Consenso de Preparación de Nutriciones Parenterales

CONSENSO ESPAOL SOBRE PREPARACION DE MEZCLAS NUTRIENTES PARENTERALES 2008
CONSENSO ESPAOL SOBRE PREPARACION DE MEZCLAS

NUTRIENTES PARENTERALES 2008
Coordinadora:
Pilar Gomis Muoz
Email:
pgomis.hdoc@salud.madrid.org
Autores:
1,
Daniel Cardona Pera Mercedes Cervera Peris2, Marta Fernndez Arvalo3, Pilar
Gomis Muoz4, MJesus Mrtinez Tutor5, Guadalupe Pieiro Corrales 6, Isaura
Rodrguez Penn 7, Amparo Vzquez Polo8. En representacin del Grupo Nutricin de
Farmacia de SENPE-SEFH.
1- Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. 2-Hospital Universitario Son
Dureta. Palma de Mallorca. 3- Hospital Virgen de la Salud.Toledo. 4-Hospital
Universitario 12 de Octubre. Madrid .5- Hospital San Pedro Logroo. 6- Complejo
Hospitalario de Pontevedra. 7- Hospital Arquitecto Marcide. rea Sanitaria de
Ferrol. 8-Hospital Universitario La Fe. Valencia.
INTRODUCCIN
Las mezclas de nutricin parenteral pueden contener ms de 50 componentes
con un alto potencial de interacciones qumicas y fsico-qumicas entre sus
ingredientes, la bolsa, el oxgeno, la temperatura y la luz. Estas interacciones son
potencialmente yatrognicas y en algunos casos pueden incluso comprometer la vida
del paciente como en el caso de la formacin de precipitados de fosfato clcico o de
partculas lipdicas superiores a 5 micras. Las complicaciones relacionadas con la
alteracin de la emulsin lipdica y la compatibilidad calcio-fosfato son los problemas
ms descritos en la bibliografa, si bien, existen otros tambin importantes. Las
vitaminas se pueden degradar por la accin de la luz o del contacto con el oxgeno, lo
que es especialmente importante en pacientes con dficit previo o con nutricin
parenteral (NP) a largo plazo. Los procesos de peroxidacin generan radicales libres
con efectos deletreos para la salud, especialmente en los pacientes peditricos.
La preparacin de mezclas nutrientes debe desarrollarse en un servicio de
farmacia por personal cualificado y entrenado para ello, garantizando la esterilidad,
estabilidad y compatibilidad, as como, la composicin y dosis establecidas.
Este documento pretende ser una gua prctica de recomendaciones para la
preparacin de NP.
INDICE:
1. CARACTERSTICAS DEL REA DE PREPARACIN. TCNICA ASPTICA.
2. TCNICAS DE LLENADO.
3. CARACTERSTICAS DE LA BOLSA DE NUTRICIN PARENTERAL.
4. PRINCIPALES CAUSAS DE INESTABILIDAD O INCOMPATIBILIDAD:
4.1 ESTABILIDAD DE LA EMULSIN LIPDICA.
4.2 PRECIPITACIN CALCIO-FOSFATO.
4.3 DEGRADACIN DE AMINOCIDOS.
4.4 OTROS PRECIPITADOS Y PARTCULAS EN SUSPENSIN.
4.5 PROCESOS DE PEROXIDACIN.
4.6 DEGRADACIN DE VITAMINAS.
4.7 ORDEN DE ADICIN.
5. PREPARACIONES COMERCIALES COMPARTIMENTALES.
6. ADITIVACIN DE FRMACOS.
7. RECOMENDACIONES PARA LA CONSERVACIN Y ADMINISTRACIN:
7.1 ETIQUETADO.
7.2 CONSERVACIN.
7.3 ADMINISTRACIN.
8. CONTROL DE CALIDAD:
8.1 CONTROL GRAVIMTRICO.
9.
PROGRAMAS
INFORMTICOS
PARA
ELABORACIN
DE
NUTRICIONES
PARENTERALES.
10. BIBLIOGRAFIA.
11. ANEXOS:
11.1 DISPOSITIVOS AUTOMTICOS DE LLENADO.
11.2
ESTABILIDAD
DE
FRMACOS
CON
MEZCLAS
TERNARIAS
EN
ADULTOS.
11.3 CONTROL MICROBIOLOGICO DE LAS UNIDADES DE NUTRICIN
PARENTERAL.
11.4 PROGRAMAS INFORMTICOS DE ELABORACIN: RECOMENDACIONES.
1. CARACTERSTICAS DEL REA DE PREPARACIN. TCNICA ASPTICA

La seguridad en la preparacin de la nutricin parenteral (NP) depende de la
ausencia de errores en su elaboracin (seleccin adecuada de los componentes,
medida de volmenes y secuencia de aditivacin) y carencia de contaminacin
microbiana.
La NP puede constituir un buen medio de crecimiento de microorganismos.
La emulsin lipdica es el componente individual ms proclive a la proliferacin
microbiana. La NP total permite el crecimiento de bacterias y hongos pero a una
velocidad ms lenta que las infusiones lipdicas. Asimismo, las mezclas ternarias
constituyen un mejor medio de crecimiento bacteriano que las binarias. Diferentes
microorganismos han sido involucrados en la contaminacin de NP o componentes
individuales de las mismas: Cndida albicans en mezclas binarias, Malassezia furfur
y Staphylococcus coagulasa negativo en
emulsiones lipdicas y Staphylococcus
saprophyticus y Enterobacter cloacae en mezclas ternarias 1

La temperatura de conservacin, el pH de la mezcla,
el tiempo de
administracin y la osmolaridad, son factores que condicionan la proliferacin

microbiana en la NP pero los factores ms influyentes en la prevencin de la
contaminacin
son
los
relativos
al
proceso
de
elaboracin
incluyendo
las
caractersticas del rea de elaboracin y el empleo de una tcnica adecuada.

Recomendaciones:
El rea de elaboracin debe cumplir los estndares establecidos sobre:
Caractersticas del rea
Mantenimiento de la cabinas de flujo laminar y salas limpias
Control ambiental
Limpieza
La preparacin de NP debe realizarse siguiendo estrictamente una normativa

de trabajo.
En los estndares de prctica del farmacutico de hospital se desarrollan las
recomendaciones de todos estos aspectos.
2. TCNICAS DE LLENADO
La elaboracin de las nutriciones parenterales puede realizarse por:
-
gravedad
bombas de vaco o peristlticas que no miden volmenes.
dispositivos automatizados de llenado, en los que se trabaja mediante
una programacin individualizada de macronutrientes.

La eleccin de la tcnica de llenado depende fundamentalmente del nmero
de NP elaboradas de adultos y pediatra y de los recursos humanos y
presupuestarios. Un factor importante a valorar en la seleccin de la tcnica de
llenado es el grado en que se puede evitar o limitar el contacto de los componentes
de la NP con el aire2-4.
Los dispositivos automatizados de llenado se utilizan para facilitar la
elaboracin de soluciones estriles, al transferir con gran precisin y eficiencia
volmenes de fluidos de un contenedor a otro. Existen varios tipos dependiendo de
la clase de bomba utilizada: peristltica, de diafragma, de flujo lineal, volumtrico y
gravimtrico. Con estos dispositivos se pueden eliminar la mayora de adiciones
manuales realizadas en la elaboracin de NP4.
Para optimizar la utilizacin de estos dispositivos sera necesaria la
fabricacin por parte de la industria de grandes volmenes de soluciones de
macronutrientes y micronutrientes, especialmente de electrolitos.
Las ventajas de los dispositivos automatizados de llenado son la mejora la
eficiencia y seguridad del proceso de elaboracin, la disminucin de la carga de
trabajo, tanto del farmacutico como del personal elaborador, y la reduccin de los
residuos generados y las prdidas de materias primas utilizadas en la elaboracin24
.
Las caractersticas de estos dispositivos se pueden ver en el Anexo 11.1.
Recomendaciones:
La eleccin de la tcnica de llenado se debe de hacer teniendo en
cuenta las caractersticas de cada hospital y la carga de trabajo.
Debe existir normativas de trabajo que incluyan el funcionamiento
de dichas tcnicas.
La posibilidad de contacto con el aire de la mezcla de NP en cada
tcnica de llenado es una caracterstica importante a valorar.
3. CARACTERSTICAS DE LA BOLSA DE NUTRICIN PARENTERAL

Existen muchos factores que afectan a la compatibilidad fisicoqumica y a la
estabilidad de las NP, incluyendo las caractersticas de los envases y los equipos de
infusin2.
La transferencia de los distintos componentes desde su envase original a
otro puede favorecer la alteracin del producto. Se ha descrito un aumento en el
dimetro de las partculas de las emulsiones lipdicas
al pasar de sus envases
originales de vidrio a otros de PVC. Por tanto, se recomienda mantener los

productos en sus envases originales hasta el momento de su utilizacin
2-5
Los envases de polivinil cloridrato (PVC) que contienen el plastificante di(2etil-hexil-eftalato (DEHP) han sido sustituidos por materiales como Etilen Vinil
Acetato (EVA) u otras sustancias menos reactivas. El DEHP demostr ser
carcinognico en animales de laboratorio. Los lpidos contenidos en la NP liberan el
DEHP pudiendo alcanzar concentraciones txicas en el paciente. Por otro lado el
DEHP facilita la degradacin de ciertas vitaminas y la desestabilizacin de la
emulsin lipdica 2.
El oxgeno y la luz causan las principales reacciones de degradacin de los
productos, especialmente vitaminas y emulsiones lipdicas
5,6
El oxgeno presente en la bolsa de NP proviene de la transferencia de los

productos de un compartimiento a otro, del aire residual de los envases y del que
se permeabiliza a travs de las paredes de la bolsa durante su almacenamiento. Las
bolsas EVA presentan la desventaja de no ser totalmente impermeables al
oxgeno7,8.
Las bolsas multicapa estn formadas por tres o ms capas, siendo las dos
internas de un material qumicamente inerte y la externa de un polmero
impermeable al oxgeno, al vapor de agua y fotoprotector. Este efecto no es
completo, por lo que se aconseja la utilizacin de bolsas fotoprotectoras que
retienen las radiaciones ultravioletas, evitando reacciones de degradacin como la
peroxidacin lipdica y la degradacin de vitaminas fotosensibles7-11.
La aparicin de nuevos envases
de NP multicompatimentales listas para
usar posibilita la conservacin en compartimentos separados de los distintos

componentes hasta su mezclado antes de su uso, evitando los procesos de
degradacin y aumentando as su estabilidad2 y permitiendo un mayor tiempo de
conservacin sin necesidad de refrigeracin.
Recomendaciones:
Se recomienda la utilizacin de bolsas multicapa para evitar la
oxidacin de vitaminas y prevenir la peroxidacin lipdica,
especialmente en los
siguientes casos:
o Nutricin parenteral a largo plazo.
o Nutriciones parenterales que no se administren en el mismo da
de su preparacin y vayan a ser almacenadas.
o Nutriciones parenterales peditricas en las que se administran
los lpidos separadamente.
4. PRINCIPALES CAUSAS DE INESTABILIDAD O INCOMPATIBILIDAD:
4.1 ESTABILIDAD DE LA EMULSIN LIPDICA

Las emulsiones grasas IV pueden desestabilizarse por alteraciones en el pH,
temperatura o potencial Z de la emulsin, aumentando el tamao de partcula grasa
con posibilidad de embolismo graso pulmonar si se generan partculas superiores a las
5 micras. El proceso de desestabilizacin comienza con la agregacin de partculas o
floculacin, que se puede revertir agitando la emulsin. Estos agregados pueden
desplazarse hacia la parte superior por su menor densidad formando el llamado
creaming. Cuando las gotculas lipdicas agregadas se fusionan para formar gotas de
mayor tamao se produce el proceso de coalescencia, ya irreversible, que lleva a la
rotura de la emulsin (cracking).
Los factores que tienen mayor influencia en la estabilidad de la emulsin lipdica
son2,4,6,,10,12-16:
pH de la solucin: La disminucin del pH reduce la estabilidad de la
emulsin.
Concentracin de aminocidos: Los aminocidos estabilizan las mezclas
ternarias frente a los efectos floculantes de los electrolitos y la glucosa. El efecto

protector de los aminocidos parece tener varios mecanismos:
o
Los
aminocidos
forman
complejos
con
cationes
divalentes
reduciendo la actividad de estos iones. La formacin de estos complejos est influida

por la concentracin de cada aminocido y la cantidad de aminocidos acdicos,
neutros y bsicos.
o
Los aminocidos, principalmente neutros, se adsorben a la superficie
de la gotcula de grasa aumentando la estabilidad de la misma.

o
Los aminocidos tienen una capacidad buffer (tampn) la cual
disminuye los efectos deletreos del bajo pH de la glucosa. A mayor concentracin

mayor capacidad buffer.
o
Los aminocidos bsicos (arginina, lsina e histidina) incrementan la
barrera mecnica de las gotculas lipdicas. Al pH de las NP (5.4 a 6.5), estos

aminocidos tienen un punto isoelectrico superior a 7 y estn cargados positivamente,
por lo que incrementa la barrera mecnica de las gotas de emulsin cargadas
negativamente. Los aminocidos acdicos (cistena, cido asprtico y glutmico) estn
cargados negativamente en la mezclas ternarias de NP con un pH > 5.5 y pueden
tener un efecto desestabilizante en el sistema por repeler las gotas de la emulsin y
permitir a los cationes interaccionar con el grupo fosfato del agente emulsificante
cargado negativamente. Esto disminuye el potencial de superficie con el resultado de
prdida de repulsin electrosttica.
La composicin de las soluciones de aminocidos, por tanto, afecta a la estabilidad de las emulsiones grasas y por ello no se debe extrapolar la estabilidad de una
solucin de aminocidos a otra.
Concentracin de glucosa: la glucosa cuando se aade directamente a la
emulsin lipdica puede causar un aumento del dimetro de las gotculas de grasa
posiblemente debido a su carcter cido. Sin embargo, en presencia de aminocidos,
las soluciones de glucosa de baja concentracin influyen negativamente en la
estabilidad, al igual que ocurre con el agua y las de elevada concentracin, a pesar de
su pH cido, estabilizan la emulsin. Se ha sugerido que esto puede estar relacionado
con el aumento de la viscosidad, la cual reduce la movilidad de las partculas y las
subsiguientes colisiones adhesivas.
Concentracin de electrolitos: La superficie exterior de las gotculas
lipdicas es aninica por lo que sustancias catinicas neutralizan la carga negativa y

facilitan la desestabilizacin de la emulsin. Los cationes con mayor carga, trivalentes
(hierro) y divalentes (calcio y magnesio) tienen un efecto mas deletreo ya que actan
de puente entre glbulos de grasa facilitando su unin. Por ello no se recomienda
aadir hierro a las mezclas ternarias. La mayora de las soluciones comerciales de
oligoelementos contienen hierro, pero en pequeas cantidades estables en mezclas
ternarias.
Concentracin de lpidos: Se ha observado que concentraciones muy
10
pequeas de lpidos en mezclas ternarias tambin pueden desestabilizar la emulsin.

