SINAN

Repblica Federativa do Brasil

Ministrio da Sade

SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO

HANSENASE

FICHA DE NOTIFICAO/ INVESTIGAO

Caso confirmado de Hansenase: pessoa que apresenta uma ou mais das seguintes caractersticas e que requer poliquimioterapia:

Dados Gerais

- leso (es) de pele com alterao de sensibilidade; acometimento de nervo (s) com espessamento neural; baciloscopia positiva.
1

Tipo de Notificao

Agravo/doena

2 - Individual
Cdigo (CID10) 3 Data da Notificao

HANSENASE

4 UF

A 3 0. 9

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9 Data de Nascimento

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1 - Hora
2 - Dia
3 - Ms
4 - Ano

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8 Nome do Paciente

7 Data do Diagnstico

Cdigo

10 (ou) Idade

Cdigo (IBGE)

5 Municpio de Notificao

6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora)

Notificao Individual

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12 Gestante

11 Sexo M - Masculino

1-1Trimestre 2-2Trimestre
4- Idade gestacional Ignorada
9-Ignorado

F - Feminino
I - Ignorado

3-3Trimestre
5-No
6- No se aplica

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13 Raa/Cor
1-Branca
4-Parda

2-Preta
3-Amarela
5-Indgena 9- Ignorado

14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

16 Nome da me

15 Nmero do Carto SUS

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Cdigo (IBGE)

Dados de Residncia

17 UF 18 Municpio de Residncia

20 Bairro

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Cdigo

23 Complemento (apto., casa, ...)

25 Geo campo 2

27 CEP

29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural

3 - Periurbana 9 - Ignorado

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24 Geo campo 1

26 Ponto de Referncia

28 (DDD) Telefone

21 Logradouro (rua, avenida,...)

22 Nmero

19 Distrito

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30 Pas (se residente fora do Brasil)

Dados OcupaClnicos
o

Dados Complementares do Caso

31 N do Pronturio

32 Ocupao

N de Leses
33
Cutneas

34 Forma Clnica
1-I 2-T 3-D 4-V
5 - No classificado

35 Classificao Operacional
1 - PB

Atendimento

37 Avaliao do Grau de Incapacidade Fsica no Diagnstico

36 N de Nervos afetados

2 - MB

0 - Grau Zero 1 - Grau I 2 - Grau II 3 - No Avaliado

38 Modo de Entrada
1 - Caso Novo
2 - Transferncia do mesmo municpio (outra unidade)
3 - Transferncia de Outro Municpio ( mesma UF )
4 - Transferncia de Outro Estado 5 - Transferncia de Outro Pas 6 - Recidiva 7 -Outros Reingressos 9 - Ignorado
39 Modo de Deteco do Caso Novo

Dados
Lab.

40 Baciloscopia

Tratamento

41 Data do Incio do Tratamento

Med.
Contr.

1 - Encaminhamento 2 - Demanda Espontnea 3 - Exame de Coletividade 4 - Exame de Contatos 5 - Outros Modos

43 Nmero de Contatos Registrados

1. Positiva

2. Negativa

3. No realizada

9. Ignorado

42 Esquema Teraputico Inicial

1 - PQT/PB/ 6 doses

9 - Ignorado

2 - PQT/MB/ 12 doses

3 - Outros Esquemas Substitutos

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Investigador

Observaes adicionais:

Cdigo da Unid. de Sade

Municpio/Unidade de Sade

Nome

Funo

Assinatura

Hansenase

Sinan NET

SVS

30/10/2007