HONDURAS

PROGRAMA

DE

MEJORAMIENTO DEL ACCESO Y CALIDAD

REDES DE SALUD (HO-L1090)

DE

SERVICIOS

Consultora Individual
Anlisis de la Disponibilidad Presupuestaria para el Financiamiento
de los Gestores con Fondos Nacionales y anlisis de capacidad
institucional de la SESAL

Producto:

Anlisis de disponibilidad presupuestaria y de capacidad

institucional para la gestin y operacin descentralizada de
servicios de salud de la SESAL y Propuesta de alternativas de
financiamiento de la expansin de la oferta de servicios en las
reas ms pobres del pas.

Consultor: Alfredo Privado Medrano

Marzo de 2013

SIGLAS Y ACRONIMOS

BID
CMI
CESAMO
CESAR
FF
GAF
GESALUD
GHO
IHSS
ONG
PECSS
PEP
POA
RAMNI
PRRAC
PRSS
SEFIN
SEPLAN
SESAL
UE
UECF
UGD
UPEG

Banco Interamericano de Desarrollo

Clnica Materno Infantil
Centro de Salud con Mdico y Odontlogo.
Centro de Salud Rural
Fuente de Financiamiento
Gerencia Administrativa Financiera
Proyecto HO-L1059
Gobierno de Honduras
Instituto Hondureo de Seguridad Social
Organizacin No Gubernamental
Programa de Extensin de Cobertura de Servicios de Salud
Plan de Ejecucin del Proyecto
Plan Operativo Anual
Reduccin Acelerada de la Mortalidad Materna y de la Niez
Proyecto de Reconstruccin Regional para Amrica Central
Programa de Reforma del Sector Salud
Secretara de Finanzas
Secretara de Planificacin y Cooperacin Externa
Secretara de Salud
Unidad de Ejecutora de GESALUD
Unidad de Extensin de Cobertura y Financiamiento
Unidad de Gestin Descentralizada
Unidad de Planeamiento y Evaluacin de la Gestin

CONTENIDO

I.

Introduccin
1

II.

Antecedentes
3

III. Objetivo
5
IV. Anlisis de la cobertura poblacional y financiamiento de los servicios de salud del
primer
nivel
gestionados
en
forma
descentralizada
5
V.

Proyeccin de la cobertura poblacional y financiamiento de servicios de salud

descentralizados
del
primer
nivel
de
atencin.
9

VI. Anlisis presupuestario de la SESAL 2008-2012 e identificacin de opciones para

el financiamiento de la expansin de la oferta de servicios descentralizados
11
VII. Anlisis de la capacidad institucional para la gestin y operacin de los procesos
fiduciarios y tcnicos asistenciales vinculados a la provisin descentralizada de
servicios
de
salud
15
VIII. Propuesta de OPCIONES de financiamiento para la expansin de la oferta de
servicios
en
forma
descentralizada.
18

I. INTRODUCCIN
La Secretaria de Salud de Honduras en el Marco de la Reforma del Sector Salud, est
impulsando un proceso de separacin de funciones (rectora, provisin y financiamiento), con el
propsito de contribuir el mejoramiento del acceso y cobertura y calidad de los servicios de
salud. Como parte de la reforma de subsector pblico, desde el ao 2005, se ha venido
implementado una modalidad de gestin descentralizada de los servicios de salud,
focalizndose en las poblaciones que residen en el rea rural y que se encuentran en
condiciones de pobreza, ste modalidad de provisin ha logrado una cobertura poblacional
significativa1; la misma se ha financiado principalmente con recursos del BID, con esta fuente se
ha cubierto a 579,784 personas en 51 municipios; producto de estos esfuerzos se ha ampliado
la cobertura de servicios obsttricos, por ejemplo en el departamento de Lempira se increment
la cobertura del parto institucional del 58% al 81% y la cobertura del puerperio del 65% al 80%
del ao 2007 al 2012 .
A pesar de alcanzar logros significativos en trminos de resultados en la salud de las
poblaciones beneficiarias, en los ltimos aos el modelo de gestin descentralizado2 de
prestacin de servicios de salud a travs de gestores distintos a la SESAL, ha enfrentado serios
problemas para financiar el modelo con recursos nacionales; como consecuencia, una prioridad
de las autoridades de salud hondurea es obtener los recursos suficientes que aseguren su
continuidad y sostenibilidad en el mediano y largo plazo. Alcanzar la sostenibilidad financiera
del modelo de gestin descentralizado constituye uno de los objetivos estratgicos de la
SESAL.
Con el objetivo de alcanzar la sostenibilidad financiera las autoridades de la SESAL con el
apoyo de las entidades rectoras de la Planificacin 3 (SEPLAN) y de Finanzas4 (SEFIN) del
gobierno, las que deben concentrar esfuerzos para lograr una mayor eficiencia asignativa,
distributiva y tcnica de los recursos financieros, as como una mejora de la eficacia de gestin
del modelo descentralizado.
Bajo el precepto de que la gestin descentralizada es una opcin vlida para mejorar el acceso
a los servicios de salud de la poblacin excluida, el GOH con el apoyo del BID est diseando
una operacin denominada Programa de Mejoramiento del Acceso y Calidad de Servicios y
Redes de Salud (HO-L1090).
1 Existe evidencia de que esta modalidad innovadora de provisin de servicios ha logrado ciertos resultados, tales
como la ampliacin del acceso a los servicios de salud en 65 municipios correspondiente a 891,938 personas a
diciembre 2012.

2 Cuando en el presente documento se haga referencia al modelo de gestin descentralizado, debe ser entendido
como la provisin de servicios de salud a travs de gestores extra institucionales (asociaciones civiles sin fines de
lucro, ONGs, mancomunidades y corporaciones municipales).

