Soporte Nutricional PDF

Gua de Prctica Clnica
en Cuidados Intensivos
MANEJO Y SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL EN MAL

NUTRICIN RELACIONADA A ENFERMEDADES AGUDAS CON
INFLAMACIN GRAVE
DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS CRITICOS

SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERAL
Gua de
Prctica
Clnica en
Cuidados
Intensivos
MANEJO Y SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL EN

MALNUTRICIN RELACIONADA A ENFERMEDADES
AGUDAS CON INFLAMACIN GRAVE
CONSECUENCIAS DEL RETRASO EN EL INICIO DE NUTRICION EN EL PACIENTE CRTICO
MNICA MEZA GARCA

CARLA CORNEJO VALDIVIA
2012
Servicio de Cuidados Intensivos General
- HNCH
27

I.

INFLAMACIN GRAVE
FINALIDAD:
La finalidad es nutrir farmacolgicamente por va enteral y/o parenteral al paciente mal
nutrido; incapaz de alimentarse en forma natural.
La administracin de sustancias nutritivas es independiente de cualquier suplemento
nutricional oral y/o la administracin de nutrientes va endovenosa con el objetivo de
mantener la integridad y la funcin del tracto gastrointestinal en el primer caso; y
garantizar el aporte energtico necesario en ambos casos para poder afrontar luego de
la estabilizacin de los pacientes crticos, el estado catablico producido en los
pacientes crticos.
II.
OBJETIVO:
Evitar o disminuir el catabolismo calrico proteico generado por la enfermedad aguda
en pacientes hospitalizados en el Servicio de Cuidados Intensivos Generales.
III.
MBITO DE APLICACIN:
Pacientes hospitalizados en el Servicio de Cuidados Crticos Adultos (UCI-Medicina,

UCI-Emergencia y CIQ).
Pacientes hospitalizados en otras reas del hospital que requieran seguimiento de

Soporte Nutricional.
IV.
NOMBRE Y CDIGO:
1. Desnutricin proteicocalrica severa E43

2. Desnutricin proteicocalrica moderada E44
3. Desnutricin proteicocalrica no especificada E46
4. Deficiencia de tiamina E51
5. Deficiencia de otros elementos nutricionales E61
6. Desnutricin en el embarazo O25
7. Diabetes mellitus asociada a desnutricin E12
V.
CONSIDERACIONES GENERALES:
V.1.
DEFINICIN DE DESNUTRICIN
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
Es el trmino usado para definir un estado de desequilibrio cuando hay insuficiente

ingreso de sustratos al organismo, o excesiva prdida de ellos, principalmente los
sustratos de recambio con excepcin del agua y los gases.
La severidad de la desnutricin depender de un sustrato dado, en este caso de la
prdida de protenas en forma constante y excesiva; de ah su importancia en el
mantenimiento de la estructura vital y de las reservas que de l posea para la
respuesta al stress al que est sometido.
Si las clulas del organismo no disponen de la energa y sustancias reguladoras
necesarias, difcilmente podremos conseguir que este paciente supere su enfermedad.
Una corta interrupcin en el aporte de sustratos energticos puede desencadenar
importantes alteraciones enzimticas, metablicas y una restriccin de la capacidad de
homeostasis. Esta asociacin de estado nutricional y pronstico ya fue descrita por
Hipcrates.
Tipos de soporte nutricional artificial
Nutricin Enteral (NE): Produce menos complicaciones metablicas y mecnicas que

la NP. La administracin es a travs del tubo digestivo. Es costo - efectiva. La
alimentacin temprana se asocia menor complicaciones infecciosas.
Nutricin Parenteral (NP): Su administracin es por va endovenosa. Es una forma de

llegar ms rpida los requerimientos metablicos del paciente crtico. Tiene mayores
complicaciones.
Nutricin Mixta (NM): Es la combinacin de nutricin enteral y parenteral. Actualmente

se preconiza este tipo de nutricin con el objetivo de cumplir las necesidades
metablicas del paciente crtico en forma temprana.
V.2.
ETIOLOGA Y FRECUENCIA
Se observado en estudios en pacientes crticos que un 65% de los pacientes que

ingresaban a la unidad se encontraron con desnutricin al alta de UCI. Igualmente se
describe que aquellos pacientes que ingresan con estado de desnutricin a la unidad
reportan la continua prdida del 5% del peso magro. Adems a pesar que se indica
terapia nutricional, se ha evidenciado que solo 66% de los pacientes reciben sus
objetivos de requerimientos calricos y que solo el 78% de los volmenes indicados
son realmente infundidos.
Finalmente se puede concluir que en el paciente crtico se desarrollan una serie de
interacciones de ndole metablica, neuroendocrina e inmunolgica que predisponen al
paciente a la desnutricin aguda y que se resumen en la figura a continuacin:
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
META
METABLICAS
Retencin de agua y sal.
Alcalosis postraumtica
Utilizacin de la grasa corporal como
fuente de energa
Intolerancia a la glucosa y resistencia a la
insulina
Catabolismo tisular.
NEUROENDOCRINAS
Glicogenolisis
Gluconeognesis a partir de
protelisis muscular esqueltica
Hidrlisis de triglicridos
Ureagnesis
Cetognesis
END
Hiperlactacidemia
Prdida de la masa celular corporal
V.3.
INMUNOLGICAS
Produccin de Factor de necrosis tumoral
alfa, IL1(inductor de protelisis), IL2, IL4
e IL6
Interfern gamma (induce inflamacin
pulmonar), IL8, IL10
Factor estimulante de colonias de
granulocitos/macrfagos
Endotoxina estimula el estado
hipermetablico, proviene translocacin
bacteriana
INMU
FISIOPATOLOGA
En la prctica clnica, la malnutricin no slo representa una enfermedad. Los expertos
aceptan en la actualidad que las causas de malnutricin, al igual que su gravedad,
varan de un individuo a otro. En el Consenso de la Semana Clnica de Nutricin
Vancouver 2011 (CNW) se present un nuevo sistema basado en la etiologa para
definir la malnutricin (Anexo N1). El comit reconoce la MALNUTRICIN
RELACIONADA A ENFERMEDADES AGUDAS con inflamacin leve, moderada y
grave en el caso de los pacientes con sepsis, quemaduras, trauma severo, pancreatitis
severa y cirugas mayores.
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
Los pacientes en la UCI presentan un grado de stress metablico severo asociado a
El catabolismo proteico, tambin sirve para proveer

aminocidos para sntesis urgente de protenas sanguneas
(fase aguda), protenas estructurales y de enzimas, tambin
para la proliferacin de fagocitos, macrfagos y para la
cicatrizacin.
hipercatabolismo e importante liberacin de citoquinas IL -1, IL-6, FNT alfa y
tambin catecolaminas que en conjunto producen un balance negativo de nitrgeno
que se traduce clnicamente en prdida de peso magro, palidez, queilitis, atrofia
muscular y menor secrecin de Inmunoglobulinas, disrupcin de barreras, mala
cicatrizacin y sobre crecimiento bacteriano.
Los pacientes crticos entonces cursan con un grado de stress metablico severo, el
cual puede ser medido y clasificado de acuerdo a parmetros bioqumicos que se
muestran en el Anexo N 2.
El hipermetabolismo asociado a enfermedad crtica produce una redistribucin de
macronutrientes (glucgeno, protenas, grasa) desde las reservas lbiles del tejido
adiposo, musculo esqueltico hacia tejidos metablicamente ms activos como
hgado, hueso, cerebro. Cuthbertson describi hace medio siglo (1942, 1976) las dos
fases que caracterizan la respuesta al trauma y que se aplican actualmente a la
evolucin que tiene un paciente crtico en general las cuales son: (Ver Anexo N 3)
La fase aguda o fase inmediata o fase de shock que se denomino fase

ebb, la cual se caracteriza por la prdida de sangre, de plasma o de exudado,
que si no es atendida en forma inmediata puede progresar la necrobiosis y la
muerte.
La fase de hipercatabolismo, que se denomina fase flow, la cual se

