Asma laboral y asma por

exposicin a polvo de harina.

Eduardo Fernndez Ibez
Especialista en Alergologa.
Hospital Universitario Araba
SVS-Osakidetza

Carlos.
Varn de 27 aos de edad sin antecedentes de inters.
Dos aos antes de la consulta comienza a presentar episodios de
dificultad respiratoria con tos, sibilancias e hipersecreccin bronquial que se inician en el ambiente laboral, empeora a lo largo de
la semana con mejora parcial durante el fin de semana y completa
durante las vacaciones o ILT.
Ha precisado varias asistencias en el Servicio de Urgencias por crisis
de asma.
Un ao antes refiere haber comenzado con clnica nasal intermitente
Empleado desde hace 7 aos en una empresa de panadera donde se
fabrican y manipulan harinas para la elaboracin de pan
Refiere empeoramiento al amasar la harina

historia
Ramazzini (De morbis artificum diatriba)
describi en 1713, sntomas respiratorios
(alveolitis?) en trabajadores de graneros.
en qu trabaja usted?

Agenda
Asma Ocupacional: Conceptos generales

Etiologia
Clasificacin
Dco
Profilaxis
Tto

Asma Ocupacional por Harinas

Peculiaridades

Presentacin del Protocolo de Vigiilancia Especfica de la Salud. Bilbao, 21 de Septimebre 2012

Asma Ocupacional (AO)

Presentacin del Protocolo de Vgiilancia

Especfica de la Salud.Bilbao, 21 de
Septimebre 2012

ASMA OCUPACIONAL (AO):

Limitacin variable al flujo areo y/o hiperreactividad
bronquial debida a causas atribuibles a un determinado medio laboral y no a estmulos que se encuentran
fuera del trabajo

BERNSTEIN, 2006. ASTHMA IN THE WORKPLACE

Asma laboral vs asma ocupacional

CLASIFICACIN

American College of Chest Physicians Consensus Statement. Chest 2008,134:3

AO: Clasificacin (II)

Con perodo de latencia

Sin perodo de latencia

AO INMUNOLOGICA

AO NO INMUNOLOGICA

IgE

NO IgE

Alto Peso
Molecular

Bajo Peso
Molecular

ASMA POR
IRRITANTES (RADS)

Largo

Ms corto

Rpido (horas)
A veces exposiciones
repetidas

Inmediata
Dual

Tarda, dual
atpica

No se realiza

PREVAL

<5%

>5%

Desconocido

FACT
PREDISP

Atopia
Tabaco

Indeterminad

Atopia?

+++

++

+/-

CLINICA
(Latencia)

TPB

HISTOPAT.
Eosinofilos

Asma laboral

Tipos 1
Con perodo de latencia
Pasan meses o aos desde que se inicia el
contacto hasta que empiezan los sntomas
Inicialmente rinitis
IgE

En meses sntomas de broncoespasmo, AIE, asma

nocturno, asma con infecciones...
No IgE

Asma laboral

Tipos -2
Sin perodo de latencia
Los sntomas aparecen de forma inmediata tras
la exposicin a grandes concentraciones de un
agente irritante = asma inducido por irritantes
Tb se puede inducir por dosis bajas y repetidas
de irritantes (lejas,)

RADS

Asma agravado en el trabajo

Tipos -3
Asma prexistente que empeora por irritantes o
estmulos fsicos presentes en el puesto de
trabajo.

Epidemiologa (I)
Difcil conocer la prevalencia real: efecto
trabajador sano (retraso medio dco =2-3 aos)
No se comunican los casos: efecto iceberg

Epidemiologa 2

Enfermedad respiratoria de causa profesional mas frecuente en la mayora de los pases
industrializados

- El 15% de todos los casos de asma en el adulto, tienen un origen laboral

- USA: 1 de cada 10 pacientes con asma tratados pos Atencin Primaria,
existe posible asociacin con ambiente laboral

- 0,2 - 0,5 % de los adultos jvenes presentan asma relacionada con el trabajo

- El asma de origen laboral tiene una gran importancia por sus implicaciones clnicas,
socioeconmicas y medico-legales, por lo que el diagnstico precoz es fundamental.

