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Departamento de
Psicologia, Centro de
Cincias Humanas e
Sociais, Universidade
Federal do Esprito Santo.
Av. Fernando Ferrari s/n,
Goiabeiras. 29.075-041
Vitria ES.
betebarros@uol.com.br
2
Universidade Federal
Fluminense
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Fomentar uma poltica pblica com caractersticas de cogesto num pas marcado pela desigualdade, cujo aparelho de Estado est a servio das
classes governantes e de interesses privados, no
uma tarefa fcil. Os que militam no campo da
sade coletiva nunca tiveram a iluso de que o
processo da reforma sanitria brasileira seria simples. Sabiam que o percurso era longo e penoso,
e que a luta no seria breve e amena1. Como contribuir, ento, para que essa luta prospere?
H cinco anos o Ministrio da Sade, com a
formulao de uma Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto do SUS (PNH),
vem construindo prticas que demonstram preocupao com a sade coletiva. Sua proposta
desenvolver uma poltica que questione o autoritarismo com o qual tm funcionado os servios de sade no Brasil.
O desafio se apresenta, principalmente, porque a transio de uma poltica de governo para
uma poltica pblica no se faz com facilidade
nem est garantida: Construir polticas pblicas
na mquina do Estado exige todo um trabalho de
conexo com as foras do coletivo, com os movimentos sociais, com as prticas concretas no cotidiano dos servios de sade2. Ento, uma poltica
pblica s se concretiza quando o que fazer est
em sintonia com o como fazer. Conceitos precisam estar afinados com prticas, e conhecimento, com transformao da realidade.
Princpios, mtodos, diretrizes, dispositivos;
a PNH vem se dedicando tarefa de definir novos modos de atuao na rea da sade para que
no nos habituemos fragmentao do trabalho, j bastante naturalizada hoje. No mbito do
SUS, questes como gesto participativa, lutas
de poder nos servios e a fragmentao dos processos de trabalho, tambm esto sendo analisadas. O objetivo promover uma mudana radical no modelo burocrtico e verticalizado que
caracteriza, muitas vezes, a prtica no campo da
sade. So inmeros os desafios enfrentados, e
para venc-los a PNH escolheu um caminho no
sentido espinoziano, ou seja, no est alinhada
com prticas que buscam a causa da impotncia
como um vcio da natureza humana.
Segundo Campos, a humanizao formulada
pela PNH uma estratgia poltica que tem funcionado como um dispositivo valioso, na medida
em que amplia a agenda para a poltica de sade
no Brasil3. O autor destaca a PNH como uma
poltica que vai na contramo de prticas tecnocrticas e estratgias que se efetivam por meio de
portarias e regulaes de diferentes ordens3. Acredita que esta se apropria de temas da maior rele-
vncia como a reorganizao da clnica, as relaes de poder em servios de sade, gesto participativa e sade do trabalhador da sade. Busca,
num processo de cogesto, construir formas de
fazer poltica e administrao, valendo-se de apoio
institucional, difuso e debates de novos conceitos,
partindo das experincias vividas no cho dos servios de sade, em sentido contrrio tradio
verticalista e autoritria, muito comum no mbito da sade pblica3.
O apoio institucional vem sendo praticado
na PNH como mtodo/dispositivo de interveno em prticas de produo de sade pblica e,
nesse sentido, prope um modo de fazer mudanas necessrias para que o SUS se torne cada
vez mais um exerccio do comum, do pblico. A
referida poltica busca ocupar e afirmar um lugar que aposta na criao de condies e possibilidades de construo de polticas pblicas em
sade, portanto, interessa-nos mostrar nesse texto como o apoio institucional possibilita a criao dessas condies. Tomamos como matria
de anlise desse mtodo uma experincia em um
grande hospital pblico no qual desenvolvemos
a funo apoio visando construo de aes
de valorizao do trabalho e dos trabalhadores,
e, produo de sade no trabalho.