caracteriza por exagerada protelisis.
Sabemos que se pierden aproximadamente 270g de protena muscular que
corresponden a 43 g de nitrgeno para proveer unas 1000 kcal, la mayor fuente
de gluconeognesis, una forma antieconmica de provisin calrica, lo que
lleva a la deplecin mxima de masa muscular y disminucin de la fuerza
respiratoria.
Fase de convalescencia, durante la cual se recuperan los tejidos perdidos y se

restablecen las reservas energticas, o sea de los depsitos de grasa.
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
Tambin estn descritos una serie de cambios hormonales en el estado crtico, que
segn las fases previamente mencionadas estn resumidas en el Anexo N 4 y en la
figura a continuacin.
V.4.
EPIDEMIOLOGA: INCIDENCIA DE DESNUTRICIN EN PACIENTES CRTICOS
La existencia de desnutricin es un factor de riesgo para mortalidad hospitalaria y la

sepsis por enfermedad nosocomial es ms frecuente en pacientes con desnutricin por
lo cual debe ser parte de los objetivos del manejo del paciente crtico. La desnutricin
intrahospitalaria aumenta:
El tiempo de hospitalizacin
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
Das en ventilacin mecnica
Aumento del costo hospitalario
Alteracin en la cicatrizacin de heridas
Complicaciones infecciosas
Posibilidad de Disfuncin Multiorgnica
La mortalidad hospitalaria
Todos los pacientes crticos que ingresan al Servicio de Cuidados Intensivos General
tienen algn dficit carencial nutricional de base y a la vez el tener una enfermedad
grave obliga a la indicacin de un soporte nutricional apropiado para prevenir el
catabolismo generado por la enfermedad aguda.
V.5.
FACTORES DE RIESGO
Se describen diferentes factores de riesgo que favorecen la desnutricin en pacientes

crticos:
VI.
Prdida de peso de ms del 10% del peso corporal en forma involuntaria.
Sntomas gastrointestinales (vmitos, anorexia y diarreas).
Inmovilizacin mayor a 48 horas.
Administracin tarda de nutricin enteral o parenteral o ambas.
Ventilacin Mecnica.
Comorbilidades: EPOC, ICC, Diabetes Mellitus, IRC, Cirrosis heptica, HIV.
Anestesia prolongada.
Sndrome de Descondicionamiento.
Edad > 85 aos.
CONSIDERACIONES ESPECFICAS:
VI.1.
CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO
Diagnstico
Al realizar la evaluacin nutricional en pacientes crticamente enfermos se puede divide
en:
Evaluacin Funcional
Evaluacin Metablica.
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
Evaluacin Funcional
De poder realizarse se debe valorar:
Signos deficientes de macro o micronutrientes
El estado hdrico
La funcin gastrointestinal
El peso actual en caso de desnutricin previa y el peso ajustado en pacientes

obesos. Es muy importante consignar en caso de no poder pesarse al paciente
el peso habitual. Recordar que muchos pacientes ingresan con sobrecarga
hdrica.
Postracin y grado de dependencia, se puede utilizar escalas (Katzs).
Evaluacin metablica
La medicin de ciertos parmetros bioqumicos como nitrgeno ureico,

glicemia, etc. nos pueden orientar hacia el estado nutricional previo de cada
paciente y las posibles complicaciones metablicas al soporte nutricional.
(ANEXO N 2)
Otros parmetros bioqumicas importantes en la administracin de

soporte nutricional son: Sodio, potasio, cloro, PCO2, glucosa, TP, urea,
creatinina, hemoglobina, magnesio, calcio, fsforo, deben ser medidos al
ingreso y medidos peridicamente. Ver anexo 5
Es importante consignar los niveles de la Protena C reactiva, que

aumentan durante la fase catablica como respuesta al stress.
La evaluacin de la inmunidad celular puede ser estimada a travs de

la medida de la cantidad total de Linfocitos (CTL) y Reacciones de
hipersensibilidad tipo 4 (PPD). El compromiso de la inmunidad celular por
desnutricin es sugerido POR CTL<1000/mm3 o por una induracin < 5mm
a las 48h, a menos que otra causa de inmunosupresin este presente (Estadio
SIDA, Quimioterapia).
VI.2.
EXAMENES AUXILIARES
Protena srica
Vida media
Factores que aumentan

su valor
Albmina
14 21 das
Deshidratacin,
administracin
de albmina
Transferrina
8- 10 das
exgena
Anemia
ferropnica,
hepatitis aguda, prdidas
crnicas
de
sangre,
deshidratacin
Factores que
disminuyen su valor
Enfermedad
heptica,
stress metablico severo,
hipervolemia,
edad,
inflamacin
aguda
y
crnica
Enfermedad
heptica
terminal, edema, stress
agudo
severo,
hipervolemia,
infeccin
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
aguda y crnica
Como consecuencia del stress, la vida media de la albmina se reduce al 50%
Prealbmina
2 4 das
Enfermedad renal crnica, Enfermedad
heptica,
a su acelerado catabolismo,
esto coincide con elstress
aumento
de las protenas
fijadoradebido
de
deshidratacin
quirrgico,
trauma,
C reactiva y
tiroxinade fase aguda tales como fibringeno, haptoglobina, protena
dilisis, hipervolemia
varias globulinas.
Protena fijadora
de retinol
12 horas
Enfermedad renal
Fibronectina
12 15 horas
Crioprecipitados
productos
ricos
fibronectina
Somatomedina C
2 4 horas
Falla renal, enfermedad

heptica, autoinmune
VI.3.
Deficiencia de vitamina,
catabolismo
agudo,
enfermedad
heptica,
hipertiroidismo,
fibrosis
qustica
o
en
Malnutricin, quemaduras,
trauma, ayuno, sepsis
MANEJO: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRTICO
VI.3.1. Determinacin de aportes bsicos

1. Aporte Calrico:
Se parte por el concepto que la administracin de caloras de los pacientes crticos
debe ser HIPOCALRICA E HIPERPROTEICA. Muchos estudios han demostrado que
el uso de dietas hipercalricas aumenta la mortalidad, las complicaciones metablicas,
estancia hospitalaria e intolerancia a la nutricin enteral. Los mtodos para el clculo
de los requerimientos calricos pueden sobreestimar o subestimar los valores.
El mtodo ms usado es 20-30 Kcal/kg/da.
Otro mtodo ideal para pacientes crticos es la medicin de la velocidad de oxidacin

de los sustratos y la produccin de calor in vivo a partir del consumo de oxgeno y
eliminacin de anhdrido carbnico de LA CALORIMETRA INDIRECTA.
Otra forma es a travs de la Ecuacin de Harris Benedict

Hombres: 66.47+13.75(P) + 5.0(T)- 6.76(E)
Mujeres : 65.10+9.567(P) +1.85(T)-4.68(E)
Se recomienda no utilizar el factor de correccin hasta lograr la estabilizacin completa
del paciente y recalcular los requerimientos calricos en la fase de recuperacin.
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
Entidad clnica
Post operado sin complicaciones
Factor de Correccin
1-1.1
Fractura de Hueso Largo
1.15-1.3
Cncer
1.1-1.3
Peritonitis/Sepsis
1.1-1.3
Sepsis severa /trauma mltiple
1.2-1.4
Sind. Falla Multiorgnica
1.2-1.4
Quemaduras
1.2-2.0
2. Aporte de protenas:
Entidad
Inicio
Sepsis Severa/ Shock Sptico
Protenas (g/kg/da)
1.2
1.5 2.0
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
Neurotrauma y Politraumatismo severo
1.8 2.0
Pancreatitis Severa
1.5 2.0
Enfermedades Neuromusculares en VM
1.5 2.5
Grandes Quemados
1.8 2.5
Cirugas mayores
1.5 - 2.0
Falla Renal sin Hemodilisis
0.8 1.2
Encefalopata Heptica III - IV grado
0.6 0.8
VI.3.2. Determinacin de formulacin enteral basada en relacin kcal no proteicas por

