Manual de anestesia en la altura

Confederacin Latino
Americana de Sociedades
de Anestesia
MANUAL
DE
ANESTESIA
EN LA
ALTURA
LA PAZ BOLIVIA
-2013 -
COLABORADORES.
1.- Dra. Patricia Almanza Romero
* Mdico Cirujano (U.M.S.A.) 1988 1995. *Especialidad de Anestesiologa (I.M.S.S) 1996
1998. * Subespecialidad en Anestesia Peditrica 1999 2000. * Miembro de SBARD, CLASA,
WFSA.
2.- Dr. Claudio Antonio Kawashita
* Especialista en Anestesiologa Caja Nacional de Salud 1999 2002. * Master Terapia del
dolor. Universidad de Salamanca 2011 - 2012. * Terapia del dolor y cuidados Paliativos
Universidad Estadual Paulista Campus Botucat (Curso Internacional presencial 480 horas
(tres meses) 2010. * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA. * Miembro de la Asociacin
Boliviana del Dolor (ABD) y de la IASP.
3.- Dr. Jorge Miguel Arratia Caldern
* Especialista en Anestesiologa (C.N.S.). * Miembro Titular S.B.A.R.D.- C.L.A.S.A. W.F.A.S.A. * Mdico Anestesilogo de la Caja de Salud de la Banca Privada.
4.- Dr. Hctor Barrios Alarcn
* Residencia Mdica Hospital de la Santa casa Sao Paulo Brasil. * Anestesia Cardio vascular
Hospital INCOR Sao Paulo Brasil. * Terapia del dolor UNICAMP, Campinas Brasil. *
Responsable por la Residencia mdica hospital Stella Maris, Sao Paulo Brasil. * Ex jefe
quirfanos hospital policial Virgen de Copacabana, La Paz - Bolivia. * Ex jefe quirfanos
hospital de la Mujer La Paz - Bolivia. * Secretario de Relaciones Internacionales SBARD,
La Paz - Bolivia. * Secretario de Relaciones Internacionales SBARD Nacional. * Actualmente
anestesilogo del hospital de la Mujer, La Paz - Bolivia. * Presidente SBARD La Paz - Bolivia. *
Miembro de SBARD, CLASA, WFSA.
5.- Dr. Alejandro Canaviri Paz
* Especialidad en Anestesiologa (C.N.S.). * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA. * Mdico
Anestesilogo CAJA PETROLERA DE SALUD. * Ex Secretario de Asuntos Gremiales y Medico
Legales y ticos S.B.A.R.D. FILIAL LA PAZ (2011 2012). * Vocal Sociedad Boliviana de
Anestesiologa Reanimacin y Dolor Filial La Paz (2013 2014)
6.- Dr. Jos Santos Cordeiro Butrn.
*Mdico Cirujano (UMSA) 1983. * Especialidad en Anestesiologa C.N.S. *Anestesiologyst
consultant 1993-1994 (Palestina Franja de Gaza-Anestesilogo de Guerra). * Mdico de Planta
Hospital Obrero N1 C.N.S. * Docente de post-grado C.N.S. * Docente de pre-grado
UNIVALLE, Universidad Nuestra Seora de La Paz, UNIFRANZ.
7.- Dr. Mauricio Duchen Uriarte
* Especialidad en Anestesiologa (C.N.S.). * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA. * Miembro
de la Asociacin Boliviana del Dolor (ABD) y de la IASP. * Cursos de TIVA: Cali Colombia
2004, Cuzco Per 2006, Buenos Aires Argentina 2012. *Diplomado en Educacin Superior
(U.M.S.A.). * Master en Terapia del Dolor por la Universidad de Salamanca - Espaa. * Past Presidente de la Sociedad Boliviana de Anestesiologa filial La Paz (2.004-2.006). * Past Presidente del Colegio Mdico de La Paz-Bolivia (2006). *Docente de Anestesiologa de la
carrera de Medicina de la UNIVALLE La Paz-Bolivia. * Mdico de planta del Hospital Materno
Infantil de la Caja Nacional de Salud.
8.- Carlos Ibez Guzmn, md, fccm
* Medicina Interna. * Medicina Crtica y Terapia Intensiva. * Jefe de Gestin de Calidad en
Enseanza e Investigacin, Hospital Obrero N 1 Caja Nacional de Salud. * Jefe de la Unidad
de Terapia Intensiva, Hospital Obrero N 1 Caja Nacional de Salud. * Profesor emrito de la
Carrera de Medicina Universidad mayor de San Andrs. * Fellow of the American College of
Critical Care Medicine. * Instructor ACLS-BLS-FCCS-FDM-ATLS.
E - MAIL: medicina.intensiva@gmail.com.bo La Paz- Bolvia
9.- Dr. Johann Maldonado Franck

* Mdico Cirujano (UMSA 1996) * Especialidad Anestesiloga Reanimacin y Terapia de Dolor
Caja Nacional de Salud 1998-2001. * Diplomado en Psicopedagoga Planificacin Evaluacin y
Gestin de la Educacin Superior en Salud U.M.S.A. 2004 * Mdico Anestesilogo Hospital
La Paz (2002-2004) * Mdico Anestesilogo Caja de Salud de Caminos y R.A. (2001-2009) *
Mdico Anestesilogo Hospital Obrero N1 * Docente responsable de la Residencia mdica del
Hospital Obrero N1. * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA.
10.- Dra. Madelayne Matas Flores
* Mdica Anestesiloga Hospital de Clnicas de La Paz. * Sub-especialista en Neuro-anestesia.
* Miembro adscrito a la Sociedad de Neuro-anestesiologa de Mxico.
11.- Dr. Jorge Molina Pearanda
* Mdico Anestesilogo Hospital Lus Ura de la Oliva Caja Nacional de Salud La Paz
Bolivia. *Representante LASRA Bolivia. * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA.
12.- Dr. Jos Luis Monje Arteaga
* Mdico Anestesilogo. *Mdico anestesilogo de planta Hospital Obrero N 1 C.N.S.
* Docente Titular pregrado de Fisiologa-Biofsica (1985 hasta la fecha). * Docente instructor
Post-Grado en Anestesiologa Hospital Obrero N1 C.N.S. * Miembro de S.B.A.R.D. y Sociedad
de Trasplante Renal.
13.- Dr. Marco Antonio Narvez Tamayo
*Especialista en Anestesiologa C.N.S. * Alglogo, Post Grado en Dolor: Hospital Ramn y
Cajal (Madrid, ESPAA). * Moffit Cncer Center. USF, Tampa, USA. * McGill University and
Health Center (Montreal, CANAD). *Mster Universitario Diagnstico y Tratamiento del Dolor
- Universidad de Salamanca (Salamanca, ESPAA). * Profesor Asociado Mster Dolor de la
Universidad Salesiana (ESPAA). * Presidente ASOCIACIN BOLIVIANA del DOLOR. *
Director Certificacin y Acreditacin ALMID (Academia Latino Americana del Dolor). *Miembro
SBARD, CLASA, WFSA, ABD, SED, FEDELAT, ALMID, IASP.
14.- Dr. Jorge Fernando Parrado Aramayo
* Especialidad en Anestesiologa (C.N.S.). * Miembro de la SBARD, CLASA, WFSA.
*Docente Asistencial de Post Grado I.N.O y C.N.S. * Diplomado en Gestin Hospitalaria
(U.M.S.A.). *Diplomado en Medicina de Emergencias (U.M.S.A.) * Diplomado en Educacin
Superior (UNIVALLE). * Jefe del Departamento de Servicios Complementarios de Tratamiento
(quirfanos) Instituto Nacional de Oftalmologa (1.997 - 2.008). * Mdico Anestesilogo de
planta Instituto Nacional de Oftalmologa (1.993 - 2.009). * Director a.i. Instituto Nacional de
Oftalmologa. * Mdico Anestesilogo de Planta Hospital Obrero N 1 C.N.S.
* Instructor Reanimacin Cardio pulmonar SVB SVA (ERC-SAMU CHILE).
* Past-Presidente de la Directiva de la Sociedad Boliviana de Anestesiologa Reanimacin y
Dolor Filial - La Paz. *Coordinador de la Comisin de Anestesia en la Altura (CLASA).
15.- Dr. Hugo Prez Garca
* Mdico Anestesilogo Hospital de la Mujer. *Docente Asistencial de Post Grado. * Past
Presidente Sociedad Boliviana de Anestesiologa Reanimacin y Dolor Filial La Paz. * Director
del Hospital de la Mujer. * Docente Asistencial de Post Grado Hospital de la Mujer. ** Miembro
de SBARD, CLASA, WFSA.
16.- Dra. Roxana Ros
* Anestesiloga Pediatra del Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga La Paz Bolivia. *Docente
Instructor de Post grado de Anestesia peditrica Hospital del Nio. * Miembro de SBARD,
CLASA, WFSA.
17.- Juan Carlos Rivera Villarreal
* Mdico Anestesilogo Hospital Arco Iris La Paz Bolivia. * Unidad de Dolor agudo y crnico
Hospital Arco Iris. * Unidad Dolor crnico CES Bolivia. Instructor Reanimacin Cardio
pulmonar (BLS - ACLS) AHA Bolivia. * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA.
18.- Dr. Ren Rodrguez Rivera

* Especialista en Anestesiologa (C.N.S.). * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA. * Docente
Asistencial de post grado en Anestesiologa (C.N.S.). * Ex directivo de S.B.A.R.D. y S.B.A.R.D.
Filial La Paz. * Jefe de Servicio de Anestesiologa Reanimacin y Terapia del Dolor Hospital
Obrero N1 Caja Nacional de Salud.
19.- Dra. Patricia Rojo Mendoza
* Especialidad Anestesiloga Reanimacin y Terapia de Dolor, Hospital de Clnicas
Universitario. * Diplomado en Psicopedagoga Planificacin Evaluacin y Gestin de
la Educacin Superior en Salud U.M.S.A. 2009: * Diplomado en Capacitacin y Formacin
Avanzada en Diagnstico y Tratamiento del Dolor Universidad Salesiana de Bolivia 2009
2010. * Diplomado en Metodologa de la Investigacin U.M.S.A. 2011; Diplomado en
Administracin y Organizacin del Aula U.M.S.A. 2013. * Mdico Anestesiloga de la
Caja Petrolera de Salud La Paz. * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA.
20.- Dra. Claudia Nedda Saenz Yllatarco
* Especialidad en Anestesiologa (Caja Nacional de Salud). * Miembro de SBARD, CLASA,
WFSA. * Miembro de la Asociacin Boliviana del Dolor (ABD) y de la IASP. * Diplomado en
Educacin Superior (CEPIES-UMSA). * Mdico Anestesilogo Hospital Obrero N1. * Docente
Asistencial de post-Grado C.N.S. * Mdico Anestesilogo Hospital Arco Iris. * Mster en
Terapia del Dolor Universidad de Salamanca Espaa (2011-2012).
21.- Dr. Fidel Segales Pabn
* Mdico Especialista en Anestesiologa. * Especialista en Gestin de Calidad y Auditoria
Mdica. * Especialista en Educacin en Salud. * Docente Titular Farmacologa de la U.M.S.A.
* Docente Instructor de Pos-Grado en Anestesiologa en la C.N.S. * Ex Directivo Nacional de la
Sociedad Boliviana de Anestesiologa Reanimacin y Dolor. * Miembro de SBARD, CLASA,
WFSA. * Miembro de la Asociacin Boliviana del Dolor (ABD) y de la IASP.
22.- Dr. Carlos Urquidi Calero
Especialista en Anestesiologa (C.N.S.). * Medico Anestesilogo Hospital Obrero N 1 (C.N.S.).
* Miembro de SBARD, CLASA, WFSA.
AGRADECIMIENTO ESPECIAL
INSTITUTO BOLIVIANO DE BIOLOGIA DE ALTURA
ste Manual sobre Anestesia en la Altura, fu realizado con el
sacrificio y esfuerzo de destacados profesionales mdicos anestesilogos
de La Paz - Bolivia, cuya prctica asistencial se realiza a diario en
pacientes con diferentes patologas, que si bien, pueden ser las mismas
que padecen otras personas a nivel del mar; sin embargo su diagnstico
y tratamiento en ambientes y ciudades a este nivel de altura en el que
vivimos tiene diferencias sustanciales y nos convierte en seres muy
especiales, como pacientes pero sobre todo como mdicos de habitantes
de altura.
Esta ACLIMATACIN que venimos experimentando en nuestra raza,
inclusive despus de tantos siglos y generaciones, sigue siendo motivo de
estudios cientficos muy serios, responsables y con un altsimo nivel
cientfico-profesional. El nico centro reconocido mundialmente, como
portavoz idneo para demostrar todas las modificaciones suscitadas en
el organismo del habitante de altura, es el Instituto Boliviano de
Biologa de Altura nuestro aliado estratgico para seguir desarrollando
las presentes y futuras investigaciones en ste tema.
El Instituto Boliviano de Biologa de Altura (I.B.B.A.), fu fundado en
fecha 19 de abril de 1963, por Decreto Supremo (06435), con patrocinio y
financiamiento
del
gobierno
francs
(equipamiento
moderno,
asesoramiento cientfico y la formacin de profesionales bolivianos).
Viene desde entonces desarrollando un trabajo destacado en el rea de
investigacin en el tema Altura, constituyndose referente no solo
nacional sino ms bien internacional. Contribuye grandemente al
conocimiento medico con estudios serios, aplicados en las diferentes
reas de la actividad mdica incluida la prctica deportiva en stas
alturas.
En la actualidad el aporte cientfico de tan destacada Institucin,
contina siendo eficiente y extremadamente til.
Quiero resaltar de sobre manera y agradecer infinitamente la
cooperacin que obtuvimos de una institucin comprometida con la
investigacin cientfica, en especial a la Dra. Mercedes Villena, porque
ese compromiso podr extenderse en el tiempo en beneficio del
conocimiento de los cambios y realidades de administrar Anestesia en
la Altura, experiencia conocida en la prctica pero an misteriosa en
el conocimiento cientfico-literario de cmo hacerlo, ya que en la
literatura disponible actualmente, figuran solo experiencias especficas
y no as un texto serio de referencia til para anestesilogos formados y
en formacin en el pas como en pases vecinos e incluso otros pases del
mundo.
Dr. Fernando Parrado Aramayo
PREFACIO
Dr. Jorge Fernando Parrado Aramayo
La mayora de la poblacin de Bolivia, vive en ciudades que estn ubicadas por
encima de los 2.500 metros de altura sobre el nivel del mar.
La fisiologa y fisiopatologa humana en la altura, constituyen problemas
especiales de salud, los cuales an no tienen definicin o conclusiones que
posibiliten adoptar una poltica orientada a la investigacin cientfica en el
terreno especfico de la anestesiologa, donde felz o infelzmente no se ha
escrito mucho an.
Es reconocido que Bolivia tiene una situacin privilegiada, ya que cuenta con la
posibilidad de proceder permanentemente a investigaciones mdico-sociales
en diversas zonas de altitud y particularmente la ciudad de La Paz que ofrece
la reunin de Institutos altamente especializados, como son el Instituto
Boliviano de Biologa en la Altura (IBBA), Instituto Nacional del Trax y el
Instituto de Salud Ocupacional, todos encuadrados en el marco hospitaluniversitario de una gran ciudad situada a gran altitud en el altiplano, lo que
facilita enormemente las investigaciones extensivas e intensivas relacionadas
con la gentica de las poblaciones, la fisiologa, la biologa, la medicina del
trabajo y la salud pblica.
Todos los profesionales en salud de los centros poblados del altiplano,
ciudades y especialmente centros mineros situados en la cordillera, intuyen la
necesidad de un conocimiento, as sea bsico, de los procesos normales y
patolgicos en los que influye la menor presin de oxgeno ambiental (PI02),
sobre los sistemas del organismo humano. Es indudable que en la mayora de
los casos, el mdico general o especializado, experimenta y siente la
necesidad de elaborar para s, un criterio personal sobre el problema sin que
necesariamente tenga que realizar investigacin, tan solo una mnima
curiosidad al observar las reacciones de sus pacientes. Cada colega practica y
adquiere conocimientos, aunque raras veces los documenta y la verdadera
patologa regional de altura no cuenta con una ordenada bibliografa.
La anestesia puede alterar la ventilacin pulmonar, ocasionando una
modificacin en el intercambio gaseoso alveolo-capilar, ya sea por accin
central o perifrica. Los factores que causan esta alteracin son conocidos, as
como tambin las modificaciones que se presentan en las tensiones parciales
de los gases en la sangre como consecuencia de las alteraciones ventilatorias.
Las condiciones fsicas en la altura determinan la disminucin de la presin
baromtrica del aire atmosfrico y cuando un individuo es sometido a estas
condiciones, se encuentra que adems de otras modificaciones fisiolgicas,
existe una disminucin de la Pa02, de la PaCO2 y de la saturacin de oxgeno
en comparacin con el hombre de la costa.
Durante la anestesia estos valores pueden sufrir otras alteraciones,
dependientes del tipo de paciente y su patologa de base (propia o no propia de
la altura), del tipo de anestesia elegido, del control de la administracin de
oxgeno, frmacos utilizados, etc.
En la elaboracin de este manual pretendemos hacer conocer las diferencias

en la prctica anestsica a diferentes altitudes geogrficas. Bolivia como
muchos pases de Latinoamrica tiene varias ciudades con altitudes mayores a
1.500 m.s.n.m. y all la informacin no existe o es escasa, por lo que queremos
crear nuestra propia literatura cientfica, para compartir con la comunidad
anestesiolgica mundial nuestra cotidianeidad particular.
INDICE DE CAPTULOS
Introduccin.
Captulo 1.- TERMINOLOGA DE ALTURA
Dra. Claudia Saenz Yllatarco
Captulo 2.- LA VIDA EN LAS GRANDES ALTURAS
Dr. Jos Luis Monje Arteaga
Captulo 3.- EFECTOS FISIOLGICOS DE LA ALTURA
Captulo 4.- POBLACIN INFANTIL EN LA ALTURA
Dra. Patricia Almanza
Captulo 5.- ENFERMEDADES PROPIAS DE LA ALTURA
Captulo 6.- PARMETROS BIOLGICOS
Instituto Boliviano de Biologa en la Altura
Captulo 7.- FARMACOLOGA EN LA ALTURA
Dr. Fidel Segales Pabn
Captulo 8.- VALORACIN PRE ANESTSICA
Dra. Patricia Rojo Mendoza
Captulo 9.- ANESTESIA GENERAL INHALATORIA
Dr. Jos Santos Cordeiro Butrn
Dr. Alejandro Canaviri Paz
Captulo 10.- ANESTESIA INTRAVENOSA TOTAL
Dr. Mauricio Duchn
Captulo 11.- ANESTESIA GINECO-OBSTTRICA
Dr. Hctor Barrios
Dr. Hugo Prez
Dr. Nelson Rodrguez
Dr. Juan Carlos Garca
Captulo 12.- ANESTESIA REGIONAL

Dr. Jorge Molina Pearanda
Dr. Johann Maldonado Franck
Dr. Carlos Urquidi Calero
Dr. Miguel Arratia Caldern
Captulo 13.- ANESTESIA EN NEUROCIRUGA

Dra. Madelayne Matas
Captulo 14.- ANESTESIA EN CIRUGA CARDIOVASCULAR
Dra. Ana Mercado Hiestand
Captulo 15.- ANESTESIA PEDITRICA
Dra. Roxana Ros Mora
Captulo 16.- ANESTESIA EN OFTALMOLOGA
Captulo 17.- ANESTESIA EN OTORRINOLARINGOLOGA
Dr. Sandro Martnez Prieto
Dr. Alex La Fuente
Captulo 18.- ANESTESIA EN PROCTOLOGA
Dr. Claudio Antonio Kawashita
Captulo 19.- ANESTESIA EN UROLOGA
Captulo 20.- ANESTESIA FUERA DE QUIRFANO
Captulo 21.- ANESTESIA EN EL PACIENTE QUEMADO
Dr. Ren Rodrguez Rivero
Captulo 22.- VENTILACIN MECNICA
Dr. Juan Carlos Rivera Villarreal
Dr. Carlos Ibez Guzmn
Captulo 23.- MEDICINA DEL DOLOR
Dr. Marco Narvez Tamayo
Dr. Sandro Sokol
INTRODUCCIN.
Dr. Jorge Fernando Parrado Aramayo
El crecimiento de la poblacin de nuestro planeta contina incrementndose y
las regiones montaosas de Amrica, Asia y Europa no son ajenas a ste
fenmeno; con ste desarrollo humano crecen tambin las necesidades de
servicios de salud y por ende la demanda de servicios mdicos de anestesia
tambin se incrementan. Con este fin se han construido ms hospitales
localizados por arriba de 3.300 msnm como en La Paz, Oruro y Potos (Bolivia),
Oroya, Ayacucho (Per), donde se llevan a cabo una variedad de cirugas
diariamente.
Pocas regiones densamente pobladas situadas a gran altura, son tan
accesibles al estudio de sus residentes permanentes, como la zona andina.
Bolivia tiene capitales de departamento y poblaciones importantes que viven
por encima de los 2.500 m., con gran densidad demogrfica, como la ciudad de
El Alto que est a 3.800 m.s.n.m., poblacin que es parte del departamento de
La Paz, la ciudad de Potos que se encuentra a 4.060 m.s.n.m. es tambin otra
ciudad con gran altitud y la ciudad de Oruro ubicada a 3.706 m.s.n.m. hacen
junto a otras regiones de altura moderada como son Cochabamba, Chuquisaca
y Tarija fcilmente un 70% de la poblacin nacional, que vive en un 60% de la
superficie del territorio boliviano constituyndose como un pas poltico, social y
econmicamente andino.
Por esta razn, el conocimiento de los aspectos biolgicos y mdicos
relacionados con la vida en grandes alturas, resulta ser imperiosa la necesidad
que fue bien comprendida por las autoridades y colegas pioneros de la
investigacin boliviana, quienes iniciaron gestiones para crear instituciones
dedicadas al conocimiento de la biologa de altura.
La creacin del Instituto Boliviano de Biologa de Altura (IBBA) tiene lugar
mediante Decreto Supremo 06435 el da 19 de abril de 1963, correspondiendo
la idea y las primeras gestiones al Prof. Guillermo Juregui G., junto al Decano
de la Facultad de Medicina, Dr. Remberto Monasterios y el Prof. Jorge Ergueta
Collao, nombrado posteriormente su primer Director. Por un convenio
internacional el gobierno de Francia pone a disposicin del IBBA un
equipamiento moderno, asesoramiento cientfico y la formacin de
profesionales bolivianos.
Los principales trabajos de investigacin se concentran en el conocimiento de
los mecanismos fisiolgicos que supone la aclimatacin natural del ser humano
a la altura, considerando tanto a los residentes permanentes como a los recin
llegados.
Actualmente el Instituto Boliviano de Biologa de la Altura de la ciudad de La
Paz ha sido reconocido por sus trabajos cientficos, llevados a cabo en un
ncleo de poblacin importante. El Dr. Carlos Castaos, reconocido
anestesilogo de nuestro pas, public numerosos
trabajos sobre sus
experiencias a 3.655 m.
Generalmente se considera que del nivel del mar hasta mil metros de altura, no
hay variaciones funcionales significativas, pero de all hacia arriba con el objeto
de definir varios niveles y continuar hablando de fisiologa de la altura es
preciso establecer previamente una clasificacin que nos oriente; estas
clasificaciones estn sujetas a variaciones de acuerdo a la experiencia y criterio
de los diferentes autores, as se pueden considerar los siguientes planos de
elevacin:
Altura moderada es de 1.500 a 3.000 m.

Gran Altura se considera de 3.500 a 5.500 m.
Altura extrema incluye de 5.500 o ms m.
Como se mencion anteriormente, estos parmetros no son precisos y se

basan por ejemplo en considerar una altura moderada cuando se presentan
problemas mdicos de hipoxia, como el mal agudo de montaa.
Se considera que aproximadamente viven en las alturas moderadas ms de 59
millones de habitantes, mientras que en las alturas medianas viven
aproximadamente 37 millones y por arriba de los 5 000 m se estima que hoy
viven ms o menos 2.2 millones de habitantes. Se estima que estos grupos de
poblacin requieren de 10 a 14 millones de anestesias por ao, lo cual hace
esta necesidad una rutina y no una rareza. (Aldrete 2000).
La mayora de los problemas potenciales que se pudieran encontrar a estas
alturas son ocasionados por la baja presin baromtrica, por lo que se deduce
que a ms altura se encuentre una ciudad, ms baja ser la presin
baromtrica y ms serios sern los problemas en relacin con la altura sobre el
nivel del mar. La ms importante es la reduccin de la presin parcial de
oxgeno, tambin hay diferencias de las propiedades fsicas relacionadas con
los equipos utilizados para la administracin de anestesia (vaporizacin,
calibracin de flujmetros, etc.).
Todas estas modificaciones en el medio ambiente hacen que la evolucin
humana haya generado como fenmeno de adaptacin al mismo, una serie de
cambios a nivel pulmonar, cardiovascular, hematolgico, endocrinolgico e
inclusive neurolgico. Cuando un paciente con estas caractersticas requiere
de intervenciones ms agresivas que tan solo vivir, es que se plantean un
sinfn de retos para la medicina y en especial para la anestesiologa, ya que
toda la fisiologa aprendida sufre una serie de alteraciones todava no bien
estudiadas a estos niveles de altura.
Trataremos con exclusividad la prctica de la anestesia a diferentes altitudes
geogrficas: altura moderada (1.500 a 3.000 msnm), grandes alturas (3.500 a
5.500 msnm), altura extrema (encima de 5.500 msnm).
En consideracin a todos estos aspectos y por la peculiaridad de nuestro pas
es que durante el Congreso CLASA 2011, se asigna a Bolivia la representacin
del Captulo Anestesia en la Altura. sta tarea ser coordinada con el resto de
pases vecinos que compartan nuestras caractersticas geogrficas.
CAPITULO 1.TERMINOLOGA DE ALTURA

1. Concepto: El trmino altura no tiene una definicin de precisin

cientfica, ni siquiera existe un consenso general entre la opinin
pblica sobre el trmino Altura o gran Altura, es decir se trata de un
trmino variable y arbitrario. Siguiendo los conceptos de Heath D. &
Williams D. nos referiremos a altura, al rea geogrfica por encima
de los 3.000 m, que es a partir de la cual los nativos del nivel del mar
que ascienden presentan cambios fisiolgicos de aclimatacin y
empiezan a sentir
inequvocamente
los sntomas y signos
asociados con la hipoxia de altura, aunque se reconoce que a alturas
intermedias entre 2.000 y 3.000 m, hasta un 25% de estos sujetos
que estuvieron alrededor de una semana, desarrollan sntomas de
Edema Agudo de Altura.
El ambiente de altura es un complejo ecolgico multifactorial donde
el fenmeno determinante es la disminucin progresiva de la presin
baromtrica a medida que se asciende de altura, producindose
paralelamente una disminucin de la presin de oxgeno.
2.1.
Clasificacin: Se han propuesto diversas clasificaciones de altura,

basados en el (Canada Report High Altitude Internet), riesgo eventual de
manifestaciones clnicas, las ms comnmente mencionadas en la
literatura son las siguientes:
2.1.1 ALTURA INTERMEDIA (1500-2500 m): A estos niveles, las
enfermedades de altura son casi inexistentes. Algunas personas
experimentan sntomas moderados de Enfermedad de Altura y pese a
presentar algunos cambios fisiolgicos la saturacin de oxgeno es
mayor a 90%.
2.1.2 GRANDES ALTURAS (2500 4270m): La mayora de
enfermedades y problemas de altura ocurren en este rango.
Considerndose que estos sntomas se hacen evidentes dependiendo
del tiempo de estancia y no as del nivel de altura alcanzado.
2.1.3 MUY GRANDES ALTURAS (4270-5490 m): La saturacin de
oxgeno comienza a caer por debajo de 90%. La frecuencia de
manifestaciones de falta de aclimatacin a la altura se hacen evidentes y
se acentan durante el ejercicio. Las alturas mayores a 5.000 m. se
relacionan con actividades de montaistas y escaladores (Cordillera de
Los Andes y del Himalaya), aunque se cita tambin a centros mineros de
Bolivia, Per y Chile que tienen residentes permanentes en estas

alturas. El ascenso a estos niveles de altura sin aclimatacin gradual es
peligroso.
2.1.4 ALTURAS EXTREMAS (mayores a 5.490 m.): No se logra
alcanzar aclimatacin a la hipoxia.
Se presenta el denominado
sndrome de deterioro progresivo de las grandes alturas. No se puede
sobrevivir permanentemente. Existe acentuada hipoxia inclusive en
reposo. Aunque existen ejemplos de tolerancia humana a alturas
extremas (cuidadores de la mina Aucanquilcha en el norte de Chile
frontera con Bolivia - 5950 m aparentemente son los seres humanos que
viven a mayor altura en el mundo (West-Nature 1986 324).
3. TERMINOLOGA DE LA POBLACIN DE ALTURA: Caractersticas de la
poblacin.
3.1 Nativos de Altura: Sujetos nacidos y criados en la altura, que a su vez
podemos diferenciarlos en dos grupos:
3.1.1 Nativos de altura, Adaptados: Residentes permanentes de altura por
miles de aos, por muchas generaciones y genticamente adaptados.
3.1.2 Nacidos en la altura de ascendencia de nivel bajo: Hijos de padres
procedentes de nivel bajo que emigraron a la altura y nacieron en ella.
3.2 Sujetos de nivel bajo residentes permanentes en la Altura: Sujetos de
nivel bajo que se trasladan a residir permanentemente en la Altura.
3.3 Recin llegados: Sujetos de nivel bajo que transitoriamente y por corto
tiempo ascendieron a la Altura.
3.4 Poblacin de Exposicin intermitente: Sujetos de nivel bajo que trabajan
o permanecen por periodos intermitentes ms o menos prolongados en la
altura con descensos peridicos.
*Respecto a la administracin de anestesia, si bien existe esta
clasificacin, para fines prcticos slo se deben considerar dos tipos de
pacientes:
a. Nativos residentes de las altura (permanentemente adaptados)
b. Recin llegados.
4. POBLACIN NATIVA
Su adaptacin empieza antes del nacimiento y contina en la infancia. Los
individuos nacidos y crecidos en las regiones por arriba de los 3 000 m
generalmente son de corta estatura (x=1.60 m) de trax ms amplio y
cilndrico, que presenta en relacin al originario de la costa un aumento de los
ndices esternal y anteroposterior del orden del 12%.
La frecuencia respiratoria est aumentada, as como el volumen respiratoriominuto y el volumen residual.
El volumen espiratorio mximo por segundo y el volumen mximo-minuto

tambin estn aumentados. La distensibilidad pulmonar es la misma que al
nivel del mar. Por otro lado, la ventilacin en relacin con la superficie corporal
est aumentada.
Estas y otras modificaciones fisiopatolgicas son indirectamente producidas
por la baja presin baromtrica en las zonas de las alturas elevadas y en
proporcin directa a la baja presin parcial de oxgeno que prevalece en estas
regiones.
Por lo consiguiente, durante el reposo, la ventilacin est
ligeramente incrementada y la respuesta ventilatoria a la inhalacin peridica
de oxgeno es menor. La curva de respuesta a la inhalacin de CO2 asciende
en menor grado sugiriendo cierta tolerancia por un incremento del poder
amortiguador de la sangre y/o quizs tambin a travs de los centros
respiratorios afectados por cambios del pH del LCR.
Igualmente se ha notado una disminucin de la afinidad de la hemoglobina por
oxgeno y un aumento de 2.3-DPG, lo que permite una liberacin ms fcil de
este gas a nivel de los tejidos.
En los nativos tambin se ha reconocido un predominio del grupo sanguneo
O, siendo raro el grupo A y muy raro el grupo B. Aparentemente hay una
ausencia del grupo AB. Ya sea que esta predeterminacin sea relacionada a
la integridad de la hemoglobina de cada uno de estos grupos o a la menor
afinidad de una cepa de hemoglobina en cada grupo, no se ha esclarecido
precisamente, pero la distribucin de los grupos sanguneos entre los
habitantes de la ciudad de La Paz y sus alrededores sugiere una de estas dos
posibilidades.
Como es de esperarse, la hemoglobina y el hematocrito estn
proporcionalmente elevados en relacin a la disminucin de la presin parcial
de oxgeno, sin afectar la cuenta leucocitaria, pero la tendencia al sangrado en
napa y la frecuente baja tasa de fibringeno sugieren que el paciente
eritrocitcico es ms susceptible a la hemorragia.
En lo que respecta a la qumica sangunea, se ha encontrado un descenso
notable de la kalemia y una reduccin ligera pero constante del Na y del Mg
plasmticos y en contraste, un aumento considerable del Mg eritrocitarios.
Estos hallazgos pueden representar una reaccin adaptativa resultando en
una excrecin de iones de K, Na y Mg por los tbulos renales destinada a
compensar una alcalosis respiratoria mientras que el aumento del Mg en los
eritrocitos representa un refuerzo del contingente enzimtico celular, lo que
constituye una adaptacin a la baja presin parcial de oxgeno.
Como es de esperarse, se ha encontrado un aumento de tamao del ventrculo
derecho y una desviacin del eje elctrico del corazn hacia la derecha; la
presin venosa central , la presin en la arteria pulmonar y la presin en cua
estn tambin incrementadas; sin embargo, el peso actual del corazn es
comparativamente menor.
La resistencia arterial pulmonar y la sistmica se hallan aumentadas.
Usualmente, el gasto cardiaco es similar al de individuos a nivel del mar,
aunque la frecuencia cardiaca es levemente mayor. El tiempo de circulacin y

la presin venosa perifrica son iguales a las encontradas a nivel de la costa.
La relacin ponderal fetoplacentaria est alterada como consecuencia de un
mayor peso de la placenta y un menor peso del feto. La presin del lquido
cefalorraqudeo no es diferente de la encontrada a nivel del mar.
5. VISITANTES
Personas recin llegadas a 3.000 m, procedentes de regiones bajas, pueden
presentar taquicardia, hiperventilacin, deshidratacin y poliuria como una
respuesta inicial a las nuevas condiciones ambientales en las que se
encuentran, luego empiezan una serie de mecanismos fisiolgicos de
adaptacin que pueden durar de tres a seis semanas.
Algunos de los recin llegados sufren el mal de altura, tambin llamado
sorojche, puna, veta o enfermedad aguda de montaa, que se manifiesta
por cefalea, nuseas, mareo, vmitos, palidez, somnolencia, obnubilacin,
taquicardia, deshidratacin y alteraciones intestinales como diarrea e
indigestin, en algunos pacientes aparece confusin, excitacin mental difcil
de controlar atribuida a cambios de flujo sanguneo cerebral.
La incidencia y la gravedad de esta enfermedad es influida por la llegada a las
alturas, siendo ms severa y frecuente, en aquellas personas que se
transportan por avin sbitamente; que en aquellas que se trasladan
paulatinamente por tren o automvil en los cuales dura varios das su llegada.
Algunas personas procedentes de la costa o de regiones bajas no consiguen
adaptarse a la altura y mantienen los sntomas constantemente; eventualmente
por la severidad del cuadro se ven obligadas a retornar a niveles ms bajos.
La capacidad de trabajo en individuos no adaptados a 3.500 m es de solo 50%,
sube a 68% despus de dos meses, pero no se compara con la de 87% de los
nativos.
La adaptacin a la altura se inicia con varias respuestas a la hipoxia como un
aumento de la ventilacin alveolar, del volumen sanguneo con incremento del
2.3- DPG, de la eritropoyetina para producir ms hemoglobina, as como
aumento del dbito cardaco, de la capacidad de difusin pulmonar provocada
por un aumento del volumen sanguneo capilar pulmonar y un aumento del
volumen pulmonar. Tambin hay una mayor vascularidad de los tejidos
perifricos con reclutamiento de vasos no perfundidos y un mayor consumo de
oxgeno.
Para determinar brevemente la adaptacin de un visitante a la altura se han
recomendado varias pruebas simples como las siguientes:
a. Prueba de la actividad del iris.- El iris est inervado por el sistema
nervioso autnomo, midiendo la rapidez del ciclo del iris de midriasis a
miosis, siendo ms lenta en individuos sedentarios que tendran
dificultad a adaptarse a la altura (es el tiempo normal entre 940 y 1 150
milisegundos).
b. Variabilidad de la frecuencia cardiaca.- Determina la dominancia del

sistema simptico o del parasimptico y durante la hipoxia en altitud o
en el envejecimiento, frecuencias altas ocurren a elevaciones menores,
lo cual es un ndice relativo de la reducida adaptabilidad de estos
pacientes a las alturas.
c. Taquicardia inducida por deglucin.- Este es un reflejo originado en
el tallo cerebral que se observa brevemente en nativos y visitantes bien
adaptados, pero que est ausente en ancianos y en individuos con poca
probabilidad de adaptacin a las alturas.
d. Piel brillante.- Es otro fenmeno que indica una denervacin actual o
funcional de la piel generalmente mediada por un vasodilatador
neurognico como la sustancia P, lo que implica una reduccin de flujo
sanguneo cutneo, el cual es evidente en nativos y visitantes bien
adaptados y reducido o no aparente en aquellos sujetos que
probablemente no tengan la predisposicin al acoplamiento a las
alturas. En estos casos puede ser originado por cambios reolgicos
de viscosidad de la sangre (elevado hematocrito) o edema secundario a
la altura.
Otros trminos a considerar son los siguientes:
Hipoxia de altura:
Se refiere a la disminucin de la presin baromtrica que ocasiona una
disminucin de la presin parcial de oxgeno inspirado.
Los cambios son complicados y aparentemente contradictorios a la
exposicin del hombre a la hipoxia de altura. La frecuencia y profundidad
respiratoria se incrementan proporcionando mayor cantidad de aire a los
pulmones, elevando la presin alveolar de oxgeno y reduciendo niveles
sanguneos de C02.
La hipoxia que puede y debe ser controlada por hiperventilacin, debe
mantener al mismo tiempo el pH corporal, debido a que este balance se
consigue preservando cierto nivel de C02, por ende la hiperventilacin
amenaza la homeostasis. Frente a esta circunstancia el organismo
establece una regulacin, incrementando la respiracin lo suficiente para
elevar el oxgeno alveolar y eliminar el bicarbonato para evitar una alcalosis
causada por los cambios sanguneos de CO2.
Aunque el porcentaje de aire inspirado a diferentes alturas es constante, la
cada de presin atmosfrica en relacin directa a la mayor altura,
disminuye la Presin Parcial de oxgeno inspirado y por lo tanto la presin
de empuje para el intercambio gaseoso en los pulmones.
Se pueden considerar cinco formas de hipoxia de altura:
a. Hipoxia aguda: Desde algunos segundos a horas.
b. Hipoxia crnica: Meses, aos de exposicin que puede
subdividirse en dos procesos:
1. Aclimatacin
2. Adaptacin
c. Hipoxia permanente: (Durante toda la vida): Residentes que
han nacido, desarrollado y viven permanentemente en la
altura.
d. Hipoxia por muchas generaciones: Estas categoras son
arbitrarias, pero ayudan a comprender la variabilidad de
respuestas a la hipoxia.
e. Hipoxia intermitente: Exposicin intermitente a la altura por
periodos variables de das, semanas o meses.
Debido a que la sensibilidad de los tejidos a la hipoxia es variable, en general
el cerebro es el rgano ms sensible. La anoxia puede causar prdida de la
conciencia en 15 segundos, dao celular irreversible en 2 minutos y muerte
celular en 4 a 5 minutos. Grados menores de hipoxia se manifiestan
clnicamente por confusin, desorientacin y comportamiento bizarro.
Hipoxemia: Se presenta en la altura, debido a que la sangre no est
totalmente saturada de oxgeno por su baja presin. Solamente la hipoxemia
debida a disminucin de la Pa02 responde dramticamente a la administracin
de oxgeno.
Esta condicin es causada por tres eventos:
a. Hipoventilacin
b. Trastornos de difusin
c. Efecto Shunt (falta de intercambio de sangre con el aire
alveolar), en este caso la sangre del ventrculo derecho es
depositada en el ventrculo izquierdo sin haber sufrido
oxigenacin a travs del intercambio gaseoso.
NIVEL DEL MAR
(Respirando aire ambiente < 60 aos)
Hipoxemia
Pa02 mmHg
Leve
- 80
Moderada
- 60
Severa
- 40
ALTURA LA PAZ-BOLIVIA
(3600 m)
Hipoxemia Pa02 mmHg
Leve
- 60
Moderada
- 50
Severa
- 40
BIBLIOGRAFA.
1.
2.
3.
TEXTO DE MEDICINA DE LA ALTURA; Aparicio Otero O.; 1ra. Edicin; Edit. Gmcartes Grficas; Bolivia2008; Pp.54-63.
TEXTO DE ANESTESIOLOGA TERICO-PRCTICO; Aldrete Antonio, Guevara Lpez U. & Capmourteres
Emilio; 2da. Edicin; Edit. El manual Moderno; Mxico D.F.- 2000; Pp. 1255-1262.
Instituto Boliviano de Biologa en la Altura (IBBA).
CAPITULO 2.LA VIDA EN LAS GRANDES ALTURAS.

Dr. Jos Luis Monje Arteaga
A medida que se asciende a mayores altitudes, la presin baromtrica total
disminuye; sta es proporcional al precio del aire sobre ella a cualquier altitud.
El aire es atrado a la superficie de la tierra por la gravedad. Como el aire es
compresible, el cambio en la presin baromtrica por cambio en la distancia
vertical no es constante. Hay un mayor cambio en la presin baromtrica por
cambio en la altitud cercana a la superficie de la tierra que a grandes altitudes.
La concentracin fraccional del oxgeno de la atmsfera no cambia de manera
importante con la altitud.
El oxgeno constituye aproximadamente el 21% de la presin total del aire
ambiente seco y por tanto, la PO2 del aire a cualquier altitud es
aproximadamente 0.21 veces la presin baromtrica a esa altitud. Sin
embargo, tambin debe tenerse en consideracin la presin del vapor de agua
al hacer los clculos de la PO2. La presin del vapor de agua depende de la
temperatura y humedad del aire. A medida que el aire inspirado pasa a travs
de las vas areas, calentado a la temperatura ambiente y completamente
humidificado. Por lo tanto, la presin parcial que ejerce el vapor de agua en el
aire que entra en los alvolos se fija en 47 torr.
En consecuencia puede calcularse la PO2 alveolar usando la ecuacin del aire
alveolar:
La PO2 inspirada es igual 0.21 veces la presin baromtrica total (si se respira
aire ambiente) despus de restar la presin del vapor de agua de 47 torr:
La PCO2 arterial cae a altitudes mayores porque la estimulacin hipxica de los

quimiorreceptores arteriales aumenta la ventilacin alveolar. Por ejemplo a una
altitud de 4600 m la presin baromtrica total es de aproximadamente 429 torr.
La PO2 inspirada es, por lo tanto 0.21 x (429 47) o sea 32 torr, produciendo
una PAo2, de aproximadamente 45 torr.
A 5.500 m la presin baromtrica total es de casi 380 torr.
A 6000 m es de 349 torr.
A 15.000 m la presin baromtrica total es de slo 87 torr.
An si se respira oxgeno al 100% la PAO 2 y la PACO 2/R pueden slo llegar a
40 torr despus de restar la presin del vapor de agua.
A 19.200 m la presin baromtrica total es de 47 torr y el lquido de la sangre
hierve.
1. Efectos agudos
Una persona que no est adaptada sufre gran alteracin de la funcin del
sistema nervioso a medida que asciende rpidamente a grandes altitudes.
Disfunciones similares ocurre cuando se pierde la presin de la cabina cuando
se viaja en avin. Los sntomas son principalmente ocasionados por hipoxia y
pueden comprender somnolencia, lasitud, una falsa sensacin de bienestar,
trastornos del juicio, inhibicin de la percepcin dolorosa, errores cada vez
mayores en las actividades simples, disminucin de la agudeza visual, torpeza
y temblores. La hipoxia grave, por supuesto, pude producir prdida de la
conciencia y hasta la muerte.
Si una persona que no est adaptada, asciende a una altitud moderada, puede
sufrir un grupo de sntomas conocidos colectivamente como mareo o mal de
montaa. Estos sntomas comprenden mareos, cefaleas, disnea de reposo,
debilidad, nauseas, diaforesis, palpitaciones, oscurecimiento de la visin,
sordera parcial e inquietud al dormir. Estos sntomas son el resultado tanto de
la hipoxia, hipercapnia como de la alcalosis.
2. Control de la respiracin.- La disminucin de las Po2 alveolar y arterial
que ocurre a grandes altitudes produce una estimulacin de los
quimiorreceptores arteriales y un aumento en la ventilacin alveolar; los
quimiorreceptores centrales no responden a la hipoxia. A una Po 2 arterial
de 45 torr, la ventilacin minuto llega a casi el doble. Como la produccin
de dixido de carbono al principio es normal (no aumenta al elevar el
trabajo respiratorio causado por mayor ventilacin alveolar) las Pco2
alveolar y arterial caen, produciendo alcalosis respiratoria. La hipocapnia
arterial tambin produce disfuncin del dixido de carbono afuera del
lquido cefalorraqudeo, ocasionando un aumento del pH de dicho
lquido. Por lo tanto, los quimiorreceptores centrales no responden a la
hipoxia por altitud y su actividad se deprime por la hipocapnia
secundaria y la alcalosis del lquido cefalorraqudeo.
3. Mecnica de la respiracin.- El aumento en la frecuencia y
especialmente en la profundidad de la respiracin aumenta el trabajo
respiratorio. Son necesarias presiones transpulmonares mayores para
generar mayores volmenes corrientes y para contrarrestar los posibles
efectos de la ingurgitacin vascular del pulmn. Las frecuencias
ventilatorias elevadas pueden cursar con espiracin activa, produciendo
compresin dinmica de las vas areas. La compresin de las vas
areas, junto con la broncoconstriccin parasimptica refleja en
respuesta a la hipoxemia arterial, produce elevacin de la resistencia del
trabajo respiratorio. El flujo areo ms turbulento, que probablemente se
encuentre con frecuencias ventilatorias elevadas, tambin puede
contribuir a la elevacin del trabajo de resistencia. Las velocidades
mximas de flujo areo pueden aumentar por la disminucin de la

densidad del gas.
4. Ventilacin alveolar.- El espacio muerto anatmico puede disminuir
ligeramente a grandes altitudes por el broncoespasmo reflejo o
aumentar ligeramente debido al efecto opuesto de los volmenes
corrientes mayores. En cualquier caso, la relacin espacio muerto y
volumen corriente cae con volmenes corrientes mayores. Asimismo se
espera una distribucin regional ms uniforme de la ventilacin alveolar
a grandes alturas debido a las inspiraciones profundas y a espiraciones
completas. Los alveolos previamente colapsados o mal ventilados se
ventilarn mejor.
5. Flujo sanguneo pulmonar.- A grandes altitudes hay un aumento en el
gasto cardiaco, la frecuencia cardiaca o la presin sangunea sistmica.
Estos efectos son probablemente el resultado del aumento de la
estimulacin simptica del sistema cardiovascular, secundaria a
estimulacin del quimiorreceptor arterial y aumento de la insuflacin
pulmonar. Tambin puede haber un efecto estimulante directo de la
hipoxia sobre el miocardio. La hipoxia alveolar produce vasoconstriccin
pulmonar hipxica. El aumento del gasto cardiaco, junto con la
vasoconstriccin pulmonar hipxica y la estimulacin simptica de los
vasos pulmonares grandes, produce un aumento en la presin media de
la arteria pulmonar y tiende a abolir cualquier zona de Ia preexistente,
por racionamiento de los capilares sin perfusin previa. Las
consecuencias adversas de estos efectos comprenden distensin
vascular e ingurgitacin del pulmn secundarias a hipertensin pulmonar
(que puede conducir a edema pulmonar por grandes altitudes) y a un
gran aumento de la carga ventricular derecha.
6. Relacin ventilacin-perfusin.- Se esperara que el aumento en el
flujo sanguneo pulmonar que se observa claramente con la altitud, junto
con la ventilacin alveolar ms uniforme, haran ms uniforme la VA/Q y
la aproximaran a 1.0 aunque causa gran sorpresa, los estudios no han
demostrado diferencias importantes en las relaciones ventilacinperfusin por altitud.
7. Difusin a travs de la barrera alvolo-capilar.- A grandes altitudes, el
gradiente de presin parcial para la difusin de oxgeno disminuye
porque la Po2 alveolar disminuye ms que la Po2 venosa. Esta
disminucin en el gradiente de presin parcial es contrarrestada en parte
por los efectos del aumento del gasto cardiaco y la elevacin de la
presin arterial pulmonar, que aumenta el rea disponible para la
difusin y disminuye el tiempo que los eritrocitos pasan en los capilares
pulmonares. El grosor de la barrera puede estar ligeramente disminuido

o aumentado a volmenes pulmonares mayores por la distensin
vascular pulmonar.
8. Transporte de oxgeno y dixido de carbono por la sangre.- La
carga de oxgeno en el pulmn puede disminuir la Po 2 alveolar hasta
llegar a ser suficientemente baja como para estar en la parte plana de la
curva de disociacin de la oxihemoglobina, produciendo un contenido de
oxgeno arterial bajo. La hipocapnia puede ayudar en cierta forma a la
carga de oxgeno en el pulmn pero interferir con la descarga de
oxgeno en los tejidos. El principal mecanismo compensatorio a corto
plazo para el mantenimiento de oxgeno administrado es el aumento del
gasto cardiaco. Un rea de dificultad especial es la circulacin cerebral;
la hipocapnia es un vasoconstrictor cerebral potente. Por lo tanto, el
cerebro recibe un flujo sanguneo reducido. Por otra parte, la hipoxia
causa vasodilatacin cerebral y puede ocasionar hiperperfusin y
distensin de los vasos cerebrales.
9. Equilibrio cido-bsico.- Como ya se mencion, el aumento de la
ventilacin alveolar a grandes altitudes produce hipocapnia y alcalosis
respiratoria.
ADAPTACIN
Las compensaciones a largo plazo para el ascenso a grandes altitudes
empiezan a ocurrir despus de varias horas y contina durante das o hasta
semanas. Las respuestas inmediatas al ascenso y las respuestas adaptativas
precoces y tarda (tabla 1)
La compensacin renal para la alcalosis respiratoria empieza en un da; la

excrecin renal de bases aumenta y se conservan los iones hidrgeno.
Un segundo mecanismo compensatorio principal es la eritropoyesis. En tres o
cinco das se producen nuevos eritrocitos, aumentado el hematocrito y la
capacidad de transporte de oxgeno.
En consecuencia, aunque no aumenta la Po2 arterial, el contenido de oxgeno
arterial aumenta por el aumento en la concentracin de hemoglobina de la
sangre. Esto es a expensas de la viscosidad de la sangre y de la carga de
trabajo ventricular. El aumento de las concentraciones de 2,3-DPG puede
ayudar a liberar oxgeno de los tejidos.
La estimulacin hipxica de los quimiorreceptores arteriales persiste
indefinidamente, aunque puede disminuir un poco despus de perodos
prolongados en la altitud.
Un hallazgo ms reciente es que la curva de respuesta ventilatoria al dixido
de carbono se desva hacia la izquierda. Es decir, para una PCO 2 alveolar o
arterial dada, la respuesta ventilatoria es mayor despus de varios das en la
altitud. Este aumento de la respuesta probablemente refleja alteraciones en el
equilibrio cido bsico central. Se asocia con un alivio de los sntomas del
sistema nervioso central y con un retorno del pH del lquido cefalorraqudeo
hacia la normalidad debido a una reduccin de la concentracin de bicarbonato
del lquido cefalorraqudeo. Aunque inicialmente se crey que esta reduccin
de bicarbonato reflejaba el transporte activo del bicarbonato hacia fuera del
lquido cefalorraqudeo, en la actualidad esta creencia se presta a controversia.
El bicarbonato puede simplemente difundirse hacia fuera del lquido
cefalorraqudeo, o los niveles bajos de bicarbonato en el lquido pueden reflejar

disminucin en la produccin de este ion en el mismo lquido.
Las elevaciones del gasto cardiaco, frecuencia cardiaca y presin arterial
sistmica regresan a niveles normales despus de un mes aproximadamente
de estar en el lugar alto. Esto probablemente refleja una disminucin de la
actividad simptica o cambios en los receptores simpticos. Sin embargo, la
vasoconstriccin pulmonar hipxica y la hipertensin pulmonar persisten (junto
con el aumento de la viscosidad sangunea), lo que conduce a hipertrofia
ventricular derecha y con frecuencia al corpulmonale crnico (insuficiencia
ventricular derecha secundaria a hipertensin pulmonar).
Muchas de las respuestas esperadas del sistema respiratorio a la altitud aguda
y crnica pueden verse en los datos obtenidos de uno de dos escaladores
cientficos mdicos que fue hecho en la parte alta del Monte Everest sin
oxgeno suplementario en 1981. Eran miembros de la American Medical
Research Expedition (Expedicin para la investigacin mdica de Estados
Unidos) y se haba sometido a perodos prolongados de adaptacin a altitudes
un poco menores. La presin baromtrica total en la parte superior del Monte
Everest era de 253 torr, aproximadamente 17 torr ms de lo esperado, lo cual
se explic por las condiciones del clima local. La Pco2 del cientfico que lleg a
la cumbre y que pudo tomarse muestra fue increblemente baja, de 7.5 torr, con
un pH arterial calculado de 7.76. Esta hiperventilacin extrema permiti una
Po2 alveolar de 35 torr, que produjo una Po2 arterial calculada de 28 torr.
La concentracin de la hemoglobina arterial del cientfico se elev a 18.4 g/100
ml de sangre y los niveles extremadamente altos de 2,3-DPG deben haber
desviado la curva de la disociacin de la oxihemoglobina a la derecha, con una
P50 de 19.6 a un pH de 7.40. Sin embargo su alcalosis respiratoria en realidad
desvi la curva hacia la izquierda produciendo una P 50 de 19.4. Esta desviacin
hacia la izquierda permiti suficiente carga en la cumbre para saturar 75% de
su hemoglobina con oxgeno.
BIBLIOGRAFA.
1.
2.
FISIOLOGA PULMONAR; Levitzky; Edit. McGraw-Hill; Mxico-1993; Pp. 90-95.