Com essa prtica procurou-se expressar os
princpios do SUS em modos de operar nos diferentes equipamentos de sade e propor a articulao das aes que se atualizam no cotidiano
das unidades de sade, propiciando, em/nas equipes, trocas solidrias e comprometidas com a
dupla tarefa de produo de sade e produo
de sujeitos4-7. A proposta foi tambm de reafirmar e ampliar o exerccio da descentralizao e
da autonomia da rede de servios, de modo que
esta passasse a funcionar como um canal de dilogo para a melhoria das condies de vida e sade
no trabalho. Entendendo que mudanas nos
modos de fazer a gesto e ateno em sade envolvem diretamente a maneira como os sujeitos
compem essa rede, ou seja, envolve os sujeitos
em suas experincias concretas de relaes cotidianas, afirmamos que as mudanas no se fazem sem um processo de produo de subjetividade que sempre coletivo, histrico e determinado por mltiplos vetores: Vetores-dobras inseparveis do campo da sade: sujeitos (desejos, necessidades, interesses), processos de trabalho (saberes), poder (modos de estabelecer as relaes) e polticas pblicas (coletivizao dessas relaes)8.
com esse entendimento que o mtodo do
apoio institucional busca fomentar nos atores
que constroem essa rede o exerccio pleno de suas
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nal que depende da anlise do cotidiano dos processos de trabalho e de suas mltiplas implicaes nos planos dos desejos, das relaes e dos
poderes. O apoiador trabalha com sujeitos coletivos e dessa forma um fomentador da coletividade nos grupos que apia. Nos modos verticais
de organizao do trabalho vemos os processos
fragmentados e definidos autoritariamente para
sujeitos que exercem as tarefas nos servios. Aos
modos fragmentados de organizao do trabalho correspondem modos isolados de relaes
que, praticados em realidades complexas como
a das diferentes prticas de produo de sade,
produzem efeitos desastrosos. No trabalho em
sade as redes de cuidado coletivos de coletivos so vitais, e a composio de grupalidades so condies importantes e muitas vezes ignoradas nos processos de produo de sade
pblica. Seguindo os referenciais da Humanizao/PNH, a grupalidade uma experincia que
no se reduz a um conjunto de indivduos, tampouco pode ser tomada como uma unidade ou
identidade imutvel. um coletivo ou uma multiplicidade de termos (usurios, trabalhadores,
gestores, familiares etc.) em agenciamento e
transformao, compondo uma rede de conexo na qual o processo de produo de sade e
de subjetividade se realiza.
Para o fomento da grupalidade e da gesto
compartilhada preciso haver deslocamento
subjetivo dos atores envolvidos que passam
condio de autores dos processos de trabalho e
no meros executores , o que, mesmo desejado
por alguns gestores/gerentes, impossvel. De
modo que a produo de sade no se faz sem
sujeitos capazes de se reposicionarem subjetivamente, de avaliarem que funes exercem, que
lugares ocupam em seus processos cotidianos de
trabalho e como podem transformar esses processos, o mundo e a si mesmos. Os trabalhadores nunca executam apenas as tarefas prescritas,
sempre h criao, gesto das variabilidades, que
a condio para que os sistemas funcionem.
A maneira como queremos abordar o problema da subjetividade e os modos de produo
da existncia pela afirmao de processos de
subjetivao mltiplos, heterogenticos e que
podem resistir s diferentes tentativas de modulaes que visam homogeneizao das formas
de existncia nos servios. Conforme Rolnik,
preciso: ... criar alianas entre prticas que desertam ativamente a mquina de sobrecodificao e
inventam outras cenas, colocando em rede sua sinergia e ativando sua potncia de singularizao;
inserir-se no movimento de reativao da fora de
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menso pblica das prticas de produo de sade no SUS. Ou, ainda, sustenta-se at que esse
exerccio seja incorporado pelo grupo e a funo
do apoiador se torne dispensvel.
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faz surgirem outros planos de afetos, de encontros, de constituio de redes de conversa, redes
afetivas.