gramos de nitrgeno.
Para poder generar la prescripcin teraputica del soporte nutricional enteral debemos
una vez determinados los aportes determinar segn el grado de estrs del paciente
que relacin de kilocaloras no protenas por gramo de nitrgeno consumido se
indicar al paciente. Esta relacin es muy importante para evitar el catabolismo
proteico del propio organismo que podra generarse si se prescribe una cantidad de
protenas menor en relacin a las caloras no proteicas.
Esta relacin la podemos calcular dividiendo las kilocaloras no proteicas que deber
recibir nuestro paciente (suma de kilocaloras de los carbohidratos + kilocaloras de
lpidos) y dividirla entre los gramos de nitrgeno que recibir el paciente asumiendo
una cantidad determinada de protenas.
Deber recordarse que por cada 6.25gramos de protena tenemos 1 gramo de
nitrgeno. La relacin que debemos prescribir depender el grado de estrs segn el
siguiente cuadro:
Entidad
Kcal no proteicas : gramo de Nitrgeno
Sepsis Severa
75 100 : 1
Neurotrauma Severo
100 200: 1
Insuficiencia Renal sin hemodilisis
150 200 : 1
Insuficiencia Heptica
150 200 : 1
La relacin normal es de 100-200 kilocaloras no proteicas por 1 gr de nitrgeno, pues

dichas relaciones son necesarias para asegurar la restauracin proteica; y evitar la
utilizacin de las protenas como fuente de energa.
VI.3.3. Requerimientos de agua:
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
Pacientes sin Injuria Pulmonar Aguda: 25 50 cc/kg/da
Pacientes con Injuria Pulmonar Aguda: 20 30 cc/kg/da
VI.3.4. Va de administracin: ver fluxograma
VI.3.5. Frmulas Enterales: (ver anexo N 9 de frmulas disponibles en el Per)
Frmulas Polimricas: Macronutrientes Intactos
Frmulas Oligomricas: Macronutrientes Hidrolizados

Frmulas Modulares.
Frmulas Especiales.
SI EL INTESTINO FUNCIONA, SELO
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
CLASE
COMENTARIO
Polimricas
Contienen protena intacta, son libres de

lactosa y presentan una distribucin calrica
normal.
Estn indicadas
en pacientes
funcionamiento del TGI normal o parcial
con
Oligomricas
Contienen protena en forma de pptidos,

tripptidos y/o aminocidos libres, algunos
nutrientes son predigeridos, la mayora tienen
un alto % de triglicridos de cadena media
(TCM) y un bajo contenido de AG
Poliinsaturados. Se emplean en pacientes con
disfuncin grave del TGI.
Modulares
Enriquecidas con algn tipo de nutriente en

forma aislada: carbohidratos, protenas, TCM,
glutamina.
Frmulas especiales
Diseadas
para
situaciones
clnicas
especiales tales como enfermedad renal,
heptica, pulmonar obstructiva crnica, SIDA,
Diabetes, SDRA e inmunodeficiencias.
Al escoger una frmula entrica se debe tomar en cuenta:
Tipo de patologa de fondo
Kilocaloras.
Volumen de Lquidos.
Densidad Calrica.
Necesidad de protenas/Nitrgeno.
Vitaminas y Minerales.
Nutrientes condicionalmente esenciales
VI.3.6. Consideraciones adicionales
a. Necesidad de Kilocaloras:
Como se comento anteriormente las necesidades calricas en un paciente crtico vara
segn su estado nutricional de base como su estado hipermetablico que es dinmico.
De tal modo que la Sociedad Americana de Nutricin Enteral y Parenteral recomienda
que durante la fase aguda crtica inicial se deba administrar 20-25Kcal/Kg/d, debido a
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
que terapias con hiperalimentacin en pacientes con sepsis severa se han asociado a
mayores complicaciones metablicas, estancia hospitalaria e intolerancia a la nutricin
enteral.
Durante la fase de estabilizacin y recuperacin (Fase anablica) mayores cantidades
de energa (25-30Kcal/kg) son requeridas para el soporte de la reconstruccin
anablica.
COMPOSICIN RECOMENDADA DE KILOCALORAS

Energa
Estrs moderado
25 kcal/kg peso ideal
Grado B
Estrs grave
30 kcal/kg peso ideal
Grado B
1,5 g/kg peso ideal
Grado B
Protenas
Reparto calrico
Glucosa
50%
Lpidos
30%
Protenas
20%
Grado C
Del gasto energtico en estrs

Como ya mencionamos es difcil calcular los requerimientos exactos de los pacientes
crticos, pues tener un anlisis antropomtrico de los pacientes es casi imposible.
La CALORIMETRA INDIRECTA RESPIRATORIA, es el Gold Standard, nos ayuda a
evaluar en forma ms confiable el gasto energtico total del paciente crtico.
Esta emplea el consumo de oxgeno (medido por un carro metablico, que tambin
mide la produccin de CO2, el cociente respiratorio (RQ) y otros parmetros) y el
equivalente calrico de este gas a travs de la siguiente ecuacin:
GER= VO2 * 4,83 kcal/L O2
INDICACIONES
1. Pacientes con alteracin de la
composicin
Bajo peso, obesidad, amputacin

de extremidades
Edema perifrico
CONTRAINDICACIONES
1. Pacientes con escapes
sistema ventilatorio
tubo endotraqueal,
tubo torcico,
fstula endotraqueal
- HNCH
en
el
27


INFLAMACIN GRAVE
Ascitis
Hipoalbuminemia grave
2. Pacientes con dificultad para

retirar del ventilador mecnico
2. Pacientes con una fraccin de O2 >

60%
3. Pacientes pre o postransplantes
3. Pacientes en hemodilisis
4. Pacientes spticos o en estado

hiperdinmico
5. Estado hipercatablico
Pancreatitis severa
Trauma
Quemaduras
Sndrome de Distress respiratorio

agudo
Complicaciones postoperatorias
6. Respuesta deficiente al soporte

nutricional
b. Volumen de Lquidos y densidad Calrica:

Los clculos de la necesidad de agua se basan en varios factores como la ingesta
calrica, rea de superficie corporal, peso corporal y situacin clnica.
Se debe evaluar las prdidas por va digestiva, fstulas; o el incremento adicional.
En ciertas patologas (IRC, SDRA, Enfermedad heptica asociada a ascitis) se debe
restringir la ingesta de lquidos.
La densidad calrica usualmente es de 1.0 kcal/ml de agua, pero algunas frmulas
enterales pueden llegar de 1.5 2.0 kcal/ml de agua.
Secrecin de
volumen diario
ml
ml
Ml
Harig
Ganong
Guyton
Saliva
1500
1500
1000
Estmago
2500
2500
1500
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
Bilis
1000
500
1000
Pncreas
1000
1500
1000
Intestino
1000
1000
1800
c. Vitaminas y oligoelementos.
En pacientes crticos no se logra observar en la etapa aguda la deficiencia de estos
elementos, pero si sabemos que al estar en un continuo estrs metablico se requieren
dosis altas de algunos de estos elementos; recordemos que muchas vitaminas del
Complejo B son principales coenzimas necesarias en el Ciclo de Krebs, que algunos
minerales como el selenio, son necesarios para la sntesis de protenas.
Al recibir frmulas enterales o parenterales se est recomendando solo las
necesidades diarias de ingesta (RDI), lo que est calculado para pacientes sanos.
d. Nutrientes Esenciales en Condiciones Especiales (NECE).

