml = 20mg
Diluir 1ml (20mg) em 19ml de gua destilada
1ml = 1mg Fazer 5ml = 5mg ou
Diluir 1ml (20mg) em 9ml de gua destilada
1ml = 2mg Fazer 2,5ml = 5mg
297

Outras opes:

Nifedipina oral: 10mg via oral. Repetir se necessrio a cada 30 minutos.

Labetalol: 10mg EV. Repetir se necessrio a cada 20 minutos

Captopril (puerprio): 25mg sublingual ou via oral. Repetir a cada
30 60min se necessrio.

Hipertenso arterial refratria

Nitroprussiato de sdio: 0,25 a 5 mg/kg/min

Diazxido: 30mg EV Labetalol 10mg IV

Conduta conservadora

< 35 semanas de gestao

Ausncia de maturidade fetal

Boa vitalidade fetal

Condies maternas estveis

Fazer betametasona/dexametasona para acelerar o madurecimento pulmonar do concepto (entre 24 e 34 semanas). Dose: 24mg.

Mtodos de imagem

Ultrassom obsttrico e dopplerfluxometria

Ultrassom abdominal

T.C. abdominal

T.C. crnio

Ressonncia magntica do abdome

Ressonncia magntica do crnio
Eclmpsia

Convulses ou estado ps-ictal 100%

Cefalia 80%

Edema generalizado 50%

Disturbios visuais 40%

Dor abdominal com nuseas 20%

Amnsia ou outras variaes do estado mental

Os sintomas premonitrios esto presentes em apenas 50%
das pacientes que iro desenvolver eclmpsia.

Caracterizao clnica: Convulso generalizada tnico-clnica e/ ou coma
Diagnstico Diferencial na Eclmpsia
32.11. Manuseio da Pr-eclmpsia/Eclmpsia
Epilepsia
Hepatite viral
Pancreatite aguda
Colelitase
Fgado gorduroso da gravidez
Apendicite
Litase renal
Glomerulonefrite
Sndrome hemolitico-urmica
Prpura trombocitopnica autoimune
Prpura trombocitopnica trombtica
Trombose venosa cerebral/encefalite
Hemorragia cerebral
Tireotoxicose
Feocromocitoma
Uso de cocana

Internamento

Manter vias areas livres: cnulas de Guedel

Puncionar veia calibrosa

Oxignio mido nasal

Sonda vesical de demora: Foley (14)

Anticonvulsionante: sulfato de magnsio

Antihipertensivo: hidralazina, nifedipina

Interromper gestao (via alta ou via baixa) aps estabilizar
sinais vitais maternos.
299
Na presena de sndrome HELLP

Esquizcitos presentes

Bilirrubina > 1,2mg

LDH > 600

TGO e TGP > 70

Plaquetas < 100.000mm

Dor epigstrica, nuseas, vmitos, colria, hematria, gengivorragia, choque hipovolmico.

Dexametasona: 10mg de 12-12h EV. Com fins de elevar o
nmero de plaquetas.
Eclmpsia

Interromper a gestao

Reposio de sangue e derivados:
- Concentrado de hemcias
- Concentrado de plaquetas
- Plasma fresco
- Crioconcentrado

Anestesia
Geral: em presena de plaquetopenia.
Peridural: nos demais casos.
Raque: com cautela perigo de hipotenso brusca.

Cesrea: Inciso mediana na pele Sndrome HELLP
Cuidados ps-parto

Manter MgSO4 por 24h

Infuso cuidadosa de lquidos (150 mL/h)

Proteo gstrica (omeprazol 40 mg IV)

Profilaxia do tromboembolismo (enoxaparina 40 mg/dia ou
heparina convencional)
Repetir propedutica laboratorial

Drogas hipotensoras
1a droga: nifedipina retard 20mg VO 12/12h
2a droga: captopril 25mg VO 12/12h
3a droga: hidroclorotiazida ou atenolol
Evitar ergonovina / metilergonovina
Complicaes da Eclmpsia
Sndrome HELLP (9%)
DPPNI (10%)
CIVD (20%)
IRA (10%)
Edema agudo de pulmo (5%)
Pneumonia aspirativa (4%)
Transtornos neurolgicos (8%)
Parada cardio-respiratria (9%)
32.12. Hipertenso Arterial Crnica na gestao

Caracteriza se como hipertenso arterial crnica a presena de presso
sistlica maior ou igual a 140 mmHg e/ ou presso diastlica maior ou igual
a 90 mmHg que antecede a gravidez ou est presente antes da 20 semana de
gestao ou, ainda, que persiste por mais de 12 semanas do psparto.

Classificao

Leve PA 140 / 90 mmHg

Grave PA 160 / 110 mmHg

Diagnstico

Fcil em mulheres que usam medicao antihipertensiva antes
da concepo
301
Fundo de olho com alteraes vasculares:
Quadro 2: Classificao de Keith Wagener Barker (1939)

Grupo I: Estreitamento arteriolar e alterao do reflexo arteriolar leves
Grupo II: Estreitamento arteriolar e alterao do reflexo arteriolar mais
acentuado; cruzamento arteriolovenular
Grupo II: Alteraes do Grupo II, hemorragia retiniana e exsudatos
Grupo IV: Alteraes do Grupo III e papiledema.

ECG: sinais de hipertrofia de ventrculo esquerdo; QRS puro em V5 e V6;

Funo renal comprometida;

Presena de outras patologias associadas;

Multiparidade com histria pregressa de hipertenso em gravidez.

Conduta:

A prescrio de frmacos anti-hipertensivos na gravidez deve obedecer a certos cuidados. Naquelas que chegam primeira consulta pr-natal fazendo uso de drogas, verificar seu potencial de teratogenicidade,
para decidir sobre a interrupo (captopril, enalapril, valsartan, losartan)
ou continuao (alfametildopa, propranolol, clonidina, hidralazina) das
mesmas. Dar incio ao uso de medicao quando a presso diastlica for
maior ou igual a 100 mmHg. Valores menores nos nveis de presso diastlica associados ao uso de medicamentos promove queda importante
da presso arterial levando a diminuio do fluxo uteroplacentar, podendo
acarretar danos sade fetal.
No-farmacolgica
Repouso no leito
Reduo do peso
Restrio de sdio
Farmacolgica

Alfa-metildopa: droga de escolha. D-se incio com 250 mg, de 8/8
h, por via oral, podendo chegar at 2 gramas/ dia.

Pindolol: 5 a 10 mg/dia, por via oral.

Nifedipina: 10 mg de 8/8 h, at 120 mg/dia, por via oral, NUNCA
sublingual (risco de grave hipotenso).

Hidralazina: 50 mg de 88h, por via oral. Tal frmaco tem largo
emprego na emergncia hipertensiva, por via endovenosa. Aqui, utilizada
por via oral, pode mostrar fenmeno de taquifilaxia e, desencadear quadro
de sndrome lpus like.

Puerprio

H que se evitar a todo custo a prescrio de metildopa neste perodo, posto que, ocorre uma associao ntima de seu uso com o desencadeamento de quadros de depresso grave. Assim, as drogas de escolha para
tratamento de Hipertenso arterial crnica no puerprio so: Nifedipina
Retard, Captopril, Atenolol e, em alguns casos, diurticos tipo Hidroclorotiazida.

Sabe-se que a utilizao de frmacos derivados do Ergot (ergotamina e metilergonovina) so proscritos nesta eventualidade por favorecerem
ao desencadeamento de hipertenso maligna, acidente vascular cerebral e
infarto do miocrdio.
303
Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive
drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews.
The Cochrane Library, issue 7, n. CD002252. doi: 10.1002/14651858.
CD002252.pub2
August P. Management of hypertension in pregnant and postpartum
women. UpToDate. 2013 Aug. [cited 2013 set 21]. Availabre from:
http://www.uptodate.com/contents/management-of-hypertension-inpregnant-and-postpartum-women
Ministrio da Sade (Brasil). Secretaria de Ateno a Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Gestao de alto risco: manual
tcnico. 5 ed. Braslia: Ministrio da Sade; 2010. 302 p.
(Serie A. Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em:http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf
Rezende J, Montenegro CAB. Obstetrcia fundamental. 12 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2011.
World Health Organization. WHO recomendatios for prevention and
treatment of pre-eclampsia and eclampsia, Geneva: World Health Organization; 2011. Availabre from: http://whqlibdoc.who.int/ publications/2011/9789241548335_eng.pdf
Captulo 33
EPILEPSIA
Antonia Dannubia Bastos Rodrigues
33.1. Introduo

A mais comum entidade mrbida neurolgica sria da gestao
a epilepsia. A enxaqueca, porm, mais frequente, mas, via de regra, no
traz em si, maior gravidade. A epilepsia se caracteriza por uma sndrome
onde se observam episdios recorrentes de convulses, decorrentes de um
distrbio do sincronismo neuronal. Sabese que 90% das gestaes nesta
eventualidade tm evoluo favorvel e os conceptos apresentamse sadios. Assim, as maiores preocupaes ficam por conta dos possveis efeitos
danosos das drogas antiepilticas (DAES).

Conquanto o diagnstico seja primariamente clnico, um eletroencefalograma (EEG) pode ajudar a estabelecer um diagnstico e especificar o tipo de convulso. O problema se apresenta em cerca de 0,5 %
das gestantes. H controvrsia acerca da frequncia das crises convulsivas durante o ciclo gestatrio. Acreditase que em metade das pacientes
as crises no se alteram. A maioria das convulses ocorrem na primeira
metade da gravidez, pelas mais diversas razes, como a inadvertida suspenso dos medicamentos anticonvulsivantes ou pela hemodiluio da
gravidez. No final da gravidez as crises convulsivas precisam ser diferenciadas daquelas observadas nos quadros de eclmpsia, encontradas com
frequncia em nosso meio.
305
33.2. Classificao Simplificada da Epilepsia

Parcial: simples ou complexa.

Generalizada: ausncia (pequeno mal), mioclnica, clnica,
tnica, tnicoclnica (grande mal) e atnica.

A epilepsia no constitui contraindicao para uma gravidez, posto
que, os riscos podem ser minimizados por intervenes farmacolgicas
diversas e potencialmente seguras para o binmio maternofetal.

Alteraes fisiolgicas presentes na gravidez que podem favorecer
ao aparecimento de crises de epilepsia:

mese gravdica.

Diminuio da motilidade gstrica.

Uso de anticidos que reduzem a absoro das drogas.

Aumento do volume plasmtico, favorecendo a uma reduo do nvel srico dos frmacos.

Maior atividade enzimtica ocorrida no fgado e na placenta, promovendo elevada degradao das drogas antieplilticas.

Maior taxa de filtrao glomerular, favorecendo a um maior
clearance das drogas.

Pode ser observada uma maior frequncia de episdios de abortamento, parto prematuro, baixo peso ao nascer, preclmpsia, baixo escore
de APGAR, natimortalidade e morte perinatal. H uma bem estabelecida
relao entre o uso de medicaes anticonvulsivantes e malformaes fetais, na ordem de 3- 4% dos recm-nascidos.

Ocorrem padres de alteraes morfolgicas tpicas com certos frmacos, como, fenobarbital, fenitona e cido valprico. As principais alteraes so observadas como distrbios do tubo neural, cardiopatias, alteraes esquelticas, malformaes do aparelho urinrio e de extremidades.

As crises convulsivas podem agravar os riscos de hipxia fetal,
acrescentando bices ao porvir do concepto.
33.3. Aconselhamento pr-concepcional

Toda mulher portadora de epilepsia deve procurar o perodo mais
propcio para gestar. Observar o tipo de frmaco que est usando para saber
de sua compatibilidade com a gravidez. O ideal seria lanar mo somente
de monoterapia. Iniciar trs meses antes de engravidar a administrao de
cido flico em dose de 5 mg/dia. Cabe notar que acontece uma reduo da
eficcia dos contraceptivos hormonais orais em pacientes usurias de anticonvulsivantes.

No existe frmaco anticonvulsivante incuo. Todos podem induzir a alteraes morfolgicas fetais, uns mais e outros menos. Devese em
entendimento com o neurologista buscar aquele medicamento que melhor
se preste ao controle da doena.
33.4. Exames laboratoriais na gestao

Eletroencefalograma (EEG),

Eletromiografia,

Ressonncia nuclear magntica (RNM) e dosagem srica de
DAES,

Tomografia computadorizada deve ser evitada em decorrncia da radiao inapropriada vista no dito exame.
33.5. Conduta bsica no prnatal/parto e puerprio

Tranquilizar, de antemo, a grvida sobre a provvel evoluo
benigna da doena.

Orientar sobre a observncia de repouso adequado, evitando
estresse ou esportes radicais.

Aferir a prescrio de cido flico, com vistas a utilizao de
dose correta: 5 mg/dia.
307

Caso a paciente esteja h mais de nove meses sem apresentar
crise convulsiva, pedir parecer do neurologista sobre como se conduzir. De
pronto, no suspender a medicao.

Carbamazepina: atualmente constitui o frmaco de escolha para
o controle de convulses parciais ou generalizadas, nestas situaes, alm de
proporcionar bons resultados como estabilizador do humor. Em mdia, utilizase uma dose de 200 mg, 3 x ao dia, via oral.

Outras opes farmacolgicas: Fenobarbital: 100 mg, 2 x ao
dia; fenitona: 100 mg, 2 x ao dia; clonazepam: 0, 5 mg, 3 x ao dia; topiramato: 100mg, 2 x ao dia; gabapentina: 300 mg, 3 x ao dia. Estes dois ltimos
citados, juntamente com a lamotrigina, vagabatrina e o levetiracetam, necessitam de estudos mais consistentes sobre seus possiveis benefcios na gravidez.

Em presena de convulses tnicoclnicas, sabidamente de
origem epiltica, utilizar, preferencialmente, uma das seguintes drogas, por
via endovenosa: diazepam, hidantona, propofol ou tionembutal.

O uso de sulfato de magnsio, como anticonvulsivante, fica restrito a casos de preclmpsia grave, eclmpsia ou como neuroprotetor em
certos quadros de parto prematuro.

No ltimo ms de gestao, alguns protocolos recomendam o
uso de vitamina K: 10 mg/dia, via oral, com fins de prevenir hemorragia, em
decorrncia do consumo de fatores de coagulao dependentes de vitamina K,
por conta do uso de drogas anti-epilpticas.

A deciso sobre a melhor via de parto puramente obsttrica. O uso
de certos frmacos anticonvulsivantes no trabalho de parto deve alertar ao
neonatologista, sobre possveis efeitos deletrios sobre o concepto, mormente
sobre fetos prematuros.

Devese encorajar o aleitamento materno, mesmo durante a utilizao
de drogas anti-epilpticas. Consultar, previamente, um neonatologista.

A contracepo hormonal oral deve ser observada com cautela pelas
possveis falhas, na presena de anticonvulsivantes.
Rezende Filho J. Obstetrcia Rezende. 11 ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2010.
Rodrigues CT, Branco M, Ferreira I, Estanqueiro P, Vicente T, Silva I, et
al. Epilepsia e gravidez: que conduta? A propsito de um caso clnico.
Arquivos de Medicina, 2005; 19(1-2):39-41. Disponvel em: http://www.
scielo.oces.mctes.pt/pdf/am/v19n1-2/v19n1a06.pdf
Tomson T, Peruca E, Battino D. Navigating toward fetal and maternal
health: the challenge of trating epilepsy in pregnancy. Epilepsia 2004 Oct;
45(10):1171-5.
309
Captulo 34
PARALISIA FACIAL
Larissa Rodrigues Nepomuceno
34.1. Introduo

A paralisia facial perifrica (PFP) refere-se ao acometimento do
nervo facial (VII nervo craniano) em qualquer ponto de seu trajeto, que se
inicia a partir de seu ncleo, localizado na ponte, e vai at as suas ramificaes mais distais. Existem diversas causas de PFP (quadro 1), contudo
a causa mais comum a forma idioptica, em especial a Paralisia de Bell,
que corresponde de 60% a 75% de todas as causas de paralisia facial.
Quadro 1: Causas de paralisia facial perifrica
Paralisia de Bell
Idiopticas
Sndrome de Melkersson-Rosenthal (edema orofacial recidivante, lngua plicata e episdios recorrentes de PFP)
Vrus do grupo herpes
Rubola; Parotidite; Sarampo
Infecciosas
Doena de Lyme Borrelia burgdorferi

Mycoplasma pneumoniae
Otopatias agudas e crnicas
Meningite e encefalite
Sndrome de Guillain-Barr
HIV
Virus herpes zster (Sd. de Ramsay Hunt- vesiculao na
regio do canal auditivo externo)
Sfilis
Vacinas
Traumtica
Fraturas do osso temporal
Iatrognica
Cirurgia no territrio do nervo facial
Neoplsica
Partida; leucemias; Schwanomas
Outras
Hipertenso arterial severa, diabetes melito.


A incidncia anual da Paralisia de Bell (PB) de 11 a 40 casos por
100 mil habitantes. Alguns estudos evidenciam que a patologia mais frequente em adultos jovens (entre 15-45 anos), porm outros encontraram
aumento da incidncia com a idade. Sabe-se que mais rara em menores
de 10 anos (4 por 100.000). As hemifaces so acometidas com a mesma
freqncia. As mulheres so geralmente mais afetadas que os homens (2
a 4 mulheres para cada homem), e as gestantes tm risco 3-4 vezes maior
que as no-gestantes de serem afetadas.

Existem poucos dados na literatura abordando Paralisia de Bell e
gestao. Sabe-se que sua ocorrncia mais comum no terceiro trimestre e no
puerprio precoce, alm de ser relatada a associao entre Paralisia de Bell e
hipertenso gestacional transitria, pr-eclmpsia e obesidade materna.
34.2. Etiologia e Fisiopatologia

A causa da paralisia de Bell permanece desconhecida, embora algumas
hipteses tenham sido relatadas: infeces virais, isquemia vascular, doenas
infl amatrias autoimunes e fatores hereditrios. Nos ltimos anos, tem havido
uma crescente vertente de estudos propondo que a Paralisia de Bell origine-se
da reativao do Herpes Vrus Simples Tipo 1 latente no gnglio geniculado.

Alguns estudos relacionam certas condies fisiopatolgicas do
terceiro trimestre da gestao e do puerprio que explicariam as altas
taxas de PB durante esse perodo: aumento de fluido extracelular; edema
perineural; alteraes hormonais - estrgeno e progesterona; aumento dos
nveis de cortisol; estado de hipercoagulabilidade - causando trombose
da vasa nervosum, da a associao entre Paralisia de Bell, hipertenso
e pr-eclmpsia; relativo estado de imunossupresso; predisposio a infeces virais - especialmente HSV (Herpes Virus).
311

De certa maneira, todas as teorias convergem para a inflamao do
nervo como evento final, o que causaria edema e compresso do nervo
facial no interior de seu canal, de pequeno dimetro, no osso temporal.
34.3. Quadro clnico

O quadro tpico de incio sbito (em geral em horas) de paralisia
facial, em geral unilateral, com curso progressivo, atingindo seu pico de
fraqueza muscular em cerca de 48 horas. Outros achados frequentes so:
depresso da sobrancelha, lagoftalmo - inabilidade para fechar o olho do
lado acometido, desaparecimento da prega nasolabial, e desvio da rima
labial para o lado no afetado. O quadro pode se manifestar de forma completa ou incompleta.

A paralisia de Bell pode ser precedida de dor na regio mastoideana. Podem ainda estar associados distrbios da gustao (2/3 anteriores da
lngua), salivao e lacrimejamento, alm de hiperacusia desagradvel e
hipoestesia na zona inervada pelo nervo facial.
34.4. Diagnstico

O diagnstico puramente clnico, podendo ser feito atravs da
anamnese e do exame fsico. Pacientes com quadro clnico tpico de paralisia incompleta e de recuperao precoce no necessitam de investigao
adicional. Em caso de paralisia completa, podem ser solicitados exames
complementares como hemograma, eletroneuromiografia e neuroimagem
para auxiliar na determinao do prognstico.

importante lembrar que o aparecimento de Paralisia de Bell
durante a gestao ou o puerprio est provavelmente associado com o
desenvolvimento de patologia hipertensiva, portanto sempre prudente
solicitar a rotina laboratorial para o diagnstico de Doena Hipertensiva
da Gravidez (hipertenso arterial crnica, pr- eclmpsia, DHEG sobreposta ou hipertenso gestacional transitria).
34.5. Conduta

Nos casos de Paralisia de Bell, a melhor forma de tratamento ainda
no est totalmente estabelecida. Alguns estudos tem procurado utilizar
drogas antivirais, corticoides e mesmo descompresso cirrgica do nervo
em busca de algum resultado significativo. At o momento a literatura tem
apresentado resultados muito contraditrios. O que se procura enfatizar
a proteo ocular para evitar leses da crnea e conjuntiva, muito frequentes nesses casos.

Proteo ocular: lgrimas artificiais devem ser aplicadas a
cada hora para evitar secura ocular e possvel abraso da crnea. noite
podem ser utilizados unguentos oftalmolgicos e uma venda sobre o olho
afetado.

Glicocorticides: Prednisona 60-80mg/dia durante 1 semana. Deve ser iniciado precocemente, de preferncia nos primeiros 3 dias
do quadro. Deve ser evitado seu uso durante as primeiras 9 semanas de
gestao (pela associao a malformao do palato fetal, ex: fenda palatina). Considerar os riscos do seu uso em gestantes diabticas e com insuficincia renal.

Aciclovir/valaciclovir: Categoria B durante a gestao e
aleitamento. necessrio avaliar o risco-benefcio do uso da droga.

Cirurgia descompressiva: no h evidncias suficientes sobre os benefcios ou malefcios da cirurgia da Paralisia de Bell.

Estimulao nervosa: tem sido utilizada para promover a
recuperao motora do nervo, mas tambm faltam dados na literatura a
respeito do seu benefcio na Paralisia de Bell.

Gestantes que desenvolvem Paralisia de Bell devem ser monitoradas para avaliar possvel doena hipertensiva (hipertenso gestacional e
pr-eclmpsia) e, assim, devidamente tratadas. H relatos de que o uso de
sulfato de magnsio para o tratamento da pr-eclmpsia poderia dificultar
a recuperao da paralisia de Bell na gestante.
313
34.6. Prognstico

O prognstico da paralisia de Bell est relacionado com a severidade da leso; sabe-se que leses clinicamente incompletas tendem a se
recuperar totalmente. O prognstico costuma ser favorvel se a durao
da paralisia for de at 21 dias. Alguns casos levam at 6 meses para recuperao total, e raramente a paralisia tende a ser permanente.

Apesar da maioria dos pacientes com Paralisia de Bell ter um
bom prognstico, os 20% a 30% que no se recuperarem completamente
apresentaro elevada morbidade, em razo dos distrbios psicolgicos
pela assimetria facial, leses oculares resultantes do no fechamento
palpebral, persistncia de dor facial e contraturas involuntrias faciais
(sincinesias).
Sabe-se que casos de paralisias bilaterais, recorrncia em uma gestao
subsequente, grande porcentagem de perda de funo do nervo e uma
rpida evoluo so marcadores prognsticos para uma recuperao incompleta da paralisia.

Alguns estudos citam que a recuperao em gestantes no ps-parto foi de at 100% em casos de paralisia incompleta, mas de apenas 52%
nas paralisias completas. Outro estudo mostrou que, enquanto a recuperao em um ano ocorreu em cerca de 50% das mulheres gestantes, esse
percentual foi de 80% nas no gestantes e em homens.

No h uma associao efetiva entre Paralisia de Bell e efeitos
adversos perinatais. Ainda no est claro se o risco de recorrncia de
Paralisia de Bell maior em gestantes que em no gestantes.
Falavigna A, Teles AR, Giustina AD, Kleber FD. Paralisia de Bell: fisiopatologia e tratamento. Scientia Medica. 2008 out-dez; 18(4):17783 .
Disponvel em: http://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/ scientiamedica/article/viewFile/3578/3517
Katz A, Sergienko R, Dior U, Wiznitzer A, Kaplan DM, Sheiner E. Bells
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Laryngoscope. 2011 Jul; 121(7):1395-8. doi: 10.1002 / lary.21860
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; 95 (6):359-62. doi: 10.1093/qjmed/ 95.6.359
315
Captulo 35
OUTRAS NEUROPATIAS
PERIFRICAS
Joo Brainer Clares de Andrade
35.1. Introduo

A Neuropatia Perifrica definida como a alterao na funo de
conduo do impulso nervoso em um determinado nervo ou grupo de nervos perifricos.

Os nervos perifricos so constitudos por feixes nervosos de diferentes origens medulares (segmentos) com funes diferentes, envolvendo a percepo sensitiva e seus tipos e a funo motora. Alm das funes
sensitiva e motora, os nervos perifricos podem participar do Sistema
Nervoso Autnomo.

O Sistema Nervoso Perifrico (SNP) divide-se (considerando-se
sua organizao anatmica e funcional) em dois grandes componentes: o
componente somtico e o componente autonmico (formados pelas fibras
nervosas somticas e autonmicas, respectivamente). Os nervos perifricos que se dirigem ao tronco e membros so constitudos principalmente
de fibras somticas, que so responsveis pela motricidade esqueltica
e transmitem as sensibilidades superficial e profunda, alm de fornecerem informaes sobre os receptores musculares e tendneos. As fibras
autonmicas so, em geral, parte do contingente populacional das fibras
que trafegam nos nervos perifricos e controlam funes como sudorese e
fluxo sanguneo da musculatura esqueltica.

As neuropatias perifricas podem ser classificadas em trs grandes
grupos:

Mononeuropatias que comprometem apenas um tronco nervoso;

Mononeuropatias mltiplas com comprometimento sucessivo de vrios troncos nervosos;

Polineuropatias distais com comprometimento difuso e
simtrico dos quatro membros.

Quanto ao modo de instalao, a neuropatia pode ser aguda (at um
ms), subaguda (meses) e crnica (anos).
35.2. Epidemiologia

A prevalncia estimada de neuropatias perifricas na populao em
geral de cerca de 2% e em adultos com mais de 55 anos pode atingir 8%.

Na gravidez, as neuropatias so eventos raros que esto associados
a adaptaes ou complicaes do perodo gravdico, como diabetes gestacional ou ganho de peso e reteno de lquidos, promovendo neuropatia
custa de compresso nervosa.

A neuropatia perifrica foi relatada ps-parto em 1-58 por 10.000
gestantes. A verdadeira incidncia no conhecida. Os nervos femoral e
cutneo femoral lateral so mais frequentemente afetados.
35.3. Causas

As neuropatias perifricas tm uma gama de etiologias. Em geral,
possvel separar em causas que interferem diretamente no metabolismo
da conduo nervosa e causas mecnicas, como a compresso do trajeto
do nervo ou sua invaso por neoplasias, por exemplo.
317

Assim, so causas de neuropatias perifricas:

Doenas desmielinizantes

Deficincia vitamnica (B12 e vitamina E)

Diabetes

Intoxicaes (Metanol, Etanol, drogas ilcitas, arsnico,
chumbo, mercrio)

Abuso de lcool (relacionado s carncias nutricionais)

Medicamentos (isonizida, etambutol, meropenem, imipenem, metronidazol, dapsona, vincristina, cisplatina, doxorrubicina, interferon-alfa, talidomida, amiodarona, colchicina, sais de ouro, cloroquina,
fenitona, ltio, cimetidina e etc)

Infeces (Herpes-Zster, HIV, Dengue, Doena de Lyme,
difteria, hansenase)

Vasculites, Colagenases, Amiloidose, Sarcoidose, Porfiria

Polineuropatia do Doente Crtico

Hipotireoidismo

Compresso extrnseca por hipertrofia ou neoplasia

Sndrome Paraneoplsica

Trauma e queimadura

Forma congnita (Doena de Charcot-Marie-Tooth)

No estresse de repetio h frequentemente neuropatia por compresso (aprisionamento). Leses cumulativas podem ser consequncia de
movimentos repetitivos, forados, que exijam flexo de algumas juntas por
perodo prolongado. A irritao resultante pode causar uma inflamao em
ligamentos, tendes e msculos, tornando-os edematosos, comprimindo
tneis por onde passam os nervos, entre estas estruturas. Tais leses so
mais comuns durante a gravidez, provavelmente relacionadas a ganho de
peso e reteno de lquido.

Perda de sensibilidade ou fora.

Perda de sensibilidade sem dor e diminuio da sensibilidade ttil e vibratria, bem como fraqueza.

Diminuio das sensaes de tato, picada de alfinete e de
temperatura, sendo frequentemente dolorosa (disestesia em queimaco
fibras C; disestesia em agulhada fibras A delta) e restritas rea de perda
sensitiva.

Alterao na resposta ao trauma, anidrose, piloereo prejudicada.

Dor aguda e profunda, mal localizada (neuropatias de
plexos, citica).
35.5. Manifestaes clnicas na gravidez

Os eventos abaixo relacionados so mais comuns durante a gravidez,
podendo estar presentes em quaisquer pacientes com neuropatia perifrica.

Sndrome do Tnel do Carpo - refere-se a parestesias, hipoestesia, dor ou dormncia do polegar, indicador e dedo mdio, como
resultado da compresso do nervo mediano no tnel do carpo. relativamente comum durante a gravidez, com uma incidncia de 2 a 35%. O aumento da prevalncia em grvidas provvel pela reteno de fl uido que
conduz a compresso do nervo do tnel crpico e alteraes hormonais
que afetam o sistema msculo-esqueltico durante a gravidez. Injeo de
corticide ou cirurgia para liberar o retinculo flexor raramente so indicados durante a gravidez, e que muitas vezes se resolve, de forma espontnea, no ps-parto.
319
Paralisia de Bell - definida como uma paralisia do nervo
facial, geralmente envolvendo todos os trs ramos perifricos, resultando

em expresso facial assimtrica e fraqueza unilateral no fechamento dos
olhos. H um aumento de duas a quatro vezes na prevalncia durante a
gravidez, especialmente, no terceiro trimestre ou na primeira semana aps
o parto. A causa para este aumento do risco da Paralisia de Bell na gravidez incerto. Edema perineural, hipercoagulabilidade causando trombose
dos vasa nervosum e imunossupresso relativa na gravidez foram propostos como potenciais fatores etiolgicos. As recomendaes de tratamento
para a Paralisia de Bell durante a gravidez so as mesmas para os demais
pacientes, exceto, possivelmente, durante as primeiras nove semanas, antes do palato se fechar pois a administrao de corticosterides pode estar
associada com um risco aumentado de fenda palatina no recm-nascido
(vide captulo anterior).

Pacientes com neuropatia femoral significativa desenvolvem fra-
queza envolvendo o grupo msculo quadrceps com preservao de

aduo. Alm disso, fraqueza muscular e perda de sensibilidade ao longo
da coxa so tpicas. A compresso do nervo fibular resulta em queda do p.
Pode ser causada por ccoras prolongadas, sustentada flexo do joelho, ou
a presso sobre a cabea da fbula durante o trabalho de parto.

Fatores que parecem predispor as mulheres grvidas neuropa-
tia ps-parto incluem macrossomia fetal ou m apresentao, o bloqueio

sensorial (pode prejudicar o reconhecimento de desconforto), posio de
litotomia prolongada e segunda fase prolongada do parto.
35.6. Diagnstico

O diagnstico da Neuropatia Perifrica normalmente mostra-se
difcil porque os sintomas so variveis. Um exame neurolgico minucioso faz-se necessrio, alm de um extenso histrico da paciente, principalmente no tocante a sintomas, ambiente de trabalho, hbitos sociais,
exposio a agentes txicos, alcoolismo, fatores de risco para doenas
infecciosas, alm de antecedentes familiares.

O exame fsico geral e testes relacionados permitem revelar a presena
de doenas sistmicas que podem ser a origem da neuropatia. Testes sangneos rastrearo diabetes, deficincias vitamnicas, insuficincia heptica ou
renal, outras doenas metablicas e sinais de doenas autoimunes.

O exame neurolgico apresenta-se fundamental. Assim, o mdico
deve avaliar:

1.
Ectoscopia em busca de traumas ou escoriaes.

2.
Palpao do nervo nos pontos possveis, pois doenas como
Hansenase levam ao espessamento neural. Devem ser avaliados os nervos ulnar, fibular superficial e tibial posterior.

3.
Sensibilidades superficial, trmica, dolorosa, proprioceptiva
e vibratria. O monofilamento de 10g pode ser til na avaliao sensitiva superficial. A sensibilidade lgica deve ser avaliada preferencialmente
com material estril e descartvel.

4.
Motricidade deve ser avaliada por grupamentos musculares. Ava- lia-se a capacidade de realizao de movimentos, a fora na
execuo (geralmente com a oposio do examinador) e a manuteno do
movimento (como deixar os membros estendidos por alguns segundos).

5.
A avaliao do sistema nervoso autnomo pesquisa a presena de sudorese, reao inflamatria sob mnimo trauma e frmaco - induo com teste da pilocarpina.
321
O diagnstico diferencial das neuropatias mostrase um pon-
to crucial, posto que, evita a solicitao de exames complementares

desnecessrios. Os antecedentes pessoais, os tratamentos prvios e atuais
e a histria social so importantes neste mister.

O exame do lquido cefalorraquidiano, que envolve o crebro e
medula espinal, pode revelar anticorpos associados a neuropatias.

A Ressonncia Nuclear Magntica pode examinar a qualidade do
msculo e suas dimenses, detectar infiltrao de gordura dentro do msculo e determinar se um determinado nervo encontra-se sob compresso
em seu trajeto.

J a Eletroneuromiografia (ENMG) envolve a insero de agu-
lhas nos msculos a fim de comparar a atividade eltrica quando esto em

repouso e quando esto sob contrao. Este exame mostrase capaz de
diferenciar se o acometimento muscular ou neuronal. Tal propedutica
permite avaliar a recrutao das placas motoras e a conduo do impulso,
mensurando a amplitude do disparo e a velocidade de conduo, aps estmulo guiado pelo Neurologista.

A biopsia de nervo envolve ou a remoo e exame da amostra do
tecido nervoso ou do grupamento muscular alterado, com fins de diferenciao diagnstica. Embora esse teste possa acrescentar alguma informao no tocante etiologia do processo, deve-se lembrar que se trata de
um procedimento invasivo, de difcil realizao e pode, por si s, causar
efeitos colaterais neuropticos.
35.7. Tratamento
O controle do fator causal mostra-se como o primeiro passo no tra-
tamento das neuropatias. Dependendo da extenso, da etiologia e do grau

de acometimento, podemse observar casos de reverso lesional. Com
isso, parte das funes perdidas so retomadas.
A dor constitui uma das principais manifestaes de uma neuropatia periffica. Deste modo, medicamentos apresentamse necessrios. O tratamento complementar com acupuntura mostra serventia. Cessar o alcoolismo, repor carncias vitamnicas, realizar fisioterapiamotora e substituir
as drogas causadoras de neuropatia fazem partem do arsenal teraputico.

Nos casos de dor neuroptica, drogas como os antidepressivos
tricclicos (amitriptilina, nortriptilina e imipramina), anticonvulsivantes

(gabapentina, carbamazepina e fenitona), anestsicos tpicos (capsaicina) e analgsicos do tipo AINE (ibrupofeno, naproxeno e diclofenaco)
formam o arsenal teraputico adequado.
323
Head KA. Peripheral neuropathy: pathogenic mechanisms and alternative
therapies. Altern Med Rev. 2005 Dec; 11(4):294-329. Availabre from:
http://www.thorne.com/altmedrev/.fulltext/11/4/294. pdf
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a07v47n4.pdf
Captulo 36
ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO ISQUMICO E HEMORRGICO
Carolina Muratori Cavalcante
36.1. Introduo
O Acidente vascular cerebral (AVC), tanto isqumico quanto hem-
orrgico, contribui, de maneira significativa, para uma maior morbimortalidade materna durante o ciclo gestatrio. As mudanas fisiolgicas e
hemodinmicas observadas durante a gravidez promovem um estado de
hipercoagulabilidade relativa, aumento da carga cardaca e tnus vascular
alterado. Tomados em conjunto, esto associados com um aumento marcado no risco relativo e um pequeno aumento do risco absoluto de Acidente
Vascular Cerebral isqumico (AVCi) e Acidente Vascular Cerebral hemorrgico (AVCh), sendo o risco maior no puerprio.

