INSTITUTO EDUCACIONAL SANTA CATARINA IESC

FACULDADE GUARA - FAG

GIOVANNI DE GODOI SANTANA

ESTUDO SOBRE SEDAO E ANLGESIA NA UNIDADE DE TRATAMENTO

INTENSIVA

Guara TO
01/2015

INSTITUTO EDUCACIONAL SANTA CATARINA IESC

FACULDADE GUARA - FAG
GIOVANNI DE GODOI SANTNA

ESTUDO SOBRE SEDAO E ANLGESIA NA UNIDADE DE TRATAMENTO

INTENSIVA

Trabalho apresentado em sala de aula para

obteno de nota referente ao semestre do
corrente ano.
Orientadora: Prof. Dr. Enf. Esp. Maria Iracema
Godoi Santana.

Guara TO
01/2015

INTRODUO
A maioria dos pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI)
experimenta dor, medo e ansiedade. A administrao de analgsico e
sedativo fundamental para dar conforto ao paciente, reduzir o estresse e
evitar retardo na recuperao e na liberao da ventilao mecnica.
Um estudo mostrou que menos da metade dos pacientes tem controle
adequado da dor em UTI. As barreiras foram: conduta do mdico, uso de
protocolos sem evidncia, resistncia dos profissionais para mudar a
conduta, mtodo inadequado de avaliao da dor e treinamento insuficiente
dos profissionais quanto avaliao e ao tratamento da dor.
O alvio da dor essencial para a recuperao adequada do paciente.
O benefcio mais evidente no paciente que apresenta alterao em
diversos rgos, quando a dor causa alteraes mais intensas.
A recuperao influenciada de forma significativa pela escolha de
agentes analgsicos e sedativos, a sedao deficiente ou excessiva e o
controle insuficiente da dor.
Apesar de guias e estudos publicados, a aplicao de estratgias
aprovadas na rotina pode ocorrer de forma lenta. A analgesia e a sedao
em

UTI

so

complexas

por

inmeras

medicamentosas e disfuno de rgos.

comorbidades,

interaes

PACIENTES CRTICOS NA UTI

Os

pacientes

crticos

apresentam

importantes

alteraes

na

farmacologia dos analgsicos. Muitas vezes, no possvel administrar

frmacos por via oral. A absoro da medicao administrada por via oral
imprevisvel em paciente com alterao da funo gastrintestinal e
diminuio do fluxo sanguneo esplncnico.
Na hipotenso arterial, no trauma, na sepse, na hipoxemia e no uso de
alguns medicamentos, h reduo do fluxo sanguneo heptico e da
depurao dos frmacos. A leso heptica pode causar diminuio do
metabolismo dos frmacos.
A disfuno de rgos causa alterao da eliminao de frmacos e
metablitos. Na insuficincia renal, h acmulo de analgsicos, sedativos e
metablitos ativos eliminados pelos rins. No choque, a eliminao de
medicamento mais lenta.
No paciente com hipoproteinemia, mais frmaco livre est associado a
maior possibilidade de toxicidade. A acidemia tambm provoca aumento do
frmaco ativo. A alterao da barreira hematoenceflica facilita a passagem
de alguns medicamentos.

O QUE CAUSA DOR?

Grande parte dos pacientes de UTI apresenta dor. As causas so:
Aspirao traqueal;

 Mudana de decbito;
Curativo;
Tubo traqueal;
Trauma;
Leso cirrgica;
Queimadura;
Sonda nasogstrica;
Cateter central;
Cateter arterial;
Drenos;
Escaras;
Puno venosa ou arterial;
Faixas para restrio dos membros;

AVALIAO DA DOR E SEDAO

Menos de 50% dos profissionais avaliam a dor. A avaliao da dor e da
sedao particularmente complexa na UTI porque, muitas vezes, os
pacientes mostram-se incapazes ou impossibilitados de se comunicar
verbalmente com os profissionais. O paciente no se comunica por diversas
razes: intubao traqueal, alterao da conscincia, sedao, efeito de
medicamentos.
O paciente em ventilao mecnica deve ser avaliado quanto dor e
sedao para otimizar a dose de medicamentos. Isso reduz o tempo de
necessidade de ventiladores e de permanncia em UTI.