CAPITULO 3.EFECTOS FISIOLGICOS DE LA ALTURA

Despus de muchas generaciones, decenas de millones de seres humanos

viven en permanencia en zonas situadas por encima de los 3.000 m., altura
considerada como "gran altura" por quienes viven a nivel del mar y ven a toda
la gente agrupada en nuestras regiones como un conglomerado que vive en
permanente desafo frente a la hipoxia ambiental de altura.
Prestigiosos hombres de ciencia han descrito al residente de zonas altas como
una "entidad biolgica perfectamente adaptada a su habitat". El trmino habitat
resume claramente el complejo problema de los estudios sobre aclimatacin
natural a la hipoxia, definida como hipobrica, pues el fenmeno fsico principal
responsable de la disminucin de la presin de oxgeno es la menor presin
baromtrica a la que se suman otras variables como la menor temperatura,
humedad y densidad del aire y un aumento significativo de las radiaciones
solares. Lejos de pretender confundir con aseveraciones equivocadas sobre la
vida en altura, que a veces van cargadas de un sensacionalismo intil y
perjudicial, debemos mencionar que el hombre normal, habitante nativo o
residente de altura, cuenta con un equilibrio orgnico acorde con los
mecanismos que supone un estado de homeostasis de los procesos
fisiolgicos propios de una alta funcin biolgica.
Como en todas las ramas de las ciencias mdico-biolgicas existen pioneros
que supieron profundizar, en mayor o menor grado, los conocimientos de
algunas caractersticas fsicas, biolgicas y fisiolgicas de ciertos cuadros
clnicos y su etiopatogenia, dando a cada observacin, o proceso de
aclimatacin y a su repercusin individual, los conceptos adecuados.
Pocas regiones densamente pobladas situadas a gran altura, son tan
accesibles al estudio de sus residentes permanentes, como la zona andina.
Bolivia tiene capitales de departamento y poblaciones importantes que viven
por encima de los 3500 m. y el total de los habitantes de esta zona conforma
fcilmente un 65% de la poblacin nacional, que vive en un 30% de la
superficie del territorio boliviano que, si bien tiene un predominio tropical, es
poltico social y econmicamente un pas bsicamente andino.
El stress en la altura est causado por la hipoxia hipobrica resultante de la

menor presin baromtrica. Esta es inmodificable, inevitable, y uniforme para
todos lo que habitan una altura determinada. As por ejemplo, a una altura de
4.000 m., la concentracin de oxgeno en un litro de aire inspirado es 21%,
igual que a nivel del mar pero debido a la menor presin baromtrica, un litro
de aire slo contiene un 63% del nmero de molculas de oxgeno a nivel del
mar, an en esta situacin los diversos procesos fisiolgicos que requieren
oxgeno deben mantenerse.
Los efectos fisiolgicos de la altura se manifiestan a travs de las distintas
Fases del Proceso de Aclimatizacin, donde las respuestas del organismo
a la hipoxia son complejas, dependiendo bsicamente de la severidad de la
hipoxia y por tanto del nivel de altura as como de la velocidad o tiempo de
exposicin a la hipoxia. Una forma de respuesta por ejemplo es la de la
hipoxia aguda y otra la de la hipoxia crnica.
Las primeras respuestas del organismo no adaptado a la altura expuesta a la
hipoxia hipobrica corresponden a ajustes respiratorios y cardiocirculatorios.
Despus de la etapa aguda se desarrollan mecanismos de ajuste menos
costosos que incluyen el incremento del hematocrito y detectables a partir de la
segunda semana de exposicin.
1.Sistema cardiovascular: Incremento de frecuencia cardaca y dbito
cardaco: La cada de la presin arterial de oxgeno y la saturacin arterial de
oxgeno disminuye el contenido arterial de oxgeno y por tanto el aporte de
oxgeno a los tejidos. La respuesta cardiovascular a la hipoxia aparentemente
mediada por catecolaminas, incrementa la frecuencia cardaca, el dbito
cardaco y por tanto el transporte de oxgeno.
El corazn trabaja
excelentemente bien en la altura, inicialmente hay un incremento de dbito
cardaco en relacin al esfuerzo fsico, pero luego este se estabiliza a valores
del nivel del mar. En todo momento se produce un aumento de frecuencia
cardaca, para un nivel determinado de esfuerzo, para mejorar el aporte de
oxgeno a los tejidos, aunque la mxima frecuencia cardaca obtenible cae a
medida que se alcanzan mayores alturas. En general una respuesta precoz a
la hipoxia es el aumento de frecuencia cardaca y volumen sistlico eyectivo lo
que ocasiona un mayor impulso de sangre oxigenada al organismo. Al mismo
tiempo se produce un desvo temporal de lquidos de la sangre a los tejidos,
concentrndose la hemoglobina y as permitiendo mayor entrega de oxgeno
por el corazn en cada latido.
El incremento de dbito cardaco va
progresivamente disminuyendo por disminucin del volumen plasmtico y
aumento de la resistencia vascular pulmonar en el transcurso de una semana o
los siguientes das, pero el incremento de la ventilacin persiste durante toda la
permanencia en la altura. Posteriormente aumenta la hemoglobina y el
volumen sanguneo lo que normaliza el dbito cardaco y el contenido arterial
de oxgeno.
Cambios de la Circulacin Pulmonar: Otro efecto de la hipoxia es la

vasoconstriccin pulmonar que produce un aumento de la resistencia vascular
pulmonar y de la presin arterial pulmonar. As una de las caractersticas ms
llamativas de los cambios cardiovasculares en respuesta a la hipoxia de altura
es la presentacin de Hipertensin Arterial Pulmonar (HAP). La HAP se ha
observado en sujetos expuestos agudamente a la altura, en sujetos de nivel
bajo, aclimatados a la altura y en nativos de grandes alturas. En la circulacin
sistmica la hipoxia acta como vasodilatador, mientras que en la circulacin
pulmonar es un vasoconstrictor.
El propsito fisiolgico de esta
vasoconstriccin pulmonar no est bien definido.
Significa una ayuda
importante para equilibrar la ventilacin/perfusin en el pulmn, pero en la
hipoxia de altura este reflejo lleva a hipertensin pulmonar y en exposicin
aguda puede asociarse a Edema Agudo Pulmonar de Altura.
Flujo Sanguneo: Aunque el dbito tanto del lado izquierdo de la circulacin
sistmica como del lado derecho-pulmonar es el mismo por unidad de tiempo,
la cantidad de sangre en el sistema pulmonar es sorprendentemente pequea:
600 ml. El 70 a 75% de esta sangre se encuentra en las vnulas y venas, que
constituyen el sistema de vasos capacitantes y entre el 20 a 25% est en las
arterias pulmonares. El restante 5 a 10% (60 ml), llena el lecho capilar y se
reemplaza 80 veces por minuto. As para ingresar y salir de la sangre las
molculas de gas, deben movilizarse rpidamente.
Durante la ventilacin la resistencia vascular pulmonar sigue en espejo los
cambios de presin intratorcica. As durante la inspiracin la presin
pulmonar y la resistencia pulmonar caen mientras la presin intratorcica se
eleva permitiendo un incremento de flujo sanguneo desde las venas
sistmicas al lado derecho del corazn y a la vasculatura pulmonar, sin
embargo al mismo tiempo la expansin pulmonar aumenta la capacidad de la
vasculatura pulmonar, la cual es mayor que la cantidad de sangre que va
ingresando. El resultado es una disminucin de flujo sanguneo en el lado
izquierdo del corazn y una reduccin del dbito cardaco durante la
inspiracin.
La presin arterial pulmonar normal a nivel del mar es de 23 a 25 mmHg
(sistlica) y 6 10 mmHg (diastlica), los mximos lmites normales son menos
de 30/15 mmHg. La presin media de arteria pulmonar es de 12 a 16 mmHg,
as puede verse que a nivel del mar, la resistencia vascular pulmonar es tan
baja que durante la distole las presiones en la arteria pulmonar y en la
aurcula izquierda son prcticamente las mismas. Esta es la base mediante la
cual se mide la presin capilar pulmonar durante el cateterismo cardaco. La
exposicin a la hipoxia de altura est asociada con vasoconstriccin arteriolar
pulmonar generalizada producindose un rpido incremento moderado de la
presin arterial pulmonar. Durante los primeros das de llegada a la altura el
incremento en parte es debido a un aumento del dbito cardaco, este
incremento de Presin Arterial Pulmonar (PAP) es proporcional a la altura y a la
P02 alveolar.
La vasoconstriccin arteriolar pulmonar es un fenmeno calcio-dependiente.

Los nativos de altura presentan una elevacin de la presin arterial pulmonar
que est relacionada con el nivel de altura y tienen una variabilidad individual
considerable. El ejercicio y la hipoxia aguda incrementan esta presin arterial
pulmonar en forma significativa, la oxigenacin y el descenso de altura
disminuyen la Presin Arterial Pulmonar, un incremento anatmico de la
resistencia debido a la hipertrofia de la capa media, est tambin presente, por
este motivo el descenso de la Presin Arterial Pulmonar al descender de altura
es lento. La hipertensin arterial pulmonar conlleva un moderado incremento
de hipertrofia de la pared libre del ventrculo derecho. El electrocardiograma
demuestra tambin esta hipertrofia de ventrculo derecho, ms notoriamente en
nios que en adultos. La Hipertensin Arterial Pulmonar (HAP) de altura tiene
consecuencias fisiolgicas importantes en la gnesis del edema agudo
pulmonar de altura posiblemente en la limitacin del ejercicio fsico y otras
implicaciones todava no bien conocidas. En contraste con el dramtico efecto
de la administracin de oxgeno en la hipoxia aguda que disminuye las
resistencias vasculares pulmonares hasta su nivel previo normal, la
administracin de oxgeno tiene menor efecto en sujetos de nivel bajo, de
aclimatacin a la altura y en nativos de altura.
Fisiologa.
La circulacin pulmonar se diferencia de la sistmica en dos grandes aspectos:
en primer lugar el lecho vascular pulmonar se caracteriza por ofrecer una
resistencia al flujo sanguneo muy baja y tener una gran distensibilidad; en
segundo lugar, las arterias pulmonares se contraen frente a la hipoxia, mientras
que las sistmicas se dilatan. Para que el intercambio gaseoso entre la sangre
venosa mezclada y el aire inspirado sea ptima es necesario que la presin
hidrosttica del lecho vascular pulmonar sea muy baja, de este modo se evita
la extravasacin de lquido al espacio intersticial a la vez que se permite el
trabajo del ventrculo derecho a un mnimo costo energtico. Las presiones
medias de la circulacin pulmonar equivalen aproximadamente al 20% de las
registradas en la circulacin sistmica.
Esta presin tan reducida hace que en consecuencia la relacin presin/flujo
en la circulacin pulmonar sea extraordinariamente sensible a las influencias
mecnicas externas.
La hemodinmica pulmonar est regulada por
mecanismos activos y pasivos.
CIRCULACIN SISTMICA.
No existen muchos estudios sobre la circulacin sistmica en los nativos de
altura, y cuando las mediciones se corrigen para la superficie corporal no
parecen haber diferencias significativas en cuanto a la presin arterial
comparando con controles de nivel del mar. Sin embargo debido a la mayor
viscosidad de la sangre en los nativos de altura, existen diferencias en la
microcirculacin. Se piensa que los nativos de altura tienen similar resistencia
vascular perifrica a los del nivel del mar, hay probablemente un grado similar
de vasodilatacin para compensar el incremento de viscosidad.
2.Sistema respiratorio:
2.1 Hipoxia de Altura: Su origen.- La tierra est rodeada por una capa de
gases que constituyen la atmsfera, hasta una altura aproximada a los 20 Km,
la mezcla atmosfrica tiene una composicin porcentual constante en sus
principales constituyentes, as Nitrgeno 78% (N), Oxgeno 21% (O2), el 1%
restante est representado por Argn 0.9% (Ar), Dixido de Carbono 0.03%
(CO2), tambin se pueden encontrar distintas proporciones de vapor de agua,
y trazas de Hidrgeno (H+), Ozono (O3), Monxido de Carbono (CO), Nen
(Ne), Kripton (Kr), Xenn (Xe) y Metilo (CH3).
La mezcla de gases atmosfricos tiene una masa y por lo tanto pesa. Este
peso ejerce una fuerza sobre la superficie de la tierra, constituyendo as una
presin. Para una mejor compresin de su efecto y accin deben considerarse
columnas de atmsfera ejerciendo presin sobre reas de la tierra.
La presin suele medirse en atmsferas. A nivel del mar la presin atmosfrica
es de 760 mmHg 1.013 milibares.
La superficie de la tierra no es uniforme, por esta razn el peso de las
columnas de aire atmosfrico varan a medida que la altura aumenta con
relacin al nivel ms bajo que se establece con relacin al nivel del mar, aqu la
presin atmosfrica es igual a 760 mmHg, mientras que en la cima de la mayor
altura existente sobre la tierra 8.250 m, en el Monte Everest la presin
atmosfrica es de apenas 240 mmHg.
La relacin entre altitud, desarrollo y mantenimiento de la vida en los humanos,
se puede inferir a partir del dato que seala que asentamientos poblacionales
humanos permanentes, no pueden existir ms all de una altitud de 5.300
m.s.n.m. Por qu? La razn est en la relacin que existe entre los valores de
la PB y la presin que cada gas atmosfrico tiene en cada valor de PB. An
cuando el porcentaje relativo para cada gas se mantiene constante en la
mezcla atmosfrica, el nmero absoluto de sus molculas disminuye a medida
que crece la altura sobre el nivel del mar, as por ejemplo a 400 m el nmero
total de molculas de O2 ha disminuido en un 40%. De los gases atmosfricos,
el O2 es vital e insustituible para el desarrollo y mantenimiento de procesos
orgnicos relacionados principalmente con la obtencin de energa metablica.
Desde el aire atmosfrico hasta su destino final en la mitocondria, el O2 se
transporta mediante el proceso de difusin simple, la fuente de energa que
permite esta difusin radica en el gradiente de concentracin y/o de presin del
gas, inspirado y su destino final en la mitocondria.
La altitud y ms especficamente el descenso concomitante en la PIO2, son la
causa principal de la reduccin en el porcentaje de saturacin de Hb, a 22.650
m; los hombres ms que las mujeres presentan una insaturacin mayor de O2
en su Hb el % sat Hb, en relacin con lo comunicado en textos y artculos, es
dependiente de la altitud y parece tambin ligado al gnero, y a edades
menores a 36 aos.
La oxigenacin de la Hb a HbO2 depende de la presin de O2 en la solucin.
La afinidad de la Hb por el O2 determina la mayor o menor facilidad con la que
esa molcula entregue el O2 a los tejidos, una mayor afinidad dificulta la
entrega, una menor la facilita. La variable afinidad est influenciada por
aumentos o disminuciones en los cuatro primeros factores que a continuacin

se presentan:
La temperatura
La Presin de CO2
La concentracin de 2,3 Difosfoglicerato (2,3 DPG)
El pH
Mutaciones o cambios en la secuencia de aminocidos de las
cadenas proteicas a y b
Los residentes de alturas mayores a 1.000 m.s.n.m. poseen una mayor
concentracin del 2,3 DPG.
En humanos se han descrito y caracterizado diferentes tipos de hemoglobina,
pero en ninguna de estas se ha encontrado hasta ahora como una mutacin
inducida por la hipoxia de altura.
2.2 Incremento de la ventilacin: La ms importante caracterstica de la
repuesta del organismo a la exposicin aguda a la hipoxia es la hiperventilacin
(incremento de la profundidad y frecuencia respiratorias) debida al estmulo
hipxico de los quimiorreceptores perifricos principalmente en los cuerpos
carotdeos, que tienen la capacidad de sensar la presin de oxgeno
sangunea, dando como resultado un incremento en la ventilacin alveolar.
A nivel del mar el principal estmulo ventilatorio es el dixido de carbono.
En la altura, la hipoxia incrementa la ventilacin pero usualmente slo lo hace
cuando la presin inspiratoria de oxgeno se reduce a 12 kPa - 95 mmHg
(3.000 m de altura). A esta presin inspiratoria de oxgeno, la presin alveolar
de oxgeno es de aproximadamente 8 kPa 50 mmHg y con mayor aumento
de hipoxia, la ventilacin se incrementa exponencialmente. Esta respuesta
ventilatoria a la hipoxia es mediada por los quimiorreceptores perifricos
arteriales de los cuerpos carotdeos y articos y vara ampliamente en los
diferentes sujetos hasta ms de 1.65 veces su valor normal, se trata de un
mecanismo de compensacin inmediato en pocos segundos. El incremento
inmediato de la ventilacin reduce la PC02 e incrementa el pH, inhibiendo la
estimulacin del centro respiratorio e inhibiendo el efecto de la P02 baja en
estimulacin de los quimiorreceptores.
CUERPOS CAROTDEOS
Responden principalmente a la presin de oxgeno
QUIMIORRECEPTORES CENTRALES
Responden a cambios en la presin de CO2
Los siguientes das de permanencia en la altura la inhibicin gradualmente
disminuye permitiendo que la hipoxia estimule directamente los
quimiorreceptores incrementando la ventilacin, hasta 5 veces su valor normal.
Es interesante remarcar que la tolerancia a la altura no se relaciona con la
presencia de un reflejo incrementando de respuesta ventilatoria a la hipoxia.
A nivel del mar la presin baromtrica media es de 760 mmHg. El oxgeno
constituye el 25% de la composicin del aire, y tiene una presin parcial de
oxgeno de 160 mmHg (PIO2) la PO2 en el alveolo es aproximadamente 100
mmHg.(Pa02) a los 3.000 m de altura, la cada de P02 a 60 mmHg es
suficiente para estimular los quimiorreceptores y producir incremento de
ventilacin a 4.000 m. de altura la Pa02 cae por debajo de un nivel crtico de 35
mmHg y la hipoxia puede ser severa. La estimulacin progresiva de los

quimiorreceptores permite una ganancia en ventilacin haciendo posible
alcanzar alturas mayores antes de alcanzar un valor crtico de PA02 a los 7.000
m. de altura por encima de la cual se puede perder el conocimiento, sin
embargo el administrar oxgeno puede permitir alcanzar an mayores altura.
A medida que la altura se incrementa, la presin baromtrica va disminuyendo
y por tanto se produce una cada tambin de la presin inspirada de oxgeno
(PI02) y de la presin alveolar de oxgeno (PA02).
La estimulacin de los receptores de oxgeno por la hipoxia asegurndose un
adecuado aporte de oxgeno a los tejidos por aumento del dbito cardaco
produce al
mismo tiempo incremento de la frecuencia cardiaca, este
mecanismo se mantiene en los recin llegados por varias semanas, en los
nativos del nivel del mar que se trasladan a la altura y permanecen como
residentes permanentes, esta sensibilidad de los quimiorreceptores a la hipoxia
se mantiene, en contraste con los nativos de altura que desarrollan una
estimulacin respiratoria atenuada blundet. As el proceso de aclimatacin
tiene por objeto mantener la presin intracelular de oxgeno a un nivel
funcional. Para entender este proceso es importante analizar al mecanismo de
transporte de oxgeno desde la atmsfera al interior de la clula. Este sistema
puede considerarse como una serie de gradientes.
2.3 Cascada de oxgeno.
Muestra el sistema de transporte de oxgeno desde el aire inspirado hasta la
sangre venosa mezclada a nivel del mar y en la altura. La operacin de
transporte de oxgeno hasta las mitocondrias funciona eficientemente gracias a
la denominada cascada de oxgeno que establece una diferencia de presiones
parcial de oxgeno entre la presin atmosfrica hasta la mitocondria. As los
gradientes de presin de oxgeno desde el aire inspirado a la sangre venosa
mixta es diferente a nivel del mar y en nativos de altura, dependiendo el nivel
de altura ocasionando que aunque la presin parcial de oxgeno atmosfrico
es menor en la altura, la presin parcial final de oxgeno alcanzada en la
sangre venosa mezclada en la altura no es muy diferente a la de nivel del mar.
Existen dos mecanismos por los que el proceso de aclimatacin permite que la
presin de oxgeno ambiental disminuida en la altura pueda ser compensada.
El primero es la modificacin del metabolismo tisular por el que las demandas
metablicas son satisfechas a pesar de una disminucin del oxgeno disponible
y la segunda es por mecanismos de ajuste en el sistema de transporte de
oxgeno, de tal manera que el impacto de la disminucin de la presin de
oxgeno atmosfrico se minimice para los tejidos y particularmente para las
mitocondrias.
P02 AMBIENTAL P02 INSPIRADO: La presin ambiental de oxgeno a nivel
del mar es de 160 mmHg, la misma que cae gradualmente a medida que
asciende la altura. As por ejemplo a 5.800 m. la presin baromtrica cae a la
mitad, por tanto la presin de oxgeno ambiental es 80 mmHg.
AIRE INSPIRADO P02 ALVEOLAR: A nivel del mar, se produce una cada
de la P02 alveolar a aprox. 100 mmHg, esta cada se relaciona directamente
con la ventilacin por lo que en la altura al duplicarse la ventilacin resulta en
una reduccin de la mitad de esa cada hasta aprox. 50-60 mmHg.
P02 ALVEOLAR A LOS CAPILARES (Pa02): El oxgeno atraviesa la

membrana alveolo capilar en el sujeto normal por difusin lo que implica slo
una pequea cada de presin. El gradiente alveolo arterial a nivel del mar es
6 a 10 mmHg, en la altura este gradiente vara poco.
PO2 ARTERIAL A SANGRE VENOSA MEZCLADA (Pv02): Esta ltima cada
de presin se produce debido a la captacin de oxgeno por el sistema capilar.
Su magnitud est influenciada por el rate de metabolismo, dbito cardaco y
capacidad de transporte sanguneo de oxgeno, por la concentracin de
hemoglobina. Incrementos modestos de hemoglobina son beneficiosos y en la
altura hasta aproximadamente los 4.000 m. es suficiente para balancear la
reduccin de saturacin de oxgeno debida a disminucin de la PA02. Sin
embargo un incremento exagerado de la hemoglobina aumenta la viscosidad
excesivamente, llegando a disminuir el dbito cardaco y por tanto la oferta de
oxgeno a los tejidos.
DIFUSIN DE GASES: A nivel del mar la difusin de gases es probablemente
limitada por el equilibrio ventilacin/perfusin en los pulmones.
En la altura la diferencia alveolo arterial de oxgeno es mayor de lo que podra
producirse de la medicin de la desigualdad de ventilacin/perfusin. Esto es
debido a que el presin de transporte de oxgeno est disminuido desde el gas
alveolar a la sangre arterial y es insuficiente para la oxigenacin completa de la
sangre que pasa a travs de los capilares pulmonares. Esto se hace ms
evidente en el ejercicio a medida que el dbito cardiaco se incrementa y la
sangre permanece menos tiempo a nivel de la superficie de intercambio
gaseoso (limitacin de la difusin).
CURVA DE DISOCIACIN DE LA HEMOGLOBINA: Es un curva sigmoide
debido a las afinidades variables de los grupos Heme de la Hb por el oxgeno.
La curva puede ser desplazada por varias influencias. Si existe una elevacin
de Hb la curva se desplaza hacia arriba y abajo si disminuye la Hb; el desvo
tambin puede ser a la izquierda o derecha, el desvo a la derecha representa
disminucin de la afinidad de la Hb por el 02, el cual es influenciado por 3
factores:
a. pH (efecto Bohr)
b. PC02
c. 2,3 DFG generado por gliclisis
Una simple medida del desplazamiento de la curva a la derecha o izquierda es
la p50 presin a la que la hemoglobina es cargada con 02 en un 50%. El valor
de la P50 (pH 7.4 y temperatura de 37C) es usualmente y se encuentra a 26
mmHg. Los estudios de los investigadores peruanos mostraron un desvo a la
derecha en la curva de disociacin de la hemoglobina en nativos andinos de
altura, que permitira un incremento de la descarga de oxgeno desde los
capilares perifricos hacia los tejidos como mecanismo de compensacin.
En la ciudad de La Paz a 3700 m. sobre el nivel del mar la presin baromtrica
es menor a medida que se va ascendiendo en la atmsfera, la presin
baromtrica disminuye (aunque el aire mantiene su contenido de oxgeno 21%)
en cada movimiento respiratorio contienen menos molculas de oxgeno por lo
tanto como mecanismo de aclimatacin la hiperventilacin hace que pueda
obtener ms oxgeno. A medida que la cantidad de oxgeno disminuye en los

pulmones la sangre es menos eficiente en la captacin y transporte de
oxgeno, esto significa que an, con una respuesta de hiperventilacin, obtener
los niveles normales de oxgeno en la sangre no es posible en la altura. La
hiperventilacin persistente conduce a una reduccin en el nivel de anhdrido
carbnico en la sangre siendo la presencia de C02 el estmulo ventilatorio ms
importante (el oxgeno es un estmulo ms dbil). Mientras el individuo est
despierto no se presentan alteraciones pero en la noche se desencadena un
patrn respiratorio anmalo debido a un argumento prolongado entre estos
dos centros respiratorios en el cerebro.
HIPOXIA CRNICA: RESPUESTA VENTILATORIA CRNICA
A LA
HIPOXIA: La baja presin baromtrica produce menor presin alveolar, hipoxia
que es sensada por los quimiorreceptores carotdeos que luego actan
estimulando la ventilacin, produciendo una hiperventilacin, la cual eleva la
PA02 y baja la PC02. La intensidad de la respuesta ventilatoria tiene una
variabilidad individual importante, unido al hecho que este control tambin tiene
un carcter gentico.
Los nativos de altura tienen una ventilacin 20% mayor que los del nivel del
mar, el nativo ventila ms tanto en condiciones basales como en respuesta al
02 y C02, pero esta respuesta de hiperventilacin se va amortiguando o
atenuando a lo largo del tiempo de residencia en la altura, adquirindose una
sensibilidad disminuida a la hipoxia de altura, de acuerdo a estudios
poblacionales efectuados en nativos andinos. Los mecanismos ntimos de esta
diferencia en los nativos andinos aun estn en investigacin, de acuerdo con
Enrique Vargas investigador del IBBA, se menciona los siguientes aspectos
relacionados:
1) La hipoxemia durante la vida intrauterina alterara el desarrollo de la
actividad quimiorrefleja.
2) La permanencia prolongada en condiciones de hipoxia de altura producira
una desensibilizacin de los receptores perifricos, produciendo un efecto
negativo de mayor hipoxia que se manifestara en forma extrema, patolgica en
los sujetos que desarrollan desadaptacin crnica la altura
3) La respuesta disminuida al estmulo hipoxia tendra origen gentico
4) En los pacientes con EPA se mantiene una hipoventilacin inadecuada an
en condiciones de acidosis respiratoria con hipercapnea.
La disminucin de la presin de oxgeno en la altura condiciona una
disminucin del nmero de molculas de oxgeno disponibles para el
funcionamiento celular, el organismo funciona as en un estado de hipoxia. El
oxgeno es un elemento indispensable para la vida celular, sin embargo el
nmero de molculas de oxgeno disponibles por cada clula va disminuyendo
al ascender de altura limitando en esta forma en mayor o menor grado la
capacidad del organismo. Enfrentado a este ambiente inusual, el organismo
desarrolla mecanismos fisiolgicos que tienden a restablecer una oxigenacin
celular que si bien no es totalmente normal es compatible con la vida normal.
El principal efecto de la altura en el proceso fisiolgico es la disminucin de la
presin de oxgeno y del contenido en la sangre circulante. A medida que la
presin baromtrica cae la presin parcial de oxgeno tambin disminuye,
permaneciendo el porcentaje de oxgeno en la atmsfera el mismo que a nivel

del mar.
DIFUSIN PULMONAR: Tanto en nativos de altura como en residentes, se ha
encontrado un incremento de la capacidad de difusin de la membrana alveolo
capilar pulmonar, debido probablemente al aumento del rea de difusin. La
capacidad de difusin normal de oxgeno a travs del la membrana pulmonar
es de 21 ml/mmHg/min, este incremento de la difusin de oxgeno en la altura
se debe a varios mecanismos de compensacin; como el incremento de
volumen sanguneo capilar pulmonar, que al expandir los capilares aumenta la
superficie de intercambio, el incremento del volumen pulmonar que tambin
aumenta el rea de la membrana, y tambin el aumento de la Presin Arterial
Pulmonar (PAP), mejorando las condiciones de perfusin en diferentes
territorios que normalmente estn menos perfundidos.
CONSUMO DE OXIGENO: El consumo mximo de oxigeno en nativos de
altura est disminuido, menor capacidad aerbica, sin embargo alcanza un
consumo mximo de oxgeno (V02 max) con menor ventilacin. En el aire de
la altura se encuentra menor presin parcial de oxgeno que a nivel del mar,
por lo tanto los nios que nacen en la altura se adaptan fisiolgicamente para
maximizar la entrega de oxigeno a sus tejidos. Numerosos estudios en seres
humanos por encima de los 3.600 m. desde los recin nacidos hasta adultos,
tienen una ventilacin incrementada para mantener una razonable Pa02 en los
alveolos y la sangre arterial. Los nativos de altura incrementan su ventilacin
por incremento del tidal volumen ms que por incremento de su frecuencia
respiratoria, los alveolos en los nativos de altura se considera que estn
aumentados en nmero y tamao en comparacin con el nivel del mar, no
habindose determinado la causa. Esto ocasionara que algunos nativos de
altura tengan un trax en forma de barril para facilitar este incremento de
volmenes pulmonares. Algunos estudios han mostrado que los nios y
adolescentes nativos de altura tienen dimensiones ms grandes del trax en
comparacin con similares del nivel del mar, pero no hay diferencia
significativa entre los recin nacidos de altura vs. Nivel del mar, estos
hallazgos sugieren que la adaptacin fisiolgica es fenotpica en vez de
genotpica.
TRANSPORTE DE OXGENO: La capacidad de oxgeno transportado por
minuto de los pulmones al resto del organismo est en funcin al flujo
sanguneo, contenido arterial de oxgeno y de la afinidad de la Hb por el
oxgeno.
El transporte de oxgeno en la altura se mantiene gracias a un mecanismo de
redistribucin de flujos locales aunque los nativos de altura se han adaptado a
maximizar su habilidad de captar el oxgeno en grados variables, an tienen
una menor Pa02 en comparacin con los de nivel del mar. La curva de
disociacin de la Hb ilustra la relacin entre P02 en la sangre y el porcentaje de
hemoglobina ligada con oxgeno. En los seres humanos esta curva es
sigmoidea, aunque la molcula de hemoglobina tiene una estructura
tetramrica, debido a que los nativos de altura tienen una menor Pa02, ellos
tienen tambin una menor saturacin arterial de oxgeno, lo cual tiene
implicaciones para el transporte de oxgeno, idealmente a nivel de altura
moderada un desvo de la curva a la derecha sera beneficioso. Esto

incrementara la entrega de oxgeno y no disminuira significativamente la
captacin de oxgeno por los pulmones. Sin embargo en grandes alturas (ms
de 5.000 m) la captacin de oxgeno por los pulmones se convierte en un factor
crtico (Pa02 es baja) y entonces un desvo de la curva a la izquierda es
beneficioso. Los nativos de altura tienden a mostrar alcalosis respiratoria
debido a una ventilacin incrementada causada por la hipoxia, estos signos
activan la enzima fosfofructoquinasa que ayuda en la sntesis de 2-3 DPG en
los glbulos rojos aunque el 2-3 DPG disminuye la afinidad de oxgeno de la
sangre, algunos estudios han mostrado que la menor PC02 encontrada en la
altura contrabalancea este efecto. Los valores medios de la curva de
disociacin en nativos andinos peruanos a 4.540 m. de altura y de nativos de
Nepal 3.850 m, fueron similares a las de grupos control de nivel del mar, los
nativos de altura como los montaistas que estn escalando grandes alturas,
tambin producen ms glbulos rojos, este proceso es mediado a travs de la
liberacin de EPO de los riones que son estimulados por la hipoxia y bajo
Ca02. Desafortunadamente esta adaptacin no comprensa totalmente la baja
Pa02 que experimentan los nativos de altura y en algunos casos resulta en una
tendencia a tener menor presin de oxgeno en la sangre venosa.
PRESION BAROMETRICA Y PRESION INSPIRATORIA DE OXIGENO.
Hace ms de cien aos Paul Bert escribi su tratado sobre los efectos
fisiolgicos relacionados con la Presin Baromtrica PB, (LA PRESSION
BAROMTRIQUE). Ms exactamente los inducidos por el descenso que la PB
presenta en alturas mayores a los 1.000 m.s.n.m. El descenso en la PB se
relaciona directamente con una disminucin en el nmero de molculas de
oxgeno, as la presin de oxgeno inspirado cae (PIO2), lo cual desfavorece la
captacin y trnsito respiratorio de este gas a partir de los anteriores
resultados, y suponiendo que para los nativos de la altura, el descenso de la
PB y de la PIO2 deban inducir una optimizacin de los mecanismos
relacionados con la funcin respiratoria.
Son varios los investigadores que concluyen que ya a una altura de 1.500 m,
representa la condicin a partir de la cual se inician la mayor parte de los
procesos de adaptacin, al descenso de la PB. Aun cuando en forma
tangencial, es necesario recordar aqu, que el descenso de la PB y de PIO2 no
son las nicas variables atmosfricas relacionadas con un aumento de la
altitud. Otras como la luminosidad, el mayor grado de radiacin ultravioleta, la
disminucin de la densidad del aire, de la temperatura y de la humedad
tambin se modifican en la altura, su repercusin sobre aspectos fisiolgicos
humanos no han sido tan estudiados como si lo son la PB y la PIO2.
GASOMETRIA ARTERIAL EN LA CIUDAD DE LA PAZ: Es indudable, que la
medicin de los gases en sangre arterial, tiene como base un influjo directo de
principios bsicos de la Fsica y la Qumica. La Presin Baromtrica (PB) acta
como un Director de Orquesta, ordenando la presin parcial de los gases tanto
en el medio ambiente como a nivel alveolar pulmonar. El concepto que debe
primar es que para una determinada Presin Baromtrica, la Presin de O2 y
CO2 ser distinta, sin que eso signifique, por comparacin, que a latitudes y
altitudes diferentes, los sujetos que viven por encima de los 3.000 m. sobre el
nivel del mar, se encuentran en un estado relativo de hipoxia. Dicho concepto
debe ser repensado, ya que la composicin del aire, es porcentualmente el

mismo, tanto a nivel del mar como en la punta del Illimani. Lo que vara
indudablemente es la presin baromtrica y por ende la presin parcial de los
gases.
Paul Bert (1878) ya describi con precisin que los trastornos producidos por la
altura sobre el organismo, tienen su punto de partida en una menor Presin
Baromtrica, lo que genera una menor presin inspiratoria de oxgeno, con una
disminucin leve de la saturacin de O2 en la Hemoglobina y una menor
tensin de O2 en los gases arteriales.
PIO2 = FIO2 (PB 47)
Valores de Presin baromtrica, Presin parcial de O2 y temperatura, de
acuerdo a la altitud.
Altitud
Presin
Presin
TemperaBaromtrica Parcial 02
tura
0 mts. 760mmHg
159,9mmHg
Variable
Nivel
Mar
1000
674mmHg
141,2mmHg
15 C.
mts
s.n.m.
3000
596mmHg
124,9mmHg
10,9 C.
mts
s.n.m.
4000
462mmHg
96,9mmHg
4,1 C.
mts
s.n.m.
6000
347mmHg
72,6mmHg
-24,7 C.
mts
s.n.m.
8000
250mmHg
49,2mmHg
- 40 C.
mts
s.n.m.
Metros
Pies
0
1000
2000
3000
4000
5000
0
3281
6562
9843
13123
16404
Presion
Barometrica
O2
149 mmHg
132mmHg
117mmHg
103mmHg
90mmHg
78mmHg
O2 Inspirado %
de Nivel del Mar
100%
89%
79%
69%
60%
52%
Cambios de la presin baromtrica y la PO2 inspirada con la altitud. De

West JB, Schoene RB, Milledge JS
High Altitude Medicine and
Physiology. 4th ed. London Great Britain: 2007.
La ciudad de La Paz, se encuentra a una altura de 3.577 m.s.n.m., referencia

citada por el Instituto Boliviano de Biologa de Altura (IBBA), tomando en
cuenta la altitud de la Plaza Murillo, con una PB de 490 mmHg y una FIO2 de
0,21 (21%) y Nitrgeno 79%, con variaciones climticas muy especiales, donde
resalta la escasa humedad del medio ambiente.
COMPARACIN DE VALORES GASOMTRICOS EN LA PAZ Y A NIVEL
DEL MAR
VARIABLES
CIUDAD DE LA PAZ
Ph
7.35-7.45
PaO2
60mmHg
PaCO2
30mmHg
HCO3
19-22mMol/L
Saturacion O2
90-93%
BE
0+/-5
PaFIO2
200
Fuente: Parametros biolgicos normales, IBBA
Bolivarianos 1977
NIVEL DEL MAR

7.35-7.45
90mmHg
40mmHg
22-27mMol/L
96%
2+/-2
300
VIII Juegos Deportivos
De slo observar el cuadro comparativo, se puede inferir que tanto la Presin

Parcial de O2 y CO2 estn por debajo de los encontrados a nivel del mar, as
como el bicarbonato srico, que tambin se encuentra disminuido, sin
embargo, los valores en la altura, estn en estricta relacin con la PB a nivel de
La Paz, por lo tanto los valores citados son una expresin indudable, de las
constantes fsicas que gobiernan el desplazamiento de los gases medio
ambiente hasta llegar al alveolo y su posterior transferencia al sistema capilar
arteriolar, luego de sucedido el intercambio gaseoso vital, para la conservacin
y el equilibrio del estado acido base en la altura.
La PaO2 para el nativo de la altura, es una constante normal para su hbitat,
sin juzgar a priori, si el sujeto se encuentra hipoxmico o no, ya que el
organismo humano en sujetos nativos aclimatados y/o adaptados, conlleva
parmetros gasomtricos normales, con un pH dentro la normalidad y una
PaCO2 disminuida, debido a una mayor eliminacin de CO2 secundaria a una
leve hiperventilacin, que en los adaptados y aclimatados, deja de ser
importante, con frecuencias respiratorias tan normales como en los sujetos que
viven a nivel del mar.
La PaCO2 de 30, refleja el equilibrio entre los elementos cidos y bsicos, si
consideramos la disminucin del Bicarbonato, como un mecanismo de
compensacin en la altura. No debemos olvidar una premisa de oro:
Toda compensacin respiratoria, conlleva a una respuesta metablica
En otras palabras, si disminuye el CO2, la compensacin har que el
bicarbonato disminuya en proporcin de la disminucin del CO2. Lo propio
ocurrir en los trastornos metablicos, toda elevacin del Bicarbonato, conlleva
como respuesta compensatoria la elevacin del CO2.
Ejemplo: Caso de Alcalosis Respiratoria = al disminuir la PaCO2, la
compensacin ser: La disminucin del bicarbonato.
PaCO2 = 40mmHg, la disminucin de la misma a 30mmHg, har que el
Bicarbonato srico descienda en 5 mMol/L, tal cual acontece en los sujetos que
viven a nivel de la ciudad de La Paz. Ya que el Bicarbonato a nivel del mar es

de 25 a 27 y en la ciudad de La Paz es de 19 a 22 mMol/L.
La regla dice: Por cada 10 mmHg que desciende el CO2, el Bicarbonato debe
bajar en 5 mMol /l cuando el proceso esta compensado. (1mmHg = 0.5 mMol
de Bicarbonato).
Al parecer, los habitantes de la altura estaran aclimatados con un proceso de
Alcalosis respiratoria compensada, lo cual al parecer es completamente falso
ya que, NINGUNA compensacin en los desequilibrios acido base alcanza un
pH normal, sin embargo en la altura, el pH srico se encuentra perfectamente
normal, lo que denota que el habitante de la altura, no est compensado, ni
mucho menos en alcalosis respiratoria, sino adaptado con una fisiologa muy
propia y acondicionada para vivir en la altura, con una capacidad pulmonar
total inclusive superior a los habitantes de nivel del mar. La adaptacin del
habitante de la altura, es fenotpica, ya que la adaptacin genotpica tomara
cientos de miles de aos, lo cual, es ciertamente aseverado segn algunos
estudios.
ADAPTACIN GENTICA
Estudios Realizados en el Tibet por un grupo de investigadores de nacionalidad
China, han reportado la existencia de 50 Exones humanos, que han sido bien
tipificados, en los habitantes del Tibet, que viven a ms de 4000 mts s.n.m.
estos genes presentan un cambio de alelos que con el tiempo seran
inductores de una adecuada adaptacin genotpica.
El EPAS 1 es conocido como Factor inducido por Hipoxia, esta familia de
transcriptores gnicos consiste de 2 subunidades, cada uno con tres
subunidades, las cuales expresan una regulacin a nivel fetal pulmonar y
placentario y en el endotelio vascular. La desestabilizacin y/o mutacin de los
transcriptores, se asocia con la Eritrocitosis Excesiva. (Antiguamente llamada
Poliglobulia, Policitemia, Eritrocitosis de Altura)
Los resultados permitieron a los autores inferir algunos conceptos:
El aumento de la saturacin en el campamento base a 5.200 m.s.n.m. en el
da 30, concuerda con el concepto de la aclimatacin que da por resultado una
saturacin por oximetra de pulso un tanto ms elevada que en el primer da.
La informacin dada permite calcular aproximadamente el contenido de O2 en
sangre arterial a 7.000 m.s.n.m. en un supuesto montaz, misma que
tomando en cuenta una Hb de 17.4gr/dl, SatO2: 68% y una PaO2 de 32mmHg,
el Contenido total de O2 en sangre arterial oscilara alrededor de 159 ml por
litro de sangre. A nivel del mar la cifra sera de 180 a 210 ml. En estas
condiciones, bastara un incremento relativamente pequeo del GC, para
mantener un transporte de O2 adecuado en las altitudes descritas.
Las cifras de saturacin arterial en la cima de la montaa, son sorprendentes
y habr que considerarlas con suma cautela, ya que no se sabe a ciencia
exacta, la variabilidad de las mismas, si el oxmetro de pulso estaba bien
colocado, si las manos estaban calientes, si la seal de la pantalla era
adecuada, si no haba interferencias y otros datos a considerar.
La disminucin de la PaO2 es proporcional al descenso baromtrico mientras
que la saturacin de O2 es mantenida pese a los grandes cambios
baromtricos con la altitud.
Incrementos en la concentracin de Hb compensan el contenido arterial de

O2 hasta niveles que alcanzan los 7000 m.s.n.m.
No se pudo demostrar, alteraciones neurocognitivas que avalaran disturbios
serios de hipoxia hipobrica cerebral.
El metabolismo anaerbico no contribuye sustancialmente a la produccin de
energa en extremas altitudes, ya que los niveles de lactato srico medidos, no
excedieron el rango de 2.2 mMol/L siempre y cuando las personas, estuvieran
en reposo.
Quizs habra que considerar, que en el mecanismo de autorregulacin
cerebral, es de suma importancia el establecer, el efecto buffer craneoespinal,
el mismo que de alguna manera, tiene que jugar un rol preponderante.
UTILIDAD DE LA PaFIO2 Y DEL LACTATO SRICO
La relacin de la PaO2 y la FIO2, es una constante que se viene manejando,
con fines pronsticos tanto en la insuficiencia respiratoria aguda, como para el
manejo del destete de la ventilacin mecnica. Desde ya y bajo un concepto
muy simple, un sujeto con una FIO2 de 0,45 (medio ambiente es 0,21) lo cual
deja suponer que el mismo se encuentra bajo oxgenoterapia, cuya gasometra
refiera una PaO2 de 60 mmHg, ya constituye un signo de alarma, ya que un
pulmn normal, oxigenado con una FIO2 de 0.45, debera reportar
gasomtricamente una PaO2 muy por encima de lo normal, por lo tanto, una
PaO2 de 60 mmHg, no significa un estado de normoxemia, para el caso citado,
sino un estado de hipoxemia.
VARIABLE
PaO2
FIO2
PaFIO2
NIVEL DEL MAR

90mmHg
0.21
428.5
LA PAZ
60mmHg
0.21
285.7
SUMIT EVEREST
13mmHg
0.21
61.9
Valores de PaO2 - FIO2 y relacin PaFIO2

La relacin PaO2/FIO2, tiene valores lmite/mnimo aceptables o inferiores
normales definidos en la actualidad, tanto para nivel del mar (300) como para la
altura.
- Ejemplo: La Paz (200) esta constante se calcula dividiendo la PaO2 entre la
FIO2.
- Ejemplo: Sujeto a nivel del mar y comparativamente en La Paz (3.600
m.s.n.m.) y la punta del Everest (8.848 m.s.n.m.)
Todo sujeto con insuficiencia respiratoria aguda, con apoyo ventilatorio o en
tubo en T o bajo apoyo de CPAP, debe ser valorado mediante esta constante,
ya que valores por debajo de los citados (300 a n.m. y 200 en La Paz) infieren
un mal pronstico ya sea para el destete de la ventilacin mecnica o para la
extubacin del paciente.
Por otra parte en la Lesin Pulmonar Aguda (LPA) el valor a tomar en cuenta,
segn el consenso de la SBMCTI para una altura de 3.600 m. es de 200 para
aseverar una LPA y menos de 100 para determinar un Sindrome de Distres
Respiratorio Agudo.
Como es por todos conocido, el reporte de la PaFIO2, conforma parte del
reporte gasomtrico en la actualidad, debido a su amplia utilidad en los casos
citados. As como, la interpretacin de los niveles de Lactato srico, cuyo

reporte es de un valor incalculable, para el manejo del paciente crtico, la
sepsis y la lacticidemia secundaria al estado hipxico.
3.Sistema renal:
3.1 Metabolismo del agua y electrolitos: compensacin renal de la
alcalosis respiratoria.
Cambios dramticos se presentan en la bioqumica corporal para mejorar la
captacin de oxgeno del aire en la altura, los centros osmticos que detectan
la concentracin de la sangre se reajusta un nivel mayor de concentracin, esto
da por resultado incremento de diuresis (diuresis de altura) a medida que los
riones eliminan ms lquido. La causa de este reajuste no est totalmente
comprendida aunque tiene el efecto de aumentar el hematocrito y tal vez
mejorar la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre. Es normal al
llegar a la altura el presentar diuresis varias veces especialmente en la noche.
No hay duda que la hipoxia tambin origina trastornos en el balance
hidroelectroltico.
Originndose vasoconstriccin, retencin de lquidos,
cambios en la permeabilidad de las membranas celulares as
como
alteraciones en la funcin renal.
3.2 Cambios cido Bsicos: La disminucin aguda del PCO2 alveolar y
sanguneo lleva a alcalosis respiratoria, con incremento del pH en sangre
arterial y en el LCR y despus de 2 a 3 das el pH de la sangre arterial se
tiende a normalizar por la excrecin renal de bicarbonato, la velocidad de esta
compensacin metablica depende del nivel de altura siendo ms lenta a
mayor altura esta alcalosis inicial tiende a inhibir la hiperventilacin a travs de
los quimiorreceptores perifricos y centrales.
4.Respuesta Hematolgica:
4.1 Incremento en la produccin de glbulos rojos.
Otra de las caractersticas ms importantes de la aclimatacin a la hipoxia es la
eritrocitosis, esta se desarrolla ms lentamente tras la exposicin aguda a la
altura, tomando el proceso varias semanas el incremento inicial de glbulos
rojos en la altura, con objeto de mejorar el transporte de oxgeno a los tejidos,
protegindolos de la hipoxemia, se debe a disminucin del volumen del plasma
sanguneo que aumenta la hemoglobina y hematocrito por hemoconcentracin
y no a incremento en la produccin de glbulos rojos, la deshidratacin inicial
por prdida renal de agua y sodio al ascender a la altura sera una de las
causas, adems de otros cambios como el mayor estmulo a la produccin de
EPO eritropoyetina por la disminucin de la presin arterial de oxgeno (Pa02) y
del oxgeno unido a la hemoglobina (saturacin arterial de oxgeno). El traslado
a la altura produce inicialmente un incremento de la concentracin de
hemoglobina a travs de una cada del volumen plasmtico debido al

incremento de diuresis y deshidratacin. Posteriormente al cabo de das o
semanas la hipoxia estimula la mayor produccin de glbulos rojos con la
finalidad de incrementar la capacidad de transporte de oxgeno, esta
estimulacin aumentada se produce por un incremento inmediato de la
hormona eritropoyetina por el aparato yuxtaglomerular renal, la cual acta en la
mdula sea, incrementndose la produccin de hemoglobina con lo que la
concentracin de hemoglobina puede elevarse desde 15 hasta 20%. El
aumento de la viscocidad de la sangre asociado al aumento de coagulabilidad
aumenta el riesgo de AVC y tromboembolismo. Los glbulos rojos en
condiciones de hipoxia hipobrica incrementan la produccin del 2,3 DPG que
ocasiona un desvo de la curva de disociacin de la hemoglobina a la derecha,
con la finalidad de incrementar la entrega de 02 a los tejidos.
5.Sistema endcrino: Las adaptaciones fisiolgicas endocrinas se dan
principalmente por un aumento en la actividad del sistema nervioso simptico,
con el fin de provocar:
Vasoconstriccin esplcnica.
Aumento del volumen minuto cardiaco.
Espleno y hepatocontraccin e hipertensin arterial.
Estas adaptaciones fisiolgicas tienden a aumentar la perfusin de los rganos
ms sensibles a la hipoxia como son el sistema nervioso, riones, corazn y
pulmones, conformando la primera etapa de compensacin hemodinmica.
La secrecin de las principales hormonas son las siguientes:
En situaciones de hipoxia aguda, aumento de los niveles de
cortisol y aldosterona, actuando sobre el metabolismo y sobre el
equilibrio del agua y los minerales.
Hiperproduccin de glbulos rojos o policitemia por parte de la
medula sea, favorecido por el aumento de eritropoyetina (EPO)
circulante, segregada por el rin y estimulado ste por la
hipoxemia (es una disminucin anormal de la presin parcial de
oxgeno en sangre arterial) y la hipoxia. Este proceso provocar la
aparicin de una poliglobulia que aumentar la capacidad de
transportar oxigeno por la sangre.
Descarga de adrenalina e hipertona simptica como expresin de
una reaccin de alarma frente al stress climtico.
6.Sistema Nervioso
El Sistema nervioso es extremadamente sensible a la Hipoxia, no es por tanto
sorprendente que en la altura se observen alteraciones de la funcin
neuropsicobiolgica. La oxigenacin cerebral est en funcin de dos variables,
la presin arterial de oxgeno y el flujo sanguneo cerebral, siendo este ltimo

regulado en parte por los gases en sangre arterial. La Hipoxemia causa
vasodilatacin cerebral, mientras que la reduccin de PC02 resulta en
vasoconstriccin cerebral, estos son pues factores conflictivos en la altura.
Algn grado de compromiso de la funcin neurpsicobiolgica ya se demuestra
a alturas de 2.000 m, como es la lentificacin del aprendizaje de tareas
mentales complejas. A mayores alturas muchos aspectos de la funcin
neuropsicobiolgica estn alterados incluyendo el tiempo de reaccin,
coordinacin mano-ojo, y funciones mentales superiores como la memoria y el
lenguaje expresivo.
Adems de la manifestacin ms grave de la desaclimatacin aguda a la altura
que es el Edema Agudo Cerebral de Altura (EACA), que se presenta con
manifestaciones neurolgicas globales, se han descrito trastornos neurolgicos
focales, muchos de los cuales pueden acompaar al EACA o presentarse
aisladamente, en general considerndose que la falta relativa de oxgeno es
probablemente un factor importante.
BIBLIOGRAFA.
1.
2.
3.
4.
5.
Emilio; 2da. Edicin; Edit. El Manual Moderno.; Mxico D.F.- 2000; Pp. 1255-1262.
FISIOLOGA DE LA ADAPTACIN RESPIRATORIA A LA VIDA EN ALTURA; Vargas, Villena & col.;
Anuario IBBA - 1978; Pp. 22 -48.
CIRCULACIN PULMONAR; Antezana G.; Anuario IBBA-1978; Pp. 52-63.
CAPITULO 4.- POBLACION INFANTIL EN LA ALTURA.

