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2):5-13
ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ
S.V.R. 318
Resumen
El intestino humano es un rgano complejo de longitud variable, oscilando entre 3 y 8 m, dependiendo de caractersticas individuales y de las tcnicas empleadas en
su medida. La funcin principal del intestino es conseguir
una adecuada incorporacin de nutrientes al organismo,
y esto se lleva a cabo a travs de los procesos de digestin
y absorcin de nutrientes. Cuando estas funciones fracasan, aparecen la Maldigestin y la Malabsorcin, que
presentan unos datos clnicos caractersticos y que deberan ser estudiadas mediante una serie de tcnicas especficas para cada uno de los pasos digestivos y cada uno de
los nutrientes (tests de malabsorcin grasa, de protenas y
de hidratos de carbono).
Introduccin
El intestino humano es un rgano complejo de longitud variable, oscilando entre 3 y 8 m, dependiendo
de caractersticas individuales y de las tcnicas
empleadas en su medida (radiolgicas, quirrgicas,
post-mortem), con una especializacin bien definida
desde el punto de vista morfolgico y funcional en intestino delgado y grueso.
La funcin principal del intestino es conseguir una
adecuada incorporacin de nutrientes al organismo,
y esto se lleva a cabo a travs de los procesos de digestin y absorcin de los nutrientes, que se producen bsicamente en el intestino delgado, y con una
absorcin especfica segn nutrientes y tramo intestinal (fig. 1). Una caracterstica fundamental de este
rgano es la morfologa del epitelio intestinal con el
aumento de la superficie de absorcin gracias a la especializacin de la mucosa en pliegues, estos en ve-
cin en definitiva. Previamente haremos un breve repaso fisiolgico de la digestin normal de cada uno
de los macronutrientes para pasar a continuacin al
estudio de las pruebas empleadas para el estudio y
valoracin, en clnica o en investigacin, de la malabsorcin.
Digestin de lpidos
La absorcin de grasas es un proceso muy eficiente de tal manera que aproximadamente el 95% de los
lpidos de la dieta son absorbidos a nivel intestinal
con un mximo de unos 500 g/da3. La digestin de
los lpidos comienza en el estmago con la lipasa
gstrica y supone el 10% del total de la digestin de
los lpidos. En casos de insuficiencia pancretica la
actividad de la lipasa gstrica puede llegar hasta el
90%. La lipasa gstrica acta de forma ptima con
pH de 4-5,5, no necesita cofactores y es resistente a
la pepsina. En presencia de un pH neutro o de cidos
biliares, la lipasa gstrica se degrada rpidamente.
Los productos resultantes son monoglicridos y cidos grasos de cadena larga que son vertidos al intestino delgado donde ocurre la digestin de las grasas
de forma mayoritaria. El paso de hidrogeniones gstricos a la luz intestinal estimula la secrecin de secretina la cual estimula la secrecin pancretica de
bicarbonato (fig. 2).
Los cidos grasos libres liberados en el estmago
estimulan la secrecin pancretica de lipasa y colipasa. El pncreas tambin secreta fosfolipasa A2 y colesterol-esterasa. Las gotas de grasa son emulsionadas por los cidos biliares presentes en la luz
Fig. 1.Lugar de absorcin de los diferentes macro y micronutientes en el tubo digestivo (Modificado de Pelez N, 20062).
Fig. 2.
Una inadecuada digestin o absorcin de las protenas aparece cuando la secrecin o la activacin de las
proteasas pancreticas son insuficientes como en el
caso de la fibrosis qustica o la pancreatitis crnica o
cuando se reduce la superficie intestinal. Clnicamente
se manifestara con hipoalbuminemia y malnutricin
proteica.