Assim, o lugar-funo do apoiador institucional, transborda os limites de todas as denominaes sugeridas pela Teoria Geral de Administrao
para papis semelhantes6. Trata-se de uma relao
dinmica que se estabelece entre o apoiador institucional e a equipe apoiada: nem uma postura de
passividade ou omisso (dos apoiadores), nem a
pretenso de operar revelia dos grupos e de apenas elaborar pareceres, planos ou protocolos e
normas s equipes. Segundo o autor, esse apoio
cogesto objetiva afirmar e incentivar a produo
de coletivos organizados e ajuda a articular a produo de servios, de instituies e dos prprios
sujeitos. Campos6 indica a funo do apoiador
institucional como aquele que ajuda na gesto e
na organizao de processos de trabalho, na construo de espaos coletivos nos quais os grupos
analisam, definem tarefas e elaboram projetos de
interveno. O apoiador institucional compromete-se com as equipes a quem deve comunicar
suas avaliaes e suas anlises. Nesse sentido, contribui para a efetivao dos processos de cogesto
no trabalho, devendo principiar com a construo de um contrato que estabelece expectativas,
objetivos, regras, mtodos e o que mais surgir
durante o processo.
Apoio, portanto, que envolve a discusso/
problematizao dos modos como a gesto nas
relaes de trabalho se expressa, de forma que a
produo da sade implica na produo dos sujeitos que a produzem. Logo, no trabalho de
apoio institucional construdo na PNH visa-se a
produo de uma tica que afirma modos singulares de se trabalhar em sade e de produzir o
viver, que ganham fora a partir da fora que
viabilizamos ao outro afirmar.
Por conseguinte, esse trabalho de apoio se
constitui a partir de um pressuposto essencial: a
recusa de qualquer forma de tutela. Recusa dos
especialismos, colocando em anlise um mandato social, ou seja, o ininterrupto pedido de interveno feito aos intelectuais, que instaura a diviso de saberes em especialidades ou disciplinas11.
Fazer com os trabalhadores e jamais por eles, ou
seja, a equipe externa ao servio que prope o
apoio no pode se tornar elemento imprescindvel no processo de anlise das situaes cotidianas, na construo de outros modos de fazer a
gesto dos estabelecimentos. O que se espera e se
almeja que o trabalhador, ao ser quebrada qualquer relao de dependncia e/ou tutela, se aproprie do seu fazer. Privilegiam-se as demandas e
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compondo outros mundos, outros sujeitos, outros trabalhos. O apoio institucional a uma zona
imprecisa, instigando foras que podem gerar
outras formas, outros modos de produzir sade.
Diante disso, perguntaramos: Que prticas
tm sido engendradas nos estabelecimentos de
sade? Como instituir processos de trabalho nos
servios, tendo como direo a cogesto? Como
nos diz Benevides:
Construir espaos democrticos de compartilhamento de saber-poder, tornar inseparvel a
atividade da gesto da atividade, aumentar o grau
de transversalidade nas redes de trocas afetivocomunicacionais entre os grupos so modos de
enfrentar a lgica de funcionamento institudo12.
Foi nessa direo tico-poltica, exercendo a
funo de apoiadoras institucionais, que construmos algumas estratgias de trabalho, a partir
do mtodo de apoio institucional, num Hospital
Geral do Rio de Janeiro e que passaremos a relatar.
Do apoio institucional:
uma experincia em um Hospital Geral
As aes de apoio desenvolvidas num Hospital
Geral, na cidade do Rio de Janeiro, em parceria
com a PNH, tiveram incio em 2005 e, at hoje,
acompanhamos grupos de trabalhadores nesse
hospital. Um apoio intensivo de acompanhamento, interferncia e interveno nos processos em
curso. O apoio tem se efetivado como um modo
de operar pautado na construo permanente de
parcerias e encontros entre diferentes atores que
constroem o cotidiano do hospital, a partir das
condies reais que se apresentam na unidade de
sade em pauta. As aes so ancoradas no concreto das experincias que ali tm lugar, sempre
considerando suas especificidades loco-regionais.