INTRODUCCIN.En la ecologa del crecimiento humano, el macro-ambiente y su componente

altitud geogrfica constituyen un factor importante en el crecimiento y desarrollo
del feto. La disminucin de la presin de oxgeno inversamente proporcional a
la altura ocasiona cambios importantes reflejados en un menor tamao y
alteraciones en la estructura histolgica de la placenta 1-6 as como
adaptaciones fisiolgicas necesarias en el aparato respiratorio y
cardiocirculatorio 7-12 .
El crecimiento intrauterino de nios expuestos a la hipoxia de altura 13-20
disminuye con una mayor incidencia de peso bajo al nacer.
FISIOLOGA CARDIORESPIRATORIA DE RECIEN NACIDO EN LA
ALTURA.La resistencia vascular pulmonar durante la vida fetal se encuentra elevada
especialmente en comparacin con la baja resistencia sistmica debida
particularmente a la placenta 1. Como resultado el pulmn fetal recibe menos
del 8% del dbito ventricular combinado (ventrculo izquierdo-ventrculo
derecho), con la mayor parte del dbito del ventrculo derecho atravesando el
ductus hacia la aorta. Los mecanismos que contribuyen a la elevada
resistencia vascular pulmonar fetal incluyen la baja presin de oxgeno as
como la relativa baja produccin de sustancias vasodilatadoras
(prostaglandinas PgI y xido Ntrico), as como el incremento de produccin de
sustancias vasonconstrictoras (incluyendo Endotelina I y Leucotrienos) adems
de alteraciones en la reactividad de las clulas musculares lisas vasculares.
HEMOGLOBINA2.La eritrocitosis fisiolgica (aumento normal de la hemoglobina por la hipoxia) en
el nativo de altura se traduce en un mayor porcentaje del hematocrito y mayor
concentracin de hemoglobina con respecto a los valores del nivel del mar. Y
esta es mayor cuanto ms alta sea el nivel de altitud debido a la hipoxia.
Esta eritrocitosis fisiolgica no se observa en todas las edades. La mayora de
los estudios se han hecho en adultos.
El recin nacido en las grandes alturas es un caso diferente pues presenta una
hemoglobina y hematocrito similar al recin nacido en el nivel del mar.
Rosario Pealoza y colaboradores de La Paz en Bolivia, estudiaron la
hemoglobina de la sangre venosa a 300 madres gestantes normales de la
altura durante el trabajo de parto y la sangre venosa del cordn umbilical de
300 recin nacidos y demostr que la eritropoyesis (formacin de los glbulos
rojos) de los recin nacidos en la altura a 3,600 msnm. es independiente de los
factores maternos y del ambiente hipxico, probablemente por la funcin

protectora de la placenta.
Los niveles de hemoglobina de las gestantes normales a trmino, estudiados a
3600 msnm comparados con sus similares habitantes a nivel del mar son
estadsticamente diferentes; como consecuencia de la adaptacin fisiolgica a
la altura.
Hemoglobina en gestantes de altura y nivel del mar
La adaptacin fisiolgica hace que el recin nacido de la altura sea un

recin llegado a la altura.
En cambio los valores hematolgicos de los recin nacidos en la altura
comparados con los del nivel del mar, son estadsticamente similares. Estos
datos sugieren que la eritropoyesis fetal y de los recin nacidos son
independientes de los factores maternos y del ambiente hipxico presente a
3600 msnm. Esta eritropoyesis independiente de factores maternos y ambiente
hipxico podra deberse a la barrera protectora que ejerce la placenta sobre el
recin nacido.
Hemoglobina en Recin Nacidos de altura y de Nivel del Mar
Otros datos hematolgicos como el volumen corpuscular medio, reticulocitos y

eritroblastos tambin se encontraron estadsticamente similares. As mismo
otros autores indican que el recin nacido en la altura presenta valores de pO 2

arterial similares a nivel del mar debido a que las adaptaciones maternas y
placentarias logran que la tensin de oxgeno y los valores hematolgicos de
los tejidos fetales se mantengan dentro de rangos fisiolgicos (Alcazar, UPCH,
Lima).
Sin embargo otros estudios realizados en recin nacidos de altura como Loret
de Mola en Morococha en 1955 (4500 msnm) encontraron Hb de 18.3 gr/dl y
Hum en Cerro de Pasco en 1976 (4330 msnm) 19.3 gr/dl. Aunque no usaron la
misma metodologa de R. Pealoza los valores encontrados son altos que
quiz tambin podra ser un hallazgo en niveles de gran altura que requieren
ser confirmados.
Doris Auza Maldonado en Cerro de Pasco (4330 msnm) en 1985 encontr una
reduccin de la Hemoglobina de los neonatos desde el primer da hasta el
stimo da en sangre venosa perifrica como se ve a continuacin.
Hemoglobina en neonatos en Cerro de Pasco
Esta reduccin podra deberse a una hemo-concentracin post parto que se va

compensando en los primeros das de vida hasta alcanzar el nivel de
hemoglobina normal en el neonato, pues no se ha encontrado evidencias de
incremento de la eritropoyesis en mdula sea en el recin nacido de la altura
La eritropoyesis se inicia en el embrin a partir de la tercera semana despus
de la concepcin. En los 2 primeros meses de edad se establece en el hgado,
alrededor del sexto mes migra gradualmente hacia los espacios medulares, y
en el nacimiento la mayor parte de la formacin de sangre se produce
normalmente en la medula sea con una eritropoyesis normal.
El neonato en la altura, segn hemos visto, tiene una eritropoyesis normal no
pudiendo determinarse en que momento de la vida comienza un incremento de
sta que lleva a la eritrocitosis fisiolgica de la altura.
CIERRE DE SHUNTS FETALES 1.Otro efecto del ambiente hipxico de la altura es la falla del cierre de ductus, lo
que ocasiona mayor incidencia de Persistencia del Conducto Arterioso (PCA),
como lo demuestra el estudio del Cerro de Pasco (4330 msnm), donde se
observ una incidencia del 0.74% en relacin a 0.05% a nivel del mar.
CAMBIOS EN LA REGULACIN CENTRAL DE LA RESPIRACIN 1.Se muestran cambios incluso en los reflejos del control respiratorio, extraccin
de oxgeno, compliance pulmonar y estructura pulmonar. Inicialmente se
incrementa la frecuencia respiratoria y luego disminuye, sin embargo un estudio
comparativo de recin nacidos saludables, mestizos y nativos de La Paz (3600
msnm) y Santa Cruz (400 msnm), no mostr diferencia entre la ventilacin
pulmonar, consumo de oxgeno o produccin de dixido de carbono entre los
dos grupos3. El patrn respiratorio en la altura es diferente a nivel del mar;
siendo ms profunda y ms lenta.
BIBLIOGRAFA.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dr. Octavio Aparicio, Poblacin Infantil de la en Medicina de Altura, 2008.
Bol.Med.Hosp.Infan.Mex. Volumen 57, nmero 11,Noviembre 2000.
Dr. Aquiles Monro. El recin nacido de las alturas tiene un nivel de hemoglobina similar al nivel del mar. Blogweb. Hemoglobina y adaptacin a la altura.
Singer D. Neonatal tolerance to hipoxia: a comparative phisiological approach. Comp. Biochem Physiol.
1999;123- 221-34.
Instituto Boliviano de Biologa de la Altura (IBBA).
CAPITULO 5.ENFERMEDADES PROPIAS DE LA ALTURA

Se mencionar como ENFERMEDADES DE ALTURA al hablar de los

Sndromes Cardiovasculares, Pulmonares y Cerebrales que se presentan en
forma aguda al ascender a la altura, en forma subaguda y tambin en forma
crnica, tanto en nativos del nivel del mar como en nativos de la altura y por
encima de los 3. 000 m.
En los centros hospitalarios del altiplano sudamericano se administra anestesia
para toda clase de intervenciones quirrgicas, desde las mnimas a las ms
complejas, todas ellas derivadas de una patologa universal pero adems
encontramos la patologa regional que debe incluir la enfermedad aguda y
crnica de la montaa con sus tres variedades la cual ha sido descrita en
detalle por Monge y sus colaboradores.
Tipo I: Agrupa a aquellos individuos que han nacido y crecido a nivel del
mar y que se han trasladado a la altura pero que nunca han llegado a
adaptarse por falla de sus mecanismos homeostticos.
Tipo II: En el que se incluye a pacientes con condiciones orgnicas que
agravan la hipoxia como son la cifoescoliosis, la obesidad, algunas
enfermedades neuromusculares, enfisema, tuberculosis, etc, llamado
Sndrome de Monge.
Tipo III: Se presenta en sujetos nativos o adaptados a la altura pero que
muestran caractersticas de la enfermedad crnica de montaa sin una
evidencia orgnica que explique el estado hipoxmico (Enfermedad de
Monge).
Hurtado y Coudert han descrito por separado otro grupo que poda ser un
tipo IV de pacientes, que incluye nios y personas jvenes que presentan
edema agudo de pulmn a su llegada a la altura y que se ha observado no
slo en individuos nacidos en la costa sino tambin en los nativos de la
altura que han pasado algn tiempo en regiones bajas y que regresan
sbitamente.
Un grupo menor de individuos reacciona violentamente al ascenso rpido a
alturas elevadas y en menos de dos das puede desarrollar edema cerebral
por vasodilatacin local secundaria a la hipoxia seguido de edema pulmonar
agudo producido por una constriccin de las arteriolas pulmonares,
incrementando la fstula intrapulmonar con un exagerado aumento de la
presin capilar y extravasacin de plasma hacia el espacio instersticial
pulmonar, la inhalacin de oxgeno es imperativa, de otra forma la muerte
sobreviene pronto, trasladando inmediatamente al paciente a niveles ms

bajos.
Adems de encontrarse frecuentemente pacientes
policitmicos el
anestesilogo se enfrenta a una alta incidencia del vlvulo de asa sigmoide
y en ciertas regiones mineras, se ven enfermedades ocupacionales como la
silicosis o infecciosas como la tuberculosis. Aparentemente la hipoxia
crnica hace que las mujeres residiendo en alturas moderadas o ms altas
tienen predisposicin mayor a desarrollar eclampsia durante el embarazo y
aun mujeres normotensas tienen una propensin ms grande de
hipertensin durante el embarazo.
Baja temperatura de las falanges distales de los dedos y ortejos tambin se
ha encontrado en los viajeros no aclimatados, probablemente debida a una
vasoconstriccin perifrica y a una mayor viscosidad de la sangre
reduciendo su aporte a la parte distal de los dedos y ortejos.
Varias conductas teraputicas se han propuesto para la adaptacin gradual
a las alturas; entre ellas estn el ascenso paulatino, t de coca, inhalacin
intermitente de oxgeno, acetazolamida, fenitona y reposo. Para tratar las
cefaleas se han sugerido analgsicos, sumatriptan, propanolol e inhalacin
de oxgeno.
1. TERMINOLOGA: La literatura en idioma ingls en general se refiere a
Enfermedades de la Gran Altura para englobar a Enfermedad Aguda de
la Montaa (EAM), Enfermedad Sub-aguda
de la Montaa y
Enfermedad Crnica de la Altura (ECA).
2. CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES DE LA ALTURA:
Modificada por Dickinson J.G.
La relacin entre las formas leves y las formas graves no est totalmente
dilucidada, sin embargo es evidente el hecho que pacientes que
inicialmente presentan formas leves progresan a formas graves que en
general son de menor incidencia.
El uso del trmino SOROJCHE fue popularizado en la regin andina de
Per y Bolivia. Debido a que todava no est bien aclarada la
fisiopatologa de las enfermedades de altura, existen diferentes
clasificaciones de las mismas y aun persiste cierta confusin de trminos
en general. En la literatura en ingls se usa indistintamente el trmino
altura o montaa para referirse a los problemas de patologa de altura.
Para fines de clarificacin pensamos que el trmino ms empleado por
nosotros es el de Altura en lugar de montaa, por lo que en adelante nos
mantendremos con esta terminologa.
2.1 Enfermedad Aguda de la Altura: Desaclimatacin aguda:
Constituye un espectrum de enfermedades, relacionadas con la hipoxia,
hipobrica que pueden abarcar desde una forma leve de presentacin,
de evolucin autolimitada, hasta formas graves con riesgo de muerte

inminente, en este extremo grave se encuentra el EAPA y el EACA
2.1.1 Forma leve:
2.1.1.1 Enfermedad Aguda de la Altura-Sorojche-EAA
(Benigna)
2.1.2 Forma grave:
2.1.2.1 Edema Agudo Pulmonar de Altura EAPA
2.1.2.2 Edema Agudo Cerebral de Altura EACA
2.1.2.3 Formas Mixtas: EAPA + EACA
Otras.
5.1. Enfermedad Subaguda de Altura:

5.1.3. Enfermedad Subaguda de la Altura (Infantil)
5.1.4. Enfermedad Subaguda de la Altura (Adultos)
5.2.
Hipertensin Arterial Pulmonar de Altura:
5.2.3. Asintomtica Leve

5.2.4. Sintomtica Grave
6. Enfermedades Crnicas de la Altura: Desaclimatacin crnica:
6.1.
6.2.
6.3.
Forma Hematolgica - Eritrocitosis Patolgica de Altura (EPA)

Forma Cardiovascular - EPA asociada a Hipertensin Arterial
Pulmonar.
Formas Mixtas
ENFERMEDAD CRNICA DE LA ALTURA:

Sndrome Crnico: Sorojche Crnico: Falta de aclimatacin a la altura de
sujetos del nivel bajo que no logra adecuada aclimatacin.
Sndrome de Monge: Prdida de adaptacin a la altura secundaria a patologa
respiratoria.
Enfermedad de Monge: Enfermedad Crnica de la Altura: Prdida de
adaptacin crnica a la altura en sujetos nativos de altura.
PROPUESTA DE NUEVA CLASIFICACIN DE ENFERMEDADES DE
ALTURA ASOCIADAS A HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR DE
ALTURA.
Tiempo de Exposicin
AGUDA: 2 a 5 das
Nomenclatura antigua
Nomenclatura nueva
Edema Agudo Pulmonar EAPA HAPA
de Altura
SUBAGUDA: 1 a 22 sem Enf. infantil Subaguda de

Altura
Enf.
del
Adulto
Subaguda de Altura
Enfermedad Crnica de
CRNICA: Ms de un la Altura
ao
Sin.
Eritrocitosis
Excesiva
Enfermedad crnica de
la Altura con Eritrocitosis
excesiva
Enfermedad
Cardaca
Subaguda de la Altura
Enfermedad de Monge
Enfermedad Crnica de
la Altura:
- Tipo Respiratorio
- Tipo Cardaco
- Tipo Mixto
4. SNCOPE DE ALTURA.
Definicin de Sncope: Sndrome clnico frecuente caracterizado por prdida
transitoria de la conciencia como resultado de alteracin del metabolismo
cerebral a consecuencia de una deprivacin breve de sustratos energticos
esenciales, especficamente oxgeno y glucosa, esta deprivacin puede
originarse en uno de los siguientes cuatro niveles:
1) Disminucin de la circulacin cerebral intrnseca.
2) Origen cardaco por cada del Debito cardiaco.
3) Cada de la presin arterial sistmica.
4) Disminucin de los sustratos energticos sanguneos que se entregan al
cerebro.
4.1. CLASIFICACIN DE SNCOPE:
Mediado por reflejo neurolgico:
o Vasovagal
o Sndrome del Seno Carotdeo
o Situacional
Ortosttico
o Falla Autonmica
o Drogas
o Deplecin de volumen
Arritmias cardiacas
o Rpidas
o Lentas
Asociado a Enfermedad Cardaca Estructural
Cerebrovascular
o Robo Vascular Steal
5. SNCOPE DE ALTURA Sncope del Recin llegado:
Prdida de conocimiento transitoria que se presenta sin otra causa aparente en
el recin llegado a la altura (+ 2500 m), al llegar o en las primeras horas (24
horas) de llegar a la altura. Este sncope de tipo neurocardiognico, es
benigno en el sentido que el paciente recupera rpidamente la conciencia, sin

dao residual. Medidas simples como acostar al paciente, elevar las piernas,
pueden ser suficientes. Considerado como un sncope vasovagal ya que se
asocia a hipotensin arterial, bradicardia y vasodilatacin, con disminucin
global de la oxigenacin cerebral.
6. TOLERANCIA ORTOSTTICA EN NATIVOS DE ALTURA (ANDINOS):
La tolerancia Ortosttica es una medida de la habilidad de los sujetos
para mantener una presin arterial normal y un nivel normal de
conciencia en la posicin de pie y otras posiciones estimuladas por
Stress Ortosttico, en las que se produce un pooling sanguneo venoso
y trasudacin de plasma. Se sabe que esta tolerancia depende del
volumen plasmtico, grado de vasoconstriccin, considerndose que la
buena tolerancia en nativos de altura estara en relacin con mayor
concentracin de PVC, Hematocrito y volumen plasmtico. Estudios en
nativos de altura han demostrado que los nativos andinos de altura
tienen una mayor tolerancia ortosttica y por tanto una menor posibilidad
de presentar sncope hipxico.
7. HIPOXIA AGUDA:
Manifestacin referida principalmente a montaistas en pleno ascenso a
grandes alturas, se presenta en casos de ascenso violento a grandes alturas o
cuando hay una cada brusca de la oxigenacin esta ltima puede deberse a
esfuerzos extremos, edema pulmonar, apnea durante el sueo, o en los
montaistas falla del sistema de administracin de oxgeno. Los sntomas
incluyen fatiga, disminucin de las percepciones sensoriales, vrtigo,
somnolencia, alucinaciones y tinitus. La consecuencia final puede ser prdida
de conciencia que se presenta en sujetos no aclimatados cuando la saturacin
de oxgeno cae a 40-60% y la
Pa02 a menos de 30 mmHg.
TRATAMIENTO DE LA HIPOXIA AGUDA
1. Administracin inmediata de oxgeno.
2. Rpida presurizacin y descenso.
3. Corregir las causas secundarias de la hipoxia como apnea, esfuerzo
extremo, falla en la administracin de oxgeno.
4. Puede intentarse hiperventilacin que incrementa la ventilacin minuto y
por tanto el tiempo de permanencia del estado de conciencia.
BIBLIOGRAFA.
1.
2.
3.
Emilio; 2da. Edicin; Edit. El Manual Moderno; Mxico D.F.- 2000; Pp. 1255-1262.
EDEMA AGUDO DEL PULMN EN LA ALTURA; J. Coudert; IBBA; Pp. 33-39.
4.
5.
6.
7.
8.
OBESIDAD Y ERITROCITOSIS; Vargas Pacheco, M. Paz Zamora; J. Ergueta & col.; IBBA; Pp. 47-51.
ESTUDIOS CARDIORESPIRATORIOS EN LA ENFERMEDAD CRNICA DE LA MONTAA-SINDROME
DE MONGE; j. Ergueta, Hilde Spielvogel y Leon Cudkowicz; Instituto Boliviano Biologa de la Altura;
Universidad Mayor de San Andres; The Lankennau Hospital, Philadelphia Pa and Thomas Jefferson
university School of Medicine, Philadelphia; Pp. 84-105.
PECULIARIDADES DE LA COMUNICACIN INTERAURICULAR EN LA ALTURA; Criales, Romero, Alvarez
& Col; Instituto Nacional del Trax; Pp. 252-260
EDEMA AGUDO PULMONAR DE ALTURA; J. Coudert, Antezana y Bed; Instituto Boliviano de Biologa en
la Altura; Pp. 15-23.
CAPITULO 6.PARMETROS BIOLGICOS

Fuente: Instituto Boliviano de Biologa en la Altura
Valores hematolgicos en la ciudad de La Paz (3,655 m.s.n.m.)
Edad
R.N.
Ambos
sexos
10 das
(ambos
sexos)
1 4
meses
(ambos
sexos)
1 5
aos
(ambos
sexos)
6 14
aos
(sexo
femenin
o)
6 14
aos
(Sexo
Masculi
no)
15 20
aos
(Sexo
Femeni
no)
15 20
aos
(Sexo
Masculi
no
21 30
aos
(Sexo
Femeni
no)
21 30
aos
(Sexo
Masculi
no)
31 40
aos
(Sexo
Femeni
no)
Hto
%
56.7
+/8.5
54.5
+/7.02
54
+/5.15
Hb
g/dl
18.15
+/- 1.2
Reticulocitos
215.340
+/- 35.5
VCM
HbC
M
29.1
+/2.8
29.7
+/3.1
28.6
+/3.9
CHbCM
Diametro
8
Proto
porf.
20
17.73
+/1.25
17.02
+/0.99
178.760
+/27800
165.465
+/27000
89.22
+/- 8.5
32.53
+/- 0.45
22
31.6 +/0.38
7.6
24
5624
+/- 288
51
+/4.2
16.45
+/.
1.38
140.366
+/26500
90.81
+/- 7.2
21.5
+/3.05
32.3 +/0.41
7.6
5470
+/- 297
51
+/4.15
16.51
+/1.29
128.441
+/22750
92.7
+/7.83
30.5
+/2.5
32.5
+/- 0.32
5265
+/- 315
50
+/3.6
16.0
+/1.35
118.095
+/21930
93.5
+/5.95
30.2
+/3.1
5639
+/- 306
52
+/3.05
16.81
+/- 1.7
135.751
+/31.43
92.7
+/7.83
5240
+/- 297
50
+/3.75
16.12
+/1.79
105.466
+/27200
5871
+/- 268
53.5
+/2.10
16.89
+/1.35
5215
+/- 344
48.5
+/3.1
5895
+/- 370
54
+/2.5
G.R. x
104
6015
+/315
5931
+/- 298
5915
+/- 310
Plaquet.
X 10 3
480.000
+/120.000
470.000
+/11.800
360.000
+/97.500
G.B.
25
310.000
+/101.500
10000 +/4500
7.2
27
400.000
+/85.000
8000 +/3500
32
+/0.51
7.2
24.5
400.00
+/85.000
8000 +/3500
29.9
+/3.1
32.5
+/0.50
7.2
30
375.000
+/31.100
7500 +/3000
94.2
+/5.38
30.5
+/2.5
32.3 +/0.47
7.2
26
375.000
+/31.100
7500 +/3000
145.626
+/32411
92.1
+/7.15
29
+/3.15
31.5 +/0.35
7.5
30
348.000
+/54.000
8000 +/2500
15.85
+/1.12
95.431
+/16460
92 +/8.10
30.1
+/4.8
29.9 +/0.39
7.5
28
348.000
+/54.000
8000 +/2500
17.15
+/1.22
160.301
+/30718
92 +/7.8
29.0
9 +/3.8
31.5 +/0.35
7.5
30
295.000
+/106.000
8250 +/2250
93.02
+/- 6.5
91.32
+/7.44
32.5 +/0.31
18000 +/9000
12000 +/5000
12500 +/5500
31 40
aos
(Sexo
Masculi
no)
41 50
aos
(Sexo
Femeni
no)
41 50
aos
(Sexo
Masculi
no)
51 60
aos
(Sexo
Femeni
no)
51 -60
aos
(Sexo
Masculi
no)
5360
+/- 299
50
+/2.75
16.45
+/2.05
98.326
+/19475
92.8
+/6.15
30.5
+/4.8
31
+/0.50
7.5
27
295.000
+/106.000
8250
2250
5791
+/- 382
53.5
+/2.2
17.2
+/1.27
155.492
+/- 2596
91.9
+/7.16
29.8
+/4.0
32.0 +/0.30
7.5
30
285.000
+/119.000
7600 +/2900
5479
+/- 298
52
+/3.08
16.82
+/2.09
101.833
+/21409
93.8
+/5.75
30.5
+/4.7
31
5.1
+/-
7.5
285.000
+/119.000
7600 +/2900
5937
+/- 344
55
+/2.6
17.51
+/0.85
149.978
+/30417
93 +/6.6
29.5
+/3.0
31.8 +/3.8
7.4
35
245.000
+/15.500
7100 +/3800
5774
+/- 302
53
+/3.1
16.95
+/1.09
99.439
+/20726
91 +/7.9
29.3
+/4.1
31.7
+/0.48
7.4
35
245.000
+/15.500
7100 +/3800
FRECUENCIA DE TIPOS DE GRUPO Y FACTOR Rh

GRUPO
SANGUNEO
A
3%
GRUPO
SANGUNEO
B
1.5 %
GRUPO
SANGUNEO
AB
0.5 %
GRUPO
SANGUNEO
O
95 %
FACTOR
(+)
99 %
Rh
FACTOR Rh
(-)
1%
FRMULA LEUCOCITARIA
EDAD
SEGMENTADOS
EOSINFILOS
BASFILOS
1 +/- 0.5
LINFOCITOS
31 +/- 5
MONOCITOS
5 +/- 2
R.N.
61 +/- 10
2 +/- 1
10 das
1-4
meses
1 5
aos
6 14
aos
15 20
aos
21 30
aos
31 40
aos
41 50
aos
51 60
aos
40 +/ 5
36 +/- 4
3.5 +/- 2
3 +/- 1.5
1 +/- 0.5
1 +/- 0.5
47 +/- 12
55 +/- 7
9 +/- 5
6 +/- 5
42 +/- 6
3 +/- 1.5
1 +/- 0.5
45 +/- 6
5 +/- 2
50 +/- 7
2.5 +/- 1.5
1 +/- 0.5
42 +/- 5
5 +/- 2
55 +/- 7
3 +/- 1.5
1 +/- 0.5
32 +/- 6
5 +/- 2
60 +/- 8
2 +/- 1
1 +/- 0.5
32 +/- 6
6 +/- 2
60 +/- 8
2 +/- 1
1 +/- 0.5
32 +/- 6
6 +/- 2
60 +/- 8
2 +/- 1
1 +/- 0.5
32 +/- 6
6 +/- 2
55 +/- 7
2 +/- 1
1 +/- 0.5
32 +/- 6
6 +/.2
+/
COMPARACIN DE VALORES GASOMTRICOS EN LA PAZ Y A NIVEL

DEL MAR
VARIABLES
CIUDAD DE LA PAZ
NIVEL DEL MAR
Ph
7.35-7.45
7.35-7.45
PaO2
60mmHg
90mmHg
PaCO2
30mmHg
40mmHg
HCO3
19-22mMol/L
22-27mMol/L
Saturacin O2
90-93%
96%
BE
0+/-5
2+/-2
PaFIO2
200
300
Fuente: Parmetros biolgicos normales, IBBA VIII Juegos Deportivos
Bolivarianos 1977
RELACIN PAFI (Relacin Pa02/FI02)
VARIABLE
PaO2
FIO2
PaFIO2
NIVEL DEL MAR

90 mmHg
0.21
428.5
LA PAZ
60 mmHg
0.21
285.7
SUMIT EVEREST
13 mmHg
0.21
61.9
CAPITULO 7.FARMACOLOGA EN LA ALTURA

Dr. Fidel Segales Pabn
1. INTRODUCCIN.
A travs de este aporte inicial se pretende documentar las caractersticas de la
prctica de la anestesia en la altura. En Bolivia tenemos ciudades importantes
a ms de 4.000 m. sobre el nivel del mar como ser El Alto, Oruro, Potos y la
ciudad de La Paz, que se encuentra a 3.600 metros sobre el nivel del mar.
La utilizacin de diferentes frmacos en la medicina, en particular en anestesia
en el mundo tambin se extendi a Bolivia, los primeros mdicos en utilizar los
frmacos no eran especialistas en anestesiologa, en realidad no existan en
varios pases especialistas formados especficamente en el rea. En nuestro
medio segn los datos que se tienen los medicamentos utilizados eran en base
a informacin proveniente del exterior, en su mayora pases a nivel del mar.
En el caso particular de la anestesia en Bolivia los primeros anestesilogos
fueron formados en el exterior en pases a nivel del mar por lo tanto las
tcnicas y frmacos que utilizaron ya en nuestro medio fueron los mismos que
en su lugar de entrenamiento como ser ter, tricloroetileno, lidocana, procana,
tiopental sdico, etc.
Existen comentarios vertidos en reuniones cientficas por algunos
anestesilogos de nuestro medio como ser el comportamiento diferente del ter
debido a nuestra altitud, ya que los sistemas de anestesia eran en su mayora
abiertos, aspectos que lamentablemente no se encuentran publicados.
2. CONCEPTOS GENERALES
La informacin farmacolgica de los anestsicos y sus coadyuvantes u otros
frmacos empleados junto o con la anestesia provienen de investigaciones y
validaciones de pases a nivel del mar, y se las toma como enteramente
aplicables y reproducibles en nuestro medio.
Sin embargo como se conoce existen algunas diferencias en los habitantes de
la altura que han sido reflejadas sobre todo en publicaciones del IBBA que
sern comentadas en otro captulo de este manual sin embargo comentamos
algunas.
En general los habitantes de la altura reportan menores niveles de pO2 y pCO2
y cierta hiperventilacin, la capacidad de difusin alveolo capilar sera mayor en
la altura por una mayor superficie de intercambio, al igual que la capacidad
residual funcional.
Existira disminucin del dbito coronario en reposo y disminucin del consumo

de oxgeno por el miocardio, un aumento del rendimiento energtico del
miocardio.
En el altiplano de La Paz 3.800 metros sobre el nivel del mar, en nativos de
ambos sexos se detectaron un aumento de enzimas glicolticas y oxi-reductor.
Hoy ya es tradicional considerar a los habitantes de la altura como expuestos o
partcipes de una hipoxia hipobrica, ya que como se recordara a nivel del mar
para una presin baromtrica de 760 mmHg, el aire tiene una presin
inspiratoria de oxgeno de 159 mmHg. En la ciudad de La Paz a 3.600 metros
sobre el nivel del mar la presin baromtrica tiene un valor de 500 mmHg y una
presin inspiratoria de oxgeno de 95 mm Hg. Sin embargo estas diferencias
tendran escasa influencia en el comportamiento farmacodinmico y
farmacocintico de los anestsicos en particular y los frmacos en general.
Uno de los aspectos a tomar en cuenta y que influira en la anestesia no tiene
que ver directamente con el paciente sino con los elementos o sistemas de
administracin de anestsicos inhalatorios, ya que por ejemplo existe al
parecer una mayor facilidad de descalibracin de los manmetros y
flujmetros de gases entre ellos el oxgeno, esto al parecer por la diferencia
de presin baromtrica de nuestro medio con los lugares donde se fabrican
estos instrumentos.
En el Hospital Obrero de La Paz uno de los ms importantes del Pas, en una
gestin pasada se evalu los manmetros con un testigo, encontrndose que
estaban descalibrados en correspondencia con su antigedad, es decir se
requiere un mayor valor fijado en la llaves para alcanzar el real, lo cual tambin
influira en la concentracin del anestsico inhalatorio administrado.
Lamentablemente estos estudios aislados comentados en su momento no son
publicados.
Un detalle ampliamente evaluado por gente del nivel del mar es la gran
dificultad que representa la administracin de oxido nitroso en la altura ya que
en la forma en que se lo realiza debido a la presin baromtrica menor en la
altura la mezcla oxido nitroso y oxgeno se torna mas hipxica, constituyndose
en mayor riesgo para el paciente.
Existen estudios realizados en animales en relacin al comportamiento de los
anestsicos en ambientes con alta presin es decir un ambiente opuesto al de
la altitud, estos estudios mencionan por ejemplo que los anestsicos
inhalatorios se revertiran fcilmente al igual que la eficacia de los anestsicos
endovenosos como ser el propofol. Similar comportamiento ocurrira con otros
frmacos utilizados en anestesia como las benzodiacepinas, dexmedetomidina,
etc. La explicacin de estos resultados en animales se debera a los efectos
fsico-qumicos de la presin sobre las membranas o alteraciones de la
liberacin de neurotransmisores. Sin embargo en estas mismas publicaciones
se indica que en base a la experiencia clnica y la bibliografa publicada en

seres humanos para varios frmacos, las pautas posolgicas habituales de
medicamentos parenterales pueden usarse con seguridad bajo condiciones
hiperbricas.
Es tentador estimar que el comportamiento a menores presiones como ocurre
en ciudades de altitud es lo opuesto a lo comentado, sin embargo debido a las
caractersticas de los seres vivos esto no es tan sencillo ni simple, ya que no se
tienen estudios de estas caractersticas en animales que sealen por ejemplo
una mayor duracin de efectos o la necesidad de menores dosis de frmacos
para obtener el efecto deseado.
ANESTSICOS EMPLEADOS EN LA ALTURA
Los anestsicos empleados en las ciudades de altitud no difieren de los
empleados a nivel del mar, si existen limitaciones, stas se deben a temas
econmicos y de accesibilidad.
Los anestsicos inhalatorios ms empleados son el sevofluorano y el halotano.
Se emplea con poca frecuencia el isofluorano.
La tendencia actual inclusive en pediatra, si se emplea anestsicos
inhalatorios es en el esquema de anestesia balanceada con un
hipnoanalgsico por lo que las concentraciones administradas y el CAM
obtenido en su generalidad son menores a los estndar de la literatura.
Considerando al oxgeno como frmaco en la ciudad de La Paz y el Alto altitud
de 3.600 metros y 4.000 metros sobre el nivel del mar respectivamente, la
ventilacin controlada en pacientes sin patologa pulmonar con un flujo de
oxgeno de 2 a 3 litros se obtiene una saturacin perifrica del 100 % en
ventilacin controlada y en respiracin espontnea se obtiene este valor con 3
o 4 litros de oxgeno por mascarilla o bigotera. La literatura recomienda utilizar
oxgeno suplementario en pacientes aclimatados a la altura solo para mantener
la saturacin arterial de dicho gas a nivel basal, ms no a niveles normales ya
que la administracin abundante del oxgeno puede revertir la aclimatacin.
Los inductores y anestsicos endovenosos ms empleados en la altura son el
propofol, el tiopental sdico y la ketamina. Existen experiencias aisladas con el
etomidato. Estos frmacos en su comportamiento al parecer no difieren a los
referidos en la literatura.
Los relajantes actualmente ms empleados en nuestro medio son el rocuronio,
atracurio, pancuronio y mivacurio. Exista en el medio el alcuronio que fue
empleado ampliamente y que al parecer de acuerdo a una publicacin local
tendra un mayor tiempo de duracin que en la costa. Tambin en el medio se
empleo el curare. Existen experiencias anteriores con empleo de la
succinilcolina y con otros relajantes en la actualidad como el mivacurio.
En relacin a estos frmacos los conceptos que se manejaban en relacin a
que en la altura tendran un mayor tiempo de duracin de accin no fue
adecuadamente respaldada con estudios y publicaciones. En nuestro medio
las dosis que se utilizan son las recomendadas por la literatura, y la duracin
de accin varia sobre todo en un mayor tiempo de accin si se asocia a
inhalatorios y dosis importantes de hipnoanalgsicos en relacin a la
utilizacin de slo anestesia endovenosa.
El comportamiento de las benzodiacepinas en la forma y dosis en que se
emplea en anestesia no reviste mayores diferencias a la referida en la
literatura.
En lo que respecta a la atropina y neostigmina, frmacos utilizados en la
reversin de relajantes musculares tampoco muestran mayores diferencias a lo
publicado en la literatura.
Los analgsicos ms empleados en el post operatorio son el metamizol,
ketorolaco, meperidina, morfina, tramadol y diclofenaco, que son
representantes de los AINES e hipnoanalgsicos. En cuanto a efectividad y
duracin de accin al igual que los otros frmacos no existiran diferencias
significativas en relacin a la literatura.
Otros frmacos
como antihistamnicos, antihipertensivos, antiarrtmicos,
corticoides, gastrocinticos, antiemticos no muestran grandes diferencias con
las acciones y efectos publicados en la literatura.
En relacin a los anestsicos locales, los ms empleados en la altura son la
lidocana, bupivacana y levobupivacana. Existen experiencias pasadas con la
procana y tetracana, en relacin a su tiempo de latencia en las diferentes
tcnicas y duracin de accin, al parecer las diferencias no son significativas en
relacin a nivel del mar.
Es de esperar que las mayores puntualizaciones y cuidados en relacin a los
frmacos y sus dosis estaran en relacin a las caractersticas del habitante de
la altura, la tcnica a utilizarse y su patologa de base que ser explicada en
otro acpite de estas normas.
Como conclusin final a nivel de la altura, el empleo de los frmacos
anestsicos en general y los frmacos que habitual u ocasionalmente se
asocian pueden seguir la orientacin de dosificacin que indican los diferentes
textos o manuales, guardando las diferencias particulares de cada caso.
BIBLIOGRAFIA
1.-Moon R.E. Camporesi E. Asistencia Clnica en Entornos Especiales, Bajas y Altas Presiones y el Espacio, en Millar
Anestesia 7ma Edicin Editorial Elsevier, Espaa, 2010; 2251.
2.-Centellas A. Cambios fisiolgicos de la Embarazada en la Altura, en Memorias VI Congreso Sudamericano de
Anestesiologa, XVI Congreso Boliviano de Anestesiologa, Cochabamba, Bolivia ,2000; 9.
3.-Segales F. Atracurio mas Alcuronio en Anestesia en la Revista Mdico Cientfica San Gabriel La Paz Bolivia; Vol.1
n 2; 1994; 7.
4.-Segales F. Vilaseca F. Canaviri A. Analgsia Pos operatoria de Meperidina por via Peridural Vs. Subdural en la
Revista Mdico Cientfica San Gabriel; Vol 3 ; N 2, La Paz Bolivia; 1996;12.
5.-Segales F. Atracurio en Anestesia General en la Revista Mdico Cientfica San Gabriel; Vol. 2 N 2; La Paz Bolivia;
1995;41.
6.-Segales F. Fentanyl Dosis Reversin en la Revista Mdico Cientfica San Gabriel; Vol. 3 N 1; La Paz Bolivia; 1996;
12.
7.-Molina J. Segales F. Ketorolaco en Analgsia Pos quirrgica Inmediata en Revista Boliviana de Anestesiologa, Vol I
; N 1 ; 1998 ; 21.
8.-Molina J. Vaporizadores Calibrados en la Revista Boliviana de Anestesiologa, Vol. 4 ; N 1; 2002 ;5.

9.-Antonio C. Relajantes Musculares a 3600 msnm en la Revista Boliviana de Anestesiologa; Vol. IV ; N 1 ; 2002; 22.
10.-Pealoza H. Soria Galvarro B. Cambios Hemodinmicas y Respiratorios del Midazolam Como Sedante en
Pacientes con Anestesia Conductiva en la Revista Boliviana de Anestesiologa, Vol. IV ; N 1; 2002; 55.
11.-Guzman E. TIVA con Propofol Fentanyl para Ciruga Laparoscpica en la Revista Boliviana de Anestesiologa;
Vol. IV; N 1 ; 2002 ; 27.
12.-Canaviri A. Narvez M. Ondansetron Vs. Droperidol mas Metoclopramida em Profilaxis Antiemtica en
Colecistectomia Laparoscpica en la Revista Boliviana de Anestesiologa; Vol. VI ; N 1 ; 2004; 29.
13.-Paz R.E. Eficcia de Levobupivacaina em Comparacin a Bupivacaina en Anestesia Peridural y Raqudea en la
Revista Boliviana de Anestesiologa; Vol. VI ; N 1 ; 2004 ; 33.
14.- Segales F. Comparacin de la Analgesia Pos Operatoria Preventiva entre el Diclofenaco y Meloxicam en Revista
Boliviana de Anestesiologa; Vol. V ; N 1 ; 21.
15.-Florez J. Farmacologa Humana; 5 a Ed. Editorial Elsevier Masson; Barcelona, Espaa; 2008; 523; 543; 567.
16.-Goodman A. et al Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica; XI Edicin; Editorial McGraw-Hill Interamericana,
Mxico ; 2008 ; 183; 347; 375; 407 ; 577; 697.
CAPITULO 8.VALORACIN PREANESTSICA

Dra. Patricia Rojo Mendoza
La presente publicacin se trata de una recomendacin prctica ya que las

evidencias cientficas son insuficientes para desarrollar un modelo en base a la
medicina basada en la evidencia y, en general, planteamos sugerencias con
algunos antecedentes bibliogrficos,(1) pero fundamentalmente son
recomendaciones hechas por expertos en biologa de la altura y adaptacin del
ser humano a las grandes alturas. Tratando bsicamente de criterios de tipo
general, prcticos y realizables, que constituyan un mnimo necesario y que
sirvan de respaldo al anestesilogo clnico en el manejo anestsico del
preoperatorio.
Cabe recalcar que no existe un consenso en cuanto al tema ni bibliografa
especfica por la poca cantidad de estudios e investigaciones en el rea de la
anestesiologa en la altura.
1. INTRODUCCIN
El habitante nativo de la altura cuenta con un perfecto equilibrio fisiolgico,
adaptado a las condiciones disminuidas de la tensin de oxgeno y de la
temperatura ambiental, relativamente baja que existen en la zona altiplnica en
gran parte del ao (2).
La elaboracin de las Recomendaciones Prcticas en la Visita Preanestsica
en la Altura, se convierte en una necesidad, dadas las condiciones particulares
en las cuales nos desenvolvemos profesionalmente.
La evaluacin preanestsica se define como todo el proceso de estudio que
precede a la administracin de una anestesia, tanto en procedimientos
quirrgicos como no quirrgicos (diagnsticos o teraputicos).(1)
La evaluacin preanestsica es un tema que puede desarrollarse slo como
una recomendacin prctica, pues los antecedentes aportados por la literatura
no son concluyentes y su aplicacin no tiene la capacidad de garantizar
resultados; es por ello que pueden seguirse al pie de la letra, modificarse o
rechazarse de acuerdo a las condiciones clnicas de cada paciente.(1).
La evaluacin anestsica requiere muchas veces la interaccin de varios
grupos de especialistas:
Anestesilogos, cirujanos, internistas de diferentes especialidades, enfermeras,
servicios de apoyo (laboratorio, radiologa, etc.).
La secuencia de la intervencin de estos grupos debe estar bien coordinada y
no necesariamente ser siempre la misma.(1)
La evaluacin preanestsica se ha convertido en una instancia importante para
efectuar una evaluacin de los factores de riesgo individuales y personales del
paciente, y al mismo tiempo satisfacer las exigencias de eficiencia en

administracin de recursos que hoy exige el rea de Salud.(1)
Entre los objetivos de una evaluacin preanestsica se consideran(1).:
- Recopilar la informacin mdica sobre el paciente, realizar las interconsultas
que sean necesarias y contar con los exmenes de laboratorio necesarios para
determinar el riesgo perioperatorio.
- Optimizar las condiciones mdicas del paciente y desarrollar un plan
anestsico y postoperatorio.
- Educar al paciente, reducir su ansiedad y ayudarlo a decidir ante diferentes
alternativas de tcnicas anestsicas y manejo del dolor postoperatorio.
- Abrir una instancia tica de relacin con los pacientes y sus familiares, con el
fin de respetar su autonoma y resolver los casos difciles de la mejor forma
posible.
2. HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO
La historia y el examen fsico, ms que el uso rutinario de exmenes de
laboratorio, pruebas cardiovasculares o respiratorias, son los componentes
ms importantes de la evaluacin preanestsica.
La historia debe incluir una completa revisin por sistemas (especialmente
cardiovascular y pulmonar), un listado de medicamentos utilizados (regular o
espordicamente), el consumo de drogas (alcohol, tabaco y otras drogas),
antecedentes de alergia (medicamentos, alimentos, ltex), historial mdico,
quirrgico y anestsico, y capacidad funcional (tolerancia al ejercicio).
Para este efecto se sugiere la elaboracin de cuestionarios, ya que mejoran la
eficiencia de la entrevista.
El examen fsico debe incluir los signos vitales, un examen general
cardiovascular y pulmonar, un examen selectivo segn la informacin obtenida
en la historia. El examen fsico debe incluir el examen de la va area superior
para evaluar la existencia de factores de riesgos vinculados a la ocurrencia de
una eventual dificultad en la intubacin. Al respecto, se han descrito diferentes
parmetros clnicos y antropomtricos que pudieran estar relacionados con
una intubacin difcil que incluyen la clasificacin de Mallampati, la distancia
tiromentoniana, la abertura bucal y el puntaje de riesgo de Wilson. Cada uno de
estos tests por s solos tienen una sensibilidad baja a moderada y una
especificidad moderada a buena y tienen muy poco poder de discriminacin al
ser usados aisladamente.
Aunque el valor clnico de estos parmetros es limitado, el examen combinado
de la clasificacin de Mallampati con la distancia tiromentoniana brinda las
mejores posibilidades para predecir una intubacin difcil, comparada con la
realizacin de tests aislados u otras combinaciones.
Por ltimo, la evaluacin clnica de la flexoextensin del cuello complementa la
exploracin fsica de la va area superior.
Con estos datos puede hacerse una determinacin del riesgo basados en la
edad del paciente, la clasificacin de ASA, el tipo de ciruga (mayor versus
menor) y la naturaleza de la misma (emergencia versus electiva). Existe otra
serie de clasificaciones e ndices de estratificacin de riesgo, probablemente
ms exactos, que pueden implementarse a algunos grupos de poblacin,
segn las necesidades de cada servicio (APACHE, AHA/ACC, ndice de Lee,
etc.). A continuacin haremos una descripcin de las variantes que pueden ser
halladas en los habitantes de la altura durante la elaboracin de la Historia
Clnica y el Examen Fsico en la Visita Preanestsica.
Antecedentes patolgicos:
La poblacin andina presente hipertensin pulmonar hipxica crnica. As
mismo ser casi la regla el encontrar eritrocitosis hipxica de compensacin.
Ambos antecedentes sern explicados en el anlisis que se hacen ms
adelante en relacin a los exmenes de gabinete que se solicitan en como
pre quirrgicos.
Variantes antropomtricas:
El trax en todas las poblaciones de los Andes presenta valores muy elevados
especialmente en los dimetros vertical y antero posterior como consecuencia
a la adaptacin a las grandes alturas, la baja presin baromtrica y presin de
oxgeno.
Segn Hilde Spielvogel (3), clasifica en tres tipos antropomtricos a la las
poblaciones andinas:
Los lnguidos de los Andes: Los Chipanas actualmente representan el

nico grupo importante de este tipo, en los cuales se puede evidenciar el
crneo alto, angosto, largo con la base del occipital ensanchada. Los
estudios realizados por J.A. Vellard muestran que de ellos, el 87,6% son
dolicocfalos, 12,5% mesocfalos. El rostro es bajo o mediano, con un
pequeo porcentaje de forma alta (13%), lo cual revela la influencia de
los altiplnicos. Los ojos no presentan el pliegue monglico, el tamao
del tronco es consecuencia del incremento de los valores torcico bajo,
la influencia de la altura y en particular el tamao del trax. El ndice
esternal con un promedio de 12,9.
Los altiplnicos: Es mesocfalo con el crneo alto y ancho, la nariz
pronunciada y convexa. La nariz pronunciada y el perfil aguileo y la
frente relativamente ancha da a los altiplnicos su fisonoma tan
particular. Predominan alrededor del lago Titicaca. Los altiplnicos
tienen una talla un poco ms alta que los otros andinos, con un
promedio de 1,61 a 1,62 cm. El tronco, a pesar del gran tamao del
trax, tiende a ser mediano o corto. Los miembros superiores son
medianos a largos
Los Andinos: Predominantes en todo el norte del Per y una parte de los
valles orientales de los Andes. Reaparece en el sur de la parte andina
de Bolivia y en las regiones montaosas del norte de Chile y Argentina.
La talla es inferior a la de los altiplnicos, el promedio oscila entre 1,56 y
1,58 cm, el tronco es ms alargado, el crneo es bajo o mediano; la
braquicefalia es la regla. La frente tiende a ser ancha, el rostro es ancho
y bajo, la nariz es ms baja y ancha que en los altiplnicos, su perfil es
recto o deprimido. Los miembros superiores son cortos.
Examen fsico por sistemas:

Las variantes ms importantes en los habitantes de las alturas, se dan a nivel
cardiaco y respiratorio, mismas que detallamos a continuacin.
Valoracin cardiolgica:
La poblacin andina presente hipertensin pulmonar hipxica crnica. Segn
estudios del Dr. Dante Pealoza (4)(5) se demuestra que, a diferencia de lo
que ocurre a nivel del mar, en el nativo de la altura existe la persistencia
hipertrofia ventricular derecha desde el periodo postnatal hasta la vida adulta.
Sus estudios de cateterismo cardiaco realizado en nios y adultos nativos de la
altura demuestran persistencia postnatal de hipertensin pulmonar, y los
estudios de patologa del Dr. Javier Arias Stella demostraron persistencia de
gruesas arterias pulmonares distales, establecindose un nexo entre todos
estos hallazgos. Describieron as por primera vez el mecanismo de la
hipertensin pulmonar hipxica crnica.
Electrocardiografa
Los cambios morfolgicos cardiacos condicionados por la adaptacin a las
grandes altitudes se manifiestan en el trazo electrocardiogrfico como un
desvi hacia la derecha del eje cardiaco y puede simular un bloqueo de rama
derecha.(5)
Ecocardiografa
Los hallazgos pueden ser incremento de la dimensin del ventrculo derecho
en un 36% de los casos y el 16% se correlaciona con el electrocardiograma.(6).
Valoracin pulmonar:
Los nativos residentes de la altura tienen en condiciones de reposo, una
ventilacin minuto menor, (5,38 +/- 0,08 L/min/m2) significativamente diferente
a los nativos de la costa (5,78 +/- 0,12 L/min/m2).
Existe un incremento de los volmenes y capacidades pulmonares de manera
precoz, con un aumento paralelo de los dimetros torcicos.
3. EXMENES LABORATORIALES:
Hemograma:
Serie eritrocitaria: Eritrocitosis hipxica de compensacin. Es la
serie roja la que hasta el momento presenta mayores variaciones,
debido a la baja presin baromtrica (450 a 500 mmHg en La Paz), se
produce una disminucin de la presin parcial de oxgeno (hipoxia),
agresin ante la cual el organismo reacciona estimulando la produccin
de una hormona segregada por el rin, la eritropoyetina, que es la
encargada de regular el trabajo eritropoytico, esto se refleja en el
incremento del nmero de glbulos rojos, porcentaje de hemoglobina y
hematocrito, determinando de esta manera lo que se conoce con el
nombre de Eritrocitosis Fisiolgica, con la cual el habitante de la altura
tiene asegura la oxigenacin tisular en reposo y puede permitirse
esfuerzos fsicos intensos.(7) Por estas razones se podrn aceptar en
nuestra visita preanestsica valores hematolgicos como los que
exponemos a continuacin:
CUADRO N 1 Valores hematolgicos en la ciudad de La Paz (3,700
msnm)
ERITROCITO
RETICULOCITOS
SEXO
EDAD HTO % HB g%
Masculino
2060
50 - 56 16 18 +/-1,5
+/- 2
Femenino
20- 50 45 51 14,5 16,5 +/+/-2
0,5
Fuente: IBBA Bodas de Plata, 1976 1987.
S mm3
mm3
5,200.000
6,100.00
4,500.000
5,400.00
60.000
150.000
60.000
110.00
Los trastornos a nivel pulmonar y la obesidad son los factores ms frecuentes y

determinantes de la descompensacin de esta eritrocitosis fisiolgica.
Serie plaquetaria: Cualitativamente esta serie presenta variaciones

importantes que manifiestan en la trombognesis, estas no se adhieren
unas a otras ni al endotelio en estado normal, su funcin est
esencialmente ligada a los cambios que sobrevienen cuando un vaso es
lesionado, en estas circunstancias las plaquetas se acumulan en el
punto de la lesin adhirindose a estructuras subendoteliales. La
agregacin plaquetaria es un fenmeno completamente diferente a la
adhesin por lo que se denomina agregacin o cohesin plaquetaria. En
los nativos de la altura se presenta una hipoagregabilidad y
desagregacin rpida a los diferentes inductores, lo cual constituye un
factor de proteccin que explicara la baja incidencia de trombosis
vascular. Investigando el por qu de esta diferencia se cuantific
fibronectina, protena que interviene en la agregacin plaquetaria, se
encontr a 3700 msnm (La Paz) 240 ug/ml de plasma (7), y a nivel de la
costa se cuantifica normalmente en 300 ug/ml de plasma +/- 100 (8).
Hemotipologa sangunea: En el sistema ABO se observ la

prevalencia del gen O en todas las poblaciones en todas las poblaciones
andinas. Solamente dos grupos tienen una frecuencia absoluta: los
chipanas y los sirionos. Las otras poblaciones tienen una frecuencia de
A y B tanto ms elevada cuanto mayor es el mestizaje.
Finalmente la poblacin chipana mostr una frecuencia muy elevada de
Rz, la frecuencia ms elevada en el mundo, siendo este un gen
marcador importante de las poblaciones ms antiguas del mundo.
BIBLIOGRAFA:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ricardo Bustamante, Roberto Canessa, Holga Herrera. Recomendaciones sobre Evaluacin

Preanestesica. Sociedad de Anestesiologa de Chile. Revista Chilena de Anestesiologa
36:200 230, Agosto 2007.
Instituto Boliviano de Biologa de la Altura (I.B.B.A.). Gerardo Antezana A. La vida en las
grandes alturas. Revista Bodas de Plata. 1 Edicin. Pag. 7 14. Julio 1988.
Instituto Boliviano de Biologa de la Altura (I.B.B.A.). Hilde Spelvogel. Antropometra de las
Poblaciones Andinas. Revista Bodas de Plata. 1 Edicin. Pag.15 21. Julio 1988.
Dante Pealoza. The heart and pulm on ary circulation at high altitudes. American Heart
Association. Circulation 2007; 115: 1132 1146.
Doctor Octavio Aparicio Otero Hipertensin
Arterial Pulmonar. Revista de la Socidad
Boliviana de Cardiologa. Vol. 6 N7. 1998.
Instituto Boliviano de Biologa de la Altura (I.B.B.A.). Octavio Aparicio Otero. Ecocardiografa
en la altura.. Revista Bodas de Plata. 1 Edicin. Pag. 61 64. Julio 1988.
Instituto Boliviano de Biologa de la Altura (I.B.B.A.). A. Rodriguez, A. Quintela, M. de
Chavez, S. Alvestegui. Hematologa y Altura. Revista Bodas de Plata. 1 Edicin. Pag. 64
73. Julio 1988.
Carmen Luisa Arocha
Pinango. Fibronectina, estructura
y funciones
asociadas.
Investigacin clnica. Vol. 48 N 2 Junio 2007.
CAPITULO 9.
ANESTESIA GENERAL INHALATORIA
Dr. Jos Cordeiro Butrn
Dr. Alejandro Canaviri Paz
1. Introduccin
La historia de los anestsicos inhalatorios da cuenta de la evolucin que estos
han sufrido desde que Jhon Snow administrara Cloroformo (en 1853) a la
Reyna Victoria, cuando sta daba a luz al Prncipe Leopoldo. Actualmente,
todos los anestsicos inhalatorios de uso clnico, son hidrocarburos
halogenados voltiles derivados de las primeras investigaciones con ter
dietlico y el cloroformo anteriormente mencionado; la excepcin a esta regla es
el Oxido Nitroso que es un agente inorgnico.
Por otro lado, a la realidad mdica-farmacolgica (cientfica), en pases
latinoamericanos y muy particularmente en Bolivia, se suma
la realidad
poltica-econmica, en contraste a veces complementario, pero muchas veces
antagnico con el objetivo principal que es el de ofrecer las mejores
condiciones de salud (anestsicas), a los enfermos quirrgicos. Por este motivo
en Bolivia la experiencia clnica de los ltimos aos da cuenta de la utilizacin
de Halotano, Sevoflurano e Isoflurano para la prctica anestsica habitual en
nuestros centros hospitalarios.
Este manual de procedimientos para la administracin de agentes inhalatorios
en la altura, muestra hacer ver las diferencias, en cuanto a la administracin de
los mismos en la costa; precauciones y / o efectos deletreos al aplicarlos en
zonas de altitud elevada. Sin embargo a 3.600 msnm la farmacologa de los
anestsicos inhalatorios no parece ser diferente de la observada a nivel del
mar y respeta en general todas las caractersticas observadas a nivel de la
costa.
2. Conceptos generales
El presente captulo, sobre el uso de los agentes inhalatorios anestsicos en
sitios de gran altitud como la ciudad de La Paz (Bolivia) perteneciente a la zona
andina de la Cordillera de los Andes situada a 3.650 m. sobre el nivel del mar
con clima frio y seco, precipitacin pluvial de 70 mm /ao humedad relativa del
35%, expectativa de vida de 63 aos en el varn y 66 aos en la mujer, presin
baromtrica de 483 mmHg PaO2 de 60 mmHg. y PaCO2 de 30 mmHg hace
que por las condiciones geogrficas entre otras, haya variacin en cuanto al
uso de los mismos en relacin a la costa (760 mmHg).
3.Conceptos especficos
La anestesia inhalatoria en ciudades de altitud (habitualmente superiores a
2.500 m. sobre el nivel del mar, cobra real importancia debido a la disminucin
de la presin baromtrica en estas ciudades con la consiguiente disminucin
de la PaO2 y PaCO2 y repercusiones inherentes a C.A.M., la cual variar

indefectiblemente en pos del mantenimiento de la Presin parcial del agente
inhalatorio.
Esta singular caracterstica netamente ambiental geogrfica crear
repercusiones biofsicas tpicas como el margen de seguridad hipxico ms
estrecho en relacin a la costa debido a la disminucin de la PaO2, hipocarbia
crnica y menor capacidad tampn en Acidosis metablica entre otras.
Muchos agentes inhalatorios antiguos ya no se los emplea por sus propiedades
indeseables como el Ciclopropano por su inflamabilidad, metoxifluorano
induccin lenta y nefrotoxicidad, Cloroformo y Fluoroxeno hepatotoxicidad.
La potencia de los gases anestsicos se compara con el uso de la
concentracin alveolar mnima (CAM) la cual es la concentracin a una
atmsfera que suprime la respuesta motora al estmulo doloroso como incisin
quirrgica en el 50% de los pacientes, la cual se correlaciona con la dosis
efectiva media (DE50) que es la dosis inspirada de anestsico que impide el
movimiento en el 50% de los ratones como respuesta al pinzamiento de la cola.
La medicin de la CAM asume que la concentracin alveolar refleja de manera
directa la presin parcial del anestsico en su sitio de accin as como su
equilibrio entre los diversos sitios.
La siguiente frmula ilustra que a mayores altitudes (menores presiones
baromtricas) una concentracin fija del anestsico causa una presin parcial
ms baja del mismo.
----------------------------------------------------------------------------------Presin parcial = concentracin x presin baromtrica
-----------------------------------------------------------------------------------Por lo tanto para mantener Presin parcial anestsica a menor presin
baromtrica se requerir una CAM mayor. As pues la CAM del Halotano en la
costa de 0.76 sube a 1.17 en la ciudad de La Paz.
La potencia del agente anestsico est relacionada con un mayor coeficiente
de particin aceite:gas, se cree por la incorporacin del agente lipoflico en la
membrana lipdica.
El coeficiente de particin describe la distribucin de un agente especfico en
equilibrio entre dos sustancias a la misma temperatura, presin y volumen. As
por ejemplo el coeficiente sangre:gas describe la distribucin del anestsico
entre la sangre y el gas a una misma presin parcial. Un coeficiente sangre:gas
mayor est en relacin con una mayor cantidad de anestsico en la sangre
(mayor liposolubilidad) pasando mayor cantidad de anestsico a la sangre la
que acta como reservorio del frmaco no estando disponible en el sitio de
accin siendo ms lenta la induccin.
La comparacin del equilibrio entre presiones parciales de gas inspirado y
alveolar, el equilibrio se alcanza rpidamente entre la presin de gas alveolar y
arterial as como la presin parcial del anestsico en arterias y cerebro; de esta
manera la concentracin alveolar es el principal factor para determinar el inicio
de accin del agente.
La biotransformacin de estos agentes ocurre en el hgado por el metabolismo

oxidativo del citocromo P-450 y en menor grado en riones, pulmones y tubo
digestivo.
Con el Halotano ms del 20% se metaboliza en el hgado aumentando sus
metabolitos txicos en condiciones de Hipoxia pudiendo causar necrosis
heptica, mientras que el Isofluorano y Desfluorano no sufren cambio alguno.
Farmacodinamia: Accin sobre los diferentes rganos y sistemas
HALOTANO
CAM
0.87
1.2
0.74
0.4
EDAD
Recien nacido
1 a 6 meses
Adulto
Adulto mayor
Sistema Nervioso Central