Algunos nutrientes como la arginina, glutamina y la carnitina estn presentes en la dieta
normal en cantidades adecuadas. Sin embrago estas necesidades estn
incrementadas en pacientes crticos. Por esta razn a estos nutrientes se les considera
como (NECE).
Glutamina:
Es un precursor de la sntesis de nucletido y una importante fuente de energa para

clulas con rpido crecimiento celular, como el epitelio gastrointestinal.
El nivel sugerido por suplemento por va enteral (como L-Glutamina) despus de un
trauma quirrgico mayor no complicado es de 12-14gr/da. Al momento actual se tiene
evidencia que valores de 30g/da de Glutamina, son requeridos en pacientes
quemados, politraumatizados y Post operados quirrgicos del tracto gastrointestinal.
La informacin actualmente disponible no es suficiente para beneficios en morbimortalidad, complicaciones infecciosas.
Arginina:
Es un aminocido con importantes roles en el metabolismo de nitrgeno, anabolismo y

en la generacin de xido ntrico. Por tal motivo se postula que favorece el proceso de
cicatrizacin asociado al aumento de sntesis de colgeno. El suplemento diario de
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
arginina con 30 gr de aspartato de arginina (17gr de arginina libre) por va oral se

aumenta la retencin de nitrgeno tanto en pacientes voluntarios o quirrgicos.
cidos Grasos Omega 3:
Omega 3, tienen un profundo efecto en la fluidez de la membrana celular, estabilidad,

expresin de receptores y activacin de seales intracelulares. En la prctica clnica se
administra conjuntamente con antioxidantes. Sus mejores beneficios han sido
observados en pacientes con Sndrome de Distress Respiratorio del Adulto, mejora los
parmetros ventilatorios, menores das en ventilacin mecnica y la disminucin de
cursar con falla orgnica.
e. Inmuno nutricin.
Consiste en una formula enteral enriquecida con arginina, glutamina, nucletidos y
cidos grasos omega 3. El sustento esta en que estos elementos tienen mayor
demanda por las clulas de gran recambio celular como lo son sistema inmune
(linfocitos, monocitos, polimorfonucleares y folculos linfoides).
A diferencia
de otras situaciones clnicas donde la inmuno nutricin ha
demostrado beneficios: cirugas electivas del tracto alto gastrointestinal, trauma; en
pacientes crticos mdicos los resultados son conflictivos. As los pacientes
crticos con sepsis con APACHE >25 se han asociado con mayor mortalidad, pero
en aquellos grupos con APACHE< 15 se ha visto que se benefician con menor
mortalidad. En los pacientes con APACHE 15-25 no se obtienen beneficios ni
deterioro con inmuno nutricin comparada con frmulas estndares. La gua de
campaa de sobrevida para manejo de sepsis del 2012 no recomienda para dicha
patologa el uso de selenio por ejemplo.
La utilizacin de inmuno nutricin, enriquecido con cidos graso omega 3, ha
demostrado utilidad en pacientes con Sndrome de Distress Respiratorio del Adulto
como fue comentado anteriormente.
VI.3.7. Inicio de dieta enteral en el paciente crtico

Se debe iniciar nutricin enteral (NE) temprana (antes de las 24 horas), luego de lograr
la estabilidad hemodinmica, con progresin de la dieta dentro las 48 a 72 horas al
requerimiento total y cuando no tenga:
a. Inestabilidad hemodinmica severa, que significa que el paciente no puede

controlar la presin arterial con inotrpicos y fluidoterapia, en resumen un paciente
refractario a manejo protocolizado de shock. Por lo cual un paciente estabilizado
con inotrpicos no tiene ninguna contraindicacin para recibir soporte nutricional
enteral.
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
b. Residuo gstrico mayor de 500cc.

c.
Obstruccin intestinal completa corroborada clnicamente con dolor y distensin

abdominal marcada.
d. Diarrea Severa originada en intestino delgado o fstula de alto flujo en los cuales
se debe considera la nutricin parenteral.
VI.3.7.1. Nutricin Enteral Temprana versus tarda (Anexo N 6)

La terapia precoz de nutricin enteral (<24-48h) debe ser instaurada en pacientes
que se encuentran hemodinmicamente estable y con un tracto gastrointestinal
funcional.
Los beneficios de la nutricin enteral temprana versus tarda son contundentes en
casos de patologas especficas como pancreatitis aguda severa con sonda
nasoyeyunal, en dicha patologa se ha demostrado una reduccin de complicaciones
infecciosas y menor estancia hospitalaria intensiva.
Adems por concepto fisiopatolgico si reconocemos que el intestino puede ser
generador o perpetuador de sepsis por translocacin bacteriana, es fundamental
proteger al enterocito de su deterioro funcional y anatmico, dado que sabemos que
estas clulas sobreviven porque se nutren de la luz intestinal en un 70% y de la
irrigacin sangunea en un 30%, es fcilmente deducible que un paciente crtico al cual
no mantenemos en ayuno y en estado de shock los enterocitos sufrirn y se lesionaran
significativamente a menos que controlemos el estado de shock y los nutramos
tempranamente.
Las razones especficas para dar una NET son:
Mantener la integridad del intestino (flujo sanguneo, celularidad, vellosidades)
Modular el estrs y la respuesta inmune sistmica y
Atenuar la severidad de la enfermedad.
La nutricin enteral reduce significativamente el riesgo de infeccin (RR=0.72;95%), la

estancia hospitalaria (0.84 das; rango 0.36-1.33 das) y una tendencia a menor
dehiscencias de suturas (RR=0.53;95%) comparado con pacientes que no reciben
soporte nutricional.
El inicio de la dieta no debe verse retrasada por la o no presencia de ruidos intestinales
o eliminacin de flatos o heces, pues los sonidos intestinales son traduccin de la
motilidad mas no de la integridad de la mucosa y de su capacidad absortiva.
Recomendacin B (ASPEN 2009).
La eleccin de la frmula ser de acuerdo al fluxograma N 2.
VI.3.7.2. Nutricin Enteral versus NPT:
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
El progreso en la composicin de las frmulas enterales y en sus mtodos de

administracin, han llevado al uso exitoso de la nutricin enteral en enfermedades que
antes se manejaban exclusivamente con NPT, incluyendo enfermedad inflamatoria
intestinal, pancreatitis, leo intestinal y fstulas intestinales. Los beneficios de la
nutricin enteral con respecto a la nutricin parenteral son:
Disminucin en complicaciones infecciosas.
Reduce la respuesta hipercatablica
Mejor costo/beneficio
Evita la atrofia de las microvellosidades intestinales.
VI.3.7.3. Vas de acceso de nutricin enteral (ver anexo 7)

No existen diferencias significativas en la eficacia, mortalidad o estancia entre
alimentacin gstrica versus yeyunal en pacientes crticos, a pesar de presentar menor
frecuencia de presentar neumona los de administracin yeyunal.
Cuando el extremo de la sonda de alimentacin se coloc en el duodeno yeyuno se
recomienda la administracin continua con bomba de infusin, al cual se puede
administrar durante las 24 horas o en ciclos en el cual el volumen total de infusin se
administra en un lapso de 10-16 horas.
VI.3.8. Nutricin en el paciente con Pancreatitis Aguda Grave (PAG)

Los ltimos meta anlisis concluyen que la NE, comparada con la NP, sigue mostrando
una reduccin significativa en la mortalidad en las complicaciones infecciosas y en la
duracin de la estancia hospitalaria. La ltima revisin Cochrane 2010 con un anlisis
de subgrupos con PAG concluye que la NE muestra beneficios significativos sobre la
NP al reducir la mortalidad, la insuficiencia orgnica mltiple, la infeccin sistmica y
las intervenciones quirrgicas. Adems, se asocia con una tendencia hacia la
disminucin de la estancia hospitalaria, las complicaciones spticas locales y otras
complicaciones locales, y por consiguiente a un menor costo.
Est demostrado que la colonizacin bacteriana y la infeccin se producen a las pocas
horas del inicio de la pancreatitis. En distintas series se ha observado una reduccin de
la mortalidad, excluyendo los estudios que iniciaron la nutricin despus de 48hrs. La
existencia de malnutricin previa (como en los casos de las PAG de causa etlica) es
otro motivo para iniciar la NE precoz. Si consideramos que la NE mejora el proceso de
la enfermedad iniciada lo antes posible, debemos recomendar la NE precoz en PAG,
en las primeras 24-48 hrs de ingreso, pasada la fase de resucitacin inicial el flujo de
NE distal al ligamento de Treitz estimula mnimamente la secrecin pancretica
respetando el reposo pancretico.
Se han publicado estudios aleatorizados de NE frente a NP, en los que la NE se
administr en yeyuno, sin apreciarse complicaciones secundarias a la localizacin, por
lo que se concluye que la utilizacin de la nutricin yeyunal es segura en PAG. El
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
empleo de una sonda de doble luz, que permite la perfusin yeyunal a la vez que la
descompresin gstrica, con monitorizacin de la cantidad y del aspecto del dbito
gstrico, facilita la tolerancia y el manejo de la NE en estos pacientes.
Existen estudios aleatorizados comparando la NE por va gstrica frente a va yeyunall
en PAG que han mostrado resultados similares y aunque es difcil de establecer la
severidad de la PAG en dichos estudios se podra concluir que la va gstrica puede
ser tambin utilizada en ciertas circunstancias. Existe una ventaja terica de tolerancia
a favor de la dieta semielemental al contener pptidos pequeos y lpidos de cadena
media que no precisan de enzimas pancreticas para ser digeridas, pero en opinin de
los expertos las dietas polimricas pueden ser utilizadas con toda seguridad.
Se enfatiza que no hay contraindicacin para la nutricin enteral por ausencia de ruidos
hidroareos, es ms importante considerar la presencia de dolor abdominal.
6.3.9
Consideraciones bsicas en la administracin enteral
a. Velocidad de infusin: Iniciar con 20cc/hrs en forma continua, la nutricin slo