As escalas auxiliam a detectar a dor. Em paciente que se comunica

verbalmente possvel utilizar a escala numrica verbal (0 a 10), que
requer um grau de compreenso maior que a escala descritiva verbal de 4
pontos (VRS-4), em que a dor pode estar ausente = 1, leve = 2,
moderada = 3 ou intensa = 4. A correspondncia da escala descritiva
com a numrica seria: dor ausente = 0, leve = 1-3, moderada = 4-6 e
intensa = 7-10. Escores > 3 pela escala numrica ou 3 pela verbal so
inaceitveis.
A dor provoca estmulo simptico, com taquicardia e aumento da
presso arterial, sintomas que podem auxiliar a detectar a dor. No entanto,
essas alteraes tm pouca especificidade na UTI e podem ser causadas por
vasopressores, bloqueadores adrenrgicos beta, antiarrtmicos, sedativos e
condies patolgicas (sepse, choque, hipoxemia e medo).
Quando o paciente incapaz de se comunicar, devem-se utilizar outros
mtodos. Pode-se usar a escala comportamental

(Behavioral Pain

Scale - BPS) com escores de 3 a 12, atravs da observao da expresso

facial, de movimentos do corpo, de tenso muscular e sincronia com o
ventilador.

O BPS, de fcil aplicao, usado para avaliar a dor de

paciente sedado ou em ventilao mecnica. Se o escore for > 6,

considerado inaceitvel.

A expresso facial o item que mais contribui para a avaliao da dor,

seguida de movimentos dos membros e da aceitao da ventilao. So
comportamentos de dor: careta, testa franzida, rigidez, retrao,
plpebras

cerradas

apertadas,

nariz

franzido,

lbio

superior

levantado, verbalizao, punhos cerrados. A aceitao da ventilao

mecnica pode ser afetada por hipoxemia, broncoespasmo e secreo.

A escala de sedao foi descrita por Ramsay. Com o uso de escala, h

menor incidncia de sedao excessiva. Cerca de 70% dos profissionais
usam escalas para sedao.

DOR, SEDAO E ANALGESIA

Para aliviar a dor e a ansiedade so administrados analgsicos e
sedativos. Um estudo revela os diferentes protocolos adotados para
analgesia e sedao em UTI. Existe disparidade entre a necessidade de
sedao e a forma como feita.
Opioides, benzodiazepnicos e Propofol so os medicamentos bsicos
para dar conforto ao paciente e facilitar a ventilao mecnica. A maioria
usa Opioides associado com agonista GABA.
Para o tratamento da dor essencial conhecer os mecanismos de ao,
da farmacocintica, da latncia e da durao da analgesia e dos efeitos
colaterais. Os analgsicos corretos devem ser administrados na dose
adequada para determinado paciente no momento correto. importante
saber quais as alteraes clnicas que o paciente apresenta, e os
medicamentos que usa, pois possvel haver interao com os analgsicos.
A maneira de sedao dos pacientes de UTI tem evoludo e depende do
paciente e do frmaco disponvel no local. O nvel de sedao ideal
controverso. No passado, usava-se sedao profunda, porm a recuperao
influenciada pela escolha do agente, de sedao insuficiente ou excessiva e
do controle inadequado da dor.

sedao

inadequada

resulta

em

dor,

ansiedade,

agitao,

autoextubao, retirada de cateteres, isquemia miocrdica e hipoxemia. A

sedao excessiva ou prolongada causa escaras, compresso de nervo,
delrio e ventilao mecnica prolongada.
Cerca de 50% dos profissionais adotam protocolos para analgsicos e
sedativos. A escolha varia de acordo com o local e o tipo de UTI. Os
protocolos promovem sedao mais adequada, menos dor, reduo de
variao entre os pacientes e da quantidade de frmacos, bem como do
tempo de ventilao mecnica e da permanncia na UTI. A analgesia e a
sedao devem ser feitas com aumento ou reduo e a mudana de
medicamento de acordo com o alvo especfico. Pode, tambm, ser feita
interrupo diria da infuso de sedativo e Opioides. Deve-se evitar o
acmulo de frmacos e metablitos que possam retardar a recuperao.

TCNICAS DE ANALGESIA E SEDAO

A forma de sedao evoluiu bastante com o surgimento de novos

medicamentos e tratamentos baseados em evidncias. A titulao de
frmacos por meio do emprego de escala representou um avano, com a
manuteno de sedao leve. A sedao excessiva provoca recuperao
prolongada, mas o alvio da dor e da ansiedade deve ser adequado.
As caractersticas importantes de frmacos e tcnicas analgsicas so:
Evidncia de eficcia
Ao e recuperao rpidas
Previsibilidade entre dose e resposta
Ausncia de acmulo e toxicidade
Ausncia de interao
Indicao para pacientes crticos

 Titulao e monitorao fceis

Efeitos adversos tolerveis
Baixo custo

TCNICA DE ANALGESIA ANTES DA SEDAO

Medidas para melhorar a recuperao na UTI incluem analgesia antes de
sedao e reconhecimento dos efeitos adversos associados a medicamentos
sedativos.
Na tcnica denominada de "analgesia primaria" ou "A1", os frmacos para
sedao so administrados apenas aps o uso de analgsicos. Os pacientes que
recebem "A1" obtm conforto e menos de 50% necessitam de sedao. A analgesia
antes da sedao pode reduzir a necessidade de sedativos e o tempo de
permanncia em ventilao mecnica.

