NEUMOLOGIA PRIMER PARCIAL

FUNCION RESPIRATORIA
El aparato respiratorio puede dividirse en dos partes, vas respiratorias conductoras, a travs de
las cuales el aire llega a los pulmones, y los tejidos respiratorios de los pulmones en donde tiene
lugar el intercambio gaseoso.
La parte superior de los pulmones se denomina vrtice y la parte inferior base, los pulmones se
dividen en lbulos: 3 en el pulmn derecho y 2 en el izquierdo.
- Vas Respiratorias Conductoras:
Consisten en los conductos nasales, boca, faringe, laringe, trquea, bronquios y bronquiolos, la
pared de las vas respiratorias conductoras est formada por tres componentes
principalmente.
Capa mucosa
Musculo liso
Tejido conectivo de soporte
La mayor parte esta recubierta con epitelio ciliado cilndrico y pseudoestratificado.
Las clulas epiteliales forman una capa llamada manta mucociliar, que protege al aparato
respiratorio al atrapar el polvo, bacterias y otras partculas extraas.
Vas nasofarngeas: La nariz es la va de entrada principal, el aire pasa, se filtra, calienta y
humedece, filtran y atrapan polvo y otras partculas grandes en el aire.
La bucofarngea es la nica abertura entre la nasofaringe, la boca y los pulmones.
La laringe permite la entrada de aire ante el paso del bolo alimenticio.
Vas Laringotraqueales: Las funciones de la laringe estn relacionadas con el habla y
proteccin de los pulmones de otras sustancias distintas del aire, se les conoce como el perro
guardin de los pulmones.
rbol traqueo-bronquial: Formado por trquea, bronquios y bronquiolos, existen alrededor de
23 ramificaciones, la trquea se divide en dos bronquios principales, derecho e izquierdo,
entre los bronquios principales hay una eminencia conocida como carina, es muy sensible, e
induce una tos violenta.
Cada bronquio primario se divide en bronquios secundarios, que abastecen a cada uno de los
lbulos del pulmn, tres en el pulmn derecho y dos en el izquierdo.
El bronquio del lbulo medio derecho tiene un dimetro relativamente pequeo, se curva en
grado pronunciado cerca de su bifurcacin, es una zona particularmente susceptible a la
obstruccin.
- Pulmones y vas respiratorias:
Adems de su intercambio gaseoso, los pulmones inactivan sustancias vaso activas como la
bradicinina, convierte la Angiotensina I en Angiotensina II, sirve como reservorio de sangre, las
clulas productoras de Heparina son particularmente abundantes en los capilares pulmonares.
Estructuras Alveolares: Zona donde se produce el verdadero intercambio de gases entre
el aire y la sangre.
Los alveolos son estructuras de paredes delgadas separadas con un delgado tabique
alveolar, en los cuales hay unos pequeos orificios en las paredes, los poros de Kohn, que
tambin contribuyen al intercambio de gases.
El epitelio alveolar esta compuesto por dos tipos de clulas.

Clulas Alveolares tipo I: O Neumocitos tipo I, ocupan el 95% de la superficie alveolar,

forman una barrera eficaz entre el aire y los componentes de la pared alveolar, no son
capaces de regenerarse.
Clulas Alveolares tipo II: O Neumocitos tipo II, clulas secretoras, producen la sustancia
tenso activa llamada surfactante, esta reduce la tensin superficial en el limite aireepitelio y modulan las funciones inmunitarias del pulmn.

Intercambio gaseoso entre la atmosfera y los pulmones

La presin respiratoria es de +15mmHg y -15mmHg, el aire en los alveolos tiene una presin de
vapor de agua de 47mmHg.
(1mmHg = 1.35mm de presin de H2O)

Valores Pulmonares
Los volmenes durante la ventilacin pueden subdividirse en 3:
Volumen corriente VC 500ml, cantidad de aire que se mueve dentro y fuera de los
pulmones en cada respiracin.
Volumen de Reserva Inspiratoria VRI 3000ml cantidad mxima de aire que puede
inhalarse despus del VC normal.
Volumen de Reserva Espiratorio VRE 1,100ml cantidad de aire que puede exhalarse desde
un nivel espiratorio final en reposo adems del VC normal
Volumen Residual VR 1,200ml alrededor de esta cantidad permanece siempre en los
pulmones despus de una inspiracin forzada.

Ventilacin: Intercambio de Gases en el sistema respiratorio

Perfusin: Flujo de sangre a travs del lecho capilar pulmonar
Difusin: Movimiento de gases a travs de la barrera alveolo-capilar.
Control de la Respiracin
El movimiento del diafragma, msculos intercostales, esternocleidomastoideo, y otros msculos
accesorios, dependen de la accin de neuronas localizadas en el puente y el bulbo raqudeo.
El centro respiratorio consiste en dos agregados densos y bilaterales de neuronas respiratorias.
El primero o dorsal, relacionado con la inspiracin, controlan la actividad de los nervios frnicos
que inervan el diafragma.
El segundo grupo de neuronas contienen neuronas inspiratorias y espiratorias, controlan las
neuronas motoras medulares de los msculos intercostales y abdominales.
La regulacin automtica esta controlada por quimiorreceptores y receptores pulmonares y
torcicos, los quimiorreceptores regulan las concentraciones sanguneas de oxigeno, dixido de
carbono y pH y ajustan la ventilacin.
Los receptores pulmonares controlan los patrones respiratorios y la funcin pulmonar.

NEUMONIAS
Inflamacin de las estructuras parenquimatosas pulmonares, cmo los alveolos y bronquios.
Neumona Tpica: Son el resultado de una infeccin por bacterias que se multiplican
extracelularmente en el alvolo, provocan inflamacin y exudacin del liquido dentro de los
espacios llenos de aire.
Se caracteriza por la aparicin brusca de fiebre, tos productiva con esputo purulento y en
ocasiones, dolor torcico pleurtico, hay signos de condensacin pulmonar con matidez,
disminucin del ruido respiratorio, aumento de las vibraciones vocales, egofona y estertores
subcrepitantes, pectoriloquia, afona y ocasionalmente, soplo tubario.
S. Pneumoniae
H. Influenzae
S. Aureus
Neumona Atpica: Provocadas por infecciones vricas y micoplasmas que invaden el tabique
alveolar y el intersticio pulmonar, producen menos sntomas, escases de infiltracin alveolar y
esputo purulento, predominan los sntomas extra pulmonares como cefaleas, mialgias, artralgias,
tos y disnea de menor grado.
Chlamydia Pneumoniae
Legionella Pneumophila
Mycoplasma Pneumoniae
Neumona Adquirida en la Comunidad
Infecciones por microorganismos presentes en la comunidad, la causa mas comn es S.
Pneumoniae, el diagnostico se basa en los antecedentes como examen fsico, radiografas de
trax, identificacin del microorganismo, pueden obtenerse muestras de esputo para
procedimientos de tincin y cultivo, el tratamiento incluye administracin de antibiticos.
Fisiopatologa: Consecuencia de la proliferacin de microorganismos a nivel alveolar y la respuesta
contra ellos desencadenada por el hospedador, los microorganismos llegan a las vas respiratorias
bajas desde la orofarnge, muchos patgenos son inhalados en forma de gotitas contaminadas.
En algunas ocasiones la neumona surge por propagacin hematgena o por extensin contigua
desde los espacios pleural o mediastinico infectados.
Los macrfagos desencadenan una respuesta inflamatoria para reforzar las defensas de la zona
baja de las vas respiratorias, la liberacin de mediadores de inflamacin como IL4 y TNF ocasionan
fiebre, IL8 y el factor estimulante de colonias de granulocitos, estimulan la liberacin de
neutrfilos, atrados al pulmn y as surge la leucocitosis perifrica y aumenta las secreciones
purulentas.
Se crea una fuga alveolar, que se manifiesta en las radiografas por la imagen de infiltrado y en la
exploracin, por estertores que se perciben en la auscultacin, la sobrecarga capilar ocasiona
hipoxemia.
La disminucin del volumen y distensibilidad pulmonar por la fuga capilar ocasiona hipoxemia e
intensificacin de la FR, el mayor volumen de secreciones y a veces el broncoespasmo por la
propia infeccin culminan en disnea.
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Patologa: La fase Inicial es el edema, por la presencia de exudado protenico y a menudo

bacterias en los alveolos.
- Seguida por la fase de hepatizacin roja, caracterizada por presencia de eritrocitos en el
exudado intralveolar.
- En la tercera fase de hepatizacin gris, no se advierte extravasacin de nuevos eritrocitos
y los que estaban presentan lisis y degradacin, la clula predominante es el neutrfilo.
- En la fase final, la resolucin, el macrfago es la clula dominante en el espacio alveolar y
han sido eliminados los restos de neutrfilos, bacterias y fibrina, y tambin ha cedido la
respuesta inflamatoria.
Manifestaciones Clnicas: (TOS, FIEBRE, ESPUTO PURULENTO, DOLOR TORACICO)
El paciente a menudo tiene fiebre, escalofros, hiperhidrosis, tos, a veces productiva, y expulsa
esputo mucoso, purulento o hemoptoico, con disnea, si hay afeccin de la pleura puede haber
dolor pleurtico.
Es frecuente observar taquipnea y el empleo de msculos accesorios para la respiracin, frmito
tctil muy intenso, en la percusin puede variar de mates a destacables y traducen la
consolidacin subyacente y la presencia de lquido pleural.
Estertores crepitantes, ruidos bronquiales y quiz un frote pleural submatidez.
Diagnostico: Suele ser necesaria la radiografa de trax para identificar neumona de otras
patologas, los resultados del examen radiolgico sugieren un posible microorganismo causal, por
ejemplo los neumatoceles siguieren infeccin por S. Aureus, una cavidad en el lbulo superior
sugieren TB, se observan condensaciones en la PA.
- Tincin de Gram y Cultivo de Esputo: Sirve para identificar algunos patgenos como S.
Pneumoniae, S. Aureus y bacterias gramnegativas.
Tambin son provechosos los cultivos de liquido pleural obtenidos de derrames cuya
altura en la radiografa de trax son el decbito lateral tienen mas de 1cm de altura.
- Hemocultivo: El ndice de confirmacin diagnostica por medio de hemocultivo incluso en
los que se practican antes de antibioticoterapia es bajo, el patgeno aislado con mas
frecuencia es el S. Pneumoniae.
Es de bajo ndice de confirmacin diagnostica y el hecho de que no ejerzan una
trascendencia notable en los resultados ya no son considerados como mtodos
obligatorios.
Sx de condensacin pulmonar: en la auscultacin se escucha ms fuerte el sonido del habla en la
zona con condensacin.
Hospitalizar o No Hospitalizar??
Se cuentan con dos conjuntos de criterios llamados como ndice de gravedad de neumona PSI y
los criterios CURB-65 que evalan la enfermedad.
CURB-65:
- Confusin
- Urea +7mmO/l
- FR + 30
- TA - 90/60mmHg
- + 65 Aos