Epidemiologa-3
Prevalencia diferente en funcin del agente causal:
entre 3 y 5% en trabajadores de aserraderos de cedro rojo
del 3 al 30% en personal que contacta con animales de
laboratorio
5 al 30% en isocianatos
hasta el 66% en trabajadores que contactan
con enzimas proteolticas (detergentes)).

Factores de riesgo
Atopia: se relaciona con asma ocupacional causado
por agentes de alto PM (p.ej., trigo, enzimas, ltex)
Tabaco: en general los fumadores tienen mayor
riesgo de desarrollar asma por agentes de bajo PM
(sales de platino, anhdridos cidos)
Exposicin: duracin, niveles.

Causas
Descritas ms de 400 sustancias (en muchas ocasiones 1 2
casos)

De alto y bajo pM
Orgnicas e inorgnicas
Hidro, liposolubles, insolubles
En forma de polvo, humos, vapores o gases..

ASMA OCUPACIONAL
AGENTES ETIOLGICOS

1,3 bis isocianatometil ciclohexano

Diisocianato de isoforona (IPDI)
Diisocianato de hexametileno (HDI)
Prepolimero de HDI (PHDI)
Diisocianato de difenilmetano (MDI)
Prepolimero de MDI (PMDI)
Diisocianato de naftileno (NDI)
Isocianato de metilo (MIC)

Pinturas en spray
Pinturas en spray
Pinturas en spray
Plsticos aislantes
Molduras
Fabrica de gomas
Fabrica de gomas

Diisocianato de tolueno (TDI)

Poliuretano, barnices, plsticos

Prepolimero de TDI

Barniz de suelo

Goma de acacia o arbiga(Acacia del senegal)

Goma garrofn (Seratonia siliqua)
Goma guar (Cypamopsis tetragonolobus)
Goma karaya (Sterculea urens)
Goma tragacanto (Astragalus gummifer)
Ltex natural (Hevea brasiliensis)

Harina de alforfn o trigo sarraceno

(Fagopyrum esculentum)
Harina de maz
Harina de altramuz (Lupinus albus)
Harina de cebada (Hordeum vulgare)
Harina de centeno (Secalle cereale)
Harina de colza (Brassica napus)
Harina de guisante (Lathyrus odoratus)
Harina de trigo (Triticum aestivum)
Soja: haba, harina, lectina, inhibidor de la
tripsina (Glycine max)

Imprentas alimentacin
Alimentacin
Alfombras
Peluquera
Alimentacin
Sanitarios, procesadores de ltex

Panadera
Procesadores de alimentos
Panadera
Panadera
Panadera
Alimentacin
Panadera
Panadera

OTRAS CAUSAS

Metales: Cr, Co,..

Frmacos: Penicilinas,..
Plsticos y sus monmeros: acrilatos,
Tintes y colorantes: Carmn,
Anhdridos y aminas: An. Ptlico,
Arcnidos: caros de depsito,
Insectos: gorgojo, hormiga,.
Plantas: caf verde, canela,
Maderas: samba, cedro rojo,.
Microrganismos: aspergillus, penicillium,
Encimas: Celulasa, amilasa,.B. subtillis,

Presentacin del Protocolo de Vgiilancia

Especfica de la Salud.Bilbao, 21 de
Septimebre 2012

ASMA OCUPACIONAL:
NUESTRA EXPERIENCIA

Eduardo Fernndez
Servicio de Alergia-Inmunologa

Muesta de 57
casos de asma
ocupacional

DIAGNOSTICOS DE ASMA OCUPACIONAL(I)

