Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta :

2010.02.01.74 / dr. Indri Aulia
No. ID dan Nama Wahana :
RS MA. Hanafiah SM, Batusangkar
Topik :
Asma Bronkial Persisten Berat (Kasus Medik)
Tanggal (kasus) :
13 Maret 2010
Nama Pasien :
Nurhayati
No. RM :
04 53 16
Tanggal Presentasi :
27 Maret 2010
Pendamping : Dr. Martining Saswati
Tempat Presentasi :
Ruang Komite Medik RS MA. Hanafiah SM, Batusangkar
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Seorang ibu rumah tangga, 29 tahun, sesak nafas dengan bunyi menciut kronik,
Deskripsi :
Asma Bronkial, minum kapsul asma secara kontinyu.
Mengobati Asma Bronkial dengan alur pengobatan yang benar dengan
Tujuan :
mempertimbangkan efek samping.
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset
Kasus
Audit
Bahasan :
Cara
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
E-mail
Pos
Membahas :
Data

Nama : Nurhayati
Pasien :
Nama Klinik : Poliklinik Umum
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

No. Registrasi : 04 53 16
Telp : -

Terdaftar sejak : -

A/ : Sesak nafas dengan bunyi menciut hampir setiap hari sejak 1 tahun yang lalu. Sesak
dipengaruhi oleh cuaca, kambuh terutama pada cuaca yang dingin. Bila sesak nafas, pasien
tidak dapat beraktifitas. Kadang sesak disertai batuk. Sesak kambuh hampir setiap hari,
sehingga pasien minum kapsul asma setiap hari 1x sehari sejak 10 bulan yang lalu. 4 bulan
yang lalu pasien pernah mengeluhkan muka dan leher sembab. Pasien pernah mengeluhkan
muka dan leher sembab 4 bulan yang lalu. Pasien tidak demam sebelum maupun saat sesak.
Pasien tidak pernah terbangun malam hari karena sesak bila udara tidak dingin. Sesak
muncul tidak dipengaruhi apakah pasien sudah atau belum makan.
PF/ :
-

Vital Sign :

Kesadaran

: sadar

Keadaan umum

: sedang
1

Tekanan darah

: 100/60 mmHg

Nadi

: 78x/menit

Nafas

: 18x/menit

Suhu

: 37o C

Muka

: oedem (-)

Leher

: oedem (-), JVP 5-2 cmH2O (tidak meningkat)

Paru :

Inspeksi

: simetris kiri dan kanan, retraksi sela iga (-)

Palpasi

: fremitus kiri = kanan

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: vesikuler, wheezing (+) , rhonki (-).

Ekstremitas

: akral hangat, oedem (-), RCT < 2 detik

D/ : Asma Bronkial Persisten Berat.

2. Riwayat Pengobatan :
Capsul Asma (Aminofilin 150 mg, Salbutamol 2 mg, CTM 2 mg, Prednison 2,5 mg),
Roboransia.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :
Pasien menderita asma sejak masa kanak-kanak, dan semakin progresif sejak 2 tahun
terakhir.
4. Riwayat Keluarga :
Pasien anak ke-4 dari 6 bersaudara. Ayah dan 1 orang kakak pasien menderita asma bronkial.
Kedua anak pasien belum menunjukkan tanda-tanda atopi.
5. Riwayat Pekerjaan :
Ibu rumah tangga.
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Suami pasien seorang pedagang, merokok. Pasien
memiliki 2 orang anak, dan belum memiliki tanda-tanda atopi.
7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) :
Tidak tahu.
8. Lain-lain :
-

Pasien tinggal di Malalo (daerah yang dingin), yang merupakan faktor pencetus.

Pemeriksaan hitung jenis yang dilakukan untuk monitoring penyakit pasien.

Pemeriksaan rontgen thoraks untuk melihat corakan paru sebagai pelengkap pemeriksaan
pasien, dan sebagai pembanding kemajuan pengobatan.
2

Daftar Pustaka :
1.

Sibuea H,Pangabean M,Gultom SP. Asma Bronkial dalam: Ilmu Penyakit Dalam.
Jakarta:Rineka Cipta,1992;53-65.

2.

Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI.Pulmonologi dalam: Ilmu Kesehatan Anak jilid 3,

Jakarta. Balai Penerbit FKUI.1995;1203-1210.

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Asma Bronkial.
2. Penatalaksanaan asma bronkial berdasarkan derajat asma.
3. Penurunan dosis obat dalam pengobatan jangka panjang.
4. Edukasi untuk menghindari faktor pencerus.
5. Edukasi penatalaksanaan asma di rumah.
6. Mengetahui dan mewaspadai efek samping pengobatan jangka panjang.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :
Pasien mengeluh sesak nafas dengan bunyi menciut hampir setiap hari sejak 1 tahun
yang lalu. Sesak dipengaruhi oleh cuaca, kambuh terutama pada cuaca yang dingin.
Sejak 10 bulan yang lalu pasien minum kapsul asma setiap hari 1x sehari. 4 bulan
yang lalu pasien pernah mengeluhkan muka dan leher sembab. Kemudian pengobatan
dihentikan selama seminggu. Sembab hilang sendiri tanpa pengobatan tambahan.
Setelah sembab hilang, pasien kembali melanjutkan pengobatan. Sekarang bila pasien
tidak meminum obat, asma akan kambuh.
2. Objektif :
Hasil pemeriksaan fisik, ditemukan wheezing tanpa retraksi sela iga. Berdasarkan
anamnesa, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat pengobatan juga sangat mendukung
3

diagnosis Asma Bronkial. Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan :

-

Anamnesis dan deskripsi keluhan saat terjadinya serangan.

