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NORMAS DE BOA PRTICA EM TRAUMA

NORMAS DE BOA PRTICA EM TRAUMA

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ORDEM DOS MDICOS


Grupo de Trabalho de Trauma
Competncia em Emergncia Mdica

30/01/09 18:27:42

NORMAS DE BOA PRTICA EM TRAUMA

2009 ORDEM DOS MDICOS


Grupo de Trabalho de Trauma
Competncia em Emergncia Mdica

NORMAS DE BOA PRTICA EM TRAUMA


Trauma / Formao / Recursos / Acesso aos cuidados de sade / Rede de Trauma / Unidades de Sade / Centros de
Trauma / Servio de Urgncia / Sala de Emergncia / Investigao / Qualidade de cuidados

GRUPO DE TRABALHO
Salvador Massada
SRN Ordem dos Mdicos - Anestesiologia
Antnio Marques
SRN Ordem dos Mdicos - Anestesiologia
Carlos Mesquita
SRC Ordem dos Mdicos - Cirurgia Geral
Fernando Prspero Lus
SRN Ordem dos Mdicos - Cirurgia Geral
Joo Paulo Farias
SRS Ordem dos Mdicos - Neurocirurgia
Joo Paulo Almeida e Sousa
SRC Ordem dos Mdicos - Medicina Intensiva
Jorge Mineiro
SRS Ordem dos Mdicos - Ortopedia
Paulo Telles de Freitas
SRS Ordem dos Mdicos - Medicina Intensiva
Renato Bessa de Melo
SRN Ordem dos Mdicos - Cirurgia Geral

PERITOS CONVIDADOS
Celso Cruzeiro
SRC Ordem dos Mdicos - Cirurgia Plstica Reconstrutiva e Esttica
Joaquim Murta
SRC Ordem dos Mdicos Oftalmologia
Lus Mendes Pedro
SRS Ordem dos Mdicos - Cirurgia Vascular
Maria Filomena Soares Cardoso
SRN Ordem dos Mdicos Ginecologia/Obstetrcia

NDICE
PREMBULO

II

III

IV

PRINCPIOS GERAIS EM TRAUMA


Viso Global da Abordagem no Trauma
Bibliografia

7
9
19

ORGANIZAO EM TRAUMA
Rede de Trauma
Centros de Trauma
Sala de Emergncia
Equipa de Trauma
Formao
Triagem
Avaliao do Processo de Trauma
Lista de Verificao de Recursos
Bibliografia

21
23
35
43
57
67
75
85
103
116

NORMAS DE BOA PRTICA EM TRAUMA


Avaliao Inicial do doente com trauma
Traumatismo Crnio-enceflico
Traumatismo Vrtebro-medular
Traumatismo do Pescoo
Traumatismo Torcico
Traumatismo Abdominal
Traumatismo Plvico
Traumatismo dos Membros
Traumatismo Msculo-esqueltico
Traumatismo Vascular
Queimaduras
Traumatismo Ocular
Traumatismo na Grvida
Bibliografia

119
121
141
147
155
159
163
169
175
175
181
185
193
199
209

SUMRIO EXECUTIVO

215

PREMBULO

Na realidade portuguesa, o tratamento das vtimas de trauma, apesar dos esforos de vrios
grupos e associaes, tem sido pouco consistente e sem resultados palpveis.
Alguns dos profissionais envolvidos nessa luta optaram por colaborar com diversas entidades
oficiais a ttulo individual, como peritos, em mltiplas iniciativas relacionadas com a preveno
dos acidentes e no tratamento dos ferimentos resultantes dos mesmos, resultando dessa
colaborao uma reduo significativa da taxa de sinistralidade e uma melhoria do sistema de
socorro. No entanto, o tratamento do politraumatizado grave apresenta ainda lacunas
intolerveis, apontando os estudos efectuados para que, em Portugal, a taxa de mortalidade
por acidente seja o dobro da de outros pases da Europa.
Para essa taxa contribui uma deficiente assistncia s vtimas, que, muitas vezes, efectuada
em moldes desadequados e desorganizados.
Neste campo, no nosso pas, h lacunas importantes a suprir, tais como a inexistncia de
dados epidemiolgicos consistentes e de registos em trauma.
Numa patologia, em que o tempo corre sempre contra a vtima, fundamental que todas as
etapas da cadeia de sobrevivncia sejam conhecidas e respeitadas pelos diversos
intervenientes no sistema de socorro, de modo a que o tempo entre o acidente e o retorno
vida activa seja o mais curto possvel.
Quis a Ordem dos Mdicos nomear um grupo de trabalho para elaborar normas de boa prtica
em trauma para Portugal, em colaborao ntima com a Comisso de Competncia em
Emergncia Mdica.
O trabalho efectuado representa um passo importante num esforo de organizao que, se for
seguido por todas as entidade intervenientes no tratamento destes doentes, salvar muitas
vidas e reduzir incapacidades.

ORDEM DOS MDICOS


Grupo de Trabalho de Trauma
Competncia em Emergncia Mdica

I
PRINCPIOS GERAIS EM TRAUMA

VISO GLOBAL DA ABORDAGEM NO TRAUMA

INTRODUO
O trauma mantm-se como uma das causas mais importantes na origem da morbilidade e da
mortalidade em Portugal, com maior incidncia na populao mais jovem. Reconhecendo que,
em grande parte, a melhoria da resposta ao trauma se relaciona com a organizao dos meios
de socorro e assistncia, um conjunto de mdicos, em representao de reas diversas do
saber mdico relacionado com o trauma, elaborou um documento de consenso: Normas de
Boa Prtica em Trauma.
Sendo a Ordem dos Mdicos uma das entidades responsveis pela determinao de exigncias
tcnicas e clnicas, e de recomendaes relativas boa gesto dos recursos e servios, o
Conselho Nacional Executivo nomeou um grupo de trabalho para a elaborao dessas normas.
Foram nomeados mdicos em representao de vrios Colgios Anestesiologia, Medicina
Intensiva, Cirurgia Geral, Ortopedia, Neurocirurgia e da Competncia em Emergncia Mdica.
Posteriormente, foi acordada a articulao do grupo de trabalho com a Competncia em
Emergncia Mdica, sendo que o grupo de trabalho j era, na prtica, integrado pelos actuais
membros da respectiva Comisso Tcnica.
Com o decorrer dos trabalhos do grupo, geraram-se consensos em torno dos temas
julgados como estratgicos, que contribuiro para a melhoria da abordagem do doente
traumatizado.

PLANEAMENTO
A boa gesto de recursos mandata como prioritrias, a planificao e a rentabilizao de meios
existentes. Acreditando-se no potencial da capacidade instalada e na necessidade da tomada
de opes estratgicas, so exigncias organizativas:

>

>

Actualizao da Rede de Referenciao da Urgncia/Emergncia Mdica: a actual rede,


instituda em 2001, carece de actualizao e da incluso de variadas instituies de
sade que, presentemente, funcionam dela desenquadradas. Para alm da definio dos
pontos da Rede, imperioso estabelecer os critrios de referenciao primria e
transferncia inter-hospitalar. Decorrente do crescente funcionamento em Rede, ser
necessrio equacionar temas como o transporte, as comunicaes, a telemedicina e os
sistemas de informao, entre outros.
Definio de Centros de Trauma no contexto da Rede de Urgncias, como parte integrante
dessa mesma rede: a experincia internacional demonstra o interesse da concentrao de
recursos e competncias para melhor dar resposta ao grande traumatizado. Ser
determinante a definio de Centros de Trauma para onde esteja assegurado o

>

Necessariamente, vrios dos objectivos supracitados requerem o esforo concertado das


vrias entidades e uma determinao poltica fi rme. Embora seja da competncia do
Ministrio da Sade a determinao das Redes e dos Centros em questo, deve a Ordem
dos Mdicos estar disponvel para se pronunciar como parceiro responsvel e contribuir para
a definio de matria de ndole tcnica no mbito das suas atribuies legais. Conclui-se
pela obrigatoriedade de, no seio da Rede de Urgncias, ser definida uma Rede de Trauma.
Considerando os sinergismos regionais e a capacidade prtica de acompanhar e aferir o
desenvolvimento da resposta ao trauma, deve esta, sempre que possvel, ser organizada por
rea de influncia de hospital central com urgncia polivalente, referenciado como Centro de
Trauma.
A organizao supracitada ir requerer a sistematizao das caractersticas das diversas
unidades, requisitos formativos dos vrios profissionais e responsabilidades dos mltiplos
interlocutores implicados. Para melhor explicitar estas exigncias e orientaes, nos diversos
textos descritivos das recomendaes sobre trauma, sero apresentadas matrizes (resource
matrix) clarificadoras do proposto, dividindo os critrios e os objectivos pela seguinte
classificao: E = Essencial, D = Desejvel, N/A = No Aplicvel.

FORMAO
A par do investimento na definio dos processos de gesto e encaminhamento de doentes,
crucial definir um corpo curricular para os profissionais de sade. A formao ser
determinante para a resposta adequada ao trauma, para a rentabilizao da capacidade
instalada e para a planificao correcta dos cuidados.
O processo formativo constitui um investimento, quando enquadrado em projecto global de
melhoria da organizao e da prestao de cuidados ao traumatizado, em determinada
regio ou instituio. No se advoga a ministrao de cursos ad hoc sem enquadramento
institucional, nem a exclusividade de uma determinada figura formativa na formao
pretendida. Pelo contrrio, para que o processo formativo possa conferir competncias
prticas para o bom desempenho, defende-se a realizao de formao estruturada nos
domnios do Suporte Avanado de Vida e do Suporte Avanado de Vida em Trauma, de acordo
com critrios internacionalmente aceites, propostos por associaes cientficas dignas de
crdito, que cabe Ordem dos Mdicos reconhecer. Para alm de cursos temticos, de
valorizar a vivncia clnica em Bloco Operatrio, Unidades de Cuidados Intensivos, na Sala
de Emergncia e na Emergncia Pr-Hospitalar. A Competncia em Emergncia Mdica j
o reconhecimento pela Ordem dos Mdicos da experincia nestes domnios, devendo ser
encorajada a sua obteno.

10

VISO GLOBAL DA ABOR DAG EM N O TR AU MA

>

P RI NC P I OS GERA I S EM T RA UM A

>
>

encaminhamento desses doentes, sem passagem obrigatria por qualquer outro hospital,
s porque se encontra mais prximo.
Qualificao do transporte primrio (pr-hospitalar) e secundrio (entre instituies).
Acompanhamento da resposta ao trauma: criao de um sistema de informao, com
definio de indicadores de acompanhamento e registos obrigatrios de dados.
Qualificao crescente dos profissionais de sade: investimento na formao em trauma, a
qual dever ser obrigatria, no contexto de projectos estruturantes das organizaes
responsveis pela assistncia ao traumatizado.
Sistematizao de orientaes clnicas para as situaes mais frequentes e/ou graves,
que promovam a divulgao da boa prtica mdica.

ATENDIMENTO
pertinente equacionar as competncias e as atitudes exigveis ao longo da cadeia de
socorro. Utilizando como referncia uma matriz que pressupe a fase pr hospitalar e trs
nveis de servios de urgncia, prope-se a seguinte avaliao inicial do doente crtico por nvel
de atendimento urgente:

Nvel de Atendimento

EMERGNCIA GERAL
Pr-Hosp

HB3

HMC2

HP1

Proceder a manobras de ressuscitao cardio-pulmonar

Proceder a desfibrilhao ventricular

Controlar a via area e proporcionar oxigenao e ventilao


adequadas

Corrigir causas reversveis de paragem cardaca

Monitorizao, controlo e suporte hemodinmico, controlo


de disritmias

Nebulizao/broncodilatao

N/A

Prevenir a leso cerebral secundria

Descontaminao, esvaziamento gstrico e antdotos no intoxicado

Avaliao Inicial e Reanimao:

Tratar emergncias mdicas:

Controlar alteraes hidro-electrolticas, cido-base e metablicas.

Planear e executar prioridades teraputicas:


Ventilao artificial, se necessrio

11

VISO GLOBAL DA ABOR DAG EM N O TR AU MA

A par da formao dos grupos profissionais existente, considerando a debilidade da presente


realidade, reconhecendo a importncia dos cuidados iniciais no local e durante o transporte,
bem como valorizando a experincia internacional, assume-se como estratgico o investimento
na profissionalizao dos servios no socorro pr-hospitalar. Sem questionar a importncia do
voluntariado, h que reconhecer que s com a qualificao da resposta na rede de ambulncias
se poder aceitar a possibilidade da delegao de determinados procedimentos e actos em
no mdicos, a qual, no entanto, nunca poder deixar de ter por implcito o controlo mdico,
nos termos definidos pela Ordem dos Mdicos.

P RI NC P I OS GERA I S EM T RA UM A

A par da formao citada, pressupe-se a existncia de um programa de acompanhamento do


impacto das competncias adquiridas na resposta local do sistema ao trauma. A formao no
constitui o objectivo em si, mas sim um instrumento para a concretizao da meta, que a
qualificao das instituies e dos indivduos, enquanto membros operacionais. Considerando
a elevada percentagem de mortes potencialmente evitveis (nalguns estudos chegando a
40%), facilmente se compreende a importncia do investimento na preparao tcnica de
todos os intervenientes.

Nvel de Atendimento
HB3

HMC2

HP1

N/A

N/A

N/A

Sndromes coronrios agudos, insuficincia cardaca, edema agudo


do pulmo, embolia pulmonar

Asma brnquica

Acidentes vasculares ou outras disfunes neurolgicas

Controlar convulses

Outros riscos: funo respiratria, cardiovascular e neurolgica

Pesquisa laboratorial protocolada

N/A

Imagiologia convencional (preferencialmente digitalizada)

N/A

Ecografia (Fast no SUB)

N/A

Ecocardiografia

N/A

N/A

TAC

N/A

N/A

Imagiologia de interveno

N/A

N/A

N/A

Imagiologia electromagntica

N/A

N/A

N/A

Estudo e interveno hemodinmica invasiva

N/A

N/A

N/A

Planear teraputica definitiva

N/A

Destino definitivo do doente

N/A

Comunicao inter-institucional (incluindo telemedicina)

N/A

Acesso venoso central para controlo e suporte hemodinmico


Iniciar Tromblise
Iniciar intervenes estratgicas no controle de:

Planear e executar prioridades imediatas de diagnstico:

Planear e executar exames complementares de diagnstico:

Planear e executar exames avanados de diagnstico:

Planear o transporte e destino final do doente


Responsabilizando-se por:

Transporte adequado (protocolo de transporte de doente crtico)

E = Essencial, D = Desejvel, N/A = No Aplicvel.


HP1 Centro de Trauma Nvel 1 - Hospital com Servio de Urgncia Polivalente (SUP)
HMC2 Centro de Trauma Nvel 2 - Hospital com Servio de Urgncia Mdico-Cirrgco (SUMC)
HB3 Centro de Trauma Nvel 3 - Unidade de Sade com Servio de Urgncia Bsico (SUB)
Pr-Hospitalar com equipa mdica

12

VISO GLOBAL DA ABOR DAG EM N O TR AU MA

Pr-Hosp

P RI NC P I OS GERA I S EM T RA UM A

EMERGNCIA GERAL

Nvel de Atendimento
HB3

HMC2

HP1

Oxigenoterapia de alto dbito

Controlo da via area com proteco da coluna cervical

Controlo da ventilao

Fluidoterapia e controlo hemodinmico

Experincia com frmacos indutores anestsicos e relaxantes


musculares

Cricotiroidotomia

Colar Cervical

Plano Duro (corpo inteiro)

Fixadores laterais

Fitas fixadoras da cabea

Entubao endotraqueal (directa ou por cricotiroidotomia)

Ventilao artificial

Drenagem torcica

Controlo da hemorragia externa

Cirurgia de Controlo de Dano (Damage Control Surgery)

N/A

N/A

Toracotomia Exploradora

N/A

N/A

Buraco de Trpano

N/A

N/A

D*

Radiografia da coluna cervical, trax, bacia

N/A

Ecografia toraco-abdominal

N/A

Ecografia FAST /Lavagem Peritoneal Diagnstica

N/A

Tomografia Axial Computorizada

N/A

N/A

Ressonncia Magntica

N/A

N/A

N/A

Angiografia

N/A

N/A

N/A

Executar a avaliao inicial do traumatizado:


Avaliao ABCDE, segundo metodologia ATLS ou similar
Iniciar reanimao:

Iniciar / manter imobilizao do doente:

Planear e executar prioridades teraputicas base


(procedimentos de emergncia):

Planear e executar teraputicas avanadas:

Planear e executar prioridades imediatas de diagnstico:

Executar avaliao secundria:


Abordagem secundria, segundo metodologia ATLS ou similar
Planear e executar exames avanados de diagnstico:

* Se a mais de 2 h de transporte para centro nvel 1.

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VISO GLOBAL DA ABOR DAG EM N O TR AU MA

Pr-Hosp

P RI NC P I OS GERA I S EM T RA UM A

TRAUMA

Nvel de Atendimento
HB3

HMC2

HP1

Fibroscopia

N/A

N/A

Ecocardiografia

N/A

N/A

Destino definitivo do doente

Comunicao

Transporte adequado (protocolo de transporte de doente crtico)

Planear e assumir responsabilidade pelo transporte e pelo destino


final do doente:

Nvel de Atendimento

EQUIPAS TIPO EMERGNCIA GERAL


Pr-Hosp

Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

2 Mdicos (no mnimo, 1 Emergencista *)

1E

2 Enfermeiros

1E

1 Auxiliar de Aco Mdica

N/A

Gastroenterologia

N/A

N/A

Neurologia

N/A

N/A

Oftalmologia

N/A

N/A

Otorrinolaringologia

N/A

N/A

Pneumologia

N/A

N/A

Cardiologia

N/A

N/A

Equipa Mnima, em presena fsica ou em disponibilidade imediata:

Equipa de Emergncia Mdica Alargada (Consultiva):

Nvel de Atendimento

EQUIPAS TIPO TRAUMA


Pr-Hosp

Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

2 Mdicos (no mnimo, 1 Emergencista *)

1E

2 Enfermeiros

1E

1 Auxiliar de Aco Mdica

N/A

Anestesiologia

N/A

N/A

Cirurgia Geral

N/A

N/A

Ortopedia

N/A

N/A

Neurocirurgia

N/A

N/A

N/A

Equipa Multidisciplinar, em presena fsica ou em disponibilidade


imediata:

Equipa Multidisciplinar de Trauma Alargada:


Intensivista / Emergencista *

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VISO GLOBAL DA ABOR DAG EM N O TR AU MA

Pr-Hosp

P RI NC P I OS GERA I S EM T RA UM A

TRAUMA

Nvel de Atendimento
Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

Dois enfermeiros

N/A

Auxiliar de Aco Mdica

N/A

N/A

Cirurgia Vascular

N/A

N/A

N/A

Urologia

N/A

N/A

Obstetrcia

N/A

N/A

Cirurgia Maxilo-Facial

N/A

N/A

N/A

Oftalmologia

N/A

N/A

Otorrinolaringologia

N/A

N/A

Cirurgia Cardio-Torcica

N/A

N/A

N/A

Cirurgia Plstica e Reconstrutiva

N/A

N/A

N/A

Equipa de Trauma Consultiva:

*Emergencista mdico de qualquer especialidade com formao e treino em medicina de emergncia, reconhecida pela O.M.

TRANSPORTES
Em 1992, a Sociedade Americana de Cuidados Intensivos divulgou normas de boa prtica no
transporte do doente crtico (ltima reviso publicada na revista Critical Care Medicine, Janeiro
de 2004). Seguindo o exemplo, a Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos (SPCI) investiu
na sistematizao das boas prticas mdicas, em relao ao transporte secundrio de doentes,
tendo, em 1997, sido elaborado e divulgado o Guia de Transporte de Doentes Crticos.
Em 2001, foram elaboradas e divulgadas pela ARS Norte as Normas de Transporte Secundrio
de Doentes, prevendo um sistema de pontuao, que objectiva a sistematizao das situaes
e a classificao dos doentes, respeitando os princpios enunciados pela SPCI.
Como actualizao da Portaria n 439/93, de 27 de Abril, foi publicada a Portaria n 1147/2001,
de 28 de Setembro, que define o Regulamento de Transporte de Doentes em Portugal, incluindo
as caractersticas das Ambulncias tipo C (medicalizadas) apropriadas ao transporte secundrio
de doentes graves.
Em harmonia com princpios j assumidos noutros pases, a Intensive Care Society (Gr-Bretanha) publicou, em 2002, as Guidelines for the Transport of the Critically ill Adult.
Reconhecendo a utilidade da actualizao das normas e recomendaes em causa, a Ordem
dos Mdicos, em sintonia como a SPCI, nomeou um grupo de trabalho para o estudo do
Transporte do Doente Crtico. O objectivo possuir um referencial nacional das recomendaes
tcnicas, actualizando os modelos de implementao e acompanhamento do transporte
secundrio (publicadas em Maio de 2008).
O respeitante ao transporte primrio encontra-se sob a responsabilidade do Instituto Nacional
de Emergncia Mdica, sendo contudo, naquilo que diz respeito s atribuies tcnicas da
Ordem dos Mdicos, abrangido pelas recomendaes em causa.

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VISO GLOBAL DA ABOR DAG EM N O TR AU MA

Pr-Hosp

P RI NC P I OS GERA I S EM T RA UM A

EQUIPAS TIPO TRAUMA

ndices de gravidade
A Rede de Trauma necessita de um registo e de um sistema de informao para recolher, tratar
e apresentar dados dos cuidados prestados, da sua operacionalidade, bem como dos
resultados. No contexto da caracterizao do doente, da sua gravidade e, consequentemente,
das suas necessidades, surgem diversos instrumentos disponveis em formato de escalas,
ndices e indicadores. condio essencial que haja um acordo para a adopo de um
conjunto de indicadores, a nvel nacional, muito especialmente nos componentes da Rede,
integrados no Sistema de Trauma.
So opes a considerar:

>

>
>
>

Sistema de pontuao para a determinao dos recursos para o acompanhamento de


doentes durante o transporte (adaptado de Etxebarria et al. European Journal of Emergency
Medicine, 1998, e preconizado pela Administrao Regional de Sade Norte desde
2001).
ISS Injury Severity Score.
RTS - Revised Trauma Score.
TRISS Trauma Injury Severity Score.

Registos e sistema de informao


No possvel consignar registos, sem equacionar as capacidades tcnicas existentes para
proceder ao registo, no processo de recolha, e ao tratamento da informao. Assim, no se
discutem registos nem dados, mas sim o sistema de informao. Este facto extremamente
importante, na medida em que tem implicaes na carga de trabalho dos profissionais, na
cadeia de transmisso de informao entre os interlocutores no socorro e nas parametrizaes
informticas exigveis; em suma, em todo o investimento na organizao da prestao de
cuidados.
Perante a disponibilidade de vrias opes para o registo e para o sistema de informao,
conclui-se pela recomendao da uma metodologia de trabalho consensual, em relao a um
conjunto de parmetros e ndices de acompanhamento:

>
>

16

Prever sistemas de pontuao existentes, testados e passveis de fcil comparao com


outras realidades.
Sistematizar a listagem de funcionalidades, a respeitar como requisitos mnimos na
avaliao de qualquer sistema de informao, informatizado ou no. Por exemplo, alm
dos requisitos em termos de informao, crucial garantir a compatibilidade entre
sistemas informticos, de forma a que a informao possa fluir sem incompatibilidades,
evitando a existncia de ilhas de conhecimento isoladas. Desta forma, no se impe

VISO GLOBAL DA ABOR DAG EM N O TR AU MA

INDICADORES E REGISTOS DE ACOMPANHAMENTO

P RI NC P I OS GERA I S EM T RA UM A

Importa construir mecanismos de registo e de avaliao do funcionamento do transporte e no


apenas elaborar guias ou recomendaes com consequncias prticas discutveis, de modo a
identificar problemas e introduzir medidas correctivas.

O envolvimento das estruturas executivas do Ministrio da Sade, na implementao das


solues preconizadas, com o apoio tcnico da Ordem dos Mdicos, ser a soluo adequada
para o desenvolvimento e para a monitorizao do sistema.

ORIENTAES CLNICAS
A implementao de orientaes clnicas para as situaes mais frequentes e/ou graves constitui
uma metodologia de trabalho vantajosa para a construo de instrumentos de trabalho, que
visem sistematizar o conceito e o referencial do que constitui a boa prtica. Proporciona ainda
uma ferramenta de ensino dos profissionais, acelera a correcta abordagem e o encaminhamento
do doente e, pelas razes expostas, incrementa a segurana do Servio Assistencial em causa.
Contudo, repletas que esto as fontes bibliogrficas sobre possveis opes de orientao clnica,
a simples constatao da sua existncia no basta para modificar comportamentos, sendo
imperativo que se reunam os seguintes requisitos, para a eficcia das orientaes clnicas:

>
>
>

Idoneidade da fonte proponente: as orientaes propostas, apresentadas em formato


sucinto, devem ser representativas dos consensos internacionais j existentes;
Discusso e adopo local: crucial fornecer instrumentos de apoio, para que as equipas
de trabalho locais aceitem os princpios bsicos da boa prtica como no discutveis;
Reflexo sobre a prtica existente: reviso peridica de casos, para elaborao de planos
de melhoria de desempenho do nvel de assistncia de cada Servio.

Compreendidos os pressupostos acima descritos, acordou-se que, para uma srie de situaes
julgadas mais pertinentes, seriam elaboradas orientaes clnicas, de acordo com o seguinte
formato:
Introduo
Objectivos
Organizao / Nvel de Atendimento
Procedimentos, Normas e Princpios de Tratamento
Problemas mais comuns
Indicadores de Qualidade
Bibliografia
Foram considerados os seguintes captulos:
Rede de Trauma Sistema Integrado de Trauma
Centros de Trauma - Referenciao

17

VISO GLOBAL DA ABOR DAG EM N O TR AU MA

>

P RI NC P I OS GERA I S EM T RA UM A

>

determinada metodologia ou soluo tcnica, mas determina-se, sim, a informao


considerada mnima obrigatria e exige-se que esta possa circular entre diversas
plataformas tcnicas e institucionais.
Prever entidades com a misso e a responsabilidade de receber, avaliar e se pronunciar
sobre os dados do sistema de informao, por rea de influncia de hospital com urgncia
polivalente, por regio de sade e a nvel nacional. Para alm de recomendaes formais
passveis de serem emanadas por estruturas consultivas e tcnicas, obrigatria a
definio com rigor da hierarquia a nvel regional.
Organizar a base de dados nacional, onde se concentram todos os dados para
monitorizao do sistema.

CONCLUSO
Pretende-se, com estas normas de boa prtica:

>
>
>
>
>
>

18

A capacitao tcnica e o estabelecimento de nveis de atendimento para os diversos


pontos de rede.
A criao de redes de trauma, com especial enfoque a nvel regional.
A qualificao do transporte.
A qualificao dos profissionais de sade atravs da formao.
O registo nacional, com carcter obrigatrio, de todas as fases de assistncia.
A monitorizao do sistema para a implementao de medidas correctivas.

VISO GLOBAL DA ABOR DAG EM N O TR AU MA

Salvaguarda-se o desenvolvimento futuro de recomendaes para outras reas de interveno


relevantes, entre outras as do trauma da face, do trauma urogenital e do trauma peditrico.

P RI NC P I OS GERA I S EM T RA UM A

Triagem do Doente com Trauma


Recursos - Sala de Emergncia
Recursos - Equipa de Trauma
Traumatismo Crnio-enceflico
Traumatismo Vrtebro-medular
Traumatismo do Pescoo
Traumatismo Torcico
Traumatismo Abdominal
Traumatismo Plvico
Traumatismo dos Membros
Traumatismo Msculo-esqueltico
Traumatismo Vascular
Queimaduras
Traumatismo Ocular
Traumatismo na Grvida
Avaliao da Qualidade

Committee on Trauma, American College of Surgeons, Resources for Optimal Care of the Injured
Patient, 2006.
D, Skinner, Driscoll P., Trauma Care Beyond the Ressuscitation Room, British Medical Journal
Books, London, 1998.
E, Soreide, Grande C Ed., Prehospital Trauma Care, Marcel Dekker, New York, 2001.
European Transport Safety Council, Reducing the Severity of Road Injuries through Post Impact
Care, Brussels, 1999.
Injuries and Violence Prevention Department, Guidelines for Essential Trauma Care, World Health
Organization (WHO); International Association for the Surgery of Trauma and Surgical Intensive
Care; International Society of Surgery, 2004.
Injuries and Violence Prevention Department, Prehospital Trauma Care Systems, World Health
Organization (WHO), 2005.
Joint Report from the Royal College of Surgeons of England and the British Ohthopaedic
Association, Better Care for the Severely Injured, 2000.

19

B IB LIO G R AFIA

VISO GLOBAL DA ABORDAGEM NO TRAUMA

P RI NC P I OS GERA I S EM T RA UM A

BIBLIOGRAFIA

II
ORGANIZAO EM TRAUMA

21

REDE DE TRAUMA

INTRODUO
No nosso pas, ao longo dos ltimos anos, a abordagem clnica do doente com trauma , na
maior parte das vezes, feita de uma forma individualizada, personalizada na experincia de
cada um. Tambm verdade que o doente com trauma , frequentemente, assistido e
transportado de uma forma no uniformizada, muitas vezes para unidades de sade sem os
recursos necessrios para os poder tratar.
A necessidade de uma resposta estratgica a este problema parece clara e fundamental. Esta
estratgia consistente com o desenvolvimento de uma Rede de Trauma.
Uma Rede de Trauma pretende ser uma resposta planeada e coordenada ao doente vtima de
trauma, para que receba um tratamento standardizado e adequado ao seu tipo de leso, em
devido tempo, independentemente do local onde a sofreu.

OBJECTIVOS
Implementar uma Estratgia Nacional e Regional, para a abordagem do doente vtima de
leses graves, de forma adequada e uniformizada, que:

>
>
>
>
>

Proporcione comunidade servios de sade com fcil acessibilidade, equitativos e de


elevada qualidade tcnica, cientfica e tica.
Previna a leso, a doena e a incapacidade.
Crie planos integrados de reabilitao, de forma a diminuir ou minimizar as incapacidades
dos doentes com trauma, restituindo-os, o mais precocemente possvel, comunidade.
Minimize a dor e o sofrimento psicolgico.
Reduza a mortalidade e a morbilidade dos doentes com trauma, ministrando cuidados
coordenados e contnuos de emergncia mdica e cuidados agudos em trauma.

ORGANIZAO / NVEL DE ATENDIMENTO


O atendimento de um doente, vtima de trauma grave, envolve, geralmente, um nmero
significativo de recursos tcnicos e humanos, envolvendo tambm vrias entidades (foras de
segurana, bombeiros, INEM, centros de sade, hospitais, servios hospitalares, etc.).
Um atendimento tcnica e cientificamente eficaz requer uma integrao adequada de todos
estes componentes Rede de Trauma.

23

>
>
>
>
>

Preveno.
Emergncia Mdica Pr-Hospitalar.
Emergncia Mdica e Cuidados Hospitalares.
Medicina Fsica e Reabilitao.
Avaliao do Sistema.

A estrutura da Rede de Trauma, apesar de se inserir nos componentes j existentes do


Sistema Nacional de Sade, implica, contudo, uma nova filosofia e uma metodologia de
actuao. Nesse sentido, imperativo um forte empenhamento das estruturas gestoras da
sade do Pas, nomeadamente do Ministrio da Sade, com nfase no INEM e, a nvel
regional, das Administraes Regionais de Sade, que so os vrtices hierrquicos do
sistema.

Plano de Trauma
O Plano de Trauma reflecte, identifica e descreve os componentes essenciais de uma Rede de
Trauma, com estruturas de coordenao, a nveis nacional, regional (nvel ARS), local (nvel rea
de influncia de urgncia polivalente) e uma instituio prestadora de cuidados de trauma.

Liderana
A Rede de Trauma requer uma liderana administrativa e clnica multidisciplinar, de forma a
planear e desenvolver a organizao nacional e seus subsistemas.

>

Comisso Nacional de Trauma


Deve ser constituda uma Comisso Nacional de Trauma, sob a directa responsabilidade
do Ministrio da Sade, com representantes das vrias reas de interveno no trauma,
seleccionadas pela sua experincia tcnica, ouvidas as instituies relevantes da rea
(por exemplo, em relao aos mdicos, a Ordem dos Mdicos) e a trabalhar em estreita
articulao com a Comisso Tcnica das Urgncias e outros organismos de acompanhamento
eventualmente existentes.
A comisso deve ter em conta os objectivos traados pelo Ministrio da Sade, tendo
como misso:

Propor

ao Ministrio da Sade a forma, a constituio, a operacionalidade e a


implementao (definio) do Plano Nacional de Trauma.
Aconselhar na subdiviso territorial de subsistemas da Rede de Trauma.
Desenvolver um Plano de Acreditao de Centros de Trauma (de acordo com os
requisitos aprovados pela Ordem dos Mdicos).

24

R ED E D E TR AU MA

Os componentes de uma Rede de Trauma sero definidos no Plano Regional de Trauma,


compreendendo um conjunto de entidades ou aces que se ar ticulam entre si,
nomeadamente:

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

A organizao de uma Rede de Trauma previne a duplicao de recursos, maximiza os j


instalados e, potencialmente, melhora o atendimento de outros doentes crticos, em que os
fundamentos universais da ressuscitao se mantm.

>

Comisso Regional de Trauma


Em cada regio, deve ser constituda uma Comisso Regional de Trauma, sob a
responsabilidade directa da Administrao Regional de Sade da regio, que lhe
proporcionar todos os meios julgados necessrios sua funcionalidade (recursos
tcnicos, administrativos e financeiros). Dever ser constituda por uma equipa
multidisciplinar de tcnicos, seleccionados pela sua experincia, ouvidas as entidades e
as instituies regionais intervenientes na rede regional.
A Comisso Regional de Trauma deve ter em conta os objectivos e os requisitos traados
pela Comisso Nacional de Trauma, com apresentao de um plano anual de actividade,
dados peridicos da operacionalidade do sistema e um plano estratgico de melhoria da
rede (afectao de recursos, formao, etc...).
Tem como funes e objectivos:

Definir e implementar as solues tcnicas da Rede de Trauma a nvel local.


Avaliar o sistema regional, tendo em vista a creditao de recursos locais.
Monitorizar a rede regional de trauma:
Avaliando as necessidades de recursos.
Definindo um plano estratgico de formao complementar.
Disseminando informao respeitante prestao de cuidados.
Aconselhando na definio de estratgias regionais de boa prtica em relao,
entre outras, a:
Referenciao pr e inter-hospitalar.
Referenciao ps-hospitalar.
Programas de educao e iniciativas de preveno da leso, em funo de
indicadores epidemiolgicos locais.

>

Coordenao Clnica de Rede Local de Trauma


A Coordeno Clnica de uma Rede Local de Trauma, por rea de influncia de Hospital
com Urgncia Polivalente, dever ser exercida pelo Hospital de maior diferenciao tcnica
Centro de Trauma Nvel 1, dependendo, hierarquicamente, da sua Direco Clnica. Esta
opo justifica-se pela maior disponibilidade de recursos, por ser o mesmo destino da
referenciao final de doentes mais graves e com necessidade de maiores recursos, pela
maior disponibilidade para envolvimento nas reas da formao e desenvolvimento de
normas clnicas, bem como pela possibilidade facilitada de monitorizao da rede.
A Coordenao Clnica de uma Rede Local de Trauma dever ser constituda pelos
Directores Clnicos e Directores de Servio de Urgncia das unidades enquadradas na rea
de influncia em questo (do Hospital com Urgncia Polivalente) e outros representantes

25

R ED E D E TR AU MA

pela Ordem dos Mdicos).


Desenvolver um Plano de Avaliao e Melhoria de Qualidade.
Desenvolver um Plano Estratgico de Formao e Educao em Trauma.
Colaborar na definio de normas de boa prtica em trauma.
Monitorizar a rede de trauma, avaliando a sua eficcia e os recursos disponveis,
aconselhando na melhoria contnua de qualidade, na afectao de recursos e no
suporte legislativo, quando necessrio.

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

Desenvolver um Registo Nacional de Trauma (de acordo com os requisitos aprovados

Tem como responsabilidade e objectivos:

Contribuir

para que a rea de influncia da rede local em apreo corresponda s


exigncias de excelncia no tratamento do doente com trauma grave.
Liderar
a actividade clnica desenvolvida na rede, com a responsabilidade de

aconselhar e apoiar todas as entidades ou instituies integrantes da rede:


Definindo e implementando normas de boa prtica clnica.
Responsabilizando-se pela divulgao de boas prticas na rede.
Avaliando a operacionalidade da rede.
Desenvolver e implementar um plano pedaggico para formao pr e ps-graduada,
com acesso de todos os nveis de interveno, para todas as reas tcnicas de
interveno (mdicos, enfermeiros, auxiliares), exceptuando o pr-hospitalar, que
da responsabilidade do INEM:
Implementar o Registo de Trauma.
Implementar um Plano de Avaliao do Sistema.
Implementar e apoiar projectos de educao e investigao.
A Coordenao Clnica Local deve trabalhar de perto com a Comisso Regional de Trauma, de
forma a que esta possa propor todo o suporte legislativo, administrativo e financeiro para a
implementao e a operacionalidade da rede (afectao de recursos, meios para os planos de
educao e formao) e assegurar que o sistema responda s necessidades locais e regionais
(adoptando standards clnicos, implementando normas de boa prtica e desenvolvendo e
aplicando um sistema de registo de dados para avaliao do sistema).
A Coordenao Clnica Local dever ter autonomia total na gesto clnica da rede. No
sentido de se criar uma liderana efectiva, dever haver incentivos financeiros para os
componentes aderentes ao sistema, e ser estipulado que a no aderncia aos protocolos e
compromissos assumidos poder acarretar a no revalidao de creditao em Centro de
Trauma, proposta pela Comisso Regional de Trauma e analisada pela Comisso Nacional
de Trauma.

Desenvolvimento do Sistema Integrado de Trauma


O planeamento de uma Rede de Trauma deve ser iniciado pela avaliao das necessidades
regionais:

>
>
>
>
>

26

Magnitude do problema nas reas de interveno.


Documentao dos recursos existentes.
Definio das necessidades de actuao, incluindo formao, recursos tcnicos e recursos
humanos.
Seleco dos componentes a integrar a rede e o seu nvel de actuao.
Desenvolvimento de normas de actuao e articulao no Sistema Integrado de
Emergncia Mdica.

R ED E D E TR AU MA

Deve ter em conta os objectivos traados pela Comisso Regional de Trauma, reportandolhe dados peridicos da operacionalidade do sistema e um plano estratgico de melhoria
da rede (necessidade de afectao de recursos, formao, etc...).

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

consultivos de reas de interveno, convidados para o efeito, sendo presidida pelo Centro
de Trauma Nvel 1.

A eficcia da implementao de uma Rede de Trauma depende de uma adequada articulao,


atravs de uma integrao efectiva e colaborativa de todos os componentes da rede. As
responsabilidades devem ser repartidas, em funo das suas capacidades, com acordos de
colaborao entre as instituies com diversos nveis de resposta, que podem ser
extremamente teis e motivadoras. A ttulo de exemplo, Centros de Sade de regies rurais,
mesmo com menores recursos, podem desempenhar um papel fundamental e de elevado
relevo e motivao profissional na implementao de planos de preveno de acidentes, por
exemplo, inseridos nos seus planos de sade comunitria e escolar.
A Rede Regional de Trauma pode necessitar de acordos especiais em reas, em que a regio
no apresente recursos disponveis, nomeadamente na rea do transporte, do trauma
peditrico, dos queimados, da reabilitao ou outras. Estes acordos devem fazer parte
integrante do Plano de Trauma, ficando bem clara a sua operacionalidade.

FINANCIAMENTO
Ao considerar o financiamento da Rede de Trauma, deve ter-se o conceito de que o sistema de
trauma um investimento e no uma despesa:

>
>
>
>
>

Diminuio do nmero de acidentados (programas de preveno).


Diminuio da incidncia da morbilidade.
Diminuio do tempo de internamento.
Diminuio dos custos de incapacidades parciais e definitivas.
Recuperao mais precoce com menor tempo de improdutividade.

Ao Estado caber a responsabilidade do suporte financeiro bsico do sistema, j que este se


insere no sistema de sade actualmente em vigor, sendo necessrio um reforo para o
planeamento, o desenvolvimento e a implementao do sistema.
Sempre que possvel, fortemente recomendvel utilizar candidaturas a fundos estruturais,
subsidiados pela Unio Europeia, nomeadamente nas reas de preveno, educao,
formao, avaliao e melhoria contnua de qualidade (rede de registos informatizada via
internet) e melhoria de recursos tcnicos (telemedicina e outras estruturas consideradas
fundamentais).

ASPECTOS ESTRATGICOS

Preveno
Exceptuando a medicina comunitria (Medicina Geral e Familiar e Sade Pblica), no
tradio nacional a interveno na rea da preveno de leses.

27

R ED E D E TR AU MA

>

Desenvolvimento / adopo de normas de boa prtica de cuidados em trauma, articulandose com organizaes mdicas, profissionais e sociedades cientficas.
Desenvolvimento de um sistema de avaliao do sistema e de avaliao de cada
componente.

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

>

Uma Rede de Trauma deve incluir esta rea, fazendo todo o sentido a criao de parcerias com
outras entidades, na implementao de programas de preveno, em funo da especificidade
da sua rea de interveno. Os Centros de Sade, pela sua ligao de proximidade com a
populao local e com a sade escolar, podem dar um forte contributo nesta rea.
Estes programas devem promover comportamentos positivos de segurana na populao. So
exemplos de programas:

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>
>
>
>
>
>
>

Incentivo utilizao de capacetes de bicicleta e em veculos motorizados de 2 rodas.


Educao e incentivo ao posicionamento correcto das crianas nos veculos automveis.
Aulas de preveno ao acidente, nas escolas de conduo, e tcnicas de conduo
defensiva.
Criar, no curriculum escolar, programas de preveno leso (acidentes domsticos
comportamento como pees).
Programas de preveno de acidentes de trabalho.
Programas de preveno de quedas em idosos.
Programas para diminuio da sinistralidade em pees.
Programas sazonais para diminuio do risco de afogamento (praias e piscinas) e risco de
leso vrtebro-medular por mergulho.

Para alm dos programas de preveno, essencial sensibilizar a populao em geral para os
objectivos de uma Rede de Trauma. Essa informao deve incluir:

>
>
>

Activao do sistema.
Comportamento perante o acidente, atitudes at chegada de primeiros socorros.
Divulgao generalizada de manobras de suporte bsico de vida:
As grandes empresas industriais, aeroportos, escolas, portos fluviais e martimos
e transportes em geral.
A todos os candidatos a licena de conduo de veculos motorizados.

MEDICINA DE EMERGNCIA PR-HOSPITALAR


Os cuidados mdicos pr-hospitalares so uma componente vital na Rede de Trauma. Estes
devem garantir cobertura total, a nvel nacional, com:

>
>
>

28

Acesso fcil a pedido de socorro.


Resposta rpida por pessoal qualificado.
Triagem apropriada para o Centro de Trauma mais perto.

R ED E D E TR AU MA

Neste aspecto, os servios de sade podem desempenhar um papel fundamental, pois tm a


epidemiologia das leses, bem como a sua relao temporal e geogrfica.

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

Actualmente, as medidas de preveno dos acidentes tm sido fragmentadas, no existindo,


salvo raras excepes, programas bem delineados e consistentes de preveno leso. Na
maior parte das vezes, so programas a nvel nacional, no tendo em conta a especificidade da
prevalncia e a incidncia de algumas leses por factores locais, regionais e socioculturais.
essencial recolher dados reportveis ao tipo especfico de leso (cerebral, vrtebro-medular,
queimaduras, afogamentos, quedas, etc.), sendo estes dados essenciais para o desenho e a
implementao de programas de preveno, atravs de informao e educao da comunidade.

A emergncia mdica pr-hospitalar coordenada pelo Instituto Nacional de Emergncia


Mdica, responsvel tambm pela sua operacionalidade, pela qualificao dos profissionais,
pela rede de comunicaes e transporte e pelas normas de boa prtica.
A assistncia pr-hospitalar tem evoludo ao longo destes anos, contribuindo, significativamente,
para uma melhoria do atendimento do doente politraumatizado. Face a uma nova metodologia
de organizao de atendimento em trauma, recomenda-se:

>
>

>

Cobertura nacional da rede de emergncia mdica pr-hospitalar.


Nas regies ainda fora do alcance das equipas medicalizadas do INEM:
Equipas de bombeiros com formao metodolgica tipo PHTLS (Pr-Hospitalar
Trauma Life Support).
Equipas de Trauma (mdico e enfermeiro com formao SAV e, respectivamente,
ATLS e TNCC, ou similares) em Servios de Urgncia, inclusivamente em Centros de
Sade de localizao estratgica.
Protocolos de triagem e referenciao regionais.
Desenvolvimento de protocolos e normas de boa prtica a aplicar no local do acidente,
aplicando indicadores de qualidade:
Avaliao e tratamento inicial.
Triagem e referenciao do doente crtico.
Transporte do doente crtico (adopo das normas da Sociedade Portuguesa de
Cuidados Intensivos).
Acreditao dos meios de transporte dos doentes crticos.
Uniformizao e alargamento da rede de comunicao.
Uniformizao das funcionalidades mnimas e promoo da inter-operabilidade do
registo clnico.

TRIAGEM
Triagem em trauma o processo pelo qual se identifica um doente com leses graves, em risco
de vida actual ou potencial, estabelecendo a prioridade relativa no tratamento do mesmo,
referenciando-o para um local que possua os recursos para poder trat-lo.
Uma rede de trauma deve estar organizada, de forma a que haja uma fcil e rpida identificao
da severidade da leso, identificando indirectamente os nveis de recursos necessrios.
essencial a implementao de:

>
>

>

Protocolo de activao do sistema de socorro.


Protocolo de triagem do doente com trauma (no local do acidente e nos diversos nveis de
urgncia):
Doentes com trauma mltiplo, fechado ou penetrante, com sinais clnicos de
instabilidade.
Suspeita ou conhecida leso anatmica severa.
Mecanismo de leso de alta energia.
Protocolo regional de referenciao, com acordos escritos de transferncia (dentro da rede
e em situaes especiais queimados, trauma peditrico, trauma vrtebro-medular,
amputao reimplante, etc...).

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R ED E D E TR AU MA

Transporte em meio certificado para doentes crticos.

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

>

Em colaborao com a Proteco Civil e o INEM, a rede de trauma deve definir protocolos de
triagem e de referenciao para situaes de excepo (calamidades, catstrofes, acidentes
com nmero elevado de acidentados).

TRANSPORTE
A referenciao de um doente vtima de trauma encontra, por vezes, vrias dificuldades, que
podem colocar o doente em risco de vida ou de funcionalidade:

>
>
>
>
>

Atraso na activao do sistema.


Atraso na percepo da gravidade.
Erro de referenciao (para Hospital ou Centro de Sade sem recursos para tratar o
doente).
Dificuldades de comunicao (tcnica e pessoal).
Atrasos de referenciao por falta de vagas ou percepes diferentes (administrativas,
tcnicas ou clnicas) entre interlocutores.

A Rede de Trauma bem planeada tem como desgnio eliminar estes problemas, de forma a
assegurar uma transferncia sem obstrues ou atrasos. Os protocolos, os acordos escritos
e o trabalho em rede, em que a responsabilidade repartida e aceite por todos os
intervenientes, minimizaro e, idealmente, acabaro com estas situaes de prejuzo claro
para o doente. Assim, prioritrio:

>
>

Implementar uma rede e protocolos de comunicao directa entre instituies e


responsveis pelo atendimento.
Implementar uma rede e protocolos de comunicao directa com unidades de tratamento
especial (cuidados intensivos, unidades de queimados, vrtebro-medular, unidades
peditricas, etc.).

Importa reafirmar questes tcnicas j bem estabelecidas, que devem ser adoptadas:

>
>
>

A Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos investiu na sistematizao das boas


prticas mdicas, em relao ao transporte secundrio de doentes (com reviso
peridica).
A ARS Norte elaborou e divulgou Normas de Transporte Secundrio de Doentes. Estas
prevem um sistema de pontuao, que objectiva a sistematizao das situaes e a
classificao dos doentes, respeitando os princpios da SPCI.
A Portaria n 1147/2001, de 28 de Setembro, define o Regulamento de Transporte de
Doentes em Portugal, incluindo as caractersticas das Ambulncias tipo C (medicalizadas),
apropriadas para o transporte secundrio de doentes graves.

O INEM deve coordenar a actividade de transporte de doentes urgentes, respeitando os


acordos locais e as redes de referenciao em vigor.
O mdico que acompanha o doente no transporte primrio, ou o mdico que acompanha o
doente em determinada instituio at sua transferncia, responsvel, bem como a sua
entidade empregadora, pelos cuidados ministrados at chegada ao destino.

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R ED E D E TR AU MA

Protocolo de transporte secundrio do doente crtico e no crtico.

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

>

fundamental aumentar a operacionalidade do Servio de Helicpteros de Emergncia Mdica


do INEM, que cumprem plenamente os requisitos do Guia da SPCI, para o transporte primrio
e secundrio do doente crtico. Com o objectivo de dotar equipas altamente diferenciadas, de
grande mobilidade na resposta a situaes crticas, sejam primrias (no local da ocorrncia)
ou secundrias (entre unidades de sade), o INEM deve alargar a resposta aeromedicalizada
e os Hospitais assumir a responsabilidade de manter equipamentos adequados para o aero
transporte (helioportos certificados, no Hospital ou nas imediaes).
O Plano de Trauma deve uniformizar a documentao clnica e administrativa, integrando-a na
documentao global da rede, bem como estabelecer, obrigatoriamente, um mecanismo de
informao recproca, para que, quem referencia, venha a obter informaes do resultado da
transferncia: Diagnsticos, Procedimentos, Complicaes e Resultados.
O Plano de Trauma deve tambm estabelecer regras e normas de transferncia dos doentes,
quando j no necessitam de cuidados que decidiram a referenciao. A transferncia do
doente dever ser efectuada para unidades da sua rea de residncia (exceptuam-se situaes,
em que ser oportuna a continuao de tratamento especializado).

CENTROS DE TRAUMA
Muitos hospitais tm capacidade para tratar doentes com trauma. No entanto, os doentes,
vtimas de leses complexas, necessitam e so beneficiados de uma abordagem com uma
multiplicidade de recursos com formao especializada, acrescida de experincia e
organizao, que permita uma fluidez e integrao de cuidados na Sala de Emergncia, Bloco
Operatrio aos Cuidados Definitivos, muitas vezes em ambientes especializados.
Assim, inerente criao de uma Rede de Trauma, dever estar a seleco, dentro de uma
determinada rea geogrfica, de um nmero de Hospitais, eventualmente tambm Centros de
Sade que, pela sua localizao estratgica, acessibilidade, recursos disponveis, diferenciao
tcnica, cientfica e casustica, sejam preparados e creditados como Centros de Trauma.
A preparao inclui recursos humanos, a sua formao ps-graduada em trauma e recursos
tcnicos definidos como essenciais e necessrios para o seu nvel de responsabilidade e actuao.
A sua creditao pressupe, para alm das anteriores, a sua aderncia a standards / normas de
boas prticas clnica e administrativa e a uma constante avaliao de funcionamento.
Numa Rede de Trauma, impensvel integrar todos os Hospitais e Centros de Sade com a
mesma capacidade tcnica. Pressupe-se a criao de centros com, pelo menos, trs nveis
diferentes de actuao e responsabilidade, estando, de algum modo, associados sua
classificao na Rede de Urgncias (Hospital com Urgncia Bsica, Mdico-Cirrgica ou
Polivalente - nomenclatura e caracterizao adiante explicitadas).