- Vasodilatacin cerebral y aumento del FSC
- Incremento de la PIC
- Disminucin del consumo de oxgeno cerebral en un 25%
- No altera el umbral convulsivo
Sistema cardiovascular
- Disminucin del inotropismo y del gasto cardiaco, dosis dependiente.
- Disminucin de la presin arterial media, que se acompaa de
aumento en la FC.
- Es el inhalatorio que produce la mayor depresin del miocardio.
- Sensibiliza al miocardio a la accin de las catecolaminas endgenas
y exgenas.
Sistema Respiratorio
- Es depresor de la ventilacin.
- Disminuye la sensibilidad del centro respiratorio al incremento de la
PaCO2.
- Deprime la funcin mucociliar.
- Inhibe la vasoconstriccin pulmonar hipxica.
- Es broncodilatador.
Sistema gastrointestinal
- Disminuye el flujo sanguneo heptico y esplcnico.
- Puede producir nuseas y vmitos.
- Disminuye el tono del esfnter esofgico inferior.
Efectos tero - placentarios
- Relaja la musculatura uterina.
- Atraviesa la placenta, pero los efectos sobre el producto son
limitados a CAM bajas.
ISOFLUORANO
EDAD
Recin nacido
1 a 6 meses
1 a 5 aos
Adulto
CAM
1.6
1.8
1.6
1.15

- Es el que produce menor vasodilatacin cerebral.
- Produce disminucin del consumo de oxgeno cerebral.
- No produce disminucin del umbral convulsivo.
Sistema cardiovascular
- Efecto inotrpico negativo.
- Disminuye la resistencia vascular sistmica.
- Produce un incremento de la frecuencia cardiaca.
- Disminuye el consuno de oxgeno por el miocardio.
- Es irritante de la va area.
Sistema tero-placentario
- Relaja la musculatura uterina.
SEVOFLUORANO
CAM
3.2
2.4
2.7
2.5
2.0
EDAD
Recin nacido
6 a 12 meses
1 a 3 aos
3 a 12 aos
Adultos

- Vasodilatacin cerebral.
- Aumento del flujo sanguneo cerebral.
- Aumento de la PIC
Sistema Cardiovascular
- Disminuye la Presin arterial dependiendo de la dosis
- Depresin del inotropismo.
- Bajo riesgo de arritmias luego de la utilizacin de catecolaminas.
- No es irritante de la va area.
- Es depresor de la ventilacin.
- Disminuye la sensibilidad del centro respiratorio a
concentraciones de CO2.
- Disminuye la broncoconstriccin.
las
En la altura, surgen muchas peculiaridades con algunos de los aparatos

incluidos en las mquinas de anestesia que pueden ser afectados en su
eficiencia y funcin, siendo los ms aparentes:
FLUJMETROS
En alturas medianas, el flujo de gases que pasa por los rotmetros usuales
(calibrados a nivel del mar), es mayor que el nivel indicado por el rotmetro en
la escala del flujmetro, debido a que los gases tienen una menor densidad en
la altura; este valor calculado del error de los rotmetros es ms o menos 1%
por cada 300 m de altura. Sin embargo la proporcin de los volmenes por
ciento de la mezcla de gases no cambia. En general, los volmenes de gases
que pasan por las escalas calibradas a nivel del mar a 4 000 m tienen un error
calculado de 14%. En La Paz, se hall una diferencia de 11% mientras que a
otras alturas Friedman y Lightstone notaron un defecto dentro de 6 y 19%,
dependiendo del nivel y del gas medido.
VAPORIZADORES
Los agentes anestsicos voltiles se vaporizan ms a alturas medianas, ya que
el punto de ebullicin es ms bajo. Por ejemplo el punto de ebullicin del ter
etlico en Morococha, Per a 4 540 m a una presin baromtrica de 446 mmHg
es de 20 C, en contraste con el observado a nivel del mar que es de 34.6. Se
deduce que si se sube la temperatura de un quirfano, podra precipitar una
sobredosis. En la marmita de cobre, las concentraciones de todos los
anestsicos tambin sern mayores, en relacin a los flujos de oxgeno
pasados por la misma, ya que la presin de vapor, a una temperatura
constante, ser ms alta a una presin baromtrica ms baja conforme se
incrementa la altura. Ya que generalmente un lquido hierve cuando la presin
de su vapor saturado es igual a la presin ejercida sobre su superficie (presin
baromtrica), entonces a una mayor altura el punto de ebullicin es menor por
lo que puede deducirse que el de los anestsicos voltiles es tambin menor,
lo que producira un volumen de partculas vaporizadas mayor porque a una
misma temperatura, cuanto menor es el punto de ebullicin, mayor ser la
presin de vapor. Obviamente las concentraciones saliendo del vaporizador
van a ser mayores que las notadas en el rotador, si el vaporizador se calibr a
nivel del mar y si se mantienen los mismos volmenes de gases (02 y N20)
resultar en un porcentaje mayor del anestsico vaporizado como lo calcul
Castaos usando un factor de correccin de 1.52, que ha sido modificado
de su original para incluir los anestsicos recientemente introducidos; las
diferencias del volumen de anestsico vaporizado, en mililitros, que es
producido de un mililitro de cada anestsico en estado lquido a nivel del mar,
en comparacin con los producidos a una altura de 3 650 m.
VENTILADORES
Dependiendo del tipo de vlvulas y medidores de flujos de gases y presiones
que se utilicen, debern hacerse ajustes correspondientes a la altura
determinada cuando se utilizan por arriba de 3 000 m. A cualquier nivel, se
utilizan los controladores con modificaciones al nomograma usual que se han
hecho para la altura de 14 000 pies en la ciudad de La Paz, midiendo
directamente del lado espiratorio la ventilacin efectiva que recibi el paciente,
as como usando el capngrafo, el oxmetro de pulso y mediciones de gases
sanguneos peridicamente.
Atencin especial debe darse a la humidificacin apropiada de los gases
inhalados y a la preservacin de la humedad de los gases espirados sobre
todo en casos de anestesia en pacientes peditricos o en anestesia de
duracin prolongada; el uso de flujos bajos o circuito cerrado permiten
satisfacer estos requerimientos.
GASES COMPRIMIDOS
Las vlvulas de medicin de la presin producida por la cantidad de gas dentro
del tanque correspondiente son afectadas levemente por cambios de altitud;
por ejemplo, una vlvula que indica 4000 psi a nivel del mar, indicar que tiene
una presin de 4012 psi en una altura de 4 500 m.
CONDICIONES ATMOSFRICAS
En las regiones elevadas usualmente el clima es fro, siendo la temperatura
moderada a elevaciones medianas, pero intenso a elevaciones extremas, lo
cual acarrea otro factor que afecta la administracin de anestesia en lo que
respecta a la evolucin de los pacientes (el clima).
Tomando observaciones de Castaos, en La Paz, la humedad relativa es
baja con un promedio de 49.7% en el da y 70% en la noche durante el
invierno, mientras que en el verano estos valores cambian a 69 y 89%,
respectivamente.
La Paz, con una presin baromtrica de 500 mmHg, la densidad del aire
es solo 0.8034 k/m3 en contraste, a nivel del mar es 1.3087. Este factor
aunado a las temperaturas bajas que generalmente existen en las montaas
afecta la administracin de anestesia significativamente. Por ejemplo las bajas
temperaturas reducen la vaporizacin de anestsicos inhalatorios, en los
enfermos, producen vasoconstriccin de los tejidos superficiales que pueden
exagerar la cada usual de la temperatura corporal y retardar la recuperacin
de la anestesia.
3. Manejo trans-operatorio
El Fi02 expresado en porcentaje para mantener la Pa02 a 1800m.es de 27% ;
a 2400m. es de 29% a 3000 m es de 32% y a 3600 m es de 34% a diferencia
de la costa que es de 0.21 o 21%.
Los efectos ventilatorios de los anestsicos voltiles estn determinados por la

dosis de manera directa sobre el complejo respiratorio y de manera indirecta
sobre el funcionamiento de los msculos intercostales, el volumen minuto
disminuye de modo secundario a las reducciones del volumen corriente y
aumenta la frecuencia dependiente de la dosis. La respuesta ventilatoria a la
hipercapnia tambin disminuye conforme aumenta la C.A.M.
Tambin disminuyen la resistencia de las vas respiratorias por un efecto
relajante directo sobre el msculo liso bronquial y disminuyen el efecto
broncoconstrictor de la hipocapnia, tambin los efectos broncoconstrictores de
la histamina disminuyen con los inhalatorios. Tambin disminuye la
vasoconstriccin pulmonar hipxica dependiente de la dosis.
En relacin al Oxido nitroso N20, habitualmente hasta los 1000m. de altitud se
emplea 50% con 02.
A los 1.600 m. la relacin es de 70% con 30% de 02 con hiperventilacin
deliberada para evitar la hipoxia.
A los 3.000 m. no se consigue la relacin ptima con el 02 en procura del
efecto anestsico buscado, puesto que la Presin parcial del N20 para un CAM
ptimo conducira a niveles inaceptables de Fi02 con delirio hipxico en el
despertar.
El efecto anestsico del inhalatorio es directamente proporcional a su presin
parcial no pudiendo obtenerse a 3600m.sobre el nivel del mar con el N20. Se
debe considerar secundariamente que la densidad del agente inhalatorio es
menor a mayor altitud, aunque en circuito cerrado no tenga mayor
trascendencia.
El efecto del segundo gas, en este caso N20 en combinacin con el agente
inhalatorio, al ser el primero insoluble en sangre su absorcin alveolar rpida
produce un aumento sbito del segundo agente pero que en realidad solo
ocasiona un ligero aumento del anestsico voltil en los primeros minutos de
su administracin acelerando la induccin.
A nivel circulatorio a mayor concentracin del inhalatorio aumenta la frecuencia
cardaca, se mantiene el gasto cardaco, disminuye la presin sangunea, el
volumen latido y la contractilidad cardaca. La resistencia vascular sistmica
disminuye y la resistencia vascular pulmonar no se modifica ni los niveles de
catecolaminas; mejoran el flujo sanguneo coronario, cerebral y muscular.
Monitorizacin
El uso de anestsicos inhalatorios exige la monitorizacin estricta y
permanente durante todo el acto anestsico, desde la induccin, el
mantenimiento y el despertar del paciente.
La monitorizacin del ECG puede avisar de forma oportuna la aparicin de
arritmias, ms an cuando se utilizan de manera simultnea halotano y
catecolaminas.
La oximetra de pulso y la capnografa son mandatorias debido a las
alteraciones importantes que pueden producirse con el uso de todos los
inhalatorios, ms an en la altura, donde la presin parcial de oxgeno es

menor.
La presin arterial no invasiva cada cinco minutos es razonable. El
anestesilogo considerar el uso de medicin de la presin arterial invasiva en
aquellos casos particulares, por ejemplo: Cuando el paciente este muy
delicado, en pacientes neuroquirrgicos, cirugas de corazn, obesos, ASA 3 o
mayor; cuando exista la necesidad de tomar gasometras repetidas, etc.
Complicaciones durante la ciruga
a) Respiratorio: aspiracin bronquial, broncoespasmo, laringoespasmo,
obstruccin respiratoria, trastornos de la frecuencia respiratoria y finalmente
paro respiratorio
b) Cardiovascular: depresin cardiaca, arritmias cardiacas, hipotensin arterial;
c) Neuromuscular: hipertermia maligna y parlisis muscular.
Contraindicaciones
Los anestsicos inhalatorios estn absolutamente contraindicados cuando
existen antecedentes de Hipertermia maligna.
Deben usarse con cuidado, sobre todo el halotano, en las cesreas y el
posparto inmediato, debido a sus efectos sobre la musculatura uterina.
El halotano debe evitarse cuando existen alteraciones hepticas.
5.-Recomendaciones
Favorecer la adaptacin en la altura previa administracin de anestesia

general con el aumento compensatorio de eritrocitos.
Recordar que los mrgenes de Pa02 y PaC02 son menores en la altura
y se llega a hipoxia ms rpidamente.
La anestesia disminuye la repuesta ventilatoria del paciente.
La Fi02 es mayor que en la costa.
Utilizarlos con precaucin en pacientes con inestabilidad hemodinmica.
El juicio racional en el uso de los inhalatorios evitarian el desastre.
6.-Cuidados post-anestsicos: Complicaciones postquirrgicas

Las ms frecuentes son las complicaciones gastrointestinales, con anorexia,
nauseas, vmitos y el leo paraltico, adems de las complicaciones renales y
hepticas.
En la sala de cuidados post-anestsicos en el post-operatorio inmediato es
preferible tener a un paciente medio-despierto que a uno medio-dormido, en
procura de una mejor ventilacin.
Se debe reconocer rpidamente la dificultad respiratoria alta, con respiracin
serpenteante en pos de un adecuado alineamiento de los ejes faringo-larngeo,
laringo-traqueal y la traccin mandibular para disminuir el espacio muerto y
ventilar efectivamente.
El delirio post-anestsico tiene como a su principal representante a la Hipoxia,
la cual en la altura es hipobrica y requiere para evitarla de administracin de
Oxgeno suplementario junto con la recuperacin de la conciencia.
Se debe balancear los pros y contras de la analgesia narctica pesada,

evitando la depresin respiratoria.
7.-Anexos
Ver pginas adjuntas
8.-Bibliografa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Heath Donald, Williams D. High Altitude Medicine and Pathology, Oxford University Press 1995.
Ward Michael, West B. John, High Altitude Medicine and Physiology Arnold Edit. London 2001.
Ergueta J. Spielvogel H. et al. Cairo Respiratory Studies in Chronic Mountain Sickness La Paz 1991.
Aparicio Otero Octavio. Texto de Medicina de Altura La Paz Bolivia 2008
Catron Donald. Textbook of Anaesthesia. Michigan 2009.
CAPITULO 10.ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA

Dr. Mauricio Duchn
1. INTRODUCCIN
El concepto de TIVA, se ha ido construyendo a partir del empleo de
inductores intravenosos potentes como el Tiopental sdico y la paulatina
substitucin de los agentes inhalatorios hipnticos por los intravenosos.
Es muy posible que la aplicacin de la TIVA en la altura, se baya
desarrollado con mayor libertad y naturalidad que a nivel del mayor por
la consideracin de la imposibilidad del molcula del protxido con
seguridad y eficiencia.
Evidentemente, en las ciudades ubicadas a gran altura como La Paz a
3600 m. s. n. m. y en ciudades emplazadas a ms de 4000 m. s.n.m. es
decir a extrema altitud, no es posible utilizar oxido nitroso y esto ha
determinado que la aplicacin de hipnticos endovenosos para el
mantenimiento sea una prctica frecuente.
El desarrollo de la TIVA hacia TCI, gracias a la farmacocintica del
propofol y las propuestas de modelos matemticos , junto a bombas de
infusin gobernadas por microprocesadores, ha sido muy bien recibida y
aplicada en nuestras ciudades.
De ser un concepto, TIVA- TCI, ha pasado a ser una realidad prctica y
totalmente factible, tanto a nivel del mar como en la altura.
En este papel, comentaremos, la aplicacin de los diferentes
componentes de TIVA-TCI, adelantando que no hemos encontrado
diferencias debido a la altura sino ms bien muchas coincidencias.
COMPONENTES DE TIVA - TCI
La modalidad intravenosa total de la anestesia general se compone de
los siguientes elementos.
1.- Los frmacos
2.- Los sistemas infusores impelentes. (Bombas de infusin)
3.- Los modelos matemticos farmacocinticos
4.- Los sistemas de monitorizacin.
Los pacientes que reciben anestesia, son considerados en tres grupos.
1.- Nativos de la altura
2.-Residentes en la altura, nacidos a otras altitudes.
3.- Visitantes en la altura. En este grupo debe considerarse la inclusion
de los nativos de la altura que residen fuera de ella y retornan.
Posiblemente la diferencia entre los grupos de pacientes, sea la fuente
de respuestas tambin diferentes a la aplicacin de TIVA -TCI .
APLICACIN DE TIVA -TCI EN LA ALTURA EN RESIDENTES

1.- Los frmacos.
1.1. Hipnticos.
El Propofol es el ms frecuentemente empleado, tanto en la induccin
como en el mantenimiento. Las dosis empleadas son las recomendadas
en la literatura mundial y la modalidad de TIVA manual con bombas
simples, puede ser aplicada con los esquemas de reduccin de las
dosis empleadas cada 10 minutos. Se emplean con xito las bombas
con
software
TCI
segn
los
modelos
farmacocinticos.
El propofol se muestra como un hipntico muy potente de corta
duracin, con efectos
depresores muy marcados sobre el
cardiovascular y que frecuentemente produce apnea luego de la
induccin en bolo, sin embargo son muy tiles sus acciones amnsicas y
antiemticas que se mantienen intactas a ms de 3000 m. s.n.m.
Ahora bien, su aplicacin como hipntico de base es de gran utilidad en
Neuroanestsia donde luego de varias horas de infusin, puede
aclararse y permitir rpidas salidas del estado hipntico profundo,
caracterstica que permite una inmediata evaluacin neurolgica post
quirrgica.
El dolor a la inyeccin, est presente en casi todos los pacientes y se lo
atena con la inyeccin de lidocana i.v. Tambin se emplea sin mostrar
ninguna declinacin en su efecto ni incremento en su potencia o
duracin, la dilucin de propofol en solucin salina, para ser
administrado por goteo ya sea con macro o con micro gotero.
La prctica del goteo est muy extendida debido a la poca disponibilidad
de bombas de infusin. La relacin de 20 gotas por ml o 60 u. gotas por
ml, se mantiene en la altura. Otro hipntico muy empleado es el
Midazolam, que al igual que en las localidades a nivel del mar, tiene la
desventaja de acumularse y retrasar la salida se la anestesia
Los efectos hipnticos de Midazolam, al ser de inicio ms lento que del
propofol y tambin de mayor duracin, alejan esta droga de la prctica y
se lo emplea en las siguientes situaciones:
a) En la pre medicacin, como tranquilizante y amnsico.
b) Durante la induccin, para establecer sinergia con el propofol.
Esto ha sido descrito como COINDUCCION.
Otros frmacos como la Ketamina y el Etomidato, son empleados con
mucha menor frecuencia.
Sin embargo el Tiopental sdico, es muy empleado como inductor, a
veces solo y en ocasiones como co-inductor con el propofol.
En resumen, los frmacos hipnticos aplicados en los residentes en la
altura no tiene ninguna diferencia con respecto al nivel del mar o de
menor altura. Es muy importante remarcar que los residentes en la

altura, ya sea nativos o no, se encuentran aclimatados, contando con
constantes biolgicas adecuadas a la altura y fisiolgicamente estables.
1.2 Los agentes opiceos.
Los analgsicos empleados en TIVA -TCI, son Fentanyl y Remifentanyl
al igual que en los procedimientos llevados a cabo en hospitales a nivel
del mar.
No se han encontrado diferencias dependientes de la altitud. Las pautas
de dosificacin son bsicamente las mismas y tanto la farmacocintica
como la farmacodinamia de estos agentes opiceos es similar a
diferentes altitudes.
Fentanyl, se administra bajo la modalidad de bolos y no se ha aplicado
ninguna forma de administracin continua , menos TCI
Sin embargo, el impacto de Remifentanyl recientemente introducido en
nuestra prctica, est siendo evaluado, sobre todo por los aspectos
desfavorables como la presentacin de depresin respiratoria hasta el
sndrome de Trax leoso y tambin la necesidad de esquemas de
analgesia Postoperatoria .
Al momento, existe una cmoda prctica de TIVA con el Remifentanyl
como base analgsica en pacientes residentes en tierras altas.
1.3. Relajantes musculares.
Estos frmacos, se comportan de manera idntica a lo observado en las
regiones de baja altitud. En los aspectos farmacocinticos, la
administracin de relajantes musculares se la efecta por bolos, no
habindose introducido ningn modelo matemtico farmacocintico para
tal fin.
Tanto los compuestos Aminoesteroides como el Rocuronio, Vecuronio y
Pancuronio y los esteres bencilisoquinoleinicos como el Atracurio y el
Mivacurio, han mostrado acciones farmacolgicas idnticas en los
individuos residentes en las regiones a gran altitud a los habitantes de
tierras bajas.
2.- Bombas de infusin
El funcionamiento de los diferentes tipos de bombas infusoras, no se ha
visto afectado por la condicin de altitud, ni aun en las altitudes
extremas.
Los principios electromecnicos que gobiernan el funcionamiento de
estos aparatos no se ven alterados por el factor de altitud, as como los
dispositivos acoplados o insertados como los procesadores electrnicos
que administran los paquetes informticos de TCI.
3. - Los modelos farmacocinticos
Los modelos matemticos farmacocinticos para Propofol incluidos en
las diferentes bombas de infusin TCI no han sido validados con la
variante de la altitud, sin embargo las constantes sobre las cuales se
han construido estos conceptos matemticos no estn sujetos a la altitud

donde habita la persona, sino ms bien a las caractersticas comunes de
grupos de voluntarios que sirvieron como plantilla de trabajo.
Una vez ms, podemos decir que el residente en ciudades a gran altitud
, se ha aclimatado a esta variable geogrfica y sus valores fisiolgicas
permiten estabilidad y equilibrio orgnico perfecto.
4.- Sistemas de monitorizacin
La oximetra de pulso ha respondido por aos con mucha fidelidad,
incluso en localidades ubicadas a gran altitud.
La medida de anhdrido carbnico tele respiratorio (etco2), requiere de
calibracin especial a diferentes altitudes.
El ndice Biespectral (BIS), arroja valores idnticos a los obtenidos a
nivel del mar.
7.
CONCLUSIN
Los cambios ambientales dependientes de la altitud sobre el nivel del
mar, no afectan a los componentes de la TIVA - TCI, su aplicacin a
pacientes residentes aclimatados a esta variable geogrfica es tan
segura
como
lo
es
a
nivel
del
mar.
Quedan tareas pendientes como la validacin de los modelos
farmacocinticos en la altitud y el desarrollo de otros propios para este
tema.
BIBLIOGRAFA.
1. TIVA versus volatile anesthetics for neuroanesthesia. Warner, Gelb. ASA 2010
Annual Meeting.
2. Cerebral metabolism during propofol anesthesia in humans studied with positron
emission tomography. Alkire, Haier, Barker. Anesthesiology, 1995.
3. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of propofol infusions during general
anesthesia. Anesthesiology, 1988.
4. Measured context-sensitive half-times of remifentanil and alfentanil. Kapila A, Glass
PSA, Jacobs JR et al, Anesthesiology, 1995.
5. Context-sensitive half-time in multicomparment pharmacokinetic models for
intravenous anesthetic drugs.
Hughes MA, Glass PSA, Jacobs JR.
Anesthesiology, 1992.
6. Behavioral and physiological effects of remifentanil and alfentanil in human
volunteers. Black ML, Hill Jl, Zacny JP. Anesthesiology, 1999.
7. The pharmacokinetics of the new short-acting opiod remifentanil (G187084B) in
healythy adult male volunteers, Egan TD, Lemmens HJM, Fiset P et al.
Anesthesiology, 1993.
CAPTULO 11.ANESTESIA OBSTTRICA EN LA ALTURA

Dr. Hugo E. Prez Garca
Dr. Juan Carlos Garca Caballero
Dr. Hctor Barrios Alarcn
Dr. Nelson Rodrguez Castro
1. INTRODUCCIN.El Hospital de la Mujer se encuentra a una altura de 3.655 m.s.n.m. y creo que
es el establecimiento de Salud que puede dar mayor referencia sobre la
anestesia Obsttrica en la altura y las patologas ms frecuentes propias de los
pases en vas de desarrollo que son la Hipertensin Inducida del Embarazo y
las Hemorragias obsttricas. El estudio de Prevalencia de Pre-eclampsia
Eclampsia y conducta anestsica empleada en tres centros hospitalarios
de la ciudad de La Paz menciona: El Hospital de La Mujer si bien tiene un
universo reducido de 1921 casos de una revisin de 8678 en total de los tres
establecimientos de Salud, el porcentaje a 81.9% corresponde a preeclampsia y 15% a eclampsia. (1)
La ciudad de El Alto que est a 3.800 m.s.n.m. debera mostrar ms estudios
de la anestesia Obsttrica, de ello rescatamos a Orgz et al. Que de 75
pacientes detectados en 10 aos (1986 a 1996), el 91% no tuvieron control
prenatal.(2)
La ciudad de Potos que se encuentra a 4.060 m.s.n.m. es tambin otra ciudad
donde se puede realizar estudios de Anestesia gineco - obsttrico; all la
anestesia raqudea se realiza en mayor porcentaje en relacin a la peridural.
Oruro es otra ciudad que se encuentra a 3.706 m.s.n.m. que tambin puede
aportar en el rubro.
Es necesario tener antecedentes de cmo se inicia la anestesia obsttrica en la
altura, particularmente en La Paz, para cuyo fin revisamos el libro de Anestesia
Obsttrica de Antonio Centellas y trabajo de investigacin de Hugo Prez. Ellos
mencionan que en tiempo de los imperios incaicos, la coca en estado natural
sirve como analgsicos en forma de plastos, la chicha (fermento de harina de
maz) sirvi para embriagar a la paciente y realizar cesrea, en otros casos sin
utilizar nada se realizaba cesrea post-morten ( 3 ) ( 4 ).
En 1950 la anestesia obsttrica estaba en manos de los cirujanos obstetras. El
Instituto de Maternidad Natalio Aramayo se utilizaba el aparato de
Ombredane para la realizacin de cesreas. En la analgesia del parto se
utiliz el tricloroetileno en un aparato conocido como Cyprane; para utilizar
frceps y extraccin manual de placenta se utiliz la anestesia de Reina
(goteo de ter), tambin se utiliz el Coctel ltico de Laborit para analgesia de
parto.
En 1969 en el X Congreso Latinoamericano y IV Congreso Boliviano de
Anestesiologa presentan trabajos cientficos de anestesia obsttrica: Jaime
Rollano presenta Analgesia del parto y Vctor Yaffar presenta Bloqueo peridural
continuo en analgesia del parto; Anestesia, Analgesia y Reanimacin del
Recin Nacido, probablemente fue el primer curso que se realiz en abril de
1974.
En 1976 inicia su funcionamiento la Maternidad 18 de mayo con equipo

formado por obstetras, neonatlogos y anestesilogos, Los primeros
anestesilogos Ana Mara Arce y Antonio Centellas.
Entre 1991 y 1998 CLASA mediante la Comisin de Anestesia obsttrica
preparan y publican los reglamentos y normas de Anestesia Obsttrica para
sus sociedades.
Inicialmente la anestesia raqudea fue la que ms se practicaba; en 1994
Vilaseca muestra una revisin en las XII Jornadas de anestesiologa. Dr.
Carlos Castaos y Col. nos revela que 80% se realiza anestesia peridural en
cesrea, 15% anestesia raqudea y 5% anestesia general.
El mismo ao inicia su trabajo el Hospital de La Mujer cuyos primeros
anestesilogos fueron Hctor Barrios, Nelson Rodrguez y Hugo E. Perez.
En 1997 la SBARD aprueba las primeras normas de anestesia obsttrica.
El Primer Curso Internacional de Anestesia Obsttrica se realiza del 5 al 7 de
mayo en La Paz, cuyo Presidente fue el Dr. Hugo E. Prez y dos invitados
extranjeros; Alfredo Cattneo de Argentina y Amrico Yamashita de Brasil..
La VI Jornada Nacional de Anestesiologa de la Caja Nacional de Salud
Hospital Materno Infantil invita a Hctor Lacassie de Chile y Dora Komar de
Argentina, Presidente organizador fue el Dr. Freddy Fernndez.
Estas actividades han estimulado para que se trabaje e investigue la anestesia
obsttrica en la altura en distintos lugares de la altura
2. CONCEPTOS GENERALES.El concepto de altura no tiene definicin de precisin cientfica. Se dar
concepto de altura a regiones por encima de los 3.000 msnm, ya que a la
poblacin no nativa que asciende a ms de 3.000 m, presentan cambios
fisiolgicos y presentan hipoxia de altura y que adems hay cambios en la
presin baromtrica disminuyendo a medida en que se asciende a las alturas,
producindose adems una disminucin de oxgeno (5)
Existiendo una clasificacin de la altura, considerar a la poblacin femenina
que vive en grandes alturas (2.500 a 4.270). (5)
Tambin es importante darle una terminologa a la poblacin que vive en
grandes alturas:
1. Nativos de altura
a. Nativos de altura Adaptados
b. Nacidos en la altura de ascendencia de nivel bajo
2. Sujetos de nivel bajo, residentes permanentes en la altura
3. Recin llegados
4. Poblacin de exposicin intermitente
El trabajo de anestesia obsttrica en la altura estar centralizado en Nativas
de altura.
En mayor porcentaje se atiende a pacientes de 1.60 m. de estatura que tiene
braquicefalia marcada.
Por tanto en trminos generales esas sern los rasgos de la mujer nativa que
ser atendido en el campo de anestesia obsttrica
3. CONCEPTOS ESPECFICOS.La anestesia gineco- obsttrica en grandes alturas se increment por muchos
factores obsttricos; sabiendo por ejemplo que las cesreas en 1980 eran de
14 % y que actualmente en nuestro pas est en un 37 %.
Debemos tambin considerar que la poblacin en 1980 era de 5.355.155 y el
2015 se proyecta a 11. 218.579 (6)
La Tasa de fecundidad es una referencia importante para mostrarnos sobre las
patologas que se presentar en el rea urbano y rea rural.
El Censo de 2001 el nmero promedio de hijos por mujer alcanza a 4,4 lo que
significativamente desciende en 25 aos en un 32 %, ya que en 1976 el
promedio fue de 6,5 hijos por mujer y adems se ve una brecha importante de
72% entre las mujeres del rea rural y mujeres del rea urbana y que las
patologas ms frecuentes se ve en mujeres del rea marginal y rural (6)
El Hospital de la Mujer muestra el porcentaje de cirugas que se realizan en los
3 ltimos aos: ( 7 )
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Cesrea
Histerectoma
Exresis de quiste ovrico
Salpingoclasia por embarazo ectpico
Obstruccin tubrica bilateral Quirrgica.
Otros
70%
16%
3%
2,5%
2%
3,8%
Las causas ms frecuentes de Cesrea son:

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
Ruptura prematura de membranas

Sufrimiento fetal agudo o Estado fetal no asegurable ( 8)
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
Cesrea iterativa
Pre eclampsia severa
Eclampsia
Sndrome de Hellp
Embarazo mltiple
Desproporcin cfalo plvico
Otro aspecto importante que debemos tomar en cuenta son los cambios
fisiolgicos que se ve en las gestantes de la altura. Algunos aspectos
generales que debemos tomar en cuenta son:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Tamao y peso de la placenta

Cambios hematolgicos Hb 13,5 g% Ht 39,8%
Retardo de crecimiento intrauterino
Disminucin de la prolactina
Disminucin del volumen sanguneo materno
Habra menor crecimiento de la arteria uterina
Menor tendencia a la eritrocitosis o poliglobulia .( 3 )
(5)
Al margen de estas caractersticas de la altura debemos tener presente los

cambios fisiolgicos que se presenta en la embarazada a nivel circulatorio,
respiratorio, hematolgico, endocrinolgico, renal, gastroenterolgico, drmico
y otros
4. TRATAMIENTO.El manejo de una gestante debe considerarse desde nuestro enfoque
anestesiolgico como una paciente que por los cambios fisiolgicos que
presenta, ellas son muy vulnerables a complicaciones por tanto una gestante
debe considerarse desde ASA 2 para delante de acuerdo a la situacin clnica
en que se encuentra.
Qu anestesia aplicamos a estas pacientes?
En una revisin los porcentajes que nos muestra el Comit de anlisis de la
informacin del Hospital de la Mujer son
1) Anestesia Conductiva
2) Anestesia general
90%
10%
Pre anestesia. A la mujer gestante en la visita pre anestsica debemos evitar

medicamentos que le tranquilice, un apoyo importante de la relacin mdico
paciente es infundirle confianza considerando el dolor del parto y la angustia
puede presentarse en la paciente.
La gestante mientras no demostremos, est con estmago ocupado, usar
protector gstrico
Anestesia conductiva. Monitorizar, PANI Saturacin perifrica de oxgeno,
Frecuencia cardiaca, electro-cardioscopa.
Mascarilla Facial y administrar oxgeno a 5 l/min.
Anestesia peridural
Colocar un catter corto N 16 o 18 G en una vena de buen calibre, en caso de
hemorragia obsttrica, usar catter N 14 o dos catteres N 18
Posicin de acuerdo a la experiencia de cada anestesilogo, sentado o
decbito lateral izquierdo que es la ms recomendada. En sentada puede
haber compresin de los grandes vasos los espacios se abren mas, pero la piel
se hace tensa dificultando la ubicacin del espacio
Realizar una carga de Solucin salina 0,9% o Ringer lactato antes de la
puncin en una cantidad de 500 a 1000 ml.
Asepsia y antisepsia de la regin lumbar evitando dejar restos de yodo
Para la puncin se recomienda L3 a L4, sin embargo valore que espacio se

deja palpar mejor que las otras, esto es necesario para la va de abordaje que
se quiera utilizar.
La dosis test o dosis de prueba es controvertido por muchos autores, lo
aconsejable sera que al realizar anestesia peridural, no apurarse, utilizando 3
a 4 ml del anestsico debemos esperar 3 a 5 minutos, tiempo en que puede
manifestarse una anestesia raqudea por puncin inadvertida o encontrar
signos iniciales de intoxicacin medicamentosa (10)
Sabiendo que la embaraza tiene mayor sensibilidad a los anestsicos locales y
que el espacio peridural tiene vascularizacin venosa ingurgitada, se
recomienda bajar la dosificacin de bupivacaina (L) o bupivacaina ( R) que son
los anestsicos de mayor uso. Adems recordar que si existen contracciones
uterinas del trabajo de parto, debe detenerse la administracin hasta que cesen
las contracciones.
Al anestsico agregar 100 microgramos de Fentanyl
No usamos catter peridural porque el Seguro Universal Materno Infantil no
autoriza a la atencin obsttrica, el bloqueo es simple con aguja Touhy N 18
para la cesrea
Lateralizar el tero hacia la izquierda mejor si una circulante lateraliza
manualmente colocndose al lado izquierdo de la paciente para evitar el
Sndrome de compresin aorto - cava que puede producir hipotensin
importante.
El uso de teros constrictores en la cesrea como la oxitocina 10 UI debe
administrarse en goteo.
Luego del parto quirrgico, participar en el acercamiento del RN a la madre y
considerar como un parto humanizado.
Estar preparado para cualquier contingencia que puede presentarse, preparar
para manejo de va area llegando tal vez hasta la IOT. Tener todos los
medicamentos necesarios para la contingencia.
Anestesia Raqudea. Utilizar aguja de puncin preferible punta de lpiz, el
SUMI entrega Aguja Quinke N 26,
Sitio de puncin de preferencia L3 L4
De anestsico usar bupivacaina pesado al 0,5% en una dosis de 8 mg. Otras
escuelas llegan hasta 5 mg de bupivacaina
Agregar Fentanyl 25 microgramos al Anestsico local.
Estar preparado para una posible hipotensin arterial
Anestesia general. Consideraciones importantes:

Evitar bronco aspiracin
IOT de secuencia rpida, apoyar al anestesilogo presionando el cricoide,
maniobra de Sellick
El TET debe ser de menor calibre para evitar lesiones de mucosa que est
ingurgitado.
Saber que el cuello es corto o que las mamas dificultan el uso del laringoscopio
La valoracin del Mallampati vara en la embarazada
Las consideraciones para aplicar anestesia general en obstetricia en forma
general son:
Hipnoinductores:
Tiopental sdico
Pacientes que no cursen con patologa hemorrgica o hipertensiva (DCP,
cesrea iterativa previa)
Ketamina
Pacientes con patologa hemorrgica (Placenta previa, abruptio placentae
Propofol
Pacientes con hipertensin inducida por el embarazo (preeclampsia ,
eclampsia)
Relajantes musculares
Succinilcolina
Induccin de secuencia rpida e IOT con maniobra de Sellik
Mantenimiento de la relajacin perifrica:
Besilato de atracurio
Periodo de Mantenimiento de la Anestesia General
Intravenoso:
Fentanyl
Inhalatorio: Halotano Sevoflurano controlando el tono del miometrio o
evitando una posible atona uterina
Recuperacin:
Antagonizar el relajante competitivo y el opiceo si el caso amerita
PROYECTOS.
Para sentar base al trabajo de anestesia obsttrica en la altura,
proyectamos para las siguientes investigaciones
nos
1) Antropometra comparativa entre la mujer no embarazada y la

embarazada
2) Oximetra perifrica de pulso en la mujer no embarazada y
embarazada de 10 semanas, 20 semanas, 30 semanas y embarazo a
trmino o 40 semanas
3) Pruebas funcionales en la embarazada
4) Valores hematolgicos en la Embarazada

BIBLIOGRAFA.1) Senz C. y Prez H PREVALENCIA DE PRE- ECLAMPSIA ECLAMPSIA Y CONDUCTA
ANESTSICA EMPLEADA EN TRES CENTROS HOSPITALARIOS DE LA CIUDAD DE LA
PAZ Revista Boliviana de anestesiologa Vol IX N 1 Enero diciembre 2009 Pag. 23
2) Orgaz y Col. ANESTESIA DE RIESGO HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO
EN LA ALTURA Revista Boliviana de Anestesiologa Vol. VI N Enero diciembre 2004, Pag. 5
3) Centellas A. ASPECTOS HISTRICOS DE LA ANESTESIA OBSTTRICA EN BOLIVIA
Anestesia obsttrica 2 edicin Ed. Campo Iris 2002 Pag. 1 a 13 ,16
4) Prez H. LA ANESTESIA NACI SIN ANESTESILOGO (HISTORIA DE NUESTRA
SOCIEDAD) Revista Boliviana de Anestesiologa BODAS DE ORO Vol X N 1 enero a
diciembre 2010 Pag. 27
5) Aparicio O. POBLACIONES ANDINAS Texto de Medicina de la Altura 1 Edicin Ed.
GMARTES GRFICAS Pag. 48, 54, 534
6) INE Bolivia: Estudios sobre problemticas Municipales Impreso HERMENCA Sep. 2005.
Pg. 9 10
7) Comit de Anlisis de la Informacin Hospital de la Mujer 2007
8) Gallo M y Col INTRODUCCIN A LA MONITORIZACIN BIOFISICA FETAL Monitorizacin
biofsica fetal Ed. AMOLCA 2011 Pg. 3
10) Ara C. y Col. ANESTESIA EN LA CESREA Tratado de Anestesiologa y Reanimacin en
Obstetricia Ed. MASON 1997 Pg.513
CAPTULO 12.
ANESTESIA REGIONAL
Dr. Jorge Molina
Dr. Johann Maldonado
Dr. Carlos Urquidi
Dr. Miguel Arratia
1. INTRODUCCIN
No existiendo, trabajos cientficos en anestesia regional en la altura, decidimos
comenzar siguiendo los lineamientos generales de la prctica de la anestesia
regional, hasta tener suficiente evidencia cientfica para poder dictar normas
vlidas.
La anestesia regional es el conjunto de procedimientos en los que se
administran al paciente agentes anestsicos locales, junto con otras drogas
adyuvantes, en reas especficas del cuerpo, para permitir la realizacin de
cirugas o eventos diagnsticos o teraputicos; la anestesia regional debe
mantener al paciente libre de dolor durante el procedimiento que se le realiza y
debe permitir su recuperacin completa despus de finalizar el mismo, utilizada
tambin en terapia del dolor y medicina paliativa. La anestesia regional debe
ser un acto confiable y seguro para el paciente.
3. CONCEPTOS ESPECIFICOS DEL TEMA
Todo paciente que vaya a ser sometido a una anestesia regional debe ser
previamente valorado por el anestesilogo o por el residente de anestesiologa
encargado del caso, la valoracin debe incluir enfermedad actual, tiempo de
ayuno, antecedentes, examen fsico y paraclnicos, despus se planear la
localizacin y el tipo de anestesia regional; al paciente se le debe explicar el
procedimiento junto con sus posibles complicaciones tras lo cual debe firmar el
consentimiento informado.
4. MANEJO TRANSOPERATORIO
Todo paciente que vaya a ser sometido a una anestesia regional debe ser
llevado a una sala de ciruga en la que se haya revisado la mquina de
anestesia, se cuente con todos los elementos necesarios para la manipulacin
de la va area y para la realizacin del procedimiento de anestesia regional, se
hayan empacado las drogas necesarias, se le coloque la monitorizacin
mnima en anestesia y se le canalice un acceso venoso. El anestesilogo debe
conocer la tcnica del procedimiento de anestesia regional y los protocolos de
manejo para paciente con va area difcil, estmago lleno y abordaje diferente
al orotraqueal. El anestesilogo o el residente de anestesiologa deben
permanecer en la sala de ciruga durante todo el procedimiento anestsico.
5. RECOMENDACIONES
Valorar al paciente y hacerle firmar el consentimiento informado.
- Revisar la mquina de anestesia.
- Contar con los elementos necesarios para manipular la va area.
- Contar con los elementos necesarios para una anestesia regional.
- Envasar los medicamentos necesarios.
- Acomodar al paciente en la posicin adecuada para el procedimiento
- Colocar la monitorizacin mnima en anestesia y contar con los
elementos necesarios para realizar monitorizacin adicional
(temperatura, gasto urinario, presin arterial invasiva, PVC, etc...)
- Lavado quirrgico de manos
- Utilizar guantes.
- Canalizar un acceso venoso.
- Conocer los protocolos de manejo para paciente con va area difcil,
estmago lleno y abordaje diferente al orotraqueal.
- Definir la localizacin y el tipo de anestesia regional segn las
condiciones particulares de cada paciente y de cada tipo de
procedimiento.
- Conocer las dosis mximas de los diferentes anestsicos locales.
- Contar con estimulador de nervio perifrico o ultrasonido para bloqueos
guiados.
- Realizar el procedimiento de anestesia regional bajo anestesia local y
con las medidas apropiadas de asepsia y antisepsia.
- Esperar la latencia del anestsico local y valorar el nivel y la
profundidad del bloqueo.
- Conocer las indicaciones del oxgeno en pacientes con anestesia
regional.
- Aplicar O2 por mascarilla facial o puntas nasales, evidenciando que la
SPO2 del paciente, que en la altura es normalmente de 90% +/- 3 se
eleve. El suplemento de O2 debe permanecer durante todo el acto
anestsico y quirrgico.
- Permanecer en la sala de ciruga durante todo el procedimiento
anestsico.
- Diligenciar el registro de anestesia en el formato destinado para tal fin.
- Evaluar y manejar las posibles complicaciones de la anestesia regional.
- Trasladar al paciente a la unidad de recuperacin postanestsica y
entregarlo al mdico o a la enfermera de dicho servicio.
6. CUIDADOS POSTANESTESICOS
Todo paciente que haya sido sometido a una anestesia regional debe ser
pasado a la camilla de transporte con la monitorizacin colocada, la cual se
retirar en el momento de ser trasladado a la unidad de recuperacin

postanestsica en donde debe ser entregado por el anestesilogo al mdico o
a la enfermera de ste servicio.
7. ANEXOS
Establecer lneas de investigacin sobre la anestesia regional y la altura:
Modificaciones anatmicas en habitantes de la altura.
Efectos de los anestsicos locales sobre la fibra nerviosa, hipoxia tisular y
nerviosa, utilizacin de adrenalina rutinaria o dejarla de utilizar.
Tolerancia de los torniquetes en tiempo y presin por las modificaciones de
valores gasomtricos en la altura.
8. BIBLIOGRAFIA
1. http://med.javeriana.edu.co/depto_anestesia/documentos/anestesiaregional.ht
m
2. Normas mnimas para la Anestesia Regional LASRA INTERNACIONAL 2010
3. La
divisin
precoz
del
nervio
citico
en
nuestro
medio.
biblioteca.fment.umsa.bo/docs/tc/chc1990360112.pdf
CAPTULO 13.ANESTESIA EN NEUROCIRUGA

Madelayne Alicia Matias Flores
1. INTRODUCCION.Los habitantes de la altura deben hacer frente a circunstancias difciles, sobre

todo si consideramos a poblaciones que viven a ms de 3000 metros sobre el
nivel del mar (m.s.n.m), sometidos a hipoxia ambiental, por el fenmeno fsico
principal que es la menor presin baromtrica (14).
El tema de fisiologa de la adaptacin, considera tanto a los nativos de la altura
como a aquellas personas que provienen de la costa. Se han descrito varias
patologas que acontecen como consecuencia del ascenso a mayor altura y
han sido tema de inters y estudio el valorar la capacidad de captacin de
oxgeno para el desarrollo de una vida normal desde el punto de vista bio
psicosocial.
Por otro lado las bajas temperaturas, asociados a la hipoxia, modifican la
fisiologa y metabolismo general en los diferentes rganos, y como corresponde
a ste captulo el metabolismo y fisiologa cerebral.
La mayora de las investigaciones en fisiologa de la altura estn dirigidas a la
fisiologa respiratoria y cardiovascular, se ha utilizado test como la de
Respuesta ventilatoria a la hipoxia (RVH), cateterismo cardiaco, gasometra
arterial y otros, los cuales se realizan en el Instituto Boliviano de Biologa de la
Altura (IBBA) (14).
En nuestro medio no se cuentan con datos precisos acerca del porcentaje de
patologa neuroquirrgica, sin embargo la mayora de los casos que se
atienden en urgencias supone una mayor poblacin del paciente con Trauma
crneo enceflico.
Por lo tanto es de nuestro inters conocer cmo se modifican la Presin
intracraneal, Flujo sanguneo cerebral, Presin de perfusin cerebral, etc. o si
los mecanismos de compensacin en el paciente con trauma en la altura son
diferentes, tales condiciones harn que nuestras medidas pre, trans y
postanestsicas sigan las Guas de manejo convencional o se deban modificar
de acuerdo a nuestros habitantes.
Pasamos a revisar conceptos generales en relacin a los cambios fisiolgicos
cerebrales en los habitantes de la altura y conductas en el paciente
neuroquirrgico.
2. FISIOLOGA CEREBRAL EN LA ALTURA:
La circulacin cerebral y el cerebro tienen una sensibilidad muy particular frente

a la hipoxia ambiental y probablemente a este nivel se encuentran los factores
limitantes ms importantes de aclimatacin aguda. Existen investigaciones
clsicas sobre la circulacin cerebral en condiciones normales y del
metabolismo tisular, as como afecciones graves tales como el Edema cerebral
de altura (10, 12).
Habamos mencionado que el Sistema nervioso es extremadamente sensible a
la hipoxia, no es por tanto sorprendente que en la altura se observa
alteraciones de la funcin neuropsicobiologica. La oxigenacin cerebral est en
funcin de dos variables, la presin arterial de oxigeno y el flujo sanguneo
cerebral, siendo este ultimo regulado en parte por los gases en sangre arterial
(1). La hipoxemia causa vasodilatacin cerebral, mientras que la reduccin de
PCO2 resulta en vasoconstriccin cerebral, siendo factores conflictivos en la
altura (1, 12).
Existen modificaciones del comportamiento, la percepcin sensorial, de la
memoria visual, verbal. La capacidad de efectuar clculos sencillos se
deterioro notablemente en la fase de aclimatacin. La agudeza visual
disminuye en ambientes de baja luminosidad ya por encima de los 3500 m. El
gasto cerebral aumenta en un 25% (7).
En 1976 el Dr. Carlos Castaos (4) realiz un estudio en la ciudad de La Paz,
acerca de anestesia en la altura, valor las variaciones entre pH, PaO2,
PaCO2, en pacientes bajo anestesia regional y pacientes bajo anestesia
general, encontrando que los pacientes del ltimo grupo mostraron una
tendencia a hipercarbia, cuando sabemos que en condiciones normales los
valores de PaCO2 son menores.
Ante cambios bruscos de altura, los mecanismos compensatorios pueden ser
vencidos, ya que el cerebro se encuentra ubicado en el interior de una caja
rgida (la cavidad craneal), por lo que el espacio disponible en su interior es
escaso (1). Para introducir un mayor flujo de sangre en el cerebro es necesario
disminuir la cantidad de lquido cefalorraqudeo. No obstante, en algunos
sujetos el aumento de flujo sanguneo no se acompaa de un descenso
equiparable del volumen ocupado por el lquido cefalorraqudeo y entonces
aumenta la presin intracraneal. Se supone que el aumento del flujo sanguneo
junto con un incremento de la presin intracraneal podra conducir a la filtracin
de agua hacia el tejido cerebral provocando el peligroso edema cerebral (1).
En este proceso tambin han sido implicados radicales libres, que son
molculas muy reactivas que se liberan en el tejido cerebral en condiciones de
mala oxigenacin y que podran contribuir junto con factores mediadores de la
inflamacin a la cascada de eventos que conducen al edema cerebral de
elevada altitud. Por ello el tratamiento esencial del edema cerebral de elevada
altitud consiste en restablecer la oxigenacin cerebral (1).
El incremento del flujo sanguneo cerebral que se presenta como respuesta

aguda a la hipoxia, en los das subsiguientes de permanencia en la altura, cae
a niveles normales a pesar de la hipoxia arterial continua. La alcalosis del flujo
cerebral extracelular y fluido cerebroespinal, respiratoria no explica la cada ya
que la oxigenacin el flujo sanguneo cerebral cae ms de lo normal mientras
que la ventilacin permanece incrementada debido a la acidosis metablica
residual del lquido cfalo raqudeo, por efecto de la altura de disminuir el
bicarbonato del lquido cfalo raqudeo (1,12).
En los nativos de altura el pH es normal o bajo no explicando la falta de
vasodilatacin hipxica mientras que el flujo sanguneo cerebral permanece
sensible a la hipoxia cayendo abruptamente a valores subnormales con la
administracin de oxgeno, estos estudios previos sugieren que existira otro
factor que reduce el FSC en hipoxia crnica.
Una posibilidad fue sugerida cuando se encontr la tasa de metabolismo
cerebral disminuido en nativos aymaras del altiplano boliviano.
La hipoxia tiene efectos progresivos en el funcionamiento del sistema nervioso.
Los accidentes que se describen tanto en alturas extremas como el Everest en
montaas o zonas de alturas menores, por encima de los 3000 m. pueden
tambin ser favorecidos por la falta de conocimiento adecuado de las
consecuencias de la depresin hipxica de la funcin cerebral (1,12). Otros
cambios primarios o secundarios se producen en muchos sistemas hormonales
y en la actividad del sistema nervioso simptico. Si bien actualmente estn
comprendidos numerosos de stos cambios que el organismo atraviesa en su
respuesta a la cada de la concentracin de oxigeno, todava persisten
incgnitos, particularmente a nivel celular (10).
3. BIOQUIMICA DE LA OXIDACION CEREBRAL Y SU EFECTO EN EL
FLUJO
El consumo metablico de O2 permanece constante a pesar de la hipoxia, por
el efecto Pasteur por el que aumenta el ADP por estmulo de la gliclisis. La
mitocondria aislada puede mantener un consumo de O2 constante hasta que la
solucin de PO2 caiga por debajo de 0.5 torr (7), El citocromo mitocondrial
normalmente no est completamente saturado de O2 , por lo tanto el estado de
reduccin no est completamente oxigenado, demostrado por el incremento en
el NAD con vasodilatacin. Por lo tanto en normoxia el cerebro exhibe algo de
metabolismo anaerbico, determinado por la medicin de la diferencia entre el
lactato cerebral venoso y arterial (7).
4. REGULACION DEL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL NORMAL
La regulacin del Flujo sanguneo cerebral (FSC) implica a grandes arterias y

esfnteres precapilares. Las arterias regulan la presin pero no el control del
flujo, en respuesta a mediadores qumicos y neuronales.
Los vasodilatadores incrementan la velocidad de los glbulos rojos, el nmero
de capilares perfundidos en cualquier momento, y la distancia de cada periodo
abierto, sugieren que ste sistema de cerrado abierto sera el mayor
componente de autorregulacin por el cual el flujo es independiente de la
presin entre aproximadamente 60 y 150 mmHg, que responden rpidamente a
las demandas metablicas mediadas especialmente por Oxido ntrico (7).
Durante y siguiente a la hipoxia, la autoregulacin puede ser interrumpida.
El FSC incrementa en respuesta a ambos, disminucin del suministro de O2 e
incremento de la demanda de O2. Con la activacin neuronal, el consumo de
O2 se eleva en milisegundos, y el FSC se eleva en 1 a 2 segundos. La
respuesta hipermica y el paso a la hipoxia son casi igual de rpidos (3, 5).
5. HIPOXIA
Durante la hipoxia aguda, los glbulos rojos incrementan su velocidad en todos
los capilares cerebrales, en similar proporcin a la severidad de la hipoxia
isocpnica (6, 13)
Cohen et al. (7), demostraron en su trabajo con nueve voluntarios sanos, en
quienes emple isocapnia, reduccin de PaO2 a 34.61.6 mmHg (~66% SaO2)
incremento del FSC hasta en 70%, acompaado por elevacin en un 27 % del
consumo de glucosa (CMRglu),cuatro veces ms la produccin de lactato
(CMRlact), y una insignificante cada del CMRO2.
Sorprendentemente la hipoxia tiene poco efecto sobre el estado de alta
energa de la corteza, cerebelo, tallo cerebral, como se ha visto en ratas con
anestesia superficial, a 35, 29 y 23 mmHg de PaO2 (8).
Si comparamos a la gente nacida en la altura con los que ascienden, se podra
decir que existe un beneficio para los primeros, ya que existen estudios en
animales y humanos expuestos por tiempos prolongados a ambientes
hipxicos que sugieren que existe adaptacin del sistema nervioso central (13).
La exposicin por periodos breves a hipoxia en animales, conduce a un
pequeo reclutamiento capilar cerebral, manifestado por cambios en la
permeabilidad de la superficie cerebral, en relacin a la exposicin crnica
donde se produce incremento absoluto en el nmero de capilares perfundidos
(8), demostrado por la induccin del Factor de crecimiento vascular endotelial
(FCVE).
Acompaado del incremento en la densidad capilar estimulado por la hipoxia,
ocurre un incremento del transporte de glucosa a travs de la barrera
hematoenceflica (8). Harik y colegas (8) encontraron un incremento en la tasa

de metabolismo cerebral de glucosa por encima de 40%. Estudios de
metabolismo cerebral de glucosa en la altura demuestran que la produccin de
energa del cerebro se ha vuelto ms dependiente de la gliclisis ante la
escasez permanente de oxgeno en el ambiente (7).
6. ANEMIA
La hemodilucin isovolmica incrementa la velocidad sangunea 3 a 4 veces,
en un grado moderado, con leve disminucin del hematocrito capilar en
condiciones normales o de flujo sanguneo comprometido..
La hemodilucin incrementa el FSC en pacientes normales y policitmicos. El
FSC se eleva proporcionalmente a la reduccin del contenido de hemoglobina
5 a 6 veces lo normal en anemia severa, pero el CMRO2 permanece sin
cambios. La PO2 venosa y SaO2 no disminuyen lo que indica que la hipoxia
tisular no se desarrolla (8, 12).
El incremento en el FSC con concentraciones menores de 9 g/dL, ha sido muy
por encima de lo esperado, a partir de la disminucin de la viscosidad, la
hiperemia se cree se debe principalmente a la reduccin en el contenido
arterial de O2.
7. EFECTOS DE LA HIPOCAPNIA EN EL FLUJO SANGUINEO
CEREBRAL
En normoxia el FSC cae alrededor de 3 a 4% por cada mmHg que disminuye la
PaCO2. Una cada de PCO2 a 20 mmHg reduce el FSC a la mitad, adems la
hipocapnia tiene poco efecto en la vasoconstriccin siendo sa limitada por la
hipoxia tisular (13).
La vasodilatacin cerebral por hipoxemia arterial ocurre en 1 segundo y es
mediado primariamente por adenosina. Los hidrogeniones provenientes de la
acidosis lctica pueden contribuir tardamente. El potasio y el Oxido ntrico
(ON), conocidos vasodilatadores cerebrales, parecen no estar envueltos en la
respuesta hipxica. El potasio se dilata con la activacin neural y el ON con
hipercapnia. Durante las primeras horas en la altitud, el FSC se eleva en 30 a
60 % y declina en los siguientes das hasta los valores del nivel del mar. La
magnitud de la elevacin inicial dependen de la altitud y de otros cuatro
factores: la individual vascularidad cerebral y sensibilidad ventilatoria al O2 y
CO2. La razn para la subsecuente reduccin del FSC es de poco
conocimiento, sin embargo la explicacin recae en la elevacin de la PaO2 y
cada de la PaCO2 y no por la policitemia o la reduccin de la sensibilidad
vascular cerebral a la hipoxia (8).
Otros efecto de la hipoxia sobre el FSC incluyen la reduccin del HCO3 en el