Riwayat penyakit dahulu.

Riwayat penyakit keluarga.

Riwayat pengobatan.

Tidak ditemukannya tanda-tanda infeksi, tanda-tanda gagal jantung kanan dan kiri,
serta tanda-tanda adanya gangguan saluran cerna bagian atas.

Wheezing (+) pada auskultasi paru

3. Assesment (penalaran klinis) :

Obstruksi saluran napas yang terjadi secara patologis ditandai dengan spasme otot polos,
hipersekresi dan peradangan saluran napas. Proses ini terjadi karena lepasnya mediator
seperti histamin, prostaglandin dan slow reacting substance of anaphylaxis (SRSA).
Mediator-mediator ini dapat bekerja langsung pada otot polos bronkus atau secara tidak
langsung melalui sistem parasimpatis (kolinergik). Pada waktu serangan asma saluran napas
akan menyempit akibat spasme otot bronkus, mukosa sembab, infiltrasi sel-sel radang dan
sekresi mukus yang meningkat. Karena obstruksi ini tahanan jalan napas akan meningkat,
menyebabkan terjadinya perlambatan aliran udara ekspirasi. Dengan berlanjutnya serangan
volume

residu akan meningkat;

karena

volume

rongga dada meningkat

untuk

mempertahankan udara ventilasi dan tingkat yang optimal, terjadi hiperinflasi. Ini disebabkan
karena terjadi penyempitan saluran napas.
Pada pasien ini pelepasan mediator dipicu oleh udara dingin setiap hari di lingkungan tempat
tinggalnya. Kepekaan mediator semakin meningkat karena terjadinya sensitisasi terus
menerus yang mengakibatkan peningkatan derajat asma dalam 1 tahun terakhir.
Pasien rutin meminum kapsul asma sejak 10 bulan yang lalu. Namun muncul efek samping
setelah 6 bulan pengobatan berupa muka dan leher yang sembab. Hal ini dimungkinkan
karena efek samping dari kortikosteroid yang ada di dalam kapsul asma. Sehingga perlu
dilakukan penurunan dosis dalam pengobatan jangka panjang ini, dengan mempertimbangkan
efek samping pengobatan serta derajat asma.
Kepada pasien dijelaskan bahwa penyakit ini merupakan penyakit bawaan yang tidak dapat
sembuh total. Namun muculnya penyakit ini dapat dihindari dengan menghindari alergen
serta faktor pencetus lainnya. Perlu dijelaskan pula bahwa penyakit ini dapat diturunkan
kepada anak pasien, sehingga pasien perlu mewaspadai adanya tanda-tanda atopi yang mucul
4

pada anak-anaknya.
4. Plan :
Diagnosis : Kecil kemungkinan penyakit ini tidak merupakan penyakit atopi yaitu
asma bronkial. Upaya diagnosis telah optimal.
Pengobatan : Penggunaan kapsul asma sebaiknya diganti dengan pengobatan yang
telah diturunkan dosisnya. Dan bila perlu penggunaan kortikosteroid dihentikan.
Pendidikan : Perlu dilakukan edukasi kepada pasien dan kelurganya mengenai
penyakit atopi yang diderita pasien, bahwa pasien tidak mungkin sembuh total, tapi
penyakit ini dapat tidak muncul dengan menghindari faktor pencetus. Pasien
diharapkan dapat mengurangi eksposure udara dingin, seperti menggunakan jaket
yang tebal. Dan jika memungkinkan pasien dan keluarga diharapkan pindah ke daerah
yang tidak dingin. Kepada suami pasien diharapkan untuk tidak merokok di depan
pasien, sehingga dapat mengurangi pencetus asma pada diri pasien.
Konsultasi : Pasien diharapkan berkonsultasi kepada dokter spesialis paru untuk
penetapan dosis obat dalam pengobatan jangka panjang dengan mempertimbangkan
derajat asma dan efek samping yang mungkin timbul.
Rujukan : Rujukan direncanakan bila terjadi efek samping dari pengobatan jangka
panjang, seperti sindrom chusing.
Kontrol :
Kegiatan

Pengontrolan dan

Periode
Setiap 1 bulan sekali.

Hasil yang Diharapkan

Termonitornya penyakit
sehingga dapat dilakukan

pemantauan pengobatan

penyesuaian pengobatan.

Pemantauan efek

Setiap kali kunjungan atau

Segera diketahui bila terjadi

samping

bila terjadi perburukan serta

efek samping pengobatan.

munculnya efek samping.

Pemeriksaan Hitung

Setiap 6 bulan sekali

Pengontrolan serta monitor

Jenis dan rontgen

kemajuan dan perburukan

thoraks

pengobatan.

Pemeriksaan APE (arus

Setiap 3 bulan dalam 1 tahun

Pengontrolan serta monitor

5

puncak ekspirasi)

Edukasi

pertama, setiap 6 bulan untuk

kemajuan dan perburukan

selanjutnya

pengobatan.

Setiap kali kunjungan

Pemahaman pasien
bagaimana mengatasi
serangan asma di rumah bila
terjadi perburukan.

Nasihat

Setiap kali kunjungan

Pemahaman mengenai
penyakitnya serta
penghindaran faktor pencetus
dan allergen.