31

R ED E D E TR AU MA

Muitos Hospitais no dispem de equipas, em nmero ou diferenciao suficientes, para


dispensar uma equipa mdica que possa acompanhar o doente transferido at ao seu destino.
O Plano de Trauma deve contemplar formas complementares (organizativas e financeiras) para
a resoluo destes problemas (que pode passar pela constituio de equipas de transporte
constitudas nos Hospitais destino de maiores recursos ou constituio de equipas
suplementares coordenadas ou sob a responsabilidade do INEM).

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

As instituies so responsveis pela organizao dos meios necessrios, para que o


transporte de doentes se coadune com as normas de boa prtica mdica vigentes.

Plano de Trauma.
Recursos humanos com formao tcnica e cientfica similares.
Linguagem clnica comum.
Registo de dados - Sistema de informao (standardizado e integrado).
Plano de avaliao global.

REABILITAO
Numa Rede de Trauma, o objectivo no apenas reduzir a mortalidade. Um dos grandes
desafios aumentar o nmero de doentes que se restabelece para uma vida social
normal.
A reabilitao uma rea fundamental de uma Rede de Trauma, sendo imprescindvel uma
integrao precoce destes servios em todas as fases de cuidados definitivos do doente.
Qualquer atraso pode condicionar todo o processo de tratamento desse doente, bem como o
seu resultado final. Condiciona tambm custos acrescidos, por aumento do tempo de
internamento, a limitao de acesso a essa cama por outros doentes dela carenciados e por
incapacidade (e possvel indemnizao) acrescida.
Um Plano de Trauma deve contemplar e identificar os servios de reabilitao locais,
implementando normas de actuao precoce, bem como servios de reabilitao regionais e
especiais, em que se estabeleam acordos de transferncia entre as instituies.
Os servios de reabilitao devem contemplar a recuperao funcional, cognitiva e adaptao
vocacional, bem como o suporte psicolgico necessrio ao doente e sua famlia.
Como parte integrante de um sistema de trauma, os dados da evoluo do processo de
reabilitao devem estar integrados no registo de trauma.

AVALIAO DO SISTEMA
A criao de uma Rede de Trauma constitui uma motivao e um esforo significativo com
objectivos bem definidos. Esses objectivos tm de ser continuamente monitorizados,
permitindo-nos colocar questes fundamentais nos cuidados prestados, facilitando atitudes de
mudana.
Essencial a qualquer programa o registo de dados, integrando todas as reas de
interveno clnica (do pr-hospitalar ao ps-hospitalar). Para alm de permitir avaliar a
eficcia do sistema de trauma, permite obter dados para aferir a qualidade do mesmo,
desenvolver planos de preveno, avaliar e justificar os recursos necessrios Rede de
Trauma.

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R ED E D E TR AU MA

>
>
>
>
>

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

A Rede de Trauma, no que se refere aos Centros de Trauma, implica, assim, um conjunto de
Hospitais e Centros de Sade, que mantm entre si responsabilidades repartidas na
organizao e na implementao da rede, independentemente da sua autonomia como
entidade de sade. Estas instituies tm em comum:

Como modelo a seguir, sugere-se o proposto sobre os auspcios da International Trauma


Anesthesia and Critical Care Society (ITACCS). Foram criadas recomendaes para a
uniformizao de dados, de forma a promover a integrao da informao da fase pr-hospitalar,
hospitalar e da alta, bem como um template comum, que possibilite o processamento, a
avaliao e a comparao de dados (Recommendations for Uniform Reporting of Data Following
Major Trauma The Utstein Style).
Os critrios de incluso no registo devem ser bem explcitos, excluindo-se dele doentes com
leses minor.
Critrios de Incluso:

>

>
>
>
>
>

>
>

Leso interna ou ssea na cabea, no pescoo, no trax, no abdmen ou nas extremidades


(incluindo fracturas de costelas), excluindo fracturas isoladas dos ossos do membro
superior (distais cabea do hmero), fracturas distais ao tornozelo, da rtula, do pernio,
da cabea do fmur, em doentes idosos (> 65 anos).
Trauma com perda de conhecimento.
Cirurgia urgente, devido a leso cerebral, torcica, abdominal, fixao plvica ou da
coluna.
Admisso em Unidade de Cuidados Intensivos, com necessidade de ventilao
mecnica.
Trauma com ndice de gravidade superior a 15 (ISS > 15).
Queimaduras:
Adultos rea corporal > 20%.
Crianas rea corporal > 10%.
Inalao/queimadura da via area.
Amputao acima do pulso ou do tornozelo.
Morte aps a leso.

Registo de dados mnimos:

>
>
>

>

Dados demogrficos.
Mecanismo e tipo de leso.
Dados do Pr-Hospitalar (ou pr-tratamento definitivo):
Dados administrativos do pr-hospitalar (activao, tempos de actuao, recursos
utilizados, etc...).
Dados de transferncia (local do acidente hospital).
Dados de transferncia inter-hospitalar (quando existentes).
Procedimentos efectuados (no pr-hospitalar e no hospital de referncia).
Dados do Hospital:
ndices de Gravidade.
Avaliao Inicial e Sinais Vitais.

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R ED E D E TR AU MA

Idealmente, o registo de trauma deve ser nacional, pelo que se recomenda, no seio da Ordem
dos Mdicos, a criao de um grupo multidisciplinar, no sentido de identificar os dados a
recolher. Estes devem ser simples, objectivos, tentando evitar duplicao, permitindo o registo
com uma evoluo semelhante abordagem clnica e administrativa do doente com trauma.
O registo deve incluir indicadores de qualidade, complicaes e ndices de gravidade, para
avaliar o alcance do sistema s normas de boa prtica por ele adoptado.

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

Registo de Trauma

A opo tcnica para a execuo do registo de trauma de escolha livre por cada instituio
envolvida, desde que seja respeitada uma listagem de funcionalidades mnima, garantida a sua
funcionalidade e a interoperabilidade / transferncia de dados entre sistemas, incluindo a
passagem final para uma base de dados central. O sistema de informao deve merecer
parecer positivo da Comisso Nacional de Proteco de Dados.
Cada rea local da Rede de Trauma deve organizar-se, de forma a encontrar a melhor soluo
para a gesto do registo de trauma, responsabilizando-se pela anlise e pela interpretao dos
seus prprios dados.
Um sistema ideal requer a identificao do elemento responsvel pela implementao e pela
gesto do registo, que inclui a transferncia de dados do pr-hospitalar, o registo no servio de
urgncia, o registo de incidentes ou complicaes durante o internamento e dados da alta.
Respeitando a necessria confidencialidade, os mecanismos de acesso aos dados devem ser
autorizados aos diversos intervenientes, e objecto de anlise pelas Comisses Tcnicas (j
descritas).

Investigao
A garantia de excelncia de qualidade de uma Rede de Trauma necessita de estudos
continuados em todas as suas reas:

>
>
>
>

Estudos
Estudos
Estudos
Estudos

de vigilncia.
epidemiolgicos.
clnicos e cientficos (estudos observacionais e estudos experimentais).
de operacionalidade organizativa.

Estes estudos permitem o redesenho e a melhoria da rede, um atendimento de maior


excelncia tanto tcnica como cientfica e, obviamente, uma melhoria de resultados clnicos e
assistenciais.
da maior importncia que a investigao seja utilizada na validao da eficcia e no benefcio
da implementao de uma rede de trauma.

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R ED E D E TR AU MA

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

Diagnsticos e ndices de Severidade Anatmicos.


Doenas co-existentes.
Exames complementares de diagnstico.
Procedimentos.
Disposio definitiva (internamento).
Indicadores de Qualidade.
Complicaes.
Resultado.

CENTROS DE TRAUMA

INTRODUO
A severidade da leso apresenta um espectro de mnima a extrema gravidade. Os recursos
necessrios para prestar os cuidados clnicos adequados devem co-existir, ao longo deste
mesmo espectro. Nesse sentido, o objectivo de uma Rede de Trauma o cruzamento
constante entre as necessidades de um doente traumatizado e o grau de recursos
disponveis e necessrios, para que cada doente receba uma teraputica, que lhe seja
eficaz e em tempo til (triagem estratificao de gravidade e risco estabilizao inicial
referenciao).
impensvel desenvolver Centros de Trauma que, de forma isolada, sejam capazes de tratar
todo o tipo de leses. Devero existir nveis de diferenciao tcnica e com disponibilidade de
recursos. O doente dever ser referenciado, em funo do espectro de gravidade da leso que
apresentar.

OBJECTIVOS

>
>
>

Implementar uma rede de referenciao especfica para o traumatizado grave, integrada


na Rede de Urgncia.
Identificar e normalizar os recursos e equipamentos necessrios, para designar pontos de
Rede de Urgncia como Centros de Trauma, em funo das suas responsabilidades e do
nvel de actuao.
Descrever as funes de cada Centro de Trauma dentro da Rede de Trauma, para que o
doente traumatizado grave seja referenciado para o hospital que possua a capacidade
tcnica e os recursos necessrios ao seu tratamento, de acordo com a natureza das
leses sofridas:
Adaptado s necessidades e especificidades locais e regionais.
Com uma adequada e integrada transio, nas diferentes fases de cuidados, que
inclui:
Acesso e atendimento pr-hospitalar (local do acidente e transporte);
Atendimento hospitalar por nveis de diferenciao tcnica;
Recuperao funcional e cognitiva precoce;
Colaborao em planos locais e regionais de preveno, segundo a especificidade
epidemiolgica regional.

35

Um Centro de Trauma, independentemente dos recursos que disponibilize, no pode actuar


(nem ser avaliado) de forma isolada. A sua aco est intimamente dependente das aces
efectuadas a montante (local do acidente, transporte, centro referenciador) e a jusante (centro
referenciado, unidade de reabilitao, etc...). Nesse sentido, um Centro de Trauma no pode
ser apenas um elo de referenciao, mas sim um elemento activo a todos os nveis de
resposta ao trauma:

>
>
>
>
>
>
>

Preveno.
Acesso ao sistema.
Cuidados pr-hospitalares.
Triagem, transporte e referenciao.
Cuidados hospitalares.
Reabilitao.
Avaliao/Auditoria do Sistema.

Todos estes componentes (de um sistema de trauma), sem prejuzo da sua autonomia
cientfica, tcnica e de gesto, devero desenvolver uma linguagem de aco comum,
reciprocidade de anlise e cooperao, maximizando o tratamento do traumatizado, para que
as necessidades do doente, nas diferentes fases de interveno (do local do acidente
reabilitao), sejam supridas com fluidez e segundo normas de boa prtica.
A linguagem deve ser alicerada num plano de formao base e mantida numa actividade de
formao contnua.
Deve existir reciprocidade efectiva de informao mltipla, no que diz respeito a dados de
transferncia, diagnstico, actuao e resultados.
Os diferentes Centros de Trauma devem desenvolver um sistema de permuta constante de
dados clnicos, indicadores e resultados, de forma a melhorar a avaliao da sua actuao.
Este processo dever ser vertical, entre os diferentes nveis de uma Rede de Trauma, e
horizontal, entre as diferentes redes de referenciao. A reciprocidade da informao do
desempenho e dos resultados fundamental, sendo necessria a todos os nveis da
abordagem do traumatizado.

Centros de Trauma
Uma vez activado o atendimento de um doente com trauma grave, a resposta dever permitir
avaliar, tratar e encaminhar o doente para os pontos da rede capazes de melhor responder s
suas necessidades, de acordo com o tipo de leso encontrado.
Numa determinada regio, devero ser identificados Centros de Trauma com nveis diferenciados
de capacidades de atendimento; idealmente, devero existir pontos de rede com capacidades
de reanimao com uma cobertura, em tempo til, a menos de trinta minutos. Na sua
impossibilidade, ter de existir acesso imediato a equipa pr-hospitalar profissionalizada,
nesse mesmo perodo de tempo, e acesso a um Centro de Trauma com capacidade de

36

C EN TRO S D E TR AU MA

Com a denominao de Centro de Trauma, pretende identificar-se um local que, pela sua
localizao, pelos seus recursos e capacidades tcnicas (instalada ou a instalar), se prepare
logstica e cientificamente para o atendimento do traumatizado.

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

ORGANIZAO / NVEL DE ATENDIMENTO

Centro de Trauma Nvel 1


Hospital que dispe de todos os recursos tcnicos e humanos, 24 horas por dia (em presena,
preveno ou rapidamente disponveis), para tratar toda e qualquer leso traumtica. Em
circunstncias especficas, podero existir acordos inter-institucionais para a garantia de
resposta em reas clnicas muito especializadas.
Hospital com capacidade de gesto e liderana, na sua rea de influncia e referenciao, de
acordo com Plano Regional de Trauma que lidera.
Sem comprometer a hierarquia de sade local, regional e nacional, pretende-se que esta
liderana, essencialmente clnica, permita uma articulao directa entre pares no desenho, na
implementao e na avaliao do sistema.
Hospital com um Programa Interno de Trauma que:

>
>
>
>
>
>
>
>

Defina claramente aspectos essenciais de responsabilidades administrativa e clnica,


assegurando que todos os doentes com trauma grave, admitidos no hospital, tenham um
tratamento de elevada qualidade, em tempo adequado.
Inclua regras de articulao com o atendimento pr-hospitalar, desenvolvendo normas de
actuao com o Instituto Nacional de Emergncia Mdica e outras entidades consideradas
relevantes.
Estabelea regras claras de atendimento clnico (protocolos ou normas de orientao
clnica), bem como normas sobre responsabilidade de tratamento do doente, ao longo do
seu percurso, desde a admisso ao Servio de Urgncia at ao programa de reabilitao.
Inclua normas de articulao com Servios ou Entidades de Reabilitao.
Disponha de um plano de avaliao e melhoria de qualidade, alicerado num Registo de
Trauma.
Tenha um Director Mdico e um Enfermeiro Coordenador, que se responsabilizem pela
execuo e pela avaliao do Programa de Trauma a nveis interno e externo.
Hospital com um nmero de admisses de doentes com trauma grave (Injury Severity
Score > 15) superior a 250 doentes / ano.
Hospital com programa de formao ps-graduado na rea do trauma:
Alvo multidisciplinar mdicos de diferentes especialidades, enfermeiros e
auxiliares.
Temas de ensino multidisciplinar (avaliao inicial, leses especficas, trabalho em
equipa, tomada de deciso, etc...).
Programas interno e externo, nomeadamente para os elementos da sua rea de
referenciao.
Estgio
de mdicos e enfermeiros, que inclui formao e treino (com creditao de

gestos e procedimentos mnimos).

37

C EN TRO S D E TR AU MA

Centros intermdios so essenciais, fazendo parte integrante da Rede de Trauma. Estes


devero ter capacidade de tratamento definitivo de leses no complexas e sem necessidade
de especialidades diferenciadas (por exemplo, Neurocirurgia, Cirurgia Vascular, Cirurgia
Plstica), devendo tambm ter a capacidade para tratamento temporrio de algumas leses
complexas ou que coloquem o doente em risco de vida.

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

tratamento de todo o tipo de leses, dentro de um tempo de trajecto inferior a duas horas de
distncia inter-hospitalar.

>

>
>

Protocolos articulados com o Centro de Trauma Nvel 1 para referenciao de doentes, que
excedam a sua capacidade tcnica para tratamento definitivo (nomeadamente,
Neurocirurgia, Trauma Vrtebro-Medular, Queimados, Leso Vascular, Unidade de Cuidados
Intensivos, entre outros).
Protocolo para transporte de doentes crticos, que permita no diminuir a qualidade dos
cuidados, que durante a transferncia.
Hospital com um Programa Interno de Trauma, adaptado sua dimenso e responsabilidade,
incluindo, necessariamente, um plano de avaliao de qualidade e registo de trauma.

Centro de Trauma Nvel 3


Unidade de Sade, em Hospital ou Centro de Sade, com recursos tcnicos e humanos
mnimos, disponveis 24 horas por dia, para proceder avaliao e reanimao inicial do
doente com trauma, mas sem dispor de capacidades cirrgicas. Estes centros proporcionam
uma estabilizao precoce do traumatizado, antes da transferncia para um Centro de Trauma
com os recursos necessrios para tratar as leses identificadas ou suspeitadas.

>
>

Protocolos de triagem e referenciao de doentes.


Unidade com um Programa Interno de Trauma adaptado sua dimenso e responsabilidade,
incluindo, necessariamente, um plano de avaliao de qualidade e de registo de trauma,
que dever ser articulado com os nveis superiores da rede em que se integra.

Requisitos, de acordo com nvel de atendimento


Nvel de Atendimento

ORGANIZAO HOSPITALAR

38

Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

Comisso Multidisciplinar de Trauma

Programa de Trauma

Protocolos Clnicos

Protocolos Organizativos/Administrativos

Registo de Trauma

Programa de Avaliao de Qualidade

Director Mdico do Programa de Trauma

Enfermeiro Coordenador do Programa de Trauma

C EN TRO S D E TR AU MA

Hospital com recursos tcnicos e humanos, disponveis 24 horas por dia, para proceder
avaliao e reanimao inicial de toda e qualquer leso traumtica, incluindo a capacidade
de realizar intervenes de Cirurgia Geral e Ortopedia. Pode no dispor de capacidade para
tratar definitivamente todo o tipo de leses, mas capaz de cuidar de um grupo significativo
de doentes, transferindo aqueles que necessitam de recursos que no tem disponveis. Deve
dispor de capacidade para tratamento temporrio de leses que necessitem de correco,
antes da transferncia, nomeadamente as que comprometam o A, B e C da reanimao.

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

Centro de Trauma Nvel 2

Nvel de Atendimento
Nvel 2

Nvel 1

Formao Interna de Ensino em Trauma

Ensino Externo em Trauma

Unidade de Cuidados Intensivos

N/A

Unidade de Cuidados Intermdios Cirrgicos

N/A

Unidade Ps-Anestsica

N/A

Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos

N/A

N/A

Unidade de Queimados

N/A

N/A

Bloco Operatrio 24 h/dia

N/A

Divises Hospitalares / Equipamento


Sala de Emergncia

Laboratrio
Capacidade de suporte transfusional

Radiologia Convencional (preferencialmente digitalizada)

Ecografia

Radiologia Avanada (TAC, RM, )

N/A

Radiologia de Interveno

N/A

Hemodilise

N/A

Servio de Reabilitao

N/A

Especialidades Clnicas
Emergencista
Intensivista

NA

Enfermeiro

Anestesista

N/A

Cirurgio Geral

N/A

Ortopedista

N/A

Neurocirurgio

N/A

N/A

Radiologista

N/A

Cirurgio Cardio-Torcico

N/A

N/A

Cirurgio Vascular

N/A

N/A

Cirurgio Plstico

N/A

N/A

Urologista

N/A

N/A

Ginecologista/Obstetra

N/A

N/A

Oftalmologista

N/A

N/A

39

C EN TRO S D E TR AU MA

Nvel 3

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

ORGANIZAO HOSPITALAR

Nvel de Atendimento
Nvel 2

Nvel 1

Otorrinolaringologista

N/A

N/A

Pneumologista

N/A

N/A

Telefone Rede Externa

Telefone Rede Interna

Telefone Rede CODU

Sistema de Activao de Equipa de Trauma

Computador Internet

N/A

Comunicao

Telemedicina

Ou protocolos claros de transferncia sem limitaes.


Emergencista mdico de qualquer especialidade, com formao e experincia em medicina de emergncia ou
intensiva.

Requisitos de formao ps-graduada


CURSO PS-GRADUADO

FORMAO
SAV

ATLS

TNCC

DSTC

Emergencista

N/A

N/A

Intensivista

N/A

N/A

Anestesista

N/A

N/A

Cirurgio

N/A

Ortopedista

N/A

Enfermeiro

N/A

N/A

Ou similar

PRINCPIOS DE ORGANIZAO
No dependente do nvel de diferenciao tcnica e de recursos dos Centros de Trauma,
aconselhvel que, em cada centro, se constitua um grupo multidisciplinar de trauma Comisso
de Trauma. Este grupo, na dependncia da respectiva Direco Clnica, tem como misso
promover a discusso interna de todos os aspectos relacionados com os cuidados a prestar
ao doente traumatizado.

40

C EN TRO S D E TR AU MA

Nvel 3

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

ORGANIZAO HOSPITALAR (Cont.)

Centro de Trauma Nvel 3

>
>

Representantes
i. Mdico
ii. Enfermeiro
Representantes Consultivos
i. Instituto Nacional de Emergncia Mdica
ii. Bombeiros
iii. Programa de Sade Escolar
iv. Servio de Reabilitao
v. Servio Social
vi. Servio Administrativo

Centro de Trauma Nvel 2

>

>

Para alm dos representantes do Nvel 3:


i. Anestesiologia
ii. Cirurgia Geral
iii. Ortopedia
iv. Imagiologia
v. Medicina Intensiva (quando existente)
vi. Direco do Servio de Urgncia
Representantes Consultivos
i. Outras especialidades cirrgicas, quando existentes
ii. Bloco Operatrio
iii. Imuno-Hemoterapia
iv. Medicina Fsica e de Reabilitao
v. Centro de Formao

Centro de Trauma Nvel 1

>

>

Para alm dos representantes do Nvel 2:


i. Medicina Intensiva
ii. Neurocirurgia
i. Cirurgia Vascular
Representantes Consultivos
i. Cirurgia Cardio-Torcica
ii. Cirurgia Plstica e/ou Maxilo-Facial
iii. Cirurgia Peditrica
i. Urologia
ii. Oftalmologia
iii. Otorrinolaringologia
iv. Obstetrcia/Ginecologia
v. Servio de Informtica

41

C EN TRO S D E TR AU MA

Dependente da Direco Clnica, a Comisso de Trauma deve constituir-se, de acordo com as


suas responsabilidades e recursos:

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

Comisso de Trauma

Elaborar o Plano Interno de Trauma.


Definir um plano de formao ps-graduada.
Definir normas de boa prtica adaptadas sua realidade.
Analisar e discutir toda a matria que tenha impacto nos cuidados de trauma, incluindo
organizao e controlo de qualidade de cuidados prestados.

A Comisso de Trauma da instituio deve ainda ser responsvel por:

>
>
>
>
>
>

Anlise de todos os bitos de trauma.


Reviso peridica de morbilidade e mortalidade (mensal).
Estabelecimento de critrios de creditao profissional.
Implementao de registo de trauma e plano de avaliao de indicadores de qualidade.
Integrao da Comisso Regional de Trauma, para analisar e discutir toda a matria que
tenha impacto na rede de trauma.
Participao em planos de educao pblica, incluindo programas de preveno.

PROBLEMAS ERROS MAIS COMUNS

>
>
>
>
>
>
>

42

Transporte secundrio do doente sem recursos tcnicos ou humanos adequados.


Inadequada activao do INEM (erro de avaliao).
Transporte de doente para centro que no dispe dos recursos adequados.
Referenciao e transporte do doente sem contacto prvio.
Atraso de referenciao por dificuldades de comunicao.
Referenciao inter-hospitalar sem comunicao mdica directa.
Referenciao de doente sem prvia correco/estabilizao.

C EN TRO S D E TR AU MA

>
>
>
>

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

A Comisso de Trauma da instituio tem como atribuies:

SALA DE EMERGNCIA

INTRODUO
A Sala de Emergncia uma rea fulcral num Servio de Urgncia. habitualmente, uma rea,
onde se concentra um nmero complexo de capacidades para avaliao e tratamento inicial
de um doente em estado crtico, e onde uma equipa de reanimao tem acesso imediato a um
conjunto de meios para avaliao, monitorizao, correco de desequilbrios fisiolgicos e
suporte de funes.
Esta Sala, pela sua misso, deve estar preparada e equipada, para receber e estabilizar
(sempre que possvel) o doente crtico, antes da sua referenciao definitiva.

OBJECTIVOS
Apresentar normas de operacionalidade necessrias adequada funcionalidade da Sala de
Emergncia.
Definir os recursos tcnicos necessrios para avaliao e tratamento dos doentes com trauma
grave, em funo do nvel de atendimento.

ORGANIZAO / NVEL DE ATENDIMENTO


A utilizao da Sala de Emergncia varia em funo de variveis, como a caracterizao da
unidade de sade, da sua misso e dos efectivos tcnicos e humanos.
A planificao do servio clnico e dos recursos deve basear-se em funo desses dados,
referindo-se adiante os recursos de diferenciao.
Independentemente da sua diferenciao, a Sala de Emergncia tem como objectivo:

>
>

Receber doentes com doena crtica em risco iminente de vida, referenciados:


do exterior, incluindo do INEM.
de outra unidade de sade.
Avaliar, reanimar e optimizar clinicamente o doente, planeando e responsabilizando-se pela
sua transferncia para tratamento definitivo.

43

Gesto
Ainda que enquadrada no Servio de Urgncia, deve ser assegurada a articulao operacional
da Sala de Emergncia com um Servio ou Unidade de Cuidados Intensivos, podendo este
coordenar funcionalmente a Sala de Emergncia.
Na ausncia desse Servio ou Unidade, aconselha-se a que a operacionalidade da Sala de
Emergncia esteja na dependncia hierrquica do Servio de Urgncia e seja assegurada por
uma equipa qualificada em Medicina de Emergncia ou Cuidados Intensivos.

Estrutura
A Sala de Emergncia uma rea de interveno aberta 24 horas por dia, sempre preparada
para receber e tratar qualquer doente grave ou em risco de vida, cujo espao fsico deve estar
a curta distncia da entrada do Servio de Urgncia.
No mbito do plano de emergncia, o hospital deve prever uma resposta supletiva, em caso
de esgotamento do espao da Sala de Emergncia.
Consoante a categorizao da urgncia, a Sala de Emergncia deve ter recursos tcnicos bem
estabelecidos e protocolados (ver adiante).
So consideradas capacidades mnimas:

Capacidade de suporte avanado de vida (SAV).


Monitorizao base.
Imobilizao do traumatizado.
Imagiologia.
Espao
A Sala de Emergncia deve ter espao suficiente, que permita equipa de atendimento e ao
material clnico de apoio (desfibrilhador, ecgrafo, etc...) ter acesso fcil ao doente. Para a Sala
de Emergncia em Centro de Trauma nvel 3, recomenda-se uma rea mnima de 25 m2,
enquanto, num Centro nvel 2 ou 1, se recomenda um mnimo de 40 m2 (um mnimo de 20 m2
por doente).
O acesso cabeceira do doente deve estar desimpedido, pelo que se recomenda a utilizao
de colunas tcnicas suspensas, que incluiro o equipamento de monitorizao, suportes de

44

SALA D E EMER G N C IA

A Direco Clnica e o Conselho de Administrao tm a responsabilidade de prever a prestao


e a manuteno de cuidados, medida das necessidades dos casos de emergncia mdica
vindos do exterior. Compete ao Servio de Urgncia e, desejavelmente, ao Servio de Cuidados
Intensivos (quando existente), assegurar em parceria, o apoio assistencial na Sala de
Emergncia. Ser de rentabilizar as competncias tcnicas da medicina intensiva e valorizar
as afinidades existentes entre a Medicina Intensiva e a Medicina de Emergncia.

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

Responsabilidade

A Sala de Emergncia deve ter fontes de electricidade, gua, oxignio, ar comprimido, vcuo e
luz necessrias e suficientes.
A Sala de Emergncia deve possuir um sistema de controlo da temperatura ambiental, com
possibilidade de ambiente entre os 24 e os 26 graus, nas situaes de trauma grave /
exsanguinao.
No mnimo, deve poder receber dois doentes em simultneo. Nos Centros de Trauma Nveis 1
e 2, deve ser obrigatrio disporem da possibilidade de poderem receber, pelo menos, outros
dois doentes emergentes, num espao em proximidade, designado e preparado, previamente,
com a logstica de apoio relevante. Recomenda-se que as necessidades mnimas apresentadas
possam ser ultrapassadas, projectando a sua capacidade para outras reas do Servio de
Urgncia, que estejam preparadas para situaes de excepo.

Comunicaes
As comunicaes so um aspecto importante na triagem e nos planeamentos diagnstico e
teraputico do doente.
As Salas de Emergncia devem ter normas de comunicao e de activao das equipas de
atendimento.

>
>

Comunicao externa via rdio: CODU - Centro de Orientao de Doentes Urgentes (em
reas no abrangidas pelo CODU, do Servio Nacional de Bombeiros e Proteco Civil).
Comunicao interna:
Por alarme sonoro e visual.
Por sistema de chamada interna (bip, pager, telemvel, etc...) da equipa responsvel.

Qualicao e Responsabilidade
A Sala de Emergncia tem como responsvel operacional um mdico com qualificao em
Medicina de Emergncia ou Cuidados Intensivos que, perante um doente crtico, por doena
sbita ou trauma, deve responsabilizar-se clinicamente por ele. Nos Centros de Trauma, a
responsabilidade clnica do doente traumatizado do Coordenador da Equipa de Trauma
(adiante definido, no captulo descritivo da equipa de trauma, que, consoante a funo e a
organizao local, poder acumular as funes de coordenador e responsvel pela Sala de
Emergncia).
A Sala de Emergncia deve ter um enfermeiro, responsvel que seja responsvel pela
manuteno de um programa de avaliao contnua da qualidade, nomeadamente:

>

Avaliao e reposio peridica de stocks.

45

SALA D E EMER G N C IA

A Sala de Emergncia deve estar preparada para uma utilizao segura dos equipamentos de
Radiologia. Ainda no domnio da Imagiologia, recomenda-se a existncia ou disponibilidade, em
condies e tempo til, de equipamento de ecografia.

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

soros, mquinas perfusoras, tomadas elctricas, tomadas de alimentao de oxignio, ar


comprimido e vcuo.

Operacionalidade
A Sala de Emergncia deve ter recursos humanos com disponibilidade imediata (< 3 minutos),
que permitam a abordagem inicial do doente (incluindo a reanimao) e a optimizao clnica,
com transferncia segura para o local de tratamento definitivo.
A Sala de Emergncia dever ter sempre uma equipa mnima de atendimento, sob a
responsabilidade nominal de um emergencista (mdico com qualificao em Medicina de
Emergncia) ou intensivista, com disponibilidade imediata (< 3 minutos), que ter a
responsabilidade de coordenar a assistncia prestada ao doente, bem como a activao de
equipas pluridisciplinares, quando existentes.
Devem existir linhas de orientao claras de funcionalidade com reas ou entidades afins, no
sentido de maximizar a eficcia, a qualidade e a rapidez de atendimento do doente crtico:

>
>
>

A nvel pr-hospitalar INEM, Bombeiros.


A nvel inter-hospitalar entre equipas de atendimento.
A nvel hospitalar laboratrio de anlises, rea de imagiologia, bloco operatrio, rea de
observaes e unidade de cuidados intensivos.

Os profissionais de sade, destacados regularmente na Sala de Emergncia, devem conhecer


os recursos disponveis, bem como a sua disposio na sala. Estes recursos devem estar
acondicionados, de forma a que seja fcil a sua identificao.
Sempre que possvel, devem estar agrupados e protocolados por tcnicas e reas de
interveno (ver adiante):

>
>
>
>
>
>
>
>
>

Via Area.
Acessos Venosos.
Cateterizao Arterial.
Drenagem Torcica.
Pericardiocentese.
Toracotomia de Emergncia.
Lavagem Peritoneal Diagnstica.
Algaliao.
Monitorizao da Presso Intra-Craniana.

O material para cada uma destas tcnicas deve ser:

>
>
>
>
>

46

Protocolado e acondicionado em recipientes leves, rotulados e impermeveis humidade.


Colocado em espaos abertos (prateleiras ou armrios sem portas).
Catalogado de forma bem visvel (a uma distncia de 2 a 3 metros).
Colocado sempre no mesmo espao, de preferncia perto da rea onde , habitualmente,
requisitado (por exemplo, material da via area perto da cabeceira da maca).
Em conformidade com o movimento da Sala de Emergncia, fortemente recomendado

SALA D E EMER G N C IA

Avaliao e substituio do material com deficincia ou fora de prazo.


Limpeza e preparao para esterilizao de material clnico reutilizvel.
Integrao dos novos elementos de enfermagem e auxiliares de aco mdica.
Implementao dos registos.

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

>
>
>
>

Apresenta-se sugesto de acondicionamento protocolado de material para procedimentos de


trauma.
CATETER VENOSO CENTRAL

CATETER ARTERIAL

Mesa de Trabalho

Mesa de Trabalho

1 Sistema Intraflow azul com transducer

1 Sistema Intraflow vermelho com transducer

1 Saco de 500ml de SF

1 Saco de 500ml de SF

1 manga de presso

1 manga de presso

1 Frasco de Heparina

1 Frasco de Heparina

1 Campo esterilizado grande (Doente)

1 Campo esterilizado grande (Doente)

1 Campo esterilizado pequeno (Mesa)

1 Campo esterilizado pequeno (Mesa)

1 Bata esterilizada;

1 Bata esterilizada

Soluo desinfectante

Soluo desinfectante

1 cateter central 3 vias; Introdutor Swan Ganz 8 F

1 cateter arterial 18 G ou 20 G

3 Torneiras

1 Seda 2/0

1 Seda 2/0

1 Conjunto de compressas 10X10

1 Conjunto de compressas 10X10

1 Conjunto de compressas 10X20

1 Conjunto de compressas 10X20

1 Bisturi

1 Bisturi

1 Penso

1 Penso

1 Ampola de lidocana a 1%

1 Ampola de lidocana a 1%

1 agulha hipodrmica

1 agulha hipodrmica

1 agulha endovenosa

1 agulha endovenosa

1 ampola de soro fisiolgico

1 ampola de soro fisiolgico


Para acesso femoral em situaes de choque grave

CATETERIZAO VESICAL

LAVAGEM PERITONEAL DIAGNSTICA

1 Mesa de Trabalho

1 Mesa de Trabalho

1 Campo esterilizado com culo (Doente)

1 Campo esterilizado grande (Doente)

1 Campo esterilizado pequeno (Mesa de trabalho)

1 Campo esterilizado pequeno (Mesa de trabalho)

1 Par de luvas esterilizadas

1 Par de luvas e Bata esterilizada

1 Pacote de compressas pequenas esterilizadas

2 Pacotes de compressas pequenas esterilizadas

47

SALA D E EMER G N C IA

Procedimentos Recursos Tcnicos

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

que os soros e os frmacos utilizados no suporte avanado de vida estejam j preparados.


Assim, todos os dias devem ser abertos e preparados para utilizao imediata.

1 Pacote de compressas grandes esterilizadas

1 Pacote de compressas grandes esterilizadas

Soluo desinfectante

Soluo desinfectante

Lidocana a 2% + Cloro-hexidina gel 6ml - mulheres

Lidocana a 1%

Lidocana a 2% + Cloro-hexidina gel 11ml - homens

1 Catheter angiocath 16G (20cm. BD ref.382259)

1 Seringa de 10cc

1 Torneira de 3 vias

3 Sondas vesicais Foley (14 / 16 / 18)

1 Seringa de 5cc; 1 de 10cc; 1 de 50cc

1 Debitmetro

1 Agulha 19G; 1 Agulha 23G

1 Saco colector de urina

1 Sistema de soro; 1 Saco colector

1 Ampola 10cc de soro fisiolgico

1 Seda 2/0; 1 Penso oclusivo

DRENO TORCICO

48

PERICARDIOCENTESE

1 Mesa de Trabalho

1 Mesa de Trabalho

1 Aspirador de Baixa Presso

1 Campo esterilizado grande (Doente)

1 Clampe

1 Campo esterilizado pequeno (Mesa de trabalho)

1 Dreno torcico

1 Par de luvas e Bata esterilizada

Hemotrax - calibre 24 silicone

2 Pacotes de compressas pequenas esterilizadas

Pneumotrax - calibre 20 - 22 silicone ou jolly

1 Pacote de compressas grandes esterilizadas

1 Campo esterilizado grande (Doente)

Soluo desinfectante

1 Campo esterilizado pequeno (Mesa)

Lidocana a 1%

1 Pacote de compressas pequenas esterilizadas

1 Cateter angiocath 16G (20cm. BD ref.382259); ou

1 Pacote de compressas grandes esterilizadas

1 Kit de Pericardiocentese

1 Par de Luvas esterilizadas e 1 Bata esterilizada

1 Torneira de 3 vias

1 Sistema de sifonagem devidamente preenchido

1 Seringa de 5cc

1 Conexo (1/2 - 3/4)

1 Seringa de 10cc

1 Seda 0 (cerclagem) e 1 Seda 0 (fixao do dreno)

1 Seringa de 50cc

1 Porta agulha

1 Agulha 19G

1 Bisturi, e lamina de barbear

1 Agulha 23G

1 Penso

1 Sistema de soro

Soluo desinfectante

1 Saco colector

1 Agulha 19G, 1 Agulha 22G e 1 Seringa de 10cc

1 Seda 2/0

Lidocana 1%

1 Penso oclusivo

Frmacos para sedao, analgesia e curarizao, se


necessrio

1 Torneira de 3 vias

SALA D E EMER G N C IA

LAVAGEM PERITONEAL DIAGNSTICA

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

CATETERIZAO VESICAL

Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

12 Tomadas elctricas

1 Tomada elctrica para equipamento de radiologia/cada 2 doentes

3 Tomadas de vcuo

4 Tomadas de oxignio

3 Tomadas de ar comprimido

1 Foco de luz de cabeceira (para procedimentos)

Nvel de Atendimento

IMOBILIZAO
Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

Colar Cervical (grande, mdio, pequeno)

Plano Duro

Fixadores laterais da cabea e Aranhas do plano duro (cintos)

Talas de fixao de fracturas de ossos longos

Fixadores externos do arco plvico

Nvel de Atendimento

PROTECO PESSOAL
Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

Batas esterilizadas

Luvas esterilizadas 6.0 a 8.0

Luvas descartveis S,M,L

Barretes

culos protectores

Protectores de sapatos

Nvel de Atendimento

VIA AREA E VENTILAO


Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

Mscaras de Hudson Alto Dbito (Alta Concentrao de O2)

Cnulas nasais

Insuflador Manual de Adulto (1000 cc)

Mscaras de oxignio:
24%, 31%, 35%, 40%, 60%

49

SALA D E EMER G N C IA

Nvel de Atendimento

SERVIOS POR REA DE DOENTE

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

Requisitos, de acordo com nvel de atendimento

Nvel de Atendimento
Nvel 2

Nvel 1

Mscara de Insuflador Manual de Adulto (n3, n4)

Mscara de Insuflador Manual Peditrico (n0, n1, n2)

Lmina recta peditrica (n0, n1)

Lmina n1, n2, n3, n4 - Lmina recta adulto

Adulto (6 a 9 c/cuff)

Peditrico (2,5 a 6 s/cuff)

Aramado (7 a 9 c/cuff)

Duplo-Lumen (37 a 41 c/cuffs)

Peas em T

Ventilador Porttil:

Oxignio a 100% (FiO2-1)

PEEP

Swivel com traqueia

Filtros de ventilador

2 Cilindros portteis de Oxignio

Tubos orofarngeos (Tubos de Mayo ou Guedell):

Peditricos (000, 00, 0, 1, 2)

Adultos (3, 4)

Pina de MaGill

Mandril (Condutor flexvel)

Kit de Cricotiroidotomia

Kit de Entubao Difcil:


Lmina de laringoscpio McCoy / Kessel
Mscara Larngea
Combitub

E
E
E

E
E
E

E
E
E

Insuflador Manual de Peditrico (250 e 500 cc):

Laringoscpio:

Tubos endotraqueais:

Nvel de Atendimento

CIRCULAO
Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

Electrocardigrafo / 12 derivaes

Desfibrilador:

Pace-Maker externo

50

SALA D E EMER G N C IA

Nvel 3

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

VIA AREA E VENTILAO

Nvel de Atendimento
Nvel 2

Nvel 1

Ps de desfibrilao externas

Ps de desfibrilao internas

Ps de desfibrilao peditricas

Placas de desfibrilao

2 Kit pr-preparados de acesso venoso central

NA

Kit pr-preparado de linha arterial

Kit pr-preparado de pericardiocentese

Kit pr-preparado de lavagem peritoneal diagnstica

2 Kit pr-preparados de cateterizao vesical (algaliao)

N/A

Aquecedores de soros

Aquecedores e mantas trmicas para o doente

Microondas (aquecimento de soros)

Mquinas e sistemas perfusores

Seringas e sistemas perfusores

Suporte de soros

Kit pr-preparado de Toracotomia Exploradora

Nvel de Atendimento

MONITORIZAO
Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

N/A

Capacidade de anlise retrgrada

Capacidade de registo

Alarmes sonoros e visuais

Electrocardiograma

Presso Arterial Indirecta

Presso Arterial Directa

NA

Presso Venosa Central

Oximetria de Pulso

Temperatura

CO2 expirado

Monitorizao modular:
Porttil
Uniformidade com BO, UCI

51

SALA D E EMER G N C IA

Nvel 3

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

CIRCULAO

Nvel de Atendimento
Nvel 2

Nvel 1

Capacidade de transporte

Capacidade de proclive, sentado e trendlemburg

Gaveta de Rx

Suporte de monitorizao

Suporte de ventilao e transporte de oxignio

Suporte de soros

Esfingmomanmetro

Otoscpio

Ecgrafo porttil

NA

Ecocardigrafo

Papel de electrocardigrafo

Elctrodos

Rx suspenso

NA

Rx porttil

2 Estetoscpios

2 Mesas de trabalho para procedimentos

Foco de luz branca

Mquina de Glicemia Capilar

Balde de sujos

Contentor de agulhas

Negatoscpio

Material de pequena cirurgia:

Finoquetes curvos

Finoquetes rectos

Tesouras pequenas

Clamps

Porta agulhas

Tabuleiros

Cuvetes

N/A

Maca de ressuscitao:

Kit de Presso Intracraniana


Kit de Citostomia

52

SALA D E EMER G N C IA

Nvel 3

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

OUTRO MATERIAL

Nvel de Atendimento
Nvel 2

Nvel 1

Sondas Nasogstricas

Sacos colectores de SNG

Seringas:

Agulhas hipodrmicas

Fita de nastro

Adesivo

Pensos

Ligaduras de fibra

Ligaduras de algodo

Compressas pequenas (10X10)

Compressas grandes (10X20)

lcool 70o

Soluo desinfectante

Gel lubrificante

Alglias 14 / 16 / 18 / 20

Alglias (Bequille, 3 vias)

Debitmetros

Sacos colectores

Sondas rectais 22/30

Linhas de sutura

Bisturis

Elctrodos

Pilhas p/ cabo de laringoscpio

Prolongadores

Bionecteurs

Torneiras de 3 vias

Rampas de vrias vias

Sonda de Blackmore

Garrote

Sistema vacutainer

Tubos de anlises:

Hemograma

2 cc

5 cc

10 cc

20 cc

50 cc

53

SALA D E EMER G N C IA

Nvel 3

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

CONSUMVEIS

Nvel de Atendimento
Nvel 2

Nvel 1

N/A

Sondas de aspirao traqueal com colector

Recolha de urina

Frascos de Hemoculturas

Tubos de ensaio

Agulhas de Puno Lombar n 25 a 18

N/A

Agulhas de Tuhoy

N/A

Sistemas e cateter epidural

N/A

Bioqumica
Estudo da coagulao
Microbiologia:

FRMACOS
cido acetilsaliclico
cido aminocaprico
Adenosina
Adrenalina
Aminofilina
Amiodarona
Anatoxal
Atropina
Bicarbonato de sdio a 8,4%
Brometo de Ipatrpio
Budenosido
Butilescopolamina
Carbomix (Carvo Activado)
Cefazolina
Clemastina
Cloreto de Clcio
Cloreto de Potssio
Desmopressina
Diazepam
Digoxina
Dinitrato de Isosorbido DNI
Dobutamina

54

SALA D E EMER G N C IA

Nvel 3

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

CONSUMVEIS

Droperidol
Efedrina
Enoxiparina
Etomidato
Factor VII Activado
Fenitona
Fenobarbital
Fentanil
Fibrinoltico (Tromboltico)
Flumazenil
Furosemida
Glicose a 30%
Gluconato de Clcio
Haloperidol
Heparina
Hidrocortisona
Hidroxizina
Isoprenalina
Labetalol
Lidocana 1%
Lidocana 2%
Lidocana Gel 2%
Lidocana spray
Metamizol
Metilprednisolona
Metoclopramida
Midazolam
Morfina
Naloxona
Nimodipina
Noradrenalina
Paracetamol
Propofol
Propanolol

55

SALA D E EMER G N C IA

Dopamina

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

FRMACOS

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

Ranitidina
Salbutamol ampolas
Salbutamol, soluo respiratria
Salicilato de Lisina
Succinilcolina (Suxametnio)
Sulfato de Magnsio
Tramadol
Vecurnio
SOROS E SIMILARES
gua Destilada
Cloreto de Sdio Hipertnico a 20%
Cloreto de Sdio a 0,9%
Cloreto de Sdio a 5%
Gelatina Modificada
Glicose a 5%

100 cc

250 cc

500 cc

Glicose a 5% em SF
Glicose a 10%
Hidroxietil Amido a 6% 130/0.4
Lactato de Ringer
Manitol 20%
Polielectroltico com glicose
Polielectroltico simples
Soro atropinizado
Soro Fisiolgico

100 cc

500 cc

1000 cc

A adoptar em cada hospital em funo das suas necessidades

56

SALA D E EMER G N C IA

FRMACOS

EQUIPA DE TRAUMA

INTRODUO
A avaliao e o tratamento iniciais dos doentes politraumatizados exigem uma equipa
pluridisciplinar, em que o tempo e a qualidade de actuao so fundamentais para a
sobrevivncia do doente.
Nem todos os Hospitais necessitam de ter os recursos necessrios ao tratamento de todas
as situaes clnicas. No entanto, devem ser dotados de pessoal com formao, experincia
e capacidade tcnica suficientes, para avaliar e optimizar os doentes que precisam de cuidados
emergentes. Estes conhecimentos so fundamentais para a execuo tcnica de procedimentos,
para avaliao e tratamento de desequilbrios e falncias e para responder ao desafio, que
a tomada de deciso clnica.

OBJECTIVOS
Definir os recursos humanos necessrios para avaliao e tratamento dos doentes com
trauma grave, em funo do nvel de atendimento.
Definir o grau de capacidade tcnica e cientfica bsica e avanada para avaliao e tratamento
dos doentes com trauma grave.
Descrever programas actuais de formao e educao contnua em trauma, necessrios
aquisio da capacidade tcnica e actualizao dos conhecimentos essenciais para a
tomada de deciso clnica.

ORGANIZAO / NVEL DE ATENDIMENTO


Ao pessoal de sade que intervm neste tipo de situaes clnicas exigido:

>
>
>
>
>

Rigor e conhecimento cientfico fundamento essencial para a identificao e o controlo


das alteraes fisiopatolgicas nos traumatizados.
Diligncia aco, vigilncia e astcia permanente, face problemtica da evoluo e da
tomada de deciso clnica.
Trabalho em Equipa face complexidade das leses mltiplas.
Risco e Tomada de Deciso perante a incerteza do diagnstico, da evoluo e da
resposta de cada doente.
Experincia fundamento essencial para a anlise e para a preciso do gesto.

57

A actividade pr-hospitalar regulada pelo Instituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM),


bem como a formao e a acreditao dos seus recursos.
O nosso Pas adoptou um modelo de assistncia pr-hospitalar com dois nveis de diferenciao:
socorro no medicalizado e socorro medicalizado. No que se refere a este ltimo, constitudo
por uma equipa de mdico e enfermeiro, com treino ps-graduado em situaes de avaliao
e actuao crtica (reanimao).
A formao das equipas medicalizadas inclui, entre outros:

>
>
>
>
>
>

Curso
Curso
Curso
Curso
Curso
Curso

de Suporte Bsico de Vida.


de Suporte Imediato de Vida.
de Suporte Avanado de Vida.
VMER (Viatura Mdica de Emergncia e Reanimao)-INEM.
em Situaes de Excepo (Catstrofe).
de Fisiologia de Voo.

A este grupo recomenda-se a formao complementar:

>
>

Mdico Curso ATLS (Advanced Trauma Life Support) ou similar.


Enfermeiro Curso TNCC (Trauma Nursing Care Course) ou similar.

Pese embora a tendncia para o alargamento nacional da influncia das equipas de socorro
medicalizado, j profissionalizadas, continua a existir um peso significativo da actuao de no
mdicos voluntrios na actividade de socorro pr-hospitalar, mais evidente em reas longe dos
centros urbanos. Nesse sentido, recomendamos um esforo formativo a estes agentes, de
forma a uniformizar a abordagem, a avaliao inicial e a triagem dos doentes graves,
contribuindo para a credibilizao do sistema. Este esforo pode passar, inclusivamente, para
a eventual progresso para novos patamares de diferenciao, nomeadamente para o nvel
Tcnico de Emergncia Mdica.
Recomenda-se a seguinte formao:

>
>
>
>

Curso
Curso
Curso
Curso

de Suporte Bsico de Vida.


de Suporte Imediato de Vida.
em Situaes de Excepo (Catstrofe).
PHTLS (Pr-Hospitalar Trauma Life Support) ou similar.

A formao e a acreditao destes profissionais devero manter-se sob a responsabilidade do


INEM, e a sua actuao dever ser sempre efectuada sob orientao e coordenao mdica
(CODU-INEM).

Hospitalar
A nvel hospitalar, a avaliao do doente politraumatizado envolve um nmero significativo de

58

EQ U IPA D E TR AU MA

Pr-Hospitalar

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

A optimizao destes pressupostos exige formao e estratgias educativas especficas.

Nvel de Interveno
Todas as Salas de Emergncia dos Hospitais, independentemente do seu nvel de interveno,
devem ter uma equipa mnima para a abordagem do doente crtico, que esteja preparada
para:

>
>
>
>
>

A reanimao.
A abordagem inicial.
A optimizao clnica.
O transporte intra-hospitalar.
O transporte inter-hospitalar, quando necessrio.

EQUIPA MULTIDISCIPLINAR DE TRAUMA

Equipa de Trauma Base


Como equipa de trauma mnima (base) entende-se equipa multidisciplinar com formao e
experincia em trauma, necessria para a abordagem do doente traumatizado em Centro de
Trauma de Nvel 3 (Centro de Sade ou Hospital com Servio de Urgncia Bsica):

>
>
>

Mdico com formao e experincia em Medicina de Emergncia (com ATLS ou similar).


Enfermeiro com experincia em cuidados de emergncia (com TNCC ou similar).
Auxiliar de Aco Mdica, conhecedor da metodologia de trabalho de uma Sala de
Emergncia.

Equipa de Trauma Mdico-Cirrgica


Como equipa de trauma mdico-cirrgica entende-se equipa multidisciplinar com formao e
experincia em trauma, necessria para a abordagem do doente traumatizado em Centro de
Trauma de Nvel 2 (Hospital com Servio de Urgncia Mdico-Cirrgica):

>
>
>
>
>

Mdico com formao e experincia em Medicina de Emergncia ou, quando existir,


Mdico Intensivista.
Mdico Anestesista com formao e experincia em trauma.
Mdico Cirurgio com formao e experincia em trauma e cirurgia de emergncia.
Mdico Ortopedista com formao e experincia em trauma e cirurgia de emergncia.
Enfermeiro com experincia em cuidados de emergncia.

