Professional Documents
Culture Documents
Oleh :
Anindita Putri Hapsari
G99141012/H1-15
G99141013/H2-15
Pembimbing:
dr. Mustarsid, Sp.A, (K)
tahun. Artikel ini, bagian 1 dari 2 bagian, fokus pada evaluasi gastroenteritis pada anak.
Bagian 2 mendiskusikan mengenai terapi untuk kondisi tersebut.
Etiologi
Gastroenteritis akut di Amerika Serikat biasanya disebabkan oleh infeksi virus.
Infeksi virus, terutama rotavirus, menyebabkan 75-90% kasus infeksi diare di negaranegara industri. Bakteri patogen menyebabkan 10-20% kasus, yang mana sebanyak 10%nya terjadi sekunder dari diare karena Eschericia coli (contoh : diare pelancong/
travelers diarrhea). Parasit seperti
Giardia intestinalis
dan
Cryptosporidium
menyebabkan kurang dari 5% kasus. Insidensi dari patogen yang berbeda mungkin
dipengaruhi oleh musim dan iklim. Sebagai contoh, infeksi rotavirus terutama terjadi
pada musim dingin. Risiko gastroenteritis akut pada anak meningkat pada tempat
penitipan anak dan daerah kumuh dengan sanitasi yang buruk.
Diagnosis banding gastroenteritis akut pada anak adalah gangguan gastrointestinal
yang
luas
(seperti
inflammatory
bowel
disease,
intususepsi,
enterokolitis
yang disertai gejala sistemik seperti ikterik, kelemahan, artritis (nyeri sendi) atau demam
bisanya disebabkan oleh bakteri atau virus. Tabel 1 memperlihatkan patogen penyebab
gastroenteritis akut pada anak.
Tabel 1. Patogen pada Gastroenteritis Akut Anak
Agen Non-inflamasi
Virus (75-90%)
Rotavirus
Adenovirus enterik
Calicivirus (contoh : Norovirus dan Sapovirus)
Astrovirus
Agen Inflamasi
Bakteri (10-20%)
Salmonella
Shigella
Campylobacter jejuni
Yersinia enterocolitica
Enterohemoragik
Escherichia
coli
(termasuk
O157:H7)
Agen diare E. coli yang lain
Clostridium difficile
Parasit (<5%)
Giardia intestinalis
Cryptosporidium
CATATAN : Daftar patogen tersebut diurutkan dari
penyebab tersering hingga terjarang di Amerika Serikat.
Tabel 2. Tanda Bahaya pada Anak dengan Diare yang Membutuhkan Evaluasi
Dokter Segera
Laporan perawat tentang penurunan produksi air mata, mata cekung, penurunan keluaran
urin, atau membran mukosa kering
Demam
38oC pada bayi kurang dari 3 bulan
39oC pada anak usia 3-36 bulan
Episode diare yang sering dan banyak
Riwayat kelahiran prematur, penyakit kronik atau penyakit penyerta
Perubahan status mental (apatis, letargi, iritabel)
Muntah yang persisten
Tidak respon terhadap terapi rehidrasi oral atau ketidakmampuan perawat dalam
memberikan terapi yang adekuat
Didapatkan darah pada feses
Usia muda (kurang dari 6 bulan) atau BB rendah (kurang dari 8 kg)
BB anak selama sakit dibandingkan dengan setelah terapi sering digunakan untuk
menilai derajat dehidrasi secara retrospektif. Derajat dehidrasi dari beberapa organisasi
menggunakan beberapa gejala dan tanda untuk memprediksi derajat klinis dehidrasi.
Meskipun diagnosis tidak jelas, kategori umum dehidrasi meliputi tanpa dehidrasi
(kurang dari 3-5% penurunan BB), dehidrasi ringan sampai sedang (lebih dari 3%
sampai 10%) dan dehidrasi berat (lebih dari 10%).
Skala yang biasa digunakan untuk menilai dehidrasi adalah dari Centers for
Disease Control and Prevention (Tabel 3). Skala penilaian lain yang juga biasa
digunakan, adanya 2 dari 4 faktor abnormal (kondisi umum yang abnormal, waktu
pengisian kapiler lebih dari 2 detik, tidak adanya tangisan, membran mukosa kering)
memiliki rasio kemungkinan (likelihood ratio) 6.1 (interval kepercayaan 95%, 3.8-9.8)
ketika menilai apakah seorang anak setidaknya mengalami dehidrasi setidaknya sebesar
5%. Adanya 3 faktor abnormal mengindikasikan dehidrasi sebesar 5-10%, dan adanya 4
faktor mengindikasikan dehidrasi setidaknya 10%. Waktu pengisian kapiler yang
memanjang saja memiliki nilai prediktif tertinggi, dengan rasio kemungkinan 4.1.