debe ser interrumpida para
nasogstrica o nasoyeyunal.
nutricionales o la progresin de
iniciar nutricin mixta; pero de
enteral trfica (20cc/hora).
la administracin de medicacin por sonda

De no lograr la meta en los requerimientos
la dieta enteral se va a retrasar ms de 72 horas,
todas maneras se debe mantener una nutricin
La dieta se debe iniciar con 25cc/hora, en forma continua, durante las 24 horas, y
cada 6 a 8 horas reevaluar para poder incrementar el 50% hasta cubrir el 100% de
tolerancia.
b. Medicin de residuo gstrico: Slo debe suspenderse la nutricin si el residuo

gstrico es mayor o igual a 500cc e indicarse metoclopramida y valorar reiniciar la
infusin enteral a una velocidad mnima de 10cc/hr a las 4 u 8 horas despus. Si el
residuo es mayor de 200cc y menor de 500cc deber indicarse metoclopramida y
reducir la infusin enteral. Si el residuo es menor de 200cc slo deber agregarse
metoclopramida no debe suspenderse la nutricin. Ver Anexo 8.
c. Infusin continua: Se recomienda infusin continua de 24 horas a pesar de que

no existe diferencia estadstica en la mortalidad comparada con otros mtodos; con
un (RR 0.60, 95% IC 0.20 1.8), tampoco en relacin a episodios de diarrea en
ambos grupos, ni en incidencia de infeccin por aspiracin (RR 0.33, 95% IC 0.02
7.8); pero con interrupciones cuando el paciente sea sometido a procedimientos,
cambios de posicin o aspiracin de secreciones y administracin de algunos
medicamentos especiales (fenitona).
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
d. El uso de una va enteral postpilrica: Se recomienda en caso de alto riesgo de

aspiracin, de la persistencia de residuo gstrico alto, a pesar del uso de
prokinticos, y en casos de pancreatitis severa. Para el uso de va transpilricas, se
necesita una bomba de infusin para 24 horas continas, recordar que el intestino
delgado no tolera bolos.
6.3.10 Seguimiento de soporte nutricional y reajustes a la prescripcion: Balance

nitrogenado
Los requerimientos proteicos ya fueron mencionado anteriormente, sin embargo la
forma de evaluar el metabolismo proteico se realiza a travs del BALANCE
NITROGENADO.
De forma general, sabemos que en estados de estrs o agresin el balance ser
negativo.
Nuestro xito radica en mantener el balance nitrogenado en valores normales de 0 a
+4.
Pues el no reponer las prdidas grandes de nitrgeno nos llevar:
o Masa muscular
o Protenas viscerales
o Funcin de rganos
INFECCIONES Y
DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE
o Respuesta inmune
La frmula del Balance Nitrogenado se calcula a partir de la ingesta de protenas
menos la prdida de ellas (medida en forma renal y extrarrenal).
B.N. = Nitrgeno Ingreso Nitrgeno Egreso
INGRESOS:
Va Enteral
Va Parenteral
EGRESOS:
RENAL:
Nitrgeno Urinario Total

Proteinuria
EXTRARRENAL:
Heces
Piel (sudoracin, heridas)
Descamacin y uas
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
NITRGENO URINARIO TOTAL: Segn el mtodo de Kjeldahl

Nitrgeno de la Urea
80 a 90%
Nitrgeno Amoniacal
3%
Nitrgeno Creatninico
3%
Nitrgeno rico
1%
Entonces la urea contiene el 85% del Nitrgeno Urinario, se deduce que de su frmula
NH2-CO- NH2, con un peso atmico de 60 gramos, de los cuales contiene nitrgeno con 28
gramos.
Las prdidas extrarrenales tienen un valor fijo de 2 a 4 gramos al da.
1 gramo de nitrgeno contiene 6,25 gramos de protenas.
Nitrgeno Urinario Total (gr/da)
Situacin Clnica
05
Catabolismo Normal
5 15
Hipercatabolismo leve moderado
>15
Hipercatabolismo severo
Por ejemplo:
Un paciente consume 2200cc de Osmolite como nico soporte enteral. En 100ml de
Osmolite hay 4gr de protenas por lo cual el paciente recibe 88gr de protenas. Cada
6.25gr de protenas contiene 1gr de nitrgeno, por regla de tres simple se obtiene que
el paciente recibe 14.08gr de nitrgeno.
El paciente mencionado elimina 30gr de urea obtenido por recoleccin de orina de 24
horas. Cada 60gr de urea contienen 28gr de nitrgeno por lo cual por regla de tres
simple se tiene que el paciente elimina 14gr de nitrgeno, que representa el 86%, por
regla de tres simple es 16.27gr. de nitrgeno.
Balance nitrgeno del paciente = Nitrgeno ingerido (14.08gr) Nitrgeno eliminado
por orina (16.27gr) Nitrgeno por perdidas extra (convencionalmente 4gr) = - 6.2gr.
Es decir tiene un balance nitrogenado negativo y debe mejorarse el aporte proteico
para evitar el catabolismo.
El balance nitrogenado debe repetirse cada semana al inicio y luego cada 2 semanas
para seguimiento del paciente.
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
6.4 COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL

La macroaspiracin es la complicacin ms temida de la nutricin enteral, tambin se
observa la presencia de diarrea, distensin abdominal, residuo gstrico, etc.
En algunas ocasiones especiales ser necesario la utilizacin de los dos mtodos de
nutricin (NE ms NPT), Esto es frecuente en pacientes crticos que se alimentan
enteralmente pero no llegan a recibir o no toleran los requerimientos necesarios para
evitar la progresiva desnutricin, dichos pacientes se benefician de la suplementacin
de la nutricin parenteral.
Cuando se asocia NE y NPT no se ha observado mayores complicaciones infecciosas,
ni mortalidad, ni estancia hospitalaria, ni mayores das en el ventilador.
6.4.1.
Suspensin de nutricin enteral e indicaciones de la nutricin parenteral
A. Signos clnicos de intolerancia persistente (dolor abdominal, vmitos y diarrea).

