ENSEFALOPATI METABOLIK

DAFTAR ISI
Bab 1 Pendahuluan.1-2
Definisi...2-3
Bab 2
Ensefalopati Hepatik....3-16
Pendahuluan.....3
Pathogenesis..3-7
Gambaran Klinis..7-8
Pemeriksaan Penunjang..8-9
Diagnosis....10
Diagnosis Banding....10-11
Faktor Memperburuk..11
Penatalaksanaan...12-15
Komplikasi.....15
Prognosis....15-16
Ensefalopati Uremik......15-21
Pendahuluan...16
Patofisiologi.16-17
Gejala Klinis17-18
Pemeriksaan Laboratorium...18
Pemeriksaan Radiologi...19
Pemeriksaan Lain...19-20
Penatalaksanaan.20-21
Komplikasi...21
Prognosis..21
Bab 3 Daftar pustaka......22

REFRAT NEUROLOGI

Page 0

ENSEFALOPATI METABOLIK
ENSEFALOPATI METABOLIK
PENDAHULUAN
Koma atau pingsan adalah keadaan dimana kesadaran menurun pada derajat yang
terendah. Hasil eksperimen mengemukakan bahwa Semua gangguan yang dapat
menyebabkan koma tercakup dalam gangguan di substansi retikularis bagian rostral dan
bagian difus pada kedua hemisferium. Maka itu koma dapat dibedakan menjadi koma
diensefalik dan koma bihemisferik. Koma diensefalik dibagi lagi menjadi bagian
supratentorial dan infratentorial. Dan koma yang terjadi pada hemisfer otak biasanya
disebabkan oleh gangguan metabolik yakni salah satunya ensefalopati metabolik.
Istilah ensefalopati metabolik pertama kali dikemukakan oleh Kinnier Wilson
pada tahun 1912 untuk menjelaskan status klinik mengenai beberapa penyebab dari
gangguan integritas otak yang bukan disebabkan oleh abnormalitas strukturan.
Ensefalopati metabolik bukanlah sebuah diagnosa melainkan merupakan sebuah sindrom
dari disfungsi umum serebral yang dirangsang oleh stres sistemik dan bisa memiliki
gejala klinis yang beragam mulai dari disfungsi ringan hingga delirium agitasi, sampai
koma dalam dengan postur deserebrasi. Ini semua tergantung dari kelainan metabolik
yang dialami.
Hal-hal yang terkait dengan ensefalopati metabolik ini antara lain gangguan yang
disebabkan oleh kegagalan sistem organ, elektrolit imbalans, hipoglikemia,
hiperglikemia, gangguan endokrin, dan sepsis sistemik. Yang tidak termasuk
keterkaitannya antara lain cardiac arrest dan anoxic-ischemic encephalophaty, infeksi
langsung pada SSP, toksin eksogen (termasuk obat-obatan, alkohol, racun), kondisi
hematologik, penyakit SSP yang terkait dengan kekebalan, dan direk atau indirek efek
dari kanker pada sistem saraf.
Harus dipahami bahwa beberapa gangguan metabolik dapat bergabung untuk
menyebabkan ensefalopati terutama pada pasein yang sakit kritis. Ini mencerminkan
adanya interaksi antara beberapa sistem organ dalam menyebabkan multipel metabolic
derangements.

REFRAT NEUROLOGI

Page 1

ENSEFALOPATI METABOLIK
Gangguan organ kronik dan gangguan sistemik progresif lainnya dapat
menyebabkan perubahan struktural sistem saraf dengan manifestasi klinis yang agak
berbeda, berlangsung lambat dan khususnya mengenai :
-

Korteks serebral amnesia dan defisit kognitif lainnya yang dapat

berfluktuasi, kelainan perilaku

Ganglia basal diskenesia atau sindrom rigiditas-akinetik

Serebelum disartria, ataksia

Meskipun ensefalopati metabolik memperlihatkan banyak manifestasi klinis,

gangguan tertentu berkaitan dengan beberapa gambaran motorik yang berbeda. Sebagai
contoh, tremor adalah komponen khas dari gejala putus alkohol. Gerakan menyentak
mioklonik terlihat pada gagal ginjal dan alkalosis respiratorik.
Namun dalam makalah ini saya hanya akan membahas mengenai kelainan otak
yang terjadi akibat gangguan fungsi organ yaitu hepar dan renal. Penyakit yang akan
dibahas adalah encephalopathy hepatik dan encephalopathy uremik.

REFRAT NEUROLOGI

Page 2

ENSEFALOPATI METABOLIK

DEFINISI
Ensefalopati (Ensefalo + pati) adalah Penyakit degeneratif otak sedangkan
Metabolisme merupakan suatu Biotransformasi. Maka Ensefalopati Metabolik adalah
Gangguan neuropsikiatrik akibat penyakit metabolik otak. Ensefalopati Metabolik adalah
pengertian umum keadaan klinis yang ditandai dengan :
1. Penurunan kesadaran sedang sampai berat
2. Gangguan neuropsikiatrik : kejang, lateralisasi
3. Kelainan fungsi neurotransmitter otak
4. Tanpa di sertai tanda tanda infeksi bacterial yang jelas
Ensefalopati metabolik merupakan suatu kondisi disfungsi otak yang global yang
menyebabkan terjadi perubahan kesadaran, perubahan tingkah laku dan kejang yang
disebabkan oleh kelainan pada otak maupun diluar otak. Kondisi ini mempengaruhi
fungsi Ascending Reticular Activating System dan atau mengganggu proyeksinya di
kortek serebri sehingga terjadi gangguan kesadaran dan atau kejang. Mekanisme
terjadinya disfungsi otak ini multifaktorial, termasuk perubahan aliran darah dan
gangguan fungsi neurotransmitter diikuti gagalnya energi metabolisme dan depolarisasi
seluler.
Singkatnya, ensefalopati metabolik merupakan kelainan fungsi otak yang
penyebabnya berasal dari intra dan ekstraserebral. Prosesnya termasuk gangguan
metabolik (elektrolit, serum osmolaritas, fungsi renal dan disfungsi hepar, beberapa
defisiensi (subtrat metabolik, hormon turoid, vitamin B12, dll), racun (obat-obatan,
alkohol,dll) atau kelainan toksik sistemik (misalnya sepsis). Pada ensefalopati metabolik
terdapat disfungsi difus dari otak, yang onsetnya cepat dengan fluktuasi tingkat kesadaran
(perhatian dan konsentrasi).
KOMA HEPATIKUM (ENSEFALOPATI HEPATIK)
Pendahuluan

REFRAT NEUROLOGI

Page 3

ENSEFALOPATI METABOLIK
Salah satu contoh adalah koma hepatikum. Angka prevalensi ensefalopati
subklinis berkisar antara 30 80% pada pasien sirosis hati. Sebagai konsep umum
disebutkan bahwa Ensefalopati metabolic koma hepatikum terjadi akibat penumpukan
patologis dari sejumlah zat- zat neuro-aktif dan kemampuan komagenik dari zat-zat
tersebut dalam sirkulasi sistemik.6
Patogenesis
Sejumlah teori telah diajukan untuk menjelaskan perkembangan ensefalopati
hepatik pada pasien dengan sirosis. Beberapa peneliti berpendapat bahwa ensefalopati
hepatik adalah gangguan fungsi astrosit. Astrosit mencapai sekitar sepertiga dari volume
kortikal. Astrosit berfungsi dalam regulasi sawar darah-otak. Astrosit juga terlibat dalam
mempertahankan homeostasis elektrolit dan dalam memberikan nutrisi dan prekursor
neurotransmitter ke neuron. Selain itu astrosit juga berperan dalam detoksifikasi dari
sejumlah bahan kimia, termasuk amonia. 4,5
Ada teori mengatakan bahwa zat neurotoksik, termasuk amonia dan mangan,
mungkin bisa menembus masuk ke otak jika terjadinya gagal hati. Zat-zat neurotoksik ini
kemudian dapat menyebabkan perubahan morfologis dalam astrosit. Pada sirosis, astrosit
dapat mengalami Alzheimer jenis astrocytosis II dimana astrosit menjadi bengkak. Zatzat ini mungkin mengembangkan inti pucat besar, nucleolus menonjol, dan margination
kromatin. Dalam gagal hati fulminan (FHF), astrosit juga bisa menjadi bengkak.
Perubahan dari Alzheimer astrocytosis tipe II tidak terlihat di FHF. Tapi, berbeda dengan
sirosis, pembengkakan astrosit di FHF mungkin bisa menyebabkan edema otak. Hal ini
dapat menyebabkan tekanan intrakranial meningkat dan, berpotensi menyebabkan
herniasi otak.6
Ensefalopati hati juga dapat dianggap sebagai gangguan yang merupakan hasil
akhir dari zat neurotoksik terakumulasi dalam otak. Neurotoksin diduga termasuk asam
lemak rantai pendek, merkaptan, neurotransmiter palsu seperti tyramine, octopamine, dan
beta-phenylethanolamines, mangan, amonia, dan gamma-aminobutyric acid (GABA).5,6
1. Hipotesis Ammonia

REFRAT NEUROLOGI

Page 4

ENSEFALOPATI METABOLIK
Amonia diproduksi di saluran pencernaan oleh degradasi bakteri dari
amin, asam amino, purin, dan urea. Enterosit juga mengubah glutamin
menjadi glutamat dan amonia oleh aktivitas glutaminase.
Biasanya, amonia didetoksifikasi di hati dengan dikonversi menjadi urea
oleh siklus Krebs-Henseleit. Amonia juga digunakan dalam konversi
glutamat ke glutamin, reaksi yang tergantung pada aktivitas glutamin
sintetase. Terdapat 2 faktor berkontribusi terhadap hiperamonemia pada
sirosis. Pertama, ada penurunan massa pada hepatosit yang berfungsi,
sehingga jumlah amonia yang akan didetoksifikasi oleh proses di atas
lebih sedikit. Kedua, shunting portosystemic dapat menyalurkan darah
yang mengandung ammonia dari hati ke sirkulasi sistemik.
Sel otot rangka normal tidak memiliki mekanisme enzimatik dari siklus
urea tetapi mengandung glutamin sintetase. Aktivitas glutamin sintetase
dalam otot sebenarnya meningkatkan pengaturan sirosis dan shunting
portosystemic. Dengan demikian, otot rangka merupakan situs penting
untuk metabolisme amonia pada sirosis. Namun, pengecilan otot yang
diamati pada pasien dengan sirosis yang telah lanjut dapat terjadi
hiperamonemia.
Ginjal menghasilkan glutaminase dan, sampai batas tertentu, memainkan
peran dalam produksi amonia. Namun, ginjal juga menghasilkan glutamin
sintetase dan memainkan peran penting dalam metabolisme dan ekskresi
amonia. [7]
Astrosit otak juga memiliki glutamin sintetase. Namun, otak tidak mampu
meningkatkan aktivitas enzim ini dalam kondisi hiperamonemia. Dengan
demikian, otak tetap rentan terhadap efek dari hiperamonemia.
Amonia memiliki banyak efek neurotoksik. Hal ini dapat mengubah transit
asam amino, air, dan elektrolit di astrosit dan neuron. Hal ini dapat
mengganggu metabolisme asam amino dan pemanfaatan energi di otak.

REFRAT NEUROLOGI

Page 5

ENSEFALOPATI METABOLIK
Dukungan tambahan untuk hipotesis amonia berasal dari pengamatan
klinis bahwa pengobatan yang menurunkan kadar amonia dapat
memperbaiki gejala ensefalopati hepatik [8].
Salah satu argumen terhadap hipotesis amonia adalah pengamatan bahwa
sekitar 10% pasien dengan ensefalopati signifikan memiliki tingkat
ammonia serum yang normal. Selain itu, banyak pasien dengan sirosis
memiliki kadar amonia tinggi tanpa bukti ensefalopati. Juga, amonia tidak
menginduksi perubahan elektroensefalografik klasik (EEG) yang
berhubungan dengan ensefalopati hepatik bila diamati kepada pasien
dengan sirosis.
2. Hipotesis GABA
GABA adalah zat neuroinhibitory diproduksi di saluran pencernaan. Dari
semua ujung saraf otak, 24-45% mungkin GABAergic. Selama 20 tahun,
keadaan ini membuktikan bahwa ensefalopati hepatik adalah hasil dari
peningkatan GABAergik di otak. [9] Namun, hasil penelitian mengubah
persepsi mengenai aktivitas kompleks reseptor GABA pada sirosis [6, 10].
Kompleks reseptor GABA berisi situs untuk GABA, benzodiazepines, dan
barbiturat. Dipercayai bahwa ada peningkatan kadar GABA dan
benzodiazepin endogen dalam plasma. Bahan kimia ini kemudian akan
menyeberangi sawar darah-otak. Pengikatan GABA dan benzodiazepin
dengan komplek reseptor saraf supersensitif GABA menyebabkan
masuknya ion klorida ke dalam neuron postsynaptic, menyebabkan
generasi potensi penghambatan postsynaptic.
Namun, hasil penelitian telah menunjukkan bahwa tidak ada perubahan
dalam tingkat GABA atau benzodiazepine di otak. Demikian pula, tidak
ada perubahan dalam sensitivitas reseptor kompleks reseptor GABA [10].
Sebelumnya, diyakini bahwa pemberian flumazenil, suatu antagonis
reseptor benzodiazepine, bisa meningkatkan fungsi mental pada pasien
dengan ensefalopati hepatik. Sekarang tampak bahwa flumazenil

REFRAT NEUROLOGI

Page 6

ENSEFALOPATI METABOLIK
meningkatkan fungsi mental pada hanya sebagian kecil pasien dengan
sirosis.
Kompleks reseptor saraf GABA berisi situs untuk neurosteroids. Hari ini,
beberapa peneliti berpendapat bahwa neurosteroids memainkan peran
penting dalam ensefalopati hepatik.
Dalam model eksperimental, neurotoksin, seperti amonia dan mangan,
meningkatkan produksi dari peripheral-type benzodiazepine receptor
(PTBR) dalam astrosit [11]. PTBR merangsang konversi kolesterol
menjadi pregnenolon ke neurosteroids. Neurosteroids kemudian
dibebaskan dari astrosit tersebut. Neurosteroids ini mampu mengikat
reseptornya dalam kompleks reseptor saraf GABA dan dapat
meningkatkan penghambatan neurotransmisi.
Satu studi membandingkan tingkat berbagai bahan kimia di jaringan otak
diotopsi dari pasien dengan sirosis yang meninggal dalam keadaan koma
hepatik atau meninggal tanpa adanya ensefalopati hepatik. Peningkatan
kadar allopregnanolone, yaitu metabolit neuroactif pregnenolon,
ditemukan dalam jaringan otak pasien yang meninggal dalam keadaan
koma hepatik. Tingkat benzodiazepine receptor di otak tidak terlalu
meningkat pada pasien dengan atau tanpa koma. Ini membuktikan peran
neurosteroids pada ensefalopati hepatik.4-6
Gambaran Klinis
Koma Hepatikum merupakan suatu sindrom neuropsikiatri yang dapat dijumpai pada
pasien gagal hati baik akut maupun kronis berupa kelainan mental, kelainan neurologis
dan kelainan laboratorium. Sesuai perjalanan penyakit hati maka Koma Hepatikum
dibedakan :6
1. Koma hepatikum akut, disebabkan oleh hepatitis virus, hepatitis toksik obat
(halotan, asetaminofen) dan kehamilan. Klinis ditandai dengan : delirium, kejang

REFRAT NEUROLOGI

Page 7

ENSEFALOPATI METABOLIK
dan edema otak. Angka kematian 80%. Kematian kemungkinan karrena edema
serebral yang patogenesisnya belum diketahui dengan jelas.
2. Koma pada penyakit hati kronis dengan koma porto sistemik akibat hipertensi
portal, perjalanan penyakit pelan pelan dan dicetuskan oleh uremia, sedative,
analgetik, perdarahan gastrointestinal, alkalosis metabolic, kelebihan protein.
Grading gejala ensefalopati hepatik dilakukan sesuai dengan sistem klasifikasi West
Haven
Gred
0

Gejala
Encephalopathy hepatik minimal (sebelumnya dikenal sebagai ensefalopati
hepatik subklinis). Kurangnya perubahan terdeteksi dalam kepribadian atau
perilaku. Perubahan minimal dalam memori, konsentrasi, fungsi intelektual,

dan koordinasi. Asterixis tidak ada.

Trivial kurangnya kesadaran. Rentang perhatian memendek. Gangguan
penambahan atau pengurangan. Hipersomnia, insomnia, atau inversi pola tidur.
Euphoria, depresi, atau lekas marah. Kebingungan ringan. Perlambatan

kemampuan untuk melakukan tugas-tugas mental. Asterixis dapat dideteksi.

Kelesuan atau apatis. Disorientasi. Bicara melantur. Asterixis jelas.
Mengantuk, letargi, deficit kasar dalam kemampuan untuk melakukan tugastugas mental, perubahan kepribadian yang jelas, gangguan perilaku, dan

disorientasi intermiten, biasanya mengenai waktu.

Mengantuk tetapi dapat terangsang, tidak dapat melakukan tugas-tugas mental,
disorientasi tentang waktu dan tempat, kebingungan jelas, amnesia, sering

marah, bicara sukar dimengerti.

Koma dengan atau tanpa respon terhadap rangsang nyeri.
Dalam ensefalopati hati minimal, pasien mungkin memiliki kemampuan normal

dalam bidang memori, bahasa, konstruksi, dan keterampilan motorik murni. Namun,
pasien dengan ensefalopati hati minimal menunjukkan gangguan perhatian kompleks dan
berkelanjutan. Mereka mungkin memiliki keterlambatan dalam waktu reaksi pilihan.
Biasanya, pasien dengan ensefalopati hati minimal memiliki fungsi normal pada
pengujian standar Status mental tetapi tes psikometri yang abnormal. Tes neurofisiologis

REFRAT NEUROLOGI

Page 8

ENSEFALOPATI METABOLIK
umum digunakan adalah tes koneksi nomer, tes simbol digit, tes desain blok, dan tes
waktu reaksi terhadap cahaya atau suara ( e.g critical flicker test).4,6
Pasien dengan ensefalopati hati ringan dan sedang menunjukkan penurunan
memori jangka pendek dan konsentrasi pada pengujian status mental. Mereka mungkin
menunjukkan tanda-tanda asterixis, meskipun flapping tremor dari ekstremitas juga
didapatkan pada pasien dengan uremia, insufisiensi paru, dan toksisitas barbiturat.
Beberapa pasien menunjukkan bukti bau mulut hepatikus, yaitu aroma manis dari nafas
yang disebabkan efek sekunder dari ekshalasi merkaptan. Temuan pada pemeriksaan fisik
lainnya meliputi hiperventilasi dan penurunan suhu tubuh.6
Pemeriksaan Penunjang
Kadar amonia darah adalah kelainan laboratorium klasik dilaporkan pada pasien
dengan ensefalopati hepatik. [8] Temuan ini dapat membantu dalam mendiagnosa pasien
sirosis dengan perubahan status mental. Namun, pengukuran serial ammonia kurang
berarti dibanding penilaian klinis dalam menilai peningkatan atau penurunan pada pasien
di bawah terapi untuk ensefalopati hepatik. Memeriksa tingkat amonia pada pasien
dengan sirosis yang tidak memiliki ensefalopati hepatic adalah tidak bermakna. Darah
untuk menilai tingkat ammonia yang diambil dari ekstremitas diikat tourniket dapat
memberikan tingkat amonia palsu meningkat bila dianalisis.6
Perubahan klasik pada EEG terkait dengan ensefalopati hepatik adalah gelombang
amplitude tinggi frekuensi rendah dan gelombang trifasik. Namun, temuan ini tidak
spesifik untuk ensefalopati hepatik. Ketika aktivitas kejang harus di, EEG dapat
membantu dalam pemeriksaan awal pasien dengan sirosis dan perubahan status mental.
Computed tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI) otak mungkin
penting dalam membezakan lesi intrakranial bila masih curiga diagnosis ensefalopati
hepatik. [17] MRI memiliki keuntungan tambahan yang mampu menunjukkan
hyperintensity dari globus pallidus, yaitu temuan yang sering ditemukan pada
ensefalopati hepatik. [18, 19] Temuan ini mungkin berkorelasi dengan peningkatan
deposisi mangan pada bagian otak ini.6

REFRAT NEUROLOGI

Page 9

ENSEFALOPATI METABOLIK

Diagnosis
Diagnosis Koma hepatikum ditegakkan atas gejala klinis dan pemeriksaan penunjang
(EEG).
Tingkat derajat koma hepatikum
Tingkat

Prodormal

Gejala
Afekif hilang,

Tanda

eufori, depresi,

Sulit bicara, sulit

apatis, perubahan

menulis

EEG

(+)

kebiasaan tidur
Disorientasi,
Koma mengancam

bingung.

Keton Hepatic (+)

(++)

Mengantuk
Koma ringan
Koma dalam

Bingung makin

Keton hepatic (++),

nyata, dapat bangun

lengan kaku,

dari tidur

hiperreflek, klonus

Tidak sadar, hilang

Keton hepatic (++

REFRAT NEUROLOGI

(+++)
(++++)

Page 10

ENSEFALOPATI METABOLIK
reaksi rangsangan

+), tonus otot hilang

Diagnosis Banding
1. Lesi intrakranial, seperti hematoma subdural, perdarahan intrakranial, stroke,
tumor, dan abses
2. Infeksi, seperti meningitis, ensefalitis, dan abses intrakranial
3. Metabolik ensefalopati, seperti hipoglikemia, ketidakseimbangan elektrolit,
anoksia, hiperkarbia, dan uremia
4. Hiperamonemia dari penyebab lain, seperti sekunder untuk ureterosigmoidostomy
dan mewarisi gangguan siklus urea
5. Encephalopathy toksik dari asupan alkohol, seperti intoksikasi akut, alcohol
withdrawal, dan ensefalopati Wernicke.
6. Encephalopathy toksik dari narkoba, seperti hipnotik sedatif, antidepresan, agen
antipsikotik, dan salisilat
7. Sindrom otak organik
8. Postseizure encephalopathy
Faktor Memperburuk
1. Gagal ginjal gagal ginjal menyebabkan penurunan ekskresi urea, amonia, dan
senyawa nitrogen lainnya.
2. Perdarahan gastrointestinal Adanya darah dalam saluran pencernaan bagian
atas menyebabkan peningkatan ammonia dan penyerapan nitrogen dari usus.
Perdarahan bisa menyebabkan hipoperfusi ginjal dan gangguan fungsi ginjal.
Transfusi darah dapat menyebabkan hemolisis ringan, dengan menghasilkan kadar
amonia tinggi.
3. Infeksi Infeksi bisa menyebabkan tubuh rentan terhadap gangguan fungsi
ginjal dan katabolisme jaringan meningkat, sehingga kadar amonia bisa
meningkat.

REFRAT NEUROLOGI

Page 11

ENSEFALOPATI METABOLIK
4. Konstipasi konstipasi meningkatkan produksi dan penyerapan ammonia di
usus.
5. Obat Obat yang berkerja pada sistem saraf pusat, seperti opiat, benzodiazepin,
antidepresan, dan agen antipsikotik, dapat memperburuk ensefalopati hepatik.
6. Terapi diuretik Penurunan kadar kalium serum dan alkalosis dapat
memfasilitasi konversi NH4+ menjadi NH3. Hipovolemia akibat terapi diuretic
adalah faktor paling sering untuk pasien dengan ensefalopati hepatik yang
sebelumnya baik dan terkontrol akhirnya mengalami perburukan fungsi mental.

Penatalaksanaan
Pendekatan kepada pasien dengan ensefalopati hepatik tergantung pada tingkat
keparahan perubahan status mental dan atas kepastian diagnosis. Sebagai contoh, pasien
dengan sirosis dan keluhan penurunan konsentrasi ringan mungkin cukup dengan terapi
empiris rifaximin atau laktulosa dan diobservasi untuk memeriksa efeknya. Namun,
pasien dengan koma hepatik membutuhkan pendekatan yang berbeda. Rekomendasi
manajemen umum meliputi:5,6
1. Singkirkan penyebab perubahan fungsi mental yang nonhepatik.
2. Pertimbangkan memeriksa tingkat amonia arteri dalam penilaian awal pasien
dirawat di rumah sakit dengan sirosis dan dengan gangguan fungsi mental.
Tingkat amonia kurang bermanfaat pada pasien rawat jalan yang stabil.
3. Keluhan tambahan ensefalopati hepatik, seperti hipovolemia, gangguan
metabolik, perdarahan gastrointestinal, infeksi, dan konstipasi, harus diperbaiki.
4. Hindari obat yang menekan fungsi sistem saraf pusat, terutama benzodiazepin.
Pasien dengan agitasi parah dan ensefalopati hepatik dapat menerima haloperidol
sebagai obat penenang. Pasien dengan gejala alcohol withdrawal dengan
encephalopathy hepatik sukar diterapi. Pasien ini memerlukan terapi
benzodiazepine dan laktulosa atau obat lain untuk encephalopathy hepatik.

REFRAT NEUROLOGI

Page 12

ENSEFALOPATI METABOLIK
5. Pasien dengan encephalopathy yang parah (misalnya, gred 3 atau 4) yang beresiko
untuk aspirasi harus menjalani profilaksis intubasi endotrakeal dan dikelola secara
optimal di unit perawatan intensif.
Terapi untuk mengurangi produksi ammonia intestinal
1. Diet
Diet yang mengandung protein nabati tampaknya lebih baik ditoleransi
daripada diet kaya protein hewani, terutama protein yang berasal dari
daging merah. Hal ini mungkin karena kandungan serat makanan yang
tinggi dan penurunan tingkat asam amino aromatik. Asam amino aromatik,
sebagai prekursor untuk neurotransmitter palsu tyramine dan octopamine,
diperkirakan menghambat neurotransmisi dopaminergik dan
memperburuk ensefalopati hepatik.
Konsumsi ayam dan ikan yang dimasak hingga matang selain protein
nabati. Pasien malnutrisi disarankan untuk menambah suplemen nutrisi
cair untuk diet mereka. Pasien jarang memerlukan perawatan khusus
dengan suplemen oral atau enteral kaya asam amino rantai cabang.
2. Antibiotik
Neomycin dan antibiotik lainnya, seperti metronidazole, vankomisin oral,
paromomycin, dan kuinolon oral, yang diberikan untuk menurunkan
konsentrasi bakteri ammoniagenik kolon. Dosis neomisin awal adalah 250
mg secara oral 2-4 kali sehari. Dosis setinggi 4000 mg/hari dapat
diberikan. Neomycin biasanya disediakan sebagai agen lini kedua, setelah
mulai pengobatan dengan laktulosa. Pengobatan jangka panjang dengan
aminoglikosida oral mempunyai risiko merangsang ototoksisitas dan
nefrotoksisitas karena beberapa penyerapan sistemik.
Terapi untuk meningkatkan ekskresi ammonia
1. Seng (Zink)
Kekurangan seng umum terjadi pada sirosis. Bahkan pada pasien yang
tidak mengalami defisiensi Seng, pemberian seng memiliki potensi untuk

REFRAT NEUROLOGI

Page 13

ENSEFALOPATI METABOLIK
memperpaiki hiperamonemia dengan meningkatkan aktivitas ornithine
transcarbamylase, enzim dalam siklus urea. Peningkatan ureagenesis akan
menyebabkan kehilangan ion ammonia.
Zinc sulfat dan zinc asetat telah digunakan dengan dosis 600 mg oral
setiap hari dalam uji klinis. Ensefalopati hati membaik pada 2 penelitian.
Tidak ada perbaikan dalam fungsi mental pada 2 penelitian lain.
2. Sodium benzoate, sodium phenylbutyrate, sodium phenylacetate
Sodium benzoate berinteraksi dengan glisin untuk membentuk hippurate.
Ekskresi hippurate di ginjal menyebabkan hilangnya ion amonia. Dosis
sodium benzoate adalah 5 g secara oral dua kali sehari efektif dalam
mengontrol ensefalopati hepatik. Penggunaan obat dibatasi oleh risiko
kelebihan garam dan karena rasanya yang kurang enak. Terapi ini telah
dibatasi penggunaannya untuk pasien dengan gejala ensefalopati yang
parah. Namun, dosis natrium benzoat serendah 2,5 g secara oral tiga kali
per minggu dapat meningkatkan fungsi mental secara signifikan pada
pasien rawat jalan yang memiliki gejala ensefalopati persisten meskipun
mendapat terapi laktulosa dan rifaximin.
Natrium phenylbutyrate diubah menjadi phenylacetate. Phenylacetate
kemudia bereaksi dengan glutamin untuk membentuk
phenylacetylglutamine. Zat ini kemudian diekskresikan dalam urin,
dengan hilangnya ion amonia. Natrium phenylbutyrate dan natrium
phenylacetate intravena dalam kombinasi dengan natrium benzoate
disetujui oleh FDA untuk pengobatan hiperamonemia terkait dengan
gangguan siklus urea.
Penting diperhatikan apakah koma hepatikum primer atau sekunder. Prinsip
penatalaksanaan :
1. Mengobati penyakit dasar hati
2. Mengidentifikasi dan menghilangkan faktor pencetus
3. Mengurangi/ mencegah pembentukan toksin nitrogen

REFRAT NEUROLOGI

Page 14

ENSEFALOPATI METABOLIK
4. Menurunkan makanan protein
5. Memakai laktulosis dan antibiotika
6. Membersihkan saluran cerna bagian bawah

Komplikasi
1. Pembengkakan otak
2. Kerusakan sistem saraf permanen
3. Peningkatan risiko gagal jantung, gagal ginjal, kegagalan pernafasan dan sepsis
(keracunan darah)
4. Sepsis
5. Koma

REFRAT NEUROLOGI

Page 15

ENSEFALOPATI METABOLIK

Prognosis
Dengan pengobatan standar tertera di atas 80% pasien akan sadar kembali. Prognosis
buruk bila ada tanda-tanda klinis berat seperti ikterus asites dan kadar albumin yang
rendah. Untuk menentukan prognosis dapat diperksa indicator hepatocyte volume
fraction (HVF) pada biopsy hati dan bila nilanya kurang dari 35% berarti tdak aka nada
perbaikan. Alfa feto protein (AFP) menggambarkan kapasitas regenerasi sel-sel hati. Uji
okulovestibular, reflex kornea dan pupil dapat dilakukan dengan mudah dan bila nilainya
positif maka prognosisnya buruk.6
ENCEFALOPATI UREMIK
Pendahuluan
Ensefalopati uremik adalah gangguan otak organik. Penyakit ini berkembang pada
pasien dengan gagal ginjal akut atau kronis, biasanya ketika kadar bersihan kreatinin
(CrCl) rendah dan tetap di bawah 15 mL / menit. Manifestasi dari sindrom ini bervariasi
dari gejala ringan (e.g. kelesuan, kelelahan) hingga gejala yang parah (e.g. kejang, koma).
Keparahan dan perkembangan tergantung pada tingkat penurunan fungsi ginjal, dengan
demikian, gejala biasanya lebih buruk pada pasien dengan gagal ginjal akut. Identifikasi
segera uremia sebagai penyebab ensefalopati penting karena gejala bisa reversible dengan
mulainya dialisis.7,9
Patofisiologi
Ensefalopati uremik memiliki patofisiologi yang kompleks, dan banyak toksin
yang terakumulasi dalam gagal ginjal mungkin berkontribusi. Hormon paratiroid (PTH)
mungkin memberikan kontribusi untuk ensefalopati uremik. Hiperparatiroidisme
sekunder, yang terjadi pada gagal ginjal, menyebabkan peningkatan kadar kalsium dalam
korteks serebral. Dalam percobaan hewan dengan uremia, perubahan EEG tipikal dengan
yang diamati pada pasien dengan gagal ginjal. Pada pasien uremik dengan

REFRAT NEUROLOGI

Page 16

ENSEFALOPATI METABOLIK
hiperparatiroidisme sekunder, perubahan EEG telah terbukti membaik setelah terapi
medis PTH atau paratiroidektomi.7
Mekanisme spesifik di mana PTH menyebabkan gangguan fungsi otak tidak jelas,
tetapi mungkin disebabkan oleh peningkatan konsentrasi kalsium intraseluler dalam sel
otak. Namun, karena ensefalopati membaik dengan dialisis, yang tidak memiliki efek
bermakna pada tingkat PTH, hiperparatiroidisme tidak dianggap sebagai penyebab
utama.7
Teori lain tentang etiologi ensefalopati uremik menunjukkan ketidakseimbangan
asam amino neurotransmitter dalam otak. Selama fase awal ensefalopati uremik,
penentuan plasma dan cairan cerebrospinal (CSF) menunjukkan bahwa kadar glisin
meningkat dan kadar glutamin dan GABA berkurang. Selain itu, perubahan terjadi pada
metabolisme dopamine dan serotonin di otak, yang dapat menyebabkan gejala awal (e.g.
gangguan pancaindra). Dengan berlanjutnya uremia, telah diusulkan bahwa akumulasi
dari senyawa guanidino akan merangsang reseptor eksitatorik N-methyl-D-aspartate
(NMDA) dan penghambatan reseptor inhibitorik GABA, yang dapat menyebabkan
kejang dan myoklonus.7,9
Sebuah studi dari cedera ginjal akut pada tikus menemukan bukti gangguan sawar
darah-otak dari cedera tersebut, dengan peningkatan piknosis neuronal dan mikrogliosis.
Selain itu, kemokin proinflamasi meningkat pada jaringan otak. Banyak toksin uremik
lainnya dapat menyebabkan ensefalopati uremik, namun penelitian di bidang ini sangat
kurang. Meskipun secara kasar encephalopathy berkorelasi dengan kadar BUN, namun
urea sendiri tidak dianggap sebagai penyebab.7,10
Gejala Klinis
1. Gejala awal
a. Anoreksia
b. Nausea
c. Gelisah
d. Mengantuk

REFRAT NEUROLOGI

Page 17

ENSEFALOPATI METABOLIK
e. Hilangnya kemampuan untuk konsentrasi
f. Fungsi kognitif terlambat
2. Gejala lebih parah
a. Muntah
b. Emosional votalitas
c. Penurunan fungsi kognitif
d. Disorientasi
e. Kebingungan
f. Perilaku aneh
3. Dengan berlangsungnya ensefalopati uremik, dapat timbul gejala myoclonus,
asterixis, kejang, stupor dan koma.
Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan jumlah sel darah lengkap untuk mendeteksi leukositosis, yang
mungkin menunjukkan penyebab infeksi dan menentukan apakah terdapat
anemia. (Anemia dapat berkontribusi pada keparahan perubahan mental.)
2. Pemeriksaan kalsium serum, fosfat, dan kadar PTH untuk menentukan adanya
hiperkalsemia, hipofosfatemia, dan hiperparatiroidisme yang parah, yang
menyebabkan ensefalopati metabolik.
3. Kadar magnesium serum mungkin meningkat pada pasien dengan insufisiensi
ginjal, terutama jika pasien mengkonsumsi magnesium yang mengandung
antasida. Hipermagnesemia mungkin bermanifestasi sebagai ensefalopati.
4. Elektrolit, BUN, kreatinin, dan glukosa
a. Peningkatan kadar BUN dan kreatinin terlihat pada ensefalopati uremik.
b. Pemeriksaan elektrolit serum dan pengukuran glukosa untuk
menyingkirkan hiponatremia, hipernatremia, hiperglikemia, dan sindrom
hiperosmolar sebagai penyebab ensefalopati.7
5. Kadar obat dalam darah

REFRAT NEUROLOGI

Page 18

ENSEFALOPATI METABOLIK
a. Menentukan kadar obat karena obat dapat terakumulasi pada pasien
dengan gagal ginjal dan berkontribusi untuk ensefalopati (misalnya,
digoxin, lithium).
b. Beberapa obat tidak dapat dideteksi dan diekskresikan oleh ginjal. Ini juga
dapat terakumulasi pada pasien dengan gagal ginjal, sehingga terjadinya
ensefalopati (misalnya, penisilin, cimetidine, meperidin, baclofen).
Pemeriksaan Radiologi
1. Pasien dengan gejala ringan, awalnya pasien diobati dengan dialisis dan diamati
untuk perbaikan neurologis.
2. Pasien dengan gejala parah
a. Pemeriksaan MRI atau CT scan kepala untuk pasien uremik dengan gejala
neurologis yang parah untuk menyingkirkan kelainan struktural (misalnya,
trauma serebrovaskular, massa intrakranial).
b. CT scan tidak menunjukkan adanya temuan karakteristik ensefalopati
uremik.7
Pemeriksaan Lain
1. Elektroensefalogram
a. Pemeriksaan EEG biasanya dilakukan pada pasien dengan ensefalopati
metabolik. Temuan biasanya meliputi:
i. Perlambatan dan hilangnya gelombang frekuensi alpha
ii. Disorganisasi
iii. Semburan intermiten gelombang theta dan delta dengan aktivitas
latar belakang lambat.
b. Pengurangan frekuensi gelombang EEG berkorelasi dengan penurunan
fungsi ginjal dan perubahan dalam fungsi otak. Setelah periode awal
dialisis, stabilisasi klinis mungkin terjadi saat temuan EEG tidak
membaik. Akhirnya, hasil EEG bergerak ke arah normal.

REFRAT NEUROLOGI

Page 19

ENSEFALOPATI METABOLIK
c. Selain dari EEG rutin, evoked potentials (EP) (yaitu, sinyal EEG yang
terjadi pada waktu reproduksi setelah otak menerima stimulus sensorik
[misalnya, visual, auditori, somatosensorik]) dapat membantu dalam
mengevaluasi ensefalopati uremik.
d. Gagal ginjal kronis memperpanjang waktu dari respon visual-evoked
kortikal. Respon auditory-evoked umumnya tidak berubah dalam uremia,
tapi keterlambatan dalam potensi kortikal dari respon somatosensoryevoked memang terjadi.
2. Tes fungsi kognitif: Beberapa tes fungsi kognitif yang digunakan untuk
mengevaluasi ensefalopati uremik.
a. Uremia dapat mengakibatkan hasil buruk pada tes membuat-keputusan,
yang mengukur kecepatan psikomotor, tes memori terus menerus, yang
mengukur rekognisi jangka pendek, dan tes waktu reaksi pilihan, yang
mengukur membuat keputusan sederhana.
b. Perubahan dalam waktu reaksi pilihan tampaknya berkorelasi baik dengan
gagal ginjal.7
3. Punksi lumbal
a. Pungsi lumbal tidak rutin dilakukan, namun dapat diindikasikan untuk
menemukan penyebab lain dari ensefalopati jika status mental pasien tidak
membaik setelah dialisis dimulai.
b. Tidak ada temuan CSF spesifik menunjukkan ensefalopati uremik.
Penatalaksanaan
1. Tidak ada obat yang spesifik untuk pengobatan ensefalopati.
2. Esefalopati uremik pada pasien dengan gagal ginjal akut atau gagal ginjal kronis
merupakan indikasi untuk inisiasi terapi dialisis (yaitu, hemodialisis, dialisis
peritoneal). Setelah mulai dialisis, pasien umumnya membaik secara klinis,
meskipun temuan EEG tidak segera membaik.

REFRAT NEUROLOGI

Page 20

ENSEFALOPATI METABOLIK
3. Pada pasien dengan stadium akhir penyakit ginjal (ESRD), kelainan EEG
umumnya membaik setelah beberapa bulan tetapi mungkin tidak normal
sepenuhnya.
4. Mengatasi faktor-faktor berikut ketika merawat ensefalopati uremik, yang juga
termasuk dalam perawatan standar dari setiap pasien dengan ESRD:
a. Kecukupan dialisis
b. Koreksi anemia
c. Pengaturan metabolisme kalsium dan fosfat
5. Diet Untuk menghindari malnutrisi pada pasien dengan ESRD, asupan protein
dijaga tetap cukup (>1g/kgBB/h) dan memulai dialisis (meskipun adanya
ensefalopati).
6. Tirah baring
Komplikasi
1. Kejang
2. Koma
3. Kematian
Prognosis
Dengan terapi dialisis yang cepat, kadar mortalitas adalah rendah.

REFRAT NEUROLOGI

Page 21

ENSEFALOPATI METABOLIK

DAFTAR PUSTAKA
1. Mansjoer Arif. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke III. Media Aesculapius.
Jakarta.2001.
2. Mardjono,Mahar dan Shidarta,Priguna. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat.
Jakarta : 2008. Hal 192-200.
3. Dorland, W.A Newman. Kamus Kedokteran Dorland Edisi Ke 20. EGC.
Jakarta. 2002. Hal 729.
4. American Liver Foundation. Hepatic Encephalopathy. Diunduh dari
http://www.liverfoundation.org/abouttheliver/info/hepaticencephalopathy/.
03Januari 2013.
5. Longstreth GF. Hepatic Encephalopathy. Diunduh dari
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000302.htm. 16 Oktober
2011.
6. Wolf DC. Hepatic Encephalopathy. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/186101-overview, 09 Maret 2011.
7. Lohr JW. Uremic Encephalopathy. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/239191-overview. 12 Januari 2012.
8. Garg RK. Renal Failure : Neurologic Complications. Diunduh dari
http://www.medlink.com/medlinkcontent.asp. 09 Januari 2012.
9. Katpar AA. Uremic Encephalopathy. Diunduh dari
http://www.slideshare.net/dkatpar/uremic-encephalopathy. 07 Oktober 2009.

REFRAT NEUROLOGI

Page 22

ENSEFALOPATI METABOLIK
10. Mahoney CA, Arieff AI. Uremic encephalopathies: clinical, biochemical, and
experimental features. Diunduh dari
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6756130. 2012.

REFRAT NEUROLOGI

Page 23