Para evitar a sedao excessiva, surgiu o conceito de interrupo diria

da infuso, a fim de avaliar a necessidade de sedativo e diminuir o acmulo,
o tempo de ventilao mecnica e a permanncia na UTI. H cerca de 10
anos, teve incio o uso de protocolos com a interrupo temporria da
infuso de analgsicos e sedativos at que o paciente fosse capaz de dar 34 respostas simples ou apresentar agitao. Isso reduziu o tempo de
ventilao mecnica e de permanncia na UTI, bem como a necessidade de
se realizarem exames complementares. Aps o paciente despertar, a
infuso restabelecida de forma titulada com a dose prvia ou metade da
dose prvia.
As

principais

razes

para

no

praticar

DIS

so:

receio

de

comprometimento respiratrio, falta de aceitao do enfermeiro, receio de

retirada

de

cateteres

instabilidade

cardiovascular,

respiratria

ou

neurolgica. Alguns profissionais preferem no fazer interrupo, com

receio de aumentar a presso intracraniana e gerar dificuldade ventilatria e
instabilidade hemodinmica.

A DIS est associada com resoluo mais rpida da insuficincia

respiratria, por diversos fatores. H diminuio de acmulo de sedativos e
metablitos com recuperao mais rpida do estado mental para ventilao
eficaz. Tambm h oportunidade adicional para o mdico reconhecer que o
paciente capaz de respirar. Observa-se reduo da dose de agonista GABA
e Opioides. H diminuio de complicaes por menor durao da ventilao
mecnica. As evidncias so de que a DIS segura para evitar sedao
excessiva e facilitar a recuperao de insuficincia respiratria.
Os problemas associados DIS so: aumento da autoextubao,
remoo de aparelhos para monitorao, angstia, piora da presso
intracraniana, manifestaes de abstinncia. H necessidade de se observar
cuidadosamente o paciente, a fim de evitar autoextubao e outras
consequncias da agitao quando se usa o DIS. H aumento de frequncia
cardaca e presso arterial sistmica e de catecolaminas. Mais estudos so
necessrios

para

avaliar

seu

efeito

em

paciente

com

emergncia

hipertensiva e infarto do miocrdio. O despertar repetido pode estar

associado a estresse psicolgico. A suspenso repetida poderia provocar
episdios de manifestaes de abstinncia de droga e lcool em paciente de
alto risco 1. Essas manifestaes ocorrem 6h aps a interrupo de
frmacos de ao ultracurta, como sufentanil, midazolam e propofol. Para
dependentes de droga e lcool, a suspenso potencialmente deletria,
devendo usar-se uma alternativa.
A DIS no deve ser utilizada em algumas situaes, tais como:
O paciente est recebendo sedativo para controle de convulso ou
abstinncia de lcool
Quando est sendo aumentado o sedativo para controle da agitao
O paciente est recebendo bloqueador neuromuscular
Houve evidncia de isquemia miocrdica prvia (24h antes)
H evidncia de aumento da presso intracraniana

TRAMADOL

O tramadol o anlogo sinttico da codena, com efeito analgsico por

ao

em

receptores mu e

inibio

da

recaptao

da

serotonina

noradrenalina.
Analgesia Controlada pelo Paciente (PCA)
A PCA uma tcnica adotada para reduzir o intervalo entre a queixa de dor e
seu alvio. Pode ser utilizada em pacientes com capacidade de acionar o aparelho
para liberao do opioide. A medicao empregada geralmente a morfina por via
venosa e fentanil por via peridural.
Agonistas do cido gama amino butrico (GABA)
Os agonistas GABA usados so os benzodiazepnicos (midazolam, lorazepam e
flunitrazepam) e o propofol. O midazolam, o lorazepam e o propofol so os
medicamentos mais usados para sedao em UTI. A escolha de um desses
frmacos varia nos diferentes pases. A sedao com midazolam e propofol foi uma
inovao para evitar a sedao prolongada.
O midazolam mais titulvel. A ao rpida e a durao curta, com uma
dose. medicamente indicado para sedao de curta durao. A administrao
prolongada resulta em acmulo