3 Secretara de Planificacin y Cooperacin Externa.

4 Secretara de Finanzas.

El programa tiene como objetivo apoyar la SESAL en la expansin de la cobertura y calidad de

servicios de salud a travs de gestores, priorizando las poblaciones de los municipios ms
pobres del pas, actualmente financiados con recursos del Proyecto 2418/BL-HO; fortaleciendo
la implementacin del modelo de atencin integral en salud familiar-comunitario.
Los resultados esperados son: i) Mejorar el acceso y calidad del conjunto garantizado de
servicios prestados a la poblacin beneficiaria del proyecto, ii) fortalecidas las redes materno
infantiles de salud en los municipios y departamentos beneficiados; y iii) mejorada la capacidad
institucional de la SESAL para normar, conducir y gestionar los servicios de salud que son
provistos con gestores.
El presente documento presenta un anlisis de la disponibilidad presupuestaria de la Secretara
de Salud para el financiamiento de los gestores con fondos nacionales, y proponer alternativas
de sostenibilidad presupuestaria y financiera para la expansin de la oferta de servicios de
salud en las reas ms pobres del pas.
El documento est estructurado en seis captulos, el primero es la introduccin; el segundo
describe los antecedentes del proceso de implementacin del modelo de gestin
descentralizada, mostrando de forma resumida el origen, dinmica general y principales
resultados; en el tercero se presenta el anlisis de la cobertura poblacional y financiamiento de
los servicios de salud del primer nivel gestionados en forma descentralizada, en los ltimos
cinco aos (2008-2012). El cuarto captulo, en base al anlisis y la informacin obtenida en el
estudio se proyecta la cobertura y financiamiento para los prximos tres aos (2013-2015); en
el siguiente otro captulo se analiza la programacin y ejecucin presupuestaria de la SESAL en
los aos (2008-2012) y se identifican y cuantifican algunas fuentes disponibles de recursos que
a partir de una reasignacin y acomodamiento presupuestario, puedan utilizarse como opciones
de financiamiento. Finalmente, se presenta una propuesta de alternativas de financiamiento
para la expansin de la oferta de servicios de salud en forma descentralizada.

II. ANTECEDENTES
Desde el ao 2005 la Secretaria de Salud, en el marco de la Reforma del Sector Salud, inicia la
implementacin de un nuevo modelo de gestin de los servicios de salud ambulatorios a travs
de la transferencia de los recursos para la gestin y provisin de la red de servicios de salud de
primer nivel de atencin (CESAR, CESAMO Y CLINICAS MATERNO INFANTIL -CMI-) a
Mancomunidades, Gobiernos Locales, Organizaciones de Base Comunitarias, Fundaciones y
ONG en varios municipios del pas, siendo estas organizaciones responsables de la gestin y
provisin de los servicios de salud del primer nivel de atencin.
Con esta modalidad de gestin tercerizada que implement la SESAL se hizo posible la
apertura de Centros de Salud y Clnicas Materno Infantil que durante muchos aos haban
estado cerrados, logrando con ello una mejor condicin de salud de la poblacin pobre,
favoreciendo a poblaciones tnicas con la dotacin de personal requerido (mdicos, auxiliares
de enfermera, promotores, etc.), existencia permanente de medicamentos y materiales e
insumos, programas de promocin y prevencin y mayor participacin de la comunidad.
Inicialmente dicho proceso de gestin descentralizada, fue apoyado financieramente con
fondos del Banco Mundial a travs del Proyecto PROREFORMA, el cual finaliz en el ao
2008, para el ao 2009 dada la importancia de esta estrategia se incluyo en el Presupuesto
Nacional de la Repblica (fondos de condonacin de deuda) la cantidad de L. 187,800,000.00
para continuar brindando este servicio a travs de esta modalidad de gestin.
Los principales logros alcanzados con esta con esta inversin, en trminos de indicadores de
salud son los siguientes:
Incremento de la cobertura prenatal, puerperal
Incremento del parto institucional
Disminucin de la mortalidad materna
Disminucin de la mortalidad infantil
Mejoras en las coberturas de vacunacin
Disminucin de morbilidad de las enfermedades de mayor incidencia (diarreas, iras,
enfermedades vectorial y otras), travs de la promocin y prevencin.
Incremento de las cobertura en planificacin familiar
Mejora en la calidad de los servicios
Incremento del acceso a los servicios
En atencin a los resultados obtenidos a travs de dicha estrategia fue posible negociar con
el BID una nueva operacin denominada Programa de Fortalecimiento de la Gestin y
Oferta Descentralizada de los Servicios de Salud de Primer nivel (Prstamo 2418 BLHO / BID5 con el propsito expandir la cobertura a nuevos municipios, ya que adems de los
logros anteriores creca cada vez ms el inters por parte de los gobiernos municipales y
mancomunidades de gestionar los servicios de salud ante el deterioro en los mismos.

5 Proceso de negociacin realizado en 2010.

Adicionalmente se ha considerado importante continuar con el proceso de extensin de

cobertura con modelos descentralizados, considerando que es un instrumento muy til para
mejorar la gobernabilidad sectorial y para estimular el involucramiento de las autoridades
locales, favoreciendo la apropiacin de los municipios y mancomunidades en la prestacin de
servicios de salud del primer nivel de atencin.

III.

Objetivo
Este trabajo pretende analizar la disponibilidad presupuestaria de la Secretara de Salud para el
financiamiento de los gestores con fondos nacionales, y proponer alternativas de sostenibilidad
presupuestaria y financiera para la expansin de la oferta de servicios de salud en las reas
ms pobres del pas.

IV.

Anlisis de la cobertura poblacional y financiamiento de los servicios

de salud del primer nivel gestionados en forma descentralizada
El proceso de gestin descentralizada, tal como se indico anteriormente, fue inicialmente
apoyado con fondos del Banco Mundial a travs del Proyecto PROREFORMA (el cual finaliz
en 2008), luego a partir de ese mismo ao en atencin a los resultados obtenidos y a la
importancia del programa, se presupuestaron recursos para dicho fin, estos provenan de
fondos nacionales, de prstamo y donacin.
Cuadro No. 1:
Cobertura poblacional y financiamiento de servicios de salud descentralizados.
Serie 2008-2012
Conceptos
Beneficiarios
Financiamiento
en Lempiras.
Municipios
Departamentos
Gestores

Ao 2008

Ao 2009

Ao 2010

Ao 2011

Ao 2012

483,782
108,359,498

693,584
168,153,043

737,208
182,039,794

854,576
193,447,254

891,938
276,517,533

38
8
21

46
13
24

58
13
24

62
12
24

67
14
28

Fuente: Elaboracin propia, a partir de datos obtenidos en la GAF, UECF, UGD y UE de GESALUD.

El cuadro anterior muestra que la cobertura poblacional de los servicios de salud en forma
descentralizada casi se duplic en el periodo 2008-2012, teniendo un incremento sostenido
promedio del 8.6% en los aos 2009-2012, exceptuando el ao 2009 en relacin al 2008, que
se incremento en un 43%. Dichos incrementos significaron, pasar de 483,782 beneficiarios
cubiertos en el 2008 a cubrir 891,938 en el 20126.
En cuanto al financiamiento de los servicios, el pago directo a gestores se incremento de 2008
a 2009 en un 55% y del 2009 al 2011 en un 7% promedio, en tanto que, para el 2012 se
incremento en un 43%. En trminos absolutos el monto del financiamiento subi de L. 108,
359,498 millones (USD$. 5,694,135.00) en el 2008 a L. 276,517,533 millones (USD$.
14,079,304.00) en el 20127.
6 Incluye la totalidad de beneficiarios cubiertos con fondos del Proyecto HO-L1059, HO-G1001 y Fondos Nacionales.
7 Datos obtenidos en la Gerencia Administrativa Financiera de la SESAL, UGD y UE de GESALUD.

El Programa de Extensin de Cobertura de los Servicios de Salud, de acuerdo a la estructura

programtica presupuestaria de la SESAL, registra todos los gastos, ya sean stos de
funcionamiento o inversin que van orientados a la Estrategia de Extensin de Cobertura de la
Secretara de Salud, en cada una de sus Unidades Ejecutoras.
Los gastos totales realizados en el Programa Extensin de Cobertura de los Servicios de Salud8
(PECSS) por ao (2008-2012), as como los de pago a Gestores, que son parte del PECSS,
segn datos obtenidos del presupuesto de la SESAL, son los siguientes:
Cuadro No. 2:
Relacin de gastos del Pago a Gestores9 con otros Gastos del Programa de Extensin de
Cobertura10 de Servicios de Salud.
Serie 2008 2012
Ao
2008
2009
2010
2011
2012
Promedi
o

Gasto total
PECSS (L.)
281,805,231
393,426,482
307,144,023
577,608,718
907,629,560
493,522,803

Pago a
Gestores (L.)
108,359,498
168,153,043
182,039,794
193,447,254
276,517,533
185,703,424

Otros Gastos
(L.)
173,445,733
225,273,439
125,104,229
384,161,464
631,112,027
307,819,378.

% pago a
gestores
38
43
59
34
30
41

% de otros
gastos
62
57
41
66
70
59

Fuente: Elaboracin propia, a partir de datos obtenidos en la GAF, UECF, UGD y UE de GESALUD.

Para el 2008 el gasto total del PECSS fue de L. 281.8 millones (USD$. 14.8 millones), mientras
que para el 2012 el gasto fue de L. 907.6 millones (USD$.47.6 millones). Como puede
observarse en el cuadro anterior, el pago a los gestores en promedio signific el 41% de los
gastos totales del Programa de Extensin de Cobertura de Servicios de Salud (PECSS). Tal
situacin muestra una relacin de gasto del 41% al 59% entre el pago a los gestores por los
convenios de gestin firmados y los gastos del PECSS, lo que indica que se incurren en otros
gastos relacionados con la provisin descentralizada de servicios de salud, como por ejemplo
supervisin, monitoreo, evaluacin, gastos por servicios pblicos de las oficinas que gestionan
el programa, razn por lo que es necesario tomarlos en cuenta para efectos de estimacin de
costos y su financiamiento.

8 Me refiero al Programa Presupuestario denominado, Programa de Extensin Cobertura de Servicios de Salud, que
es el que comprende lo referido a la provisin de servicios con gestores.

9 Se incluye nicamente lo pagado directamente a los gestores de primer nivel, recursos utilizados para la provisin
directa de servicios a poblaciones vulnerables.

10 Adems del pago gestores el PECSS incluye otras a actividades u obras y grupos de gastos (material y
suministros, equipo mdico y no mdico, salarios del equipo de la Unidad de Extensin de cobertura y
Financiamiento, y servicios no personales) y proyectos con fuentes externas como ser el Proyecto de Salud y
Nutricin, Componente II financiado por el Banco Mundial, el Proyecto de AECID en apoyo a RAMNI.

Los gastos ejecutados en el Programa de Extensin de Cobertura, estn ubicados en las

Unidades Ejecutoras siguientes: Unidad de Extensin de Cobertura y Financiamiento (UECF),
Unidad Coordinadora del Programa de Reforma del Sector Salud (PRSS), Unidad Coordinadora
del PRRAC, Unidad Ejecutora del Programa de Equipamiento y Proyecto de GESALUD.
Dentro del PECSS adems del grupo 500 Transferencias pago a gestores, se incluyen los
grupos de gastos: 200 Servicios no personales (gastos de funcionamiento) y el grupo 400
Bienes Capitalizables, (gastos de inversin) ste ltimo principalmente en los aos 2011 y
2012, en los cuales se dieron inversiones de L.278.6 millones (USD$14.6 millones) y L. 517.9
millones (USD$ 26.4 millones), respectivamente, dichos gastos significaron el 72% en el 2011
de los gastos no dedicados a pago de gestores y 82% en el 2012. Otro de los grupos de gasto
es el 300 Materiales y suministros (funcionamiento).
Los gastos del PECSS (gastos totales del Programa), as como los gastos directos al pago de
gestores (grupo 500), en relacin con el presupuesto total de la SESAL en los aos 2008 al
2012, se muestran en el cuadro siguiente:
Cuadro No. 3:
Comparativo de gastos del PECSS y pago a gestores con el Presupuesto total de la
SESAL 2008-2012
Ao

Presupuesto total
SESAL L.

2008
6,992,655,162
2009
8,991,400,670
2010
9,150,198,984
2011
9,906,961,160
2012
10,394,458,801
Porcentaje promedio

Gastado
PECSS L.

Gastado pago
a gestores L.

281,805,231
393,426,482
307,144,023
577,608,718
907,629,560

108,359,498
168,153,043
182,039,794
193,447,254
276,517,533

% de
gasto en
PECSS
3/2
4
4
3
6
9
5.2

% de pago
en
Gestores
4/2
2
2
2
2
3
2.2

Fuente: Elaboracin propia, a partir de datos obtenidos en la GAF, UECF, UGD y UE de GESALUD.

Como se observa en cuadro No. 3, el gasto promedio en el Programa de Extensin de

Cobertura en relacin al presupuesto general de la SESAL, fue de 5.2%. En cuanto a la relacin
de gasto del pago directo a gestores, con el presupuesto total de la SESAL, las cifras indican
que el promedio de pago realizado a los gestores fue de 2.0%, con el que se atendi a una
poblacin prxima a las 891,938 personas11.
De acuerdo a la informacin analizada en la serie histrica del Presupuesto de la SESAL 20082012, se evidenci que la fuente de financiamiento principal para la prestacin descentralizada
de servicios de salud del primer nivel de atencin, proviene de recursos externos, en el cuadro
No. 4, se muestra dicha distribucin:

11 A diciembre de 2012, lo que incluye las personas cubiertas con fondos nacionales (312,153) y las cubiertas con
fondos externos (579,785).

Cuadro No. 4:
Gastos del Programa de Extensin de Cobertura por Fuente de Financiamiento 2008-2012
Ao

Gastado
PECSS
2008
281,805,231
2009
393,426,482
2010
307,144,023
2011
577,608,718
2012
907,629,560
Porcentaje promedio

FF Nacional
148,931,187
160,288,694
33,413,340
128,276082
127,673,317

FF Externa
132,874,044
233,137,788
273,730,683
449,332,636
779,956,243

% de FF
Nacional
52
41
11
22
14
28

% de FF
Externa.
48
59
89
78
86
72

Fuente: Elaboracin propia, a partir de datos obtenidos en la GAF, UECF, UGD y UE de GESALUD.

En cuanto al financiamiento directo a Gestores, la situacin se dio de la siguiente manera:

Cuadro No. 5:
Gastos pago a Gestores por Fuente de Financiamiento
Serie 2008-2012
Ao
2008
2009
2010
2011
2012

Gastado pago
a gestores L.
108,359,498
168,153,043
182,039,794
193,447,254
276,517,533

FF Nacional
L.
107,944,507
121,586,041
1,915,188
93,635,994
90,192,520

FF Externa
L.
414,991
46,567,002
180,124,606
99,801,260
186,325,013

% de FF
Nacional
99
72
1
48
33

% de FF
Externa.
01
28
99
52
67

Fuente: Elaboracin propia, a partir de datos obtenidos en la GAF, UECF, UGD y UE de GESALUD.

Las proporciones de fuentes de financiamiento para el pago directo a gestores entre fondos
externos y fondos nacionales se dieron de forma alterna, para el ao 2008, casi la totalidad del
financiamiento a gestores se dio con recursos nacionales12, sin embargo, estos provinieron de la
fuente de financiamiento Alivio de la Deuda Club de Paris, que para efectos del origen de los
fondos, se consideran fuente nacional. De igual manera se dio en los aos 2009 y 2011, en los
cuales la fuente de financiamiento tambin fue en mayor porcentaje del Alivio de la Deuda. En
los aos del 2010 al 2012 el financiamiento a los gestores provino principalmente de prstamos
y donaciones externas.

12 Para fines del presente trabajo el origen de estos recursos (en este caso proveniente de impuestos) se
consideran como nacionales, pese a estar vinculados al pago de la deuda externa.

V.

Proyeccin de la cobertura poblacional y financiamiento de servicios

de salud descentralizados del primer nivel de atencin.
La proyeccin de la cobertura y financiamiento de los servicios de salud del primer nivel de
atencin en forma descentralizada, se realiz tomando en consideracin la informacin
proporcionada para los aos 2013-2017, por DAF, la UGD, la UECF, la Unidad Ejecutora del
Proyecto GESALUD de la SESAL, y estimaciones propias del consultor. La razn de proyectar
la cobertura hasta el ao 2017, se dio con el propsito de poder asegurar la sostenibilidad del
financiamiento del proyecto con recursos externos y recursos nacionales, de manera que en los
cuatro aos de vigencia del proyecto, se puedan encontrar opciones para la transicin del
financiamiento con recursos externos a recursos nacionales.
Cuadro no. 6:
Proyeccin de cobertura poblacional de los servicios de salud descentralizados por
fuentes de financiamiento.
Serie 2013-2017
Aos
2013
2014
2015
2016
2017

Cobertura con Fondos

Externos
745,526
872,712
1,136,813
1,158,412
1,180,422

Cobertura con Fondos

Nacionales
375,608
386,876
394,614
402,112
409,752

Cobertura Total
1,121,134
1,259,588
1,531,427
1,560,524
1,590,174

Fuente: Elaboracin propia, a partir de datos obtenidos en la GAF, UECF, UGD y UE de GESALUD.

Cuadro No.7:
Proyeccin de cobertura poblacional13 y financiamiento requerido para los servicios de
salud descentralizados.
Aos

Cobertura
Total

2013
2014
2015

745,526
872,712
1,136,813

Financiamiento
requerido
US$
14,910,520.00
17,454,240.00
22,736,260.00

2016
2017

1,158,412
1,180,422

23,168,240.00
23,608,440.00

Financiamiento
Disponible
Externo US$
14,910,520.00
17,454,240.00
17,358,572.00
0.00
0.00

Brecha de
Financiamiento
US$
0.00
0.00
5,377,688.00
23,168,240.00
23,608,440.00

Fuente: Elaboracin propia, a partir de datos obtenidos en la GAF, UECF, UGD y UE de GESALUD.

13 Se considera la expansin de la cobertura producto de la inyeccin de recursos del Proyecto HO-L1090 y el

crecimiento inercial del mismo para los siguientes 2 aos (2016 y 2017).

Como puede observarse en la informacin de la proyeccin de la demanda de financiamiento

requerida para financiar las coberturas de poblacin a travs de Gestores presentada en la
serie de aos 2013-2017 del cuadro anterior, existe financiamiento disponible en los aos 2013
y 2014 para financiar las coberturas totales proyectadas. Para el ao 2015 la demanda de
financiamiento requerida suma US$22.7 millones, de los cuales solo existe financiamiento
asegurado por valor de US$ de 17.3 millones, evidenciando una brecha de US$. 5.4 millones,
que el Gobierno de Honduras debe aportar con recursos nacionales para cubrir dicha brecha.
La demanda de financiamiento para el ao 2016 alcanza la cifra de US$ 23.1 millones y US$
23.6 para el 2017.
Para identificar las posibles fuentes de financiamiento a partir de 2015 de la brecha, se revis el
presupuesto de la institucin en una serie histrica de 5 aos 2008-2012, por estructura
programtica presupuestaria, por programas, unidades ejecutoras, objeto del gasto y fuente de
financiamiento.

10

VI.

Anlisis presupuestario de la SESAL 2008-2012 e identificacin de

opciones para el financiamiento de la expansin de la oferta de
servicios descentralizados
Para el estudio de la identificacin de recursos nacionales, que permitan el financiamiento para
la expansin de la oferta de servicios en las reas ms pobres del pas, a travs de gestores,
se realiz un anlisis del presupuesto de la SESAL a travs de una serie histrica de los
presupuestos programados y ejecutados de los aos 2008-2012. El anlisis se realiz por
programa presupuestario, unidad ejecutora, objeto del gasto y fuente de financiamiento. En los
cuadros posteriores se presenta la programacin y ejecucin presupuestaria de la serie
histrica indicada anteriormente, en lempiras y dlares. Es importante resaltar que adems de
los cuadros resumidos de la programacin y ejecucin de los presupuestos indicados, se
revisaron y analizaron de forma desagregada los presupuestos de los hospitales, Regiones
Departamentales de Salud y Unidades Ejecutoras del Nivel Central.
A continuacin se muestran el presupuesto por programa de la SESAL para el periodo 2008
2012, tanto en lempiras como dlares.

11

Cuadro No. 8:
Ejecucin por programa presupuestario de la Secretara de Salud Aos
Serie 2008-2012
Cifras en Millones de Lempiras
Prog
1
2
13
15

16

17
99

Nombre
Actividades
Centrales
Proyectos
Centrales
Atencin
Mdica
Hospitalaria
Atencin
Integral a la
Salud Familiar
Saneamiento
Ambiental y
Promocin de
la Salud.
Extensin de
Cobertura de
los Servicios
de Salud
Partidas no
Asignables a
Programas
Totales

Presup.

2008
Ejec.

%
Presup.
91.3
%
2,836.6
26.9
%
10.8

2009
Ejec.

2,012.1

1,831.0

7.6

7.7

7.6

4,818.1

4,813.5

99.9%

5,048.4

4,591.6

91.0
%

96.6
%

2,100.3

2,090.2

99.5%

2,256.1

2,043.2

90.6
%

223.0

99.8
%

258.2

258.2

100.0
%

287.8

258.6

89.9
%

409.7

307.1

74.9
%

655.2

577.6

88.2%

1,159.8

907.6

78.3
%

303.9

264.6

647.7

485.0

74.9%

745.7

709.9

9,497.5

9,150.2

10,312.3

9,907.0

96.1%

11,517.7

10,349.5

18.9

5.1

3,315.1

3,289.4

99.2
%

3,936.2

3,869.5

98.3
%

4,515.2

4,448.4

98.5
%

1,280.5

1,254.7

98.0
%

1,516.2

1,470.1

97.0
%

1,849.2

1,786.3

170.1

170.0

99.9
%

206.5

205.2

99.4
%

223.4

418.2

281.8

67.4
%

580.5

393.4

67.8
%

277.8

261.1

298.8

259.8

7,376.9

6,992.7

9,385.6

8,991.4

86.9
%
95.8
%

6.9

87.1
%
96.3
%

1,674.9

Presup.

2012
Ejec

91.8%
100.0
%

1,730.5

2.8

2011
Ejec

%
91.0
%
99.3
%

2,113.7

%
Presup.
97.0
%
1,825.2
40.7
%
7.6

1,896.3

94.0
%
94.8
%

2,790.6

%
Presup.
98.4
%
2,179.0
25.9
%
17.0

2010
Ejec

Fuente: Elaboracin propia, a partir de datos obtenidos en la GAF, UECF, UGD y UE de GESALUD

12

95.2
%
89.9
%

Cuadro No. 9:
Ejecucin por programa presupuestario de la Secretaria de Salud, Aos 2008-2012
Cifras en Millones de Dlares

Prog

2008

Nombre
Presup.

1
2
13
15

16

17
99

Actividades
Centrales
Proyectos
Centrales
Atencin
Mdica
Hospitalaria
Atencin
Integral a la
Salud Familiar
Saneamiento
Ambiental y
Promocin de
la Salud.
Extensin de
Cobertura de
los Servicios
de Salud
Partidas no
Asignables a
Programas
Totales

2009

Ejec.

%
Presup.
91.3
%
149.1
26.9
%
0.6

2010

Ejec.

Ejec.

90.9

1.0

0.3

174.2

172.9

99.2
%

206.8

203.3

98.3
%

237.3

233.8

98.5
%

67.3

65.9

98.0
%

79.7

77.2

97.0
%

97.2

93.9

8.9

8.9

99.9
%

10.9

10.8

99.4
%

11.7

22.0

14.8

67.4
%

30.5

20.7

67.8
%

14.6

13.7

15.7

13.7

387.6

367.5

493.2

472.5

0.1

111.1

%
Presup.
97.0
%
95.8
40.7
%
0.4

99.6

94.0
%
94.8
%

146.6

%
Presup.
98.4
%
114.5
25.9
%
0.9

2011
Ejec.

102.4

93.2 91.0%

0.4

91.8%
100.0
%

0.4

0.4 99.3%

252.9

252.7

99.9%

256.9

233.
7 91.0%

96.6
%

110.3

109.7

99.5%

114.8

104.
0 90.6%

11.7

99.8
%

13.6

13.6

100.0
%

14.6

13.2 89.9%

21.5

16.1

75.0
%

34.4

30.3

88.2%

59.0

46.2 78.3%

86.9
%

16.0

13.9

34.0

25.5

74.9%

37.9

96%

499.1

480.8

541.3

520.1

96.1%

586.1

36.1 95.2%
526.
7 89.9%

0.4

87.1
%
96.3
%

87.9

2012
Presup
.
Ejec.

Fuente: Elaboracin propia, a partir de datos obtenidos en la GAF, UECF, UGD y UE de GESALUD.

13

Como muestra el cuadro No.9, el crecimiento anual del presupuesto general de gastos de la
SESAL es variable entre los aos analizados, el crecimiento del presupuesto programado para
el ao 2009 en relacin al 2008 fue de 34%, y al comparar lo ejecutado entre ambos aos, la
diferencia es de 28%, constituyndose en el nico ao, en que el crecimiento es relativamente
elevado. Los siguientes aos el aumento del presupuesto para la Secretaria de Salud fue
significativamente bajo: 1% para el 2010, 8% para el 2011 y 12% para el 2012. El promedio de
crecimiento nominal del presupuesto de la SESAL fue del 12.17% para el periodo 2008 -2012,
que en trminos absolutos signific un presupuesto promedio L. 9,618.0 millones de Lempiras.
Al analizar las asignaciones financieras por programa presupuestario de la serie histrica
analizada, se puede observar que los programas sustantivos con mayor asignacin, fue para
los programas denominados Atencin Mdica Hospitalaria y Atencin Integral a la Salud
Familiar14, por supuesto, tambin reflejan las mayores ejecuciones del gasto. Otro de los
programas con mayor asignacin es el de Actividades Centrales en el cual se incluyen todos
aquellos gastos correspondientes a la administracin de la institucin y a su funcin de rectora.
En todos los casos del anlisis de la ejecucin presupuestaria, ya sea por objeto de gasto, por
programas o por unidades ejecutoras, se pudo comprobar subejecucin de recursos asignados
de ciertos programas, sin embargo. Como se observa, en la mayor parte de los casos, los
niveles de ejecucin estn por encima del 90%, incluso al analizar la ejecucin a nivel global de
la institucin, en casi todos los aos, no se supero el 96% de ejecucin. Tomando en
consideracin que, para cubrir la brecha de financiamiento para la contratacin de los gestores
a partir del 2016, se requiere de un 3.5 % del presupuesto asignado para el 2012 a la SESAL,
se podra buscar por la va de la reasignacin presupuestaria y otras modalidades de
sostenibilidad financiera que se describen en el captulo VI, las posibles fuentes de
financiamiento de los servicios descentralizados de salud.
La relacin porcentual de la fuente de recursos que financiaron los presupuestos de la serie
histrica estudiada, alcanza la cifra promedio de 14% de financiamiento externo y 86% de
financiamiento con recursos propios del pas.

14 Considerando que en la nueva estructura programtica presupuestaria de la SESAL, el programa 17 Extensin

de Cobertura de los Servicios de Salud pas a formar del programa 20 Provisin de Servicios del Primer Nivel de
Atencin, de este nuevo programa se podran tomar recursos y destinarlos al nuevo programa presupuestario que
se propone crear bajo la denominacin de Servicios de Salud con Gestin Descentralizada.

14

VII. Anlisis d e l a c a p a c i d a d i n s t i t u c i o n a l p a r a l a g e s t i n y
operacin
de
los
procesos
fiduciarios
y
tcnicos
asistenciales vinculados a la provisin descentralizada de
servicios de salud

Para el anlisis de la capacidad institucional para la gestin y operacin de los procesos

fiduciarios y tcnicos asistenciales vinculados a la provisin descentralizada de servicios de
salud de la SESAL, se utiliz la metodologa sugerida por el BID-PRODEV, para la evaluacin
de capacidades institucionales requeridas para la implementacin de la gestin orientada a
resultados en el sector publico.
Dicha metodologa establece que para la implantacin de la gestin orientada a resultados en
el sector pblico, se requiere de la realizacin de una evaluacin de capacidades institucionales
bsicas, cuyo objetivo es valorar el grado de desarrollo de las capacidades institucionales para
asumir compromisos en el marco del nuevo modelo de gestin orientado a resultados.
Los trminos de referencia de la Consultora indican que se debe analizar la capacidad
institucional para asumir los procesos fiduciarios y tcnico asistenciales, a saber: (i) compra y
contratacin de servicios de salud; (ii) procesos de planificacin, monitoreo, seguimiento y
evaluacin del desempeo de los gestores.
En atencin a que la SESAL est en proceso de asumir responsabilidades para la gestin del
Modelo de Gestin descentralizado para la provisin de servicios de salud orientado a
resultados y en cumplimiento de los trminos de referencia indicados, se considera
tcnicamente razonable la utilizacin de la metodologa indicada anteriormente para dicho
anlisis.
Entre las principales condiciones legales y tcnicas necesarias establecidas por expertos en la
materia, para la implementacin de la gestin por resultados, se requiere que exista en las
instituciones un:
Marco legal y una poltica institucional y sectorial,
Marco estratgico de tres a cinco aos que determinen los objetivos y metas anuales y de
mediano plazo,
Estructura organizacional coherente con la definicin de funciones, procesos y
procedimientos y con personal con capacidades desarrolladas para la provisin y
produccin de bienes y servicios (productos) con calidad y eficiencia,
Ciclo de planificacin estratgica y operativa articulada con la formulacin del presupuesto
y coherente a los procesos organizacionales que se desarrollan,
Sistema de seguimiento y evaluacin fsico y financiero que permita la evaluacin del
desempeo en cumplimiento de los productos y su relacin con el impacto a alcanzar.
Para la evaluacin de las capacidades institucionales de la SESAL, se analizaron las
condiciones generales de la institucin, vinculadas a las dimensiones siguientes:
Prioridad Estratgica
Relevancia Presupuestaria
Voluntad Poltica

15

Conflictividad Potencial
Potencialidad de la Experiencia
Condiciones Institucionales bsicas

En cuanto a las Condiciones institucionales bsicas, se analizaron y evaluaron los procesos y

sistemas siguientes:
Proceso de planificacin estratgica y operativa
Proceso presupuestario
Sistemas administrativos de recursos
Sistema de monitoreo de gestin
Para el anlisis de la capacidad institucional de la SESAL, se utiliz, a parte de la informacin
proporcionada por la Secretara, los resultados del estudio Fortalezas y debilidades
institucionales para el proceso de presupuestacin, planificacin estratgica y operativa de las
instituciones propuestas. Una aproximacin a travs de los ndices de condiciones generales y
de capacidades institucionales, Febrero 2012, realizado por la Secretaria Tcnica de
Planificacin y Cooperacin Externa.
RESULTADOS DEL ANALISIS DE CONDICIONES GENERALES DE LA SECRETARIA DE
SALUD
De acuerdo a las variables evaluadas para la determinacin del ndice de condiciones
generales, la SESAL presenta buenas condiciones para el desarrollo de una experiencia piloto
de gestin por resultados, situacin que es vlida tambin para la implementacin del modelo
de gestin descentralizada de los servicios de salud. Las condiciones ms relevantes de
acuerdo al estudio son las siguientes:
En cuanto a la prioridad estratgica:
Las polticas de salud estn caracterizadas como prioritarias en la Visin de Pas, en el Plan de
Nacin y en el Plan de Gobierno. En particular, la salud constituye una de las dimensiones del
Objetivo Nacional N 1, Una Honduras sin pobreza, educada y sana con sistemas consolidados
de prevencin social, y de la Meta 1.4, Alcanzar el 95% de cobertura de salud en todos los
niveles del sistema.
A su vez, el Plan de Nacin y el Plan de Gobierno establecen siete importantes indicadores
vinculados a sta meta:
I.25Tasa de Mortalidad en menores 5 aos
I.26 Tiempo mximo de espera en das, para la realizacin de intervenciones quirrgicas
programadas a pacientes en hospitales pblicos
I.27 Incidencia de Casos de Malaria/ Dengue
I.28 Tasa de Incidencia de casos de Enfermedades Infecciosas asociadas a condiciones
materiales de vida ( Diarrea, IRAS y TB)
I.29. Tasa de Prevalencia del VIH en poblacin de 15-49 aos
I.30 Porcentaje de prescripciones medicas totalmente atendidas en hospitales del Estado
I.31 Nmero de Municipios administrando sistemas de agua y saneamiento

16

Por tanto, se trata de una institucin que reviste un alto valor en trminos de prioridad
estratgica.
En cuanto a la relevancia presupuestaria:
El presupuesto 2012 de la Secretara de Salud ascendi a 10.657 millones de Lempiras lo que
constituye un 13% del presupuesto total de la administracin central. De modo que se puede
considerar una institucin de muy alta relevancia presupuestaria.
En cuanto a la voluntad poltica:
Sus autoridades manifiestan una fuerte voluntad poltica para aplicar innovaciones vinculadas a
los temas de gestin y una permanente preocupacin por los temas vinculados tanto a la
eficiencia como a los resultados de la poltica de salud.
En cuanto a la conflictividad social:
La conflictividad potencial de la institucin, tanto con respecto de los trabajadores de la salud
(conflictos sindicales), a los usuarios, como a los diversos actores del sector se considera
media.
En cuanto a la potencialidad de la experiencia:
La aplicacin del modelo de gestin por resultados presenta ventajas vinculadas a la naturaleza
de los servicios que presta, ya que sus productos son claramente identificables y medibles. Por
otra parte, el sector salud cuenta con indicadores probados y ha desarrollado cierta tradicin en
la aplicacin de instrumentos vinculados a la gestin por resultados. Esto hace que un proceso
gradual que comience por una experiencia acotada pueda ser rpidamente generalizada. Esto
hace que la potencialidad de la experiencia (aprendizaje y replicabilidad) sea alta.
En cuanto a las condiciones institucionales bsicas:
Las capacidades institucionales bsicas en la Secretara de Salud, se encuentran en un grado
aceptable de desarrollo, para asumir la gestin y operacin de los procesos fiduciarios y
tcnicos asistenciales vinculados a la provisin descentralizada de servicios de salud. Sus
mayores fortalezas estn vinculadas a la planificacin estratgica y operativa y a la existencia
de informacin de la produccin institucional, as como de los recursos, lo que facilita el
desarrollo de un adecuado monitoreo de gestin. Sus mayores debilidades estn vinculadas a
los sistemas de administracin de recursos (recursos humanos, compras y contrataciones y
servicios de apoyo, en general) y, en menor medida, al proceso presupuestario.

17

V I I I . Propuesta de OPCIONES de financiamiento para la expansin

de la ofer t a de ser v icios en for m a descentralizada.
A partir del anlisis de cobertura poblacional y financiamiento de los servicios de salud del
primer nivel de atencin en forma descentralizada (actual y la expansin proyectada para los
prximos 4 aos), y de la situacin presupuestaria encontrada en la SESAL, se proponen
algunas alternativas para que el GOH pueda ir asumiendo
de forma progresiva el
financiamiento de los gestores. Dichas opciones estn orientadas al logro de la sostenibilidad
financiera del modelo de gestin descentralizado y constituye un eslabn vital para garantizar
la continuidad de la provisin de los servicios en poblaciones histricamente postergadas.
La sostenibilidad financiera del modelo, se debe interpretar como la capacidad de asegurar
recursos financieros estables y suficientes al largo plazo y distribuirlos en tiempo y forma
apropiada, para cubrir los costos totales de los Gestores (tantos directos como indirectos) y
asegurar que los servicios de salud sean provistos efectivamente y eficientemente segn sus
objetivos de cobertura y calidad15.
Lograr la sostenibilidad financiera del modelo de gestin descentralizado se constituye en la
mejor alternativa para poder entregar servicios costos efectivos a los pobladores que viven en
condiciones de pobreza en las comunidades rurales de Honduras.
CONDICIONES NECESARIAS PARA LA SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL MODELO DE
GESTION DESCENTRALIZADO DE SERVICIOS DE SALUD
Para el logro de la sostenibilidad presupuestaria y financiera del Modelo de Gestin
Descentralizado, es necesario cumplir una serie de condiciones, como son:

Mejorar la administracin y efectividad financiera, asegurando que los fondos sean

manejados y administrados en una forma que promueva la transparencia y eficiencia en los
costos y en la gestin, permitiendo adems la planificacin a mediano y largo plazo.
Realizar una revisin exhaustiva (comprehensiva) de los costos y beneficios,
cubriendo un rango completo de los costos de los servicios entregados a la comunidad,
incluyendo costos directos e indirectos, como elementos claves de la necesidad de
financiamiento del Modelo.
La obtencin de una mayor proporcin de ingresos para la SESAL provenientes de los
ingresos corrientes del Estado, para lo cual es necesario la formulacin de los procesos de
planificacin y presupuestacin por productos y resultados, as como, con la generacin de
mecanismos financieros transparentes y de control de la calidad del gasto. Conjuntamente
al incremento del ingreso, es necesario tener en cuenta aspectos como la calidad, forma,
tiempo y duracin, destino, origen y manejo de los recursos financieros.