B. leo persistente de causa mdica que no puede ser corregido.
C. Residuo gstrico mayor de 500cc persistente.
D. Presin intraabdominal elevada mayor de 20 mmHg.
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
6.5. FLUXOGRAMA N1
FLUXOGRAMA DE SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES CRTICOS ADULTOS

Evaluacin Nutricional
Tracto GI Funcional?
Necesidad de Ciruga
abdominal?
SI
NO (Obstruccin, peritonitis, fstula GI, intestino corto)
Nutricin Enteral
Largo Plazo:
> de 4 6
semanas
Use ostomas
Nutricin Parenteral Total

o mixta
Corto
Plazo:
< de 4 6
semanas
Use sondas
Funcin GI
Normal
Frmula
Polimrica
Adecuada
Progresar a va Oral
Corto Plazo
Largo Plazo
NP perifrica
< 7 das
NP Total
>7 das
Comprometida
Retorna funcin GI
Frmula
Oligomrica
Inadecuada
Suplementar NP
Adecuada
Progresar a dieta ms compleja
Progresar a Nutricin Enteral

- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
FLUXOGRAMA N2
ELECCIN DE FRMULA ENTERAL
STRESSS
METABLICO
PATOLOGA
ESPECIAL
INICIAR CON
ALITRAQ POR 7 DAS
PACIENTE DIABTICO
USAR GLUCERNA
CONTINUAR CON
OSMOLITE O PEPTISORB
PACIENTE CON FALLA

RENAL USAR NEPRO O
SUPLENA
O USAR FRMULA
SUPLEMENTADA CON
ENTEREX PROTEIN
PACIENTE CON
PATOLOGA PULMONAR
USAR PULMOCARE
USAR GLUTAMINA
0.3 0.5g/da
PACIENTE CON HIV USAR

OSMOLITE O PEPTISORB
PACIENTE ONCOLGICO
USAR INMUNEX
SI TIENE INTESTINO
CORTO, USAR NUTRICIN
MIXTA
SI TIENE FISTULA
ENTEROCUTNEA USAR
NUTRICIN MIXTA
EVALUAR SIEMPRE
TOLERANCIA
EVALUAR SI AMERITA
OTRO
INMUNONUTRIENTE
- HNCH
27

VII.

INFLAMACIN GRAVE
ANEXOS
ANEXO N1:
RECONOCIMIENTO DE LA MALNUTRICIN RELACIONADA A ENFERMEDADES
AGUDAS COMO ENTIDAD INDEPENDIENTE
RIESGO
NUTRICIONAL
Baja ingestin de
alimentos o prdida de
masa magra
MALNUTRICIN
RELACIONADA CON
LA INANICIN
(Inanicin crnica,
anorexia nerviosa)
MALNUTRICIN
RE LACIONADA
CON
ENFERMEDADES
CRNICAS (Cncer,
obesidad sarcopnica)
MALNUTRICIN
RELACIONADA CON
ENFERMEDADES
AGUDAS (Sepsis,
quemaduras, trauma,
pancreatitis)
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
ANEXO N 2: VALORACIN DEL ESTRS METABLICO
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
ANEXO N 3: CARACTERSTICAS DE LAS FASES METABLICAS

POST- ESTRS
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
ANEXO N 4:
CAMBIOS HORMONALES EN RELACIN
A LAS FASES POST-ESTRS
FASE EBB (horas)
FASE FLOW (das)
CONVALESCENCIA
(semanas)
Incremento de
catecolaminas
Incremento de catecolaminas,
cortisol
Incremento de insulina
Disminucin de insulina
Disminucin de insulina
Disminucin de cidos grasos

libres
Aumento de glucosa
Aumento de glucagon
Disminucin de aminocidos
circulantes
Aumento de lactato
Aumento de glucosa
Disminucin nitrgeno urinario
Aumento de cidos grasos

libres
Aumento de lactato
Aumento de peso
Aumento de aminocidos
circulantes
Aumento de nitrgeno urinario
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
ANEXO N 5: FICHA DE SEGUIMIENTO DE SOPORTE NUTRICIONAL

SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERALES - HNCH
PACIENTE:
EDAD:
PESO:
DIAGNSTICO:
GRADO DE STRS METABLICO:
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
DA 1
DA 2
DA 3
DA 4
DA 5
DA 6
PROT(g/kg)
KCAL
Kcal/Ni
Fecha
N. P.
N. E.
(ml/h)
DIURESIS
DEPOSICIONES
RESIDUO
GASTRICO
DRENAJES
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
PARMETROS BIOQUMICOS
GLICEMIA
UREA/CRE
CALCIO
MAGNESIO
FSFORO
PROT. TOT
ALBMINA
HTO/HB
LINFOCITOS
PLAQUETAS
UREA EN
ORINA
B. N.
TRIGLICERIDO
LACTATO
SOFA
APACHE
PCR
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
ANEXO 6:
ESTUDIOS QUE COMPARAN LA EFICACIA DE
NUTRICIN TEMPRANA
- HNCH
27

INFLAMACIN GRAVE

ANEXO 7:
TIPOS DE ACCESOS ENTERALES
TUBO DIGESTIVO
YEYUNAL
DUODENAL
GSTRICA
NASOYEYUNAL
NASODUODENAL
NASOGSTRICA
GASTROSTOMA
EXTENDIDA
GASTROSTOMA
EXTENDIDA
GASTROSTOMA
YEYUNOSTOMA
PERCUTNEA
ENDOSCPICA
PERCUTNEA (GEP)
ENDOSCPICA (YEP)
RADIOLGICA /
SONOGRFICA
QUIRRGICA
QUIRRGICA
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
ANEXO 8:
FLUXOGRAMA DE RESIDUO GSTRICO
Residuo Gstrico > 500

ml.
SI
NO
Existen signos de intolerancia:

vmitos, distensin, dolor
abdominal?
NO
SI
Parar la infusin e iniciar

metoclopramida, reevaluar en 4 horas
para iniciar a dosis de 20cc/hr
Valorar el uso de metoclopramida

y medir el residuo cada 8 a 12
horas
De persistir el residuo gstrico

mayor a 48 horas iniciar NPT
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
ANEXO 9:
PROTOCOLO DE MANEJO DE FSTULAS ENTEROCUTNEAS
1.-
Se proceder a la respectiva evaluacin del paciente previa interconsulta.
2.-
De tratarse de una fstula de intestino delgado asociada a leo se proceder a iniciar

nutricin parenteral total.
3.-
De tratarse de una fstula de intestino delgado o coln no asociadas a leo se proceder a

iniciar nutricin entera total con sonda nasoenteral y bomba de infusin.
4.-
Si la evolucin de la fstula no fuese favorable con nutricin enteral, recin se proceder a

cambiar a nutricin parenteral total.
5.-
Si el drenaje fistuloso persiste despus de seis semanas y se ha descartado que la fstula

sea de naturaleza neoplsica, se asocia a un cuerpo extrao, o haya obstruccin distal,
se proceder a utilizar el anlogo de la somatostatina (octretida) por va subcutnea a
dosis de 0.1mg cada 8 horas por un periodo de 10 das, paralelo a NPT. Despus de este
perodo se reevaluar el caso y dependiendo de la respuesta se dar otro periodo de
tratamiento de 10 das de NPT y octretida y de no haber una respuesta positiva se
proceder al tratamiento quirrgico de la fstula.
6.-
En caso de que durante el tratamiento de la fistulase detecten abscesos o colecciones

asociadas, stas deben ser drenadas para continuar con el tratamiento de SNA.
7.-
En caso de que el estado general de un paciente se contine deteriorando, se proceder

a tratamiento quirrgico, en lo posible con procedimientos de diversin intestinal externa
tratando de evitar procedimientos definitivos de continuidad intestinal.
Aprobado por Resolucin N 337-GG-HNERM-IPSS-96, del 10 de Octubre de 1996

** IPSS-PROTOCOLOS DE SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL 1997 - Lima Per,
Pg 80-81 (5).
Autor Dr. Ferreyra ME 1998
Tomado del artculo del Dr. Mario E. Ferreyra Mujica et al. Sobre el Tratamiento Quirrgico de
Fstulas Gastrointestinales Post operativas
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
ANEXO N 9: FORMULAS ENTERALES DISPONIBLES EN PERU