do

frmaco

e do

metablito

ativo (alfa-

hidroximidazolam), especialmente em pacientes obesos, com baixa concentrao de

albumina ou insuficincia renal. Alguns medicamentos que usam a mesma enzima
para metabolismo (fentanil e propofol) aumentam a durao. Usado na dose de 25
mg.h o midazolam pode provocar hipotenso arterial.
O lorazepam pouco usado na Europa e muito usado nos Estados Unidos. O
lorazepam tem vantagem em relao ao diazepam de longa durao. Esse
medicamento causa mais sedao excessiva que midazolam. Indicado para sedao
de longa durao (> 24h). Por via parenteral pode causar toxicidade pelo
propilenoglicol, principalmente com uso doses muito grandes (15-25 mg.h). Com
uso de pequena dose (1 mg.kg) podem ocorrer efeitos adversos, como leso renal
aguda e acidose metablica.
O

desenvolvimento

de

tolerncia

ocorre

rapidamente

com

uso

de

benzodiazepnico por via venosa. Os benzodiazepnicos podem provocar delrio.

O propofol tem ao e eliminao rpidas. indicado para sedao de curta
durao. O propofol pode causar hipotenso arterial, depresso respiratria,

hipertrigliceridemia, pancreatite e sndrome da infuso do propofol . Este o evento

mais grave e os possveis mecanismos incluem: inibio enzimtica de mitocndria,
impedimento da oxidao cida gordurosa e alterao metablica de carboidrato
em substrato gorduroso. Ocorrem aumento de triglicrides, hipotenso, arritmia,
insuficincia renal, hipercalemia, rabdomilise e disfuno heptica. Embora
associados ao uso prolongado de grande dose (> 70 g.kg.min), muitos relatos
citam dose menor e durao curta.
Agonistas adrenrgicos alfa-2

Agonistas adrenrgicos alfa-2 (clonidina e dexmedetomidina) so

alternativas

para

benzodiazepnicos.

dexmedetomidina

promove

diminuio da atividade motora, estabilidade mental, possibilitando melhor

cuidado pelo mdico, enfermeiro e fisioterapeuta. Seus metablitos so
inativos e a eliminao urinria e fecal. A analgesia e a sedao esto
relacionadas ligao aos receptores noradrenrgicos centrais. Pode
modular a inibio descendente a partir do locus coeruleus, com liberao
de noradrenalina.
Dexmedetomidina reduz a incidncia de delrio e a durao da
ventilao mecnica. Provoca pouca depresso respiratria. administrado
na dose de 1 g.kg, seguida de infuso de 0,1-0,7 g.kg.h para analgesia e
sedao, titulando-se a dose. Os efeitos colaterais so hipertenso e
bradicardia com dose inicial por estmulo de receptores alfa-2B. Com
infuso, ocorre hipotenso por efeito simpatoltico central e diminuio de
noradrenalina. O efeito simpatoltico pode ser benfico por reduzir a
taquicardia e a hipertenso arterial, ou indesejvel por causar hipotenso e
bradicardia. Outras complicaes so: bloqueio cardaco, parada sinusal,
fibrilao atrial. Pode ocorrer efeito hipertensivo aps trmino de ao
agonista alfa-2 central.
A clonidina pode ser usada para sedao de curta e longa durao.
Etomidato

O etomidato foi usado em infuso at se reconhecer que esse

medicamento no to seguro. Atualmente, no usado para sedao.
Bloqueadores neuromusculares

No passado, foram usados com frequncia para sedao profunda.

Surgiram

relatos

de

disfuno

neuromuscular

aps

administrao

prolongada de bloqueadores neuromusculares. Atualmente, as indicaes

para uso de bloqueadores neuromusculares so: intubao do paciente,
assincronia

com

ventilador,

hipercapnia,

ventilao

no

convencional, aumento da presso intracraniana e realizao de um

procedimento. Os mais usados so: pancurnio, rocurnio, vecurnio
e cisatracrio. Os fatores para escolha so: experincia do mdico,
durao de ao, meia-vida, mecanismos de eliminao e fatores individuais
de cada paciente.
Outros frmacos

Outros medicamentos so usados como adjuvantes para analgesia na

UTI.
Antidepressivos,

anticonvulsivantes,

neurolpticos

bloqueadores

neuromusculares so usados com menor frequncia para pacientes de UTI.