V/M

EDAD

OCUPACION

ALERGENO

35

PINTURA

ISOCIANATO

25

FAB FRIGORIFRICO

27

TPB

RESP

LACADOS

DUAL

ISOCIANATO

ADHES P
UERTA

INM

FAB POLIURETANO

ISOCIANATO

ESPUMA

DUAL

41

IND AUTOMOVIL

ISOCIANATO

PEGAMENTO

NT

27

FAB POLIURETANO

ISOCIANATO

ESPUMA

NT

55

CARPINTERIA

ISOCIANATO

BARNIZ

TAR

31

AUTOMOVIL

ISOCIANATO

BARNIZ

DUAL

30

FAB POLIURETANO

ISOCIANATO

ESPUMA

TAR

43

FAB POLIURETANO

ISOCIANATO

ESPUMA

TAR

10

29

AUTOMOVIL

ISOCIANATO

PINTURA

TAR

11

32

IND QUIMICA

ISOCIANATO
(MDI)

PALAS
MOLINOS

INM

12

38

SANITARIO (AUX)

SEM P.OVATA

PLANTABEN

INM

13

32

SANITARIO (AUX)

SEM P.OVATA

PLANTABEN

INM

14

SANITARIO (AUX)

SEM P.OVATA

PLANTABEN

NT

TPB: Test de Provocacin Bronquial

FUENTE

DIAGNOSTICOS DE ASMA OCUPACIONAL (II)

V/M

EDAD

OCUPACION

15

38

PANADERIA

16

28

17

18

ALERGENO

FUENTE

TPB

RESP

PROT HARINA

HARINA TRIGO

INM

PANADERIA

PROT HARINA

HARINA TRIGO

INM

22

PANADERIA

PROT HARINA

HARINA TRIGO

INM

26

PANADERIA

PROT HARINA

HARINA TRIGO

NT

19

23

PANADERIA

PROT HARINA

HARINA TRIGO

DUAL

20

32

PANADERIA

PROT HARINA

HARINA TRIGO

DUAL

21

45

PANADERIA

PROT HARINA

HARINA TRIGO

NT

22

50

PANADERIA

PROT HARINA

HARINA TRIGO

INM

23

22

PANADERIA

PROT HARINA

HARINA TRIGO

INM

24

37

PANADERIA

PROT HARINA

HARINA TRIGO

INM

25

53

PANADERIA

PROT HARINA

HARINA TRIGO

INM

26*

32

PANADERIA

PROT HARINA

HARINA TRIGO

NT

27

22

VIDRIO

CIANOACRILATO

PEGAMENTO

TAR

29

38

MARMOLERIA

CIANOACRILATO

PEGAMENTO

TAR

DIAGNOSTICOS DE ASMA OCUPACIONAL (III)

V/M

EDAD

OCUPACION

ALERGENO

30

38

FAB ALA DE AVION

LATEX

31

42

SANITARIO (AUX)

32

43

33

34

FUENTE

TPB

RESP

GUANTES

INM

LATEX

GUANTES

INM

SANITARIO (ATS)

LATEX

GUANTES

INM

46

SANITARIO (AUX)

LATEX

GUANTES

INM

45

SANITARIO (MED)

LATEX

GUANTES

INM

35

42

SANITARIO (AUX)

LATEX

GUANTES

NT

36

47

CARPINTERIA

FORMALDEHIDO

MADERA DM

TAR

37

28

CARPINTERIA

FORMALDEHIDO

MADERA DM

TAR

38

56

PELUQUERIA

PERMANGANATO

DECOLORANTE

TAR

39

27

PELUQUERIA

PERMANGANATO

DECOLORANTE

INM

40

22

PELUQUERIA

PERMANGANATO

DECOLORANTE

INM

41

45

PESCADERIA

ANISAKIS

PESCADO

INM

42

24

PESCADERIA

ANISAKIS

PESCADO

INM

DIAGNOSTICOS DE ASMA OCUPACIONAL

(IV)
V/M

EDAD

OCUPACION

ALERGENO

FUENTE

43

68

HOBBI

SEMIL RABANO

COMIDA AVES

44

56

FUNDICION

AMINA 3ARIA

TALADRINA

45

55

LIMPIEZA

LIMPIATINTAS

46

33

SOLDADOR

47

38

48

49

TPB

RESP

NT
+

TAR

PROD LIMPIEZ

+/-

TAR

BORATO

BARRA SOLDAD

+/-

INM

FAB ALA AVION

RESINA EPOXI

ADHESIVO

TAR

35

FLORISTERA

POLEN GIRASOL

FLORES

INM

52

CROMADO

CROMO

CROMADO METAL

INM

50

58

METALURGIA

VARIOS

LIMPIEZA METAL

51

H*

43

REPOSTERA

LACTOALBUMINA

LECHE

inm

52

58

ARTES GRAFICAS

AZODICARB.