Tabel 3. Gejala dan Tanda pada Anak sebagai Prediktor Derajat Dehidrasi
Gejala dan Tanda Dehidrasi
Evaluasi
Minimal/Tidak Ada
Ringan sampai Sedang Berat (>9%
(<3% penurunan BB)
(3-9% penurunan BB) penurunan BB)
Pernafasan
Normal
Normal, cepat
Dalam
Waktu pengisian
Normal
Memanjang
Memanjang
kapiler
Ekstremitas
Mata
Hangat
Dingin
Dingin, sianosis
Frekuensi denyut Normal
Agak cekung
Sangat cekung
jantung
Normal
Normal sampai
Takikardi, dengan
meningkat
penurunan frekuensi
denyut jantung pada
beberapa kasus berat
Apatis, letargi, tidak
Status mental
sadar
Baik, sadar
Normal, tampak
Kering sekali
Mulut dan lidah
lemas, iritabel
Lemah, tidak teraba
Kualitas nadi
Basah/lembab
Kering
Kembali lebih dari 2
Normal
Normal sampai
detik
Turgor kulit
menurun
Tidak ada
Cepat kembali
Kembali kurang dari 2 Tidak mau dan
Air mata
detik
mampu minum
Rasa haus
Ada
Menurun
Minum secara normal, Haus, ingin minum
Sedikit/ minimal
mungkin menolak
Keluaran urin
minum
Normal sampai
Menurun
menurun
CATATAN : Tidak adanya tanda khas mempunyai nilai prediktif tinggi untuk tidak ada dehidrasi: tidak
adanya keluaran urin yang rendah (RK=0.27), tidak adanya membran mukosa yang kering (RK=0.41),
tidak adanya mata cekung (RK=0.49), tidak adanya air mata (RK=0.54), waktu pengisian kapiler
memanjang (RK=0.57).
RK = rasio kemungkinan (likelihood ratio).
memanjang, sedikit melambat, cepat). Waktu pengisian kapiler dinilai dengan menekan
lapisan kulit (dengan pembuluh darah kapiler di permukaan) dan menghitung berapa
detik waktu yang dibutuhkan kulit untuk kembali ke warna normal setelah penekanan
dilepas. Waktu pengisian kapiler dapat bervariasi tergantung lokasi penekanan, suhu
lingkungan, penggunaan obat-obatan, pencahayaan dan perubahan otonom. Waktu
pengisian kapiler tidak dipengaruhi oleh demam dan normalnya kurang dari satu dan satu
setengah detik. Waktu pengisian kapiler sebaiknya dinilai di sternum pada bayi dan di
telapak tangan/jari (setinggi jantung/posisi berbaring) pada anak.
Laporan orang tua mengenai gejala pada anak dapat membantu menilai adanya
dehidrasi. Penelitian terbaru mendemonstrasikan bahwa laporan orang tua mengenai
penurunan masukan cairan, penurunan volume urin, diare dan muntah selama anak sakit
sensitif untuk mengidentifikasi klinis dehidrasi. Anak dengan tangisan normal seperti
yang dilaporkan orang tua memiliki kemungkinan yang kecil untuk mengalami dehidrasi
sebesar 5% atau lebih (rasio kemungkinan negatif = 0.4) atau asidosis (rasio
kemungkinan negatif = 0.1).
Pemeriksaan Laboratorium
Pengukuran elektrolit serum tidak terlalu dibutuhkan pada nak dengan dehidrasi
ringan sampai sedang. Pengukuran berat jenis urin dan nitrogen urea darah memiliki
sensitivitas dan spesifisitas yang buruk untuk mendiagnosis anak dengan dehidrasi.
Bagaimanapun, nilai bikarbonat serum normal (yaitu lebih dari 15-17 mEq/L[17-17
mmol/L]) mengurangi kemungkinan dehidrasi, dengan rasio kemungkinan antara 0.18
(interval kepercayaan 95%, 0.08-0.37) dan 0.22 (interval kepercayaan 95%, 0.12-0.43).
