HISTORIA CLINICA

I.

ANAMNESIS
1. Fecha De admisin al Servicio: 03/09/2015
Fecha de elaboracin de la Historia Clnica: 03/09/2015
Informante: Paciente

2. FILIACIN:
Nombres y Apellidos: Mara Vsquez Herrera
Edad: 56 aos

Sexo: Femenino

Raza: Mestiza

Grado de Instruccin: Secundaria Completa

Fecha de Nacimiento: 16/08/1959

3. MOLESTIA(S) PRINCIPAL (ES): Dolor abdominal

4. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 76 das
Forma de inicio: Brusco
Curso: Estacionario

Narracin:
Paciente refiere que desde hace 76 d.a.a present dolor abdominal
tipo clico en hipocondrio derecho, que se irradi a escapula derecha;
adems present nuseas y vmitos. Por lo que acude a consulta y se
le

solicit

hemograma

completo,

amilasa,

creatinina,

glucosa,

bilirrubina total, bilirrubina directa, bilirrubina indirecta y ecografa

abdominal.
Resultados del hemograma completo y amilasa, creatinina, glucosa,
bilirrubina total, bilirrubina directa, bilirrubina indirecta (19/06/15):
nada en particular
Informe de la ecografa (20/06/15): vescula biliar pared 3 mm, mide
92 x 45 mm, contiene imagen litisica de 18 mm.
CONCLUSIONES: colecistitis crnica litisica de 18 mm.

69 d.a.a paciente acudi a emergencia del hospital II Chocope con

estos resultados siendo referida a ciruga para programacin de
intervencin quirrgica.
Al abordaje paciente refiere mejora de los sntomas. No edemas, no
nuseas ni vmitos, no fiebre.

5. FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: Conservado

Sed: conservada

Sueo:

Conservado
Deposiciones: Ritmo evacuatorio conservado.
Orina: 3 veces al da y ninguna por la noche.

6. ANTECEDENTES:
Mdicos: Niega
Quirrgicos: Ligadura de trompas
Transfusiones sanguneas: niega
Alergias: niega
Uso de Medicamentos: No

7. EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES:
Temperatura: 36.5C

Pulso radial: 98x

Frecuencia

respiratoria: 18x
Presin arterial: 130/75 mmHg

EXMENES AUXILIARES: (10/08/15)

HTO: 41.7%

HB: 13.9 mg/dl

Glicemia: 96.3 mg/dl

mg/dl
EKG: RQX I/IV.

Gs: O +

rea: 24.6 mg/dl

Creatinina: 0.82

DATOS RELEVANTES
1. Dolor abdominal tipo clico en hipocondrio derecho
2. Nuseas y vmitos.
3. Resultados de la ecografa: colecistitis crnica litisica de 18 mm.

PROBLEMAS DE SALUD
Colecistitis crnica litisica

HIPTESIS DIAGNSTICA
Colecistitis crnica litisica

PLAN DE TRATAMIENTO
Colecistectoma laparoscpica

FUNDAMENTACIN
La paciente presenta colecistits crnica debido a que no presenta dolor
mayor de 24 horas ni fiebre; adems presenta un clculo biliar de 18 mm
diagnosticado por ultrasonografa abdominal.

Segn F. Charles, K. Andersen et al. Alrededor de dos tercios de los

pacientes con colelitiasis presentan colecistitis crnica caracterizada por
ataques recurrentes de dolor, que a menudo se describen de modo
incorrecto con el trmino clico biliar. El dolor se presenta cuando un clculo
obstruye el conducto cstico e induce un incremento progresivo de la tensin
en la pared de la vescula biliar.
Las alteraciones anatomopatolgicas son variables, desde una vescula
biliar al parecer normal con inflamacin crnica mnima en la mucosa, hasta
una vescula biliar encogida, no funcional, con fibrosis transmural notable y
adherencias a estructuras cercanas.
Segn M. Tejedor y A. Albillos. Es la forma ms frecuente de enfermedad
litisica biliar. Generalmente se desarrolla de forma insidiosa, pero puede
ser consecuencia de episodios repetidos de colecistitis aguda.
Consiste en una inflamacin crnica de la pared de la vescula. Los sntomas
suelen ser leves e inespecficos, entre los que destacan distensin
abdominal

dolor

sordo

en

hipocondrio

derecho

epigastrio,

ocasionalmente irradiado a la escpula derecha. Los estudios de laboratorio

no muestran hallazgos relevantes. La prueba diagnstica de eleccin es la
ecografa abdominal, aunque los hallazgos tienen poco valor: la vescula es
pequea, con engrosamientos difusos o circunscritos de la pared, con ecos
fuertes en su interior. El tratamiento de eleccin es la colecistectoma en
aquellos casos sintomticos.
Presentacin clnica. El principal sntoma relacionado con litos biliares
sintomticos es el dolor, que es constante y aumenta de intensidad durante
la primera media hora y de manera caracterstica dura 1 a 5 h. Se localiza
en epigastrio o cuadrante superior derecho y con frecuencia se irradia a la
parte superior de la espalda del mismo lado o entre las escpulas. El dolor
es muy intenso y se presenta de forma sbita, habitualmente por la noche o
despus de una comida grasosa. Suele acompaarse de nuseas y algunas
veces vmitos. El dolor es episdico. El paciente sufre ataques discretos de

dolor,

entre

los

cuales

se

siente

bien.