Liquido cefalorraqudeo (LCR), elevacin y luego reduccin de la sensibilidad
perifrica quimireceptora y elevacin del hematocrito.
Se ha reportado disminucin del CMRO2 en nativos de la altura, lo cual podra
ayudar a explicar el bajo FSC en condiciones no patolgicas. La
vasoconstriccin hipocpnica puede contribuir a la sutil lesin cerebral vista en
montaeses despus de retornar de altitudes extremadamente altas (7).
8. PRESION INTRACRANEAL EN LA ALTURA
En el estudio de Presin intracraneal (PIC) en la altura publicado por Arellano,
se hizo la medicin de la PIC por raquimanometria en posicin horizontal,
comparando a habitantes a nivel del mar, y en una poblacin a mas de 4500
m.s.n.m. se hall una diferencia de 2.6 cmH2O por encima de los sujetos del
primer grupo, por lo que concluyeron que la PIC es mayor en la altura,
calculados con el ndice de Ayala, y explicados por que quiz los sujetos de la
altura tienen mayor cantidad de LCR o una mayor capacidad en la produccin
que los individuos del llano. En la altura seran dos las causas fundamentales
que actuaran en la modificacin de la presin del LCR; la hipoxemia y la
depresin atmosfrica (5).
9. ANESTESIA EN EL PACIENTE NEUROQUIRURGICO
La neuroanestesiologa est en rpido y constante crecimiento envolviendo a
varias ramas de la medicina, que han hecho que se investiguen tanto el manejo
conjunto de las patologas, as como el desarrollo de diferentes tcnicas
anestsicas y de neuromonitoreo, a pesar de las controversias que an existen
(9,12).
10. TCNICA ANESTSICA:
En el paciente con trauma, los mecanismos de adaptacin procuran mantener
los valores normales dentro de parmetros establecidos, cuando stos
mecanismos son sobrepasados sobreviene la temida Hipertensin intracraneal
la cual conduce a los efectos adversos empeorando el porcentaje de sobrevida.
La tcnica anestsica de eleccin, sea inhalatoria o endovenosa total sigue los
lineamientos universales y las recomendaciones de las Guas internacionales,
no se han visto modificaciones o diferentes respuestas de acuerdo al uso de
las mismas en nuestros habitantes.
No debemos olvidar que el objetivo de la anestesia ideal provee condiciones
ptimas en la ciruga intracraneal, manteniendo la hemodinamia cerebral y
adecuada PPC.
El punto fundamental de consideracin, es por todo lo que hemos revisado

mantener cifras de PIC en parmetros normales, por lo tanto las medidas se
resumen en los siguientes puntos:
1. Valoracin preanestsica: Examen clnico general y Neurolgico mas las
Escalas neurolgicas, laboratorio y exmenes complementarios.
2. Preoxigenacin estricta.
3. Establecer fluidoterapia para prevenir la hipotensin (< 90 mmHg de
presin arterial sistlica)
4. Monitoreo: los bsicos recomendados, gasometra, medicin de PIC,
catter venoso central, PVC, saturacin venosa del golfo de la yugular,
etc.
5. Medidas antiedema cerebral.
6. Disponibilidad de concentrado de eritrocitos, plasma, etc.
En cuanto al manejo de las patologas ms relevantes, tenemos al Trauma
crneo enceflico, Hemorragia subaracnoidea aneurismtica, Proteccin
cerebral, Manejo de la glicemia y cuidado neurocrtico.
10.1 TRAUMA CRANEOENCEFALICO (TCE)
El manejo de los lquidos en la resucitacin, frente a TCE severo sonmuy
importantes para evitar la hipotensin (Presin arterial sistlica < 90 mmHg) y
sus consecuencias, las recomendaciones para el paciente en la altura son las
mismas que a nivel del mar, las Guas Americanas para el manejo
prehospitalario del TCE resalta la importancia de evitar la hipotensin, sin
embargo persiste la discusin entre el uso de soluciones isotnicas vs
hipertnicas y el de los coloides vs cristaloides.
10.1.1 Soluciones hipertnicas:
Siempre que se cuente con el monitoreo de electrolitos, el uso de soluciones
hipertnicas es considerado un estndar en el cuidado, ya que est
comprobado su efecto protector en el edema cerebral. Existen estudios en los
que las concentraciones de soluciones hipertnicas que van desde 1.6% a
23.4%, han dado excelentes resultados en los pacientes con TCE. En nuestro
medio las presentaciones del Cloruro de sodio vienen en mEq por lo que se
deben realizar las conversiones correspondientes.
10.1.2 Coloides y cristaloides:
Se descarta el uso de albumina por haberse demostrado incremento en la
mortalidad en pacientes con TCE. Sin embargo siguiendo las recomendaciones
en nuestro medio se dispone de soluciones como la Poligelina, Haemacel,
Dextran, los que podran estar recomendados.
El objetivo en cualquier caso ser conservar la Presin de perfusin cerebral
(PPC), hasta una nueva investigacin las Guas actuales de La Fundacin del
Trauma craneal, indican mantener la PPC entre 50 a 70 mmHg (nivel III de

evidencia) y la Presin intracraneal (PIC) menos a 20 mmHg (nivel II de
evidencia) lo que continua siendo el Gold estndar en el tratamiento (16).
En pacientes con Hipertensin intracraneal resistente al tratamiento se
considera la Craniectomia descompresiva, aunque no est a salvo de las
complicaciones en el postoperatorio.
10.1.3 Osmoterapia:
Sin mayor prembulo la terapia con solucin salina hipertnica ha ido
progresivamente superando el uso al manitol, incluso en pacientes con
Hemorragia intracraneana.
10.1.4 Hiperventilacin vs normoventilacin:
Los ltimos estudios han demostrado mejor respuesta y evolucin en los
pacientes con datos de Hipertensin intracraneal o Edema cerebral, cuando se
mantienen valores de Pa CO2 entre 25- 35 mmHg a nivel del mar, sin embargo
en la altura no se recomienda valores de PaCo2 menores a 25 mmHg, aunque
dichas cifras ameritan ms estudios.
10.1.5 Control de la glicemia:
En cuanto a los valores de glicemia arterial sistmica, se ha visto que en los
habitantes de la altura sus valores son menores en relacin a la costa, por lo
que en el manejo del paciente neuroquirrgico se debe tener especial cuidado
por la peligrosa disminucin que pueda presentarse como hipoglicemia
iatrognica. En un estudio reciente Magnoni y col (17) han demostrado que la
relacin lineal entre la glucosa sistmica y glucosa cerebral est preservada en
el paciente con TCE y de igual manera los niveles de glucosa disponibles
disminuyen cuando el metabolismo oxidativo est alterado.
Las Guas de la AHA/ASA indican que se debe evitar la hiperglicemia
transoperatoria (se acepta un rango de 140 a 180 mg/dL)(nivel de evidencia
IIa) y de igual manera recomiendan manejo agresivo en caso de hipoglicemia
(nivel de evidenciaIIb) (18).
11. CUIDADOS POST ANESTESICOS
De acuerdo a la patologa y curso del transoperatorio, el paciente
neuroquirrgico requiere de monitoreo estricto, control gasomtrico tanto de
los valores de Pa O2, PaCO2, glicemia, valores hematimtricos para adoptar
conductas.
Si el paciente ingresa a la Unidad de cuidado postanestsicos orointubado
debe continuar con la sedacin y analgesia, hasta una nueva ventana
neurolgica que permita valorar el tiempo de extubacin.
El monitoreo de los parmetros hemodinmicos bsicos es el mismo, se debe

monitorizar la lnea arterial, PVC, diuresis y controles de laboratorio.
12. RECOMENDACIONES
Se debe tener cuidado especial con la hipoxia, por todas las razones
expuestas, no se debe olvidar que el dao cerebral puede aumentar como
consecuencia del desarrollo de hipoxemia o hipoventilacin, creando un circulo
vicioso que complica la evolucin de los pacientes.
En el estudio de Rodrguez S. y col (15), acerca de Neurociruga a 3600
m.s.n.m, se estudi a 20 pacientes, bajo la misma tcnica de anestesia
general, a quienes se realiz 6 mediciones de sangre arterial, antes y durante
el acto quirrgico, las primeras mediciones determinaron en la mayora de los
casos hipoxemia, hipercarbia y valores de hemoglobina menores a 10 g/dL.
Durante el acto quirrgico estas cifras fueron corregidas. Los mecanismos de
adaptacin del hombre nativo de la altura permiten realizar operaciones
neuroquirrgicas con los mismos riesgos que a nivel del mar, por lo que otra
vez se seala la importancia de la oxigenacin en los pacientes con funciones
alteradas.
El cerebro daado es mucho ms sensible que el cerebro normal a cualquier
noxa secundaria como es la hipoxia, hipotensin, edema, por lo que se debe
prevenir y tratar esas condiciones. Realizar gasometria, efectivizar buena
oxigenacin, tomar medidas antiedema cuidado con la hipocarbia, mantener
niveles de Hemoglobina mayor a 9 g/dL, evitar la anemia e hipotensin. La
reversibilidad del dao depende crticamente de la duracin y grado de la
hipoxia, por lo cual la sola sospecha de su presencia basta para iniciar la
oxigenoterapia, dejando para una segunda fase, el estudio etiolgico.
Es necesario realizar ms estudios acerca de las variables hemodinmicas,
gasomtricas, etc de nuestros habitantes, as como pruebas de dinmica
cerebral, con los que se pueda comprender mejor los cambios del sistema
nervioso central en pacientes con trauma crneo enceflico y otra patologas.
Se deben profundizar las investigaciones clnicas y neurofisiolgicas a grandes
alturas para un conocimiento ms preciso de las repercusiones que las
intervenciones quirrgicas ejercen sobre la presin intracraneal, su
hemodinmica, metabolismo y mecanismos de autorregulacin del flujo
sanguneo cerebral.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
Aldrete J. Texto de Anestesiologa Terico Prctico. 2004; 13.

Arellano A. Presin intracraneal y Gran Altura. Consideraciones Clnicas especialmente Psiconeurolgicas en
el Altiplano. Medicina experimental: 188 214.
Bailey D, Kleger GR, Holzgraefe M, Ballmer P, Bartsch P. Pathophysiological significance of perioxidative
stress, neuronal damage, and membrane permeability in acute mountain sickness. J Appl Physiol 2004; 96:
1459-1463.
4.
5.
Castaos C. Anestesia en la Altura. Rev. Colombiana de Anestesia. 4; 155 -1976.

Grocott M, Montgomery H, and Vercueil A. High altitude physiology and pathophysiology: implications and
relevance for intensive care Medicine. Critical Care 2007, 11:203.
6. Gupta N, Pandia M, Dash H. Research studies that have influenced practice neuroanesthesiology in recent
years: A literatura review. Indian Journal of Anaesthesia. 2013; 57(2)in TF.
7. The High altitude brain. The Journal of experimental Biology 2001; 204: 3129-3132.
8. Horbein TF, Townes BD., Sutton JR., and Houston CS. The cost to the Central Nervous System of climbing to
Extremely High Altitude. N Engl J Med 321, 1989; 1714 -1719.
9. Jaramillo J. Monitorizacin de las variables hemometablicas en el paciente neuroquirrgico. Rev mex de
Anestesiologa. 2012; 35(1):33 -36.
10. Lpez Calvet J. La Altura, la Falta de Oxgeno y el Edema Cerebral. CET. 2010; 20:20.
11. Mc Farland RA. Psycho-physiological studies at high altitude in the Andes. III. Mental and psychosomatic
responses during gradual adaptation. J Comp Psychol 1937; 23:227-258.
12. Solano ME, Castillo I, Nio de Mejia M. Hipocapnia en neuroanestesia; estado actual. Rev col de Anest.
2012;40 (2); 137-144.
13. Trojan S., Kapitola J. Reactive Hyperemia in the brain of rats after high altitude hypoxia. Sb Lek 1990; 92: 97
-102.
14. Vargas P. E. La Investigacin en Medicina de la Altura en Bolivia, Resea Histrica. Archivos Bolivianos de la
historia de la Medicina. 2005; 11(1).
15. Rodrguez S, Moya J, Wieler A, Rodrguez F, Orgaz W. Neurocirugia a 3600 sobre el nivel del mar. IBBA.
Bolivia. p:274-282
16. Brain trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of neurological Surgeons.
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma 2007; 24:S1-106.
17. Magnoni S, Tedesco C, Puderi M, Colombo A, Stochetti N. Relationship between systemic glucose and
cerebral glucose is preserved in patients with severe traumatic brain injury, but glucose delivery to the brain may
become limited when oxidative metabolism is impaired; Implications for glycemic control. Crit Care Med 2012;
40:1785-91.
18. Connolly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, Derdeyn CP, Dion J, Higashida RT, et al. Guidelines for the
management of aneurismal subaracnoid hemorrhage; A guideline for healthcare professionals from the American
Heart Association American stroke Association. Stroke 2012; 43:1711-37.
CAPTULO 14.
ANESTESIA EN CIRUGIA CARDIOVASCULAR
Dra. Ana Mercado Hiestand
El corazn trabaja excelentemente bien en la altura, inicialmente hay un

incremento del dbito cardaco en relacin al esfuerzo fsico, pero luego este
se estabiliza a valores del nivel del mar.
Los nativos en la altura tienen un aumento de la resistencia de la arteria
pulmonar y de la presin en la arteria pulmonar que est relacionada con el
nivel de altura y tiene una variabilidad individual considerable, en la presin
arterial pulmonar existe un incremento anatmico de la resistencia debido a la
hipertrofia de la capa media de la arteria pulmonar. La hipertensin arterial
pulmonar conlleva un moderado incremento de la pared libre del ventrculo
derecho, parece que significa una ayuda importante para equilibrar la
ventilacin/perfusin en el pulmn. Aunque el dbito tanto del lado izquierdo de
la circulacin sistmica como el lado derecho-pulmonar, es el mismo por
unidad de tiempo, la cantidad de sangre en el sistema pulmonar es
sorprendentemente pequea 600 (ml). (Dr. Octavio Aparicio Otero 2008).
Como la mayor parte de las cardiopatas congnitas o adquiridas cursan con
hipertensin pulmonar, nosotros en el manejo de estos enfermos en el
transoperatorio, lo realizamos con la administracin de frmacos que nos
ayudan a controlar la hipertensin pulmonar, tales como el uso de la
nitroglicerina, dobutamina y milrinona.
El conjunto de circunstancias que acompaan al procedimiento quirrgico, en
especial lo relacionado a la anestesia hace incuestionable la necesidad de un
completo conocimiento de las condiciones fisiolgicas de cada paciente, esta
responsabilidad compete al mdico anestesilogo, quien entrevistar al
paciente para este momento.
El paciente deber poseer una historia clnica apropiadamente elaborada, con
el conjunto de estudios de laboratorio y paraclnicos acorde a su condicin.
VISITA PREANESTESICA.- Sirve para:
Optimizar y estabilizar alguna otra patologa asociada.
Valoracin de la va area.
Revisin fsica del paciente (inspeccin, palpacin, auscultacin, signos
vitales).
Valorar resultados de laboratorio (cuadro hemtico, pruebas de
coagulacin incluyendo valores de fibringeno, pruebas de funcin renal,
pruebas de funcin heptica, todas ellas actualizadas y en lo posible
dentro de parmetros normales).
Contar con placas radiogrficas de trax.
Medicacin cardiovascular.
Planificar la monitorizacin cardiovascular.
Clasificacin del riesgo anestsico.
Evaluacin hemodinmica incluyendo los resultados del cateterismo

cardaco y coronariografa.
Valoracin de la ecocardiografa (funcin ventricular, alteraciones
valvulares, marcadores cardacos: CPK MB, troponinas T o I.
Valorar los factores de riesgo del EuroSCORE.
De bajo a moderado riesgo: de 6 puntos
Alto riesgo: de 6 puntos.
Informar al paciente del acto anestsico y el consentimiento informado
(de anestesiologa, ciruga cardiovascular y transfusin sangunea).
Indicar medicaciones pre-anestsicas a considerar.
Los pacientes que acuden a ciruga cardaca requieren una monitorizacin

exhaustiva porque tienen una enfermedad cardiovascular severa y a menudo
inestable, padecen afecciones multisistmicas asociadas, por las condiciones
no fisiolgicas asociadas con la Derivacin Cardio Pulmonar (DCP).
Monitores cardiovasculares:
Electrocardioscopa para el diagnstico intraoperatorio de arritmia,
isquemia, diagnstico de los defectos de conduccin, diagnstico de los
trastornos electrolticos, se recomienda utilizar un monitor de ECG de
superficie con cinco electrodos en el modo diagnstico. Idealmente este
monitor debe ser capaz de mostrar dos derivaciones simultneamente,
ya que el uso de dos derivaciones simultneas para monitorizar dos
zonas diferentes del miocardio nutridas por dos arterias coronarias
distintas facilita el diagnstico de las arritmias y aumenta la capacidad
de detectar la isquemia. Ninguna de las derivaciones estndar del ECG
puede detectar la isquemia de la pared posterior.
Monitoreo no invasivo de la presin arterial.- Habitualmente este
mtodo no es adecuado para monitorizar los parmetros hemodinmicos
durante un procedimiento de ciruga cardaca, en especial los que
incluyen una DCP (Derivacin Cardio Pulmonar), pues no se puede usar
durante una DCP no pulstil, por lo tanto solo se usan como
coadyuvantes de la presin arterial.
Medicin invasiva de la presin arterial.- En la anestesia cardaca es
frecuente medir la presin arterial en el interior de los vasos sanguneos
directamente. A menudo la presin arterial se mide colocando un catter
en una arteria perifrica. Los componentes de un sistema de medicin
de la presin intravascular son el catter intravascular, un conector lleno
de lquido un transductor y un analizador electrnico con un sistema de
pantalla.
A travs de la medicin directa es posible la medicin directa de la
presin arterial durante la circulacin extracorprea, pues es habitual
que
los
pacientes
sometidos
a
ciruga
cardaca
sean
hemodinmicamente inestables en el perioperatorio. En estos pacientes
est indicada la vigilancia estrecha de la gasometra. Los puntos de
canulacin pueden ser la arteria radial cuyo acceso es el ms usado

para el cateterismo arterial porque la insercin del catter es fcil y la
arteria radial proporciona una estimacin razonablemente exacta de la
presin verdadera en aorta, para cateterizar la arteria radial es deseable
realizar la prueba de Allen modificada la que si es positiva nos sugiere
un flujo colateral inadecuado desde la arteria cubital (ms de 15
segundos), de ser as es prudente realizar la canulacin arterial en otros
lugares como en la arteria femoral, arteria braquial en especial en
pacientes con vasculopata perifrica. En un paciente con una funcin
del ventrculo izquierdo mala est justificado instalar un catter arterial
femoral antes de la DCP, no solo para obtener una segunda medicin de
la PA de comparacin, sino tambin para garantizar el acceso arterial en
caso de que se necesite una contrapulsacin con baln intraartico. Si
se diseca una arteria mamaria interna para usarse como uno de los
vasos de derivacin coronaria el catter de la arteria radial se debe
colocar en el lado opuesto al lado en la que se recoge la arteria mamaria
interna, porque la retraccin de la pared torcica y la compresin de la
arteria subclavia pueden obstaculizar u obliterar los trazados de la
arteria radial.
Medicin de la presin venosa central
La PVC mide la presin en la aurcula derecha (AD) y se afecta
por uno o todos los parmetros siguientes: volemia circulante,
retorno venoso y funcin del ventrculo derecho, la medicin de la
PVC est indicada en todo paciente que requiera DCP, en la
ciruga en la que se espere una gran prdida de sangre o grandes
cambios de volumen y en los pacientes en los cuales se
sospeche una hipovolemia preexistente.
La PVC se puede usar para infundir lquidos o productos
hemticos, como acceso para la administracin de frmacos
vasoactivos y para la hiperalimentacin en el posoperatorio.
Hay numerosas vas por las cuales se puede implantar un catter
en la circulacin central, estas son: venas yugular interna, yugular
externa, vena subclavia, venas del brazo como la vena baslica.
Catter en la arteria pulmonar
Con este catter los parmetros medidos son:
La medicin en la arteria pulmonar (AP) refleja la funcin del ventrculo
derecho, la resistencia vascular pulmonar y la presin de llenado en la
aurcula izquierda.
La presin capilar pulmonar (PCP) es una medicin ms directa de la
presin de llenado de la aurcula izquierda.
Gasto cardaco (GC) un termistor situado en la punta del catter de
arteria pulmonar permite la medicin del gasto cardaco en el ventrculo
derecho por la tcnica de termodilucin, en ausencia de cortocircuitos
intracardiacos esta medicin es igual al gasto cardaco del VI.
Temperatura de la sangre, el termistor puede proporcionar una medicin
constante de la temperatura sangunea, que es un reflejo exacto de la
temperatura central del cuerpo.
Indicaciones de cateterismo de la AP
Evaluacin de la volemia
Diagnstico de la insuficiencia del VD

Diagnstico de la insuficiencia del VI
Diagnstico de la hipertensin pulmonar
Evaluacin de la valvulopata
Diagnstico precoz de la isquemia
Ecocardiografia
La ecocardiografa en especial la ecografa transesofgica se utiliza
cada vez ms en el quirfano en ciruga cardaca, como indicaciones
tenemos:
_ Juzgar la adecuacin de los procedimientos de valvuloplastia
_ Juzgar la adecuacin de la sustitucin valvular
_ Evaluacin de la funcin ventricular izquierda o derecha
_
Evaluacin de la miotona o miomectomia en la miocardiopatia
obstructiva hipertrfica.
_ Evaluacin del aire intracardiaco retenido
APARATO RESPIRATORIO :
Pulsioximetra para valorar el basal en la altura entre 88 % a 92% y con la
administracin de 0xgeno tenemos una saturacin del 100 %
Capnografa, en la altura el manejo de nuestros pacientes lo realizamos con
una CO2 al final de la espiracin entre 28 - 33 %
TEMPERATURA
Indicaciones: Evaluacin de la regularidad del enfriamiento y recalentamiento,
diagnstico de la hipotermia o hipertermia peligrosa.
Lugares de medicin: Depende del compartimento que se desea medir, el
interior del cuerpo o su superficie:
- Termistor del catter de la AP 8arteria pulmonar)
- Temperatura nasoesofgica (que es el que ms comnmente usamos).
- Temperatura de la membrana timpnica.
- Temperatura vesical.
- Temperatura esofgica.
- Temperatura de la lnea arterial de la DCP (derivacin cardiopulmonar).
- Temperatura de la lnea venosa de la DCP.
- Como monitorizacin de la temperatura superficial tenemos la rectal y la
de la piel
Se recomienda monitorizar la temperatura en dos puntos, uno interno y otro
externo.
FUNCIN RENAL: Indicaciones de monitorizacin:
1.- Incidencia de insuficiencia renal despus de la DCP
La insuficiencia renal aguda es una complicacin reconocida de la DCP, la
DCP puede afectar negativamente a la funcin renal porque la situacin no
fisiolgica del flujo no pulstil puede deprimir los mecanismos normales de
autorregulacin del flujo sanguneo renal, esta tambin relacionada con la
funcin renal en el preoperatorio as como con la presencia de enfermedad

coexistente.
2.- Uso de diurticos en la solucin de cebado de la DCP
Se utiliza manitol en forma sistemtica en le DCP por dos motivos:
La hemlisis que se produce durante la DCP aumenta la concentracin de
hemoglobina en la orina. La produccin de orina debe mantenerse para evitar
daos de los tbulos renales.
Se induce una hemodilucin deliberada con la instauracin de la fase
hipotrmica de la DCP. El mantenimiento de una buena produccin de orina
durante y despus de la DCP permite eliminar el exceso de agua libre.
FUNCIN NEUROLGICA
El paciente sometido a ciruga cardaca tiene un riesgo mayor de tener un
episodio neurolgico adverso durante la ciruga debido al estado no fisiolgico
que se crea durante la DCP (enfriamiento interno y alteraciones del flujo
sanguneo) y debido a la posibilidad de producir mbolos (gas, material
ateromatoso, trombos
La monitorizacin del SNC lo realizamos por tres motivos:
1.- Diagnosticar isquemia cerebral
2.- Evaluar la profundidad de la anestesia y prevenir la consciencia durante el
intraoperatorio.
3.- Evaluar la eficacia de los medicamentos administrados para la proteccin
cerebral o medular.
Indicaciones de monitorizacin neurolgica:
1.- Enfermedad carotidea asociada
2.- Diagnstico de fenmenos emblicos.
3.- Diagnstico de una posicin errnea de la cnula artica.
4.- Diagnstico de un flujo arterial inadecuado durante la DCP
5.- Confirmacin de un enfriamiento adecuado
6.- Parada circulatoria hipotrmica en un adulto o en un nio
INDUCCIN DE LA ANESTESIA
En el paciente cardaco la induccin de la anestesia no consiste en una simple
tcnica que crea una transicin rpida entre un estado de vigilia y un estado de
anestesia estabilizado. Al valorar todos los aspectos de la situacin cardaca
del paciente se puede seleccionar el anestsico que mejor se acomode a la
situacin cardaca actual y a las medicaciones que est tomando. No hay un
frmaco o tcnica anestsica que pueda garantizar la estabilidad
hemodinmica del paciente y los cambios hemodinmicos que se aprecian con
l
con la induccin se puede atribuir a su propia fisiopatologa y a una
reduccin del tono simptico que puede provocar vasodilatacin, depresin
miocrdica e hipovolemia relativa.
Medicacin Preanestsica: La medicacin preanestsica forma parte
integral de la tcnica anestsica, es posible que los enfermos muy
inestables no deban recibir medicacin preanestsica antes de llegar a un
rea que permita la observacin continua por personal de anestesia, es
importante comenzar con la aplicacin de monitores bsicos y oxigeno

suplementario antes de administrar una sedacin suplementaria. Los
catteres arteriales como las venososas deben administrarse bajo la
influencia de la premedicacin. Los monitores invasivos como la arterial
son tiles durante la induccin. Otros nosotros preferimos retrasar la
colocacin de la va central hasta despus de la induccin de la
anestesia. En situaciones de urgencia puede ser necesario proceder a la
induccin de la anestesia antes de colocar los monitores invasivos, por
ejemplo en caso:
De aneurisma torcico roto o en proceso de ruptura
Taponamiento cardaco
Rotura ventricular
Tener todos los frmacos preparados y etiquetados en jeringas o bombas de
infusin intravenosa.
Durante la induccin se debe tener en cuenta los siguientes objetivos:
- Atenuar las respuestas hemodinmicas durante la laringoscopia, sin
aparicin de una hipotensin excesiva.
- Emplear cantidades conservadoras de frmacos
- Adaptar las dosis de los frmacos a la situacin fsica del enfermo.
Los frmacos que utilizamos para la induccin y mantenimiento de la anestesia
son:
Midazolam, fentanilo y rocuronio y sevofluorano en bajas concentraciones.
Durante la anestesia cardaca en la altura usamos oxgeno al 100 % lo que
aumenta la mximo la tensin de O2 inspirado.
Los objetivos del manejo de la anestesia que tenemos muy en cuenta son:
- Optimizar la relacin entra aporte y demanda de O2 al miocardio,
monitorizar la isquemia miocrdica.
- Optimizar la relacin presin volumen ventricular en pacientes con
disfuncin ventricular.
- Mantener la contractilidad y el gasto cardaco.
- Optimizar las resistencias vasculares sistmicas.
- Optimizar la frecuencia y el ritmo cardaco y evitar arritmias.
- Comprobar todos monitores y las vas sanguneas.
- Controlar el estado hemodinmico.
- Comprobar y controlar la bioqumica sangunea.
Preparacin para la derivacin cardiopulmonar
La heparina no fraccionada es el frmaco de eleccin que utilizamos para la
anticoagulacin. La posologa inicial de la heparina para la anticoagulacin
antes de iniciar la DCP es de 300 unidades /kg. Pero puede no ser correcta en
algunos enfermos. Previa la administracin de la heparina realizamos el TCA
basal, el que en nuestros enfermos suelen ser siempre ms de 100.
Luego de la administracin de la primera dosis de heparina comprobamos si el
TCA es igual o mayor de 480 segundos, si es menos de 300 segundos
administramos ms heparina con incrementos de 5.000 a 10.000 y nuevo
control de TCA.
Antes del ingreso a DCP comprobamos el buen plano anestsico, el estado de

la relajacin y de necesitar se administra dosis suplementarias de frmacos
como fentanil, midazolam y rocuronio en el reservorio de la DCP. Comprobar el
cero y calibracin de los transductores de presin, la temperatura
nasofarngea, vaciar la bolsa de drenaje o dispositivo de urometria porque es
importante determinar la emisin de orina reciente durante la DCP, observar las
pupilas antes de la DCP para poder interpretar adecuadamente los cambios
agudos de las pupilas durante la DCP. Despus de iniciada la DCP controlar la
anticoagulacin cada 30 o 60 segundos. Comprobar la gasometra y el estado
cido-base., utilizamos el mtodo alpha-stat. La presin arterial de oxigeno se
mantiene habitualmente entre 100 y 300 mmHg ajustando la FiO2
manteniendo la presin venosa mixta de oxgeno entre 30 y 40 mmHg. Las
tensiones arteriales de CO2 , electrolitos sricos, glucemia y hemoglobina.
Para la finalizacin de la derivacin cardiopulmonar aplicamos principios
bsicos de fisiologa y farmacologa cardiovascular con el objeto de conseguir
un trnsito suave desde la bomba mecnica hacia el corazn, esto implica la
optimizacin de las variables de la precarga poscarga, la frecuencia cardaca,
la conduccin la contractilidad y la relacin entre aporte y demanda de O2
igual que en el perodo pre-DCP.
Luego de la salida de la DCP y extraccin de las cnulas venosas iniciamos la
administracin de protamina con una relacin de 1 de heparina y 1.5 de
protamina, la administracin de hemoderivados como plasma fresco y paquetes
globulares si la hb del paciente es mas de 5 g/100 ml. Luego comprobamos e
debemos llegar al TCA basal, en nuestra experiencia pudimos observar que si
administramos la protamina con una relacin de 1 he heparina y 1 o 1.3 de
protamina no llegamos al TCA basal, el control lo realizamos utilizando el
grfico de Bull.
Una vez finalizado el procedimiento quirrgico procedemos a la preparacin
para trasladar al enfermo a la Unidad de Cuidados Intensivos, prestando la
mayor atencin a los detalles como la monitorizacin hemodinmica debe
aplicarse continuamente y se debe prestar atencin cuidadosa a la presin
arterial sistmica y el volumen intravascular. El manejo de la va respiratoria
debe ocupar la primera prioridad, ya que se debe prestar atencin cuidadosa
de la permeabilidad y seguridad del tubo endotraqueal si el paciente se
mantiene intubado. Tambin se debe prestar atencin al estado de los tubos
torcicos para garantizar una posicin adecuada y evitar un neumotrax y hay
que estar atento ante cualquier hemorragia en curso.
El proceso de traslado lo realizando un sistema que permita el transporte
seguro y eficaz a la vez que se mantiene un estado constante de
monitorizacin y vigilancia y la infusiones contnuas de las soluciones
intravenosas y de los frmacos.
Una vez ingresado el paciente a UTI se debe realizar una revisin detallada de
la historia clnica del paciente, afecciones mdicas pre-existentes,
medicamentos recibidos en el preoperatorio y estado cardaco del paciente.
Revisin del procedimiento anestsico que incluir los tipos y localizacin de
los catteres intravenosos junto con cualquier complicacin que haya ocurrido
durante su colocacin. Se comentara una breve descripcin de la tcnica
anestsica para facilitar la planificacin de una urgencia sin problemas. Se
debe elaborar un resumen sobre el proceso seguido tras la derivacin
cardiopulmonar que incluya los frmacos vasoactivos, inotrpicos y
antiarrtmicos empleados, as como cualquier episodio no deseado acaecido

como arritmias y posibles reacciones a frmacos, tambin se debe determinar
la frecuencia y el ritmo cardaco, si el paciente est siendo estimulado con
marcapasos se debe revisar la configuracin y revisar los electrodos ya que el
paciente puedes seguir dependiendo de ste dispositivo.
Cambio de los monitores a la los de UTI, aplicar un procedimiento cuidadosos
para aplicar un cambio sin problemas ya que stos datos hemodinmicos
pueden fluctuar en el posoperatorio precoz.
Bibliografa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anestesia cardaca Hensley, Martin & Gravlee 2004

Texto de Medicina de la Altura Dr. Octavio Aparicio Otero 2008
Anesthesia for Cardiac Surgery 3th Edition 2008 James A. DiNaedo and David A. Zvara
Anesthesia for Congenital Heart Desease 2th Edition 2010 Dean B Andropoulus, Stephen A Stayer, Isobel A
Russell, Emad B Mossad Cardiac Anesthesia 6th Edition 2011 Kaplans
Monitoring in Anesthesia and periopoerative Care. David Reich Cambridge Medicine 2011.
Core Topics in Cardiac Anesthesia Jonaltan H Mackay and Joseph E Arrowinith 2th Edition 2012
CAPTULO 15.
ANESTESIA PEDITRICA.
Dra. Roxana Ros Mora
1. INTRODUCCIN
El nio es el primero en enfrentarse a los diferentes cambios al medio desde
que nace, y existe una gran variabilidad de caractersticas en ellos que hacen
una poblacin de manejo cuidadoso. Algunos autores han sugerido que los
cambios fisiolgicos y fsicos podran ser dependientes de cambios genticos
aspecto que ha motivado estudios de biologa molecular, sin embargo otros
estudios presumen que estos cambios se desarrollan durante el crecimiento y
desarrollo del ser humano; sin embargo diferencias entre los sherpas del
Himalaya y nativos de los Andes demostraron que podra existir una seleccin
natural pero de esencia gentica.
Es importante clasificar por la edad del paciente, tipo de patologa, factores
asociados, conocer en neonatos la edad post-concepcional y muchos otros
factores que hacen del nio un ser diferente en anestesia.
Valoracin pre-anestsica
En el nio se debe tomar en cuenta varios aspectos como:
1.1. Antecedentes: si bien Bolivia cuenta con reas que estn a ms de 3600
msnm existen otras con altitudes diferentes aunque estn dentro el mismo
departamento(Los yungas de La Paz reas por debajo de los 1500 msnm, El
Alto de La Paz 4000 msnm), por lo tanto la procedencia del paciente es
importante, o el tiempo de llegada a ciudades de altura si no es residente de la
misma.
1.2. Ayuno preoperatorio: segn las normas internacionales el ayuno
establecido para pacientes peditricos se la ha normatizado a nivel de la costa
por lo que es necesario extrapolar a niveles altura como la nuestra, el tiempo
de vaciado gstrico es ms lento en nativos de la altura y se prolonga an ms
en aquellos donde existe datos asociados de ilio intestinal por lo que las
normas de ayuno de 2 horas para lquidos claros es anulada ya que el riesgo
de broncoaspiracin es mayor. Se ha demostrado con estudios realizados en el
hospital del nio Ovidio Aliaga R. Ros y col. Que los nios sometidos a ciruga
programada ASA I-II de 1 a 5 aos han llegado a ms de 15 horas de ayuno y
sin embargo pese a ello ninguno present niveles de hipoglucemia por lo tanto
el tener horas de ayuno por lo menos de 6 horas nos da mayor seguridad en el
manejo del paciente peditrico.
1.3. Va area: Todos los pacientes de la altura son pacientes que presentan
datos de va area difcil debido a que la mayora de ellos asociado a su nivel
cultural sobre todo en pacientes de reas perifricas o provincias donde la
madre amamanta a los nios por tiempos prolongados por lo que el paciente
est sometido a lactancia a demanda exclusiva existiendo grados de obesidad,
si bien no existe en la altura datos de cuanto es el nivel de obesidad infantil,

consideramos que esto existe y sern los estudios a este nivel quienes
establezcan su relacin. En la altura en menores de 2 aos planificar todo
pensando en una probable va area difcil. Si bien en pediatra existen pocos
estudios con parmetros especficos que indique una va area difcil el
desarrollo retrasado de los pacientes en la altura hasta la pubertad hace
necesario realizar estudios en la altura que permitan dar mejores parmetros.
Valorar procesos infecciosos recientes ya que en la altura existe un incremento
en la resistencia en la va area condicionando a mayor riesgo de espasmo
larngeo sumado a procesos infecciosos recientes si es ciruga programada
diferir por lo menos 2 semanas el procedimiento.
1.4. Saturacin perifrica de oxigeno: Es importante tener referencia de
valores de oximetra ya que existen diferencias importantes en ello a nivel del
mar est establecido que en nios el promedio de saturacin a nivel de la costa
es de 91% en aire ambiente, en la altura trabajos realizados en el Hospital del
nio Ovidio aliaga por H. Meja y col. Has determinado que a 3600 msnm el
promedio en nios es de 87% y estudios de Garponia en la ciudad de el alto
85-86% a 3800msnm, por lo tanto esa diferencia debe tomarse en cuenta para
valoraciones pre-anestesicas mismas que pueden disminuir de valor en
patologas asociadas o en presencia de dolor.
1.5. Valorar el grado de hidratacin:
Los pacientes de la altura por el frio y factores culturales someten a los nios al
uso de excesivo de abrigos que pueden condicionar ciertos grados de
deshidratacin por lo tanto debe valorarse durante la visita e incluso corregir el
grado de deshidratacin dependiendo el tipo de paciente y su patologa
1.6. Valores hemticos:
Los niveles de hemoglobina y hematocrito esperados son los elevados sin
embargo debe valorarse la edad del paciente peditrico ya que existen
estudios como el publicado en la revista Cuadernos del Hospital de Clnicas
Universitario por Navia y col. Donde han demostrado mediante la obtencin de
muestras sanguneas de cordn umbilical a recin nacidos que no existe
diferencias significativas de valores hematolgicos en esa poblacin, por lo
tanto en la valoracin pre-anestsica debemos considerar el tipo de ciruga a la
que se someter el neonato y la prdida estimada ya que este grupo es el ms
sensible a inestabilidad hemodinmica con prdidas hemticas pequeas.
1.7. Valoracin cardiolgica
Es necesario establecer la necesidad de una valoracin cardiolgica ya que en
nios es frecuente la CIA, y el ductus arterioso persistente ya que en muchos
de los portadores presentan datos de hipertensin pulmonar asociado. Es
importante correlacionar que nios cardipatas en la altura son nios con bajo
peso por lo tanto establecer el plan de anestesia tomando en cuenta esta
caracterstica, mientras que los con cardiopata ciangena tienen peso y talla
baja.
MONITOREO
Se debe controlar estrictamente la temperatura ya que en invierno sobretodo el
fro en la altura es importante lo que ocasiona una mayor prdida de calor. En
invierno por la sequedad de la atmsfera se incrementa las prdidas por
evaporacin por lo que en quirfano se debe tener mucho cuidado en
mantener una temperatura adecuada, usar soluciones tibias, usar formas de
calentamiento al nio, cubrir la cabeza ya que esta representa un mayor
porcentaje de prdida respecto a su superficie corporal, usar soluciones
endovenosas previamente calentadas.
Tcnica Anestsica:
Lamentablemente no existen publicaciones relacionadas a diferentes tcnicas
anestsicas usadas en la altura o ms bien estn dispersas por lo que
contamos con pocas referencias. Se considera que no existen importantes
diferencias en cuanto a la eleccin del tipo de anestesia sin embargo existen
consideraciones especficas para el nio en la altura como ser:
a) La induccin inhalatoria es ms lenta en relacin a la costa dependiendo
del grado de hipertensin pulmonar.
b) La anestesia inhalatoria es la principal herramienta en pediatra
c) Los requerimientos de opioides en nios es mayor que en los adultos
por el metabolismo incrementado del nio.
d) La anestesia regional es una excelente alternativa para el mejor control
dolor postoperatorio favoreciendo al confort del paciente peditrico.
Las diferentes tcnicas usadas en pediatra deben considerarse como
parmetro de diferentes estudios por la falencia en publicaciones en el rea.
Recuperacin.
El control del paciente peditrico en sala de recuperacin es de vital
importancia ya que se considera que el nio de la altura tiene factores
incrementados de morbi-mortalidad por lo que debe ser estricto el control. Si
bien la escala de Aldrete modificada es usada para evaluar a los distintos
pacientes sometidos a anestesia general existe una enorme dificultad en su
uso en pacientes peditricos en la altura ya que esta escala ha sido realizada y
modificada con valores a nivel de la costa muy diferentes a los parmetros en
la altura por lo que se debe plantear una modificacin para los nios nativos de
grandes alturas ya que no es 92% un parmetro normal de saturacin de
oxigeno.
Recomendaciones.
Iniciar diferentes estudios multicntricos en el rea peditrica que permitan
establecer normas ms precisas.
BIBLIOGRAFA:
1.- Navia, Diaz, Meja et al. Valores Hematolgicos en recin nacidos sanos habitantes de
altura (3600 msnm). Cuad. Hosp. Clin;48(1):21-ago, 2003.
2.- Aparicio O, Texto de medicina de altura. Primera edicin. 2008
3.-Meneghello J, Pediatra de Meneghello. 5ta Edicin 1997.
4.- Aldrete JA, Texto de anestesiologa Terico-prctico.Manual moderno. 2da edicin.2004
CAPTULO 16.
ANESTESIA EN OFTALMOLOGA
1. Introduccin
En la formacin profesional de un mdico anestesilogo, est considerada la
rotacin por especialidades quirrgicas como la de Oftalmologa, pero stas
dependiendo su duracin, la complejidad del centro hospitalario donde se
realizan, la capacidad de resolucin quirrgica de los cirujanos oftalmlogos,
los recursos disponibles en infraestructura y equipamiento; harn que las
cirugas a las que asista varen ostensiblemente en la diversidad de
procedimientos que existen en sta especialidad. As tambin son los
conocimientos de anestesia en esta prctica. Solo en aquellos Hospitales
especializados en oftalmologa brindan una formacin completa y actualizada
que permitira adquirir las capacidades completas para ser anestesilogo
totalmente apto para esta especialidad.
Si esa es la realidad del mundo entero, el ejercicio de la anestesiologa en
ciruga ocular en ciudades de altura adquiere ribetes y caractersticas muy
particulares, ya que por la fisiologa de adaptacin crnica al medio ambiente,
permiten cambios que incluyen tambin a los ojos del ser humano.
Se pretende plasmar la necesidad de actualizacin en un tema en el cual poco
o nada se escribi, seguramente porque existen pocas ciudades muy
importantes que se encuentran por encima de 2500 msnm, pero adems nos
parece bastante enriquecedora nuestra experiencia, pues trabajamos
diariamente con todo tipo de pacientes, sanos y tambin con aquellos
portadores de enfermedades de muy variado origen, incluido el propio de la
patologa de la altura.
Sabemos por dems que los grupos etreos que padecen patologas oculares
son predominantemente de los extremos de la vida, ac en la altura, esto se
repite exactamente igual, pero se hace cada vez ms ostensible el crecimiento
de los casos de trauma ocular secundarios a accidentes de trabajo, de trnsito
o de agresiones fsicas deliberadas o accidentales tanto en adultos jvenes e
inclusive nios. As mismo Se viene incrementando los casos diagnosticados
de malformaciones congnitas que integran muchos sndromes, que hasta
hace algunos aos no se vean en nuestro medio y probablemente no porque
no existan sino ms bien porque no se diagnosticaban o se ocultaban en las
casas hasta su fallecimiento.
2. Conceptos Generales
Sea cual sea la anestesia seleccionada, en ciruga ocular debe brindar los
siguientes requisitos:
Analgesia efectiva, Aquinesia
ocular, Adecuado control de la Presin
Intraocular, Abolicin del Reflejo culo cardiaco, Prevencin y Control de las
Interacciones de Frmacos, Prevencin y control de la Hemorragia Intra y Post
operatoria.
El anestesilogo est siempre ubicado a distancia de la cara del paciente, con

un difcil acceso a la va area, en un ambiente de penumbra, lo que sin duda
complica ste tipo de anestesia y plantea un reto muy grande, que nos obliga a
proporcionar una ANESTESIA SEGURA. Se debe contar con el equipamiento
e infraestructura apropiados para brindar todas estas condiciones a nuestros
pacientes cumpliendo las normas mnimas recomendadas por CLASA.
3. Conceptos especficos
3.1 ANESTESIA CONDUCTIVA As se denomina porque mediante la
aplicacin de un frmaco se bloquea la Conduccin Nerviosa del lugar o
regin donde se aplic.
i. ANESTESIA TOPICA: Se instila sobre superficies cruentas
o sobre mucosas y as bloquea la conduccin nerviosa de
las terminales y receptores nerviosos ubicados en estas
zonas, permite realizar procedimientos quirrgicos, cuya
penetracin no sobrepase el rea de contacto con el
anestsico local. Una variante de este tipo de anestesia es
la INTRACAMERAL.
El USO de este tipo de anestesia en ciruga oftlmica, sirve para realizar
procedimientos sobre conjuntiva, crnea (Ciruga refractiva), e incluso con el
uso de anestsicos desprovistos de conservante, para cirugas de catarata y
otras cirugas de segmento anterior.
ii. ANESTESIA INFILTRATIVA: Acta mediante la inyeccin
de un anestsico local en el espesor de los tejidos, Se
denomina tambin Anestesia de Campo, por el campo
quirrgico que origina. Puede ser desde sub-conjuntival,
subcutnea, subtenoniana, dependiendo del tipo de ciruga
a realizar.
El USO de este tipo de anestesia conductiva se aplica a procedimientos en los
cuales las lesiones son ms bien superficiales, tanto en el ojo propiamente
dicho como los anexos (conjuntiva, prpados, vas lagrimales, tumores,
heridas pequeas, abscesos, etc.)
iii. ANESTESIA PERIBULBAR: Se realiza mediante la
inyeccin de solucin anestsica alrededor del globo
ocular, sin que la aguja atraviese la lnea de su eje vertical
(eje ecuatorial del ojo).
El USO de esta anestesia se aplica para cirugas sobre todo de Segmento
anterior del ojo, procedimientos medianos y algunos mayores sobre cornea,
iris, cristalino, (trasplante de crnea, extraccin extra capsular de catara,
trabeculectoma, iridectoma simples, etc.)
iv. ANESTESIA RETROBULBAR: Es aquella que se aplica
mediante la inyeccin de solucin anestsica en el cono
muscular en el polo posterior del ojo.
El USO de esta tcnica puede extender las aplicaciones quirrgicas de la
anestesia conductiva, a todo el ojo, por ejemplo, el segmento posterior del ojo
(vtreo y retina) y en las cuales el procedimiento no lleve ms de 1 hora y
media, debido a la imposibilidad de mantenerse totalmente inmvil ms de ese

tiempo algo fundamental por lo delicado de la ciruga. Asimismo la calidad
analgsica puede ser inadecuada y el (la) paciente pueda sentir dolor en algn
momento.
4. ANESTESIA LOCAL ASISTIDA Tcnica que asocia beneficios de dos
procedimientos: anestesia local, con la sedacin y la analgesia. Primero
se debe asistir al paciente con sedacin o mejor an con sedo-analgesia
y luego aplicar la anestesia local elegida.
a. Sedacin Estado de tranquilidad fsica y mental al cual se
puede conducir a un paciente que se encuentra nervioso y
ansioso. Situacin muy frecuente en personas que sern
sometidos a un procedimiento anestsico quirrgico.
b. Narco-Sedacin o Sedo-Analgesia Es la combinacin de dos
estados: Analgesia que es la ausencia de la sensacin dolorosa
y Sedacin (ya descrito).
c. Sedacin Consciente Estado en el cual el paciente tiene
deprimido su nivel de consciencia, pero mantiene la va area
permeable y responde a estmulos y/o rdenes verbales.
Estas tcnicas anestsicas combinadas pueden ser utilizadas con preferencia
en cirugas de segmento anterior (Ej. Catarata) y ocasionalmente y por
indicaciones precisas, en cirugas de segmento posterior (Vtreo-retina). .
Existe tambin la posibilidad de ser implementada en cirugas de va lagrimal u
rbita, en ambas, la anestesia local debe ser incrementada en su dosificacin
total de infiltracin.
El objetivo principal de esta tcnica es lograr una experiencia ms agradable y
placentera a los pacientes, ya que adems de analgesia, estado de
tranquilidad, somnolencia moderada se adiciona el valor agregado de la
amnesia que proporciona la medicacin administrada.
En otras ocasiones dependiendo del tipo de ciruga y del paciente se puede
agregar KETAMINA LEVOGIRA (0.5-1 mg/Kg.) por va intravenosa;
convirtiendo al procedimiento en ANALGOSEDACION DISOCIATIVA.
5. ANESTESIA GENERAL (a=sin; estesia=sensibilidad) Es el estado de
insensibilidad total que se logra con la administracin de varios frmacos que
van a lograr este estado:
La ANESTESIA GENERAL estado de inconsciencia absoluta producido por
frmacos con estas propiedades. El procedimiento se puede realizar en
recin nacidos (prematuros y de trmino), nios y adultos de todas las
edades, con las consideraciones correspondientes a cada uno de ellos
incluidas sus patologas especficas.
5.1 ANESTESIA GENERAL EN ADULTOS
5.1.1 Para procedimientos breves (Anestesia general sin intubacin). Se
trata de procedimientos no muy frecuentes, en los cuales el paciente ser
sometido a intervenciones quirrgicas breves y sencillas, o en su defecto
podrn ser anestesiados con anestesia local posteriormente a la
administracin
de anestsicos generales, hablndose entonces de
Anestesia Combinada.
USOS Puede ser administrada en procedimientos como por ejemplo, casos
seleccionados de drenaje de abscesos orbitarios, sutura de heridas
palpebrales, retiro de cuerpos extraos de crnea, plasta de pterigion,

plastas palpebrales en entropin o ectropin.
5.1.2 Para procedimientos medianos y prolongados (Anestesia general
con intubacin). Se trata de procedimientos quirrgicos ms agresivos y
prolongados (> 15 min.), donde se debe preservar la va area ms segura,
mediante intubacin endotraqueal o con dispositivos alternativos como la
mascarilla larngea, debemos conseguir condiciones de control y manejo del
paciente mucho ms completas
USOS.- En este grupo de pacientes, estn aquellos como: Biopsias
escisionales de tumoraciones de rbita y anexos (parpados, va lagrimal,
etc.), cirugas de segmento anterior y posterior, como catarata, glaucoma,
traumas oculares abiertos, correccin de estrabismo, cirugas de vtreo y
retina, etc.
6.1 ANESTESIA GENERAL PEDITRICA
6.1.1 Procedimientos Breves (Anestesia general sin intubacin). Estn
contemplados en este grupo de procedimiento aquellos en los cuales la va
area no est en peligro y puede el paciente ser anestesiado sin ser
intubado, son procedimientos breves (hasta 10 min.) y con estimulo doloroso
mnimo o nulo.
USOS Bajo las condiciones antes mencionadas esta forma de anestesiar a
los pacientes peditricos se puede utilizar en exmenes oculares de
cualquier ndole, curetaje de chalazin, cambio de prtesis ocular, retiro de
puntos, aplicacin de toxina botulnica, procedimientos como el sondaje de
va lagrimal, incluso se puede mencionar procedimientos un tanto ms
largos como la aplicacin de Lser como parte del tratamientos de la
Retinopata de la prematuridad (ROP).
6.1.2 Procedimientos de mediana y larga duracin (Anestesia general con
intubacin). En este grupo de cirugas se consideran procedimientos ms
complejos y por ende ms largos en los cuales el mantenimiento de la
anestesia, debe incluir la intubacin endotraqueal para brindar mayor
seguridad al paciente y a todo el equipo quirrgico.
Consideraciones especficas para anestesia peditrica
Se deben verificar antecedentes, perinatolgicos, patolgicos, as como
detalles del ayuno mantenido hasta ese momento. Cuando se trate de
pacientes menores de 5 aos o con un peso de 20 Kg., se debe valorar la
posibilidad de medicar al paciente con Midazolam a una dosis de 0.3 mg/Kg.
por va nasal, o 0.3-0.5 mg/Kg. por va oral, 5-10 min antes de iniciar el
procedimiento anestsico. Luego de comprobar el estado de sedacin, se
traslada al paciente al quirfano. Con induccin inhalatoria suave y paulatina el
paciente queda con una cnula oro farngea y la aplicacin de mscara
oronasal con respiracin asistida. El paciente es monitorizado de principio a fin.
En el caso del sondaje de va lagrimal se debe disponer permanentemente de
una sonda de aspiracin funcionante y en el momento del lavado de la va
misma.
Luego de comprobar el estado de sedacin, se traslada al paciente al
quirfano. Estando all l es inducido mediante tcnica inhalatoria usando
anestsicos halogenados, mediante una mascarilla oronasal. El paciente
deber ser monitorizado de principio a fin, se instalar una va venosa, a travs
de la cual se podrn administrar los frmacos necesarios de acuerdo a
dosificacin por peso.
En la prctica de la anestesia oftalmolgica neonatal de prematuros portadores

de RETINOPATIA DE LA PREMATURIDAD, he evidenciado que el uso de
Ketamina Levgira por va venosa es la mejor alternativa anestsica para
realizar la Panfotocoagulacin de tratamiento.
7.- MANEJO TRANSANESTESICO
Antes de describir el manejo de estos pacientes debemos identificar claramente
las Indicaciones Absolutas de Anestesia Conductiva:
Condicin mdicas no corregidas que evite la anestesia general
Rechazo del paciente de anestesia general
Ciruga breve
Va area difcil
Historia de Porfiria
Pseudocolinesterasa atpica
Enfermedad previa (Enfermedad Muscular, Hemoglobinopatas,

Enfermedad Bronco Pulmonar Obstructiva Crnica
Destacamos las Ventajas: Tcnica simple. No nausea y/o vmito. Rpida
recuperacin. Analgesia postoperatoria. Sin depresin respiratoria. Econmica.
Sin polucin en quirfano.
7.1 Anestesia tpica.- Consiste en instilar repetidas veces (dejar gotear) el
lquido anestsico 5-10 min. antes de comenzar la ciruga, sobre el globo
ocular con los prpados abiertos, cuando ste se encuentra ntegro y/o con
alguna solucin de continuidad (herida traumtica o quirrgica).
Se debe anunciar al paciente que en el primer contacto con la solucin
anestsica es posible que: experimente una sensacin de ardor leve, pero
luego con: las siguientes, la misma ya no ser percibida, por el efecto
anestsico propiamente dicho.
En esta modalidad de anestesia tpica se incluye a la anestesia Intracameral,
si bien no se aplica como gotas, se administra a travs de una cnula muy fina
conectada a una jeringa de 1 ml., dentro de la cmara anterior cuando sta, ya
fue abierta.
7.2 Anestesia Infiltrativa.- En ciruga ocular se pueden infiltrar varios tejidos
(conjuntiva bulbar y tarsal, los prpados, tejido de la va lagrimal y toda la peri
rbita, etc.), lo que permite la realizacin de procedimientos quirrgicos ms
invasivos.
En caso necesario se puede adicionar ms volumen anestsico, para
profundizar la diseccin quirrgica o para mejorar las condiciones anestsicas
del campo operatorio en el paciente.
Realizar la asepsia y antisepsia extensas de la zona operatoria.
Cargar jeringa descartable con del anestsico elegido
Con aguja nueva y ms fina (23-25-27 o 30 G), para inyeccin
Antes de inyectar el anestsico se aspira para evitar vaso sanguneo.
Inyectar el anestsico lento y suave. No se debe perder el contacto

con el paciente preguntando como se siente.
7.3 Anestesia Peribulbar.- Este tipo de anestesia es muy til en toda clase de
ciruga oftlmica en la cual la aquinesia ocular no sea requisito indispensable
para su realizacin, ya que sola, no brinda un buen bloqueo motor de los
msculos extraoculares, requiriendo la complementacin con el bloqueo del
nervio facial segn la tcnica preferida por el cirujano.
Instilar gotas de anestsico local en la conjuntiva.