Analgesia regional
So empregados, com mais frequncia, para analgesia regional:
opioides, anestsicos locais e clonidina.
Os opioides so os mais utilizados por via espinal. Como a medicao
injetada no local de ao, no havendo necessidade da passagem atravs
de barreiras, pequenas doses de opioides so suficientes para o efeito
analgsico, particularmente com um opioide hidroflico como a morfina.
O efeito principalmente sobre fibras C e em pequeno grau sobre
fibras A-delta, no ocorrendo alteraes das fibras autonmicas, motoras,
do tato propriocepo. Em geral, os opioides so associados aos
anestsicos locais para se tiver uma analgesia de melhor qualidade com
reduo dos efeitos colaterais. Por terem mecanismos de ao diferentes, a
associao de doses pequenas das medicaes tem efeito sinrgico. Os
opioides por via espinal so indicados para analgesia ps-operatria,

traumatismo (fratura de arcos costais e ossos de membros inferiores),

queimadura e dor da isquemia de membros inferiores.
Essa tcnica pode ser utilizada em pacientes com alteraes em
diferentes rgos. Esse mtodo proporciona analgesia intensa, com menos
sedao em relao ao opioide sistmico. So efeitos colaterais frequentes
se usados para dor aguda: prurido, nusea, vmito e reteno
urinria.
Princpios para analgesia e sedao:
Estabelecer alvos
Reavaliar com frequncia
Medir a intensidade da dor e da sedao com escalas validadas
Selecionar medicamentos baseados em caractersticas importantes e
evidncias
Selecionar frmacos seguros para a populao de risco
Evitar sedao excessiva
Controlar dor e agitao
Tratamento multidisciplinar
Escolher tcnicas de fcil uso
Utilizar protocolos, algoritmos e guias.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ADMINISTRAO DE

MEDICAMENTOS NA UTI

administrao

responsabilidades

dos

de

medicamentos

profissionais

de

uma

das

enfermagem.

grandes

terapia

medicamentosa prescrita pelo mdico deve ser aprazada pelo enfermeiro e

esta prescrio deve ser encaminhada a farmcia para que esta possa
realizar a dispensao destes medicamentos.
O sistema de medicamentos envolve vrios profissionais da equipe de
sade como mdicos, enfermeiros, auxiliares e tcnicos de enfermagem,
farmacutico

tcnico

em

farmcia

hospitalar. Os

profissionais

de

enfermagem realizam a maior parte deste evento, portanto esto passveis

a erros, como os demais profissionais, mas a assistncia direta ao paciente
pode evidenciar estes erros.
Os

principais

erros

relacionam-se

administrao

errada

de

medicamentos, equvocos com dosagens, via de administrao e horrio de

administrao e tambm sobre a administrao em pacientes errados.
Para minimizar estes erros podemos utilizar um mtodo denominado
cinco certos, ou seja: paciente certo, medicamento certo, via de
administrao certa, dose certa e horrio certo. H literaturas que j
consideram os sete certos incluindo a diluio certa e o registro certo.
Estes mtodos podem diminuir e muito a ocorrncia de erros de
medicamentos, porm estes fatos possuem o relacionamento apenas com
as pessoas, mas devemos avaliar tambm todo o sistema de medicao,
que vai desde a prescrio at a avaliao dos efeitos destes medicamentos
nos pacientes.

importante

determinando

quais

que
as

tenha
normas

um
e

protocolo
rotinas

em
na

cada

instituio

administrao

de

medicamentos. Um avano importante para que este sistema funcione

adequadamente a instalao das prescries e pronturios eletrnicos.
Contudo, a equipe de enfermagem deve sempre estar atenta as
principais funes dos medicamentos e as possveis mudanas de rotinas,
pois assim podemos melhorar sempre a qualidade da assistncia de
enfermagem prestada ao paciente.
Os frmacos mais utilizados so morfina, fentanil, midazolam e
propofol. Outros medicamentos so usados com menor frequncia.
Cuidados de enfermagem na ADM da Morfina:

*Durante a terapia, monitore a funo renal, PA, eletrocardiogrfica e

freqncia respiratria;
*VO:

os

comprimidos

no

devem

ser

mastigados

ou

macerados;

*IV: administre lentamente para evitar reaes adversas: dilua 2-10mg em

5ml de gua destilada e infunda alm de 4 min; contnua : concentrao de
0,1 1mg/ml.
*Atentar para sinais de euforia, alterao de comportamento, registrando
tais alteraes e atentando para agressividade;
*Atentar para alteraes gastrointestinais, de pele e sistmicas;
*Indagar sobre o paciente ser portador de IAM e hipertenso arterial.

CONCLUSO
Grande parte dos pacientes de UTI apresenta dor. A administrao de
analgsico e sedativo fundamental para o conforto do paciente, reduo
do estresse, bem como para evitar retardo da recuperao e da liberao da
ventilao mecnica.

BIBLIOGRAFIA

Departamento de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da

Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo
(EPM/UNIFESP), SP.2010