Digestin de hidratos de carbono
La digestin de los hidratos de carbono comienza
en la boca con la amilasa salival y contina en el intestino delgado con la amilasa pancretica. El almidn
est compuesto por cadenas lineales de glucosa unidas
por enlace alfa 1.4 que se ramifica en ciertos puntos
con enlaces alfa 1.6. La amilasa pancretica rompe los
enlaces alfa 1.4 y los productos resultantes son glucosa, maltosa, maltotriosa y dextrina lmite. La glucosa
no necesita ser hidrolizada pero el resto de molculas
necesitan ser hidrolizadas por enzimas presentes en el
borde en cepillo. La dextrina lmite es hidrolizada fundamentalmente por una glucoamilasa aunque tambin
por isomaltosa-sacarasa. Maltosa y maltotriosa son hidrolizadas por la isomaltosa que rompe los enlaces alfa 1.6 y forma un complejo con la sacarasa. Otros disacridos como lactosa y trealosa son hidrolizados por
lactasa y trealasa respectivamente.
El enterocito slo puede absorber monosacridos y
en concreto glucosa, galactosa y fructosa. La glucosa
y galactosa se absorben mediante transporte activo dependiente de sodio. La protena transportadora llamada SGLUT 1 transporta una molcula de glucosa, otra
de galactosa y dos de sodio. El transporte de fructosa
es independiente y lo hace mediante difusin facilitada a travs de la protena transportadora GLUT 5. Las
tres molculas, glucosa, galactosa y fructosa, atraviesan la membrana del enterocito a travs de una protena transportadora, GLUT 2 mediante difusin facilitada, aunque algunas tambin lo hacen mediante
difusin simple5.
No todos los carbohidratos potencialmente digeribles se absorven en el intestino delgado, hasta el 20%
del almidn de la dieta puede llegar al colon siendo
fermentados por las bacterias del colon (al igual que
ocurre con la fibra diettica fermentable), producindose cidos grasos de cadena corta (butirato, propionato, acetato y lactato), hidrgeno, dixido de carbono
y metano. En pacientes con malabsorcin de hidratos
de carbono, la excesiva fermentacin bacteriana produce heces cidas, flatulencia y distensin abdominal.
Malabsorcin
Fig. 3.
productos absorbibles ms pequeos (mono, di, u oligosacridos; aminocidos; oligopptidos; cidos grasos, monoglicridos).
Malabsorcin: Alteraciones de la mucosa intestinal
en la captacin y transporte de nutrientes adecuadamente digeridos, incluyendo las vitaminas y los elementos traza.
Los procesos digestivos y absortivos est tan interrelacionados entre s, que se ha acuado un tercer trmino, malasimilacin, para reflejar esta situacin. A
pesar de estas disquisiciones que reflejan la fisiopatologa subyacente, el trmino malabsorcin es ampliamente utilizado como la expresin general para referirse a todos los aspectos de las alteraciones en la
digestin y en la absorcin.
El proceso integrado de digestin y absorcin puede ser descrito en tres fases:
Fase luminal
Fase mucosa
Fase de transporte
Durante la fase luminal, los carbohidratos, protenas y grasas de la dieta son hidrolizados y solubilizados; dependiendo en gran medida de las secreciones
pancretica y biliar.
Durante la fase mucosa tiene lugar la hidrlisis final
y la captacin de los sacridos y pptidos, y los lpidos
captados por las clulas epiteliales son procesados y
almacenados para ser exportados desde el enterocito a
los capilares linfticos o sanguneos.
Durante la fase de transporte los nutrientes absorbidos pasan a la circulacin sangunea o linftica.
En cualquiera de estas tres fases pueden tener lugar
alteraciones en los procesos absortivos. La comprensin del proceso absortivo normal ayuda en gran medida a la comprensin de las causas y consecuencias
de la malabsorcin, y de esta forma nos sirve de gua
en el diseo de la estrategia adecuada para la utilizacin de diferentes tcnicas diagnsticas.
La Malabsorcin puede aparecer por defectos en
cada una de las tres fases (tabla I)6. Adems pueden
coexistir una o ms alteraciones. Y mientras que las
secuelas clnicas pueden ser similares, los mecanismos fisiopatolgicos, las exploraciones diagnsticas y
los tratamientos pueden ser distintos.
A continuacin vamos a describir las principales
tcnicas empleadas para el estudio de la funcin digestiva y absortiva de los nutrientes ms afectados
por las patologas intestinales ms frecuentes (tabla
II).
Tcnicas de valoracin de la digestin y absorcin
de grasas
1. Determinacin de grasa en heces: La determinacin cuantitativa de grasa en heces recogida durante
72 horas, descrita por Van de Kamer hace casi 60
aos7, an es el gold estndar para el diagnstico de
la esteatorrea, sin embargo tiene algunos inconvenien-
Tabla I
Datos clnicos y de laboratorio en malabsorcin
Sntomas y signos
Hallazgos de laboratorio
Nutriente malabsorbido
Diarrea
agua, electrolitos
Esteatorrea
Prdida de peso
Anemia
hierro
Signos de sangrado,
hematomas fciles,
hemorragia petequial
tiempo de protrombina
vitamina K, vitamina C
protenas
carbohidratos
Intolerancia a la lactosa
lactosa
Neuropata perifrica
funcin nerviosa
Hiperqueratosis,
paraqueratosis,
acrodermatitis
vitamina A , zinc
Ceguera nocturna
retinol srico
vitamina A
4. NIRA (anlisis de espectrometra casi infrarroja): es una tcnica nueva, rpida que podra ser en un
futuro la tcnica de eleccin en el diagnstico de la
malabsorcin de grasas. Su precisin es similar a la
recogida de heces de 72 horas requiere mucho menos
tiempo y mide en una misma muestra: grasa, nitrgeno y carbohidratos12.
5. Test de triolena 14C: se basa en la medicin de
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CO2 en aire espirado tras la ingestin de triglicridos
(la triolena es el ms utilizado) marcados con 14C
(aunque tambin se puede utilizar el 13C) y mide la
cantidad de grasa absorbida. Se administra con una
sobrecarga de 60 g de grasa y se determinan las muestras de aire espirado cada 15-30 minutos durante 6 horas. Posteriormente se determina la cantidad de 14C en
la cmara de centelleo. En personas sanas se elimina
ms del 3,5% de la dosis administrada por hora. Es
una prueba eminentemente cualitativa, con una sensibilidad para la presencia de esteatorrea entre el 65100% y una especificidad del 85-95%. Su resultado
Tabla II
Principales tcnicas empleadas para la valoracin
de la digestin y absorcin intestinal
Test de malabsorcin grasa
Test de Van de Kamer (grasa en heces); Tincin de Sudan III;
Esteatocrito cido; Nira; Test de triolena marcada; Test del
13C-MTG; Test del dialurato de fluorescena.
Tests de malabsorcin de carbohidratos
Curvas de glucemia tras sobrecarga de H de C; Test de d-xilosa; Test de intolerancia a la lactosa; Test de aliento; Otros test.
Test de malabsorcin de protenas
Cuantificacin de nitrgeno fecal; Test de aclaramiento de alfa1 antitripsina; Utilidad de citrulina y arginina plasmticas; Estudio de malabsorcin de vitamina B12; Estudio de la malabsorcin de sales biliares; Tests de sobrecrecimiento bacteriano;
Test de funcin pancretica exocrina; Tcnicas de imagen.
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testino delgado. Estas pruebas de H2 espirado han sustituido a las curvas de glucemia tras sobrecargas orales y tambin a la administracin de H de C marcados
con 14C y 13C.
La utilizacin ms frecuente del test del H2 espirado
es para estudiar la tolerancia a la lactosa, como ya hemos comentado, y tambin otros azcares simples como la fructosa y el sorbitol. Tambin se ha utilizado
para la valoracin de la funcin pancretica administrando H de C complejos como harina de trigo o de
arroz, pero al ser poco sensible sobre todo cuando la
alteracin pancretica es moderada o leve y su escasa
especificidad junto a que la prueba debe prolongarse
durante al menos 8 horas, han hecho que su uso con
este fin no haya fructificado18.
