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RESIDENTES DE PEDIATRIA:
INDICE
NTRODUCCION
DEFINICIN Y ETIOPATOGENIA
CLINICA
DIAGNSTICO DE IMAGEN
ECOGRAFIA
INVAGINACION INTESTNAL
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COLECISTITIS AGUDA
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TORCIN ESPLNICA
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PIELONEFRITIS AGUDA
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APENDICITIS AGUDA
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TORSION DE OVARIO
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ESCROTO AGUDO
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URGENCIAS ECOGRAFICAS
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INTRODUCCIN
La ecografa es una exploracin radiolgica de gran utilidad en el estudio del paciente con
varios procesos patolgicos que requerirn un diagnstico y tratamiento urgente. Se trata
de una tcnica con una amplia disponibilidad, que no utiliza radiacin ionizante y que tiene
una gran sensibilidad y especificidad en el diagnstico de mltiples enfermedades.
Adems, la utilizacin del Doppler color nos servir para estudiar la vascularizacin de los
diferentes rganos o lesiones, as como para realizar el diagnstico de procesos
inflamatorios.
Las urgencias abdominales en la edad peditrica varan segn el rango de edad:
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CLINICA
URGENCIAS ECOGRAFICAS
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Lactante varn de un mes de vida previamente sano que empieza con vmitos
alimentarios proyectivos despus de todas las tomas, con avidez por las mismas.
Tpicamente un paciente en el que se sospecha EHP suele tener entre 2-8 semanas,
aunque se han descrito casos de EHP en nios de una semana y de hasta 5 meses de
edad. Suelen ser nios con prdida de peso pero con gran apetito, que presentan cuadro
de vmitos no biliosos posprandiales. Los vmitos pueden tener tinte de sangre debido
a la gastritis gstrica. Estos vmitos van en aumento hasta hacerse "en proyectil".
Si no se diagnostica y se trata en forma precoz puede llevar a la deshidratacin, alcalosis
DIAGNSTICO DE IMAGEN
URGENCIAS ECOGRAFICAS
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radiolgico
caracterstico es el "signo del pezn" que se debe a la presencia de la mucosa del canal
pilrico prolapsada dentro del antro gstrico.
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Correlacin radiolgica entre la ecografa y el TGE del "signo del doble carril" (Fig a y b) y
del "signo del paraguas" (Fig. c y d).
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Nio de 3 meses de vida con EHP. Ntese el signo del pezn: presencia de la mucosa del
canal pilrico prolapsada dentro del antro gstrico (flecha).
La EHP produce un estmago de lucha (presencia de ondas peristlticas exageradas en
el antro gstrico) por intentar vencer la estenosis del canal pilrico. En algunos casos se
puede ver el vaciado del contenido gstrico y aire al duodeno a travs del ploro
hipertrofiado (la Rx simple de abdomen puede mostrar una correcta neumatizacin). La
visualizacin en tiempo real de la falta de relajacin del canal pilrico es un punto
importante a la hora de realizar el diagnstico.
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2. INVAGINACIN INTESTINAL
La invaginacin es una causa ms frecuente de obstruccin de intestino delgado en los
nios de edades entre seis meses y cuatros aos, con un pico de incidencia entre los 18
meses y los tres meses y cuatro aos, con un pico de incidencia entre los 18 meses y los
tres aos de edad.
Los hallazgos clnicos de dolor abdominal intermitente, espasmdico, vmitos y heces en
jalea de grosella, son virtualmente clsicos
se usa un
en las imgenes
transversales.
El anillo hipoecognico
y mesenterio
la invaginacin con
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puede tambin
ileo ileal
postoperatoria o la invaginacin ileo ileal que a veces permanece despus del xito de la
reduccin hidrosttica de la porcin ileoclica de una invaginacin. Ocasionalmente, la
invaginacin ser transitoria y se resolver espontneamente. En esos paciente, cuando
los sntomas disminuyen entre el momento que se hace el diagnstico y el momento que
se empieza la reduccin, la ecografa puede verificar la resolucin de la invaginacin y
evitar al paciente un enema innecesario.
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3. COLECISTITIS AGUDA
Es una enfermedad infrecuente en nios y generalmente acalculosa. Puede ocurrir en
pacientes spticos, en infecciones estreptoccicas y en la enfermedad de Kawasaki. Las
asociadas a litiasis son ms frecuentes en pacientes con anemias hemolticas, fibrosis
qustica, enfermedades metablicas y otras. La tabla 1 enumera los signos ecogrficos
de la colecistitis aguda. Las litiasis se reconocen como imgenes ecognicas
intravesiculares con sombra acstica posterior. El tratamiento deber ser conservador,
incluso en los pacientes con litiasis vesicular, ya que se han descrito en la bibliografa
casos de resolucin espontnea de stas en nios. No debe confundirse con litiasis el
contenido vesicular ecognico que puede observarse en fetos y en recin nacidos, que
desaparece espontneamente y que posiblemente corresponde a bilis espesa.
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lesiones infrticas que pueden ser focales o afectar a todo el rgano. Los hallazgos
ecogrficos son caractersticos y consisten en la alteracin del eje esplnico, cambios en
la ecogenicidad del parnquima y ausencia de flujo en el Doppler color . El diagnstico
temprano es muy importante para conseguir salvar el rgano en la intervencin
quirrgica.
5. PIELONEFRITIS AGUDA
Clnica: dolor en el flanco, fiebre alta y evidencia de infeccin de orina en las pruebas
de laboratorio.
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6. APENDICITIS AGUDA
Actualmente la ecografa se acepta como una valiosa ayuda diagnstica para deteccin
de apendicitis. Varios estudios recientes han demostrado que la ecografa es tan sensible
como especfica. La ecografa es especialmente til en esos nios que tienen hallazgos
clnicos ambiguos y en los que no se encuentra apendicitis.
En estos casos la ecografa frecuentemente ayuda a sugerir o confirmar un diagnstico
alternativo. Al final, la aproximacin diagnstica al abdomen agudo contina siendo una
decisin de manejo quirrgico.
No obstante contina aumentando el entusiasmo por la utilizacin de la ecografa como
ayuda en el diagnstico de la apendicitis y como ayuda en el manejo de las
complicaciones postoperatorias.
Ecogrficamente el apndice con inflamacin aguda se ve como una estructura tubular
con el extremo distal ciego que no es compresible y que mide de dimetro 6 mm o ms.
A menudo se ve lquido atrapado dentro de un apndice no perforado. En este caso, la
capa mucosa ecognica que lo rodea y la capa muscular hipoecognica de la pared
apendicular en combinacin con el fluido central
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apariencia de diana en el corte transversal. Los apendicolitos, incluso los que no estn
calcificados, se pueden identificar a menudo y se ven como focos ecognicos con
marcada sombra acstica posterior. Puede verse una pequea cantidad de lquido
adyacente al apndice, incluso en ausencia de perforacin. Las adenopatas
mesentricas frecuentemente acompaan tambin a la apendicitis, pero las adenopatas
mesentricas aisladas es un hallazgo que puede verse con otros tipos de inflamacin
abdominal.
SIGNOS ECOGRFICOS DE PERFORACIN APENDICULAR.
-
El flujo vascular puede disminuir a medida que se produce la necrosis en el centro del
apndice. En casos de apendicitis perforada, el apndice es a menudo ms difcil de
identificar que en la apendicitis aguda no perforada. Con la perforacin el apndice se
descomprime y el aumento del gas intestinal debido al leo adinmico y a la
obstruccin funcional puede interferir con la exploracin ecogrfica. Sin embargo, una
tcnica de compresin gradual cuidadosa puede permitir la deteccin de asas
particas de intestino delgado localizadas en el cuadrante inferior derecho o una
coleccin lquida compleja que representan un absceso. El Doppler color puede ser
una ayuda til para la exploracin ecogrfica en estos pacientes. Debido a la
hipervascularizacin del apndice y de los tejidos inflamados que la rodean, el
explorador puede localizar los hallazgos ecogrficos que, de otra manera, seran
sutiles o parcialmente ocultos. Cuando se encuentra el apndice con la ecografa, la
prdida de la capa submucosa ecognica normal sugiere una apndice gangrenado.
El cual desde el punto de vista prctico, se puede considerar como una perforacin.
La ecografa de un nio con dolor abdominal agudo es una exploracin que requiere
paciencia y experiencia. La exploracin se facilita localizando clnicamente el dolor, e
incluso los nios pequeos pueden ayudar a guiar la exploracin, si se les pide que
sealen con el dedo la zona de mximo dolor. El apndice normal ocasionalmente
se puede visualizar y debera ser fcilmente compresible y ms pequeo que el
apndice inflamatorio, cuando no se puede encontrar el apndice con la ecografa, el
estudio debe ser considerado indeterminado; sin embargo, si no se encuentra otro
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con apendicolito
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7. TORSION DE OVARIO
Anatoma.
Las caractersticas radiolgicas normales de los ovarios varian en las distintas tcnicas de
imagen en funcin de la edad de la paciente (pre o postmenopausia) as como de la fase
del ciclo menstrual en que se encuentre la paciente en el momento de la exploracin
OVARIO PREMENOPAUSICO:
- FASE FOLICULAR (das 14 a 28): ecogrficamente los ovarios son estructuras
elipsoides hipoecoicas de aproximadamente 2 cm de dimetro con pequeas formaciones
qusticas (anecoicas) en su interior, bien definidas, que corresponden con los folculos en
desarrollo. Uno de ellos se har dominante ( Fig. 3 ), creciendo ms que los dems y ser
el que producir el vulo.
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Ecografa plvica (plano sagital) ovario normal con pequeo folculo en su interior (flecha
roja)
- OVULACIN: ruptura del folculo dominante que disminuir de tamao. Pequea
cantidad de lquido libre en Douglas.
- FASE LTEA (das 1 a 14): el folculo involucionado se convertir en cuerpo lteo
hemorrgico quiste irregular de paredes gruesas y a veces con contenido ecognico en
su interior.
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La irrigacin ovrica es doble, por un lado por la arteria ovrica y por otro por ramas
anexiales de la arteria uterina.
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NEOPLASIAS QUSTICAS:
1. CISTOADENOMA SEROSO:
- Ecografa: lesiones qusticas generalmente uniloculares, bien definidas y de paredes
finas, que pueden presentan pequeos tabiques en su interior.
2. TERATOMA QUSTICO MADURO: lesin que con mayor frecuencia produce torsin
de ovario. Deriva de las clulas germinales conteniendo tejido de las tres lneas
germinales, con predominio de los componentes ectodrmicos.
- Ecografa: masa qustica compleja con polo slido (ndulo de Rokitansky: pelos,
dientes, grasa) y bandas ecognicas (pelos).
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Aunque las masas qusticas son las que ms frecuentemente se asocian con la torsin de
ovario, en raras ocasiones tambin se pueden producir como consecuencia de masas
slidas como por ejemplo fibromas
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vmitos y leucocitosis.
En nias pre pberes se cree que se produce por un aumento de movilidad de los
ovarios. No obstante, hay que descartar la presencia de una lesin anexial que
sea la causa de la torsin ovrica, entre ellas el teratoma ovrico, o el quiste
folicular hemorrgico
perlas.
Presencia de niveles liquido sangre en los folculos.
Liquido en fondo de saco Douglas.
La presencia de flujo con Doppler color no es un criterio diagnostico fiable (doble
perfusin arterial).
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intralesional.
Refuerzo acstico posterior (traduce la naturaleza qustica de la lesin).
Liquido libre intraperitoneal variable.
La presentacin ecogrfica vara en funcin del tiempo de evolucin (estado de
degradacin de la sangre), pudiendo presentarse como una masa compleja
heterognea sin seal doppler.
8. ESCROTO AGUDO
ANATOMA ECOGRFICA:
Morfologa ovoide
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6 a 7 cm de largo, Iso o
Epididimitis
Aumento tamao epiddimo , focal(cabeza) o global (50%).
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Hidrocele reactivo.
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Orquiepididimitis
Focal o difusa.
Complicaciones:
Piocele : coleccin lquida entre las dos capas de la tnica vaginal con ecos de
bajo nivel en su interior (detritus,pus)(Fig. 13,14,15 y 16).
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Traumatismo:
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Rotura testicular: prdida del contorno normal liso por interrupcin de la tnica
albugnea o mediastino testicular. En ocasiones lnea de fractura hiperecognica.
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9. Hernia inguinal:
Otros procesos:
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El dolor testicular agudo en el nio puede estar causado por distintas entidades.
BIBLIOGRAFIA
Radiologa Peditrica para pediatras. 1era Edicin. Editorial Journal 2008 Vol 2 1324
URGENCIAS ECOGRAFICAS
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PAGINAS DE REFERENCIA
http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?
module=viewing_poster&task=viewsection&ti=349738
http://www.apcontinuada.com/es/urgencias-radiologicas-pediatria-utilidadecografia/articulo/80000054/
http://radiopaedia.org/articles/appendicitis
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