Nombre
Farmacolgico
Nombre
comercial
Osmolarida
d
Densida
d
Calrica
Kcal
no
prote
i-
Carboh
idratos
Protenas
Lpidos
Presentacin
cas/g
r N2
Glutamina
ALITRAQ
480mosm/lt
1kcal/ml
95/1
65%
21%
14%
(15gr/lt=
4.65gr/sobre)
Dilucin
estndar: 1
sobre de 76gr en
250ml de agua
Arginina 4.5 gr/lt
Glutamina
GLUTAPAK
-10
(10gr/sobre)
Frmula enteral
polimrica
Frmula
especial
paciente
diabtico
Osmolite
No lactosa
no gluten
Glucerna
60kcal/so
bre
252mosm/lt,
isotnico
1kcal/ml
No
til
por
ser
frmu
la
modul
ar
33.33%
137/1
13.46gr
/100ml
66.66%
Sobre de 15
gramos
dilucin estndar
1 sobre en 120ml
de agua
4gr/100ml
27.5meq
Na+/lt
486mosm/lt
1kcal/ml
105/1
para
12.16gr
/100ml
4.57gr/100ml
Caseinato
de
calcio y sodio
3.4gr/100
ml
Frasco contenido
lquido.
TCM
20%
Una vez abierto

puede ser
refrigerado 48hr.
3.32gr/10
0ml
Frasco contenido
lquido por
235ml. Puede
darse por sonda
8F bolos y 5F
infusin o va
oral.
TCM
19%
Omega6:
3 7:1
Frmula
Especial
para
paciente renal
Sobre de 76gr.
Caja de 24
sobres.
NEPRO
446mosm/lt
1.84
kcal/ml
154/1
51.1
gr/lata
16.6gr/lata
22.7gr/lat
a
Frasco lquido
747mosm/lt
2kcal/ml
125/1
56gr/lat
a
20gr/lata
20gr/lata
Frasco lquido
26gr/lat
a
16gr/lata
200mg
Na+/lata
250mg
K+/lata
Frmula
Especial
para
paciente renal
ENTEREX
RENAL
Omega
-3
240mg
Na*/lata
140mg
K+/lata
Formula
Especial
paciente
problema
pulmonar
para
PULMOCA
RE
383mosm/lt
1.5kcal/m
l
128/1
23gr/lata
- H N CTCM
H
20%
Frasco lquido
27


INFLAMACIN GRAVE
1. Mario E. Ferreyra Mujica et al., Sobre el Tratamiento Quirrgico de Fstulas

Gastrointestinales Postoperativas. Revista de Gastroenterologa del Per Volumen 18, N2- 1998.
2. Mario Ferreyra*, Renee Cervantes**, Mara Ocaa CRITERIOS DE CALIDAD

FARMACOLGICA EN EL SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL APLICADOS
AL PER Revista de Gastroenterologa del Per - Volumen 16, N2 - 1996
3. Recomendaciones para el Soporte Nutricional del Paciente Crtico. Medicina

Intensiva 2011:35(1): 1-85.
4. Singer P, Shapiro H Enteral omega 3 in acute respiratory distress syndrome Curr

Opin Clin Nutr Metab Care. 2009;12(2):123-8
5. Gento Pea E. Martn de la Torre E. , Nutricin Artificial y Pancreatitis Aguda:

Revisin y Actualizacin. Nutr. Hosp. 2007;22 (1):25-37.
6. Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al., Negative Impact of Hypocaloric Feeding
and Energy Balance on Clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr 2005;24 : 5029.
7. D. Radrizzani G. Bertolini Early enteral, Immunonutrition Vs. Parenterall Nutrition in

Critically ill patients Without Severe Sepsis: A randomized clinical trial Intensive
Care Med 2006; 32:11911198
8. Stephen J. D. OKeefe a Guide to Enteral Access Procedures and Enteral Nutrition

Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 207215 (2009
9. Renee D. Stapleton Feeding, Critically ill Patients: What is the optimal amount of
energy? Crit Care Med 2007; 35[Suppl.]:S535S540.
10. Terapia Nutricional Total, Cuidados Integral del Paciente, Versin 2.0.
Edicin
Felanpe, Sao Paolo Brasil 2003
11. J. F. Patio Restrepo: Metabolismo, Nutricin y Shock; 4 Edicin, Bogot 2006

12. Weinsier, RL, Hunker, EM, Krundieck, CL, et al. Hospital Malnutrition: A
Prospective evaluation of general medical patients during the course of
hospitalization. Am J Clin Nutr 1979; 32:418
13. McWhirter, JP, Pennington, CR. Incidence and recognition of malnutrition in

hospital. Br Med J 1994; 308:945
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
14. .K.G. Kreymanna, M.M. Bergerb, N.E.P. Deutzc ESPEN Guidelines on Enteral
Nutrition: Clinical Nutrition 2006;25:210223
15. McClave, SA, Sexton, LK, Spain, DA, et al. Enteral tube feeding in the intensive
care unit:Factors impeding adequate delivery. Crit Care Med 1999; 27:1252.
16. Abineau, TJ, Borlase, BC, Blackburn, GL. Applied Total Parental Nutrition in the
Critically Ill. In: Intensive Care Medicine, Rippe, JM, Irwin, RS, Alpert, JS, Fink, MP
(Eds), Little, Brown and Co, Boston, 1991, p. 1675.
17. Ackerman, MH, Evans, NJ, Ecklund, MM. Systemic inflammatory response
syndrome, sepsis, and nutritional support. Crit Care Nurs Clin North Am 1994;
6:321.
18. Blackburn, GL, Bistrian, BR, Maini, BS, et al. Nutritional and Metabolic Assessment
of the Hospitalized Patient. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1977; 1:11.
19. Gianino, S, St. John, RE. Nutritional assessment of the patient in the intensive care
unit. Crit Care Nurs Clin North Am 1993; 5:1.
20. Lacy, JA. Albumin overview: Use as a nutritional marker and as a therapeutic
intervention. Crit Care Nurse 1991; 11:46
21. Law, DK, Dudrick, SJ, Abdou, NI, et al. Immunocompetence of Patients with Protein
Calorie Malnutrition. Ann Intern Med 1973; 29:54
22. Griffin, RE, Champagne, C, Bistrian, BR, et al. Delayed Cutaneous Hypersensitivity
Testing in Patients Receiving Nutritional Support For Protein Calorie Malnutrition.
Clin Pharm 1983; 2:432
23. Ibrahim EH, Mehringer L, Prentice D, et al. Early Versus Late Enteral Feeding of
Mechanically Ventilated Patients: Results of a clinical trial. J Parenter Enteral Nutr
2002;26:17481
24. Marik PE, Zaloga GP. Early Enteral Nutrition in Acutely ill Patients: A Systematic
Review. Crit Care Med 2001;29: 226470.
25. Peng X, Yan H, You Z, Wang P, Wang S. Effects of Enteral Supplementation With
Glutamine Granules on Intestinal Mucosal Barrier Function in Severe Burned
Patients. Burns 2004;30:135.
26. Houdijk AP, Rijnsburger ER, Jansen J, et al., Randomised Trial of Glutamineenriched Enteral Nutrition on Infectious Morbidity in Patients with Multiple Trauma.
Lancet 1998;352: 7726.
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
27. Montecalvo MA, Steger KA, Farber HW, et al. Nutritional Outcome and Pneumonia
in Critical Care Patients Randomized to Gastric Versus Jejunal Tube Feedings. The
Critical Care Research Team. Crit Care Med 1992;20:137787
28. Montejo JC, Grau T, Acosta J, et al. Multicenter, Prospective, Randomized, SingleBrind Study Comparing the Efficacy and Gastrointestinal Complications of Early
Jejunal Feeding with Early Gastric Feeding in Critically ill Patients. Crit Care Med
2002;30:796800.
29. Bertolini G, Iapichino G, Radrizzani D, et al. Early Enteral iImunonutrition in Patients

with Severe sepsis: Results of an Interim Analysis of a Randomized Multicentre
Clinical Trial. Intensive Care Med 2003;29:83440
30. Montejo JC, Zarazaga A, Lopez-Martinez J, et al., Immunonutrition in the Intensive

Care unit. A systematic Review and Consensus Statement. Clin Nutr 2003;22:221
33.
31. Heyland et al. Guidelines The Canadian Critical Care Society, and The Canadian
Society for Clinical Nutrition. 2003
IX.
RECURSOS MATERIALES
9.1. EQUIPOS BIOMDICOS