El

examen

fsico

revela

hipersensibilidad leve en el cuadrante superior derecho durante un episodio

de dolor. Si el enfermo no tiene dolor, el examen fsico no suministra datos
relevantes. Los valores de laboratorio, como recuento leucoctico y pruebas
de funcin heptica, son normales en pacientes con clculos biliares no
complicados.
Es comn una presentacin atpica de la colelitiasis. En personas con un
cuadro atpico deben buscarse otros padecimientos que causan dolor en
abdomen alto, incluso cuando existen clculos biliares. Si el dolor dura ms
de 24 h, debe sospecharse un clculo impactado en el conducto cstico o
colecistitis aguda (vase ms adelante). Un clculo impactado da lugar a lo
que se conoce como hidropesa de la vescula biliar. Se absorbe la bilis pero
el epitelio de la vescula biliar no deja de secretar moco y se distiende este
rgano

con

material

mucinoso.

Por

lo

regular

est

indicada

una

colecistectoma temprana a fin de evitar complicaciones.

Diagnstico. La prueba diagnstica estndar para clculos biliares es un
ultrasonido abdominal. En ocasiones en la ultrasonografa slo se demuestra
lodo en la vescula biliar. Si el paciente tiene ataques recurrentes de dolor
biliar tpico y se reconoce lodo en dos o ms ocasiones, se justifica una
colecistectoma. Adems del lodo y los clculos, la colesterlisis y la
adenomiomatosis de la vescula biliar pueden inducir sntomas biliares
tpicos y detectarse en la ultrasonografa. En sujetos sintomticos, el
tratamiento de eleccin de enfermos con estos padecimientos es la
colecistectoma.
Tratamiento. A los individuos con clculos biliares sintomticos debe
aconsejrseles

una

colecistectoma

laparoscpica

electiva.

En

tanto

aguardan para la intervencin, o si tiene que posponerse, deben evitarse las

grasas de la dieta y las comidas abundantes.
La colecistectoma, abierta o laparoscpica, en enfermos con clculos
biliares sintomticos proporciona resultados a largo plazo excelentes. En
cerca de 90% de los pacientes con sntomas biliares tpicos y clculos
desaparecen los sntomas despus de la colecistectoma. En enfermos con
sntomas

atpicos

dispepsia

(flatulencia,

eructos,

meteorismo

intolerancia a la grasa de la dieta) los resultados no son tan favorables.

Segn

American

College

of

Surgeons.

COLECISTECTOMA

LAPAROSCPICA, esta tcnica es la ms comn para una colecistectoma

simple. El cirujano hace cuatro incisiones pequeas en el abdomen. Se

inserta entonces un puerto (tubo de goma) dentro de una de las incisiones y
se infla el abdomen con un gas llamado dixido de carbono. Este
procedimiento le permite al cirujano ver ms fcilmente la vescula biliar. A
travs de otras de las incisiones o puerto se inserta un laparoscopio. Este
instrumento parece un telescopio con una luz y una cmara de video en su
punta, que ayuda al cirujano para que ste pueda ver dentro de su
abdomen. En las otras dos incisiones se insertan otros instrumentos
quirrgicos los cuales se utilizan para remover la vescula biliar.
El cirujano remueve la vescula biliar a travs de la incisin. El dixido de
carbono se remueve o sale al exterior a travs de las incisiones pequeas y
luego las mismas son cerradas con suturas, pequeos ganchos de metal
llamados grapas (staples en ingls) o tirillas de sutura estriles
(steristrips).
El procedimiento dura entre 1 a 2 horas.
Segn Keus F, de Jong JAF, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. La Biblioteca
Cochrane Plus. No se observaron diferencias significativas en la mortalidad,
las

complicaciones

el

tiempo

quirrgico

entre

la

colecistectoma

laparoscpica y abierta. La colecistectoma laparoscpica se asocia con una

estancia hospitalaria significativamente ms corta y una convalecencia ms
rpida en comparacin con la colecistectoma abierta clsica. Estos
resultados confirman la preferencia existente por la colecistectoma
laparoscpica sobre la colecistectoma abierta.