Os acidentes vasculares cerebrais constituem um grupo de distrbios
que envolvem interrupo focal e sbita do fluxo sanguneo enceflico, causando dficits neurolgicos. Cerca de 80% dos casos podem ser isqumicos,
em geral, decorrentes de trombose ou embolia; ou hemorrgicos (20%), que
resultam de rotura vascular (hemorragia subaracnidea ou intraenceflica).
Os sintomas de AVC que duram menos de 1h constituem o ataque isqumico transitrio.
325

Os Fatores de Risco para acidente vascular cerebral relacionados
com a gravidez incluem:

-
Parto abdominal

-
Hipertenso gestacional transitria

-
Pr-eclmpsia/ Eclmpsia/ HELLP

-
Angiopatia cerebral ps-parto

-

-
Infeco puerperal

-
Gestao mltipla, embora esta condio no tenha sido
avaliada como um fator de risco independente

-
Cardiomiopatia periparto

Os fatores de risco para acidente vascular cerebral na gravidez tambm incluem aqueles de risco para as pacientes no grvidas, tais como:

-
Hipertenso arterial

-
Doena arterial
- Tabagismo
- Hiperlipidemia

-
Trombofilia

-
Abuso de substncias

-
Enxaqueca com aura

-
Idade > 35 anos

-
Raa negra

36.2. Etiologia

As principais etiologias so:

-
AVCi: Trombose de seio venoso cerebral, pr-eclmpsia /
eclmpsia, e cardioembolismo relacionado com doena cardaca valvar

-
AVCh: Aneurisma, malformao arteriovenosa (MAV) e
pr-eclmpsia/ eclmpsia

Os Fatores de Risco para acidente vascular cerebral relacionados
com a gravidez incluem:

-
Parto abdominal

-
Hipertenso gestacional transitria

-
Pr-eclmpsia/ Eclmpsia/ HELLP

-
Angiopatia cerebral ps-parto

-

-
Infeco puerperal

-
Gestao mltipla, embora esta condio no tenha sido
avaliada como um fator de risco independente

-
Cardiomiopatia periparto

Os fatores de risco para acidente vascular cerebral na gravidez tambm incluem aqueles de risco para as pacientes no grvidas, tais como:

-
Hipertenso arterial

-
Doena arterial
- Tabagismo
- Hiperlipidemia

-
Trombofilia

-
Abuso de substncias

-
Enxaqueca com aura

-
Idade > 35 anos

-
Raa negra

36.2. Etiologia

As principais etiologias so:

-
AVCi: Trombose de seio venoso cerebral, pr-eclmpsia /
eclmpsia, e cardioembolismo relacionado com doena cardaca valvar

-
AVCh: Aneurisma, malformao arteriovenosa (MAV) e
pr-eclmpsia/ eclmpsia
327
36.3. Diagnstico

Suspeitase de AVC diante de um quadro caracterizado por cefaleia intensa, de carater sbito, acompanhado por coma repentino e inexplicvel. Um episdio convulsivo pode-se apresentar conferindo sinal de
gravidade doena. So comumente observados em pacientes portadores
de trombose venosa e infarto venoso subsequente.

Inicialmente deve-se distinguir o quadro de AVC isqumico do hemorrgico, sendo essencial um estudo de imagem do encfalo. A neuroimagem pode ser obtida com uma tomografia computadorizada sem contraste com proteo fetal apropriada ou, preferencialmente, com um exame
de ressonncia nuclear magntica. Este ltimo apresenta a vantagem de
ser mais seguro durante a gravidez e mais sensvel para detectar pequenos
infartos. Os agentes de contraste base de gadolnio e iodo devem ser
evitados na gestao. Alm disto, providenciase uma adequada proteo
do abdome materno.
36.4. Investigao Laboratorial

importante uma avaliao laboratorial para tentar esclarecer a
causa do evento. A aferio inclui eletrocardiograma, hemograma completo, perfil metablico, esfregao de sangue perifrico, sorologia anti HIV
e pesquisa de anticorpos antinucleares (FAN). Ecocardiograma e Doppler
das cartidas podem ser requisitados, caso os achados clnicos apontam
para uma possivel patologia cardaca ou das artrias cartidas. Um painel
de hipercoagulabilidade (trombofilas congnitas ou adquiridas) mostra
se indispensvel.Vale salientar que os exames de trombofilias devem ser
repetidos com um intervalo de trs meses para se certificar do diagnstico
definitivo. O teste da mutao do gene da protrombina e o do fator V de
Leiden no se mostram alterados pela gravidez.
36.5. Tratamento do AVCi

O tratamento primrio para o AVCi em pacientes selecionados consta da administrao de uma droga tromboltica ativadora de plasminognio tecidual recombinante (rt-PA). Em mulheres grvidas, a eficcia
e a segurana dessa terapia mostra-se desconhecida. No existem ensaios
clnicos randomizados ou grandes estudos observacionais avaliando este
tipo de terapia.

No h consenso acerca do uso da tromblise durante a gravidez. Por
apresentar riscos significativos de complicaes hemorrgicas, este tipo de
terapia, para muitos, apresentase contraindicado neste grupo de mulheres.
Alm do mais, pode a tromblise desencadear um trabalho de parto prematuro, descolamento prematuro da placenta e bito fetal intrauterino.

No entanto, para outros, a terapia com tromblise deve ser realizada em casos de AVCi potencialmente graves ou quando h eminente risco
de morte.

As diretrizes da American Heart Association/American Stroke Association de 2013 consideram que mulheres grvidas podem receber o
tratamento fibrinoltico, desde que haja uma ponderao cuidadosa indicando que os benefcios superam os riscos.

A dose habitual empregada :

-
rt-PA: 0,9 mg/kg administrado em bolus (10% do total da
dose durante 1 minuto, seguido pelos restantes 90% em 1 hora).

O tratamento deve ser iniciado dentro de 3 a 4,5 horas aps o incio
dos sintomas.

Nos casos de AVCi ou de ataque isqumico transitrio de origem
no cardioemblica ou de origem desconhecida encontra-se indicado fazer uma profilaxia secundria com agentes antiplaquetrios.
329
No caso de gestantes, empregase a aspirina nas doses de 61 a 80 mg/dia.

Tal frmaco mostra segurana neste grupo de pacientes.

Nas gestantes com histria de eventos tombticos de repetio ou
que tenham trombose venosa profunda encontra-se indicada a utilizao
de um anticoagulante do tipo heparina de baixo peso molecular (enoxaparina ou dalteparina). A heparina convencional (no fracionada) mesmo
no sendo a melhor opo, continua fazendo parte do arsenal teraputico.
36.6. AVC hemorrgico

A incidncia de AVCh na gravidez mostra-se semelhante ao AVCi,
contudo a hemorragia intracerebral confere uma maior taxa de mortalidade
materna. Estima-se que seja responsvel por 5% a 12 % da mortalidade maternal global durante a gestao. A hemorragia encontra-se intimamente associada com quadros de pr-eclmpsia grave/eclmpsia, malformao arterio-venosa (MAV) e ruptura de aneurisma cerebral. Uma paciente portadora
de AVCh geralmente apresenta-se com cefalia sbita de forte intensidade,
queda do sensrio com rebaixamento do nivel de conscincia, convulses e
coma profundo.

A avaliao inicial com uma TC sem contraste pode identificar uma
hemorragia subaracnide (frequentemente um aneurisma) ou hemorragia lobar (uma MAV).

Em caso de ruptura de aneurisma ou MAV sintomtica durante a
gestao, o tratamento mostra-se o mesmo adotado em pacientes no-grvidas. Na ruptura de aneurisma, a embolizao vascular representa a terapia de
escolha. Na MAV realiza-se a embolizao de malformaes arteriovenosas
em presena de hemorrgia, atravs da abordagem endovascular, Segue-se a
resseco cirrgica da malformao. Os resultados de tal procedimento cirurgico mostram-se pouco animadores.

Em relao ao parto, nas mulheres que apresentaram o AVC hemorragico devidamento tratadas, a indicao do parto obsttrica. Naqueles
em que no houve tratamento definitivo podem ser seguidas duas opes:

1-
Uma Cesariana eletiva

2 - Parto por via vaginal, de preferncia a frceps, constando de
anestesia regional (raqui ou peridural) com o objetivo de eliminar flutuaes hemodinmicas cerebrais associados dor e no utilizao da manobra de Valsalva (ominosa, e que consta de inspirao profunda, seguida
de fora muscular utilizando a musculatura da parede abdominal).

Estudos no comprovam a superioridade de uma opo em relao
a outra. A via de parto obedecer indicao obstetrica.

O risco de um novo episdio de AVC, em qualquer de suas formas,
em futura gestao mostra-se baixo, mas existem contraversias a respeito
desse tema.
331
Hosley CM, McCullough LD. Acute neurological issues in pregnancy
and the peripartum. Neurohospitalist. 2011 Apr; 1(2):104-16. Availabre from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3726078/
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Lee MJ, Hickenbottom S. Cerebrovascular disorders complicating pregnancy. Up ToDate. 2013Jun. Availabre from: http://www. uptodate.com/
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Foley MR. Maternal cardiovascular and hemodynamic adaptations to
pregnancy. UpToDate. 2013Abr. Availabre from: http://www. uptodate.com/contents/maternal-cardiovascular-and-hemodynamicadaptations-to-pregnancy
Captulo 37
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
PERIFRICO E PULMONAR
Francisco Yuri Pinto Dantas
37.1. Introduo

Constitui uma das principais causas de morbimortalidade durante
a gestao, sendo 2,5 vezes mais frequente na mulher grvida e vinte vezes mais frequente durante o puerprio do que na mulher fora do perodo
gravdico. A incidncia dessa patologia varia de cerca de 0,5 3 casos em
cada 1000 gestaes.

A gravidez relaciona-se a um estado de hipercoagulabilidade que
pode persistir at 4 a 6 semanas aps a resoluo da gestao, estando associado aos altos nveis de progesterona, podendo persistir at o final do puerprio, em decorrncia do aumento da distensibilidade venosa e a diminuio
do retorno venoso. Tais alteraes humorais interferem na cascata da coagulao e da fibrinlise, promovendo a trombognese. Isso observado por
conta do aumento considervel dos fatores de coagulao como o fibrinognio, o fator de Von Willebrand e o fator VIII, presentes na segunda metade
da gestao. Alm disso, os fatores inibitrios da coagulao demonstram
uma queda, como no caso da protena S. Percebese tambm o aumento
da resistncia da protena C ativada ou fator V de Leiden, bem como uma
reduo da atividade fibrinoltica. Por fim, notase o aumento dos nveis do
inibidor do ativador plasminognico 1 e 2.
333

As gestantes que demonstram dficit de antitrombina e que so portadoras de anticorpos antifosfolipdeos tm um risco aumentado de apresentar fenmenos tromboemblicos no percurso da gravidez ou no puerprio.
So considerados fatores de risco adicionais relacionados ao TEV na
gestao:

Idade materna avanada

Imobilizao prolongada no leito
Histria familiar prvia de TEV
Multiparidade
Trombofilias
Diabetes
Tabagismo
Obesidade materna
Episdios prvios de TEV
37.2. Sinais e Sintomas

Apresena dos sintomas clssicos do TEV, como taquipneia, dispneia
e edema de membros inferiores, pode corresponder apenas s alteraes
fisiolgicas comuns da gestao. Nas grvidas e purperas no existem diferenas nos sintomas ou sinais entre aquelas com e sem tromboembolismo
pulmonar (TEP). Da se constata a baixa especificidade dos sintomas desta
morbidade neste grupo populacional.

Os sintomas relacionados ao TEP so: dor torcica, dispneia, dor
pleurtica, tosse, hemoptise, diaforese e sncope. Os sinais relacionados ao
TEP so: taquipneia, estertores, hiperfonese de bulhas, taquicardia, febre,
flebite e cianose.

Os sintomas relacionados TVP so: dores nos membros e dificuldade para locomoo. Os sinais relacionados TVP so: edema, varizes,
rubor, palidez e cianose das extremidades.

Vale ressaltar que a presena de TEP pode ter origem de um quadro
de tromboembolismo venoso no tratado, num percentual entre 15 a 24%.
O tromboembolismo pulmonar durante o ciclo gestatrio pode ser fatal
em cerca de 15% dos casos, sendo que dois teros das mortes ocorrem nos
primeiros 30 minutos do episdio.

O diagnstico de certeza do tromboembolismo pulmonar na gravidez pode sofrer atraso, em decorrncia do falso receio de expor a paciente
e o feto a um nvel elevado de radiao ionizante, presentes na tomografia
computadorizada. O uso da ressonncia magntica possui largo emprego
nestas morbidades, por mostrar ausncia de radiao ionizante.
37.3.
Exames Laboratoriais

Os dmeros-D (DD) so produtos especficos, derivados da fibrina,
gerados por sua degradao em trombos frescos. Visto que os DD podem
estar presentes em qualquer situao onde ocorram formao e degradao
de fibrina, o mesmo no constitui um marcador especfico para TVP. Eles
podem estar presentes em diversas situaes, tais como: cirurgia recente,
trauma, cncer ou sepse. Durante a gravidez ocorre um aumento gradual
dos nveis de DD. No primeiro trimestre cerca de 50% das grvidas ainda
apresentam o DD em nveis normais, tornando este exame mais fidedigno
durante este perodo. Entretanto, em qualquer momento da gestao, a
ocorrncia de exame demonstrando DD negativo confere segurana diagnstica em casos suspeitos de tromboembolismo.
37.4.
Exames de Imagem

O eletrocardiograma mostra-se um exame no invasivo que pode ser
utilizado, com vistas, principalmente, para abrir possibilidades de outros
diagnsticos. Deve-se, contudo, levar em considerao a sua baixa especificidade e sensibilidade para o TEP.
335

A radiografia de trax pode apresentar achados inespecficos como
uma imagem de consolidao, atelectasia, derrame pleural, ou de uma elevao da cpula diafragmtica. Pode, contudo, evidenciar normalidade,
em cerca de metade das pacientes portadoras de TEP, no se prestando para
excluir diagnstico.

A angiografia helicoidal de trax constitui um mtodo sensvel e
especfico para deteco de TEP, sendo seguro em todos os trimestres da
gravidez.

A cintilografia de perfuso pulmonar constitui uma alternativa que
mostra elevada sensibilidade, podendo, praticamente, excluir o diagnstico
de TEP caso o exame se apresente normal.

A angiotomografia, considerada padro-ouro para o diagnstico de
TEP, apresentase como um exame de diagnstico rpido, que permite a
perfeita visualizao das veias e artrias ao longo do corpo, utilizando-se de
modernos equipamentos em 3D.

A ultrassonografia com Doppler constitui um exame no invasivo,
de baixo custo, de fcil execuo e que pode ser repetido sem restries.
Por isso tem sido valorizado na propedutica da TVP. O Doppler permite
verificar a presena de fluxo venoso atravs da deteco de sinal sonoro
espontneo e fsico com a respirao na projeo das veias a serem avaliadas. Observa-se o aumento desse sinal em resposta compresso distal ou a
descompresso brusca proximal. As alteraes desses parmetros mostram
se evidentes na presena de uma trombose venosa profunda.

A flebografia ainda considerada padro-ouro dentre os exames
complementares para o diagnstico de TVP. O exame, quando realizado em
condies adequadas, permite excelente avaliao do sistema venoso profundo, demonstrando a ausncia de TVP atravs da distribuio uniforme
do contraste nas veias e a presena de TVP pela falha de enchimento do
vaso pelo contraste, determinando a localizao e a extenso do trombo.

TVP

Doenas traumticas: distenso muscular, trauma fechado,
rotura muscular com hematoma subfascial, hematoma espontneo, hemorragia espontnea, rotura de cisto sinovial, compresso venosa extrnseca,
edema sistmico, edema postural.

Doenas inflamatrias: artrite, miosite, sinovite, celulite, linfangite, flebites.

Doenas vasculares e hormonais: insuficincia arterial, dor
secundria utilizao de hormnios femininos, linfedema, lipedema, insuficincia venosa crnica, fistula arterio-venosa.

TEP

Doenas pulmonares: pneumonia, asma, agudizao de
DPOC, cncer de pulmo, pneumotrax, SARA, pleurite de origem viral ou
idioptica.

Doenas cardiovasculares: infarto do miocrdio, angina
instvel, disseco de aorta, edema agudo de pulmo, tamponamento pericrdico, hipertenso pulmonar primria.

Doenas da parede torcica: fratura de costela, costocondrite
(Sdrome de Tietze), dor muscular.

Outras: sepse, ansiedade.
37.6. Conduta

As medidas gerais a serem adotadas so:

Suplementao de oxignio/suporte ventilatrio

Administrao de volume, corrigindo a hipotenso e o choque atravs da elevao da PVC, no excedendo 500 a 1.000ml de volume
pelo risco de isquemia de VD
337

Administrao de morfina para sedao, analgesia e diminuio da ansiedade, tendo efeito vasodilatador pulmonar. Deve ser administrada com cuidado na gestante com hipotenso;

Empregar drogas vasoativas (dobutamina e dopamina), em
gestantes que no respondam infuso de volume;

Usar anticoagulantes, preferencialmente heparina de baixo
peso molecular (enoxaparina e dalteparina) com fins de diminuir a mortalidade e a recorrncia de novo quadro de TVP, evitando a progresso do
mbolo formado e permtindo a recanalizao espontnea da artria pulmonar.

Apesar da ausncia de estudos especficos em gestantes acerca da
melhor teraputica dos fenmenos tromboemblicos, estudos randomizados controlados em mulheres no grvidas evidenciaram que a heparina
de baixo peso molecular (HBPM) mostra-se to eficaz quanto a heparina
no fracionada. Vale relembrar que o warfarin no est indicado nesses
casos de TVE em gestante, pois tal frmaco apresenta teratogenicidade
confirmada: aplasia do osso nasal, implantao baixa de orelhas, pontilhado dos ossos longos, e sndrome de Conradi.

Quando houver suspeita de TVP ou TEP, devem ser tomadas medidas diagnsticas e teraputicas imediatas. Quando de forte suspeio
clnica deve-se iniciar de pronto a anticoagulao, e s descontinuar tal
terapia quando a excluso do diagnostico for confirmada.

A terapia tem inicio com heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) ou heparina convencional. A dose teraputica usual de enoxaparina de 1mg/kg subcutneo (SC) de 12 /12h. A HNF utiliza-se, por via
endovenosa, na dose inicial de 80UI/ Kg em bolus, seguida de 16 a 18UI/
Kg/hora (manuteno), com dosagem de TTPa cada 6h nas primeiras 24h,
mantendo o TTPa entre 1,5 e 2,5 vezes o valor pr-anticoagulao. Faz-se
o controle dirio quando o nvel teraputico da droga for atingido.
Outra modalidade de aplicao para a HNF consta da utilizao da via subcutnea com aplicao de 5.000 a 10.000UI em bolus, seguida de 15.000 a
20.000 U por dia (em duas doses), mantendo o TTPa entre 1,5 a 2,5 vezes
o valor pr-anticoagulao, com controle dirio. Caso haja contraindicao
anticoagulao ou se a TEP se mantm apesar disto, faz-se a indicao de
instalao de um filtro de veia cava. Em presena de TEP macia, faz-se
necessria uma insterveno do tipo embolectomia.

A anticoagulao deve ser mantida por, pelo menos, seis meses. Se
aps esse periodo a paciente ainda se mostrar grvida, a HBPM ou HNF
podem ser administradas em doses reduzidas. Pacientes portadoras de insuficincia renal necessitam de reajuste das doses do anticoagulante.

Em episdio de TVP ou EP no puerprio, iniciase a prescrio conjunta de warfarin e heparina. Tanto a HBPM quanto HNF devem ser mantidas at que o RNI se estabilize entre 2,0 e 3,0 por 2 dias seguidos. A partir
de ento, seguese a utilizao do warfarin (em mdia, 5 mg/dia), at findar
o puerprio (6 semanas).

Ainda no h evidncias para se estabelecer o melhor manuseio intraparto de mulheres na vigncia tratamento de TVP ou TEP. O parto normal
prefervel cesariana, por conta do menor sangramento; a episiotomia
permanece vlida em suas indicaes usuais (macrossomia fetal, sofrimento
fetal agudo e uso de forcipe).

Para cesarianas eletivas ou induo do parto, a HBPM deve ser suspensa 24h antes do procedimento; enquanto que para a heparina no fracionada tal interrupo situa-se em torno de 6 horas. Em caso de cesariana
um parto normal deve-se iniciar uma dose profiltica de HBPM ou HNF
aproximadamente 6 horas aps o procedimento, associado com o uso de
meias compressivas. Existe risco de hematomas, da preconiza-se o uso de
sutura de pele com pontos separados, podendo-se considerar a aposio de
drenos subcutneos.
339
Se a gestante estiver utilizando doses profilticas, o risco de hematoma espinhal menor. A analgesia pode ser dada 12h aps o uso da HBPM profiltica, enquanto que com doses de HNF de 5.000U ou menos a cada 12h,
a analgesia segura em aproximadamente 6h, j que o TTPa e a contagem
de plaquetas permanecem normais.
1 mg de protamina antagoniza 100u de heparina
1 ml de protamina antagoniza 1000 u de heparina

Se a paciente for de alto risco para DTE (p. ex.: se apresentou episdio de TVP h menos de duas semanas), providenciase a interrupo da
heparina EV, 4 a 6h antes do horrio esperado para o parto. Aps a retirada
do cateter utilizado na anestesia, dse incio a doses profilticas de HBPM
ou HNF. Manter a anticoagulao durante todo o perodo do puerprio.

Caso a paciente esteja utilizando heparina em regime de baixas doses,
o risco de apresentar um hematoma espinhal, como complicao anestsica,
tornase desprezvel.
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Captulo 38
DIABETES MELLITUS
38.1. Definio
A definio at 2009 pela ADA (American Diabetes Association)
considerava DMG como qualquer grau de intolerncia glicose com

incio ou primeiro diagnstico durante a gravidez.

No descartava, porm, a existncia de DM1 ou DM2, que no foi
diagnosticado previamente a gestao.

No exclua a possibilidade de persistncia da intolerncia a car-
boidratos (ITG) aps o trmino da gestao.

No distinguia o tipo de tratamento necessrio para o controle
glicmico (insulina ou dieta).

A partir de 2010, baseado nas recomendaes da IADPSG, a ADA
recomenda que pacientes com alto risco para DM devem realizar pesquisa
na primeira consulta pr-natal, utilizando critrios padro diagnsticos, e
receberem diagnstico de DM prgestacional nessa ocasio.

343
38.2. Epidemiologia

Tradicionalmente, DMG ocorre em cerca de 7% de todas as
gestaes e responsvel por 90% das alteraes de tolerncia a glicose
na gravidez. Com a utilizao do novo critrio diagnstico, a prevalncia pode chegar a 17,8%.

A prevalncia de DMG varia de 0,6 a 15%, dependendo da populao estudada. No Brasil, a prevalncia de 7,6%, segundo o EBDG. A
ocorrncia na gestao de DM1 de 0,1% ao ano, de DM2 de 2 a 3%
ao ano e de DMG de 12-13% ao ano, dependendo dos critrios diagnsticos utilizados.

ALTO RISCO- uma das condies seguintes:

Idade materna > 35 anos;

Sobrepeso materno (IMC>25) ou ganho excessivo de peso na gravidez atual;

Macrossomia, polidramnio, hipertenso e pr-eclmpsia;

Histria familiar de DM em parentes de primeiro grau;

Antecedentes abortamentos, malformaes, morte fetal ou neonatal, macrossomia ou DMG;

Uso de medicao hiperglicemiante: corticoides, HCTZ e etc.

Histria de SOP.
38.4. Rastreamento diagnstico

O rastreamento considerado universal para todas as gestantes na
visita INICIAL. Deve ser realizado com a glicemia de jejum na primeira
consulta pr-natal, obedecendo s recomendaes seguintes.
Quadro 1: Recomendaes de investigao de DM na gestao

RESULTADO:
GLICEMIA
JEJUM < 92
GLICEMIA
JEJUM: 92 125
GLICEMIA
JEJUM > 126
RECOMENDAES:
TTGO 75g com

24-28 sem
DMG iniciar
dieta
2 x = DM

Pacientes diagnosticadas no primeiro trimestre devero ser consideradas como DM pr-gestacional. Os valores utilizados no TTGO 75g no
primeiro trimestre devem ser os mesmos usados fora da gestao.
CRITRIO DIAGNSTICO TTGO 75g NO 1 TRIMESTRE (DM PR)
GLICEMIA
JEJUM
GLICEMIA 2h:
> 126
CRITRIO DIAGNSTICO
1VALOR ALTERADO DMG
2VALORES ALTERADOS DM
PRVIO
> 200

Nas 24-28 semanas de gestao:

TOTG 75g jejum, 1h, 2h (92/180/153)- para aquelas mulheres no previamente diagnosticadas na primeira consulta.
CRITRIO PARA DIAGNSTICO DE DMG COM TTGO 75g
ADA 2011
JEJUM
1 HORA
2 HORAS
CRITRIO
DIAGNSTICO
92
180
153
1 VALOR ALTERADO
345
38.5. Tratamento

Tratamento Mdico Nutricional (TMN) o Dieta - 90% respondem em 2-3 semanas.
o
Dieta fracionada em seis refeies desjejum, lanche manh, almoo, lanche tarde, jantar e ceia (22h).
o
Ganho ponderal de 7-12 Kg (em mdia 400g/ms no 1 trimestre;
200-350g/semana no 2 e 3 trimestres).
o
Valor calrico total (VCT) deve ser calculado de acordo com IMC.
Tabela 1: Kcal/kg/dia x IMC
IMC entre 20 - 24,9
IMC > 25-34,9
IMC > 35
30 kcal/kg
25 kcal/kg
20 kcal/kg
OBS - Evitar cetose e crianas com retardo (baixo QI).

Restrio de CH - 35-40% VCT/dia reduz glicemia materna e
melhora prognstico maternofetal.
Tabela 2 - Distribuio dos carboidratos nas diversas refeies
Desjejum
Lanche
Almoo
Lanche
Jantar
Ceia
15%
10%
40%
10%
25%
10%

INSULINIZAO

-
Quando?

- Glicemia de jejum > 95 mg/dL.

- Glicemia 1h ps-prandial > 140 mg/dL (monitorizao
domiciliar ou consulta).

- Glicemia 2h ps-prandial > 120 mg/dL.

- Aproximadamente 15% das gestantes.

- Como?

- 1o trimestre 0,5-0,7 U/Kg/dia.



Iniciar com a metade da dose calculada nas primeiras 48h.

Preferir insulinas menos imunognicas para evitar transporte e presena de anticorpos na placenta.

Insulina prandial (Bolus)

-
Insulina regular - muito usada (recomendao A).

-
Anlogos UR - lispro e aspart (C) pouca passagem pelo
cordo e melhora hipoglicemia prandial (recomendao B).

Insulina basal o A insulina basal deve ser NPH humana.

-
Anlogos UL-glargina (grande ligao IGF-1) e detemir
(recomendao C).

-
Esquemas

1. (N+R, 0, R, N) 60% NPH (2/3 jejum 1/3 BED) + 40%
regular pr- refeio (1/2 jejum e 1 /2 jantar ).

1. (N+R, R, R, N) 50% NPH (2/3 jejum e 1/3 BED) e
50% bolus regular (dividido em 3 doses).
Obs.: sempre preferir esquemas com insulinas prandiais.

Monitorizao o Peso semanal (ganho ponderal < 300g/semana).

-
Monitorizao glicmica 3 a 7 vezes ao dia (jejum, 1h aps
refeio, pr-almoo, 2h ps-almoo, 18h, 22h (bedtime) e s 3h a cada 03
dias) e reajuste da insulina at controle adequado.

-
Visita pr-natal mensal at 28 semana, a cada 2 semanas at
32 semana e semanal aps 32 semana.
-
Atividade fsica regular.
347
Medir PA, rastrear ITU e tratar bacteriria assintomtica.
Fundo de olho e funo renal, para ver leso de rgo alvo.
Metas de controle adequado da glicemia
- Jejum < 95 mg/dL
- 1h ps-prandial <140 mg/dL
- 2 h ps-prandial < 120 mg/dL
- Qualquer horrio > 70 mg/dL
Tratamento oral o Glibenclamida (C) - no mostrou risco aumenta-
do de hipoglicemia fetal ou teratognese, porm no deve ser utilizado em

decorrncia de relatos de hepatotoxidade e nefrotoxidade.
-
Metformina (B)- reduz abortos, atravessa placenta, sem terato-
genicidade, usado na Sindrome do Ovario Policistico (esta droga pode ser

mantida na gestao) - estudo MiG 2008 no mostrou teratogenicidade
desta droga.
-
Inibidores da alfa-glicosidase (B) - reduo Gpp (sem estudos).
TZD (D) - retardo do crescimento e bito fetal intratero.
38.6. Monitoramento - cuidados fetais
Altura de fundo uterino em todas as consultas.
Mobilograma (movimentos fetais) a partir da 28 semana.
US morfolgico fetal entre 20-24 semana.
Cardiotocografia no 3 trimestre e a critrio clnico.
Dopplerfluxometria e perfil biofisico fetal (PBF) a critrio clnico.
Avaliao da maturidade pulmonar fetal por amniocentese a critrio
clnico.
Quadro 2: Recomendaes de solicitaes de US na gestao com DM

1 TRIM
USG avaliar IG, TN, malformaes

USG morfolgico 20 a 24 sem
2 TRIM
Doppler da aa. uterina e umbilical

Ecocardiograma fetal 24 a 26 sem (DM pr)
USG mensal
CTG basal 28 sem (DM pr)
3 TRIM
Doppler (hipertenso, pr-eclmpsia ou vasculopatia)

Mobilograma dirio - >28 sem
38.7. Critrios para internao imediata
Controle metablico inadequado.
Alterao da funo renal.
HAS.
RCF.
Polidrmnio moderado a grave.
ITU complicada.
Cardiotocografia suspeita
38.8. Conduta no parto
Via do parto: indicao obsttrica.
Induo do parto na 40 semana, se controlada.

349

Cesariana com estimativa de peso fetal > 4000g.

Durante o parto:

- Cesrea - reduzir insulina na noite anterior (50% da dose) e no
administrar insulina na manh do parto

- Vaginal - suspender insulina com diagnstico de trabalho de parto

- SG 5% 100mL/h e Gcap 2/2hs (manter entre 70-120mg/ dL)

- Insulina regular conforme Gcap ou infuso contnua 3-4 h antes

- BIC de insulina: 50U de insulina regular + 500mL SF 0,9%
(soluo 1U/10mL mdia 2-4 U/h ).

- Suspender BIC imediatamente aps o parto.
Tabela 3 - BIC de Insulina conforme Gcap

Glicemia capilar (Gcap)
BIC insulina (ml/h)
Ins SC (UR)
<80mg/dl
no infundir
81-140mg/dl
1U/h=10ml/h
141-180mg/dl
15ml/h
1-Feb
181-220mg/dl
20ml/h
2-Mar
221-300mg/dl
30ml/h
4-Jun
301-340mg/dl
40ml/h
6-Aug
>340mg/d
50ml/h
8-Oct
38.9. Manuseio ps-parto

Reiniciar esquema prvio de insulina ou anti-diabetico oral
quando a paciente reiniciar sua alimentao.
Utilizar a insulina em doses pequenas, como aquelas utiliza-
das antee de engravidar.

- Transio entre Insulina EV e SC.
- Reiniciar NPH 2 h antes da suspenso da Bomba de Infuso.
- Reiniciar NPH + REG, 30 minutos antes de suspender a Bomba
de Infuso.

- Reiniciar NPH + UR imediatamente aps a suspenso da Bomba
de Infuso.

As alteraes metablicas secundrias ao estresse cirrgico
podem persistir por at quatro dias aps a cirurgia.

Deve-se manter o suporte nutricional de 1.800cal/dia no ps
operatrio, administrando 600Kcal atravs de SG 5%, enquanto a paciente permanecer em dieta zero.
38.10. Acompanhamento ps-parto

TOTG-75g realizado por volta da 6 semana do puerprio.
Critrio:

Glicema em jejum
< 126 mg/dl
Glicemia aps 2 h> 200 mg/dl
Diabetes Melitus
Glicemia em 140-200 mg/dl
Intolerncia glicose
Se normal, realizar glicemia de jejum a cada trs anos.

Anticoncepo de baixa dose (se controle glicmico adequado).
351
38.11. Diabetes pr-gestacional

DM diagnosticado antes gravidez (DM1 ou DM2) ou no primeiro trimestre.

Efeitos da hiperglicemia materna na concepo:

- Malformaes congnitas: Cardiopatias complexas, sndrome da
regresso caudal (sirenomelia), anencefalia, agenesia renal, atresia duodenal.

- A mais frequente malformao associada ao diabetes a cardiopatia; contudo, a mais caracterstica desta endocrinopatia a sirenomelia.

No primeiro trimestre, ocorre aumento da sensibilidade a
insulina pelo E, hipermese e com tendncia a hipoglicemia (pode ocorrer
reduo da dose de insulina habitual).

No 2 e 3 trimestres - com aumento da resistncia a insulina
pelos hormnios placentrios - maior risco de cetose (h aumento da necessidade de insulina, com aumento da dose habitual).

Agravamento de retinopatia (RP pode ter risco de cegueira),
nefropatia, neuropatia autonmica e cardaca.

Uso de cido flico 5mg/dia (mnimo de 12 semanas
pr-concepo at 12 de gestao).

Atividade fsica: recomendada, exceto em: o DHEG;

- Amniorrexe prematura;

- Indcios de trabalho de parto pretermo; o STV persistente aps 2
trimestre; o RCIU; o Sndrome nefrtica; o Retinopatia pr ou proliferativa; o Hipoglicemias inexplicadas; o Neuropatia autonmica perifrica
avanada.

Tratamento:

Insulina;

Metformina e glibenclamida - continuam sem fortes evidencias.

Tratamento com mltiplas doses de insulina basal-bolus o
ideal.

Geralmente necessria reduo de dose, cerca de 10-20%
no primeiro trimestre e aumento entre 18-24 semanas de gestao.

DM 2 prvio converter medicao oral para insulina
(DOSE 0 ,7-1,0U/kg/dia ).

DMG clssico - suspender insulina logo aps o parto.

Parto a termo se no houver complicaes.

Insulinas de ao rpida (anlogos) so seguros na gestao.

Insulina ultralenta (glargina e levemir) recomendao C.

A bomba de insulina pode ser usada, mas no iniciada na
gestao.

A reduo da necessidade insulina no 2 e 3 trimestres pode
sugerir morte fetal intrauterina.

BIC com baixas doses (20ml/h) ou insulina regular SC conforme esquema.

Ps-parto: reduo de 50% da dose de insulina em 5-6 dias.

COMPLICAES TARDIAS MATERNAS E FETAIS

- MATERNAS

DM2 (17-63% entre 5-16 anos).

HAS

Recorrncia de DMG em at 50% dos casos. o FETAIS

DM

Baixo peso ou obesidade.

Dficit de desenvolvimento.
353
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355
Captulo 39
HIPERTIREOIDISMO
Gleicianne Garcia Gadelha
39.1. Definio
Desde as primeiras semanas aps a concepo, a gravidez associa-se
a maior necessidade de secreo hormonal pela tireide, o que ocorre a partir de alteraes fisiolgicas da funo e das dimenses tireoidianas. Durante a gestao, essa glndula aumenta de tamanho em aproximadamente 10%
e a produo de T3 e T4 pode atingir um incremento de 50%.

Em mulheres grvidas sem comorbidades e que vivem em reas sufi-
cientes em iodo, este desafio em ajustar a liberao de hormnios tireoidianos para o novo estado de equilbrio e mant-lo at a resoluo da gestao,
ocorre geralmente sem dificuldades. Contudo, em mulheres que apresentam
a capacidade funcional da tireide comprometida por alguma patologia tireoidiana ou naquelas que residem em reas deficientes de iodo, esse ajuste
no ocorre de forma satisfatria podendo ocasionar um hipotireoidismo no
final da gestao. Em decorrncia da ao do hCG sobre os receptores tireotrficos, os nveis de TSH durante a gravidez diminuem.
imprescindvel o adequado manuseio de disfunes da tireide durante a

gestao, j que tanto o hipotireoidismo quanto o hipertireoidismo podem
acarretar importantes complicaes maternas e fetais.

O hipertireoidismo ocorre em 0,1 a 0,4% das gestaes, com a maioria dos casos sendo devidos doena de Graves (causa autoimune), que
responde por 95% dos casos. Outras causas de hipertireoidismo durante a
gestao so a sndrome do hipertireoidismo gestacional (hipertireoidismo
transitrio), o adenoma txico e a tireoidite viral (de Quervain).
39.2. Manifestaes Clnicas

Dependendo da etiologia da tireotoxicose, esta pode variar entre
branda/transitria e grave/duradoura.

A Doena de Graves caracterizada pela produo de anticorpos
anti-receptor de TSH (TRAb), que se ligam a receptores de clulas foliculares da tireide. Apresenta como manifestaes correntes: perda de peso,
sudorese, palpitaes, insnia, irritabilidade, nervosismo, intolerncia ao
calor entre outros (quadros1 e 2). Apresenta como curso natural da doena
na gestao uma exacerbao dos sintomas no primeiro trimestre, atribuda a estimulao da glndula pela hCG placentrio, seguida de melhora,
na segunda metade da gestao, em decorrncia da imunossupresso que
se manifesta, voltando a se agravar no perodo ps-parto.

J o Hipertireoidismo Gestacional Transitrio ocorre na primeira
metade da gestao e caracterizado por T4 livre aumentado, TSH supresso e ausncia de marcadores de autoimunidade. Diagnosticado em 1
a 3% das gestaes secundrio ao crescimento exagerado dos nveis de
hCG, que pode acontecer nos quadros de hipermese gravdica, gestao
mltipla ou na doena trofoblstica gestacional (mola hidatiforme, mola
invasora, coriocarcinoma e tumor trofoblstico do stio placentar).
357
Apresentase no primeiro trimestre, entre a 8 e a 14 semana de
gestao, sem mostrar aumento da glndula tireide e normalmente sem

necessidade de tratamento, posto que, trata-se de um distrbio leve e de
natureza transitria.