A. Cmara de flujo laminar: Para la formulacin de nutricin parenteral y/o medicamentos
especiales en su administracin por va enteral.
B. Bombas de infusin
Se recomienda utilizar sistemas de circuitos cerrados, es decir, que tengan el mnimo
contacto con el exterior.
Las bombas de infusin deben contar con programadores de lavado automtico cada 4 a
8 horas, especialmente cuando se usa sondas nasoyeyunales, despus de la
administracin de medicamentos o aspiracin de residuo gstrico.
Nosotros contamos con sistemas de circuito abierto Bolsas Patrol, las cuales utilizarn
bombas Patrol para infusin continua.
Se deben fijar con material antialrgico a la altura del pmulo en la cara para evitar
lesiones por desplazamientos.
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
Parar la administracin de frmulas cuando se va ha realizar procedimientos o transporte,

suspender su administracin, especialmente si son nasogstricas.
No olvidar tambin que la administracin de las frmulas debe ser con medidas antirreflujo, lo
que merece tener al paciente con cabecera de 45, especialmente los pacientes intubados,
con problemas neurolgicos y al momento de aspirar las secreciones bronquiales.
Programar la colocacin de sondas nasoduodenales siliconadas, si el paciente va a recibir
nutricin enteral mayor de 10 das.
C. Equipo para medicin calorimetra indirecta
D. Equipo para medicin de signos fsicos de desnutricin: Medicin de pliegue tricipital, etc
E. Soporte de laboratorio para medicin de balance nitrogenado, electrolitos, gasometra
arterial, bioqumico.
9.2. MATERIAL FUNGIBLE:

A. Sondas Nasoenterales
En los ltimos aos se ha popularizado el uso de sondas flexibles y de dimetro pequeo
(10-14 Fr), para adultos, de silicona o poliuretano, de 105- 114 cm de longitud, con gua
metlica y con lastres de mercurio, tungsteno o acero inoxidable (Clintec, Flexifl, Rsh,
entre otras) que facilitan su paso a travs del ploro y su descenso al yeyuno.
Fr.)
Sonda nasoenteral con o sin peso en la punta o para monitora de pH (10-14
Guantes
Lubricante hidrosoluble
Jeringa de 20 50 ml
Esparadrapo hipoalergnico
Marcador
Estetoscopio
Cinta de medicin de pH* o monitor electrnico de pH (de disponer en la institucin).
- HNCH
27


INFLAMACIN GRAVE
Confirmacin:
A parte de aspirar contenido gstrico, se debe tomar una radiografa de abdomen o de
trax que muestre la cmara gstrica para confirmar la ubicacin de la sonda.
B. Gastrostoma
A travs de una gastrostoma se puede poner un catter especial de gastrostoma de
poliuretano o silicona 18-24 Fr.
X.
XI.
RECURSOS HUMANOS
A.
Se requiere un equipo multidisciplinarlo mdico, enfermera, nutricionista,

qumico farmacutico y administrativo asistencia para iniciar un programa de
soporte nutricional artificial del HNCH.
B.
Mdicos intensivistas: Responsable de la identificacin de los pacientes

en riesgo y diagnstico de desnutricin. Determina el tipo de soporte
nutricional que requiere el paciente crtico. Efecta la formulacin de nutricin
especificada. Realiza el seguimiento de paciente. Cumple con solicitar las
formulaciones necesarias en el paciente crtico con sustento tcnico.
C.
Mdicos cirujanos: Identifica pacientes en riesgo de desnutricin.

Seguimiento de pacientes postoperados de ciruga abdominal y determina si
el tracto gastrointestinal se encuentra indemne para reiniciar o inicial soporte
enteral en los pacientes crticos en funcin a la intervencin o complicaciones
quirrgicas de los pacientes.
D.
Nutricionistas: Responsable de cumplimiento de la formulacin efectuada

para el soporte enteral o va oral generado en la teraputica del paciente
critico. Comunica al medico intensivista las formulas disponibles en el
hospital.
E.
Qumico-Farmacutico: Responsable del cumplimiento de la formulacin

de la nutricin parenteral efectuada por el personal mdico.
F.
Licenciadas de Enfermera: Responsables de la administracin de la

nutricin enteral y parenteral. Cuidado de los dispositivos de nutricin del
paciente crtico.
G.
Ambiente fsico con personal administrativo para el inicio de soporte

nutricional.
FECHA DE ELABORACION Y VIGENCIA:

Elaboracin y revisin: Setiembre Diciembre 2011
Vigencia: 2-3 aos
- HNCH
27

Soporte Nutricional PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Soporte Nutricional PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Gua de Prctica Clnica

MANEJO Y SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL EN MAL

DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS CRITICOS

MANEJO Y SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL EN

MNICA MEZA GARCA

Servicio de Cuidados Intensivos General

Gua de Prctica Clnica

MANEJO Y SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL EN MAL

Pacientes hospitalizados en el Servicio de Cuidados Crticos Adultos (UCI-Medicina,

Pacientes hospitalizados en otras reas del hospital que requieran seguimiento de

1. Desnutricin proteicocalrica severa E43

Servicio de Cuidados Intensivos General

Gua de Prctica Clnica

MANEJO Y SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL EN MAL

Es el trmino usado para definir un estado de desequilibrio cuando hay insuficiente

Tipos de soporte nutricional artificial

Nutricin Enteral (NE): Produce menos complicaciones metablicas y mecnicas que

Nutricin Parenteral (NP): Su administracin es por va endovenosa. Es una forma de

Nutricin Mixta (NM): Es la combinacin de nutricin enteral y parenteral. Actualmente

Se observado en estudios en pacientes crticos que un 65% de los pacientes que

Servicio de Cuidados Intensivos General

Gua de Prctica Clnica

MANEJO Y SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL EN MAL

Servicio de Cuidados Intensivos General

Gua de Prctica Clnica

MANEJO Y SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL EN MAL

Los pacientes en la UCI presentan un grado de stress metablico severo asociado a

El catabolismo proteico, tambin sirve para proveer

La fase aguda o fase inmediata o fase de shock que se denomino fase

La fase de hipercatabolismo, que se denomina fase flow, la cual se

Fase de convalescencia, durante la cual se recuperan los tejidos perdidos y se

Servicio de Cuidados Intensivos General

Gua de Prctica Clnica

MANEJO Y SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL EN MAL

EPIDEMIOLOGA: INCIDENCIA DE DESNUTRICIN EN PACIENTES CRTICOS

La existencia de desnutricin es un factor de riesgo para mortalidad hospitalaria y la

Servicio de Cuidados Intensivos General

Gua de Prctica Clnica

MANEJO Y SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL EN MAL

Das en ventilacin mecnica

Aumento del costo hospitalario

Alteracin en la cicatrizacin de heridas

Posibilidad de Disfuncin Multiorgnica

Se describen diferentes factores de riesgo que favorecen la desnutricin en pacientes

Prdida de peso de ms del 10% del peso corporal en forma involuntaria.

Sntomas gastrointestinales (vmitos, anorexia y diarreas).

Inmovilizacin mayor a 48 horas.

Administracin tarda de nutricin enteral o parenteral o ambas.

Comorbilidades: EPOC, ICC, Diabetes Mellitus, IRC, Cirrosis heptica, HIV.

Edad > 85 aos.

CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO

Servicio de Cuidados Intensivos General

Gua de Prctica Clnica

MANEJO Y SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL EN MAL

Signos deficientes de macro o micronutrientes

El peso actual en caso de desnutricin previa y el peso ajustado en pacientes

Postracin y grado de dependencia, se puede utilizar escalas (Katzs).

La medicin de ciertos parmetros bioqumicos como nitrgeno ureico,

Otros parmetros bioqumicas importantes en la administracin de

Es importante consignar los niveles de la Protena C reactiva, que

La evaluacin de la inmunidad celular puede ser estimada a travs de

Factores que aumentan

Servicio de Cuidados Intensivos General