Realizar asepsia y antisepsia de prpados y conjuntiva, para
abordaje Transcutneo o Transconjuntival respectivamente.
En jeringa descartable con anestsico 4-8 ml, las alternativas varan
entre aplicar. (Solo Lidocana 2%, partes iguales Lidocana 2% con
Bupivacaina O,5%. Una proporcin de 70% de Lidocana 2% y el
restante 30 % de Bupivacaina 0,5%).
La inyeccin propiamente dicha, se la realiza con una aguja fina 2325 G 1 pulgadas, de bisel corto. Los sitios de puncin son (unin
de los 2/3 internos con el 1/3 externo de la rbita), tanto superior
como inferior, la direccin de la aguja es perpendicular. Antes de la
inyeccin se debe proceder a aspirar el mbolo para descartar la
presencia de sangre. La inyeccin debe ser lenta y suave, sin perder
contacto verbal con el paciente, para verificar permanentemente su
estado de salud.
Luego de haber concluido con la inyeccin del anestsico se debe
realizar una compresin de suave a moderada del ojo, que no exceda
los 20-30 mmHg., utilizando para esto los propios dedos del
operador, a manera de maniobra de Chandler (masaje digital
ocular); con el dispositivo esfrico de goma adaptado para este uso
llamado Pin-Ball, o idealmente utilizando el Manmetro de
Honnan, especialmente diseado para este propsito. La
mencionada compresin debe ser durante 1 - 2 min. Esto con el
propsito de difundir la solucin anestsica en la rbita, as como
para lograr disminuir la presin intraocular.
Durante el periodo posterior al bloqueo peribulbar el paciente debe
ser permanentemente evaluado y controlado de la manera ms
cercana, para monitorear cualquier potencial complicacin
secundaria al bloqueo (hematoma orbitario, inyeccin incidental
intravascular, e incluso la perforacin del globo ocular), las cuales se
manifestarn con cuadros clnicos especficos y sern tratados de
diferente forma.
7.4 Anestesia Retrobulbar.- Es una opcin anestsica ms dificultosa de

realizar, pero que proporciona un uso ms amplio en las diferentes cirugas
oculares.
Se instila gotas de anestsico local en la conjuntiva.
Asepsia y antisepsia de la zona, realizando la limpieza de las estructuras
anatmicas que estn involucradas (prpados, conjuntiva, dependiendo
la va de abordaje que se elija, Transcutanea o Transconjuntival).
Cargar la jeringa descartable con una cantidad de anestsico que flucta
entre 4-8ml, las alternativas de combinacin varan entre aplicar:
solo Lidocana 2%, Combinar en partes iguales Lidocana 2% con
Bupivacaina 0,5%, una proporcin de 70% de Lidocana 2% y el restante
30 % Bupivacaina
0,5%.
La inyeccin propiamente dicha, se la realiza con una aguja fina 23-25 G
1 1/2, de bisel corto. El sitio de eleccin para realizar este bloqueo es la
unin del tercio medio con el tercio externo del reborde orbitario inferior,
sitio en el cual se inserta la aguja inicialmente en direccin perpendicular
hasta topar con el piso de la rbita y desde all se debe re-direccionar
hacia arriba, adentro y atrs, dirigindola hacia el cono muscular del polo
posterior del ojo, en esta nueva posicin se debe aspirar el mbolo de la
jeringa, para descartar la presencia de sangre, lquido cefalorraqudeo o
humor vtreo, fluidos corporales cuya presencia alertara acerca de
posibles complicaciones que tiene este bloqueo. Si estas maniobras son
negativas, o si el (la) paciente no refieren intenso dolor a la maniobra,
se debe proceder a inyectar el anestsico cargado en la jeringa.
Cabe mencionar que se debe explicar minuciosamente el procedimiento
a los pacientes que van a ser sometidos al mismo, antes de realizarlo,
para que puedan colaborar de la forma ms proactiva, como por
ejemplo, en no mover la cabeza, sostener la mirada fija en el plano
frontal, sin mirar a otro lado que no sea de frente, el comunicar a
cualquier molestia desproporcionada en relacin al pinchazo, etc.
En el caso de evidenciar la presencia de cualquier signo o sntoma que
denote alguna complicacin, se deber suspender el bloqueo y aplicar
las maniobras y teraputicas necesarias.
Realizar una compresin de suave a moderada del ojo, que no exceda
los 20-30 mmHg. Utilizando para esto los propios dedos del operador a
manera de maniobra de Chandler (masaje digital ocular), con el
dispositivo esfrico de goma, adaptado para este uso, o idealmente
utilizando un manmetro de Honnan, especialmente diseado para
este propsito. La mencionada compresin debe ser de 1 - 2 min., esto
con el propsito de difundir la solucin anestsica en la rbita, as como
para lograr disminuir la presin intraocular.
Durante el periodo posterior al bloqueo peribulbar el paciente debe ser
permanentemente evaluado y controlado de la manera ms cercana.
7.5 Anestesia General.- De la misma manera es muy til el saber cules son
las Indicaciones absolutas y relativas:
Rechazo del paciente a la anestesia regional
Retraso mental
Demencia senil
Parkinson
Ortopnea (Cardio Vascular o Respiratria)
Barrera idiomtica o de comunicacin
Artritis moderada y severa
Enfermedades neurolgicas (sndrome convulsivo)
Complicaciones en Artritis Reumatoide Previa
Uso de Anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios
Procedimientos en nios
Infeccin de la zona
Ojo nico
Discrasias sanguneas
Las Ventajas de la Anestesia General son: Control completo del paciente. No
hay hemorragias Retrobulbares. No perforaciones Oculares. No Mio-toxicidad.
No lmite de edad. Ms til para docencia
7.5.1. VISTA PRE-ANESTSICA. Se realiza con la debida antelacin en el
consultorio de pre-anestesia, sala de internacin, o en la sala de pre-anestesia,
se obtiene informacin sobre antecedentes de importancia haciendo nfasis
en datos especficos (anexo 1).
La toma de frmacos es verificada (antihipertensivos, anticonvulsivantes,

antiasmticos, etc.), si procede se administran, o finalmente si el caso amerita
se suspende el procedimiento programado, como por ejemplo fuera el caso del
consumo de cido acetilsaliclico (aspirina) en los ltimos 7-10 das previos.
Toda esta informacin esta consignada en el documento de Consentimiento
Informado (anexo 2)
Por otra parte se procede a la administracin frmacos indispensables en
anestesia ocular como ser anticolinrgicos (atropina o glicopirrolato),
antiemticos (ondansetron, metoclopramida, droperidol),
tranquilizantes
menores (midazolam) y analgsicos dbiles o potentes (metamizol, Ketorolaco,
etc.).
No se administrarn rutinariamente los anticolinrgicos en todos los pacientes,
pero es mandatorio su uso, ante la presencia real o potencial del origen
quirrgico de bradi-arritmias (bradicardia sinusal de diferente severidad,
extrasstoles ventriculares, bloqueo A-V de I grado, ritmo nodal, inclusive
Asistolia transitoria y fugz), como ocurre en pacientes que se someten a
ciruga de Estrabismo o de Desprendimiento de Retina, etc.; cirugas en las
cuales el movimiento y traccin ocular desencadenan el Reflejo culo cardiaco
(R.O.C.).
La conducta ante la activacin del R.O.C. es la siguiente:
1 Ordenar suspender la maniobra quirrgica desencadenante.
2 Administrar Anticolinrgico disponible (adicional) Atropina 0,01-0,02
mg/Kg IV, Glicopirrolato 0,004-0,008 mg/ Kg, IV, hasta una dosis de 0,1 mg.
3 Profundizar plano anestsico.
7.5.2 INDUCCION Debe ser suave, placentera, sin movimientos involuntarios;
se logra con la utilizacin de Midazolam, Propofol o Tiopental sdico, a las
dosis recomendadas.
7.5.3 RELAJACION En ciruga ocular, este componente de la anestesia
general es fundamental e indispensable. Se logra con la administracin de
relajantes musculares no despolarizantes de duracin intermedia como
Atracurio, Rocuronio o Vecuronio.
Se recomienda el uso de monitorizacin de la relajacin muscular con neuroestimulador nervioso perifrico
En la mayor parte de casos se recomienda la utilizacin de Lidocana 2% (1-1,5
mg / Kg. de peso) por va intravenosa, antes de la intubacin y de la
extubacin, para atenuar al mximo la respuesta simptica a esta maniobra,
efectos que son indeseables en ciruga ocular.
7.5.4 MANTENIMIENTO. Dependiendo la tcnica anestsica utilizada
(Balanceada, Endovenosa total), esta fase es la combinacin de opioides,
agentes voltiles, benzodiacepinas, agentes anestsicos endovenosos por ej.
Fentanyl, Remifentanyl, Propofol, a dosis estndares en bolo o en infusin
contnua.
Caractersticamente las cirugas oculares son de corta duracin con contadas
excepciones, por lo cual la vigilancia del paciente debe ser cercana y estricta,
para evitar movimiento y despertar intra operatorios, despertares prolongados
y eventos incidentales, accidentales o complicaciones propias de estos
procedimientos.
7.1.5 REVERSIN ANESTSICA El despertar de la anestesia oftalmolgica
debe caractersticamente ser suave, paulatino, exento de movimientos bruscos,
sin dolor, sin maniobras de Valsalva (tos, Bucking, nuseas vmitos, etc.), por
lo cual se recomienda la administracin de analgsica preventiva, adecuada

profilaxis antiemtica, lidocana, etc.,
Esta fase final podra comprender la administracin de antagonista del relajante
muscular, siempre y cuando fuese necesario; ya que su uso podra condicionar
la aparicin de naseas y/o vmitos en el posoperatorio inmediato, algo
totalmente nocivo para la evolucin ocular del (la) paciente.
De ser indispensable se usar anticolinestersicos (neostigmina), combinada
con un Anticolinrgico (Atropina, Glicopirrolato) a dosis apropiadas. En su
momento cuando est disponible en nuestro mercado se podr usar
Sugamadex (antagonista especfico para el Rocuronio).
Asimismo se administra antagonistas puros de los opioides, (Naloxona), a dosis
respuesta, para revertir sobre todo los efectos depresores de la respiracin.
La administracin de estos reversores debe ser evaluada en su real necesidad
ya que pueden generar efectos secundarios desagradables en el post
operatorio de estas cirugas (Nauseas, Vmitos o dolor).
8.- RECOMENDACIONES.Se recomienda que todo paciente que va a ser sometido a cualquier
procedimiento anestsico quirrgico ocular, independientemente de la tcnica
anestsica elegida, deba ser:
Previamente monitorizado en todos los signos vitales no invasivos.
Se le debe administrar OXIGENO por cnula nasal o mascarilla oro
nasal (2 - 4 l x' y 4 - 8 I x' respectivamente), dependiendo la tcnica
anestsica elegida se llegar al abordaje de va area con cnula
orofarngea, mscara larngea o intubacin endotraqueal.
Se le debe canalizar una va venosa para disponer de ella en el
momento necesario y administrar cualquier frmaco o solucin
endovenosa.
Tener mucho cuidado con las siguientes Interacciones farmacolgicas y
el manejo peri operatorio:
MIDRITICOS:
Fenilefrina Agonista alfa adrenrgico 2.5 % (concentracin ideal), 5% o
10 % no ms de 1 gota/hora, por la Hipertensin y taquicardia severas
que puede producir, ms an si ya existan.
Ciclopentolato
0.5 1 % 1-2 gotas / ojo. Puede ocasionar
Convulsiones en pacientes con o sin antecedentes previos.
Atropina taquicardia sequedad cutneo-mucoso fiebre y agitacin.
Adrenalina 0.5-1% (1-2 Gotas/da). Efecto prolongado s/miosis. HTAS,
FC. Uso raro peditrico
MITICOS: (anti glaucomatosos)
Yoduro de ecotiofto (anticolinestersico) Sol. 0.125% Potencializa a
la Succinilcolina prolongando su accin, tambin puede potenciar los
anestsicos locales tipo ster volvindolos txicos (4 6 semanas).
Timolol 0.25 - 0.5% Beta bloqueante (1 gota BID). Puede aparecer
bradicardia, broncoconstriccin y exacerbacin de una Insuficiencia
Cardiaca congestiva y del Asma preexistentes, en neonatos puede
producir Periodos de apnea
Pilocarpina y Acetilcolina: su uso para favorecer la miosis se asocia a

bradicardia y bronco espasmo agudo
ANTI GLAUCOMATOSOS SISTMICOS:

Acetazolamida produce diuresis alcalina, que lleva a Hipopotasemia de
moderada a severa. Los pacientes que la reciben ms de 3 das
continuos deben ser controlados con ionograma preoperatorio. Su dosis
Oral 10-15mg/Kg QUID, IV 5-10 mg c/4-6 h Acidosis Metablica y en
ocasiones producen formacin de clculos renales.
MANITOL 20-25% (0.25 - 1 g/Kg). Diurtico osmtico (atencin al globo
vesical transoperatorio), que genera Hipervolemia inicial (cuidado en
insuficiencia cardiaca congestiva) e Hipovolemia secundaria
(Hipotensin). Tambin depleta agudamente el potasio.
En ambos se debe intentar reponer Potasio via oral, con controles
permanentes.
CORTICOIDES a dosis mayores y/o prolongadas, sea por la va que se
apliquen (tpica por colirios, Va oral Comprimidos o parenteral
inyectables), pueden producir Glaucoma Agudo as como Bloqueo
prolongado de Suprarrenales semejando a veces Insuficiencias peligrosas
En la actualidad el anestsico que se viene utilizando en el mundo es la

ROPIVACAINA al 0,75% por sus propiedades farmacolgicas sera muy bueno
el contar con el mismo dentro de nuestro arsenal teraputico en la anestesia
conductiva.
Otra recomendacin muy personal y pertinente es la de:
NO ENCARGARSE, NI ACEPTAR HACERSE CARGO, DE LA ANESTESIA
CONDUCTIVA PARA CIRUGIA OFTALMOLOGICA
9.- CUIDADOS POST ANESTSICOS.La sala de recuperacin postanestsica es un recinto o sala destinada a
proveer cuidados postanestsicos inmediatos de pacientes que han sido
sometidos a cirugas o procedimientos diagnsticos o teraputicos bajo
anestesia general, anestesia regional o sedacin, hasta que se alcancen
criterios de alta predefinidos.
Se realizar en cuanto el paciente recupere la conciencia a niveles evaluados
que sean mayores de 8, en la escala de ALDRETE. Para valorar la sedacin se
usa la escala de Ramsay dando alta con escores mayores de 4.
Estandar I Todos los pacientes que se hayan sometido a anestesia general,
anestesia regional o cuidados anestsicos monitorizados, debern recibir
atencin postanestsica apropiada.
Se debe disponer de una unidad de recuperacin postanestsica adecuada, y
todos los pacientes, excepto orden especfica del anestesilogo, se trasladarn
a dicha rea.
Estandar II El paciente trasladado al rea de recuperacin deber estar
acompaado por un miembro del equipo anestsico, monitorizado y observado
continuamente y tratado de forma adecuada a su condicin clnica.
Estandar III Al llegar a la unidad de recuperacin, ser reevaluado y se

informar a la enfermera y/o anestesilogo responsable del rea sobre la
historia clnica, la tcnica realizada y el estado del paciente.
Estandar IV
El estado clnico del paciente debe evaluarse de forma
continuada durante su estancia en la unidad de recuperacin.
Se deber observar y vigilar al paciente con mtodos apropiados a su estado
mdico. Debe concederse particular atencin a la vigilancia de la oxigenacin,
circulacin, respiracin y temperatura.
La supervisin y coordinacin mdica del cuidado del paciente en la unidad
de recuperacin es responsabilidad del anestesilogo.
Estandar V El anestesilogo es el responsable de dar el alta al paciente.
Los criterios de alta deben ser aprobados por el servicio de anestesiologa y
pueden variar en funcin de donde vaya el paciente.
Cuando no haya un mdico responsable para el alta, la enfermera de la
unidad de recuperacin determinar si el paciente cumple los criterios para el
alta. Es necesario escribir en el expediente el nombre del mdico que acepta la
responsabilidad del alta.
Criterios de alta.
Como cualquier otro procedimiento anestsico que se realice de forma
ambulatoria, deben definirse los criterios que debe cumplir el paciente antes de
ser dado de alta y los criterios que obligaran al ingreso del paciente.
Neurolgicos - Completamente despierto
- Orientado tmporo-espacialmente
- Responde a rdenes verbales
Respiratorios - Saturacin O2 > 95% en condiciones basales
- Saturacin no inferior al 10% del valor previo
Hemodinmicos - Presin arterial y frecuencia cardiaca en valores normales
- o +/- 20% de los valores previos
Movilidad - Recuperacin de la capacidad de ambular al nivel previo
Ausencia de sntomas como:- Nuseas o vmitos persistentes no tratables
c/ medicacin va oral
- Cefalea intensa
- Sensacin de inestabilidad
- Dolor intenso
El alta domiciliaria es responsabilidad del anestesilogo y del especialista que
realiza el procedimiento diagnstico y/o teraputico. El paciente debe estar
acompaado por un adulto responsable y deben entender las instrucciones
post-procedimiento. Dichas instrucciones incluirn informacin apropiada
sobre:
1. Restricciones posteriores al procedimiento (ej. Dieta, actividad medio de
Transporte.
2. Pautas escritas para la administracin de frmacos.
3. Instrucciones que se considera que requieren contacto mdico.
4. Instrucciones para contactar con un mdico para la atencin de problemas,
incluyendo un nmero de telfono.
Por otra parte el paciente preferentemente debe ser monitorizado durante el
trayecto de traslado y en la propia Unidad de cuidados post anestsicos, en la
misma forma que fue controlado en el transoperatorio.
Debe tener normas escritas y socializadas entre todo el personal que trabaja
all, sobre el manejo del paro cardiorrespiratorio, manejo del dolor agudo y
manejo de las otras complicaciones ms frecuentes en el postoperatorio

inmediato.
Se debe considerar que los pacientes post operados de ciruga ocular son
considerados en su mayora Ambulatorios, por lo cual deben salir ms
despiertos que lo habitual, de quirfano y ms aun de la sala de cuidados
postanestsicos. Los nios sobre todo, deben en lo posible salir de UCPA, muy
tranquilos y sin dolor, por los daos potenciales que pudiesen auto infringirse
en la evolucin de su postoperatorio
10. BIBLIOGRAFA.1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
J.-J. Eledjam, I. Aubry: Anestesia y Cirugia en Oftalmologia1997. Edit Masson SA Cap 3-4-5 Pags 35-60 cap
12-13-14-15-16 pags 139-198.
Kenneth Zalh, MD, Murray Meltzer MD. Ophtalmology Clinics of North America. Regional Anesthesia for
intraocular Surgery 1990. Edit Maple Vaff Book Manuifacturing group. Pags 1-11,31-41, 43-55, 57-69, 71-81,
83-91, 101- 110, 111- 125.
J. Gills MD, R. Hustead MD,D. Sanders MD.1993, cap. Two 69-99, three pags 103-184. Four pags 187-198.
J. Benumof, J. Silverstein. Clinicas de Anestesiologa de Norteamrica (Anestesia en geriatra 2000. Edit. Mc
Graw Hill Interamericana. Pags. 1-30, 109-125,
J. Antonio Aldrete 1991 Texto de Anestesiologa Clnica Tomo II, 1059- 1075 Edit. Salvat Mexicana de
Ediciones Anestesi8a en ciruga oftalmolgica
Miller Anestesia Sptima Edicin 2010 Anestesia para la ciruga oftalmolgica y otorrinolaringolgica. cap 65
pags. 2145-2152 Edit. Elsevier
E. Morgan MD, M Mikhail MD. 1998 edit. El manual modern o Cap 38 Anestesia para ciruga oftalmolgica
pags. 767-776
P Barash MD. Anestesia Clnica 1997 Edit. Mc Graw Hill InteramericanaCap 34 El ojo y su anestesia pags
1071- 1088.
CAPTULO 17.ANESTESIA EN OTORRINOLARINGOLOGA

Dr. Sandro Martnez Prieto
Dr. Alex La Fuente
1. INTRODUCCION.
El principal problema de la anestesia en otorrinolaringologa consiste en
mantener permeables las vas respiratorias. Para ello han de tenerse en cuenta
las dificultades previsibles de intubacin, las exigencias e inconvenientes de la
ciruga y el estado de la va area durante el perodo postoperatorio. El riesgo
de obstruccin de las vas respiratorias superiores en el postoperatorio justifica
una estrategia de prevencin, en la que la traqueotoma transitoria ocupa un
lugar significativo.
Las intervenciones quirrgicas cortas requieren una buena organizacin a fin
de reducir el tiempo de hospitalizacin y garantizar seguridad y comodidad
ptimas (intubacin, control postoperatorio, tratamiento del dolor y de las
nuseas y vmitos).
La Anestesiologa ha experimentado un avance sin precedentes. Los eventos
anestsicos quirrgicos son cada vez ms seguros. Los eventos adversos que
se podran presentar en los pacientes van a depender del tipo de ciruga,
condiciones inherentes al paciente y la tcnica anestsica en s.
El acto anestsico quirrgico est rodeado de situaciones de estrs.
En el caso particular de anestesia peditrica, adems se debe considerar el
estrs que sufre el nio por la separacin de sus padres al momento de la
ciruga.
Entre los eventos adversos ms frecuentes estn las nuseas y/o vmitos,
cuya incidencia ha disminuido con el uso de anti emticos y anestsicos para
dicho fin.
En cuanto al control del Dolor Post operatorio, en general y exceptuando la
ciruga de amgdalas en adultos, el resto de los pacientes solo refiere un dolor
de leve a moderada intensidad, el cual se trata de forma excelente con los
analgsicos orales convencionales.
La Seleccin de la tcnica anestsica a utilizar, depende del tipo de ciruga, sin
embargo la Anestesia General Balanceada es sin duda la ms adecuada y
segura para estos casos, aunque existen algunos procedimientos que se
pueden realizar con anestesia local ms Narcosedacin y otros tan solo con
Anestesia Local.
Los eventos adversos que pueden presentar los pacientes van a depender del
tipo de ciruga, condiciones inherentes al paciente y la tcnica anestsica en s.
Es de vital importancia la evaluacin pre anestsica un da antes de la ciruga.
Los procedimientos quirrgicos que se realizan bajo Anestesia General son;

- Amigalectoma y adenoidectoma
-
Rinoplastia, septoplastia o rinoseptoplastia
Ciruga externa de senos
Ciruga endoscpica de senos
Cirugas de odo
Traqueotoma
Reduccin por Fractura de huesos propios de la nariz (nios)
Los procedimientos bajo anestesia local son:

- Reduccin de Fractura huesos propios de la nariz (adultos).
-
Septoplasta
3. CONCEPTOS ESPECIFICOS
Todos los pacientes, tanto nios como adultos, requieren un ayuno de 8 horas
para alimentos slidos y 3 horas para lquidos claros.
La leche no es un lquido claro. Si existiera un factor que altere el vaciamiento
gstrico como: obesidad, diabetes, gastritis, reflujo, etc., deber tener las 8
horas de ayuno en forma estricta.
Los medicamentos que el paciente toma de forma habitual (antihipertensivos,
ansiolticos, etc.) en la mayora de los casos son necesarios continuarlos. No
as otros como anticoagulantes, (antiagregantes plaquetarios, etc.)
PREOPERATORIO
La mayora de los pacientes sometidos a ciruga de ORL son pacientes
peditricos, jvenes o adultos.
Se debe tomar en cuenta ciertos antecedentes que puede presentar el paciente
y que podran intervenir con los efectos anestsicos.
Respiratorio:
- Historial de hiperactividad de la va area
- IRA a una infeccin de del tracto respiratorio inferior
Cardiovascular:
- Pacientes con enfermedad cardiaca previa
- Obstruccin crnica de la va area que lleva a hipoxemia; Hipertensin
pulmonar e insuficiencia cardiaca derecha.
Hematolgico:
- Consumo de aspirina
- Anemias crnicas
- Coagulopatias
Medicacin Preanestsica.
Es habitual la Medicacin Preanestsica con ansiolticos, pero debe evitarse en

pacientes con sntomas de obstruccin de la va area superior.
En los nios, si administramos ansiolticos por la va oral o nasal, (minutos
antes de ingresar al quirfano) de esta forma los nios cooperan y no
recuerdan este evento como traumtico.
Anestesia general
La anestesia general con intubacin oro traqueal es la tcnica ms utilizada en
pacientes
sometidos a ciruga otorrinolaringolgica. Los requerimientos
quirrgicos esenciales son una adecuada relajacin neuromuscular para
facilitar la exposicin quirrgica y prevenir la deglucin.
INTRAOPERATORIO
Induccin: En la mayora de los pacientes se utiliza induccin intravenosa
lenta, pudiendo utilizar para dicho fin tiopental sdico, propofol o midazolam a
dosis establecidas. La intubacin se facilita con la administracin de relajantes
musculares de duracin de accin corta o intermedia.
Mantenimiento: Se debe mantener una profundidad anestsica adecuada. Es
recomendable mantener un estado de hipotensin y as evitar el sangrado
quirrgico excesivo, por la rica vascularizacin de la zona operatoria.
La administracin de remifentanil y propofol puede proporcionar estabilidad
hemodinmica superior y facilitar y hacer el despertar ms suave.
En la Anestesia General Balanceada, los agentes preferidos para la utilizacin
son sevoflurano y halotano.
Es importante la prevencin de nuseas postoperatorias, de ser posible se
debe aspirar el contenido del estmago con sonda orogstrica y facilitar el
vaciamiento rpido con la administracin de metoclopramida iv.
Despertar: Se debe tener cuidado con la succin de la orofaringe para evitar
producir un sangrado. El despertar debe ser suave, evitando restos de sangre
que pudieran producir laringoespasmo principalmente.
POSTOPERATORIO
Se debe tener todo el cuidado necesario para obtener un despertar tranquilo,
lento, sin excitaciones.
Pueden presentarse complicaciones como ser:
- Laringoespasmo
- Hemorragia
- Arritmias
- Lesin del nervio facial
- Nuseas y vmitos
- Edema pulmonar
- Sialorrea
- Dificultad respiratoria hipoxemia
- Disfuncin larngea
- Edema de laringe
- Tos
- Bronco aspiracin
4. RECOMENDACIONES
Se debe realizar una adecuada succin de la orofaringe, con especial cuidado,
evitando la presencia de sangre o secreciones para evitar obstruccin de la va
area post operatoria.
El despertar debe ser lento, suave, sin movimientos bruscos.
Se debe realizar una adecuada terapia analgsica.
5. CUIDADOS POSTANESTSICOS
Se debe trasladar al paciente a la sala de recuperacin, despierto con valores
mayores a 8 en la escala de Aldrete.
El anestesilogo deber comentar en qu condiciones est ingresando el
paciente a recuperacin, conjuntamente debe presentar la hoja de anestesia y
considerar todos los cuidados postoperatorios sobre todo el manejo de va
area.
6. BIBLIOGRAFA.
1.
2.
3.
4.
TEXTO DE ANESTESIOLOGA TERICO-PRCTICO; Aldrete Antonio, Guevara Lpez U. &

Capmourteres Emilio; 2da. Edicin; Edit. El Manual Moderno.; Mxico D.F.- 2000; Pp. 1255-1262.
ANESTESIOLOGA CLNICA; Morgan Edward, Mikhail Maged & Murray Michael; 4ta. Edicin; Edit: El
Manual Moderno; Colombia 2007 ; Pp.815-822.
Massachusetts General Hospital ANESTESIA; Hurford & col.; Edit. Marban; 2005; Pp.113-118.
Miller ANESTESIA; Ronald D. Miller; Edit. Elsevier; Ed. 7ma.; Espaa-2010; Pp.2123-2126.
CAPTULO 18.
ANESTESIA EN PROCTOLOGA
Dr. Claudio Antonio Kawashita
1. INTRODUCCIN.
La enfermedad anorrectal es muy frecuente en la altura, debido a existe un
retardo en el vaciamiento gstrico e intestinal, adems asociado a la ingesta de
alimentos con poca fibra, la enfermedad anorrrectal ms frecuente en nuestro
medio son las hemorroides, debido al estreimiento de los pacientes.
2. CONSIDERACIONES GENERALES.
El recto y el ano cumplen sobre todo, una funcin de almacenamiento y control
al permitir la deposicin conveniente de las heces y su evacuacin. Las
enfermedades del recto y el ano van desde cambios inflamatorios hasta
tumores y carcinomas, que alteran el control neuromuscular de la defecacin y
puede producir sntomas de estreimiento, diarrea, tenesmo, heces con sangre
y dolor. El diagnstico temprano de estos padecimientos y su oportuno
tratamiento, proporcionan al paciente una rpida resolucin de las molestias y
una disminucin del riesgo de padecer enfermedades malignas
El canal anal procede de una invaginacin de ectodermo, mientras que el recto
se origina del endodermo. El revestimiento del recto est formado por una
mucosa glandular brillante y roja mientras que el canal anal est revestido por
el anodermo, una continuacin de la piel externa. La inervacin en el canal anal
y la piel externa adyacente est asegurada por nervios sensitivos somticos
que son muy susceptibles al dolor, mientras que la mucosa rectal tiene una
inervacin por el sistema autnomo y es relativamente insensible al dolor. El
drenaje venoso por encima de la unin anorrectal se efecta a travs del
sistema Porta, mientras el canal anal drena al sistema de la vena Cava. El
retorno linftico del recto se realiza por el pedculo vascular hemorroidal
superior hacia los ganglios Articos y Mesentricos Inferiores, pero los
linfticos del canal anal van a parar a los ganglios Ilacos Internos, ganglios de
la pared vaginal posterior y ganglios inguinales. La distribucin venosa
determina la forma de diseminacin de infecciones y enfermedades malignas.
El canal anal inicia en el diafragma plvico y termina en el borde anal. Mide
aproximadamente 4 centmetros. Existe un canal anal anatmico el cual se
extiende del borde anal hasta la lnea Pectnea (o lnea dentada), en la que se
encuentran entre 8 y 12 criptas anales y 5 8 pequeas papilas las cuales son
importantes debido a que en esta regin se originan los abscesos y las fstulas
anorrectales. El recto mide de 12-15 cm y se extiende desde el colon
Sigmoideo al canal anal. El canal anal est rodeado de dos esfnteres, uno
Interno que est formado por msculo liso del recto y es involuntario, y el
Esfnter Externo que es un msculo estriado voluntario, extensin del msculo
Puborrectal. Parte importante en la anatoma anorrectal es que en gran parte
est involucrado el nervio Pudendo el cual posee fibras mixtas, le da inervacin
a la regin perianal, al recto, esfnteres anales, prstata, vejiga y pene.
INERVACIN MOTORA:
El esfnter interno esta inervado por el simptico motor y parasimptico
inhibidor. El esfnter externo y los msculos elevadores del ano se contraen
voluntariamente y su inervacin esta dada por los nervios pudendos y el cuarto
nervio sacro.
INERVACIN SENSORIAL:
La sensacin cutnea en la regin perianal y en la pared del canal anal por
debajo de la lnea dentada es trasmitida por fibras aferentes de los nervios
hemorroidales inferiores o rectal inferior. La respuesta al toque o pinchazo por
arriba de las lneas de las vlvulas probablemente es trasmitida por va del
parasimptico.
HEMORROIDES
Popularmente conocidas como almorranas, las hemorroides consisten en el
aumento de tamao de las venas del plexo hemorroidal localizadas al final del
tubo digestivo. Al crecer pueden asomar a travs del ano y producir diversa
sintomatologa, como prurito, dolor o sangrado.
Se dividen en dos tipos: externas, por debajo de la lnea dentada e internas
dentro del canal anal, por encima de la lnea dentada. A su vez, las internas se
clasifican en 4 grados:
Grado I: hemorroide interna que no sale al exterior. Puede sangrar con la

deposicin y producir sensacin de peso.
Grado II: sobresalen al defecar volviendo a introducirse espontneamente.

Suelen producir prurito.
Grado III: sobresalen al defecar, pudiendo ser introducidas manualmente en el

canal anal. Producen picor y dolor.
Grado IV: irreductibles, siempre fuera del ano. Pueden ser sangrantes.
Existen numerosas causas desencadenantes: estreimiento o diarrea, abuso
de laxantes, alimentacin, embarazo, bipedestacin prolongada.
El tratamiento abarca dos frentes: por un lado, las medidas higinico-dietticas
que tratarn de corregir el estreimiento o diarrea y la modificacin de hbitos
alimenticios aumentando el consumo de fibra y disminuyendo picantes y
alcohol. Por otro lado estar indicado el tratamiento quirrgico en grados
avanzados de la enfermedad y cuando fracasen las medidas anteriores. Este
tratamiento se conoce como hemorroidectomia (eliminacin de las

hemorroides). Otros tratamientos quirrgicos son la ligadura mediante bandas,
la fotocoagulacin, escleroterapia y crioterapia. Estos procedimientos
habitualmente se realizan bajo anestesia locorregional.
FISURAS ANALES
Se trata de heridas o desgarros en la mucosa del ano que causan dolor o
sangrado durante la defecacin.
Su causa principal son el estreimiento y la diarrea. Otras causas menos
frecuentes son la enfermedad de Crohn e infecciones como la tuberculosis o la
sfilis.
Para su tratamiento se recomienda dieta rica en fibra, higiene adecuada,
pomadas antiinflamatorias y de nitroglicerina. Cuando estas medidas fracasan
est indicado el tratamiento quirrgico conocido como esfinterotoma,
realizndose un pequeo corte en el esfnter anal para relajarlo y permitir la
cicatrizacin de la fisura. Este procedimiento se realiza bajo anestesia
locorregional.
FISTULAS ANALES
Las fstulas anales son trayectos anormales entre el canal anal y la piel que
rodea el esfnter anal. Suelen ser consecuencia de abscesos anorrectales
insuficientemente drenados. Clnicamente se manifiestan con drenaje de pus e
incluso de materia fecal.
El tratamiento consiste en abrir la fstula para que cicatrice en su totalidad. El
procedimiento suele realizarse bajo anestesia locorregional. Otros tratamientos
consisten en la inyeccin de diversas sustancias como la fibrina en la propia
fstula con el fin de cerrarla.
INCONTINENCIA FECAL
La incontinencia fecal es la falta de control sobre las evacuaciones del
intestino. Entre sus causas estn las secuelas de partos complicados,
abscesos perirrectales, enfermedad inflamatoria intestinal, lesiones nerviosas
en la esclerosis mltiple, diabetesEl tratamiento consiste en medidas dietticas,
tratando de evitar la diarrea y el estreimiento; frmacos contra la diarrea o
bien ablandadores de las heces, diversos ejercicios de fortalecimiento muscular
del esfnter anal; estimulacin elctrica de los nervios que recorren la zona y
finalmente la ciruga que puede incluir transposiciones musculares y colocacin
de electrodos de estimulacin sobre el esfnter. Estos procedimientos, debido a
su complejidad suelen realizarse bajo anestesia general.
ABSCESO ANORRECTAL
Los abscesos anorrectales se deben a la invasin bacteriana de los espacios
pararrectales, originndose en un espacio intermuscular interesfinteriano en el
que ha penetrado una cripta anal. En general existe una infeccin mixta, siendo
los microorganismos predominantes Escherichia coli, Proteus vulgaris,
estrep-tococos, etc. Los abscesos pueden ser subcutneos, isquiorrectales,
retrorrectales, pelvirrectales.
El tratamiento de los mismos debe hacerse cuando se realiza el diagnstico, lo
ms rpido posible. Se debe practicar un drenaje del absceso y esto debe
acompaarse de antibiticos. Tras el drenaje puede aparecer una fstula
anorrectal persistente. Este procedimiento se puede realizar bajo anestesia
general o regional dependiendo del estado general de paciente.
EVALUACIN PRE-OPERATORIA
Los pacientes que sern sometidos a ciruga proctolgica son seleccionados,
para poder ofrecerles una ciruga segura y eficiente. La evaluacin preoperatoria incluye exmenes de la laboratorio, entre los que estn: hematologa
completa, grupo sanguneo, heces y orina, qumica y glicemia, tiempos de
coagulacin. En pacientes femeninas es importante hacer exmenes para
descartar embarazo como beta-HGC, y en los pacientes de edad avanzada, un
EKG, radiografa de trax para una evaluacin cardiopulmonar con el mdico
internista. Los pacientes debern asistir tambin a una evaluacin con el
anestesilogo con todos sus estudios, para evitar problemas el da de la
ciruga.
Para facilitar la evaluacin preoperatorio del paciente no hospitalizado, un
cuestionario pre-anestsico debe ser usado para obtener informacin acerca
de los problemas mdicos, operaciones previas y una historia familiar, as
como proveer una revisin general de sistemas. En muchas ocasiones es
necesario premedicar a los pacientes demasiado aprensivos administrando
benzodiazepinas.
PREPARACIN DEL PACIENTE
La preparacin adecuada del paciente en la ciruga proctolgica es muy
importante ya que aquella evitar la cancelacin de la ciruga. Para esto el
mdico, enfermera o secretaria debern dar plan educacional al paciente, para
que comprenda los pasos de la preparacin y as poder llegar a la ciruga sin
ningn problema. La misma se iniciar explicndole al paciente, la ingestin de
dieta lquida la cena del da anterior, adems el paciente tendr que aplicarse
enemas en su casa para la preparacin del colon.
Posicionamiento en mesa quirrgica: litotoma o decbito prono (Kraske o en
navaja sevillana). El paciente se coloca l mismo.
CV: retorno venoso, estasis capilar y venoso a TVP
RESP: capacidad vital
SNM: evitar excesiva traccin ligamentosa, sd. compartimental, lesin n.
perifrcos:
Obturador: obesos
Femoral y safeno: excesiva flexin coxofemoral
Peroneo: apoyo rodillas.
CV: compresin aortica y cava
RESP: CRF y compliance
SNM: movimientos en bloque. Cabeza en posicin neutra. Proteccin ocular.
Almohadillado apoyo MMSS, almohada a nivel torcico y plvico.
Tiempo quirrgico: 30-90 min
Prdida sangunea estimada < 100 ml
MONITORIZACION SEGN PROTOCOLO DE ANESTESIA GENERAL O
REGIONAL
Tcnica anestsica:
a- Sedacin +infiltracin con AL
b- Anestesia espinal
c- AG + infiltracin con AL o bloqueo nervioso
TCNICA ANESTSICA RECOMENDADA:
En la actualidad gracias a los adelantos tcnicos y farmacolgicos, la anestesia
regional ha cobrado relevancia nuevamente por los beneficios que representa
para tratar el dolor. La anestesia regional produce una analgesia intraoperatoria
y post operatoria excelente y prolongada.
En los bloqueos regionales se persiguen los siguientes objetivos, sin dejar de
lado la ecuacin riesgo/beneficio:
Analgesia preventiva.
Analgesia post operatoria.
Analgesia ambulatoria.
Deambulacin precoz.
Realimentacin precoz.
Reinsercin rpida en su medio.
Menor morbimortalidad con reduccin del tiempo y el costo de internacin.
Para realizar este tipo de anestesia se deben evaluar los aspectos
psicolgicos, anatmicos y fisiopatolgicos del paciente.
BLOQUEO SUB-ARACNOIDEO EN SILLA DE MONTAR:
Previo consentimiento del paciente se realizar la tcnica anestsica en base
al siguiente protocolo:
Fleboclisis con catter de tefln calibre G-18.
Reposicin con 1000 a 1500cc de SRL o SF.
Administracin endovenosa de Dexametasona 8mg ms Ketorolac 30mg
Puncin por abordaje medial a nivel de los espacios interespinosos por
debajo L2, en posicin sentado segn tcnica.
Utilizacin de aguja espinal PUNTA DE LAPIZ # 25 o 27 con introductor.

Al constatarse libre flujo de lquido cefalorraqudeo se inyecta anestsico
local.
El anestsico local es Bupivacana al 0,5% hiperbrica de 5 mg, a dosis
mayores segn la duracin y complejidad del procedimiento.
Se complementa el bloqueo anestsico con sedacin endovenosa con
Midazolam a dosis de 1 a 2 mg.
CONTRAINDICACIONES GENERALES:
Rechazo por parte del paciente.
Alteraciones de la coagulacin.
Alteraciones anatmicas seas (Ej.: Espina bfida)
Ciruga previa en el sitio de la puncin.
Infecciones en el sitio de la puncin.
Alteraciones psicomotrices previas.
Hipersensibilidad a los anestsicos locales o vehculos.
Los bloqueos permiten lograr una buena analgesia, menor depresin que con
los anestsicos generales y drogas asociadas, brindan bienestar sin excitar al
paciente y minimizan la respuesta neuroendocrina al trauma.
TCNICA EN SILLA DE MONTAR
Paciente en posicin sentada.
Asepsia y campos estriles.
Sitio de puncin en L2-L3 o L3-L4.
Identificacin del espacio subaracnoideo (libre flujo de LCR). Inyeccin de
Bupivacana 0,5% hiperbara 1 ml, inyectando a razn de
0,2ml por minuto.
Dejar en posicin indicada al paciente durante 10 minutos, luego acostarlo y
colocarlo en posicin quirrgica.
Esta tcnica permite que se afecten nicamente los nervios ms distales de la
cola de caballo.
VENTAJAS DE LA TCNICA
Baja toxicidad del anestsico local por la baja dosis usada, solo 1ml, presenta
una gran potencia analgsica, corta latencia y otorga excelente estabilidad
hemodinmica.
EFECTOS ADVERSOS
Cefalea por hipotensin endocraneana, con la utilizacin de agujas de punta
cnica y calibres finos como Whitacre 25G o 27G, se logra disminuir la cefalea
0,02-0,2%.
Hipotensin producida principalmente por los siguientes factores que llevan a
la disminucin del gasto cardaco:
Vasodilatacin de los vasos capacitantes (disminucin de la precarga).
Vasodilatacin arteriolocapilar (disminucin de la post carga).

Bloqueo de los cardioaceleradores (bradicardia).
Con la utilizacin de esta tcnica con dosis bajas no se producen los efectos
del bloqueo simptico.
RECOMENDACIONES.
La adicin de coadyuvantes por va espinal aumenta el tiempo de analgesia
post operatoria, Fentanyl 20ug subdural, aumenta la analgesia de una hora a
una hora y 30 minutos.
Morfina 0.1 mg subdural aumenta la analgesia post operatoria de 12 a 18
horas, siempre se debe administrar antihistamnicos y antiemticos a horario
las primeras 24 horas del post OP.
BLOQUEO NERVIOSO:
Se pueden utilizar como tcnica anestsica o para analgesia post OP.
Bloqueo del nervio pudendo.
Inervacin perineal por parte del nervio pudendo. Procede races S2-S4.Tres
ramas sensitivo-motoras: hemorroidal inferior, nervio perineal y nervio dorsal
del pene o cltoris.
La piel y las partes blandas de alrededor de las tuberosidades isquiticas estn
inervadas por ramas del nervio pudendo y ramas del nervio cutneo femoral
posterior.
Bloqueo del nervio. pudendo: 10-15 ml de anestsico local cada lado.
Bloqueo fosa isquiorrectal: 10-15 ml de anestsico local a cada lado.
Fosa isquiorrectal o espacio pelvirrectal inferior: es una cavidad llena de
grasa que rodea al conducto anal, con forma de barca invertida presenta dos
paredes laterales: interna y externa; y un borde superior que une ambas
paredes.
pared sperointerna: plano muscular contnuo: msculo elevador del ano +
msculo isquiococcgeo + esfnter del ano + rafe anococcgeo.
pared externa: msculo obturador interno + aponeurosis + paquete
vsculonervioso pudendo interno encerrado en el conducto de Alcok.
pared inferior: tegumentos del perin (piel + celular subcutneo + panculo
adiposo)
cavidad atravesada por: nervio anal (n. hemorroidal) + arteria hemorroidal
inferior y vena homnima.
La revisin de estudios que realiza el grupo Prospect concluye que la
infiltracin con AL tanto preincisional disminuye el VAS postoperatorio, la
necesidad de analgesia de rescate y menor dolor con la tos y con la primera
defecacin. No as con la infiltracin postincisional, que parece no mejorar los
resultados con respecto a placebo.
REFERENCIAS
1. Bock JU, et al: Diagnostic and therapeutic procedures in fecal incontinence in general practice of the surgically
educated proctolo-gist . Zentral Chir 1996; 121(8): 659 - 64.
2. Bock JU, et al: Proctologic surgery in ambulatory care Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 1991; 386 - 8.
3. Boltri F, et al: Proctological surgery in the day-hospital regimen. Minerva Chir. 1993 Sep 15; 48(17): 911 - 3.
4. Bucholz B, et al: Pathology of the anal region and its care in proctologic practice. Phlebologie 1980 Oct-Dec; 33(4):
645 52.
5. Chan Hale: All about those one-day surgery centers. Good Housekeeping. September, 1991.
6. Corno F, et al: Complications of the surgical treatament of hemorrhoids and therapy. Ann Ital Chir, 1995 Nov - Dec;
66(6): 813 - 6.
7. Galin, Liza: Short-stay surgery. Cosmopolitan. June, 1988.
8. Goodman Louis, et al: Bases farmacolgicas de la teraputica, 8. Ed. 1991. Editorial Interamericana, Mxico, pag.
312 - 344.
9. Grant, Robert: Outpatient surgery: helping to contain health care cost. Monthly labor review. November, 1992.
10. Gray Charlotte: Same-day surgery (parents-kids). Chatelaine; September, 1991.
11. Grebb Rebeca: Planning ambulatory surgery facilities. 1979.
12. Arthur C. Guyton: Tratado de fisiologa mdica 8. Ed. 1991; Editorial Interamericana 1991.
13. Hollmann R, et al: Ambulatory surgery - a sensible future perspective. Helv Chir Acta, 1994 Jul; 60(5): 803 - 6.
14. John E, et al: Surgical - anatomy and embryology of the colon, rectum, and anal. En: Operative colorectal surgery.
1994.
15. Marti Mc: Ambulatory proctologic surgery Ther Umsch 1992 Jul; 49(7): 489 - 92.
16. Marti Mc, et al: Ambulatory proctologic surgery. Helv Chir Acta 1991 Feb; 57(5): 705 - 8.
17. Medweel SJ, et al: Dis Colon Rectum. 1979 Oct; 22(7): 480 - 2.
18. Pietroletti R, et al: Proctological surgery in the one-day surgery regimen: the preliminary results with 232 patients.
Ann Ital Chir 1998 jul-augs; 69(4): 499 - 503.
19. Navarro N. Cesar: Ciruga anorrectal ambulatoria en el hospital de da del centro mdico militar Tesis de la USAC.
Mayo 1994.
20. Robins S.L Cotran: Patologa estructural y funcional. 4 Ed. Mxico. Editorial Interamericana 1990; pag 935.
21. Rouviere H: Anatoma Humana. 9 Ed. Editorial Masson S. A. 1991.
22. Sabinston D.C: Tratado de patologa quirrgica. 11 Ed. Mxico. Editorial Interamericana 1987; pag 1105 - 1119.
23. Schwar : Principios de ciruga". 6 Ed. Mxico. Editorial Interamericana 1995; pag 1229 -1346.
24. Stern H, et al: Ambulatory procedures in anorectal surgery. Adv Surg. 1987; 20: 217 - 43.
25. Steven G. Economou: Atlas de tcnicas en ciruga . McGraw-Hill Interamericana; pag. 337 -346.
26. HellerARycol.Modifying
the
baricity
of
local
anestheticsforspinal
anesthesia
bytemperature
adjustment:modelcalculations.Anesthesiology.2006Aug; 105(2):346-53.
27. Horlocker TT, Wedel DJ. Density, specific gravity, and baricity of spinal anestheticsolutions at body temperature.
Anesth Analg. 1993 May;76(5):1015-8.
28. Levin E y col. Density of normal human cerebrospinal fluid and tetracaine solutions. Anesth
Analg.1981Nov;60(11):814-7.
29. LuiAC ycol.Densities ofcerebrospinal fluid and spinal anaesthetic solutions in surgical patients at bodytemperature.
Can JAnaesth.1998Apr; 45(4):297-303.
30. HoganQ. Size of human lowerthoracic and lumbosacral nerve roots. Anesthesiology 1996:85:37-42.
CAPTULO 19.
ANESTESIA EN UROLOGA
1. INTRODUCCIN.En niveles de altura sobre el nivel del mar, como en los que
desarrollamos nuestro trabajo da a da y considerando todas las
modificaciones de adaptacin en las funciones de los habitantes, pero
sin descuidar toda la serie de enfermedades con las que nos
enfrentamos. Debemos mencionar que este tipo de cirugas representan
aproximadamente entre el 10-20 % de todos los pacientes anestesiados.
Las consideraciones de la anestesia probablemente no difieran
demasiado con los pacientes operados a niveles de altura ms bajos,
pese a que las sobrecargas hdricas en el contexto de la hipertensin
pulmonar y sobrecarga ventricular derecha no debieran ser tericamente
bien toleradas, incrementndose as la incidencia de Edema Agudo de
Pulmn posterior a la Reseccin Transuretral de Prstata, donde se
produce la Hiponatremia Dilucional y la hipervolemia real, pero en la
prctica los estudios demuestran lo contrario.
Los tiempos actuales y los venideros plantean a los anestesilogos en
muchos casos, grandes alivios (laser verde para resecciones de
prstata) o grandes retos y desafos (endo-litotripsia, incremento de
casos de trasplante renal, ingreso de tcnicas laparoscpicas para
algunos procedimientos actualmente realizados con tcnicas abiertas),
as como los cambios de posicin para realizar todas estas cirugas.
Dentro de la prctica anestsica habitual, la ciruga urolgica adquiere
una particularidad en su desarrollo, ya que los pacientes que padecen
este tipo de patologas, pertenecen a grupos etreos diversos, por
ejemplo aquellos bebs o nios que manifiestan clnicamente sus
enfermedades genticas con malformaciones a cualquier nivel del tracto
urolgico, las mismas que si no se diagnostican y tratan adecuadamente
pueden generar problemas muy severos, de manera aguda o crnica,
que incluso hacen peligrar la vida misma de estos pacientes.
Otros ejemplos de pacientes urolgicos son aquellos que siendo adultos
jvenes son afectados por enfermedades metablicas que a nivel renal,
ureteral o vesical, forman clculos y obstruyen la eliminacin de orina y
complican de manera retrgrada, al sistema urinario y tambin toda la
economa humana.
Los pacientes adultos jvenes son tambin vctimas de enfermedades
intrnsecas o extrnsecas al rin, que terminan con su funcin normal
llevando al individuo a una enfermedad en la cual viven su muerte hasta
el ltimo segundo. En sistemas de salud que an no cuentan con
polticas claras sobre el tema, recursos de estructura, infraestructura
apropiada, el paciente Insuficiente Renal sufre mucho hasta poder ser
candidato a un programa de Trasplante Renal. El momento de tener

que ser anestesiado no es precisamente un paciente habitual y su
manejo tiene muchas aristas muy particulares.
Lamentablemente hay que seguir reconociendo a enfermedades
infectocontagiosas como ser la Tuberculosis como una de las primeras
causas de lesiones de riones y vas urinarias, generando graves
consecuencias en la anatoma y funcionalidad de este sistema.
Para continuar quedan los pacientes generalmente adultos mayores,
que por un proceso normal de envejecimiento y por causas de origen
an desconocidas presentan un aumento de tamao de la prstata y
que por ello requerirn una o ms cirugas para mejorar su eliminacin
urinaria, pero as presentados no pareceran ser ningn problema, pero
esto no es cierto, pues en la extirpacin transvesical o la reseccin
transuretral prosttica, hay que lidiar con el Sndrome post RTUP, que
involucra severas complicaciones en el manejo peri operatorio, ya que
estos pacientes por su co-morbilidad, son portadores de enfermedades
que deben ser compensadas rpidamente.
Finalmente dentro de la patologa prevalente de este tipo de pacientes y
con cifras crecientes, estn los traumas, las neoplasias y las
enfermedades degenerativas, pero en todo caso siempre con detalles
muy particulares.
La morbimortalidad secundaria a la administracin de anestesia general
o conductiva (espinal), es la misma 0,2 - 0,8 % a los 30 das.
2. CONCEPTOS GENERALES.Anestesia para procedimientos urolgicos: Son todos aquellos que
se realizan en pacientes que padecen de patologas quirrgicas en la
esfera urolgica y de esta manera resolver sus deficiencias anatmicas
y/o fisiolgicas.
3. CONCEPTOS ESPECFICOS DEL TEMA.Anestesia
General para pacientes peditricos: Habitualmente
pacientes de este grupo etreo, que requieren anestesia general o
anestesia combinada (anestesia general con anestesia conductiva), esto
demanda un estricto cumplimiento de las recomendaciones preanestsicas ya que requerir abordaje invasivo de va area en
cualquier momento.
Cuando se elija la tcnica anestsica se debe explicar a los padres
todos los pormenores del acto anestsico, para comprometerlos de
manera proactiva en bien de su hijo(a). Toda esta informacin se
plasmar en el consentimiento informado y para su constancia firmarn.
Anestesia General para pacientes adultos: Sometidos a cirugas con
abordajes abiertos altos o para cirugas por va endoscpica
previsiblemente largas. En cirugas electivas, deben cumplir las

valoraciones preoperatorias necesarias (cardiolgica, neumolgica,
neurolgica, hematolgica, inmunolgica, etc.), las cuales autoricen el
procedimiento programado. Frecuentemente el paciente urolgico suele
ser de edad avanzada y presentar patologa acompaante como
bronquitis crnica, hipertensin, cardiopata isqumica o insuficiencia
renal, por lo que es importante realizar una meticulosa visita
preoperatoria, para valorar su estado fsico, realizando las pruebas
complementarias que sean necesarias y tratar las carencias o
deficiencias detectadas y tratarlas para su compensacin .
4. MANEJO TRANSOPERATORIO.- La ciruga urolgica requiere
frecuentemente posiciones anatmicas forzadas que conllevan efectos
fisiolgicos adversos para los pacientes. Las posturas son:
Trendelemburg para la ciruga intraplvica.