15 Adaptado de Manual de Capacitacin sobre Sostenibilidad Financiera para reas Protegidas en Latinoamrica.
Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin. FAO 2010.

18

Creacin de una cartera de financiamiento diverso, estable y seguro, para minimizar

los riesgos financieros y las fluctuaciones. Un elemento clave para lograr la estabilidad
financiera y la sostenibilidad es expandir la visin ms all de los mecanismos de
financiamiento convencionales e incluir mltiples fuentes de financiamiento.

PROPUESTAS DE MECANISMOS PRESUPUESTARIOS Y FINANCIEROS PARA LA

SOSTENIBILIDAD FINANCIERA
1. Reasignaciones presupuestarias. Existen diferentes alternativas para identificar los
recursos disponibles que aseguren la sostenibilidad financiera del modelo de gestin
descentralizada. La propuesta descrita en este documento se centra en el desarrollo de
una reasignacin de recursos provenientes de los ingresos corrientes del gobierno, que
se asignan a las unidades de la red de servicios asistenciales de la red pblica y
reorientarlos a los Gestores a fin de asegurar su operatividad.
En concreto se plantea que los recursos que son asignados a las unidades de salud del
primer nivel de atencin que forman parte de los programas (15) Atencin Integral a la
Salud Familiar y (16) Saneamiento Ambiental y Promocin de la Salud, que son
destinados para los grupos presupuestarios (200) viticos y (300) productos
farmacuticos y medicinales, as como combustibles (diesel, gasolina, kerosn), sean
descontados de la Regiones Sanitarias Departamentales( RSD) y sean asignados
proporcionalmente a los Gestores presenten en su departamento.
2. Formular los presupuestos futuros de la SESAL en base a resultados (a partir del
2014), basados en su Plan Estratgico Institucional y Planes Operativos Anuales POA, en
los que se definan con claridad los productos y resultados a obtener en el Modelo de
Gestin Descentralizada de Servicios de Salud. Dichos presupuestos por productos y
resultados, deben ser propuestos a la SEFIN y al Ejecutivo, como instrumentos tcnicos
de formulacin y ejecucin presupuestaria que permitan obtener mayores asignaciones
anuales en la SESAL y poder orientarlos al financiamiento de los servicios de salud en
forma descentralizada a travs de gestores.
Actualmente la SEPLAN y la SEFIN, estn desarrollando el Programa de apoyo a la
implementacin de un sistema de gestin basado en resultados ATN/OC-12691-HO,
apoyado por el BID , cuyos objetivos son, el desarrollo de procesos sistemticos de
planificacin estratgica en las instituciones pblicas; el alineamiento del presupuesto
con los objetivos de la planificacin estratgica y estos con la estructura organizacional; la
optimizacin de los procesos administrativos y el fortalecimiento del sistema de
evaluacin. Bajo los lineamientos tcnicos de este programa, sern aprobadas las
asignaciones presupuestarias de las instituciones en los prximos aos, por tanto es muy
oportuno hacer esfuerzos institucionales para aprovechar esta oportunidad para mejorar
la calidad de proceso de planificacin y presupuestacin que redunde en una mejora de la
eficiencia asignativa, permitiendo un crecimiento del gasto en aquellas acciones de alta
costo efectividad como la provisin de servicios con gestores.

19

3. Revisar la Estructura Programtica Presupuestaria del ao 2013 16, para incorporar un

Programa, subprograma, proyecto o actividad/obra especifica, segn sea el caso, por la
importancia que se le quiera proporcionar, que se denomine Servicios de salud con
gestin descentralizada en l/la cual se definan especficamente los objetivos,
resultados, productos y asignaciones presupuestarias anuales.
Esta medida permitir asegurar la institucionalizacin del Modelo Descentralizado desde
el punto de vista presupuestario y contribuir en mejorar su financiamiento, en procura de
la sostenibilidad fiscal.
4. Que los recursos asignados al Programa 17 Extensin de Cobertura de los
Servicios de Salud pasen a ser parte del nuevo programa (el que se propone crear)
Servicios de salud con gestin descentralizada ya que en el mismo, estuvieron
presupuestadas las asignaciones para el pago directo a los gestores, recursos que en
promedio significaron el 40% de los gastos totales del Programa de Extensin de
Cobertura (periodo 2008 2012). Adicionalmente se propone la reasignacin
presupuestaria de un 15% (mas menos 5%) de los recursos del programa que no se
utiliza para el pago directo a gestores17. Esta medida permitira contar con los recursos
para el pago directo a Gestores que antes estaban asignados en el programa 17 del
presupuesto de 201218.
A manera de conclusin, s la SESAL toma en consideracin y aplica las Condiciones
necesarias y las Propuestas de mecanismos presupuestarios y financieros para la
sostenibilidad financiera del Modelo de Gestin Descentralizada de los Servicios de
Salud, se considera que el Gobierno de Honduras en el mediano plazo podra estar
alcanzando la sostenibilidad fiscal para el financiamiento de los servicios descentralizados
a travs de gestores.

16 La Estructura Programtica Presupuestaria, es la forma en que se organiza la institucin (programas,

subprogramas, proyectos, actividades/obras) para la formulacin y ejecucin de su presupuesto y la obtencin de
sus productos finales e intermedios para alcanzar las metas y resultados propuestas en la Planificacin estratgica y
operativa anual.

17 El 60% de los recursos del programa 17 se gastaron en otras actividades/obras, diferentes al pago de gestores.
18 En el ao 2013 dicho programa fue integrado conjuntamente con los programas 15 atencin integral a la salud
familiar y 16 saneamiento ambiental y promocin de la salud, en un nuevo programa presupuestario denominado
como provisin de servicios de salud del primer nivel de atencin, No. 19

20