Orden de adicin: se recomienda mezclar primero los aminocidos y la
glucosa
introducir
en
ltimo
lugar
las
grasas,
para
minimizar
el
efecto
desestabilizante del pH cido de la glucosa.
Tipo de lpidos: Diferentes estudios verifican que las emulsiones de LCT al
100% son menos estables que las que incluyen MCT en diferentes proporciones, las
que contienen lpidos estructurados, las basadas en el aceite de oliva17. Cardona y
col. vieron que las nuevas emulsiones lipdicas que incluyen cidos grasos 3, MCT y
LCT parecen ser igual de estables que las de MCT/LCT (Comunicacin personal).
Temperatura: temperaturas extremas pueden disminuir la estabilidad.
Recomendaciones:
Se
recomienda
mezclar
primero
aminocidos
glucosa
posteriormente y en ltimo lugar la emulsin lipdica para facilitar la inspeccin visual.
No mezclar directamente glucosa y lpidos, sin la presencia de
aminocidos para evitar desestabilizacin de la emulsin.
No aadir nunca electrolitos directamente a la emulsin lipdica.
Utilizar como fuente lipdica las emulsiones mas estables (evitar en la
medida de lo posible el uso de emulsiones de 100% soja).
No preparar NP ternarias con concentraciones de glucosa menores a
3.3% ni aadir agua al final para completar volumen.
No utilizar mezclas ternarias cuando haya riesgo de desestabilizacin.
No existe informacin de cmo predecir de forma exacta la estabilidad de una

emulsin. Algunos autores dan las siguientes recomendaciones:
Los distintos laboratorios de productos de NP tienen disponibles
estudios de estabilidad con distintos aportes de macronutrientes y electrolitos. Aunque
lo optimo es guiarse por estas recomendaciones segn los productos utilizados los
siguientes valores, en general, podran considerarse seguros:
Aminocidos: 2-5%
11
Glucosa: 5-35%
Lpidos: 1.5-5%
Que las cantidades mximas de electrolitos no superen18:
Sodio: 154 mEq/L
Potasio: 80 mEq/L
Magnesio: 20 mEq/L
Fosfato inorgnico
(mmol/L)+ Calcio(mEq/L) 30 (si
concentracin de aminocidos>1.5%)
Recomendaciones para mezclas ternarias de concentraciones
mximas de electrolitos19:
Sodio: 180 mEq/L
Potasio: 100 mEq/L
Magnesio: 15 mEq/L
Calcio (mEq/L)+Fosfato(mmol/L) <= 30 mEq/L
Cloro: 180 mEq/L
Acetato: 85 mEq/L (no incluye acetato de las soluciones
de aminocidos)
4.2 PRECIPITACIN CALCIO-FOSFATO.

La precipitacin de fosfato clcico es uno de los principales problemas de
compatibilidad que se puede producir en una frmula de NP. Sus consecuencias
pueden ser fatales ya que la administracin intravenosa de precipitados mayores de
5-6 micras puede desencadenar embolia pulmonar en el paciente20,15. En las
mezclas de NP se pueden encontrar fosfato monobsico (H2PO4-) y dibsico (HPO42). El fosfato clcico monobsico Ca(H2PO4)2, tiene una solubilidad de 18 g/L y la
forma dibsica CaHPO4 de 0,3 g/L10. A los pH tpicos de la NP (menos de 6,4)
predomina el in fosfato monobsico que dara lugar al fosfato clcico monobsico,
forma ms soluble y con menor riesgo de precipitacin
no habindose visto
implicado en complicaciones o muerte de pacientes con NP. A pH superiores
12
aumentan las cantidades del in fosfato dibsico que se une a los iones calcio libres
formando fosfato clcico dibsico casi insoluble. La formacin de fosfato clcico
puede tardar entre 24-48 horas despus de la preparacin.
La precipitacin en
solucin de NP sin lpidos puede ser vista por inspeccin visual en algunos casos,
aunque en otros es necesario iluminacin especial o no es posible detectarla. La
presencia de lpidos impide la deteccin de precipitados por inspeccin visual. Al pH
fisiolgico de 7,4, el 60 % del fosfato debera estar en la forma dibsica y aunque
este pH elevado podra favorecer la formacin de fosfato clcico dibsico, la
precipitacin en contacto con el lecho sanguneo es improbable por su rpida
hemodilucin. En la NP las cantidades de la forma dibsica son mucho ms bajas y
el riesgo de precipitacin de fosfato clcico es menor. El uso de sales orgnicas de
fosfato, tales como glicerofosfato sdico reduce el riesgo de precipitacin, an en
presencia de concentraciones superiores finales de calcio21-24.
La precipitacin de fosfato clcico se ve favorecida por los siguientes factores
4,14,25-27
Mayor concentracin de calcio y fosfato.
Aumento del pH de la solucin, ya que se aumenta la forma dibsica de
fosfato que es la mas propensa a precipitar.
Composicin y concentracin de la solucin de aminocidos ya que
presentan diferentes capacidades tampn.
Bajas concentraciones de glucosa y aminocidos. Hay un efecto
beneficioso de la glucosa que favorece un pH acdico y de los aminocidos que pueden

formar complejos con el calcio y el fosfato hacindolos menos accesibles y que actan
como tampn impidiendo que el pH aumente.
Aumento de la temperatura. Cuando aumenta la temperatura aumenta la
disociacin de las sales orgnicas de calcio y la posibilidad de equilibrio entre las

diferentes especies de fosfato. Con ms calcio libre y cambios en el equilibrio de la sal
monobsica a dibsica de fosfato, aumenta la probabilidad de precipitacin y se
incrementa el peligro de la infusin. Las mezclas de NP de neonatos se infunden en
13
condiciones
de
temperatura
ambiente
elevadas
(>37)
comparadas
con
la
temperatura ambiente de una habitacin y aumenta el grado de disociacin de las

sales de calcio y fosfato, las cuales estn disponibles para interaccionar.
Orden de adicin: se ha visto experimentalmente que la precipitacin es
mayor si se adiciona primero el calcio y luego el fosfato, aunque se desconocen las

causas.
Largo tiempo de almacenamiento y velocidad de infusin lenta ya que
hay mayor tiempo para la cristalizacin de la sal.
Fuente de calcio: el cloruro clcico se disocia ms que otros compuestos
como el gluconato clcico o glubionato clcico.
Fuente de fosfato: los fosfatos orgnicos tienen muy poca probabilidad de
precipitar. Si se utiliza fosfatos inorgnicos es mejor el fosfato monobsico en vez del

dibsico.
Presencia de otros iones como el magnesio que tiene un efecto positivo
sobre la solubilidad de las sales de fosfato-calcio cuando aumenta el pH y la relacin

molar de Mg/Ca es <2.
La utilizacin de fosfatos orgnicos aumenta la compatibilidad del calcio y

fosfato ya que la concentracin de fosfato disociado es menor y adems el
glicerofosfato contribuye a la capacidad buffer total de la solucin. Actualmente esta
disponible en Espaa el glicerofosfato sdico que aporta 1mmol/mL de fsforo y 2
mmol/mL de sodio. En soluciones de NP con concentraciones de aminocidos
habituales las concentraciones de calcio y fosfato orgnicas necesarias para precipitar
son muy superiores a las concentraciones utilizadas en clnica. Solo hay que tener
especial precaucin en NP con concentraciones muy bajas de aminocidos, como NP
perifricas o NP peditricas al inicio.
Recomendaciones:
Aadir los aportes de
fosfato al inicio, junto a la solucin de
aminocidos.
14
Agitar
bien
evitando
introducir
oxgeno
para
alcanzar
la
homogeneidad despus de la adicin de cada ingrediente y comprobar la aparicin de

posibles precipitados.
Se recomienda utilizar jeringas distintas para cada componente. No
introducir nunca en el mismo frasco aportes de calcio y fosfato. Lavar la lnea entre la
adicin de cualquier componente incompatible.
Introducir el calcio en ltimo lugar o cerca del final, para tener la
concentracin de fosfato lo ms diluida posible. En mezclas ternarias se recomienda

aadirlo antes que la emulsin lipdica para poder observar posibles precipitados, sin
embargo, esto tiene el inconveniente de que la concentracin mxima de calcio y
fosfato hay que calcularla con el volumen sin lpidos.
Utilizar fuentes orgnicas de fosfato y calcio:
o La probabilidad de precipitado es mayor para el cloruro clcico que
para el gluconato clcico o sales orgnicas de calcio, por tanto no se recomienda
utilizar fuentes inorgnicas de calcio.
o Igual ocurre con el glicerofosfato sdico que tiene mucha menor
probabilidad de precipitar que el fosfato monosdico o el fosfato dipotsico.
Si se utiliza una fuente inorgnica de fosfato se recomienda el
empleo del fosfato monosdico o monopotsico en lugar del fosfato dipotsico.
No superar los aportes mximos de calcio y fosfato. Recordar que el
volumen para el clculo de la compatibilidad calcio fosfato debe ser en el que se aade
el calcio. Para fosfatos inorgnicos estos aportes mximos se pueden encontrar en
nomogramas o recomendaciones incluimos algunas de ellas:
Con fuentes inorgnicas de fosfato y calcio orgnico existen tablas
segn el tipo fosfato y de aminocidos27,28 o ecuaciones segn la concentracin de
aminocidos
18
:
>1.5%: Calcio (mEq/L) + Fosforo (mmol/L) 30
1-1.5%: Calcio (mEq/L) + Fosforo (mmol/L) 20
<1%: Solo calcio o solo fsforo
15
Con glicerofosfato sdico los lmites mximos de calcio y fosfato

acordes con la bibliografa disponible seran:
Con concentraciones de aminocidos <0.5%
30
Lmites igual a los de los fosfatos inorgnicos.

30,23
Con concentraciones de aminocidos 0.5-1.25%
20 mmol/L (40mEq/L) de calcio y 25 mmol/L de fosfato.

Con concentraciones de aminocidos 1.25-2.5%
22
35 mmol/L (70mEq/L) de calcio y 30 mmol/L de fosfato.

Con concentraciones >= 2,5% de aminocidos
16
56 mmol/L (112 mEq/L) de calcio y 48 mmol/L de

fosfato.
Administrar las mezclas ternarias con filtros de 1,2 m y las binarias
con filtros de 0,2 m que adems de ser esterilizantes, evitan el paso de posibles
precipitados.
4.3 DEGRADACIN DE AMINOCIDOS