PLASTISOL

DUAL

53

52

ARTES GRAFICAS

AZODICARB.

PLASTISOL

INM

54

50

ARTES GRAFICAS

AZODICARB.

PLASTISOL

TARD

55

52

ARTES GRAFICAS

AZODICARB.

PLASTISOL

DUAL

56

50

ARTES GRAFICAS

AZODICARB.

PLASTISOL

DUAL

57

53

ARTES GRAFICAS

AZODICARB.

PLASTISOL

DUAL

NT

CASOS NO CONFIRMADOS
(Otros alergenos estudiados)
V/M

EDAD

OCUPACION

ALERGENO

FUENTE

TPB

28

FAB VIDRIO

POLVO VIDRIO

VIDRIO

35

MARMOLERIA

PROTECT MARM

ACEITE

3*

47

CARPINTERIA

TDI

BARNIZ

30

AUTOMOVIL

PINTURA

PINTURA

55

PINTOR

PINTURA ?

COMPON PINTURA

RESP

OTRAS PATOLOGIAS OCUPACIONALES

RADS (asma por irritantes): 2 casos
1 caso: mltiples qumicos
1 caso: isocianato de tolueno (TDI)*

Rinitis alrgica ocupacional:

3 casos (harinas)

Neumonitis por hipersensibilidad

1 caso: isocianato de tolueno (TDI)*

TINTES

Carmn
E- 120

CONSERVAS

Mariscos Pescados

GOMAS

HARINAS

Goma arbiga
Goma garrofn
Goma tragacanto

H. Cereales
H. Guisantes
Arroz,

PRODUC. ANIMALES

PLANTAS

- huevo
Achicoria
- lactoalbumina Ajo en polvo
Ans
Caf verde y tostado
Cilantro
Juda verde
ENZIMAS
Lpulo
Nuez moscada
pectina
Lisozima
pimentn
pancreatina-porcina Ssamo
pectinasa
T
Peptidasa de serratia

PINTURAS EN SPRAY

- Isocianatos: IPDI, HDI

PHDI,
- Aminas: 2-etanolamina,
2 dimetiletanolamina
- Triglicidil isocianurato
(pintura en polvo)

BARNICES

-Isocianatos: TDI, prepolimero TDI

- Formaldehdo

MADERAS

-Cedro rojo
- Iroko
- Samba

PINTURAS

Sales de cromo: pintura, plateado

Sulfato de cromo: pintura, cromado
Sulfato de nquel: cromado

PLASTICOS
RESINAS EPOXI

- Isocianatos: MDI, TDI

- Anhdridos: TMA, TPCA,
PMDA, PA, MA, metiltetrahidroftlico,
- Estireno
-Polipropileno
- Azodicarbonamida
- Etileneimina

PEGAMENTOS

Plsticos: alquil cianoacrilatos, cianoacrilatos,

diacrilato, metilmetacrilato, etil cianoacrilato

FABRICA DE GOMAS
- Isocianatos: NDI, MIC,
- azodicarbonamida

DIAGNSTICO

el diagnstico de asma ocupacional

conlleva tres pasos

1. Confirmar que el paciente padece asma

2. Confirmar que el origen es laboral
3. Encontrar el agente causal

- Anamnesis
- Relacin sintomatologa - exposicin laboral

- espirometria basal y Bcd

- provocacin bronquial inespecfica (metacolina)

- Pruebas cutaneas
- Determinacin IgE especfica

- Metacolina antes y despus de exposicin laboral

- Seguimiento PEF: durante exposicin laboral y en ausencia
- Evolucin de marcadores de inflamacin bronquial durante
exposicin y en ausencia de la misma (FeNO, Esputo
inducido,

IDENTIFICACION
AGENTE CAUSAL

Provocacin bronquial
especfica

1. Cunto tiempo lleva en su puesto actual?

2. Zonas de la empresa en las que ha trabajado y zona en la que trabaja
actualmente.
3. Tiempo que ha trabajado en cada zona.
4. Otros empleos previos. Fechas de incorporacin y baja.
5. Sntomas presentados (naso-conjuntivales y bronquiales).
6. Duracin de los sntomas.
7 Cuando presenta los sntomas? Cundo son ms intensos?.
- En la fbrica
- En qu zona de la fbrica
- En casa por la tarde
- Por la noche.
8. Relaciona los sntomas con alguna actividad concreta o con la
manipulacin de algn producto en su lugar de trabajo?
Con cuales? (Aportar fichas de seguridad MSDS)
9. Mejora en vacaciones y fines de semana?

- Exposicin a agentes conocidos (Ej Ltex, harinas,).

- Exposiciones laborales previas
- Analizar intensidad, frecuencia y concentraciones mximas de exposicin.
-Establecer relacin temporal entre exposicin y comienzo de los sntomas.
- Averiguar si hay otros trabajadores afectados.
- Valorar la exposicin en el domicilio, hobbies,
- Posibles fuentes de contaminacin en sistemas de acondicionamiento de
aire.
-Determinar la existencia y eficacia de las medidas de control ambiental.

Caractersticas que debe poseer el

dispositivo:
Simple
Barato
Pequeo
Fcil de calibrar
Estable con respuesta lineal al flujo
Fcil de usar
Idealmente con dispositivo de almacenamiento de
datos
Nowak RM., Ann EEmergency Med 1982; 11: 64-69
Chiaramonte LT., J Allergy Clin Immunol 1982; 69: 509-15

Tipos de dispositivos:
mecnicos

Tipos de dispositivos:
computerizados

Nmero de medidas
Al menos 4 veces/da durante los perodos de
seguimiento, adaptando las determinaciones al
horario laboral. En caso de registros caticos se
deber realizar cada 2 hs
Es conveniente que la primera determinacin se
realice al comenzar la jornada laboral y la ltima
antes de iniciar la jornada siguiente
Malo JL,Thorax 1993; 48:1211-17
Huggins V., Occup Med 2005; 55:385-388

Duracin del seguimiento:

Cuatro semanas incluyendo al menos un perodo de
una semana sin exposicin laboral (ptimo: 2-4
semanas trabajando y dos sin trabajar)
Si el asma es severo  prolongar perodo de
seguimiento

Cote J, J Allergy Clin Immunol 1990; 85: 592-598

Burge PS, Eur J Resp Dis 1982; 123: 47-59
Annes W,. Eur Resp J 2001;18: 281s

Patrones de respuesta
Deterioro diario habitual:
Empeoramiento en el trabajo de forma diaria con recuperacin durante el mismo da
(panaderos, colofonia,..)

Deterioro diario progresivo:

Tras varios das de exposicin se produce empeoramiento progresivo persistente, que no
revierte hasta varios das despus de cesar la exposicin
Es el ms comn

Deterioro primer da con recuperacin y empeoramiento posterior

(Patrn bisiniosis):
Sntomas el primer da, con recuperacin completa y empeoramiento a los 2-3 das. .
Poco frecuente. Tpica de la bisionis y tras exposicin a aerosoles microbianos
(humidificadores, aceites de corte,..)

Bernstein L., Asthma in the workplace 2006; 199-226

Estabilidad del asma y utilizacin de

medicamentos:
 Realizar el seguimiento preferiblemente en pocas de estabilizacin
de la enfermedad
 Intentar sustituir los 2- larga duracin por los de accin corta
 Intentar reducir la dosis de corticoides inhalados si es posible
 Evitar realizar la monitorizacin en el contexto de sobreinfecciones
respiratorias
 Registrar las condiciones laborales durante la monitorizacin (turno
laboral, trabajo realizado,)
Moscato G., Allergy;1995; 50: 711-17
Annes W., Annals Allergy, Asthma Immuno 2003;90: 547-551l

Representacin grfica
RECOGER LOS DATOS EN TABLA (no en la grfica de anlisis).
Representar los valores mximo, mnimo y medio.
Diferenciar das trabajados de los que no
Anotar cambios en el tratamiento, infs,..
Primera anotacin al inicio del trabajo.
Adecuar las determinaciones a los horarios laborales

Perrin B., Eur resp J, 1991; 100:1515-21

Reddel HK, Thorax 2004; 60: 164-167
Hayati F J Safety Research 2006;37: 17-26

Anlisis de resultados

Inspeccin visual por un experto de la grfica de monitorizacin

(S = 87%, E =84%)

Deterioro del PEF en al menos 3 de 4 perodos de trabajo y mejora en al

menos 3 perodos fuera de l

Variacin diurna igual o superior al 20% en das de trabajo respecto a das no

trabajados (Variacin diurna=mximo-mnimo/ media x100) en al menos 75%
de los das

Comparacin media de la diferencia entre el valor mximo del PEF durante los
fines de semana y el valor mnimo durante los das de trabajo

Mtodos informatizados (OASYS-2),..

LissGM, Chest 1991; 100: 63-69

Cot J,J Allergy Clin Immunol 1990;85: 592-8
Gannon PF, Thorax 1996; 51: 484-489
Huggins V,. Occup Med , 2005 ; 55 : 385-388

Limitaciones de la monitorizacin del PEF

Tcnica esfuerzo-dependiente. Refleja la funcin de las vas area
centrales
Precisa buena colaboracin del paciente (riesgo de resultados falsificados)
Cumplimentacin adecuada: 20-70%
No identifica al agente causal
Menos adecuada que el FEV1 para identificar respuestas tardas
Falta de sensibilidad en casos de recolocacin del paciente o ausencia de
exposicin temporal al alergeno o exposiciones intermitentes
No til en casos de sndrome irritativo de la va area (RADS)

American College of Chest Physicians Consensus Statement. Chest 2008,134:3

Wuirce S Am J Resp Crit C M, 1995; 152: 1100-2

Trabaja
No trabaja

No trabaja
Trabaja

CONCLUSIONES
Son preferibles los dispositivos
computerizados
El mejor mtodo de interpretacin de
resultados es la inspeccin visual por expertos
Es necesaria la cooperacin del paciente y no
es til en pacientes poco instruidos

* Diagnstico de asma con espiro normal (aunque st VPN elevado).

* Puede negativizarse a las 48 hs de cesar la exposicin.
* VPN elevado durante la exposicin laboral.
* VPP interesante si se incrementa con la exposicin laboral (aumento de al menos
dos diluciones).
*Complementaria al PEF si se sospecha manipulacin.
* Sirve como preparacin al Test de Provocacin Bronquial (TPB) con antgeno para
averiguar la concentracin de partida.
* Seguimiento a largo plazo.

FeNO: Evolucin

Indicaciones:

- Diagnstico de asma ocupacional; es la prueba mas fiable (Gold standard)

- Si el paciente no va ha incorporarse al trabajo y no puede realizar el control
del PEF.
- Inters mdico - legal
- Presencia de varios agentes implicados y no somos capaces de identificar el
agente causal
- estudios epidemiolgicos; programas de vigilancia
Investigacin: fisiopatologa de reacciones asmticas, determinantes del tipo
de reaccin bronquial, HBI, inflamacin bronquial..

MEDIDAS DE SEGURIDAD:

- En el laboratorio o centro especializado, con personal entrenado y medios para

tratar posibles complicaciones
- Inhalacin del agente a estudio a dosis inicialmente bajas y crecientes sin
sobrepasar TLV
- Funcin pulmonar del paciente debe estar estable. En sujetos con asma deben
presentar fluctuacin espontanea (el da control con placebo) menores del FEV1
< 10 % y su basal > 70 % y 1,5 l
- Se valora la broncoconstriccin o el incremento o aparicin de HRBI
CONTRAINDICACIONES:

- Embarazo
- Accidentes vasculares cardacos o cerebrales en los ltimos 6 meses
- HTA no controlada.