Fazse importante diagnosticar e tratar de forma correta o hiperti-
reoidismo durante a gestao, por conta de sua associao com complicaes maternofetais (quadro 2).
Quadro 1 Sinais e Sintomas de hipertireoidismo
SINTOMAS DO HIPERTIREOIDISMO
Palpitaes
Insnia
Irritabilidade, nervosismo
Intolerncia ao calor
Intolerncia aos exerccios
Prurido
Perda de peso
Reduo do ganho de peso
Exolftalmia
Lacrimejamento
Alterao visual
SINAIS DE HIPERTIREOIDISMO
Taquicardia
Elevao da presso arterial
Fibrilao atrial
Tremores finos de extremidade
Hiperreflexia
Proptose
Bcio
Pele quente
Urticria
Edema pr-tibial
Edema periorbitrio
Quadro 2 Complicaes materno e fetais relacionadas ao hipertireoidismo

Complicaes maternas
Complicaes fetais
Abortamento
Pr-eclmpsia fetal
Insuficincia cardaca congestiva
Descolamento prematuro
de placenta
Tempestade tireotxica
Fibrilao atrial
Prematuridade
Restrio do crescimento fetal
bito fetal
Bcio fetal
Hipotireoidismo fetal
Hipertireoidismo fetal e
neonatal
39.3. Diagnstico

Diagnosticar o hipertireoidismo na gravidez pode ser difcil, j que
intolerncia ao calor, sudorese, cansao, ansiedade e taquicardia so sintomas frequentes nesse perodo. Entretanto, perda ponderal ou ganho de
peso inadequados, apetite alterado, taquicardia (FC > 100 bpm), presena
de bcio e nuseas/vmitos muito exacerbados podem sugerir o diagnstico
de hipertireoidismo.

A confirmao bioqumica ser obtida atravs de valores de TSH
supressos e concentraes elevadas de T4 livre e/ou T3 livre. Cerca de
15% das gestantes normais apresentam TSH suprimido ou abaixo da faixa
da normalidade no primeiro trimestre da gestao, devendo-se interpretar
cuidadosamente um valor subnormal de TSH nessas pacientes.
Como a Doena de Graves a principal etiologia de hipertireoidismo na
gravidez, pode ajudar no diagnstico de tal condio a dosagem de anticorpos estimuladores do receptor de TSH (TRAb).
359
39.4. Tratamento
Quando se tratar de casos leves de hipertireoidismo, diagnostica-
dos no primeiro trimestre, com adequado ganho de peso e apresentando

boas condies obsttricas, deve-se realizar apenas seguimento cuidadoso; porm, casos de maior gravidade, com sintomas muito exacerbados,
necessitam de tratamento com tionamidas. A meta manter os nveis de
tiroxina livre no limite superior da normalidade, buscando-se o eutireoidismo clnico materno, com o uso da menor dose possvel de medicao
antitireoidiana.

As drogas antitireoidianas de escolha para o tratamento so o pro-
piltiouracil (PTU) e o metimazol (MMZ), sendo o PTU preferido durante

o primeiro trimestre em decorrncia dos relatos de aplasia ctis, atresia
cloacal e de esfago com o uso de MMZ. O propiltiouracil tem como
principal efeito colateral a hepatotoxicidade. Nos dois ltimos trimestres
da gravidez o tratamento segue com o metimazol.

A dose de ataque de PTU de 100 a 200 mg de 8/8h e a de metima-
zol, 10 a 40 mg/dia, em uma ou duas tomadas. A dose inicial depender da

severidade dos sintomas e da hipertiroxinemia. Ocorrem reaes adversas
em cerca de 3 a 12% das gestantes em uso destas drogas, as quais podem
variar desde reaes leves e frequentes (erupes cutneas, prurido, intolerncia gstrica, leucopenia e anemia) at quadros incomuns e mais
graves (agranulocitose), quando a medicao dever ser suspensa.
Seis a oito semanas aps o incio do tratamento, caso a paciente
apresente normalidade nos nveis sricos hormonais (estado de eutiroidismo), a dose dever ser reduzida progressivamente.
No se recomenda a suspenso da terapia antes de 32 a 34 semanas de

gestao pela elevada possibilidade de ocorrer recidiva da doena. Os
ajustes da dose devero ser efetuados de acordo com as concentraes do
T4 livre. O controle laboratorial realizado por meio da dosagem srica
de T4 livre a cada 2 semanas, naquelas pacientes com controle inadequado
e a cada 3 a 4 semanas naquelas com bom controle.

Beta-bloqueadores podem ser utilizados nos casos graves para
melhorar os sintomas adrenrgicos, devendo-se optar por propranolol (20
a 40 mg, 2 a 3 vezes ao dia) ou atenolol (25 a 50 mg, ao dia). Entretanto,
o uso prolongado dessas drogas poder acarretar restrio do crescimento
fetal, bradicardia fetal e hipoglicemia.

de extrema importncia evitar o supertratamento, j que o mesmo
pode resultar em hipotireoidismos materno e fetal. Outras formas de tratamento so raramente utilizadas durante a gravidez e a ablao radioativa
contraindicada pela possibilidade de destruir a tireoide fetal.
39.5. Seguimento

Pacientes portadoras de Doena de Graves necessitam de seguimento aps o nascimento do concepto para evitar a recorrncia ou o agravamento dos sintomas nos primeiros meses aps o parto. Enquanto as pacientes oligo ou assintomticas necessitam de dosagem de TSH e T4 livre
aproximadamente seis semanas aps o parto. Os recm-nascidos dessas
mulheres devem ser rastreados para disfuno tireoidiana.

No h contraindicao ao aleitamento materno, devendo-se chamar
ateno apenas para o horrio que a me dever tomar a medicao: aps a
mamada e respeitando um intervalo de trs horas at a prxima mamada,
a fim de diminuir a concentrao da medicao no leite materno.
361
Maciel LMZ, Magalhaes PKR. Tireide e gravidez. Arq Bras Endocrinol Metab. 2008 Out; 52(7):1084-95.
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Captulo 40
HIPOTIREOIDISMO
Eurivaldo Valente de Brito
40.1. Definio
O hipotireoidismo primrio uma condio bastante comum, princi-
palmente em mulheres em idade reprodutiva. a frequncia do hipotireoidismo na gestao varia em cada pas, porm estima-se em torno de 0,3 a 25%.
40.2. Etiologias
Autoimune: tireoidite de Hashimoto (principal em reas suficientes
de iodo).

Nutricional: carncia de iodo (principal em reas carentes de iodo).
Iatrognica: radioablao com i131, tireoidectomia total, irra-
diao cervical.

Drogas: amiodarona, iodo contrastado, ltio, tionamidas, inf-.
Congnito: disgenesia da glndula (agenesia, hipoplasia, ectopia).
Doenas infiltrativas: amiloidose, sarcoidose, esclerodermia, cistinose.
Hipopituitarismo/doenas hipotalmicas.
Tireoidite ps-parto.
363
Idade > 30 anos.
Histria familiar de doena autoimune da tireoide ou hipotireoidismo.
Presena de bcio.
Anticorpos antitireoperoxidase presentes (anti-TPO).
Sinais ou sintomas sugestivos de hipotireoidismo.
Diabetes mellitus tipo 1 ou outras doenas autoimunes.
Histrico de infertilidade.
Histria prvia de abortamento ou parto prematuro.
Mulheres que j tomam levotiroxina.
Pacientes submetidas tireoidectomia ou irradiao da cabea/ pescoo.
40.4. Diagnstico Clnico
Astenia/fadiga
Intolerncia ao frio
Queda de cabelo
Difi culdade de concentrao
Macroglossia
Dores osteomusculares
Pele seca, fria e grossa
Constipao intestinal
Ganho de peso com pouco apetite
Hipertenso arterial/bradicardia
Edema perifrico
Anemia frequente
Laboratorial:

O indicador mais sensvel da presena do hipotireoidismo a determinao srica do TSH. As concentraes de t4 livre podem estar dentro dos limites da normalidade em pacientes com hipotireoideismo subclnico. Os nveis de T3 livre podem estar ainda normais mesmo quando
os nveis de T4 livre j se encontram em nveis baixos.

Os nveis de T3 e T4 totais encontram-se elevados durante a gestao
em funo do aumento da concentrao de globulina ligadora de tiroxina
(TBG) devido ao estado hiperestrognico da grvida, no sendo utilizados
para diagnstico. A determinao de anticorpos anti-TPO mostrase importante na identificao de tireoidite de Hashimoto, alm de ser um marcardor
de risco para as pacientes que podem desenvolver a doena durante a gravidez, quadro de abortamento espontneo ou disfuno tireoidiana ps-parto.
Quadro 1 Principais achados laboratoriais no Hipotireoidismo
CLNICA
T3 LIVRE
T4 LIVRE
TSH
HIPOTIREOIDISMO
SUBCLNICO
NORMAL
NORMAL
ALTO
HIPOTIREOIDISMO CLNICO
NORMAL OU
BAIXO
BAIXO
ALTO
TRATAMENTO COM
LEVOTIROXINA ANTES DE
6-8 SEMANAS
NORMAL
NORMAL
ALTO
TRATAMENTO COMPENSADO
NORMAL
NORMAL
NORMAL
TRATAMENTO IRREGULAR
PERMANENTE
BAIXO
BAIXO
ALTO
TRATAMENTO IRREGULAR
ESPORDICO
NORMAL
NORMAL
ALTO
IATROGENIA (ALTAS DOSES

DE LEVOTIROXINA)
ALTO
ALTO
BAIXO
365
40.5. Complicaes
Quadro 2: Complicaes maternas e fetais relacionadas ao Hipotireoidismo

MATERNAS
HIPERTENSO GESTACIONAL
PR-ECLMPSIA
PLACENTA PRVIA
ANEMIA
HEMORRAGIA PS-PARTO
FETAIS
PREMATURIDADE
BAIXO PESO AO NASCIMENTO
NATIMORTO
SOFRIMENTO FETAL
40.6. Rastreamento

O rastreamento do hipotireoidismo durante a gravidez realizado
com dosagem srica de TSH, T4 livre e anticorpos antitireoidanos, conforme esquema abaixo:
Figura 1: Fluxograma de investigao e acompanhamento no pr-natal
40.7. Conduta

Monitorar crescimento fetal pela ultrassonografia seriada. Avaliao
quinzenal da vitabilidade fetal.

A poca e a via de parto obedecem a critrios obsttricos.

A levotiroxina sinttica constitui a droga de escolha, devendo ser administrada em dose nica matinal (em jejum no mnimo 40 minutos antes da
refeio). Iniciar com 25 a 50 g/dia, vo, aumentando, se necessrio, 25g
a cada 1 ou 2 semanas.

O objetivo do tratamento a normalizao dos nveis maternos de
TSH de acordo com o trimestre:

1 trimestre: 0,1 a 2,5 mui/l



Monitorar T4 livre e TSH a cada 4 semanas at 16-20 semanas. A seguir aferir os nveis de TSH pelo menos mais uma vez entre 26-32 semanas.

Mulheres com anticorpo anti-TPO presente e TSH < 2,5 mui/l devem repetir a dosagem de TSH, cada 4 a 6 semanas.

Mulheres com hipotireoidismo prvio devem ter sua dose de levotiroxina aumentada em torno de 25 a 30%, com o objetivo de normalizar
os nveis de TSH. Mulheres que foram submetidas tireoidectomia total ou
a radioablao da tireide podem necessitar de aumento, em cerca de 50%
da dose de levotiroxina pr-gestacional.

Recomenda-se o tratamento em gestantes com hipotireoidismo subclnico para evitar trabalho de parto prematuro, abortamento e alteraes
neurolgicas do concepto.

No ps-parto, as pacientes com hipotireoidismo prvio devem retornar
dose pr-gestacional e ter o T4 livre/TSH dosados 6 semanas aps o parto.
367
40.8 . Tireoidite ps-parto
A tireoidite ps-parto representa um distrbio glandular causado
pela destruio autoimune da tireide, acometendo aproximadamente 5 a

10% das mulheres no primeiro ano psparto, cursando inicialmente com
hipertireoidismo, seguido de hipotireoidismo e, por fim, em eutireoidismo,
no perodo de 1-4 meses.

A recorrncia pode se dar em at 70% nas gestaes subsequentes.
Considerase uma variante da tireoidite de Hashimoto, e est relacionada

presena de anticorpos anti-TPO em 65-85% dos casos e a hipotireoidismo
e bcio persistente em 20-50% dos pacientes. O tratamento deve ser feito
com betabloqueadores (propranolol, pindolol, atenolol), no caso dos sintomas de tireotocixose, e com reposio hormonal (levotiroxina), em presena dos sintomas de hipotireoidismo.
Costa SM, Netto LS, Buescu, A, Vaisman M. Hipotireoidismo na gestao.
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Janeiro. Rio de Janeiro: UFRJ; 2012. [citado 26 set 2013]. Disponvel
em:http://www.maternidade.ufrj.br/portal/images/stories/pdfs/obstetricia/
hipotireoidismo.pdf
Captulo 41
SNDROME DE SHEEHAN
Felipe de Oliveira Ramalho
41.1. Definio
Sndrome de Sheehan definida como o hipopituitarismo que ocorre
no ps-parto em decorrncia do infarto da hipfise. Constituise uma complicao rara, contudo potencialmente fatal da hemorragia ps-parto.

Mostra-se uma causa cada vez menos frequente de hipopituitarismo
em pases desenvolvidos, em virtude dos avanos nos cuidados obsttricos,

contudo permanece como uma causa frequente em pases subdesenvolvidos
e em desenvolvimento, como o caso do Brasil.
A patognese da sndrome de Sheehan ainda no est totalmente esclarecida. Sabe-se que, durante o processo de modificaes maternas do organismo
gravidez, ocorre um aumento no volume da glndula hipfise, de 30 a
100% do seu peso, principalmente em virtude da hipertrofia e hiperplasia
dos lactotrofos, as clulas produtoras de prolactina, como preparao para
o processo de produo de leite, que antecede o momento do nascimento e
que segue durante o perodo da lactao.
371
Esse crescimento da glndula, contudo, no corresponde a um aumento

equivalente do suprimento sanguneo, o que predispe ao seu infarto, caso
ocorra situao de hipovolemia grave, com evoluo para choque hipovolmico, em decorrncia de um sangramento mais volumoso que o esperado para o perodo ps-parto (atonia uterina, lacerao do canal de parto,
restos placentares e coagulopatia).

Causas mais raras de infarto da hipfise incluem insuficincia vas-
cular que ocorre durante cirurgia de by-pass de artria coronria ou uso

frmacos (ergotamina e metilergonovina) por ocasio do parto.
41.3. Manifestaes Clnicas
A apresentao clnica do hipopituitarismo na Sndrome de Shee-
han bastante diversa, a depender do tipo histolgico de clula acometida

pela rea de infarto da glndula, havendo graus variados de deficincias
hormonais, podendo virtualmente acometer todos os tipos celulares.

As manifestaes de hipopituitarismo podem acontecer em qualquer
momento do perodo do ps-parto, podendo ser imediatas, logo aps o episdio de sangramento, ou at muitos anos depois da resoluo da gestao que
ocasionou o infarto da glndula, a depender do grau de dano pituitria.

Investigao de hipopituitarismo no ps-parto deve ser realizada sem-
pre que houver histria de resoluo de gestao com perda sangunea importante, principalmente se associado com hipotenso ou choque cardiognico.

Uma anamnese detalhada revelar dados importantes que ajudaro
na suspeio do paciente com este acometimento, como:

Histria de hemorragia ps-parto grave, que leve a hipotenso e
necessite da transfuso de hemocomponentes.
Desenvolvimento de sinais de hipopituitarismo no ps-parto
imediato, como letargia, perda de peso, falta de capacidade de lactao

(agalactia) nos primeiros dias ps-parto.
Os achados clnicos da Sndrome de Sheehan podem ser divididos em
forma aguda ou crnica:

Apresentao aguda: hipotenso, choque, taquicardia, hipo-
glicemia, hiponatremia, fadiga extrema, nuseas, vmitos;

Apresentao crnica: astenia, fadiga, reduo da fora
muscular, pele seca, enrugada e hipopigmentada, palidez e anemia, constipao, intolerncia ao frio, nuseas, vmitos, hiponatremia, rarefao
dos pelos axilares e pubianos, amenorreia, infertilidade, agalactia, libido
diminuda, atrofia das mamas, reduo da secreo vaginal, lentido mental, apatia, distrbios psiquitricos.

O achado radiolgico mais caracterstico da Sndrome de Sheehan
a imagem de sela vazia ou parcialmente vazia pela Tomografia Computadorizada ou Ressonncia de Sela Trcica.

A avaliao dos nveis hormonais dos hormnios hipofisrios pode
ser suficiente para o diagnstico, contudo podemse utilizar testes dinmicos da funo hipofi sria a depender do grau de suspeio da deficincia
especfica dos hormnios.

TSH: TRH (pouco utilizado atualmente)
Prolactina: TRH
ACTH: ITT ou Glucagon ou doses baixas de ACTH
GH: ITT ou Glucagon ou GHRH + Arginina ou GHRH + GHRP-6
LH e FSH: GnRH (LHRH)
AVP: teste de privao hdrica

373
41.4. Tratamento
Como medidas gerais de tratamento, a preveno da hemorragia
severa no perodo ps-parto deve ser realizada, em virtude de ser a principal causa da grande maioria dos casos de Sndrome de Sheehan. Devemos
lembrar os 4Ts da hemorragia ps-parto:

Tnus: a atonia uterina constitui principal causa de hemor-
ragia ps-parto, devendo ser suspeitada com a no formao do globo de

segurana de Pinard nos dias que se sucedem o parto, principalmente nas
pacientes que tiveram resoluo da gestao por via abdominal. Deve-se
proceder massagem manual do fundo uterino, bem como a utilizao de
drogas uterotnicas, como Ocitocina, derivados do Ergot ou Prostaglandinas, com fins de reverter atonia uterina.

Trauma: deve-se sempre realizar reviso do canal de parto
com o intuito de investigar possveis laceraes ou traumatismos decorrentes da passagem do concepto pelo desfiladeiro plvico, e repar-las,
caso necessrio.

Tecido: restos placentrios, que inadvertidamente, so
deixados no interior do tero, constituem causa importante de sangramento no puerprio.

Trombofilias ou Distrbios de Coagulao
O manuseio da paciente com hemorragia ps-parto similar ao de
qualquer outra que apresenta uma hemorragia macia.

O tratamento especfico do paciente com hipopituitarismo estar na
dependncia do tipo de deficincia hormonal que o paciente apresentar:

Deficincia de ACTH: a principal consequncia a defi-
cincia de cortisol, podendo ser reposto pelos seguintes glicocorticoides:
Hidrocortisona 15-25mg/dia dividida em 2-3 doses/
dia ou ainda 1x/dia

Deficincia de TSH: resulta em baixos nveis de tiroxina,
Prednisona o Dexametasona
que deve ser reposta, devendo as doses serem ajustadas para manter os
valores de T4L na faixa normal.

Deficincia de LH/FSH: o tratamento depende se a fertili-
Levotiroxina 1,6mcg/kg de peso
dade desejada:

Desejo de gestar: encaminhamento ao servio de in-
fertilidade, com vistas a induo de ovulao.

Sem desejo de gestar: terapia de reposio hormonal
combinada e cclica com Estradiol e Progesterona ou Progestgeno isolado, buscando manter seus nveis dentro da normalidade.

- Estradiol transdrmico: 1x ao dia por 21 dias e Pro-
gesterona natural dos dias 16 25 de cada ms.

- Estradiol transdrmico contnuo (1x ao dia) e Pro-
gestgeno adicionado entre os dias 16 e 25 do ms. o Reposio de Andrgenos: o papel da reposio de testosterona exgena em mulheres, na
atualidade mostra se incerto e tal terapia deve ser desestimulada, at que
novos estudos comprovem sua eficcia.

Deficincia de GH: Este problema deve ser conduzi-
do com a reposio com GH recombinante (Humatrope, Nutropin, Serostim, Genotropin).

Deficincia de Prolactina: manifesta-se com agalactia, no e-
xistindo tratamento especfico disponvel at o momento. Encontramse em

estudos a aplicao de prolactina humana recombinante nesta eventualidade.
375
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377
Captulo 42
OBESIDADE E DISLIPIDEMIA
Ruana Alvarez Fontenele
42.1. Introduo

A obesidade, distrbio metablico que conduz ao aumento de peso
com valores acima da mdia para a altura, constitui um fator de risco para
doenas crnicas e degenerativas, sendo considerado como um dos maiores,
porm negligenciado problema de sade pblica da atualidade, visto que
sua prevalncia, inclusive durante a gestao, tem aumentado substancialmente. Dados do Instituto Brasileiro de Geografi a e Estatstica (IBGE) indicam que o excesso de peso e a obesidade entre as mulheres cresceram
50% nos ltimos 30 anos, sendo que, atualmente, mais da metade (51,9%)
das brasileiras entre 20 e 44 anos esto com um IMC acima de 25.

No perodo de gestao ocorre intenso e peculiar processo de formao de tecidos e transformaes orgnicas. A mulher grvida experimenta sobrecarga imposta ao funcionamento dos rgos e em alguns deles
impem marcas indelveis sua passagem. Acredita-se que a gnese da
obesidade em mulheres em idade reprodutiva seja resultante de uma multiplicidade de fatores envolvidos simultaneamente.

Alm dos hormnios normalmente presentes no ciclo menstrual
e das alteraes hormonais devido presena de gravidez, fatores psicolgicos, comportamentais e culturais podem tambm estar envolvidos.
42.2. Avaliao da gestante
A avaliao do peso corporal e o estudo de hbitos alimentares, du-
rante a avaliao pr-natal, so importantes para a identificao do estado

nutricional das gestantes, sendo possvel, dessa forma, a orientao nutricional individualizada, visando melhoria das condies maternas para o parto
e adequao do peso do recm-nascido.

O ganho de peso normal na gestao se deve principalmente aos pro-
dutos da concepo (feto, lquido amnitico e placenta) e ao aumento dos

tecidos maternos (expanso do volume sanguneo, do lquido extracelular,
crescimento do tero e das mamas e aumento dos depsitos materno tecido adiposo), podendo ainda sofrer influncia de fatores como estresse,
condies de sade e hbitos alimentares.

A avaliao antropomtrica constitui um mtodo rpido e recomen-
dado para acompanhar o estado nutricional durante a gestao. A partir do

conhecimento do peso pr-gravdico e da altura, calcula-se o ndice de Massa Corporal (IMC), classificando a gestante como: baixo peso, adequado,
sobrepeso e obesidade. Dessa forma, possvel indicar um ganho de peso
de acordo com as recomendaes:
Tabela 1 - Avaliao Antropomtrica
379
Tabela 2 - Ganho de peso recomendado
42.3. Gravidez, obesidade e complicaes
A obesidade durante a gravidez est associada a um maior ris-
co de infeces do trato urinrio, de desordens tromboemblicas, da

funo cardiorrespiratria e do sistema esqueltico-muscular, de doena
hipertensiva especfica da gravidez, diabetes mellitus gestacional, dislipidemia, efeitos adversos no sistema circulatrio e maior nmero de partos do tipo cesariano.

Alteraes hemodinmicas em obesas durante a gestao incluem
o aumento da presso arterial e alterao da funo cardaca. Desordens

hipertensivas so significativamente maiores em gestantes obesas do que
em no obesas. Mesmo quando o sobrepeso moderado, a ocorrncia de
hipertenso e pr-eclmpsia significativamente maior.

A taxa de cesarianas consistentemente maior em obesas, e as
complicaes pr-parto da obesidade contribuem para o aumento dessa

taxa. Motivos que levam cesariana geralmente incluem: desproporo
cefaloplvica associada macrossomia fetal, perigo de morte fetal e prolongamento do trabalho de parto.
RISCO PARA O FETO
Existe relao direta entre o elevado peso pr-gestacional e o
maior peso do recmnascido, e tambm entre o ganho de peso durante

a gestao e o peso do recmnascido. O diabetes gestacional tambm
afeta o crescimento fetal. A macrossomia aumenta o risco de leso ao
nascer (distcia de ombro) e de morte perinatal.

Sabe-se que a obesidade est associada a distrbios do metabo-
lismo lipdico e do sistema endcrino. A hiperlipidemia pode, atravs

da reduo na secreo de prostaciclinas e elevao da produo de
tromboxanos, aumentar o risco de trombose placentria e reduzir a perfuso placentria. Esse risco pode se elevar ainda mais nas pacientes que
apresentam hiperlipidemia em associao resistncia insulnica, nas
quais a atividade fibrinoltica est sabidamente comprometida. Assim, o
risco aumentado de morte fetal, causado por disfuno fetoplacentria,
pode ser explicado pelo fluxo sanguneo debilitado. A combinao de
crescimento fetal acelerado induzido pela hiperinsulinemia endgena,
em mulheres obesas, e a limitao funcional da placenta na transferncia
de oxignio suficiente para atender as necessidades fetais podem levar,
em ltima anlise, a hipxia e bito fetal.
COMPLICAES EM LONGO PRAZO
No ps-parto, mes obesas esto mais propensas a ter compli-
caes urinrias, como incontinncia. Alm disso, o ganho de peso

gestacional excessivo pode aumentar a obesidade materna.
381

Filhos de mes obesas apresentam maior risco de terem sobrepeso
aos 12 meses de vida. Recm-nascidos macrossmicos so mais propensos a se tornarem obesos no futuro.

A hipertenso durante a gestao tambm responsvel pela maior
morbidade na infncia. Aos seis anos de idade, a presso sangunea diastlica maior em filhos de mulheres que desenvolveram pr-eclmpsia
durante a gestao.

importante lembrar que fatores genticos tambm tm um grande
papel no desenvolvimento da obesidade nos filhos de mes com sobrepeso.
42.4. Recomendaes

Dada a crescente prevalncia de obesidade entre mulheres em idade
frtil e considerando-se o fato de que o peso materno acima do ideal um
dos poucos fatores de risco potencialmente modificveis e, provavelmente,
relacionados a um desfecho gestacional desfavorvel, estratgias que incluam a preveno da obesidade gestacional fornecidas ainda no perodo
periconcepcional se tornam atualmente importantes aes de sade pblica.

O pr-natal constitui um momento privilegiado para a discusso e esclarecimento de questes que se mostram nicas para cada mulher. Tanto a
gestante como a equipe de sade devem se esforar para identificar e eliminar
os fatores de risco por meio de uma avaliao cuidadosa e tratamento apropriado. Dessa forma, as orientaes nutricionais devem ser oferecidas de acordo
com as possibilidades econmicas, sociais e culturais de cada paciente.

Faz-se necessrio um acompanhamento eficiente do ganho de peso adequado durante a gestao, bem como da mudana comportamental, por meio
de prticas alimentares saudveis e atividades fsicas. O tratamento das dislipidemias, durante a gestao, no deve envolver a utilizao de medicamentos
hipolipemizantes, visto que estes podem ter efeito deletrio sobre o concepto.

Problemas emocionais so geralmente percebidos como conseqncias da obesidade, embora conflitos e problemas psicolgicos possam preceder o desenvolvimento dessa condio. No tratamento psicoterpico, a
terapia cognitiva vem mostrando eficcia, por objetivar a organizao das
contingncias para mudanas de peso e comportamentos, em princpio, relacionados ao autocontrole de comportamentos alimentares e contexto situacional mais amplo.
42.5. Gravidez aps cirurgia baritrica

Pacientes com obesidade mrbida e/ou com complicaes da obesidade, como hipertenso, diabetes, doena aterosclertica, geralmente
recorrem cirurgia baritrica. A tcnica empregada, em geral, a de Capella ou gastroplastia com resseco parcial do estmago.

Dados da literatura apontam que, comparando-se gestaes de pacientes obesas mrbidas antes da gastroplastia e aps a perda de peso induzida pela cirurgia, encontra-se reduo significativa na necessidade de
cesrea, incidncia de macrossomia e de diabetes gestacional.

Fato particularmente importante em relao ao planejamento da
gestao em pacientes previamente submetidas gastroplastia diz respeito
aos aspectos nutricionais. Uma vez que essas pacientes podem evoluir com
deficincias de alguns compostos como ferro, vitamina B12, folato e clcio,
isso poderia resultar em aumento do risco para complicaes maternas (anemia) e fetais (defeito no tubo neural, estrio no crescimento intrauterino),
recomendando-se o adequado manuseio nutricional no ps-operatrio, especialmente quando se planeja uma futura gestao, para assegurar concentraes sricas adequadas desses nutrientes antes da gestao.

Recomenda-se a utilizao em longo prazo de compostos polivitamnicos para todos as pacientes que realizaram gastroplastia.
383
Os acompanhamentos so usualmente semestrais, e se a paciente apresenta anemia, deficincia de albumina ou hiperparatiroidismo secundrio,
uma suplementao constituda de sulfato ferroso, protenas e clcio/vitamina D, respectivamente, so, de pronto, iniciadas.

Ocorrncia de hrnias internas tem sido relatada na literatura, de
modo que devemos ficar atentos a essa complicao potencial. Alguns
cuidados devem ser levados em considerao para minimizar riscos em
gestantes que foram submetidas a uma gastroplastia. A paciente deve ser
aconselhada a no engravidar no primeiro ano ps-cirurgia, visto que esse
o perodo em que a perda de peso se faz de forma mais intensa. Se a paciente engravida nesse perodo, certamente ter prejuzo, justo na fase de
maior perda ponderal. Alm disso, as quantidades de alimentos ingeridos
neste perodo de adaptao geralmente so menores, de modo que o risco
de desnutrio , teoricamente, maior.

Outro aspecto importante do acompanhamento pr-natal, que
merece considerao especial nas mulheres que engravidam aps gastroplastia, diz respeito ao rastreamento do diabetes gestacional. Essa estratgia comumente realizada pelo do teste oral de tolerncia glicose, aps
sobrecarga oral de 75 g de glicose, entre a 24a e a 28a semana de gestao.
A realizao do teste oral de tolerncia glicose no deve ser recomendada
nessas pacientes, tendo em vista o risco do aparecimento da sndrome de
dumping. Essa sndrome decorre do esvaziamento gstrico rpido e consiste
de nuseas, vmitos, sudorese fria, astenia, desconforto abdominal.

A cirurgia baritrica aparentemente no compromete o desenvolvimento fetal intrauterino nem o crescimento e desenvolvimento da criana
no primeiro ano de vida. Entretanto, a maioria dos estudos a casustica
pequena, ainda no tendo evidncia forte na literatura. Diante disso,
investigaes adicionais so necessrias para estabelecer recomendaes
apropriadas com relao ao seguimento dessas gestaes.
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Vasques F, Martins CF, Azevedo PA. Aspectos psiquitricos do tratamento
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Captulo 43
PROLACTINOMAS
Rebeca Belizrio Soares
Olga Goiana Martins
Rebeca Iasmine de Cavalcante e Izaias
43.1. Introduo

Os prolactinomas ou adenomas hipofisrios produtores de prolactina, correspondem a aproximadamente 40% de todos os tumores situados
na hipfise. De incidncia ainda incerta, caracterizamse por evidenciar
nveis sricos elevados de prolactina. Outras causas de hiperprolactinemias deveriam ser eliminadas antes de se concluir um diagnstico, dentre
outras, desordens hipotalmicas, doenas infiltrativas, hipotireoidismo e
uso de certas medicaes.

A hiperprolactinemia interfere no eixo hipotlamo-hipfise-ovrio
em diversos nveis, sendo responsvel por cerca de um tero dos casos de
infertilidade feminina. Da a importncia dos prolactinomas como uma
notvel causa endcrina de infertilidade. Estimase que entre as mulheres
com difi culdade para engravidar, em torno de 15% daquelas com anovulao e em 43% das que apresentam anovulao associada galactorreia
evidenciem quadro de hiperprolactinemia. Uma vez que o tratamento do
prolactinoma confere normalidade ao eixo hipotlamo-hipfise-ovrio,
temos como consequncias o retorno a ciclos ovulatrios e uma maior
probabilidade de gestao.
387

A hipfise normal mostra um importante incremento de volume durante a gravidez, algo em torno de 136 %. Isto tem confirmao atravs de
estudos com ressonncia nuclear magntica. Seu crescimento se mostra j
nas primeiras semanas de gravidez, atingindo o valor mximo no perodo
ps-parto. Evidenciam se hiperplasia e hipertrofia de clulas lactotrficas, levando a um aumento progressivo dos nveis de prolactina srica. O
aumento do estrognio placentrio induz essa atividade mittica das clulas lactotrficas e, por consequncia, uma maior sntese de prolactina. As
clulas tumorais de pacientes portadoras de um prolactinoma expressam
receptores de estrognio, da se esperar um provvel aumento deste tumor
durante o ciclo gestatrio.

Outro motivo de preocupao diz respeito aos possveis efeitos adversos dos agonistas dopaminrgicos utilizados no tratamento do prolactinoma sobre o desenvolvimento fetal.

Com um seguimento adequado, esperase que a maioria das mulheres tenha uma gravidez bem sucedida. Entretanto, deve-se notar que
conduzir uma gestao de paciente com prolactinoma tem seus desafios.
Uma mulher com este tipo de tumor deveria sempre discutir seus planos
de engravidar com seu mdico e buscar uma acurada avaliao que inclua
a realizao de exames de imagem e consulta especializada com neurologista e oftalmologista.
43.2. Diagnstico

Com uma anamnese e exame fsico cuidadosos, podese aferir
possveis motivadores fisiolgicos, farmacolgicos ou patolgicos de um
quadro de hiperprolactinemia.

A investigao do prolactinoma fazse basicamente com dosagens
hormonais e com exames radiolgicos. A simples identificao de nveis
sricos aumentados de prolactina no suficiente para a concluso diagnstica.

Os nveis sricos de prolactina que so compatveis com um prolactinoma situam-se em torno de 100 e 200g/L. No entanto, estes tumores no podem ser excludos na presena de nveis sricos baixos de
prolactina, assim como nveis elevados tambm no confirmam seu diagnstico de forma isolada. Alm disso, como a prolactina liberada de
forma pulstil, a coleta das amostras deve respeitar um padro especfico.
Aps a confirmao da hiperprolactinemia, a realizao de um exame de
imagem, preferencialmente uma ressonncia nuclear magntica, fazse
necessria para definir a presena de leso compatvel com um tumor de
hipfise.

43.3. Tratamento

Agonistas dopaminrgicos

Tidos como o tratamento de primeira linha para pacientes com micro ou macroprolactinomas. Os mais frequentemente empregados so:

a) Bromocriptina

A bromocriptina constitui um derivado semisinttico do peptdeo
-ergobromocriptina, que alm de controlar os nveis sricos de prolactina,
promove uma diminuio do tumor em aproximadamente 90% das pacientes no-gestantes. Durante o ciclo gravdico apresentase como o agonista
dopaminrgico mais empregado. No h relatos de aumento do nmero de
abortamentos ou de malformaes fetais com seu uso nesta eventualidade.

b) Cabergolina

A cabergolina, outro derivado do ergot, geralmente mais bem tolerada do que a bromocriptina. Ela possui uma ao prolongada atuando
por at pelo menos duas semanas aps a suspenso de seu uso. Os baixos
ndices de efeitos colaterais favorecem o seu largo emprego no tratamento
de pacientes portadoras de quadro de hiperprolactinemia. No entanto, ainda
389
possui um emprego incerto em pacientes com desejo de engravidar ou em

gestantes devido escassez de pesquisas sobre sua segurana nestas eventualidades. Apesar disso, as evidncias existentes atualmente mostram que
no h motivo de maiores preocupaes caso a gestao ocorra na vigncia da utilizao de tal frmaco.

c) Quinagolida

A quinagolida mostrase como um agonista dopaminrgico no
derivado do ergot, estruturalmente semelhante apomorfina. Seu emprego durante o ciclo gestatrio no parece ser seguro, embora em alguns
pases da Europa, encontremse relatos mostrandose favorveis ao uso
da quinagolida. Foram evidenciados alguns casos de abortamentos espontneos na vigncia de seu uso, bem como de malformaes fetais. Em
pacientes que apresentem quadros de hiperprolactinemia e com desejo de
gestar devem evitar a exposio a tal droga.

Cirurgia

Est indicada em:

I.
Pacientes com distrbios visuais repentinos, associados
a cefaleia intensa, alterao da conscincia e colapso vascular devido a
apoplexia pituitria.

II.
Falha do tratamento clnico, definido como uma inadequada
reduo dos nveis sricos de prolactina mesmo utilizando altas doses de
agonistas dopaminrgicos; ou crescimento tumoral, mesmo que acompanhado de queda dos nveis de prolactina srica.

III. Prolactinomas expansivos associados a dficits neurolgicos
ou oftalmolgicos no responsivos ao uso de agonistas dopaminrgicos.

Dentro dessas indicaes, a abordagem por via transesfenoidal representa o padro-ouro no cuidado de pacientes portadoras de microprolactinomas e, principalmente, de macroprolactinomas. A craniotomia deve
ser reservada para os casos de tumores inacessveis atravs da abordagem
transesfenoidal. Atualmente, indicada em casos extremamente raros.