Algunos aminocidos son fotosensibles y se deterioran si se exponen a la luz
por periodos de tiempo prolongados. El aminocido ms lbil es el triptfano y su
deterioro es fcilmente reconocible por el tinte azulado o prpura que desarrolla en la
solucin de aminocidos, en presencia del antioxidante bisulfito sdico. Se ha descrito
que la riboflavina incrementa la fotodegradacin del triptfano y que la vitamina C
inhibe dicho proceso. La presencia de riboflavina en una mezcla ternaria incrementa la
fotooxidacin de algunos aminocidos como el triptfano, histidina, metionina, y
posiblemente tambin de tirosina y cisteina. Sin embargo se ha descrito que con
terapia con luz UV, lo que es frecuente en los servicios de neonatologa, las NP son
estables al menos 28 das.
Cuando la glucosa y aminocidos se almacenan a temperatura ambiente, o si
se esterilizan por calor conjuntamente, puede tener lugar la formacin de productos de
la reaccin de Maillard, disminuyendo las concentraciones de los aminocidos afecta-
16
dos significativamente. La descomposicin debida a la reaccin de Maillard es visible

como un cambio de color que va desde el claro, amarillo plido de las soluciones
refrigeradas, a amarillo, a rojo o marrn oscuro. El aminocido que participa en una
reaccin de Maillard se pierde desde el punto de vista nutricional, con lo que disminuye
la calidad nutricional de la mezcla. Su repercusin es importante si afecta a los
aminocidos esenciales. La lisina es el ms susceptible, aunque pueden afectarse otros
aminocidos como los aminocidos bsicos, la arginina, la histidina y el triptfano. La
degradacin de aminocidos se realiza antes de que se desarrollen los pigmentos que
proporcionan color y slo se requieren condiciones relativamente suaves para la
prdida de nutrientes, en especial de lisina31. Las variables que influyen en esta
reaccin incluyen temperatura, pH, humedad, presencia o ausencia de cationes
metlicos y la propia estructura del azcar. El control de esta reaccin es importante
no slo por el efecto psicolgico de la alteracin del color, sino por prevenir los efectos
antinutricionales, especialmente la prdida de aminocidos esenciales, como la lisina;
y porque la administracin IV de productos de la reaccin de Maillard se ha asociado
con aumento en la excrecin urinaria de zinc, cobre y hierro, y tambin se conoce que
atraviesan la barrera placentaria con efectos desconocidos en el feto y que pueden
llevar a la formacin de nitrosaminas.
Recomendaciones
No almacenar las soluciones de aminocidos fuera de sus cajas y
expuestos a la luz por largos periodos de tiempo.
Almacenar las NP en frigorfico hasta su administracin.
Proteger de la luz las preparaciones que contienen aminocidos,
especialmente cuando se administran a neonatos que por su hiperbilirrubinemia

reciben terapia con luz UV.
4.4 OTROS PRECIPITADOS Y PARTCULAS EN SUSPENSIN
17
Las soluciones utilizadas para la elaboracin de la NP pueden tener

pequeas cantidades de partculas en suspensin, sin embargo donde ms
partculas se generan es en la manipulacin de ampollas, viales y frascos durante la
preparacin32-34. Se ha observado por microscopa la existencia de partculas de
cristal de las ampollas, goma y metal de los tapones, fibras de algodn
provenientes de las gasas con las que se desinfectan los tapones, etc. que pueden
pasar al paciente35.
Para evitar este paso se recomiendan filtrar las nutriciones
parenterales, ya sea en el momento de la preparacin o posteriormente en la

administracin. Se ha descrito la precipitacin de complejos con oligoelementos a
altas dosis y con algunos medicamentos. Por ello, es fundamental no mezclar ni
administrar en Y con la NP ningn medicamento del que no conozcamos su
estabilidad.
Recomendaciones:
Seguir estrictamente la normativa de preparacin de NP.
Usar filtros de al menos 0,45 micras durante la preparacin al
incorporar cada componente especialmente los de pequeo volumen y/o utilizar

filtros en la administracin de la NP.
No incorporar medicamentos cuya estabilidad no este testada.
4.5 PROCESOS DE PEROXIDACIN

El incremento de perxidos se ha relacionado con aumento de morbilidad,
principalmente
en
nios
prematuros11,36,37.
La
generacin
de
perxidos
en
soluciones de NPT (Nutricin parenteral total) es el resultado de una reaccin entre

el oxgeno y diferentes donadores de electrones (cido grasos poliinsaturados,
vitaminas) en presencia de la luz. Su formacin aumenta de manera importante en
ausencia de fotoproteccin y todava mucho ms con fototerapia38. Ya que la luz es
la principal inductora de la generacin de perxidos y debido a las bajas
velocidades de infusin de las soluciones de neonatos, la fotoproteccin debe
18
extenderse a los equipos de infusin.

La cantidad de perxidos formados en las soluciones lipdicas es proporcional
al contenido de cidos grasos poliinsaturados, por lo que se produce mayor
peroxidacin en las emulsiones de triglicridos de cadena larga a base de aceite de
soja que en las de los lpidos estructurados,
cadena larga y media (MCT/LCT ),
en las mezclas de triglicridos de
o en los lpidos basados en el aceite de
oliva39,40. El -tocoferol, a concentraciones pequeas, tiene un efecto antioxidante

pero a grandes concentraciones puede mostrar un efecto prooxidante41. La
formacin
de
perxidos
se
puede
disminuir
aadiendo
las
soluciones
multivitamnicas a las emulsiones lipdicas en las mezclas ternarias42. Se requiere el

contacto de la NP con el oxgeno para la generacin de perxidos, por lo que se
debe limitar el contacto de la NP con el aire tanto en la preparacin, como a travs
de la bolsa y durante la infusin con equipos con toma de aire43. Otros factores
que tambin pueden influir en la peroxidacin son la concentracin de iones,
fundamentalmente hierro y cobre y la temperatura44.
Recomendaciones:
Almacenar las bolsas de NP a 2-8C y protegidas de la luz para
evitar la peroxidacin.
Proteger la NP y el sistema de administracin de la luz,
especialmente en pediatra.
Utilizar bolsas multicapa diariamente para evitar la peroxidacin y
la perdida de vitamina C. Si no fuera posible, utilizarlas cuando la NP no se

administre el mismo da de la preparacin y cuando los lpidos se administren
separados.
Utilizar lpidos con bajo contenido en cidos grasos polinsaturados
(AGPI) y administrar las vitaminas junto a los lpidos en mezclas ternarias, o

cuando van separados.
Evitar en la medida de lo posible el contacto con el aire en la
19
preparacin de la NP.
4.6 DEGRADACIN DE VITAMINAS

Las vitaminas son sustancias muy sensibles a diferentes factores como luz,
temperatura, presencia de oligoelementos y bisulfitos y tipo de material del envase
utilizado. En los aos 80 se publicaron varios estudios describiendo estos problemas de
estabilidad. Los principales problemas estudiados fueron la oxidacin de la vitamina C
y su catalizacin por el cobre, la reduccin de la tiamina en presencia de bisulfitos, la
fotodegradacin de vitaminas como la riboflavina y la degradacin de la vitamina A
debida a la luz y a procesos de adsorcin en las paredes de las bolsas y los sistemas. A
raz de estos estudios se instaur la prctica de administrar los oligoelementos y
vitaminas a das alternos y recomendar que su inclusin en las bolsas de NP se
realizase en el momento
de la administracin o al menos ese mismo da.
En la
actualidad muchos de los condicionantes de la degradacin de las vitaminas como el

contenido de bisulfitos de las soluciones de aminocidos, el material de las bolsas de
NP y la fotoproteccin han cambiado45. La catalizacin de la oxidacin de vitamina C
por el cobre es minimizada con el uso de bolsas multicapa46-48, por lo que es posible
administrar vitaminas y oligoelementos en la misma bolsa si se conserva de forma
adecuada. El periodo de administracin a temperatura ambiente no debera superar las
24 horas para evitar reacciones de coprecipitacin como la que sucede con el cido
ascrbico que puede degradarse a cido oxlico, el cual reacciona con los iones de
calcio libres formando oxalato clcico insoluble. La degradacin de vitamina A es
considerable y muy variable en las distintas publicaciones45, pero la administracin en
mezclas ternarias y la fotoproteccin aumentan considerablemente su estabilidad y
parece no existir diferencias entre introducir con anterioridad la vitamina dentro de la
bolsa o inmediatamente antes de la administracin de la NP49. La tiamina es estable si
se utilizan soluciones de aminocidos exentas de bisulfitos47,50. La fotoproteccin,
adems de disminuir la peroxidacin lipdica, minimiza la degradacin de vitaminas
fotosensibles y disminuye la oxidacin de varios aminocidos.
20
Recomendaciones:
Almacenar y administrar las nutriciones parenterales protegidas de
la luz, usando sobrebolsas fotoprotectoras, para evitar la degradacin de vitaminas

fotosensibles.
Utilizar bolsas multicapa y evitar en la medida de lo posible el
contacto con el oxgeno, para prevenir principalmente la oxidacin de la vitamina C.
Durante la elaboracin de la NP, utilizar diferentes jeringas para
cada componente. Nunca se deben introducir oligoelementos y vitaminas en la

misma solucin de glucosa o aminocidos para evitar la interaccin cobre-vitamina
C.
Durante la elaboracin de la NP no aadir las vitaminas a
soluciones de glucosa de mayor concentracin del 40% para evitar el efecto

deletreo de su bajo pH en la estabilidad de vitaminas.
Preparar mezclas ternarias siempre que sean estables, para disminuir
la degradacin de la vitamina A.
Almacenar las mezclas de NP bajo refrigeracin.
Aadir las vitaminas junto a los oligoelementos de forma diaria en
bolsas multicapa para evitar su dficit fundamentalmente en pacientes con dficit

previo o con NP a largo plazo.
4.7 ORDEN DE ADICIN

El orden de adicin de los distintos componentes a la mezcla final
es un
factor muy importante a tener en cuenta para garantizar la estabilidad de la

emulsin lipdica y evitar incompatibilidades entre los componentes.
21
Recomendaciones:
En el caso de realizar la elaboracin a partir de soluciones
multielectrolticas ya comercializadas, aadir a la bolsa multicapa de tres entradas

la solucin de aminocidos (a la que anteriormente se le ha aadido la fuente de
fosfato), glucosa (donde se ha aditivado previamente vitaminas o oligoelementos) y
la solucin polielectroltica. Por ltimo la emulsin lipdica para poder observar
posibles precipitados5. Recordar que el clculo de la cantidad de calcio y fosfato que
se puede aadir se debe hacer en el volumen sin lpidos. Si se quiere aadir calcio y
fosfato en cantidades superiores para el volumen total con lpidos, el
vial
multielectrolitico que contiene calcio debe aadirse al final.
En el caso de adicionar los electrolitos de forma separada, puede
realizarse de varias formas, siguiendo las recomendaciones de
la Sociedad
Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral (SENPE)8,9, donde el fosfato y el calcio se

adicionan en soluciones distintas, y el resto de electrolitos en los frascos restantes.
Tambin puede realizarse mezclando primero las soluciones de aminocidos y
glucosa. A estas mezclas se les aaden los electrolitos y los oligoelementos,
teniendo en cuenta que el calcio se aadir al final y nunca de forma consecutiva
con el fosfato51. El orden de aditivacin recomendado de
los electrolitos cuando
stos se aaden al final51 es el siguiente:

a.
Primero los monovalentes (sodio, potasio),
b.
A continuacin el fosfato y el magnesio (debido a que el magnesio
forma complejos ms solubles y estables con el fosfato, disminuyendo la

concentracin del fosfato capaz de reaccionar con el calcio, disminuyendo el riesgo
de precipitado),
c.
En ltimo lugar el calcio, lo ms alejado posible del fosfato para
evitar el fenmeno de concentracin localizado que incrementa el riesgo de

precipitado, adems de esta manera puede aadirse con el mximo volumen
posible4,10.
22
d.
Agitar suavemente tras cada adicin de cada electrolito para
garantizar una adecuada homogenizacin de los mismos.
La emulsin lipdica se incorpora a la mezcla de aminocidos,
glucosa, electrolitos y oligoelementos. No se debe aadir nunca directamente a la

solucin glucosada, ni a los electrolitos, ni oligoelementos, por riesgo de
desestabilizacin, adems de esta manera se favorece la inspeccin visual de la
mezcla, sin embargo el calcio y fosfato se debe calcular sobre el volumen sin
lpidos.
En ltimo lugar se aditiva las vitaminas, para facilitar el control
visual.
En todos los casos se deber:
Lavar la lneas de transferencia entre la adicin de componentes
incompatibles
Extraer el aire remanente de la bolsa de NP.
Homogenizar la NP mediante doble inversin para evitar fenmenos de
floculacin.
Realizar una inspeccin visual durante toda la elaboracin para
detectar signos de precipitacin, partculas de gran tamao, y/o rotura de la

emulsin.
Utilizar jeringas individuales para cada componente.
En el caso de las frmulas comercializadas compartimentales deben

seguirse las especificaciones del laboratorio, teniendo en cuenta la adicin
secuencial de los electrolitos, y aditivando lo ms alejados posible el fsforo y el
calcio6,26.
23
5. PREPARACIONES COMERCIALES COMPARTIMENTALES

Existen en el mercado varias NP comercializadas que tienen distintos
compartimentos que contienen aminocidos, glucosa y lpidos. Estas preparaciones
tienen la ventaja de una gran estabilidad a temperatura ambiente. Algunas de ellas
contienen electrolitos y ninguna lleva vitaminas y oligoelementos. Para utilizarlas hay
que unir los compartimentos y aadir si hace falta electrolitos y micronutrientes. Es
importante que el farmacutico supervise el uso de estas mezclas ya que su utilizacin
sin manipulacin solamente estara indicado en periodos cortos de tiempo. Por otra
parte es necesario que si la unin de los compartimentos se hace en las unidades de
hospitalizacin, se haga por personal entrenado para evitar problemas de estabilidad.
24
6. ADITIVACIN DE FRMACOS
No se debe utilizar la mezcla nutriente parenteral como va de frmacos
excepto en el caso de que existan razones claramente ventajosas. Existen frmacos
que se pueden administrar conjuntamente con la mezcla de NP ya que existen
estudios de estabilidad que avalan esta prctica. Sin embargo hay frmacos
incompatibles con NP y otros de los que no existen estudios. En el Anexo 11.2 se
adjunta un trabajo de Nadal y col sobre la estabilidad de frmacos en mezclas
ternarias y en Y52 .
25
7. RECOMENDACIONES PARA LA CONSERVACIN Y ADMINISTRACIN:

7.1 ETIQUETADO
Las etiquetas de las formulaciones de NP deben contener como mnimo
los
siguientes datos:
1.
Identificacin y localizacin del paciente
2.
Composicin:
macronutientes,
micronutrientes,
oligoelementos,
vitaminas.
3.
Caloras, volumen, osmolaridad
4.
Aditivos: Insulina, Heparina.
5.
Va de administracin, velocidad y duracin de la administracin
6.
Fecha de elaboracin, caducidad y condiciones de conservacin.
Como consecuencia de los errores descritos en la administracin de la

NP53,54 , la va de administracin debe de rotularse de modo que ocupe un lugar
preferente en la etiqueta y diferenciarlo por color, tamao o forma de letra. Ej. en
color rojo y/o rotulado en diagonal.
En la composicin deber
especificarse
la cantidad total de todos los
macronutrientes, micronutrientes, oligoelementos, vitaminas y aditivos de la bolsa. Los

macronutrientes se especificaran en gramos y los electrolitos en miliequivalentes a
excepcin del fsforo que se etiquetar en milimoles. Las vitaminas y oligoelementos
se registrarn en las
unidades de medida habituales. Si se adiciona algn
medicamento en la NP, debe especificarse
la cantidad total que se ha introducido en
la bolsa de NP (Ej.: ranitidina 100 mg o insulina 20 UI).