Otros Test respiratorios: Los test respiratorios con
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CO2, 13CO2 pueden ser utilizados para el diagnstico
de malabsorcin de distintas formas de carbohidratos
(sacarosa, isomaltosa, lactosa, fructosa)19. Aunque
puede existir discrepancia entre los test respiratorios
de H2 hidrgeno y 13C-lactosa debido a que la eliminacin de 13CO2 puede alterarse por la produccin de gas
colnico20, una combinacin de ambos mtodos puede
ser ms sensitiva que por separado. Todos estos test
basculan sobre la fermentacin bacteriana de los H de
C no absorbidos, por lo que el uso de antibiticos puede alterar los resultados.
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otro 57Co-Cobalamina unida a Factor Intrnseco, determinndose en orina la relacin 58Co/57Co, de manera
que si existe una insuficiencia pancretica la relacin
disminuye y si la causa de malabsorcin de B12 es por
una enfermedad ileal o por sobrecrecimiento bacteriano la relacin 58Co/57Co no se altera.
Estudio de la Malabsorcin de Sales Biliares
Los cidos biliares contenidos en la bilis y necesarios para la digestin y absorcin de las grasas de la
dieta tienen un mecanismo muy eficiente de recuperacin de los mismos a nivel intestinal en la denominada
circulacin enteroheptica de cidos biliares. Habitualmente la malabsorcin de cidos biliares se produce por reseccin del leon terminal, o por enfermedad
ileal (enf. de Crhon), infeccin VIH, o anomalas primarias de la absorcin de sales biliares. La presencia
de cantidades excesivas de sales biliares en el colon da
lugar a diarreas colerticas, y su principal tratamiento
es la administracin de resinas ligadoras de cidos biliares como la colestiramina.
Cuando es necesario evaluar la malabsorcin de sales biliares podemos utilizar varios mtodos. El mtodo de eleccin para diagnosticar una enteropata colertica sera cuantificar la presencia de sales biliares
en las heces, sobre todo en pacientes que no responden a la colestiramina.
En otras ocasiones podremos utilizar el Test del cido 23-75Se-25-homotauroclico (75SeHCAT), que es un
mtodo sencillo, preciso, sensible y especfico para la
evaluacin de la malabsorcin de sales biliares. La absorcin ileal del 75SeHCAT no est influido por factores intraluminales ya que es mnimamente desconjugado por las bacterias intestinales (2% al da). Se mide
el porcentaje de retencin a los 4 y 7 das de la administracin oral de 10 microCi de 75SeHCAT con una
gammacmara. Si la retencin abdominal es inferior
al 25% al 4 da o < al 12% al 7 da es indicativo de
malabsorcin de sales biliares.
Test del aliento con 14C o 13C-colilglicina: Se basa en
la excrecin respiratoria del Carbono marcado tras la deconjugacin de la colilglicina marcada administrada por
va oral. Hoy da la prueba est en franco desuso por las
grandes dificultades para discriminar entre malabsorcin de sales biliares y sobrecrecimiento bacteriano.
Test para estudiar el Sobrecrecimiento bacteriano:
La prueba prnceps para diagnosticar el sobrecrecimiento bacteriano es la cuantificacin del nmero de
bacterias intestinales en un aspirado de contenido intestinal (recuentos superiores a 105 UFC/ml se valoran
como sobrecrecimiento bacteriano), aunque es una
prueba que requiere intubacin del yeyuno y es frecuente la contaminacin de la muestra, por lo que se
han desarrollado test indirectos basados fundamentalmente en test de aire espirado.
Test de H2 en aliento con Hidratos de carbono: El
fundamento es el mismo de los test de aliento descritos
12
grasas, pero valorando la protelisis pancretica. Se administran 1.000 mg de bentiromida con una comida de
prueba y se mide el PABA en la orina de las 6 horas siguientes, considerndose patolgico una excrecin inferior al 50% de la dosis administrada. Tambin se puede
medir PABA srico a las 2,5 horas. Tiene una baja especificidad y como en otras pruebas de funcin pancretica solo es til en la insuficiencia pancretica grave.
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Referencias
1. Marsh MN, Riley SA. Digestin and absorption of nutrients
and vitamins. En: Gastrointestinal and Liver Disease. Feld-
2.
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