Radioterapia

A indicao de radioterapia em pacientes com prolactinomas feita
essencialmente naqueles casos onde os tumores mostram-se resistentes ao
emprego de drogas agonistas dopaminrgicas e cirurgia .
43.4. Microprolactinomas

Os microprolactinomas (tumores com menos de 10mm de dimetro) correspondem a mais de 90% dos prolactinomas e tendem a seguir um
curso benigno em pacientes no-gestantes. Estudos demonstraram uma progresso de micro para macroprolactinoma em pacientes com hiperprolactinemias no-tratadas variando, em mdia, de 0% a 12,5%.

Mesmo em gestantes, o risco de um aumento clinicamente relevante
consideravelmente baixo. Dessa forma, na ocorrncia de gravidez opta-se
pela descontinuao do agente agonista dopaminrgico assim que essa for
confi rmada. Na ocasio, a paciente deve ser orientada a procurar atendimento mdico na ocorrncia de sintomas como cefaleia de incio recente
e alteraes visuais. Isto poderia estar relacionado a um crescimento tumoral. Assim providenciar, incontinenti, uma investigao com um exame
de ressonncia nuclear magntica (sem uso de gadolnio e de preferncia
aps o primeiro trimestre). Acresce que uma avaliao neuro-oftalmolgica
constitui boa prtica nesta ocasio. Caso um crescimento tumoral considervel seja constatado, indicase o retorno da terapia com agonistas dopaminrgicos de forma imediata.

necessrio atentar para o fato de que os nveis de prolactina srica
no so teis para avaliao do crescimento tumoral dos prolactinomas durante a gestao, j que esses valores so bastante variveis.
391
43.5. Macroprolactinomas
Os macroprolactinomas (tumores com mais de 10mm de dime-
tro) so menos frequentes que os microprolactinomas. Por serem frequentemente localizados perto de estruturas nervosas, como o quiasma ptico
e os nervos culo-motores, apresentam uma probabilidade bem maior de
promover complicaes. Apresentam tambm uma maior chance de crescimento durante a gravidez.

A conduta diante destes casos deve ser individualizada. As pacientes
necessitam de acompanhamento regular, com exames clnico e neuro-oftalmolgico de rotina, de preferncia, no meio de cada trimestre. Cabe ao especialista decidir pela manuteno ou no do agonista dopaminrgico por
ocasio da confi rmao da gravidez.

Apenas em casos de clnica compatveis com crescimento tumoral,
indicase a realizao de nova ressonncia magntica para confirmao radiolgica, com posterior reintroduo do agonista dopaminrgico. Caso seja
indicada uma abordagem cirrgica, a mesma deve ser realizada de preferncia a partir do segundo trimestre da gravidez, de modo a diminuir o risco de
abortamentos.

Embora pesquisas sugiram que mulheres com macroprolactinomas
que desejem engravidar devam ser submetidas a tratamento cirrgico ou

radioterapia previamente, temos que levar em conta o fato de que esses procedimentos podem ser associados a algumas morbidades, como o aparecimento de hipopituitarismo, entre outras.
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393
Captulo 44
INFECES DO TRATO URINRIO
Vitria Bezerra de Menezes Gomes Gondim
44.1. Introduo

Constitui a condio infecciosa mais comum da gravidez. Cinco a
dez por cento das grvidas sero acometidas, podendo evidenciar os seguintes quadros clnicos:

1.
Bacteriria Assintomtica

2.
Cistite Aguda

3.
Pielonefrite Aguda
44.2. Bacteriria Assintomtica

Cerca de 5 a 10 % das grvidas evidenciaro em exame de urinocultura esta condio: acima de 100.000 ufc/ml de urina. Nenhum sintoma clnico se apresenta. Caso no haja tratamento, na ocasio, 35 % das
pacientes iro manifestar no futuro uma infeco sintomtica, incluindo,
pielonefrite aguda.

O sumrio de urina com a presena de blocos piocitrios, hemceas, nitrito positivo e estearase presente, fornece dados para a suspeio
diagnstica.

Germes mais prevalentes:

Escherichia coli: 70 %

Proteus mirabilis: 8 %

Stafilococcus saprophyticus: 7 %

Klebsiella sp: 6 %

Enterobacter cloacae: 4 %

Toda gestante com bacteriria assintomtica necessita de tratamento com antibitico em nvel ambulatorial. A durao mdia do
tratamento de 7 dias. Os esquemas teraputicos com durao de 1,
3 e 5 dias podero ser aplicados, porm, com menor efetividade. De
preferncia utilizar:

Cefalexina 500 mg de 6 6 h, via oral, 7 dias ou

Amoxicilina 500 mg de 8 8 h, via oral, 7 dias ou

Ampicilina 500 mg de 6 6 h, via oral, 7 dias ou

Nitrofurantona 100 mg de 6 6 h, via oral, 7 dias ou

Trimetoprim/sulfametoxazol: 80/400 mg de 12 12 h,
via oral, 7 dias

Fosfomicina: 3g, dose nica, via oral, um s dia.
Cabe lembrar que o trimetoprim deve ser evitado no primeiro trimestre da gravidez por ser antagonista do cido flico. Quanto ao
sulfametoxazol, no utilizar no terceiro trimestre por favorecer ao
aparecimento de hiperbilirrubinemia no concepto. Assim, resta para a
associao em foco, a aplicao segura, apenas no segundo trimestre
da gravidez. Com relao nitrofurantoina, sabe-se que, em pacientes com deficincia da enzima glicose-6 fosfato desidrogenase
(G6PD), pode ocorrer o aparecimento de anemia hemoltica, com
maior prevalncia em afrodescendentes.
395
44.3. Cistite Aguda

1 a 2 % das gestantes mostram sinais e sintomas de cistite aguda.

Sinais ou sintomas: dor suprapbica, polaciria, disria, febrcula e
hematria franca.

Exame laboratorial: o sumrio de urina se apresenta rico em alteraes,
tais como: hematria, piria, leucocitria, estearase e nitrito positivos.

Os germes presentes so os mesmos encontrados na bacteriria assintomtica.

Deve-se iniciar tratamento ambulatorial empregandose os mesmos
frmacos e esquemas descritos acima para tratamento da bacteriria assintomtica. Podese lanar mo, tambm, de analgsicos das vias urinrias:

Fenazopiridina: 100 mg, de 88 h, via oral, enquanto perdurarem os sintomas. Avisar para a paciente sobre a mudana de cor da
urina, por conta deste frmaco.

Repetir a urinocultura aps 14 dias do trmino do tratamento.

O emprego de antibioticoprofilaxia a longo prazo, faz se, somente,
aps dois episdios de bacteriria assintomtica ou de cistite aguda. Alguns defendem a utilizao de antibitico pscoito nestas pacientes.
44.4. Pielonefrite Aguda

1 a 2 % das grvidas podem apresentar um quadro bem mais
grave que os citados anteriormente, de pielonefrite aguda.

Manifestaes sistmicas como febre elevada com calafrios,
dor lombar espontnea ou provocada (sinal de giordano) e urina escura com odor forte em 25% das pacientes podem ser detectados
sinais de bacteremia.
O Sumrio de urina se apresenta bastante alterado e a urinocultura
confirma o diagnstico e orienta com o antibiograma a prescrio mais

adequada. Cumpre salientar que no h necessidade de aguardar o resultado da urinocultura para dar incio ao tratamento. Podem ser acrescidos os
seguintes exames laboratoriais:

Hemograma (anemia),
Leucograma (leucocitose com desvio a esquerda),
Uria e creatinina (elevados),
Hemocultura, em determinadas circunstncias (febre eleva-
da persistente).

A ultrassonografia das vias urinrias pode evidenciar hidronefrose,
litase e abscesso perinefrtico. Este ltimo achado constitui indicativo de

doena grave e de imediata conduta cirrgica (drenagem de abscesso ou
nefrectomia).

O tratamento hospitalar constitui boa prtica em vista do potencial
de vrias complicaes previsveis, tais como: urosepse, insuficincia renal aguda, coagulopatia e morte materna.

Fazse hidratao parenteral com soro glicosado e ringerlactato,
monitorizao da diurese, analgesia sistmica com hioscina (buscopan), antitrmico como paracetamol e utilizao de antibitico por via parenteral:

Cefalotina 1 g de 66h, via endovenosa, nos trs primeiros
dias de tratamento. A seguir, complementase com cefalexina 500 mg de

66h, por via oral at completar 14 dias.
A partir de ento, do dcimo quinto dia em diante, utilizase da quimioprofilaxia at o final da gestao:

Nitrofurantona 100 mg, via oral, ao deitar.

397
Nos casos em que no possvel utilizar a nitrofurantona, podese
lanar mo de pequenas doses dos seguintes frmacos:

Cefalexina 250 mg, via oral, ao deitar ou
Amoxicilina 250 mg, via oral, ao deitar.
Os outros esquemas de antibiticos que podem ser utilizados:
Ceftriaxona: 1 g de 1212 h, via EV ou
Ampicilinasulbactan: 1,5 g, de 1212 h, via EV ou

Gentamicina 60 mg, de 88 h, via EV, em associao com
alguns dos frmacos acima citados, em determinadas circunstncias ( persistncia dos sintomas aps 72 h do incio do tratamento).

Convm ser lembrado que durante o tratamento com antibitico
esperado o aparecimento de incoveniente vaginite por fungo (Candida albicans), nalgumas pacientes. Indicase, nesta eventualidade, a utilizao
intra vaginal de creme ou vulo de miconazol, clotrimazol ou terconazol.
O uso oral de fluconazol serve apenas para os casos de candidase de
repetio e aps o primeiro trimestre de gravidez.

O uso das quinolonas como norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina, lomefloxacina, gatifloxacina, continua proscrito na gestao e no
puerprio. Alegase para tal, uma possivel associao com artropatia em
animais inferiores.

A alta hospitalar acontece por ocasio da passagem do antibitico
para via oral e em presena de controle total dos sintomas da doena.

Providenciase uma nova urinocultura, aps 15 dias do trmino do
tratamento. Pode ocorrer uma recorrncia da infeco (com a presena do
mesmo germe que causou a infeco anterior) ou uma reinfeco (com a
presena de um novo agente infeccioso). Observase risco elevado nesta
gravidez de complicaes como: amniorrexe prematura, parto prematuro,
infeco puerperal e sepse neonatal.
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399
Captulo 45
NEFROLITASE
Jos Narciso Jnior
45.1. Introduo

A nefrolitase tratase de uma doena comum que afeta cerca de
10% da populao durante a vida. Na gestao apresentase como uma patologia com potencial razovel de complicao, tanto para o compartimento
materno quanto para o fetal. A dor abdominal crusciante, relacionada a essa
condio se apresenta como a causa mais comum de internao no obsttrica durante a gravidez.
45.2. Epidemiologia

A urolitase sintomtica apresenta uma prevalncia varivel de
1 em 244 a 1 em 2000 gestaes. A sua incidncia semelhante entre
mulheres gestantes e no gestantes, explicada pela durao fugaz do ciclo gravdico, assim como a presena de fatores inibidores da litognse
como o citrato, magnsio e glicosaminoglicanos. Os clculos ureterais
so encontrados duas vezes mais frequentemente que os clculos renais.
Dentre os tipos de clculos, destacam-se os formados por fosfato de
clcio como os mais prevalentes, ao contrrio dos clculos de oxalato de
clcio formados pelas pacientes no grvidas.

Cerca de 80 a 90% das gestantes acometidas por nefrolitase apresentamse no segundo e terceiro trimestres, com um risco 3 vezes maior
em multparas. Pacientes de raa caucasiana, com histria de doena renal
e hipertenso arterial tem uma propenso maior litognese. Um fato
curioso que pacientes com histria de nefrolitase no apresentam risco
adicional durante a gravidez (incidncia de 24 a 30%).

O aumento do fluxo plasmtico renal e da carga filtrada de clcio,
oxalato e cido rico so todos responsveis pela litognese na gravidez.
Os altos nveis de progesterona contribuem para a dilatao do msculo
liso e reduo no peristaltismo ureteral, facilitando a estase urinria litognica. Existe ainda o fator compressivo representado pela dextrorrotao uterina e pelo aumento do volume uterino.
45.5. Complicaes na gestao

A nefroltiase favorece instalao de infeco do trato urinrio na
gravidez. Esta morbidade, por si, predispe ao desencadeamento do trabalho
de parto prematuro, amniorrexe prematura, parto prematuro, distrbios hipertensivos, diabetes gestacional e aumento das taxas de parto abdominal.
45.6. Diagnstico clnico

Dor abdominal em flanco consiste no sintoma mais comum, ocorrendo em 85 a 100% das pacientes. Nuseas e vmitos so achados inespecficos com grau de apresentao variado. Hematria franca flagrada em 15
a 30% dos casos e hematria microscpica mostrase presente em praticamente todas as pacientes (95-100%). Sintomas urinrios como disria e
piria podem estar presentes, mesmo na ausncia de uma infeco concomitante.
401

Ainda representa um desafio devido a modificaes presentes em
fatores como anatomia e fisiologia do perodo gestacional. A hidronefrose
fisiolgica pode ser vista em at 90% dos casos , no rim direito e 67% no
rim esquerdo.

Diagnstico laboratorial

A anlise urinria fazse obrigatria para avaliar a hematria, leucocitria (que pode estar presente nas infeces associadas) e pH (quando
baixo sugerindo clculos de cido rico; quando alto sugerindo clculos
de fosfato de clcio, oxalato de clcio ou estruvita). No caso de infeco
associada, a urinocultura pode ajudar na identificao do patgeno causador. O hemograma completo pode revelar sinais de anemia ou leucocitose importante, nos quadros de infeco sistmica. Nveis sricos de
uria e creatinina alterados auxiliam na definio do comprometimento
renal. A dosagem de potssio pode sugerir uma outra patologia associada
(baixo nas acidoses tubulares renais tipo 1 e 2; e alto na insuficincia renal
por obstruo).

ULTRASSONOGRAFIA (US)

A US do trato urinrio constitui uma valiosa propedutica para
investigao da nefrolitase, pelo seu baixo custo, elevada acessibilidade
e por no utilizar radiao ionizante. Possui uma sensibilidade bastante
varivel (28,5 a 95%) devido ao fato de ser observador - dependente, gerando uma taxa considervel de falso positivos, pois mostrase incapaz
de diferenciar uma obtsruo ureteral secundria litase de uma hidronefrose fisiolgica.

O US com Doppler capaz de evidenciar sinais de nefroltiase pelo
elevado ndice de resistncia dos vasos na rea acometida e a ausncia de
jatos ureterais.

RADIOGRAFIA, PIELOGRAFIA INTRAVENOSA
(PIV) E TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)
Esses procedimentos so contra-indicados por conta dos efeitos deletrios
da radiao ionizante sobre o feto (morte fetal intra-uterina, malformaes
congnitas, retardo de crescimento e efeitos cancergenos e mutagnicos).

RESSONNCIA MAGNTICA (RNM)

A RNM utiliza ondas eletromagnticas em lugar da radiao ionizante, sem efeitos nocivos para a gestante ou seu concepto. Quando
a ultrassonografi a no ajuda no diagnstico correto de um problema do
aparelho urinrio, o passo seguinte a realizao de uma RNM. Segundo
o Colgio Americano de Radiologia, as gestantes podem ser submetidas a
este exame em qualquer fase da gravidez, no entanto, no garantida uma
segurana absoluta no primeiro trimestre, correspondendo a fase da organognese fetal.

Os clculos aparecem como espaos vazios que se sobrepem ao
intenso sinal gerado pela urina no interior de um ureter dilatado. Existem
ainda alguns sinais que sugerem hidronefrose patolgica ao invs de fisiolgica, como o final abrupto do ureter (ao contrrio do afilamento em forma de cone ao nvel da cavidade plvica) e edema periureteral.

Outros benefcios da RNM incluem a capacidade de realizar diagnstico diferencial com outras condies como apendicite e toro de
ovrio, alm de revelar sinais de complicao da nefrolitase como a pielonefrite (edema perinefrtico). As desvantagens deste mtodo incluem a falta
de preciso na evidncia do clculo propriamente dito, alta sensibilidade aos
movimentos do paciente, disponibilidade limitada, alto custo e desencadeamento da sensao de claustrofobia em algumas pacientes.
403

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Patologias inflamatrias que acometem o peritnio podem simular
uma clica nefrtica, como a apendicite aguda ou a diverticulite.
45.7. Tratamento
TERAPIA EXPECTANTE COM SUPORTE

Segundo a literatura, a maioria dos clculos ureterais sintomticos
durante a gravidez podem ser expelidos de forma espontnea, facilitado
pela dilatao do trato urinrio durante este perodo. descrita uma taxa de
64 a 84% de resoluo dos casos com terapia conservadora.

Em relao farmacoterapia, o paracetamol e os opiceos so as
drogas de primeira escolha. Os AINES sero utilizados com cautela, principalmente a partir de 34 semanas de gravidez, pois podem induzir a quadros
de oligoidrmnio, restrio do crescimento fetal, fechamento precoce do
ducto arterial e hipertenso pulmonar.

Portanto, a conduta inicial baseiase em: administrar analgsicos, hidratao adequada, repouso no leito e antibioticoterapia quando necessrio.

ANTIBIOTICOTERAPIA

Aproximadamente 50% das gestantes que cursam com nefrolitase
apresentam infeco urinria associada. Escherichia coli, Klebsiella e Enterobacter constituem 90% da etiologia. Os antibiticos considerados seguros na gestao incluem as cefalosporinas, penicilinas e nitrofurantona,
constituindo o alicerce do tratamento. Cada paciente deve ser abordada
individualmente, com base nos resultados da urinocultura para antibioticoterapia dirigida.
ABORDAGEM INTERVENCIONISTA
Infelizmente, cerca de 15 a 30% das pacientes acabam necessitando
de algum tipo de abordagem mais invasiva. As indicaes de interveno

so baseadas nos seguintes critrios: dor intensa, obstruo de rim nico,
obstruo bilateral, funo renal alterada, clculo > 1cm, sepse e complicaes obsttricas (ex: trabalho de parto prematuro ou pr-eclmpsia).

- CATETER DUPLO J (CDJ) E NEFROSTOMIA PERCUTNEA
(NTPC)

Classicamente, o CDJ est indicado antes das 22 semanas de gestao
e a NTPC aps esse perodo. A NTPC est especialmente indicada nos casos
de sepse em que a drenagem da via urinria se torna imperativa e a excessiva manipulao pode ser deletria. O procedimento permite a coleta de
urina para cultura, produz mnimos sintomas do trato urinrio inferior, evita a manipulao ureteral e complicaes associadas, alm de estabelecer
acesso para uma futura nefrolitotomia percutnea.

Os efeitos indesejados do CDJ e NTPC incluem a sua migrao, ex-
acerbao da dor, obstruo e infeco. Portanto, como desvantagem, ambos podem trazer morbidade adicional, efeitos adversos gestao e prejuzos qualidade de vida da paciente. Adicionese a necessidade de troca a
cada 4 a 6 semanas pela incrustao desproporcional dos dispositivos associada hipercalciria e hiperuricosria. Uma abordagem definitiva fazse
necessria no perodo ps-parto.

- URETEROSCOPIA (URCP)
A URCP com holmium laser para realizao de litotripsia tida como o

procedimento de escolha na falha da terapia conservadora.
405
Ela permite a reduo do tempo de internao em comparao a passagem

do CDJ ou realizao de NTPC, alm de permitir a visualizao completa do ureter e pelve renal, pois a ureterohidronefrose gestacional facilita a
manipulao. Ainda permite um diagnstico e teraputica precisos e definitivos, com taxa de resoluo entre 70 e 100%. O holmium laser tem uma
penetrao muito limitada (0,5 a 1mm), tornando-se bem tolerado pelos tecidos adjacentes e reduzindo a possibilidade de danos fetais.

Os estudos revelam que, em mos experientes, o risco da URCP na
gravidez no difere do risco em pacientes no grvidas, mostrando ser um
instrumento seguro na gestao.

As contra-indicaes a este procedimento incluem clculos maiores
que 1cm, mltiplos clculos, sepse, rim transplantado ou rim nico (contra-indicao relativa).

Uma potencial desvantagem deste mtodo revelase na utilizao de
anestesia geral para sua consecuo. Entretanto, existem estudos em que a
URCP foi realizada com sucesso utilizando anestesia local ou regional sem
complicaes.

- NEFROLITOTOMIA PERCUTNEA (NLPC)
A NLPC no mais recomendada durante a gestao por conta de seus
efeitos deletrios sobre o concepto, como maior tempo operatrio e utilizao de doses elevadas de fluoroscopia.

- LITOTRIPSIA EXTRACORPREA (LECO)
A LECO no indicada durante a gestao pelos efeitos deletrios das ondas de choque sobre o feto, com consequente aumento das taxas de malformaes congnitas, abortamento, descolamento prematuro da placenta e
morte fetal intratero.
- CIRURGIA ABERTA
A cirurgia aberta no aconselhvel, exceo de casos de pacientes

com urosepse, onde no h disponibilidade de procedimentos urolgicos
ou de profissional capacitado para utilizar os procedimentos anteriormente descritos.
Figura 1: Fluxograma de tratamento para nefrolitase em gestante
407
Ashley E. Ross, Shelly Handa, James E. Lingeman, Brian R. Matlaga.
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Captulo 46
INSUFICINCIA RENAL
NA GESTAO
46.1 Insuficincia renal aguda
A insuficincia renal aguda (IRA) pode ser definida como reduo
abrupta na taxa de filtrao glomerular. Na gestao, a taxa de filtrao glomerular aumenta a partir do segundo trimestre e se mantm crescendo at o
termo. O volume plasmtico materno tambm aumenta, o que ocasiona diminuio das concentraes de ureia e creatinina. Esses conceitos so importantes, pois demonstram que os parmetros laboratoriais esto diferentes do
habitual na gravidez.

Deste modo, pequenas alteraes na creatinina e ureia plasmticas em
gestantes podem corresponder a queda significativa na funo renal. A frmula de Cockcroft-Gault no ideal para calcular a taxa de filtrao glomerular.
O parmetro mais aceitvel o clearance de creatinina urinria de 24 horas.

A IRA na gravidez pode ser causada pelas mesmas patologias que pro-
duzem doena renal aguda na populao geral como, por exemplo, necrose
tubular aguda, infeces e drogas nefrotxicas. H, entretanto, patologias especficas de cada trimestre. Geralmente uma doena grave que possui distribuio bimodal: no incio ou no trmino da gestao.
409
No primeiro trimestre a insuficincia mais associada a sangramentos em decorrncia de abortamentos ou hipovolemia em decorrncia da
hi-permese gravdica. No terceiro trimestre, decorre principalmente de
hemorragias por afeces placentrias. Como na populao geral, as
causas da IRA na gestao so divididas em trs grupos: pr-renal, renal
intrnseca e ps-renal. A incidncia de IRA em gestantes diminui bastante,
porm o rpido diagnstico e o tratamento adequado so essenciais para
um desfecho clnico bem-sucedido.

Quadro 1 - Causas de IRA na gestao
Pr-renal
Choque sptico por abortamento
Hipermese gravdica
Hemorragias (doenas placentrias)
Insuficincia cardaca congestiva
Renal Intrnseca
Hipofluxo renal prolongado
Fgado gorduroso da gestao
Sndrome Hemoltico Urmica
IRA idioptica ps parto
Pr-eclmpsia grave
Embolia por lquido amnitico
Sndrome HELLP
Necrose cortical
Pielonefrite
Glomerulonefrite
Uso de aminoglicosdeos, AINE
Contraste nefrotxico
Ps-Renal
Obstrues no sistema urinrio
Fonte: elaborado pelos prprios autores
46.2. Manejo das principais causas de insuficincia renal aguda na gravidez

46.2.1 Abortamento sptico

Atualmente uma causa pouco frequente em pases desenvolvidos,
em virtude da legalizao do aborto, porm ainda permanece como causa
importante no nosso meio.

O abortamento sptico apresenta quadro clnico de febre, vmitos, diarreia e dores musculares generalizadas. Se no tratado, evolui para choque
sptico, coagulao intravascular disseminada (CIVD) e insuficincia renal
aguda. Nesses casos, h maior chance de infeco pelo Clostridium welchii,
um anaerbio que provoca necrose uterina e rpida instalao de quadro sptico, ictercia, CIVD, IRA, sndrome do desconforto respiratrio e morte.

O tratamento deve ser realizado com medidas de suporte e com
antibioticoterapia adequada.

46.2.2 Pielonefrite aguda

uma infeco bastante comum na gravidez e pode agravar
doenas renais pr-existentes. A funo renal geralmente mantida durante os episdios de infeco, mas algumas mulheres podem desenvolver
IRA. A vasculatura renal durante a gravidez tem maior sensibilidade a
ao das toxinas, o que leva diminuio da filtrao glomerular.

As pacientes com pielonefrite devem ser hospitalizadas para tratamento de antibioticoterapia venosa e monitorizao.

46.2.3. Pr-eclmpsia
Patologia que acomete o terceiro trimestre da gestao at o perodo
ps-parto. Apresenta-se clinicamente com hipertenso e proteinria.
411
Tem como substrato patolgico renal a presena de endoteliose, com deposio de fibrina e fatores de coagulao na membrana basal, aumento do
volume celular glomerular e diminuio da luz e da superfcie de filtrao
glomerular. O grau de disfuno renal ser varivel, piorando significativamente quando h instabilidade hemodinmica. A pr-eclmpsia leve
no cursa com insuficincia renal.

O manejo materno e fetal depender da idade gestacional, severidade
das doenas e presena de outras comorbidades maternas. O prognstico na
pr-eclmpsia leve geralmente favorvel. Na pr-eclmpsia grave, ir depender do grau de complicao. O tratamento defi nitivo a resoluo da
gestao e a funo renal tende a melhorar espontaneamente com dois a trs
dias aps o parto.

46.2.4 Sndrome HELLP

considerada uma variante da forma grave da pr-eclmpsia. um
acrnimo para hemlise, enzimas hepticas elevadas, plaquetopenia. Piora o
prognstico materno e perinatal. O tratamento da insufi cincia renal aguda
na sndrome HELLP obedece aos critrios gerais com reposio volmica,
fornecimento de fatores de coagulao, concentrado de plaquetas e plasma
fresco congelado quando necessrios.

A indicao da dilise vai depender do grau de disfuno renal, das
condies hemodinmicas e do balano hidroeletroltico. O tratamento definitivo a resoluo da gestao. Os parmetros laboratoriais podem piorar
imediatamente aps o parto, porm tendem a se resolver dias aps o parto.

46.2.5 PTT/SHU

A prpura trombocitopnica trombtica (PTT) e a sndrome
hemoltica urmica (SHU) so consideradas espectros de uma mesma
doena. Ocorre pela deficincia da enzima ADAMS-13, o que permite a
circulao de multmeros trombognicos e agregao plaquetria, caus-
ando anemia microangioptica e plaquetopenia. O diagnstico diferencial

entre essas duas doenas pode ser bastante difcil. As pacientes so consideradas com PTT quando predomina quadro neurolgico e SHU quando h
predomnio de insufi cincia renal.

A PTT tende a acontecer no perodo anteparto, enquanto a SHU ocorre
mais no perodo ps parto. Essas duas entidades tambm podem ser confundidas com pr-eclmpsia grave, especialmente quando h sndrome HELLP
associada. A biopsia no est indicada para diferenciao das doenas, em
razo do grande risco de sangramento, salvo casos individualizados.

O tratamento inclui plasmafrese e infuso de plasma fresco
congelado (PFC) ou de sobrenadante do criopreciptado (que contm a

ADAMTS13). Quando a plasmafrese no est disponvel, o paciente
deve iniciar a terapia com corticosteroides, objetivando a reduo da produo de anticorpos antiplaquetrios.

46.2.6 Esteatose heptica aguda
uma doena rara que pode culminar com insuficincia heptica
fulminante. O quadro clnico inicia-se com nuseas, vmitos, fadiga e dor

abdominal. Evolui com febre, ictercia e hipoglicemia, podendo ocorrer encefalopatia heptica. Pode apresentar tambm trombocitopenia e anemia
hemoltica microangioptica.

O tratamento inclui estabilizao das condies maternas; adminis-
trao de glicose para hipoglicemia, correo de coagulopatia com hemoderivados, dieta pobre em protena e lactulose no caso de encefalopatia heptica. A resoluo da gestao no deve ser postergada.
413
46.2.7 Necrose cortical bilateral
Ocorre quando a necrose tubular aguda (leso renal) evolui para co-
agulao intravascular disseminada e grave isquemia renal. As principais

causas so descolamento prematuro de placenta, placenta prvia, morte fetal
intrauterina ou embolia do lquido amnitico.

O diagnstico feito quando a paciente apresenta abruptamente oli-
gria ou anria, acompanhada por hematria macroscpica, dor lombar e

hipotenso. O ultrassom ou tomografia computadorizada pode mostrar reas
hipoecicas ou hipodensas em crtex renal.

No existe terapia especfica, sendo indicada dilise. Alguns pacientes
recuperam-se parcialmente, com a depurao de creatina entre 15 e 50mL/min.

46.2.8 Insuficincia renal idioptica aps o parto
Doena de origem obscura. Ocorre logo aps a gestao ou em al-
gumas semanas. O quadro clnico inicia-se com oligria progressiva, insuficincia renal e anria. Evolui com hipertenso, anemia microangioptica,
proteinria. O prognstico ruim. Algumas evidncias sugerem que pode estar associada ao anticoagulante lpico circulante e antiocardiolipina, mesmo
em pacientes sem lpus prvio, de forma que a pesquisa desses marcadores
deve ser considerada nesses casos. Quando positivo, a anticoagulao plena
est indicada.

46.2.9 Obstruo do trato urinrio
A hidronefrose funcional da gravidez pode causar, raramente, grau de
obstruo renal. O diagnstico pode ser estabelecido pela normalizao da

funo renal com o decbito lateral esquerdo. Em alguns casos, necessrio
o uso de cateter ureteral.
A nefrolitase raramente causa de IRA, pois geralmente o processo
unilateral. O quadro clnico de dor sbita em flanco e hematria. O diagnstico feito mediante exame de imagem e a maioria dos clculos expelida espontaneamente. A cistoscopia com insero ureteral ou ureteroscpio
rgido para remover o clculo pode ser necessria em casos graves.

Em casos de insuficincia renal aps cesrea, deve-se excluir ligadu-
ra de ureter durante o procedimento cirrgico.
46.3 Tratamento da insuficincia renal aguda na

gestao

Trs aspectos devem ser considerados: tratamento de medidas de
suporte, dilise, tratamento da doena de base.

46.3.1 Medidas de suporte
Administrao de fluidos para manter a perfuso renal. A re-
posio volmica tambm impede a hipovolemia e garante a perfuso adequada para o sistema uteroplacentrio.

Tratamento da hipertenso quando necessrio. A hipertenso
est muito associada a complicaes na gravidez e o uso do anti-hipertensivo mais adequado deve ser avaliado.

Tratamento da hipercalemia.
Controle da acidose metablica. Na grvida, pode haver nor-
malmente um decrscimo de 4meq/L de bicarbonato.

Tratamento da anemia.
Uso de antibiticos quando h suspeita de infeco.
Retirada de drogas nefrotxicas

415
46.3.2 Dilise
Quando as medidas de suporte so insuficientes, a dilise torna-se o
prximo passo. A indicao de dilise so as mesmas consideradas para a

populao geral: sndrome urmica, hipervolemia ou hipercalemia ou acidose metablica refratrias ao tratamento clnico inicial. Alguns autores
indicam iniciar dilise antes, quando a taxa de filtrao glomerular cair para
abaixo de 20ml/min. Nos casos de prematuridade extrema, o tratamento
dialtico visa a proteger o feto e deve ser programado antes do parto.

Qualquer modalidade de dilise pode ser realizada, pois no h es-
tudos randomizados que demonstrem superioridade de uma tcnica em

relao a outra. Algumas medidas podem ser feitas:

Aumento da frequncia e a durao da dilise melhora o prog-
nstico fetal.

Minimizar os efeitos de flutuaes hemodinmicas. Pode ser
realizado banho de bicarbonato de sdio para prevenir fenmenos hipertensivos.

Evitar uso de heparina.
46.3.3 Prognstico
O prognstico para o retorno da funo renal depende de mltiplas
variveis, incluindo durao da insuficincia renal, etiologia da doena e

status basal renal. O paciente que possui funo renal normal antes de um
evento obstrutivo, que tratado corretamente a tempo, tem grandes chances de recuperao total. Os pacientes que possuem doena renal prvia e
apresentam algum grau de disfuno renal podem necessitar de tratamento
dialtico a longo prazo.
46.4 Insuficincia renal crnica

Os rins sofrem vrias alteraes funcionais e anatmicas durante a
gravidez a fim de se adaptarem nova situao. A filtrao glomerular aumenta cerca de 50%, assim como o fluxo plasmtico glomerular, ambos
decorrentes do aumento da volemia e reduo da resistncia vascular perifrica. As concentraes plasmticas de ureia, creatinina e cido rico tendem a diminuir seus valores.

A osmolaridade plasmtica tambm se modifica por conta da
ativao do sistema renina-angiontensina-aldosterona (SRAA), que permite reabsorver maior quantidade de sdio e gua. Alteraes do sistema
urinrio coletor tambm so observadas.

A progesterona age na musculatura lisa e provoca dilatao do trato
urinrio superior, causando hipotonia dos ureteres, da bexiga, hidronefrose (especialmente a direita) e aumento do volume residual vesical. Essas alteraes podem estar presentes at 20 semanas ps-parto.

A gestao pode facilitar o surgimento de complicaes que acometem a funo renal, como, por exemplo, a pr-eclmpsia, a insuficincia
renal aguda isqumica e a necrose cortical, assim como facilitar a ocorrncia de infeces e pielonefrites agudas. Por outro lado, nefropatias pr-existentes ou intercorrentes podem afetar a evoluo da gravidez, como no caso
das glomerulonefrites crnicas, nefropatias crnicas, rins policsticos etc.

A presena de doena renal em gestantes apresenta um maior risco
de complicaes durante a gravidez. Estudos sugerem que h maior incidncia de abortamentos, pr-eclmpsia e morbidade perinatal. importante diferenciar gestantes que possuem funo renal preservada ou comprometimento discreto e sem hipertenso daquelas que j possuem insuficincia
renal grave e hipertenso no controlada. Neste ltimo grupo, so menores
as chances de concepo, assim como menor a possibilidade de sucesso
perinatal, sendo elevado o risco de complicaes maternas graves.
417

A insuficincia renal crnica uma doena de etiologia variada,
podendo acometer diversas faixas etrias, possibilitando assim a sua ocorrncia tambm em mulheres na fase reprodutiva. Alm disso, em decorrncia da instalao insidiosa, torna difcil seu diagnstico em fases precoces
e faz com que, em muitos casos, s seja realizado durante a gestao. As
principais causas de insuficincia renal so Diabetes mellitus, hipertenso
arterial crnica, glomerulonefrites e doenas csticas renais.

Atualmente, entende-se que, quando h uma nefropatia de base
com os nveis sricos de creatinina inferiores a 1,5mg/dl e presso arterial
bem controlada, a evoluo da gestao tende a ser favorvel. Quando os
nveis de creatinina ultrapassam 1,5mg/ dl ou houver hipertenso grave,
o prognstico mais reservado. Essas pacientes esto em maior risco de
agravamento da perda de funo renal durante a gravidez. O prognstico
materno e fetal depende mais da gravidade do dano renal do que do tipo
de patologia renal preexistente. Assim as pacientes podem ser divididas:
-
Insuficincia renal leve - nveis sricos de creatinina 1 ,4 mg/dl.
-
Insuficincia renal moderada - creatinina de 1,4 at 2,8 mg/dl.
-
Insuficincia renal grave - creatinina > 2,8 mg/dl.

46.4.1 Manejo das pacientes com insuficincia renal crnica

A gestante nefropata deve iniciar o pr-natal precocemente. As
consultas devem ser quinzenais at 32 semanas e semanais aps esse
perodo at o parto. A gestante nefropata frequentemente exibe anemia
mais acentuada em decorrncia do menor aumento da massa eritrocitria,
consequncia da menor produo de eritropoetina, sendo necessria uma
deteco precoce e a suplementao de ferro oral ou parenteral e cido
flico. Quando necessrio, a eritropoetina deve fazer parte do tratamento:
-
Monitorizao da presso arterial.
-
Deteco precoce da pr-eclmpsia superajuntada. Nesses pacientes o diagnstico mais difcil, pois os critrios diagnsticos j esto presentes em virtude da doena renal.

-
aceito o fato de que a presena de doena renal aumenta a
suscetibilidade pr-eclmpsia; portanto, sugere-se a prescrio do cido
acet ilsaliclico (AAS) 100 mg noite para a sua preveno desde o incio
da gestao at completar 34 semanas.

-
Avaliao mensal da funo renal pela dosagem de creatinina srica e proteinria de 24 horas.

-
Diagnstico e tratamentos precoces de bacteriria assintomtica e infeco urinria.

-
Correo de distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos.

-
Avaliao peridica do bem-estar fetal.

-
Ganho de peso materno e fetal adequados.

-
Aumento da frequncia de sesses e do tempo de dilise ou
instituio desse tipo de tratamento, quando necessrio.

-
Monitorizao fetal durante a dilise.