Visa-se ao acompanhamento qualificado, que se
configurou como aes de matriciamento do trabalho de duas equipes: uma que se constituiu
como comit para implantar o Acolhimento na
emergncia do hospital e outro para a instituio
de um servio de sade do trabalhador. Foram
ofertadas algumas contribuies metodolgicas
para as propostas formuladas, ainda de forma
inicial por esses dois grupos. A convocao para
a construo de redes pactuadas por todos aqueles que constituem o referido hospital (gestores,
profissionais de sade e usurios), apostando e
afirmando a importncia da instituio de rodas
de discusso e trocas multiprofissionais.
A constituio de um grupo de trabalhadores para a anlise dos processos de trabalho e
Efeito-interveno
do mtodo do apoio institucional
Ao longo dos ltimos anos o comit encontrou
um cenrio ainda frgil no mbito das polticas
governamentais no que diz respeito sade do
servidor pblico. Nesse mbito, os recursos so
limitados, ou ento, h rgos com servios bem
estruturados, mas ociosos, que no desenvolvem polticas slidas no campo da sade do servidor e, portanto, fora de sintonia com a longa
histria de luta dos trabalhadores por melhores
condies de trabalho. Outro aspecto que merece destaque o fato de que nos ltimos anos o
investimento na rea de sade do servidor pblico dependeu do entendimento individual de cada
gestor. No existe, por exemplo, qualquer tipo
de relao estruturada com outros rgos de
modo a firmar acordos mtuos de cooperao.
O hospital em questo, durante toda sua existncia, nunca realizou aes de promoo; faz
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transversalidade. Como se opera tamanha reduo dos modos de funcionamento? Perguntvamos-nos inicialmente.
Coordenao sem liderana, baixo grau de
transversalidade no grupo, dificuldade de quebrar alguns hbitos cristalizados. O processo grupal marcado, muitas vezes, por um funcionamento queixoso e ressentido. Interesses pessoais sendo privilegiados, culpabilizaes individuais pela
inoperncia e dificuldades enfrentadas. Aes que
privilegiam vantagens pessoais e autoritarismo da
coordenao que se expressa tanto pelo descaso
quanto pelo enaltecimento das impossibilidades
e deficincias do grupo. Prticas que procuram
responsabilizar outras esferas do hospital ou do
Ministrio da Sade pela difcil movimentao do
grupo. Muitas vezes as anlises eram paralisadas
diante das divergncias de concepes sobre o que
seria um servio de Sade do Trabalhador. O que
queremos, afinal? No estamos reeditando um
servio de sade ocupacional pouco transformador dos processos de trabalho que produzem
adoecimento e que tanto criticamos? O grupo
muitas vezes se depara com sua morte. Conseguiremos realizar nossas metas? At quando ficaremos definindo o modo de funcionamento do
grupo? Quando vamos nos abrir para que outros companheiros entrem no nosso grupo? Essas e muitas outras questes acompanham o grupo no seu processo de fundao.
A cada interveno outras falas encontravam
espao de dizibilidade. Expressavam um modo
de experincia da dinmica grupal que demandava transformao: ns somos um grupo adoecido, um grupo dividido, nosso coordenador
ausente, no temos coordenao, no terminamos os projetos que construmos. O que se
passa no grupo? Como fortalecer o dilogo para
que outros modos de trabalhar se instituam?
Rodas de conversa. Dilogos que fazem a roda
girar. Produo de grupo-sujeito. Como nos indica Bakthin14, os humanos se constituem logo
que o dilogo comea e a ltima palavra no
jamais dita. O dilogo que no um resultado de
um ato deliberado de abertura ao outro, mas
resulta, ao contrrio, da impossibilidade de se
fechar alteridade14.