Litotoma para los procedimientos cistoscpicos.
Decbitos laterales con la zona renal en posicin elevada.
Decbito prono en la nefrolitotoma percutnea.
Semi-sentada con el paciente sumergido en agua para la
litotripsia.
Los cambios posturales tendrn que realizarse lentamente, en especial

en el paciente con anestesia regional o con compromiso vascular,
comprobando frecuentemente su estado hemodinmico, por si fuera
necesaria la administracin de lquidos o vasoconstrictores. Se han de
almohadillar convenientemente las zonas de presin, para evitar
necrosis o lesiones nerviosas que tambin pueden ser provocadas por
hiperextensin del brazo o por rotar la cabeza hacia el lado opuesto del
brazo que est en abduccin.
El manejo de pacientes que sern sometidos a cirugas urolgicas de
cualquier ndole debe seguir una misma orientacin que todos los
pacientes quirrgicos, con ciertas peculiaridades para la altura.
Recomendaciones pre-anestsicas: Se recomienda lo siguiente:
Que mantenga ayuno absoluto durante un perodo de tiempo mnimo de
8 horas antes de la hora fijada para la ciruga.
Que se bae y asee y mejor que se rasure el rea de la operacin.
Que se realice todos las valoraciones de especialidades, exmenes
laboratorio, rayos X, electrocardiogramas u otros procedimientos
necesarios para autorizar la ciruga.
Algunas veces se recomienda que se aplique un enema la noche previa
a la ciruga, para vaciar el intestino.
ANESTESIA REGIONAL
Desempea un papel importantsimo en urologa, por ser la mayora de
las intervenciones en el abdomen inferior y perin. Sin embargo, algunos
pacientes adems requieren sedacin o anestesia general superficial
suplementaria, por la posicin forzada o por alargarse el procedimiento,

para lo cual sirve mucho, el insertar un catter epidural en el momento
oportuno.
Los pacientes sometidos a ciruga genitourinaria tienen un ndice mayor
de trombosis de las venas profundas de las piernas, se ha demostrado
que el bloqueo epidural disminuye este riesgo en relacin a la anestesia
general, esto adems favorecido por la relacin hipocoagulabilidaderitrocitosis caracterstico del paciente de la altura. La anestesia
epidural puede ser til en la ciruga renal menor (nefrostomas, etc.) pero
para otros procedimientos resulta muy incmoda para el paciente.
Adems, la ciruga mayor renal conlleva el riesgo de problemas
cardiovasculares y respiratorios y el peligro de apertura de la pleura, por
todo ello preferimos la anestesia general.
ANESTESIA PARA PROCEDIMIENTOS URETRALES Y VESICALES
Los exmenes endoscpicos de la uretra, y vejiga son procedimientos
urolgicos muy frecuentes y se realizan ambulatoriamente, para
diagnstico de hipertrofia prosttica, tumores vesicales (exresis y
seguimiento), tratamiento de las estenosis uretrales, y la cateterizacin
de los urteres. La anestesia para estos procedimientos vara desde
anestesia tpica (uretra peneana), hasta la espinal y anestesia general.
Cuando se elige la anestesia general, en estos procedimientos, son
tiles, anestsicos de vida media corta y uso de mascarilla larngea.
Durante la reseccin endoscpica de prstata se puede producir la
estimulacin del nervio obturador por el resectoscopio, en ocasiones
llega a la perforacin de la pared vesical porque el resectoscopio
estimula el nervio obturador, que discurre contiguo a la pared lateral de
la vejiga, provocando una contraccin brusca de los msculos
abductores y un desplazamiento de la vejiga que ocasiona la
perforacin. Para evitarlo hay dos posibles soluciones, la anestesia
general con relajantes musculares o el bloqueo percutneo del nervio
obturador, cualquier otra tcnica anestsica por s sola no previene esta
complicacin.
ANESTESIA PARA INTERVENCIONES EN LOS GENITALES
EXTERNOS
Cuando se utiliza anestesia general,
ya que la zona es muy
reflexgena, se requiere frecuentemente un plano profundo para
prevenir la aparicin de Hipertensin o Laringoespasmo. Los bloqueos
nerviosos peneano, caudal, silla de montar, o epidural bloquean esas
respuestas. Otra ventaja de las tcnicas regionales es que proporcionan
una analgesia postoperatoria ms duradera.
Los procedimientos quirrgicos sobre escroto, testculos, epiddimo y las
reconstrucciones de los vasos deferentes se pueden realizar con
anestesia espinal o epidural.
La ciruga urolgica peditrica de hipospadias, la circuncisin y
Orquidopexia se pueden realizar bajo anestesia general complementada
con un bloqueo caudal (1,25-1,5 mg/Kg de bupivacaina al 0,25%),

ilioinguinal e iliohipogstrico o peneano segn el caso, inmediatamente
despus de dormir al nio.
PROSTATECTOMA
La determinacin de la va de abordaje para la reseccin de la prstata
depende del estado del paciente, del tamao de la glndula, y de la
patologa de esta.
(1) Prostatectoma abierta
Se puede realizar bajo anestesia espinal o general. La eleccin de una u
otra puede estar influenciada por el estado cardiopulmonar y mental del
paciente y por la posicin quirrgica. Con la anestesia regional se ha
referido una menor incidencia de trombosis venosa profunda, as como
una disminucin de las prdidas hemticas. Se requiere alcanzar niveles
hasta T - 8.
(2) Reseccin transuretral de la prstata
La reseccin transuretral de prstata (RTUP) es una de las tcnicas
quirrgicas ms frecuentes en los varones mayores de 60 aos. La
operacin se realiza a travs de un cistoscopio modificado y consiste en
extirpar los lbulos laterales y medio hipertrofiados de la prstata
mediante un asa metlica elctrica. La hemorragia se controla por
electrocoagulacin. En la altura se utiliza igual que en la costa irrigacin
continua para mantener la vejiga distendida y as facilitar la expulsin de
la sangre y del tejido prosttico resecado.
Absorcin de la solucin de irrigacin: Debido a la presencia de
senos venosos bastante grandes en la prstata, es inevitable la
absorcin de la solucin de irrigacin. El grado de absorcin depende de
los siguientes factores:
a) La presin hidrosttica generada por la altura a la que est la solucin
de irrigacin.
b) La duracin de la reseccin, es decir el tamao de la glndula, por su
parte, es proporcional a la cantidad de lquido absorbido. En promedio
(por cm/min de reseccin se absorben de 10 a 30 ml de lquido)
c) La experiencia del urlogo.
La presencia o ausencia de complicaciones en el paciente debido a la
absorcin de la solucin irrigadora depender de la cantidad y del tipo
de lquido absorbido. Sin embargo, es sabida que la absorcin de
grandes cantidades de agua provoca una hiponatremia dilucional que, a
su vez, causa hemlisis y por ello sintomatologa neurolgica variable
(desde la confusin hasta convulsiones e incluso coma); en nuestro
medio los signos respiratorios son los primeros en aparecer y
tenemos al paciente con la siguiente clnica:
Fatigado y progresivamente disneico
Cianosis central y perifrica
Tos y hemoptoicos abundantes
Si el cuadro sigue avanzando el manejo de va area puede llegar a la
intubacin y ventilacin mecnica.
El agua destilada se combina con soluciones no electrolticas, como el
manitol al 2.8 % (en nuestro medio, siendo que esta concentracin
debiera alcanzar al 3%). Sin embargo, an no se ha solucionado

completamente los problemas asociados con la absorcin de grandes
volmenes de solucin irrigadora: la hiperhidratacin y la
hiponatremia. Cuando aumenta la presin intravascular, se facilita el
paso de lquido hacia el espacio intersticial y por consiguiente, la
formacin de edema pulmonar.
El hecho de que los pacientes presenten o no sntomas de sobrecarga
circulatoria depende de su estado cardiovascular previo y considerando
que la mayor parte son pacientes adultos mayores con patologa
cardiovascular preexistente, por lo cual nuestros pacientes son ms
susceptibles de llegar a presentar esta complicacin muy temida, as
mismo depende de la cantidad de lquido irrigador absorbido, de la
rapidez con que se ha producido la absorcin y de la magnitud de la
prdida de sangre intraoperatorios. Evidentemente, tal situacin es muy
dinmica, por lo tanto, el paciente debe ser vigilado y monitorizado
cuidadosamente. En este sentido, la anestesia espinal o epidural,
suplementadas con sedacin intravenosa suave, tiene la ventaja de
permitir al anestesilogo juzgar subjetivamente el estado del paciente
durante la operacin.
Si bien la incidencia de Sndrome post RTUP ha disminuido con el
empleo de soluciones de irrigacin isosmticas y no electrolticas, ha
reducido la incidencia de complicaciones graves en el SNC, debido a
que evita la aparicin de una acusada hiposmolalidad extracelular y la
consiguiente formacin de edema cerebral. Sin embargo, es probable
que an se produzcan sntomas en el SNC, pues no ha variado la
incidencia ni el grado observados de hiponatremia, bien demostrada en
varios estudios. Con niveles inferiores a 100 mEq/l se produce prdida
de la conciencia y convulsiones. En ocasiones, se observan tambin
sntomas y signos de disfuncin cardiovascular secundarios a la
hiponatremia, como arritmias cardiacas, hipotensin, que se pueden
asociar a los procesos causados por sobrecarga de lquido.
Absorcin de glicina (COOHCH2NH2 aminocido no esencial): Pese a
estar descrito su uso para este propsito, en la altura no se utiliza dicha
solucin. Se sabe que puede causar sntomas de toxicidad en el SNC
como ceguera transitoria. Este aminocido tiene una distribucin
parecida a la del cido gamma-aminobutrico, un inhibidor de los
transmisores cerebrales; se ha sugerido que la glicina tambin es un
importante inhibidor de los transmisores, que actuara a nivel de la
mdula espinal y del tronco enceflico. Tambin podra causar toxicidad
sobre el SNC como resultado de la biotransformacin oxidativa de este
aminocido en amoniaco. Se han referido retrasos en el despertar de la
anestesia despus de practicar la RTUP asociados con niveles elevados
de amoniaco. Se considera que aparecen trastornos en la funcin del
SNC cuando los niveles de amoniaco sobrepasan los 150 mMol.
Perforacin vesical: Otra complicacin poco frecuente de la RTUP, es
la perforacin de la vejiga. En general, la perforacin se produce durante
resecciones tcnicamente difciles, provocada por el asa metlica o por
el extremo del resectoscopio. La mayora de las perforaciones son de

localizacin Extra peritoneal, y causan dolor peri umbilical, inguinal o
suprapbico en el paciente consciente; adems, el urlogo puede
observar un reflujo irregular del lquido de la solucin irrigadora. Aunque
menos frecuente aun, a veces la perforacin ocurre a travs de la pared
vesical y es de localizacin intra peritoneal, o bien, una perforacin extra
peritoneal de gran tamao se propaga hacia el peritoneo. En estos
casos, el dolor es generalizado, en abdomen superior, o referido del
diafragma hacia la regin precordial o al hombro. Tambin se han
observado otros sntomas o signos, como pilo ereccin (piel de gallina),
palidez, sudoracin, rigidez abdominal, nuseas, vmitos e hipotensin;
el nmero y la gravedad de estos sntomas y signos dependen de la
localizacin y tamao de la perforacin y del tipo de lquido irrigador
empleado. Otras complicaciones de la RTUP se refieren a lo siguiente:
Complicaciones de la RTUP
Absorcin intravascular del lquido de irrigacin
Sobrecarga de lquidos
Hipoosmolaridad plasmtica
Hiponatremia
Hiperglicinemia e Hiperamonemia
Hemlisis
Hipotermia
Bacteriemia
Prdida sangunea y coagulopata
Perforacin vesical o uretral con extravasacin extraperitoneal o
intraperitoneal.
CISTECTOMA RADICAL
La cistectoma radical con asa ileal o ureteroiliostoma, es un
procedimiento de larga duracin que se puede asociar con una
considerable prdida sangunea. Se ha referido una disminucin de las
perdidas hemticas con la anestesia combinada (epidural-general),
proporciona excelentes condiciones para esta operacin.
CIRUGA LAPAROSCPICA UROLGICA
A las caractersticas comunes de la ciruga laparoscpica general se
aaden las especficas urolgicas, relacionadas con la mayor dificultad
de operar en el espacio retroperitoneal con la proximidad de los grandes
vasos, los cambios posturales, mayor duracin de la ciruga y posibles
complicaciones. La anestesia general es de eleccin.
Sin embargo que la tcnica quirrgica no sea frecuente por lo
prolongado del tiempo quirrgico hay que tener cuidado con la
monitorizacin de la Capnografa y/o la gasometra y la temperatura
corporal en el caso de no contar con insufladores de CO2 con
calentador incluido. Estas consideraciones son muy importantes sobre
todo en el nivel de altura del que hablamos.
ANESTESIA EN LA INSUFICIENCIA RENAL Y EN EL TRANSPLANTE

RENAL
Los pacientes con insuficiencia renal y candidatos a trasplante renal
pueden ser candidatos a ciruga renal o no renal. Estos pacientes son
mayormente jvenes que estn relativamente bien despus de la
dilisis, pero ms frecuentemente suelen ser enfermos crnicos de edad
media o avanzada con un estado fsico bastante deteriorado.
Muchos son diabticos crnicos con la patologa asociada a esta
enfermedad: IAM, arteriopata, neuropata (hipotensin ortosttica, con
variaciones de la frecuencia cardiaca, gastroparsia, rigidez articular,
retinopata, etc.) Adems, en el preoperatorio hay que valorar la
afectacin que la uremia pudo ocasionar en los diversos aparatos y
sistemas como ser:
Cardiovascular: pericarditis, HTA, insuficiencia cardiaca, arritmias.
Respiratorio: pleuritis, derrame pleural, propensin a la infeccin.
Hematolgico: anemia (Hto 28-40%), trastornos de la coagulacin,
trombocitopenia y anomalas de la funcin plaquetaria, aumento de la
incidencia de hepatitis B y C.
Renal: descartar acidosis metablica y los trastornos hidroelectrolticos
(hipocalcemia, hipermagnesemia, hiperpotasemia, etc.). Ver si se han
conseguido los objetivos post-dilisis: K = 4-5 mEq/L, BUN < 60 mg/%,
creatinina < 7 mg/%. Puede haber hipovolemia post-dilisis si la prdida
de peso es mayor de 2 Kg. Si hay hiperpotasemia se podr recurrir a la
administracin de glucosa, insulina, bicarbonato.
En cuanto a la medicacin preanestsica hay que mantener el
tratamiento habitual de estos pacientes y aadir bloqueadores H-2 de
secrecin gstrica (omeprazol, ranitidina) y benzodiazepinas.
Farmacologa anestesiolgica en la insuficiencia renal
La insuficiencia renal, por los cambios fisiopatolgicos que origina en los
pacientes, ocasiona una respuesta anmala a los agentes anestsicos,
principalmente aquellos que tienen eliminacin renal. Los frmacos
insolubles en lpidos y altamente ionizados (relajantes musculares) son
directamente excretados por el rin, excepto Atracurio, Mivacurio y
cisatracurio.
De todas formas, la duracin de accin de muchos frmacos
administrados en bolo depende principalmente de la redistribucin y no
de la eliminacin, pero las dosis de mantenimiento s que se vern
alteradas. Pero aunque la farmacocintica no est alterada, s que
afecta la farmacodinamia por la debilidad, malnutricin y afectacin
general del paciente por lo que en general conviene reducir un 25-50%
las dosis.
Los frmacos pueden clasificarse en relacin a la funcin renal de
acuerdo a la siguiente tabla:
Tipos de frmacos y funcin renal: Eliminacin
independientemente de la funcin renal.
La farmacodinamia puede estar alterada
* Succinilcolina, remifentanilo, atracurio y cisatracurio, esmolol
Fraccin libre aumentada en la hipoalbuminemia Disminuir la dosis

25-50% segn albuminemia.
* Tiopental, Diazepam
Dependientes de la eliminacin renal
Evitarlos y disminuir la dosis de mantenimiento.
* Gallamina, digoxina, aminoglucsidos Dependientes parcialmente
de la eliminacin renal Disminuir la dosis un 30 a 50% y titular su
administracin.
* Anticolinrgicos, colinrgicos, (curonios) pancuronio, vecuronio,
rocuronio, milrinona, aprotinina, IECA y Metabolitos activos con
eliminacin renal Evitarlos, disminuir la dosis, titular su administracin
* Morfina, meperidina, diazepam, midazolam, pancuronio, vecuronio,
sevoflurano, enflurano, nitroprusiato sdico Disminuir dosis
Anestesia en el trasplante renal.
Aunque es posible en algn caso la anestesia epidural, es ms
recomendable que la anestesia general. Cuando se hace, hay que
realizar una induccin cuidadosa con secuencia rpida por el riesgo de
aspiracin. Se monitoriza habitualmente PVC, Presin Arterial Invasiva,
temperatura y relajacin muscular.
Hay que proteger muy bien la fstula arteriovenosa.
La administracin de lquidos debe ser cuidadosa para mantener la
volemia y la presin arterial, teniendo en cuenta la variabilidad de la
volemia preoperatoria segn la dilisis y la labilidad ante la hipervolemia.
Antes de la reperfusin del injerto se administra tratamiento
inmunosupresivo (corticoides y Basiliximab).
Con la reperfusin del injerto se suele administrar manitol (0,25-1 g/Kg),
furosemida (5-20 mg) y dosis bajas de dopamina.
En el postoperatorio una buena analgesia es mandatoria y necesaria,
para lo cual la Morfina es una alternativa adecuada, cuidando nuseas y
vmitos postoperatorios, con Metoclopramida o mejor an Ondansetron.
Las complicaciones ms frecuentes son la depresin respiratoria, la
hemorragia, los trastornos electrolticos y puede ser necesaria la dilisis
hasta que se normalice la funcin renal.
Anestesia en el donante vivo de rin:
En algunos pases la tasa de trasplante renal procedente de donante
vivo llega hasta el 20%. Es obligatorio que tenga buena salud (ASA 1 o
2) y edad entre 18 a 70 aos.
Estos pacientes que realizan un gran sacrificio deben ser tratados con
especial cuidado. Habitualmente se les administra medicacin
ansioltica, muy conveniente por la carga emocional que conlleva este
procedimiento.
Se les practica una nefrectoma convencional. Antes del pinzamiento de
la arteria renal hay que realizar una buena expansin del volumen
vascular y estimular la diuresis con furosemida
5. RECOMENDACIONES.-
Exhaustiva valoracin preanestsica (antecedentes, examen

fsico, laboratorios y estudios complementarios requeridos y
completos, valoraciones y autorizaciones de otras especialidades
que el caso amerite.
Indicaciones preoperatorias claras y precisas de beneficio para el
paciente y en vista de su pronta y mejor rehabilitacin.
En lo posible y en consenso con el paciente se har la Eleccin
adecuada de tcnica anestsica, integrando todos los periodos
peri operatorios.
Realizar todos los cuidados y procedimientos inherentes al
procedimiento anestsico-quirrgico (monitorizacin, dosificacin,
reposicin hdrica y sangunea, cuidados de la postura, evaluar
necesidad de reversin, etc.).
Manejo integral del dolor agudo post operatorio (analgesia
preventiva, uso de bloqueos regionales incluso neuroaxiales,
llegando a la anestesia combinada).
Completar la atencin del paciente con el manejo apropiado de
las posibles y potenciales complicaciones arriba mencionadas.
6. CUIDADOS POSTANESTSICOS.En un paciente post-operado de alguna ciruga urogenital sea peditrico,

adulto o adulto mayor se debe vigilar lo siguiente:
Recuperacin gradual y positiva de la anestesia administrada sea

general o conductiva o en algunos casos anestesia combinada.
Estabilidad hemodinmica en comparacin con los parmetros
basales pre-anestsicos.
En casos de pacientes sometidos a trasplante renal el
postoperatorio lo manejan los nefrlogos, intensivistas y urlogos.
7. BIBLIOGRAFA
1.- Liu WS, Wong KC. Anesthesia for genitourinary surgery. En: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK editores.
Clinical Anesthesia. 2 ed. Filadelfia. Lippincott. 1992.
2.- Mazze RI. Anestesia en los pacientes con funcin renal anormal y en la ciruga del aparato urogenital.
Barcelona. Doyma. 1993:1633-1648.
3.- Higgins TL. Anesthesia for urologic surgery. En: Firestone LL. Clinical anesthesia procedures of the
Massachusetts General Hospital. Boston. Little, Brown. 1988. 431-446.
4.- Deutsch S. Anesthesia for urological surgery. A.S.A. Refreshers Courses. San Francisco. 1991.
5.- Hahn RG. Relations between irrigant absorption rate and hyponatremia during transurethral resection of
the prostate. Acta Anaesthesiol Scand 1988;32:53.
6.- Hahn RG. Ethanol monitoring of irrigating fluid absorption. Eur J Anaesth 1996;13:102-115.
7.- Gott ST. Complications of transurethral resection of the prostate. En: Faust RJ. Anesthesiology Review,
New York. Churchill Livingstone 1991:454-456.
8.- Artusio JF. Transurethral resection of the prostate. En: Yao FFS, Artusio JF edit. Anesthesiology problemoriented patient management. Filadelfia. Lippincott. 1993:437-445.
9.- Brengstrom KC, Van Beck JO. Hyponatremia and hypokalemia. En: Faust RJ. Anesthesiology Review.
New York. Churchill Livingstone. 1991:1157-1168.
10. Azar Y. Transurethral prostatectomy syndrome and other complications of urological procedures. En:
McLeskey CH. editor. Geriatric Anesthesiology. Baltimore. Williams & Wilkins.1997: 595-607.
11- Monsalve C, Calatrava MP, Gomar C. Edema pulmonar y midriasis despus de una reseccin
transuretral de prstata. En: Gomar C, Villalonga A, edit. Casos Clnicos Anestesiologa I.
Barcelona. Masson 1999:199-205.
12- Kudlak T. Extracorporeal shock wave lithotripsy. En: Yao FFS, Artusio JF edit. Anesthesiology problemoriented patient management. Filadelfia. Lippincott. 1993:465-476.
13.- Pertek JP, Haberer JP, Hubbert. Extracorporeal shock wave lithotripsy in a patient with complete
atrioventricular heart block. Eur J Anaesth 1997;14:458-460.
14.- Calatrava MP, Villalonga A. Recurarizacin postoperatoria en un paciente con insuficiencia renal. En:
Gomar C, Villalonga A, edit. Casos Clnicos Anestesiologa I. Barcelona. Masson 1999:107-112.
15.- Lpez MA, Villalonga A. Oliguria tras histerectoma. En: Gomar
C, Villalonga A, edit. Casos
16.- Clnicos Anestesiologa I. Barcelona. Masson 1999:190-198.
17. Instituto Boliviano de Biologa en la Altura (IBBA).
CAPTULO 20.
ANESTESIA FUERA DE QUIRFANO
1.
Introduccin.
La presencia del anestesilogo para la asistencia de pacientes fuera del
rea quirrgica es cada vez ms solicitada, debido a la mayor
complejidad de los estudios, el tiempo prolongado de los mismos y sobre
todo la necesidad de inmovilidad del paciente, que garantice el xito en
el resultado del estudio.(1)
La anestesia que se realiza fuera del rea quirrgica, es una actividad
que abarca diferentes servicios, espacios fsicos y pacientes; engloba
los diferentes grados de sedacin, anestesia y vigilancia utilizados en la
prctica habitual, pero con caractersticas diferentes a las aplicadas al
paciente quirrgico.
La mayora de estos procedimientos son realizados en reas que no han
sido diseadas para el accionar anestsico. Muchos de los pacientes
con los que trabajamos se convierten en un verdadero reto a la habilidad
en su manejo: ancianos, nios, recin nacidos, pacientes
hemodinmicamente inestables, pacientes con alteracin el desarrollo
psicomotor, malformaciones congnitas, pacientes desorientados,
confusos, violentos, psiquitricos, agresivos y otros ms, que generan
riesgos adicionales a la tcnica anestsica escogida. Es importante
tambin mencionar los riesgos potenciales para la salud del mdico
Anestesilogo que se desenvuelve fuera de ambientes quirrgicos,
riesgos que incluyen: alto ndice de radiacin y sonidos intensos.
Por la variabilidad de la asistencia requerida, la tcnica anestsica a
emplear puede abarcar un amplio espectro que van desde una vigilancia
monitorizada estricta en pacientes delicados, pasando por una ansiolisis
mnima y llegando incluso a una anestesia general con o sin IOT
(intubacin orotraqueal).
2. Conceptos Generales: Procedimientos:

2.1. rea de Radiodiagnstico:
a. Tomografa Axial Computarizada
b. Resonancia Magntica Nuclear
c. Electroencefalografa
2.2. Procedimientos Teraputicos:
a. Radioterapia externa en nios
b. Cateterismo Cardaco
c. Endoscopa Digestiva alta y baja
d. E.R.C.P
e. Cardioversin
f. Implantacin de marcapaso cardaco

Monitorizacin bsica: El grado de monitorizacin depende del procedimiento
y de la situacin clnica de cada paciente. Para
realizar cualquier
procedimiento anestsico fuera del rea quirrgico, se debe contar con el
siguiente material, estandarizado a nivel mundial:
1. Sistema que proporcione oxgeno a presin con una concentracin
mnima del 90% y dbito de 15 L/min.
2. Fuente de succin (porttil o de pared)
3. Equipamiento para monitorizacin segn estndares mnimos (EKG,
PNI, Pulsioximetra).
4. Sistema de iluminacin.
5. Tomas elctricas
6. Estaciones de Anestesia
7. Acceso inmediato al paciente
8. Comunicacin directa con otros anestesilogos
9. Equipos de Desfibrilacin y Reanimacin
3. Conceptos especficos del tema:
3.1. Medicacin y Tcnica Anestsica
Las necesidades de sedacin en los procedimientos desarrollados fuera de
quirfano van a oscilar desde una vigilancia anestsica monitorizada, hasta
una anestesia general estndar con IOT, pasando por una sedacin
consciente.
SEDACI SEDACIN/ANA SEDACIN ANESTESIA
N MNIMA L-GESIA
ANALGESI GENERAL
(Ansiolisis MODERADA
A
)
(Sedacin
PROFUND
consciente)
A
Respuesta al Respuesta Buena respuesta Buena
Sin
estmulo
normal al al estmulo verbal respuesta
respuesta al
estmulo
o tctil
ante
el estmulo
verbal
estmulo
doloroso
repetido o
doloroso
Va Area
No
No se requiere Puede
Se requiere
afectada
intervencin
requerirse
intervencin
intervencin con
frecuencia
Ventilacin
No
Adecuada
Puede ser Con
espontnea
afectada
inadecuado frecuencia
inadecuada
Funcin
No
Usualmente
Usualmente Puede estar
cardiovascula afectada
mantenida
mantenida
comprometid
r
a
3.2.
Situaciones especficas
a. Prevenir los posibles daos derivados de las radiaciones ionizantes,

tanto sobre el paciente como sobre el anestesilogo.
b. Utilizar monitores y material anestsico que no produzca
interferencias con los sistemas de obtencin de imgenes.
c. Procurar la inmovilidad y confort del paciente.
d. Estar preparados para tratar las reacciones alrgicas y las
complicaciones a nivel del sistema nervioso central.
Contraindicaciones.
Respiratorias.
IRC agudizada.
Asma no controlada.
Periodos de apnea no tratada.
Cardiolgicas.
Isquemia inestable.
IC descompensada.
Arritmia no controlada.
Neurolgicas.
Depresin del nivel de conciencia.
Coma.
Otras.
Obesidad mrbida con patologa cardiaca o respiratoria de base.
Abuso reciente de alcohol o drogas.
Complicaciones.
Muertes: 1 RCP( broncoscopia)
Desaturacin (SatO2<90% >30seg): 157/10.000
Estridor y laringoespasmo: 4,3/10.000
Apnea inesperada: 24/10.000
Secreciones excesivas: 41,6/10.000
Vmitos: 47,2/10.000 (1 aspiracin).
Sedacin prolongada: 36/10.000
Sedacin fallida: 89/10.000
Ms incidencia en nios de 1-5 aos.
Causas ms frecuentes: depresin respiratoria, obstruccin va area y
apnea.
Las complicaciones se deben a:
Mltiples drogas, errores o sobre dosis, preoperatorio inadecuado,
monitorizacin insuficiente, personal no especializado, alta prematura, medios
de contraste ionizados.
4. Manejo transoperatorio
4.1.
PROCEDIMIENTO:
Caractersticas de Sedacin
A. Los procedimientos de sedacin moderada y/o profunda son realizados en el
rea fuera de quirfano por Mdicos Especialistas en Anestesiologa.
B. rea Fsica: Unidad de Cuidados Intensivos (adulto y peditrico), Unidad de
Imagenologa: Radiologa, Tomografa Axial Computarizada, Resonancia
Magntica.
C. Los procedimientos de sedacin moderada y profunda son realizados en
rea fuera de quirfano con el equipamiento suficiente y necesario.
D. Todo paciente sometido a sedacin moderada o profunda deber asistir a la
valoracin pre-anestsica.
E. Establecer medidas de control que permitan brindar una intervencin
oportuna y eficaz en el paciente adulto y peditrico en procedimientos
diagnsticos o teraputicos.
Situaciones especficas
PROCEDIMIENTO
Tomografa Axial
Computarizada
OBJETIVO
Inmovilidad
CARACTERSTICAS
Paciente
Peditrico
Paciente
ansioso
Paciente
crtico
Radiacin
ionizante
REQUERIMIENTO
Frmacos
Monitor
Material va
area
Personal
entrenado
Sedacin
mnima
Resonancia
Magntica
Inmovilidad
Paciente
Peditrico
Paciente
ansioso
Paciente
crtico
Electroencefalografa
Inmovilidad
Paciente
Peditrico
Paciente
especial
Radioterapia
externa
Inmovilidad
Paciente
Peditrico
Radiacin
ionizante
Cateterismo
cardaco
Analgesia
Inmovilidad
Endoscopa alta
Analgesia
Inmovilidad
Paciente
Peditrico
Paciente
ansioso
Paciente
crtico
Radiacin
ionizante
Paciente
ansioso
Paciente
crtico
Paciente
peditrico
Posicin
decbito
lateral
Dificultad en
manejo
de
va area
Frmacos
Monitor
especial
Material va
area
especial
Personal
entrenado
Sedacin
mnima
Frmacos
Monitor
especial
Material va
area
especial
Personal
entrenado
Sedacin
mnima
Frmacos
Monitor
Material va
area
Personal
entrenado
Sedacin
mnima
Frmacos
Monitor
Material va
area
Personal
entrenado
Sedacin
consciente,
sedacin
profunda o
anestesia
general.
Frmacos
Monitor
Material va
area
Personal
entrenado
Sedacin
consciente
Endoscopa baja
(Colonoscopa)
Analgesia
Inmovilidad
E.R.C.P.
(Colangiopancre
a-tografa
retrgrada
endoscpica)
Analgesia
Inmovilidad
Cardioversin
Analgesia
Inmovilidad
Paciente
ansioso
Paciente
crtico
Posicin
decbito
lateral
Paciente
ansioso
Paciente
crtico
Posicin
decbito
ventral
Dificultad en
manejo
de
va area
Radiacin
ionizante
Paciente
crtico
Implantacin
Marcapaso
de
Analgesia
Inmovilidad
Paciente
crtico
Medicamentos:
Anestsicos Locales: Lidocana, Bupivacana.
Ansiolticos y sedantes
a. Benzodiacepinas (Midazolam, Diazepam)
b. Barbitricos (Tiopental sdico)
Opioides: Morfina, Fentanilo, Remifentanilo
Anestsicos Generales: Ketamina, Propofol.
Anestsicos Inhalatorios: Sevoflurano, Halotano.
Frmacos
Monitor
Material va
area
Personal
entrenado
Sedacin
consciente
Frmacos
Monitor
Material va
area
Personal
entrenado
Sedacin
consciente,
sedacin
profunda
hasta
anestesia
general
Frmacos
Monitor
Material va
area
Personal
entrenado
Sedacin
profunda
Frmacos
Monitor
Material va
area
Personal
entrenado
Sedacin
consciente
5. Recomendaciones: Por todo lo expuesto anteriormente se recomienda:

1. La valoracin pre anestsica es vital como en todo procedimiento
anestsico y debe consignar el consentimiento informado.
2. Las horas de ayuno no son negociables desde ningn punto de vista, es
as que debemos respetar que el ayuno para alimentos slidos de 6
horas y para lquidos claros de 4 horas.
3. En cualquier paciente sedado, es obligado como mnimo el control
continuo de la funcin ventilatoria con pulsioximetra y vigilancia del
ritmo respiratorio, siendo deseable el control de la presin arterial y ritmo
cardaco por Electrocardioscopa. El que un paciente mantenga la
consciencia o sea fcilmente despertable, no garantiza la preservacin
de los reflejos protectores ni implica que no pueda estar hipxico o
hipercpnico.
4. En el caso especial de los estudios realizados en Resonancia
Magntica, ser necesaria la presencia fsica del Anestesilogo dentro la
sala del Resonador con la proteccin auditiva necesaria para mejor
control visual del paciente.
5. La norma bsica en las tcnicas de sedacin consiste en la titulacin del
frmaco hasta conseguir el efecto deseado, debe procurarse el nivel de
sedacin-anestesia ms ligero que permita el procedimiento y utilizando
el menor nmero de frmacos posible.
6. Siempre se deber seguir las recomendaciones ya establecidas,
debiendo ser el nivel de vigilancia del paciente igual al que exigimos
cuando trabajamos en el quirfano. El mismo principio es aplicable a los
cuidados postanestsicos y criterios de alta.
6. Cuidados postanestsicos y criterios de alta.
Las recomendaciones para los cuidados postanestsicos estn basadas en los
estndares publicados por la ASA. La vigilancia postanestsica se realizar de
forma que garantice la seguridad del paciente y estar determinada la tcnica
anestsica realizada, procedimiento y condicin general del paciente.
Estandar I
Todos los pacientes que se hayan sometido a anestesia general, anestesia
regional o cuidados anestsicos monitorizados, debern recibir atencin
postanestsica apropiada.
Se debe disponer de una unidad de recuperacin postanestsica adecuada, y
todos los pacientes, excepto orden especfica del anestesilogo, se trasladarn
a dicha rea.
Estandar II
El paciente trasladado al rea de recuperacin deber estar acompaado por
un miembro del equipo anestsico, monitorizado y observado continuamente y
tratado de forma adecuada a su condicin clnica.
Estandar III
Al llegar a la unidad de recuperacin, ser reevaluado y se informar a la
enfermera y/o anestesilogo responsable del rea sobre la historia clnica, la
tcnica realizada y el estado del paciente.
Estandar IV
El estado clnico del paciente debe evaluarse de forma continuada durante su
estancia en la unidad de recuperacin.
Se deber observar y vigilar al paciente con mtodos apropiados a su estado

mdico. Debe concederse particular atencin a la vigilancia de la oxigenacin,
circulacin, respiracin y temperatura.
La supervisin y coordinacin mdica del cuidado del paciente en la unidad
de recuperacin es responsabilidad del anestesilogo.
Estandar V
El anestesilogo es el responsable de dar el alta al paciente.
Los criterios de alta deben ser aprobados por el servicio de anestesiologa y
pueden variar en funcin de donde vaya el paciente.
Cuando no haya un mdico responsable para el alta, la enfermera de la
unidad de recuperacin determinar si el paciente cumple los criterios para el
alta. Es necesario escribir en el expediente el nombre del mdico que acepta la
responsabilidad del alta.
Criterios de alta.
Como cualquier otro procedimiento anestsico que se realice de forma
ambulatoria, deben definirse los criterios que debe cumplir el paciente antes de
ser dado de alta y los criterios que obligaran al ingreso del paciente.
Neurolgicos
- Completamente despierto
- Orientado temporo-espacialmente
- Responde a rdenes verbales
Respiratorios
- Saturacin O2 > 95% en condiciones basales o
- Saturacin no inferior al 10% del valor previo
Hemodinmicos
- Presin arterial y frecuencia cardiaca dentro de los valores normales o
+/- 20% de los valores previos
Movilidad
- Recuperacin de la capacidad de ambular al nivel previo
Ausencia de sntomas como:
- Nuseas o vmitos persistentes no tratables con medicacin va oral
- Cefalea intensa
- Sensacin de inestabilidad
- Dolor intenso
El alta domiciliaria es responsabilidad del anestesilogo y del especialista que
realiza el procedimiento diagnstico y/o teraputico. El paciente debe estar
acompaado por un adulto responsable y deben entender las instrucciones
post-procedimiento. Dichas instrucciones incluirn informacin apropiada
sobre:
1. Restricciones posteriores al procedimiento (ej. Dieta, actividad medio de
Transporte.
2. Pautas escritas para la administracin de frmacos.
3. Instrucciones que se considera que requieren contacto mdico.
4. Instrucciones para contactar con un mdico para la atencin de problemas,
incluyendo un nmero de telfono.
7. Bibliografa
1. Torres Morera Luis Miguel; Tratado de Anestesia y Reanimacin; Edit. ARAN; Madrid-2001; Pp.21172132.
2. Salvador Lydia; Anestesia para procedimientos fuera del rea quirrgica; Servicio de Anestesiologa,
Reanimacin y Teraputica del dolor Hospital Clnica Provincial Barcelona.
3. M. Castilla-Moreno & M. Castilla-Garca; Sedoanalgesia peditrica en lugares fuera de quirfano; Rev.

Soc. Esp. Dolor; 11:515-520; 2004.
4. Ronco Ricardo & col; Sedacin y analgesia para procedimientos peditricos fuera de Pabelln; Rev.
Chilena de Pediatra, V.74;N2;Marzo-2003.

6. De la Rosa Mendoza A; Manejo Anestsico en reas fuera de quirfano; Anestesia en Pediatra 2006.
7. Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and after Sedation for
Diagnostics and Therapeutics Procedures. Pediatrics 1992;89(6):1110-1114.
8. Forbes RB. Anesthesia for non-surgical procedures. En: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE(eds);
Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, CV Mosby, 1998; P. 413.
9. Mackenzie RA, Southorn PA, Stensrnd PE. Anesthesia for remote locations. En: Miller RD, editor.
Anesthesia (3 d.) Nueva York, Churchill-Livingstone, 1996; p 2241.
10. Guidelines of American Society of Anesthesiologist. Pgina web de la ASA: http://www.asahq.org

11. Sheperd JK, Hall-Craggs MA, Finn JP, Bingham RM. Sedation in children scanned with high-field
12.
magnetic resonance; the experience at The Hospital for Sick Children, Great Ormond Street, Br J Radiol
1990;63:794-797.
American Academy of Pediatrics. Committee on Drugs. Guidelines for monitoring and management of
pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures. Pediatrics
1992;89:1110-1005.
CAPTULO 21.
ANESTESIA EN EL PACIENTE QUEMADO
Dr. Ren Rodrguez Rivera
1. Introduccin
El paciente quemado sufre un profundo cambio en su vida, tanto en el aspecto
fsico como en el psquico.
En el momento del ingreso no tiene conciencia de su estado. Puede ir
directamente a UCI y ser analgesiado, intubado y operado en diversas
ocasiones sin llegar a enterarse. Una vez superada esta fase empieza a tomar
conciencia de su estado que puede provocarle angustia o depresin. Si supera
esta fase, viene la ms difcil: su reintegro a la vida social.
Su familia, sus amigos, en su trabajo tendrn que prestarle apoyo
multidisciplinario.
La anestesia en el paciente quemado tiene muchos matices y particularidades,
ya que nos enfrentamos a un paciente en la mayor parte de los casos con
patologa asociada al acto quirrgico y adems muchas veces operado
previamente.
En el momento actual, el tratamiento aceptado es la intervencin quirrgica en
el perodo agudo de la quemadura que habitualmente corresponde a las 72
horas de ocurrido el accidente. En este espacio de tiempo, considerado como
fase aguda de la quemadura, debemos corregir dentro de lo posible, los
trastornos electrolticos, el equilibrio cido-bsico y las coagulopatas, as como
iniciar el tratamiento antibitico correspondiente.
2. Conceptos Generales: Identificar al quemado como un paciente grave
en ocasiones crtico que requiere tratamiento multidisciplinario por parte
de anestesilogos, cirujanos, intensivistas, internistas, etc.
2.1 Efectos sistmicos de las lesiones trmicas:
2.1.1. Alteraciones respiratorias
La lesin de las vas areas es muy frecuente, ya sea de forma directa
(exgena) o indirecta (reaccional).
Diversos procesos patolgicos pueden causar insuficiencia respiratoria
despus de una quemadura:
a. Envenenamiento por monxido de carbono.
b. Inhalacin de humos cargados de partculas de carbono y productos
de combustin incompleta.
c. Inhalacin de aire sobrecalentado
Distress respiratorio del adulto: La obstruccin de las vas respiratorias
consecutivas a quemaduras se debe a edema en la zona supragltica. La
formacin es lenta y llega al mximo despus de 12 a 14 horas. Los signos de
obstruccin son ronquera y estridor. No todos los pacientes con edema
supragltico desarrollan obstruccin. Hay que mantener actitud expectativa e

intubar en caso de agravamiento.
En qu momento est indicada la intubacin en el paciente quemado?:
1. Inflamacin y edema supragltico
2. Ronquera progresiva
3. Hipoxemia temprana
4. Taquipnea
5. Hipercarbia
2.1.2. Alteraciones renales: Debido a la hipovolemia y
hemoconcentracin, el flujo sanguneo renal y la filtracin glomerular
disminuyen. La Insuficiencia renal se produce a consecuencia de esto, por
choque sptico o debido a sustancia nefrotxicas, como la mioglobinuria del
quemado elctrico. Hay que realizar una sobrecarga endovenosa para
conseguir una diuresis de 75 a 100 ml/h utilizando diurticos osmticos.
2.1.3. Alteraciones cardacas: Se observa una cada marcada del
dbito cardaco. Parece ser debido a la presencia en el plasma de un factor
srico que deprime el miocardio. A partir de las 48 horas, el gasto cardaco se
recupera y permanece elevado.
2.1.4. Alteraciones digestivas: Son relativamente frecuentes las
lceras gastroduodenales que se manifiestan como complicaciones
hemorrgicas o perforativas. Las colecistitis acalculosas, pseudoobstrucciones
y el sndrome de la arteria mesentrica superior son ms raros.
2.1.5. Alteraciones metablicas: La quemadura entraa un aumento
de la actividad metablica con movilizacin de las reservas proteicas y
lipdicas. Sin una alimentacin adecuada, la prdida de peso puede llegar a ser
del 20 al 30%.
EVOLUCIN DEL GRAN QUEMADO:

TRATAMIENTO: En el perodo inicial de la quemadura (24 a 72 horas)
predominan los trastornos circulatorios, que si no se corrigen abocan al choque
hipovolmico. Se produce un aumento de la permeabilidad capilar con salida
de plasma rico en protenas y electrolitos al espacio intersticial, dando lugar a
edema y a un cuadro hipovolmico.
Esta hipovolemia provoca a su vez disminucin de la filtracin glomerular
(oliguria), vasoconstriccin perifrica y hemoconcentracin, cerrndose un
crculo vicioso que conduce al choque hipovolmico.
El edema que se produce en la zona quemada y en general en todo el
organismo, debe ser controlado mediante una fluidoterapia adecuada. Esta
debe hacerse por va intravenosa siguiendo una de las variadas frmulas
descritas en la literatura.
REANIMACIN INICIAL: El objetivo de la reanimacin con lquidos es el
mantenimiento de la funcin orgnica vital con el menor costo fisiolgico sin
producir alteraciones patognicas. Para calcular la superficie quemada y de

acuerdo a ello su reposicin hidroelectroltica se han mencionado muchas
clasificaciones, que nos sirven para definir su gravedad y el tratamiento a
seguir.
Los parmetros que indican la gravedad de una quemadura son:
EXTENSIN:
Para calcularla hay varios mtodos. El ms sencillo es la regla de los nueves.
Consiste en dividir la superficie corporal en mltiplos de nueve. As vemos que
cabeza y cuello representan un 9%; tronco anterior y posterior un 18%;
miembros superiores un 9% y miembros inferiores un 18%.
Sabemos tambin que la palma de la mano del paciente quemado representa
un 1%. As podemos valorar el tanto por ciento de palmos de su quemadura
PROFUNDIDAD:
Atendiendo al grado de destruccin que producen, las quemaduras se dividen
en:
Quemaduras de primer grado: Afectan a la epidermis y producen eritema,
aumento de calor y descamacin secundaria. Ejemplo: quemadura de playa.
Quemaduras de segundo grado superficial: Est lesionada la epidermis y la
parte ms superficial de la dermis. La caracterstica morfolgica es la flictena.
Curan en menos de 15 das.
Quemaduras de segundo grado profundo: Est quemada la epidermis y una
parte considerable de la dermis. La caracterstica morfolgica es la escara
trmica, de color blanquecino o rojizo. Requieren tratamiento quirrgico.
Quemaduras de tercer grado: Est quemado el espesor total de la piel. El
aspecto caracterstico es el de una escara coricea con vasos trombosados.
Precisa tratamiento quirrgico.
La utilizacin de soluciones hipertnicas, cristaloides y coloides logran
minimizar la magnitud del edema.
El volumen de lquido que hay que perfundir a un gran quemado puede
sobrepasar de 10 a 12 litros en las primeras 24 horas.
Se sugiere la utilizacin de la frmula de Parkland modificada:
Primeras 24 horas:
Cantidad.............4ml/kg / % S.C.Q.
Composicin......Ringer lactato
Ritmo.................la primera mitad en 8 horas, la segunda mitad en las 16 h
siguientes
Segundas 24 horas:
Cantidad...........2ml/kg / % S.C.Q.
Composicin....Ringer lactato 1.5 ml/kg / % S.C.Q.
Coloide: 0.5ml/kg/% S.C.Q
CRITERIOS DE VIGILANCIA
Estas frmulas nos sirven de gua en la reposicin de lquidos que ser
adoptada segn los siguientes criterios de vigilancia:
& DIURESIS HORARIA

Es el mtodo de medicin ms til en el paciente quemado. Un volumen de 35
a 60 ml/h 0.5 ml/kg de peso es correcto. La disminucin de este volumen
indica riego renal inadecuado y gasto cardaco inapropiado.
& PRESIN VENOSA CENTRAL
Es baja durante las primeras 24 horas. El restablecimiento de lquido basado
en la PVC podra dar lugar a sobrecarga intersticial con lesin pulmonar.
A partir de las 24 horas la medida de la presin venosa central es obligatoria y
permite evitar el riesgo de carga hidrosdica.
& PRESIN ARTERIAL
Debe medirse por mtodo cruento en arteria radial o femoral.
& HEMATOCRITO
Permanece elevado las primeras 24 horas, luego se normaliza y tiende a bajar.
MEDIDAS ASOCIADAS
PREVENCIN ANTITETNICA: El protocolo proveniente de la literatura

de la costa indica que la finalidad de la vacuna es inducir una inmunidad
activa para evitar la aparicin de ttanos en los pacientes quemados con
tejidos necrosados, sin embargo en la altura no se da de rutina.
PREVENCIN DE LCERAS DE ESTRS: Para prevenir las lceras
gastro-duodenales utilizamos los antagonistas de los receptores H2 de
la histamina como la Ranitidina (300mg/da repartidos en dos dosis)
durante semanas.
ANLISIS DE LABORATORIO: La peticin analtica diaria comprende sangre,

orina y gasometra en caso necesario.
3. Conceptos especficos del tema
a.
VISITA PREANESTSICA
La visita pre-anestsica est orientada a:
Recabar informacin acerca de la historia clnica y solicitar las pruebas

de laboratorio necesarias para la intervencin quirrgica.
Valorar los ndices de riesgo anestsico quirrgico.
Informar al paciente del plan anestsico a seguir para reducir su
ansiedad.
Obtener del paciente el consentimiento informado.
Valoracin global del paciente con un enfoque anestesiolgico.
Tal vez la principal ventaja de la consulta anestsica sea la posibilidad
de una mejor relacin mdico-paciente.
Con la visita pre-anestsica, ha mejorado la imagen del anestesilogo
ante el paciente y ante los especialistas quirrgicos.
La investigacin y elaboracin de la historia clnica pre-anestsica debe estar

orientada hacia el estudio de la reserva funcional individual de cada rgano o
sistema fundamental, con especial atencin a la reserva funcional cardiaca,
respiratoria y del sistema nervioso central.
Los pasos que debe seguir una adecuada visita pre-anestsica son:
b.
c.
Revisin de la historia clnica.

Entrevista con el paciente:
Antecedentes personales patolgicos y no patolgicos
Antecedentes familiares
Antecedentes anestsicos y quirrgicos
Antecedentes de reacciones e historia de alergias
Terapia farmacolgica actual
d.
Examen fsico.
Determinar el estado general del paciente
Determinacin de las constantes vitales
Talla y Peso (ndice de masa corporal)
Valoracin del acceso venoso central y perifrico
Valoracin del acceso a va area
Examen Pulmonar
Examen Cardiolgico
Examen Neurolgico
Examen Osteo-articular
4. Revisin u obtencin de exmenes complementarios e interconsultas
a.
Electrocardiograma, si estuviera indicado por antecedentes y/o
signo-sintomatologa sugestiva y de rutina en varones mayores de
40 aos y mujeres mayores de 50 aos.
b.
Rayos X de trax, en caso necesario por patologa pulmonar.
c.
Estudios de laboratorio. Valores hematimtricos (Hemoglobina,
hematocrito; Test de funcin renal (NUS, creatinina), glucemia en
ayunas, pruebas de coagulacin (Tiempo de protrombina, INR,
Tiempo parcial de tromboplastina activado, recuento plaquetario,
electrolitos, Tipificacin de grupo sanguneo y factor Rh).
d.
Realizacin de valoracin cardiolgica por especialidad.
e.
Interconsultas con diferentes especialidades de acuerdo a
requerimientos de cada paciente.
5. Determinacin del estado fsico del paciente segn la ASA.
6. Elaboracin del plan anestsico e informacin anestsica al paciente
para obtener su consentimiento.
VA AREA
La va de eleccin en el paciente quemado es la oro-traqueal. Si la cara y el
cuello estn quemados, la va nasal prcticamente est semiobstruida. Hay
que hacer un estudio detenido de la va oral, tener laringoscopios de palas
curvas y rectas de varios tamaos y guas semirrgidas que nos faciliten la
intubacin.
En algunas ocasiones es preciso recurrir a la traqueostoma, bien porque el
paciente tiene problemas respiratorios graves o porque es imposible la
intubacin por lesin sea o mucosa de las vas respiratorias.
En pacientes con quemaduras del 80 90 % de superficie corporal, es preciso

realizar una intervencin quirrgica cada 7 10 das, por lo que se precisa
monitorizacin respiratoria continua.
Generalmente se tratan de pacientes que casi diariamente reciben curaciones
agresivas, para lo cual la necesidad de abordajes de va area agresivos como
lo es la intubacin oronasotraqueal, resultan ser a veces riesgosos e
innecesarios. En estos casos en nuestro medio se hace uso de tcnicas
anestsicas como la Narco-sedacin disociativa, utilizando los preceptos de la
polifarmacia y la micro-dosis. La accin de este conjunto de frmacos no
requiere ms que la utilizacin de cnulas naso u oro-farngeas hasta a veces
dispositivos supra glticos e incluso a veces tan solo oxigenoterapia.
MEDICACIN PREANESTSICA
Se ha utilizado la misma variedad de medicamentos y sus combinaciones que
en todos lados. Debido a la sequedad del ambiente en rea de altitud, no se
recomienda la administracin rutinaria de antisialagogos.
En los pacientes quemados, independiente del tipo de quemadura (elctrica,
qumica trmica) sobre los de ms de un 15% de superficie corporal afectada,
presentan una cascada de respuestas fisiopatolgicas que pueden alterar la
biodisponibilidad de las drogas administradas, de los cuales los ms
importantes son:
Cambios hemodinmicos
Cambios renales
Cambios en la concentracin de protenas plasmticas.
La medicacin pre-anestsica estar dirigida a aliviar la ansiedad del paciente.