59

EQ U IPA D E TR AU MA

As unidades referenciadas como Centros de Trauma devem ter um grupo de profissionais com
um mnimo de trs elementos na Equipa de Trauma (mdico, enfermeiro e auxiliar de aco
mdica) destacados para a Sala de Emergncia, em que estejam previamente estabelecidas
regras de activao, definio de responsabilidades, coordenao e operacionalidade. A sua
composio est dependente do seu nvel de interveno.

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

agentes, entre mdicos, enfermeiros, tcnicos e auxiliares. Uma adequada articulao e


coordenao destes fundamental para o bom xito da sua misso.

Equipa de Trauma Polivalente


Como equipa de trauma polivalente entende-se equipa multidisciplinar com formao e
experincia em trauma, necessria para a abordagem do doente traumatizado em Centro de
Trauma de Nvel 1 (Hospital com Servio de Urgncia Polivalente):

>
>
>
>
>
>
>
>

Mdico com formao e experincia em Medicina de Emergncia ou, quando existir,


Mdico Intensivista.
Mdico Anestesista com formao e experincia em trauma.
Mdico Cirurgio com formao e experincia em trauma e cirurgia de emergncia.
Mdico Ortopedista com formao e experincia em trauma e cirurgia de emergncia.
Mdico Neurocirurgio com formao e experincia em trauma e cirurgia de emergncia.
Mdico Imagiologista com formao e experincia em trauma, idealmente em imagiologia
de interveno.
Segundo Enfermeiro (possibilidade de afectao) com experincia em cuidados de
emergncia.
Auxiliar de Aco Mdica, conhecedor da metodologia de trabalho de uma Sala de
Emergncia.

Equipa de Trauma Consultiva


Como equipa de trauma consultiva entende-se equipa multidisciplinar de especialistas, que
apoia a equipa nuclear j descrita, com experincia em Medicina de Emergncia e
conhecimentos dos protocolos de trauma. Esta equipa, no todo ou em parte, poder ser
necessria para a abordagem do doente traumatizado em Centro de Trauma de Nvel 2 ou 1
(Hospital com Servio de Urgncia Mdico-Cirrgica ou Polivalente).
fundamental que estes elementos tenham conhecimento dos protocolos de trauma em vigor
e, quando intervm na abordagem e no tratamento definitivo de leses, devem faz-o com uma
adequada articulao e sob coordenao do Coordenador da equipa de trauma. Sem pr em
causa a sua autonomia cientfica, estes aspectos so fundamentais, porque o geral se
sobrepe ao particular.
A equipa consultiva de trauma varivel em cada centro, optimizando os recursos disponveis.
Os Centros de Trauma Nvel 1 devem ter, em tempo til, a consultadoria de todas as
especialidades (presena fsica, preveno ou protocolo de transferncia), para poderem tratar
toda e qualquer leso.

QUALIFICAO E RESPONSABILIDADE DESCRIO DOS ELEMENTOS DA EQUIPA

Liderana
Um dos maiores desafios, no tratamento do doente com trauma, integrao dos dados da

60

EQ U IPA D E TR AU MA

Auxiliar de Aco Mdica, conhecedor da metodologia de trabalho de uma Sala de


Emergncia.

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

>

1. Na maioria das situaes, a leso afecta vrios rgos, necessitando da interveno de


elementos com especialidades diferentes.
2. A resposta multidisciplinar, em que a composio da equipa varivel e dependente
dos recursos e das necessidades do doente.
3. Sendo multidisciplinar, a equipa composta por elementos com bases formativas
diferentes, cada um com a sua especializao, havendo uma tendncia natural para a
interveno individual (da sua rea) se sobrepor colectiva.
4. A integrao da complementaridade de aco da equipa multidisciplinar essencial,
devendo estar apoiada em alguns aspectos, que so fulcrais para a sua eficcia:
a. Definio da misso da equipa.
b. Criao de um processo de liderana e coordenao.
c. Definio das responsabilidades individuais de cada elemento no seio da equipa.
d. Criao de esprito e trabalho em equipa.
e. Criao de um sentimento de mtua co-responsabilidade perante o doente.
f. Desenvolvimento de estratgias clnicas (protocolos, normas de boa prtica), a
adoptar por todos.
O processo de trauma apresenta tambm particularidades de ordem clnica, que podemos
condensar em trs grande reas:

>
>

>

Fase de reanimao, centrada essencialmente no pr-hospitalar e na Sala de Emergncia:


avaliao clnica, correco imediata de situaes crticas potencialmente letais, suporte
de funes, at correco definitiva das que lhes deram origem.
Fase de diagnstico: procedimentos e intervenes emergentes, monitorizao da
evoluo e resposta clnica ao tratamento, habitualmente centrados em vrias reas do
Servio de Urgncia (Salas de Imagiologia, Bloco Operatrio, Unidades de Cuidados
Intermdios vulgo Salas de Observaes ou rea Laranja).
Fase de recuperao: aps a tomada de deciso, centrada nas reas do internamento, por
vezes em unidades especiais.

No pr-hospitalar, a metodologia e a responsabilidade clnica esto bem estabelecidas pelo


INEM, em que o mdico, com formao especfica para esta rea, lidera o processo de
reanimao, a tomada de deciso e a referenciao.
No que diz respeito liderana do processo de reanimao na Sala de Emergncia, tradio
ser efectuada por mdicos com formao complementar em Anestesiologia, Cirurgia e Medicina
Intensiva. Nos Hospitais com maiores recursos, essa rea deve ser da responsabilidade
operacional e clnica de um Servio de Medicina Intensiva.
No que diz respeito ao trauma grave, a experincia em Medicina Intensiva e a viso global do
doente (multi-sistmica) asseguram-se como essenciais no processo de ressuscitao. Assim,
recomenda-se a manuteno da responsabilidade do processo de reanimao do doente com
trauma grave por um mdico com formao em Medicina Intensiva, quando existente, um
mdico com competncia em Emergncia Mdica, de qualquer especialidade, com formao
ps-graduada em trauma.

61

EQ U IPA D E TR AU MA

Este processo de avaliao e tratamento tem particularidades especficas, que importa


lembrar:

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

leso mltipla, a prioridade de procedimentos, a tomada de deciso e a monitorizao contnua


da evoluo clnica do doente e da resposta teraputica.

>
>
>

Manter a monitorizao da evoluo clnica e da resposta ao tratamento.


Colaborar ou tratar as descompensaes observadas.
Colaborar e apoiar, quando necessrio, nas situaes em que o doente recebe tratamento
por elementos externos Equipa de Trauma ou no familiarizados com a metodologia da
Equipa.

Perante estes mltiplos condicionalismos, compreende-se a necessidade da criao de uma


liderana forte e efectiva. Se, no pr-hospitalar e na Sala de Emergncia, parece no existirem
dvidas a esse respeito, no que se refere s outras reas do Servio de Urgncia (Bloco
Operatrio, unidades de vigilncia), fundamental que seja identificado um mdico que, para
alm de possuir as qualificaes para assumir o papel de liderana, deva tambm ter a
disponibilidade e a maleabilidade operacional de poder exerc-la em todo o Servio de
Urgncia, exceptuando a Sala de Emergncia, caso no venha a recair essa responsabilidade
no mdico responsvel por essa rea.

Coordenao Mdico Coordenador da Equipa de Trauma


Sendo o elemento com melhores qualificaes para exercer a funo de Coordenador da
Equipa de Trauma o mdico da rea da Medicina Intensiva ou da rea cirrgica, com formao
e treino ps-graduado em suporte avanado de vida e de trauma, as suas responsabilidades
so:

>
>
>
>
>
>
>

Cooperar com o Mdico Intensivista/Emergencista no plano de ressuscitao.


Coordenar, em colaborao com o Mdico Intensivista/Emergencista, o plano de
prioridades de diagnstico e teraputico.
Coordenar a consulta com outras especialidades.
Coordenar o plano definitivo de atendimento do doente.
Coordenar e responsabilizar-se pelo tratamento do doente, enquanto sediado no SU.
Responsabilizar-se pela transferncia do doente inter-equipas de trauma, para o
internamento hospitalar ou extra-hospitalar.
Implementar planos de avaliao de qualidade.

Em Centros de Trauma com equipa de trauma mnima, o Mdico Emergencista (adiante


descrito) acumula a funo de Coordenador da Equipa de Trauma.

Coordenao - Enfermeiro Coordenador


Em cada Centro de Trauma, recomenda-se a identificao de um Enfermeiro, que assuma as
responsabilidaddes de Enfermeiro Coordenador de Trauma, coadjuvando o Mdico
Coordenador: Enfermeiro adstrito ao Servio de Urgncia ou Unidade de Cuidados Intensivos,

62

EQ U IPA D E TR AU MA

Nestas reas, a responsabilidade da Equipa de Trauma deve continuar a fazer-se sentir, com o
intuito de:

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

So fases crticas ou em que se colocam dificuldades, do ponto de vista da operacionalidade e


da responsabilidade clnica do doente, as reas do Servio de Urgncia fora da responsabilidade
da Sala de Emergncia, em que o doente avaliado e tratado, em colaborao com outros
elementos complementares Equipa de Trauma, mas no necessariamente seus integrantes
(Salas de Imagiologia, Bloco Operatrio, reas de observao ou Intermdias do SU).

>
>

Integrar a Equipa de Trauma.


Gerir os recursos tcnicos / equipamentos de trauma na Sala de Emergncia.
Preencher o registo de trauma.
Acompanhar o lder de trauma na avaliao da evoluo clnica diria dos doentes
admitidos no dia anterior, no Servio de Urgncia e nas reas dependentes do
mesmo.
Colaborar na implementao de planos de avaliao de qualidade.
Coordenar os planos de integrao, educao e formao ps-graduada de trauma dos
enfermeiros.

Em Centros de Trauma com equipa de trauma mnima, o enfermeiro de apoio Sala de


Emergncia acumula a funo de Enfermeiro Coordenador de Trauma.

Emergencista / Intensivista
Mdico com formao complementar em Medicina de Emergncia (reconhecida pela Ordem
dos Mdicos) e actos de Medicina Intensiva, com experincia e treino em suporte avanado
de vida e trauma. A sua aco abrange:

>
>
>
>
>
>

Coordenar todo o processo de reanimao.


Coordenar a manuteno da via area e da ventilao.
Coordenar o plano de optimizao hemodinmica.
Coordenar, em colaborao com o cirurgio, as avaliaes primria e secundria do
doente.
Coordenar e responsabilizar-se pelo transporte intra-hospitalar e extra-hospitalar.
Responsabilizar-se, em colaborao com o Cirurgio, pelo plano de internamento do
doente.

Enfermeiro
Enfermeiro com formao em suporte imediato ou avanado de vida e de trauma, conhecedor
e aderente s orientaes clnicas e operacionais da Sala de Emergncia. Compete-lhe:

>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>

Avaliar, preparar e repor o material necessrio ao bom funcionamento da sala.


Preparar a Sala de Emergncia para a reanimao.
Assistir o mdico nas avaliaes primria e secundria do doente crtico.
Assistir o mdico na execuo de manobras de reanimao.
Assistir o mdico no controle da via area e na ventilao.
Proceder monitorizao do doente e execuo de acessos venosos.
Proceder recolha das amostras clnicas para anlises, iniciar a reposio hdrica
protocolada, proceder algaliao e colocao de sonda gstrica, quando determinado.
Enviar rapidamente as amostras clnicas para exames.
Responsabilizar-se pelo registo do esplio: roupa e demais pertenas do doente.
Coordenar e supervisionar o Auxiliar de Aco Mdica.
Preparar o doente para a transferncia da Sala de Emergncia, bem como o seu
transporte.

63

EQ U IPA D E TR AU MA

>
>
>
>

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

com formao ps-graduada em suporte imediato ou avanado de vida e em trauma, tendo


como responsabilidades:

>
>
>
>
>
>

Manter a Sala de Emergncia limpa e asseada, segundo protocolos da Comisso de


Controlo de Infeco (interna ou externa).
Colaborar com o enfermeiro na verificao e na reposio do stock de material de consumo
clnico e outros.
Proceder recolha e guarda da roupa e demais pertenas do doente.
Assegurar o envio e a recolha dos resultados dos exames efectuados sem demoras.
Responsabilizar-se pela recolha, limpeza e esterilizao do material clnico reutilizvel.
Assegurar que, na Sala de Emergncia, esto apenas os elementos necessrios, segundo
orientaes do mdico e do enfermeiro, em conformidade com o plano da Sala de
Emergncia.

Mdico Anestesista
Mdico especialista, com formao ps-graduada em suporte avanado de vida e trauma.
Compete-lhe:

>
>
>
>
>

Cooperar (quando solicitado) com o Coordenador da Equipa de Trauma / Emergencista nas


avaliaes primria e secundria do doente com trauma, com especial realce para o que
se concerne gesto da via area e ventilao.
Cooperar no suporte hemodinmico do doente, executando quando necessrio, as
tcnicas invasivas julgadas necessrias para controlo da circulao.
Preparar a transferncia do doente para o bloco operatrio, quando necessrio.
Participar na definio do plano de diagnstico e teraputico a curto e mdio prazos.
Colaborar com os restantes elementos da equipa multidisciplinar de trauma.

Mdico Cirurgio
Mdico especialista, com formao em suporte avanado de vida e trauma, com experincia
em cirurgia de emergncia. Compete-lhe:

>
>
>
>
>

Colaborar com o emergencista/intensivista, nas avaliaes primria e secundria do


doente.
Colaborar no suporte hemodinmico do doente, na execuo de tcnicas invasivas de
diagnstico e teraputica julgadas necessrias para controlo da circulao.
Assumir o tratamento cirrgico do doente, quando indicado.
Colaborar com o Emergencista/Intensivista no plano de diagnstico e teraputico.
Colaborar com os restantes elementos da equipa multidisciplinar de trauma.

Mdico Ortopedista
Mdico especialista, com formao em suporte avanado de vida e trauma, com experincia
em cirurgia de emergncia. Compete-lhe:

64

EQ U IPA D E TR AU MA

A Sala de Emergncia deve ter, em disponibilidade imediata, um Auxiliar de Aco Mdica,


cujas funes, entre outras, sob a orientao funcional do enfermeiro, so:

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

Auxiliar de Aco Mdica

Mdico Neurocirurgio
Mdico especialista, com formao em trauma, com experincia em cirurgia neurocirrgica de
emergncia. Compete-lhe:

>
>
>
>
>

Avaliar o estado neurolgico do doente.


Colaborar no planeamento diagnstico.
Colaborar no planeamento teraputico definitivo do doente.
Assumir o tratamento neurocirrgico do doente, quando indicado.
Colaborar com os restantes elementos da equipa multidisciplinar de trauma.

Mdico Imagiologista
Mdico com experincia em Imagiologia no trauma. Compete-lhe:

>
>
>
>

Colaborar na execuo do plano de investigao imagiolgica do doente.


Actuar na fase C (circulao) da avaliao inicial (ecografia toraco-abdominal).
Assegurar que os resultados sejam rapidamente processados e presentes ao Coordenador
da Sala de Emergncia ou ao Coordenador da Equipa de Trauma.
Assumir a radiologia de interveno ou activar chamada, se necessrio.

Segundo Enfermeiro
Para dar apoio ao doente crtico ou em situaes de multi-vtimas, deve existir a possibilidade
de recrutar um segundo enfermeiro para a Sala de Emergncia.
A sua activao e o seu plano de aco devem estar claramente definidos, dividindo tarefas
com o primeiro enfermeiro.

Requisitos e formao, de acordo com nvel de atendimento


Nvel de Atendimento

EQUIPA MULTIDISCIPLINAR DE TRAUMA *


Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

Mdico Emergencista **

Enfermeiro

Auxiliar de Aco Mdica

Anestesiologista

N/A

Mdico de Cirurgia Geral

N/A

65

EQ U IPA D E TR AU MA

Avaliar e estabilizar as leses osteo-articulares.


Avaliar as leses da rquis da plvis e dos membros.
Colaborar nas avaliaes neurolgica e vascular do doente.
Assumir o tratamento cirrgico do foro ortopdico, quando indicado.
Colaborar com os restantes elementos da equipa multidisciplinar de trauma.

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

>
>
>
>
>

Nvel de Atendimento
Nvel 2

Nvel 1

Mdico Intensivista

N/A

Mdico Ortopedista

N/A

Mdico Neurocirurgio

N/A

N/A

Mdico Radiologista

N/A

Segundo Enfermeiro

Cirurgia Cardio-Torcica

N/A

N/A

Cirurgia Maxilo-Facial

N/A

N/A

Cirurgia Plstica e Reconstrutiva

N/A

N/A

Cirurgia Vascular

N/A

N/A

Gastroenterologia

N/A

N/A

Ginecologia/Obstetrcia

N/A

N/A

Hemoterapia

N/A

Nefrologia

N/A

N/A

Neurorradiologia

N/A

N/A

Oftalmologia

N/A

N/A

Otorrinolaringologia

N/A

N/A

Pneumologia

N/A

N/A

Urologia

N/A

N/A

*Ou protocolos de preveno ou transferncia em tempo til.


**Define-se Emergencista como mdico com formao e experincia em Medicina de Emergncia, reconhecida pela Ordem
dos Mdicos.
Nos diversos domnios de aco, sempre que pertinente, de incentivar o recurso transferncia electrnica de dados,
incluindo telemedicina, para a visualizao de imagens e relatrios.

66

EQ U IPA D E TR AU MA

Nvel 3

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

EQUIPA MULTIDISCIPLINAR DE TRAUMA *

FORMAO

INTRODUO
A avaliao e o tratamento adequado do traumatizado grave esto dependentes de:

>
>
>
>

Slida formao tcnica e cientfica.


Experincia clnica continuada.
Melhoria contnua do conhecimento.
Conhecimento da operacionalidade do processo de trauma - da leso aos cuidados
definitivos (normas de boa prtica, algoritmos, protocolos, etc...).

Na realidade nacional, de momento, so raros os exemplos da existncia de objectivos ou


planos claros de formao pr e ps-graduada em trauma, estando alicerada, para alm
das bases e experincia cientfi ca de cada um, em cursos terico-prticos, de curta
durao, de dois a trs dias. Apesar de a maioria destes cursos ser de elevada qualidade
cientfica e utilidade, apresentam, contudo, algumas limitaes que importa referenciar. So
cursos vocacionados para a avaliao, o controlo e suporte fisiolgico inicial do doente
vtima de trauma, com um componente pedaggico raramente pluridisciplinar. A ausncia
curricular de trabalho em equipa, e de apoio para a tomada de deciso, so dispendiosos
e a sua utilidade est fortemente dependente da aplicabilidade prtica e da experincia
continuada dos conhecimentos adquiridos. Importa alterar esta realidade e promover
solues formativas, integradas no poltica global de qualifi cao profi ssional para o
desempenho.

OBJECTIVOS
Propor poltica de formao integrada, ao longo da carreira acadmica e profissional.
Definir formao mnima para os profissionais envolvidos na abordagem do trauma.
Identificar e caracterizar exemplos de solues formativas, que cumprem os objectivos e
requisitos de formao em trauma.

POLTICA DE FORMAO
Recomenda-se, a nvel nacional, o esforo conjunto de Universidades, Hospitais, Sociedades
Cientficas, Colgios de Especialidades e outras Instituies, de acordo com os preceitos

67

>
>
>
>

Seleccionar cursos de trauma com aplicabilidade pr e ps-graduada, acreditados pela


Ordem dos Mdicos.
Aconselhar a criao de novas solues formativas, indo ao encontro das necessidades
especficas de cada rea de interveno, do trabalho em equipa, da tomada de deciso
pluridisciplinar.
Aconselhar na definio de programas pedaggicos pr-graduados de trauma para futuros
mdicos e enfermeiros.
Definir um curriculum mnimo de formao ps-graduada em trauma.
Definir um programa de aquisio e melhoria contnua de formao em trauma.

Existe, assim, a necessidade de se desenvolver, na Rede de Trauma, ou em cada um dos


seus subsistemas, um programa consistente de formao pr e ps-graduada, racionalizando
a frequncia dos cursos, em funo das necessidades efectivas, complementada com
outras actividades formativas, para consistncia e valorizao contnua dos conceitos
adquiridos:

>
>

>

68

Com uma viso estratgica integrada, em funo das necessidades, das carncias dos
recursos necessrios para essa rea ou regio.
Dirigido e adaptado a cada um dos seus intervenientes:
Abrangendo as multidisciplinaridades clnica e operativa do trauma (operacionais do
pr-hospitalar, enfermeiros a vrios nveis Urgncia, Bloco Operatrio, Cuidados
Intermdios e Intensivos, e mdicos das vrias especialidades ligadas ao trauma).
A nvel pr e ps-graduado, com consistncia cientfica baseada nos princpios
ATLS.
Abrangendo os aspectos de trabalho multidisciplinar (liderana, trabalho em
equipa).
Abrangendo
os aspectos essenciais da operacionalidade do processo de trauma

(divulgao de normas, protocolos, registo de dados, utilizao de ndices e


indicadores).
Integrando programas de reforo da percia tcnica para as reas de interveno.
Com um plano pedaggico flexvel:
Adoptando cursos de reconhecida idoneidade tcnica e cientfica com outros, adaptados
ou mesmo criados, para ir ao encontro de necessidades especficas (por exemplo,
neurotrauma, ortotrauma, diagnstico por imagem, incluindo eco fast, etc.).
Integrando
modelos pedaggicos com programas de reforo da experincia e treino

efectivo prtico (estgios, valncias, ciclos de estudos especiais).


Utilizando diferentes opes pedaggicas, adequadas a cada tipo de reforo que se
pretende, incluindo:
Programas terico-prticos com demonstrao e treino tcnico.
Casos clnicos.
Anlise crtica e discusso, em grupo, de incidentes.
Simulao, incluindo a robotizada ou em animais, com anlise do erro ou
omisso.
Educao contnua em treino.
Reforando
os aspectos relacionados com a tomada de deciso e a liderana,

aspectos essenciais no processo pluri e interdisciplinar do processo de trauma.


Abrangendo aspectos organizativos, perante situaes multivtimas e de Medicina
de Catstrofe.

FO R MA O

>

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

definidos pela Ordem dos Mdicos, para que se implemente um processo para a definio de
um plano de educao e de formao integrado em trauma, tendo como objectivos:

RECOMENDAES
No sendo exclusivos de outras solues formativas que venham a ser reconhecidas pela
Ordem dos Mdicos ou outras entidades de creditao dos seus grupos profissionais, so
exemplos actuais de formao:

Mdicos e Enfermeiros:
Suporte Bsico de Vida.
Suporte Avanado de Vida.
Suporte Imediato de Vida.
Suporte Avanado de Vida Peditrico.
Fundamental Critical Care Support (FCCS) ou similar.

Mdicos:
Advanced Trauma Life Support (ATLS) ou similar.

Enfermeiros:
Trauma Nursing Core Course (TNCC) ou similar.
Emergency Nursing Pediatric Course ENPC ou similar.
DPNTC (Definitive Perioperative Nurse Trauma Course) ou similar.

Mdicos Cirurgies:
Definitive Surgical Trauma Core Course (DSTC), ou similar.

Auxiliares de Aco Mdica:


Suporte Bsico de Vida.
Formao em Mobilizao e Imobilizao em Trauma.

Cursos
Existem vrios cursos, na rea da Medicina de Emergncia e do trauma creditados por
entidades nacionais e internacionais, reconhecidos pela sua qualidade e utilidade.
Os cursos da rea do pr-hospitalar so da responsabilidade do INEM e da Escola Nacional de
Bombeiros, sendo a sua frequncia obrigatria para os operacionais das respectivas reas
de interveno. Sob a responsabilidade destas instituies, existem cursos especficos de
trauma; no entanto, o plano pedaggico da maior parte dos seus cursos, esto includos os
conceitos base do ATLS.

69

FO R MA O

A formao em suporte de vida e em trauma considerada essencial a todos os mdicos (SAV


/ SIV), enfermeiros (SIV) e tcnicos (SBV / SIV) que tenham responsabilidades, a qualquer
nvel, na avaliao no tratamento e no transporte de doentes vtimas de trauma.

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

Deve ser identificado um nvel mnimo de treino que cada grupo profissional deve atingir,
relevante para o tipo de servio que desempenha.

Cursos de um ou dois dias, onde se apresentam e treinam as recomendaes do European


Ressuscitation Council e do Conselho Portugus de Ressuscitao, nomeadamente os
algoritmos universais para a reanimao cardio-respiratria:

>
>
>
>

Sinais clnicos de gravidade.


Suporte respiratrio.
Suporte cardiocirculatrio.
Desfibrilhao.

Pre-Hospital Trauma Life Support (PHTLS)


O Pre-Hospital Trauma Life Support um curso desenvolvido pela National Association of
Emergency Medical Technicians (NAEMT) dos Estados Unidos, em colaborao com o Trauma
Committee do American College of Surgeons, e introduzido em Portugal atravs da Faculdade
de Motricidade Humana da Universidade Tcnica de Lisboa, com a colaborao do ATLS
Portugal. O componente pedaggico apresenta os fundamentos e as tcnicas base
indispensveis ao atendimento dos traumatizados no contexto pr-hospitalar, sendo dirigido,
essencialmente, a no mdicos.

Trauma Evaluation And Management (TEAM)


Curso dirigido ao ensino pr-graduado, introduzindo os conceitos de avaliao e tratamento
inicial do doente com trauma. O programa do curso adaptado do Curso ATLS, focando a
metodologia de avaliao inicial A,B,C,D,E. Est introduzido nas Faculdades de Medicina da
Beira Interior, Coimbra, Lisboa, Minho e Porto.

Fundamental Critical Care Support (FCCS)


Curso de dois dias, da responsabilidade da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos,
desenvolvendo os princpios fundamentais da abordagem das primeiras 24 horas do doente
crtico. Dirigido, fundamentalmente, a no intensivistas (mdicos e enfermeiros).
O curso constitudo por um programa terico e um programa prtico, que inclui, entre
outros:

>
>
>
>
>
>

70

Manuteno da via area.


Ventilao artificial.
Ressuscitao cardio-pulmonar e cerebral.
Monitorizao hemodinmica.
Trauma e teraputica do choque.
tica.

FO R MA O

Bsico de Vida
Avanado de Vida
Imediato de Vida
Avanado de Vida Peditrico

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

Suporte
Suporte
Suporte
Suporte

O curso desenvolve-se em trs dias, e est orientado, primariamente, para a primeira hora da
avaliao do doente traumatizado. Inclui aulas tericas, complementadas com aulas prticas,
onde so apresentados, em manequins, animais anestesiados ou doentes simulados,
procedimentos chave na abordagem inicial (entubao endotraqueal, cricotirotomia, acessos
venosos, drenagem pleural, lavagem peritoneal diagnstica, pericardiocentese, avaliao
imagiolgica de leses e conceitos base na abordagem de trauma por regio orgnica).

Suporte Avanado de Trauma (similar ao ATLS)


Curso Avanado de Trauma (CAT), com os mesmos princpios bsicos do ATLS e programa
pedaggico similar, introduzido e ministrado em Portugal pela Sociedade Portuguesa de Trauma
e pela Associao Reanima.

European Trauma Course (ETC)


Curso novo, organizado pelo European Ressuscitation Council, inspirado no CAT, tendo como
objectivo tornar-se o curso standard a nvel europeu (adaptado realidade europeia). Curso de
dois dias e meio, baseado em simulao mdica.

Curso TNCC (Trauma Nursing Core Course)


Curso ENPC (Emergency Nursing Pediatric Course)
Cursos da Emergency Nurse Association (USA), introduzidos em Portugal pelo Grupo de Trauma
do Hospital de So Joo e pela Associao Portuguesa dos Enfermeiros de Urgncia.
Os cursos desenvolvem-se em dois dias, esto orientados para a primeira hora da avaliao
do doente traumatizado, tendo um programa pedaggico especfico para enfermeiros, paralelo
ao programa pedaggico do curso ATLS para mdicos.
O programa pedaggico inclui, entre outros:

>
>
>
>
>
>
>
>
>

Biomecnica e mecanismos de leso.


Avaliao inicial.
Via area.
Choque.
Imobilizao e traco esqueltica.
Leses especficas (crebro, face, trax, abdmen, coluna, queimaduras, etc...).
Processo de enfermagem.
Transferncia e transporte.
Aspectos psicossociais.

71

FO R MA O

Curso do American College of Surgeons, introduzido em Portugal pela Sociedade Portuguesa


de Cirurgia, sendo o mais largamente utilizado na formao ps-graduada em trauma para
mdicos.

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

Advanced Trauma Life Support (ATLS)

Curso dirigido a mdicos cirurgies, orientado para o tratamento cirrgico das leses, que
colocam o doente em risco de vida (Damage Control Surgery). D realce tomada de deciso,
desenvolvendo um programa prtico em animais anestesiados, que inclui a estratgia de
explorao e tratamento cirrgico, adaptado realidade de cada Pas, tendo em vista a
capacidade de interveno em situaes de emergncia a qualquer nvel anatmico.

Curso DPNTC (Denitive Perioperative Nurse Trauma Course)


Curso do Australian Royal College of Surgery, introduzido e disponibilizado em Portugal pelo
Grupo de Trauma do Hospital de So Joo.
Curso dirigido a enfermeiros instrumentistas, orientado para o desenvolvimento de uma
linguagem comum a implementar em ambiente de Bloco Operatrio, para que as intervenes
cirrgicas, em situaes crticas e em risco iminente de vida, decorram num trabalho de equipa
eficaz, para que o trabalho cirrgico se realize sem atrasos nem hesitaes.
Contempla tcnica cirrgica e aspectos forenses e mdico-legais para suporte jurdico e
legal.
Existem outros cursos, alm dos mencionados, cuja frequncia, quando administrados por
entidades creditadas, pode representar uma mais valia formativa.

Formao Contnua
A manuteno da competncia necessria ao tratamento de doentes vtimas de trauma requer,
a todos os nveis de interveno, a implementao de um programa de educao e formao
contnua em trauma que, entre outros, deve incluir:

>

>

72

Programa de Educao Contnua em Trauma:


Conferncias temticas na rea clnica.
Conferncias de morbilidade e mortalidade.
Avaliao de indicadores de qualidade e ndices de mortalidade, com reviso dos
casos com resultados no previstos.
Apresentao, discusso e divulgao de normas clnicas.
Avaliao e reviso peridica da operacionalidade do processo, com filtros de
qualidade.
Estudos de investigao local e estudos com integrao de entidades regionais.
Programas de reforo da prtica clnica (treino e experincia):
Definio de um curriculum mnimo para formao e experincia em trauma,
adaptado a cada nvel de interveno e a cada grupo profissional.
Desenvolvimento e implementao de estgios de longa durao, ciclos de estudos
especiais ou outros programas, que permitam certificar a competncia em
trauma.

FO R MA O

Curso da International Association for Trauma Surgery and Intensive Care, introduzido em
Portugal pelo Grupo de Trauma do Hospital de S. Joo, disponibilizado tambm pela ALTEC
(Associao Lusitana de Trauma e Emergncia Cirrgica).

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

Curso DSTC (Denitive Surgical Trauma Core Course)

Desenvolvimento de estgios parcelares de curta durao, adaptados a um programa

Os Hospitais referenciados como Centros de Trauma de Nvel 1, pelos recursos de que


dispem, devem desempenhar um papel fundamental na educao e na formao contnua, na
sua rea de referenciao, bem como dos seus elementos. Outros hospitais podem tambm
exercer uma actividade pedaggica, semelhante ou complementar, se preparados e motivados
para tal, desde que mantenham as certificaes cientfica e pedaggica necessrias,
reconhecidas pela Ordem dos Mdicos.
Os Centros de Trauma de Nveis 1 e 2 devem desenvolver protocolos de articulao com os
Centros de Trauma de Nvel 3, para que os elementos destes possam estagiar nos seus
servios ou frequentar a valncia de trauma, quando existente, adquirindo formao e treino
em trauma.
Recomenda-se a criao de uma valncia de trauma, com uma durao mnima de trs a seis
meses, eventualmente enquadrada no contexto de uma valncia de Medicina Intensiva ou de
Medicina de Emergncia, para os mdicos internos de Cirurgia, Ortopedia e Anestesiologia, ou
outros mdicos, mesmo que especialistas, que pretendam ou necessitem de um reforo
cientfico e de experincia para aplicabilidade em reas de menores recursos.
fortemente recomendado que os Hospitais, quer individualmente, quer entre si, desenvolvam
reunies cientficas peridicas complementares formao mdica contnua, com divulgao
e de livre acesso a todos os intervenientes da Rede de Trauma.

Requisitos de formao ps-graduada


CURSO PS-GRADUADO
SBV

PHTLS

VMER

SAV /SIV

ATLS

TNCC

DSTC

PR-HOSPITALAR
Mdico

N/A

E (SAV)

N/A

N/A

Enfermeiro

E (SIV)

N/A

N/A

Tcnico de Emergncia Mdica (TEM)

N/A

E (SIV)

N/A

N/A

N/A

Tripulante de Ambulncia (TAE)

N/A

D (SIV)

N/A

N/A

N/A

Tripulante de Ambulncia (TAS)

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

Emergencista

N/A

N/A

N/A

N/A

Anestesista

N/A

N/A

N/A

N/A

HOSPITALAR

73

FO R MA O

Numa Rede de Trauma, deve ter-se uma particular ateno aos Centros de Trauma e seus
elementos com menor exposio clnica (menor casustica) a doentes por trauma. Recomendase que os Centros de Trauma integrantes da Rede desenvolvam planos de aco, que permitam
uma efectiva e eficaz troca de experincia entre as diversas instituies e nveis de
resposta.

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

de ps-graduao com aplicabilidade prtica.

PHTLS

VMER

SAV /SIV

ATLS

TNCC

DSTC

Cirurgio

N/A

N/A

N/A

Ortopedista

N/A

N/A

N/A

Enfermeiro

N/A

N/A

E (SIV)

N/A

N/A

Auxiliar de Aco Mdica

SBV e Formao em Imobilizao em Trauma

* Ou equivalente.
TEM Tcnico de Emergncia Mdica (realidade ainda no existente em Portugal, possibilidade em considerao).
TAE Tripulante de Ambulncia de Emergncia.
TAS Tripulante de Ambulncia de Socorro.

74

FO R MA O

SBV

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

CURSO PS-GRADUADO

TRIAGEM DO DOENTE COM TRAUMA

INTRODUO
Na nossa realidade actual, o doente com doena ou leso grave transportado para o Hospital
da rea mais prximo, por vezes sem recursos para seu tratamento.
Esta situao, extremamente lesiva para o doente, contribui para o atraso no seu tratamento,
o que decisivo para o resultado final, podendo mesmo resultar na irreversibilidade das
leses.
A triagem adequada de doentes, ao permitir a sua referenciao, em funo das leses
observadas ou potencialmente sofridas, para centros com os recursos necessrios, um dos
aspectos fulcrais numa rede de trauma.

OBJECTIVOS
Permitir que as leses, que colocam o doente em risco de vida, sejam adequadamente
tratadas, de acordo com prioridades bem estabelecidas, de forma a potenciar a possibilidade
de sobrevivncia.
Permitir que o doente com leso grave seja referenciado para um centro de trauma com os
recursos necessrios ao seu tratamento.

ORGANIZAO / NVEL DE ATENDIMENTO


Considera-se trauma grave quando um doente apresenta leses anatmicas especficas ou
parmetros fisiolgicos, que indicam instabilidade. Tambm existem mecanismos de leso ou
conjunto de sintomas que evidenciam um potencial risco de leso activa, oculta ou com
possibilidade de descompensao.
A nvel local, regional ou nacional, deve existir um sistema, que permita a activao de uma
equipa de sade com treino e experincia na avaliao e no tratamento inicial do doente com
trauma grave, no local do acidente e no transporte para o hospital mais apropriado condio
clnica do doente.

>
>

A actividade pr-hospitalar regulada pelo Instituto Nacional de Emergncia Mdica


(INEM), atravs do nmero telefnico 112.
Todo o doente vtima de trauma grave deve potenciar a activao do sistema de
emergncia, que deve estar disponvel para todo o territrio nacional e em tempo oportuno,
no mnimo < 15 minutos, em reas urbanas, e < 30 minutos, em reas remotas,

75

>

>

A nvel hospitalar, os doentes que se incluem nos critrios de activao de Equipa de Trauma
(ver tabela) devero ser transferidos para a Sala de Emergncia, preparada e com capacidade
para (entre outras):

>
>
>

Ressuscitao.
Controlo da via area, ventilao e equilbrio cardiocirculatrio, independentemente do
nvel e dos recursos hospitalares.
Monitorizao.

Nvel 3 Capacidade de ressuscitao, monitorizao e estabilizao clnica mnima, mas


suficiente, para possibilitar uma transferncia adequada do doente.

>

>

>

76

Ressuscitao:
Avaliao e identificao de sinais clnicos de gravidade.
Aspirao da via area.
Oxigenoterapia com mscara de alto dbito.
Suporte Bsico de Vida.
Suporte Avanado de Vida.
Monitorizao:
Saturao de oxignio arterial perifrico.
Frequncia cardaca e electrocardiograma contnuo.
Presso Arterial, mtodo indirecto.
Dbito urinrio.
Temperatura.
Estabilizao Clnica:
Controlo da hemorragia externa.
Acesso venoso perifrico de grande calibre.
Fluidoterapia compensatria do choque.
Imobilizao da coluna.

TRIAGEM DO DO EN TE C O M TR AU MA

>

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

>

desejavelmente, dentro de 8 a 15 minutos, aps a activao dos meios de socorro no


terreno.
A equipa deve ter experincia e treino na avaliao e no tratamento inicial de doentes com
trauma grave, incluindo:
Controlo da via area (com entubao endotraqueal, se necessrio).
Ventilao assistida (manual e artificial).
Controlo da hemorragia externa.
Imobilizao completa do doente.
A equipa deve actuar no mnimo tempo necessrio para controlo do A,B e C (< 20 minutos
no local do acidente), transferindo o doente para o hospital mais adequado condio
clnica e ao tipo de leses, segundo protocolos de triagem bem estabelecidos.
O transporte dever permitir a avaliao e a monitorizao contnua, com possibilidade de
procedimentos e medidas de estabilizao dos parmetros vitais e do equilbrio fisiolgico,
pelo que deve ser executado de forma expedita, em ambiente capaz (recursos tcnicos e
humanos), e com acompanhamento da equipa de sade do pr-hospitalar (mdico e
enfermeiro).
Em ambulncia medicalizada, quando se prev tempo de transporte < 1 hora.
Por meio areo, quando se prev tempo de transporte > 1 hora.
A comunicao da informao clnica dever ser efectuada de uma forma directa, entre o
mdico do pr-hospitalar e o mdico que ir receber e coordenar a avaliao inicial a nvel
hospitalar.

>

>

>

Ressuscitao:
Nvel 3 acrescido de...
Cricotirotomia.
Drenagem Pleural.
Imobilizao de fracturas com fixadores externos.
Toracotomia de Emergncia.
Monitorizao:
Nvel 3 acrescido de...
Determinao do CO2 expirado.
Presso Arterial Directa.
Gases do sangue, incluindo determinao de lactatos e carboxi-hemoglobina.
Acesso venoso central. Monitorizao da presso venosa central.
Monitorizao da presso intra-abdominal e compartimental.
Estabilizao Clnica:
Nvel 3 acrescido de...
Ventilao artificial.
Suporte cardiocirculatrio, incluindo perfuso de aminas simptico-mimticas e
vasopressores.
Suporte
Transfusional e Hemoterapia.

Cirurgia de Controlo de Dano (Damage Control Surgery).

Nvel 1 Igual ao Nvel 2, mais capacidade de monitorizao e estabilizao clnica avanada.


Consultadoria de Neurocirurgia, Cirurgia Vascular, Cirurgia Crdio-Torcica, Radiologia avanada
e de interveno, outras especialidades de apoio, tais como Cirurgia Plstica, Cirurgia Maxilo-facial, Medicina Fsica e de Reabilitao, Urologia, Obstetrcia/Ginecologia, Oftalmologia,
Otorrinolaringologia. Capacidade de avaliao e tratamento de leses complexas, incluindo
Servio de Medicina Intensiva.

>
>

>

Ressuscitao:
Igual ao Nvel 2.
Monitorizao:
Nvel 2 acrescido de ...
Ecografia.
Ecocardiografia.
Presso Intracraniana.
Presso de Perfuso Cerebral.
Presso da Artria Pulmonar e Dbito Cardaco.
Estabilizao Clnica:
Nvel 2 acrescido de ...
Tcnica dialtica contnua.
Radiologia de interveno.
Unidade Ps-Anestsica.
Unidade de Cuidados Intensivos.

77

TRIAGEM DO DO EN TE C O M TR AU MA

Nvel 2 Capacidade de ressuscitao, monitorizao e estabilizao clnica. Consultadoria de


Cirurgia Geral e Ortopedia. Disponibilidade de Bloco Operatrio, Hemoterapia, Imagiologia simples,
Cirurgia definitiva no complexa ou Cirurgia de Controle de Dano (Damage Control Surgery).

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

Imobilizao de fracturas de membros e bacia.


Protocolo de analgesia.

>
>
>
>
>

Recuperao e/ou manuteno dos sinais vitais.


Tratamento precoce das leses primrias.
Preveno das leses secundrias.
Manuteno de cuidados durante o transporte.
Transferncia do doente para um centro apropriado.

Critrios de identicao de Trauma Grave


(Activao da Equipa de Trauma Pr-hospitalar e Hospitalar)
CRITRIOS ABSOLUTOS

CRITRIOS RELATIVOS

Sinais Vitais Nvel de Conscincia

Energia e Mecanismo de Leso

Escala de Coma de Glasgow < 14

Mortes no mesmo veculo

Presso Arterial Sistlica < 90 mmHg

Projeco do veculo

Freq Respiratria < 10 ou > 29 min

Encarceramento > 30 min

Necessidade de ventilao assistida

Queda > 3 metros

Deteriorao clnica desde o acidente

Atropelamento

Deteriorao clnica no S. de Urgncia

Acidente entre veculo de 2 rodas e outro

Revised Trauma Score < 11

Acidente veculo de 2 rodas > 30 km/h

Anatomia da Leso

Deformidade/Intruso no veculo

Trauma penetrante: cabea, pescoo, trax,

Acidente > 50 km/h

abdmen, perneo, proximal ao cotovelo


e/ou ao joelho

Capotamento

Retalho costal
Fractura de 2 ou + ossos longos

Factores de Comorbilidade

Fractura da Bacia

Ambiente trmico hostil

Fractura do Crnio com afundamento

Idade > 60 anos

Amputao proximal ao punho e/ou ao tornozelo


Leso neurolgica

Doena mdica limitante: Respiratria, Cardaca,


Heptica, Hematolgica, Imunossupresso,
Obesidade

Associao trauma-queimaduras
Queimaduras Major
2 Grau > 20%
3 Grau > 5%

78

Gravidez
Teraputica de risco: bloqueadores, digitlico,
anticoagulantes

TRIAGEM DO DO EN TE C O M TR AU MA

A assistncia pr-hospitalar tem como objectivo:

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

PROCEDIMENTOS NORMAS

Queimaduras com inalao

Intoxicao Substncia de Abuso

Queimaduras da Face, Pescoo, Trax,

Intoxicao Alcolica

Perneo, circunferenciais Mos ou Ps

Prioridades Assistenciais
A assistncia clnica, no local do acidente, exige uma actuao sistematizada, rpida,
estabelecendo uma sequncia por prioridades, potencialmente letais, do tipo problema
encontrado, problema resolvido. Esta sequncia de actuao por prioridades de todos
conhecida:
A Via Area com imobilizao da coluna.
B Ventilao Respirao.
C Cardiovascular com controlo da hemorragia.
D Disfuno Neurolgica.
E Exposio com preveno da hipotermia.
A valorizao inicial destes dados, o mecanismo e o tipo de leso determinam o processo e o
nvel de triagem.
As normas e os procedimentos relacionados com o A,B,C,D,E sero abordados no captulo
seguinte AVALIAO INICIAL.

Controlo da Coluna
No tratamento do grande traumatizado, de considerar a possibilidade de leso da coluna e,
como tal, proceder mobilizao em bloco total.
Critrios para imobilizao em plano duro e com colar cervical:

>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>

Atropelamento.
Projeco do veculo.
Vtima de capotamento.
Vtimas mortais no acidente.
Encarceramento > 20 minutos.
Acidente em veculo de 2 rodas > 30 km/hora.
Acidente em veculo de 4 rodas > 50 km/hora.
Grande deformidade / intruso no veculo acidentado.
Tentativa de enforcamento.
Submerso ou afogamento.
Queda > 3 metros.
Trauma acima do trax.
Leso neurolgica.
Depresso do estado neurolgico (GCS < 14).

79

TRIAGEM DO DO EN TE C O M TR AU MA

CRITRIOS RELATIVOS

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

CRITRIOS ABSOLUTOS

A imobilizao do doente deve ser efectuada em plano duro, mantendo-se a coluna cervical
imobilizada com colar cervical e com imobilizadores laterais:

>
>
>
>
>
>
>
>

Estabilizao manual sem traco.


Plano Duro.
Colar Cervical Semi-Rgido: Philadelphia, Aspen, etc... (nunca Colar Minerva).
Almofadas rgidas laterais Imobilizadores laterais da cabea, com fitas ou bandas sob a
testa e o queixo.
Fitas ou bandas (aranhas) para fixao do tronco e dos membros (para o transporte).
Proteco das zonas de presso com compressas, algodo ou outro.
Plano Duro, tempo mnimo necessrio (evitar > 2 horas).
Log-roll para inspeco do dorso.

Normas de Transferncia e Transporte


Define-se com transporte primrio o do local do acidente para o hospital. O transporte
secundrio aquele que se realiza entre duas unidades de sade. O transporte tercirio o
efectuado dentro do prprio hospital. Qualquer deles tem normas de actuao bem definidas,
recursos tcnicos e humanos, definidas pela Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos,
recomendando a sua adopo.

>
>

>

80

Devem ser transferidos para um Centro de Trauma mais prximo todos os doentes que
possuam os critrios de identificao de trauma grave. Devem seguir-se as orientaes da
equipa mdica coordenadora de emergncia mdica (CODU).
Devem existir protocolos claros de transferncia de doentes a nveis local, regional e
nacional, para que o doente seja transferido apenas para um hospital creditado na rea de
trauma e que possua os recursos necessrios para a avaliao e para o tratamento das
leses observadas, ou potencialmente existentes. Se a distncia e a gravidade da situao
no o permitirm, o doente deve ser transferido para o Centro de Trauma mais prximo, para
ressuscitao e estabilizao imediatas, com posterior transferncia para centro definitivo.
A equipa do INEM ou o centro coordenador (CODU) valorizar as leses observadas e as
necessidades teraputicas, orientando o doente para o hospital com capacidade tcnica
para as resolver definitivamente, tendo a responsabilidade de avaliar continuamente os
recursos disponveis:
Num sistema de triagem institucionalizado, em nenhuma circunstncia um Hospital
creditado de referncia pode recusar um doente por falta de vagas. O Hospital deve
receber o doente, responsabilizando-se pela avaliao e pelo tratamento inicial, bem
como pela referenciao posterior, depois da recuperao funcional mnima do
doente.
Um Hospital de referenciao intermdia, em nenhuma circunstncia deve transferir
um doente por falta de recursos especializados (Neurocirurgia, Cirurgia Vascular,
Cuidados Intensivos, Imagiologia ou outra) sem, previamente, corrigir as alteraes
clnicas fisiolgicas encontradas na avaliao inicial (A,B e C da ressuscitao) e que

TRIAGEM DO DO EN TE C O M TR AU MA

Imobilizao do Politraumatizado

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

O controlo da via area, se indicado, deve efectuar-se sem hiper-extenso nem traco da
coluna cervical, apenas com imobilizao.

Comunicao Clnica
As informaes clnicas devem ser comunicadas de forma organizada, segundo a metodologia
de prioridades ABCDE:

>
>

>
>
>

Mecanismo de leso.
Avaliao inicial:
Estado da via area e procedimentos efectuados.
Estado da ventilao e procedimentos efectuados.
Estado da circulao e procedimentos efectuados.
Estado neurolgico.
Resposta do doente s medidas efectuadas.
Problemas e intercorrncias.
Resumo das leses encontradas.

Requisitos e formao, de acordo com o nvel de cuidados


Nvel de Cuidados

RECURSOS TCNICOS
Paramdico

Enfermeiro

Mdico

Protocolo de Triagem

Reconhecimento de compromisso via area

Reconhecimento de compromisso da ventilao

Controlo da hemorragia externa:


Compresso directa
Imobilizao de fracturas de membros
Imobilizao da bacia

E
E
E

E
E
E

E
E
E

Reconhecimento do estado de conscincia

NA

Imobilizao total (colar cervical e plano duro)

Administrar oxignio

Remover corpos estranhos da cavidade oral

Restaurar via area com manobras manuais

Avaliao Clnica

Procedimentos

81

TRIAGEM DO DO EN TE C O M TR AU MA

>

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

>

colocam em risco de vida o doente, incluindo o controlo cirrgico da hemorragia


interna (Cirurgia de Controlo de Dano - Damage Control Surgery).
No que se refere ao transporte primrio, o doente urgente deve ser transportado em meio
preconizado pelo INEM, em ambulncias preparadas para o doente crtico e com pessoal
de sade treinado, com experincia e certificado pelo INEM.
A comunicao pr-hospitalar est estabelecida e coordenada pelo INEM (activao da
equipa e triagem), Recomenda-se, no entanto, que a comunicao clnica seja efectuada
directamente entre o mdico do pr-hospitalar e o mdico que vai responsabilizar-se pela
avaliao e pelo tratamento inicial do doente.

Nvel de Cuidados
Enfermeiro

Mdico

NA

Ventilao artificial

NA

Efectuar Cricotirotomia de emergncia

NA

NA

Efectuar descompresso torcica com agulha

NA

Efectuar descompresso torcica com dreno

NA

NA

Efectuar acesso venoso perifrico

NA

Estabelecer acesso intra-sseo em crianas

NA

Iniciar fluidoterapia

NA

Normas Clnicas

Treino PHTLS / equivalente (se trabalho na fase pr-hospitalar)

N/A

Treino TNCC / Equivalente

NA

NA

Treino ATLS / Equivalente

NA

NA

Protocolo de Analgesia Sistmica

NA

NA

Protocolo de Transferncia Local/Regional

Comunicao Standardizada

Precaues Universais

Registo do incidente

Entubao orotraqueal
Ventilao manual com mscara e ambu

Recursos Humanos / Formao

PROBLEMAS ERROS MAIS COMUNS

>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>

82

No administrar oxignio.
No imobilizar o doente com colar cervical semi-rgido.
Imobilizar a coluna cervical com colar de Zimmer.
No imobilizar o doente em plano duro.
No imobilizar as fracturas.
No administrar analgsicos.
Avaliao clnica inadequada, no reconhecendo sinais de gravidade.
No activar o INEM por inadequado reconhecimento de gravidade ou excesso de zelo.
Tempo de actuao exagerado no local do acidente (> 20 minutos).
Insuficincia de documentao e registo das leses encontradas.
Transporte do doente sem monitorizao.
Transporte de doente para centro sem recursos tcnicos ou humanos.

TRIAGEM DO DO EN TE C O M TR AU MA

Paramdico

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

RECURSOS TCNICOS

Activao do socorro pr-hospitalar (via 112-CODU INEM).


Chegada da Equipa de Socorro < 15 minutos rea urbana.
Chegada da Equipa de Socorro < 30 minutos outras reas.
Assistncia no local do acidente < 20 min.
Suplemento de Oxignio.
Imobilizao completa (plano duro e colar cervical).
Imobilizao de fracturas.
Se coma GCS < 9 entubao endotraqueal.
Cateterizao de veia perifrica com dois catteres 14G ou 16G.
Administrao de < 500 cc de fluidos.
Administrao de solutos sem glicose.
Acompanhamento mdico e de enfermeiro.
Transporte em ambulncia medicalizada.
Comunicao clnica directa socorro-admisso hospitalar.
Referenciao obrigatria e sem entraves.
Registo clnico.
Triagem por defeito.
Triagem por excesso.
Avaliao e estabilizao do doente em hospital referenciador < 1 hora.
Leso cerebral cirrgica Transferncia e cirurgia < 4 horas.
Luxao articular major Reduo < 1 hora.
Isquemia dos membros Revascularizao < 4 horas.
Hemo/pneumotrax no drenado em hospital de referncia.
Hemorragia interna no controlada (Hospital com capacidades cirrgicas).
> 2000 cc de fluidos endovenosos sem administrao de sangue.

83

TRIAGEM DO DO EN TE C O M TR AU MA

>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
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>
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>
>
>
>
>
>
>
>

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

INDICADORES DE QUALIDADE

AVALIAO DO PROCESSO DE TRAUMA

Perante a implementao de uma Rede de Trauma, espera-se do seu resultado uma diminuio
significativa da morbilidade e da mortalidade. No entanto, esses resultados devem ser
validados, perante dados objectivos e mensurveis.
A avaliao de todo o processo de trauma fundamental, tambm, com o objectivo de analisar
a eficcia do sistema (operacionalidade), a eficcia e a qualidade dos cuidados prestados, bem
como permitir desenvolver planos para a correco das anomalias encontradas, de acordo com
normas de boa prtica.
O processo de trauma complexo, envolvendo vrias fases de tratamento (pr-hospitalar e
hospitalar), e vrias disciplinas mdicas, bem como outras disciplinas de sade (bombeiros,
enfermeiros, tcnicos, etc.). A natureza desta multi-dimensionalidade do processo exige um
programa bem estabelecido de avaliao peridica de qualidade, que incorpore todas as reas
e elementos do sistema.

Recomendaes
1. Um Plano de Avaliao e Melhoria de Qualidade deve ser desenvolvido e implementado
a todos os nveis da Rede de Trauma.
2. Este plano tem como objectivo analisar as reas e as actividades a desenvolver pelas
entidades competentes para uma melhor preveno da leso, avaliar a eficcia do
sistema, assim como a qualidade dos cuidados e seus resultados perante cada tipo
de leso.
3. Uma Rede de Trauma deve ter constituda uma Comisso Tcnica de Trauma, que tem
como responsabilidade acompanhar e auditar todo o processo da Rede de Trauma,
sugerindo correces junto das entidades competentes, quando necessrio.
4. A referida Comisso Tcnica de Trauma deve trabalhar em estreita colaborao com as
entidades ou grupos, que possam existir no mbito do Ministrio da Sade, para a
qualificao e o acompanhamento da Rede de Urgncias.
5. Todas as entidades e os Hospitais da Rede de Trauma devem ter um registo de dados
mnimos, para anlise de dados demogrficos, epidemiolgicos, clnicos e de
resultados. O registo de outros dados pode ser estabelecido, de acordo com as
necessidades especficas de cada entidade ou instituio.
6. Todas as entidades ou instituies devem identificar um responsvel pelo registo e
pela apresentao de dados.

85

9. O registo dever estar sempre disponvel a todas as instituies ou intervenientes via


Internet. A Direco Clnica de cada um dos diferentes nveis de atendimento da Rede
de Trauma deve ter acesso aos resultados dos processos de encaminhamento e
estado final dos doentes, tratados nas respectivas instituies.
10. O registo de trauma nacional deve permitir a ligao a outros sistemas individuais de
registo de dados, facilitando o seu cruzamento, incluindo dados, e de avaliao de
qualidade.
11. O acima previsto, a criao de um Registo Nacional de Trauma, deve respeitar as
exigncias legais em vigor, respeitantes confidencialidade de dados e merecer
parecer favorvel da Comisso Nacional de Proteco de Dados, previamente sua
implementao.
12. Processos de auditoria de operacionalidade, clnicos e de resultados, com objectivos
educativos, e programas de melhoria de qualidade.
13. Cada instituio, internamente, deve constituir um grupo multidisciplinar para
auditoria peridica do processo interno de trauma, reportando dados e concluses
ao Centro de Trauma de Nvel 1, da sua rea de influncia, e Comisso Tcnica de
Trauma.
12. O registo de trauma mnimo deve incorporar dados clnicos, que permitam analisar e
comparar resultados, relacionando a severidade da leso com a probabilidade de
sobrevivncia. O Trauma Injury Severity Score (TRISS) a metodologia de anlise
recomendada, permitindo identificar resultados no esperados, que devero ser
sujeitos a uma reviso detalhada de todo o seu processo.
13.

O registo de trauma deve poder incorporar filtros de auditoria (indicadores de


qualidade), a nvel do sistema e a nvel individual dos seus componentes, com o
objectivo de analisar a sua operacionalidade, a eficcia e a qualidade dos cuidados
prestados.

REGISTO DE TRAUMA
Numa Rede de Trauma, o registo de dados fundamental, sendo tambm essencial em
qualquer um dos seus componentes.

86

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

8. O registo dever ser adaptado s responsabilidades de cada nvel de atendimento,


incorporando dados especficos de cada rea de interveno, nomeadamente prhospitalar, transporte, hospitalar, nos seus nveis diferenciados de actuao e resultado
final.

AVALIAO DO P RO C ESSO D E TR AU MA

7. O registo de trauma mnimo deve ser desenvolvido a nvel nacional, mediante parecer
tcnico da Ordem dos Mdicos, ficando sob a responsabilidade do Ministrio da Sade
o seu desenvolvimento, a sua implementao e o seu financiamento, delegando numa
Comisso Tcnica de Trauma a anlise peridica da Rede de Trauma.

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

A sua incidncia.
Prevalncia geogrfica.
Causas e severidade da leso.
Identificao do acesso de cuidados.
Eficcia do tratamento e desvios das normas.
Resultados e custos associados.
A anlise destes dados permite delinear estratgias para:

Desenvolvimento de programas de preveno.


Identificao de reas do sistema, onde so necessrias melhorias de atendimento:
Na sua operacionalidade.
Na prestao de cuidados.
Na necessidade de reforo de recursos.
Na necessidade de reforo de aderncia s normas de boa prtica.
Identificao de outros factores, que recomendem alteraes no desenho e

na

implementao do sistema integrado de trauma.


Algumas instituies tm j em curso registo de trauma; no entanto, essencial que
registos com dados mnimos considerados essenciais sejam estabelecidos a nvel nacional,
de forma a uniformizar a sua anlise (critrios de incluso, variveis clnicas e sua definio,
ndices de gravidade, indicadores de qualidade, entre outros dados). Os programas
informticos para o efeito podero ser diversos, sendo obrigatria a garantia do respeito por
uma listagem de funcionalidades mnima e universal, bem como a possibilidade de
compatibilidade entre sistemas, para a fcil exportao da informao para bases de dados
regionais ou nacionais.
Cabe Ordem dos Mdicos nomear a comisso tcnica, para o desenvolvimento do registo
nacional de trauma.
Cabe ao Ministrio da Sade propiciar os meios e as condies, para se desenvolver um
registo de trauma nacional, que deve incluir:

>
>
>

Implementao do(s) programa(s) informtico(s), que possibilitem cruzamento de dados


com os sistemas informticos hospitalares correntes.
Anlise e reforo de material informtico necessrio sua implementao a todos os
componentes da rede de trauma.
Promoo de planos de formao para sua utilizao (registo e anlise).

AVALIAO DE QUALIDADE
Em cada um dos componentes da Rede de Trauma, para alm da anlise do registo de trauma,
recomenda-se que sejam desenvolvidas outras metodologias de melhoria de qualidade, que
podem incluir:

>

Plano de formao contnuo nas diferentes vertentes do trauma.

87

AVALIAO DO P RO C ESSO D E TR AU MA

O registo ajuda a estabelecer um plano de aco, no tratamento do doente vtima de trauma,


a todos os seus nveis, permitindo analisar:

>
>

NDICES DE GRAVIDADE
A caracterizao da severidade da leso fundamental, tendo como objectivos:

>
>
>
>

Facilitar o processo de triagem e referenciao do doente.


Prever o resultado em funo da gravidade da leso.
Avaliar a eficcia do processo de trauma.
Estratificar os doentes em grupos comparveis, para estudos retrospectivos (identificar e
controlar diferenas) e prospectivos (investigao cientfica).

A resposta leso complexa e difcil de estratificar, pelo que os ndices de gravidade


apresentam sempre algumas limitaes e imperfeies. A previso do resultado, nomeadamente
a mortalidade e a incapacidade, nunca ser perfeita. No entanto, a sua utilizao to
importante como til, pois fornecem indicadores e ajudam na estratificao de risco, para
apoio a tomadas de deciso e para validao de estudos necessrios melhoria da
operacionalidade e do tratamento do doente vtima de trauma.
Apresentam-se, de uma forma muito sucinta, ndices de gravidade mais comummente
utilizados.

Escala de Coma de Glasgow (GCS)


A Escala de Coma de Glasgow um ndice de quantificao do nvel de conscincia, aps
traumatismo cerebral, reflectindo a severidade da leso cerebral. um ndice muito fcil de
utilizar, com um grau elevado de fiabilidade, mesmo quando utilizado por vrios observadores.
Analisa, perante estmulos, a melhor resposta de abertura dos olhos, melhor resposta verbal
e a melhor resposta motora. Tem algumas limitaes, nomeadamente quando o doente no
consegue falar por se encontrar entubado; no entanto, a melhor resposta motora um ndice
muito significativo, mesmo quando avaliado isoladamente.
O grau de leso cerebral classificado como:
ABERTURA DOS OLHOS

88

MELHOR RESPOSTA VERBAL

MELHOR RESPOSTA MOTORA

Espontnea

Orientada

Obedece a ordens

voz

Confusa

Localiza a dor

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

>

Conferncias ou palestras peridicas, com apresentao de novos avanos na avaliao,


no diagnstico e no tratamento dos doentes vtimas de trauma.
Estgios em Centros de Trauma de Nvel 1, para mdicos internos e outros mdicos
e enfermeiros de reas mais carenciadas, para reforo da experincia e da
formao.
Anlise peridica de complicaes, com desenvolvimento de normas de boa prtica.
Anlise e estudo de mortes e complicaes evitveis, desenvolvendo filtros de auditoria e
anlise de risco ajustado a esses dados.

AVALIAO DO P RO C ESSO D E TR AU MA

>

MELHOR RESPOSTA MOTORA

dor

Inapropriada

Flexo retirada dor

Sem resposta

Incompreensvel

Flexo anormal dor


(descorticado)

Sem resposta

Extenso anormal dor


(descerebrado)

Sem resposta

GRAU DA LESO CEREBRAL


TCE Leve

13 a 15 pontos

TCE Moderado

9 a 12 pontos

TCE Grave

Menor que 9 pontos

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

MELHOR RESPOSTA VERBAL

Revised Trauma Score (RTS)


O Revised Trauma Score (RTS) um ndice de gravidade fisiolgico, que utiliza trs parmetros:
Escala de Coma de Glasgow (GCS), Presso Arterial Sistlica (PartS) e Frequncia Respiratria
(FR). um ndice de aplicabilidade muito fcil, quer a nvel pr-hospitalar, quer hospitalar. Cada
parmetro tem um valor de 0 a 4 de magnitude ou alterao fisiolgica, num total de 0 a 12.
Um valor igual ou inferior a 10 indica a necessidade de referenciar o doente para um centro
de trauma.
FR

PARTS

GCS

NDICE

10-29

> 89 mmHg

13-15

> 29

76-89

9-12

6-9

50-75

6-8

1-5

1-49

4-5

Nenhum

Injury Severity Score (ISS)


O ndice de gravidade ISS (Injury Severity Score) deriva do ndice de gravidade anatmico AIS
(Anatomic Injury Severity), um ndice numrico que quantifica o grau de leso de um rgo, de
leso mnima (ndice 1) a leso letal (ndice 6). No entanto, o AIS no reflecte os efeitos
combinados do trauma mltiplo. O ISS foi, ento, introduzido para previso de mortalidade,
avaliando o ndice AIS de trs regies anatmicas mais severamente lesadas (definido como
a soma dos quadrados desses ndices). Assim, o ISS tem como limites valores de 1 a 75. Um
doente com ISS > 9 determina a necessidade de referenciao e tratamento num centro de
trauma.

89

AVALIAO DO P RO C ESSO D E TR AU MA

ABERTURA DOS OLHOS

1 Menor (leve)

Cabea e Pescoo

2 Moderado

Face

3 Severo (grave sem ameaa vida)

Trax

4 Severo (grave com ameaa vida)

Abdmen e Plvis

5 Crtico (sobrevivncia incerta)

Extremidades e Bacia (ssea)

6 Letal (no sobrevivente)

Externo Geral

Trauma and Injury Severity Score (TRISS)


A metodologia TRISS combina ndices anatmicos e fisiolgicos (ISS e RTS, respectivamente),
a idade do doente e o tipo de trauma, se fechado ou penetrante. A ideia incorporar ndices
mistos e outras variveis; neste caso, a idade e o tipo de trauma, de forma a aumentar a
capacidade de previso do resultado (mortalidade).
O TRISS tornou-se, rapidamente, na metodologia mais utilizada para avaliao da probabilidade
de sobrevivncia. Esta calculada pela frmula:
Ps = 1 / (1 + e-b), onde b calculado: b= b0 + b1 x RTS + b2 x ISS + b3 x A
sendo b0 a b3 coeficientes derivados de anlise de regresso logstica da base de dados do
Major Outcome Study (MTOS).
A varivel A corresponde ao valor da idade, sendo 0 se idade < 54 ou 1 se idade > 54.
O valor de e corresponde ao coeficiente fixo 2.7183.
Os valores so calculados de forma separada no trauma penetrante e no trauma fechado:
b

b1 (RTS)

b2 (ISS)

b3 (A)

Fechado

-1.2470

0.9544

-0.0768

-1.9052

Penetrante

-0.6029

1.1430

-0.1516

-2.6676

International Classication of Disease 9th Revue (ICD9-CM)


Os cdigos da International Classification of Disease tm sido utilizados na estratificao de
risco. Presentemente, em Portugal, utilizado o ICD 9. No entanto, de prever solues
adequadas na eventualidade da evoluo para o ICD 10.
O ICD-9 uma classificao geral de diagnsticos que, no que se relaciona com o trauma,
inclui cdigos de diagnstico das leses, bem como das suas causas externas. Como no
incorpora a dimenso e a gravidade da leso de uma forma explcita, foram desenvolvidos
programas informticos (ICDMAP) que o relacionam com a nomenclatura e a classificao AIS
(Abbreviated Injury Scale reviso 2005). Este programa tem sido til na classificao da

90

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

REGIO

AVALIAO DO P RO C ESSO D E TR AU MA

NDICE LESO

Os cdigos ICD-9 tm ainda como utilidade, para alm da identificao do diagnstico das
leses, o facto de poderem ser utilizados como critrios de incluso para o registo de trauma.
Os cdigos de diagnstico ICD-9 de trauma correspondem aos cdigos ICD9-CM 800 a 904,
910 a 959, e 994,1 (afogamento), 994,7 (asfixia) e 994,8 (electrocusso), havendo algumas
excepes, como os cdigos ICD9-CM 930-939 (corpos estranhos), que devero ser includos,
se provocarem leso, e o cdigo ICD9-CM 820 em doente > 65 anos, fractura isolada do colo
do fmur, que opcional, em funo da severidade e da causa externa.

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

Derivado do ICD9, o ICD-9 Injury Severity Score (ICISS) um ndice de gravidade anatmico,
que utiliza um ratio de sobrevivncia (SRRs) calculado para cada diagnstico ICD-9. Este ndice
parece ter uma melhor correspondncia com os resultados, em relao ao ISS, pelo facto de
ser mais sensvel a comorbidades que o doente possa apresentar.

NDICES DE RESULTADO

Glasgow Outcome Scale


Este ndice baseado na avaliao, na alta hospitalar, na capacidade social (dependncia) do
doente vtima de leso cerebral grave, tendo como anlise as consequncias mentais e
deficincias neurolgicas, mas sem as definir especificamente.
A escala apresenta cinco categorias:

>
>
>
>
>

Recobro Completo: vida social normal, com possibilidade de regresso ao trabalho.


Disfuno Cerebral Moderada: autonomia funcional, mas com algumas limitaes, dfices
neurolgicos ligeiros a moderados (hemiparesia, ataxia, disfasia, epilepsia pstraumtica).
Disfuno Cerebral Severa: doentes dependentes de terceiros para algumas actividades,
dificuldades graves de comunicao oral, demncia ou comportamentos mentais ou
sociais anmalos.
Estado Vegetativo: ausncia de actividade psicolgica ou neurolgica comportamental.
Morte.

Functional Independence Measure (FIM)


O Functional Independence Measure (FIM) um ndice com origem na anlise do National
Trauma Databank do American College of Surgeons, com o objectivo de avaliar o grau de
disfuno funcional do doente com trauma, na alta hospitalar e no processo de reabilitao,
at seis meses aps a leso.
O ndice inclui a anlise de 18 itens relacionados com o auto-cuidado, o controlo de esfncteres,
a locomoo, a comunicao e o estado cognitivo, classificando o doente numa escala de
1- Dependncia completa a 7- Completamente independente.

91

AVALIAO DO P RO C ESSO D E TR AU MA

severidade da leso, em particular quando os ndices de gravidade assentes em valores


fisiolgicos no esto disponveis.

Associados s normas apresentadas, foram apresentados alguns indicadores de qualidade,


que reflectem ou esto associados a tomadas de deciso e intervenes que, de alguma
forma, interferem, no sentido positivo ou negativo, na morbilidade e na mortalidade associada
ao trauma.
Assim, indicador de qualidade pretende ser uma medida, que d informao acerca de um
aspecto especfico, neste caso do trauma, da operacionalidade do sistema, da tomada de deciso,
dos procedimentos clnicos e do resultado, num determinado processo e perodo de tempo.
Utilizados correcta e cuidadosamente, permitem examinar o processo de atendimento e o seu
resultado, destacando variaes s normas, permitindo a sua anlise e correco, quando
apropriado.
A sua utilizao fundamental em todo o sistema e em cada entidade individual, com o
mesmo objectivo de avaliao e melhoria de qualidade, devendo ser adaptado a cada nvel de
interveno.
Na sua interpretao, deve ter-se em conta que as variaes s normas encontradas podem
ser multifactoriais e podem ou no estar associadas qualidade do servio prestado. O seu
objectivo no proceder inspeco das instituies, promover eventuais aces punitivas ou
classificar o nvel de prestao de cada instituio, mas sim auditar o desempenho, com vista
indicao de oportunidades de melhoria. Podem existir muitas razes vlidas, para que um
indicador de qualidade no tenha sido atingido; no entanto, s a reviso do caso o pode
determinar.
Os indicadores de qualidade podem ser classificados, de acordo com a rea de anlise:

>
>
>

Estrutural relacionado com os aspectos tcnicos e de recursos (infra-estruturas e


equipamentos).
Processual relacionado com os aspectos organizativos e cuidados clnicos prestados,
com os recursos disponveis, normas de boa prtica e evidncia cientfica.
Resultado relacionado com as consequncias de processo (complicaes, morbilidade,
qualidade de vida, mortalidade).

Os conjuntos de indicadores, que se recomenda para anlise e possvel implementao, foram


baseados na reviso da literatura actual de trauma e na reflexo perante a situao especfica
da realidade portuguesa. A sua seleco est limitada aos aspectos essenciais das normas
que agora foram elaboradas. No entanto, sendo o trauma uma doena que atinge vrios rgos
e sistemas, com possibilidade operacional e processual pluri-institucional e pluridisciplinar
(pr, intra e ps-hospitalar, incluindo intervenes, procedimentos e internamentos em
diferentes reas de cuidados), entende-se e recomendvel, que, em cada rea de interveno
e de cuidados clnicos, se desenvolvam e implementem outros indicadores de qualidade
especficos para cada uma dessas reas. A ttulo de exemplo, os indicadores da rea de

92

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

INDICADORES DE QUALIDADE - CONCEITOS

AVALIAO DO P RO C ESSO D E TR AU MA

Este ndice tem sido largamente utilizado, com o objectivo de uniformizar a avaliao e a
classificao do processo de reabilitao e do resultado funcional ps-leso.

Geral Pr-Hospitalar e Hospitalar

>

Activao do socorro pr-hospitalar (via 112 CODU INEM)


Todos os doentes com traumatismo grave devem ser referenciados ao INEM, via 112,
sendo accionada equipa de socorro.

>

Chegada da Equipa de Socorro (tempo entre activao e local)


No mnimo, < 15 minutos, rea urbana. e < 30 minutos, outras reas.
Idealmente, < 8 a 15 minutos.
Os doentes vtimas de leses graves devem ter acesso a cuidados de urgncia em tempo
til. So objectivos de cobertura nacional de uma equipa de socorro pr-hospitalar
qualificada (podendo ser constituda por mdico e enfermeiro, nas situaes clnicas mais
complexas, e equipas profissionalizadas e tripulantes de ambulncias, na generalidade
das situaes). Com o crescente aperfeioamento e operacionalizao do INEM, os
tempos alvo para o trajecto, desde a activao da equipa de socorro at chegada ao
local, devem ser tendencialmente os 8 (oito) minutos, em rea urbana, e 15 (quinze)
minutos para rea rural.

>

Assistncia no Local do Acidente <20 minutos (aps desencarceramento)


A assistncia clnica no local do acidente deve ser restrita mnima necessria
imobilizao, estabilizao da via area, ventilao e controlo da hemorragia externa.
Outros procedimentos podem ser efectuados no transporte, tendo como objectivo
essencial evitar a leso secundria provocada pela hipoxia e pela hipotenso.

>

Suplemento de Oxignio
A leso aumenta as necessidades de oxignio em doentes, por vezes, com anemia aguda.
Todos os doentes vtimas de trauma devem ter um suplemento de oxignio.

>

Imobilizao Completa (plano duro e colar cervical)


O doente com trauma grave tem um risco potencial de leso da coluna (mesmo no
apresentando dfices neurolgicos imediatos fracturas vertebrais sem leso medular).
A imobilizao total do doente em plano duro e com colar cervical semi-rgido norma
essencial.

>

Doente em coma com GCS < 9 Entubao Orotraqueal


Doentes inconscientes esto em risco de hipoxia por incapacidade de proteger a via area
(depresso neurolgica) e com risco de aspirao. A hipoxia, nestes doentes,
catastrfica. A entubao orotraqueal deve ser efectuada com interveno mdica, sob
anestesia, para evitar aumento da presso intracraniana.

>

Cateterizao de veias perifricas com dois catteres 16G ou 14G.


O trauma est, muitas vezes, associado a choque hemorrgico. A utilizao de acessos
perifricos com cateteres curtos e grossos a melhor e a mais expedita via de reanimao
hdrica, se necessrio.

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

Lista de Indicadores

93

AVALIAO DO P RO C ESSO D E TR AU MA

cuidados intensivos so diferentes dos indicadores da rea de orto-traumatologia, e estes so


diferentes da rea da neuro-traumatologia.

94

>

Administrao de Solutos sem Glicose


Na fase inicial do tratamento do traumatizado, a administrao de fluidos com glicose
deletria, porque pode induzir hiperglicemia, excesso de produo de CO2, acidose
metablica e desequilbrio hidro-electroltico.

>

Acompanhamento mdico e de enfermeiro


Durante o transporte do doente crtico, existe a possibilidade de instabilidade clnica e
complicaes por vezes graves, que devem ser previstas e tratadas de imediato.
O acompanhamento mdico e de enfermeiro, com experincia em reanimao e transporte,
essencial.

>

Transporte em ambulncia medicalizada


O transporte do doente com trauma grave deve ser efectuado em ambulncias equipadas,
com capacidade de monitorizao e suporte avanado de vida. A Portaria n 1147/2001,
de 28 de Setembro, define o Regulamento de Transporte de Doentes em Portugal,
incluindo as caractersticas das Ambulncias tipo C (medicalizadas), apropriadas para o
transporte secundrio de doentes graves.

>

Comunicao clnica directa entre o mdico de socorro e o mdico de admisso hospitalar


Independentemente da essencial comunicao e referenciao pelo CODU, a informao
clnica directa entre mdicos (pr-hospitalar/hospital, hospital origem hospital destino)
uma vantagem necessria, para melhor avaliao da gravidade da situao e preparao
tcnica e humana da recepo ao doente.

>

Referenciao obrigatria
Em nenhuma circunstncia, um hospital creditado de referncia pode recusar um doente
por falta de vagas. Deve receb-lo responsabilizando-se pela avaliao, pelo tratamento
inicial e pela referenciao final, caso necessrio, aps a recuperao funcional mnima
do doente. De igual modo, um Hospital de referenciao intermdia tem o dever e a
obrigao de informar o mdico do Hospital a referenciar da condio clnica do doente e
dos procedimentos efectuados, aps a obrigatria estabilizao clnica do doente
(A,B,C...), antes da sua referenciao.

>

Registo Clnico
O registo clnico correctamente preenchido fundamental e indispensvel, para avaliao
e acertos de funcionalidade de um sistema integrado de trauma, e indispensvel para a
investigao. Refere-se presena do registo, bem como sua informao correcta e
completa de dados mnimos.

>

Triagem por defeito


Doentes que no entraram de imediato no sistema integrado de trauma, cuja reviso
indica leses graves (ISS> 9), morbilidade ou mortalidade associada leso sofrida.

>

Triagem por excesso


Doentes admitidos no sistema integrado de trauma cuja reviso indica leses minor

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

Administrao de < 500 ml de fluidos


O volume de fluidos administrados pode aumentar a hemorragia e reflectir o tempo de
interveno no pr-hospitalar. A restrio hdrica pode ter vantagens, minimizando o risco
de hipotermia, hemodiluio e alteraes da coagulao.

AVALIAO DO P RO C ESSO D E TR AU MA

>

Avaliao e estabilizao do doente em hospital referenciador < 1 hora (excepto se


necessitou de estabilizao cirrgica)
A referenciao de um doente deve ser efectuada em tempo til (tendo em mente o
conceito de golden hour), mas sempre aps a estabilizao clnica do doente (A,B,C...).
Os exames complementares devem ser restritos aos centros que, prevendo-se anomalias,
tenham capacidade e dever de as corrigir ou sejam imprescindveis para justificar a
referenciao do doente.

>

Leso Cerebral Cirrgica transferncia e cirurgia < 4 horas


O resultado da leso cerebral cirrgica dependente do tempo da interveno cirrgica.
Uma craniotomia evacuadora, 4 horas aps o acidente, 2 horas aps a instalao de coma
profundo ou uma hora aps instalao de herniao, tem um prognstico de morte
superior a 80%.

>

Luxao Articular reduo < 1 hora


A luxao articular, nomeadamente do ombro, do cotovelo, do joelho, da anca e do
tornozelo, pode ocasionar leses neurovasculares graves e, potencialmente, irreversveis,
pelo que a sua reduo deve ser precoce.

>

Isquemia dos Membros revascularizao < 4 horas


As leses por isquemia devem ser revascularizadas, antes de quatro horas ps-leso.
Aps este tempo, as leses so, potencialmente, irreversveis.

>

Hemo/Pneumotrax no drenado em hospital referenciador


Refere-se a transferncia interhospitalar de doente com hemo/pneumotrax no drenado.
Inclui introduo de dreno com tamanho inadequado. No transporte, o hemo/pneumotrax
pode aumentar, colocando o doente em risco.

>

Hemorragia interna cirrgica no controlada (hospital com capacidades cirrgicas)


Independentemente de outras leses graves que o doente possa ter, nomeadamente
cerebrais, a transferncia de um doente com hemorragia interna pode ser catastrfica.
A sua correco definitiva ou transitria mandatria. Nestas situaes, a cirurgia de
controlo de dano (< 1hora) pode ser uma boa opo.

>

Equipa de Trauma incio de atendimento < 3 minutos


Aps activao de equipa de trauma, pelo menos um mdico e um enfermeiro, com
formao e experincia em trauma, devem estar em presena fsica, em menos de 3
minutos. As leses por hipoxia, a partir deste perodo, so, potencialmente, irreversveis.

>

Avaliao clnica inicial hospitalar < 20 minutos


O conceito de golden hour deve estar sempre presente, pelo que a actividade, na Sala
de Emergncia, deve ser restrita necessria avaliao e controlo de A,B,C,D,E,
imobilizao, analgesia e preparao para tomada de deciso (exames complementares
de diagnstico, tratamento ou disposio definitiva).

>

Ecografia / FAST includa na avaliao clnica inicial


O objectivo prioritrio da ecografia / fast avaliar a possibilidade da existncia de lquido

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

>

95

AVALIAO DO P RO C ESSO D E TR AU MA

(ISS9). Inclui tambm referenciao inter-hospitalar de doente com leses, com


possibilidade de diagnstico e teraputica no hospital referenciador.

96

Equipa Consultiva de Trauma accionada < 20 minutos, aps admisso


A equipa de trauma consultiva, quando existente, deve estar disponvel, em presena
fsica, em < 20 minutos. Este tempo permite, em tempo til, avaliar e planear, em equipa,
os exames complementares de diagnstico, bem como a tomada de deciso.

>

Administrao de sangue antes de 2000 ml de solues hdricas.


A administrao de sangue prefervel a quantidades elevadas de cristalides ou colides,
porque a hemodiluio reduz a capacidade de transporte de oxignio e interfere com a
coagulao. Refere-se apenas ao volume administrado na Sala de Reanimao.

>

Incio de Cirurgia < 1 hora no trauma penetrante


A laparatomia exploradora, em doente em choque por trauma penetrante, deve ter incio
antes de uma hora, aps admisso hospitalar. Considera-se choque a presso arterial
persistentemente < 90 mmHg, apesar das medidas compensadoras.

>

Exames radiolgicos, incluindo TAC tempo de execuo < 1 hora


A execuo de exames complementares de diagnstico acarreta riscos importantes pela
diminuio de vigilncia/monitorizao, insuficincia de meios/no familiarizao dos
locais para reanimao, atrasos de procedimentos e tratamento. A execuo de mltiplos
exames deve ser bem planeada, evitando-se a repetio de deslocaes.

>

Hipotermia
A hipotermia est associada a mau prognstico, pelo que deve ser evitada e controlada
eficazmente, aumentando a temperatura ambiente, a utilizao de mantas isotrmicas, a
exposio limitada, a administrao de fluidos aquecidos.

>

Hemoglobina < 8,5 g/dl, aps avaliao inicial


A anemia est associada a mau prognstico inadequado transporte de O2, acidose
lctica, isquemia. O controlo da hemorragia e a administrao de sangue em tempo til
so fundamentais.

>

Interveno cirrgica no planeada


Devem ser registadas, como indicadores de qualidade, intervenes cirrgicas no
planeadas, incluindo reavaliao de hemorragia ps-operatria, cirurgia a leses no
diagnosticadas ou por deteriorao clnica no esperada.

>

Transferncia no esperada para Unidade de Cuidados Intensivos


Deve ser registada, como indicadora de qualidade, admisso em cuidados intensivos de
doente, internado em outra rea, com deteriorao clnica no esperada.

>

Re-entubao endotraqueal < 48 horas


Devem ser registadas como indicadoras de qualidade, as situaes, em que houve
necessidade no esperada de entubar, de novo, o doente, at 48 horas, aps a extubao.

>

Sonda Orogstrica
Nos doentes com suspeita ou com traumatismo cerebral, a sonda gstrica deve ser
colocada por via oral. As fracturas do macio facial ou da base do crnio podem possibilitar
a colocao da sonda, dentro do espao cerebral, quando colocada por via nasal.

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

>

AVALIAO DO P RO C ESSO D E TR AU MA

livre intra-abdominal ou torcico (hemorragia interna), pelo que deve ser efectuada
precocemente (fase C da reanimao).

Escala de Coma de Glasgow < 13 - TAC Cerebral < 4 horas


Doentes com GCS < 13 podem ter leso intra-cerebral grave, cujas leses com indicao
cirrgica devem ser tratadas precocemente. Doentes com suspeita ou diagnstico de
leso cerebral devem efectuar um TAC Cerebral, num tempo inferior a 4 horas, aps
leso.

>

Craniotomia < 4 horas, aps leso


Tempo desde a leso ao incio de craniotomia para drenagem de leso intracerebral com
indicao cirrgica (extradural ou subdural). No inclui colocao de monitor da PIC ou
correco de fractura de crnio.

>

Craniotomia < 1 hora, aps admisso hospitalar


Tempo de craniotomia, aps admisso em centro neurocirrgico, para drenagem de leso
intracerebral (extradural ou subdural). No inclui colocao de monitor da PIC ou correco
de fractura de crnio.

>

Coma GCS < 9 Monitorizao da PIC


A monitorizao da Presso Intracraniana est indicada em todos os doentes com TCE
grave GCS < 9. A monitorizao indispensvel nos Centros de Trauma de Nvel 1, com
o objectivo de avaliar a presso de perfuso e a oxigenao cerebral, em resposta ao
tratamento.

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

>

Traumatismo do Pescoo

>

Leso expansiva do pescoo entubao orotraqueal


A identificao precoce dos doentes, que necessitam de controlo da via area, essencial
a todos os nveis. Esta deve ser protegida precocemente, na suspeita leso do pescoo,
potencialmente expansiva. Refere-se a necessidade de controlo da via area por mtodo
no planeado (cricotirotomia, etc.) ou morte por asfixia.

>

Sonda gstrica em doente com suspeita ou leso laringo-esofgica


Na presena de leso de pescoo, com possibilidade de atingimento laringo-esofgico,
existe a possibilidade de perfurao ou agravamento da leso, com a introduo da sonda
gstrica.

Traumatismo Vrtebro-Medular

>

Imobilizao Completa (plano duro e colar cervical)


O doente com trauma grave tem um risco potencial de leso da coluna (mesmo no
apresentando dfices neurolgicos imediatos fracturas vertebrais sem leso medular).
A imobilizao total do doente em plano duro e com colar cervical semi-rgido norma
essencial.

>

Tempo de imobilizao em plano duro < 2 horas


A imobilizao em plano duro deve ser retirada o mais precocemente possvel, devido ao
risco de provocar lceras de presso. tambm, um indicador do tempo de avaliao de
leso da coluna. Refere-se a admisso directa pr-hospitalar-hospital. Nas situaes, em
que se sobrepe o tempo de referenciao inter-hospitalar, recomenda-se, a cada 2 horas
em plano duro, massagem e hidratao da pele do dorso.

97

AVALIAO DO P RO C ESSO D E TR AU MA

Traumatismo Crnio-Enceflico

Traumatismo Torcico

>

Pneumotrax Hipertensivo Toracostomia com agulha


Incapacidade em descomprimir pneumotrax hipertensivo, com compromisso respiratrio
e hemodinmico. O diagnstico de pneumotrax hipertensivo clnico, no havendo
tempo, pela urgncia, para confirmao radiolgica.

>

Hemo/pneumotrax Toracostomia < 15 minutos


Ausncia de dreno torcico em doente com hemo ou pneumotrax, ou introduo de dreno
torcico > 15 minutos, aps o diagnstico, ou introduo de dreno torcico com calibre
inadequado (< 28).

>

Atraso no reconhecimento de sinais de falncia respiratria


Ventilao inadequada sem entubao endotraqueal e/ou ventilao artificial. Hipoxemia
(PaO2< 60) e hiper ou hipocarbia (PacO2<32 ou PaCO2> 50) documentada e no
corrigida.

>

Retalho Costal Atelectasia/Pneumonia nosocomial


O retalho costal resulta de trauma torcico de alta energia, com a possibilidade de
contuso pulmonar e hipoventilao por defesa dor (pneumonia nosocomial, atelectasia,
ARDS). A ventilao artificial pode ser necessria. Protocolos de analgesia (sistmica e/
ou loco-regional) devem existir a qualquer nvel de atendimento. Nos Centros de Trauma
Nveis 1 e 2, essencial programar um plano precoce de cinesioterapia respiratria.

Traumatismo Abdominal

>

Hemorragia interna cirrgica no controlada (Hospital com capacidades cirrgicas)


A transferncia de um doente com hemorragia interna pode ser catastrfica, pelo que a
sua correco mandatria, antes da transferncia do doente, independentemente de
outras leses graves que o doente possa ter, nomeadamente cerebrais. Nestas situaes,
a cirurgia de controlo de dano (< 1hora) pode ser uma boa opo.

>

Cirurgia < 1 hora no trauma penetrante


A laparatomia exploradora, em doente em choque por trauma penetrante, deve ter incio,
antes de uma hora, aps admisso.

>

Cirurgia < 1 hora no doente em choque persistente


A laparatomia exploradora urgente, num doente em choque hemorrgico persistente,
apesar das medidas de reanimao e suporte, deve ser iniciada, em menos de 1 hora,
aps a admisso.

>

Interveno cirrgica no planeada


Devem ser registadas, como indicadores de qualidade, intervenes cirrgicas no
planeadas, incluindo reavaliao de hemorragia ps-operatria, cirurgia a leses no
diagnosticadas ou deteriorao clnica no esperada.

98

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

Ausncia de novos dfices neurolgicos, aps admisso


Doentes com leso da coluna sofrem, muitas vezes, agravamento das suas leses no
processo de referenciao e de avaliao inicial. A imobilizao adequada fundamental,
bem como uma cuidada mobilizao (em bloco e alinhada), sendo restrita ao mnimo
necessrio.

AVALIAO DO P RO C ESSO D E TR AU MA

>

>

Cirurgia de Controlo de Dano (Damage Control Surgery)


A cirurgia de controlo de dano pode ter duas indicaes major: controlo da hemorragia
interna, em hospital que pretende referenciar doente com outras leses, e que no tem
recursos para o tratar; laparatomia exploradora em doente, sem condies clnicas para
tempo prolongado de cirurgia, deteriorao clnica per-operatria de sistema(s) ou rgo(s).
A cirurgia de controlo de dano e a referenciao para cuidados intensivos para estabilizao
e suporte orgnico podem ser salvadoras.

>

Sndrome Compartimental
O desenvolvimento de sndrome compartimental, documentado com valores superiores a
20 mmHg, deve ser registado.

>

Infeces Nosocomiais
Devem ser registadas, como indicadoras, todas as infeces relacionadas com o processo
cirrgico (da parede, abcessos, etc.)

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

Antibioterapia Profilctica
A antibioterapia profilctica deve ser restrita e adequada aos casos de risco de infeco.
So fortemente recomendados, a todos os nveis, protocolos de antibioterapia profilctica.
Refere-se a ausncia de protocolo ou administrao de antibitico no protocolado ou
recomendado.

Traumatismo Plvico

>

Imobilizao no invasiva da bacia


Todo o doente com suspeita ou leso plvica deve ter a bacia imobilizada no pr-hospitalar,
no transporte e na referenciao inter-hospitalar, associada imobilizao total em plano
duro. Para alm de diminuir a dor, permite uma melhor conteno da hemorragia plvica,
quando presente. Pode utilizar-se meios de conteno apropriados como meios
improvisados (por exemplo, lenis).

>

Imobilizao invasiva com fixao externa da bacia < 1 hora


Em Centros de Trauma com capacidades ortopdicas, para os doentes com o diagnstico
de fractura da bacia, com potencial risco de hemorragia e compromisso hemodinmico,
deve haver capacidade em proceder a imobilizao com fixadores externos ou C-clamp, em
menos de uma hora, aps admisso hospitalar.

>

Damage Control Surgery < 1 hora


Perante um doente em choque hemorrgico persistente por hemorragia plvica, a
estabilizao clnica cirrgica deve ser iniciada < 1 horas, aps admisso hospitalar.

>

Embolizao < 4 horas


Perante um doente em choque hemorrgico persistente por hemorragia plvica, com
Damage Control Surgery ineficaz, a embolizao por angiografia deve ser efectuada, em
menos de 4 horas, em Centro de Trauma de Nvel 1.

Traumatismo Msculo-esqueltico

>

Fixao de fracturas < 24 horas


As fracturas de ossos longos, com indicao cirrgica, devem ser efectuadas < 24 horas,
aps a admisso hospitalar.

99

AVALIAO DO P RO C ESSO D E TR AU MA

>

>

Diagnstico de fracturas 24 horas, aps admisso


considerada falha de diagnstico, se uma fractura detectada 24 horas, aps admisso.

>

Luxao Articular Reduo < 1 hora


A luxao articular, nomeadamente do ombro, do cotovelo, do joelho, da anca e do
tornozelo, pode ocasionar leses neurovasculares graves e potencialmente, irreversveis,
pelo que a sua reduo deve ser precoce.

Traumatismo Vascular

>

Isquemia dos Membros Revascularizao < 4 horas


As leses por isquemia devem ser revascularizadas, antes de quatro horas ps-leso.

>

Tempo de revascularizao < 1 hora, em doente em choque persistente


Perante um doente com choque persistente e potencial disfuno multiorgnica
(hipotermia, acidose lctica e alteraes da coagulao) ou leso intracerebral grave, o
tempo de revascularizao deve ser limitado, dando-se prioridade sobrevivncia do
doente, em relao viabilidade do membro.

Queimaduras

>

Queimadura por inalao entubao precoce


A identificao precoce dos doentes, que necessitam de controlo da via area, essencial
a todos os nveis. Esta deve ser protegida precocemente, na suspeita de leso de
queimadura por inalao. Refere-se a necessidade de controlo da via area por mtodo
no planeado (cricotirotomia, etc...) ou morte por asfixia.

>

Queimadura circunferencial sem escarotomia


As queimaduras circunferenciais limitam, significativamente, a perfuso tecidular das
zonas envolventes, podendo originar necrose irreversvel. A escarotomia preventiva
essencial, em todos os nveis de trauma com capacidades cirrgicas.

Outros Indicadores Gerais

100

>

Readmisso hospitalar do doente < 3 meses


Readmisso, no hospital, por qualquer problema relacionado directamente com o motivo
de admisso ou tratamento efectuado.

>

Leso definitiva do sistema ou rgo, incluindo amputao, no esperada


Perda no esperada de funo ou de rgo (por exemplo, surdez por aminoglicosdeos,
insuficincia renal terminal, etc...).

>

Reteno de corpo estranho


Corpo estranho deixado, no intencionalmente em local cirrgico.

>

Hemorragia per ou ps-operatria


Hemorragia no esperada com necessidade de correco com suporte transfusional.

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

Fixao de fracturas expostas < 6 horas


A fixao precoce de fracturas expostas est associada a uma menor taxa de
complicaes.

AVALIAO DO P RO C ESSO D E TR AU MA

>

>

Infeco Nosocomial
Qualquer infeco documentada por cultura a nvel de:
Ferida operatria.
Cateter.
Dreno.
Urinria.
Intra-Abdominal ou Peritonite.
Pneumonia (Febre, Leucocitose, Infiltrado, Cultura Positiva).

>

Suporte Nutricional < 48 horas


Doentes com ISS > 15 ou admitidos em Unidades de Cuidados Intensivos, com atraso de
suporte nutritivo > 48 horas de admisso.

>

Barotrauma
Pneumotrax iatrognico (por ventilador ou por procedimento).

>

Leso neurolgica
Paralisia, parsia ou disfuno neurolgica no esperada.

>

Trombose Venosa Profunda


Evidncia clnica ou por doppler de trombose venosa.

>

Embolia Pulmonar
Embolia pulmonar documentada por angiografia, TAC helicoidal ou cintigrafia.

>

Paragem Cardio-Respiratria (PCR)


Paragem cardaca documentada, com necessidade de medidas de suporte avanado de
vida.

>

Morte

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

Hipotermia, acidose lctica e alteraes da coagulao


O aparecimento desta trade tem um prognstico muito mau e resulta, muitas vezes, de
um processo demasiado longo de avaliao inicial ou tentativa de correco definitiva de
leses. O conceito de golden hour e a cirurgia de controlo de dano com estabilizao em
ambiente de cuidados intensivos, antes do tratamento definitivo (quando complicado ou
se prev longo e desiquilibrador), devem estar sempre presentes.

AVALIAO DO P RO C ESSO D E TR AU MA

>

101

RECURSOS

LISTA DE VERIFICAO

Nvel de Atendimento

RECURSOS
Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

Comisso Multidisciplinar de Trauma

Programa de Trauma

Director Mdico do Programa de Trauma

Enfermeiro Coordenador do Programa de Trauma

Protocolos Clnicos

Protocolos de organizao interna (prprios e inter-departamentais)

Protocolos de transporte interno e inter-institucional

Protocolos administrativos/organizativos externos

Protocolos com entidades do pr-hospitalar

Protocolos de referenciao inter-institucional

Protocolos com programas de reabilitao funcional e cognitiva

Registo de Trauma

Programa de Avaliao de Qualidade

Plano Interno de Ensino em Trauma

Plano Externo de Ensino em Trauma

Programas de Preveno

Programa de Investigao

N/A

Servio de Hemoterapia

N/A

Radiologia Convencional (RX simples, Rx Porttil, Ecografia porttil)

N/A

Capacidades Administrativas e Organizativas:

Divises Hospitalares:
rea de Reanimao (Sala de Emergncia)
Sala de Operaes 24 h/dia
Acesso a Anlises

103

Nvel de Atendimento
Nvel 2

Nvel 1

Radiologia Avanada - TAC Helicoidal

N/A

Radiologia Avanada RM

N/A

N/A

Radiologia Avanada Angiografia

N/A

N/A

Radiologia de Interveno*

N/A

N/A

Unidade de Cuidados Intensivos

N/A

Unidade de Cuidados Intermdios Cirrgicos

N/A

Unidade Ps-Anestsica

N/A

Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos*

N/A

N/A

Unidade de Queimados*

N/A

N/A

Servio de Reabilitao*

N/A

Capacidade de Hemodilise

N/A

* ou protocolo de referenciao

Nvel de Atendimento

RECURSOS
Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

Anestesia

N/A

Cirurgia Geral

N/A

Ortopedia

N/A

Neurocirurgia

N/A

N/A

Radiologia

N/A

Medicina Intensiva

N/A

Cirurgia Cardio-Torcica

N/A

N/A

Cirurgia Vascular

N/A

N/A

Cirurgia Plstica

N/A

N/A

Especialidades Clnicas:
Mdico Emergencista

Urologia

Ginecologia/Obstetrcia
Oftalmologia

Otorrinolaringologia

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

Pneumologia

N/A

N/A

Gastroenterologia

N/A

N/A

Enfermagem

104

N/A

R EC U R SO S

Nvel 3

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

RECURSOS

Nvel de Atendimento
Nvel 2

Nvel 1

Enfermeiro

Auxiliar de Aco Mdica

Mdico Anestesista

N/A

Mdico de Cirurgia Geral

N/A

Mdico Intensivista

N/A

Mdico Neurocirurgio

N/A

N/A

Mdico Ortopedista

N/A

Mdico Radiologista

N/A

Segundo Enfermeiro

N/A

N/A

E3

N/A

N/A

E3

N/A

N/A

E*

N/A

N/A

N/A

N/A

E3

Ginecologia/Obstetrcia

N/A

N/A

Hemoterapia

N/A

Nefrologia

N/A

N/A

Neurorradiologia

N/A

N/A

Oftalmologia

N/A

N/A

Otorrinolaringologia

N/A

N/A

N/A

N/A

E3

N/A

N/A

Batas esterilizadas

Luvas esterilizadas

Barretes, culos protectores e Protectores de sapatos

Equipa Multidisciplinar de Trauma:


Mdico Emergencista

Cirurgia Cardio-Torcica
Cirurgia Maxilo-Facial

Cirurgia Plstica e Reconstrutiva

Cirurgia Vascular
Gastroenterologia

Pneumologia

Urologia

R EC U R SO S

Nvel 3

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

RECURSOS

Equipa Multidisciplinar de Trauma - Proteco Pessoal:

2
3

Emergencista - mdico de qualquer especialidade c/ formao e experincia em medicina de emergncia, reconhecida pela
Ordem dos Mdicos.
A rentabilizar, quando presente.
Preveno ou transferncia em tempo til.

105

Nvel de Atendimento
Nvel 2

Nvel 1

Suporte Bsico de Vida

Suporte Imediato de Vida / Avanado de Vida

Suporte Avanado de Vida Peditrico

ATLS - Advanced Trauma Life Support ou similar

FCCS (Fundamental Critical Care Support) ou similar

Formao de Mdicos em Geral

N/A

DSTC (Definitive Surgical Trauma Care Course) ou similar

N/A

Formao de Mdicos em Geral

N/A

DSTC (Definitive Surgical Trauma Care Course) ou similar

N/A

Suporte Bsico de Vida

Suporte Imediato de Vida / Avanado de Vida

Suporte Avanado de Vida Peditrico

N/A

TNCC (Trauma Nursing Core Course) ou similar

ENPC (Emergency Nursing Pediatric Course) ou similar

Suporte Bsico de Vida

N/A

Suporte Imediato de Vida / Suporte Avanado de Vida

N/A

DPNTC (Definitive Perioperative Nurse Trauma Course)

N/A

Suporte Bsico de Vida

Formao em Mobilizao e Imobilizao em Trauma

Capacidade mnima de admisso de dois doentes

25 m2 de rea por doente

Maca de reanimao:

N/A

Equipa Multidisciplinar de Trauma Formao:


Mdicos em Geral Equipa de Trauma

Mdico de Cirurgia Geral:

Mdico de Ortopedia:

Enfermeiros do Servio de Urgncia:

FCCS (Fundamental Critical Care Support) ou similar

Enfermeiros do Bloco Operatrio:

Auxiliares de Aco Mdica do Servio de Urgncia:

Sala de Emergncia rea por Doente:

Leito Duro
Capacidade de transporte

106

R EC U R SO S

Nvel 3

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

RECURSOS

Nvel de Atendimento
Nvel 2

Nvel 1

N/A

N/A

2 Tomadas de vcuo

3 Tomadas de oxignio

2 Tomadas de ar comprimido

1 Foco de luz de cabeceira

1 Foco porttil

N/A

Ponto de lavagem e desinfeco das mos

2 Mesas de trabalho para procedimentos

Trs seringas perfusoras

Trs bombas perfusoras

2 Cilindros portteis de Oxignio

Capacidade de proclive, fowler e trendlemburg


Gaveta de Rx
12 Tomadas elctricas
1 Tomada elctrica para equipamento de radiologia/cada 2 doentes

Rx suspenso (para cada 2 doentes)

R EC U R SO S

Nvel 3

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

RECURSOS

Nvel de Atendimento

RECURSOS
Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

Telefone Rede interna

Telefone Rede externa

Telefone Rede CODU

Computador Rede interna

Computador Internet

Sistema Sonoro de Alarme Interno (activao da equipa)

Sistema de chamada directa da equipa de trauma (bip, telemvel,


etc.)

Telemedicina

N/A

Capacidade de registo (ou dbito de informao para outro


sistema)

Capacidade de anlise das medies anteriores

Sala de Emergncia Comunicaes:

Sala de Emergncia Monitorizao:


Monitorizao modular porttil:
Compatibilidade com BO, UCI

107

Nvel de Atendimento
Nvel 2

Nvel 1

Frequncia Cardaca e Electrocardiograma

Presso Arterial Indirecta

N/A

Oximetria de Pulso

Temperatura

CO2 expirado

Kit Via Area

Kit Cricotirotomia

Kit Acesso Venoso Central

N/A

Kit Cateterizao Arterial

N/A

Kit Algaliao

Kit Cistotomia

N/A

Kit Drenagem Pleural

Kit Pericardiocentese

Kit Lavagem Peritoneal Diagnstica

N/A

Kit Presso Intracraniana

N/A

N/A

Kit Fixao Externa da Bacia tipo C Clamp

N/A

N/A

Imobilizao:

Plano Duro

Colar Cervical Rgido

Fixadores Laterais

Aranhas (fixadores de corpo)

Talas, Traco Esqueltica

Bandas de Conteno da Bacia

N/A

Mantas Isotrmicas

Aparelho difusor de ar quente para aquecimento do doente

Alarmes sonoros e visuais

Presses Invasivas (2 mdulos)

Sala de Emergncia - Material Pr-Preparado:

Meio de fixao externa da Bacia (dispositivo no invasivo)


Kit Toracotomia Exploradora
Sala de Emergncia Outro Material :

Aquecedor de Soros
Sistema de infuso de soros alto dbito

108

R EC U R SO S

Nvel 3

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

RECURSOS

Nvel de Atendimento
Nvel 2

Nvel 1

2 Estetoscpios

Otoscpio

Ecgrafo porttil

N/A

Ecocardigrafo

N/A

Electrocardigrafo de 12 derivaes

Desfibrilhador bifsico c/ capacidade de pacemaker externo

N/A

N/A

Mquina de Glicemia Capilar

Contentor de agulhas

Negatoscpio

Material de pequena cirurgia (finoquetes, porta-agulhas, tesouras)

Clamps

Aspirador de baixa presso

Aspirador de linha de vcuo

Terminal de computador

Intranet

Internet

Telemedicina

Mscaras de Hudson Alto Dbito (Alta Concentrao de O2)

Cnulas nasais

Insuflador manual (Ambu) Adulto (1000 cc)

Insuflador manual (Ambu) Peditrico (250 e 500 cc):

Mscara de Ambu Adulto (n3, n4)

Mscara de Ambu Peditrico (n0, n1, n2)

Lmina recta peditrica (n0, n1)

Lminas n1, n2, n3, n4 - Lmina recta adulto

Ps de desfibrilhao peditricas
Ps de desfibrilhao interna
Rx porttil

R EC U R SO S

Nvel 3

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

SALA DE EMERGNCIA OUTRO MATERIAL:

Via Area e Ventilao:


Mscaras de oxignio:
24%, 31%, 35%, 40%, 60%

Laringoscpio:

Tubos endotraqueais:
Adulto (6 a 9 c/cuff)

109

Nvel de Atendimento
Nvel 2

Nvel 1

Peditrico (2,5 a 6 s/cuff)

Aramado (7 a 9 c/cuff)

Duplo-Lumen (37 a 41 c/cuffs)

Kit Cricotirotomia

Peas em T

Nebulizador

Tubos orofarngeos (Tubos de Mayo ou Guedell):

Peditricos (000, 00, 0, 1, 2)

Adultos (3, 4)

Pina de MaGill

Mandril (Condutor flexvel)

Ventilador Mecnico Porttil

Capacidade de anlise dos gases do sangue

N/A

Capacidade de anlise de carboxihemoglobina

Nvel de Atendimento

RECURSOS
Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

Aparelhos aquecedores de soros

Microondas (aquecimento de soros)

Suporte de soros

Bombas perfusoras

Seringas perfusoras

Mangas de presso de soros

Capacidade de anlise de lactatos sricos

N/A

Capacidade de medio da Presso Venosa Central

N/A

Capacidade de medio da Presso da Artria Pulmonar

N/A

Capacidade de medio do Dbito Cardaco

N/A

Capacidade de medio do oxignio venoso misto

N/A

Acesso venoso femural cateter 7,5-8,5 F

N/A

Capacidade de transfuso de sangue e derivados

N/A

Capacidade de administrao de Factor VII activado

N/A

Acesso venoso perifrico cateter 14 ou 16 G

110

R EC U R SO S

Nvel 3

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

SALA DE EMERGNCIA OUTRO MATERIAL:

Nvel de Atendimento
Nvel 2

Nvel 1

N/A

Protocolo de bloqueios perifricos

Protocolo de imunizao tetnica

Protocolo de profilaxia de trombose venosa profunda

Protocolo de antibioterapia profilctica

N/A

Protocolo de monitorizao da sndrome compartimental

N/A

lcool 70

Iodopovidona espuma (Betadine)

Iodopovidona drmica (Betadine)

Adesivo

Pensos

Ligaduras de fibra

Ligaduras de algodo

Compressas pequenas (10X10)

Compressas grandes (10X20)

Agulhas hipodrmicas

Seringas

Agulhas de Puno Lombar n 25 a 18

Agulhas de Tuhoy

Sistemas e cateter epidural

Sistemas de soros

Sistemas de transfuso

N/A

Prolongadores

Bionecteurs

Torneiras de 3 vias

Rampas de vrias vias

Outros:
Protocolo de analgesia sistmica
Protocolo de analgesia epidural

Consumveis:

2 cc

5 cc

10 cc

Sistemas de auto-transfuso

20 cc

50 cc

R EC U R SO S

Nvel 3

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

RECURSOS

111

Nvel de Atendimento
Nvel 2

Nvel 1

Garrote

Sistema vacutainer

Fios de sutura

Bisturis

Tubos de anlises:

N/A

Hemograma

N/A

Bioqumica

N/A

Estudo da coagulao

N/A

Fita de nastro

Sondas Nasogstricas

Sacos colectores de SNG

Alglias 14 / 16 / 18 / 20

Alglias (Bequille, 3 vias)

Debitmetros

Sacos colectores

Sondas rectais 22/30

Sonda de Blackmore

Material para controlo de hemorragia, tipo Spongostan

Elctrodos

Gel

Pilhas p/ cabo de laringoscpio

Microbiologia:

Sondas de aspirao traqueal com colector

N/A

Recolha de urina

N/A

Frascos de Hemoculturas

N/A

Tubos de ensaio

N/A

Frmacos:
cido acetilsaliclico
cido aminocaprico
Adenosina
Adrenalina
Aminofilina
Amiodarona
Atropina

112

R EC U R SO S

Nvel 3

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

RECURSOS

Nvel de Atendimento

Bicarbonato de sdio a 8,4%


Brometo de Ipatrpio
Bupivacana
Butilescopolamina
Carbomix (Carvo Activado)
Cefazolina
Cisatracrio
Clemastina
Cloreto de Clcio
Cloreto de Potssio

Nvel 2

Nvel 1

R EC U R SO S

Nvel 3

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

RECURSOS

Cloreto de Sdio hipertnico


Clorpromazina
Desmopressina
Diazepam
Digoxina
Dinitrato de Isosorbido
Dobutamina
Dopamina
Droperidol
Efedrina
Enoxaparina
Esmolol
Etomidato
Fenitona
Fenobarbital
Fentanil
Fibrinoltico (Tromboltico)
Flumazenil
Furosemida
Glicose a 30%
Gluconato de Clcio
Haloperidol
Heparina
Hidrocortisona

113

Nvel de Atendimento

Hidroxizina
Isoprenalina
Labetalol
Levobupivacana
Lidocana 1%
Lidocana 2%
Lidocana Gel 2%
Lidocana spray
Metilprednisolona
Metoclopramida
Midazolam
Morfina
Naloxona
Nimodipina
Noradrenalina
Paracetamol
Parecoxibe
Propofol
Propanolol
Ranitidina
Remifentanil
Ropivacana
Salbutamol ampolas
Salbutamol, soluo respiratria
Salicilato de Lisina
Succinilcolina (Suxametnio)
Sulfato de Magnsio
Tramadol
Vecurnio
Soros e Similares:
gua Destilada
Cloreto de Sdio Hipertnico a 20%
Cloreto de Sdio Hipertnico a 5%
Glicose a 5%

114

100 cc

250 cc

500 cc

Nvel 2

Nvel 1

R EC U R SO S

Nvel 3

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

RECURSOS

Nvel de Atendimento

Glicose a 5% em SF
Glicose a 10%
Colides (Hidroxietil Amido a 6% 130/0.4)
Lactato de Ringer
Manitol 20%
Polielectroltico com glicose (Ionosteril G)
Polielectroltico simples (Ionosteril)
Soro atropinizado
Soro Fisiolgico

100 cc

500 cc

1000 cc

Nvel 2

Nvel 1

R EC U R SO S

Nvel 3

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

RECURSOS

115

Committee on Traume, American College of Surgeons, Resources for Optimal Care of the Injured
Patient, 2006.
Division of Medical Sciences, National Academy of Sciences, Accidental Death and Disability:
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Essential Trauma Care, World Health Organization, Geneve, 2004.
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World Health Organization, Prehospital Trauma Care Systems, Geneve, 2005.
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SALA DE EMERGNCIA
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Patient, 2006.
International Association for the Surgery of Trauma and Surgical Intensive Care, Guidelines for
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JG, West, William MJ, Trunkey DD, Wolferth CC, Trauma Systems: Current Status future
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EQUIPA DE TRAUMA
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International Association for the Surgery of Trauma and Surgical Intensive Care, Injuries and
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116

B IB LIO G R AFIA

CENTROS DE TRAUMA

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

BIBLIOGRAFIA

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Patient, 2006.
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Essential Trauma Care, World Health Organization, Geneve, 2004.
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Trauma Grave. Normas de Orientao Clnica e Administrativa, Porto, 2002.

TRIAGEM

B IB LIO G R AFIA

FORMAO

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Essential Trauma Care, World Health Organization, Geneve, 2004.

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AVALIAO DO PROCESSO DE TRAUMA


AE, Kuehl (editor), Prehospital Systems and Medical Oversight, ed. 2, Mosby, St. Louis, 1994.
JA, Philips, Buchman TG, Optimizing Prehospital Triage Criteria for Trauma Team Alerts, J Trauma
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RECURSOS
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HR, Champion, e tal, A Revision of the Trauma Score, J Trauma 29:623-629, 1989.
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B IB LIO G R AFIA

HR, Champion, et al, Trauma Score, Crit Care Med 9:672-676, 1981.

ORGA NI ZAO EM T RA UM A

G, Teasdale, Jennett B, Assessment of Coma and Impaired Consciousness: a Practicale Scale,


Lancet (ii) 81-84, 1974.

III
NORMAS DE BOA PRTICA EM TRAUMA

119

AVALIAO INICIAL DO DOENTE COM TRAUMA

INTRODUO
A morte por trauma apresenta uma distribuio tri-modal, quando avaliada em funo do
tempo, aps o incio da leso.

>
>

>

Morte Imediata que ocorre na primeira hora, provocada, quase sempre, por leses
irreversveis do crebro, do tronco cerebral, do corao e/ou dos grandes vasos.
Morte Precoce que ocorre nas primeiras 4 a 8 horas, geralmente causada por
hemorragia interna, a nvel torcico, abdominal, plvico, msculo-esqueltico e/ou
sistema nervoso central. Situaes potencialmente evitveis, luz dos conhecimentos
e recursos existentes.
Morte Tardia que ocorre dias ou semanas aps a leso inicial, resultante de infeco,
complicaes cirrgicas e/ou falncia multi-orgnica. Situaes potencialmente evitveis
perante uma abordagem clnica adequada, em tempo til, prevenindo a leso
secundria.

A fase de reanimao a chave para o prognstico clnico do doente. Durante este perodo,
so identificadas e tratadas as leses que colocam o doente em risco de vida, o sistema
respiratrio e cardiovascular estabilizado e efectuado um inventrio conciso das leses
sofridas, para elaborao de um plano teraputico de curto, mdio e longo prazo. Estas podem
ser corrigidas de imediato ou a curto prazo (< 24 horas), eventualmente em segundo tempo,
quando colocarem em risco a recuperao de outras.
O sucesso da fase de reanimao e do resultado do tratamento est dependente de uma
avaliao clnica sistematizada e bem estruturada, bem como do nvel de percia tcnica e
cientfica exercida.

OBJECTIVOS
Todos os doentes com trauma grave devem ter uma abordagem adequada, sistematizada e
estruturada, de forma a recuperar integralmente o doente ou minorar as consequncias das
leses:

>
>
>
>

Avaliando o doente em tempo til e adequadamente.


Avaliando e corrigindo as leses graves em funo de prioridades.
Definindo um plano diagnstico e de aco, que v ao encontro do rpido restabelecimento
do doente.
Definindo um plano de tratamento definitivo do doente (quando, onde e como).

121

O atendimento inicial do doente com trauma obedece sequncia ABCDE, estabelecida


pelo American College of Surgeons, adaptada da sequncia ABC da American Heart
Association.

>
>
>
>
>

A
B
C
D
E

Via Area com imobilizao da coluna cervical.


Ventilao e oxigenao.
Circulao (Suporte Cardiovascular), com controlo de hemorragia.
Disfuno Neurolgica.
Exposio (Avaliao do Hbito Externo), evitando a hipotermia.

Este perodo de cuidados clnicos exige aces bem coordenadas. A metodologia de interveno
deve ser efectuada de uma forma horizontal, isto , em equipa, em que cada elemento tem
objectivos claros e responsabilidades bem estabelecidos nessa sequncia de interveno,
possibilitando uma mais rpida identificao e correco das anomalias encontradas.
necessrio:

>
>
>
>

Equipa multidisciplinar, organizada, coordenada e coesa, em termos de suporte cientfico


e experincia.
Liderana no estabelecimento de prioridades e na tomada de deciso.
Sala de Emergncia com os recursos necessrios, preparados e organizados para a
reanimao.
Comunicao:
Notificao pr-hospitalar hospital.
Activao da equipa.
Comunicao inter-hospitalar.
Comunicao inter-pessoal, em equipa actuante.
Com a equipa consultiva.

A limitao a uma equipa de dois elementos, mdico e enfermeiro, no inviabiliza um


atendimento eficaz, como prova a inegvel qualidade das equipas pr-hospitalares com um
mnimo de recursos (vulgo equipas do INEM). Esta metodologia reproduzvel para reas de
menores recursos, desde que se mantenha os nveis cientficos mnimos exigveis (formao
e treino). A este nvel, a abordagem dos doentes vertical, isto , tarefas executadas umas a
seguir a outras, mantendo a sequncia ABCDE.

PROCEDIMENTOS NORMAS PRINCPIOS DE TRATAMENTO

Avaliao inicial
A abordagem inicial do doente traumatizado deve ser efectuada em qualquer nvel de cuidados,
idealmente em reas identificadas como Centros de Trauma. Mais do que os recursos existentes,
a abordagem inicial est dependente da organizao e da estruturao do atendimento.

122

AVALIAO INICIAL DO DO EN TE C O M TR AU MA

A avaliao e a reanimao necessitam de ser iniciadas logo aps a leso. A sobrevida


depende do restabelecimento da oxigenao tecidular e este facto impe limites temporais
muito curtos.

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

ORGANIZAO / NVEL DE ATENDIMENTO

>
>
>
>
>
>
>
>
>
>

Avaliar e controlar a via area, com estabilizao e imobilizao total da coluna e


suplemento de oxignio.
Avaliar e controlar a respirao, entubando endotraquealmente e ventilando, se necessrio.
Avaliar e controlar a funo cardiovascular, parando hemorragia externa, iniciando
fluidoterapia sem compromisso temporal.
Tratar D, controlando o ABC.
Impedir a hipotermia.
Actuar rapidamente no local do acidente.
Triar e transportar rapidamente para o Centro de Trauma com melhores recursos para
tratar os tipos de leses encontradas.
Administrar fluidoterapia com cuidado (o bastante para manter presso arterial sistlica
80-100 mmHg).
Obter informaes relativas a mecanismo de leso e co-morbidades.
Registar os dados, incluindo mecanismo de leso, sinais vitais e procedimentos.

O trauma requer uma abordagem por prioridades, avaliando, passo a passo, as leses que
condicionam o transporte ou o fornecimento de oxignio s clulas, na metodologia problema
encontrado = problema resolvido. A profundidade e a durao de falta de oxignio aos tecidos
colocam o doente em risco de morte ou disfuno multiorgnica. No trauma, este risco est
presente por leso directa de rgos, edema subsequente, leses que comprometem a via
area ou as trocas pulmonares, ou ainda choque/hipotenso sustentada e anemia, todas
situaes comuns no trauma grave.

AVALIAO INICIAL DO DO EN TE C O M TR AU MA

A avaliao inicial e o processo de reanimao tm incio no local do acidente, onde so feitas


a triagem e a deciso de transferncia e transporte.
So prioridades nesta fase:

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

A abordagem ABCDE do American College of Surgeons a metodologia universalmente aceite


e a recomendada no nosso Pas.

VIA AREA
A avaliao consiste numa observao rpida e correco de sinais de compromisso da via
area.
considerado essencial a todos os nveis e para todos os profissionais de sade:

>

>

Reconhecimento dos sinais clnicos de compromisso da via area:


Apneia.
Estridor.
Rouquido.
Secrees.
Instabilidade do macio facial.
Trauma da face.
Queimaduras da face e do pescoo.
Expectorao carboncea.
Conhecimento de manobras simples para manter patente a via area, mantendo
imobilizao da coluna cervical:
Elevao e protuso do mento.

123

So critrios de entubao endotraqueal:

>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>

Apneia.
Escala de Coma de Glasgow < 9.
Actividade comicial persistente.
Agitao de difcil controlo em doente com suspeita de fractura da coluna.
Fracturas da face instveis, em particular em doente com depresso do estado
neurolgico.
Leses da via area.
Vollet Torcico com esforo respiratrio importante.
Risco elevado de aspirao.
Hipxia sustentada (SaO2<92%).
Choque sustentado (Presso arterial sistlica < 75 mmHg), apesar de manobras de
reanimao.
Leso cervical alta com tetraplegia.
Queimaduras de 2ou 3grau da face, do pescoo ou de inalao.

O manuseamento da via area precedido de suplemento de oxignio (alto dbito) e da


aspirao de corpos estranhos, sangue e secrees.
At prova em contrrio, deve assumir-se potencial leso da coluna cervical, pelo que o
manuseamento da via area deve ser efectuado com rigorosa imobilizao (manual ou com
colar semi-rgido).
Nvel de Atendimento

VIA AREA CONHECIMENTO

124

Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

Reconhecimento dos sinais clnicos de compromisso

Imobilizao da Coluna Cervical

Manobras simples para patncia da via area


(levantamento do queixo, protuso do mento, posio de recobro)

Insero de tubo orofarngeo

Aspirao de secrees

Ventilao manual com mscara e insuflador manual

Entubao endotraqueal

Experincia com frmacos indutores anestsicos e relaxantes


musculares

Cricotiroidotomia

AVALIAO INICIAL DO DO EN TE C O M TR AU MA

recomendada experincia em frmacos anestsicos e relaxantes neuro-musculares de aco


rpida.

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

Aspirao orofarngea.
Utilizao de tubos orofarngeos (tubos de Guedel ou de Mayo).
Ventilao manual com mscara e insuflador manual.
Experincia em manobras avanadas de proteco da via area.
Entubao endotraqueal.
Cricotiroidotomia.

Nvel de Atendimento
Nvel 2

Nvel 1

Oxignio

Ventimak - Mscaras de Alto Dbito

Tubos Orofarngeo (Tubos de Guedel ou de Mayo)

Colar cervical semi-rgido

Aspirador

Canulas rgidas de aspirao

Laringoscpio

Tubos endotraqueais

Sondas de aspirao endotraqueal

Ambu com vlvula unidireccional

Forceps de Magill

Kit de cricotirotomia por agulha

N/A

Via Area Equipamento

Kit de cricotirotomia cirrgica

AVALIAO INICIAL DO DO EN TE C O M TR AU MA

Nvel 3

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

VIA AREA CONHECIMENTO

VENTILAO
A avaliao da ventilao ocorre aps a avaliao e o controlo da via area. considerado
essencial a todos os nveis e para todos os profissionais de sade:

>

>

>

>

Reconhecimento dos sinais clnicos de insuficincia respiratria (ventilao inadequada):


Cianose.
Adejo nasal.
Tiragem intercostal.
Respirao paradoxal (Vollet Torcico).
Sons respiratrios ausentes ou diminudos uni ou bilateralmente.
Conhecimento de situaes que dificultam a ventilao:
Pneumotrax.
Enfisema subcutneo, cervical ou torcico.
Pneumotrax Hipertensivo.
Hemotrax.
Contuso Pulmonar.
Vollet Torcico.
Conhecimento de manobras simples para correco de alteraes da ventilao:
Toracostomia, com agulha em pneumotrax hipertensivo (e colocao posterior de
dreno).
Toracostomia, com dreno pleural para drenagem de hemo ou pneumotrax (com
posterior controlo imagiolgico).
Experincia em manobras avanadas de ventilao.
Experincia em ventilao mecnica.

125

Respirao espontnea ineficaz.


Controlo da PaO2 e do PaCO2 nos doentes com TCE.
Necessidade de sedao e paralisao.
Insuficincia respiratria com PaO2/FiO2 < 200.
Choque sustentado, com acidose.

A hipoxemia num doente com trauma ventilado com FiO2 de 100% coloca como hipteses:

>
>
>
>
>
>

Contuso pulmonar grave.


Hemotrax.
Pneumotrax.
Baixo dbito cardaco (shunt intrapulmonar).
ARDS (raro na fase imediata ps-trauma).
Mau posicionamento do tubo endotraqueal.
Nvel de Atendimento

VENTILAO CONHECIMENTO
Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

Reconhecimento dos sinais clnicos de insuficincia respiratria

Administrao de oxignio

Toracostomia por agulha

Toracostomia por dreno torcico

Ventilao manual com mscara e insuflador manual

Ventilao mecnica

Experincia com frmacos indutores anestsicos e relaxantes


musculares

Oxignio

Ar comprimido

Estetoscpio

Agulha para toracostomia (Cateter 14 ou 16 G)

Drenos Torcicos

Sifo de Drenagem Pleural

Aspirador de baixa presso

Oximetria de pulso

Medio de gases do sangue

N/A

Ventilador mecnico

Capacidade de Radiologia Convencional

Ventilao Equipamento

Medio de carboxihemoglobina srica

126

AVALIAO INICIAL DO DO EN TE C O M TR AU MA

>
>
>
>
>

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

So critrios para suporte ventilatrio:

Os objectivos desta fase de avaliao so:

>
>
>
>

Controlar a hemorragia.
Repor o dfice de oxignio:
Reposio do volume plasmtico.
Reposio da massa eritrocitria.
Controlar a acidose tecidular.
Evitar a hipotermia.

Os melhores marcadores da evoluo hemodinmica ao tratamento so:

>
>
>

Dfice de base.
Lactato srico.
Dbito urinrio.

O controlo da hemorragia externa uma prioridade. A presso manual , muitas vezes,


suficiente para controlo transitrio. Outros mtodos podem ser teis como adjuvantes:

>
>
>
>

AVALIAO INICIAL DO DO EN TE C O M TR AU MA

O objectivo da reanimao no atingir uma presso arterial normal, mas sim atingir uma
oxigenao adequada a nvel celular. Um doente pode estar hemodinamicante estabilizado
custa de uma vasoconstrio. Contudo, tal no garante o transporte de oxignio para as
necessidades energticas celulares.

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

CIRCULAO E CONTROLO DA HEMORRAGIA

Sutura contnua e temporria de laceraes graves do escalpe, quando a compresso no


eficaz.
Imobilizao de fracturas.
Imobilizao da bacia com lenol (ou dispositivo adequado).
Tamponamento nasofarngeo com cateter de Foley, no trauma da face ou fracturas da base
do crnio.

A estratgia de reposio da volemia, antes de se obter o controlo da hemorragia, contnua a


ser controversa. Tem havido bons resultados na fluidoterapia restritiva, com hipotenso
permissiva, at ao controlo definitivo da hemorragia (menor hemodiluio e alteraes da
coagulao) e com a utilizao de solues salinas hipertnicas (menor volume com aumento
da presso arterial mdia, melhor homeostasia cerebral e menor edema intersticial).

Perante o doente com choque hemorrgico, tem sido consensual:

>
>

Iniciar fluidoterapia com cristalides sem glicose, dois litros de soros aquecidos e observar
a resposta hemodinmica.
Manter um hematcrito acima dos 30%.

Os melhores acessos para a reanimao so os perifricos, usando catteres curtos e calibres


14G. Em situaes de extrema gravidade, a abordagem da veia femoral pode ser extremamente
til com a colocao de um cateter de calibre 7,5-8,5 F.

127

>

>

>

Reconhecimento dos sinais clnicos de choque hemorrgico:


Pele fria.
Palidez.
Cianose perifrica.
Preenchimento capilar retardado (>2 seg).
Taquicardia.
Hipotenso (diminuio do diferencial entre a presso arterial sistlica e a
diastlica).
Diminuio do dbito urinrio.
Alteraes do estado de conscincia (confuso, letargia).
Acidose metablica.
Lactatos sricos elevados.
Conhecimento de situaes que podem condicionar grandes hemorragias:
Leso do escalpe, particularmente em crianas.
Hemotrax.
Leses dos grandes vasos intra-torcicos.
Leses de rgos macios intra-abdominais.
Fractura da bacia.
Fractura de ossos longos.
Leso msculo-esqueltica, com leso vascular perifrica.
Queimaduras do 2 e 3 graus.
Utilizao de meios simples de diagnstico:
Monitorizao clnica.
Oximetria de pulso.
Frequncia cardaca.
Presso arterial.
Gases do sangue e lactato srico.
Temperatura.
Dbito urinrio.
Ecografia FAST.
Rx do trax.
Rx da bacia.
Ecografia Toraco-Abdominal.
Lavagem Peritoneal Diagnstica.

No trauma, a causa mais comum de choque o hemorrgico; porm outras causas menos
frequentes podem existir ou mesmo co-existir choque neurognico (vrtebro-medular), choque
cardiognico, choque obstrutivo (tamponamento cardaco ou pneumotrax hipertensivo) e
choque sptico.
A capacidade de tratar o choque neurognico (hipotenso e bradicardia por bloqueio do
sistema adrenrgico) implica o conhecimento e a experincia na utilizao de frmacos vasoactivos por acesso venoso central (das poucas situaes com essas indicaes). A utilizao
de metilprednisolona tem sido recomendada nas situaes de leso medular fechada.

128

AVALIAO INICIAL DO DO EN TE C O M TR AU MA

A avaliao do doente em choque considerada essencial a todos os nveis e para todos os


profissionais de sade:

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

A hipotermia uma complicao frequente do choque, acentuando alteraes da coagulao,


da acidose metablica e a diminuio do dbito cardaco. Deve ser evitada, a todo o custo,
com o aquecimento ambiente, do doente e dos fluidos administrados.

Nvel de Atendimento

CARDIOVASCULAR GERAL
Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

Reconhecimento dos sinais clnicos de choque

Administrao de oxignio

Compresso para controlo de hemorragia externa

Imobilizao de fracturas de ossos longos

Imobilizao de fractura da bacia

N/A

Acesso venoso perifrico (cateter 14 ou 16 G)

Acesso venoso femural (cateter 7,5-8,5 F)

Aquecimento ambiente (24)

Aquecedores de soros (micro-ondas, ebulio, aquecedores


de linhas, etc.)

Manta isotrmica

Aquecimento por difuso

Capacidade de transfuso de hemoderivados

D*

Medio de gases do sangue

Ecgrafo porttil

Kit de Lavgem Peritoneal Diagnstica

Kit de Pericardiocentese

Capacidade de Radiologia Convencional (preferencialmente


digitalizada)

Cardiovascular Equipamento
Monitorizao base (FC, ECG, PArterial indirecta, Oximetria de Pulso,
Temperatura, Dbito Urinrio)
Monitorizao avanada (Gasimetrias, Lactatos Sricos, PVC,
PArterial Directa)

AVALIAO INICIAL DO DO EN TE C O M TR AU MA

O choque sptico uma complicao frequente se no forem atendidas as medidas precoces


de preveno, reconhecimento e tratamento da infeco.

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

A capacidade e a experincia de tratar o choque cardiognico por tamponamento cardaco


implica o conhecimento e experincia da pericardiocentese.

* Servio de Urgncia Bsico em Hospital

DISFUNO NEUROLGICA
O conceito mais importante, como prioridade neurolgica, a preveno das leses secundrias
provocadas pela hipoxia e hipotenso.

129

A Escala de Coma de Glasgow facilmente reproduzvel entre profissionais e entre exames,


pelo que essencial a sua avaliao seriada.

Escala de Coma de Glasgow (GCS)


ABERTURA DOS OLHOS

MELHOR RESPOSTA VERBAL

MELHOR RESPOSTA MOTORA

Espontnea

4 Orientada

5 Obedece a ordens

voz

3 Confusa

4 Localiza a dor

dor

2 Inapropriada

3 Flexo retirada dor

Sem resposta

1 Incompreensvel

2 Flexo anormal dor (descorticado)

1 Extenso anormal dor (descerebrado)

Sem resposta

Sem resposta

A avaliao do tamanho e do reflexo fotomotor pupilar avalia indirectamente a presso de


perfuso cerebral. O aumento da presso intracraneana manifesta-se por um retardar da
resposta pupilar luz at a um estado mais grave de ausncia de resposta. A anisocoria
determina a presena de leso intracerebral expansiva (no trauma hemorragia).
Na fase da avaliao e da reanimao inicial, fundamental evitar erros que podem resultar
no agravamento irreversvel do doente:

>
>

>

>
>
>
>
>

130

A entubao endotraqueal obrigatria em todos os doentes com GCS < 9.


A resposta de Cushing (bradicardia, hipertenso e diminuio da frequncia respiratria)
uma resposta especfica de hipertenso intracraniana letal. Considerar teraputica
agressiva de hipertenso intracraniana e medidas de manuteno da presso de perfuso
cerebral.
So sinais de fractura da base do crnio: rinorraquia, otorraquia, otorragia, equimoses
peri-orbitrias (Racoon eyes) ou na regio mastide (Battle sign). Na suspeita de fractura
da base, pelo risco de colocao intracerebral, a colocao da sonda gstrica deve ser
feita por via oral e no nasal.
O Hematoma Extradural Agudo apresenta-se, habitualmente, com clnica de perda de
conscincia, seguida de um intervalo lcido, e uma nova depresso de conscincia, que
progressiva e letal. Exige um elevado grau de suspeio e vigilncia.
Manter oxigenao adequada (SaO2 > 95%), evitar a hipercapnia (aumento da presso
intracraneana) e a hipocapnia (provoca isquemia cerebral), mantendo o CO2 entre 32 38
mmHg. Se necessrio, ventilar mecanicamente o doente.
Reposio da volemia, mantendo Presso Arterial Sistlica > 110 e um Hematcrito > 30 %.
Os corticosterides no tm indicao no trauma cerebral.
Evitar solutos hipotnicos (agravam o edema cerebral) ou com glicose (agravam acidose
cerebral).

AVALIAO INICIAL DO DO EN TE C O M TR AU MA

Nesta fase, a avaliao do estado neurolgico do doente assenta no ndice de Escala de Coma
de Glasgow (GCS) e na avaliao de sinais de lateralizao e avaliao pupilar.

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

A avaliao do estado neurolgico do doente considerada essencial a todos os nveis e para


todos os profissionais de sade.

Nvel de Atendimento

DISFUNO NEUROLGICA
Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

Reconhecimento dos sinais clnicos de leso neurolgica

Administrao de oxignio

Manuteno da normotenso

Manuteno da normocarbia

Reconhecimento de sinais clnicos de hipertenso intracraniana

Tratamento inicial de herniao cerebral (soro fisiolgico hipertnico,


manitol, hiperventilao moderada)

EXPOSIO
A avaliao do doente com trauma grave deve ser efectuada sem roupa, permitindo uma
observao de todo o corpo, incluindo a regio dorsal.

AVALIAO INICIAL DO DO EN TE C O M TR AU MA

O trauma cerebral grave tem, como complicao frequente, alteraes da coagulao por
activao do sistema fibrinoltico. Ponderar utilizao precoce de Plasma Fresco.

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

>

A hipotermia uma complicao frequente associada ao tempo de exposio no local do


acidente, fluidoterapia, transfuso de sangue e derivados, exposio do doente na avaliao
inicial.
So complicaes da hipotermia:

>
>
>
>
>

Aumento do consumo de oxignio (contractura muscular pelo frio).


Vasoconstrio perifrica, diminuio do dbito cardaco.
M perfuso perifrica.
Hipxia tecidular, acidemia.
Coagulopatia.

essencial a manuteno da temperatura corporal:

>
>
>
>

Aquecimento ambiente (24 a 26).


Utilizao de mantas isotrmicas.
Aquecimento de soros e sangue e derivados, com dispositivos prprios de aquecimento
de fluidos endovenosos. Como complemento, considerar a eventualidade de aquecimento
de soros em micro-ondas.
Aquecimento do doente por aparelhos difusores de ar quente.

131

Nvel de Atendimento
Nvel 2

Nvel 1

Remoo de toda a roupa

Conhecimento das complicaes da hipotermia

Monitorizao da temperatura central

Aquecimento ambiente

Mantas isotrmicas

Aquecimento de soros

Aparelhos difusores de ar quente

ADJUVANTES DA AVALIAO INICIAL

Monitorizao
Monitorizao recomendada a todos os nveis:

>
>
>
>
>
>
>
>

Frequncia respiratria.
Oximetria de pulso.
CO2 expirado em doentes ventilados.
Electrocardiograma e frequncia cardaca.
Presso arterial.
Gases do sangue.
Temperatura.
Dbito urinrio.

Sempre que possvel, recomendada a monitorizao de:

>

Lactatos Sricos.

Rotinas e Colheitas Laboratoriais

>
>
>
>
>
>
>
>
>
>

132

Introduo de sonda gstrica.


Algaliao, aps avaliao perineal.
Glicemia capilar.
Hemograma com contagem de Plaquetas.
Estudo da Coagulao.
Grupo de Sangue com provas cruzadas.
Bioqumica.
Alcoolemia.
Toxicologia.
HCG nos doentes do sexo feminino entre os 12 e os 50 anos.

AVALIAO INICIAL DO DO EN TE C O M TR AU MA

Nvel 3

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

EXPOSIO

A execuo destes exames exige um planeamento adequado que inclui:

>
>
>

Transporte com o mesmo grau de monitorizao da Sala de Emergncia


Acompanhamento por mdico e enfermeiro com experincia
Coordenao com Mdico Radiologista, Ortopedista e Neuro-Radiologista, quando
necessrio, evitando repeties de exames e transportes mltiplos.

Todos os doentes com trauma grave devem realizar por rotina:

>
>
>
>
>
>

Rx antero-posterior do Trax.
Rx antero-posterior da Coluna Cervical.
Rx de perfil da Coluna Cervical.
Rx antero-posterior e de perfil de toda a Coluna, se doente em coma ou no
colaborante.
Rx da Bacia.
Ecografia Toraco-Abdominal.

AVALIAO INICIAL DO DO EN TE C O M TR AU MA

A execuo de exames complementares de diagnstico, fora da Sala de Emergncia, comporta


riscos importantes para o doente, pela sua mobilizao e deslocao para locais nem sempre
adequadamente preparados para doentes crticos.

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

Imagiologia

A ecografia toraco-abdominal pode e deve ser executada durante a fase C da avaliao


primria, pois esse o seu objectivo. No entanto, qualquer destes exames no tem precedncia
a procedimentos considerados emergentes.
Os restantes exames radiolgicos sero definidos em funo do resultado da avaliao total
do doente, estando indicados:

>
>

>

>
>

Rx de todas das reas traumatizadas ou com suspeita de leso.


Rx de toda a coluna (antero-posterior e perfil):
Na presena ou suspeita de fractura a qualquer nvel da coluna.
Na presena da fractura da bacia.
Na presena de fractura do esterno, da omoplata e/ou das primeiras costelas.
Na presena de fracturas do calcneo em doente que sofreu queda vertical.
Num doente em coma.
Num doente com dfice neurolgico de novo.
TAC Cerebral:
GCS 14.
Amnsia para o acidente.
Trauma penetrante cerebral.
Dfice neurolgico focal/convulses de novo.
TAC Torcico:
Trauma torcico grave.
Alargamento do mediastino.
TAC Abdomino-Plvico:
Trauma abdominal grave em doente hemodinamicamente estvel. Se o doente tem
Eco Abdominal ou Lavagem Peritoneal positiva e est instvel, deve ir directamente
para o Bloco Operatrio.

133

Nvel de Atendimento
Nvel 2

Nvel 1

Electrocardiograma e Frequncia Cardaca

Presso Arterial mtodo indirecto

Oximetria de Pulso

Dbito urinrio

Temperatura

Frequncia Respiratria

CO2 fim da expirao

Gases do sangue

N/A

Lactatos Sricos

Glicemia Capilar

Sonda gstrica

Algaliao

Hemograma com contagem de Plaquetas

Estudo da Coagulao

N/A

Grupo de Sangue com provas cruzadas

D*

Bioqumica

Alcoolemia

Toxicologia

N/A

HCG - Doentes do sexo feminino entre os 12 e os 45 anos

N/A

Rx do Trax

Rx da Coluna

Rx da Bacia

N/A**

Tomografia Axial Computorizada

N/A

Angiografia

N/A

N/A

Monitorizao

Rotinas e Colheitas

Imagiologia

Ecografia abdominal

* Centro de trauma nvel 3 localizado em hospital


** Treino em fast desejvel

AVALIAO SECUNDRIA
Aps a fase de reanimao e avaliao primria do doente traumatizado grave, por vezes existe um
perodo de menor ateno da equipa de trauma, situao que pode contribuir para a no deteco

134

AVALIAO INICIAL DO DO EN TE C O M TR AU MA

Nvel 3

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

ADJUVANTES DA AVALIAO INICIAL

Durante este perodo, j foi efectuada uma srie de procedimentos e atitudes complementares
de diagnstico e teraputica:

>
>
>
>
>
>
>
>

Analgesia adequada.
Profilaxia antibitica.
Profilaxia anti-tetnica.
Anlises clnicas.
Registos de dados que permitem a caracterizao da situao.
Avaliao da evoluo da resposta teraputica instituda.
Definio de diagnsticos de presuno.
Formulao de um plano de actuao, para tratamento definitivo e identificao do destino
final do doente.

AVALIAO INICIAL DO DO EN TE C O M TR AU MA

Na fase de abordagem inicial, sistematizada e por prioridades, muitas vezes corrigem-se


descompensaes funcionais que podem ter etiologias mltiplas. importante reconhecer
padres de leso, associados ao mesmo tipo de mecanismo de leso, sendo esta (fase final
da avaliao primria) a altura certa para efectuar uma reviso da situao e dar incio ao
processo de avaliao secundrio do doente, da cabea aos ps, incluindo reas facilmente
esquecidas: escalpe, pescoo, dorso e perneo.

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

de leses menos evidentes ou ocultas. Por outro lado, existem lexes que, pela sua aparncia e
gravidade, podem desviar a ateno de outros ferimentos graves, mas ainda sem semiologia
evidente, ou at sem sinais, porque, por exemplo, o doente encontra-se sedado, entubado e em
ventilao mecnica. Caso passe despercebida qualquer leso, tornar-se- mais difcil o seu
diagnstico posterior, pois haver a presuno de que o doente foi avaliado na sua totalidade.

Deve ainda decidir-se:

>
>
>
>
>
>
>

Realizao de novos exames complementares de diagnstico.


Cirurgia emergente correctiva (se as condies clnicas do doente permitirem) ou cirurgia
de controlo de dano (Damage Control Surgery).
Cirurgia em segundo tempo (pelas razes anteriores ou outras).
Cuidados Intensivos.
Observao.
Internamento.
Transferncia externa.
Nvel de Atendimento

AVALIAO SECUNDRIA
Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

Recolher/completar uma histria mdica e da leso.

Examinar todo o doente, determinando a extenso da leso

Exame Fsico Inspeco

Exame Fsico Palpao

Exame Fsico Auscultao

Cabea
Inspeco de leses no couro cabeludo e face.

135

Nvel de Atendimento
Nvel 2

Nvel 1

Inspeco dos ouvidos e nariz:


Hemorragia
Liquor

Inspeco dos olhos e regio peri-orbitria:


Hematoma peri-orbitrio sugestivo de fractura da base do crnio
Reactividade e tamanho pupilar
Leso directa dos olhos

Palpao dos ossos do crnio

Palpao dos ossos da face, arcada zigomtica, ossos prprios do


nariz e maxilares, incluindo fractura de dentes

Inspeco do trax
Sinais de contuso
Palpao de toda a grade costal
Enfisema subcutneo
Crepitao ou dor por fracturas de costelas
Palpao da clavcula e da omoplata
Palpao do esterno

Percusso do trax:
Timpanismo pneumotrax
Macicez hemotrax
Dor

Auscultao bilateral

Inspeco e palpao do abdmen


Leses penetrantes
Distenso abdominal
Defesa /ventre de madeira
Dor
Equimose regio umbilical Sinal Cullen hematoma
retroperitoneal
Equimose nos flancos Sinal de Turner hematoma
retroperitoneal
Equimose trajecto cinto segurana coluna, intestino, pncreas

Suspeita de leso:
Leso heptica
Leso esplnica.

Inspeco do perneo:
Hematoma do escroto ou perneo
Leso penetrante
Hemorragia recto, vulva, meato urinrio
Hematria
Esfncter anal na tetraplegia

Toque rectal - Sangue leso vscera oca

Exame ginecolgico se suspeita de gravidez

Pescoo:
Hematomas
Desvio da traqueia
Dor ou dismorfia
Trax:

Abdmen:

Perneo e Arco Plvico

136

AVALIAO INICIAL DO DO EN TE C O M TR AU MA

Nvel 3

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

AVALIAO SECUNDRIA

Nvel de Atendimento
Nvel 2

Nvel 1

Inspeco, palpao e mobilizao:


Todas as extremidades
Todas as articulaes major

Explorao das leses de continuidade

Avaliao dos pulsos perifricos

Reconhecimento de compromisso neuro-vascular

Exame neurolgico completo em caso de leso ou suspeita de leso


medular:
Nvel da leso
Dfice sensitivo
Dfice motor

Sndrome do Compartimento:
Fractura ou hemorragia numa rea fechada
Fractura dos ossos da perna
Leso intra-abdominal
Leso vascular, originando isquemia.
Queimaduras do 3 grau
Encarceramento prolongado

Da Regio Occipital aos calcanhares:


Equimoses
Hematomas
Feridas perfurantes
Porta de entrada de projcteis
Dor palpao da coluna

Rolamento lateral com imobilizao

Avaliao da integridade do arco plvico:


Fractura da bacia
Grau de instabilidade grau de hemorragia
Extremidades

AVALIAO INICIAL DO DO EN TE C O M TR AU MA

Nvel 3

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

AVALIAO SECUNDRIA

Dorso

PROBLEMAS ERROS MAIS COMUNS

Reanimao

>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>

Sala no preparada para a reanimao.


No utilizao de meios de proteco pessoal.
No trabalhar em equipa.
No reconhecimento da gravidade da situao.
Avaliao no sistematizada.
Envio ao TAC de um doente hemodinmicamente instvel.
Transporte do doente sem monitorizao e acompanhamento adequado.
No avaliao do dorso do doente.
Mobilizao inadequada num doente com suspeita de leso medular.
No inspeco do perneo.
Imobilizao cervical inadequada.

137

Monitorizao

>
>
>
>
>

No assumir como bons ndices hemodinmicos: o dbito urinrio, a deficit de base e o


lactato srico.
No fazer gasometrias seriadas.
No estar atento evoluo hemodinmica do doente e resposta teraputica.
No monitorizar a temperatura corporal.
No monitorizar o CO2 nos doentes com TCE.

Via Area e Ventilao

>
>
>
>
>
>
>
>
>

No dar suplemento de O2.


Material de ventilao manual, entubao e de aspirao no preparado.
No avaliar correctamente risco de obstruo da via area (hemorragia, secrees, leses
por inalao ou queimaduras).
No antecipar uma entubao difcil ou aspirao.
Tubo traqueal demasiado introduzido.
Entubao traqueal sem imobilizao, num doente com suspeita de leso cervical.
No drenar um trax, num doente com enfisema subcutneo, com indicao cirrgica ou
em ventilao assistida.
No colocar dreno torcico em aspirao.
Introduzir dreno torcico de pequeno calibre.

Circulao

>
>
>
>
>
>
>
>

138

No assumir o choque como de causa hemorrgica.


Assumir a canulao venosa central como bom meio de ressuscitao hdrica.
Introduzir cnulas venosas inferiores a 14G/16G.
No assumir que a melhor forma inicial de controlar a hemorragia externa apenas a
compresso.
No contabilizar as perdas hemticas no local do acidente e durante o transporte.
No contabilizar as perdas hemticas nas fracturas de ossos longos e bacia.
Atrasar a ida ao bloco de um doente com trauma penetrante e em choque.
No suspeitar de tamponamento cardaco no trauma torcico.

AVALIAO INICIAL DO DO EN TE C O M TR AU MA

>

No imobilizao de leses msculo-esquelticas.


Controlo inadequado da dor.
Realizao desordenada de exames complementares de diagnstico
Esquecimento do reforo/vacinao contra o ttano.
Esquecer de colocao de marcadores metlicos nas portas de entrada e sada, nas
feridas perfurantes, quando se efectuam exames radiolgicos.
Manuteno do doente em plano duro, por mais de duas horas, sem ter sido avaliada a
possibilidade de leso da coluna.

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

>
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>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>

Suplemento de Oxignio.
Cateterizao de veias perifricas com dois catteres 14 ou 16 G.
Avaliao e estabilizao do doente em hospital referenciador < 1 hora (excepto se
necessitou de estabilizao clnica cirrgica).
Leso Cerebral cirrgica transferncia e cirurgia < 4 horas.
Luxao Articular Major Reduo < 1 hora.
Isquemia dos membros Revascularizao < 4 horas.
Hemorragia interna cirrgica controlada (hospital com capacidade cirrgica).
Equipa de Trauma atendimento < 3 minutos.
Avaliao Inicial hospitalar < 20 minutos.
Ecografia / FAST, includa no tempo da avaliao inicial.
Equipa Consultiva de Trauma accionada < 20 minutos, aps admisso.
Administrao de sangue, antes de 2000 ml de soluo hdrica.
Incio da cirurgia < 1 hora no trauma penetrante.
Exames radiolgicos, incluindo TAC tempo de execuo < 1 hora.
Hipotermia.
Hemoglobina 8,5 g/dl, aps avaliao inicial.

AVALIAO INICIAL DO DO EN TE C O M TR AU MA

>
>
>

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

INDICADORES DE QUALIDADE

139

TRAUMATISMOS CRNIO-ENCEFLICOS
TRAUMATISMOS CRNIO-ENCEFLICOS LIGEIROS E MODERADOS
Ver Protocolo Nacional de Traumatismos Crnio-Enceflicos
TRAUMATISMOS CRNIO-ENCEFLICOS GRAVES

INTRODUO
Os traumatismos crnio-enceflicos so um problema maior de sade pblica e social.
A frequncia e a gravidade das leses colocam um desafio importante na organizao do
atendimento destes doentes, pelos recursos e pela rapidez necessria de interveno. As
insuficincias de actuao resultam em sequelas graves, habitualmente para o resto da vida,
e eventualmente a morte.

OBJECTIVOS
Permitir que todos os doentes com TCE grave (GCS<9) tenham acesso a tratamento adequado
e uniformizado, por forma a melhorar o prognstico e a reduzir os custos sociais e econmicos
inerentes a esta situao.
Este tratamento tem como objectivos fundamentais:

>
>
>

Minimizar as leses secundrias:


Evitar e corrigir a hipoxemia.
Evitar e corrigir a hipotenso.
Minimizar e tratar as leses enceflicas estabelecidas:
Drenagem cirrgica emergente de leses com efeito de massa.
Tratamento da hipertenso intracraniana (HIC).
Permitir acesso precoce a reabilitao e integrao social e profissional.

ORGANIZAO / NVEL DE ATENDIMENTO


Todas as regies do pas devem ter um sistema organizado, que permita ao doente com TCE
grave chegar a um Hospital com Neurocirurgio em 4 horas, caso a situao assim o exija
(hematoma subdural agudo ou hematoma epidural).
essencial, a todos os nveis de atendimento, treino e experincia na avaliao base destes
doentes, que inclui avaliao do estado neurolgico, determinando nvel de conscincia (Escala
de Coma de Glasgow), reconhecimento de sinais de lateralizao e determinao do tamanho
e reflexos pupilares.

141

Sempre que possvel, havendo acompanhamento pr-hospitalar medicalizado, o doente com TCE
grave dever ser orientado para o Hospital que tenha os recursos para o tratamento adequado das
suas potenciais leses e no, necessariamente, para o Hospital geograficamente mais prximo.
Quando os doentes com TCE grave forem admitidos num local sem recursos adequados ao
tratamento de todas as leses, devero ser transferidos para um Hospital com acesso a
Neurocirurgio e a Unidade de Cuidados Intensivos com experincia em neurotrauma, sem prejuzo
de, nesse local, se ter efectuado um controlo eficaz da via area, da ventilao e da circulao.
Em hospitais sem mdico neurocirurgio, que distam em tempo til mais de duas horas de
distncia do hospital de referncia, recomendvel a possibilidade de execuo de buraco de
trpano descompressivo por mdico no neurocirurgio preparado e creditado para o efeito.
O transporte inter e intra-hospitalar destes doentes deve ser efectuado sempre, com
acompanhamento mdico e de enfermeiro, em ambulncias medicalizadas.
Os locais de admisso destes doentes devero ter acesso 24h/24h a TAC Crnio-Enceflica
e, nos locais em que no h Neurocirurgio, a um sistema de transferncia de imagens para
um Hospital com Neurocirurgio. essencial a leitura da TAC padronizada, segundo a
metodologia de gravidade de Marshall.
Nos Hospitais em que no h Neurocirurgio, aps estabilizao hemodinmica, deve ser
realizada TAC Crnio-Enceflica (incluindo segmento C0-C2), aps o que dever haver contacto
directo com o Neurocirurgio do Hospital de referncia (via telefone e por telemedicina), para
deciso da orientao imediata e da urgncia da transferncia. Nos doentes inconscientes ou
com suspeita de leso da coluna cervical, deve ser efectuado TAC crnio-enceflico e da coluna
cervical at C7-D1. Em situaes de politraumatizado, o contacto pode/deve ser directo com
o mdico responsvel pela sala de emergncia ou lder de trauma, caso exista.
Nos Hospitais com Servio de Neurocirurgia, dever haver um Neurocirurgio responsvel pela
organizao do apoio s Unidades de Cuidados Intensivos, que tratam neurotrauma; esse
Neurocirurgio dever ainda participar na organizao dos protocolos de actuao desse
Hospital, no que respeita ao trauma grave.
Nos hospitais de referenciao final destes doentes, essencial uma orientao e actuao
clnicas segundo as normas da American Association of Neurological Surgeons (Guidelines for
the management of severe traumatic brain injury), que inclui:

>
>
>
>
>

142

Monitorizao da presso intracraniana (PIC).


Teraputica da hipertenso intracraniana (HIC).
Tratamento cirrgico de leses intracranianas.
TAC 24 horas por dia.
Unidade de Cuidados Intensivos, com experincia em neurotrauma.

TRAUMATISMOS C R N IO -EN C EFLIC O

essencial, a todos os nveis de atendimento, conhecimento e experincia na avaliao e no


controlo da circulao, evitando ou minimizando a hipotenso, mesmo antes da transferncia
do doente. Isto inclui, a todos os nveis, o controlo da hemorragia externa e o controlo da
hemorragia interna, em hospitais com capacidades cirrgicas base ou avanadas, mesmo
antes da transferncia do doente.

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

essencial, a todos os nveis de atendimento, conhecimento e experincia na avaliao e no


controlo da via area e da ventilao, evitando ou minimizando a possibilidade de hipoxemia,
mesmo antes da transferncia do doente, caso necessrio.

Nvel de Atendimento

RECURSOS TCNICOS
Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

Avaliao Clnica

Imobilizao total (colar cervical e plano duro)

Entubao Endotraqueal

Controlo da Hemorragia Externa


Compresso directa
Imobilizao de fracturas de membros

E
E

E
E

E
E

Controlo da Hemorragia Interna


Imobilizao da bacia (fitas ou lenol)
Laparatomia Exploradora, incluindo Damage Control Surgery

E
N/A

E
E

E
E

Buraco de Trpano

N/A

D*

Tomografia Axial Computorizada

N/A

Monitorizao da PIC

N/A

N/A

Normas Clnicas

Treino ATLS / equivalente

Neurocirurgio

N/A

N/A

Cuidados Intensivos (Neurotrauma)

N/A

N/A

TRAUMATISMOS C R N IO -EN C EFLIC O

Requisitos e formao de acordo com nvel de atendimento

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

Nos hospitais de referenciao final, essencial existir um plano de reabilitao precoce


(cinesioterapia, fisioterapia, etc...) e a longo prazo (os anteriores, terapia ocupacional, cognitiva,
da fala, etc...), interno ou com protocolo externo, bem definido e em tempo til.

Recursos Humanos / Formao

* Se a mais de 2 h de transporte para centro nvel 1.

PROCEDIMENTOS NORMAS PRINCPIOS DE TRATAMENTO


Avaliao neurolgica inicial pr-hospitalar e na sala de emergncia:

>
>
>

GCS Glasgow Coma Scale.


Pupilas tamanho, simetria e reactividade.
Assimetrias motoras.

Essencial, em qualquer fase de tratamento (pr-hospitalar, transporte, intra-hospitalar), o


tratamento imediato da hipoxmia (cianose, saturao perifrica de O2<94% ou PaO2<60 mmHg),
com suplemento de O2, entubao endotraqueal e ventilao artificial.
Essencial, em qualquer fase de tratamento (pr-hospitalar, transporte, intra-hospitalar), o
tratamento imediato da hipotenso arterial (TA sistlica < 90 mmHg). A hipoxmia e a
hipotenso arterial so os factores prognsticos mais importantes, em que podemos interferir
nas primeiras horas aps o TCE.

143

Logo que hemodinamicamente estvel, realizao de TAC crnio-enceflica e coluna cervical


(incluindo segmento C0-C2).
Todos os doentes sedados e ventilados devero tambm realizar TAC crnio-enceflica e da
coluna cervical, logo que clinicamente possvel, mesmo que no haja evidncia de TCE.
A observao por Neurocirurgio essencial (ou por contacto via telefone ou telemedicina),
para tomada de orientao imediata Bloco Operatrio, Unidade de Cuidados Intensivos,
monitorizao da PIC, etc... (tomada de deciso de grupo prioridades).
Monitorizao da PIC se:

>
>
>

GCS<9, aps ressuscitao cardio-respiratria e TAC anormal.


GCS<9, aps ressuscitao cardio-respiratria e TAC normal, se dois ou mais dos
seguintes factores estiverem presentes: idade > 40 anos, postura motor anormal, TA
sistlica < 90 mmHg (manter a > 110mmHg).
Sempre que se julgar til, mesmo sem preencher os critrios acima definidos.

A tecnologia a usar na monitorizao da PIC dever ser com cateter intraventricular ou, se tal
no for possvel, com sensor parenquimatoso; sensores subaracnoideus, subdurais ou
epidurais so menos fiveis e devem ser evitados.
Tratamento da hipertenso intracraneana, se acima de 20-25 mmHG, mantendo a presso de
perfuso cerebral > 60 (acima de 70, h risco acrescido de ARDS).
A hiperventilao para controlar HIC deve ser evitada, principalmente nas primeiras 24h aps
o traumatismo, em que o fluxo sanguneo cerebral est diminudo (risco de isquemia cerebral
por vasoconstrio). S dever ser usada como ltimo recurso e se todas as outras manobras
falharem (diurese osmtica, sedao, paralisia neuro-muscular e drenagem de LCR); nestes
casos, a monitorizao da saturao do bolbo jugular (SJVO2), a diferena AV O2, a oxigenao
tissular cerebral ou a monitorizao do fluxo sanguneo cerebral podem ajudar a identificar a
isquemia cerebral.
O manitol deve ser usado em bolus intermitentes (mais eficazes do que perfuso contnua),
em doses de 0.25-1 g/Kg peso corporal, conforme a PIC; deve manter-se osmolalidade srica
< 320 mOsm e euvolmia.
O uso de barbitricos em alta dose (coma barbitrico com tiopental sdico) e a hipotermia
podem ser considerados em situaes de doentes hemodinamicamente estveis e com HIC
refractria teraputica mdica e cirrgica mximas.

144

TRAUMATISMOS C R N IO -EN C EFLIC O

Antes de monitorizar a PIC, s tratar hipertenso intracraniana (presumida), se houver sinais


de herniao transtentorial (anisocoria) ou deteriorao neurolgica progressiva no atribuvel
a outras causas; nesses casos, dever iniciar-se hiperventilao moderada e diurese osmtica
com manitol e/ou administrao de solues salinas hipertnicas (SF 5 a 7%).

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

Todos os doentes com GCS<9 devem ser sedados, entubados e ventilados com suplemento
de O2. fundamental proteger a via area e a ventilao (promovendo normocapnia), que
esto deprimidos pela leso intracerebral. A paralisia neuro-muscular s deve ser usada em
casos em que a sedao no parea ser eficaz, facilitando as trocas pulmonares e diminuindo
a presso intracraniana.

RESUMO DAS NORMAS

>

Reanimao agressiva para evitar hipoxmia (saturao perifrica de O2<94% ou PaO2<60


mmHg).
> Reanimao agressiva para evitar a hipotenso arterial (TA sistlica < 90 mm Hg):
GCS<9 Sedao, analgesia, entubao endotraqueal e ventilao.
TAC Crnio-Enceflico e coluna cervical (incluindo segmento C0-C2), logo que
hemodinamicamente estvel.
Contacto precoce e directo com Neurocirurgio.
GCS<9 em hospital referncia monitorizao da PIC.
> Tratar HIC, se valores de PIC > 20 25 mm Hg com bolus de manitol ou solutos
hipertnicos.
> Manter a Presso de Perfuso Cerebral > 60 mmHg.
> Evitar a hiperventilao (agrava isqumia cerebral).
> Corticosterides e anticonvulsivantes profilticos no esto recomendados.

TRAUMATISMOS C R N IO -EN C EFLIC O

O uso de anticonvulsivantes para profilaxia de epilepsia tardia no est recomendado.

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

O uso de corticosterides no est recomendado.

PROBLEMAS MAIS COMUNS

>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>

No administrar oxignio.
No reconhecer/tratar hipoxia.
No reconhecer/tratar hipotenso.
No efectuar entubao endotraqueal precoce.
Efectuar a entubao sem sedao, analgesia profunda.
Efectuar entubao nasotraqueal em vez de orotraqueal.
No colocar colar cervical, enquanto no for excluda possibilidade de leso cervical.
Transporte no medicalizado, sem acompanhamento profissionalizado.
Transferncia sem controlo prvio da via area, ventilao e choque, mesmo que implique
a ida ao bloco, antes da transferncia para controlo da hemorragia interna (controlo do C
do ABCDE do trauma).
Transferir o doente sem contacto prvio.
Administrar corticosterides (risco de infeco e sepsis tardia).
No reconhecer a possibilidade da existncia de alteraes da coagulao nos doentes
com TCE grave (aumento da hemorragia).
No planear ida TAC com outros exames complementares de diagnstico eventualmente
necessrios (nomeadamente TAC da coluna cervical de difcil visualizao em rx
convencional C0/C1 C6/T1).
No corrigir cirurgicamente outras leses, que poderiam ser efectuadas em 1 tempo, sem
risco acrescido para o doente.

145

146

GCS < 9 - entubao orotraqueal.


Leso Cerebral Cirrgica transferncia e cirurgia < 4 horas.
Escala de Coma de Glasgow < 13 TAC Cerebral < 4 horas ps-leso.
Escala de Coma de Glasgow < 9 Monitorizao da Presso Intracraniana (PIC).

TRAUMATISMOS C R N IO -EN C EFLIC O

>
>
>
>

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

INDICADORES DE QUALIDADE

TRAUMATISMO VRTEBRO-MEDULAR

INTRODUO
As fracturas da coluna surgem associadas traumatologia de alta energia e constituem, hoje,
causa frequente de morbilidade e mortalidade na sociedade moderna.
Os doentes, que sofrem leso vrtebro-medular, so muitas vezes, alvo de uma leso em
cadeia (leso primria e leso secundria), que , no s agravada pela situao hemodinmica,
mas tambm pela mobilizao inapropriada do doente aps o acidente.
Os doentes, que sobrevivem e que apresentam dfices neurolgicos, exigem dos servios
competentes recursos elevados, em consequncia dos internamentos prolongados e com
mltiplas complicaes, para alm de necessitarem de uma reabilitao intensiva e demorada.
Estes factos reforam a importncia do diagnstico correcto e precoce das leses traumticas
da coluna vertebral, de forma a minimizar as suas consequncias.

OBJECTIVOS
Permitir que todos os doentes com trauma vrtebro-medular tenham acesso a tratamento
adequado e uniformizado, de forma a melhorar o prognstico e reduzir os custos sociais e
econmicos inerentes a esta situao.
Reconhecer os doentes com risco de leso vrtebro-medular, de forma a evitar ou agravar
dfice neurolgico.
Reduzir a morbilidade elevada associada leso secundria, provocada pela instabilidade
hemodinmica, provocada pela leso vrtebro-medular e hemorragia de outras regies
anatmicas.
Permitir a recuperao funcional precoce.

ORGANIZAO / NVEL DE ATENDIMENTO


Todo o doente politraumatizado, vtima de acidente de alta energia, deve ser reconhecido como
tendo potencialmente, leso vertebral e, deste modo dever ser avaliado e investigado nesse
sentido.

147

>
>
>
>
>

Traumatismo de estruturas acima do nvel das clavculas (clavculas, pescoo, face e


crnio) significa potencial leso da coluna cervical.
Traumatismo torcico de alta energia necessita de excluso de fractura da coluna dorsal
(torcica).
Traumatismo abdominal ou plvico de alta energia necessita de despiste de fractura da
coluna lombo-sagrada.
Traumatismo de alta energia por queda, sentado ou de p, implica despiste de fractura do
sacro.
Hipoventilao, hipoxia e hipoperfuso nas leses cervicais com dfice neurolgico alto.
Persistncia dos sinais de choque sem hemorragia evidente.

O nosso Pas tem uma sinistralidade rodoviria e laboral muito elevada. Igualmente, em funo
dos desportos aquticos, tem um tipo de acidente de mergulho, que causa frequente de
leses graves da coluna cervical, muitas vezes associado a dfice neurolgico medular
(completo ou incompleto).
O doente com trauma vertebro-medular, aps diagnosticada leso instvel da coluna, dever
ser orientado para Centros de Trauma referenciados com recursos adequados ao tratamento
destes doentes:

>
>
>
>

Cirurgies com experincia da coluna vertebral (Neurocirurgies ou Ortopedistas).


Acesso a Imagiologia Avanada (TAC e RM) nas 24 horas.
Servio de Imuno-Hemoterapia permanente.
Acesso a internamento em Unidade de Cuidados Intensivos, caso necessrio.

Quando o doente for admitido em local sem recursos adequados ao tratamento das leses,
deve ser transferido, mediante protocolo de transferncia e imobilizao de doente crtico.
Nos hospitais de referenciao final, essencial existir um plano de reabilitao precoce, de
forma a permitir a reintegrao scio-profissional destes doentes, no mais curto espao de
tempo.
Nvel de Atendimento

RECURSOS
Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

Reconhecimento de risco de leso medular

Imobilizao total
Colar cervical
Fixadores laterais da cabea
Plano duro

Preveno da leso secundria


Oxigenao
Normotenso

Reconhecimento de hipoventilao (leso medular alta)

Controlo do choque neurognico

N/A

Avaliao pela International Classification System


(American Spinal Injury Association)

148

TRAUMATISMOS VR TEB RO -MED U LAR

>

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

So sinais de potencial leso vertebral:

Nvel de Atendimento
Nvel 2

Nvel 1

Tomografia Axial Computorizada

N/A

Ressonncia Magntica

N/A

Tratamento no cirrgico (quando indicado)

N/A

Tratamento cirrgico

N/A

Preveno de lcera de presso

Preveno da reteno e infeco urinria

Preveno da trombose venosa profunda

N/A

Rx simples

Programa de reabilitao precoce

PROCEDIMENTOS NORMAS PRINCPIOS DE TRATAMENTO

Avaliao Clnica

TRAUMATISMOS VR TEB RO -MED U LAR

Nvel 3

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

RECURSOS

Avaliao Primria
Durante a avaliao do ABC, obrigatrio proteger a espinhal medula de uma segunda leso.
Este objectivo pode ser conseguido pela imobilizao adequada de toda a coluna, permitindo,
assim, protelar com segurana a avaliao da coluna vertebral, aps se terem realizado todas
as manobras de ressuscitao necessrias.
A imobilizao adequada da coluna implica:

>
>
>
>

Alinhamento em neutro da coluna.


Colocao de um colar cervical.
Colocao de dois imobilizadores laterais para a cabea.
Colocao do doente num plano duro.

Os doentes agitados no devem ter a coluna cervical imobilizada isoladamente, sob risco de
poderem provocar agravamento das suas leses vertebrais. Neste tipo de doentes, prioritrio
controlar a agitao e resolver a sua causa subjacente.
Outro dos factos que necessrio relembrar a necessidade de retirar o plano duro, uma vez
que o doente esteja num leito hospitalar apropriado, aquando do rolamento para avaliao da
face posterior do corpo. Desta forma, possvel evitar zonas de presso e outras complicaes,
que so resultado da permanncia, por perodos prolongados, nestes dispositivos de
transporte.
Doentes politraumatizados inconscientes (GCS<9) devem ter a sua via erea assegurada por
meio de entubao orotraqueal precoce. Do mesmo modo, os doentes com sinais de leso
medular alta devem ser candidatos a entubao e ventilao precoce.

149

>
>
>

Esforo (fadiga) respiratrio (adejo nasal, tiragem intercostal, respirao diafragmtica,


inspirao com ajuda dos ombros).
Reteno de CO2.
Trauma vertebral associado a trauma mltiplo.
Leso medular cervical acima de C6.

A entubao dos doentes com leses instveis da coluna cervical dever ser realizada com
imobilizao manual da coluna cervical.
No que se refere circulao (C da avaliao inicial), h que despistar as causas de choque,
no contexto de um doente politraumatizado. A persistncia dos sinais de choque no deve ser
atribuda leso medular, seno aps excluso do choque hipovolmico. Cerca de 80% dos
doentes com leses vrtebro-medulares apresenta mltiplas outras leses, sendo as causas
mais comuns de hemorragia oculta as leses intra torcicas, mediastnicas, intra abdominais,
retroperitoneais, fracturas da bacia e dos ossos longos.
No caso de doentes com dfice neurolgico medular, no podemos esquecer-nos que, nos
traumatismos abdominais, os sinais de reaco peritoneal esto muitas vezes ausentes e a
dor referida ao ombro pode bem ser o nico sinal de leso intra-abdominal. A ecografia
abdominal ou, se esta no for possvel, a lavagem peritoneal so exames obrigatrios para
excluir esta patologia em doentes nestas circunstncias.
A correco atempada da hipovolemia e da hemorragia aguda activa necessria, para impedir
a hipoperfuso e a leso neurolgica secundria. Uma vez excludo o choque hipovolmico,
deve iniciar-se a terapia do choque neurognico:

>

>
>

Reposio cautelosa de fluidos, com o objectivo de manter uma tenso arterial sistlica
mnima de 90-100 mmHg (valores inferiores podero originar dfices de perfuso, se
existir hipertenso intracraniana), frequncia cardaca de 60-100/min e um dbito urinrio
superior a 30ml/h.
Nos doentes com bradicardia persistente, iniciao de atropina endovenosa, na dose de
0.5-1 mg, que dever ser repetida at se atingir os objectivos anteriormente referidos.
Caso esta teraputica no seja eficaz, poder ser necessrio o suporte inotrpico e
vasopressor, com monitorizao hemodinmica e, em alguns casos, de pacing
cardaco.

No final da avaliao primria, deveremos rodar o doente em bloco com o auxlio de mais 4
pessoas, de modo a poder realizar-se a observao da face posterior, do corpo, aproveitando
para retirar o plano duro. Pretende-se observar e palpar toda a face posterior em particular
sobre o eixo espinhal, procura de feridas, equimoses, pontos dolorosos, alteraes do
alinhamento das apfises espinhosas, aproveitando estes momentos para avaliar a
sensibilidade da regio perianal ou realizar o toque rectal.
No doente inconsciente, deveremos pesquisar outros sinais, que possam ser indicativos de
leso medular:

>
>
>

150

Respirao diafragmtica.
Hipotenso com bradicardia.
Arreflexia flcida (choque medular).

TRAUMATISMOS VR TEB RO -MED U LAR

>

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

Indicao para ventilao:

Avaliao Secundria
Nesta fase do exame clnico do doente politraumatizado (avaliao secundria), temos como
objectivo a observao detalhada da cabea aos ps, uma vez resolvidas as leses que
poderiam coloc-lo em risco de vida. nesta fase que deveremos realizar o exame neurolgico
completo, com o objectivo de determinar se o dfice neurolgico medular, radicular ou
perifrico, bem como o nvel da leso. O exame dever incluir a avaliao e o registo de:

>
>
>
>

Sensibilidade tctil e dolorosa.


Fora muscular.
Coordenao motora.
Tnus muscular e reflexos.

O objectivo determinar o nvel e a natureza da leso, de modo a identificar as necessidades


teraputicas emergentes. Recomenda-se aos Centros de Trauma Nvel 1 uma metodologia
uniforme de classificao e graduao da leso medular, com a adopo da International
Classification System (American Spinal Injury Association).
No final da avaliao secundria, deveremos ter uma noo exacta do diagnstico, de modo a
orientar-se a investigao diagnstica e delinear o plano teraputico imediato. nesta fase
que estes doentes devero ser algaliados e colocada a entubao gstrica para preveno da
distenso da bexiga e do estmago.

TRAUMATISMOS VR TEB RO -MED U LAR

Resposta dor, apenas acima do nvel das clavculas.


Priapismo.

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

>
>

Avaliao Radiolgica
Radiologia convencional A radiografia antero-posterior e de perfil da coluna cervical norma
a todo o doente com trauma grave. A radiografia completa (face e perfil) de toda a coluna tem
indicao:

>
>
>
>
>
>

Na presena ou suspeita de fractura a qualquer nvel da coluna.


Na presena da fractura da bacia.
Na presena de fractura do esterno, da omoplata e/ou das primeiras costelas.
Na presena de fracturas do calcneo ou em doente que sofreu queda vertical.
Num doente em coma.
Num doente com dfice neurolgico de novo.

Sempre que possvel, a radiografia da coluna cervical deve incluir projeco transbucal, para
visualizao do processo odontide. Considera-se adequada, quando se visualiza os cndilos
occipitais (C0) a C7/T1).
Na radiografia de perfil da coluna cervical, valorizar as partes moles pr-vertebrais como sinal
indirecto de leso cervical disco ligamentar. A radiografia de perfil da coluna cervical em boas
condies pode revelar cerca de 90% das leses traumticas desta regio.

151

Todos os doentes inconscientes ou no colaborantes, com suspeita de leso da coluna


cervical, ou vtimas de acidentes de alta energia, em que no seja possvel realizar a trauma
series, devem ser submetidos a um screening da coluna cervical, por meio de TAC (C0-T1).
No deveremos esquecer-nos de que cerca de dos doentes com leso vertebral apresenta
leses a mais do que um nvel, sendo as associaes mais frequentes as leses cervicais
com as leses torcicas e as torcicas com as leses lombares.

CONSENSOS
Avaliao inicial do doente politraumatizado, segundo a filosofia de tratamento ABC,
identificando e tratando as leses que colocam em risco a vida do doente, com imobilizao
total e mobilizao em bloco do doente.
No C, recordar que o choque neurognico (hipotenso e bradicardia) pode resultar de uma
fractura instvel da coluna cervical ou torcica alta.
No final da avaliao primria, proceder observao da coluna, realizando a manobra de
rolamento em bloco. Pesquisar a sensibilidade perianal (sacral sparing).
Outras leses importantes sero identificadas, durante a exposio (E) do doente.
Consultar com especialista, para diagnstico de fractura instvel da coluna, necessitando de
transferncia interhospitalar.
A avaliao da possibilidade de leso vertebral inclui:

>
>
>
>

152

Histria tipo de traumatismo (mergulho, queda de altura, traumatismo de alta energia ...).
Inspeco leses cutneas (equimoses, feridas ou escoriaes) sobre o eixo vertebral,
leses crnio-faciais, torcicas ou abdomino-plvicas, resultantes de traumatismo
directo.
Palpao dolorosa, alterao do alinhamento ou crepitao das apfises espinhosas de C1
ao sacro. Exame neurolgico com alterao da fora muscular e/ou da sensibilidade de
topografia medular ou radicular.
Sinais de alerta no doente inconsciente respirao diafragmtica, choque neurognico,
arreflexia flcida, priapismo e resposta dor acima do nvel das clavculas.

TRAUMATISMOS VR TEB RO -MED U LAR

Os doentes, em que no possvel visualizar a transio occipito-cervical ou crvico-torcica


na radiologia simples, devem ser submetidos a TAC, para despiste de leses osteoligamentares. A RMN tem a sua utilizao preferencial na visualizao das leses de partes
moles, em particular intracanalares, ligamentares e discais, e deve ser realizada sempre que
exista um dfice neurolgico medular ou radicular.

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

Radiologia avanada radiologia simples complementada com TAC, quando necessrio e


sempre aps controlo eficaz do ABC, o que implica estabilizao hemodinmica do doente,
antes de sair da sala de reanimao.

30 mg/kg na primeira hora.


5,4 mg/kg/h nas restantes 23 horas (se incio precoce - < 8 horas).
5,4 mg/kg/h nas restantes 47 horas (se incio tardio - > 8 horas < 12 horas).

Descompresso do eixo neural:

>
>

Directa (cirrgica) timing controverso.


Indirecta traco craniana (indicada nas fracturas com desalinhamento das leses
cervicais e torcicas altas).

Recentemente, foram introduzidas Guidelines for management of acute cervical spinal injuries
da American Association of Neurological Surgeons (AANS), que abordam todos os aspectos
da leso medular, incluindo o tratamento cirrgico. recomendvel que os especialistas e os
servios que tratam este tipo de leses adoptem uma metodologia comum na abordagem
teraputica destes doentes.

PROBLEMAS ERROS MAIS COMUNS

>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>

No reconhecer o mecanismo e o tipo de leso.


No examinar o doente adequadamente (no avaliar a face posterior do corpo).
No imobilizar o doente com colar cervical, apoios laterais e plano duro.
No entubar e ventilar o doente, no reconhecendo sinais clnicos de leso medular
cervical completa (proximais a C6).
No trabalhar em equipa pluridisciplinar (ressuscitao, cirurgia, neurocirurgia, ortopedia,
imagiologia).
No valorizar sinais indirectos de leso cervical na radiografia simples de perfil.
No valorizar o hemotrax bilateral como sinal indirecto de fractura da coluna torcica.
Realizar exames complementares de diagnstico em doentes em choque.
No reconhecer o choque neurognico.
No excluir potenciais leses associadas (crnio-faciais, torcicas, abdomino-plvicas).
No reconhecer precocemente as fracturas / luxaes com compromisso neuro-vascular.
Transferncia inter-hospitalar sem condies de segurana.

TRAUMATISMOS VR TEB RO -MED U LAR

>
>
>

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

Administrao precoce de altas doses de Metilprednisolona:

INDICADORES DE QUALIDADE

>
>
>

Imobilizao completa (plano duro e colar cervical).


Tempo de imobilizao em plano duro < 2 horas (hospital).
Ausncia de agravamento ou novos dfices neurolgicos, aps admisso.

153

TRAUMATISMO DO PESCOO

INTRODUO
O facto de existirem, na regio do pescoo, vrias estruturas anatmicas crticas (vasculares,
respiratrias, digestivas e neurolgicas) faz com que o manuseamento das leses traumticas,
nomeadamente as perfurantes, seja difcil e contribua para a morbilidade e mortalidade destes
doentes.
As leses do pescoo colocam um grande desafio na sua abordagem e tratamento. A existncia
de algoritmos de deciso facilita a sistematizao da abordagem deste tipo de leses.
Este captulo aborda os princpios do manuseamento das leses do pescoo, excluindo a
abordagem da via area e as leses vrtebro-medulares, que sero discutidas noutros
captulos.

OBJECTIVOS
Permitir que todos os doentes com traumatismo do pescoo tenham acesso a tratamento
adequado de acordo com o estado da arte, de forma a melhorar o prognstico e reduzir a
mortalidade e a morbilidade, em consequncia desta situao.
Este tratamento tem como objectivos fundamentais:

>
>
>
>

Identificao precoce dos doentes que necessitam de controlo da via area e suporte
ventilatrio.
Identificao, em tempo til, dos traumatismos que necessitam de controlo cirrgico da
hemorragia.
Utilizao adequada de meios auxiliares de diagnstico e de teraputica, para tentar evitar
exploraes cirrgicas desnecessrias e conseguir o controlo adequado de hemorragia,
em localizaes de difcil abordagem cirrgica.
Identificao de leses vasculares em traumatismos fechados, com possveis
consequncias neurolgicas.

ORGANIZAO / NVEL DE ATENDIMENTO


O aspecto mais importante, na abordagem do doente com traumatismo do pescoo, o
reconhecimento do atingimento/penetrao do platisma. Esta premissa fundamental para a
identificao dos doentes que vo precisar de nveis de cuidados mais diferenciados.

155

Os exames de diagnstico teis, no estudo das leses de pescoo, incluem:

>
>
>
>
>
>

Radiografia simples ou com contraste esofgico.


Ecografia.
Tcnicas endoscpicas (broncoscopia, laringoscopia, esofagoscopia).
TAC.
Angiografia.
Doppler

O tratamento definitivo das leses do pescoo , por vezes, complexo e pode implicar
explorao torcica, j que algumas destas leses podem ser crvico-mediastnicas.
A explorao destas leses deve ser efectuada por cirurgies com experincia e em centros
que disponham dos meios adequados para a sua abordagem.
Nos centros de menor diferenciao de atendimento, os mdicos devem dispor de experincia no
reconhecimento destas leses e capacidade tcnica para controlo temporrio da hemorragia.

Requisitos e formao, de acordo com nvel de atendimento


Nvel de Atendimento

RECURSOS TCNICOS
Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

Entubao endotraqueal

Cricotiroidotomia

N/A

Reconhecimento da penetrao do platisma

Compresso externa para controlo de hemorragia

Tamponamento e compresso com balo para controlo de hemorragia

Radiografia contrastada e endoscopia

N/A

TAC

N/A

Doppler Vascular

N/A

N/A

Angiografia

N/A

N/A

N/A

Avaliao Clnica
Capacidade de assegurar a via area:

Traqueostomia emergente

Recursos Humanos / Formao


Capacidade cirrgica para explorao de feridas cervicais

156

TRAUMATISMO D O P ESC O O

A capacidade de controlar a hemorragia externa necessria, a todos os nveis de atendimento,


que pode incluir a compresso externa a tcnicas de controlo da hemorragia por tamponamento,
com introduo de sondas com balo.

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

As leses do pescoo e as manobras de explorao diagnstica e teraputica podem provocar


compromisso da via area. Esta deve ser protegida o mais precocemente possvel.
O manuseamento da via area fundamental a todos os nveis.

considerado essencial, a todos os nveis e para todos os profissionais de sade, o


reconhecimento dos sinais clnicos, que sugerem leso grave das estruturas do pescoo:

>
>
>
>
>
>
>

Dispneia.
Fuga de ar atravs de ferida cervical.
Enfisema subcutneo.
Hemoptises.
Rouquido.
Hematemeses.
Odinofagia.

Em doentes com traumatismo fechado do pescoo, pode existir leso vascular. Esta deve ser
suspeitada em pacientes com sinais neurolgicos focais e TAC cerebral normal.
O manuseamento da via area pode ser complexo, quando existem leses orais,
traqueobrnquicas ou hematomas expansivos. essencial existirem capacidades avanadas
para o manuseamento da via area, incluindo por meio de tcnicas cirrgicas. O envolvimento
precoce de anestesistas e cirurgies deve ser reforado.

TRAUMATISMO D O P ESC O O

O manuseamento destes doentes multidisciplinar e obriga, por vezes, a consultadoria de


mltiplas especialidades e servios, que apenas esto disponveis em alguns Hospitais.
O estabelecimento de protocolos de transferncia e de comunicao na Rede de Trauma
imprescindvel, pois estes Servios podero no estar disponveis em todos os Centros de
Trauma de Nvel 1.

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

PROCEDIMENTOS NORMAS PRINCPIOS DE TRATAMENTO

Quando necessrio, e sempre que possvel, a entubao orotraqueal por sequncia rpida deve
constituir a primeira abordagem da via area. Em doentes em que se prev uma entubao difcil,
a entubao por via nasotraqueal ou por fibroscopia poder ser uma alternativa segura. Reservase a utilizao da cricotirotomia para situaes extremas e de risco de vida.
Na suspeita de leso laringo-esofgica, est contra-indicada a entubao gstrica.
No controlo externo da hemorragia, a compresso externa til, mas deve ter-se em conta a
necessidade de proteger a via area, entubando o doente, se necessrio. Tcnicas mais avanadas
de controlo de hemorragia, como o tamponamento com aplicao de sondas com bales, devem
estar disponveis, pelo menos, nos nveis mais diferenciados. A manipulao das feridas para
introduo de sondas deve limitar-se a pacientes com hemorragia activa; caso contrrio, a sua
introduo pode deslocar cogulos estabelecidos e provocar hemorragia incontrolvel.
A explorao cirrgica das leses perfurantes do pescoo, como tratamento definitivo, deve ser
efectuada, em centros com recursos, que permitam, se necessrio, abordar o trax, utilizar a
angiografia e com apoio de unidade de cuidados intensivos.

PROBLEMAS MAIS COMUNS

>
>

No reconhecimento de leses do pescoo que ultrapassam o plastima.


No reconhecimento precoce do comprometimento da via area.

157

>
>
>

INDICADORES DE QUALIDADE

>
>
>
>

158

Entubao orotraqueal tardia.


Morte por asfixia.
Explorao da leso na Sala de Emergncia.
Sonda gstrica em doente com suspeita de leso laringo-esofgica.

TRAUMATISMO D O P ESC O O

>
>

Incapacidade tcnica de manuseamento cirrgico da via area.


Atraso na deciso de controlo cirrgico, para realizao de exames de diagnstico em
pacientes com hemorragia activa.
Tratamento conservador das leses perfurantes no adequadamente esclarecidas.
No explorao adequada de todas as estruturas, que podem ter sido lesadas, em casos
de traumatismo aberto.
No reconheimento de leso vascular em traumatismos fechados.
Incapacidade tcnica para efectuar cirurgia de controlo de dano, em presena de leses
complexas ou mltiplas.
Incapacidade para admitir que a infeco de uma ferida de explorao cervical pode ser
devida a uma leso digestiva ou da via area no diagnosticada.

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

>
>

TRAUMATISMO TORCICO

INTRODUO
A maioria das leses torcicas no fatal, mas apresenta um potencial elevado de morbilidade
que, se no avaliadas e tratadas eficazmente, conduzem a complicaes graves tardias com
aumento da mortalidade (Sndrome de Dificuldade Respiratria do Adulto ARDS, Insuficincia
Multi-Orgnica, Sepsis).
A maior parte dos traumatismos torcicos fechados tratada inicialmente, com medidas
simples (entubao, ventilao, drenagem pleural), embora o diagnstico de algumas leses
necessite de uma investigao diagnstica avanada (TAC).
Os traumatismos torcicos penetrantes, pelo contrrio, no necessitam, habitualmente, de
exames diagnsticos complexos, tendo, muitas vezes, indicao cirrgica diagnstica e
teraputica.

OBJECTIVOS
Permitir que todos os doentes com traumatismo torcico tenham acesso a tratamento
adequado e uniformizado, de forma a melhorar o prognstico e reduzir a morbilidade e a
mortalidade associadas.
Identificar precocemente os doentes com indicadores de gravidade (hipoxmia, hipercpnia,
hipoperfuso/choque e acidose), de forma a optimizar o seu tratamento.
Descrever normas de actuao na abordagem do doente com leso torcica, em funo do
nvel de atendimento.

ORGANIZAO / NVEL DE ATENDIMENTO


A hipoxia e a hipoventilao so causas primrias de morte nos doentes traumatizados.
A avaliao da ventilao uma prioridade a todos os nveis de atendimento.
Todos os nveis de resposta devem ter a capacidade de efectuar oxigenao, entubao
endotraqueal, suporte ventilatrio e drenagem pleural.
As consequncias da leso torcica podem desenvolver-se lentamente, pelo que a reavaliao
fundamental. essencial, a todos os nveis, monitorizao da oximetria de pulso, CO2
expirado quando ventilado, Rx trax, e anlise seriada dos gases do sangue, nos Centros de
Trauma Nveis 1 e 2.

159

Algumas leses torcicas provocam leses dos grandes vasos ou hemorragias graves,
necessitando de interveno de cirurgia torcica. Os Centros de Trauma com capacidades
cirrgicas (Nveis 1 e 2) devem ter capacidade de toracotomia de emergncia (cirurgia de
controlo de dano), o que determina a necessidade de recursos tcnicos (kit de toracotomia) e
formao para esse procedimento. A capacidade para cirurgia torcica avanada est restrita
a Centros de Trauma de Nvel 1.

Requisitos e formao, de acordo com o nvel de atendimento


Nvel de Atendimento

TRAUMATISMO TORCICO
Nivel 3

Nivel 2

Nivel 1

Avaliao de sinais de hipoxia e hipoventilao

Oxigenao, entubao, ventilao

Oximetria de Pulso

CO2 expirado

Rx Trax

Gases do sangue

N/A

N/A

Treino e equipamento para toracotomia intermdia

N/A

Treino e equipamento para toracotomia avanada

N/A

N/A

Toracocentese por agulha

Insero de dreno torcico

Mdico - Treino ATLS / equivalente

Enfermeiro Treino TNCC ou similar

Cirurgio Treino cirurgia de controlo de dano (Formao DSTC)

N/A

Cirurgio Torcico

N/A

N/A

E*

Carboxihemoglobina srica
Protocolos de analgesia sistmica
Protocolos de analgesia loco-regional
Cinesioterapia respiratria

Recursos Humanos / Formao

* Ou com protocolo de referenciao

160

TRAU MATISMO TO R C IC O

A atelectasia e a pneumonia so complicaes tardias, que devem ser prevenidas eficazmente.


S se consegue uma boa dinmica respiratria com uma adequada analgesia. essencial, a
todos os nveis, um adequado controlo da dor, devendo existir, a todos os nveis, protocolos de
analgesia sistmica. Nos Centros de Trauma de Nveis 1 e 2, importante a colaborao precoce
de Mdicos Anestesistas, incluindo a hiptese de utilizao de tcnicas loco-regionais.

NOR M A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

Nas agresses respiratrias por inalao de fumo, essencial a determinao dos nveis
sricos de carboxihemoglobina pelo menos em Centros de Trauma de Nvel 1.

>
>
>
>
>
>
>
>
>
>

Dor torcica.
Adejo nasal.
Dispneia.
Tiragem intercostal.
Cianose.
Enfisema subcutneo.
Hipotenso/hipoperfuso.
Hemoptises.
Retalho costal mvel (Vollet).
Ferida perfurante.

O principal objectivo da avaliao inicial a identificao de:

>
>
>
>
>
>
>
>
>
>

Obstruo da via area.


Leses trqueo-brnquicas.
Pneumotrax.
Pneumotrax hipertensivo.
Pneumotrax aberto.
Retalho costal mvel.
Hemotrax volumoso.
Rotura diafragmtica.
Tamponamento cardaco.
Rotura da Aorta.

TRAU MATISMO TO R C IC O

O traumatismo torcico pode manifestar-se por:

NOR M A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

PROCEDIMENTOS NORMAS PRINCPIOS DE TRATAMENTO

O exame fsico cuidadoso, identifica muitas vezes, leses agudas. No entanto, existem leses
com sintomatologia insidiosa, pelo que a utilizao de exames subsidirios auxiliam na
estratificao das leses:

>
>
>

Rx antero-posterior do trax (identifica a maioria das leses torcicas deve ser efectuado
com sonda gstrica introduzida, para facilitar o diagnstico de hrnia diafragmtica).
Ecografia de emergncia (quantificao de hemotrax e diagnstico de tamponamento
cardaco).
Tomografia Axial Computorizada (quantificao de contuso pulmonar, diagnstico de
leses dos grandes vasos, hrnia diafragmtica).

Os princpios do tratamento do doente com trauma torcico vo basear-se na permeabilidade


da via area, oxigenao e perfuso adequada. Assim, a ventilao mecnica, a suplementao
de O2, a drenagem torcica, a pericardiocentese, o controlo de hemorragia, a reposio de
volume e a analgesia so os procedimentos a adoptar.
Os procedimentos cirrgicos a utilizar na abordagem do traumatizado de trax podem dividir-se
em: cirurgia de controlo de dano, cirurgia intermdia (pericardiotomia, rafia, hemostase,
tractotomia e resseco segmentar) e cirurgia avanada (reparao da aorta e cardaca).
A toracotomia de ressuscitao s tem interesse em traumatismo torcico aberto e com ritmo
em actividade elctrica sem pulso.

161

>
>
>
>
>
>

Transferncia de um doente sem correco prvia da ventilao.


O no reconhecimento imediato de um pneumotrax hipertensivo, o diagnstico clnico
e obriga a drenagem imediata.
Na presena de hemotrax, no equacionar torocotomia exploradora para controlo de
hemorragia, quando a drenagem torcica tiver um dbito inicial igual ou superior a 1500
ml ou mantenha uma drenagem de 200ml/h, por um perodo superior a 4 h.
A contuso pulmonar uma situao clnica que evolui de uma forma insidiosa e, muito
frequentemente, para ARDS primrio. A instituio precoce de ventilao mecnica (na
presena de sinais de hipoxia) e uma utilizao judiciosa de fluidos so fundamentais.
Tratamento inadequado da dor torcica.
Atraso na instituio da cinesioterapia respiratria.

INDICADORES DE QUALIDADE

>
>
>
>
>
>

162

Reconhecimento de sinais de falncia respiratria.


Pneumotrax hipertensivo toracostomia com agulha.
Hemo/pneumotrax toracostomia < 15 minutos.
Retalho costal Atelectasia/Pneumonia Nosocomial.
Retalho costal protocolo de analgesia (sistmica e loco-regional).
Cinesioterapia respiratria.

TRAU MATISMO TO R C IC O

PROBLEMAS MAIS COMUNS

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

A realizao de avaliaes tercirias sucessivas importante, para diminuir a incidncia de


leses ocultas/no identificadas; e se exitir evoluo desfavorvel ou deteriorao do estado
clnico, impe-se voltar avaliao primria.

TRAUMATISMO ABDOMINAL

INTRODUO
O traumatismo abdominal uma das causas mais comuns de morte evitvel no paciente
traumatizado. A sua correcta identificao, abordagem e tratamento pode alterar este desfecho.
A identificao precoce e a deciso cirrgica atempada so fundamentais para diminuir a taxa
de mortalidade.
Em qualquer politraumatizado, que foi vtima de uma leso abdominal fechada, causada por uma
energia cintica significativa, seja por impacto directo, seja por desacelerao ou por projeco,
obrigatrio suspeitar de leso intra-abdominal, podendo esta ser visceral ou vascular.
Qualquer traumatismo penetrante nas regies anatmicas, situadas entre a linha mamilar e o
perneo, potencialmente causador de leso intra-abdominal, impondo frequentemente a
explorao abdominal (laparotomia ou laparoscopia).

OBJECTIVOS
Permitir que todos os doentes com traumatismo abdominal tenham acesso a tratamento
adequado e uniformizado, de forma a melhorar o prognstico e reduzir o nmero de bitos, em
consequncia desta situao clnica.
Este tratamento tem como objectivos fundamentais:

>
>
>
>

Identificao precoce dos pacientes que necessitam de controlo cirrgico da hemorragia


intra-abdominal.
Identificao atempada de pacientes com leso de vscera oca intra-abdominal, de modo
a diminuir as complicaes spticas.
Evitar os efeitos nefastos para o prognstico de perodos prolongados de m perfuso
tecidular.
Abordagem cirrgica faseada, com controlo de dano, nos pacientes crticos, que no vo
suportar procedimentos cirrgicos prolongados e definitivos.

ORGANIZAO / NVEL DE ATENDIMENTO


A capacidade para avaliar e suspeitar/reconhecer a existncia de leso traumtica abdominal,
que necessite de tratamento ou avaliao por Cirurgio, deve estar presente em todos os
nveis de atendimento.

163

>
>
>
>
>

Arrefecimento cutneo.
Sudorese.
Taquicardia.
Alteraes do preenchimento capilar.
M perfuso perifrica.

A hipotenso j um sinal tardio de choque e significa uma perda hemorrgica superior a 30%
da volmia. Em doentes com alteraes do estado de conscincia ou outras leses
associadas, o exame fsico do abdmen pode estar comprometido. Neste contexto, a lavagem
peritoneal diagnstica (LPD) ou exames de imagem (ecografia ou tomografia axial computorizada)
so teis. A utilizao destes meios deve ser decidida por um Cirurgio. Em unidades sem
capacidade cirrgica, a realizao destas tcnicas, nomeadamente a LPD causa atrasos na
transferncia e compromete futuras avaliaes. A LPD, s em cenrios de multivtimas ou
catstrofe, poder ter alguma utilidade, quando realizada fora de um centro cirrgico. Neste
contexto, poder ser um exame complementar de triagem, tratando-se, obviamente, de uma
situao de excepo extrema.
Os Centros de Trauma com capacidade cirrgica (Nveis 1 e 2) devem dispor de capacidade de
diagnstico e tratamento da leso intra-abdominal. O meio complementar de diagnstico de
eleio para a avaliao destas leses a ecografia. Este um mtodo eficaz, no invasivo e
com boa acuidade diagnstica, quando realizado por profissional especialmente treinado, e no
compromete futuras avaliaes, como a LPD. O objectivo deste exame determinar a existncia
de lquido livre no espao hepato-renal, espleno-renal, fundo de saco de Douglas e saco
pericrdico. A tomografia axial computorizada (TAC) deve ser reservada para os traumatizados em
que foi possvel normalizar os seus parmetros hemodinmicos. Este exame permite uma melhor
caracterizao morfolgica das leses, sobretudo de rgos macios. As Urgncias Mdico-Cirrgicas devem ter sempre presente um Cirurgio capaz de realizar LPD e dispor de laboratrio
que analise o efluente. Nos Centros Nvel 1 e em alguns Nivel 2, deve ser possvel efectuar
tratamento conservador de traumatismos abdominais em casos seleccionados. Estes Centros
devem ter disponveis exames imagiolgicos, que permitam a caracterizao exacta das leses,
e dispor de instalaes e profissionais disponveis para a vigilncia destes doentes.
A capacidade para realizar uma laparotomia em vtima de trauma e lidar com todas as possveis
leses intra-peritoneais ou retroperitoneais, que possam surgir, imprescndivel, para o
tratamento adequado e definitivo do traumatizado do abdmen, e deve ser proporcionada nas
Urgncias Nveis 1 e 2.
As operaes abdominais podem, grosseiramente, ser classificadas em intermdias e
avanadas. A laparotomia intermdia implica procedimentos como explorao, reconhecimento
das leses, controlo da hemorragia com tamponamento, esplenectomia, hemostase heptica
com sutura ou tamponamento periheptico, reparao de perfuraes intestinais e resseco
intestinal com anastomose. A laparotomia avanada implica procedimentos complexos
retroperitoneais, resseco heptica, reconstrues vasculares ou urolgicas. Estas ltimas
podem necessitar de abordagem multidisciplinar de diversas especialidades cirrgicas.
Independentemente desta diferenciao, qualquer Hospital com capacidade cirrgica deve ter

164

TRAUMATISMO AB D O MIN AL

Para avaliar o paciente, necessrio reconhecer sinais precoces de choque, como:

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

Para avaliao do traumatizado de abdmen, necessrio valorizar os mecanismos de leso,


reconhecer a semiologia da leso abdominal e compreender a sua repercusso sobre o estado
hemodinmico.

Nvel de Atendimento

RECURSOS
Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

Avaliao Clnica

Ecografia (Fast) ou Lavagem peritoneal diagnstica

Ecografia Abdominal

Tomografia Axial Computorizada

N/A

Laparotomia intermdia

N/A

Laparotomia avanada

N/A

N/A

Cirurgia de controlo de dano (Damage Control Surgery)

N/A

Cuidados Intensivos

N/A

TRAUMATISMO AB D O MIN AL

Requisitos e formao, de acordo com nvel de atendimento

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

disponvel, em permanncia, uma equipa cirrgica capaz de realizar uma laparotomia de


trauma, dispor de conhecimentos tcnicos e tericos para decidir se possvel realizar uma
cirurgia definitiva ou optar por cirurgia de controlo de dano (damage control surgery) e,
posteriormente, reoperar o doente, aps melhoria do seu estado fisiolgico e hemodinmico,
nesse ou noutro Hospital.

Todos os profissionais de sade, envolvidos no atendimento de doentes com possvel


traumatismo abdominal, devero estar treinados para este fim. A formao deve incluir cursos
sobre abordagem inicial do traumatizado. Esta formao deve incluir mdulos sobre choque,
seu reconhecimento e manuseamento. Um mdulo sobre trauma abdominal, com os padres
mais comuns de leso e os seus vrios mecanismos, a sua abordagem, diagnstico e
manuseamento, tem de, obrigatoriamente, fazer parte dessa formao.
Os mdicos que realizam meios auxiliares de diagnstico de imagem, nomeadamente ecografia,
devem receber formao especfica em FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma).
Os profissionais envolvidos em actividade cirrgica devem receber formao especfica sobre
cirurgia de controlo de dano, indicaes, tcnicas, limitaes e consequncias desta abordagem.
Nvel de Atendimento

RECURSOS TCNICOS
Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

Avaliao clnica

Avaliao do choque

Compresso externa para controlo de hemorragia

Aplicao de garrote em situaes extremas

Reduo de fracturas para controlo de hemorragia

Diminuio do volume plvico para controlo de hemorragia

165

Nvel de Atendimento
Nvel 2

Nvel 1

Cirurgio Geral com formao DSTC ou equivalente

N/A

Cirurgio Geral com experincia em cirurgia de controlo de dano

N/A

Diagnstico diferencial entre causas de choque


Recursos Humanos / Formao
Treino ATLS / equivalente

PROCEDIMENTOS NORMAS PRINCPIOS DE TRATAMENTO

>
>
>
>
>
>
>
>
>

>
>
>
>

Reconhecimento do estado de choque na fase precoce e identificao da etiologia.


Identificao precoce da leso intra-abdominal.
Controlo cirrgico precoce da hemorragia, no caso de haver instabilidade hemodinmica.
Identificao atempada dos pacientes que vo beneficiar de laparotomia abreviada
(damage control surgery).
Reconhecimento precoce dos doentes em que o tratamento conservador no til.
Identificao de leso de vscera oca, antes do doente desenvolver sinais sistmicos de
infeco.
O envolvimento precoce de um Cirurgio na equipa de reanimao essencial.
As indicaes para laparotomia imediata incluem leso penetrante com instabilidade
hemodinmica, ar livre intra-abdominal, rotura diafragmtica, rotura intraperitoneal da
bexiga e instabilidade hemodinmica inexplicada por outras leses.
Os doentes, em que os exames de diagnstico de imagem (ecografia e TAC) demonstrarem
a presena de lquido livre intra-abdominal, sem leso de rgo slido, devem ser
observados activamente para excluir a existncia de leso de vscera oca. Estes achados,
quando associados a mecanismo de leso sugestivo de causar leso de vscera oca
(nomeadamente o sinal do cinto de segurana), so indicadores de que o paciente poder
vir a necessitar de uma laparotomia.
A lavagem peritoneal diagnstica est indicada nos pacientes com mltiplas leses e
instabilidade hemodinmica ou suspeita de leso de vscera oca.
Quando o paciente requer tratamento cirrgico, deve ser possvel iniciar a operao nos
primeiros 60 minutos, aps a admisso do paciente.
Quando for necessrio efectuar uma transferncia, a possibilidade de deteriorao do
estado clnico deve ser avaliada e os procedimentos adequados devem ser efectuados ou
antecipados, para evitar o agravamento do paciente.
No doente consciente, a reavaliao a chave para a deteco de leses ocultas; no
paciente com alteraes do estado de conscincia, a investigao detalhada e seriada
fundamental.

PROBLEMAS MAIS COMUNS

>
>

166

Incapacidade de reconhecer precocemente o estado de choque do doente, antes do


colapso cardiocirculatrio.
Insistir na realizao de exames complexos no doente com instabilidade hemodinmica.

TRAUMATISMO AB D O MIN AL

Nvel 3

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

RECURSOS TCNICOS

>
>
>
>
>
>

INDICADORES DE QUALIDADE

>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>

Avaliao e estabilizao do doente em hospital referenciador < 1 hora (excepto se


necessitou de estabilizao cirrgica).
Hemorragia interna controlada (hospital com capacidades cirrgicas).
Avaliao clnica inicial hospitalar < 20 minutos.
Ecografia / FAST includa no tempo da avaliao inicial.
Incio da cirurgia < 1 hora no trauma penetrante.
Incio da cirurgia < 1 hora no doente em choque persistente.
Interveno cirrgica no planeada.
Antibioterapia profiltica protocolada.
Cirurgia de Controlo de Dano.
Sndrome do Compartimento.
Infeces nosocomiais.

TRAUMATISMO AB D O MIN AL

>

Incapacidade de reconhecer a necessidade de cirurgia abdominal urgente, numa fase


precoce da avaliao do paciente com trauma abdominal.
Atraso na deciso de realizar uma laparotomia abreviada, prolongando intervenes
cirrgicas em pacientes hipotrmicos e acidticos.
Insistir no tratamento no cirrgico de leso abdominal em doente com normalizao
apenas transitria das funes vitais.
Assumir que os exames de imagem, nomeadamente a TAC, podem excluir a existncia de
leses de vscera oca.
No reconhecer os sinais provocados por leso de vscera oca ou no a procurar
activamente quando o mecanismo de leso fortemente sugestivo, como, por exemplo,
perante uma leso provocada por cinto de segurana.
Incapacidade de prevenir, reconhecer ou tratar o estado de hipotermia.
Insistir na reanimao com fluidos no doente com hemorragia activa, antes do controlo da
mesma.
Utilizar aminas no doente com choque hemorrgico, antes do controlo da fonte de
hemorragia.

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

>

167

TRAUMATISMO PLVICO

INTRODUO
As fracturas plvicas esto geralmente associadas a mecanismos de leso de elevada energia.
Encontram-se, igualmente, associadas a uma elevada mortalidade, sendo a hemorragia a
causa mais frequente, podendo tambm contribuir para outras leses sistmicas pela
gravidade do impacto de alta energia. A hemorragia, apesar da sua gravidade, reversvel,
sendo necessria uma abordagem multidisciplinar, onde a tomada de deciso fulcral.
Nos doentes que sobrevivem, as leses plvicas so, frequentemente, causa de morbilidade
acentuada para o resto da vida, sendo essencial a sua reabilitao.

OBJECTIVOS
Permitir que todos os doentes com Trauma Plvico tenham acesso a tratamento adequado e
uniformizado, de forma a melhorar o prognstico e reduzir os custos sociais e econmicos
inerentes a esta situao.
Reduzir a mortalidade elevada, associada instabilidade hemodinmica, provocada pela
hemorragia:

>
>
>
>
>
>
>

Restaurar a volemia.
Controlar a hemorragia.
Fixar o arco plvico.
Efectuar hemostase cirrgica directa, incluindo o tamponamento plvico.
Proceder com angiografia plvica e embolizao.
Diagnosticar e tratar outras leses associadas, nomeadamente urolgicas.
Permitir a recuperao funcional precoce.

ORGANIZAO / NVEL DE ATENDIMENTO


Todas as regies do pas devem ter um sistema organizado, que permita ao doente com traumatismo
grave da bacia chegar a um Hospital com capacidade para reconhecer e tratar este tipo de leses,
em tempo til (tempo do acidente ao hospital de referncia final em menos de 3 horas).
Todos os hospitais, que recebem doentes politraumatizados graves, devero ter mdicos
permanentemente com treino e experincia em trauma grave para executar o tratamento de
emergncia (abordagem inicial) de uma fractura instvel da bacia.

169

Devido a outras leses.


Devido a anemia aguda por hemorragia (transporte inadequado de O2).
Acessos venosos perifricos de grande calibre.
Reposio da volemia.
Fixao externa (no invasiva) do arco plvico.

Todos os Hospitais de referenciao definitiva devem desenvolver prticas uniformizadas de


avaliao e teraputica pluridisciplinar, que incluem, para alm dos anteriores:

>
>
>
>

Teraputica Hematolgica.
Fixao invasiva do arco plvico.
Damage Control Surgery (Cirurgia de Controlo de Dano).
Angiografia de interveno (embolizao).

O doente com Trauma Plvico grave dever ser orientado, sempre que possvel, para um
hospital com recursos adequados ao seu tratamento:

>
>
>
>
>

Servio de Imuno-Hemoterapia ou capacidade de suporte transfusional e correco da


hemostase.
Mdicos de Ortopedia com experincia em fixao invasiva do arco plvico.
Mdicos com experincia em Cirurgia de Controlo de Dano (Damage Control Surgery).
Acesso a Imagiologia Avanada (TAC e RM) e Imagiologia de Interveno (Embolizao).
Acesso a internamento em Unidade de Cuidados Intensivos, caso necessrio.

Quando o doente for admitido em local sem recursos adequados ao tratamento das leses,
deve ser transferido, com acompanhamento mdico e de enfermeiro, em ambulncia
medicalizada, sem prejuzo de, nesse local, se ter efectuado um controlo eficaz da via area e
da ventilao, bem como da circulao, incluindo:

>
>

Imobilizao total do doente em plano duro (risco de leso medular dorso-lombar


associado).
Imobilizao no invasiva do arco plvico.

Nos Hospitais de referenciao final, essencial existir um plano interno de reabilitao


precoce.

Requisitos e formao, de acordo com nvel de atendimento


Nvel de Atendimento

RECURSOS TCNICOS

170

Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

Avaliao Clnica

Imobilizao total (colar cervical e plano duro)

Entubao Endotraqueal

TRAU MATISMO P LVIC O

>
>
>
>
>

NOR M A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

Essencial a todos os nveis de atendimento, conhecimento e experincia na avaliao e


controlo da via area e da ventilao, mesmo antes da transferncia do doente, caso
necessrio, evitando ou minimizando a hipoxemia:

Nvel de Atendimento
Nvel 2

Nvel 1

E
E

E
E

E
E

Controlo da Hemorragia Interna


Imobilizao da bacia (fitas / dispositivos prprios ou lenol)
Imobilizao externa invasiva da bacia
Imobilizao interna (cirrgica) da bacia
Damage Control Surgery

E
N/A
N/A
N/A

E
E
D
D

E
E
E
E

Teraputica Transfusional e da Hemostase

N/A

Tomografia Axial Computorizada

N/A

Angiografia de Interveno

N/A

N/A

N/A

Treino em Cirurgia de Controlo de Dano

N/A

Radiologista de Interveno

N/A

N/A

E*

Cuidados Intensivos

N/A

Controlo da Hemorragia Externa


Compresso directa
Imobilizao de fracturas de membros

Recursos Humanos / Formao


Normas Clnicas
Orto-Traumatologista
Treino ATLS / equivalente

TRAU MATISMO P LVIC O

Nvel 3

NOR M A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

RECURSOS TCNICOS

* Com protocolo de chamada em tempo til (< 1 hora) ao hospital ou grupo de hospitais.

PROCEDIMENTOS NORMAS PRINCPIOS DE TRATAMENTO

>
>
>
>

Avaliao inicial do doente politraumatizado, segundo a filosofia de tratamento ABC,


identificando e tratando as leses que colocam em risco a vida do doente.
No C, recordar que o choque hipovolmico pode resultar de uma fractura instvel da
bacia.
Outras leses importantes sero identificadas, durante a exposio (E) do doente, e
quando as anteriores corrigidas ou estabilizadas.
A avaliao da possibilidade de leso plvica inclui:
Inspeco deformidades, alteraes da colorao, feridas, edema, encurtamento e
deformidade de membros.
Palpao com presso bi-manual lateral e antero-posterior das espinhas ilacas e
snfise pbica movimentos anormais, crepitao, instabilidade plvica, pulsos,
temperatura, sensibilidade.
Radiologia convencional RX antero-posterior da bacia e de toda a coluna vertebral
(face e perfil), se doente em coma.
Radiologia avanada RX complementado com TAC, RM, quando necessrio, e
sempre aps controlo eficaz do ABC.
Radiologia de Interveno (arteriografia/embolizao plvica) em situaes de
compromisso hemorrgico arterial no controlvel.

171

>
>
>
>
>
>
>
>
>
>

Imobilizao do arco plvico sob presso, com cinta plvica, lenol ou outro fixador
externo no invasivo mais adequado (em particular nas fracturas tipo open book),
imobilizao dos tornozelos com rotao interna dos ps, em ambiente pr-hospitalar, no
transporte e na urgncia bsica.
Imobilizao invasiva com Fixador Externo, na Sala de Emergncia ou no Bloco Operatrio,
com Fixador Externo ou C-Clamp.
Dois acessos de grande calibre (mnimo 14G) por tcnica directa. Acesso venoso central,
apenas (mais demorada) quando impossvel tcnica directa, utilizando, preferencialmente,
cateter curto e grosso (introdutor de Swan Ganz 7 a 8F).
Reposio judiciosa da volemia.
Aquecer os soros antes de administrar.
Colides (no exceder 2 litros risco de alteraes da coagulao).
Administrao precoce de sangue (antes de perdas previstas de 2 litros).
Correco da coagulao (doentes politransfundidos no esperar por estudos
1 Plasma/4 CE).
Ponderar a utilizao do Factor VII activado.
Hemostase cirrgica directa, com tamponamento (packing) retroperitoneal nos espaos
paravesicais e presagrados.
Damage Control Surgery, transferindo para UCI, na presena de:
Tempo de cirurgia > 1 hora.
Hipotermia (< 34).
Acidose (pH < 7,2).
Tempo de Protrombina > 16 seg..
APTT > 60 seg..
Transfuso > 10 U Sangue.

PROBLEMAS ERROS MAIS COMUNS

>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>

172

No administrar oxignio.
No entubar e ventilar o doente, no reconhecendo sinais clnicos de gravidade.
No imobilizar o doente com colar cervical em plano duro.
No imobilizar a bacia, mesmo com meios simples.
No trabalhar em equipa pluridisciplinar (ressuscitao, cirurgia, ortopedia, imagiologia).
No obter dois bons acessos venosos.
Assumir a canulao venosa central como um bom meio de reanimao.
No aquecer os fluidos de reposio da volemia.
Atrasar a correco da anemia aguda, no administrando precocemente derivados de
sangue.
Controlar inadequadamente a dor.
Realizar exames complementares de diagnstico no essenciais em doente em
choque.
No assumir o choque como causa hemorrgica aguda.
No assumir potenciais leses associadas (coluna, intra-abdominal, genito-urinrio,
msculo-esqueltico).
No ponderar a hiptese de Damage Control Surgery e a Embolizao.

TRAU MATISMO P LVIC O

>

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

Normas Especcas

Imobilizao no invasiva da bacia.


Fixao externa da bacia < 1 hora desde a chegada ao hospital.
Damage Controle Surgery < 1 hora desde a chegada ao hospital.
Embolizao < 4 horas.

TRAU MATISMO P LVIC O

>
>
>
>

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

INDICADORES DE QUALIDADE

173

TRAUMATISMO DOS MEMBROS


TRAUMATISMO MSCULO-ESQUELTICO

INTRODUO
As leses dos membros so, de longe, as leses mais frequentes nos doentes traumatizados,
ocorrendo em cerca de 85% dos doentes com traumatismos fechados.
O espectro de leso varia de leses simples a leses que colocam em risco a vida do doente
ou a viabilidade do membro.
No doente politraumatizado grave, o seu diagnstico, por vezes, est dificultado (doentes em
coma) e no raro passar desapercebido.
Nos doentes que sobrevivem, as leses dos membros so frequentemente causa de
morbilidade acentuada para o resto da vida. As leses sem risco para a vida do doente, na
fase inicial, podem ser o maior obstculo reabilitao e reintegrao socioprofissional, em
fases mais tardias da sua recuperao.
O tratamento cirrgico das fracturas continua envolvido em alguma controvrsia, nomeadamente
na sua abordagem precoce ou tardia. Por um lado, por se acreditar que o doente politraumatizado,
na fase inicial, no apresenta reservas fisiolgicas suficientes para se submeter a operaes
prolongadas, pelo outro pelo risco do aparecimento de complicaes, por vezes graves, como a
embolia, isquemia, infeco, sepsis, falncia multiorgnica, bem como tempo prolongado de
traco esqueltica, com os seus inconvenientes e complicaes.
Nos doentes politraumatizados com TCE associado, este problema mais premente
(abordagem precoce versus tardia), face ao risco das intervenes prolongadas poderem
causar hipotenso pre-operatria, hipoxia, hipotermia, coagulopatia e desvios hidroelectrolticos, podendo causar leso cerebral secundria.

OBJECTIVOS
Identificar risco de traumatismo msculo-esqueltico.
Identificar os riscos para a vida, para o membro e para a funo.
Desenvolver normas de tratamento para diferentes nveis de actuao, para que os agentes
de sade, que primeiro abordam estes doentes, actuem de forma organizada e bem
estruturada.

175

Todas as regies do pas devem ter um sistema organizado, que permita ao doente com
traumatismo grave chegar a um Hospital com capacidade para reconhecer e tratar este tipo de
leses, em tempo til (tempo do acidente ao hospital de referncia final em menos de 6 horas).
Todos os hospitais, que recebem doentes politraumatizados graves, devero ter mdicos
permanentemente com treino e experincia em trauma grave, para executar o tratamento de
emergncia (abordagem inicial) de uma fractura de membros, nomeadamente controlo da
hemorragia externa e imobilizao das fracturas.
A imobilizao das fracturas pode incluir meios simples e improvisados, talas apropriadas,
inclundo, necessariamente, a imobilizao em plano duro.
Todo o hospital, com servio de urgncia apto a receber doentes traumatizados, deve estar
habilitado a reconhecer as leses de extremidade, que podem colocar em risco a viabilidade
do membro.
Os Hospitais com Urgncia Bsica devem referenciar o doente para o Hospital com recursos
ortopdicos apropriados e complementares ao tipo de leso suspeitada:

>
>
>
>
>

Leses de ossos longos Hospital com Servio de Ortopedia.


Leses de ossos longos com compromisso vascular Hospital com Servio de Ortopedia
e Cirurgia Vascular (transferncia em tempo til < 4 horas).
Leso associada da bacia Hospital com Servio de Ortopedia, Cirurgia Geral, Imagiologia
Avanada (TAC, eventualmente com protocolo de radiologia de interveno) e, eventualmente,
Cuidados Intensivos.
Leso medular associada Hospital com os requisitos anteriores, incluindo cuidados
intensivos.
Politraumatizado grave Hospital com os requisitos anteriores, mais cuidados intensivos.

Todo o hospital, que recebe doentes com trauma msculo-esqueltico grave para tratamento
definitivo, devem ter:

>
>
>
>

Mdicos de Ortopedia com conhecimento em Cirurgia de Controlo de Dano (Damage


Control Orthopedics), incluindo avaliao e controlo do Sndrome do Compartimento.
Mdicos de Ortopedia com conhecimento em tcnicas de fixao externa.
Acesso a Imagiologia Avanada (TAC e eventualmente RM).
Servio de Imuno-Hemoterapia com capacidade transfusional e hemoterapia.

Se o doente for admitido em unidade de sade sem os recursos adequados, deve ser
transferido precocemente, sempre aps avaliao e manuteno do ABC da reanimao, com
acompanhamento mdico e de enfermeiro, em ambulncia medicalizada, com imobilizao
do(s) membro(s), e em plano duro.
Nos Hospitais de referenciao final, essencial existir um plano interno de reabilitao precoce.

176

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

ORGANIZAO / NVEL DE ATENDIMENTO

TRAUMATISMO DOS MEMBROS - TRAUMATISMO M SC U LO ESQ U ELTIC O

Permitir a recuperao funcional e a reintegrao social e profissional do doente traumatizado


(objectivos a mdio/longo prazo).

Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

Avaliao Clnica

Imobilizao total (colar cervical e plano duro)

Controlo da Hemorragia Externa


Compresso directa
Imobilizao de fracturas de membros

E
E

E
E

E
E

Protocolo de Triagem

N/A

Reconhecimento de compromisso vascular

Reconhecimento de luxao articular

Reconhecimento de Sndrome Compartimental

Radiologia Convencional (preferencialmente digitalizada)

Tomografia Axial Computorizada

N/A

Radiologia Intra-Operatria

N/A

Fixao Cirrgica Externa

N/A

Reduo Fechada de Fracturas

N/A

Fixao Cirrgica Definitiva

N/A

Normas Clnicas

Treino ATLS / equivalente

N/A

Protocolo de Analgesia Sistmica

Protocolo de Analgesia Loco-Regional

Protocolo de Antibioterapia Profiltica

Protocolo de Imunizao Anti-Tetnica

Protocolo de Profilaxia do Tromboembolismo

N/A

Recursos Humanos / Formao

Treino em Cirurgia de Controlo de Dano

Cuidados Intensivos

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

Nvel de Atendimento

RECURSOS TCNICOS

TRAUMATISMO DOS MEMBROS - TRAUMATISMO M SC U LO ESQ U ELTIC O

Requisitos e formao, de acordo com nvel de atendimento

PROCEDIMENTOS NORMAS
Prioridade inicial ao ABC (sempre) da abordagem do doente crtico. Executar uma abordagem
secundria completa e minuciosa, particularmente nos doentes em coma ou com dores
distractivas.
Ter em mente a possibilidade de traumatismos de baixa energia que, muitas vezes, so
causadores de incapacidade funcional, tais como: leso dos nervos digitais, luxaes de
pequenas articulaes das extremidades, leses tendinosas ou ligamentares.

177

No esquecer a imunizao, a profilaxia do tromboembolismo e a profilaxia antibitica, quando


necessria.

PRINCPIOS DE TRATAMENTO

Normas gerais

>
>

>
>

Ressuscitao (ABCDE) e resoluo das situaes emergentes que forem identificadas.


Imobilizao adequada da coluna cervical, oxignio, reposio da volmia e monitorizao
dos parmetros vitais.
Imobilizao dos membros: contribui para a diminuio da dor, da hemorragia, da leso de
partes moles circundantes e da embolia gorda. A imobilizao de uma difise deve incluir
as articulaes proximais e distais e a de uma articulao deve englobar as difises
proximal e distal. A colocao deve ser realizada de modo a no comprometer a circulao
arterial ou venosa do membro. Deve permitir a reavaliao peridica do status neurovascular
do membro.
Analgesia: todos os hospitais devem ter Protocolos de Analgesia, que incluem a
endovenosa e a loco-regional (central e perifrica).
Feridas: logo que possvel, as feridas devem ser desinfectadas e cobertas com penso
assptico. Feridas contaminadas ou conspurcadas devem ser alvo de desbridamento e
irrigao, antes do penso definitivo, de forma a diminuir a incidncia de infeces.
Preferencialmente, estas feridas devem ser fotografadas, de modo a no serem
destapadas, cada vez que um novo elemento quiser reavaliar a situao. Devem, tambm,
ser alvo de uma teraputica antibitica, de acordo com o protocolo estipulado, e da
profilaxia antitetnica.

Normas especcas

>
>
>
>

Fracturas: imobilizao com talas ou outros meios, que produzam o mesmo efeito.
Hemorragia perifrica: compresso directa e imobilizao com talas, que ajudam no
controlo da hemorragia activa e diminuem a dor.
Fracturas e luxaes: reduo precoce e imobilizao diminuem a hemorragia e melhoram
o compromisso neurovascular e a dor.
Fracturas expostas e leses de partes moles: irrigao, imobilizao e penso assptico
contribuem para reduzir a taxa de infeco e o incio atempado da teraputica antibitica
protocolado e anatoxina antitetnica.

Estabilizao cirrgica precoce estabilizao operatria nas primeiras 24 horas:

178

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

Desenvolver um plano de avaliao por meios complementares de diagnstico, que no


comprometa o ABC da ressuscitao, no atrase o tratamento definitivo, de acordo com as
prioridades estabelecidas para o doente, e seja efectuada de uma s vez uma s
deslocao.

TRAUMATISMO DOS MEMBROS - TRAUMATISMO M SC U LO ESQ U ELTIC O

Avaliar os membros, visualizando cor, posies anmalas, feridas, contuses sugestivas de


trauma directo, etc..., verificando a temperatura, perfuso distal, mobilizao articular,
crepitaes, etc. Restabelecer a estabilidade esqueltica.

>

PROBLEMAS ERROS MAIS COMUNS

>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>

No administrar oxignio.
No imobilizar o doente com colar cervical em plano duro.
No imobilizar as fracturas.
No administrar analgsicos.
Avaliao clnica inadequada, suportando-se, essencialmente, nos meios auxiliares de
diagnstico.
Inadequado planeamento dos exames complementares de diagnstico com outros
elementos da equipa, levando a repeties e mltiplos transportes (em reas de menor
vigilncia e apoio a doentes crticos).
Insuficincia de documentao e registo das leses encontradas.
Ausncia de informao e registo de um plano, a curto e mdio prazo, para o tratamento
das leses encontradas.
No reduzir, precocemente, uma fractura/luxao com comprometimento neuro-vascular.
Falha no diagnstico de sndrome compartimental.
Assumir sndrome do compartimento apenas na ausncia de pulsos (ausncia da
possibilidade de recuperao).
No assumir a possibilidade da existncia de fracturas da coluna e da bacia em doentes
com fracturas dos tornozelos por queda ou acidente de viao frontal.
No assumir leso no joelho em doente com fractura do acetbulo ou do fmur.
No assumir uma fractura mdio-diafisria como de elevada carga cintica e poder estar
associada a outras leses, incluindo intra-abdominais.
No assumir a possibilidade de leses de plexo, vasculares, intra-torcicas, do mediastino,
em doentes com fractura da omoplata e/ou luxao do ombro.
No ter em conta a profilaxia trombo-emblica e a imunizao anti-tetnica.

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

>

Condio clnica estvel e trauma msculo-esqueltico isolado: fixao cirrgica definitiva


precoce.
Condio clnica instvel, leses importantes cerebrais, torcicas ou abdominais associadas:
fixao precoce individualizada condio clnica e leses associadas e Cirurgia de Controlo
de Dano. Proceder com Fixao externa na Sala de Emergncia, Bloco Operatrio e Cuidados
Intensivos, Encavilhamento, Cirurgia de curta durao (< 1 hora) e Procedimento definitivo,
em segundo tempo, a partir do 6 dia, dependendo da evoluo clnica.
Dilema amputar versus preservar: O esforo estico dispendido na preservao de um
membro, num doente crtico, pode ocasionar a morte do doente por hipotermia, alteraes
da coagulao, desequilbrios cido-base, sndrome de resposta inflamatria sistmica,
ARDS, disfuno multiorgnica.

TRAUMATISMO DOS MEMBROS - TRAUMATISMO M SC U LO ESQ U ELTIC O

>

INDICADORES DE QUALIDADE

>
>
>
>
>
>

Fixao de fracturas < 24 horas.


Fixao de fracturas expostas < 6 horas.
Diagnstico de fracturas > 24 horas, aps admisso.
Correco de luxao articular < 1 hora (ombro, plvis, joelho, tornozelo).
Sndrome do compartimento.
Profilaxia de trombo-embolismo.

179

TRAUMATISMO DOS MEMBROS


TRAUMA VASCULAR

INTRODUO
A frequncia dos traumatismos vasculares, no contexto do trauma em geral, baixa, estimando
alguns estudos que se situe entre 0.07% e 2.7%.
Os traumatismos vasculares dividem-se em fechados (contuso) e abertos ou penetrantes, e
podem envolver qualquer regio do corpo.
Podem, ainda, ser causados por agentes de baixa velocidade (por exemplo, ferimentos por
arma branca) ou de alta velocidade (por exemplo, ferimentos por arma de fogo). Nos primeiros,
as leses esto, geralmente, confinadas ao respectivo trajecto, enquanto que, no segundo
caso, excedem a rea directamente envolvida, podendo causar leses distncia.
As leses arteriais, associadas a leses venosas ou nervosas, comprometem, com frequncia,
a viabilidade do membro e/ou a sua capacidade funcional.
As suas consequncias podem ser imediatas, cursando com hemorragia, com ameaa de vida,
ou isquemia aguda, com ameaa de membro. Nas complicaes tardias, incluem-se a isquemia
crnica, as fstulas artrio-venosas e os falsos aneurismas.
Aps uma adequada estabilizao do doente, a leso vascular deve ser RECONHECIDA,
IDENTIFICADA, CONTROLADA e, por fim, REPARADA, se possvel.

OBJECTIVOS

>
>
>
>

Reconhecer a possibilidade de leso vascular.


Identificar a leso e eventuais riscos para a vida, para o membro e para a funo.
Descrever normas de actuao na abordagem do doente com leso vascular, em funo
do nvel de atendimento.
Melhorar o prognstico e a reduo do risco de:
Morte.
Amputao.
Compromisso funcional de membros, rgos ou sistemas.

ORGANIZAO / NVEL DE ATENDIMENTO


Na avaliao clnica, fundamental conhecer as circunstncias do traumatismo e o mecanismo

181

>
>
>
>

>
>

Instabilidade hemodinmica.
Hemorragia externa activa.
Hematoma pulstil / expansivo.
Sinais de isqumia:
Dor.
Arrefecimento.
Palidez.
Compromisso motor (da impotncia funcional paralisia).
Compromisso sensitivo (das parestesias anestesia).
Ausncia ou diminuio de pulsos perifricos.
Frmito / sopro sobre os trajectos vasculares.

Sinais minor:

>
>
>
>

Proximidade do trajecto do traumatismo com estruturas vasculares.


Hematoma de pequenas dimenses e no pulstil.
Dfice neurolgico ipsilateral.
Histria de choque / hemorragia activa pr-hospitalar.

Estudos recentes mostram que o risco de traumatismo vascular, com necessidade de


interveno cirrgica na ausncia de sinais fsicos, muito pequeno. No entanto, deve
considerar-se que o compromisso de alguns vasos pode ser relativamente pobre do ponto de
vista semiolgico. Por exemplo, em algumas leses subclvio-axilares, dos vasos plvicos, da
artria femoral profunda, da artria umeral profunda ou da artria peroneal, podem estar
mantidos os pulsos distais.
A utilizao de meios complementares de diagnstico deve ser equacionada em centros
especializados, no devendo implicar perda desnecessria de tempo em doentes que
necessitem de tratamento imediato. O Eco-Doppler pode ser til na confirmao de ocluso
arterial, na identificao de leses arteriais iniciais como flaps da ntima, de falsos
aneurismas, de fstula artrio-venosa ou de leses venosas. A Arteriografia deve ser utilizada
selectivamente e tem os seguintes objectivos:

>
>
>

Confirmar / excluir leses, que necessitem de tratamento cirrgico.


Planear a cirurgia.
Detectar leses clinicamente suspeitas, mas no confirmadas.

mais frequentemente utilizada nos traumatismos fechados com fracturas mltiplas, nas
leses penetrantes do trax, nos traumatismos cervicais das zonas I e III, em feridas mltiplas
por arma de fogo e em certos casos de leses do antebrao ou da perna.

PROCEDIMENTOS NORMAS PRINCPIOS DE TRATAMENTO


A avaliao de doentes, com suspeita de traumatismo vascular, deve ser sempre efectuada no

182

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

Sinais major:

TRAUMATISMO DOS MEMBROS - TRAU MATISMO VASC U LAR

de leso. O exame fsico deve ser completo e enquadrar as informaes anteriores.


O diagnstico presumido pela presena de sinais de probabilidade:

>

>

>

Estabelecer prioridades teraputicas com tratamento inicial de leses vitais A, B, C, D, E.


Em centros, que no disponham de possibilidade de tratamento especializado por
Cirurgio Vascular ou de Cirurgio Geral com formao e treino nestes procedimentos,
perante suspeio de leses vasculares, rpida transferncia (< 4 horas) para centro
especializado Centro de Trauma Nvel 1 (aps controlo de leses de ameaa de vida).
Nos centros diferenciados, deve ser efectuado planeamento teraputico adequado, o que
envolve, com frequncia, uma adequada articulao interdisciplinar. Esta articulao
fundamental na tomada de deciso, pois a interveno de uma especialidade pode colocar
em risco a viabilidade de outra.
Os princpios teraputicos dependem do contexto em causa e devem considerar a
necessidade de:
Controlar a hemorragia.
Revascularizar, com a maior brevidade possvel (a adequar, tambm de acordo com
a gravidade clnica da isqumia), e evitando, sempre que possvel, a utilizao de
enxertos vasculares sintticos (particularmente nos traumatismos abertos).
Se necessrio, associar fasciotomias como forma de prevenir / tratar o sndrome de
revascularizao local.
Prevenir a infeco:
Desbridamento de tecidos moles.
Preservao de tecidos com vitalidade, para eventual cobertura de enxertos
vasculares.
Antibioterapia profilctica.
Aps a revascularizao, deve manter-se vigilncia das complicaes decorrentes do
Sndrome de Revascularizao, que pode ocasionar:
Hiperkalimia.
Acidose metablica.
Elevao de CK e TGO.
Insuficincia renal (rabdomilise).
Insuficincia respiratria (ARDS).
O prognstico dos doentes com traumatismos vasculares depende dos seguintes
factores:
Revascularizao tardia ( > 4 - 6 horas).
Choque.
Coagulopatia.
Hipotermia.
Infeco.

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

>
>

TRAUMATISMO DOS MEMBROS - TRAU MATISMO VASC U LAR

contexto do doente politraumatizado, situando a leso vascular como eventual parte de


traumatismos mltiplos e estabelecendo prioridades de avaliao e tratamento:

Requisitos e formao, de acordo com nvel de atendimento


Nvel de Cuidados

TRAUMA VASCULAR
Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

Avaliao Clnica metodologia ABCDE

Reconhecimento de compromisso vascular

Controlo da hemorragia com meios simples (compresso manual)

183

Nvel de Cuidados
Nvel 2

Nvel 1

Repor volemia

Triagem, logo que possvel, para centro de trauma nvel 1

N/A

Eco-Doppler

N/A

Angiografia

N/A

N/A

Capacidade de cirurgia vascular reconstrutiva

N/A

N/A

Cirurgio Geral com experincia em reparao vascular

N/A

Cirurgio Vascular com experincia em cirurgia de controlo de dano

N/A

N/A

PROBLEMAS MAIS COMUNS

>
>
>
>
>
>
>

Demora na identificao de leso vascular.


Atraso na referenciao para centro especializado.
Assumir como espasmo arterial uma leso vascular.
Na presena de sinais de probabilidade elevada de leso vascular, atraso na tomada de
deciso cirrgica.
Atraso na tomada de deciso de amputar, perante um doente em descompensao
sistmica.
Persistncia na revascularizao perante um doente em descompensao sistmica.
No identificao do risco do sndrome compartimental.

INDICADORES DE QUALIDADE

>
>
>
>

184

Equipa Consultiva de Trauma accionada < 20 minutos.


Isquemia dos membros revascularizao < 4 horas.
Tempo cirrgico de revascularizao < 1 hora em doente em choque pre-operatrio
persistente.
Sndrome do compartimento.

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

Nvel 3

TRAUMATISMO DOS MEMBROS - TRAU MATISMO VASC U LAR

TRAUMA VASCULAR

QUEIMADURAS

INTRODUO
Os doentes com queimaduras graves tm, numa fase inicial, um risco potencial de compromisso
da via area, da ventilao (resultantes de queimaduras de inalao, face, pescoo ou trax)
e de choque hipovolmico. Numa fase posterior, as leses podem ser devastadoras em termos
de morbilidade e mortalidade (infeco e insuficincia multiorgnica), podendo persistir, nos
sobreviventes, perdas funcionais e morfolgicas definitivas.
As primeiras horas de interveno so determinantes no resultado esperado. Apesar da
especificidade deste tipo de leses, mantm-se os princpios base de avaliao inicial e de
reanimao inerentes ao politraumatizado grave.
O envolvimento do cirurgio plstico deve ser precoce, face necessidade frequente de
interveno cirrgica e tomada de deciso na referenciao para unidades especficas de
tratamento.

OBJECTIVOS
Criar normas de actuao, para que os agentes de sade, que primeiro abordam os doentes
queimados, actuem de forma organizada e bem estruturada.
Minimizar as sequelas, mediante adequado tratamento inicial, e proporcionar uma reabilitao
precoce e uma rpida reintegrao scio-profissional.
Diminuir a morbilidade e a mortalidade nos doentes queimados.

ORGANIZAO E NVEL DE ATENDIMENTO


A abordagem inicial do doente com queimaduras graves pode ser efectuada em qualquer nvel
de cuidados, em reas identificadas como centros de trauma.
O doente deve ser transferido precocemente para um centro de trauma de nvel 1, com
especialidade de cirurgia plstica e unidade de queimados (ou protocolo de transferncia),
sempre aps:

>

Avaliao e manuteno do ABCDE.

185

>
>
>

Consideram-se como critrios para internamento em Unidade de Queimados:

>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>

Queimaduras em mais de 10 % da Superfcie Corporal.


Queimaduras do 3 Grau em mais de 2% da Superfcie Corporal.
Queimaduras da Face, Pescoo, Trax, Perneo, Mos e Ps.
Queimaduras Circulares dos Membros.
Queimaduras Elctricas.
Queimaduras Qumicas.
Carboxihemoglobina > 10 %.
Queimaduras com leses associadas.
Inalao de fumo e/ou substncias txicas.
Traumatismo Crnio-Enceflico.
Traumatismo Msculo-Esqueltico.
Queimaduras com doenas associadas:
Diabetes Mellitus.
Doena heptica.
Doena renal.
Doena cardaca.
Doena psiquitrica e/ou neurolgica.
Neoplasias e situaes de imuno-depresso.

Requisitos e formao, de acordo com nvel de atendimento


Nvel de Atendimento

QUEIMADURAS RECURSOS

186

Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

Avaliao Clnica metodologia ABCDE

Avaliao da extenso e profundidade da rea queimada

Imobilizao em plano duro

Manta isotrmica

Protocolo de Fluidoterapia

Determinao de Carboxihemoglobina

N/A

Capacidade de pensos esterilizados

Capacidade para Desbridamento, Escarotomia e Fasciotomia

N/A

Capacidade em desbridamentos e cirurgias major

N/A

N/A

Capacidade de enxertos

N/A

N/A

Q U EIMAD U R AS

>

Avaliao e registo da extenso da rea de superfcie corporal atingida, profundidade da


queimadura e presena de leso inalatria.
Incio da fluidoterapia quantificada pela frmula de Parkland e adaptada a outras
necessidades, quando associada a outras leses (ver adiante).
Analgesia por via sistmica.
Cuidados de assepsia da queimadura.
Cumprimento das normas de transporte do doente crtico, com imobilizao em plano
duro, quando indicado.

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

>

Nvel de Atendimento
Nvel 2

Nvel 1

Capacidade em cirurgia reconstrutiva

N/A

N/A

Cirurgia Plstica

N/A

N/A

Fisioterapia

N/A

Unidade de Queimados

N/A

N/A

Ou protocolo de transferncia

PROCEDIMENTOS, NORMAS E PRINCPIOS DE TRATAMENTO

>
>
>

Avaliao do doente como qualquer outro traumatizado, segundo os princpios ABCDE da


reanimao.
Remoo imediata de toda a roupa queimada no aderente.
Remoo de todos os adereos e adornos.

VIA AREA

Q U EIMAD U R AS

Nvel 3

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

QUEIMADURAS RECURSOS

A exposio a gases quentes e fumos, resultantes da combusto de materiais diversos,


resulta, frequentemente, em agresso do aparelho respiratrio.
A entrada directa de calor nas vias areas superiores resulta na formao de edema, que pode
obstruir a via area.
A possibilidade de leso respiratria deve ser equacionada, aquando da presena dos sinais
abaixo discriminados:

>
>
>
>
>
>
>

Queimadura em espao fechado.


Queimaduras da face.
Plos nasais queimados.
Expectorao carboncea.
Taquipneia.
Perda de voz, estridor.
Confuso, agressividade (hipxia).

O oxignio a 100% humidificado por mscara facial deve ser dado a todos os doentes, mesmo
que no apresentem sinais bvios de dificuldade respiratria.
A obstruo da via area superior pode ocorrer rapidamente aps a queimadura. O estado
respiratrio deve ser monitorizado, para avaliar a necessidade de entubao e/ou ventilao.
Rouquido progressiva um sinal de obstruo da via area e a entubao endotraqueal
precoce deve ser equacionada, antes da constituio do edema e alterao da anatomia da
rea. Deve ter-se, tambm, este aspecto em especial ateno na transferncia do doente.

187

>
>
>
>
>

Depresso do estado neurolgico.


Estridor.
Esforo (trabalho) respiratrio.
Ventilao inadequada.
Transferncia de doente com dvida de compromisso da via area.

Em caso de dvida, proceder com entubao endotraqueal.

VENTILAO
Uma queimadura circunferencial no trax pode restringir a expanso torcica. Nesta situao,
a escarotomia mandatria.
Uma ventilao insuficiente e a hipoxemia podem, tambm, dever-se a leso por inalao ou
a intoxicao por monxido de carbono (ver quadro).
% CARBOXIHEMOGLOBINA
< 10

SINAIS E SINTOMAS
Nenhum

20

Cefaleias, nuseas e vmitos

30

Cefaleias intensas, confuso, fraqueza, dificuldades de viso

50

Taquicardia, taquipneia, sncope, colapso

60

Coma, convulses, colapso, risco de morte

80

Rapidamente fatal

Indicaes para ventilao:

>
>
>
>

Doentes em coma.
Insuficincia respiratria.
Intoxicao por monxido de carbono.
Queimaduras circunferenciais do trax.

CIRCULAO
A presso arterial indirecta um ndice pouco fivel de avaliao do estado cardiovascular num
doente queimado, devido s alteraes fisiopatolgicas compensadoras. A medida da presso
arterial pode ser, ainda, difcil de obter, devido ao edema das extremidades.

188

Q U EIMAD U R AS

Considerar entubao precoce se:

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

Nas situaes de broncoespasmo, poder ser equacionada a teraputica com salbutamol e


brometo ipatrpio.

Dbito urinrio.
Frequncia cardaca.
Estado de conscincia.
Cor da pele ou a recuperao capilar em reas no queimadas.

Acesso Venoso e Fluidoterapia


Nunca atrasar um transporte pr-hospitalar de uma vtima de queimaduras, pela incapacidade
de encontrar um acesso venoso.
Constitudo acesso venoso perifrico, preferencialmente dois catteres grossos (de calibre 16
ou 14G) em terreno no queimado, o Lactato de Ringer deve ser o soro de eleio, a uma
velocidade de infuso de 500ml/h no adulto e metade na criana com 5 anos ou mais de
idade. Em crianas mais novas, no so recomendados acessos venosos, se o hospital de
acolhimento estiver perto.
O aspecto mais crtico do tratamento precoce do doente queimado restaurar e manter uma
adequada perfuso tecidular, permitindo o correcto funcionamento dos rgos vitais.
A frmula consensual, hoje em dia, para a maior parte das unidades de queimados consiste
na administrao de 4 ml/kg/% rea queimada de 2 e 3 graus de Lactato de Ringer (Frmula
de Parkland), metade nas primeiras 8 horas do incio da leso, outra metade nas 16 horas
subsequentes.

Q U EIMAD U R AS

>
>
>
>

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

Como no trauma em geral, a avaliao da perfuso tecidular pressupe como monitorizao:

A Frmula de Parkland serve de orientao, devendo ajustar-se a velocidade de fluidoterapia


para um dbito urinrio de 0,5 a 1 ml/Kg/hora, mas eliminando outras causas de choque.
Os doentes com queimaduras elctricas ou com traumatismos associados apresentam
um risco aumentado de insuficincia renal aguda por rabdomilise. Nestes casos deve
alcalinizar -se a urina, administrando bicarbonato de sdio. O dbito urinrio deve ser
mantido a 1-2 ml/Kg/h, atravs de uma adequada reposio da volemia e ao recurso a
diurticos.
Em resumo:

>
>
>
>
>
>

Dois acessos venosos de grande calibre.


No retardar o transporte de < 1 hora do hospital.
500 ml/hora adulto.
250ml/hora criana.
Lactato de Ringer.
Dbito urinrio > 0,5 a 1 ml/Kg/h.

189

O primeiro gesto, perante uma rea queimada, dever ser o seu arrefecimento com gua ou
soro frio para diminuir a dor, o efeito trmico sobre as clulas e, ainda, nas queimaduras
qumicas, para diminuir a concentrao do agente. Dever ser sempre passada a mensagem
PRIMEIRO GUA, O RESTO VEM DEPOIS.
A abordagem da rea queimada, na fase pr-hospitalar, bsica e simples, porque necessita
apenas de lavagem e, posteriormente, de uma proteco do ambiente com a aplicao de um
campo limpo ou lenol para cobrir as zonas afectadas. O doente deve ser envolvido num
cobertor ou manta, para diminuir as perdas de calor, e mantido a uma temperatura controlada,
durante o transporte. importante ter em ateno:

>
>
>

Lavagem e arrefecimento.
Proteco do ambiente.
Proteco da perda de calor.

Controlo da dor
O primeiro passo para a diminuio da dor consiste na cobertura da ferida, prevenindo o
contacto com as terminaes nervosas expostas.
Utilizar narcticos (morfina) apenas por via endovenosa, em doses fraccionadas, at obter o
efeito desejado. As vias intramuscular ou subcutnea no devem ser usadas, devido
diminuio da absoro pela vasoconstrio perifrica.

>
>

Cobrir a ferida
Narcticos apenas via endovenosa

Avaliao. Cartas corporais


Depois dos primeiros cuidados e da manuteno das funes vitais, necessria uma melhor
avaliao da queimadura.
As queimaduras devem ser lavadas cuidadosamente, a pele destacada e as flictenas retiradas
(o fluido destas leses um meio rico para o crescimento bacteriano). As flictenas das regies
plantares e palmares devem ser aspiradas, pois podem provocar dores violentas.
A extenso das queimaduras , normalmente, calculada, usando a tabela de Lund and Browder,
que tem em conta as alteraes provocadas pelo crescimento; todavia, para uma avaliao
inicial rpida, poder usar-se a Regra dos Nove, que divide o corpo em mltiplos de 9.

>
>
>

190

Cabea e Regio Cervical = 9 %.


Tronco = 36 %.
Membro Superior = 9 %.

Q U EIMAD U R AS

Cuidados com a ferida

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

ATITUDES GERAIS

Para queimaduras mais pequenas, poderemos considerar a medida da palma da mo como


1% da sua superfcie corporal.
Depois do tratamento inicial estar completo, as queimaduras devem ser cobertas com um
agente anti-microbiano, colocando-se penso absorvente.

Regra dos Nove

4.5

4.5

18
9

18
4.5

4.5

4.5

1
9

18

9
4.5
13
2.5

9
9
9

7
7

Q U EIMAD U R AS

Membro Inferior = 18 %.
Perneo = 1%.

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

>
>

Controlo da temperatura
O doente deve ser mantido quente e seco, porque a hipotermia agrava a situao clnica.
A diminuio da temperatura pode ser prevenida com o uso de solues endovenosas
aquecidas e cobertores. Utilizar fluidos aquecidos e cobertores / sistemas de aquecimento
externo.

Regurgitao ILEUS
No sentido de prevenir qualquer regurgitao por ileus intestinal (situao comum nas
primeiras horas ps-queimadura), uma sonda nasogstrica deve ser colocada para descomprimir
o estmago. Esta atitude mais premente em todos os doentes que sejam transportados por
via area.
Deve tambm ser proibida a todos os doentes qualquer toma de alimentos, lquidos ou
medicamentos por via oral, at a sua transferncia estar concluda.

191

Sonda nasogstrica.
Restrio da via oral.

PROBLEMAS MAIS COMUNS

>
>
>
>
>
>
>
>
>

No assumir que o doente com queimaduras pode ter sofrido outras leses.
No assumir leso por inalao.
No pedir nveis de carboxihemoglobina.
Colocar outros produtos que no gua, e apenas gua, nas queimaduras, na fase inicial
da leso.
No avaliar correctamente risco de obstruo da via area (leses, por inalao, da face
ou pescoo).
No repor a volemia.
No reconhecer leses circunferenciais.
Atrasar a deciso de escarotomia.
No imunizar contra o ttano.

NDICES DE QUALIDADE

>
>
>
>
>
>

192

Equipa Consultiva de Trauma accionada < 20 minutos.


Atraso no reconhecimento de sinais de falncia respiratria.
Queimadura por inalao entubao precoce.
Queimadura circunferencial sem escarotomia.
Sndrome compartimental.
Antibioterapia profilctica.

Q U EIMAD U R AS

>
>

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

A descompresso do estmago tambm importante, pelo facto de os doentes com ansiedade


poderem deglutir grandes quantidades de ar, provocando a sua distenso. Proceder com:

TRAUMATISMO OCULAR

INTRODUO
Os traumatismos oculares podem determinar leses no globo ocular, nervo ptico, anexos,
etc..., que vo desde leses relativamente superficiais at leses que podem comprometer
definitivamente a viso. Cerca de 80% dos traumatizados so do sexo masculino; a idade
mdia destes doentes de 30 anos. Pessoas de classes mais desfavorecidas tm mais
possibilidade de sofrerem leses traumticas. Os traumatismos ocorrem, com mais frequncia,
nos locais de trabalho, se bem que os acidentes domsticos (cerca de 39%) e os acidentes
de viao (cerca de 20%) tenham vindo a aumentar nos ltimos anos.
Observaram-se, nas ltimas dcadas, enormes avanos no conhecimento da fisiopatologia e
no tratamento destas situaes, pelo que se exigia uma uniformizao de uma terminologia
nica para traumatismos oculares mecnicos, adoptada por todos os mdicos, oftalmologistas
ou no, quando descrevem e comunicam os dados clnicos. A Birmingham Eye Trauma
Terminology (BETT), reconhecida oficialmente pelas maiores organizaes cientficas
internacionais, providencia uma definio clara de todos os tipos de traumatismos
mecnicos.
Torna-se extremamente importante recolher dados acerca da traumatologia ocular, para planear
e desenvolver aces de profilaxia (legislao, campanhas pblicas, etc) efectivas, diferente de
regio para regio. A maioria dos traumatismos oculares prevenvel, pelo que, mais do que
o tratamento, deve ser realizado o maior esforo na sua preveno.

OBJECTIVOS
Saber avaliar qualquer traumatismo orbitrio ou ocular.
Conhecer as tcnicas bsicas na abordagem e no tratamento inicial dos traumatismos do
globo ocular e das estruturas que o rodeiam.
Saber se o doente requer o envio a um Centro de Oftalmologia, bem como instituir,
fundamentalmente em situaes de extrema urgncia, e, sempre que necessrio, por exemplo,
nas queimaduras qumicas, um tratamento imediato.

ORGANIZAO / NVEL DE ATENDIMENTO


Todas as regies do Pas devem ter um sistema organizado que permita ao doente, com um

193

Um doente com um traumatismo ocular grave dever ser orientado, no para o Hospital mais
prximo, mas para o que tenha os recursos para o seu correcto tratamento, de acordo com
uma rede de referenciao que necessrio definir.

PROCEDIMENTOS NORMAS. PRINCPIOS DE TRATAMENTO


Na presena de um traumatismo dever saber-se o modo como o traumatismo ocorreu
(mecanismo de aco), quais os tecidos envolvidos e a sua extenso. Devemos sublinhar
algumas regras:
Em doentes conscientes, avaliar a viso em ambos os olhos separadamente:

>

>
>
>

Evitar leses iatrognicas acessrias (ex.: no tentar abrir as plpebras em crianas ou


em adultos que no obedecem a instrues); na presena de um edema acentuado das
plpebras, pode ser utilizado um blefarostato, para visualizar o globo ocular, mas deve
ter-se todo o cuidado em no exercer presso.
A presena de um defeito pupilar aferente pode ser avaliada, mesmo quando existe leso
da ris.
Logo que confirmado o diagnstico de globo ocular aberto, avaliar os outros pormenores,
unicamente depois de o doente estar anestesiado.
Sempre que o doente necessite de ser transportado para Centro de Oftalmologia:
Proteger com penso o globo ocular e, fundamentalmente, em crianas, sedar e
segurar as mos.
Utilizar medicao sistmica (nunca per os) contra a dor, nusea, tosse, elevao da
tenso arterial ou ansiedade extrema, sempre que necessrio.
Realizar profilaxia contra o ttano, se o traumatismo tem elevado risco.
Comunicar com o Mdico do Centro de Oftalmologia, fornecendo o maior nmero de
informaes possvel; as primeiras 24 horas, aps traumatismos perfurantes, so
crticas no sucesso cirrgico e no resultado visual.

As leses fechadas do globo ocular raramente necessitam de interveno imediata.

Problemas mais comuns tempos de actuao


TEMPO DE ACTUAO

Urgncia Absoluta

194

SITUAO CLNICA
Queimadura qumica (base> cido)
Hemorragia expulsiva coroideia
Aparecimento de bolha de gs intraocular
Abcesso orbitrio
Perda de viso por hemorragia expansiva da rbita

TR AU MA O C U LAR

essencial, em todos os nveis de atendimento, o conhecimento das tcnicas bsicas na


abordagem e no tratamento inicial dos traumatismos do globo ocular e das estruturas que o
rodeiam, bem como saber se necessrio enviar o doente a um Centro de Oftalmologia.

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

traumatismo ocular grave, chegar a um centro especializado, dentro dos prazos de tempo
definidos, segundo o seu grau de gravidade.

Urgente

Possibilidade de CEIO (corpo estranho intraocular)


Endoftalmite

<24 horas

Feridas do globo ocular que requeiram sutura

24 a 72 horas

Elevao TIO (tenso intraocular) incontrolvel medicamente devido a hifema


Elevao TIO incontrolvel por leso do cristalino
Descolamento da retina
Hemorragia submacular espessa

2 semanas

Reconstruo secundria se retina descolada


Opacidades dos meios de transparncia no grupo de idade ambliognico

CASOS PARTICULARES

Cuidados de Anestesia
O doente com suspeita de leso do globo ocular:

>
>
>

No deve ter dor.


Deve estar em condies estveis.
Deve ser imobilizado (pelo menos os movimentos oculares devem ser eliminados).

TR AU MA O C U LAR

SITUAO CLNICA

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

TEMPO DE ACTUAO

A anestesia geral prefervel loco-regional, se bem que haja um nmero crescente de


Anestesistas que preferem a mscara larngea: o doente est inconsciente sem estar
paralizado ou entubado e respira espontaneamente.

Crianas
O traumatismo ocular a segunda causa mais frequente de cegueira em crianas; 29 a 35%
dos traumatismos oculares ocorre em crianas.
Investigar se a criana estava a realizar actos proibidos (ex.: pistolas ldicas com projcteis,
brincar com fogo ), o que muitas vezes difcil, e ter sempre em mente que pode tratar-se
de abuso de crianas, negligncia, etc... Sempre que houver dvidas, observar sob sedao
ou anestesia geral.

Traumatismos qumicos
Os traumatismos qumicos podem determinar leses gravssimas da superfcie e do globo
ocular, levando a perdas de viso irreversveis, se um tratamento adequado no for instituido,
atempadamente (cada segundo conta). O resultado visual depende fundamentalmente, da
natureza do qumico e da durao de contacto do qumico com o globo ocular.
As bases, ao contrrio da maioria dos cidos que no vo alm da superfcie ocular, penetram
no globo ocular, danificando gravemente todas as estruturas da crnea e podendo chegar
ris, ao cristalino ou ao corpo ciliar.

195

>
>
>
>
>
>
>

Eliminar o residuo de base ou cido do globo ocular, atravs de irrigao copiosa, pelo
menos 15 a 30 minutos, com soro fisiolgico, lactato de Ringer, Balanced Salt Solution
(BSS), ou outro.
Realizar sempre a everso da plpebra e irrigar os fundos de saco.
Avaliar o pH, alguns minutos depois da irrigao, e continuar a irrigar at atingir 7.
Desbridar o epitlio corneano e conjuntival necrticos (fundamental).
Aplicao tpica de corticides, ascorbato de sdio, citrato de sdio a 10% , antibitico e
cicloplgico.
Prescrio, per os de ascorbato de sdio e antibiticos.
Aplicao na superfcie ocular, de membrana amnitica, nos casos mais graves.

Corpos Estranhos Intra-Oculares (CEIO)


O objectivo primrio no tratamento de CEIO tratar ou prevenir situaes clnicas associadas,
como a endoftalmite, o descolamento da retina ou a metalose tardia.
O mdico no oftalmologista deve admitir sempre a presena de um CEIO, em todas as leses
com ruptura do globo ocular. Deve colocar-se um penso de proteco no olho, medicar
sistemicamente contra a dor, a ansiedade e a nusea e enviar para um Centro de Oftalmologia.
No esquecer que:

>
>
>
>
>
>
>

20% dos doentes com CEIO no tem dor e a viso pode estar excelente.
A porta de entrada pode no ser detectvel, especialmente se for posterior.
O interrogatrio capital ao saber o tipo de actividade que o doente estava a realizar,
consegue-se ter uma ideia se o CEIO est alojado mais superficialmente ou mais
profundamente.
A ecografia um mtodo de diagnstico muito importante; pode dar falsos negativos, em
CEIO pequenos ou vegetais, ou falsos positivos na presena de bolhas de gs.
A TAC pode no mostrar CEIO de plstico, de madeira ou mesmo de metal.
A ecografia superior TAC, na demonstrao de leses oculares associadas a CEIO. No
entanto, a TAC superior, na avaliao do tamanho e na localizao do CEIO.
Nunca realizar RM com suspeita de CEIO de origem metlica.

de fundamental importncia sensibilizar e educar a opinio pblica para a utilizao de


culos de proteco, em determinadas actividades de risco (pedreiros, escultores, alguns
trabalhadores rurais, etc).

DADOS A RECOLHER
A Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT), reconhecida oficialmente pelas maiores
organizaes cientficas internacionais, em que o tecido de referncia sempre o do globo

196

TR AU MA O C U LAR

Teraputica:

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

As bases, mais frequentemente envolvidas, so a amnia, a lixvia, o hidrxido de potssio ou


de magnsio e a lima; quanto aos cidos, so o sulfrico, o sulfuroso, o actico e o hidroclordrico.
O cido hidroflurico, utilizado no polimento de vidro ou minerais, na produo de silicone, uma
excepo, pois pode penetrar no globo ocular de forma semelhante a uma base.

TERMO

DEFINIO E EXPLICAO

Globo ocular (GO)

Esclera e crnea. Apesar de o globo ocular ser constitudo, posteriormente ao limbo,


por 3 camadas, s a camada mais externa deve ser considerada.

Traumatismo Fechado GO

Ausncia de ferida em toda a espessura GO


Raramente coexistem contuso e lacerao lamelar

Lacerao Lamelar

Ferida parcial da espessura GO.

Contuso

No h ferida GO. O traumatismo consequncia de energia directa libertada pelo


objecto ou de alteraes da forma do GO.

Traumatismo Aberto GO

Ferida em toda a espessura do GO. A retina e a coroideia podem estar intactas,


prolapsadas ou danicadas.

Ruptura

Ferida de toda a espessura do GO causada por um objecto contuso.


O traumatismo produz um aumento momentneo da presso intraocular e o GO
cede no local de menor resistncia, que pode ser ou no o local do impacto; a
ferida produz-se por um mecanismo de dentro para fora, havendo, frequentemente,
hrnia de contedo do GO.

Lacerao

Ferida de toda a espessura do GO causada por um objecto cortante. A ferida


ocorre no local do impacto por um mecanismo de fora para dentro.

Leso Penetrante

Porta de entrada.
Se existe mais do que uma porta de entrada, cada uma deve ter sido determinada
por um objecto diferente; no existe porta de sada e , usualmente, criada por um
objecto cortante.

CEIO

So, tecnicamente, leses penetrantes, mas devem ser agrupadas, separadamente,


devido a implicaes clnicas diferentes (modo de tratamento, frequncia de
endoftalmite, precocidade do tratamento, etc...).

Leso Perfurante

Existncia de porta de entrada e de sada.


Causadas ambas pelo mesmo objecto.

TR AU MA O C U LAR

Tabela II Termos e Denies da BETT

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

ocular como um todo, providencia uma estandardizao clara, simples e consistente da


terminologia de todos os tipos de traumatismos mecnicos, facilitando uma comunicao clara
e precisa entre mdicos e possibilitando um correcto planeamento de estudos clnicos acerca
do trauma ocular.

197

Traumatismo

Globo Ocular

Contuso

Globo Ocular Aberto

Lacerao Lamelar
Lacerao

Penetrante

CEIO

Ruptura

Perfurante

RECOMENDAES
Criao de um Registo Nacional de Traumatismos Oculares, onde todos os Oftalmologistas
tenham possibilidade de reportar pela internet, de maneira uniformizada, todos os traumatismos
oculares, de molde a organizar aces apropriadas de preveno (primria, secundria e
terciria) e teraputica.
Tratamento dos traumatismos oculares graves em Centros especializados de Oftalmologia, de
acordo com os tempos de actuao referenciados na tabela I.

198

TR AU MA O C U LAR

(As caixas de contorno mais espesso mostram os diagnsticos mais utilizados na prtica
clnica)

NOR M A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

Figura 1 BETT

TRAUMATISMO NA GRVIDA

INTRODUO
O traumatismo a principal causa de morte materna, devido a causas no obsttricas, e
fundamental a existncia de alguma familiaridade com a avaliao do trauma e a fisiologia da
gravidez, para proceder a uma correcta orientao.
Os acidentes de viao so responsveis por dois teros dos casos observados nas sociedades
industrializadas, logo seguidos pelas agresses e quedas. clssico considerar os seguintes
tipos de traumatismos, aos quais esto ligadas leses especficas: traumatismos fechados,
traumatismos perfurantes ou traumatismos directos e indirectos.
A avaliao da grvida traumatizada representa um desafio mpar e requer uma equipa
multidisciplinar, para optimizar o bem-estar materno e fetal. A presena do feto indica que h
dois doentes potencialmente em risco, ambos requerendo avaliao e orientao. Contudo, o
bem-estar e a estabilizao materna so de importncia fundamental e assumem precedncia
sobre o do feto. Alm disso, a gravidez acarreta modificaes e adaptaes hemodinmicas,
nicas ao estado gravdico, que interferem com o padro de resposta, observado nas leses
traumticas, durante a gravidez. Estas mudanas (anatmicas, cardiovasculares, pulmonares,
renais, de coagulao, entre outras) afectam no s as respostas fisiopatolgicas da grvida
ao trauma e o padro das leses provocadas, mas tambm a interpretao dos sinais vitais e
dos resultados laboratoriais, interferindo com a capacidade do clnico na correcta avaliao da
gravidade do traumatismo e na sua orientao.
O princpio fundamental dos nossos procedimentos consiste em que as manobras de
ressuscitao materna so indispensveis para a ressuscitao fetal.
Em termos fetais, o efeito do traumatismo na gravidez depende da idade gestacional, do tipo
e da gravidade do traumatismo e do grau de compromisso da circulao tero-placentria.
A circulao uterina e a perfuso tero-placentria esto directamente dependentes da presso
sangunea sistmica materna, estando, assim, muito vulnervel nas situaes de choque
hipovolmico. Se houver compromisso da perfuso tero-placentria e da oxigenao fetal, a
resposta fetal consiste em alteraes da frequncia e variabilidade dos batimentos cardacos
(bradicardia, taquicardia), da ausncia de aceleraes da Frequncia Cardaca Fetal e presena
de desaceleraes. Estas alteraes so identificadas pela auscultao dos batimentos
cardacos (doptone) e, idealmente, pelo registo cardiotocogrfico da frequncia cardaca fetal
e da actividade uterina (contraces uterinas).
Outro conceito com implicaes nos procedimentos e atitudes perante uma grvida
traumatizada o da viabilidade fetal. O feto considerado vivel, quando tem 50% de hiptese
de sobrevivncia neonatal. Actualmente, e dependendo dos recursos neonatais imediatamente
disponveis, o limiar da viabilidade situa-se s 25-26 semanas ou peso estimado de 750g.

199

Durante a gravidez, observa-se aumento do dbito cardaco e do volume sanguneo 30-40%


acima do estado no gravdico. Estas adaptaes conferem s grvidas um estado de
hipervolemia, com relativa hemodiluio, a qual, sendo protectora da grvida, implica que esta
s manifeste sinais de choque, depois de ter perdido 40 % do volume sanguneo circulante.
Outra consequncia das alteraes anatmicas da gravidez consiste na sua susceptibilidade
hipotenso em decbito dorsal, decorrente da compresso aorta-cava, provocada pelo tero,
a partir das 20 semanas de gravidez. Assim, fundamental que as grvidas sejam posicionadas
em decbito lateral esquerdo ou promover a lateralizao do tero para a esquerda, a fim de
restabelecer a circulao e no comprometer o dbito cardaco.
As alteraes respiratrias associadas gravidez consistem em alteraes anatmicas (subida
da cpula diafragmtica, alargamento da caixa torcica e aumento do ngulo sub-esternal) e
alteraes funcionais (diminuio da capacidade funcional residual (20%) e aumento do
consumo de oxignio (20%). Todas estas alteraes tm como consequncia uma predisposio
a quedas bruscas do PaO2, durante perodos de apneia ou de obstruo area. Na gravidez de
termo, a ventilao por minuto aumenta cerca de 50%, devido a aumento do volume corrente,
acarretando diminuio do PaCO2, com ligeira diminuio compensadora dos nveis de
bicarbonato plasmtico (alcalose respiratria parcialmente compensada).
No sistema gastrointestinal, nveis aumentados de estrogneos e de progesterona so os
responsveis por uma diminuio da motilidade gastrointestinal que, associada a uma
incompetncia do esfncter gastro-esofgico, aumenta a probabilidade de aspirao. Alm
disso, o estiramento crnico do peritoneu parietal, ao longo da gravidez, est associado a uma
diminuio dos sinais tpicos de irritao peritoneal.
As adaptaes neurolgicas incluem uma diminuio das necessidades anestsicas em 25 a
40%, levando a que a perda de conscincia surja com doses sedativas.
Sistematizando, so alteraes anatomo-fisiolgicas da gravidez (algumas das quais
pertinentes na vtima de trauma):
Sistema respiratrio:

>
>
>
>

Edema dos tecidos moles, dificultando o manuseamento da via area.


Aumento do volume corrente em 20%, sem alterao da frequncia respiratria.
Hipocapnia resultante da hiperventilao.
Diminuio do volume residual e, consequentemente, da capacidade de reserva de O2.

Sistema cardio-circulatrio:

>
>
>
>

200

Aumento do volume sanguneo at 40-50 % pela 34 semana de gravidez.


Diminuio do hematcrito, dado o aumento do volume plasmtico ser maior do que o dos
glbulos vermelhos: anemia fisiolgica.
Aumento da frequncia cardaca em cerca de 20 por minuto.
Diminuio da presso arterial em cerca de 10 mmHg, durante o 2 trimestre.

TRAUMATISMO N A G R VIDA

Alteraes siolgicas

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

ALTERAES RELACIONADAS DA GRAVIDEZ

Aparelho digestivo:

>

Esvaziamento gstrico lentificado e incompetncia do esfncter esofgico inferior: risco de


regurgitao e aspirao.

Sistema urinrio:

>

Aumento do dbito urinrio e glicosria, com diminuio da ureia e creatinina.

Sistema nervoso:

>
>

Vertigens e desequilbrio no 3 trimestre.


Convulses na eclampsia (com edema, HTA, proteinria): mais frequente na primpara,
aps as 28 semanas.

Sistema osteo-articular:

>

TRAUMATISMO N A G R VIDA

>

Risco de HTA na pr-eclampsia ou eclampsia.


Aumento do dbito cardaco at 20-30%, no final do 1 trimestre.
ECG: desvio esquerdo do eixo e ondas T achatadas ou invertidas em III, aVF ou prcordiais.
Compresso aorto-cava pelo tero, na posio de decbito dorsal (fim da gravidez),
podendo originar diminuio do retorno venoso e dbito cardaco at 40%.

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

>
>
>

Relaxamento dos ligamentos e das articulaes.

tero e placenta:

>
>
>
>
>

>

tero protegido pela snfise pbica at 12 semana.


Nvel da cicatriz umbilical pela 20 semana.
Altura mxima na 36 semana.
Parede uterina mais fina, com a evoluo da gravidez, e da menos protectora.
Risco de descolamento da placenta, durante o trauma, dado que esta estrutura menos
elstica do que o msculo uterino: risco de morte para o feto e embolia materna (lquido
amnitico na circulao com dor pr-cordial, dispneia, cianose, hipotenso e alteraes da
coagulao).
Risco de hemorragia oculta significativa.

Consequncias do tipo de trauma


Consoante o mecanismo de leso, se existe leso fechada ou leso penetrante, de
considerar:
Leso fechada:

>
>
>
>

O cinto de segurana protege me, mas aumenta a incidncia de leso fetal.


O cinto de segurana pode provocar ruptura uterina.
O cinto vertical, com proteco de ombros, melhora o prognstico do feto, em caso de
acidente (a fora de desacelerao mais distribuda).
O lquido amnitico actua como tampo de leses fetais.

201

A camada muscular absorve muita energia das leses penetrantes.


Existe relativa proteco das vsceras abdominais.
Quanto maior for o aumento do volume uterino, maior ser a probabilidade de leso.

OBJECTIVOS
Permitir que todas as grvidas, vtimas de trauma, tenham acesso a tratamento adequado, de
forma a melhorar o prognstico e reduzir a mortalidade elevada, associada instabilidade
hemodinmica, provocada pela hemorragia, e aumentar as hipteses de sobrevivncia de um
feto potencialmente vivel.
Numa fase inicial, todas as grvidas com trauma grave devem ter um tratamento adequado,
sistematizado e estruturado, de forma a recuperar integralmente a doente ou minorar as
consequncias das leses, tal como preconizado para todos os traumatizados em geral.
Torna-se imperativo que estas doentes sejam avaliadas por um grupo multidisciplinar, com
comunicao entre si, e notificao da equipa de obstetrcia, para avaliao da idade
gestacional e viabilidade fetal, na fase inicial (secundria) da avaliao. Esta informao
crucial para optimizar os tratamentos materno e fetal.
Identificar as potenciais complicaes do traumatismo na gravidez:

>
>
>
>

Traumatismos e leses maternas ou morte.


Traumatismos e leses fetais ou morte fetal.
Complicaes obsttricas: parto pr-termo (PPT), descolamento de placenta normalmente
inserida (DPPNI), rotura uterina e hemorragia feto-materna (HFM). A probabilidade destas
complicaes depende da idade gestacional, da gravidade e do tipo de traumatismo.
Qualquer complicao traumtica (semelhante da populao no grvida).

ORGANIZAO / NVEL DE ATENDIMENTO


Todas as regies do pas devem ter um sistema organizado que permita grvida traumatizada
chegar a um Hospital com capacidade de apoio perinatal (Servio de Obstetrcia e,
eventualmente, de Neonatologia), principalmente, se a gravidez for de durao > a 24
semanas.
Todos os Hospitais que recebem grvidas traumatizadas com gravidade e com feto vivel (> 24
semanas) devero ter mdicos com treino e experincia em trauma grave, bem como uma
equipa de obstetras, para executar o tratamento de emergncia ou possibilidade de vigilncia
do bem-estar fetal de forma continuada.
Seria desejvel a comunicao prvia com o Hospital de referncia, nomeadamente o Servio
de Obstetrcia/ Neonatologia, sempre que seja previsvel a necessidade de vaga em unidade
de cuidados neonatais por prematuridade ou outras causas.

202

TRAUMATISMO N A G R VIDA

>
>
>

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

Leso penetrante:

Todos os Hospitais de referenciao definitiva devem desenvolver prticas uniformizadas de


avaliao e teraputica pluridisciplinares, que incluem, para alm dos anteriores:

>
>
>
>

Servio de Imunohemoterapia ou capacidade de suporte transfusional e correco da


hemostase.
Servio de Obstetrcia com apoio durante 24 horas.
Acesso a internamento em Unidade de Cuidados Intensivos.
Acesso a Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais.

Quando a grvida for admitida em local sem recursos adequados ao tratamento das leses,
deve ser transferida, com acompanhamento mdico e de enfermeiro, em ambulncia
medicalizada, sem prejuzo de, nesse local, se ter efectuado um controlo eficaz da via area
e da ventilao, bem como da circulao. Este princpio assume particular relevncia na
grvida, na qual a sobrevivncia fetal est directamente dependente e relacionada com todos
os esforos para a estabilizao materna e combate agressivo do choque hipovolmico.
Todas as circunstncias, que produzem instabilidade materna, so tambm deletrias para
o feto.

TRAUMATISMO N A G R VIDA

A identificao da vitalidade fetal, atravs da audio dos batimentos cardacos fetais por
doptone, pode ser efectuada de forma breve, na avaliao inicial, ficando, para a abordagem
secundria da grvida traumatizada, a avaliao da viabilidade e da monitorizao fetal.

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

Essenciais a todos os nveis de atendimento so o conhecimento e a experincia na avaliao


e no controlo da via area, da ventilao e oxigenao e suporte cardiovascular com controlo
de hemorragia, mesmo antes da transferncia da doente, caso necessrio, evitando ou
minimizando a hipoxemia e o choque hipovolmico, devido a outras leses ou devido a anemia
aguda por hemorragia (transporte inadequado de O2). fundamental criar acessos venosos
de grande calibre e proceder reposio adequada da volemia.

PROCEDIMENTOS NORMAS - PRINCPIOS DE TRATAMENTO


O objectivo inicial na abordagem da grvida traumatizada estabilizar a condio materna. As
prioridades no tratamento so as mesmas observadas para a populao no grvida, com
algumas adaptaes relacionadas com as modificaes anatmicas e hemodinmicas
especficas da gravidez.

AVALIAO INICIAL
A avaliao inicial da grvida politraumatizada deve estar focalizada na estabilizao
cardiovascular e respiratria da condio materna. Assim, a avaliao inicial, segundo a
filosofia de tratamento ABC, identificando e tratando as leses que colocam em risco a vida da
doente (ABC; reposio da volemia /controlo da hemorragia), d prioridade me.
Qualquer tratamento requerido, para salvar a vida da me, deve ser empreendido
independentemente da gravidez. Assim, com poucas excepes, as prioridades de tratamento
so semelhantes nas vtimas de traumatismo grvidas e no grvidas. A avaliao da via

203

>
>
>

Actuao mnima no local de acidente.


Triagem e transporte rpido para o centro de trauma com melhores recursos, para tratar
os tipos de leses encontradas.
Fluidoterapia agressiva.
Informaes relativas a mecanismo de leso e co morbilidades.
Registo de dados, incluindo mecanismo de leso, sinais vitais e procedimentos.

A metodologia universalmente aceite e recomendada a preconizada pelo American College


of Surgeons, uma abordagem uniforme e estandardizada para a avaliao inicial e o tratamento
das vtimas de trauma, segundo a filosofia de tratamento ABCDE:

>
>
>
>

>
>

>

>
>
>

204

Avaliao e controlo da via area, iniciando suplemento de oxignio: oxigenoterapia


essencial para prevenir hipoxia materna e fetal.
Avaliao e controlo da respirao, entubando e ventilando, se necessrio: os critrios de
entubao so os mesmos da populao em geral.
Para prevenir a aspirao, deve ser aplicada presso cricoide, at que a via area tenha
sido protegida: nas grvidas, o risco de aspirao maior, devido s alteraes anatmicas
e hormonais associadas gravidez.
Avaliao e controlo cardiovascular, parando a hemorragia externa e iniciando fluidoterapia
generosa, mesmo em grvidas normotensas: acessos venosos (mnimo de 2) de grande
calibre (14 -16 G), em grvidas com leses graves, so fundamentais para reposio
judiciosa da volemia. Deve suspeitar-se de hipovolemia, antes de se tornar aparente.
Evitar a hipotermia.
desejvel proceder, nesta fase, e em simultneo com as outras medidas, a uma rpida
estimativa da idade gestacional e da frequncia cardaca fetal. Para tal e na ausncia de
recursos ecogrficos e humanos (2 equipas), dever proceder-se a rpida avaliao do
tamanho uterino. Se a altura uterina for acima da cicatriz umbilical ( 20-24 semanas),
a adopo de medidas, tendentes a prevenir a compresso aorto-cava, essencial e
mandatria para a optimizao da hemodinmica materna e fetal (DLE ou Deslocao
manual do tero para a esquerda).
Todas as grvidas com mais de 24 semanas devem ser colocadas em DLE atravs do
rolamento do dorso ligeiramente para a esquerda ou, em ltima anlise, o tero pode ser
deslocado, manualmente, para a esquerda, desde que se mantenha o alinhameno da
coluna. Com esta manobra, maximiza-se o pr-load cardaco e o fluxo sanguneo teroplacentar. Apenas 10 % das grvidas a termo desenvolve sndrome de hipotenso-supina,
mas o compromisso fetal pode ocorrer mesmo em grvidas assintomticas. Esta posio
dever ser mantida em todas as fases de ressuscitao e transporte da grvida. Tal
manobra no necessria se na altura uterina for < 20 cm.
Outras leses importantes sero identificadas, durante a exposio (E) da doente, quando
as anteriores forem corrigidas ou estabilizadas.
Avaliao da extenso do traumatismo e dos sinais de rotura uterina (choque, morte fetal
ou estado fetal no tranquilizador, sensibilidade uterina, irritao peritoneal, hemorragia
de provenincia vaginal).
Notificar o Servio de Obstetrcia do hospital da rea, para uma avaliao da idade
gestacional, viabilidade fetal (idealmente atravs de Ecografia), necessidade de
monitorizao contnua fetal ou terminao da gravidez com carcter urgente.

TRAUMATISMO N A G R VIDA

>
>

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

area, fluidoterapia e oxigenao adequadas so todas de importncia crucial nas grvidas,


vtimas de traumatismo. Todos os considerandos, em relao avaliao inicial da populao
vtima de traumatismos, assumem igual impor tncia na populao de grvidas,
nomeadamente:

AVALIAO SECUNDRIA E NORMAS ESPECFICAS


Uma vez assegurada a estabilizao cardiovascular e respiratria da grvida, devem ser
excludas as principais complicaes obsttricas: DPPNI, parto pr-termo, hemorragia fetomaterna, e proceder a avaliao mais detalhada do abdmen e da condio fetal. Dever ser
contactada, idealmente, a equipa de Obstetrcia para observao e avaliao da grvida:

>
>
>

>
>

Histria completa, incluindo histria obsttrica: data da ltima menstruao, data previsvel
do parto, complicaes da gravidez actual ou de gestaes anteriores.
Procurar sintomas ou sinais de contraces uterinas, hemorragia vaginal e/ou dor
abdominal.
Traumatismo abdominal directo, sensibilidade uterina ou abdominal, hemorragia vaginal
so sugestivos de DPPNI e obrigam a monitorizao uterina e fetal, bem como investigao
laboratorial. O diagnstico de DPPNI , essencialmente, clnico; a ecografia tem uma
sensibilidade inferior a 50% no diagnstico desta entidade, que pode ocorrer sem qualquer
hemorragia externa visvel.
Exame fsico completo, incluindo a avaliao da altura uterina, que nos d uma avaliao
aproximada da idade gestacional (mtodo rpido de estimar a IG).
Exames plvico e rectal so imperativos. Para alm da avaliao da possibilidade de leso
plvica (idntico em todos os doentes traumatizados), na grvida, deve ser especificamente
procurada a presena hemorragia vaginal, de rotura da bolsa de guas; abaulamento do
perneo, presena de contraces uterinas e avaliao da frequncia e ritmo dos
batimentos cardacos fetais.

TRAUMATISMO N A G R VIDA

Considerar cesariana urgente em gravidezes > 24 semanas, quando:


Morte materna iminente.
Ressuscitao cardio-pulmonar sem sucesso ao fim de 4 5 minutos.
Estado materno estabilizado com sinais de sofrimento fetal.

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

>

No que se refere avaliao e monitorizao fetais, sempre que a condio materna o


permita, ou em simultneo com as medidas maternas em curso e nas grvidas com idade
gestacional superior a 24 semanas dever proceder-se realizao de:

>
>

>

Ecografia fetal (avaliao da idade gestacional, estimativa de peso fetal e avaliao do


bem-estar fetal). A ecografia associada CTG consiste no mtodo de avaliao com maior
sensibilidade e especificidade na avaliao do bem-estar fetal.
Monitorizao da frequncia cardaca fetal e das contraces uterinas (cardiotocografia
(CTG) contnuas. Na ausncia de contraces uterinas e de outros sintomas, o valor
preditivo negativo para o diagnstico de DPPNI de 100%. A durao da monitorizao da
condio fetal e da actividade uterina depende da gravidade da condio materna inicial.
Podemos considerar duas situaes:
Contraces uterinas inferiores a 1 em 10, sem hemorragia vaginal, sem dores
abdominais e CTG normal, durante 4-6 h de monitorizao, podem ter alta.
Contraces uterinas regulares, hemorragia vaginal, dores abdominais, traado fetal
no tranquilizador, suspeita de DPPNI ou instabilidade materna, devem ser
monitorizadas, pelos menos durante 24 horas, ou durante todo o perodo de
instabilidade materna.
Considerar administrao de imunoglobulina anti-D s grvidas Rh negativas no
sensibilizadas (dose padro de 300 microgramas IM; podem ser necessrias doses

205

ADJUVANTES DA AVALIAO INICIAL

Monitorizao
Monitorizao recomendada a todos os nveis:

>
>
>
>
>

Oximetria de pulso.
Electrocardiograma e Frequncia Cardaca.
Presso Arterial.
Temperatura.
Dbito urinrio.

Sempre que possvel, recomendada a monitorizao de:

>
>
>
>
>

CO2 no fim da expirao (doentes entubados).


Frequncia respiratria.
Gases do sangue.
Lactatos sricos.
Frequncia cardaca fetal (doptone).

Rotinas e Colheitas Laboratoriais

>
>
>
>
>
>
>
>
>
>

Introduo de sonda gstrica.


Glicemia capilar.
Algaliao aps avaliao perineal.
Hemograma com contagem de Plaquetas.
Estudo da Coagulao.
Grupo de Sangue com provas cruzadas.
Bioqumica.
Alcoolemia.
Toxicologia.
Doentes do sexo feminino entre os 12 e os 45 anos sem evidncia de gravidez HCG.

Imagiologia
A execuo destes exames exige um planeamento adequado, que inclui:

>
>

206

Transporte com o mesmo grau de monitorizao da sala de emergncia.


Acompanhamento mdico e de enfermagem.

TRAUMATISMO N A G R VIDA

Nota: A combinao da ecografia e CTG dispe da melhor sensibilidade e especificidade na


deteco das alteraes do bem estar fetal. Estes dois mtodos de avaliao biofsica devem
ser institudos, o mais rapidamente possvel, sem interferir nos esforos de ressuscitao
materna, aps acidente traumtico, mesmo sem leses bvias, nem impacto directo abdominal.

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

adicionais em casos de suspeita de hemorragia abundante e confirmada por teste de


Kleihauer-Betke (HFM > 30 ml).

Todas as doentes com trauma grave devem realizar por rotina:

>
>
>
>
>

Rx antero-posterior do Trax (com sonda naso/orogstrica colocada facilita diagnstico


de rotura diafragmtica e de leso da aorta torcica).
Rx antero-posterior da Coluna Cervical.
Rx de perfil da Coluna Cervical.
Rx da Bacia.
Ecografia Toraco-Abdominal.

Estes exames devem ser executados, apenas quando a doente estiver estvel
hemodinamicamente.
Embora haja uma preocupao muito grande com a exposio a radiao durante a gravidez,
qualquer exame, considerado necessrio para a avaliao materna, no deve ser adiado com
base nos potenciais riscos fetais. A exposio a doses <5-10 rad no causam aumento
significativo de risco para o feto, comparado com o risco espontneo.
A avaliao radiogrfica materna implica minimizar a irradiao fetal atravs da proteco
abdominal, quando possvel.

TRAUMATISMO N A G R VIDA

Coordenao com mdico radiologista, ortopedista e neuro-radiologista e obstetra, quando


necessrio, evitando repeties de exames e transportes mltiplos.

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

>

No entanto, a ecografia toraco-abdominal pode e deve ser executada, durante a fase C da


avaliao primria, pois esse o seu objectivo. Nas grvidas traumatizadas, a ecografia deve
assumir precedncia sobre os restantes procedimentos imagiolgicos que, contudo, devem ser
realizados, se houver indicao.
Qualquer destes exames no tem precedncia a procedimentos considerados emergentes.
Em casos de traumatismos abdominais fechados (acidentes de viao, assaltos, quedas), a
avaliao das leses abdominais e das modalidades diagnsticas est dependente da idade
gestacional e deve ser:

>

>
>

1 trimestre:
Ecografia.
Lavagem peritoneal.
TAC (com contraste via oral ou endovenosa).
2 trimestre:
Ecografia ou TAC.
Lavagem peritoneal (tecnicamente mais difcil).
3 trimestre:
Ecografia ou TAC.

Nos traumatismos toraco-abdominais penetrantes, o crescimento uterino e a deslocao das


vsceras para o andar superior do abdmen implicam que, no 3 trimestre:

>
>

Leses do andar superior do abdmen se associem a leses gastro-intestinais mltiplas


(intestino delgado, fgado, clon e estmago).
Leses dos quadrantes inferiores do abdmen envolvam, quase exclusivamente, o tero,
podendo observar-se leso fetal em 60-90 % dos casos.

207

Durante a ressuscitao materna, a oxigenao adequada, a manuteno do volume circulatrio


e o decbito lateral esquerdo so medidas obrigatrias para melhorar a circulao materna.
Se, apesar de todas as medidas, a ressuscitao cardiopulmonar no resultar e no se
verificar resposta ao suporte avanado de vida dentro de 3 minutos, a RCP dever continuar,
com massagem cardaca, e dever efectuar-se cesariana de emergncia (perodo mximo de
espera 4-5 minutos). Esta medida justifica-se nas gravidezes com feto vivel, podendo, em
raras situaes, afectar favoravelmente o resultado materno por melhorar as condies
hemodinmicas.
Neste contexto (gravidez do 3 trimestre, em traumatizada grave), a hiptese de sobrevivncia
materna e fetal depende de um conjunto de factores, que envolvem a idade gestacional, a
durao da hipoxia/anoxia fetal (< 4-5 minutos), apoio neonatal imediato e eficcia das
manobras de ressuscitao cardio-pulmonar materna, com recurso massagem cardaca
(Massagem Cardaca Externa ineficaz, na gravidez de termo).

DADOS A RETER

>
>
>
>
>
>

208

As manobras de ressuscitao materna so indispensveis para a ressuscitao fetal.


Na grvida, o volume residual pulmonar est diminudo e, consequentemente, a capacidade
de reserva de O2.
A perfuso tero-placentria est directamente dependente da presso sangunea
sistmica materna.
O limiar da viabilidade fetal situa-se s 25-26 semanas ou peso estimado de 750g.
As prioridades de tratamento so semelhantes nas vtimas de traumatismo grvidas e no
grvidas.
Considerar cesariana urgente em gravidezes > 24 semanas, quando:
Morte materna iminente.
Ressuscitao cardio-pulmonar sem sucesso ao fim de 4-5 minutos.
Estado materno estabilizado com sinais de sofrimento fetal.

TRAUMATISMO N A G R VIDA

CESARIANA PS-MORTEM

NORM A S DE BOA P RT I CA EM T RA UM A

Em quase todas as situaes, torna-se imperativa a realizao de laparoscopia/ laparotomia


exploradora. A cesariana est indicada se:
> tero interfere com a normal visualizao e reparao.
> Choque materno.
> Gravidez de termo.
> Leso uterina irreparvel.
> Leso da coluna lombar instvel.
> Morte materna.

EE, Moore, Feliciano DV, Mattox KL (editors), Trauma, 5 ed., McGraw-Hill, New York, 2004.
Massada, Salvador da Rocha, Grupo de Trauma do Hospital de S. Joo, Avaliao e Reanimao
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AVALIAO INICIAL DO DOENTE COM TRAUMA

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213

IV
SUMRIO EXECUTIVO
NORMAS DE BOA PRTICA EM TRAUMA
GRUPO DE TRABALHO DE TRAUMA COMPETNCIA EM EMERGNCIA MDICA ORDEM DOS MDICOS

215

NORMAS DE BOA PRTICA EM TRAUMA

INTRODUO
O trauma mantm-se como uma das causas mais importantes na origem da morbilidade e a
mortalidade em Portugal, com maior incidncia entre a populao mais jovem. Reconhecendo
que, em grande parte, a melhoria da resposta ao trauma se relaciona com a organizao dos
meios de socorro, um conjunto de mdicos, em representao de diversas entidades, elaborou
um documento de consenso: Normas de Boa Prtica em Trauma (em anexo).
Sendo a Ordem dos Mdicos uma entidade responsvel pela determinao de exigncias
tcnicas, clnicas e de recomendaes relativas boa gesto dos recursos e servios, o
Conselho Nacional Executivo nomeou um grupo de trabalho para a elaborao dessas normas.
Foram nomeados mdicos em representao de vrios Colgios de Especialidade:
Anestesiologia, Cirurgia Geral, Medicina Intensiva, Neurocirurgia, Ortopedia e da Competncia
em Emergncia Mdica. Foi acordada a articulao do grupo de trabalho com a Competncia
em Emergncia Mdica, integrando-o os membros da respectiva Comisso.
Decorridos os trabalhos deste grupo, geraram-se consensos em torno dos temas elegidos
como estratgicos para a melhoria da abordagem do doente traumatizado.

PLANEAMENTO
A boa gesto de recursos mandata como prioritrias a planificao e a rentabilizao de meios
existentes. Acreditando-se no potencial da capacidade instalada e na necessidade da tomada
de opes estratgicas, so exigncias organizativas:
1. Actualizao da Rede de Referenciao da Urgncia/Emergncia Mdica, com definio
de critrios de referenciao primria e transferncia secundria para os mesmos,
equacionando temas como o transporte, as comunicaes, a telemedicina e os sistemas
de informao, entre outros.
2. Definio de Centros de Trauma no contexto da Rede de Urgncias, com concentrao
de recursos e competncias, para melhor dar resposta ao grande traumatizado.
3. Qualificao do transporte primrio (pr-hospitalar) e secundrio (entre unidades de
sade).
4. Acompanhamento da resposta ao trauma: criao de um sistema de informao
integrado, o que mandata a definio de indicadores de acompanhamento e registos
obrigatrios de dados.
5. Qualificao crescente dos profissionais de sade, investindo-se na formao em trauma.

217

A par do investimento na definio dos processos de gesto e encaminhamento de doentes,


de todo o conjunto de logstica necessria para a resposta ao trauma e da prpria rede de
urgncia/emergncia mdica, crucial definir um core curricular para os profissionais de
sade. Considerando a elevada percentagem de mortes por trauma potencialmente evitveis
(nalguns estudos chegando aos cerca de 40 %), de reconhecida importncia o investimento
na preparao tcnica de todos os intervenientes.
O processo formativo constitui um investimento, quando enquadrado em projecto global de
melhoria da organizao e da prestao de cuidados ao traumatizado, em determinada regio
ou instituio. Assim, no se advoga a ministrao de cursos ad hoc sem enquadramento
institucional, nem uma determinada figura formativa, como sendo exclusiva da formao
pretendida. Antes, para que o processo formativo possa conferir competncias prticas para
o bom desempenho, defende-se a realizao de formao estruturada nos domnios do
Suporte Avanado de Vida e do Suporte Avanado de Trauma.
Para alm de cursos temticos, de valorizar a vivncia clnica em Bloco Operatrio, Unidades
de Cuidados Intensivos, trabalho na Sala de Emergncia e na Emergncia Pr Hospitalar, como
formas de adquirir e treinar competncias prticas. No sendo uma valncia em si, a
Competncia em Emergncia Mdica visa reconhecer a experincia nestes domnios e deve
ser encorajada a sua obteno.
Concomitantemente com a formao dos grupos profissionais existentes, considerando a
debilidade da presente realidade, reconhecendo a importncia dos cuidados iniciais no local e
durante o transporte, bem como valorizando a experincia internacional, assume-se como
estratgico o investimento na profissionalizao dos servios no socorro pr-hospitalar. No
obstante a possibilidade da participao do voluntariado (como adjuvante, mas no como base
do sistema), importante qualificar a resposta na rede de ambulncias e aceita-se a
possibilidade da delegao de determinados procedimentos e actos a no mdicos, desde que
garantido o controlo mdico nos termos definidos pela Ordem dos Mdicos.

ATENDIMENTO
A organizao em causa requer a sistematizao das caractersticas das diversas unidades,
requisitos formativos dos vrios profissionais e responsabilidades dos mltiplos interlocutores
implicados.
Para melhor explicitar estas exigncias e orientaes, nos diversos textos descritivos das
recomendaes sobre trauma, sero apresentadas matrizes (resource matrix) clarificadoras
do proposto, dividindo os critrios e os objectivos pela seguinte classificao: E = Essencial,
D = Desejvel, N/A = No Aplicvel.

218

SUM RI O EX ECUT I VO

FORMAO

NORMAS DE BOA P R TIC A EM TR AU MA

6. Sistematizao de orientaes clnicas para as situaes mais frequentes e/ou graves,


que promovam a divulgao da boa prtica mdica.

Pr-Hosp

HB3

HMC2

HP1

Proceder a manobras de ressuscitao cardio-pulmonar

Proceder a desfibrilao ventricular

Controlar a via area e proporcionar oxigenao e ventilao


adequadas

Corrigir causas reversveis de paragem cardaca

Monitorizao, controlo e suporte hemodinmico, controlo de


disritmias

Nebulizao/broncodilatao

N/A

Prevenir a leso cerebral secundria

Descontaminao, esvaziamento gstrico e antdotos no


intoxicado

N/A

N/A

N/A

Sndromes coronrios agudos, insuficincia cardaca, edema


agudo do pulmo, embolia pulmonar

Asma brnquica

Acidentes vasculares ou outras disfunes neurolgicas

Controlar convulses

Outros riscos: funes respiratria, cardiovascular e neurolgica

Pesquisa laboratorial protocolada

N/A

Imagiologia convencional (preferencialmente digitalizada)

N/A

Ecografia (Fast no SUB)

N/A

Ecocardiografia

N/A

N/A

TAC

N/A

N/A

Avaliao Inicial e Reanimao:

Tratar emergncias mdicas:

Controlar alteraes hidro-electrolticas, cido-base e


metablicas.

SUM RI O EX ECUT I VO

Nvel de Atendimento

EMERGNCIA GERAL

NORMAS DE BOA P R TIC A EM TR AU MA

pertinente equacionar as competncias e atitudes exigveis, ao longo da cadeia de socorro.


Utilizando como referncia uma matriz que pressupe a fase pr-hospitalar e trs nveis de
servios de urgncia, prope-se a avaliao inicial do doente crtico adiante descrita, por nvel
de atendimento urgente.

Planear e executar prioridades teraputicas:


Ventilao artificial, se necessrio
Acesso venoso central para controlo e suporte hemodinmico
Iniciar Tromblise
Iniciar intervenes estratgicas no controle de:

Planear e executar prioridades imediatas de diagnstico:

Planear e executar exames complementares de diagnstico:

219

Nvel de Atendimento
HB3

HMC2

HP1

Imagiologia de interveno

N/A

N/A

N/A

Imagiologia electromagntica

N/A

N/A

N/A

Estudo e interveno hemodinmica invasiva

N/A

N/A

N/A

Locao definitiva do doente

N/A

Comunicao inter-institucional (incluindo telemedicina)

N/A

Transporte adequado (protocolo de transporte de doente


crtico).

Planear e executar exames avanados de diagnstico:

Planear teraputica definitiva


Planear o transporte e o destino final do doente
Responsabilizando-se por:

E = Essencial, D = Desejvel, N/A = No Aplicvel.


HP1 Centro de Trauma Nvel 1 - Hospital com Servio de Urgncia Polivalente (SUP)
HMC2 Centro de Trauma Nvel 2 - Hospital com Servio de Urgncia Mdico-Cirrgco (SUMC)
HB3 Centro de Trauma Nvel 3 - Unidade de Sade com Servio de Urgncia Bsico (SUB)
Pr-Hospitalar com equipa mdica

Nvel de Atendimento

TRAUMA
Pr-Hosp

Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

Oxigenoterapia de alto dbito

Controlo da via area com proteco da coluna cervical

Controlo da ventilao

Fluidoterapia e controlo hemodinmico

Experincia com frmacos indutores anestsicos e relaxantes


musculares

Cricotiroidotomia

Colar Cervical

Plano Duro (corpo inteiro)

Fixadores laterais

Fitas fixadoras da cabea

Executar a avaliao inicial do traumatizado:


Avaliao ABCDE, segundo metodologia ATLS ou similar
Iniciar reanimao:

Iniciar / manter imobilizao do doente:

Planear e executar prioridades teraputicas base (procedimentos


de emergncia):
Entubao endotraqueal (directa ou por cricotiroidotomia)

220

SUM RI O EX ECUT I VO

Pr-Hosp

NORMAS DE BOA P R TIC A EM TR AU MA

EMERGNCIA GERAL

Nvel de Atendimento
Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

Ventilao artificial

Drenagem torcica

Controlo da hemorragia externa

Cirurgia de Controlo de Dano (Damage Control Surgery)

N/A

N/A

Toracotomia Exploradora

N/A

N/A

Buraco de Trpano

N/A

N/A

Radiografia da coluna cervical, trax, bacia

N/A

Ecografia toraco-abdominal

N/A

Ecografia FAST /Lavagem Peritoneal Diagnstica

N/A

Tomografia Axial Computorizada

N/A

N/A

Ressonncia Magntica

N/A

N/A

N/A

Angiografia

N/A

N/A

N/A

Fibroscopia

N/A

N/A

Ecocardiografia

N/A

N/A

Destino definitivo do doente

Comunicao

Transporte adequado (protocolo de transporte de doente


crtico)

Planear e executar teraputicas avanadas:

Planear e executar prioridades imediatas de diagnstico:

SUM RI O EX ECUT I VO

Pr-Hosp

NORMAS DE BOA P R TIC A EM TR AU MA

TRAUMA

Executar avaliao secundria:


Abordagem secundria, segundo metodologia ATLS ou similar
Planear e executar exames avanados de diagnstico:

Planear e assumir responsabilidade pelo transporte e destino


final do doente:

Nvel de Atendimento

EQUIPAS TIPO EMERGNCIA GERAL


Pr-Hosp

Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

2 Mdicos (no mnimo, 1 Emergencista *)

1E

2 Enfermeiros

1E

1 Auxiliar de Aco Mdica

N/A

N/A

N/A

Equipa Mnima, em presena fsica ou em disponibilidade imediata:

Equipa de Emergncia Mdica Alargada (Consultiva):


Gastroenterologia

221

Nvel de Atendimento
Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

Neurologia

N/A

N/A

Oftalmologia

N/A

N/A

Otorrinolaringologia

N/A

N/A

Pneumologia

N/A

N/A

Cardiologia

N/A

N/A

Nvel de Atendimento

EQUIPAS TIPO TRAUMA


Pr-Hosp

Nvel 3

Nvel 2

Nvel 1

2 Mdicos (no mnimo, 1 Emergencista *)

1E

2 Enfermeiros

1E

1 Auxiliar de Aco Mdica

N/A

Anestesiologia

N/A

N/A

Cirurgia Geral

N/A

N/A

Ortopedia

N/A

N/A

Neurocirurgia

N/A

N/A

N/A

Dois enfermeiros

N/A

Auxiliar de Aco Mdica

N/A

N/A

Cirurgia Vascular

N/A

N/A

N/A

Urologia

N/A

N/A

Obstetrcia

N/A

N/A

Cirurgia Maxilo-Facial

N/A

N/A

N/A

Oftalmologia

N/A

N/A

Otorrinolaringologia

N/A

N/A

Cirurgia Cardio-Torcica

N/A

N/A

N/A

Cirurgia Plstica e Reconstrutiva

N/A

N/A

N/A

Equipa Multidisciplinar, em presena fsica ou em disponibilidade


imediata:

Equipa Multidisciplinar de Trauma Alargada:


Intensivista / Emergencista *

Equipa de Trauma Consultiva:

*Emergencista mdico de qualquer especialidade, com formao e treino em medicina de emergncia, reconhecida pela
Ordem dos Mdicos.

Considerando as valncias mdicas e capacidades tcnicas exigidas, evidente a necessidade


do investimento na organizao e na qualificao nos pontos de rede do Sistema de
Trauma.

222

SUM RI O EX ECUT I VO

Pr-Hosp

NORMAS DE BOA P R TIC A EM TR AU MA

EQUIPAS TIPO EMERGNCIA GERAL

Como actualizao da Portaria n 439/93, de 27 de Abril, foi publicada a Portaria n


1147/2001, de 28 de Setembro, que define o Regulamento de Transporte de Doentes em
Portugal, incluindo as caractersticas das Ambulncias tipo C (medicalizadas), apropriadas para
o transporte secundrio de doentes graves.
Reconhecendo a utilidade da actualizao das normas e das recomendaes em causa, a
Ordem dos Mdicos, bem como a SPCI nomearam um grupo de trabalho para o estudo do
Transporte do Doente Crtico, com o objectivo de se possuir um referencial nacional das
recomendaes tcnicas actualizadas, igualmente descritivo de modelos de implementao e
acompanhamento do transporte secundrio, publicadas em Maio de 2008.

SUM RI O EX ECUT I VO

Em 1997, a Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos (SPCI) investiu na sistematizao


das boas prticas mdicas, em relao ao transporte secundrio de doentes, divulgando o
Guia de Transporte de Doentes Crticos. Em 2001, foram elaboradas e divulgadas pela ARS
Norte as Normas de Transporte Secundrio de Doentes.

NORMAS DE BOA P R TIC A EM TR AU MA

TRANSPORTES

INDICADORES E REGISTOS DE ACOMPANHAMENTO


ndices de gravidade ndices de Qualidade
Qualquer Sistema de Trauma que vier a ser organizado necessitar de um registo de dados e
de um sistema de informao, para recolher, tratar e apresentar os dados. No contexto da
caracterizao do doente, da sua gravidade e, consequentemente, das suas necessidades,
surgem diversos instrumentos disponveis em formato de escalas ou ndices. condio
essencial que haja um acordo para a adopo de um conjunto de indicadores, a nvel nacional,
muito especialmente nos componentes da Rede integrada no Sistema de Trauma. So opes
a considerar as descritas detalhadamente em captulo prprio das recomendaes.

REGISTOS E SISTEMA DE INFORMAO


No se discutem registos nem dados, mas sim um sistema de informao. Perante a
disponibilidade de vrias opes para o registo e sistema de informao, conclui-se pela
recomendao da necessidade de um consenso, em relao ao conjunto de parmetros e
ndices de acompanhamento, que constituiro a listagem de funcionalidades do sistema de
informao e a organizao de base de dados nacional, onde se concentram todos os dados
para monitorizao do Sistema. Isto implica que, a nvel local, embora haja diversas solues
possveis, todas devem respeitar a listagem de funcionalidades preconizada e garantir a
importao / exportao de dados em rede.

ORIENTAES CLNICAS
A consignao de orientaes clnicas para as situaes mais frequentes e/ou graves constitui
uma metodologia de trabalho vantajosa para a construo de instrumentos de trabalho que:
visem sistematizar o conceito e o referencial do que constitui a boa prtica, proporcionem uma

223

RECOMENDAES
So recomendaes explicitadas no documento de consenso que se apresenta:
1. Definio de um Plano Nacional de Trauma:
a. Criao de uma Comisso Nacional de Trauma.
b. Comisses Regionais de Trauma (por ARS).
c. Coordenaes Clnicas locais (por rea de influncia de hospital polivalente) e
institucionais (por unidade prestadora de cuidados).
2. Identificao de Redes Regionais de Trauma e os standards para a caracterizao de
Centros de Trauma por reas geogrficas e nveis de interveno (diferenciao tcnica):
a. Centros de Trauma Nvel 3: Unidade com Urgncia Bsica.
b. Centros de Trauma Nvel 2: Hospital com Urgncia Mdico-Cirrgica.
c. Centros de Trauma Nvel 1: Hospital com Urgncia Polivalente Hospital responsvel
pela coordenao clnica da rede de trauma da sua rea de referenciao.
d. Identificao de Hospitais como Centros de Trauma para Leses Especficas:
Trauma Peditrico, Queimados, Vrtebro-Medulares, Cirurgia de Reimplante,
Neuro-Traumatologia.
3. Identificao de Recursos Mnimos para cada rea de interveno: Recursos Humanos
e Recursos Tcnicos para as Equipas do Pr-Hospitalar, Transporte e Centros de Trauma
(Nveis 1, 2 e 3).
4. Desenvolvimento de Normas de Boa Prtica:
a. Triagem.
b. Referenciao.
c. Transporte.
d. Avaliao Inicial/Reanimao.
e. Traumatismo Crnio-Enceflico.
f. Traumatismo Vrtebro-Medular.
g. Traumatismo do Pescoo.
h. Traumatismo do Trax.
i. Traumatismo do Abdmen.
j. Traumatismo Plvico.
k. Traumatismo Msculo-Esqueltico.
l. Traumatismo Vascular.
m. Queimaduras.
n. Traumatismo Ocular
o. Traumatismo na Grvida.

224

SUM RI O EX ECUT I VO

Contudo, repletas que esto as fontes bibliogrficas sobre possveis opes de orientao
clnica, a simples constatao da sua existncia no basta para modificar os comportamentos
dos profissionais. imperativo que se reunam os seguintes requisitos, para a eficcia da
implementao de orientaes clnicas: devem ser representativas dos consensos
internacionais de reconhecido mrito e permitir a adaptao local pelas equipas de trabalho,
que se responsabilizam pelo atendimento do doente traumatizado.

NORMAS DE BOA P R TIC A EM TR AU MA

ferramenta de ensino dos profissionais, apressem a abordagem e o encaminhamento do


doente, de acordo com polticas predefinidas e, pelas razes expostas, incrementem a
segurana do Servio Assistencial em causa.

SUM RI O EX ECUT I VO

NORMAS DE BOA P R TIC A EM TR AU MA

5. Formao: Desenvolvimento de um plano de formao consequente em trauma, sob


coordenao da Ordem dos Mdicos.
6. Desenvolvimento e implementao de um Registo Nacional de Trauma:
a. Criao de uma Comisso de Acompanhamento.
b. Desenvolvimento de um Plano de Avaliao e Melhoria de Qualidade para a
auditoria da operacionalidade, da actividade clnica e dos resultados.
7. Custos
8. Operacionalidade Mecanismos de Coordenao:
a. Comisso de Acompanhamento.
b. Registo Nacional de Trauma.
c. Desenvolvimento e implementao.
d. Rede de hardware e software.
e. Comunicao digitalizada.
f. Reforo no sistema pr-hospitalar, nas reas remotas ou limtrofes.
g. Reforo dos meios areos e bases de operacionalidade.
h. Formao bsica e avanada em trauma para os elementos da rede.
i. Afectao de recursos tcnicos e humanos, quando necessrio, segundo critrios
mnimos estabelecidos.

CONCLUSES
Pretende-se, com estas normas de boas prticas, fornecer um referencial, para promover e
facilitar as seguintes etapas cruciais do desenvolvimento de um sistema de trauma:
1. Criao de redes de trauma, com especial enfoque em sistemas regionais.
2. Capacitao tcnica e estabelecimento de nveis de atendimento para os diversos
pontos de rede.
3. Qualificao do transporte.
4. Formao e qualificao dos profissionais de sade.
5. Registo nacional de todas as fases de assistncia com carcter obrigatrio.
6. Monitorizao do sistema e implementao de medidas correctivas.
So estas as bases do consenso assumido, adiante transcrito, que serviram de inspirao
para o Grupo de Trauma nomeado pela Ordem dos Mdicos, em colaborao com a Competncia
em Emergncia Mdica, autor das recomendaes anexas.

225