Em meio a queixas, lamentos e falas de impossibilidades por meio de relatos daquilo que o
grupo no foi capaz de fazer, nos situamos no
movimento produzido no grupo, tentando ser
aceito por ele, buscando desbloquear os movimentos de inveno do viver. Os desafios so inmeros. As questes insistem: Como fomentar o
dilogo? Como enfrentar os sentimentos de im-
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potncia e inoperncia expressa nas falas dos trabalhadores? Funo apoio habitando essa zona
imprecisa, dando passagem a novas formas de
expresso, novas linguagens. Funo apoio que
se abre para as foras criativas.
O que dizem, ento, os trabalhadores? O
apoio contribui em orientao, produzindo discusso, trazendo elementos tcnicos e at bibliogrficos que orientam o grupo. Uma outra coisa
o olhar de fora que meio de dentro, a consultoria
de fora, mas de dentro do Ministrio da Sade,
dentro do processo do hospital, fica fora e olha
com um olhar que ajuda a gente a tirar os vcios
das nossas lentes mal acostumadas dentro do
hospital. Outro membro do comit diz: A gente
tem conseguido colocar em prtica muitas coisas
que na discusso s ficavam no papel, e torn-las
reais, no s virtuais. Ns tivemos o nosso evento, a oficina, vamos comear a aplicar a pesquisa...
Ns estamos comeando a caminhar melhor.
Deriva em relao aos territrios instalados.
necessrio emigrar dos territrios estabelecidos
para poder criar outros modos de viver, produzindo o viver. Como destruir os atuais territrios
habitados pelo grupo sem que este desmorone?
O apoio se oferece, ao mesmo tempo, como
dispositivo de interveno (produo de transformao e produo de conhecimento), mas,
tambm, como oportunidade para construo
do plano que queremos acessar nas intervenes
e conhecer: plano poltico e subjetivo, plano coletivo. Os modos de funcionamento do comit,
aparentemente imveis e intocveis, movimentam-se imperceptivelmente, assumindo uma forma sempre arriscada a sucumbir ou transformar-se frente fora da prxima onda.
preciso recusar posturas pautadas prioritariamente pelas crticas direo do hospital ou
aos demais mbitos do Ministrio da Sade, dizendo que nada teriam a ver com o que ali se
passa. Contrapormos-nos, confrontar, lutar por
sua transformao a partir dos movimentos,
propor sadas, ensaiar essas sadas, e se deparar,
muitas vezes, com a dificuldade ou com a impossibilidade de consegui-las. Considerar que as
dificuldades encontradas so movimentos que
podem fortalecer o grupo. Quem faz aquele hospital, ou seja, quem estabelece determinados padres de exigncia e modos de nele trabalhar so
os prprios profissionais que, em seguida, queixam-se do hospital que lhes impem normas e
valores, numa posio de alheamento e desresponsabilizao do que ali acontece.
O que estamos afirmando que a vida no
hospital feita por todos aqueles que habitam o
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cesso de trabalho, pudesse construir outros atalhos. Como imprimir outro ritmo ao trabalho?
Como criar outras gingas, outras cadncias?
O evento de apresentao oficial do Comit
de Sade do Trabalhador aconteceu com uma
grande mobilizao dos trabalhadores. O diretor do hospital e outros chefes de servios participaram do evento. Alguns trabalhadores, ao fazerem pronunciamentos quanto ao sofrimento e
ao adoecimento causados pelos processos de trabalho, afirmaram seus compromissos com o
Comit no sentido de lutar por mudanas das
condies experimentadas. Assim, alguns passos
foram dados na direo de uma legitimao do
trabalho realizado.
O que podemos avaliar que o encontro produziu, em um grupo fragmentado e enfraquecido, um efeito de protagonismo e de fora de
transformao de prticas verticalizadas. Evento
esse que possibilitou a construo de atalhos, de
outros percursos, de outras gingas embaladas
por essa nova configurao e outras aes foram promovidas, como a realizao de uma oficina com a temtica de grupalidade e normas
para a implantao de um servio de sade do
trabalhador. As oficinas objetivam um processo
de formao que, mais do que informar os trabalhadores sobre algumas matrias e regulamentos importantes para a instituio, visa produo de outros sujeitos e modos de trabalhar.