-
Internamento imediato quando houver complicao da
nefropatia.

-
O parto vaginal pode ser realizado. Na presena de complicaes, a via de parto deciso obsttrica.

46.4.2 Dilise e gravidez

Apesar de ser incomum o fato de pacientes com doena renal terminal ovularem, recorrente haver gestao em mulheres submetidas a
tratamento dialtico. O surgimento de mtodos de dilise associados a um
melhor controle clnico multidisciplinar contribuiu para melhores resultados perinatais.

Hoje, aproximadamente metade das gestaes em mulheres dialticas so bem-sucedidas. H um aumento significativo de taxa de prematuridade, sendo a idade mdia de 32 semanas. Ocorre principalmente em
virtude da hipertenso arterial crnica, poli hidrmnio (em razo de um
aumento da diurese fetal por aumento de solutos placentrios) e ruptura
prematura de membranas.
419

-
aceito o fato de que a presena de doena renal aumenta a
suscetibilidade pr-eclmpsia; portanto, sugere-se a prescrio do cido
acet ilsaliclico (AAS) 100 mg noite para a sua preveno desde o incio
da gestao at completar 34 semanas.

-
Avaliao mensal da funo renal pela dosagem de creatinina srica e proteinria de 24 horas.

-
Diagnstico e tratamentos precoces de bacteriria assintomtica e infeco urinria.

-
Correo de distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos.

-
Avaliao peridica do bem-estar fetal.

-
Ganho de peso materno e fetal adequados.

-
Aumento da frequncia de sesses e do tempo de dilise ou
instituio desse tipo de tratamento, quando necessrio.

-
Monitorizao fetal durante a dilise.

-
Internamento imediato quando houver complicao da
nefropatia.

-
O parto vaginal pode ser realizado. Na presena de complicaes, a via de parto deciso obsttrica.

46.4.2 Dilise e gravidez

Apesar de ser incomum o fato de pacientes com doena renal terminal ovularem, recorrente haver gestao em mulheres submetidas a
tratamento dialtico. O surgimento de mtodos de dilise associados a um
melhor controle clnico multidisciplinar contribuiu para melhores resultados perinatais.

Hoje, aproximadamente metade das gestaes em mulheres dialticas so bem-sucedidas. H um aumento significativo de taxa de prematuridade, sendo a idade mdia de 32 semanas. Ocorre principalmente em
virtude da hipertenso arterial crnica, poli hidrmnio (em razo de um
aumento da diurese fetal por aumento de solutos placentrios) e ruptura
prematura de membranas.

Indica-se o incio da dilise quando houver ndices de ureia > 100
mg/dl para pacientes em tratamento conservador. Permitem-se os nveis
plasmticos de ureia em torno de 100mg/dl e clearance de creatinina acima
de 15ml/min.

Pacientes que apresentem sinais e sintomas de pr-eclmpsia e piora
dos nveis pressricos, mesmo com a teraputica dialtica correta, devem ser
investigadas para doena hipertensiva especfica da gravidez.

A hemodilise possui maior experincia clnica, porm a dilise peritoneal tambm pode ser utilizada, especialmente naquelas pacientes que j
faziam uso desse tipo de teraputica previamente.

A hemodilise deve ser realizada com os seguintes cuidados: aumento de 50% nas horas e frequncia das dilises, o que permite melhor
manipulao diettica e controle de peso; evitar a hipotenso durante a
dilise; assegurar rgido controle da presso arterial; evitar flutuaes rpidas no volume intravascular; pesquisar contraes uterinas em virtude
da elevada incidncia de parto prematuro; vigiar clcio plasmtico e correo da anemia.

46.4.3 Transplante renal

O transplante renal tende a normalizar a fertilidade. Os ciclos menstruais tendem a aparecer seis meses aps o transplante, sendo indicada contracepo, de preferncia mtodos no hormonais. Os critrios recomendados
para uma gestao em pacientes transplantadas so ausncia de hipertenso,
funo renal estvel por perodo de dois anos aps o transplante, proteinria
mnima, creatinina < 2mg/dl, bom estado geral. A gestao tambm deve ser
planejada para evitar complicaes da imunoterapia e rejeio.

A gestao em pacientes transplantadas de alto risco e a paciente
deve ser acompanhada de perto pelo nefrologista e obstetra. O curso da
gestao o igual ao das pacientes no transplantadas. H um maior risco de
prematuridade e RCIU. O parto tambm pode ser realizado por via vaginal.
421
Em casos de rim enxertado em posio que possa atrapalhar a via de parto

ou outras complicaes obsttricas, o parto deve ser realizado por via abdominal. Acidentes durante ato operatrio ou hipotenso materna podem
resultar na perda do rgo transplantado.

A gravidez frequentemente se desenvolve bem em usurias de imunossupressores. O uso de micofenolato mofetil e sirolimos est contraindicado. Prednisona, azatioprina, ciclosporina e tacrolimos podem ser utilizados. As gestantes usurias dessas drogas esto mais suscetveis s infeces
virais, que podem tambm acometer o feto. O aleitamento materno deve ser
evitado em pacientes usurias de imunossupressores.

46.4.4 Biopsia renal na gravidez

Em razo dos riscos serem, em geral, maiores do que os benefcios
so raros os casos em que se torna necessrio realizar biopsia durante a
gestao. Poder ser realizada nos casos em que h rpida e inexplicvel
deteriorao da funo renal.

Em outras situaes, recomendado ser realizada aps resoluo da
gravidez. Deve ser feita por profissional capacitado e a gestante deve estar
com nveis pressricos controlados e provas de coagulao normais

46.5 Consideraes finais

A gravidez em paciente com doena renal prvia ou aquela que se
instala na gravidez so condies usualmente preocupantes ante as implicaes que tm sobre a sade materna e fetal, particularmente quando se
observa perda da funo renal.

Na prtica clnica, importante que cada caso seja analisado individualmente, sendo necessrias as contribuies de um nefrologista e de um
obstetra com experincia, tanto na orientao prvia concepo (se aconselhvel ou no engravidar, qual o melhor momento para faz-lo e quais os
riscos envolvidos), como na conduo da gravidez.
ATALLAH, A.N.; TABORDA, W.; BERTINI, A.M. Insuficincia renal
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423
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Captulo 47
ANEMIAS
Camila Rodrigues Sabia
47.1. Introduo

A anemia pode ser definida como um estado de deficincia de hemoglobina no sangue circulante para o transporte do oxignio requerido
para a atividade normal de um indivduo.

A gravidez normal se caracteriza por inmeras adaptaes em quase
todos os rgos e sistemas para acomodar as demandas fetoplacentrias.
Entre as adaptaes do estado gravdico, encontram-se as alteraes hematolgicas, como por exemplo, as anemias.
47.2. Diagnstico

A avaliao inicial da paciente com anemia inclui anamnese, exame fsico minucioso e exames laboratoriais.

Os sintomas relacionados anemia dependem da idade, da capacidade fsica, do grau de anemia e do tempo de evoluo da morbidade. A
apresentao usual inclui palidez, astenia, cansao, indisposio, falta
de ar e palpitaes. O sinal prncipe a palidez mucocutnea.

A investigao laboratorial inicial consiste na realizao dos seguintes exames: hemograma completo, contagem de reticulcitos, esProtocolos de Obstetrcia
425
fregao de sangue perifrico, ferro srico, a capacidade total de fixao

de ferro, a saturao da transferrina, a protoporfirina eritrocitria e mais
recentemente, o receptor de transferrina.

Segundo classificao do Centro de Controle e Preveno de
Doenas (CDC) e da Organizao Mundial de Sade (OMS) a anemia na

gestao pode ser diagnosticada da seguinte forma:
Quadro 1 - Causas de IRA na gestao

Centro de Controle e Preveno
de Doenas
Organizao Mundial de Sade**
Primeiro semestre*
< 11g/dL
< 11g/dL
Segundo semestre*
< 10.5g/dL
< 11g/dL
Terceiro tremestre*
< 11g/dL
< 11g/dL
*O Instituto de Medicina recomenda reduo do nvel de Hb de corte de 0.8 g/dL na populao

afro-americana adulta.
** A OMS define ainda anemia grave Hb<7g/dL requerendo tratamento mdico; anemia muito
grave Hb<4g/dL, uma emergncia mdico com risco de insuficincia cardaca congestiva
Fonte dos prprios autores.
47.3. Classificao
As sndromes anmicas podem ser classificadas quanto proli-
ferao (pelo contagem de reticulcitos) e quanto morfologia (pela ectoscopia da hemcia visualizado no esfregao perifrico ou pelos valores
de VCM e HCM no hemograma completo).
Figura 1 Causas de anemia e sua classificao de acordo com

a contagem de reticulcitos e com a morfologia das hemcias (elaborao prpria).
47.4. Anemia ferropriva

Trata-se da anemia mais frequente observada nas gestantes em nosso meio.

Diagnstico

-
Hemograma completo evidenciando anemia microctica e
hipocrmica ou normoctica e normocrmica (anemia leve a moderada);

-
Ferritina < 15 ng/mL

-
Ferro srico < 30mg/dL

-
Capacidade de ligao ao ferro (TBIC) alta.

Profilaxia

Em gestaes nicas a dose recomendada para suplementao de
ferro diria da ordem de 30 a 60 mg/dia de ferro elementar, especialmente durante o segundo e terceiro trimestre de gestao, durante toda a
lactao ou por 2 a 3 meses ps-parto nas no lactantes.
427

Conduta

-
Suporte nutricional adequado;

-
Reposio de ferro, preferencialmente por via oral: 900mg/
dia (180mg de ferro elementar), divididos em trs tomadas;

-
O uso do ferro parenteral recomendado em mulheres que
apresentam efeitos colaterais indesejveis administrao oral de ferro
(nuseas, vmitos e diarreia) ou anemia refratria terapia oral. Recomendam-se injees dirias de 100-250mg de ferro elementar. Saliente-se, entretanto, que tais injees mostramse dolorosas, podem provocar manchas na pele e raramente promover fenmenos de anafilaxia graves.

-
Pacientes com anemia muito grave (Hb<6) devem ser tratadas de forma agressiva com transfuso sangunea, principalmente na
vigncia de sinais sugestivos de hipoxemia fetal.
47.5. Anemia megaloblstica

Pode ser causada por carncia de cido flico (folato) e/ ou vitamina B12 (anemia perniciosa), importantes cofatores da sntese de DNA.

Diagnstico

-
Neutrfilos plurissegmentados no sangue perifrico

-
VCM> 115 fL

-
Podem estar presentes leucopenia, trombocitopenia, elevao de
LDH e de bilirrubina Indireta e elevao da taxa de saturao de transferrina.

-
A investigao inicia-se pela dosagem de cido flico (<2ng/
ml) e vitamina B12 (<200pg/ml). As dosagens sricas de cido metilmalnico (aumenta apenas na deficincia de vitamina B12) e de homocisteina com
valores aumentados so usadas para a confirmao diagnstica.

-
Mielograma (padro-ouro): hiperplasia eritroblstica com
assincronismo da maturao, eritropoiese ineficaz e precursores anormalmente grandes das trs sries.

Profilaxia

-
Uso de 5mg/dia de cido flico 90 dias antes da concepo
at o fim da gestao.

Conduta

-
Investigar causas de deficincia de cido flico: dieta insuficiente, etilismo, cirrose heptica, aumento do aporte, m absoro intestinal, uso de frmacos antagonistas do cido flico, transtornos congnitos
do metabolismo dos folatos;

-
Investigar causas de deficincia de vitamina B12: dficit diettico, dficit de fator intrnseco, m absoro intestinal, alteraes da
mucosa ileal, congnita, hemodilise, perdas urinrias, aumento do aporte
por gravidez ou hipertireoidismo;

-
Se a deficincia for de vitamina B12 parenteral, prescrever
cianocobalamina ou hidroxicobalamina por via intramuscular (na gravidez
2.6mcg/dia); na presena de deficincia de acido flico utilizar 5-10mg/
dia por via oral ou acido folnico 15mg/dia.
47.6. Anemias Hemolticas

47.6.1 Anemias Hemolticas

-
a anemia hemoltica mais comum ocasionada por um defeito de membrana de clulas eritrides.

Diagnstico

-
Presena de anemia, ictercia e esplenomegalia em paciente
com histria familiar de anemia hemoltica. Os exames laboratoriais podem evidenciar Reticulocitose, VCM baixo, CHCM e RDW aumentados,
esfercitos no esfregao de sangue perifrico, teste de Coombs direto e
indireto, negativos. O teste de fragilidade osmtica pode ser realizado
nesta ocasio.
429

Conduta

-
Esplenectomia e suplementao com cido flico (1-5mg/
dia) nas pacientes portadoras de anemia grave

-
Transfuso sangunea em pacientes com crise aplsica e
hemlise aguda.

47.6.2. Deficincia de Glicose-6-Fosfato Desidrogenase

- Desordem gentica ligada ao cromossomo X.

Diagnstico

-
A maioria assintomtica. Pode a doena se manifestar por
hemlise intravascular aguda, febre, lombalgia, palidez e ictercia, em
decorrncia precipitado de um quadro infecioso ou pela administrao de
certas drogas (antimalricos, sulfas ou naftalina). Pode cursar com grave
necrose tubular aguda.

Exames laboratoriais: podem ser observados anemia normoctica
e normocrmica, leucocitose, aumento do LDH, aumento da bilirrubina
indireta, reduo da haptoglobulina, reticulocitose, hemoglobinemia, hemoglobinria e meta-albunemia.

-
Diagnstico definitivo: medida da atividade da G6PD e presena do corpsculo de Heinz no esfregao de sangue perifrico

-
Cumpre ressaltar que episdios de hemlise em pacientes
com deficincia de G6PD geralmente so autolimitados.

Conduta

-
Evitar agentes oxidantes.

-
Administrar cido flico 1mg/dia para prevenir o agravamento da anemia devido depleo de folato.

-
Transfuso de concentrado de hemcias pode ser necessria
em casos de hemlise grave e anemia sintomtica

47.6.3. Anemia Hemoltica Autoimune (AHAI)

A doena pode se acentuar na gestao em decorrncia de um
exagerado efeito estrognico.

-
As manifestaes clnicas podem variar desde formas assintomticas e sem anemia (hemlise compensada), at episdios hemorrgicos agudos graves, com anemia profunda, insuficincia cardaca congestiva e colapso vascular.

-
Ictercia, esplenomegalia e plaquetopenia podem se mostrar
presentes;

-
Sndrome de Evans: prpura trombocitopnica imune associada a anemia hemoltica autoimune (PTI + AHAI);

-
Anemia normoctica ou normocrmica, reticulocitose,
pancitopenia e presena de microesfercitos no esfregao perifrico

Diagnstico

-
Teste de Coombs direto positivo;

-
Ttulos sricos elevados de Crioglobulina.

Conduta

-
O tratamento consiste na administrao de glicocorticoides
(prednisona na dose de 1-2mg/kg/dia). Nos casos refratrios pode ser realizada terapia com agentes imunossupressores ou citotxicos, ou esplenectomia. A transfuso de sangue dever ser reservada para pacientes
com sinais de falncia circulatria.

-
Reposio de cido flico na dose de 5 mg/dia.

47.6.4 . Anemia Hemoltica Microangioptica

Termo empregado para designar qualquer processo hemoltico
relacionado fragmentao de hemcias que ocorra em associao com
doena em pequenos vasos.
431
- Mostra associao com anemia hemoltica-urmica, prpu-
ra trombocitopnica trombtica (PTT), CIVD, eclmpsia, sndrome

HELLP, hipertenso arterial maligna, carcinomatose disseminada, crise
renal da esclerodermia e sndrome de Kasabash-Merrit;

Trade clssica: anemia microangioptica, plaquetopenia e
insufi cincia renal aguda.

Conduta
Plasmafrese, observando-se que a transfuso de plaquetas
apresentase contraindicada por resultar em agravamento da trombose

microvascular.

47.7 . Anemia de doena crnica
A anemia de doena crnica est associada com processos
infecciosos, inflamatrios ou doenas neoplsicas, trauma grave, diabetes mellitus, anemia dos idosos e em pacientes com ativao imune
aguda ou crnica.

Diagnstico
Anemia do tipo normoctica, normocrmica e hipoproliferativa.
Ferro srico e saturao de transferrina mostramse baixos.
Ferritina aumentada.
Elevada taxa de hemossedimentao e/ou de protena C-reativa.
Tratamento
Tratar apenas as gestantes com anemia sintomtica.
Agentes estimulantes da eritropoiese, como eritropoietina
e darbepoetina mostramse como opes aceitveis.

Administrar ferro suplementar, conforme necessrio, para
manter uma saturao de transferrina de 20% e ferritina srica de
100 ng/mL.

A transfuso de glbulos vermelhos deve ser indicada se uma
anemia sintomtica persistir apesar do tratamento da causa subjacente,
apesar do uso de um agente estimulante da eritropoiese.
47.8 . Anemia falciforme

A gestante deve ser acompanhada em um ambulatrio de gestao
de alto risco. No existe uma contra indicao formal gravidez.

Diagnstico

-
Histria de crises vasooclusivas (dactilite falcmica -sndrome mo-p, crise de dores sseas, crise de dor abdominal, crise
heptica, sndrome torcica aguda, priapismo, AVE, infeces recorrentes por disfuno esplnica, anemia hemoltica e crises falcmicas, e
disfuno orgnica crnica).

-
Exames laboratoriais: presena de anemia normoctica e
normocrmica, leucocitose neutroflica, plaquetometria, VHS baixo,
aumento da bilirrubina indireta, aumento do LDH, valores diminudos
de haptoglobulina, esfregao perifrico com drepancitos, leptcitos
-hemcias em alvo, presena de corpsculos de Howell-Jolly e Pappenheimer.

-
Confirmao diagnstica: Eletroforese de hemoglobina

Conduta

-
Avaliar presso arterial pelo risco de pr-eclmpsia sobreposta, sumrio de urina e urinocultura trimestral, teste de funo pulmonar, rastreio de hepatite B e C, ecocardiograma. Solicitar avaliao oftalmolgica. Encaminhamento para aconselhamento gentico.
433

-
Evitar fatores precipitantes da crise falcmica aguda como:
desidratao, hipxia, acidose, infeco.

-
No prescrever ferro, mesmo se ferritina baixa.

-
Prescrever cido flico 5mg/dia.

-
Screening de ultra-som para restrio do crescimento fetal e
avaliao fetal no terceiro trimestre.

-
Aloimunizao deve ser avaliada na primeira consulta
pr-natal. Se negativo inicialmente, repetir teste com 24 a 28 semanas e
novamente no momento do parto.

-
Transfuso sangunea profiltica: realizada em regime de
ambulatrio a cada trs a quatro semanas para manter a hemoglobina
9 g/dL e < 12,0g/dL e hemoglobina S abaixo de 35 a 40 por cento. Deve
ser realizada em pacientes de alto risco com disfuno orgnica crnica
ou histria significativa de sndrome torcica aguda e eventos dolorosos,
no incio da gravidez. Em pacientes com hemoglobinas variantes leves, ou
uma histria clnica benigna, as transfuses profilticas no so utilizados.

-
A cesrea deve ser condicionada s indicaes obsttricas.

CRISES FALCMICAS:

-
Internao hospitalar

-
Hidratao generosa
- Analgesia

-
Investigar fatores precipitantes

-
Transfuso sangunea teraputica: indivduos com acidente
vascular cerebral aguda, sndrome torcica aguda, falncia mltipla de
rgos aguda, anemia aguda sintomtica, reticulocitopenia, sequestro esplnico ou heptico, pr-eclmpsia que no melhora aps o parto. Transfudir concentrado de hemcias lavadas (metas: HbS<40% e Hb>10g/dL).
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435
Captulo 48
TROMBOCITOPENIA
Ana Paula Rodrigues Salgueiro
48.1. Introduo
Trombocitopenia corresponde diminuio do nmero srico de
plaquetas (referncia: 150.000 450.000/mm3) e mostra-se um achado hematolgico comum de expresso clnica varivel. Na gestao no
complicada, diversas mudanas ocorrem em todos os sistemas para que o
corpo acomode a unidade feto-placentria. A adaptao hematolgica
ao estado gravdico mais signifi cativa caracterizada por: (1) anemia fisiolgica (hemodiluio); (2) neutrofilia; (3) discreta trombocitopenia (hemodiluio e maior destruio); (4) aumento dos fatores pr-coagulantes
e (5) diminuio da fibrinlise.

A contagem plaquetria durante a gravidez sem complicaes pode
ou no diminuir, mas nota-se um rpido aumento desta no ps-parto imediato at 3-4 semanas, antes de regressar linha de base. A importncia
obsttrica mais relevante relacionar a trombocitopenia a complicaes
da gravidez, como: pr-eclmpsia grave, sndrome HELLP, prpura trombocitopnica imune, prpura trombocitopnica trombtica sndrome
hemoltico-urmica.
A trombocitopenia pode resultar de produo inadequada, aumento
do consumo ou de aumento da destruio das plaquetas.

A.
Produo inadequada: deficincias nutricionais, anemia
aplsica e infi ltrao maligna da medula ssea;

B.
Aumento do consumo: coagulao intravascular dissemina-
da (CIVD);

C.
Incremento da destruio: anticorpos direcionados contra
plaquetas, anemia hemoltica microangioptica, certas drogas e desordens

trombticas.

48.2. Caractersticas

A trombocitopenia gestacional (TG) caracterizase por uma diminuio discreta do nmero de plaquetas; mostrase assintomtica;
apresentase em gestante hgida e sem histria de doena hematolgica
prvia; aparece por volta do 3 trimestre da gravidez; sem associao com
trombocitopenia fetal e desaparece espontaneamente no ps-parto. A contagem de plaquetas situa se entre 70.000/mm3 e 150.000/mm. Sua frequncia estima-se em cerca de 5% das gestaes e constitui a forma mais
frequente de plaquetopenia vista na gravidez.

Muitas dessas caractersticas so semelhantes queles vistas em
gestantes portadoras de prpura trombocitopnica imune (PTI), sugerindo
assim uma provvel etiologia imunolgica desta desordem. Acreditase
que a TG represente uma manifestao de PTI leve e transitria. Pacientes sabidamente com PTI tpica podem desenvolver uma trombocitopenia
mais grave durante a gestao com melhora do quadro no ps-parto. PTI
apresentase como o diagnstico mais provvel quando a trombocitopenia ocorre precocemente durante a gravidez ou se a contagem de plaquetas
se mostra em nveis muito baixos (< 50.000/mm3).
437
A anestesia neuroaxial (peridural ou raquianestesia) considerada
segura em mulheres com TG que mostram contagem de plaquetas >

50.000 a 80.000/mm3. Em pacientes prximas ao termo e com contagem
plaquetria abaixo do limite aceitvel para este tipo de anestesia, pode-se
considerar um curto tratamento com glicocorticoides (prednisona: 1 mg/
kg/dia). importante lembrar que mulheres com trombocitopenia devam
ser acompanhadas com hemograma no perodo ps-parto.

No existem estudos a longo prazo, de acompanhamento de mu-
lheres com diagnstico de TG para determinar se elas iro apresentar

trombocitopenia persistente ou no. A maioria, contudo, mostra franca recuperao nos nveis de plaqueta por todo o puerprio.
Quadro 1: Caractersticas clnicas e diagnsticas das condies de

trombocitopenia na gravidez.
DOENA
Pseudotrombocitopenia
QUANDO OCORRE
Qualquer momento da
gestao
DIAGNSTICO
Examinar o esfregao de sangue perifrico: aglomerados plaquetrios ou plaquetas

gigantes.
Repetir a contagem de plaquetas no citrato
ou na heparina como anticoagulante.
Geralmente causada por aglutininas dependentes de EDTA ( anticoagulante padro ).
Baseado em cinco critrios:

Trombocitopenia leve
Normalmente no final da
(>100.000/mm3, raramente <70.000/mm3)
Trombocitopenia gestao (a frequncia auNenhum episdio de trombocitopenia fora
gestacional
menta com a aproximao do
da gravidez Ocorre no final da gestao
termo)
No associada a trombocitopenia fetal/ neonatal Resoluo no ps-parto
Prpura
trombocitopnica
imunolgica
Qualquer
momento
da gestao
Presena de trombocitopenia isolada, sem evidncia de outras etiologias.

Pode ser indistinguvel da TG se leve e ocorrer
tardiamente durante a gravidez.
A contagem de plaquetas pode melhorar aps o
parto.
Depois de 20
semanas de
gestao
PA 160x110mmHg (2 ocasies com intervalo

de 6h).
Proteinria 5g/24h (ou 3g em duas amostras
com intervalo de 6h).
Oligria (< 500mL/24h).
Plaquetas < 100000/mm3.
Dor epigstrica ou no quadrante superior direito.
Edema de pulmo ou cianose.
Distrbios visuais ou cerebrais.
Sndrome
HELLP
Depois de 20
semanas de
gestao
Critrios diagnsticos para a pr-eclmpsia presentes em 85 % dos casos.

Hemlise microangioptica (detectada em esfregao perifrico).
LDH 600UI/L.
Bilirrubina indireta 1,2mg/ dL.
Diminuio de haptoglobina.
TGO ou TGP 70UI/L.
Plaquetas 100.000 /mm3.
Prpura
trombocitopnica
trombtica
Sndrome
Hemoltico
Urmica
Normalmente no
final da gestao (a
frequncia aumenta
com a aproximao
do termo).
Pode ocorrer
ps-parto.
Trombocitopenia e hemlise microangioptica

sem etiologia alternativa.
Pode ser indistinguvel de pr-eclmpsia grave
ou sndrome HELLP.
Anormalidades neurolgicas graves e insuficincia renal aguda.
Alteraes persistentes 3 dias ps-parto.
Qualquer
momento
da gestao
Histria de ingesto de medicamentos, incluindo

medicamentos sem receita mdica e/ ou produtos
fitoterpicos.
Ateno para medicamentos tomados de forma
intermitente ou regularmente por mais de uma
semana.
Trombocitopenia geralmente se resolve entre 5-7
dias aps a interrupo da droga.
Pr-eclmpsia
grave
Trombocitopenia
imune induzida
por drogas
(exceto heparina)
439
Trombocitopenia
induzida por
heparina
Sndrome
Antifosfolpide
Qualquer
momento
da gestao
Trombocitopenia (ou > 50% de diminuio na

contagem de plaquetas) aps 5-10 dias do incio
do uso da heparina.
Trombocitopenia geralmente leve; trombos arteriais ou venosos esto comumente presentes.
ELISA sensvel para deteco de anticorpos dependentes de heparina (medio da liberao de
serotonina das plaquetas induzida pela heparina
mais especfica).
Qualquer
momento
da gestao
Requer um critrio clnico e um laboratorial:

Clnico
Trombocitopenia
Eventos gestacionais adversos: 3 abortos com
< 10 semanas de gestao ou 1 aborto 10
semanas de gestao; parto com < 34 semanas
por pr-eclmpsia ou insufi cincia placentria
Trombose arterial ou venosa
Laboratorial
Presena persistente de, pelo menos, um dos
seguintes anticorpos:
Anticoagulante lpico
Anticorpo anticardiolipina
Anti-2- glicoprotena I
48.4. Conduta

A
TG considerada um transtorno benigno e autolimitado e que
dispensa qualquer cuidado obsttrico fora da rotina.

A conduo da PTI no incio da gestao o mesmo daquela paciente
no grvida. Utiliza-se a prednisona como terapia inicial (plaquetas < 30.000
a 50.000/mm3, dependendo da presena ou ausncia de sintomas). Preconizase a dose inicial da prednisona como 1 mg/kg/dia. Fazse o desmame ao
longo do tratamento.
Deve ser lembrado que por ocasio do parto, indicase a administrao

de Hidrocortisona: 100 mg de 88 h EV, durante 24h, com fins de evitar a instalao de uma crise adrenal, por inibio do eixo hipotlamo hipofisrio. Gestantes que no respondem ao tratamento com corticoides
podem necessitar do uso de imunoglobulina EV. Pacientes com PTI crnica e com plaquetas persistentes <30.000 a 50.000/mm3, que no estejam
sendo tratadas antes de engravidar, podem no precisar de tratamento durante a gravidez, exceto por ocasio do parto.

A realizao de uma esplenectomia deve ser adiada, se possvel, pois
a trombocitopenia pode regredir espontaneamente aps o parto. Sabese
que tal procedimento cirrgico pode aumentar o risco de morte fetal e de
desencadeamento de um parto prematuro. Com a proximidade do termo e
por conta do aumento do volume uterino, a realizao tardia de uma esplenectomia apresenta severa dificuldade. O Rituximabe(comercialmente Rituxan ou Ma-bthera) cada vez mais utilizado para tratar PTI em pacientes
no grvidas. At a presente data, no existe experincia suficiente para estabelecer a real segurana deste frmaco durante o ciclo gestatrio.

A pr-eclmpsia grave ocorre em menos de 5% das mulheres com
pr-eclmpsia. Sua gravidade aumenta em pacientes com HELLP (H-Hemolytic anemia/Hemlise; EL-ElevatedLiver enzymes/Enzimas hepticas
elevadas; LP- LowPlatelet / Trombocitopenia) em quem a coagulao intravascular disseminada pode ser um fator contribuinte. O parto mostra
se benfico para pacientes portadoras de pr-eclmpsia grave e sndrome
HELLP independente da idade gestacional; importa estabilizar o quadro
clinico da paciente durante 4-6h com sulfato de magnsio ou durante 48h
se a idade gestacional for entre 24-34 semanas. Dose de sulfato: 4-6g IV
diluda em 100mL de SG5% para ser administrada em 20 minutos e depois continuar com 2g/hora; suspender a utilizaodo sulfato de magnsio
na presena de diminuio dos reflexos tendinosos, diurese < 100ml/4h e/
ou FR 16vpm.
441

Convm tratar a hipertenso arterial quando PA 160x110mmHg
para prevenir quadros de hemorragia intracraniana. Faz-se hidralazina
5-10mg IV a cada 20 minutos (MXIMO de 30mg) visando manter a
presso diastlica inferior a 100mmHg. Se observados sinais de coagulopatia intravascular disseminada, administrar plasma fresco congelado
(se plaquetas 20.000/mm3, administrar 6-8 unidades de concentrados
de plaquetas), associado a um concentrado de hemcias. Tem-se proposto
altas doses de corticide (dexametasona 10mg IV 12/12 por 2 doses antes
do parto, 2 doses no puerprio seguidas de 2 doses de 5mg de 12/12h) para
pacientes com HELLP. Tal conduta, no momento, mostrase cercada de
controvrsia.

Quando a paciente apresenta pr-eclmpsia grave e/ou HELLP est
indicada internao em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Espera-se
que dentro de 3 dias aps o parto a trombocitopenia grave se resolva. Se
a mesma e a hemlise persistirem alm deste tempo, o quadro clnico torna-se indistinguvel de prpura trombocitopnica trombtica - sndrome
urmica-hemoltica (PTT- SHU): febre, alteraes neurolgicas, insuficincia renal, hemlise e trombocitopenia. O tratamento com sulfato de
magnsio deve ser mantido por no mnimo 24h ps-parto.

Para mulheres com PTT-SHU, o risco de recorrncia em uma
gravidez subsequente parece ser baixo. A terapia inicial fazse com plasmafrese, como em pacientes no grvidas. Episdios recorrentes nas
gravidezes podem ser inevitveis para indivduos com PTT congnita
(sndrome de Upshaw-Schulman).
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pdf+html
443
Captulo 49
TROMBOFILIAS PRIMRIAS
Deivide de Sousa Oliveira
49.1. Definio

Conceitua-se trombofilia como um estado caracterizado por uma
elevada predisposio para ocorrncia de eventos tromboemblicos, em
territrio arterial ou venoso. Tal morbidade pode ter um carater congnito
ou adquirido. Nas seguintes situaes h uma maior probabilidade de se
estar diante de um quadro de trombofilia:

Pacientes com evento trombtico antes dos 50 anos de idade;

Trombose espontnea na ausncia de fatores sabidamente facilitadores tais como, traumas, procedimentos cirrgicos e gestao/puerprio;

Evento trombtico recorrente;

Eventos tromboemblicos situados em locais no usuais, tais como,
no seio sagital, nos vasos mesentricos, veias porta, esplnica, hepticas e etc;

Agrupamento familiar;

Trombose arterial na ausncia de fatores sabidamente favorecedores
como hipertenso arterial sistmica, diabetes, dislipidemias e tabagismo.

A trombofilia congnita definida como entidade caracterizada por
uma alterao quantitativa ou qualitativa nas substncias reguladoras da hemostasia. Suas principais formas encontradas so: a deficincia dos inibidores fisiolgicos da coagulao: antitrombina 3, protena C e protena S; as
alteraes gnicas de fatores da coagulao, como o polimorfismo do tipo
Q506 no fator da coagulao V e do G20210A do gene da protrombina.

A alterao da enzima metilenotetraidrofolato redutase, responsvel
pelo aparecimento de hiperhomocisteinemia, tem relevante importncia
clnica no aparecimento de fenmenos tromboemblicos.

As trombofilias adquiridas vistas em gestantes pem em realce o possvel diagnstico da sndrome do anticorpo antifosfolpide (SAAF) como
afeco causadora de eventos trombticos. A SAAF caracterizase como
uma doena autoimune, mais comum em mulheres e com intrnseca associao com outras entidades mrbidas, especialmente, com o lpus eritematoso sistmico. Tal doena se caracteriza pelo aparecimento de um quadro
de trombose associado a perdas gestacionais recorrentes. Ocorre produo
anormal de anticorpos antifosfolpides, que favorecem a uma trombose em
qualquer stio do organismo e em diversos graus de gravidade.
49.2. Clnica

A sintomatologia depende estritamente do local onde a trombose
ocorre. Na gravidez, a maioria dos eventos trombticos ocorre no membro inferior esquerdo, o que pode ser explicada pela estase venosa na veia
ilaca esquerda oriunda da compresso pela arteira ilaca comum, ao que
se cu-nhou o nome de sndrome de Cockett. Dor, alterao da colorao
cutnea locorregional, dificuldade de palpar os pulsos perifricos, edema,
alterao nos fneros e hiper/hipoestesia so queixas frequentemente relacionadas em tromboses distais.

As tromboses mais proximais podem apresentar sintomatologia
menos florida, ao passo que as tromboses em locais no usuais costumam se
apresentar com constelaes de sintomas que podem ser desde sndrome de
Budd-Chiari ou alteraes neurolgicas graves, como na trombose de seio
sagital. O tromboembolismo pulmonar decerto uma das mais graves apresentaes da trombofilia, cursando, em algumas sries de estudos, como a
segunda principal causa de mortalidade no perodo gestacional.
445
49.3. Diagnstico

No evento agudo, possvel apenas avaliar laboratorialmente com
fidedignidade a presena das alteraes do polimorfismo do gene da protrombina e do fator V, dito fator V de Leiden. A investigao das alteraes
da protena C, S e da antitrombina 3 perdem sua sensibilidade e especifi cidade no perodo de gravidez e puerprio, bem como durante o evento
trombtico em si. Deste modo, necessria a confirmao imagenolgica
do trombo. Nesse sentido, vale-se principalmente da avaliao dopplerfluxomtrica da vasculatura regional potencialmente trombosada. Outros mtodos perdem sua utilizao por serem baseados em radiao, o que se torna
impraticvel durante a gravidez. Em casos de tromboses no usais, a avaliao por intermdio da ressonncia nuclear magntica pode ser necessria
para visualizao do trombo em vasos cerebrais, torcicos ou abdominais.

Os testes para SAAF tambm no so to acurados no perodo
gestacional. A SAAF ser fortemente candidata como causa da trombofilia quando da presena de trombose ou complicaes obsttricas e presena de um teste laboratorial alterado em duas provas separadas por um
intervalo de, no mnimo, 12 semanas. Pode-se avaliar presena de SAAF
atravs dos critrios revisados de Sapporo, os quais so:

Critrios Clnicos

1.
Trombose vascular profunda (trombose em vasos superficiais
no entra nos critrios);

2.
Morbidade gravdica: morte fetal inexplicvel no 10 semanas de gestao de um feto morfologicamente normal; um ou mais
nascimentos prematuros de 34 semanas de gestao por causa de eclampsia,
pr-eclmpsia ou insuficincia placentria; trs ou mais perdas de gravidez
inexplicveis no associadas a anormalidades cromossmicas maternas ou
paternas ou por causas anatmicas ou hormonais maternas.