TIPOS DE EXPOSICIN
Sust. Hidrosolubles (harinas, caros, epitelios...) => TPB mediante nebulizacin
ultrasnica:
Volmen corriente (Cockcroft) => PC20
Inhalacin intermitente (Townley) => PD20

Sust no Hidrosolubles:
A.-Polvos (maderas, goma arbiga,...) (TLW < 10mg/m3)
inhalacin en cmara esttica (ms exacto)
Valdeo de polvo (Pepys)
Spinhaler
Pulverizacin de guantes (Ltex)
B.- Vapores o Gases:
TDI: Chorro de aire desde una solucin (cmara dinmica)
HDI: nebulizacin dentro de la cmara
MDI:calentamiento a 80C
Glutaraldehdo, Formaldehdo: nebulizacin

TLW: Umbral txico

TLW-TWA: media de concentracin ambiental durante 8hs/da en un perodo de 5 das.
(Isocianato TDI = 5 ppb)
TLV -STEEL: Concentracin mxima tolerada en durante un perodo de 15 minutos
(Isocianato TDI = 20 ppb)

Mtodo

Ventajas

Inconvenientes

Cuestionario

Sencillo
Buena sensibilidad

Baja especificidad

Pruebas Inmunolgicas

Fciles de realizar
Buena sensibilidad

Vlidas para Ag de alto PM y algunos

de bajo PM
Identifica sensibil, no enfermedad

Medicin de HBI

Sencillo
Sensible

No confirma ni descarta por completo

FEV1 antes y
despus del W

Sencillo
Asequible

Baja sensibilidad y especificidad

Mediciones de P-F

Sencillez relativa
Asequible

Colaboracin y honradez del paciente

No interpretacin estandarizada

Provocacin
bronquial con Ag

VPP= 100%

Si negativa no descarta al 100%

VPN = 100 %

Si (+) puede ser por irritacin

Requiere colaboracin del empresario

Provocacin en el
W co med del FEV1

Problemtica de los diferentes mtodos

diagnsticos en asma ocupacional
Anamnesis: falsos positivos
Monitorizacin del PEF: falsos negativos (20%)
Pruebas alrgicas: no tiles en bajo pM
Determinacin de HBI: moderada sensibilidad y
especificidad
Nicholson PJ., Occup Environ Med 2005; 62: 290-299

- Depende del tiempo, tipo de sustancia, intensidad de exposicin y

susceptibilidad individual (Ej atopia en APM).

- A partir de los 6 meses de evolucin, se incrementa la posibilidad de cronicidad
- En el caso de los isocianatos se puede cronificar la enfermedad (incluso
abandonando el trabajo) entre el 50-100%.
- En muchos casos el individuo queda asintomtico pero hiperreactivo a esos Ag
=> la reexposicin reagudiza el cuadro

- Cada 6 meses durante los dos primeros aos y posteriormente anual

- Realizar PFR basales, HBI y de marcadores biolgicos (esputo, FeNO, ECP) en
las revisiones. Valorar incluso reexposiciones con el alergeno

Tratamiento
1. Evitacin/reduccin de exposicin
2. Tto convencional asma: Bcd., corticoides inhalados,
3. Biolgicos: Ac Monoclonales Omalizumab

Presentacin del Protocolo de Vgiilancia

Especfica de la Salud.Bilbao, 21 de
Septimebre 2012

AO POR POLVO DE HARINAS

Presentacin del Protocolo de Vgiilancia

Especfica de la Salud.Bilbao, 21 de
Septimebre 2012

Componentes alergnicos de la harina

 Cereales
 Trigo (albmina, globulina, glutenina, gliadina)
 Centeno
 Cebada

 Soja
 Alforfn
 Acaros de depsito
 Gorgojo del grano
 Mohos: Alternaria y Aspergillus sp
 Enzimas derivadas de Aspergillus:

Alfa-amilasa
Celulasa
Hemicelulasa
Glucoamilasa

Presentacin del Protocolo de Vgiilancia

Especfica de la Salud.Bilbao, 21 de
Septimebre 2012

Aspectos epidemiolgicos

Perodo de latencia medio: 15 aos

Prevalencia: 20 %
Factores predisponentes: atopia, consumo de tabaco
Sensibilizaciones asintomticas: 5-30 %
La rinitis es caracterstica y precede al asma

Presentacin del Protocolo de Vgiilancia

Especfica de la Salud.Bilbao, 21 de
Septimebre 2012

Clnica
Se comporta como asma con perodo de latencia de tipo
inmunolgico
Panadero expuesto a polvo de harina
Rinitis con generalmente clara relacin laboral
Aparicin posterior de asma bronquial inicialmente intermitente
(en muchas ocasiones el primer episodio coincide con
sobreinfecciones virales respiratorias)
Tendencia a la cronicidad
Presentacin del Protocolo de Vgiilancia
Especfica de la Salud.Bilbao, 21 de
Septimebre 2012

DIAGNSTICO
Carlos. Varn de 27 aos de edad sin antecedentes de inters.
Dos aos antes de la consulta comienza a presentar episodios de
dificultad respiratoria con tos, sibilancias e hipersecreccin bronquial que se inician en el ambiente laboral, empeora a lo largo de
la semana con mejora parcial durante el fin de semana y completa
durante las vacaciones o ILT.
Ha precisado varias asistencias en el Servicio de Urgencias por crisis
de IRA.
Un ao antes refiere haber comenzado con clnica nasal intermitente
Empleado desde hace 7 aos en una empresa de panadera donde se
fabrican y manipulan harinas para la elaboracin de pan
Refiere empeoramiento al amasar la harina

Historia clnico laboral

Exposicin anterior

SI

Anamnesis
Auscultacin pulmonar
Espirometra de referencia

NO

Determinacin IgE
especfica

Anamnesis
Auscultacin pulmonar
Espirometra de referencia

Presencia IgE
especfica
Sntomas
y/o
auscultacin pulmonar
y/o
espirometra
compatibles con asma

Especialmente sensible

Vigilancia peridica

N
o

SI

Sntomas
y/o
ausculatacin pulmonar
y/o
espirometra
compatibles con asma

SI
Comunicacin sospecha
enfermedad profesional
y
Derivacin MATEP

N
o

Derivacin especialista

Utilcese como una tabla de doble entrada (2x2)

Presentacin del Protocolo de Vgiilancia

Especfica de la Salud.Bilbao, 21 de
Septimebre 2012

Derivacin especialista

Vigilancia peridica

Carlos

- Anamnesis
- Relacin sintomatologa - exposicin laboral

Ausencia sntomas en vacaciones

- espirometria basal y Bcd

- provocacin bronquial inespecfica (metacolina)

- Pruebas cutaneas
- Determinacin IgE especfica

- Metacolina antes y despus de exposicin laboral

- Seguimiento PEF: durante exposicin laboral y en ausencia
- Evolucin de marcadores de inflamacin bronquial durante
exposicin y en ausencia de la misma (FeNO, Esputo
inducido,

IDENTIFICACION
AGENTE CAUSAL

Provocacin bronquial
especfica

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Anamnesis compatible
Espirometria: normal (Agosto)
Seguimiento de flujo pico: sugestivo
Test de HBI (metacolina): positivo (PD20 = 15 ui)
Test de exposicin bronquial especfico: Positivo con respuesta
inmediata a 1 mg/ml de harina de trigo

Presentacin del Protocolo de Vgiilancia

Especfica de la Salud.Bilbao, 21 de
Septimebre 2012

DIAGNOSTICO:
ASMA BRONQUIAL POR POLVO DE HARINAS
(ASMA DE LOS PANADEROS)

Presentacin del Protocolo de Vgiilancia

Especfica de la Salud.Bilbao, 21 de
Septimebre 2012

La medicina y la jurisprudencia deberan realizar una gran

contribucin al bienestar de los trabajadores y comprender que
siempre que sea posible, estos deberan realizar su trabajo sin
peligro.
De Morbis Artificum Diatriba
Ramazzini, 1713

MUCHAS GRACIAS