Criterios para identificar una neumona grave:

MAYORES (Solo con 1)
- Necesidad de Ventilacin Mecnica
- Incremento >50% en los infiltrados radiolgicos en 48h
- Choque sptico o necesidad de vasopresores >4h
- Insuficiencia renal aguda, gasto urinario <80ml/4h, creatinina >2mg/Dl
MENORES
- FR >30x
- Hipoxemia <60mmHg
Tratamiento:
Cualquiera de los Siguientes:
- Claritromicina 500mg vo cada 1 x 2 Macrolido
- Azitromicina 500mg (primera dosis) seguida por 250mg 1 x 1
- Doxiciclina 100mg 1 x 2
- Levofloxacina 750mg 1 x 1 Cefalosporina
Durante 7 a 10 das, 14 das para atpicas.
Complicaciones: Insuficiencia cardiaca/respiratoria, choque, insuficiencia de mltiples rganos.
Tres problemas particularmente importantes, las infecciones metastasicas, los abscesos de
pulmn, y el derrame pleural.
El absceso de pulmn puede aparecer por broncoaspiracin, esta por varios grmenes mixtos,
aerobios y anaerobios, en una u otra forma hay que iniciar drenaje y administracin de
antibiticos.
El derrame pleural notable debe ser evacuado por puncin con fines diagnsticos y teraputicos.
Vigilancia: La fiebre y la leucocitosis por lo general muestran resolucin en trmino de 2 a 4 das,
las anormalidades en Rx de Trax muestran mayor lentitud para su resolucin.
Si la persona muestra mejora en su problema y es dado de alta, puede hacerse una Rx de control
cada 4 a 6 semanas despus.
Prevencin: La principal medida de prevencin es la vacunacin contra la influenza y neumococos,
la quimioprofilaxis con oseltamivir o zamavivir durante dos semanas.

Neumonas Intrahospitalarias
Aparecen a las 48 horas o mas posteriores al ingreso al hospital
Tiene una alta mortalidad (30% - 60%)
Es causada principalmente por Pseudomona aeroginosa o Acinobacter Spp. Gram Negativos,
Enterobacterias multiresistentes.
La microaspiracin es la ruta mas frecuente.
Diagnostico:
- Presencia de infiltrado de origen infeccioso
- Fiebre
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Esputo purulento
Leucocitosis
Examen de aspirado y esputo de secrecin endotraqueal

Tratamiento:
Grupo 1: Bajo Riesgo, Neumona temprana < 4 das en UCI, normalmente causada por H,
Influenzae, S. Aureus, S. Pneumoniae.
- Ampicilina + Sulbactam
- Ceftriaxona + Levofloxacina
Grupo 2: Alto riesgo, por patgenos multiresistentes, >4 das en UCI, causado normalmente por
Pseudomona aeroginosa, Enterobacterias.
Utilizar cobertura para gramnegativos sea Carbapenems.
- Imipenem
- Merapenem
- Cefepima
- Ceftaziodima
- Piperacilina
- Fluoroquinolonas
- Vancomicina, Teicoplamina

SINDROME DE SUPURACIN PUMONAR

Absceso Pulmonar
Son colecciones de pus circunscritas en el parnquima pulmonar por infeccin previa (neumona),
hay dos grandes grupos de abscesos, los simples o no ptridos y los ptridos.
- Simples: Causados por agentes pigenos, Neumococo tipo III, S. Aureus, Estreptococo
Hemoltico, Klebsiella Pneumoniae, Entamoeba Histolytica.
- Putridos: Los agentes pueden ser:
Anaerobios: Bacilos Perfringens, Fragilis, Ramosus, Serpens, Fusiforme
Espiroquetas: La de Castellani y Vicent
Patogenia: Puede ser causada por:
- Aspiracin de Material Infectado
- Supresin del reflejo tusgeno
- Obstruccin bronquial (atelectasias postoperatorias, cuerpos extraos, neoplasias)
- Neumonas Bacterianas: Las causadas por Klebsiella Pneumoniae, Actinomyces Bovis,
Neumococo tipo III, S. Aureus, se complican con absceso por la capacidad de causar
necrosis.
- Isquemia por Embolo Sptico: Puede ser ocasionado por osteomelitis, apendicitis
supurada, otitis media, tromboflebitis, o despus de un aborto.
- Septicemia: principalmente estafiloccica
- Traumatismos de Trax: Ocasionados por cuerpos extraos, hematoma infectado,
retencin de secreciones por la dificultad para toser por el dolor y la fractura de costillas.
La localizacin habitual de los abscesos pulmonares es en el segmento superior del lbulo inferior
o en el posterior del lbulo superior.
Etapas de Formacin:
- ETAPA 1 (Prevomica o Formacin), se caracteriza por, Sx de condensacin pulmonar,
hipomovilidad, dolor a la palpacin, aumento de la transmisin de la voz y frmito vocal,
respiracin ruda y fuerte.
- ETAPA 2 (Vmica) Hay una salida de material purulento abundante por boca y nariz que
proviene del pulmn, radiolgicamente pueden aparecer niveles hidroareos,
corresponde al Sx Mixto (Condensacin y Cavitario)
- ETAPA 3 (Resolucin o Evacuacin Purulenta) Cavidad con poca o nula coleccin de pus
Datos de Laboratorio:
- Fase Aguda: Leucocitosis Polimorfonuclear
- Fase Crnica: Anemia Normocromica Normocitica
Datos Radiolgicos:
- La Rx revela consolidacin segmentaria o lobar de forma redonda, con localizacin
normalmente en lbulo inferior o lbulo superior.
- Cuando se abre a bronquios aparece un nivel hidroareo.

Tratamiento:
- Antibiticos
- Drenaje postural, segn la localizacin del absceso.
- Broncoscopia
- Traqueostomia en pacientes dbiles o paralizados.
- Reseccin segmentaria o lobectoma en abscesos crnicos.
Quiste pulmonar infectado
Quiste: Es una cavidad de paredes delgadas situada en el parnquima pulmonar que se origina por
la obstruccin parcial de las vas areas, puede haber Quistes alveolares (Bulas, vesculas,
neumatoceles), Quistes infectados (adquiridos) o congnitos.
Manifestaciones Clnicas:
- Los quistes no infectados no dan sintomatologa, y normalmente son hallazgos
radiolgicos
- Los infectados causan un Sx de Supuracin Pulmonar (Tos, Expectoracin mucupurulenta,
fiebre y hemoptisis)
Diagnostico: Normalmente Rx o Bacteriolgico.
Bronquiectasias
Es la dilatacin patolgica y permanente de los bronquios, debido a debilidad de la pared
bronquial y pueden ser congnitas o adquiridas.
Manifestaciones Clnicas: Tos y expectoracin purulenta abundante, contrasta con escaso ataque
al estado general sobretodo al inicio, presencia de hemoptisis en un 55%, hay una fetidez
importante en la expectoracin.
Clasificacin:
- Sacular o esfrica (MAS GRAVE)
- Moniliforme o varicosa o arrosariada
- Cilndrica o Tubular
Diagnostico:
- PA de Trax: se observan IMGENES EN PANAL DE ABEJA
- Broncografa
- TAC
Tratamiento:
- Drenaje Postural
- Fluidificantes Bronquiales
- Antimicrobianos
- Reseccin pulmonar, lobar o segmentaria.

APNEA DEL SUEO

Alteracin del patrn respiratorio, caracterizada por episodios repetitivos de obstruccin total o
parcial de la va area superior, durante el dormir.
Tiene una triada clsica.
Presencia de ronquido habitual (la mayora de las noches)
Pausas respiratorias durante el dormir
Somnolencia excesiva diurna
Hay tres tipos
- Sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS)
Interrupcin repetida de la ventilacin durante el sueo, causada por colapso de la va
area farngea con una pausa de segundos hasta minutos.
- Apnea Central
Igual al SAOS pero en esta NO se asocia a esfuerzo respiratorio
- Mixto
Hipopnea: Reduccin del flujo respiratorio >30% con respecto al flujo base, al menos 10 segundos
de duracin.
Epidemiologa: El ronquido, es el sntoma cardinal del SAOS, se acompaa a la obesidad, el
principal desencadenante es la obesidad mrbida, mas frecuente en hombres, 10% mayor en
sujetos con IMC >40.
Factores de Riesgo:
Obesidad
Hombres
Presencia de ronquido habitual
Tabaquismo
Consumo de Hipnticos
Consumo de Alcohol
Alteraciones crneofaciales
Desequilibrios hormonales (hipotiroidismo, acromegalia, menopausia)
Cuello cort y ancho, ms de 43cm de dimetro.
Fisiopatologa: Las pausas respiratorias se originan por el colapso transitorio total, o parcial, de la
va area superior durante el sueo, en cada esfuerzo inspiratorio se genera una presin de
succin sobre las vas areas que tiende a colapsarla.
El enfoque simplista del colapso es que la fuerza de succin sobrepasa a la fuerza de los msculos
que dilatan las vas areas, principalmente el geniogloso.
Manifestaciones clnicas: El ronquido habitual (5 noches x semana), es el sntoma cardinal de la
enfermedad, apneas, ahogos, movimientos excesivos, disnea, nicturia, somniloquios.
Diagnostico: Historia clnica completa, preguntas sobre los hbitos de sueo, caractersticas del
patrn respiratorio durante el dormir, ocurrencia habitual del ronquido intenso (al menos 3