Las cantidades expresadas en la etiqueta de NP deben representar las
cantidades que se aportaran diariamente en el volumen total De esta forma se facilita
la revisin de los aportes y se disminuye la probabilidad de error.
En pediatra,
adems de las cantidades totales, se pueden indicar las cantidades por Kg de peso.
La identificacin de las bolsas de nutricin parenteral se realizar al inicio de la
preparacin; por ello las etiquetas identificativas se debern pegar al envase una vez
introducida en la campana y antes de comenzar a aditivar los componentes de la NP.
26
Las etiquetas de las
formulaciones listas para su uso, si han sido
reconstituidas en el Servicio de Farmacia y se les ha adicionado algn componente,

deben cumplir las
mismas recomendaciones de las etiquetas de NP
y al pegarlas
debe quedar visible el nombre registrado del producto y el lote de fabricacin.

Se recomienda utilizar programas informticos integrados que dispongan de
modulos de prescripcin, valoracin, composicin, elaboracin
que emitan de
manera automtica la etiqueta identificativa y los datos para la elaboracin de la

nutricin parenteral.
7.2 CONSERVACIN
Las NP elaboradas deben conservarse protegidas de la luz y a 2-8C. Nunca
deben congelarse para evitar la rotura de la emulsin. Se deben vigilar los cambios de
temperatura durante el transporte y la exposicin a ambientes calurosos y fuentes de
calor, tales como incubadoras, bombas de infusin, ventanales soleados e incluso el
calor corporal durante la administracin, que pueden causar precipitacin de fosfato
clcico y/o rotura de la emulsin. La refrigeracin retarda el crecimiento microbiano de
la mayora de microorganismos, y se recomienda que las mezclas ternarias no se mantengan ms de veinticuatro horas a temperatura ambiente.
Las bolsas de NP deben llevar una sobrebolsa protectora para evitar la
degradacin de vitaminas fotosensibles y los procesos de peroxidacin. Las bolsas
multicapa tienen cierto efecto fotoprotector.
Aunque lo ptimo es administrar la NP inmediatamente despus de la
preparacin, con el uso de bolsas multicapa y de fotoproteccin, la degradacin de
vitaminas y oligoelementos es mnima pudiendo almacenarse 4 das en nevera (2-8
0
C) antes de su administracin45 Una vez fuera de nevera, a temperatura ambiente, se
recomienda no alcanzar temperaturas mayores a 28 0C y
se aconseja infundir la
mezcla en un periodo mximo de 24 horas.

En el caso de frmulas comercializadas listas para usar se seguirn las
indicaciones del fabricante.
27
7.3 ADMINISTRACIN
Se recomienda el uso de filtros, debido a que pueden prevenir el paso de
posibles precipitados o gotculas lipdicas de gran tamao. Para mezclas ternarias se
debe utilizar filtros de 1.2 micras y si la NP no lleva lpidos se utilizarn filtros de 0.22
micras. Estos ltimos tienen la ventaja de ser esterilizantes.
Los filtros adems
pueden disminuir el embolismo areo y la posibilidad de sepsis.

Existen en el mercado sistemas de administracin con filtros incorporados que
disminuyen la manipulacin y el tiempo de enfermera en la administracin. Los
equipos de administracin en las NP de neonatos deben ser opacos para evitar la
peroxidacin lipdica ya que estos pacientes son ms susceptibles y la velocidad de
administracin es menor.
Se
debe
vigilar
la
posible
formacin
de
precipitados
"creaming",
suspendiendo la infusin a la menor sospecha.

Si en enfermos hemodinmicamente estables aparecen sntomas de distrs
respiratorio, embolia pulmonar o neumonitis intersticial, sin otra causa que lo
justifique, se recomienda detener la infusin de la NP y comprobar la ausencia de
precipitados si no se estn usando filtros que impidan su paso al pacientes
No se debe utilizar la mezcla nutriente parenteral como va de frmacos
excepto en el caso de que existan razones claramente ventajosas. Debera darse
prioridad a la administracin por otra luz del catter y, en segundo lugar, en Y siempre
que existan estudios que respalden esta prctica (Anexo2).
28
8. CONTROL DE CALIDAD
El farmacutico ha de asegurar la calidad de las NP elaboradas o manipuladas
en el Servicio de Farmacia55. La Sociedad Americana de Farmacuticos de Hospitales
(ASHP) y la Sociedad Americana de Nutricin Parenteral y Enteral (ASPEN), en sus
recomendaciones responsabilizan al farmacutico de la correcta preparacin de las
mezclas de NP, as como del control durante su procesado, y de su producto final4,56.
La garanta de calidad se basa en que todas las operaciones se llevan a cabo
del modo previsto, y, si hace falta, existe la documentacin necesaria para llevar a
cabo una nueva evaluacin. Este control es retrospectivo, por lo que no es posible
evitar las deficiencias en el proceso, pero sirve para identificar puntos con posibilidad
de error y por tanto susceptibles de mejora, y para evitar la dispensacin de las
mezclas de NP que no cumplen con los criterios de calidad establecidos57,58.
Control de calidad del producto terminado:
Es importante hacer controles peridicos de la calidad y esterilidad de las NP

elaboradas:
Inspeccin visual: presencia de partculas, cambios de color, rotura de
la emulsin, integridad del cierre de la bolsa.
Control de componentes: comprobacin de envases de aditivos y
jeringas usadas para medir aditivos.
Control gravimtrico: comprobacin de que el peso final de la bolsa de
NP se encuentra dentro de un margen razonable respecto al peso calculado.
Anlisis fsico-qumico: determinacin del contenido en glucosa, iones,
osmolaridad.
Control microbiolgico (ver Anexo 11.3):
Filtracin
Siembra de alcuotas en medio de cultivo lquido.
29
8.1 CONTROL GRAVIMTRICO

Una de las estrategias establecidas para el control de calidad del producto
final en la elaboracin de mezclas de NP es el control o anlisis gravimtrico, que
consiste en comparar el peso real del producto con el calculado segn el volumen y
densidad de cada uno de sus componentes59.
Es importante tener en cuenta que los errores cometidos con ciertos
componentes de estrecho margen teraputico, como el potasio,
pueden tener
consecuencias clnicas graves, y puede ser difcil detectarlos con el control

gravimtrico del producto final.
La Agencia Europea para la Evaluacin del Medicamento (EMEA) establece
que el 100% de las mezclas de NP debern prepararse con un error gravimtrico
inferior al 5%60.
La Farmacopea de Estados Unidos (USP) establece que el error gravimtrico
no debe superarse en 5% para volmenes mayores de 100mL57,60.
Existe tambin bibliografa que referencia un lmite para el control
gravimtrico de 3% en la preparacin de mezclas de NP61,62.
As pues, aunque hay divergencias a la hora de establecer los mrgenes
permitidos para el control gravimtrico de las mezclas de NP, lo ms seguro parece
ser establecer un margen ms estrecho para volmenes inferiores a 100 mL y
quedarse con un lmite algo mayor para los volmenes superiores. Pero hay que
destacar que la utilidad de este control gravimtrico es escasa cuando se utilizan
frascos completos, ya que estos pueden tener un error de 10%.
Recomendaciones:
Seguir estrictamente la normativa de preparacin de NP.
Utilizar siempre la jeringa ms pequea que se adecue a la cantidad
necesaria de cada producto.
30
El error gravimtrico no deber superar el margen 5% para
volmenes mayores de 100ml, y el margen 3% para volmenes inferiores de

100ml.
Mtodo:
El mtodo para realizar el control gravimtrico de las mezclas de NP debe
realizarse con una balanza electrnica debidamente acondicionada y calibrada y
siguiendo los siguientes pasos:
colocar la bolsa vaca que va a contener la mezcla de NP encima de la
balanza
tarar la balanza y comprobar su estabilizacin.
colocar la mezcla de NP una vez elaborada encima del soporte de la
balanza
una vez estabilizado el peso, el resultado se documenta en la hoja de
recogida de datos diseada para tal fin.
31
9. PROGRAMAS INFORMTICOS PARA ELABORACIN DE NUTRICIONES

PARENTERALES
La formulacin y elaboracin de nutriciones parenterales (NP) implica la
realizacin
de
clculos
matemticos,
seleccin
adecuada
de
nutrientes
establecimiento del orden de adicin a la bolsa. Adems, es responsabilidad del

farmacutico verificar que la composicin de cada nutricin es adecuada al tipo de
paciente (adulto o peditrico) y la situacin clnica del mismo, as como, validar la
compatibilidad de sus componentes en las cantidades prescritas, de forma que sea
una formulacin segura63,4.
Los programas informticos sirven de herramienta para la validacin de las
prescripciones, realizacin de los clculos, identificacin de las preparaciones y
gestin de los procesos. Los sistemas computerizados permiten realizar de forma
automtica o semiautomtica los clculos de las cantidades de soluciones de macro
y micronutrientes que deben introducirse dentro de la bolsa de nutricin parenteral.
De esta forma se reduce el tiempo empleado en la realizacin de los clculos y los
posibles errores derivados del clculo manual64,65.
Adems estos programas disponen de sistemas de alertas que ayudan a
comprobar la estabilidad de la mezcla, detectar posibles incompatibilidades entre
sus componentes y posibles desviaciones de las recomendaciones clnicas y de los
lmites de seguridad que facilitan el proceso de validacin farmacutica.
La informacin aportada por la tecnologa mejora sustancialmente la
seguridad del paciente, previene errores de transcripcin, clculo de dosis, errores
de elaboracin y aporta informacin basada en recomendaciones clnicas
que
sirven de ayuda en la toma de decisiones.

Es conveniente que el sistema incluya los dispositivos necesarios para que el
facultativo prescriba el tratamiento nutricional directamente en el programa
informtico, mediante sistemas de prescripcin electrnica asistida (PEA) y que
disponga de ayudas, que faciliten los procesos de valoracin nutricional de los
pacientes. Los sistemas de PEA para NP reducen los errores de prescripcin,
32
interpretacin y transcripcin y ahorra tiempo en la

tratamiento,
mejorando
la
eficiencia
del
circuito
llegada de rdenes de
prescripcin-
elaboracin-
dispensacin- administracin65.
Cada vez existen mas sistemas automatizados que permiten gestionar
conjuntamente el seguimiento clnico y analtico del paciente, la transcripcin de la
prescripcin y la elaboracin de la NP, mejorando la calidad del proceso.
Es conveniente tambin, que el programa est integrado con el sistema de
gestin de medicamentos del hospital, permitiendo mejorar la gestin logstica y de
los recursos y adems,
ofrezca
informacin, tanto
de los costes como de los
resultados.
Recomendaciones
Un programa informtico para la elaboracin de NP debera cumplir una
serie de requisitos que mejoren la gestin del proceso en trminos de eficiencia,
seguridad y calidad. En el Anexo 11.4 se enumeran las caractersticas que estos
programas deberan tener para la validacin de la prescripcin y la elaboracin de
las formulaciones.
33
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40
11. ANEXOS:
ANEXO11.1: DISPOSITIVOS AUTOMTICOS DE LLENADO.
Los dispositivos automticos de llenado combinan la tecnologa de las
bombas gravimtricas y volumtricas.
Las bombas volumtricas poseen una alta velocidad de llenado, calculando el
volumen de fluido a transferir segn el dimetro interno, la longitud de las lneas de
transferencias utilizadas, la viscosidad del fluido, y la precisin del mecanismo de
transferencia. El dispositivo debe ser calibrado antes de su uso y chequeado y
ajustado peridicamente. Las bombas gravimtricas miden el volumen de fluido a
transferir segn el peso. El fluido pesado se estima segn el volumen previsto,
multiplicado por la densidad del fluido para determinar una masa por el volumen1.
Los ACDs (Automated Compounding Devices) deberan poseer las siguientes

caractersticas1,2:
Una precisin del +/-5%.
De 10 a 24 posibles fuentes de llenado, con sistemas cerrados y

previamente esterilizados.
Utilizacin de cdigos de barras (existe normativa, como la US Food and

Drug Administration -FDA- Barcoding Final Rule) en la prescripcin del
paciente, en los contenedores utilizados, en los contenedores finales,
facilitando la trazabilidad de lotes de ingredientes, caducidades y volmenes
utilizados. Sin embargo los componentes de las NP todava no vienen
identificados por cdigo barra con lote y caducidad en nuestro pas.
Disponer de una base de datos definida por los usuarios y basada en estos
parmetros:
Denominacin de los ingredientes.
Nmero NDC/ ID producto
Cdigo de barras.
Volumen del contenedor fuente utilizado.
41
Familia de componentes: aminocidos, glucosa, emulsiones

lipdicas, calcio
Densidad
Secuencia de elaboracin.
Disponer de un interfaz grfico de usuario amigable provisto de pantalla

tctil.
Disponer de un sistema grfico de avisos para informar de errores en el

llenado, fallos en los sistemas de transferencia o existencia de contenedores
vacos.
Conexin a red informtica e integracin con el sistema informtico de

gestin, para minimizar errores asociados.
Los ingredientes incompatibles deberan estar situados lo ms separados

posible.
Respetar el formato estndar del etiquetado determinado en el centro.
El programa informtico debe poseer informacin sobre compatibilidad

fisicoqumica de los componentes, as como informacin clnica.
Validacin del equipo

La empresa validar el funcionamiento del programa informtico utilizado y
la capacidad del llenado volumtrico y gravimtrico del equipo para asegurar el
correcto funcionamiento. Deber certificarse anualmente. Pero esta validacin no
asegura que se trabaje en condiciones estriles3.
Ser necesaria la validacin de la tcnica asptica utilizada por el personal
elaborador para cada ACD utilizado, segn procedimientos normalizados de trabajo.
Este procedimiento de verificacin debera formar parte de la certificacin anual del
personal elaborador3.
Todo cambio en el equipo de elaboracin requerir nueva validacin, como
por ejemplo cambio de ubicacin, etc.
42
Mantenimiento del equipo

Cualquier
condiciones
de
componente
del
mantenimiento,
equipo
y
debe
debe
ser
encontrarse
en
rutinariamente
adecuadas
calibrado.
Un
mantenimiento o uso incorrecto puede tener un impacto importante en la calidad e

integridad del producto final. Se deben seguir las recomendaciones de la empresa
sobre el uso y cuidado de los equipos y ante cualquier duda consultar el manual del
operador2,3.
Deben existir polticas y procedimientos escritos para la utilizacin y
mantenimiento de ACDs en los que se indiquen el personal responsable de las
operaciones de mantenimiento, puesta en marcha y elaboracin2,3.
Debe existir un plan de contingencia que haga posible la elaboracin de las
NP en el caso del que el ACS no funcione correctamente2,3.
La instalacin adecuada es tambin
un punto crtico para una correcta
operacin, tanto de las lneas de llenado, como de las condiciones externas

(localizacin, temperatura) 1,2,3.
La empresa suministradora deber dar cobertura 24 horas, asegurndose de
mantener actualizadas adecuadamente las versiones del programa informtico, as
como informar e instruir del adecuado funcionamiento y mantenimiento del
sistema1,2,3.
Calibrado
1,2,3
La calibracin del equipo es un proceso que permite que el ACD valide su

tolerancia interna y asegura las condiciones de funcionamiento ptimo.
Debe existir un mtodo de calibracin y verificacin de la precisin del
dispositivo. La precisin del aparato debe estar comprendida entre el 5% de las
cantidades programadas, y debera verificarse para cada ingrediente.
La mayora de los ACD poseen sistemas que controlan los lmites de control
predefinidos, activando una alarma si estos lmites se exceden, de forma que estas
alarmas necesitan la intervencin del operador para restituir el equipo siguiendo
43
procedimientos
preestablecidos.
Si
el
proceso
de
restitucin
no
finaliza
correctamente no es posible utilizar el sistema hasta que no sea revisado por

personal cualificado.
Las operaciones de calibracin sern documentadas y validadas diariamente.
Formacin del personal elaborador

Se recomienda que el personal elaborador este entrenado y familiarizado
con cada pieza del equipo antes de utilizarlo. Debern existir procedimientos
normalizados de trabajo al respecto.
Los ACDs debern utilizarse segn las recomendaciones de la empresa
responsable. Los manuales de utilizacin facilitados por la empresa deben estar
disponibles para su revisin en caso de dudas con respecto a su adecuado cuidado,
mantenimiento y funcionamiento. Este manual debera utilizarse para crear
procedimientos normalizados de trabajo respecto a la formacin, en el que
aparezca identificado el personal responsable, el tipo de tarea a realizar y la
descripcin de la tarea.
Toda accin formativa deber quedar registrada.
Limpieza, mantenimiento y almacenamiento1,2,3

El ACD debe ser adecuadamente limpiado para su correcto funcionamiento.
Debern existir procedimientos normalizados de trabajo al respecto.
Los restos de productos (dextrosa, aminocidos y electrolitos) pueden daar
los equipos. El mantenimiento rutinario o preventivo debera ser realizado slo por
personal adecuadamente entrenado.
En
cuanto
al
almacenamiento,
debe
evitarse
someter
el
equipo
temperaturas extremas, campos electromagnticos u otra fuente de interferencias

electrnicas, para prevenir alteraciones en el funcionamiento del equipo.
44
Validacin y control de calidad
1,2,3
Deben existir procedimientos escritos sobre el control de calidad del proceso

de elaboracin y del producto final, definindose lmites para cada proceso as como
medidas correctivas a realizar en caso de no conformidad. Se realizar y se
registrar diariamente:
El responsable farmacutico debe verificar:
Los datos introducidos en el dispositivo de llenado.
La precisin del dispositivo
Que los ingredientes sean correctos
La correcta cantidad de los ingredientes
La secuencia de aditivacin no podr ser alterada sin el

consentimiento del farmacutico responsable.
El ACD no podr ser utilizado para elaborar otro tipo de productos
En el producto final:
Pesar y verificar visualmente el producto final.
Realizar anlisis gravimtricos para valorar indirectamente la

exactitud de distintos ingredientes en especial el potasio u otras
sustancias con estrecho margen de error.
En general el farmacutico debera definir el tipo de alarmas a utilizar en los

programas informticos, el umbral de variacin permitido para el volumen o la
cantidad programada, y como interpretar los informes emitidos por el equipo.
BIBLIOGRAFIA
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Accuracy and Clinical Significance. A Symposium held December 8, 2004, in
conjunction with the ASHP Midyear Clinical Meeting.
46
ANEXO 11.2: ESTABILIDAD DE FRMACOS CON MEZCLAS TERNARIAS

EN ADULTOS.
La finalidad de esta revisin es estudiar la estabilidad fsico-qumica de los
frmacos que se administran en Y o en mezclas ternarias.
Se estudian
centrifugacin,
tanto la estabilidad fsica (rotura de la emulsin..) por
contaje
de
partculas,
microscopia
ptica,
espectroscopia de
correlacin fotnica.., como la estabilidad qumica del frmaco con el volumen de NP

correspondiente, tanto en la administracin en Y como en mezclas ternarias.
Las tablas constan de los siguientes datos:
Frmaco en estudio.
pH de las ampollas o viales despus de la disolucin con su disolvente
Concentracin final del frmaco en la mezcla ternaria cuando se incluye
dentro de la NP o referida al volumen de NP administrada conjuntamente con el
frmaco cuando se administra en Y.
Mtodo de recogida de la muestra:
a) Mtodo de centrifugacin:
Se realiza mezclando 1:1 frmaco con la
nutricin parenteral total (NPT) y centrifugacin a 15.000 xg durante 20 minutos.

b) Mtodo clnico: Se realiza siguiendo
el mismo proceso de
administracin de enfermera. p.e. pasar en Y el microgotero con el frmaco en

estudio durante 20 minutos con la NPT, y analizar in vitro tanto fsica como
qumicamente el volumen recogido en los 20 minutos de administracin.
Estudio de estabilidad realizado por mtodos tanto fsicos como qumicos.
Resultados:
- Compatible, tanto fsica como qumicamente.
-
Precipitacin del frmaco.
Rotura de la emulsin.
Fuente de emulsin lipdica al 20% utilizada en la NPT. Todos los estudios

analizados se han realizado a esta concentracin original lipdica.
47
Tcnica de estudio fsico en el tamao de las partculas lipdicas (han de

contener 0,4% de partculas mayores de 5 micras).
Referencias bibliogrficas.
Tablas:
-
Frmacos compatibles e incompatibles al administrar en Y con la NPT
(Tabla 1)
-
Frmacos con controversia en la estabilidad al ser administrados en Y
con la NPT (Tabla 2).

-
Frmacos compatibles en la NPT (Tabla 3).
Frmacos con controversia sobre la estabilidad en la NPT (Tabla 4).
Recomendaciones
La mejor situacin de estabilidad del frmaco administrado en Y con la
mezcla ternaria se cumple cuando la muestra se ha recogido siguiendo los criterios
clnicos (se sigue la misma pauta de administracin de enfermera) y la estabilidad es
tanto qumica, del frmaco mezclado con el volumen correspondiente de la NPT, como
fsica de la emulsin.
El mtodo analtico nico de centrifugacin (mezcla de volumen de NPT y
frmaco 1:1), slo analiza la posible rotura de la emulsin pero no valora estabilidad
qumica.
48
Tabla 1. Frmacos compatibles e incompatibles al administrar en Y con NPT.
Frmaco
Aciclovir Na
pHa
Concentracion final
(mg/mL)
Mtodo
recogida
muestra
Estudio
estabilidad
Resultados
3,5
Centrifugacin
Fsico
Precipitacin
Intralipid ; Liposyn II;

Liposyn III
Examen visual
Fsico
Precipitacin
Intralipid; Lipovenos;
Clinoleic; Soyacal;
Lipofundina; Ivelip
Examen visual
Microscopia ptica
Espectroscopia
Correlacin Fotnica
Fsico/
Qumico
Compatible
Lipofundina
7,2
3,5
14,8
Ampicilina sdica
Ampicilina sdicasulbactam sdico
Anfotericina B
convencional
Fuente lipdica
20% en la
NPT
Centrifugacin
Clinico(a pasar
en10 min.)
Tcnica de estudio
tamao partcula
lipdica
Contaje
Referencia
2,3
por
Coulter
8-10
8-10
10
Centrifugacin
Fsico
Compatible

Liposyn III
Examen visual
10/5
Centrifugacin
Fsico
Compatible

Liposyn III
Examen visual
0,3
Centrifugacin
Fsico
Precipitacin

Liposyn III
Examen visual
Fsico
Precipitacin
en todas las
emulsiones
lipdicas
Clinoleic; Soyacal;
Lipofundina; Ivelip
Examen visual
Microscopia ptica
Espectroscopia
Correlacin Fotnica
6-8
0,3
Centrifugacin
Albmina
6,47,4
100
Centrifugacin
Fsico
Aztreonam
4,5-
40
Centrifugacin
Fsico
Precipitacin
en todas las
emulsiones
lipdicas
Compatible
Clinoleic; Soyacal;
Lipofundina; Ivelip
Examen visual
Microscopia ptica
Espectroscopia
Correlacin Fotnica
Examen visual
2,3
2,3
1
49
Bumetanida
Buprenorfina HCl
Butorfanol tartrato
Carboplatino
Cefazolina sdica
Cefoperazona sdica
Cefonicida sdica
7,5
6,87,8
3,55,5
0,02
Ceftazidima sdica(con
CO3Na2)
Ceftazidima sdica(con
CO3Na2)
Compatible
Centrifugacin
Fsico
Compatible
3-5,5
0,02
Centrifugacin
Fsico
Compatible
5-7
2,5
Centrifugacin
Fsico
Compatible
4,5-6
10
Centrifugacin
Fsico
Compatible
20
Centrifugacin
Fsico
Compatible
4,56,5
3,56,5
10
Centrifugacin
Fsico
Compatible
14
Clinico (a pasar
en 20 min).
Fsico/
Qumico
Compatible
10
Centrifugacin
Fsico
10
Centrifugacin
Fsico
Compatible
4,2-7
10
Centrifugacin
Fsico
Compatible
5-8
20
Centrifugacin
Fsico
Compatible
5-8
14,1
Clinico (a pasar
en 30 min).
Fsico/
Qumico
Compatible
Cefotaxima sdica
Cefoxitina sdica
Fsico
0,02
5-7,5
Cefotetan sdico
Centrifugacin
4,56,5
4,56,5
Compatible
Ceftizoxima sdica
6-8
10
Centrifugacin
Fsico
Compatible
Ceftriaxona sdica
6,7
10
Centrifugacin
Fsico
Compatible
Cefuroxima sdica
6-8,5
15
Centrifugacin
Fsico
Compatible
Clorpromazina HCl
3-5
Centrifugacin
Fsico
Compatible
Cimetidina HCl
Ciprofloxacino
Cisplatino
3,8-6
Centrifugacin
Fsico
Compatible
3,34,6
1,8
Clinico (a pasar
en 30 min).
Fsico/
Qumico
Compatible
0,5
Centrifugacin
Fsico
Compatible
0,5
Centrifugacin
Fsico
Compatible
3,33,9
3,5-
Liposyn III
Intralipid ; Liposyn
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
II;
Examen visual
II;
Examen visual
II;
Examen visual
II;
Examen visual
II;
Examen visual
II ;
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Examen visual
Contaje
1
por
4
Coulter
II;
Examen visual
II;
Examen visual
II;
Examen visual
II;
Examen visual
Contaje por Coulter
Lipofundina
II ;
Lipofundina
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Examen visual
II ;
Examen visual
II;
Examen visual
II;
Examen visual
II;
Examen visual
II ;
Lipofundina
Liposyn III
Examen visual
Contaje
Coulter
Examen visual
Examen visual
1
por
6
1
1
50
5,5
Clindamicina fosfato
Ciclofosfamida
5,5-7
Centrifugacin
Fsico
Compatible
3-7,5
Centrifugacin
Fsico
Compatible
25
Centrifugacin
Fsico
Compatible
7-8,5
0,5
Centrifugacin
Fsico
Compatible
Dexketoprofeno
Trometamol
7,5
0,48
0,45
Clinico
(a pasar en 30
min).
Fsico/
Qumico
Compatible
Digoxina
6,87,2
0,125
Centrifugacin
Fsico
Compatible
Citarabina
Dexametasona fosfato
sdico
Difenhidramina ClH
Dobutamina HCl
Doxorubicina HCl
5-6
2,55,5
3,86,5
1
2
Centrifugacin
Centrifugacin
Fsico
Fsico
Compatible
Compatible
Centrifugacin
Fsico
Rotura emulsin
Doxiciclina
1,8-3
0,5
Centrifugacin
Fsico
Rotura emulsin
Droperidol
3-3,8
0,2
Centrifugacin
Fsico
Rotura emulsin
Enalaprilato
6,57,5
0,05
Centrifugacin
Fsico
Compatible
Famotidina
5-5,6
Centrifugacin
Fsico
Compatible
Fentanilo citrato
4-7,5
0,025
Centrifugacin
Fsico
Compatible
Fluconazol
4-8
Centrifugacin
Fsico
Compatible
Fluorouracilo
9,2
Centrifugacin
Fsico
Precipitado con
Liposyn III
Furosemida
8-9,3
1,5
Centrifugacin
Fsico
Compatible
Galio nitrato
6-7
0,2
Centrifugacin
Fsico
Compatible
Ganciclovir sdico
11
10
Centrifugacin
Fsico
Precipitado
Clinico (a pasar
en 30 min).
Clinico (a pasar
en 6h.)
Fsico/
Qumico
Fsico/
Qumico
Gentamicina
Sulfato
0,9
3-5,5
20
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
II;
II ;
II;
II;
Examen visual
Examen visual
Examen visual
Espectroscopia
Correlacin Fotnica
Lipofundina
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Examen visual
II;
II ;
II;
II ;
II;
II;
II ;
II;
II;
II;
II;
II;
II;
II;
Examen visual
Examen visual
Examen visual
Examen visual
Examen visual
Examen visual
Examen visual
Examen visual
Examen visual
Examen visual
Examen visual
Examen visual
Examen visual
1
1
1
1
7
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Examen visual
Compatible
Lipofundina
Contaje por Coulter
Compatible
Intralipid
Microscopia ptica
51
Haloperidol
3-3,6
0,1
Centrifugacin
Fsico
Rotura emulsin
Hidromorfona HCl
4-5,5
0,25
Centrifugacin
Fsico
Compatible
Hidroxizina HCl
3,5-6
Centrifugacin
Fsico
Compatible
12,5
Centrifugacin
Fsico
Compatible
7-7,8
0,5U/mL
Centrifugacin
Fsico
Compatible
Folinato clcico
(Leucovorin)
8,1
Centrifugacin
Fsico
Compatible
Levorfarnol tartrato
4,3
0,25
Centrifugacin
Fsico
Rotura emulsin
Lorazepamb,c
6,4
0,05
Centrifugacin
Fsico
Rotura emulsin
Manitol
4,5-7
7,5
Centrifugacin
Fsico
Compatible
Meperidina HCl
3,5-6
Centrifugacin
Fsico
Compatible
10
Centrifugacin
Fsico
Compatible
10
Centrifugacin
Fsico
Compatible con
todas las fuentes
lipdicas
Ifosfamida
Insulina
Meropenem
7,38,3
Mesna
6,38,5
Centrifugacin
Fsico
Compatible
Metamizol
6,6
21,6
Clinico
(a pasar en 30
min).
Fsico/
Qumico
Compatible
Metotrexato sdico
8,5
7,5
Centrifugacin
Fsico
Compatible
Metilprednisolona sdica
succinato
7-8
2,5
Centrifugacin
Fsico
Compatible
3-6,5
2,5
Centrifugacin
Fsico
Compatible
Metoclopramida HCl

Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Clinoleic; Soyacal;
Lipofundina; Ivelip
Liposyn III
Lipofundina 20%
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Examen visual
Examen visual
Examen visual
Examen visual
1
1
1
1
Examen visual
Examen visual
Examen visual
Examen visual
Examen visual
Examen visual
Examen visual
Espectroscopia
Correlacin Fotnica
1
1
1
1
1
1
Examen visual
1
Espectroscopia
Correlacin Fotnica
Examen visual
Examen visual
Examen visual
10
1
1
1
52
Metronidazol
2,5
Centrifugacin
Fsico
Compatible

Liposyn III
3,5
Clinico
(a pasar en 30
min).
Fsico/
Qumico
Compatible
Lipofundina
4,5-8
20
Centrifugacin
Fsico
Compatible
3,75,7
1,75
Centrifugacin
Fsico
Compatible
Centrifugacin
Fsico
Rotura emulsin
Centrifugacin
Fsico
Rotura emulsin
y gotas de aceite
4,5-7
Mezlocilina disdica
Miconazol
Midazolam HCl
Fsico
3,3
Centrifugacin
3,8
2,37 y 2,06
Clinico
(a pasar en 30
min).
Fsico/
Qumico
3,5
Centrifugacin
Fsico
3,5-6
2,5
Centrifugacin
Fsico
0,2
Centrifugacin
Fsico
Centrifugacin
Fsico
Centrifugacin
Fsico
Micofenolato de mofetilo
HCl d
Nalburfina HCl
Netilmicina sulfato
Nitroglicerina
c,e
Octeotrido acetato
Ofloxacina
36,5
3,94,5
3,55,5
0,3
Omeprazol
Clinico
(a pasar en
30min).
0,4
Centrifugacin
Clinoleic; Soyacal;
Lipofundina; Ivelip
Rotura emulsin
con Ivelip y
Soyacal
Clinoleic; Soyacal;
Precipitado en
Lipofundina; Ivelip
todas las
muestras
Prdida qumica
Lipofundina
> 10%
Precipitacin
Rotura emulsin
Liposyn III
Compatible
Liposyn III
Compatible
Liposyn III
Compatible
Liposyn III
Compatible
Liposyn III
Fsico/
Qumico
Compatible
Fsico
Compatible con
todas las fuentes
lipdicas
10

Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Lipofundina
Clinoleic; Soyacal;
Lipofundina; Ivelip
Examen visual
Contaje por Coulter
Examen visual
Examen visual
Examen visual
5
1
1
1
Examen visual.
Microscopia ptica.
Espectroscopia
Correlacin Fotnica
2,3
Microscopia ptica.
Espectroscopia
Correlacin Fotnica.
Espectroscopia
Correlacin Fotnica
11
Examen visual
Examen visual
Examen visual
Examen visual
Examen visual
Espectroscopia
Correlacin Fotnica
Examen visual.
Microscopia ptica.
Espectroscopia
Correlacin Fotnica
1
1
1
1
1
12
2,3
53
Ondansetron HCl
Paclitaxel
3,3-4
Pamidronato
--
0,5
Centrifugacin
Fsico
Rotura emulsin
0,6
Centrifugacin
Fsico
Compatible
0,115
Centrifugacin
Fsico
Rotura emulsin
en todas las
fuentes lipdicas

Liposyn III
Liposyn III
Clinoleic;Soyacal;
Lipofundina; Ivelip
Centrifugacin
Fsico
Compatible con
todas las fuentes
lipdicas
Clinoleic;Soyacal;
Lipofundina; Ivelip
Clinico (a pasar
en 30 min).
Clinico (a pasar
en 30 min)
Fsico/
Qumico
Fsico/
Qumico
Pantoprazol
9-10
0,4
Paracetamol
5,28
6-7,5
2.9/1,7
UI/mL
Penicillina G Na
Pentobarbital sdicoc.e
Compatible
Lipofundina
Compatible
Lipofundina
9,5
2,5
Centrifugacin
Fsico
Rotura emulsin
Fenobarbital sdico
8,510,5
2,5
Centrifugacin
Fsico
Rotura emulsin
Piperacilina sdica
5,5
20
Centrifugacin
Fsico
Compatible
0,25
Centrifugacin
Fsico
Compatible
Centrifugacin
Fsico
Compatible
4,56,6
Centrifugacin
Fsico
Rotura emulsin
en todas las
fuentes lipdicas
6,77,3
Centrifugacin
Fsico
Compatible
Bicarbonatao sdico
7-8,5
0,5
Centrifugacin
Fsico
Compatible
Nitroprusiato sdico
3,5-6
0,2
Centrifugacin
Fsico
Compatible
2-6
0,5
Centrifugacin
Fsico
Compatible
Centrifugacin
Fsico
Rotura emulsin
Proclorperazina edisilato
Prometazina HCl
Propofol
Ranitidina HCl
Tacrolimus
e,h
4,26,2
45.5
Ticarcilina disdicaclavulanato potsico
1,83,8
5,5
7,5
Tobramicina sulfato
3-6,5
Tetraciclina HCl
15,5
Centrifugacin
Fsico
Compatible
20
Clinico (a pasar
en 20 min).
Fsico/
Qumico
Compatible
Intralipid ; Liposyn II ;
Liposyn III
Intralipid
Examen visual
Microscopia ptica.
Espectroscopia
Correlacin Fotnica
Examen visual.
Microscopia ptica.
Espectroscopia
Correlacin Fotnica
Espectroscopia
Correlacin Fotnica
Contaje por Coulter
Intralipid ; Liposyn II ;
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Clinoleic; Soyacal;
Lipofundina; Ivelip
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Travamulsion (2)
Examen visual
Examen visual
Examen visual
Examen visual
Examen visual
Examen visual
Microscopia ptica.
Espectroscopia
Correlacin Fotnica
Examen visual
Examen visual
Examen visual
Examen visual
1
1
2,3
13
14
1
1
1
1
1
9
1
1
1
1
FACS flow cytometer1
15
Examen visual
Microscopia ptica
54
Tramadol HCl
Trimetoprimsulfametoxazol
2,5
Centrifugacin
Fsico
Compatible
6,24
Centrifugacin
Fsico
Compatible con
todas las fuentes
lipdicas
10
0,4-4
Centrifugacin
Fsico
Compatible
Centrifugacin
Fsico
Compatible

Liposyn III
Examen visual
Clinoleic; Soyacal;
Lipofundina; Ivelip
Liposyn III
Liposyn III
Microscopia ptica.
Espectroscopia
Correlacin Fotnica
Examen visual
Examen visual
Vancomicina HCl
2,54,5
Centrifugacin
Fsico
Compatible con
todas las fuentes
lipdicas
Clinoleic; Soyacal;
Lipofundina; Ivelip
Microscopia ptica.
Espectroscopia
Correlacin Fotnica
Zidovudina
5,5
Centrifugacin
Fsico
Compatible

Liposyn III
Examen visual
1
2,3
1
1
2,3
pH frmaco
Contiene polientileneglicol 400
Contiene propileneglicol
Contiene polisorbato 80
Contiene etanol
Contiene aceite de ricino polietoxilado (cremophor EL)
Disuelto en la emulsin lipdica 100% de aceite de soja (Intralipid 10%)
Contiene aceite de ricino polioxietilenhidrogenado.
b
c
d
e
f
g
h
(1) FACS flow cytometer: Fluorescence Activated Cell Sorter .La citometria de flujo es la caracterizacin de las clulas individuales que pasan a travs a alta
velocidad a travs de un rayo lser.
(2) Emulsiones lipdicas 100% aceite de soja: Intralipid (Fresenius-Kabi); Liposyn III. (Hospira); Travamulsion (Baxter); Lipovenos (Fresenius-Kabi);
Soyacal (Grifols),Ivelip (Baxter)
(3) Emulsiones lipdicas 50% aceite de soja + 50% otro tipo de emulsin: Lipofundina(50% LCT + 50% MVT). Braun; Liposyn II (50% LCT + 50% aceite
crtamo). Hospira.
(4) Emulsiones lipdicas que contienen aceite de oliva: Clinoleic. (Baxter)
55
Tabla 2. Frmacos con controversia en la estabilidad al ser administrados en Y con NPT
Frmaco
pHa
Concentracion final
(mg/mL)
5,32
Amicacina
Sulfato
3,55,5
125
25
0,16
2,5
Cyclosporina Ab,c
8,05
2,5
0,75
50U/mL
Heparina
Sdica
5-8
50U/mL
250U/mL
Mtodo recogida
muestra
Clinico (a pasar
en 30 min).
Centrifugacin
Estudio
estabilidad
Fsico/
Qumico
Fsico/
Qumico
Resultados
Compatible
Fuente lipdica
20% en la
NPT
Lipofundina
Tcnica de estudio
tamao partcula
lipdica
Contaje por Coulter
Rotura emulsin
Intralipid
Microscopia ptica
Rotura emulsin
Intralipid
Microscopia ptica
Compatible
Intralipid
Contaje por Coulter
Centrifugacin
Fsico
Clinico (a pasar
en 12h).
Fsico/
Qumico
Centrifugacin
Fsico
Centrifugacin
Fsico
Centrifugacin
Fsico
Rotura emulsin
Intralipid
Centrifugacin
Fsico
Rotura emulsin

Liposyn III
Centrifugacin
Fsico
Compatible con todas las

fuentes lipdicas , excepto
Lipofundina 20%
(precipitacin contradictoria).
Clinoleic; Soyacal;
Lipofundina; Ivelip
Microscopia ptica.
Espectroscopia
Correlacin Fotnica
Fsico
No precipitacin
Intralipid
Microscopia ptica
Precipitado depende de la
composicin de la NPT
Rotura emulsin en todas las
fuentes lipdicas.
Formacin de gotas de aceite
con: Clinoleic; Soyacal;
Lipofundina

Liposyn III
Examen visual
Clinoleic; Soyacal;
Lipofundina; Ivelip
Microscopia ptica.
Espectroscopia
Correlacin Fotnica
Microscopia ptica
Examen visual
Referencia
6
8
14
16
1
2,3
14
1
2, 3
14
56
1,6
Dopamina HCl
0,75
Granisetron HCl
10
ImipenemCilastatina
sdica
7,5
Morfina
Sulfato
2,56,5
0,5
10/1,25
PiperacilinaTazobactam
Microscopia ptica.
Espectroscopia
Correlacin Fotnica
Clinoleic; Soyacal;
Lipofundina; Ivelip
Microscopia ptica.
Espectroscopia
Correlacin Fotnica
Centrifugacin
Fsico
Centrifugacin
Fsico
Compatible

Liposyn III
Fsico
Precipitacin y rotura
emulsin con: Lipofundina
Compatible con: Ivelip;
Clinoleic; Structolipid;
Soyacal; Intralipid
Clinoleic; Soyacal;
Lipofundina; Ivelip
Centrifugacin
Centrifugacin
Fsico
Compatible
Centrifugacin
Fsico
Rotura emulsin
Centrifugacin
Fsico
Compatible
Centrifugacin
Fsico
Centrifugacin
Fsico
4,56,8
20/2,5
Clinoleic; Soyacal;
Lipofundina; Ivelip
Fsico
6,58,5
5
Examen visual
Centrifugacin
4,77,3
0,025

Liposyn III
Fsico
2,5-5
2
Precipitacin inmediata.
Depende de la composicin de
la NPT.
Compatible con todas las
fuentes lipdicas , excepto
Soyacal
(rotura de la emulsin y
formacin de gotas de aceite)
Rotura de la emulsin con:
Lipofundina;Clinoleic;
Structolipid; Soyacal
Intralipid
Centrifugacin
Rotura emulsin con:

Lipofundina;Structolipid;
Intralipid.
Clinoleic; Soyacal
Compatible

Liposyn III
Liposyn III
Liposyn III
Clinoleic; Soyacal;
Lipofundina; Ivelip

Liposyn III
Examen visual
Microscopia ptica.
Espectroscopia
Correlacin Fotnica
2,3
1
Examen visual
Examen visual
Examen visual
Microscopia ptica.
Espectroscopia
Correlacin Fotnica
Examen visual
1
1
57
Zoledronato
a
b
c
6,37
0,035
Centrifugacin
Fsico
Rotura de la emulsin y
precipitacin con: Clinoleic;
Structolipid;
Lipofundina;Soyacal;
Ivelip
Compatible con: Intralipid
Clinoleic; Soyacal;
Lipofundina; Ivelip
Microscopia ptica.
pH del frmaco
Contiene etanol.
(1) Emulsiones lipdicas 100% aceite de soja: Intralipid (Fresenius-Kabi); Liposyn III. (Hospira); Travamulsion (Baxter); Lipovenos (Fresenius-Kabi); Soyacal
(Grifols),Ivelip (Baxter)
(2) Emulsiones lipdicas 50% aceite de soja + 50% otro tipo de emulsin: Lipofundina(50% LCT + 50% MVT). Braun; Liposyn II (50% LCT + 50% aceite
crtamo). Hospira.
58
Tabla 3. Compatibilidad de frmacos en NPT
Frmaco
pHa
Concentracion final
(mg/mL)
0,5mg/mL
8,69
Aminofilina
Ciclosporina A
8,05
Cimetidina
3,86
Digoxina
6,87,2
0,120 mg/mL
0,4 y 0,9 mg/mL
0,4, 0,8 , 1,2 mg/mL
5 das(96h nevera 4-8C + 24h

temperatura ambiente)
48 horas temperatura ambiente
72 horas a temperatura ambiente
0,45 mg/mL
0,125 mcg/mL
20 and 40 mcg/mL
Famotidina
55,6
20 mcg/mL
Se estudi solo 24h a temperatura

ambiente
20 UI/L
Insulina
12- 21,3 UI/L
Metilprednisolona sdica
Octeotrido
5,8
3,94,5
96 horas a temperatura ambiente y

nevera 4-8C
72 horas/ a temperatura ambiente
20 mcg/mL
30 and 75 mcg/mL
77,8
96 horas a temperatura ambiente y

nevera 4-8C
0,628 and 0,283 mg/mL 24 horas a temperatura ambiente

0,164 mg/mL
b,c
Resultados
25, 62,5 &125 mcg/mL

0,45 mcg/mL
Fuente lipdica
20% en la
NPT
Tcnica de estudio
tamao partcula lipdica
Referencia
Intralipid
Examen visual
17
Intralipid
Contaje por Coulter
18
Lipofundina
Intralipid
Intralipid
Travamulsion
Intralipid
LyposinIII
Intralipid
Intralipid
Intralipid
LyposinIII
Intralipid
Turbiscan analysis(2)
(Multiple light scattering)
Contaje por Coulter
Contaje por Coulter
FACS flow cytometer
16
20
21
Contaje por Coulter
22
Contaje por Coulter
23
Contaje por Coulter
24
Contaje por Coulter
22
Examen visual
25
FODA (Fiber-optic
Doppler anemometry).
HIAC particle-size
analyzer (3)
19
48 horas ( 24h a 4C + 24h

temperatura ambiente)
Intralipid
Intralipid
Examen visual
27
Intralipid
Contaje por Coulter
28
Medialipide
Contaje por Coulter
29
Intralipid
Contaje por Coulter
30
Estudio solo de 24hours a 4C: > 92%.

Simulacin de infusin durante 24 horas
a temperatura ambiente, se recupera:
>92%.
Estudio hasta 7 das en nevera a 4-8C

+ 24 h temperatura ambiente
2 estudios:24 horas temperatura
ambinente y 7 das en nevera 4-8C
26
59
Omeprazol
Ondasetron HCl
10
3,34
0,04 mg/mL
0,03 & 0,3 mg/mL
50 & 100 mcg/mL
Ranitidina HCl
6,77,3
50 & 100 mcg/mL

75 mcg/mL
100 mcg/mL
Solo 12 horas estable qumicamente a

temperatura ambiente.
Lipofundina
48 horas temperatura ambiente.
Liposyn II
Solo 12 horas estable qumicamente a

temperatura ambiente
24 horas temperatura ambiente.
Intralipid
Espectroscopia
Correlacin Fotnica
Examen visual
12
31
Contaje por Coulter
32
Intralipid
Contaje por Coulter
33
24 horas temperatura ambiente
Intralipid ;
LyposinIII
Contaje por Coulter
22
Estudio de solo 24 horas: a temperatura

ambiente se recupera >99%.
Lipofundina
Contaje por Coulter
34
pH frmaco
Contiene etanol
c
(2) Turbiscan, utiliza elmultiple ligth scattering a travs deun rayo de luz detecta los rayos que se transmiten a travs de una suspensin y los que
los reflejan. El scaner delectura es vertical y puede medir partcula sentre 0,05-5000 micras.
(3) Fiber-optic Doppler anemometry (FODA). Ha sido utiliado para medir la velocidad de la sangre, Puede medir dimetro de partcules en sistemas polidispersos. Es
parecido al contaje por Coulter.
b
(5) Emulsiones lipdicas 100% aceite de soja: Intralipid (Fresenius-Kabi); Liposyn III. (Hospira); Travamulsion (Baxter); Lipovenos (Fresenius-Kabi);
Soyacal (Grifols),Ivelip (Baxter)
(6) Emulsiones lipdicas 50% aceite de soja + 50% otro tipo de emulsin: Lipofundina , Medialipide (50% LCT + 50% MVT). Braun; Liposyn II (50% LCT +
50% aceite crtamo). Hospira.
60
Tabla 4. Frmacos con controversia en la estabilidad en la NPT.
Frmaco
pHa
Concentracion final
(mg/mL)
3 mcg/mL
Somatostatin
6,22
1,91 mcg/mL
Resultados
Fuente lipdica
20% en la
NPT
Permanece estable a 0,4-0,7 mcg/mL en

Intralipid
vidrio o en EVA. durante 24 horas
atemperatura ambiente.
Estable 50 das en la nevera a 4-8C y
Intralipid
35 das a temperatura ambiente
Tcnica de estudio
tamao partcula lipdica
Examen visual
Examen visual
Referencia
35
36
pH frmaco
61
1
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Pharm 1990; 47: 1574-9.
34. Andreu A, Garca B, Pastor C, Cardona D, Bonal J. Estudio de la estabilidad
in vitro de la ranitidina IV en una solucin de nutricin parenteral total
conteniendo lpidos. Nutricin Hospitalaria 1988; 3: 50-55.
35. Montoro JB, Galard R, Catalan R, Martinez J, Salvador P, Sabin P. Stability
of somatostatina in total parenteral nutrition. Pharm Weekbl Sci 1990;
12(6): 240
5
36. Ronchera-Oms CL, Poveda-Andrs JL, Jimnez-Torres NV. Estabilidad de
somatostatina en unidades nutrientes parenterales. Nutr Hosp 1991; 6(2):
98-101.
6
ANEXO
11.3:
CONTROL
MICROBIOLOGICO
DE
LAS
UNIDADES
DE
NUTRICIN PARENTERAL.
El volumen de la muestra que debemos analizar depender del nivel de
deteccin que establezcamos como objetivo.
Para soluciones de gran volumen las recomendaciones que ms se ajustan a
la elaboracin de Nutriciones Parenterales en los Servicios de Farmacia son las
establecidas por la Farmacopea Francesa y Britnica, que establecen, para
soluciones de gran volumen, la toma de una
muestra del 10% un mnimo de
50ml, sin perdida de la unidad examinada.

Establecen dos mtodos de control microbiolgico: Filtracin y siembra de
una alcuota.
El mtodo de filtracin recomendado es el descrito por Dvaux-Goglin1 y
modificado y validado por Cardona2. Consiste en tomar dos muestras de la NP, de
50 y 20 mL. La muestra de 50 mL es utilizada para el ensayo microbiolgico y la
de 20 mL es utilizada como control en el caso de crecimiento microbiano en la
muestra de 50mL.
La muestra de 50 mL se mezcla con igual volumen de una solucin estril al
4% de polisorbato 80 (Tween 80) en agua para inyeccin. La mezcla se agita y se
filtra con ayuda de vaci a travs de un filtro de membrana de nitrato de celulosa
de 0,45 m. Despus de la filtracin, el filtro se lleva a un medio agar-sangre y se
incuba en una atmsfera enriquecida con 5-7% de CO2 durante 48 horas, y
posteriormente se lleva a 20C en una atmsfera aerbica durante 5 das.
El mtodo de siembra, consiste en inocular la muestra de NP en un medio

lquido. Se debe procurar que el volumen del medio de cultivo sea unas 10 veces
superior al de la muestra, para que la osmolaridad de sta no afecte al crecimiento
microbiano. Para 50 mL de muestra el volumen idneo ser 500 mL de medio,
7
posteriormente se incubara a 27-37C un mnimo de 14 das.
Solo el estudio individualizado de cada bolsa puede evitar que llegue al
paciente una NP contaminada, pero ello resulta
logstica y econmicamente
impracticable, ya que los resultados del mtodo de filtracin se obtienen a las 4872 horas y el de siembra a los 9-18 das. Todo ello no implica que no debamos
establecer
medidas de control en la preparacin de NP que permita analizar el
proceso para detectar
deficiencias en la preparacin y validacin de medidas
correctoras que se adopten.

Por ello debe establecerse un mtodo de aleatorizacin prefijado. El mtodo
recomendado es el denominado carta de control de sumas acumulado3. Se define
como nivel de calidad aceptable (AQL), fraccin aceptada de defectuosos y nivel
rechazable (RQL), cifra superior a la anterior, como nivel de defectuosos que obliga
a iniciar una accin correctora. Tambin es necesario establecer una probabilidad
de error que nos define la significacin estadstica y la frecuencia de muestreo. Las
cifras recomendadas por Cardona2 son: AQL= 5%, RQL= 12% y probabilidad de
error =0.05. Con estas cifras, el punto de decisin (H)=3.15 y (ASN)= 74.46.
Por una serie de formulas se calcula el punto de decisin H y el nmero
promedio de muestras (ASN)
A= ln(AQL/RQL)
B= ln[(1-RQL/1-AQL)]
c= B/(A+B)
H= ln / A+B
ASN= ln /A(RQL)-B(1-RQL)
Siempre que estemos por debajo del valor de H el proceso estar bajo
control.
El ASN es el nmero de controles necesarios para detectar el paso de un
nivel de calidad aceptable al rechazable. En funcin del numero de NP que se
8
preparen diariamente y el tiempo que tarde en ofrecer resultados el mtodo de
control microbiolgico empleado, podremos conocer los das que tardaremos en
detectar el paso al nivel rechazable y por tanto la proteccin que nos ofrece el plan.
BIBLIOGRAFIA
1. Devaux-Goglin, Brossard D, Carduner, C Chaumeil J.C. and Carlier A.
Contribution to study of preparations and preservation of parenteral
nutrition mixtures. In Progress in Clinical Pharmacy II, Aulanger G, Plasee
JC. Van der Kleinj E (eds). Elsevier/North Holland Biomedical Press,
Amsterdam, Holland 1980, pp 227-235.
2. Montejo O, Cardona D, Sanchez F et al. Microbiological Quality Control Study
of All-In-One Total Parenteral Nutrition Admixtures. J Parent Ent Nutr
2000; 24:183-186.
3. Sanford RL. Cumulative sum control charts for admixture quality control. Am
J Hosp Pharm 1980; 37:655-659
9
ANEXO 11.4: PROGRAMAS INFORMTICOS DE ELABORACIN DE NP:
RECOMENDACIONES.
Base de datos de pacientes: que incluya
1,2
Datos de identificacin del paciente: nombre y apellidos, nmero de
historia clnica, sexo, edad, ubicacin (servicio, unidad de enfermera, cama).
Datos antropomtricos: peso, talla
Parmetros bioqumicos y clnicos ms relevantes que permitan el
seguimiento nutricional del paciente y el clculo de sus necesidades nutricionales

(factor de estrs, analticas).
Datos
de
prescripcin:
facultativo
prescriptor,
indicacin
de
prescripcin, motivo de suspensin de nutricin artificial, complicaciones que

ayuden a la monitorizacin del soporte nutricional
Para una gestin ms eficiente del proceso se recomienda que est
informacin sea descargada desde otras bases de datos del hospital.
Bases de datos de soluciones de macro y micronutrientes
: que
incluya:
Datos necesarios para la correcta identificacin de los productos:
nombre comercial, principios activos, tipo de componente (aminocidos, electrolito,

vitaminas) vas de administracin.
Datos necesarios para la realizacin de los clculos: composicin cuali
y cuantitativa, contenido calrico y nutricional, osmolaridad, y densidad, La

composicin se definir empleando unidades de medida estandarizadas para cada
nutriente. Los macronutrientes se expresarn en gramos y los electrolitos en mEq a
excepcin del fsforo que se medir en mmol.
Datos necesarios para garantizar la trazabilidad: lote y caducidad de
cada producto3.
10
Dosis mximas recomendadas de cada uno de los nutrientes y
aditivos segn edad, peso y situacin clnica del paciente de acuerdo las evidencias
disponibles.
Aporte mximo recomendado de macronutrientes
4,5
Paciente peditrico
Lactant
Prematur
os
Protena
Pacient
e adultos
nio
s
2-2.5
16-18
16-18
10-
6-7
2-3
2.5
s (g/kg/da)
Glucosa
(g/kg/da)
14
Lpidos
3-4
3-4
(g/kg/da)
Validacin farmacutica y clculo de la preparacin
1,2,6
El acceso al sistema slo lo realizar personal autorizado mediante
contraseas de seguridad para preservar la confidencialidad de la informacin (Ley

Orgnica 15/99 de proteccin de Datos de Carcter Personal) y
se llevar un
registro de la persona que realiza los clculos y valida la preparacin.
El
programa
informtico
deber
estimacin de necesidades energticas y volumen
disponer
de
ecuaciones
de
en base a edad, peso, talla y
factor de estrs del paciente.
Realizar el clculo del ndice de masa corporal y grado de
desnutricin en funcin de los parmetros antropomtricos y bioqumicos.
Permitir el clculo de la frmula nutricional en base a algoritmos
preestablecidos que seleccionan las fuentes nutrientes ms adecuadas en funcin
10
11
de edad (diferenciando entra paciente adulto y peditrico), peso y situacin
clnica (insuficiencia renal , insuficiencia heptica)
Realizar el clculo de la distribucin calrica de macronutrientes.
Posibilitar el clculo de los aportes ajustndolos al mnimo volumen
posible.
Incorporar los protocolos nutricionales consensuados, basados en la
evidencia cientfica
que permitan su seleccin y flexibilidad para cambiarlos
peridicamente.
Para
aquellos
pacientes
que
no
se
ajusten
nutriciones
estandarizadas deber permitir la introduccin de los aportes de macro y

micronutrientes de forma individualizada con posibilidad de dosificarlos por kg de
peso, cantidad total o por especialidad farmacutica.
Permitir
elegir la va de administracin de nutricin parenteral:
central o perifrica.
Introducir el volumen de cebado cuando sea necesario, permitiendo
el clculo automtico de aportes incluyendo el volumen de purga.
Calcular de velocidad de administracin segn tiempo de infusin
fijado (mx. 24 h)
Calcular la caducidad de la preparacin.
Para garantizar la preparacin de frmulas seguras y adecuadas al
paciente el sistema dispondr de avisos/alertas de dosificaciones incorrectas e

incompatibilidades en la mezcla.
Alertas sobre requerimientos nutricionales
1, 2,7
El programa debe permitir comparar la formulacin prescrita con la del
da anterior alertando sobre desviaciones importantes en las cantidades de

determinados nutrientes sin justificacin aparente
11
12
Alerta ante omisin de nutrientes.
Adecuacin del aporte calrico y del volumen prescrito en funcin de
frmulas de estimacin predefinidas.
Deteccin
de
aportes
que
superen
el
mximo
establecido
de
macronutrientes y micronutrientes en funcin de la edad y situacin del paciente.
Deteccin de osmolaridad fuera de rango permitido en nutriciones
parenterales administradas por va perifrica (max 800 mOsm/l).
Imposibilidad de ajustar los aportes al volumen requerido
Exceso
de aluminio: el aluminio en las formulaciones de nutricin
parenteral procede fundamentalmente de las sales de calcio, fosfato y cistena. La

acumulacin de calcio dificulta la remodelacin sea impidiendo la fijacin de calcio
al hueso. La FDA recomienda que la cantidad de aluminio no exceda de 5
g/kg/da. Sin embargo en Europa todava no hay una normativa al respecto, por lo
que desconocemos el contenido de aluminio de los distintos componentes de la NP.
Alertas sobre estabilidad y compatibilidad de la formulacin:

El
sistema
debe
permitir
introducir
los
parmetros
de
estabilidad
establecidos para cada mezcla en funcin de la bibliografa revisada y advertir al

usuario cuando la prescripcin no se ajuste al rango establecido ofrecindole
alternativas. Permite detectar de forma automtica
inestabilidades que pudieran
surgir en la solucin final debido a concentraciones inadecuadas de macro y

micronutrientes:
Alerta
sobre
solubilidad
calcio
/fsforo:
La
precipitacin
de
calcio/fosfato es el principal problema de compatibilidad de las nutriciones

parenterales.
El programa informtico utilizando los valores de concentracin de
calcio, fsforo y aminocidos

estos micronutrientes
8,9
advertir sobre valores mximos de estabilidad de
12
13
Alerta de desestabilizacin de la emulsin: advertir sobre la
concentracin mnima de aminocidos (2-2.5%), glucosa
y lpidos (1%)
que
permite la preparacin de mezclas ternarias.
Igualmente debe incluir la validacin de los frmacos que pueden
introducirse en la bolsa de NPT y advertir de aquellos que deben administrarse por

otra va1.
Est informacin deber ser validada y actualizada por el farmacutico
basndose en las evidencias y recomendaciones disponibles.
Elaboracin de las mezclas1

Una vez calculada la composicin de la nutricin parenteral, el software
permitir:
Edicin de una hoja de preparacin encaminada a garantizar la
seguridad y calidad en el proceso de elaboracin, segn la normativa vigente. Esta

hoja debe incluir los siguientes datos:
o
Identificacin del paciente
Localizacin del paciente (cama, servicio)
Fecha de elaboracin
Volmenes de las distintas soluciones permitiendo
establecer el
orden de adiccin a la bolsa.

o
Identificacin de los productos por lotes.
Incorporar cdigos de barras para garantizar la identificacin de
productos y la trazabilidad de los mismos.

o
Firma del farmacutico responsable de la validacin.
Firma del personal elaborador.

o Lote de elaboracin o nmero de referencia
Instrucciones de preparacin y/o conservacin
13
14
Edicin de etiquetas para la adecuada identificacin de los preparados.
Cuando la emulsin lipdica se administre de forma separada, emitir una etiqueta
que incluya aporte de lpidos y velocidad de infusin. (ver etiquetado en
Recomendaciones para la conservacin y administracin)
Control de las preparaciones
Para la realizacin de controles gravimtricos, el software facilita el clculo

del peso terico teniendo en cuenta volumen y densidad de cada componente, as
como el peso de bolsa vaca.
BIBLIOGRAFA
1. Prescripcin electrnica asistida (PEA) en Nutricin Artificial. Documento
elaborado por el grupo de Evaluacin de Nuevas Tecnologas de la SEFH.
Disponible
en
http//www.sefh.es/ficherosweb/peanutri.pdf
Consultado
01/08/2008.
2. T. Bermejo Viedo. Implantacin de un sistema de prescripcin electrnica
asistida aplicada a la nutricin parenteral en un hospital general. Nutri.
Hosp. 2005, 20: 173-181.
3. J.M.
Llop
Talaveron.
Automatizacin
de
la
elaboracin
de
nutricin
Parenteral: adecuacin a la legislacin actual. Nutr. Hosp. 2006; 21 n2.

4. Documento de consenso SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutricin parenteral
peditrica. Nutr Hosp. 2007; 22:710-19
5. ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force Guidelines
for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002; 26(1 Suppl):1SA-138SA.
6. Paschidi M, Skouroliakou M, Archontovassilis F, Papassarantopoulos P,
Markantonis S. Development of a software tool for computation of parenteral
14
15
nutrition in adults, and its potencial role in improving nutritional care.
Pharm World Sci 2006 28: 265-273.
7. Marybeth Driscoll and David F. Driscoll. Calculating aluminium content in
total Parenteral nutrition admixtures. Am J Health-Syst Pharm 2005;
62:312-5.
8. Puangco MA, Nguyen HL. Sheridan MJ. Computerized PN ordering optimizes
timely nutrition therapy in a neonatal intensive care unit. J Am Diet Assoc
1997; 97(3): 258-261.
9. Ricardo L. Peverini et al. Graphical User Interface for a Neonatal Parenteral
Nutrition Decision Support System. Prom AMIA Symp 2000; 650-4.
15

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CONSENSO ESPAOL SOBRE PREPARACION DE MEZCLAS NUTRIENTES PARENTERALES 2008

CONSENSO ESPAOL SOBRE PREPARACION DE MEZCLAS

CONSENSO ESPAOL SOBRE PREPARACION DE MEZCLAS NUTRIENTES PARENTERALES 2008

CONSENSO ESPAOL SOBRE PREPARACION DE MEZCLAS NUTRIENTES PARENTERALES 2008

CONSENSO ESPAOL SOBRE PREPARACION DE MEZCLAS NUTRIENTES PARENTERALES 2008

1. CARACTERSTICAS DEL REA DE PREPARACIN. TCNICA ASPTICA

emulsiones lipdicas y Staphylococcus

saprophyticus y Enterobacter cloacae en mezclas ternarias 1

administracin y la osmolaridad, son factores que condicionan la proliferacin

caractersticas del rea de elaboracin y el empleo de una tcnica adecuada.

Caractersticas del rea

Mantenimiento de la cabinas de flujo laminar y salas limpias

La preparacin de NP debe realizarse siguiendo estrictamente una normativa

CONSENSO ESPAOL SOBRE PREPARACION DE MEZCLAS NUTRIENTES PARENTERALES 2008

bombas de vaco o peristlticas que no miden volmenes.

dispositivos automatizados de llenado, en los que se trabaja mediante

una programacin individualizada de macronutrientes.

La eleccin de la tcnica de llenado se debe de hacer teniendo en

CONSENSO ESPAOL SOBRE PREPARACION DE MEZCLAS NUTRIENTES PARENTERALES 2008

cuenta las caractersticas de cada hospital y la carga de trabajo.

Debe existir normativas de trabajo que incluyan el funcionamiento

La posibilidad de contacto con el aire de la mezcla de NP en cada

tcnica de llenado es una caracterstica importante a valorar.

CONSENSO ESPAOL SOBRE PREPARACION DE MEZCLAS NUTRIENTES PARENTERALES 2008

3. CARACTERSTICAS DE LA BOLSA DE NUTRICIN PARENTERAL

al pasar de sus envases

originales de vidrio a otros de PVC. Por tanto, se recomienda mantener los

El oxgeno presente en la bolsa de NP proviene de la transferencia de los

CONSENSO ESPAOL SOBRE PREPARACION DE MEZCLAS NUTRIENTES PARENTERALES 2008

La aparicin de nuevos envases

de NP multicompatimentales listas para

usar posibilita la conservacin en compartimentos separados de los distintos

Se recomienda la utilizacin de bolsas multicapa para evitar la

oxidacin de vitaminas y prevenir la peroxidacin lipdica,

CONSENSO ESPAOL SOBRE PREPARACION DE MEZCLAS NUTRIENTES PARENTERALES 2008

4. PRINCIPALES CAUSAS DE INESTABILIDAD O INCOMPATIBILIDAD:

4.1 ESTABILIDAD DE LA EMULSIN LIPDICA

pH de la solucin: La disminucin del pH reduce la estabilidad de la

Concentracin de aminocidos: Los aminocidos estabilizan las mezclas

ternarias frente a los efectos floculantes de los electrolitos y la glucosa. El efecto

reduciendo la actividad de estos iones. La formacin de estos complejos est influida

Los aminocidos, principalmente neutros, se adsorben a la superficie

de la gotcula de grasa aumentando la estabilidad de la misma.

Los aminocidos tienen una capacidad buffer (tampn) la cual

disminuye los efectos deletreos del bajo pH de la glucosa. A mayor concentracin

Los aminocidos bsicos (arginina, lsina e histidina) incrementan la

CONSENSO ESPAOL SOBRE PREPARACION DE MEZCLAS NUTRIENTES PARENTERALES 2008

barrera mecnica de las gotculas lipdicas. Al pH de las NP (5.4 a 6.5), estos

Concentracin de glucosa: la glucosa cuando se aade directamente a la

Concentracin de electrolitos: La superficie exterior de las gotculas

lipdicas es aninica por lo que sustancias catinicas neutralizan la carga negativa y

Concentracin de lpidos: Se ha observado que concentraciones muy

CONSENSO ESPAOL SOBRE PREPARACION DE MEZCLAS NUTRIENTES PARENTERALES 2008

pequeas de lpidos en mezclas ternarias tambin pueden desestabilizar la emulsin.

desestabilizante del pH cido de la glucosa.

Tipo de lpidos: Diferentes estudios verifican que las emulsiones de LCT al

Temperatura: temperaturas extremas pueden disminuir la estabilidad.

posteriormente y en ltimo lugar la emulsin lipdica para facilitar la inspeccin visual.

No mezclar directamente glucosa y lpidos, sin la presencia de

aminocidos para evitar desestabilizacin de la emulsin.

No aadir nunca electrolitos directamente a la emulsin lipdica.

Utilizar como fuente lipdica las emulsiones mas estables (evitar en la

medida de lo posible el uso de emulsiones de 100% soja).