En casos que as lo ameriten adems se prestar atencin con el fin de
compensar al paciente en su hemodinmia y/o patologa asociada.
Se sugieren los siguientes esquemas:
En el nio sin ayuno (ciruga de urgencia):
a. Metoclopramida 0.15 mg/kg endovenosa, intramuscular u oral.
b. Ranitidina: 1 2 mg/kg Intramuscular;
1 - 2.5 mg/kg endovenosa
2.5 mg/kg va oral.
NOTA: Tener precaucin con hipotensin y bradicardia.
En el nio con ayuno: se recomiendan benzodiazepinas como sedacin
preanestsica como ser:
a. Midazolam 0.5 mg/kg va oral. Se puede administrar con lquido claro
(jugo de frutas) con un volumen de 1 ml/kg.
La medicacin pre-anestsica ser preferiblemente administrada cuando el
paciente se encuentre en rea quirrgica para mejor control y
monitorizacin del paciente, o en su defecto
RECEPCIN DEL PACIENTE Y MONITORIZACIN INTRAOPERATORIA
Al ingreso del paciente al ambiente quirrgico deber contar con todos los
laboratorios requeridos y actualizados, adems de haberse cumplido las
rdenes mdicas hechas en la visita pre-anestsica la cual deber haberse
realizado con la antelacin correspondiente.
Algo imprescindible es constatar la autorizacin firmada y actualizada para
dicho procedimiento anestsico-quirrgico.
Es preciso tener un control E.C.G. continuo. Los electrodos son de difcil
mantenimiento sobre superficies quemadas, por lo que los colocamos en la
espalda, ya que el simple contacto nos da la imagen E.C.G.
La colocacin de catteres arteriales depender de las superficies quemadas y
de las necesidades quirrgicas. Nuestra arteria preferida es la femoral, porque
nos permite mayor maniobrabilidad para la toma de muestras de sangre para
anlisis y gases.
Consideramos imprescindible un catter venoso de los nmeros 14 16 como
va rpida para la infusin de sangre con bomba, ya que durante la intervencin
hay momentos preocupantes de exsanguinacin.
Por ltimo, colocamos una sonda vesical permanente, que nos permite medir la
diuresis horaria.
Es adems recomendable que el paciente ingrese a quirfano con el aseo
correspondiente tanto del rea quirrgica como anestesiolgica.
Antes del inicio del procedimiento anestsico se proceder a la oxigenacin del
paciente con mascarilla facial con un flujo de oxgeno entre 3 a 6 L/m, adems
de la monitorizacin de las constantes vitales incluyendo presin arterial,
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturacin arterial de oxgeno.
Debe existir una hoja de registro temporal de los parmetros medidos durante
la administracin de la anestesia, as como de los medicamentos utilizados y
las vas de administracin, la cual ser incorporada al historial clnico del
paciente.
1. Oxigenacin: Debe medirse continuamente mediante un oxmetro de
pulso. Este debe contar con alarmas auditivas y visuales que podrn ser
fijadas en el nivel deseado por el operador.
2. Ventilacin: Evaluacin clnica a travs de la excursin del trax y/o de
la bolsa reservorio. Contar con un estetoscopio para evaluar los ruidos
respiratorios y la posicin del tubo oro-traqueal en caso de intubacin.
Vigilar la capnografa constantemente en caso de intubacin oro
traqueal.
3. Circulacin: Debe monitorizarse de forma continua la frecuencia
cardiaca, el ritmo y la configuracin de las ondas electrocardiogrficas
con un cardioscopio. La presin arterial debe medirse a los menos cada
5 minutos mediante el mtodo no invasivo en caso de no contar con
mtodo invasivo.
4. Temperatura: Debe ser de tipo central (rectal, nasofarngea, timpnica).
5. Gasto urinario: Debe estar dentro de 0.5 - 1 ml/kg/hora.
MANEJO INTRAOPERATORIO
La anestesia general es empleada comnmente, aunque no por razones de
altitud; usando aparatos semejantes a los utilizados en todas partes,
cerciorndose que los vaporizadores y las vlvulas de presin hayan sido
calibrados para la altura en donde van a ser empleados. Supuestamente la
cal sodada ms tiempo, debido a la menor concentracin de CO2 alveolar.
Se utilizan sistemas de reinhalacin y de no reinhalacin, flujos bajos y
circuito cerrado, con las mismas precauciones que en las regiones bajas.
La tcnica anestsica a realizar ser anestesia general balanceada
endovenosa.
En algunas situaciones se recure a la anestesia regional en caso de
quemaduras moderadas y leves en miembros superiores inferiores sobre
todo por el aspecto de la analgesia postoperatoria.
En caso de elegir la anestesia general se considera:
1. Induccin anestsica: Hay que disponer de buenas vas venosas, sean
stas cnulas o catteres centrales. Dependiendo de la zona quemada,
estas vas deben estar desde su inicio muy bien fijadas con tegaderm,
con telas de seda o con un punto.
Idealmente se debera contar con dos accesos venosos.
Una vez que se corrige el dficit de volumen intravascular, la anestesia
puede inducirse con:
a. Tiopental sdico 2 mg/kg (dosis baja por el estado
cardiovascular)
b. Fentanilo 1 ug/kg
c. Midazolam 0.3 0.5 mg/kg
d. Ketamina 1 2 mg/kg
e. Propofol: 2 2.5 mg/kg
f. La dosis de relajantes musculares no despolarizantes
deben ser mayores incluso 5 veces mayores de lo
normal. Se recomienda utilizar Atracurio.
g. Succinilcolina contraindicada hasta 2 aos despus.
2. Mantenimiento
Debido a que el paciente quemado es sometido a mltiples intervenciones, la
eleccin de los agentes anestsicos es un factor importante. Se toman en
cuenta:
a. Halotano, Isoflurano y Sevofluorano: No desarrollan tolerancia.
b. Ketamina en perfusin de 0.5 mg/kg/hora
NOTA: Aumentar la dosis ente los das 5 y 25 post quemadura.
ANESTESIA GENERAL ENDOVENOSA
1. Midazolam 0.5 4 mg/kg/hora
2. Propofol 1 5 mg/kg/hora
3. Morfina 1 -10 mg/hora

4. Fentanilo 1 -4 ug/kg/hora
En caso de procedimientos cortos como limpiezas quirrgicas interdiarias
cambio de apsitos se recomienda:
1. Midazolam 1 2 mg E.V. + Fentanilo 10- 20 ug E.V + Ketamina 10-50
mg E.V en bolo.
Este esquema de acuerdo a duracin de la manipulacin y en funcin de su
respuesta.
Otro esquema indica:
1. Fentanilo: 50 -150 ug E.V. + Propofol 0.5 2 mg/ kg E.V.
8. Recomendaciones
PREVENCIN DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Se debe extremar las medidas habituales de:
a. Lavado de manos antes y despus de cada anestesia.
b. Uso de guantes de procedimiento para la manipulacin del
paciente y muestras de lquidos corporales. Usarlos siempre y
cambiarlos a la siguiente anestesia o cuando se crea necesario.
c. Nunca usar jeringas multiuso
d. Nunca reutilizar agujas: Tratar de usar llaves de 3 vas en todos
los pacientes.
e. Cambiar la mascarilla luego de cada anestesia o lavado de sta
con gluconato de clorhexidina. Si el paciente est infectado, es
mejor dejarlo como el ltimo procedimiento.
TRANSFUSIONES: No transfundir a menos que sea inevitable.
Cada
transfusin debe ser perfectamente justificada.
Uno de los graves problemas que presenta el paciente quemado es la
evaluacin de las prdidas hemticas. En teora las prdidas sanguneas se
evalan pesando las gasas y el volumen en el aspirador. En condiciones
normales se toleran prdidas del 20% sin que se alteren las condiciones
vitales, pero el paciente quemado ya presenta hematocritos por debajo de 30 y
una prdida importante puede ser grave si no se repone convenientemente.
REGULACIN DE LA TEMPERATURA
Hay que tener en cuenta que el quemado se est quejando siempre de dolor y
de fro. Hay que procurar mantener tanto el quirfano como su habitacin a una
temperatura superior a la normal. Calentar los lquidos intravenosos y
humidificar los gases inspirados.
9. Cuidados post anestsicos:
Mantener la regulacin trmica, monitorizar al paciente en la habitacin, pautar
la sedacin postoperatoria y los lquidos de mantenimiento.
SECUELAS DE QUEMADURAS
Es la fase final en el tratamiento del paciente quemado. La familia y el
quemado tienen la ilusin de recuperar el aspecto anterior a su accidente, pero
a pesar de las modernas tcnicas quirrgicas, los milagros no existen en la vida
real.
Las secuelas ms frecuentes son las cicatrices hipertrficas, las cicatrices
retrctiles y las alteraciones estticas.
CIRUGA DE LAS SECUELAS
Las posibilidades quirrgicas en el tratamiento de secuelas podemos
resumirlos en:
Injertos de piel: Se trata de la propia piel del paciente que sustituye a la zona
cicatricial o hipertrfica.
Colgajos o plastias: Son transposiciones de zonas de piel, msculo, fascia
que estn vascularizados.
Colgajos microquirrgicos: Son tcnicas quirrgicas usando el microscopio
para transportar zonas corporales irrigadas a otras zonas mediante suturas
microscpicas.
Expansores tisulares: Son prtesis de silicona hinchables con los que se
obtienen grandes cantidades de piel en la zona cercana al defecto, como
ocurre en las alopecias.
MANEJO DEL DOLOR: El paciente quemado requiere dosis importantes de
analgsicos. Se pueden dar en dosis fraccionadas o en bomba. Si el destino
postquirrgico es la UCI no hay problemas en ser generosos con la analgesia.
Si el destino es la planta y va extubado no conviene que est muy analgesiado.
Se sugiere:
1. AINES: Tipo Diclofenaco sdico endovenoso en goteo segn esquema:
Solucin fisiolgica 500 cc Solucin Dextrosa al 5% 500 cc + 75
mg de Diclofenaco sdico endovenoso para 8 horas.
2. OPIOIDES: Como ser;
Morfina 2 10 mg/hora en perfusin continua
Meperidina 30 50 mg endovenoso como dosis de rescate en
caso necesario.
En conclusin se puede mencionar que en los pacientes quemados se puede
usar todo tipo de anestesia regional extremando las medidas de esterilidad.
En este tipo de pacientes se puede utilizar tambin cualquier tipo de anestesia
general, ya sea endovenosa o inhalatoria, tomando en cuenta las
particularidades antes sealadas y las caractersticas de cada paciente en
particular.
10. Bibliografa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Anestesia en pacientes quemados; Dr. J. Cela; Hospital de la Vall dHebrn. Barcelona.

Emilio; 2da. Edicin; Edit. El Manual Moderno.; Mxico D.F.- 2000; Pp. 1255-1262.
ANESTESIOLOGA CLNICA; Morgan Edward, Mikhail Maged & Murray Michael; 4ta. Edicin; Edit: El
Manual Moderno; Colombia 2007 ; Pp.839-842.
Massachusetts General Hospital ANESTESIA; Hurford & col.; Edit. Marban; 2005; Pp.520-535.
Atiyeh BS, Rubeiz M, Ghanimeh G, Nasser AN, Al-Amm CA. Management of pediatric burns. Ann Burns Fire
Disasters 2000; 13: 136-142.
Gmez Carballo I. Epidemiologa de las quemaduras en la infancia. Arch Arg Pediatr 1998; 96: 150.
MacLennan N, Heimbach DM, Cullen BF. Anesthesia for major thermalinjury. Anesthesiology 1998; 89: 749770.
Yowler CJ. Recent advances in burn care. Curr Op Anesth 2001; 14: 251-255.
Ramos CG. Management of fluid and electrolyte disturbances in the burn patient. Ann Burns Fire Disasters
2000; 13: 201-205.
Gueugniaud PY. Management of severe burns during first 72 hours. Ann Fr Anesth Reanim 1997; 16: 354369.
Chi Kao C, Garner WL. Acute burns. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 2482-2493.
Sheridan RL. Burns. Crit Care Med 2002; 30: S500-S514.
Sanabria P, Vogel C, Reinoso-Barbero F, Lpez Gutirrez JC. Reanimacin del nio quemado en estado
crtico. Rev Esp Anestesiol Reanim 1998; 45: 285-293.
De Campo T, Aldrete JA. The anesthetic management of the severely burned patient. Intensive Care Med
1981; 7: 55-62.
CAPITULO 22.VENTILACIN MECANICA

Dr. Juan Carlos Rivera Villarreal
Dr. Carlos Ibez Guzmn
1. INTRODUCCIN
Ninguna especie animal asciende ms all de lo que le permite su
capacidad de resistencia y de la seguridad que le ha conferido
genticamente la naturaleza. En cambio, para el hombre la altura
siempre ha sido un reto; y en su afn compulsivo de conquistar todos
los medios, para probar y aumentar su resistencia fsica, vence todas
las barreras y obstculos.
La misin principal del sistema respiratorio es el aporte de oxgeno a los
distintos tejidos del organismo y eliminar el anhdrido carbnico que
stos producen. Para que este proceso se realice de una forma eficiente
es esencial una adecuada coordinacin entre los aparatos respiratorio y
cardiovascular.
Ms de 40 millones de personas de todo el mundo viven en lugares por
encima de los 3.000 m.s.n.m. Encima de esos niveles la salud humana,
productividad y supervivencia estn en sus lmites por la escasa presin
parcial de oxgeno. La reducida presin parcial de oxgeno,
caracterstica de las alturas, produce un estado de hipoxia con mucha
influencia en todo el organismo humano. La adaptacin humana a
semejante ambiente depende no solo de factores fisiolgicos y
socioculturales.
2. Conceptos Generales
La Presin atmosfrica que a nivel del mar es de 760 mmHg conforme
se va ascendiendo a un nivel de altitud superior va disminuyendo al igual
que la presin parcial de sus componentes (O2, N2 ,CO2,etc) de la
atmsfera. As a los 3.000 m.s.n.m la presin atmosfrica es de 526
mmHg. y la del oxgeno 110,4 mmHg. El oxgeno es el 21% de los
componentes de la atmsfera.
La presin atmosfrica vara con la altura y con la latitud, por lo que las
manifestaciones a que da lugar aparecern a una altura inferior en las
regiones fras y a una altura superior a nivel del ecuador.
A nivel del mar la cantidad de vapor de agua es aproximadamente el 1%
del volumen del aire. La cantidad de vapor de agua va disminuyendo a
niveles de altitudid superiores, as entre los 1500 y 2000 metros ha
quedado reducido a la mitad, mientras que a los 5.000 metros es

solamente la dcima parte del valor medido a nivel del mar.
En la altura disminuye la temperatura de 5 a 10 C por cada 1.000
metros de elevacin. Sin embargo este enfriamiento del aire es bastante
irregular como consecuencia de las violentas remociones de las masas
de aire y de las variaciones del calentamiento de la superficie terrestre.
Por encima de los 3.000 metros la radiacin ultravioleta es mayor del
30% con relacin a la del nivel del mar, lo que predispone a la mayor
prevalencia de los canceres de la piel.
El agua en la altura hierve a menos temperatura. As a nivel del mar es
de 100C la temperatura de ebullicin, mientras que a una altura de
4.100 metros es de 86C.
3. Conceptos especficos del tema
La ciudad de La Paz, se encuentra a una altura de 3.577 m.s.n.m.,
referencia citada por el Instituto Boliviano de Biologa de Altura (IBBA),
tomando en cuenta la altitud de la Plaza Murillo, con una PB de 490
mmHg y una FIO2 de 0,21 (21%) y Nitrgeno 79%, con variaciones
climticas muy especiales, donde resalta la escasa humedad del medio
ambiente, el clima prcticamente seco de La Paz, hace que los
problemas de vas respiratorias superiores tengan su peculiaridad, con
manifestaciones clnicas compatibles con la sequedad de las mucosas
rinofarngeas. De slo observar el cuadro comparativo, se puede inferir
que tanto la Presin Parcial de O2 y CO2 estn por debajo de los
encontrados a nivel del mar, as como el bicarbonato srico, que
tambin se encuentra disminuido, sin embargo, los valores en la altura,
estn en estricta relacin con la PB a nivel de La Paz, por lo tanto los
valores citados son una expresin indudable, de las constantes fsicas
que gobiernan el desplazamiento de los gases medio ambiente hasta
llegar al alveolo y su posterior transferencia al sistema capilar arteriolar,
luego de sucedido el intercambio gaseoso vital, para la conservacin y el
equilibrio del estado acido base en la altura.
La PaO2 para el nativo de la altura, es una constante normal para su
hbitat, sin juzgar a priori, si el sujeto se encuentra hipoxmico o no, ya
que el organismo humano en sujetos nativos aclimatados y/o adaptados,
conlleva parmetros gasomtricos normales, con un pH dentro la
normalidad y una PaCO2 disminuida, debido a una mayor eliminacin de
CO2 secundaria a una leve hiperventilacin, que en los adaptados y
aclimatados, deja de ser importante, con frecuencias respiratorias tan
normales como en los sujetos que viven a nivel del mar. La PaCO2 de
30, refleja el equilibrio entre los elementos cidos y bsicos, si
consideramos la disminucin del Bicarbonato, como un mecanismo de
compensacin en la altura. La frecuencia respiratoria tambin esta
aumentada estando entre valores promedios desde 16 hasta 20 ciclos

por minuto.
La relacin de la PaO2 y la FIO2, es una constante que se viene
manejando, con fines pronsticos tanto en la insuficiencia respiratoria
aguda, como para el manejo del destete de la ventilacin mecnica.
Desde ya y bajo un concepto muy simple, un sujeto con una FIO2 de
0,45 (medio ambiente es 0,21) lo cual deja suponer que el mismo se
encuentra bajo oxigenoterapia, cuya gasometra refiera una PaO2 de 60
mmHg, ya constituye un signo de alarma, ya que un pulmn normal,
oxigenado con una FIO2 de 0.45, debera reportar gasomtricamente
una PaO2 muy por encima de lo normal, por lo tanto, una PaO2 de 60
mmHg, no significa un estado de normoxemia, para el caso citado, sino
un estado de hipoxemia.
La relacin PaO2/FIO2, tiene valores lmite/mnimo aceptables o
inferiores normales definidos en la actualidad, tanto para nivel del mar
(300) como para la altura.
Ejemplo: La Paz (200) esta constante se calcula dividiendo la PaO2
entre la FIO2.
Todo sujeto con insuficiencia respiratoria aguda, con apoyo ventilatorio o
en tubo en T o bajo apoyo de CPAP (Continuos Positive Airway
Pressure), debe ser valorado mediante esta constante, ya que valores
por debajo de los citados (300 a n.m. y 200 en La Paz) infieren un mal
pronstico ya sea para el destete de la ventilacin mecnica o para la
extubacin del paciente.
Por otra parte en la Lesin Pulmonar Aguda (LPA) el valor a tomar en
cuenta, segn el consenso de la SBMCTI para una altura de 3.600 m. es
de 200 para aseverar una LPA y menos de 100 para determinar un
Sindrome de Distres Respiratorio Agudo.
Como es por todos conocido, el reporte de la PaFIO2, conforma parte
del reporte gasomtrico en la actualidad, debido a su amplia utilidad en
los casos citados. As como, la interpretacin de los niveles de Lactato
srico, cuyo reporte es de un valor incalculable, para el manejo del
paciente crtico, la spsis y la lacticidemia secundaria al estado hipxico.
Quizs una de las caractersticas ms importantes del poblador andino
es la hipertensin pulmonar y la consiguiente hipertrofia ventricular
derecha, La arteria pulmonar es ms gruesa, su tronco mantiene en su
capa media gran cantidad de fibras elsticas, largas y paralelas que le
dan apariencia artica.
Las ramas arteriales pulmonares perifricas (terminales) o arteriolas
pulmonares a nivel del mar solo tiene una fina capa de fibras elsticas,
en las grandes alturas mantienen su capa gruesa muscular. La
"muscularizacin" perifrica de las arteriolas aumenta su capacidad

contrctil durante el ejercicio. Las venas pulmonares tienen abundantes
clulas musculares lisas en su ntima, limitados por las capas elsticas
(interna y externa), es decir hay tendencia a la " arteriolizacin".
Las arterias preterminales de la circulacin pulmonar, surgen de las
arteriolas pulmonares de mediano y pequeo calibre y se abren en el
lado venoso del lecho capilar pulmonar. Actan como verdaderas
conexiones ("bypass") entre la circulacin venosa y arterial de los
pulmones. Su rol funcional, actuara como un mecanismo compensatorio
de la hipertensin pulmonar.
Es pues las caractersticas anatmicas la que determinan la hipertensin
pulmonar, aunque tambin participan factores funcionales tales como
vasoconstriccin pulmonar determinado por la hipoxia y el incremento de
la viscosidad sangunea debido a la eritrocitosis. El mecanismo intimo de
la vasoconstriccin hipxica se atribuye al efecto perivascular de la
hipoxia alveolar actuando como mediadores locales sustancias
vasoactivas (histamina, serotonina) liberadas por los mastocitos
perivasculares. La correlacin lineal entre la presin pulmonar y el nivel
de altitud no es una funcin lineal simple, sino que ms bien adquiere
una curva paraboloide siendo significativa la hipertensin pulmonar a
niveles por encima de los 3000 m.s.n.m. En la altura hay un incremento
de la masa ventricular derecha. As en nios y adolescentes de grandes
alturas el vector medio espacial del QRS est desviado a la derecha y la
onda T es positiva en las derivaciones precordiales.
Saturacin de O2
Debido a la reduccin de la pO2 ambiental a grandes altitudes, es
probable que se agrave el riesgo de hipoxemia perioperatoria. A una
determinada altura, para conseguir valores de pO2 de seguridad se
tendr que aumentar ms la FiO2 respecto al nivel del mar. Si partimos
de una FiO2 de 0.3 (segura a nivel del mar), esto representa una pO2
inspirada de PO2=0.3/760mmHg-47mmHg=213.9mmHg Sin embargo, a
1600 m de altitud, con una presin baromtrica de 625 mmHg, si se

quiere obtener una pO2 inspirada igual a la del nivel del mar con una
FiO2 del 0.3, la FiO2 requerida ser: FiO2 = 213,9 mmHg. / 62547mmHg= 0.37 Los opiodes deprimen la taquicardia y taquipnea que
suelen aparecer en respuesta a hipoxemia aguda. Los sntomas
hipxicos de irritabilidad, confusin y agitacin pueden malinterpretarse
como debidos al dolor, y la administracin equivocada de ms opiodes
agravara el problema. En los pacientes que requieran ventilacin
controlada, es conveniente mantener una pCo2 y paO2 en rango de
referencia habitual, en lugar de en rango de referencia a nivel del mar,
para evitar dificultades de readaptacin al respirar aire ambiente.
Flujmetros de bola flotantes (o de bobina): a una altitud de 3000 m,
tanto los flujmetros de xido nitroso o los de oxgeno dan una lectura
menor de lo real. Por tanto, puede surgir un riesgo cuando se mezcla un
bajo flujo de O2 con uno elevado de xido nitroso. Se ha visto que hay
una reduccin significativa de la eficacia del xido nitroso al 50% en la
reduccin del umbral doloroso.
5. Recomendaciones
Siempre tomar en cuenta todas las variables que nos diferencian de
valores a nivel del mar para el control adecuado intraoperatorio, siendo
que los valores en cuanto al manejo del ventilador deben ser adecuados
a los mismos.
6. Bibliografa
1. Hinojosa Campero Walter Emilio; Arterial blood gas analysis and height adaptation; Rev MdCient Luz Vida. 2011;2(1):39-45.
2. Vargas Enrrique, Villena Mercedes; fisiologa de la adaptacin respiratoria a la vida en la altura; rev, IBBA,
22-45.
3. Pulmon y altura, internet
4. SENSIBILIDAD VENTILATORIA AL OXGENO EN LA ALTURA; Paz Zamora & J. Coudert; Instituto
Boliviano de Biologa en la Altura ; Pp. 37-67.
7. Anexos
CAPITULO 23.MEDICINA DEL DOLOR

Dr. Marco Antonio Narvez Tamayo
Dr. Sandro Sokol
1. INTRODUCCIN.En los ltimos aos ha adquirido mucha trascendencia el adecuado

control o alivio del dolor, ya que las ltimas investigaciones han
demostrado el deletreo efecto directo y contundente del dolor crnico
no controlado.
Es aceptada mundialmente la Escala Visual Anloga (EVA), mediante la
cual, estimamos la intensidad del dolor. sta, debe ser evaluada
paralelamente a un examen clnico del paciente aquejado por dolor. El
dolor moderado y el dolor severo habitualmente presentan repercusin
sistmica fsica, psicolgica, emocional e incluso laboral con la
consecuente consecuencia econmica en pacientes en etapa laboral.
Bajo estos parmetros estamos capacitados para diferenciar sutiles
diferencias que nos impone una escala numrica o verbal.
La medicina del dolor trata a pacientes o enfermos con distinto tipo de
entidades cuya caracterstica principal es el DOLOR, sea este agudo o
crnico. Este sntoma (dolor agudo) cuando se hace permanente en el
tiempo (dolor crnico), deja de ser un sntoma para convertirse en una
enfermedad por s misma. Hoy en da son absolutamente conocidos los
mltiples efectos del dolor no controlado; estos son contrarios a una
adecuada
salud
cardiovascular,
respiratoria,
inmunolgica,
endocrinolgica, psicolgica y emocional.
La Unidad de Dolor inicia su labor asistencial en el Hospital Obrero N1,
en la ciudad de La Paz ubicada a 3.655 m.s.n.m a partir de 1997. En el
ao 1999, ve incrementada su demanda asistencial sobre todo por el
servicio de Oncologa. La labor es progresiva y ascendente, Se une a
este esfuerzo el servicio de Psicologa y Psiquiatra y cuenta adems
con el apoyo de Enfermera entrenada en Unidades de Dolor.
La Unidad del Dolor no slo creci en atencin a mayor cantidad de
pacientes asegurados, sino tambin por la demanda de muchos otros
servicios que requieren esta atencin especializada. El crecimiento
tambin se ve reflejado en el diverso tipo de tcnicas de cuarto escaln
(manejo invasivo del dolor) para tratar a pacientes de difcil manejo o
control del dolor.
Esta unidad de dolor provee su servicio no solamente a pacientes de la
regional La Paz, sino tambin a enfermos del interior del pas referidos
de las distintas capitales, constituyndose de esta manera en un centro

de referencia nacional.
En nmeros; la Unidad de Dolor atiende en promedio 22 pacientes por
da, 110 a la semana, 440 al mes y 5.280 pacientes en promedio cada
ao en la consulta externa o de pacientes ambulatorios. Se realizan en
promedio 9 interconsultas por da, son 45 interconsultas semana, 180 al
mes y 2.160 al ao. El nmero promedio de procedimientos
intervencionistas a la semana es de 4, lo que significan 16 al mes y 192
tcnicas invasivas al ao.
Dentro de los procedimientos realizados como terapia intervencionista
del dolor tenemos:
Bloqueo radicular
Foraminoplasta
Neuroplasta epidural
Vertebroplasta
Radiofrecuencia
Implante intratecal para analgesia espinal
Nucleoplasta por radiofrecuencia
Analgesia epidural cervical
Bloqueo sacro-ilaco
Bloqueo de Labat
Analgesia intercostal
Neurolisis transdiscal de nervios esplcnicos
Neurolisis de plexo celiaco
Neurolisis de plexo hipogstrico superior
Neurolisis del ganglio de Walter
Neurolisis del ganglio estrellado
Los servicios ms demandantes y en orden de frecuencia son:

Oncologa, Rehabilitacin, Onco-Hematologa, Traumatologa y
Ortopedia, Oncologa Peditrica, Ciruga General y Urgencias.
2. Conceptos Generales.
DOLOR: Sensacin desagradable y experiencia emocional asociada

a una lesin tisular real o potencial, o bien descrita en trminos de
dicha lesin. (Merskey, 1979 - I.A.S.P.).
DOLOR AGUDO: Dolor como seal de alarma del organismo que
dura entre das a un par de semanas. Se debe a una lesin, trauma o
herida bien definida.
DOLOR CRNICO: Dolor persistente ms all de 3 meses. Afecta el
estado general del paciente y es destructivo fsica, psicolgica,
emocional, familiar, socialmente y por supuesto laboralmente.
DOLOR NOCICEPTIVO: Tambin denominado dolor normal o

fisiolgico. Es conceptualizado como el mecanismo ms frecuente
en las algias agudas y que se genera por estimulacin de los
nociceptores (receptor de dolor) transmitindose por las vas
nerviosas especficas del dolor, hasta alcanzar niveles centrales
superiores. Frecuentemente, cumple una misin protectora del
organismo ante la injuria. Clnicamente, se caracteriza por:
La variabilidad en las descripciones que realizan los pacientes.

La intensidad y la duracin de las sensaciones son dependientes
de la modulacin de las seales de lesin tisular a lo largo de la
va nociceptiva. As, en ausencia de repeticin de la inflamacin
o lesin, la intensidad del dolor disminuye rpidamente.
DOLOR NEUROPTICO: Resulta de un dao o enfermedad y afecta el

sistema somatosensorial y puede estar asociada con sensaciones
anormales llamadas disestesias y dolor producido por estmulos
normalmente no dolorosas (alodinia). El dolor neuroptico puede tener
componentes continuos y / o episdicos (paroxstica). Estos ltimos se
asemejan a una descarga elctrica. Cualidades comunes son ardor o
frialdad, sensaciones de "alfileres y agujas", entumecimiento y picazn.
El dolor neuroptico puede resultar de trastornos del sistema nervioso
perifrico o el sistema nervioso central (cerebro y la mdula espinal).
Algunas referencias sub-clasifican esta entidad en dolor neuroptico
perifrico, dolor neuroptico central, y dolor neuroptico mixto (central
perifrico).
DOLOR MIXTO: Caracterizado por la asociacin de dos o ms tipos de

dolor. Nociceptivo sea somtico o visceral ms dolor neuroptico.
DOLOR PSICOSOMTICO: Psicosomtico (psico y soma) significa la
actuacin de la mente sobre el cuerpo. Nuestro pensamiento acta
constantemente
sobre
el
Sistema
Nervioso
Vegetativo
y
secundariamente sobre nuestro cuerpo.
ANALGESIA DE RESCATE: Es la dosis adicional del frmaco
analgsico seleccionado en un paciente que lleva un esquema de
analgesia de base. Esta dosis analgsica de rescate es la indicada para
el dolor irruptivo.
ESCALA VISUAL ANLOGA: Es el mtodo para la evaluacin para la
intensidad del dolor ms utilizado y validado en la prctica clnica
alrededor del mundo.
ANALGESIA POLIMODAL: Es la asociacin lgica y coherente de

frmacos analgsicos o coadyuvantes que actan con un mecanismo
de accin diferente a su par analgsico, buscando la sinergia
analgsica.
TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA: Es el grupo de tcnicas
invasivas dirigidas al control o alivio del dolor mediante gua de
imagen o de neuroestimulacin. Este tipo de tratamiento del dolor
corresponde al cuarto escaln analgsico aprobado el ao 2002.
DOLOR IRRUPTIVO: Son crisis dolorosas en el enfermo con dolor
crnico controlado.
SINDROMES DOLOROSOS: Es el conjunto de signos y sntomas
que nos orientan para determinar a que grupo etiopatognico
corresponde el dolor del enfermo.
o SINDROME DOLOROSO NOCICEPTIVO SOMTICO: Es el
sndrome cuya transmisin se inicia en un nociceptor (receptor
de dolor o Nociceptivo). Es de donde viene su nombre:
Nociceptivo = Nociceptor. Es la transmisin normal desde la
periferie hasta los centros cerebrales superiores. En el
nociceptor es donde se efecta el fenmeno de transduccin;
es decir el cambio o transformacin desde la energa trmica,
qumica a energa elctrica, desde donde comienza el
fenmeno Nociceptivo a travs de la primera neurona.
o SINDROME DOLOROSO NOCICEPTIVO VISCERAL: La
transmisin dolorosa se inicia en los receptores viscerales.
o SINDROME DOLOROSO NEUROPTICO: Resulta de un

dao o enfermedad y afecta el sistema somatosensorial y
puede estar asociada con sensaciones anormales llamadas
disestesia y dolor producido por estmulos normalmente no
dolorosas (alodinia). El dolor neuroptico puede tener
componentes continuos y / o episdicos (paroxstica). Es por
esta caracterstica etiopatognica que este tipo de dolor se lo
ha catalogado como dolor anormal.
o SINDROME DOLOROSO MIXTO: Este sndrome suma
caractersticas de los tres anteriores grupos y es evidente en
los cuadros clnicos de dolor oncolgico avanzado. Ac el
dolor se inicia con caractersticas somticas o viscerales y con
la evolucin de la enfermedad se van comprometiendo tejido
nervioso o plexo.
o SINDROME DOLOROSO PSICOSOMTICO: Psicosomtico
(psico y soma) significa la actuacin de la mente sobre el
cuerpo. Nuestro pensamiento acta constantemente sobre el
Sistema Nervioso Vegetativo y secundariamente sobre
nuestro cuerpo.
La referencia dolorosa del enfermo no corresponde a la
anatoma topogrfica conocida. No existe por ejemplo lgica
metamrica cuando se trata de dolor neuroptico.
Habitualmente son pacientes que manifiestan caractersticas
dolorosas diferentes de las estudiadas anteriormente.
La real utilidad de diferenciar los sndromes dolorosos, nos permite dirigir con
mucha mayor facilidad el abordaje teraputico; recordando por supuesto que
en medicina en particular y en salud en general no existen reglas absolutas ni
posibilidad alguna de clasificar cerradamente a la totalidad de los pacientes.
Estas guas clnicas, nos sirven para orientar y dirigir con lgica la propuesta
teraputica, recordando que es imprescindible el seguimiento permanente del
paciente, ya que el dolor es de evolucin dinmica.
3. Conceptos especficos del tema:
ADECUADO CONTROL DEL DOLOR: Se considera un paciente con

un adecuado control del dolor cuando los signos clnicos,
psicolgicos y emocionales y el EVA estn dentro de un dolor leve
sin repercusin hemodinmica y clnica.
ANALGESIA POLIMODAL: Es la asociacin lgica y coherente de
frmacos analgsicos o coadyuvantes que actan con un mecanismo
de accin diferente a su par analgsico, buscando la sinergia
analgsica.
TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA: Es el grupo de tcnicas

invasivas dirigidas al control o alivio del dolor mediante gua de
imagen o de neuroestimulacin. Este tipo de tratamiento del dolor
corresponde al cuarto escaln analgsico aprobado el ao 2002.
DOLOR CRNICO BENIGNO: Dolor de duracin mayor a 3 meses
debido a procesos o enfermedades crnica benignas.
DOLOR CRNICO MALIGNO: Dolor de duracin mayor a 3 meses
debido a procesos oncolgicos.
4. Manejo:
Dentro del manejo teraputico y como mencionamos anteriormente la
diferencia sindromtica en manejo del dolor es clave para dirigir nuestro
tratamiento. Por lo cual tenemos el tratamiento conservador y el
tratamiento intervencionista.
La Escalera Analgsica de la OMS, ya desde el ao 2004 establece el
cuarto escaln sobre todo para el abordaje de pacientes oncolgicos.
Tomando en cuenta que el primer eslabn incluye una EVA de 1 a 3
representando un dolor leve, para el cual estara indicado la utilizacin
de AINES; segundo eslabn incluye una EVA de 4 a 6 representando un
dolor moderado incluira la utilizacin de AINES, Opioides dbiles y
coadyuvantes; tercer eslabn incluye una EVA de 7 a 10 representando
un dolor severo, incluira la utilizacin ya de opioides fuertes tipo
morfina, AINES y coadyuvantes y un cuarto eslabn incluye ya pacientes
con dolor oncolgico y procedimientos intervencionistas.
o TRATAMIENTO CONSERVADOR: medidas farmacolgicas y

no farmacolgicas. TENS Iontoforesis, Masajes, Psicologa.
Adems del tratamiento farmacolgico, psicolgicos,

teraputico,
o TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA: Es el grupo de
tcnicas invasivas dirigidas al control o alivio del dolor
mediante gua de imagen o de neuroestimulacin. Este tipo
de tratamiento del dolor corresponde al cuarto escaln
analgsico aprobado el ao 2002.
Las afecciones dolorosas somticas habitualmente responden a tratamiento
analgsicos basados en paracetamol, metamizol y AINES menores, cuando la
intensidad del dolor es leve a moderada.
El dolor visceral se beneficia de analgsicos menores como el metamizol por
su conocida accin espasmoltica, nica dentro los analgsicos menores.
En el dolor neuroptico los analgsicos comunes no son de primera indicacin.
S estn recomendados los neuromoduladores o anticonvulsivantes, los
antidepresivos y los anestsicos locales. Como coadyuvantes a stos primeros
frmacos tienen indicacin teraputica analgsicos como el paracetamol,
tramadol, ansiolticos entre otros.
a. Manejo Hospitalario: Paciente referido a la unidad de dolor
hospitalizado que requiere manejo y visitas continuas.
b. Manejo Ambulatorio: Paciente de consulta externa que hace sus
controles cada 15 das, un mes o tres meses dependiendo del
alivio del dolor especficamente.
c. Manejo Intervencionista (quirrgico):
d. Cuidados Paliativos: Son el conjunto de tcnicas destinadas al
confort del paciente con una enfermedad crnica terminal.
MANEJO DEL DOLOR POST OPERATORIO Indicar de manera oportuna
y fundamentada, la teraputica farmacolgica y/o no farmacolgica,
invasiva y no invasiva, correspondiente para cada caso.
Identificar los instrumentos apropiados para abordar el adecuado
tratamiento del dolor.
Disminuir
incidencia y
severidad del dolor agudo peri
operatorio.
Contribuir a disminuir complicaciones
pos anestsico,
postoperatorio y el tiempo de estancia intra-hospitalaria.
Educar a los pacientes a comunicar su dolor para ser tratado
eficazmente.
Manejo adecuado de analgsicos Antiinflamatorios no
esteroideos en el tratamiento del dolor intra y post operatorio.
Manejo adecuado de analgesicos opiodes en el tratamiento del
dolor intra y post operatorio.
ALCANCE TERAPUTICO EN MANEJO DEL DOLOR POST OPERATORIO:

1. Cubrir el tratamiento post operatorio a todos los pacientes sometidos
a cirugas.( nios y adultos)
2. El dolor que se presenta en el postoperatorio es en gran parte
predecible y puede controlarse en forma planificada (Tratamiento del
dolor).
3. Evaluacin de la intensidad del dolor (Ej. Escala Anloga Visual
EVA, Escala numrica, etc.).
EQUIPOS Y MATERIAL:
1. Frmacos:
a) Analgsicos no opioides, AINES (ketoprofeno, ketorolaco, diclofenaco,
metamizol, paracetamol, etc.)
b) Analgsicos opioides: (fentanyl, morfina, meperidina)
c) Anestsicos locales (lidocana, bupivacaina)
d) Otros (tramadol)
2. Catteres venosos
3. Catteres epidurales y espinales.
4. Bomba PCA
5. Bomba Elastomrica
6. Jeringas hipodrmicas
7. Material de asepsia y antisepsia
PLANIFICACION ANTICIPADA DEL ESQUEMA ANALGESICO:
1. El plan de analgesia debe elaborarse teniendo en cuenta: edad, estado
fsico, experiencias dolorosas previas, antecedentes de medicacin
habitual, terapias de dolor anteriormente empleadas, posibles
adicciones, del paciente, etc.
2. El plan de analgesia peri operatoria incluir medidas pre anestsicas,
trans-anestsicas y pos anestsicas ANALGESIA TOTAL.
3. El plan de analgesia deber contar con una diversidad de analgsicos,
para poder disponer de varias opciones, de tratamiento.
ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR PERI-OPERATORIO:
1. Dolor Leve: Analgsicos antiinflamatorios (AINES), mas coadyuvantes.
2. Dolor Moderado: AINES, AINES con Opioides dbiles, Opioides en
Infusin, Tcnicas de Analgesia Regional ,mas coadyuvantes.
3. Dolor Severo: Opioides fuertes IV, IM, SC, Intradrmico, coadyuvantes,
Tcnicas Regionales.
4. La va parenteral intravenosa es la ruta de eleccin despus de la
ciruga. Esta va es conveniente para la administracin de analgsicos
en bolos o infusin continua.
5. La administracin de analgsicos se la debe realizar por horario
6. La va alterna como la rectal o sublingual, intramuscular, subcutnea u
otras sern empleadas solo cuando el acceso venoso es dificultoso.

7. La administracin oral se establecer en cuanto el paciente la tolere.
8. Debe evitarse la indicacin por razn necesaria (PRN) y sustituirla por
dosis rescate utilizando siempre la sinergia farmacolgica.
CUIDADOS PARA LA ADMINISTRACIN DE AINES.* Se recomienda a todo paciente que ingrese al quirfano ponerle un aporte
de oxigeno sea en: cnula nasal, mscara de oxigeno, etc.
* Cuando se use AINES y suponemos que el tratamiento analgsico sea
prolongado usar un protector gstrico.
* Usar con cuidado AINES en los pacientes hipertensos.
* Usar con cuidado AINES en los pacientes con problemas renales.
* El uso de opiodes debe ser muy cuidadoso.
CUIDADOS POST ANESTESICOS.Criterios para suspender el egreso del paciente de la Unidad de
cuidados Post-anestsicos:
Causas Anestsicas.
- Dolor no controlado
-Nusea y/o Vmito
-Imposibilidad para la ambulacin.
- Dificultad respiratoria
- Hipotensin arterial
-Bradicardia o taquicardia no corregibles con mtodos usuales
-Arritmias complejas
5. Recomendaciones
El adecuado control o alivio del dolor es hoy un parmetro de calidad
asistencial en los hospitales de segundo y tercer nivel.
Varias
legislaciones europeas y americanas han establecido que todos los
hospitales de ms de 100 camas deben contar obligatoriamente con una
unidad especializada del dolor. Esta debe cumplir las normas y
regulaciones de los entes gestores; que bsicamente instruyen que las
unidades de dolor deben estar manejadas por profesionales
especializados en el tema de manejo clnico e intervencionista del dolor,
adems deben contar con un equipo multidisciplinario para este efecto,
incluir en su perfil de propuestas los procedimientos recomendados por
medicina basada en la evidencia, que van a optimizar los resultados a
un menor costo que las tcnicas convencionales.
6. Bibliografa
1. Mster del Dolor; Mdulo 1; Universidad de Salamanca 2012.
2. IASP. Subcomit de Taxonoma: Classification of chronic pain. Description of chroinc pain syndrome and
definitions of pain terms. Pain supplement 3, (1986).

4. Ceraso, O.L. (1982). Memo ByK. Revista de Medicina y Farmacologa. Tratado sobre Dolor. Vol. 1 y 2 - 1982.
5. Melzack, R y Torgerson, WS: On the lenguage of pain. Anesthesiology 34 (1971): 50-59.
6. Dubnisson D y Melzack R:Classification of Clinical Pain. Description by Mltiple Group Descriminant Analysis.
Experimental Neurology 51 (1976): 480 487.
7. Ronald Melzack. The Me Gil Questionnaire: Mayor Properties and Scoring Methods. Pain 1 (1975): 277 - 299.
8. Evaluacin del dolor: adaptacin del Cuestionario de Me Gil. Primer premio "Luis Ceraso" Scare. 1985. Pedro f.
Bejarano. Ruby Osorio Noriega. Marthe Luca Rodriguez. Gloria Mara Berrio A. Presentado en el XVI Congreso
Bogot Sep.l 985.
9. Freud. Introduccin al Narcisismo (1914) tomo 14 Editorial Amorrortu.
10. Sidney Rosen, (compilador) Mi voz ir contigo. Los cuentos didcticos de Milton H.Erickson. Paids, S.A
Buenos Aires, 1982.
11. Teresa Robles. Terapia cortada a la medida. Un seminario ericksiniano con Jeffrey K. Zeig. Instituto Milton H.
Erickson, ciudad de Mxico. Editorial Mxico, 1991.
12. Octavio Aparicio. texto de medicina de la altura: Fisiologia- Fisiopatologa clnica y tratamiento de la patologa
de la altura. La Paz Bolivia - 2008.
ANEXOS GENERALES
TTULO
AUTOR
REVISTA
Ao
RESUMEN
Hematocrito:
valores
encontrados en
1.163
pacienteas en la
poblacin de el
alto de la paz
Castillo
Claure Victor
Rev. Sociedad
Boliviana de
Medicina
Familiar
1990 Estudio realizado en

1.163 pacientes, durante
el ao 1988 en el
policlnico de El Alto CNS,
se comparan los datos
obtenidos en esta
poblacin con los del
IBBA. Se encuentra que
los valores de nuestra
observacin son mayores
segn los grupos etreos.
Edema agudo
pulmonar de
altura
Vera Carrasco
Oscar;
Fernndez
Dorado Jorge;
Farfn
Carrasco Jos
Quiroga
Medrano
Angel
Revista
Mdica:
rgano oficial
del Consejo
Mdico de La
Paz; Vol. 3;
N1
1996 Se estudiaron 112

pacientes con Edema
Agudo Pulmonar de
Altura, internados en la
UTI del Instituto Nacional
del Trax. Predomin el
sexo masculino, mayor
frecuencia en las 3
primeras dcadas de la
vida; inicio de sntomas 2
a 96 hrs despus del
arribo a la Ciudad de La
Paz. Sintomatologa:
Disnea, polipnea, tos,
cianosis, taquicardia,
estertores, expectoracin,
cefalea y palpitaciones.
Hipertensin pulmonar de
diverso grado, presin
capilar pulmonar normal.
Infiltrado pulmonar de
predominio derecho.
Hipoxemia y
desaturacin.
Tratamiento: 02, reposo y
diurticos.
Perfilometria
nasal y altura
Arana
Carreo
Gualberto;
Chavez
Rolando y
Torres Vania
Revista
Mdica:
rgano oficial
del Consejo
Mdico de La
Paz; Vol. 4;
N2
1997 Se realiz un estudio de

las medidas nasales en
100 habitantes de la
altura en la ciudad de La
Paz. Las medidas son:
ndice nasal, ndice de
proyeccin, ndice de la
punta y relacin columelalabio. En el 70% o ms
de los examinados se ha
encontrado nariz
proyectada, delgada,
punta bulbosa, delgada y
alargada, o sea de
acuerdo a las
clasificaciones
internacionales
perteneces al grupo de
narices reptorrinas
(aguileas)
El tabique nasal Arana
en habitantes de Carreo
la altura
Gualberto;
Chavez
Rolando y
Torres Vania
Revista
Mdica:
rgano oficial
del Consejo
Mdico de La
Paz; Vol. 4;
N2
1997 Se hace un estudio en

100 pacientes sobre la
forma del tabique nasal y
la sintomatologa
acompaada. El 69%
presenta desviacin
septal, con obstruccin
nasal y ronquidos en el
sueo.
Gases arteriales
y estado cidobase en el
edema agudo
pulmonar de
altura
Vera Carrasco Revista

Oscar
Mdica:
rgano oficial
del Consejo
Mdico de La
Paz; Vol. 4;
N1
1997 Se presentan los

resultados de 90n
pacientes con Dx. Edema
Agudo Pulmonar de
Altura internados en la
UTI del Instituto Nacional
del Torax, entre enero de
1979 y diciembre de
1989, a los que se les
realiza gasometra arterial
para cuantificacin de pH,
PaCO2 y Pa02.
Todos presentaron
hipoxemia y se
clasificaron en 3 grupos:
22 casos con hipoxemia y
normocapnia, 52 casos
con hipoxemia con
hipocapnia y 16 casos
hipoxemia con
hipercapnia.
Concluyndose que el
conocimiento exacto de
los anteriores datos
constituyen importantes
indicadores para instaurar
correctamente el
tratamiento, as como
para deducir la evolucin
y pronstico de los
pacientes.
Parmetros
Aparicio
1997 El objetivo del trabajo fue
Revista
normales de la
funcin
diastlica, en
sujetos nativos
de altura
Octavio;
Antezana
Gerardo;
Noriega Irma
y Ugarte
Hortencia
Mdica:
rgano oficial
del Consejo
Mdico de La
Paz; Vol. 4;
N1
conocer los valores de

referencia de los
principales parmetros de
la funcin diastlica
evaluados mediante
Ecocardiografa Doppler,
en sujetos normales
nativos de la altura.
Se estudiaron 10
estudiantes de medicina
en La Paz (3.700 m), en
quienes el examen clnico
descart enfermedad
cardiaca o pulmonar y el
EKG fue normal.
Los parmetros
fueron:Velocidad de pico
de onda E: 59+/-10
m/seg; Velocidad de pico
de onda A: 38+/- M/SEG;
Relacin E/A: 1.53 +/0.29 m/seg. Tiempo de
Desaceleracin (TD):
154+/-0.29 mseg.
Tiempo de relajacin
Isovolumtrica (TRI):91+/11 mseg.
Causas de
eritrocitosis
secundaria en
pacientes de
consulta externa
del servicio de
hematologa
hospital obrero
n1 ciudad de la
paz
Elas Pineda
Sonia y
Riguera
Flores Dora
Revista de
Medicina
Familiar
2001 En nuestro medio es la

hipoxia de altura la causa
ms importante de
eritrocitosis secundaria?.
Se estudiaron 113
pacientes eritrocitsicos.
Las causas de
eritrocitosis fueron:
pulmonares 67,4%; renal
2.3%; no se determin
causa 30.2%.
Se concluye que la causa
ms importante es la
hipoxia por enfermedad
pulmonar crnica y lo ms
habitual el sndrome
ventilatorio obstructivo.
Importancia del
clculo de la
diferencia
alveolo -arterial
de oxigeno enla
enfermedad
pulmonar
obstructiva
Melgarejo
Pomar Ingrid
Revista
Mdica:
rgano oficial
del Consejo
Mdico de La
Paz; Vol. 9;
N3
2003 El gradiente
alveoloarterial de oxgeno
a una presin baromtrica
de 494 mmHg es de 6.5
mmHg. Se estudiaron
111 pacientes con
diagnstico de EPOC,
EPI, Asma ocupacional y
crnica (epoc)
en la altura
apnea del sueo. Se

analiz gasometra
arterial en reposo. El
clculo del gradiente
alveolo arterial de
oxgeno nos permite
evaluar con precisin la
alteracin de la relacin
ventilacin perfusin en
pacientes con EPOC,
EPI, Apnea del Sueo y
Asma Ocupacional. El
clculo es sencillo y evita
tener que someter al
paciente a tcnicas
invasivas.
Valores de
referencia para
pulso oximetria
en la altura
Gamponia
Melisa; Yugar
Franz; Babaali
Hussein y
Gilman Robert
Archivos del
Hospital La
Paz; Vol.1; N1
2004 Este estudio porvee un

rango de referencia de
valores de Sa02 para
nios sanos menores de
5 aos y dada su facilidad
de determinacin podra
ser una herramienta til
para el apoyo diagnstico
de infecciones
respiratorias agudas
bajas y otras
enfermedades
pulmonares en los nios.
Los nios ms pequeos
mostraron una media de
Sa02 ms baja que los
nios mayores en la
altura, lo cual sugiere
adaptacin fisiolgica a la
gran altura a travs del
tiempo. Adems, el
sueo tiene un efecto de
disminucin de la Sa02
aunque la importancia
clnica de este hecho an
no est totalmente
aclarada.
Pa02/Fi02 y
Shunt
intrapulmonar
en la
desconeccin
de ventilacin
mecnica a
3600 ms de
altura
Poma Plata
Gonzalo
Revista
Mdica:
rgano oficial
del Consejo
Mdico de La
Paz; Vol. 10;
N1
2004 Para la desconexin con

xito de la Ventilacin
mecnica consideramos
que un parmetro
importante sumado a
otros, es la determinacin
de la Pa02/Fi02 que en
nuestro medio cuando fue
superior a 150 no
present ningn fracaso
en la desconexin, con
especificidad de 100% en
consecuencia
recomendamos la
utilizacin de este
parmetro como predictor
de xito en la
desconexin de la
Ventilacin mecnica
comparado con el shunt
intrapulmonar donde la
especificidad encontrada
fue de 86%.
Novedoso
tratamiento
farmacolgico
de la
eritrocitosis
patolgia de
altura con
inhibidores de
hmg coa
reductosa
Amaru
Ricardo;
Miguez
Hortensia;
Silvestre Julio
&
colaboradores
Revista
Mdica:
rgano oficial
del Consejo
Mdico de La
Paz; Vol. 10;
N3
2004 La simvastatina es un
inhibidor de la HMG CoA
reductasa con efectos
sobre la proliferacin y
diferenciacin celular que
probablemente tenga
efectos beneficiosos
sobre la eritropoyesis
alterada de la eritrocitosis
patolgica de la altura.
Las estatinas, por su
accin farmacolgica
selectiva, podran
constituirse en el
medicamento de eleccin
en el tratamiento
farmacolgico de la
eritrocitosis patolgica de
altura.
Anestesia de
riesgo
hipertensin
inducida por el
embarazo de
altura
Orgaz
Miranda
Bernardino;
Flores
Reynaga
David y De la
Barra Gemio
Victor
Revista
Boliviana de
Anestesiologa;
Vol.6; N1
2004 Estudio realizado en a

ciudad de El Alto a 3.800
msnm, desde el ao 1986
a 1995.
Se atendieron 75
pacientes quienes
ingresaron al hospital en
trabajo de parto
prolongado, sufrimiento
fetal crnico,
convulsionando y en
coma.
Se llega a la conclusin
de que la tcnica
anestsica ms apropiada
es la anestesia espinal y
espinal con intubacin,
con un 69%.
La recuperacin de 11
pacientes con eclampsia
fue de 6 hrs a 144 hrs.
Acompandose de
recin nacidos con Apgar
de 2 a 4 y cinco bitos.
Hipertensin
arterial
pulmonar en la
altura, relacin
con dimesiones
de cavidades
derechas,
tronco de arteria
pulmonar e
insuficiencia
tricuspdea
mediante
ecocardiografa
doppler
Aparicio Otero
Octavio;
Juregui
Tapia Pedro e
Inchauste
Cisneros
Giovanni
Revista
Mdica:
rgano oficial
del Consejo
Mdico de La
Paz; Vol. 10;
N2
2004 Se demuestra relacin

positiva entre la HAP y las
variables
ecocardiogrficas de
dilatacin del TAP, AD y
VD as como para la
presencia de RT. La
sensibilidad diagnostica
de las variables
estudiadas es alta, sin
embargo la especificidad
relativamente baja. La
RT es la variable que
muestra una mayor
asociacin con HAP la
sensibilidad es similar que
la comunicada en la
literatura, la especificidad
probablemente se halle
disminuida por factores
inherentes a la poblacin
y el diseo del estudio.

Manual de anestesia en la altura

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Manual de anestesia en la altura

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Confederacin Latino

9.- Dr. Johann Maldonado Franck

18.- Dr. Ren Rodrguez Rivera

Dr. Fernando Parrado Aramayo

En la elaboracin de este manual pretendemos hacer conocer las diferencias

Captulo 12.- ANESTESIA REGIONAL

Captulo 13.- ANESTESIA EN NEUROCIRUGA

Altura moderada es de 1.500 a 3.000 m.

Como se mencion anteriormente, estos parmetros no son precisos y se

CAPITULO 1.TERMINOLOGA DE ALTURA

1. Concepto: El trmino altura no tiene una definicin de precisin

Clasificacin: Se han propuesto diversas clasificaciones de altura,

Bolivia, Per y Chile que tienen residentes permanentes en estas

El volumen espiratorio mximo por segundo y el volumen mximo-minuto

aunque la frecuencia cardiaca es levemente mayor. El tiempo de circulacin y

b. Variabilidad de la frecuencia cardiaca.- Determina la dominancia del

CAPITULO 2.LA VIDA EN LAS GRANDES ALTURAS.

La PCO2 arterial cae a altitudes mayores porque la estimulacin hipxica de los

mximas de flujo areo pueden aumentar por la disminucin de la

pulmonares. El grosor de la barrera puede estar ligeramente disminuido

La compensacin renal para la alcalosis respiratoria empieza en un da; la

cefalorraqudeo, o los niveles bajos de bicarbonato en el lquido pueden reflejar

FISIOLOGA PULMONAR; Levitzky; Edit. McGraw-Hill; Mxico-1993; Pp. 90-95.

CAPITULO 3.EFECTOS FISIOLGICOS DE LA ALTURA

Despus de muchas generaciones, decenas de millones de seres humanos

El stress en la altura est causado por la hipoxia hipobrica resultante de la

Cambios de la Circulacin Pulmonar: Otro efecto de la hipoxia es la

La vasoconstriccin arteriolar pulmonar es un fenmeno calcio-dependiente.

aumentos o disminuciones en los cuatro primeros factores que a continuacin

mmHg y la hipoxia puede ser severa. La estimulacin progresiva de los

P02 ALVEOLAR A LOS CAPILARES (Pa02): El oxgeno atraviesa la

obtener ms oxgeno. A medida que la cantidad de oxgeno disminuye en los

permaneciendo el porcentaje de oxgeno en la atmsfera el mismo que a nivel

moderada un desvo de la curva a la derecha sera beneficioso. Esto

debe ser repensado, ya que la composicin del aire, es porcentualmente el

Cambios de la presin baromtrica y la PO2 inspirada con la altitud. De

La ciudad de La Paz, se encuentra a una altura de 3.577 m.s.n.m., referencia

NIVEL DEL MAR

De slo observar el cuadro comparativo, se puede inferir que tanto la Presin

viven a nivel de la ciudad de La Paz. Ya que el Bicarbonato a nivel del mar es

Incrementos en la concentracin de Hb compensan el contenido arterial de

NIVEL DEL MAR

Valores de PaO2 - FIO2 y relacin PaFIO2

citados. As como, la interpretacin de los niveles de Lactato srico, cuyo

hemoglobina a travs de una cada del volumen plasmtico debido al

la presin arterial de oxgeno y el flujo sanguneo cerebral, siendo este ltimo

CAPITULO 4.- POBLACION INFANTIL EN LA ALTURA.

INTRODUCCIN.En la ecologa del crecimiento humano, el macro-ambiente y su componente

factores maternos y del ambiente hipxico, probablemente por la funcin

La adaptacin fisiolgica hace que el recin nacido de la altura sea un

Otros datos hematolgicos como el volumen corpuscular medio, reticulocitos y

otros autores indican que el recin nacido en la altura presenta valores de pO 2

Esta reduccin podra deberse a una hemo-concentracin post parto que se va

CAPITULO 5.ENFERMEDADES PROPIAS DE LA ALTURA

Se mencionar como ENFERMEDADES DE ALTURA al hablar de los

sobreviene pronto, trasladando inmediatamente al paciente a niveles ms

de evolucin autolimitada, hasta formas graves con riesgo de muerte

5.1. Enfermedad Subaguda de Altura:

Hipertensin Arterial Pulmonar de Altura:

5.2.3. Asintomtica Leve

Forma Hematolgica - Eritrocitosis Patolgica de Altura (EPA)

ENFERMEDAD CRNICA DE LA ALTURA: