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Nutr Hosp. 2007;22(Supl.

2):5-13
ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ
S.V.R. 318

Evaluacin de la absorcin y metabolismo intestinal


P. P. Garca Luna* y G. Lpez Gallardo**
*Unidad de Nutricin Clnica. UGEN. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla. **Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Ciudad Real.

Resumen
El intestino humano es un rgano complejo de longitud variable, oscilando entre 3 y 8 m, dependiendo de caractersticas individuales y de las tcnicas empleadas en
su medida. La funcin principal del intestino es conseguir
una adecuada incorporacin de nutrientes al organismo,
y esto se lleva a cabo a travs de los procesos de digestin
y absorcin de nutrientes. Cuando estas funciones fracasan, aparecen la Maldigestin y la Malabsorcin, que
presentan unos datos clnicos caractersticos y que deberan ser estudiadas mediante una serie de tcnicas especficas para cada uno de los pasos digestivos y cada uno de
los nutrientes (tests de malabsorcin grasa, de protenas y
de hidratos de carbono).

(Nutr Hosp. 2007;22:5-13)

STUDY ON INTESTINAL ABSORPTION,


METABOLISM, AND ADAPTATION
Abstract
The human intestine is a complex and variable in
lenght organ, oscillating between 3 and 8 metres, depending on the individual characteristics and the techniques used to measure it. The main function of the intestine is to get a suitable incorporation of food into the
body and this is carried out by menas of the digestion
and food absorption processes. When these functions
fail, Maldigestion and Malabsorption appear. These have characteristic clinical data and must be studied with
the help of specific techniques for every digestive step
and every food (fat malabsorption, proteins and carbohydrates tests).

Palabras clave: Sndrome de malabsorcin. Sndrome de


intestino corto. Esteatorrea. Absorcin intestinal.

(Nutr Hosp. 2007;22:5-13)


Key words: Malabsorption syndrome. Short bowel syndrome. Steatorrhea. Intestinal absorption.

Introduccin
El intestino humano es un rgano complejo de longitud variable, oscilando entre 3 y 8 m, dependiendo
de caractersticas individuales y de las tcnicas
empleadas en su medida (radiolgicas, quirrgicas,
post-mortem), con una especializacin bien definida
desde el punto de vista morfolgico y funcional en intestino delgado y grueso.
La funcin principal del intestino es conseguir una
adecuada incorporacin de nutrientes al organismo,
y esto se lleva a cabo a travs de los procesos de digestin y absorcin de los nutrientes, que se producen bsicamente en el intestino delgado, y con una
absorcin especfica segn nutrientes y tramo intestinal (fig. 1). Una caracterstica fundamental de este
rgano es la morfologa del epitelio intestinal con el
aumento de la superficie de absorcin gracias a la especializacin de la mucosa en pliegues, estos en ve-

llosidades intestinales y la membrana apical del enterocito en microvellosidades, multiplicndose de esta


manera la superficie de absorcin hasta llegar a los
200 m2. Es importante recordar que para que exista
una adecuada digestin y absorcin de nutrientes es
necesaria no solo la integridad funcional del intestino delgado y grueso sino una adecuada secrecin biliar y una funcin correcta del pncreas exocrino1.
Cuando las principales funciones del intestino como rgano (digestin y absorcin) fracasan, aparecen la Maldigestin y la Malabsorcin, que presentan unos datos clnicos caractersticos y que debern
ser estudiadas mediante una serie de pruebas y tcnicas especficas para cada uno de los pasos digestivos
y cada uno de los nutrientes. Este ser el objeto fundamental del presente captulo, revisar las principales tcnicas empleadas en la valoracin de la absorcin y metabolismo de los diferentes nutrientes en
los casos de fracaso de funcin intestinal, malabsor-

cin en definitiva. Previamente haremos un breve repaso fisiolgico de la digestin normal de cada uno
de los macronutrientes para pasar a continuacin al
estudio de las pruebas empleadas para el estudio y
valoracin, en clnica o en investigacin, de la malabsorcin.
Digestin de lpidos
La absorcin de grasas es un proceso muy eficiente de tal manera que aproximadamente el 95% de los
lpidos de la dieta son absorbidos a nivel intestinal
con un mximo de unos 500 g/da3. La digestin de
los lpidos comienza en el estmago con la lipasa
gstrica y supone el 10% del total de la digestin de
los lpidos. En casos de insuficiencia pancretica la
actividad de la lipasa gstrica puede llegar hasta el
90%. La lipasa gstrica acta de forma ptima con
pH de 4-5,5, no necesita cofactores y es resistente a
la pepsina. En presencia de un pH neutro o de cidos
biliares, la lipasa gstrica se degrada rpidamente.
Los productos resultantes son monoglicridos y cidos grasos de cadena larga que son vertidos al intestino delgado donde ocurre la digestin de las grasas
de forma mayoritaria. El paso de hidrogeniones gstricos a la luz intestinal estimula la secrecin de secretina la cual estimula la secrecin pancretica de
bicarbonato (fig. 2).
Los cidos grasos libres liberados en el estmago
estimulan la secrecin pancretica de lipasa y colipasa. El pncreas tambin secreta fosfolipasa A2 y colesterol-esterasa. Las gotas de grasa son emulsionadas por los cidos biliares presentes en la luz

Fig. 1.Lugar de absorcin de los diferentes macro y micronutientes en el tubo digestivo (Modificado de Pelez N, 20062).

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duodenal a gotculas de 1 micra de dimetro lo que


aumenta enormemente la superficie de actuacin de
la lipasa. La lipasa se une a la colipasa e hidroliza los
triglicridos dando como productos de la digestin
de los lpidos cidos grasos y monoglicridos. La
fosfolipasa A2 activada por tripsina separa el cido
graso en posicin 2 dando como resultado cidos
grasos y lisofosfolpido. La colesterol-esterasa rompe el enlace ster de lpidos como el colesterol y vitaminas liposolubles.
Los productos resultantes de la digestin de los lpidos necesitan ser solubilizados en la luz intestinal, por
lo que se unen con cidos biliares, los cuales son anfipticos (con un dominio hidrosoluble y otro liposoluble) y forman micelas mixtas. El remanente de cidos
biliares es absorbido de manera activa en el leon terminal, pasando a la circulacin portal y son vertidos
de nuevo a la bilis, en lo que se conoce como circulacin enteroheptica.
Aunque se pensaba que la absorcin de cidos grasos era por difusin pasiva, recientes estudios indican que en la absorcin de cidos grasos participan
transportadores activos. Se ha identificado un transportador de cidos grasos, la protena FATP4, que
pertenece a una gran familia de protenas transportadoras de cidos grasos presente en la membrana apical del enterocito maduro del intestino delgado. La
caracterizacin de esta protena ha abierto nuevos
campos en la investigacin de lneas de tratamiento
para la obesidad y la resistencia insulnica4 . Una vez
en el interior de la clula se unen a protenas y se dirigen al retculo endoplsmico liso dnde se produce
la resntesis de triglicridos, fosfolpidos y steres de
colesterol. stos se unen a apoprotenas (apo B, C y
A) y forman quilomicrones que salen del enterocito
por exocitosis y pasan a los capilares linfticos. Los
cidos grasos de cadena corta y media no necesitan
ser solubilizados y pasan directamente al capilar sanguneo.

Fig. 2.

P. P. Garca Luna y G. Lpez Gallardo

Digestin de las protenas


La digestin de las protenas comienza en el estmago con la pepsina gstrica, producida en las clulas
principales del estmago. La pepsina se libera en forma de proenzimas (pepsingeno 1 y 2), se activa en
presencia de un pH bajo y se inactiva en presencia del
pH neutro del intestino. La protelisis gstrica no es
esencial en la digestin de las protenas pero juega un
papel muy importante ya que se liberan aminocidos
libres que estimula la secrecin de colecistoquinina
por las clulas endocrinas de duodeno y yeyuno y sta
a su vez estimula la secrecin de proteasas pancreticas (fig. 3).
La mayor parte de la digestin de las protenas ocurre en duodeno y yeyuno dnde actan la proteasas
pancreticas. La proteasas pancreticas estn compuestas por tres endopeptidasas (tripsina, quimiotripsina y elastasa) y dos exopeptidasas (carboxipeptidasa
A y B), y son secretadas a la luz intestinal en forma de
proenzimas. La enteroquinasa es una enzima del borde en cepillo que en presencia de cidos biliares activa
la conversin de tripsingeno en tripsina y esta a su
vez activa el resto de proteasas.
La colecistoquinina (CCK), secretina, gastrina,
pptido intestinal vasoactivo (VIP) y el nervio vago a
travs de la acetilcolina aumentan la secrecin de proteasas pancreticas (fig. 3). Los productos resultantes
de la digestin de las protenas son aminocidos libres
y oligopptidos. Los oligopptidos son degradados
por enzimas presentes en el borde en cepillo del intestino delgado a aminocidos libres, di y tripptidos.
Los sistemas transportadores de la cara luminal del
enterocito slo transportan aminocidos, di y tripptidos. Los transportadores de aminocidos son muy especficos y slo transportan aminocidos con unas caractersticas determinados (cidos, neutros, bsicos)
y son diferentes de los transportadores de di y tripptidos. Tambin existen peptidadas en el citoplasma del
enterocito.

Una inadecuada digestin o absorcin de las protenas aparece cuando la secrecin o la activacin de las
proteasas pancreticas son insuficientes como en el
caso de la fibrosis qustica o la pancreatitis crnica o
cuando se reduce la superficie intestinal. Clnicamente
se manifestara con hipoalbuminemia y malnutricin
proteica.
Digestin de hidratos de carbono
La digestin de los hidratos de carbono comienza
en la boca con la amilasa salival y contina en el intestino delgado con la amilasa pancretica. El almidn
est compuesto por cadenas lineales de glucosa unidas
por enlace alfa 1.4 que se ramifica en ciertos puntos
con enlaces alfa 1.6. La amilasa pancretica rompe los
enlaces alfa 1.4 y los productos resultantes son glucosa, maltosa, maltotriosa y dextrina lmite. La glucosa
no necesita ser hidrolizada pero el resto de molculas
necesitan ser hidrolizadas por enzimas presentes en el
borde en cepillo. La dextrina lmite es hidrolizada fundamentalmente por una glucoamilasa aunque tambin
por isomaltosa-sacarasa. Maltosa y maltotriosa son hidrolizadas por la isomaltosa que rompe los enlaces alfa 1.6 y forma un complejo con la sacarasa. Otros disacridos como lactosa y trealosa son hidrolizados por
lactasa y trealasa respectivamente.
El enterocito slo puede absorber monosacridos y
en concreto glucosa, galactosa y fructosa. La glucosa
y galactosa se absorben mediante transporte activo dependiente de sodio. La protena transportadora llamada SGLUT 1 transporta una molcula de glucosa, otra
de galactosa y dos de sodio. El transporte de fructosa
es independiente y lo hace mediante difusin facilitada a travs de la protena transportadora GLUT 5. Las
tres molculas, glucosa, galactosa y fructosa, atraviesan la membrana del enterocito a travs de una protena transportadora, GLUT 2 mediante difusin facilitada, aunque algunas tambin lo hacen mediante
difusin simple5.
No todos los carbohidratos potencialmente digeribles se absorven en el intestino delgado, hasta el 20%
del almidn de la dieta puede llegar al colon siendo
fermentados por las bacterias del colon (al igual que
ocurre con la fibra diettica fermentable), producindose cidos grasos de cadena corta (butirato, propionato, acetato y lactato), hidrgeno, dixido de carbono
y metano. En pacientes con malabsorcin de hidratos
de carbono, la excesiva fermentacin bacteriana produce heces cidas, flatulencia y distensin abdominal.
Malabsorcin

Fig. 3.

Evaluacin de la absorcin y metabolismo


intestinal

Existen unos trminos que debemos definir antes


iniciar el estudio de la alteracin de la principal funcin intestinal (la digestin y absorcin de nutrientes)
y de las tcnicas de valoracin y diagnstico.
Maladigestin: Dificultad en la transformacin de
los nutrientes (carbohidratos, protenas, grasas) en

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productos absorbibles ms pequeos (mono, di, u oligosacridos; aminocidos; oligopptidos; cidos grasos, monoglicridos).
Malabsorcin: Alteraciones de la mucosa intestinal
en la captacin y transporte de nutrientes adecuadamente digeridos, incluyendo las vitaminas y los elementos traza.
Los procesos digestivos y absortivos est tan interrelacionados entre s, que se ha acuado un tercer trmino, malasimilacin, para reflejar esta situacin. A
pesar de estas disquisiciones que reflejan la fisiopatologa subyacente, el trmino malabsorcin es ampliamente utilizado como la expresin general para referirse a todos los aspectos de las alteraciones en la
digestin y en la absorcin.
El proceso integrado de digestin y absorcin puede ser descrito en tres fases:
Fase luminal
Fase mucosa
Fase de transporte
Durante la fase luminal, los carbohidratos, protenas y grasas de la dieta son hidrolizados y solubilizados; dependiendo en gran medida de las secreciones
pancretica y biliar.
Durante la fase mucosa tiene lugar la hidrlisis final
y la captacin de los sacridos y pptidos, y los lpidos
captados por las clulas epiteliales son procesados y
almacenados para ser exportados desde el enterocito a
los capilares linfticos o sanguneos.
Durante la fase de transporte los nutrientes absorbidos pasan a la circulacin sangunea o linftica.
En cualquiera de estas tres fases pueden tener lugar
alteraciones en los procesos absortivos. La comprensin del proceso absortivo normal ayuda en gran medida a la comprensin de las causas y consecuencias
de la malabsorcin, y de esta forma nos sirve de gua
en el diseo de la estrategia adecuada para la utilizacin de diferentes tcnicas diagnsticas.
La Malabsorcin puede aparecer por defectos en
cada una de las tres fases (tabla I)6. Adems pueden
coexistir una o ms alteraciones. Y mientras que las
secuelas clnicas pueden ser similares, los mecanismos fisiopatolgicos, las exploraciones diagnsticas y
los tratamientos pueden ser distintos.
A continuacin vamos a describir las principales
tcnicas empleadas para el estudio de la funcin digestiva y absortiva de los nutrientes ms afectados
por las patologas intestinales ms frecuentes (tabla
II).
Tcnicas de valoracin de la digestin y absorcin
de grasas
1. Determinacin de grasa en heces: La determinacin cuantitativa de grasa en heces recogida durante
72 horas, descrita por Van de Kamer hace casi 60
aos7, an es el gold estndar para el diagnstico de
la esteatorrea, sin embargo tiene algunos inconvenien-

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tes como: a) no estr disponible fcilmente; b) es muy


engorrosa para los pacientes y para los tcnicos; c) por
otra parte las enfermedades del pncreas, del intestino
delgado o de otras localizaciones que pueden producir
esteatorrea se pueden diagnosticar con otras tcnicas;
d) adems la normalidad de la prueba no descarta la
existencia de patologa (casi un 40% de pacientes con
celiaqua pueden presentar valores normales y la insuficiencia pancretica exocrina solo cursa con esteatorrea cuando es grave, con menos del 10% de reserva
funcional pancretica), e) y por otro lado se han visto
cifras superiores a 14 g de grasa/da en voluntarios
con diarreas inducidas y en pacientes con un peso de
las heces mayores de 1.000 g/da8.
En la poblacin sana la excrecin de grasa en heces
es menor de 6 g al da y se mantiene constante incluso
si se incrementa el consumo de grasa a 100-125 g por
da. La eliminacin de ms de 6 g de grasa en heces
por da es patolgico aunque los pacientes con esteatorrea suelen tener ms de 20 g/da.
La recogida de heces durante 72 h reduce la variabilidad y el error que se puede dar si se hace con ms
cortos periodos de tiempo. Los pacientes deben consumir una dieta con 70-120 g de grasa/da ya que en
pacientes ancianos sanos si consumen una dieta con
ms de 140 g de grasa tienen una elevada eliminacin
de grasa por las heces y puede dar falsos positivos.
Asimismo deben saber que los sustitutos de la grasa
no absorbibles pueden dar falsos positivos9. El porcentaje de grasa absorbida puede ser calculado y es
igual a la grasa ingerida menos la grasa eliminada dividido entre la grasa ingerida, siendo normal si es
mayor al 94%.
La determinacin cuantitativa de grasa en heces no
discrimina entre las causas de esteatorrea. Pero a pesar
de que se han desarrollado otros test para el diagnostico de la malabsorcin grasa, que son ms fciles de
realizar, ms rpidos y menos engorrosos que la determinacin de grasa fecal de 72 h, ninguno la ha podido
reemplazar por el momento como prueba de referencia10.
2. Tincin con Sudn III: es un test cualitativo que
si se realiza de manera adecuada, puede detectar hasta
el 90% de los pacientes con esteatorrea clnicamente
significativa. Sin embargo la variabilidad en su realizacin e interpretacin limitan la fiabilidad y la sensibilidad. Un grupo sugiere que el contaje y medida del
tamao de los glbulos de grasa presentes en las heces
puede mejorar la fiabilidad de la prueba e incluso permitir una evaluacin cuantitativa de los datos11.
3. Esteatocrito cido: consiste en separar mediante
centrifugacin una muestra de heces en fase slida, lipdica y acuosa. Un estudio que evalu esta tcnica
hall una sensibilidad del 100%, especificidad del
95% y valor predictivo positivo del 90%, comparndolo con la recogida de heces de 72 horas como tcnica de referencia.

P. P. Garca Luna y G. Lpez Gallardo

Tabla I
Datos clnicos y de laboratorio en malabsorcin
Sntomas y signos

Hallazgos de laboratorio

Nutriente malabsorbido

Diarrea

peso de las heces , potasio srico

agua, electrolitos

Esteatorrea

grasa fecal, colesterol srico

lpidos de la dieta, cidos

Prdida de peso

grasa fecal, quimiotripsina o elastasa


fecales ; test de la xilosa

grasa, hidratos de carbono,


protenas

Anemia

hierro srico , hemates hipocroma, microcitosis

hierro

Anemia perniciosa, glositis

hemates hipercrmicos, megaloblsticos; test de Schilling anormal

vitamina B12, cido flico

Dolor en miembros y huesos,


fracturas seas patolgicas,
signo de Chvostek

osteoporosis, osteomalacia, calcio , fosfatasa alcalina

potasio, magnesio, calcio,


vitamina D, protenas,
aminocidos

Signos de sangrado,
hematomas fciles,
hemorragia petequial

tiempo de protrombina

vitamina K, vitamina C

Edemas (prdida intestinal


de protenas)

Prot. totales , albmina srica , alfa-1 antitripsina en las heces

protenas

Distensin abdominal, gas

test del H2 espirado para la glucosa

carbohidratos

Intolerancia a la lactosa

test del H2 espirado para la lactosa lactasa de la mucosa intestinal

lactosa

Neuropata perifrica

funcin nerviosa

vitaminas B1, B6, B12

Hiperqueratosis,
paraqueratosis,
acrodermatitis

retinol, nivel srico de zinc

vitamina A , zinc

Ceguera nocturna

retinol srico

vitamina A

4. NIRA (anlisis de espectrometra casi infrarroja): es una tcnica nueva, rpida que podra ser en un
futuro la tcnica de eleccin en el diagnstico de la
malabsorcin de grasas. Su precisin es similar a la
recogida de heces de 72 horas requiere mucho menos
tiempo y mide en una misma muestra: grasa, nitrgeno y carbohidratos12.
5. Test de triolena 14C: se basa en la medicin de
14
CO2 en aire espirado tras la ingestin de triglicridos
(la triolena es el ms utilizado) marcados con 14C
(aunque tambin se puede utilizar el 13C) y mide la
cantidad de grasa absorbida. Se administra con una
sobrecarga de 60 g de grasa y se determinan las muestras de aire espirado cada 15-30 minutos durante 6 horas. Posteriormente se determina la cantidad de 14C en
la cmara de centelleo. En personas sanas se elimina
ms del 3,5% de la dosis administrada por hora. Es
una prueba eminentemente cualitativa, con una sensibilidad para la presencia de esteatorrea entre el 65100% y una especificidad del 85-95%. Su resultado

Evaluacin de la absorcin y metabolismo


intestinal

puede verse alterado por diversas enfermedades y por


la edad por lo que en la actualidad no se utiliza 13.
Nuestro grupo la utiliz en pacientes VIH y comprob
la dificultad de su realizacin en la clnica diaria14.
Adems esta tcnica tampoco puede ayudar a diferenciar entre las causas de esteatorrea ms frecuentes
como insuficiencia pancretica exocrina, enteropata o
dficit de sales biliares.
6. Test del 13C-MTG: Para intentar discernir si la
esteatorrea es secundaria a alteracin pancretica se
ha utilizado el test del 13C-MTG (2-Octanoil-1,3
diestearilglicerol), que es otra prueba de aliento espirado que tiene una adecuada correlacin con la produccin mxima de lipasa tras la estimulacin hormonal, indicando que puede valorar de forma
indirecta la actividad de lipasa pancretica en el duodeno. Se administra por va oral un desayuno de
prueba y el 13C-MTG, de manera que al digerirse por
las enzimas pancreticas se libera el 13C que se mide
en el aire espirado15.

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Tabla II
Principales tcnicas empleadas para la valoracin
de la digestin y absorcin intestinal
Test de malabsorcin grasa
Test de Van de Kamer (grasa en heces); Tincin de Sudan III;
Esteatocrito cido; Nira; Test de triolena marcada; Test del
13C-MTG; Test del dialurato de fluorescena.
Tests de malabsorcin de carbohidratos
Curvas de glucemia tras sobrecarga de H de C; Test de d-xilosa; Test de intolerancia a la lactosa; Test de aliento; Otros test.
Test de malabsorcin de protenas
Cuantificacin de nitrgeno fecal; Test de aclaramiento de alfa1 antitripsina; Utilidad de citrulina y arginina plasmticas; Estudio de malabsorcin de vitamina B12; Estudio de la malabsorcin de sales biliares; Tests de sobrecrecimiento bacteriano;
Test de funcin pancretica exocrina; Tcnicas de imagen.

7. Test del Dilaurato de Fluorescena: El dilaurato


de fluorescena se administra con una comida de prueba
y es hidrolizado por la arilesterasa pancretica, de manera que la fluorescena liberada es absorbida en el intestino delgado, conjugada en el hgado y eliminada por orina, donde se mide en la orina recogida durante las 10
horas siguientes. Dos das ms tarde se repite la prueba
con flurescena libre para valorar los resultados de la absorcin intestinal, el metabolismo heptico y la excrecin renal. Los resultados se expresan como cociente
entre fluorescena excretada el primer y el segundo da,
con unos valores normales cuando es superior al 30%.
De manera que esta prueba valora la Maldigestin de
las grasas secundaria a insuficiencia pancretica. En pacientes con insuficiencia pancretica severa la sensibilidad de la prueba llega al 80% con una especificidad variable entre 45-97%. Los tratamientos con enzimas
pancreticos, Vit. B12 y sulfasalazina deben suspenderse
5 das antes. La insuficiencia biliar puede dar falsos positivos ya que las sales biliares son necesarias para una
accin adecuada de la enzimas, y en el caso del sobrecrecimiento bacteriano que puede hidrolizar el dilaurato
de fluorescena puede dar falsos negativos16.

posible error (diabticos, poblacin normal con curvas


aplanadas,) que hacen que no se utilicen como
pruebas d malabsorcin.
Test D-Xilosa: El test de la D-xilosa mide la capacidad de absorcin del intestino delgado proximal17. Es
la prueba de absorcin de H de C ms utilizada en la
prctica clnica 3. La D-xilosa es un monosacrido
(pentosa) que puede ser absorbido fcilmente en intestino (y que se elimina por orina) tanto por difusin pasiva como difucin felicitada. A la dosis que se utiliza
en el test se suele absorber por difusin pasiva.
Tras el ayuno nocturno se dan al paciente 25 g de Dxilosa y se recoge la orina las siguientes 5 horas, tambin se recoge una muestra de sangre venosa a la hora.
La excrecin urinaria normal de D-xilosa es
6 1,5 g (en > 65 aos el lmite inferior es 3,5). Una
excrecin inferior o una concentracin srica menor a
20 mg/dl sugiere malabsorcin y sugiere una enfermedad de la mucosa intestinal. En la insuficiencia pancretica la absorcin no se ve alterada, ya que no se requieren enzimas pancreticos. Sin embargo muchas
situaciones pueden dar falsos positivos como la presencia de disfuncin renal o una recogida inadecuada de la
orina, aunque en estos casos el valor srico sera normal. Esto puede ocurrir en los pacientes mayores de 65
aos en los que hay un descenso de la filtracin glomerular asociado con la edad. Tambin hay falsos positivos en los casos de vaciado gstrico lento, ascitis, retencin urinaria y de fermentacin de D-xilosa por las
bacterias del intestino en el caso de pacientes con sobrecrecimiento bacteriano. Tambin drogas como neomicina, aspirina, indometacina, y glipizide disminuyen
la excrecin urinaria de D-xilosa.

Tcnicas de valoracin de la absorcin de


carbohidratos

Test de tolerancia a la lactosa: Despus de la administracin de 50 g de lactosa, los niveles de glucosa


sangunea son monitorizados a los 0, 60 y 120 minutos. Un incremento de glucosa sangunea menor de 20
mg/dl junto con el desarrollo de los sntomas es diagnstico de intolerancia a la lactosa. Puede haber falsos
negativos en pacientes con diabetes y con sobrecrecimiento bacteriano.
Otra forma del test de tolerancia a la lactosa es la
medida de hidrgeno espirado tras la administracin
de lactosa. Un incremento de hidrgeno espirado de
ms de 20 ppm es diagnstico.

Curvas de Glucemia tras sobrecargas de H de C:


La base de la valoracin de las pruebas de absorcin
de los Hidratos de Carbono es la determinacin de las
glucemias tras la sobrecarga de un determinado H de
C, de tal manera que una curva aplanada de la glucemia sera indicativa de malabsorcin de ese H de C. Si
queremos evaluar la absorcin intestinal global de los
H de C se empleara glucosa o un H de C complejo, y
si queremos evaluar la funcin de las enzimas del ribete en cepillo intestinal utilizaramos lactosa, trealosa, etc. Pero la realidad es que estas pruebas de tolerancia a los H de C tienen demasiados factores de

Test de Hidrgeno espirado: Todas las pruebas de


aliento con H de C se basan en que cuando un H de C
no es absorbido en el intestino delgado, llegan al intestino grueso y all son fermentados por las bacterias
colnicas con produccin de gases y entre ellos del
gas H2, que en un 15% aproximadamente se absorbe y
posteriormente es eliminado por el pulmn (fig. 4). Ya
que el nico origen de gas Hidrgeno es la fermentacin bacteriana de los H de C, una elevacin del H2 espirado indica una malabsorcin intestinal del H de C
administrado o un sobrecrecimiento bacteriano del in-

10

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P. P. Garca Luna y G. Lpez Gallardo

Tcnicas para el estudio de la malabsorcin


de protenas
En la clnica no suele ser necesaria la realizacin de
test de malabsorcin de protenas, porque son muy dificultosos tcnicamente y difciles de interpretar porque en la mayora de los casos la prdida intestinal de
protenas se debe a sobrecrecimiento bacteriano o enteropata pierde protenas. Al igual le sucede a la medicin de Nitrgeno fecal que es un ndice de la cantidad de protenas eliminada por heces.
Debemos tener en consideracin que las enfermedades intestinales difusas raramente cursan con malabsorcin de protenas, y que las causas ms frecuentes de creatorrea son la Insuficiencia pancretica y la
enteropata pierde protenas.
La prdida enteral de protenas debera ser demostrada directamente midiendo el aclaramiento de alfa 1
antitripsina. En la prdida intestinal masiva de protenas el lugar exacto de la prdida se puede estudiar mediante la infusin de albmina marcada con tecnecio
99 y gamma cmara.
La concentracin de citrulina y arginina plasmtica
se correlacionan con la longitud del intestino delgado.
En pacientes con sndrome de intestino corto la determinacin postabsortiba de citrulina puede estimar la
funcin absortiba del remanente intestinal.
Fig. 4.Test del Hidrgeno espirado.

Otras tcnicas de valoracin de la absorcin y


malabsorcin intestinal

testino delgado. Estas pruebas de H2 espirado han sustituido a las curvas de glucemia tras sobrecargas orales y tambin a la administracin de H de C marcados
con 14C y 13C.
La utilizacin ms frecuente del test del H2 espirado
es para estudiar la tolerancia a la lactosa, como ya hemos comentado, y tambin otros azcares simples como la fructosa y el sorbitol. Tambin se ha utilizado
para la valoracin de la funcin pancretica administrando H de C complejos como harina de trigo o de
arroz, pero al ser poco sensible sobre todo cuando la
alteracin pancretica es moderada o leve y su escasa
especificidad junto a que la prueba debe prolongarse
durante al menos 8 horas, han hecho que su uso con
este fin no haya fructificado18.
Otros Test respiratorios: Los test respiratorios con
14
CO2, 13CO2 pueden ser utilizados para el diagnstico
de malabsorcin de distintas formas de carbohidratos
(sacarosa, isomaltosa, lactosa, fructosa)19. Aunque
puede existir discrepancia entre los test respiratorios
de H2 hidrgeno y 13C-lactosa debido a que la eliminacin de 13CO2 puede alterarse por la produccin de gas
colnico20, una combinacin de ambos mtodos puede
ser ms sensitiva que por separado. Todos estos test
basculan sobre la fermentacin bacteriana de los H de
C no absorbidos, por lo que el uso de antibiticos puede alterar los resultados.

Estudio de Malabsorcin de Vitamina B12

Evaluacin de la absorcin y metabolismo


intestinal

Test de Schilling: El test de Schilling identifica las


causas de malabsorcin de Vitamina B1221, sin embargo cada vez es ms infrecuente su realizacin desde
que existe la disponibilidad de la determinacin de niveles de vit. B12 y de cido metilmalnico sricos para
el diagnstico de su deficiencia, y la facilidad del uso
de vit. B12 oral o parenteral como tratamiento.
La prueba consiste en administrar oralmente una
dosis de vit. B12 marcada con cobalto radiactivo, junto
a una dosis mayor de vit. B12 im para minimizar la
captacin heptica, y a continuacin se recoge la orina
de 24 h. Si la radiactividad urinaria es menor del 8%
de la dosis administrada el diagnstico es de malabsorcin de vit. B12.
Si al administrar el complejo vit. B12-factor Intrnseco se normaliza el test de Schilling el origen de la
malabsorcin es por atrofia gstrica (anemia perniciosa). Si tras administrar enzimas pancreticas la
prueba se normaliza, indica que la causa de la malabsorcin es pancretica. Y si el test se normaliza
tras la administracin de antibiticos la causa podremos achacarla a un sobrecrecimiento bacteriano intestinal3.
Tambin se puede realizar el test de Schilling con
doble marcaje, administrando dos preparados orales
de vit. B12, uno 58Co-Cobalamina unida a protena R y

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otro 57Co-Cobalamina unida a Factor Intrnseco, determinndose en orina la relacin 58Co/57Co, de manera
que si existe una insuficiencia pancretica la relacin
disminuye y si la causa de malabsorcin de B12 es por
una enfermedad ileal o por sobrecrecimiento bacteriano la relacin 58Co/57Co no se altera.
Estudio de la Malabsorcin de Sales Biliares
Los cidos biliares contenidos en la bilis y necesarios para la digestin y absorcin de las grasas de la
dieta tienen un mecanismo muy eficiente de recuperacin de los mismos a nivel intestinal en la denominada
circulacin enteroheptica de cidos biliares. Habitualmente la malabsorcin de cidos biliares se produce por reseccin del leon terminal, o por enfermedad
ileal (enf. de Crhon), infeccin VIH, o anomalas primarias de la absorcin de sales biliares. La presencia
de cantidades excesivas de sales biliares en el colon da
lugar a diarreas colerticas, y su principal tratamiento
es la administracin de resinas ligadoras de cidos biliares como la colestiramina.
Cuando es necesario evaluar la malabsorcin de sales biliares podemos utilizar varios mtodos. El mtodo de eleccin para diagnosticar una enteropata colertica sera cuantificar la presencia de sales biliares
en las heces, sobre todo en pacientes que no responden a la colestiramina.
En otras ocasiones podremos utilizar el Test del cido 23-75Se-25-homotauroclico (75SeHCAT), que es un
mtodo sencillo, preciso, sensible y especfico para la
evaluacin de la malabsorcin de sales biliares. La absorcin ileal del 75SeHCAT no est influido por factores intraluminales ya que es mnimamente desconjugado por las bacterias intestinales (2% al da). Se mide
el porcentaje de retencin a los 4 y 7 das de la administracin oral de 10 microCi de 75SeHCAT con una
gammacmara. Si la retencin abdominal es inferior
al 25% al 4 da o < al 12% al 7 da es indicativo de
malabsorcin de sales biliares.
Test del aliento con 14C o 13C-colilglicina: Se basa en
la excrecin respiratoria del Carbono marcado tras la deconjugacin de la colilglicina marcada administrada por
va oral. Hoy da la prueba est en franco desuso por las
grandes dificultades para discriminar entre malabsorcin de sales biliares y sobrecrecimiento bacteriano.
Test para estudiar el Sobrecrecimiento bacteriano:
La prueba prnceps para diagnosticar el sobrecrecimiento bacteriano es la cuantificacin del nmero de
bacterias intestinales en un aspirado de contenido intestinal (recuentos superiores a 105 UFC/ml se valoran
como sobrecrecimiento bacteriano), aunque es una
prueba que requiere intubacin del yeyuno y es frecuente la contaminacin de la muestra, por lo que se
han desarrollado test indirectos basados fundamentalmente en test de aire espirado.
Test de H2 en aliento con Hidratos de carbono: El
fundamento es el mismo de los test de aliento descritos

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anteriormente, pero utilizando Glucosa (50-80 g) o


Lactulosa (10-12 g), que fermentan en el intestino delgado si existe sobrecrecimiento bacteriano. Lo ms caracterstico es el aumento de la excrecin de H2 precoz
(a los 30 minutos tras la ingesta del H de C) si existe
malabsorcin de los H de C. La sensibilidad de la prueba con Glucosa oscila entre 60-70% y la especificidad
entre el 44 y 80%. En el caso de la lactulosa (que no es
absorbible) la prueba puede dar falsos positivos si el
trnsito intestinal es muy rpido y se fermenta en el colon, por lo que su uso diagnstico no se aconseja3.
Test del aliento con D-Xilosa marcada con 14C o
13
C: En este caso la administracin oral de 1 g de DXilosa marcada produce un aumento precoz de 14CO2
en el aire espirado, al igual que en el test del H2.
Esta prueba se crey que presentaba ventajas respecto al test del H2, debido a que la D-Xilosa se metaboliza
por las bacterias anaerobias gram negativas que estan
presentes en el sobrecrecimiento bacteriano (evitando
el problema de las bacterias no productoras de H2), que
adems la Xilosa es absorbida en el intestino proximal
por lo que la migracin hasta el colon como sucede con
la lactulosa es menor (a no ser que exista malabsorcin
para la Xilosa); pero estudios ms recientes mostraron
que ambos mtodos son equivalentes o incluso que la
mejor prueba era la de glucosa3,22.
Test para evaluar la insuficiencia exocrina de pncreas: se debe comenzar con la medicin cuantitativa
de excrecin fecal de quimiotripsina o elastasa, que
no se degradan a nivel intestinal y se encuentran inalteradas en heces. Es ms til la elastasa que la quimotripsina al ser sus concentraciones 10 veces superiores. La sensibilidad es muy alta para las insuficiencias
graves y la especificidad ronda el 80-90%, pero no es
til para diagnosticar formas leves de insuficiencia
exocrina pancretica.
El gold estndar para el diagnstico de insuficiencia
pancretica exocrina es el test de secretina. Consiste en
la intubacin nasogstrica (para aspirar el contenido
cido gstrico) y duodenal (para obtener la secrecin
pancretica), y administrando a continuacin secretina
iv para estimular la secrecin pancretica, valorndose
el volumen de la secrecin y la produccin de bicarbonato. Es una prueba que se suele usar slo en investigacin y no en el ambiente hospitalario. Tambin se puede hacer administrando Colecistocinina (CCK) que
estimula la secrecin enzimtica (amilasa, lipasa, tripsina y elastasa). Y tambin se puede realizar la administracin de ambas, secretina y CCK para aumentar la
sensibilidad de la prueba.
Prueba de la Bentiromida o cido N-benzoil-L-tirosil-paraaminobenzoico o NBT-PABA, que es un tripptido sinttico que se hidroliza especficamente por la
quimotripsina pancretica en la luz intestinal, liberndose N-benzoil-L-tirosina y PABA. Este ltimo es rpidamente absorbido y despus de conjugarse se elimina por
orina, de manera que su fundamento es parecido al del
test del dilaurato de fluorescena para el estudio de las

P. P. Garca Luna y G. Lpez Gallardo

grasas, pero valorando la protelisis pancretica. Se administran 1.000 mg de bentiromida con una comida de
prueba y se mide el PABA en la orina de las 6 horas siguientes, considerndose patolgico una excrecin inferior al 50% de la dosis administrada. Tambin se puede
medir PABA srico a las 2,5 horas. Tiene una baja especificidad y como en otras pruebas de funcin pancretica solo es til en la insuficiencia pancretica grave.

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Tcnicas de imagen en el estudio de la


malabsorcin10
1. Endoscopia: El aspecto macroscpico de la mucosa puede sugerir la presencia de malabsorcin pero la
biopsia es fundamental para realizar el diagnstico. As
en la enfermedad de Crohn es caracterstico el aspecto
empedrado de la mucosa duodenal, mientras que en la
enfermedad celaca es tpica la disminucin de pliegues
de la mucosa y el aspecto dentado. El hallazgo de mltiples lceras yeyunales sugiere linfoma o yeyunoiletis. En el caso de atrofia vellositaria parcheada (como
en la enfermedad celaca) se pueden utilizar tintes como
el ail y hacer una biopsia dirigida.
2. La biopsia de intestino delgado es una tcnica segura y puede ayudar a establecer el diagnstico. Las
muestras se deben obtener ms all de la ampolla de
Vater. La obtencin de cuatro muestras aumenta la probabilidad de que la biopsia sea diagnstica. Tambin se
pueden obtener biopsias ms distales con la cpsula de
Quinton que es un dispositivo que toma biopsias automticamente del intestino delgado una vez ingerido.
3. Las tcnicas de imagen como TAC, RMN,
ERCP (colangiopancratografa endoscpica retrgrada), colangioresonancia y ecografa son tiles en el
diagnstico de pancreatitis crnica. La dilatacin de
los conductos es patognomnica de pancreatitis aunque una ERCP normal no descarta el diagnstico de
pancreatitis.
4. Estudios con Bario. Es til en el diagnstico de
divertculos y alteraciones anatmicas que pueden estar asociadas con sobrecrecimiento bacteriano. Con
los estudios con bario se puede identificar alteraciones
de la mucosa que no son accesibles con la endoscopia
pero se admite que los hallazgos radiolgicos de malabsorcin son inespecficos.
5. Cpsula endoscpica. Proporciona informacin
de todo el intestino delgado. Previamente hay que descartar la sospecha de que haya obstruccin intestinal
por el riesgo de retencin de la cpsula en alguna zona
estentica.

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