A oficina realizada contou com a presena de
um grupo diversificado de trabalhadores, alguns
que j frequentavam os encontros do Comit e
outros que se interessavam pelas questes da
sade do trabalhador. Debatemos o sentido de
grupo, e os participantes apontaram a construo de um comum como ponto importante da
grupalidade, abordou-se, tambm, a idia de que
a partir da construo efetiva de um grupo (colaborativo, solidrio, responsvel e resolutivo)
que um servio de sade do trabalhador pode
ser viabilizado. Nesse momento, o Comit se
encontra com sua prpria contradio: esse grupo possui essas caractersticas que pensamos
como necessrias efetivao da poltica que ele
prope? Provocados por essa contradio, os
profissionais lanaram luz mais uma vez s questes do prprio grupo, como a necessidade de
uma nova configurao. Essa nova configurao
j estava em processo de produo e poderia ser
legitimada atravs de mudanas. Uma mudana
significativa j estava a caminho: mostrava-se
necessrio novo acordo dos membros do grupo
que agora se ampliara quanto coordenao.
Esta coordenao cumprira j dois anos. Os par-
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Em uma instituio podemos encontrar, comumente, dois eixos de organizao da comunicao: a comunicao entre os diferentes na instituio comunicao vertical, de obedincia; e a
comunicao entre os iguais comunicao corporativa. Para uma aposta nas mudanas das
prticas necessrio um terceiro eixo: o da transversalidade, eixo de uma comunicao lateralizada entre os diferentes setores e especialidades. Ou
seja, o aumento do grau de abertura de comunicao nos grupos e entre os grupos. A transversalizao nos modos de se comunicar s possvel
se os lugares de saber-poder forem alterados. Na
prtica de confronto com a diversidade dos grupos h uma potncia de diferenciao a partir das
conexes entre uma multiplicidade de modos de
ser e fazer, principalmente porque esse confronto
faz emergir pontos crticos que podem ser analisadores institucionais que provocam a arguio
crtica do institudo. O apoio, pela incluso, revela os tensionamentos e prope que estes sejam
includos na roda de comunicao.
Essa uma prtica institucional que provoca
a construo de um outro lugar para o grupo
que no mais o de uma hierarquia vertical (que
envolve disputas de poder e de autoridade) nem
de uma corporao horizontal (que esteriliza as
relaes). O desafio colocado a construo de
um lugar de sustentao do desejo do grupo, dimenso esta que, afirma Guattari, prpria de
certos grupos que ao assumirem o sentido de
sua prxis podem instaurar-se como gruposujeito. Com isso o grupo-sujeito capaz de uma
prtica de marcao que envolve a incluso de
crises capazes de pr em causa o destino do grupo em contextos mitificados15, ele assim se posiciona em relao a sua finitude. Em oposio
relativa a esse grupo-sujeito, outros grupos so
determinados pelo exterior e se mantm assim
de forma passiva. Por meio de mecanismos de
autoconservao se protegem de maneira mgica de um no-sentido considerado exterior; assim agindo, recusam toda possibilidade de enriquecimento dialtico na alteridade do grupo15.
O apoio institucional , assim, um dispositivo que faz aparecer esse emaranhado de foras
que sustentam os conflitos e ao mesmo tempo
dispara processos de anlise. Entendemos que
faz parte do apoio a tarefa de dar emergncia aos
conflitos, e tal foi o efeito das oficinas e encontros realizados, que serviram de analisadores do
funcionamento grupal. Colocaram em cena o
estado fragilizado do grupo e a posio que o
grupo vem colocando o apoio. Rejeitando a funo deste como tutela ou como sustentao do
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Cincia & Sade Coletiva, 16(12):4803-4814, 2011
Colaboradores
MEB Barros, MMR Roza e CR Guedes participaram igualmente de todas as etapas de elaborao do artigo.
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Referncias
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