noches a la semana), los despertares frecuentes, sutiles o dramticos, espontneos o

desencadenados por sensacin de asfixia.
Durante el da suelen estar presentes sntomas como somnolencia excesiva, irritabilidad, labilidad
emocional, disminucin de la memoria.
Tener 43 cm o mas se cuello se relaciona fuertemente con apneas obstructivas al dormir, la
probabilidad aumenta con la edad mayor de 35 aos, obesidad e intolerancia a la glucosa.
La somnolencia puede medirse mediante las escalas de Epworth.
La polisomnografia es el estndar de oro para el diagnostico de SAOS.
El ndice de apnea-Hipopnea en la polisomnografia sirve para clasificar la gravedad de la
enfermedad.
- Mayor de 5 se considera anormal
- De 5 a 15, SAOS leve
- 16 a 30 SAOS moderado
- 30 o mas SAOS grave
Las clases III y IV de la clasificacin de Mallampat constituyen factores de riesgo para desarrollo
de SAOS
Tratamiento: La prdida de peso es la medida general ms importante con la que se puede
obtener una mejora notable.
El tratamiento de eleccin, es la presin positiva continua de la va area (CPAP)
La uvulopalatoplasta es la ciruga que con mayor frecuencia se realiza para ronquido (UPP)
La disminucin el IMC junto con evitar el consumo de tabaco, alcohol y sedantes ayudan.
Para los problemas de somnolencia diurna se pueden administrar anfetaminas como el modafinilo
y metilfenidato.
Daos a la salud ejercidos por el SAOS: Incrementa el riesgo de enfermedades cardiovasculares,
HTA, cardiopata isqumica, arritmias, EVC.
- Mecanismo de dao: Mediante la hipoxemia intermitente, la reoxigenacion ocasionados
por los alertamientos o microdespertares.
Microdespertares: se observan en los EEG, son necesarios para restablecer el flujo areo,
ocasionan fragmentacin del sueo, ocasionando somnolencia.

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MICOSIS PULMONAR
Grupo de enfermedades de pulmn debido a un modo primario o secundario a la infeccin por
hongos.
Normalmente la entrada de los hongos es principalmente por la respiracin.
Epidemiologa: Es mas frecuente en varones, la incidencia es del 3 al 5% en grupos de riesgo.
El ms comn es el Aspergylus.
Factores de Riesgo:
- Tx con esteroides
- Tx antineoplsicos (quimioterapia)
- Trasplantes por inmunosupresin
- VIH principalmente
- Tx con antibitico prolongado
- Factores pulmonares como EPOC, quistes, fistulas, bronquiectasias.
En pacientes inmunocompetentes o sea normales, los agentes mas comunes son, aspergillus,
cryptococus, candida, histoplasma y coccidiomicosis.
En pacientes inmunodeprimidos el pneumocistis carini es el ms comn.
Aspergillus
Este agente esta asociado a pulmn, prevalece en ambientes hmedos.
Tiene una mortalidad del 50% al 80%.
Causado principalmente por Aspergillus Fumigatus (75%) y el mas poderoso y mortal Aspergillus
Terrus (2% - 3%).
Son micosis oportunistas, por inhalacin de esporas.
Cuadro Clnico: PRINCIPALMENTE PULSO PARADOGICO, rinorrea, edema en mucosa nasal.
En Rx se observan infiltrados transitorios parchados en regiones apicales (hmedas y oxigenadas)
pueden causar atelectasias, dedo de guante, imagen en anillo, riel de tren, por dilataciones
bronquiales.
Saprofitacin: Cuando se instala, causa tos, hemoptisis, secrecin ftida y mucupurulenta.
Diagnostico: Laboratorio Rpido: Directo (eleccin) con KOH al 10% y solucin salina.
El ESTANDAR DE ORO es el cultivo en sabouraud papa y agar dextrosa.

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Coccidioides/ Coccidioidomicosis
Conocida como Fiebre de San Joaqun, Fiebre de California, Enfermedad de Posadas
Causada por dos especies principalmente Coccidioides Immitis y Coccidioides Posadasii.
Ecologa: Endmica en las zonas desrticas del continente Americano, especialmente en el sur de
los Estados Unidos y en el norte de Mxico, la zona endmica se caracteriza por un clima seco,
suelo alcalino, veranos con temperaturas muy altas.
La va de infeccin en el humano es la respiratoria, la exposicin al polvo es un factor crtico de
riesgo.
No se transmite habitualmente de humano a humano.
Los varones se infectan con mayor frecuencia.
El embarazo se ha considerado tradicionalmente como un factor de riesgo para el desarrollo de
CM severa o diseminada.
Patogenia: La infeccin ocurre cuando el hospedero inhala los artroconidios.
En el pulmn, el artroconidio se transforma en una esfrula (fase parsitaria), genera septos
intensos y dentro desarrolla una nueva clula denominada endospora.
Cuadro Clnico: 60% de los sujetos cursan asintomticos, en el resto la sintomatologa aparece
despus de aproximadamente tres semanas.
La presentacin tpica se caracteriza por la presencia de sntomas generales, fiebre, diaforesis,
anorexia, artralgias/flogosis articular, y respiratorios como tos, expectoracin dolor pleurtico,
dermatosis reactiva principalmente eritema nodoso o eritema multiforme.
Los hallazgos radiolgicos incluyen opacidades de espacio areo, derrame pleural y adenopata
hiliar y/o mediastinal.
La coccidioidomicosis extrapulmonar es secundaria a la diseminacin.
Los sitios mas comnmente afectados son las meninges, huesos, articulaciones, piel y tejidos
blandos.
La CM es una infeccin oportunista particularmente en individuos con VIH.
La CM y la TB son indistinguibles desde el punto de vista clnico, radiolgico, e incluso
histopatolgico.
Diagnostico: Principalmente por las muestras de esputo las cuales pueden cultivarse en Agar
Sabouraud.
Tratamiento: Anfotericina B, Fluconazol, Itraconazol, la deshibridacion quirrgica de las lesiones
puede ser til en algunos casos, indicado para el drenaje de abscesos o lesiones destructivas.
En la meningitis el tratamiento de eleccin es el fluconazol.
Histoplasmosis
Causada por Histoplasma Capsulatum, es una micosis profunda con predileccin por el pulmn.
El guano de los murcilagos y las aves son el hbitat ideal.
Patognesis: Tiene una patognesis muy semejante a la de la TB.
La manera ms comn de contagio es la inhalacin del hongo, no se transmite de persona a
persona,
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Histoplasmosis Pulmonar Aguda

Es la forma ms frecuente, es leve, transitoria, autolimitada y pasa sin ser diagnosticada en mas
del 90% de los casos, los sntomas que pueden presentarse semejan una influenza, la afeccin
pulmonar ocasiona disnea y puede llevar a insuficiencia respiratoria, lo cual es infrecuente. La
afeccin pleural es muy rara.
La radiografa de trax puede mostrar infiltrados discretos en parches o afeccin extensa de todo
el parnquima con o sin marcada adenopata mediastinal.
Histoplasmosis Pulmonar Crnica
Presentacin similar a la tuberculosis de reactivacin, el curso es lento, con tos imitativa o
productiva, el paciente pierde peso y tiene fiebre con hiporexia y fatiga.
La afeccin radiolgica caracterstica es con infiltrados, fibrocavitarios en los lbulos superiores.
La afeccin pleural no es comn, pero puede ocurrir por la ruptura de cavernas subpleurales.
Histoplasmosis Diseminada
Puede verse, tanto en la primoinfeccin como en la reactivacin de la histoplasmosis, se asocia a
inmunosupresin, las manifestaciones clnicas sin mas severas pudiendo llegar a tener un choque
sptico, con coagulacin intravascular diseminada.
Diagnostico: La manera directa es por la observacin microscpica de levaduras en secreciones y
en el tejido, las tinciones mas especificas son la Gomori-metenamina o Groccot, el cultivo es ms
sensible, si las tinciones son negativas y la sospecha es alta debe proceder a realizar una
Broncoscopia con toma de biopsia.
El diagnstico indirecto se basa en la deteccin de anticuerpos o antgenos.
Tratamiento: Anfotericina B, Fluconazol e Itraconazol

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TUBERCULOSIS PULOMAR DX Y TX
Es la bacteria ms diseminada, mrbida y letal de los humanos, no tiene vectores intermediarios,
es transmitida solamente por diseminacin directa de humano a humano, para infectarse se
requiere de una dosis biolgicamente efectiva de microorganismos, obtenida primariamente por
inhalacin.
Causada por Micobacterias, las cuales son bacilos con paredes ricas en lpidos, aerobios obligados,
patgenos intracelulares facultativos, se observa en cuentas de rosario o en cordn.
Factores de Riesgo:
Infeccin por VIH
Drogadiccin especialmente intravenosa
Rx de trax con hallazgos de TB previa
Diabetes Mellitus
Silicosis
Menos del 10% del peso ideal
Los sitios ms comunes para el desarrollo de la enfermedad tuberculosa es principalmente en
Pulmn (85%), pleura, sistema nervioso central, sistema linftico, sistema genitourinario, huesos y
articulaciones, y la miliar o diseminada.
Clasificacin: Existen dos clasificaciones para el control de la tuberculosis.
1.- Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud: Desde el punto de vista la ms alta
prioridad de un programa de control es la identificacin de los casos, las categoras diagnsticas
son clasificadas del I (ALTA) al IV (BAJA)
I.- Casos nuevos, con baciloscopa positiva, pacientes con baciloscopa negativa pero con dao
pulmonar extenso, co-infeccin con VIH
II.- Tuberculosis previamente tratada, con baciloscopa positiva, recadas, abandono o fracasos en
el tratamiento.
III.- Casos nuevos con baciloscopa negativa, formas menos severas de tuberculosis extrapulmonar
IV.- Casos crnicos y casos multifrmaco-resistentes.
2.- Clasificacin de la Sociedad Americana de Trax (ATS): Se describe por historia de exposicin,
infeccin y enfermedad.
Clase 0: Sin Exposicin, no infectado
Clase 1: Exposicin a la tuberculosis, sin evidencia de infeccin PPD negativo
Clase 2: Infeccin latente, no enfermedad, reaccin positiva a la prueba de tuberculina.
Clase 3: Tuberculosis clnicamente activa, pacientes cuyos procedimientos diagnsticos han sido
completados.
Clase 4: Tuberculosis clnicamente no activa, hallazgos radiogrficos anormales estables en una
persona con una reaccin positiva a la prueba de tuberculina.
Clase 5: Sospecha de Tuberculosis, es cuando en una persona se considera el diagnstico de
tuberculosis, no debe de permanecer en esta clase por ms de tres meses.