Critrios laboratoriais

1.
IgG ou IgM anti-cardiolipina;

2.
IgG ou IgM anti-2- glicoprotena I;

3.
Atividade srica de anticoagulante lpico.

Para diagnstico de SAAF necessria a presena de ao menos um
critrio clnico e ao menos um laboratorial.
49.4. Conduta teraputica

Diante do evento agudo, utiliza-se a anticoagulao em dose teraputica de heparina, seja ela no fracionada ou de baixo peso molecular.
Existem vrios esquemas de substituio da dose teraputica para a dose
profiltica ou at mesmo para o uso de agentes cumarnicos, quando a trombose ocorrer no puerprio. De modo geral, preconiza-se a utilizao de heparinas em dose teraputica por cerca de 5 a 10 dias, com posterior evoluo
para esquema profiltico. Vale lembrar que no aconselhvel utilizar agentes cumarnicos na gestao pelo risco aumentado de teratogenicidade e de
morbimortalidade fetal. Os esquemas seguem na tabela abaixo:

Quadro 1: Posologia da Heparina

FRMACO
POSOLOGIA
CONSIDERAES
Dose de ataque:
80 UI/kg EV
Ou
5000 UI EV
Ou
Heparina no
250 UI/kg SC
fracionada
Dose de manuteno:
18 UI/kg/h em infuso contnua
Ou
1300 UI em infuso contnua
Ou
250 UI/kg de 12h/12h SC
A atividade anticoagulante da heparinano

fracionada avaliada pelo TTPA, o qual deve
ter sua relao entre 1,5-2,5 o valor de referncia;
Deve-se interromper a heparinizao at cerca de
24 horas antes da induo do parto, o qual deve
ser realizado com relao do TTPA at 1,5 o
valor de referncia;
Em casos de alargamento no aceitvel de
TTPA, pode se usar a protamina como antdoto
da heparina, a qual deve ser prescrita em 1-1,5
mg de protamina para cada 100 UI de heparina
infundida;
447
Heparina de
baixo peso
molecular
(enoxaparina)
A utilizao de heparinas de baixo peso molecular,

especialmente, a enoxaparina vem aumentando
drasticamente nos ltimos anos o que vem
propiciando a utilizao de tal frmaco mais e
mais. A avaliao da atividade de tais frmacos
1 mg/kg de 12h/12h
feita atravs da dosagem do fator Xa, o que torna
Ou
tal mensurao muitas vezes no praticvel na
1 ,5 mg/kg de 24h/24h
maioria dos centros do pas;
A protamina tambm pode ser utilizada para o
controle de ditese hemorrgica apesar de ter
atividade de antdoto de, nas melhores avaliaes,
apenas 30%. Recomenda-se a dose de 0,5-1 mg
de protamina para cada mg de enoxaparina;

Em pacientes portadoras de trombofilia e que desejam engravidar,
a instituio de esquemas profilticos ainda muito questionvel e debatvel. Recomendam-se tais esquemas em mulheres que j foram vtimas
por eventos trombticos ou de perdas gestacionais estritamente relacionados predisposio tromboflica. Tal esquema baseado na utilizao
de uma heparina em dose profiltica, a saber enoxaparina 40 mg SC de
24h/24h ou heparina no fracionada 5000 UI de 8h/8h ou 7500 UI de
12h/12h SC. A conduta profiltica na SAAF ainda motivo de certo debate na comunidade especializada. Esquemas com o uso de cido acetilsaliclico na dose de 75-80 mg por dia e heparina profiltica foram teis
em alguns estudos com mulheres com perdas fetais recorrentes.
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449
Captulo 50
HEMOTERAPIA
Larissa Cavalcante de Lacerda
50.1. Introduo

No diaa-dia da prtica obsttrica, comumente se apresentam
condies mrbidas que exigem a realizao de uma terapia transfusional. Mesmo diante de todo avano tecnolgico observado nos modernos
servios de hemoterapia, ainda vlido o aforismo: a transfuso mais
segura aquela que foi cancelada e no se realizou.

A hemorragia obsttrica permanece como a segunda causa de morte
materna em nosso meio. Perde, apenas, para as complicaes das doenas
hipertensivas, com maior realce para a eclmpsia.

Cabe listar as principais intercorrncias que favorecem hemotransfuso em Obstetrcia:

Abortamento espontneo ou provocado.

Gravidez ectpica.

Doena trofoblstica gestacional.

Descolamento prematuro de placenta.

Placenta prvia.

Rotura uterina.

Atonia uterina.

Lacerao do canal de parto.
Restos placentares.
Infeco puerperal.
Coagulopatias: DPP, sndrome HELLP, preclmpsia grave,
bito fetal intrauterino, embolia de lquido amnitico.

De acordo com as normas tcnicas, qualquer servio com atendimen-
to em obstetrcia ou que realize cirurgias de mdio porte, deve manter contrato com um hemocentro que fornea hemocomponentes e hemoderivados
(servio de hemoterapia). Convm aplicar protocolos que minimizem os
riscos infecciosos, imunes e no imunes inerentes hemotransfuso.

As chances de realizar uma hemotransfuso podem ser reduzidas
da seguinte forma:

1.
Tratando de forma adequada os quadros de anemia na gravidez.
2.
Se os nveis de hemoglobina estiverem abaixo de 10,5g/
dL no perodo gestacional, considerar anemia ferropriva, uma vez que os

quadros de hemoglobinopatias sejam excludos. A administrao oral de
ferro constitui o tratamento de escolha, nesta eventualidade. O uso do ferro parenteral mostra-se indicado quando ocorre intolerncia e distrbio na
absoro ao ferro oral.

3.
A aplicao de eritropoietina recombinante humana na prti-
ca clnica fazse em presena de anemia grave, nas pacientes portadoras de

doenas renais.

4.
Anemia no relacionada a deficincia de ferro, como as hemo-
globinopatias e as sndromes mieloproliferativas, exigem como tratamento

uma transfuso sangunea, sob orientao de um hematologista.

5.
O manuseio ativo do terceiro perodo do parto (delivramento)
constitui medida de valor para a preveno da hemorragia puerperal.

451

6.
Pacientes portadoras de placenta prvia, descolamento prematuro de placenta, rotura uterina, acretismo placentar e gravidez ectpica,
devem reservar, pelo menos duas unidades de concentrado de hemcias, por
ocasio do procedimento cirrgico.

2.
Transfuso de concentrado de hemcias

A transfuso raramente ser indicada em paciente mostrando hemoglobina (Hb maior que 9g/dL). Em presena de uma hemoglobina menor
que 6g/dL, quase sempre ser bem indicada a transfuso, mormente, nos
quadros de anemia aguda.

Cumpre salientar que a nica indicao para a transfuso de hemcias aumentar o transporte e a liberao de oxignio para os tecidos.

Cada unidade de concentrado de hemcias transfundido, esperase
que eleve a hemoglobina entre 1 a 1,5 g % e o hematcrito em torno de 3
%. Cada unidade consta de cerca de 250 mL.

Convm frisar que as indicaes precisas para a transfuso devero
constar no pronturio da paciente e devem ser assinadas por um profissional mdico.

3.
Transfuso de plaquetas

Indicado em presena de plaquetopenia importante: abaixo de 30.000/
mm, mesmo na ausncia de sangramento. Com plaquetas abaixo de 50.000/
mm na presena de sangramento ativo, em cirurgias, em acesso venoso
central, em presena de terapia profiltica com heparina. A mais frequente
causa de plaquetopenia na gravidez dita fisiolgica e encontrase presente
em cerca de 10 % das grvidas. Nesta situao no se faz necessria a instituio de qualquer medida teraputica. Outras causas de plaquetopenia so:
pr-eclmpsia grave (sndrome HELLP), prpura autoimune, LES, sepse,
prpura trombocitopnica trombtica e infeces por retrovrus.

As plaquetas a serem utilizadas, sempre que possvel, devero ser
compatveis do ponto de vista ABO / Rh.

Preconizase a aplicao de uma unidade de plaqueta para cada 10
kg de peso. Esperase que uma unidade transfundida promova o aumento
de 10.000 plaquetas por mm. Cada unidade de concentrado de plaquetas
contm cerca de 50 ml.

4 . Transfuso de Plasma Fresco Congelado

Utiliza-se em presena de quadros de PTT, hemorragia ativa, transfuso macia e para promover a reverso da anticoagulao induzida por
warfarin. Para esta ltima eventualidade (sangramento em decorrncia do
warfarin) providenciase a aplicao das seguintes medidas teraputicas:

Vitamina K (0,5 mg), complexo de protrombina (50 U/kg)
e plasma fresco congelado (PFC) na dose de 15 mL/kg . Uma unidade de
plasma fresco contm 220 mL.
5. Transfuso de Crioprecipitado

Aplicase para a reposio de fibrinognio em pacientes com coagulao intravascular disseminada (CIVD) e graves formas de hipofibrinogenemia.

Prestase tambm para a reposio de fibrinognio em pacientes
com hemorragia e deficincia isolada adquirida ou congnita deste fator,
na indisponibilidade de concentrado de fibrinognio industrial.

Na reposio do fator XIII, em pacientes com hemorragia por deficincia deste fator e na ausncia de fator XIII industrial.

Na reposio do fator de Von Willebrand nas portadoras da doena
de Von Willebrand que no tm indicao de Desmopressina (DDAVP) ou
no respondem ao uso desta droga.

Uma unidade de Crioconcentrado consta de cerca de 20 mL.

453
Bianchi DW, Romero R. Biological implications of bi-directional fetomaternal cell traffic: a summary of a National Institute of Child Health
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Nicolaides KH, Clewell WH, Rodeck CH. Measurement of human fetoplacental blood volume in erythroblastosis fetalis. Am J Obstet Gynecol
1987; 157:50.
Captulo 51
ARTRITE REUMATIDE
Nathalia Cab Faanha
Olga Goiana Martins
51.1. Introduo

Doena crnica autoimune mediada por citoquinas, quimiocinas e
metaloproteases. Atinge articulaes perifricas, de forma simtrica, podendo acompanharse manifestaes sistmicas. Apresentase em 1% da populao, sendo em mulheres trs vezes mais frequente que em homens. Tem a
peculiaridade de melhorar durante a gravidez, e, invariavelmente piorar no
puerprio (talvez por influncia Th2).

52.2. Diagnstico

Rigidez matinal

Artrite de 3 ou mais articulaes

Artrite nas articulaes das mos

Artrite simtrica

Ndulos reumatides

Fator reumatide srico

Alteraes radiolgicas: eroses ou descalcificaes localizadas em radiografias de mos e punhos
455

Exames Laboratoriais

Hemograma completo (anemia e leucopenia)

VHS (elevada)

Fator antinuclear (+) e fator reumatide (+)

Anticorpos antipeptdeos (anti-CCP), caso o fator reumatide
seja negativo.

Protena C reativa

52.3 . Tratamento

Tratamento no medicamentoso:

Fisioterapia, educao do paciente e atividade fsica leve e moderada.

Tratamento medicamentoso:

Anti-inflamatrio no esteride:

Utilizar somente um AINE por perodo e apenas at completar 32
semanas de gravidez. Assim se evita o possivel aparecimento de: fechamento precoce do ducto arterial, hipertenso pulmonar, oligoidramnia e
gravidez prolongada. Podem ser utilizados: diclofenaco, etodolaco, ibuprofeno, indometacina, cetoprofeno, naproxeno, piroxican, nimesulida,
colecoxibe (COX2 especfico) e meloxican (COX2 especfico). A aspirina tem sido empregada na gravidez, em doses baixas (100 mg), visando
outros fins (trombofilias, preclmpsia).

Drogas modificadoras da doena (DMARDS):

Hidroxicloroquina (reuquinol): 200 mg, 2x ao dia, via oral. Realizar exame oftalmolgico com periodicidade.

Sulfassalazina (azulfin): 500 mg, 2 x ao dia, via oral , via oral.

Metotrexate: proibida a utilizao em qualquer perodo da gravidez. Pode promover mltiplas malformaes no concepto (classe x).

Drogas citotxicas ou imunossupressoras:

Azatioprina (imuran): embora possua potencial para promover
malformaes fetais, a droga mais utilizada, quando comparada com a
ciclofosfamida.

Novas drogas:
Leflunomida: contra indicao absoluta em todo o perodo gestacio-
nal. Seu potencial para causar danos ao concepto pode permanecer por um
longo tempo (2 anos), aps a parada de seu uso (classe x).

Anankira: h relatos de relativa segurana na gestao.
Antagonistas do fator de necrose tumoral (TNF): etarnecepte, infli-
ximabe e adalibumabe: so tidos como relativamente seguros na gestao.

Corticides:
A preferncia recai para a prednisona (meticorten) e a metilpredni-
solona (prelone). Entendese que tais frmacos no conseguem ultrapassar

o fi ltro placentar de forma adequada. Assim, a dexametasona (decadron) e
a betametasona (celestone) prestamse para atuar em outras situaes (como
acelerao da maturidade pulmonar fetal).
52.4. Exames laboratoriais para acompanhamento da doena

Hemograma completo, VHS, Proteina C reativa (PCR),
Funo renal (uria, creatinina), Funo heptica (TGO e TGP),
Sumrio de urina.

Raio X, Ultrassom e RNM.

457
52.5. Assistncia ao parto
A via de parto por indicao obsttrica. Pacientes que fizeram
uso de corticide em doses acima de 7, 5 mg/dia por mais de 7 dias na

gravidez, devem receber, por ocasio do parto, hidrocortisona (solucortef): 500 mg de 88 h, via EV, por 24 h, com fins de evitar uma crise de
falncia adrenal.
52.6. Puerprio
Utilizamse progestgenos para contracepo em pacientes que
amamentam e contraceptivos hormonais combinados para as no lactantes. O DIU de cobre ou medicado (mirena) pode ser empregado.
esperado o retorno das crises da doena ao longo do puerprio.
de Man YA, Dolhain RJ, van de Geijn FE, Willemsen SP, Hazes JM.
Disease activity of rheumatoid arthritis during pregnancy: results from a
Nationwide prospective study. Arthritis Rheum. 2008 Sept; 59(9):12418. Availabre from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.24003/
pdf. doi: 10.1002 / art.24003
Lipski PE. Rheumatoid arthritis. In: Harrison TR, Fauci AS, editors. Harrisons principles of internal medicine: pretest self-assessment and review
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Mrker-Hermann E, Fischer-Betz R. Rheumatic diseases and pregnancy.
Curr Opin Obstet Gynecol. 2010 Dec; 22(6):458-65. doi: 10.1097 /
GCO.0b013e3283404d67
Mineiro AML, Brilhante AVM, Eleuterio FJC. Artrite reumatoide e
gestao. Fortaleza: EdUECE; 2013. Cap. 29, p. 261-72.
Papi JAS, Souto MID, Fonseca ACC, et al. Lpus eritematoso sistmico, sndrome antifosfolipdio e artrite reumatoide. In: Montenegro CAB,
Rezende Filho J. Rezende obstetrcia fundamental.11 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. Cap. 47, p. 567-78.
459
Captulo 52
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
Caio Marques Fernandes
52.1. Introduo

Doena inflamatria crnica de origem autoimune que complica 1 em
cada 2000 gestaes. Associamse a mltiplas alteraes, tais como, abortamento, restrio do crescimento fetal, prematuridade, preclmpsia, sofrimento fetal e morte fetal intrauterina.
52.2. Sinais e sintomas

Fadiga, malestar, febre, artralgia, erupes cutneas, anorexia e perda
de peso podem ser prevalentes; os achados mais comuns so cutneos (60 %)
e articulares (envolvendo articulaes simtricas dos membros superiores e
inferiores - 20 %).
52.3. Efeitos do lupus na gravidez

Crise lpica: ocorre em 50 % das pacientes e evidenciase por artralgia, proteinria, hematria e elevao dos nveis sricos de creatinina. A
presena de hipertenso arterial e de insufi cincia renal tornam sombrio o
prognstico. Os subtipos histolgicos da glomerulonefrite e que servem para
avaliar prognstico so: mesangial, membranosa, proliferativa focal e difusa.

Os dois ltimos subtipos conferem maior gravidade.

A SAAF (sndrome dos anticorpos anti fosfolipdeos) apresentase
em 25 % das pacientes portadoras de lupus e dita SAAF secundria, para
diferenciar da SAAF primria que cursa sem associao com doenas autoimunes. No caso da SAAF secundria a prednisona (meticorten) faz parte do esquema teraputico. Na SAAF primria empregase, to somente,
a associao aspirina infantil (AAS) e heparina (clexane). Sabese que ao
combinar corticide com heparina, devemse redobrar os cuidados quanto
ao aparecimento de osteoporose.

Anticorpos SSA (RO) e SSB (LA): presentes em 25 % das gestantes lpicas so marcadores para bloqueio cardaco congnito, hidrpsia fetal no imune e morte fetal intrauterina. Existe dvida na possivel eficcia
do uso de dexametasona (decadron) com fins de prevenir o aparecimento
do bloqueio atrioventricular do concepto. A aplicao de tal profilaxia,
seria por volta de 12 semanas de gravidez.
52.4. Efeitos do lupus na gravidez
Estabelecese quando 4 ou mais dos seguintes critrios encon-
tramse presentes:

1.
Rash malar;
2.
Rash discide;
3.
Fotossensibilidade;
4.
lceras orais usualmente indolores;
5.
Artrite no erosiva envolvendo 2 ou mais articulaes;
6.
Leso renal: proteinria maior que 0,5 g/d ou maior que 3
++; cilindros hemticos, granulares ou tubulares; hematria;

7.
Serosite ou pericardite;
8.
Doena neurolgica: convulses ou psicose;

461

9.
Doena hematolgica: anemia hemoltica (com reticulocitose),
leucopenia (<4.000 mm); linfopenia (< 1.500 mm em duas ou mais ocasies) ou trombocitopenia (< 100.000 mm);

10. Alteraes imunolgicas: antiDNA ou antiSM positivo ou
anticorpo anticardiolipina ou anticoagulante lpico ou vdrl falso positivo;

11. FAN (+).

52.5. Exames complementares no prnatal

Hemograma completo

Sumrio de urina e Proteinria de24 h

Uria e Creatinina

TGO e TGP

Anticorpo anticoagulante lpico e anticardiolipina

Anticorpos anti-RO e anti-LA

ndices e atividade da doena: C3, C4, CH50 (reduzidos) e ttulos de
antiDNA (elevados).

Ultrassom obsttrico: realizados com 12 e 20 semanas de gravidez:
ditos morfolgicos de primeiro e segundo trimestre. A partir de ento, mensais
para aferir crescimento adequado e estudo lquido amnitico (ILA).

Cardiotocografia a partir de 28 semanas de gestao; perfil biofsico
e hemodinmico fetais, aps 32 semanas. A ecocardiografia fetal pode ser
utilizada por volta de 26 semanas de gravidez.
52.6 . Tratamento farmacolgico do LES

Antiinflamatrios no esterides (AINES): de modo geral, so relativamente seguros na gestao. A partir de 32 semanas de gestao podem
levar a fechamento prematuro do ducto arterial, hipertenso pulmonar, oligoidrmnio e gravidez prolongada.

9.
Doena hematolgica: anemia hemoltica (com reticulocitose), leucopenia (<4.000 mm); linfopenia (< 1.500 mm em duas ou mais
ocasies) ou trombocitopenia (< 100.000 mm);

10. Alteraes imunolgicas: antiDNA ou antiSM positivo ou
anticorpo anticardiolipina ou anticoagulante lpico ou vdrl falso positivo;

11. FAN (+).

52.5. Exames complementares no prnatal

Hemograma completo

Sumrio de urina e Proteinria de24 h

Uria e Creatinina

TGO e TGP

Anticorpo anticoagulante lpico e anticardiolipina

Anticorpos anti-RO e anti-LA

ndices e atividade da doena: C3, C4, CH50 (reduzidos) e ttulos de
antiDNA (elevados).

Ultrassom obsttrico: realizados com 12 e 20 semanas de gravidez:
ditos morfolgicos de primeiro e segundo trimestre. A partir de ento, mensais para aferir crescimento adequado e estudo lquido amnitico (ILA).

Cardiotocografia a partir de 28 semanas de gestao; perfil biofsico
e hemodinmico fetais, aps 32 semanas. A ecocardiografia fetal pode ser
utilizada por volta de 26 semanas de gravidez.
52.6 . Tratamento farmacolgico do LES

Antiinflamatrios no esterides (AINES): de modo geral, so relativamente seguros na gestao. A partir de 32 semanas de gestao podem
levar a fechamento prematuro do ducto arterial, hipertenso pulmonar, oligoidrmnio e gravidez prolongada.
463

Corticides: largo emprego, especialmente, prednisona (meticorten), na dose inicial de 1 mg/kg/dia. Na vigncia de quadro de comprometimento renal grave, utilizase metilprednisolona (solumedrol) na dose
de 1g/dia durante 3 dias (pulsoterapia).

Importante: por ocasio do parto utilizase a hidrocortisona (solucortef) na dose de 100 mg de 88 h, EV, durante 24 h, com fins de prevenir
a instalao de um quadro de insufi cincia suprarenal aguda (inibio do
eixo hipotlamo hipofisrio pelo corticide).

Outros frmacos:

Hidroxicloroquina (reuquinol) na dose de 7 mg/kg/dia, tem sido
empregado com segurana na gravidez.

Azatioprina (imuran): na dose de 12 mg/kg/dia, na doena renal
em atividade, de preferncia, aps o primeiro trimestre de gravidez (risco
de embriopatia).

Micofenolato mofetil (cellsept): deve ser evitado em todo o ciclo
gestatrio.

52.7.
Assistncia ao parto

A via de parto indicao obsttrica.

Na amamentao pode ser permitido o uso de prednisona em baixas doses, aspirina e warfarin (marevan).

A contracepo com progestgenos isolados, DIU de cobre ou medicado (mirena) so liberados. Anticoncepcionais hormonais combinados
de baixa dose so utilizados aps o trmino da amamentao.
52.8. Lupus neonatal

As doenas autoimunes maternas podem afetar o neonato atravs
da passagem de autoanticorpos da classe IGg. Os sintomas representam
uma funo da extenso da transferncia de anticorpos.
O bloqueio cardaco congnito (bav total) exige aplicao de marcapasso

depois do parto. H controvrsia quanto a aplicao de dexametasona na
gestante para prevenir o aparecimento do bloqueio no concepto.

52.9. Concluso
Antes de engravidar

Mulheres portadoras de lupus que desejam engravidar:

Engravidar somente longe das crises lpicas.

Necessitam estar utilizando frmacos compativeis com a gestao
e em baixas doses.

Interromper a aplicao de metotrexate, pelo menos trs meses antes de conceber.

A leflunomida necessita de interrupo, em mdia, dois anos antes
da concepo. Caso contrrio, tentar minimizar riscos com a aplicao de
colestiramina (questran), que ajuda na remoo da leflunomida.

Durante a gravidez

Quando necessrio, utilizar AINES, somente at 32 semanas de gestao.

A hidroxicloroquina pode ser iniciada ou mantida no ciclo gestatrio com relativa segurana.

A azatioprina, quando indicada, prestase melhor que a ciclofosfamida, na gestao.

Nunca esquecer a utilizao da hidrocortisona no parto, como profilaxia de falncia adrenal.

Estudar com o neonatologista a melhor prescrio durante a lactao.
465
Andrade JQ. Lpus eritematoso sistmico. In: Zugaib M, Bittar RE. Protocolos assistenciais, clnica obsttrica FMUSP. 4 ed. So Paulo: Atheneu; 2011. Cap. 22 , p. 185-91.
Mineiro AML, Brilhante AVM, Eleutrio FJC. Lpus eritematoso sistmico e gestao. In: Eleutrio FJC, Augusto KL. Temas em obstetrcia:
manual de condutas para mdicos e estudantes de medicina. Fortaleza:
EdUECE; 2013.
Cap. 28, p. 253-60.
Papi JAS; Souto MID; Fonseca ACC, et al. Lpus eritematoso sistmico, sndrome antifosfolipdio e artrite reumatoide. In: Montenegro CAB,
S01406736(10)60709- X
Schur, P.H.; Bermas, B.L. Pregnancy in women with systemic lpus erytematosus. UpToDate. 2007. [cited 2013 Oct 12]. Availabre from: http://
www.uptodate.com/contents/pregnancy-in-women-with-systemis-lupuserytematosus
Stohl H, Martino T. Distrbios renais, gastrintestinais e Lpus eritematoso sistmico na ravidez. In: Hurt KJ, Guile MW, Bienstroch JL, Fox HE,
Wallach EE. Manual de ginecologia e obstetrcia do Johns Hopkins. 4 ed.
Porto Alegre: Artmed; 2012. Cap. 16, p. 244-56.
Captulo 53
SNDROME DO ANTICORPO
ANTIFOSFOLPIDE (SAAF)
Isabela Rodrigues Brando
Joaquim Luiz de Castro Moreira
53.1. Introduo

A sndrome dos anticorpos antifosfolpides (SAF) caracteriza-se por
trombose venosa ou arterial ou complicaes obsttricas em mulheres com
evidncia laboratorial de anticorpos direcionados aos fosfolipdios (aPL).
As complicaes obsttricas relacionadas a SAF so trombose materna,
bito fetal tardio, pr-eclmpsia severa precoce, restrio do crescimento
fetal (RCF) e perdas gestacionais recorrentes.

Os principais anticorpos relacionados com a sndrome e suas complicaes so o anticoagulante lpico (AL), anticardiolipina (aCL) e anti-B-2-glicoprotena-1 (anti-B2-GP1).

A deteco dos aPL na populao varia entre 0,1-11% com mdia
de 2%. At 5% dos indivduos com teste positivo no apresentam risco
aumentado para trombose, sendo a presena destes transitria e relacionada com traumas, infeces, medicamentos, gestao, dentre outras.


Diversos mecanismos so propostos para explicar a associao da
SAF e as complicaes obsttricas observadas:

Trombose na circulao tero-placentria
467
Ativao do sistema complemento

Modulao da produo de interleucinas
Diminuio da produo de gonadotrofina corinica
Induo de apoptose trofoblstica
Diminuio da fuso e adeso das clulas trofoblsticas
Inibio da decidualizao do endomtrio
53.3. Diagnstico

Os critrios atualmente utilizados desde 2006 (critrios de Sidney)
foram inicialmente desenvolvidos para uso em pesquisa clnica (critrios
de Sapporo, 1999), no entanto servem de base e evitam diagnsticos exagerados da patologia.

necessria a presena de pelo menos um critrio clnico e um
critrio laboratorial, conforme descrito abaixo:

- Critrio clnico (trombose vascular ou morbidade obsttrica): o Trombose vascular: um ou mais episdios de trombose venosa, arterial ou de pequenos vasos, em qualquer rgo ou tecido, com imagem
inequvoca ou evidncia histolgica de trombose, sem inflamao no epitlio vascular (trombose venosa superficial no se enquadra neste critrio).

Morbidade obsttrica: uma ou mais mortes inexplicadas de
feto morfologicamente normal > 10 semanas, ou um ou mais partos prematuros < 34 semanas por eclampsia, pr-eclmpsia ou insuficincia placentria, ou trs ou mais abortamentos < 10 semanas no relacionados com
causas anatmicas ou hormonais maternas ou cromossmicas do casal.

- Critrio laboratorial (presena de pelo menos um aPL em
duas ou mais ocasies, com pelo menos 12 semanas e menos de cinco anos de
intervalo aps a manifestao clnica): o Anticoagulante lpico positivo, conforme normatizao da Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia.

Anticorpos anticardiolipina IgG e/ou IgM em ttulos moderados ou altos (> 40 GPL ou MPL ou > 99o percentil)

Anticorpos anti-B2-GP1 IgG e/ou IgM em ttulos > 99o
percentil.

Outros achados tambm podem ser encontrados em pacientes com
SAF como doena valvar cardaca, livedo reticular, trombocitopenia, nefropatia, enxaqueca, anemia hemoltica, ataque isqumico transitrio.
53.4. Tratamento

Na assistncia pr-natal, aplicam-se as mesmas recomendaes de
acompanhamento, exames laboratoriais e de ultrassom, bem como medicamentos utilizados e descritos no captulo de trombofilias, acrescidos das seguintes condutas:

cido acetilsaliclico 100 mg/dia desde o diagnstico de gestao
at a semana anterior ao parto (quando programado) ou at 36 semanas.
Figura 1 Dose de HBPM nas situaes clnicas
SAF + DTE prvia
Dose plena
SAF + morbidade
obsttrica prvia
Dose profiltica
SAF + 1 ou mais
trombofilias
Dose intermediria
53.5.
Parto e puerprio
Segue as mesmas recomendaes do captulo de trombofi lias, mantendo

AAS 100 mg/dia quando se optar pelo uso de HBPM ao invs de anticoagulante oral.
469
American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on
Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 118: Antiphospholipid syndrome. Obstet Gynecol 2011; 117:192.
Baptista FS, Oliveira ALML. Trombofilias. In: Zugaib, M, Bittar, RE.
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Atheneu; 2011. p. 193-204.
Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e691S.
Bramham K, Hunt BJ, Germain S, et al. Pregnancy outcome in different
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Sep.6
471
Captulo 54
ESCLERODERMIA
Amanda da Costa Rocha
54.1. Introduo

A esclerose sistmica (ES) uma doena do tecido conjuntivo que
afeta mulheres em idade frtil, cerca de cinco vezes mais do que homens na
mesma faixa etria. Caracteriza-se pela superproduo e depsito de colgeno
nos tecidos acometidos, alm de disfuno microvascular, gerando fibrose.

54.2.
Formas Clnicas
1.
2.
Formas localizadas
Formas localizadas (morfeia, linear, em golpe de sabre)

Formas difusas (cutnea difusa, cutnea limitada e visceral)

A esclerodermia localizada apresenta-se clinicamente por reas de
fibrose em pequenas regies da pele. A morfeia caracterizada pelo surgimento de placas de esclerose bem delimitadas, isoladas ou mltiplas, esbranquiadas, com telangiectasias e diminuio da pilificao. Na forma
linear, bandas fibrticas lineares acometem principalmente os membros e,
no caso da leso em golpe de sabre, o couro cabeludo e regio frontal.
Formas difusas
Na esclerose cutnea limitada (ECL), o envolvimento da pele li-
mitado s regies distais aos cotovelos e joelhos e superiores s clavculas.

Tambm conhecida como sndrome CREST por estar associada Calcinose cutnea, fenmeno de Raynaud, Esofagopatia (disfagia de conduo),
esclerodactilia e Telangectasias. Essas pacientes tem incio da doena de
forma mais insidiosa, curso mais benigno e melhor prognstico.

A esclerose cutnea difusa (ECD) possui incio abrupto, podendo
acometer qualquer regio da pele. Geralmente o envolvimento de rgos

internos mais precoce e manifesta-se por fibrose e alteraes vasculares.

Quanto forma visceral, trata-se uma apresentao rara (< 5 %dos
casos) caracterizada pelo acometimento de rgos sistmicos sem doena

cutnea esclerose sem esclerodermia.
54.3.
Manifestaes sistmicas
Disfagia de conduo
Refl uxo gastroesofgico
Constipao
Alveolite com fibrose intersticial (tpica da forma cutnea difusa)
Hipertenso de artria pulmonar (tpica da forma cutnea difusa)
Crise renal da esclerodermia
Pericardite, cardiopatia restritiva, bloqueios e arritmias
Hipotireodismo
Sndrome de Sjgren
Amenorria, impotncia sexual

473
54.4. Diagnstico
(1)
Quadro clnico;
(2)
Anticorpos especficos para esclerodermia:
anticentrmero, presente em 40% dos pacientes com sndroma CREST,
antitopoisomerase I, positivo em 30% dos pacientes com a forma
cutnea difusa;

(3)
Capilaroscopia do leito ungueal reflete o comprometimento de
pequenos vasos.

54.5. Efeitos da esclerodermia no prognstico
gravidez

Durante muito tempo, a ES foi considerada uma contraindicao ab-
soluta para a gravidez, uma vez que as pacientes eram consideradas de alto
risco tanto fetal quanto materno. No momento a maioria dos autores concorda que as mulheres com ES tem uma probabilidade alta de gravidez bem
sucedida se planejamento cuidadoso, acompanhamento pr-natal de qualidade e tratamento adequado de possveis intercorrncias. A gravidez deve
ser desencorajada: em pacientes com comprometimento visceral grave, presena de cardiopatia grave (frao de ejeo < 30%), hipertenso pulmonar
severa, DPOC grave (capacidade vital forada <50%) e insufucincia renal,
uma vez que tais condies esto associadas com prognstico reservado da
gestao. Alguns autores mostram aumento da taxa de partos prematuros e
de recm-nascidos pequenos para a idade gestacional.
54.4. Diagnstico
(1)
Quadro clnico;
(2)
Anticorpos especficos para esclerodermia:
anticentrmero, presente em 40% dos pacientes com sndroma CREST,
antitopoisomerase I, positivo em 30% dos pacientes com a forma
cutnea difusa;

(3)
Capilaroscopia do leito ungueal reflete o comprometimento
de pequenos vasos.

54.5. Efeitos da esclerodermia no prognstico
gravidez

Durante muito tempo, a ES foi considerada uma contraindicao ab-
soluta para a gravidez, uma vez que as pacientes eram consideradas de alto
risco tanto fetal quanto materno. No momento a maioria dos autores concorda que as mulheres com ES tem uma probabilidade alta de gravidez bem
sucedida se planejamento cuidadoso, acompanhamento pr-natal de qualidade e tratamento adequado de possveis intercorrncias. A gravidez deve
ser desencorajada: em pacientes com comprometimento visceral grave, presena de cardiopatia grave (frao de ejeo < 30%), hipertenso pulmonar
severa, DPOC grave (capacidade vital forada <50%) e insufucincia renal,
uma vez que tais condies esto associadas com prognstico reservado da
gestao. Alguns autores mostram aumento da taxa de partos prematuros e
de recm-nascidos pequenos para a idade gestacional.
475
54.6. Efeitos da gravidez no prognstico da ES
Geralmente a resistncia vascular diminui, reduzindo assim
os sintomas do fenmeno de Raynauld.

Piora do refluxo gastroesofgico, pelo aumento da presso
abdominal

Agravamento do quadro cutneo durante o ps-parto na ESD.
Segundo alguns estudos, h um aumento do risco de crise re-
nal de esclodermia, secundrio ao incio agudo de hipertenso arterial grave,

podendo ser confundida com pr-eclmpsia e sndrome HELLP. A crise renal mais comum em pacientes com a forma difusa dentro de cinco anos
do incio dos sintomas, com a presena de anticorpos anti-topoisomerase I e
exposio a altas doses de corticide.
54.7. Tratamento
AAS, bloqueadores dos canais de clcio e vasodilatadores.
Inibidores de bomba de prtons/ bloqueadores dos recep-
tores de histamina H2.

Cloroquina/hidroxicloroquina nas doses recomendadas po-
dem ser utilizadas na gestao.

Corticide
Inibidores da ECA, Metotrexate, ciclosporina, colchicina e
ciclofosfamida so contraindicados na gestao.
Azulay DR. Esclerose sistmica. In: Azulay L, Bonalumi A, Azulay DR,
Leal F.Atlas de dermatologia da semiologia ao diagnstico. Rio de
Janeiro: Elsevier; 2007.
Bermas PL.Systemic sclerosis (scleroderma) and pregnancy. UpToDate.
2013 Feb. [cited 2013 Oct 11]. Availabre from: http://www.uptodate.
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Availabre from: http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/47/suppl_3/iii16. full.pdf+html . doi: 10.1093/rheumatology/ken174
477
Captulo 55
OUTRAS DOENAS IMUNOLGICAS NA GRAVIDEZ
Eveline Oliveira Giro de Castro
55.1. Conceitos bsicos de imunologia

Sistema imune: imunidade natural (inata) e adquirida (adaptativa).

Imunidade natural: fagcitos (granulcitos e macrfagos):
citoquinas

Imunidade adquirida: humoral (linfcito B): anticorpos.

Celular (linfcito T)

Imunidade celular: linfcito T (timo): linfcito T helper
(Th0) diferencia-se em Th1 que secreta interleucina e interferon. Th2 que
libera interleucina 4,6 e 10.

Estado imune privilegiado da decdua:

Efeito barreira da placenta

Supresso sistmica imune da me

Equilbrio local e sistmico de Th1 e Th2

Primeira fase da gravidez: estado proinfl amatrio: Th1

Segunda fase da gravidez: estado antiinfl amatrio: Th2

Terceira fase da gravidez: estado proinfl amatrio: Th1
Imunomoduladores:

Progesterona: bloqueia proliferao de linfcitos

Glicodelina: suprime produo de celulas B

Indoleamina-2-3dioxigenease: inibe produo de clulas T.

Doenas autoimunes na gravidez:

Sndrome do anticorpo antifosfolpide (SAAF) vide
captulo referente.

Prpura trombocitopnica imune (PTI)

Lupus eritematoso sistmico vide captulo referente.

Artrite reumatide vide captulo referente.

Esclerodermia.

Tireoidite de Hashimoto.

Miastenia gravis.
55.2. Prpura trombocitopnica autoimune

Caracteriza-se por destruio de plaquetas mediadas por anticorpos
no sistema reticuloendotelial. Anticorpos da classe IgM so encontrados
em 5% das pacientes (no compromete o concepto).

Manifestaes clnicas: equimose, petquia, epistaxe, gengivorragia, hematria, hematmese e melena. Hemorragia franca rara, a menos
que a contagem de plaquetas esteja extremamente baixa (< 20.000/ mm3).

Diagnstico: por excluso.

Diagnstico diferencial:

Plaquetopenia da gravidez (7%): mais frequente e quase
sempre > 70.000 /mm 3.

Sndrome HELLP
479

Lupus eritematoso sistmico

SAAF

Prpura trombtica (pntade): plaquetopenia, anemia hemoltica, febre, alteraes neurolgicas e insuficincia renal.

Doenas virais

Frmacos

Sepse

Anemia aplsica

Neoplasias
Tratamento:

Iniciar quando plaquetas estiverem abaixo de 50.000/mm

Prednisona: 1 a 1.5 mg/kg/dia em dose nica pela manh

Em situaes de emergncia: metilprednisolona: 1g/dia, EV,
durante 3 dias (pulsoterapia).

Imunoglobulina intravenosa (IGGIV): 400mg/kg/dia durante 5
dias: dispendiosa.

Esplenectomia: raramente indicada; quase sempre no segundo
trimestre da gravidez, quando outras terapias no resolvem.

Assistncia ao parto

Parto a termo por indicao obsttrica.

Anestesia peridural: quando plaquetas estiverem acima de
50.000mm3.

Preveno da insuficincia suprarenal aguda: hidrocortisona:
100 mg/EV de 8-8 h durante 24h ou metilprednisolona: 200mg/ EV de 12-12h
por 24h: importante.

Transfuso de plaquetas: 1 U/10kg, ou 6 U/EV por ocasio do
parto: rpida destruio. Longe do parto recorre-se a imunoglogulina.

Plaquetopenia do RN: apresenta-se em 15% dos casos.
Quase sempre leve e passageira.

55.3. Miastenia gravis

Doena autoimune que acomete a placa neuromuscular causada
por autoanticorpos contra o receptor nicotnico da acetilcolinesterase e
caracterizada por graus variaveis de fraqueza e fadiga muscular esqueltica. Tais sintomas aumentam com a atividade e diminui com o repouso.
Afeta mais mulheres jovens que homens.

clssico que o quadro mostre piora com o transcorrer do dia.
Com o repouso ocorre a recuperao parcial ou total da fora muscular.
Diplopia, disartria, disfagia e voz anasalada, aparecem com frequncia.

Classificao de Osserman:

Estgio I: miastenia ocular.

Estgio II a: miastenia generalizada leve; lenta progresso e sem crises.

Estgio II b: miastenia generalizada moderada; afeta musculatura
perifrica.

Estgio III: miastenia aguda de curso fulminante com pobre resposta farmacolgica.

Estgio IV: miastenia grave de aparecimento tardio e cursando com
alta mortalidade.

Crise miastnica

So raras em pacientes bem tratados. Frmacos, exerccio intenso,
emoes fortes, infeces, gravidez e parto podem agravar sintomas em
pacientes miastnicos.

Crise colinrgica: comum em pacientes tratados com anticolinrgicos. Observam-se: clicas, diarria, vmitos, sialorria, miose e palidez.

A atropina reverte rapidamente tais sintomas.
481

Precaues com os seguintes grupos de frmacos:

Antibiticos: gentamicina, amicacina, tobramicina, tetraciclina,
clindamicina.

Antiarrtmicos: quinidina, propranolol, atenolol, timolol.

Antidepressivos: amitriptilina, nortriptilina.

Tranquilizantes: clorpromazina.

Antimanacos: ltio.

Anticonvulsivantes: fenitona e sulfato de magnsio.
Tratamento:

Neostigmina ou piridostigmina: 30 mg, 3x ao dia.

Prednisona: 1mg/kg/dia.

Ciclosporina: 5mg/kg/dia.

Imunoglobulina: 400 mg/dia

Timectomia: raramente indicado.
Plasmafrese

Assistncia ao parto: via de parto com indicao obsttrica. Evitar
sulfato de magnsio como tocoltico ou anticonvulsivante. A musculatura
uterina no afetada. O uso liberal do frcipe constitui boa prtica, posto
que, a musculatura estriada do abdome encontra-se comprometida. No
trabalho de parto administra-se neostigmina 2 mL/IM ou 0,5 ml/EV cada
4 h. A hidrocortisona (100 mg/EV de 8-8 h) evita crise adrenal aguda.

Miastenia gravis neonatal transitria observa-se em 20% dos RN.
A maioria dos casos leve, contudo 80 % dos rniastnicos podem necessitar de cuidados de suporte e de agentes anticolinestersicos.

A artrogripose mltipla congnita parece ter tambm relao com a
miastenia gravis. No exame ecogrfico evidenciase acinesia fetal, contraturas, hipoplasia pulmonar, hidrmnio e bito intrauterino.
Papi JAS, Souto MID, Fonseca ACC, et al. Lpus eritematoso sistmico, sndrome antifosfolipdio e artrite reumatoide. In: Montenegro CAB,
S01406736(10)60709-X
Souto LB, Daolio L, Chahade WH. Elementos bsicos do diagnstico e
da teraputica da sndrome do anticorpo antifosfolpide. Temas de Reumatologia Clnica. 2008 mar; 9(1):11-6.
483
Captulo 56
DROGAS REUMATOLGICAS
NA GRAVIDEZ
Aline Portela Muniz
56.1. Informaes bsicas

Doenas reumatolgicas acometem pacientes em idade reprodutiva.
Deve-se evitar a gestao na presena de atividade da doena.
Gestar na presena de terapia com drogas amplamente aceitas neste perodo.
Lembrar-se que o perodo da organognese (11 sem) representa o de maior
risco.

A placenta um filtro e no uma barreira.

A classificao ABCDX de drogas est sendo substituda por droga
compatvel ou no.

Classificao da Food and Drug Administration (1980).

Classificao dos frmacos segundo Yankowitz e Niebyl (2001).
56.2. Frmacos sabidamente teratognicos

Testosterona, danazol: hipertrofia de clitris.

Dietilestilbestrol: adenose do colo e carcinoma de clulas
claras de vagina.

Warfarin: aplasia nasal, condrodisplasia puntata.

mento sseo.

Tetraciclina: hipoplasia do esmalte, modificao do cresciMetotrexate: abortamento, mltiplas malformaes.

Ltio: anomalia de Ebstein (tricspide).
Isotretinona: microtia, malformao cardaca.
Etretitato: microtia, malformao cardaca.
Talidomida: focomelia.
Leflunomida: mltiplas malformaes.
Misoprostol: sndrome de Moebius.
Associao estroprogestativa: sndrome de VACTERL.
cido valprico: defeito do tubo neural.
lcool: microcefalia, anomalias faciais.
Tabaco: CIUR, alteraes comportamentais.

Reumatologista, obstetra, neonatologista, intensivista e outros
profissionais formam equipe de assistncia gestante.

A gestante deve ser assistida no parto em hospital tercirio.
56.4. Frmacos Utilizados em Reumatologia
Analgsicos

-
No so teis no controle da atividade da doena e sim no
alvio dos sintomas.

Uso frequente: Dipirona, Paracetamol, Codena e Tramadol.

-
Antiinflamatrios no-esteroidais.

-
Atividade analgsica, antipirtica e antiinflamatria.
485

Nimesulida, Meloxicam, Celecoxib, Piroxicam, indometacina.

-
Evitar uso no terceiro trimestre: fechamento prematuro do
ducto arterioso, hipertenso pulmonar, oligohidrmnio, anria neonatal,
gravidez prolongada, sangramento aumentado.
Corticides

-
Hidrocortisona, Cortisona e Prednisona so inativadas pela
11-beta-desidrogenase placentar.

-
Prednisona em dose maior que 10 mg aumenta risco de diabete gestacional, hipertenso arterial, osteoporose.

-
Betametasona e Dexametasona so de eleio para tratar o feto.

-
A utilizao de clcio e vitamina D faz-se necessrio.
Hidrocortisona no parto via EV evita hipofuno da suprarenal: 100 mg de
8-8h ou 300 mg em dose nica EV.

-
Fluconazol, Metronidazol e Albendazol podem ser usados
antes da pulsoterapia.

Drogas Antireumticas Modificadoras de Doenas-DMARDs

-
Hidroxicloroquina: um estudo com 588 recm-nascidos no
evidenciou dano retiniano ou auditivo.

-
A Cloroquina acumula-se em maior quantidade e aumenta risco.

-
Metotrexate: No compatvel com a gravidez causando malformaes mltiplas e abortamento. Doses pequenas conferem certa segurana fetal.

-
Trs Ms do mal: Metotrexate, Mifepristone e Misoprostol.
- Sulfasalazina:

Absoro materna em torno de 20%.

Metanlise com 2.200 mulheres das quais 642 utilizaram a droga
no se observou aumento de eventos adversos.

-
Leflunomida:

No compatvel com a gravidez causando mltiplas malformaes.

Contraindica-se a concepo at 2 anos apa a suspenso do frmaco.

Em caso de gravidez inadvertida usar Colestiramina: 8g Trs vezes
ao dia por 11 dias.
- Azatioprina:

Atravessa o filtro placentar, porm o fgado do feto no dispe da
enzima inosinatopirofosforilase que converte a Aza em mercaptopurina,
metablito ativo.

-
Ciclosporina A:

No h relatos de efeitos adversos.

Os dados de segurana decorrem de pacientes receptoras de transplante renal.

-
Micofenolato mofetil

Uso incompatvel com a gravidez. EMFO (ear, mouth, fingers, organs) ou OBDO.

O MMF reduz os nveis sanguneos dos contraceptivos hormonais.

Deve-se suspender a droga 6 semanas antes da concepo.

-
Ciclofosfamida:

A droga deve ser proscrita no primeiro trimestre da gravidez e em
casos excepcionais liberada nos trimestres seguintes.

-
Agentes biolgicos:

Inibidores do fator de necrose tumoral: Infliximab, Adalimumab,
Etarnecept: evitar uso no primeiro trimestre.

No final da gravidez pode favorecer a imunossupresso no RN.

Abatacept

Existem poucos estudos sobre a segurana do frmaco.

O mesmo d-se com o Rituximab.
487
Anakinra
Tem vida mdia curta e no se acumula nos tecidos.
A descontinuao profiltica antes da concepo pode ser dispensada.
Heparina convencional: compatvel. No ultrapassa o filtro
placentar

Pode promover osteoporose e plaquetopenia.
Ao reverte com Protamina: 1 mg: 100 U ou 1ml: 1000 U.

Heparina de baixo peso molecular (HBPM): Enoxaparina, Dalte-
parina, Fondaparinux.

As HBPM so preferidas na gravidez, com exceo da fondaparinux
(escassez de estudos).

Suspender heparina convencional 6h antes do parto e HBPM, 24h antes.
Reiniciar uso de Heparina 8-12h aps o parto, junto com Warfarin.
Warfarin
Incompatvel com a gravidez, podendo produzir alteraes nasais e
pontilhado dos ossos: condrodisplasia puntata.

Esquema sanduche: Heparina, Warfarin, Heparina est
em desuso.

nica aplicao de Warfarin na gestao: gestantes portado-
ras de prtese valvar mecnica.

O uso de HBPM com Aspirina infantil tem largo emprego em SAAF.
Penicilamina: contraindicada na gestao, exceto na Doena de
Wilson e na cistinria.
Colchicina: a Gota uma raridade na gravidez.
Relaciona-se com aneuploidia fetal.
Ginkgo biloba contm colchicina.
Sais de ouro (auranofin): embriotxico e promove gastrosquise e
hrnia umbilical.

Isotretinona e Etretinato: incompatveis com a gravidez, mltiplas
malformaes.

Metildopa: droga de escolha na hipertenso arterial crnica.
Captopril, Enalapril, Lisinopril, Valsartan e Losartan: empregados
apenas no puerprio.

Propranolol, Pindolol e Atenolol: so compatveis com a gravidez.
Hidralazina e Nifedipina: primeira linha na emergncia hipertensiva.
Ranitidina, Cimetidina, Omeprazol, Lanzoprazol e Rabenprazol:
compatveis com a gravidez.
489
Barron WM, Lindheimer MD, Davison JM. Medical disorders during
pregnancy. 3nd ed. London: Mosby; 2004.
Lima SMRR. Fitomedicamentos na prtica ginecolgica e obsttrica. 2
ed. So Paulo: Atheneu; 2009.
Quilligan EJ, Zuspan P. Current therapy in obstetrics and gynecologic.
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Reece EA, Hobbins JC, Mahoney MJ, Retrie RH. Handbook of medicine
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Rubin P, Ramsay M. Prescribing in pregnancy. 4nd ed. London: Blackwell; 2008.
Weiner CP, Buhimschi C. Drugs for pregnant and lactation women.
Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2004.
Captulo 57
DERMATOSES NA GESTAO

A gravidez uma condio que envolve marcantes modificaes
metablicas, proteicas, lipdicas, glicdicas, endcrinas, imunolgicas e
vasculares que podero levar a alteraes da pele e dos anexos a nvel fisiolgico e patolgico. Todas as alteraes, sejam fisiolgicas ou patolgicas, acarretam grande prejuzo fsico e emocional para a gestante.

Algumas doenas importantes que discutiremos neste captulo
tambm induzem o aparecimento de alteraes cutneas na gestante bem
como repercusses fetais em diversos graus, podendo, em raros casos,
levar a morte do concepto.
57.2. Classificao

1.
Alteraes fisiolgicas consideradas normais, pois a maioria
das gestantes acometida.

2.
Dermatoses especficas da gravidez so exclusivas do perodo gestacional.

3.
Dermatoses alteradas pela gravidez dermatopatias preexistentes que podem melhorar ou piorar diante das modificaes inerentes ao
perodo gestacional.
491
57.3. Alteraes fisiolgicas
Pigmentares (hiperpigmentao e melasma)
Cabelos e unhas

A hiperpigmentao ocorre em cerca de 90% das gestantes, est
vinculada, provavelmente, ao aumento dos nveis de estrognio e progesterona. As principais reas acometidas so: linha mdia abdominal que
de lnea Alba passa a lnea nigra; rea periumbilical; mamilos; arola
mamria; rea genital; parte superior e interna das coxas. Geralmente essas alteraes so mais acentuadas nas mulheres de fototipo mais elevados
(IV a VI). Tendem a desaparecer lentamente aps o parto.

O melasma ocorre em cerca de 70% das grvidas, surge geralmente na segunda metade da gravidez. As localizaes mais frequentes
so: frontal; parte central da face e simetricamente nas regies malares.
So considerados fatores etiolgicos: alteraes hormonais, predisposio
constitucional, exposio solar e cosmticos. O melasma tende a persitir
aps o parto, principalmente nas mulheres com fototipo elevado.

O tratamento se baseia na fotoproteo, usando o filtro solar desde
o incio da gestao como fator de preveno bem como evitar a exposio
solar. Os agentes despigmentantes como a Hidroquinona contra-indicada na gestao e o cido azelico a 20-25% tambm se mostra eficaz e
pode ser usado na gravidez.

Hirsutismo praticamente todas as mulheres na gravidez apresentam algum grau de hirsutismo. Quando, na gravidez, surge hirsutismo
muito intenso deve-se considerar a possibilidade de tumores andrgeno
secretantes, luteomas ou cistos lutenicos, ou ainda ovrios policsticos.
Na ausncia dessas alteraes o hirsutismo pode ressurgir em gestaes
subsequentes.

Eflvio telgeno durante a gravidez h tendncia ao crescimento mais intenso dos cabelos devido fase angena prolongada, principalmente no terceiro trimestre Porm, aps 4 a 20 semanas aps o parto
ocorre e eflvio telgeno, que acaba por desaparecer em no mximo 1 ano,
sem necessidade de tratamento.

Alteraes ungueais sulcos tranversos, fragilidade ungueal, oniclise e hiperqueratose subungueal, mas no existe explicao patognica
para para estas anomalias na gravidez. A manuteno do estado nutricional adequado pode contribuir para que se minimizem essas alteraes.
Tambm recomendvel que se evite traumas como a manipulao de
cutculas das unhas.
Glandular

No incomum a hiperatividade crina, podendo levar miliria,
exceto nas regies palmo-plantares, onde h reduo da atividade crina.
De forma conflitante h diminuio da atividade apcrina. H aumento na
excreo de sebo, principalmente no terceiro trimestre.
Vasculares

Alteraes vasculares resultam de dilatao, instabilidade e neovascularizao. As mudanas so mais pronunciadas no terceiro trimestre
e a maioria regride espontaneamente aps o parto. Algumas das principais manifestaes so: telangiectasias aracneiformes, eritema palmar,
edema no depressvel, varicosidades, hemorroidas, prpura, hiperemia
ou hiperplasia gengival, granuloma piognico da gravidez ou granuloma
gravidarum ou epulis gravdico e instabilidade vasomotora (rubor facial,
palidez, sensaes de calor e frio, ctis marmorata nas pernas, dermografismo, exacerbao do fenmeno de Raynaud)
493
Tecido conjuntivo
Estrias gravdicas ocorrem em cerca de 90% das gestaes, surgem
principalmente na segunda metade da gravidez, localizaes preferenciais

so: abdome inferior, glteos, mamas e coxas. Etiopatogenia multifatorial: influncia hormonal, predisposio gentica e efeito fsico da distenso
do tecido conjuntivo. At o presente momento no se conhecem preventivos ou curativos. Sabe-se que aps a gravidez as estrias se tornam mais
imperceptveis com tendncia a desaparecer ao longo dos anos.

57.4. Dermatoses especficas da gravidez
Penfigide gestacional ou Herpes gestacional
Trata-se de uma dermatose bolhosa autoimune e rara (1/50.000
gestaes), que geralmente ocorre no segundo e terceiro trimestre da

gestao e tambm no puerprio imediato. Clinicamente pode ocorrer em
primparas ou em gestaes subsequentes, nestas com comprometimento
mais precoce e intenso.

Clnica - prurido o sintoma inicial, seguido de mculas ou placas
eritematosas, com vesculas e bolhas confluentes em regio periumbilical

generalizando-se para todo o tronco e extremidades. As bolhas e vesculas
rompem-se com eroso e formao de crostas. Face e mucosas geralmente
so poupadas.

Diagnstico o elemento de maior valor afora a clnica e a crono-
logia em relao a gravidez a imunofluorescncia direta (IFD) que demonstra um padro linear bem ntido de C3 na juno dermoepidrmica.
A histopatologia evidencia bolha subepidrmica com eosinfilos e necrose
focal das clulas basais. H forte associao entre HLA-DR3 e DR4.
Diagnstico diferencial considerar outras doenas bolhosas e
dermatoses da gravidez, principalmente a PUPPP (ppulas e placas urticariformes pruriginosas da gravidez). Para diferenciar a IFD e, mais recentemente a NC16A ELISA so importantes para ajudar no diagnstico
diferencial.

Tratamento consiste em amenizar os sintomas e cuidados locais
com a pele.

Casos leves: anti-histamnicos orais e corticides tpicos de mdia
a alta potncia.

Casos graves ou refratrios: doses de 20-40 mg/dia de prednisona,
depois a retirada da droga deve ser gradual.

Evoluo e prognstico em geral em um perodo de 3 meses aps
o parto, ocorre melhora clnica acentuada ou at cura, porm pode surgir

exacerbaes no perodo menstrual ou aps uso de plula anticoncepcional
que contenha progesterona. Pode haver recidiva em gestaes posteriores
em at 50% dos casos. O risco de aborto e de prematuridade 5x maior
que na populao em geral.

Placas e ppulas urticariformes e pruriginosas da gravidez
(PUPPP) ou Erupo polimrfica da gravidez ou Eritema txico

da gravidez

Atualmente melhor denominada de Erupo polimrfica da gravi-
dez uma das mais comuns dermatoses gestacionais, com prevalncia de

1 caso a cada 130 a 300 gestaes, com maior frequncia em primigestas, em geral, no final do terceiro trimestre. Antigamente denominada de
PUPPP, est associada a primeira gestao, gestao gemelar e aumento
de peso exagerado na gravidez, no havendo piora no ps parto
495
Clnica caracteristicamente h pequenas ppulas urticariformes,
pruriginosas e policclicas em abdome inferior, sobre estrias, estendendo-se para membros superiores, glteos, coxas e raramente para extremidades inferiores, face e regio palmo plantar. No acomete a regio periumbilical, o que diferencia do penfi gide gestacional.

Diagnstico eminentemente clnico. Histopatolgico observa in-
filtrado linfo-histiocitrio perivascular com edema e eosinfi los na derme

papilar na derme e h espongiose e paraqueratose. O histopatolgico serve
para afastar outras possibilidades diagnsticas. IFD e indireta so negativas.

Tratamento abrange apenas sintomticos, como corticoides tpi-
cos e anti-histamnicos. Nos casos de maior exuberncia clnica pode ser

necessrio uso de corticoide sistmico.

Evoluo e prognstico no h comprometimento materno fetal,
tambm no h evidncias quanto associao com doenas imunolgicas

e obsttricas. De modo geral as leses tendem a desaparecer em 10 dias at
seis semanas aps o parto. A recorrncia desta dermatose infrequente.
Prurigo gestacional ou Prurigo Gestational de Besnier ou Dermatite papulosa da gravidez de Spangler

Processo pruriginoso, de etiologia desconhecida, que ocorre mais
frequentemente entre 20 e 34 semanas de gestao, mas pode ocorrer desde

o quarto at o nono ms da gravidez. Acomete 1 em cada 300 gestaes

Clnica - as leses se apresentam como ppulas pruriginosas que em
seguida so encimadas por crostculas devido a coadura, com predomnio

no abdome, podendo acometer membros inferiores, punhos e mos. Estas
ppulas podem evoluir para ndulos nas superfcies extensoras dos membros e ocasionalmente haver generalizao do quadro.
Diagnstico - fundamentalmente clnico, reforada pela norma-
lidade das provas de funo heptica, o diagnstico diferencial deve ser

feito com outras dermatoses da gravidez e foliculites bacterianas.
Tratamento sintomtico, com corticoides tpicos de mdia e baixa potncia e anti-histamnicos. Manter hidratao adequada da pele.

Evoluo e prognstico as erupes regridem no ps-parto,
porm pode persistir hipercromia residual das leses. No h aumento da

morbidade materna ou fetal.

Foliculite pruriginosa da gravidez
Trata-se de uma dermatose rara, que surge no segundo ou terceiro
trimestres da gravidez e desaparece dentro de 2 semanas aps o parto. No

h consequncias para o feto.

Clnica ppulas e pstulas pruriginosas com aparncia similar
da acne medicamentosa. Acomete principalmente o tronco e ocasionalmente os membros.

Diagnstico baseado no quadro clnico e cronologia da gestao.
Tratamento realizado com corticoide tpico e anti-histamnicos.
O perxido de Benzola a 10% considerado categoria C pelo FDA.

Eczema da gravidez
a doena dermatolgica mais incidente na gravidez comum
aparecer no primeiro ou segundo trimestres.

Clnica leses caracterizadas por placas eczematosas coales-
centes ou por ppulas pruriginosas, semelhantes ao prurigo ou a foliculite

pruriginosa.

Diagnstico - clnica associada a cronologia da gestao.

497
Prurido gravdico ou Pruritus gravidarum ou Colestase in-
tra-heptica da gestao

Condio de ocorrncia tardia na gravidez, caracterizada por prurido generalizado sem leso cutnea elementar, acompanhado ou no de
ictercia sem histria de exposio a substncias hepatotxicas e decorrente de colestase heptica, que ocorre em 1/300 gestaes. Sendo a incidncia maior em gravidez gemelar. Histria familiar est presente em
50% das mulheres afetadas.

Clnica inicia por prurido de intensidade varivel, em abdome
ou ndegas e que, posteriormente se generaliza, tendo caracteristicamente
piora do prurido no perodo noturno. Leses surgem apenas aps escoriaes pela coadura e, em geral, aps 4 semanas ou mais do incio, em
50% das doentes, surge ictercia colesttica. Alguns dias aps o parto, o
prurido cessa, e cerca de 2 semanas depois, o processo se resolve.

Diagnstico a clnica confirmada pelas alteraes laboratoriais
decorrentes da colestase heptica, por elevao de bilirrubinas com predominncia da frao direta, aumento de fosfatase alcalina e gamaGT, podendo as transaminases e a desidrogenase ltica apresentarem-se normais
ou ligeiramente elevadas.

Tratamento pode ser usada a Colestiramina, cido ursodeoxiclico (15mg/Kg/dia), fototerapia por UVB. Pode-se usar a vitamina K antes
do parto para diminuir os riscos de hemorragia ps-parto e hemorragia
intracraniana do feto.

Evoluo e prognstico o risco fetal controverso, mas em 45%
dos casos h surgimento de mecnio e ocorrncia de parto prematuro. A
mortalidade fetal gira em torno de 13%, portanto, em presena de quadro
de prurido gravidarum e alteraes do comportamento fetal, deve ser indicada a antecipao do parto. Em cerca de 60 a 70% das doentes, ocorre
recidiva nas gestaes subsequentes, bem como quando da utilizao de
anticoncepcionais
Impetigo herpetiforme
Para alguns uma forma de psorase pustulosa de acometimento
generalizado que ocorre na gravidez. Contracepo hormonal, infeco

bacteriana, estresse e algumas medicaes podem estar implicados na patognese desta dermatose. Trata-se de doena rara, no infecciosa e potencialmente fatal, exacerbada pelas alteraes hormonais da gestao.
Ocorre geralmente no incio do terceiro trimestre

Clnica as leses tpicas iniciam em reas de dobras, primeira-
mente so placas eritematosas inflamatrias de contorno irregular, com

presena de pstulas sobrepostas, estendendo-se para a regio inguinal e
extremidades dentro de 7 a 10 dias e, em seguida, evoluem para crostas. Em
geral poupa-se face e regies palmo-plantares. O quadro clnico abrange
significativo comprometimento sistmico tanto inespecfico (febre alta,
astenia, nusea, vmitos, diarreia, calafrio, desidratao, artralgia) como
grave (delrio, convulso, tetania, taquicardia), alm do risco de aborto,
devido a insuficincia placentria.

Diagnstico alm das leses tpicas e da cronologia gestacio-
nal h alteraes laboratoriais como leucocitose, aumento do VHS, anemia, hipoalbuminemia e ocasionalmente hipocalcemia. O histopatolgico
mostra infiltrado inflamatrio predominantemente neutroflico, acantose
epidrmica com papilomatose e paraqueratose focal.

Tratamento inicialmente usa-se corticoides tpicos associados
com cefalosporinas sistmicas para preveno de infeco estafiloccica secundria. Corticide sistmico, Prednisona 60 mg/dia pode ser utilizado se
no houver resposta clnica em at uma semana. E em caso de refratariedade
corticoterapia, ciclosporina oral ser uma alternativa teraputica.
499
Evoluo e prognstico curso da doena progressivo, com re-
misso aps o parto, havendo possibilidade de recidiva em gestaes futuras. rara a ocorrncia de bitos maternos, embora insufi cincia placentria e diminuio do fluxo placentrio possam aumentar o risco de
morte fetal.
57.5 . Dermatoses alteradas pela gravidez
Psorase vulgar parece haver efeito benfico do estado gestacio-
nal, principalmente nos casos extensos, porm h referncias de exacerbao ps-parto.

Dermatite atpica ocorre agravamento em mais de 50% dos casos.
Donovanose piora na gestao, com invaso do colo uterino,
paramtrio e anexos.

Condiloma agrava-se na gestao, quando eventualmente pode
atingir propores gigantes.

Herples simples genital quando no momento do parto, pode ser
transmitida ao feto com risco fatal ou determinando manifestaes neurolgicas importantes. Por outro lado a infeco do vrus pode se tornar
ativa, com maior frequncia, durante a gravidez. SE infeco genital no
momento do parto est contraindicada a via vaginal.

Eritema multiforme - pode piorar com a gravidez, evoluindo para
Stevens-Johnson.

Pnfigo vulgar pode piorar ou se manifestar na gravidez, poden-
do, inclusive apresentar manifestao da doena no recm nascido.
Sarcoidose doena granulomatosa sistmica, idioptica, que
melhora durante a gestao devido ao aumento do corticide circulante, e

no ps-parto, com a queda do cortisol, ocorre rebote.

Lpus eritematoso sistmico h agravamento da doena e o tra-
tamento deve ser mantido com corticoides e antimalricos.

Eritema nodoso de acordo com a multiplicidade de causas, algu-
mas gestantes apresentam-no apenas no perodo gestacional, sendo, portanto, difcil o esclarecimento etiolgico. Com certa frequncia algumas
pacientes tem durante a gravidez sua Hansenase Virchowiana deslanchada atravs de surto de eritema nodoso.

Doena de Fox-Fordyce trata-se de doena das glndulas su-
dorparas apcrinas que melhora na gravidez.
501
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503
Captulo 58
DISTRBIOS PSIQUITRICOS
Fbio Henrique Queiroz Pereira
58.1. Introduo

Mulheres no perodo da gravidez, parto e puerprio apresentam especial vulnerabilidade a problemas relacionados sade mental. Estima-se
que uma em cada sete mulheres apresentar algum transtorno psiquitrico
nesse perodo.

Os distrbios psiquitricos tendem a ser mais comuns durante o
primeiro e terceiro trimestres. Gestaes indesejadas esto associadas com
ansiedade e depresso desde o incio da gravidez, enquanto que, no perodo prximo ao parto predominam os temores sobre o eplogo da gestao
e quanto normalidade do concepto. Em geral, esses distrbios so mais
comuns nas mulheres com histria de transtornos mentais prvios gravidez e naquelas com patologias clnicas que colocam em risco a evoluo
da gestao. Fala-se, ento, de um fator terreno.

Dessa forma, as mulheres devem ser observadas com cuidado durante o acompanhamento pr-natal, pois assim se oferece uma oportunidade para a preveno, deteco e tratamento adequado de transtornos
psiquitricos. O puerprio constitui uma fase crtica para o desencadeamento de quadros de depresso de graus variados.
O parto deve ser considerado como mais um fator de estresse para
a gestante. A equipe de cuidadores deve estar alerta para reconhecer a

tempo, as alteraes psiquitricas do puerprio, diferenciando as alteraes transitrias e leves, daquelas persistentes e que podem levar a
srias consequncias.

Os transtornos psiquitricos puerperais so classificados como:
1.
Tristeza materna, blues puerperal ou baby blues.
2.
Depresso ps-parto.
3.
Psicose puerperal.

58.2. Tristeza materna, Blues puerperal ou
Baby blues

Constitui a manifestao psiquitrica mais frequente do puerprio,
acometendo cerca de 50 a 70% das purperas. Apresentase como um

estado depressivo brando, transitrio, que aparece em geral nos primeiros
dias do ps-parto, atingindo um pico em torno do quarto ou quinto dia.
A resoluo espontnea ocorre, no mximo, em duas semanas. Caracteriza-se por choro fcil, alteraes do humor, comportamento hostil para
com familiares e acompanhantes, perda da autoconfiana e sentimentos
de incapacidade. Essas caractersticas so atribudas s rpidas alteraes
nos nveis hormonais, ao estresse do parto e conscientizao da responsabilidade trazida pela maternidade.
Conduta

Normalmente no h necessidade de nenhuma interveno farma-
colgica. A abordagem feita no sentido de manter o suporte emocional,

compreenso e auxlio nos cuidados com o recm-nascido.
505
58.3. Depresso ps-parto
Transtorno menos frequente e mais grave quando comparado com o
Blues puerperal, manifestando-se em cerca de 10 a 15% das purperas. Tem

incio dentro de trs a seis meses aps o parto e durao bastante varivel,
conforme a teraputica instituda. Os sintomas associados a esse quadro incluem: perturbaes do apetite e do sono, fadiga, sentimentos de desvalia
ou culpa excessiva, perda de interesse pelas atividades habituais, reduo
da autoconfiana e da autoestima, ansiedade, choro fcil, pensamentos
recorrentes de morte e ideao suicida, como tambm sentimentos de inadequao e rejeio ao recmnascido. Evidncias sugerem que a depresso
ps-parto seja parte ou continuao da depresso iniciada na gestao.
Conduta

Apesar de poucos estudos avaliarem o papel dos antidepressivos
especifi camente na depresso ps-parto, na prtica clnica o seu uso
efi caz e essencial para a resoluo do problema. Podese lanar mo do
seguinte arsenal teraputico:

1. Antidepressivos tricclicos: amitriptilina, clomipramina,
imipramina e nortriptilina. Seguros e eficazes.

2.
Inibidores seletivos da receptao de serotonina: fluoxetina,
paroxetina, sertralina, citalopram e escitalopram. A escolha recai sobre a
fl uoxetina.

3.
Inibidores seletivos da recaptao de serotonina/noradrenalina: venlafaxina e duloxetina.

A abordagem multiprofissional, com interconsulta com psiquiatra
e/ou psiclogo necessria. Medidas psicolgicas e sociais geralmente
so to importantes quanto s drogas antidepressivas.
58.4. Psicose puerperal

Quadro mrbido mais raro, com incidncia estimada entre uma e
quatro purperas para cada mil nascimentos. O incio costuma ser abrupto,
com sintomas surgindo entre duas a trs semanas ps-parto. A manifestao clnica geralmente marcada por delrios, alucinaes, comportamento desorganizado e estado confusional. Sintomas depressivos, manacos ou mistos associados podem se apresentar. As mulheres com psicose
puerperal, especialmente, aquelas com sintomas depressivos, podem
evoluir com delrios envolvendo os filhos, com riscos de provocar danos
aos mesmos. Ideias de autoagresso mostramse extremamente preocupantes, exigindo severa vigilncia da paciente.
Conduta

Como h risco de morte para a prpria me e para o concepto, fazse necessrio o encaminhamento da paciente para um servio especializado, necessitando muitas vezes de interveno hospitalar. De acordo com o
quadro clnico, podem ser utilizadas drogas antidepressivas e antipsicticas. A eletroconvulsoterapia (ECT) est indicada nos casos refratrios
terapia farmacolgica.

58.5. Uso de medicaes psicotrpicas na gravidez e amamentao

A deciso sobre a necessidade de tratamento psicofarmacolgico na
gestao e/ou na amamentao deve ser compartilhada com a mulher e sua
famlia, pontuandose a possbilidade de risco aumentado para certas malformaes fetais. Atentese para as chances de recadas aps a interrupo
dos medicamentos.
507

Dentre as drogas antidepressivas, a fluoxetina sobressaise como a
mais bem estudada e isenta de maiores riscos. Os antidepressivos tricclicos continuam como boa opo teraputica neste tipo de patologia. Todos
estes medicamentos podem causar sintomas de toxicidade e/ou abstinncia no neonato, na maioria das vezes tidos como leves e transitrios. A fluoxetina deve ser evitada, nesta eventualidade por conta de sua meia-vida
prolongada, sendo prefervel a sertralina dentre os inibidores seletivos da
recaptao da serotonina (ISRS).

Benzodiazepnicos (diazepam, lorazepam, nitrazepam, alprazolam)
devem ser prescritos apenas em casos de agitao ou ansiedade intensa,
preferencialmente, por perodos curtos. Devem ser gradativamente retirados e substitudos por outras formas de controle da ansiedade naquelas
mulheres que engravidam fazendo uso de frmacos desta categoria. Os
fitoterpicos (Valeriana officinalis e Passiflora incarnata) mostramse seguros e eficazes em pacientes com quadros leves de ansiedade.
A Food and Drug Administration (FDA) classifica as drogas nas
seguintes categorias de risco: A - Estudos controlados no mostraram risco para seres humanos; B - Sem evidncias de risco para seres humanos,
mas estudos adequados no foram realizados; C - O risco para seres humanos no pode ser afastado; D - Evidncias positivas de risco para seres
humanos, os riscos devem ser confrontados com os benefcios; e X - Contraindicado na gravidez.
58.6. Riscos teratognicos das medicaes

psiquitricas

Ansiolticos: alprazolam (D), clonazepam (C), clordiazepxido

( D), diazepam (D), lorazepam (D) e buspirona (C);
Antidepressivos: tricclicos (C/D), inibidores da MAO (C) e ISRS (B);

Antipsicticos: Clssicosclorpromazina (C), haloperidol (C),
levomepromazina (C), trifluioperazina (C) e tioridazida (C); Atpicos
clozapina (B), olanzapina (C), quetiapina (C) e risperidona ( C);
Estabilizadores do humor: ltio (D), valproato (D) e carbamazepina (C);
Anticonvulsivantes novos: gabapentina (C) e lamotrigina (C).

58.7. Drogas psicotrpicas na amamentao

1.
Uso contraindicado: Anfetaminas, Bromocriptina, Carbonato de ltio, Cocana, Herona e LSD.

2.
Uso criterioso: Ansiolticos (diazepam, lorazepam), Anticonvulsivantes (butabarbital, clonazepam, etosuximida e primidona),
Antidepressivos (amitriptilina, clomipramina, fluoxetina, maprotilina,
moclobemida e paroxetina), Antiparkinsonianos, Antipsicticos (clorpromazina, droperidol, flufenazina, haloperidol, levopromazina, periciazina, pimozida, pipotiazina, sulpirida e tioridazina), Bebidas alcolicas,
Clonidina, Nicotina e Opiceos.

3.
Uso compatvel: Ansiolticos (oxazepam, midazolam), Anticonvulsivantes (cido valprico, carbamazepina, fenitona e fenobarbital),
Antidepressivos (imipramina), -bloqueadores (propranolol e labetalol) e
Bloqueadores de canais de clcio (nifedipina, verapamil).
509
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Captulo 59
FRMACOS E GRAVIDEZ
Cristiane Ferreira da Silva
59.1. Introduo
Sempre que se pensa em utilizar qualquer frmaco na gravidez,
logo vem mente os possveis danos sade do concepto. Admite-se, com

propriedade, que praticamente todas as drogas tem livre acesso ao compartimento fetal, via placenta. Assim, no existe uma barreira placentar e,
sim, um tnue filtro. Raras so as excees: heparina, insulina e levotiroxina. Cumpre queles que prestam assistncia gestante aferir, com rigor,
a relao custo benefcio, ao prescrever medicaes no ciclo gestatrio.
59.2. Causas de malformaes nos seres humanos
Desconhecida 65%
Transmisso gnica 20%
Aberrao cromossmica 5%
Radiao ionizante 1%
Infeco (TORCH) 12%
Doenas metablicas 12%
Frmacos 12%
Interao de fatores
511
59.3. Eventos importantes
Gregg (1941) rubola: cegueira, surdez e cardiopatia
Plummer (1952) bomba atmica: microcefalia
Lenz (1961) talidomida: focomelia
Nishimura (1965) mercrio: paralisia cerebral
Herbst (1971) estilbestrol: cncer de vagina
59.4. Regras primrias
No menacme s realizar exames radiolgicos nos primeiros
dias do ciclo menstrual.

Sempre que possvel, evitara prescrio de drogas no pero-
do da embriognese (11 semanas de gravidez), quando o concepto mais

vulnervel ao deletria de tais substncias.

O tratamento com frmacos potencialmente lesivos s deve
ser institudo no incio do ciclo menstrual.

Interpretar com cautela e zelo, os diversos sintomas pre-
sentes na gravidez, que mimetizam doenas.

Lembrar-se que pode acontecer no inicio do ciclo gestatrio,
aps a exposio inadvertida a um frmaco, o fenmeno dito tudo ou

nada, com a interrupo espontnea da gravidez, ou a continuao da
mesma, sem nenhum agravo sade do concepto, em virtude da presena
de clulas totipotentes, regenerando totalmente os danos porventuras
ocorridos.

Perodo mais crtico de exposio aos frmacos: situa-se en-
tre 18 e 60 dias do ciclo.
O tempo de exposio substncia tem valor relevante:
quanto maior o tempo, maior o poder de leso.

O tipo de frmaco, segundo a classificao (A,B,C,D,X),
continua valendo, embora alguns prefiram dividir os medicamentos, apenas, em compatveis ou no com o ciclo gestatrio.

5.
Particularidades importantes
Perodo de exposio (18 a 60 dias)
Tipo de frmaco (classe ABCDX)
Tempo de exposio
Transferncia placentar: a princpio todo frmaco ultrapassa
o filtro placentar. Exceo: heparina, insulina, tiroxina, hormnios hipotalmicos.

59.5. Classificao da Food and Drug Administration (1980)

Classificao dos frmacos segundo Yankowitz e Niebyl (2001)
Frmacos sabidamente teratognicos:

Testosterona, danazol: hipertrofia de cltoris
Dietilestilbestrol: adenose do colo e carcinoma de clulas
claras de vagina

Warfarin: aplasia nasal, condrodisplasia punctata
Tetraciclina: hipoplasia do esmalte, modifi cao do cresci-
mento sseo.

Drogas sabidamente teratognicas:
Metotrexate: abortamento, mltiplas malformaes
Carbonato de ltio: anomalia de Ebstein (tricspide)

513
Isotretinona: microtia, malformao cardaca
Etretitato: microtia, malformao cardaca
Talidomida: focomelia
Misoprostol: sndrome de Moebius
Associao estroprogestativa: sndrome de vacterl
cido valprico: defeito do tubo neural
lcool: microcefalia , anomalias faciais
Tabaco: CIUR, alteraes comportamentais
Problemas do aparelho digestivo:
Cries: xilocana ou bupivacana com adrenalina. Raio X
com proteo abdominal.

mese gravdica: dimenidrinato, vitamina B6
Hipermese gravdica: dimenidrinato, meclizina, prometazi-
na, clorpromazina, ondansetron, metilprednisolona

Esofagite de refluxo: Carbonato de clcio e magnsio;
Ranitidina, omeprazol, pantoprazol; Misoprostol: classe X.

Parasitoses intestinais: tratar apenas no puerprio. Na gravi-
dez selecionar casos.

Problemas do sistema nervoso:
Cefalia: aspirina, paracetamol, codena
Enxaqueca: ibuprofeno, cetoprofeno, nimesulida, proprano-
lol, paracetamol.

Evitar derivados da ergotamina: classe X.
AINES: evitar aps 32 semanas de gestao: Fechamento
do canal arterial.
Epilepsia: fenobarbital, fenitona, carbamazepina, clonaze-
pan, cido valprico, oxcarbazepina, topiramato, gapapentina, lamotrigina, vitamina K, cido flico.

Angstia / depresso: diazepam, lorazepam, alprazolam,
fluoxetina, paroxetina, sertralina.

Problemas do aparelho reprodutor:

Vaginites: violeta de genciana, nistatina, miconazol, ter-
conazol, fluconazol (evitar), metronidazol (evitar no primeiro trimestre),

tinidazol, eritromicina, azitromicina.

Condiloma acuminado: cido tricloroactico, 5 - fluoracil
(no), podofilina (no), imiquimod (no).

Problemas do aparelho reprodutor:

Sfilis: penicilina benzatina. Evitar eritromicina.
Gonorria: ceftriaxona.
Herpes genital: aciclovir, fanciclovir, valaciclovir: aps pri-
meiro trimestre.

Clamidiose: eritromicina, azitromicina.
Problemas do aparelho respiratrio:

Asma brnquica: terbutalina, salbutamol, salmeterol, be-
clometasona, prednisona, metilprednisolona, hidrocortisona, montelukast,

amoxicilina, eritromicina, azitromicina.

Pneumonia: penicilina cristalina, ampicilina/sulbactan,
eritromicina, azitromicina.
515

Problemas do aparelho urinrio:

Infeco urinria: ampicilina, amoxicilina, cefalexina, nitrofurantona, fosfomicina, cefalotina, ceftriaxona, gentamicina, trimetoprim/sulfametoxazol, cido nalidxico.

Fluorquinolonas: evitar na gravidez e puerprio: artropatias.

Problemas do aparelho cardiovascular:

Metildopa, nifedipina, propranolol, pindolol, atenolol, hidralazina, nitroprussiato de sdio, labetalol, amiodarona (evitar: bcio)
procainamida, furosemida, hidroclorotiazida, heparina convencional,
enoxaparina, warfarin, fondaparinux.

Inibidores da ECA: captopril, enalapril e ramipril.

Bloqueadores do receptor de angiotensina: valsartan , losartan e candesartan: proibidos.

Problemas no sistema endcrino:

Hipotiroidismo: levotiroxina

Hipertiroidismo: propiltiouracil, metimazol, propranolol, lugol

Diabete melito: metformina, gliburida, insulina

Problemas no trabalho de parto:

Meperidina, hioscina, metoclopramida, sulfato de magnsio, nifedipina, ocitocina, misoprostol, hidralazina, xilocana, bupivacana, xido nitroso, thionembutal.

Problemas no puerprio:

Ocitocina, metilergonovina, cabergolina, bromocriptina
(evitar), heparina, warfarin.
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517
Captulo 60
ANTIBIOTICOTERAPIA
NA GESTAO
Luiz lisson de Aquino Gaudncio
60.1. Importncia
Toda gestante faz uso de frmacos em algum momento da gravidez.
Exposio, em mdia, de 5 produtos prescritos ou no.
Frmacos mais utilizados: analgsicos, vitaminas, antiemticos,
antimicrobianos, antihipertensivos, corticides, anticidos e laxativos.

A maioria dos frmacos ultrapassa o filtro placentar.
Teratognese: cromossmicas, gnicas, infecciosas, radiaes e
frmacos (1%).

Poucas substncias so teratognicas, felizmente: lcool, ami-
nopterina, andrognios, corticides, dietilestilbestrol, estatinas e fibratos,

inibidores da ECA, isotretinona, ltio, misoprostol, penicilamina, tetraciclina, tabaco, trimetadiona, valproato, warfarin, quinina.
60.2. Classificao de Yankowitz e Neobyl
Estudos controlados no mostraram riscos (0,7 %).
No h evidncia de risco em humanos (19 %).
O risco no pode ser descartado; evite (66 %).
H evidncia positiva de risco (7 %).
X. Contraindicado na gravidez (7 %).
Antimicrobianos classe A: no existem.
Antimicrobianos classe B: penicilinas, cefalosporinas, eritromici-
na, metronidazol, azitromicina, vancomicina.

Antimicrobianos classe C: gentamicia, amicacina, sulfonamidas,
fluconazol, mebendazol, rifampicina.

Antimicrobianos classe D: tetraciclina, estreptomicina, tobramicina.
Antimicrobianos X: quinina.
60.3. Grupos de Antimicrobianos
Betalactmico: penicilinas (penicilina G, ampicilina, amoxicili-
na, oxacilina, ampicilina/sulbactan, amoxicilina/sulbactan, amoxicilina/

clavulanato, piperacilina/tazobactan, ticarcilina/clavulanato).

Cefalosporinas:
Primeira gerao: cefalexina, cefadroxil, cefalotina, cefazolina.
Segunda gerao: cefaclor, cefoxitina.
Terceira gerao: ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima.
Quarta gerao: cefepima.
Monolactmicos: aztreonam.
Carbapenmicos: imipenem, meropenem, ertapenem.
Aminoglicosdeos: gentamicina, tobramicina, amicacina, es-
treptomicina.

Macroldeos: eritromicina, azitromicina, claritromicina, espiramicina.

519
Cetoldeos: telitromicina.
Lincosaminas: clindamicina.
Oxazolidinonas: linezolida.
Glicopeptdeos: vancomicina, teicoplanina.
Oxazolidinonas: linezolida.
Cloranfenicol e tianfenicol.
Tetraciclinas: tetraciclina, oxitetraciclina, doxiciclina, minociclina.
Metroimidazlicos: metronidazol, tinidazol, secnidazol, nimorazol.
Fosfomicina

Nitrofurantona
Quinolonas: primeira gerao: cido nalidxico, cido pipemdico.
Segunda gerao: norfloxacina. Terceira gerao: ciprofloxacina, ofloxacina, lomefloxacina. Quarta gerao: levofloxacina, gatifloxacina. Quinta
gerao: moxifloxacina.

Antifngicos: anfotericina b; imidazlicos: miconazol, ceto-
conazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol; equinocandinas: caspofungina, terbinafina, griseofulvina.

Antivirais: amantadina, rimantadina, oseltamivir, ribavirina, aci-
clovir, valaciclovir, ganciclovir, fanciclovir, cidofovir, foscarnet.

Antiretrovirais: ITRN: zidovudina, lamivudina, didanosina, aba-
cavir, zalcitabina. ITRNNS: nevirapina, efavirens, delavirdina. IP: amprenavir, indinavir, nelfinavir, lopinavir/ritonavir. IF: enfurvitide.
60.4. Efeitos adversos dos antimicrobianos no feto
Estreptomicina: ototoxicidade/ nefrotoxidade.
Amicacina: ototoxicidade/ nefrotoxicidade.
Gentamicina: ototoxicidade/ nefrotoxicidade.
Cloranfenicol: depresso da medula ssea e sndrome cinzenta.
Tetraciclina: descolorao dos dentes.
Trimetropim: anomalias mltiplas.
Ciprofloxacina: alteraes na cartilagem ssea.
Norfloxacina: alteraes na cartilagem ssea.
Sulfonamidas: ictercia e anemia hemoltica.
Nitrofurantona: anemia hemoltica.
60.5. Infeco urinria
Prevalncia: 6-8%. Bacteriria assintomtica, cistite e pielonefrite.
Bacteriria assintomtica: Tratamento: durao de 7 dias.
- cefalexina: 500 mg de 6-6h VO
- amoxicilina: 500 mg de 8-8 h VO
- ampicilina: 500 mg de 6-6 h VO
- nitrofurantona: 100 mg de 6-6 h VO
- trimetoprim/sulfametoxazol (160/800 mh) de 12-12h VO
Esquemas de 1 dia com dose nica de ampicilina, amoxicilina, ce-
falexina: pouco utilizados em decorrncia de paraefeitos.

Fosfomicina: 3 g VO dose nica: boa opo para tratamento curto.
Cistite: preconiza-se o mesmo tratamento da bacteriria assintomtica.
Pielonefrite aguda: dar preferncia a tratamento hospitalar. Alto risco
para parto prematuro, amniorrexe prematura. Durao do tratamento: 14 dias.

Iniciar com: cefalotina: 1 g de 4-4 h EV ou ceftriaxona: 1 g de
12-12 h EV.
521

Havendo boa resposta (72 h) iniciar tratamento oral com cefalexina: 500mg de 6-6 h at completar 14 dias.

Persistncia de febre e dores (72 h): acrescentar gentamicina: 80
mg de 8-8 h, se infeco hospitalar preferir amicacina:

500 mg de 12-12 h: durao do tratamento: 14 dias.

Antibioticoprofilaxia com Nitrofurantona: 100mg noite at findar
a gravidez. Amoxicilina ou cefalexina podem substituir a nitrofurantona.

Cranberry: pode ser utilizado como profilaxia da ITU na gravidez.

60.6 . Vaginite por fungos

Tratamento tpico:

Miconazol creme a 2%: aplicao vaginal, 1x/dia, por 7 dias

Clotrimazol creme a 1%: aplicao vaginal, 1x/dia, por 6 dias

Tioconazol creme a 6.5 % ou vulo 300mg, 1x/dia, dose nica

Nistatina: 100.000U, 1 aplicao via vaginal, por 14 dias
Tratamento oral com fluconazol (150 mg): raramente utilizado.
60.7 . Tricomonase
60.8. Vaginose Bacteriana
Metronidazol: 2 g, VO, dose nica

Metronidazol: 500mg, de 12-12h, VO, por 7 dias
Secnidazol: 2g, VO, dose nica
Tinidazol: 2g, VO, dose nica
Metronidazol: 2g, VO, dose nica

Metronidazol: 500mg, VO, de 12-12h, por 7 dias
Metronidazol gel 0.75%: 1 aplicador (5g), 2x dia, por 5 dias
Clindamicina: 300mg, VO, de12-12h, por 7 dias
Clindamicina creme a 2%: 1 aplicador vaginal ao dia, por 7dias
60.9. Sfilis (LUES)

Primria, secundria, terciria, latente e congnita.

Sfilis primria: penicilina benzatina: 2.400.000U IM: dose nica.

Sifilis secundria: penicilina benzatina: 2.400.000U IM, 1x/semana e repetir dose com 1 semana.

Sifilis terciria: 2.400.000U IM, 1 x semana durante 3 semanas.

Gestantes com alergia a penicilina: dessensibilizao e em
seguida fazer penicilina. Eritromicina: no fazer: macroldeos atingem
baixas concentraes no compartimento fetal.
60.10. Gonorria

Formas leves: Ceftriaxona: 250 mg IM, dose nica. Pode ser
associada Azitromicina: 1 g VO, dose nica (clamdia).

Cefixima: 400 mg, VO, dose nica.

Formas generalizadas: artrite/ dermatite: Ceftriaxona: 1 g de
1212h EV, associada azitromicina 1 g VO. Outro esquema: Clindamicina (600 mg de 8-8 h EV) e Gentamicina (80mg de 8-8 h EV).
60.11. Clamidia/Micoplasma

Azitromicina: 1g, VO, dose nica.

Eritromicina estearato: 500mg de 6-6h, VO, durante 7 dias.
Eritromicina estolato: Colestase heptica (10%): evitar.

Amoxicilina: 500 mg de 8-8 h, VO, durante 7 dias.
60.12. Herpes genital
Primoinfeco: Aciclovir: 400mg de 8-8h, VO, por 7 dias

Valaciclovir: 1g, de 12-12h, VO, por 7 dias
Fanciclovir: 250 mg, de 8-8h, VO, por 7 dias
523

Recorrncias: Aciclovir: 400mg, de 8-8h, VO, por 5 dias

Valaciclovir: 500mg, de12-12h, VO, por 5 dias

Fanciclovir: 125mg, de 12-12h, VO, por 5 dias

Terapia supressiva diria: Aciclovir: 400mg, de 8-8 h, VO, durante
6 meses

Alaciclovir: 500mg, de 12-12h, VO, durante 6 meses

Fanciclovir:250 mg, de 12-12h, VO, durante 6 meses
60.13. Cancro Mole

Azitromicina: 1g, VO, dose nica

Eritroromicina: 500 mg, de 6-6 h, VO, por 7 dias

Ceftriaxona: 250 mg, IM, dose nica

Sulfametoxazol/trimetropim (800/160 mg): de 12-12h, VO,
por10 dias.

Observao: leses com mais de 4 semanas abrir hipteses diagnsticas para: donovanose, linfogranuloma venreo, neoplasias.
60.14. Donovanose

Azitromicina: 1g em dose nica, seguido de 500mg, por dia,
at cicatrizao das feridas.

Eritromicina estearato: 500mg, VO, de 6-6h, por 21 dias.

Toxoplasmose aguda: iniciar tratamento com: espiramicina:
1g de 8-8h, VO por 21 dias. Acrescentar pirimetamina: 25mg ao dia e
sulfadiazina: 500mg de 6-6h, por 21 dias, em casos de infeco fetal. Adicionar cido folnico: 15mg, VO, 2x semana.
60.15. Sinusite
Tratamento de 10-14 dias

Amoxicilina: 500mg/8-8h/VO, somente ou associada ao
clavulanato, o tratamento de escolha.

Cefalexina: 500mg/6-6 h/VO, por 10 dias.

Eritromicina: 250 mg/6-6h/VO, por 10 dias.

Trimetoprim/sulfametoxazol (80/400mg): 6-6h/VO, por 10 dias.

15 . Pneumonia Comunitria

Tratamento por 7-14 dias.

Ceftriaxona: 1g/dia EV e doxiciclina (100mg de 12-12h
VO) ou azitromicina (1g/dia VO) ou eritromicina (500mg /6-6h VO)

Penicilina cristalina: 5.000.000 U de 6-6 h, EV, constitui
boa opo

60.16. Abortamento infectado/infeco puerperal

Clindamicina (600mg de 6-6h EV) e gentamicina (60mg de
8-8 h EV) por 5-7 dias: padro-ouro.

Ceftriaxona (1g de 12-12h EV) e metronidazol (500mg de
8-8 h EV) por 5-7 dias.

Ciprofloxacino (400mg de 12-12h EV) e metronidazol
(500mg de 8-8 h EV) por 5-7 dias.

Ampicilina (1g de 6-6h EV), metronidazol (500mg de 8-8h
EV) e amicacina (500mg de 8-8h EV) por 5-7 dias: abscesso plvico: tempo importante: laparotomia exploradora.

60.17. Amniorrexe Prematura

Pr-termo: iniciar ampicilina 2g de 6-6 h, EV, por 48h e seguir com 500mg de 6-6h, VO, at completar 7 dias. Opes: cefalotina ou
eritromicina.

Amniorrexe prematura: pr-termo: no parto: penicilina cristalina: 5.000000U, dose de ataque, EV, e seguir com 2.5 milhes U, EV,
at clampeamento do cordo.
525

Amniorrexe prematura: a termo: prolongada (> 12 h): utilizar o mesmo esquema de penicilina cristalina.
60.18. Corioamnionite
60.19. Antibioticoprofilaxia
Ampicilina (1g de 6-6h EV) e gentamicina (80mg de 8-8 h EV)

Cesrea: cefazolina: 1-2 g, EV 1h antes do procedimento ou
aps o clampeamento do cordo umbilical: resultados similares. Repetir
dose, somente, se cirurgia demorar mais que 2h.

Pacientes alrgicas penicilina: clindamicina (600mg EV)
ou metronidazol (500mg EV).

Parto normal com lacerao extensa: cefazolina : 1 2 g, ev,
dose nica.

Frcipe: cefazolina: 1-2 g, EV, dose nica

Curagem: cefazolina: 1-2g, EV, dose nica
60.20 . Outros

Estreptococo Beta: no parto: penicilina cristalina: 5.000.000U
( dose de ataque) e 2.500.000 U de 4-4 h, dose de manuteno.

Amniorrexe Prematura: ampicilina: 500mg de 4-4h por 7
dias ou eritromicina 500mg de 6-6h por 7 dias.

Endocardite Bacteriana: ampicilina (1g de 6-6h EV) e gentamicina (60 mg de 8-8 h,EV)

Febre Reumtica: penicilina benzatina: 1.200.000 U, IM,
cada 21 dias

Meningite: rifampicina: 600mg de 12-12h por 2dias (meningoccica) e 600mg de 24-24 h por 4 dias (pneumoccica).

Varicela: imunoglobulina antivaricela-zooster: 15U/10kg.
mximo: 600U.

Influenza Pandmica H1N1: oseltamivir: 75 mg, 1x dia,
por 10 dias.
pregnancy. 3nd ed. London: Mosby; 2004.
Ramos JGL, Costa SH, Barros E, organizadores. Antimicrobianos em
ginecologia e obstetrcia. Porto Alegre: Artmed; 2004.
Rubin P, Ramsay M. Prescribing in pregnancy. 4 ed. London: Blackwell; 2008.
527
Captulo 61
COMPLICAES ANESTSICAS
EM OBSTETRCIA
Antonio Vieira da Silva Neto
61.1. Introduo
Embora as complicaes anestsicas no estejam entre as principais
causas de mortalidade materna, indispensvel considerar sua importncia

para o xito no atendimento mdico da gestante.

Situaes de urgncia, na maioria dos casos, associadas s peculia-
ridades fisiolgicas da gestante, fazem da anestesia obsttrica procedimento

com tendncia a complicaes, sejam elas evitveis ou no. Dessa forma,
tanto o anestesiologista quanto o obstetra devem estar sempre prontos para
agir, de modo a evitar que pequenas complicaes relativamente frequentes
evoluam para condies mais graves.

Uma vez que as principais causas anestsicas de mortalidade mater-
na esto relacionadas anestesia geral (falha na intubao endotraqueal e

aspirao pulmonar do contedo gstrico), a anestesia regional (peridural e
raquianestesia) rotineiramente adotada na obstetrcia. Tal fato, porm, no
a exime de apresentar complicaes inerentes ao procedimento, tais como
hipotenso, intoxicao, raquianestesia total, cefaleia, infeces, leses
neurolgicas, dentre outras.
61.2. Principais complicaes
Hipotenso arterial
a complicao mais frequente da raquianestesia em obstetrcia,
sendo definida como uma reduo maior que 20 a 30% na presso arterial
ou uma presso sistlica inferior a 100 mmHg.

Deve-se principalmente diminuio do tnus simptico pelo
anestsico local, levando queda da resistncia vascular perifrica e dilatao

das veias com consequente queda do retorno venoso. A compresso da veia
cava pelo tero gravdico outro fator que acentua a hipotenso arterial
materna, pois reduz ainda mais o retorno venoso.

Embora o mecanismo da hipotenso arterial relacionado com a
anestesia peridural seja o mesmo, observa-se melhor estabilidade com esse

tipo de procedimento. Neste caso, a possibilidade de administrao fracionada do anestsico local favorece um bloqueio simptico mais lento e
menos intenso, o que torna a queda pressrica menos pronunciada.

O tratamento consiste no deslocamento do tero para a esquerda,
oxignio sob mscara facial ou cateter, rpida e moderada infuso endovenosa

de soluo cristaloide, bolos endovenosos de efedrina em doses de 5 a 15 mg
e colocao da paciente em posio de cefalodeclive (Trendelenburg).

Cefaleia ps-puno dural (CPPD)
Muito frequente no passado, a incidncia da cefaleia ps-puno dural
(CPPD) diminuiu drasticamente nos ltimos anos com o surgimento de agulhas de calibre mais fino. Portanto, est relacionada diretamente ao dimetro
do orifcio de puno, variando entre mais de 70% aps uso de agulhas 16G
ou 18G e menos de 1% com agulhas 27G ou 29G.
529
A consequente perda de lquido cefalorraquidiano (LCR) atravs do
orifcio de puno diminui o suporte de estruturas intracranianas, ocasionando o deslocamento caudal do crebro e produzindo trao nos seios venosos, vasos cerebrais, tentrio e outras estruturas sensveis dor.

A CPPR manifesta-se, geralmente, nas primeiras 24 a 72 horas aps
a puno, caracterizando-se por dor frontoccipital, que se agrava na posio

ereta e melhora em decbito horizontal. Nuseas, hiporexia, diplopia e zumbidos no ouvido podem ocorrer. Faz-se diagnstico diferencial com cefaleia
tensional, enxaqueca, meningite, hematoma subdural, pneumoencfalo e
trombose venosa cortical.

O repouso no leito aps a puno no altera o curso da cefaleia, de-
vendo-se, portanto estimular a deambulao precoce da paciente. O retorno

do LCR ao seu volume normal representa a meta do tratamento da CPPD.
Nos casos em que o desconforto leve, indica-se tratamento conservador
com analgsicos, repouso no leito e hidratao. J naqueles casos de cefaleia intensa, est indicado o tampo sanguneo, com ndice de sucesso
superior a 90%. Sob rigorosas condies antisspticas, este procedimento
consiste na injeo de 10 a 15 ml de sangue autlogo no espao peridural prximo ao local da puno, selando definitivamente o pertuito dural e
aumentando assim a presso subaracnoidea. A injeo venosa de benzoato
sdico de cafena, em dose de 500 mg, alivia a cefaleia em 70% dos casos.

Raquianestesia total
Complicao decorrente de excessiva disperso do anestsico lo-
cal no espao subaracnoideo. Ocorre em consequncia de dose exagerada

durante a raquianestesia (rara) ou por puno acidental da dura-mter na
anestesia epidural.

Manifesta-se com agitao, ansiedade, nusea, hipotenso arterial,
depresso respiratria e inconscincia. A intensidade e durao dos sintomas vo depender do volume de anestsico administrado.

O rpido diagnstico de grande importncia, e o tratamento tem
como objetivo principal a elevao da presso arterial com medidas como o
deslocamento do tero para a esquerda, hidratao venosa e administrao
de efedrina. A via area deve estar prontamente livre e protegida, com manuteno de efetiva ventilao e intubao traqueal quando necessrio.

Intoxicao por anestsico local

Elevados nveis sanguneos de anestsico local, com possvel toxicidade, podem decorrer de injeo intravascular acidental ou aumento da
absoro de anestsico a partir do espao peridural em zona de puno altamente vascularizada. Uma vez que as gestantes apresentam ingurgitamento
das veias epidurais, elas tornam-se mais susceptveis a apresentar sintomas
decorrentes da toxicidade.

Manifestaes clnicas como hipertenso, bradicardia e at mesmo
taquicardia ventricular decorrem da toxicidade cardiovascular. O acometimento do sistema nervoso caracterizado, nos casos de intoxicao leve,
por dormncia na lngua e lbios, tontura, zumbidos no ouvido e fala pastosa. J nveis sanguneos de anestsicos mais elevados podem provocar
atividades convulsivas.

A fim de prevenir reaes txicas sistmicas, deve-se observar rigorosamente as dosagens recomendadas e, sobretudo, precaver-se no sentido de evitar injeo intravascular. Proposto como medida de segurana,
o dose teste permite o reconhecimento imediato de uma puno acidental,
quer seja de vaso sanguneo como da dura-mter. Tal procedimento consiste
na injeo de lidocana com epinefrina no espao epidural, com monitorizao da frequncia cardaca, presso arterial sistlica e bloqueio sensitivo.
531
O manejo nas intoxicaes leves se d por meio da oxigenoterapia e
rigorosa observao dos sinais vitais. Nos pacientes com sintomatologia de

toxicidade cardiovascular, alm do aporte de oxignio, impem-se medidas
de suporte circulatrio no intuito de diminuir a concentrao do anestsico no sangue. Em casos de atividade convulsiva, a manuteno das vias
areas prveas e de oxigenao adequada de grande importncia. Devem
ser consideradas a intubao traqueal imediata e a administrao de benzodiazepnicos at a recuperao da conscincia.

Infeces
As infeces, como meningite ou abscesso epidural, so com-
plicaes de ocorrncia rara. A meningite bacteriana iniciase em at 48

horas aps o procedimento anestsico e manifestase com febre, cefaleia
contnua, sinais de irritao menngea e alteraes de conscincia. Bactrias dos gneros Staphylococcus e Streptococcus so as principais fontes de contaminao externa. A antibioticoterapia ps-operatria de
rotina pode retardar o incio dos sintomas, porm a medida mais efi caz
a adequada antissepsia e paramentao do anestesiologista com o uso
de materiais descartveis.

O abscesso peridural pode ser secundrio a uma infeco local.
Manifesta-se com dor lombar intensificada com a percusso, evoluindo

para dor do tipo radicular, dficits sensitivos, motores ou esfincterianos, culminando com paraplegia. O diagnstico confirmado atravs de
ressonncia magntica ou tomografia computadorizada. Os principais
agentes causais so o Staphylococcus aureus e o Staphylococcus epidermidis. Antibioticoterapia antiestafiloccica associada descompresso
cirrgica o tratamento mais eficaz.

Hematoma peridural

mais frequente em pacientes com distrbios da coagulao, trombocitopenia significativa, disfuno plaquetria ou em terapia fibrinoltica e
tromboltica. A realizao de anestesia regional, nesses casos, poder lacerar um vaso do espao epidural, dando origem a sangramento contnuo com
compresso do canal medular.

Aps efeito anestsico, surgem sintomas como dor lombar e em membros inferiores, evoluindo para fraqueza muscular e alteraes de sensibilidade. A confirmao do diagnstico se d por tomografia computadorizada,
ressonncia magntica ou mielograma, sendo impositivo a laminectomia descompressiva com urgncia a fim de se evitar dano medular definitivo.

Leses neurolgicas

Embora atualmente raras, tm sua importncia devido grande possibilidade de deixar sequelas. Portanto, imprescindvel o conhecimento de
suas variadas etiologias a fim de se evit-las durante as anestesias regionais.

A puno direta em raiz nervosa pode resultar em dor ou parestesia
durante o procedimento, e a recuperao desse tipo de trauma pode durar semanas ou at meses. No diagnstico, devem-se afastar outras causas, como
leso neurolgica pr-existente, posio de litotomia prolongada durante
trabalho de parto, compresso da cabea fetal sobre as razes lombossacras.

A sndrome da cauda equina caracteriza-se por alteraes neurolgicas nas reas inervadas pela poro terminal da medula espinhal, tais como
dficits motores dos membros inferiores, dificuldade de mico e evacuao,
alteraes proprioceptivas ou parestesia na regio perineal. Resulta de trauma
durante a puno lombar, injeo de anestsico com preservantes, concentrao aumentada ou contaminada com antisspticos ou maior depsito de
anestsico nas fibras sacrais por posio de litotomia com membros inferiores
hiperfletidos. A maioria das pacientes tem remisso espontnea dos sintomas,
porm algumas podem permanecer com sequelas de intensidades variveis.
533

A aracnoidite adesiva um processo inflamatrio muito grave causado por injeo subaracnoidea de substncia irritante, como sangue, antisspticos, dextrose hipertnica da soluo, conservantes ou outra substncia qumica. O processo irritativo desenvolve uma reao proliferativa
das meninges, com formao de trabculas, estrangulamento da medula
espinhal com diminuio do fluxo sanguneo e liqurico e compresso
de razes nervosas. Manifesta-se com quadro insidioso e progressivo de
dor e paresia de membros inferiores, podendo evoluir para paraplegia e
at bito. O uso de materiais descartveis, a injeo de substncias sem
conservantes no espao subaracnoideo e a adequada remoo de resduos
de antisspticos da pele constituem o melhor mtodo profiltico para a
ocorrncia de aracnoidite adesiva.

Aspirao do contedo gstrico

A aspirao do contedo gstrico ocorre durante a anestesia geral
e considerada a principal causa de morte por complicao anestsica.
Dessa forma, embora proporcione maior estabilidade hemodinmica, essa
variante de anestesia s adotada quando existe contraindicao ao bloqueio regional como acentuada hipovolemia, graves distrbios de coagulao e determinadas cardiopatias.

A suscetibilidade aumentada aspirao da gestante, devido fatores
intrnsecos e particularidades anatmicas, exige considerao especial por
parte do anestesiologista e do obstetra. Tpicos da gravidez, o edema de
orofaringe e do trato respiratrio dificulta a intubao endotraqueal. Alm
disso, a secreo cida aumentada, devido aos elevados nveis de gastrina
produzidos pela placenta, associa-se reduo da motilidade gstrica, diminuio do tnus do esfncter esofgico inferior e aumento do tempo de
esvaziamento gstrico. Todos esses fatores fazem das gestantes possveis
portadoras de estmago cheio, devendo-se sempre considerar o elevado
risco de pneumonite por aspirao.

Medidas que devem ser adotadas para prevenir a aspirao do contedo gstrico incluem: jejum de 12 horas; minuciosa avaliao das vias
areas; administrao de antagonistas H2, como a ranitidina, por via endovenosa, uma hora antes do procedimento; uso de metoclopramida (10mg
por via endovenosa) para aumentar a motilidade gstrica e o tnus do esfncter esofgico inferior; compresso externa sobre a cartilagem cricoide
antes da intubao.

Em caso de aspirao, a paciente deve ser colocada em posio de
cefalodeclive (Trendelenburg) com cabea lateralizada, seguindo-se com
rpida aspirao da boca e faringe e imediata intubao endotraqueal com
oferta de oxignio a 100%. Na suspeita de aspirao de material slido
que cause obstruo das vias areas, deve-se realizar a broncoscopia. O
uso de antibitico profiltico deve ser evitado, estando indicado para os
casos que evolurem com evidncias clnicas de pneumonite aspirativa.
535
Morgan Jr GE, Mikhail MS. Anestesiologia clnica. 2 ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2003.
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PROTOCOLOS DE

Protocolos de Obstetrcia da Secretaria da

ASSISTNCIA PR-NATAL ............................................................................. 18

GRAVIDEZ ECTPICA ..................................................................................... 38

DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL ............................................. 44

Helvcio Neves Feitosa

SANGRAMENTO DA SEGUNDA METADE DA GESTAO ..................... 50

Francisco Jos Costa Eleutrio

ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS .............................................. 60

GRAVIDEZ PROLONGADA ............................................................................. 77

ASSISTNCIA AO PARTO VAGINAL ............................................................. 91

ASSISTNCIA AO PARTO CESARIANA ....................................................... 100

TOCURGIA ......................................................................................................... 108

PUERPRIO ......................................................................................................... 114

DISTRBIOS DO LQUIDO AMNITICO .................................................... 129

RESTRIO DO CRESCIMENTO INTRAUTERINO .................................. 135

SOFRIMENTO FETAL ....................................................................................... 145

DOENA HEMOLITICA DO RECM-NASCIDO (RN) ............................... 157

H1N1 NA GRAVIDEZ ......................................................................................... 164

HIV NA GESTAO ........................................................................................... 182

HEPATITES VIRAIS E GRAVIDEZ ................................................................. 197

HIPERMESE GRAVDICA ............................................................................. 203

DOENA DO REFLUXO GASTROEXOFGICO NA GESTAO .......... 209

APENDICITE AGUDA ....................................................................................... 216

COLELITASE E COLECISTITE .................................................................... 221

PANCREATITE AGUDA .................................................................................... 228

RETOCOLITE ULCERATIVA .......................................................................... 234

DOENA DE CROHN ........................................................................................ 243

COLESTASE INTRAHEPTICA DA GESTAO ....................................... 249

ASMA BRNQUICA .......................................................................................... 255

PNEUMONIAS .................................................................................................... 266

CARDIOPATIAS NA GESTAO ..................................................................... 270

DOENAS HIPERTENSIVAS NA GESTAO ............................................. 289

EPILEPSIA ........................................................................................................... 305

PARALISIA FACIAL .......................................................................................... 310

OUTRAS NEUROPATIAS PERIFRICAS ..................................................... 316

TROMBOEMBOLISMO VENOSO PERIFRICO E PULMONAR ............ 333

DIABETES MELLITUS .................................................................................... 343

HIPERTIREIODISMO ...................................................................................... 356

HIPOTIREOIDISMO ......................................................................................... 363

SNDROME DE SHEEHAN .............................................................................. 371

OBESIDADE E DISLIPIDEMIA ....................................................................... 378

PROLACTINOMAS ............................................................................................ 387

INFECES DO TRATO URINRIO .............................................................. 394

NEFROLITASE ................................................................................................. 400

INSUFICINCIA RENAL NA GESTAO .................................................... 409

ANEMIAS ............................................................................................................ 425

TROMBOCITOPENIA ....................................................................................... 436

TROMBOFILIAS PRIMRIAS ........................................................................ 444

HEMOTERAPIA .................................................................................................. 450

ARTRITE REUMATIDE ................................................................................ 455

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO ............................................................ 460

SNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLPIDE (SAAF) ..................... 467

ESCLERODERMIA ............................................................................................ 472

OUTRAS DOENAS IMUNOLGICAS NA GRAVIDEZ ............................ 478

DROGAS REUMATOLGICAS NA GRAVIDEZ ........................................... 484

DERMATOSES NA GESTAO ...................................................................... 491

DISTRBIOS PSIQUITRICOS ...................................................................... 504

FRMACOS E GRAVIDEZ ............................................................................... 511

ANTIBITICOTERAPIA NA GESTAO .................................................... 518

COMPLICAES ANESTSICAS EM OBSTETRCIA .............................. 528

1.3. Roteiro da primeira consulta

Fonte: Atalah et al. (1997).