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DIAGNOSTICO
Cuadro Clnico: Se debe de poner especial atencin en factores de riesgo para contraer o
desarrollar tuberculosis, pueden ser divididos en tres categoras socioeconmicas, biolgicas y
contacto-relacionado.
Hay una amplia gama de manifestaciones. Algunas de extrema gravedad, el pulmn es el sitio ms
comn de asentamiento de M. Tuberculosis.
Los sntomas pueden ser mnimos hasta que la enfermedad est avanzada:
Tos crnica (frecuentemente productiva)
Dolor Torcico
Hemoptisis
Fiebre
escalofros
Diaforesis vespertina-nocturna
Fatiga
Hiporexia
Perdida de peso/no aumento de peso.
La hemoptisis que puede ser mnima o cuantiosa, puede ser debida a erosin de un bronquio, la
disnea es ms probable que ocurra en afeccin a la pleura.
Los signos que se pueden encontrar son estertores crepitantes, que se relacionan principalmente
con lesiones exudativas y cavitarias, estertores bronquiales uno o bilaterales.
Si existe derrame pleural, se encontrar matidez a la percusin, vibraciones vocales disminuidas de
intensidad, ausencia del ruido respiratorio.
Las manifestaciones extrapulmonares se pueden presentar tales como eritema nodoso,
adenopatas, disfona en caso de afeccin larngea.
Los pacientes que ya se presentan con SIDA y que desarrollan tuberculosis activa presentan fiebre,
perdida de peso, enfermedad extrapulmonar multifocal y patrones atpicos en la radiografa de
trax.
Baciloscopa: Sigue siendo la piedra angular para el diagnstico, puede ser realizada rpidamente y
tiene una alta especificidad. El hallazgo de bacilos cido-alcohol-resistentes (BAAR) en extensiones
teidas y examinadas al microscopio es la primera evidencia de la presencia de Micobacterias.
El mtodo clsico es el procedimiento de carbol fushina o tincin de Ziehl-Neelsen.
Para pacientes con tos productiva, la recoleccin de una reciente expectoracin matutina es
ampliamente recomendada.
Se requieren de 5,000 a 10,000 bacilos por mililitro para que pueda ser detectado en el
microscopio.
El resultado microscpico debe ser informado en cruces.
(-) Ausencia de BAAR en 100 campos
(+) 10-99 BAAR x 100 campos
(++) 1-10 BAAR en 50 campos
(+++) >10 BAAR en 20 campos
La tcnica usada para obtener la muestra, es que, tres muestras deben de ser colectadas en tres
das separados, eso es lo que establece la NORMA OFICIAL MEXICANA

15

Cultivo: El cultivo requiere nicamente de 10 a 100 microorganismos para detectar M.

Tuberculosis.
Existen tres tipos de medio de cultivo:
SOLIDO: Lowenstein-Jensen Medio basado en Huevo
American Trudeau Society
Middlebrook
LIQUIDO: Middlebrook 7H12
Los medios slidos, son el estndar para cultivar la Micobacteria, son ms lentos.
Prueba de Tuberculina: Es la mejor manera obtenible de diagnosticas infeccin latente, tiene baja
sensibilidad en pacientes inmunocomprometidos.
La prueba es una intradermo-reaccin.
Debe aplicarse de acuerdo con el mtodo Mantoux, es una aplicacin intradrmica de 0.1ml, en la
porcin anterior del antebrazo, se debe formar una roncha.
La induracin debe ser leda a las 48h a 72h despus de su aplicacin, la interpretacin de la
prueba depende del tamao de la induracin:
5mm o ms es positiva en pacientes con VIH, contacto cercano a enfermos de TB, RX sugestiva,
Drogadictos.
10mm o ms es positiva para pacientes originarios de zonas endmicas, menores de 4 aos y
pacientes sin VIH
15mm o ms Positivo para todas las personas sin factores de riesgo.
Los faltos positivos estn principalmente relacionados con el antecedente de la aplicacin de la
vacuna BCG.
Dx. Radiolgico: Las caractersticas radiolgicas ms frecuentes en la tuberculosis pulmonar son:
- Localizacin: Segmento apical, o posterior del lbulo superior derecho, segmento apicoposterior, o segmentos superiores de ambos lbulos inferiores.
- Infiltrados: Fibronodulares y micronodulares
- Cavidades: Gruesas, con paredes irregulares, los niveles hidroareos no son frecuentes
- Volumen: Prdida de volumen rpidamente progresiva dentro de los segmentos o lbulos
involucrados
- Fibrosis y retracciones localizadas
- Calcificaciones
Una radiografa normal, descarta el diagnostico de tuberculosis pulmonar con bastante seguridad.
Tratamiento: Existen cuatro ambientes que deben ser atacados por los medicamentos
antituberculosos:
- El primero, los organismos extracelulares de crecimiento rpido
- Segundo: Los organismos de crecimiento mas lento semidormidos, extracelulares,
presentes en el material caseoso con poca actividad metablica, que se eliminan con
Rifampicina.
- Tercero: Microorganismos semidormidos que se encuentran dentro de las clulas en
ambiente pH Macrfagos estos son atacados por la Pirazinamida.
- Cuarto: Bacilos dormidos o sin actividad metablica, estos no se pueden eliminar hasta
que empiezan a crecer y que obligan a administrar un tratamiento prolongado.
La Isoniacida y la Rifampicina son los mayores componentes de la quimioterapia actual, uno de
los medicamentos mas potentes es la Rifampicina.

16

El tratamiento actual se compone de una fase inicial, o bactericida, de dos meses de duracin y
una fase de continuacin o esterilizacin, de cuatro meses de duracin.
En la Primera fase, se utiliza Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Ethambutol, 60 Dosis 7 al da
En la Fase de sostn, se utiliza Isoniacida y Rifampicina 45 dosis 3 veces por semana.
El paciente requiere no slo de la administracin del medicamento, tambin el llevar a cabo un
seguimiento de tipo clnico, en el cual se compara la sintomatologa inicial con la evolucin que va
presentando.
La OMS recomienda la realizacin de baciloscopa al segundo, quinto, y sexto mes de tratamiento.
Tuberculosis Frmaco-Resistente: La probabilidad de que aparezcan casos resistentes es mucho
ms alta en los previamente tratados que en aquellos que nunca lo han sido, la tuberculosis
resistente se va a clasificar resistente a mltiples frmacos de la siguiente manera:
Resistencia Simultanea: cuan es al menos a Isoniacida y Rifampicina, es la mas difcil de tratar
pues estos dos frmacos son los mas chingones.
Resistencia a un solo frmaco de primera lnea
Polirresistencia: aislados resistentes a dos o ms agentes de primera lnea diferentes a Isoniacida y
Rifampicina simultneamente.
LINEAS DE TRATAMIENTO:
1.- Frmacos de primera lnea:
Isoniacida (I)
Rifampicina (R)
Pirazinamida (Z)
Etambutol (E)
2.- Frmacos de Segunda Lnea:
Etionamida (Eth)
Protionamida (Pt)
Clicoserina (CS)
Acido Para-aminosaliclico (PAS)
3.- Inyectables:
Estreptomicina (S)
Kanamicina (Km)
Amikacina (AMK)
Capromicina (Cp)
4.- Fluoroquinolonas:
Ciprofloxacino (CPX)
Ofloxacino (OFX)
Moxifloxacino (Moxi)
Gatifloxacino (Gati)
5.- Frmacos de Refuerzo:
Isoniacida en altas dosis
Amoxicilina/Acido Clavulnico (AMX/CLV)
Clofacimina (CFZ)
Claritromicina (CLR)
Tiacetazona (THZ)

17

EPOC
Enfermedad caracterizada por limitacin al flujo de aire, la cual no es totalmente reversible, es
progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones y vas areas
La obstruccin se debe a la combinacin del dao de la va area, al parnquima pulmonar y la
vasculatura.
Esta compuesta por dos enfermedades:
Bronquitis crnica: Presencia de tos con expectoracin la mayor parte del da del mes,
durante tres meses del ao por dos aos consecutivos, el trmino ahogado azul se ha
utilizado para describir al paciente con bronquitis, paciente obeso, pletrico y ciantico.
Enfisema: aumento permanente anormal de los espacios areos distales a bronquiolo
terminal, con destruccin de sus paredes y sin fibrosis evidente. Es caracterstico del
paciente enfisematoso avanzado encontrarlo astnico, caquctico y respirando con los
labios fruncidos, por lo que se le ha llamado tambin soplador rosado, la disnea es el
sntoma predominante.
El enfisema se ha clasificado en:
- Enfisema Generalizado:
Centro acinar o centrolobulillar, afecta los bronquiolos respiratorios, caracterstico de la
EPOC por tabaco
Paracinar, daa las estructuras del acino, mas frecuente en los enfermos con deficiencia
de alfa 1 antitripsina.
- Enfisema localizado:
Paraseptal
Lobar congnito
Buloso: se caracteriza por presencia de bulas de ms de 1cm de dimetro.
Factores de Riesgo
Tabaquismo: Es el factor mas frecuente, mayor intensidad, uno de cada 10 fumadores
susceptibles desarrollaran la enfermedad.
Humo de Lea: Factor de riesgo frecuente en la poblacin mexicana, debe investigarse en mujeres
que viven en el campo y que han cocinado con lea, el riesgo de exposicin al humo de lea u
otros biomateriales para adquirir EPOC es a partir de 200 horas/ao.
Exposicin laboral: Los trabajadores ms afectados son los de industrias manufactureras de
caucho, plstico, piel, construccin, fbricas textiles, fuerzas armadas y la elaboracin de
productos alimenticios.
Etiopatologa: En la EPOC se afectan bronquios, acinos y vasculaturas pulmonares.
Dao bronquial: Hiperplasia glandular de clulas caliciformes y prdida del epitelio ciliar.
Dao bronquiolar: Depsito de colgeno a nivel subepitelial que ocasiona prdida de la luz.
Dao Acinar: Comprende las estructuras distales al bronquio terminal, que son el bronquiolo
respiratorio y el alveolo, se caracteriza por distensin del acino y destruccin de las paredes
alveolares.
Diagnostico
ANTECEDENTES IMPORTANTES:
Tabaquismo: el riesgo es a partir de 10 paquetes por ao o mas
18

Exposicin a humo de lea: el riesgo para adquirir EPOC es a partir de 200 horas al ao o ms.
Mtodos Diagnsticos: El diagnostico se confirma con la espirometra, los parmetros que mide
son el volumen espiratorio forzado en el primer segundo FEV y la relacin entre el volumen
espiratorio forzado CVF, esta relacin confirma obstruccin si es menos de 70.
Radiografa de Trax: Se evala la posicin horizontalizada de las costillas y el aplanamiento de las
cpulas diafragmticas, aumento del aire retroesternal, el corazn se alarga y toma el aspecto de
corazn en gota.
En las formas muy avanzadas puede haber bulas.
- Hallazgos en Enfisema:
Trax en tonel
Abatimiento del diafragma
Corazn en gota
Aumento del espacio claro retroesternal
Dilatacin de arterias pulmonares
Atenuacin de vasos perifricos
Vasos amputados
Bulas
Incremento local del trauma broncovascular.
- Hallazgos en Bronquitis crnica:
Radiografa normal y no especifica
Opacidades irregulares, fibrosis peribronquial y perivascular
Imgenes en RIELES DE TRANVIA (x engrosamiento de los bronquios 3mm de dimetro)
Imagen en anillo con paredes gruesas, principalmente en los polos superiores de los hilios
Difusin de monxido de carbono: Indicado en los pacientes a los que se les va a realizar algn
procedimiento quirrgico pulmonar.
Clasificacin de EPOC
Severidad del ESTADIO 0
EPOC
Sntomas
Tos crnica y
expectoracin

ESTADIO
I
LEVE
Tos crnica y
expectoracin

Espirometra

VEF/CVF
<70%
VEF >80%

Espirometra
normal
Severidad de VEF normal
la obstruccin
%
Gasometra
Normal

Normal

ESTADIO
II
MODERADO
Tos crnica y
expectoracin

ESTADIO III
SEVERO
Tos crnica,
expectoracin
y/o disnea
VEF/CVF
VEF
/CVF
<70%
<70%
VEF >50% Y VEF >30% y
<80%
<50%

ESTADIO IV
MUY SEVERO
Tos crnica,
expectoracin
y/o disnea
VEF/CVF
<70%
VEF <30%

Normal

Insuficiencia
Respiratoria

Normal

Diagnostico diferencial: La EPOC y el asma son enfermedades que pueden ser indistinguibles en la
historia y examen fsico de los que se presentan por primera vez a consulta.

19

Tratamiento: De todas las medidas usadas para tratar, slo dos han demostrado impacto, la
primera es dejar de fumar, la segunda es el uso de oxgeno en pacientes que presentan hipoxemia
crnica.
Las medidas teraputicas tienen varias metas, evitar la progresin de la enfermedad, mejorar los
sntomas, mejorar la tolerancia al ejercicio, prevenir y tratar complicaciones y disminuir la
mortalidad.
El primer paso es educar al paciente, explicarle la naturaleza de la enfermedad, usar las medidas
necesarias para que deje de fumar, explicarle los efectos colaterales, el reconocimiento temprano
de exacerbaciones de la enfermedad.
Medicamentos: Principalmente los broncodilatadores.
Tres diferentes clases, anticolinrgicos, B2 agonistas, xantinas otros como corticoesteroides y
Mucolticos.
Los efectos de los medicamentos son medidos en base en el cambio en el VEF, capacidad de
ejercicio medida por la prueba de caminata de 6 minutos y cambios en la intensidad de la disnea.
- Broncodilatadores: Los anticolinrgicos son los broncodilatadores mas potentes en EPOC
Bromuro de Ipatropio: accin corta y prolongada
Bromuro de tiotropio: el nico de accin prolongada, es el broncodilatador ms potente
en EPOC
No evitan el deterioro progresivo del VEF, pero ha demostrado mejorar la capacidad de
ejercicio de los pacientes, la disnea y la calidad de vida, cuando se combinan el ipatropio
con B2 agonista como salbutamol se incrementa su efecto, su nico efecto colateral es
sequedad de boca.
Salbutamol (B2 agonista)/Terbutalina: Los efectos colaterales son temblor, nerviosismo,
calambres, arritmias, principalmente taquicardia sinusal, los de liberacin prolongada son
el Formoterol y Salmeterol.
- Corticoesteroides: Diversos esteroides inhalados como:
Beclometasona
Triamcinolona
Budesonida
Fluticasona
Reducen los episodios de exacerbaciones, adems disminuyen la hiperreactividad
bronquial, los efectos colaterales son disfona la cual se evita si el paciente realiza
enjuagues bucales 2 o 3 veces despus de inhalar.
-

Inmunizaciones: La principal causa de exacerbacin en la EPOC son las infecciones,

principalmente por Estreptococcus Pneumoniae, Hemofilus Influenzae y Moxarella
Catarrhalis.
La inmunizacin anual contra la influenza ha demostrado disminuir significativamente la
frecuencia de exacerbaciones.
Otra inmunizacin recomendada es la vacuna contra el neumococo.

Oxigenoterapia: Tiene dos diferentes indicaciones: para el control de exacerbaciones y

para uso a largo plazo en pacientes que presentan hipoxemia crnica.
La recomendacin actual es que todo paciente con hipoxemia menor de 55, o con
hipoxemia menor de 59 y con datos de policitemia deben recibir oxgeno. La dosis es la
necesaria para tener una PaO2 de 60 el tiempo 24 horas al da, por el resto de su vida.

20

Rehabilitacin Pulmonar: Se le ensea al paciente a hacer ejercicio, usar los msculos

accesorios de la respiracin, toser, incluso a usar en caso de ser necesario oxgeno
suplementario.
Ciruga: Dos son los tratamientos quirrgicos propuestos en EPOC, la ciruga de reduccin
de volumen y el trasplante de pulmn, el trasplante es un procedimiento indicado en
pacientes con EPOC en estadio terminal.

Exacerbaciones de EPOC: Cambio en la sintomatologa de base con 2 sntomas y empeoramiento

por 2 das sucesivos. Anthonisen la ha definido como un empeoramiento cuando menos de un
sntoma menor y dos mayores por 2 das consecutivos.
Sntomas Mayores: Disnea, Incremento en volumen de expectoracin, expectoracin
purulenta
Sntomas Menores: Tos, Fiebre, Sibilancias, Congestin Nasal/descarga posterior.
La causa es de origen infeccioso en ms de la mitad de los casos y las bacterias son los
microorganismos ms frecuentes
Causas primarias: Infeccin Traqueobronquial, contaminacin del aire.
Causas Secundarias: Neumonas, Embolia Pulmonar, Neumotrax, Fracturas costales, uso
inadecuado de sedantes, narcticos y b-bloqueadores, insuficiencia cardiaca o arritmias.
-

Etiologa bacteriana de exacerbacin: Las bacterias que infectan a los pacientes con EPOC
son:
Estreptococo Pneumoniae
Haemofilus Influenzae
Moraxella Catarrhalis
Staphylococcus Aureus
Pseudomona Aeroginosa
- VIRUS:
Virus de influenza
Parainfluenza
Rinovirus
Coronavirus
Adenovirus
VSR
- BACTERIAS ATIPICAS
Chlamydia Pneumoniae
Mycoplasma Pneumoniae
Para el tratamiento de exacerbaciones leves, es continuar con el tratamiento de base y agregar un
broncodilatador y antibitico dependiendo del agente (Amoxicilina/Clavulanato, Cefurozima,
Azitromicina, Telitromicina, Ciprofoxacina, Moxifloxacina, Gatifloxacina)

21

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

22

ASMA
Definicin: Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas en las cuales muchas clulas y
elementos celulares intervienen, la inflamacin crnica causa un aumento asociado de la
hiperreactividad bronquial que lleva a tener episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin
torcica y tos, particularmente por la noche o temprano por la maana.
Estos episodios estn usualmente asociados con obstruccin al flujo areo diseminada pero
variable, que frecuentemente es reversible, ya sea espontneamente o en respuesta al
tratamiento.
Patognesis: Comienza con un estimulo como alrgenos inhalados, infecciones virales, humo de
tabaco, medicamentos, aire frio, o ejercicio, lo cual lleva a una activacin celular de mastositos,
eosinofilos y linfocitos T4 los cuales secretan mediadores de inflamacin sea histamina, FAP,
interleucinas, leucotrienos, prostaglandinas etc. Lo que conlleva a un cambio en la va area
ocasionando inflamacin de la va area, edema de las mucosas, secreciones excesivas,
broncoconstriccin, vasodilatacin, ocasionando obstruccin de la va area.
Factores de Riesgo: Los factores pueden ser factores en el husped o factores ambientales.
- Factores del Husped: Predisposicin gentica, atopia, hiperreactividad de la va area,
genero, raza o grupo tnico
- Factores ambientales: alrgenos caseros, alrgenos ambientales, sensibilizadores
ocupacionales, HUMO DE TABACO, contaminacin ambiental, infecciones respiratorias,
infecciones parasitarias, factores socioeconmicos, tamao de la familia, dieta y
medicamentos, obesidad.
Caractersticas para saber si es Asma:
Episodios recurrentes de sibilancias
Tos nocturna
Tos o sibilancias despus del ejercicio
Tos, sibilancia y opresin torcica posterior a la exposicin de alrgenos inhalados o
contaminantes.
Problemas respiratorios estacionales
Las gripas se van al pecho o toman mas de 10 das para quitarse
Alivio al usar broncodilatadores.
Hallazgos Fsicos:
Sonidos Sibilantes en campos pulmonares
Hiperexpansin del trax
Uso de msculos accesorios para respirar
Secreciones nasales aumentadas o plipos
Dermatitis atpica, eczema, otras manifestaciones alrgicas de la piel.
Diagnstico del asma: la tos es un sntoma comn, de tipo productivo y tambin puede tener
exacerbaciones durante la noche.
En la infancia, el asma puede presentarse nicamente como tos asociada al ejercicio o durante las
noches.

23

La expectoracin es densa, adherente, difcil de expulsar, con un aspecto que puede variar de
transparente hasta amarillo.
Al auscultar se detectan estertores roncantes y sibilantes bilaterales y diseminados que se hacen
ms aparentes a la espiracin forzada.
Las pruebas diagnosticas mas importantes incluyen la medicin de la funcin pulmonar:
- Flujo espiratorio mximo: Mide el flujo de aire de las vas areas grandes y es un ndice
que valora la obstruccin bronquial.
- Espirometra: es la prueba ms efectiva para confirmar el diagnstico de asma, los
parmetros ms importantes son: la capacidad vital forzada FVC que es el volumen total
de aire que puede ser expulsado forzadamente, se considera diagnstica de asma cuando
ocurre un incremento del FEV >12% del valor predicho, y aumento de 200ml despus de la
inhalacin de un broncodilatador B2-agonista.
- Pruebas farmacolgicas de broncoprovocacin, reto o desafo bronquial: las sustancias
ms utilizadas para esta prueba son la metacolina y la histamina por va inhalada, la
prueba de reto negativa descarta el asma en un paciente.
- Prueba de reto con ejercicio: til para confirmar asma por ejercicio, la prueba se
considera positiva si el FEV disminuye 10% con respecto al basal.
Radiografa de trax: Aparece normal, pero durante una crisis asmtica puede observarse
aumento del volumen pulmonar, hemidiafragmas aplanados, arcos costales horizontalizados y
aumento de los espacios intercostales.
La biometra hemtica puede mostrar eosinofilia en asmticos con antecedentes de atopia, los
niveles sricos de IgE suelen estar elevados en asma alrgica.
Programa de Seis puntos en el manejo del asma:
I.
Educar al paciente a desarrollar una asociacin en el manejo del asma: el manejo mas
efectivo es prevenir la inflamacin de la va area eliminando los factores causales, los
factores que contribuyen ms en la morbilidad del asma son el subdiagnostico y el
tratamiento inapropiado.
II.
Evaluar y monitorear la severidad del asma con reportes de sntomas y mediciones de la
funcin pulmonar tanto como sea posible: Reporte de sntomas, espirometra para
evaluacin inicial, monitoreo de FEM en casa, gasometra arterial para exacerbaciones
severas.
III.
Evitar la exposicin a factores de riesgo: Alrgenos, contaminantes, alimentos y
medicamentos, evitar humo de tabaco, emisiones de vehculos.
IV.
Establecer planea teraputicos para manejo crnico en nios y adultos: Actualmente los
esteroides inhalados son los medicamentos ms efectivos y estn recomendados para
asma persistente a cualquier grado de severidad.
V.
Establecer planes individuales para manejar exacerbaciones:
- Tratamiento primario: Administracin repetitiva de B2 agonista inhalado, oxigeno
suplementario.
VI.
Proveer seguimiento regular.
Las metas de este programa es principalmente lograr y mantener el control de los sntomas,
prevenir episodios o ataques de asma, mantener la funcin pulmonar lo mas normal posible,
mantener niveles de actividad normal incluyendo ejercicio, evitar efectos adversos de los

24

medicamentos, prevenir el desarrollo de limitacin irreversible al flujo areo, prevenir mortalidad,

en pocas palabras mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Tratamiento Farmacolgico:
- Medicamentos Controladores:
Glucocorticoesteroides inhalados: Beclometasona, Fluticasona, Budesonida, Mometazona,
Triamcinolona.
Glucocorticoesteroides sistmicos
Cromonas: Cromoglicato, Nedocromilo
Metilxantinas: Teofilina, Aminofilina
B2 agonistas de accin larga inhalados: Salmeterol, Formoterol, Bambuterol
B2 agonistas de accin larga orales
Modificadores de Leucotrienos: Zileuton, Montelukast, Zafirlukast, Pranlukast
- Medicamentos de rescate que alivian
B2 agonistas inhalados de accin rpida: Salbutamol o Albuterol, Fenoterol Terbutalina,
Formoterol
Esteroides sistmicos: Aminofilina IV
Anticolinrgicos: Ipratropio
Metilxantinas
B2 agonistas orales de accin corta
ASMA AGUDA
Evaluacin inicial a base de historia clnica, examen fsico, FEM o VEF, la terapia inicial a base de
broncodilatadores y O2 si es necesario.
Monitoreo cardiorrespiratorio, aplicar oxigenoterapia O2 90% en adultos y 92% en nios,
hidratacin no dar antibiticos.

Tratamiento del broncoespasmo severo:

Agonistas B adrenrgicos: estimulan receptor B2 del msculo liso bronquial, son ms
efectivos seguros.
Salbutamol
Albuterol, Terbutalina, Isoproterenol, Epinefrina, Levalbuterol, Formoterol, Fenoterol
Anticolinrgicos: Bloquean la actividad parasimptica antagonizando los receptores
colinrgicos muscarnicos.
Bromuro de Ipratropio
Glicopirrolato
Corticoesteroides Sistmicos: Acta sobre el edema de la va area y la produccin de
secreciones, el uso temprano dentro de la primera hora reduce significativamente la
hospitalizacin, VO o IV.
Prednisona
Hidrocortisona
Metilprednisona

MANEJO DEL ASMA DE DIFICIL CONTROL:

Anti IgE Omalizunab, Inhibe la unin de IgE a mastocitos y as no se produce una degranulacin de
clulas cebadas
25

TROMBOEMBOLIA
Trombosis: Formacin de un cogulo sanguneo en un paciente vivo dentro de los vasos
sanguneos o en las cmaras cardiacas, puede bloquear el flujo sanguneo localmente o por
migracin.
Embolismo: Conglomerado celular o sustancias que migran va sangunea hasta detenerse en un
vaso sanguneo de menor dimetro que impide su paso. Ocasionalmente es grasa, gas, aire, o
clulas tumorales
Infarto: Formacin de un rea de tejido muerto causada por el bloqueo en el suministro de sangre
venosa o arterial
La formacin del cogulo puede presentarse por dos vas:
- Va Intrnseca: Se desencadena por dao celular y exposicin a colgena, estn
involucradas las plaquetas y los factores VIII, IX, XI y XII, dependiente de calcio
- Va Extrnseca: Desencadenada por clulas titulares, involucradas las clulas tisulares, los
factores son la tromboplastina tisular y factor VII, dependiente de calcio.
Los factores y causas de trombosis pueden ser:
- Dao a clulas endoteliales: Por Hipertensin o Ateroesclerosis
- Estasis: Flujo lento venoso, hiperviscosidad sangunea, cambios en la forma y caracterstica
de superficie de eritrocitos.
- Cambios en la composicin sangunea: Incremento en el nmero de plaquetas,
disminucin en los anticoagulantes.
La trombosis usualmente se inicia con el dao de las clulas endoteliales que recubren la pared de
los vasos sanguneos, se observan dos etapas:
- La primera con adhesividad plaquetaria sobre el rea daada del endotelio y los procesos
subsecuentes
- La segunda etapa de organizacin y recanalizacin del cogulo, donde intervienen las
clulas endoteliales para formar nuevos capilares y fibroblastos
Enfermedad Tromboemblica Venosa
ETV
Conjunto de padecimientos vasculares, rene dos entidades clnicas, trombosis venosa profunda
TVP y el embolismo pulmonar EP, esta ultima es la obstruccin sbita, de una o ms arterias de la
circulacin pulmonar.
La trombosis venosa es una condicin en la cual se forma un cogulo en el sistema venoso,
comnmente ocurre en el sistema venoso profundo de las extremidades inferiores, ilacas y pelvis.
El embolismo pulmonar es una complicacin de la TVP, generalmente se produce como
consecuencia de la migracin hasta la circulacin pulmonar de un trombo procedente del sistema
venoso profundo.
La causa ms frecuente de trombosis venosa de extremidades superiores es el sndrome de PagerSchroetter.
El EP se puede clasificar en dos grandes grupos:
Embolismo Masivo: Conduce a choque y/o hipotensin, TA <90mmHg o disminucin
abrupta de >40mmHg en >15 minutos.

26

Embolismo No Masivo: puede englobarse en dos subgrupos con disfuncin ventricular

derecha que evolucionan con signos ecocardiogrficos de hipocinesia de VD, otro sin
repercusin hemodinmica ni disfuncin de VD.

Factores de Riesgo: Condiciones inherentes al paciente o situaciones clnicas que se asocian con un
aumento de la incidencia de la enfermedad Tromboemblica venosa.
La Triada de Virchow: Hipercoagulabilidad, estasis venosa, y dao endotelial.
Otros factores de riesgo son muy importantes, entre los que se incluyen edad mayor de 40 aos,
inmovilizacin, ciruga, traumatismo, anestesia mayor de 30minutos, catteres centrales, viajes
prolongados, malignidad, embarazo, obesidad, medicacin con estrgenos, insuficiencia cardiaca
congestiva, hiperhomocistenemia, padecimientos que alteran la viscosidad sangunea y
trombofilias.
Los factores de riesgo ms frecuentes son EPOC de tipo de la bronquitis crnica, obesidad
mrbida, apnea obstructiva de sueo, neoplasias y, sndrome de antifosfolpidos.
Manifestaciones Clnicas: Los trombos pequeos producen manifestaciones pulmonares
inespecficos como dolor pleurtico, taquipnea, tos o hemoptisis. Los mbolos mayores pueden
producir hipoxia, inestabilidad hemodinmica y datos de insuficiencia de ventrculo derecho.
Los sntomas mas frecuentes son disnea, dolor pleurtico, tos, aumento de volmenes y dolor a
nivel de extremidades inferiores, hemoptisis, palpitaciones, presncope, sncope, taquipnea,
estertores, taquicardia, cuarto tono y refuerzo del componente pulmonar del segundo ruido,
fiebre >38C.
El horizonte clnico es sumamente amplo, es necesario recurrir a las escalas de probabilidad
clnica.
La escala simplificada de Wells y Cols consiste en 7 variables, grada la probabilidad clnica en
baja, moderada y alta o en probable o improbable.
La escala de Ginebra, por su parte contiene 7 variables objetivas y es reproducible.
Diagnostico
Dimero D: Es til para descartar Tromboembolia Pulmonar, pero no para confirmar sus sospechas,
-

Radiografa de trax: Son poco especficas, una rx normal es compatible con todos los
tipos de EP. Las alteraciones ms frecuentes en pacientes con EP son atelectasias,
anormalidades del parnquima pulmonar, derrame pleural, opacidad cuneiforme de base
pleural y vrtice truncado hacia el hilo (joroba de Hampton), elevacin del hemidiafragma,
disminucin de la vascularidad pulmonar, aumento del tamao de la arteria pulmonar en
el hilio y cardiomegalia.
El signo de Westermark (Hilio prominente) es poco frecuente.
Electrocardiograma: El hallazgo es nicamente taquicardia sinusal. En los pacientes con EP
masivo, se pueden ver los efectos del incremento en la poscarga del VD, inversin de la
inda T en V1 V4.
Gases Arteriales: Reduccin de la presin arterial de oxgeno (PaO2) y la presin arterial de
bixido de carbono (PaCO2) normal o disminuida.
TAC de trax: El angiograma pulmonar con TC (APTC) es el estudio de escrutinio de
eleccin para evaluar la presencia de EP, los criterios para APTC positivo son: defectos de
llenado y el signo railway track (masas vistas flotando en el lumen intravascular,
permitiendo el flujo sanguneo entre la pared del vaso y el mbolo).

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Gammagrafa perfusoria ventilatoria: se utiliza tecnecio 99 marcado, las partculas son

atrapadas uniformemente en el lecho capilar pulmonar, donde un porcentaje del mismo
puede estar temporalmente obstruido, el lecho capilar perifrico no recibe partculas,
observndose un rea fra en las imgenes posteriores.
Angiografa pulmonar: Es generalmente aceptada como el estndar de oro, una
angiografa negativa descarta el diagnostico de EP.

Tratamiento: La heparina constituye la piedra angular en el tratamiento del EP, actualmente se

utilizan para el embolismo pulmonar heparina de bajo peso molecular, la cual inactiva el factor Xa
de la coagulacin.
La acenocumarina o Warfarina, pueden ser iniciadas cuando los niveles teraputicos de
anticoagulacin han sido alcanzados con heparina estndar.
- Tromblisis: Puede ser utilizada con seguridad en pacientes con embolismo pulmonar
masivo, coque cardiogenico o con inestabilidad hemodinmica
Rt-PA
Uroquinasa
Estreptoquinasa
Nuevos anticoagulantes:
Inhibidores directos de la trombina: Hirudin, Lepirudin, Desirudin, Bivalirudin,
Argatroban, Ximelagatran
Inhibidores del Xa: Fondaparinux, Idraparinux
Heparinoides: Danaparoid (descontinuado)
-

Filtro de la vena cava inferior: Tiene la finalidad de prevenir el avance de la trombosis

venosa profunda.

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DERRAME PLEURAL
El derrame pleural resulta del desequilibrio entre la formacin del lquido y su remocin en la
cavidad.
Mecanismos de formacin del lquido pleural en enfermedad.
Seis mecanismos son los responsables de la acumulacin de lquido:
1- Aumento de la presin hidrosttica
2- Diminucin de la presin onctica
3- Disminucin de la presin en el espacio pleural
4- Aumento de la permeabilidad de la circulacin microvascular
5- Bloqueo del drenaje linftico
6- Movimiento de lquido desde el espacio peritoneal hacia el pleural
Diagnostico
Los derrames, grandes o pequeos, pueden no producir sntomas, cuando los sntomas estn
asociados con el derrame son la inflamacin de la pleura o mecanismos que impiden la respiracin
y el intercambio gaseoso.
El dolor es debido a la inflamacin de la pleura parietal, porque sta es la nica que tiene fibras
nerviosas, la tos, es regularmente seca, el tercer sntoma del derrame pleural es la disnea.
En reas del trax donde el lquido pleural separa al pulmn, las vibraciones vocales estn
disminuidas, porque el lquido absorbe las vibraciones que provienen del pulmn.
A la percusin, la matidez es mxima en las regiones subescapulares, donde la cantidad de lquido
es mayor.
Los ruidos respiratorios estn disminuidos o aun ausentes.
Evaluacin Radiolgica: El liquido pleural libre siempre ocupa las porciones ms bajas, menos de
200cc de lquido pleural nicamente pueden ser observadas en las proyecciones laterales.
Cuando el derrame pleural es la nica anormalidad el diagnostico debe incluir:
- Derrame pleural tuberculoso, pleuresa viral, pancreatitis y pseudoquiste pancretico.
- Malignidad como linfoma, carcinoma metastsico, ms comnmente de la mama y
sndrome de Meigs.
- Pleuritis por lupus eritematoso o pleuresa reumatoidea.
- Embolismo Pulmonar
- Trasudados, como es el sndrome nefrtico, cirrosis como ascitis, urinotrax y dilisis
peritoneal
Si el derrame pleural est asociado con otras anormalidades radiolgicas, los diagnsticos
potenciales incluyen:
- Derrame paraneumnico
- Malignidad, como carcinoma del pulmn, mesotelioma.
- Embolismo pulmonar con infarto
- Insuficiencias cardiacas congestiva
- Ruptura espontnea del esfago

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Cuando se observa derrame pleural bilateral con silueta cardiaca grande, lo ms probable es una
insuficiencia cardiaca congestiva, cuando hay un derrame bilateral con silueta cardiaca normal, es
diagnostico ms comn incluyen:
- Pleuritis por lupus
- Pleuresa reumatoidea
- Sndrome nefrtico
- Ruptura esofgica
- Cirrosis con ascitis
Toracocentesis: Es de gran utilidad, puede ser realizada en todos aquellos pacientes con lquido
libre en la cavidad pleural y que mida ms de 10mm de ancho en la radiografa.
El nico diagnostico que puede ser hecho junto a la cama del enfermo es el empiema por
aspiracin de pus.
Diferencia entre trasudado y exudado
Para que el lquido pleural sea un exudado debe llenar cuando menos uno de los tres siguientes
criterios:
1.- ndice de protenas lquido pleural/suero mayor de 0.5
2.- DHL en lquido pleural mayor de 200U/L
3.- ndice lquido pleural/suero de DHL (P/S DHL) mayor de 0.6
(DHL=Deshidrogenasa Lctica)
El diagnstico de trasudado se limita a patologas sistmicas
Derrame pleural paraneumnico y Empiema: Las infecciones del espacio pleural son usualmente
de origen paraneumnico, otras causas son la ciruga, el traumatismo o la perforacin del esfago.
Clasificacin:
- Pleuritis Sica: El proceso inflamatorio del parnquima pulmonar se extiende hacia la pleura
visceral, causando una reaccin pleurtica local, originando un roce que da al caracterstico
dolor.
- Estadio Exudativo: El persistente proceso inflamatorio origina un aumento de la
permeabilidad, el liquido es usualmente es estril y claro, con predominio de
polimorfonucleares y el pH mayor a 7.20
- Estadio Fibrinopurulento: Se desarrolla rpidamente, depsito de membranas y cogulos
de fibrina, invasin bacteriana del parnquima, en el liquido se encuentran abundantes
polimorfonucleares, un pH menor a 7.20 y una DHL mayor a 1,000U/I.
Bacteriologa: Muchas bacterias han sido identificadas como agentes causales de los derrames
pleurales, 15% pueden ser causados por anaerobios, frecuentemente los Gram Positivos mas
comunes son Streptococo Pneumoniae y Staphylococcus Aureus, los que son Escherichia Coli,
Klebsiella Spp., Pseudomona Spp., Haemophillus Influenzae son los gram negativos aislados con
mayor frecuencia.
Diagnostico: Los empiemas pleurales no necesariamente son causados por neumonas; la mayora
de los empiemas no neumnicos son de origen iatrognico, tambin puede presentarse en trauma
torcico y perforacin de esfago.

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Imagenologa: La Rx muestra un infiltrado pulmonar a veces con un nivel lquido ipsilateral. Una Rx
Lateral mostrar ngulo costodiafragmtico posterior borrado.
Se puede confundir con un absceso pulmonar por lo que hay que tomar estas diferencias:
El Bronquio y las marcas vasculares son desplazadas por el empiema y obliteradas por el
absceso
El empiema frecuentemente cruza las fronteras, el absceso tiene usualmente fronteras en
segmentos o lbulos.
Un Empiema habitualmente forma un ngulo obtuso con la pared del trax, y un absceso
pulmonar un ngulo agudo.
Con los cambios de posicin los detritus y el contenido de un absceso pulmonar se mueve
ms lentos que en el empiema
Un absceso pulmonar tiende a formar una figura esfrica y a tener igual longitud del nivel
aire-lquido en las proyecciones posteroanterior y lateral, mientras que el nivel en un
empiema tiende a ser ms largo en una de las proyecciones
El nivel aire-lquido del empiema generalmente se extiende hacia la periferia del pulmn
El borde de un absceso pulmonar tiende a ser indistinguible del pulmn subyacente
infectado, mientras el borde del empiema se define claramente.
Anlisis del Liquido Pleural: Los derrames paraneumnicos son exudados, la medicin del pH del
lquido pleural ha sido propuesto para la colocacin de una sonda endopleural, varia de 7.00 a
7.20, si el pH se mantiene por arriba de 7.21, el derrame puede tener un curso benigno y ser
tratado con antibiticos sistmicos, siendo un pronostico favorable cuando el pH se encuentra por
arriba de 7.30.
Tratamiento: La piedra angular es el tratamiento antibitico sistmico, la seleccin del antibitico
depender de si el derrame pleural paraneumnico es secundario a una neumona adquirida en la
comunidad, el cual ser diferente que el derrame causado por una neumona adquirida en el
hospital.
Los antibiticos que muestran una penetracin satisfactoria dentro del lquido pleural son:
Penicilinas
Cefalosporinas
Aztreonam
Clindamicina
Ciprofloxacino
El drenaje con sonda endopleural debe de ser efectuado en caso de un lquido pleural con pH
menor a 7.20, presencia de bacterias o la aspiracin de pus franco.
Factores de prediccin para colocacin de sonda endopleural:
- Drenaje pleural grande (mas de medio hemitorax)
- Loculaciones
- Cultivo positivo en liquido pleural
- Lquido turbio o pus franco
- pH del lquido pleural < 7.20
Fibrinoliticos: Los derrames presentan una compleja cascada de fenmenos inflamatorios y
produccin de fibrina.
Se utilizan cuando la sonda endopleural y los antibiticos no han tenido el xito esperado. Los ms
utilizados son la estreptoquinasa y la Uroquinasa, a travs de la sonda endopleural.
Toracoscopa: Procedimiento quirrgico, es til para el tratamiento de los empiemas en etapas
tempranas cuando la sonda endopleural no resuelve el cuadro en forma satisfactoria.
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Toracotoma: Est indicado en los empiemas postneumonicos crnicos.

NEUMOTORAX
Presencia de aire en el espacio pleural, puede ocurrir por:
- Comunicacin entre los alveolos y el espacio pleural
- Comunicacin entre la atmsfera y el espacio pleural
- Organismos que producen gas presentes en el espacio pleural
El neumotrax se clasifica en espontneo sin causa aparente, y traumtico o iatrognico.
Neumotrax espontneo primario
La presentacin es en la juventud, el sntoma cardinal que siempre esta presente es el dolor
pleurtico ipsilateral, la disnea est casi siempre presente, pero rara vez se presenta de forma
importante.
En pacientes con neumotrax grandes, el examen revela movimientos respiratorios y vibraciones
vocales disminuidas, a la percusin se escuchar hipersonoridad o timpanismo, y los ruidos
respiratorios estarn ausentes.
El diagnostico se confirma al observar una lnea delgada de la pleura visceral en la proyeccin
postero-anterior de la Rx.
Para neumotrax pequeos, la tomografa computarizada puede ser ms sensible.
Neumotrax espontaneo secundario
El secundario es un evento que amenaza la vida, ocurre en pacientes con enfermedades
pulmonares preexistentes, las que mas frecuentemente pueden causarlo son: EPOC, neumona
por Pneumocystis Carinii, TB y fibrosis qustica.
La disnea est presente y es usualmente grave, aun en pequeos neumotrax, el dolor torcico
ipsilateral, la hipoxemia y la hipercapnia se pueden presentar.
El Dx se establece por la Rx de trax por demostracin de una lnea que corre paralela a la pared
del trax en la radiografa postero anterior del trax.
Neumotrax Traumtico
Provocado por armas punzocortantes o trauma cerrado, entrada de aire directamente al espacio
pleural
Neumotrax Iatrognico
Resultado de procedimientos diagnsticos o teraputicos. Las causas ms frecuentes son la
aspiracin transtorcica, el cateterismo venoso central, particularmente de la subclavia,
Toracocentesis, ventilacin mecnica, biopsia pleural y biopsia transbronquial.
Neumotrax a tensin
Episodio grave que requiere de atencin inmediata, existe un mecanismo de vlvula de una sola
va, permitiendo la entrada de aire pero sin dejarlo salir.
Conforme la presin aumenta el retorno venoso disminuye y compromete el gasto cardiaco.
El paciente muestra signos de dificultad respiratoria y taquicardia, en la Rx el hemitorax ipsilateral
est radiolcido, el diafragma est deprimido y la trquea y el mediastino estn desviados
contralateralmente.

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Tratamiento: Evacuacin del aire de la cavidad pleural, para los neumotrax pequeos ningn
tratamiento es necesario, el aire se reabsorbe en un lapso de das, los de mayor tamao o que
estn asociados a derrame pleural se coloca sonda, despus de reexpandido el pulmn.
La Toracoscopa o videotoracoscopa solo est indicada en pacientes que presentan mltiples
recurrencias y que est indicada una pleurodesis.
DERRAME PLEURAL NEOPLSICO
Pueden representar la primera manifestacin del cncer, el carcinoma pulmonar es el ms comn,
los derrames pleurales estn asociados con todos los tipos de carcinoma broncognico, pero el
adenocarcinoma es el ms frecuente.
Los derrames pleurales son ms comunes en diseminacin linftica y nicamente cerca del 50%
estn localizados en el lado del tumor primario, los otros son contralaterales.
Los linfomas, incluyendo el Hodking y el no Hodking, son la tercera causa de derrame maligno.
Patognesis: La etiologa ms aceptada es el bloqueo del sistema linftico, disminucin de la
depuracin del lquido y protenas con derrame subsecuente.
La invasin directa a la pleura tambin puede contribuir a la formacin de lquido en el espacio
pleural.
Shan ha definido el trmino paramaligno a derrames que no son resultado de la invasin directa
de la pleura de la siguiente manera:
Efectos Locales del Pulmn:
a) Obstruccin Linftica
b) Obstruccin bronquial con neumona
c) Pulmn atrapado
d) Quilotorax: ruptura u obstruccin del conducto torcico, linfoma es la causa mas
frecuente.
e) Sndrome de la vena cava superior, trasudado debido a un aumento de la presin venosa
sistmica.
Efector sistmicos del tumor:
a) Embolismo pulmonar
b) Hipoalbuminemia
Complicaciones del tratamiento
a) Radioterapia, pleuritis de 6 semanas a 6 meses despus del tratamiento terminado
Quimioterapia
a) Metrotexate
b) Procarbacina
c) Mitomicina
d) Bleomicina
Cuadro Clnico: El sntoma ms frecuente es la disnea, los sntomas constitucionales incluyen
perdida de peso, ataque al estado general y anorexia.
Rx de trax: Un derrame pleural ipsilateral a la lesin primaria es la regla en el carcinoma
pulmonar.
En pacientes con carcinoma broncognico, el derrame est limitado usualmente al lado del tumor
primario.

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El lquido pleural maligno puede ser seroso, sanguinolento o francamente hemorrgico, est
constituido por linfocitos, macrfagos y clulas mesoteliales.
El lquido pleural de un carcinoma es usualmente un exudado con una concentracin de protenas
de cerca de 4 gr/L.
Citologa: Es el mtodo definitivo ms simple para diagnosticar un derrame pleural maligno.
Pronostico: El diagnstico de un derrame pleural maligno no seala un mal pronstico.
Tratamiento: Excluye la posibilidad de ciruga y dependiendo:
- Asintomtico: Observacin
- Toracocentesis repetida: Pronto alivio de la disnea
- Quimioterapia: Puede ser efectiva en linfoma, carcinoma de clulas pequeas, cncer de
mama
- Radioterapia: la radiacin mediastinal puede ser efectiva en linfoma con quilotrax
- Drenaje Torcico: Usualmente no efectivo
- Sonda endopleural: Control del derrame en >90% de los casos
- Toracoscopa: Control del derrame en >90%
- Derivacin pleuroperitoneal: Cuando otras opciones han fallado o no estn indicadas
- Abrasin pleural o pleurectoma: Virtualmente efectiva en el 100% de los casos.
MESOTELIOMA MALIGNO
Es el tumor pleural maligno encontrado con ms frecuencia.
El largo intervalo entre la exposicin al asbesto y el desarrollo del mesotelioma han revelado un
periodo de latencia de entre 30 y 45 aos en la mayora de los casos.
Las clulas mesoteliales tumorales proliferan y forman pequeos ndulos, el derrame pleural
ocurre seguido a la obstruccin de la circulacin pleural resultando en un acmulo de lquido.
La mayora de los pacientes se presentan en etapas relativamente tardas, la mayora
frecuentemente se presenta con dolor localizado, disnea, prdida de peso, fiebre y tos.
El Dx definitivo de mesotelioma maligno debe de ser hecho con biopsias obtenidas por
Toracoscopa.

R.R.R

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