Nilai bikarbonat serum kurang dari 13 mEq/L (13 mmol/L) meningkatkan kemungkinan
bahwa terapi rehidrasi oral tidak efektif. Pemeriksaan laboratorium mungkin membantu
dalam mengevaluasi dehidrasi berat, yang mana cairan intravena dan suplementasi
elektrolit dibutuhkan (khususnya kalium, bikarbonat, dan natrium). Meskipun tidak
dibutuhkan secara rutin untuk melakukan kultur feses dan mengirimkan sampel feses
untuk dilakukan pemeriksaan ova (telur cacing) dan parasit, mereka tetap harus
melakukan pemeriksaan feses jika terdapat diare persisten (minimal 14 hari) atau jika
kejadian outbreak diare perlu untuk ditegakkan (contoh : infeksi rotavirus).
Rekomendasi Klinis
Derajat dehidrasi kurang dari 5% dapat ditegakkan
jika 2 atau lebih gejala berikut terdapat pada anak :
kondisi umum tampak sakit, waktu pengisian
kapiler lebih dari 2 detik, tidak adanya air mata dan
membran mukosa kering.
3 pemeriksaan fisik terbaik untuk menilai dehidrasi
pada anak adalah pola pernafasan yang abnormal,
turgor kulit yang abnormal dan waktu pengisian
kapiler yang memanjang.
Pemeriksaan laboratorium hanya direkomendasikan
pada kasus dengan dehidrasi berat (lebih dari 10%)
yang mana cairan untravena dan elektrolit
dibutuhkan.
Kultur feses direkomendasikan jika terdapat diare
persisten (setidaknya 14 hari) atau jika penegakan
diagnosis outbreak diare diperlukan (contoh :
infeksi rotavirus).
Derajat Bukti
C
A=konsisten, bukti berorientasi pada pasien dengan kualitas bagus; B=inkonsisten atau
kualitas bukti berorientasi pasien kurang; C=konsensus, bukti berorientasi pada
penyakit, praktek pada umumnya, pendapat ahli atau laporan beberapa kasus.
mengalami dehidrasi. Tabel 1 menunjukkan prinsip terapi gastroenteritis pada anak yang
disetujui oleh Centers for Diseass Control and Preventation, WHO, dan American
Academy of Pediatrics.
Dehidrasi ringan sampai sedang
Pada dehidrasi ringan sampai sedang tujuan dari terapinya adalah untuk
menggantikan defisit cairan dan pemeliharaan hodrasi. Komposisi ORS biasanya teridiri
dari 50 mEq per L sodium, 25 g per L dekstros, dan 30 mEq per L bikabonate. Dehidrasi
ringan sampai sedang dapat diterapi dengan menggantikan cairan yang hilang sebanyak
50 ml per kg. Hal ini dapat diatasi di rumah oleh pengasuh anak yang kompeten
menggunakan spuit untuk memperkirakan 1 ml ORS per kg BB setiap lima menit selama
tiga sampai empat jam. Apabila terjadi muntah, ORS diberikan setelah 10 menit sampai
satu jam. Pemberian cairan sebanyak 10 ml per kg BB sebaiknya ditambahkan setiap
anak mengalami BAB atau episode muntah. Spuit atau alat kaliberasi sangat dianjurkan
untuk pengukuran yang lebih akurat.
dapat diberikan cairan intravena satu jalur atau dua jalur. Cairan bolus yang cepat
diberikan sebanyak 20 ml per kg BB. Bolus sebanyak 10 ml per kg dapat diberikan pada
anak yang lemah. Pilihan cairan untravena adalah salin 0,9%, walaupun ringer laktat juga
dapat digunakan. Pemilihan cairan intravena tergantung dari tingkat sodium dalam serum.
Perlu dilakukan pengetesan rutin terhadap output urin, elektrolt, BUN, kreatinin, dan
kadar glukosa darah. Cairan pemeliharaan sebaiknya diberikan sebanyak 100 ml per kg
BB untuk 10 kg awal, kemudian 50 ml per kg BB untuk 10 kg berikutnya, dan 20 ml per
kg BB untuk 10 kg selanjutnya. Secepatnya setelah kebutuhan cairan tercapai, rehidrasi
oral dapat diberikan sejlaan dengan diet reguler anak dan pemberian cairan melalui
intravena
dapat
dihentikan.
Pasien
dengan
risiko
aspirasi
karena
ada
nya
Probiotik
Probiotik sangat penting dalam memodulasi respon imun melawan antigen pada
anak-anak dengan gastroenteritis. Probiotik tidak berkolinisasi di saluran pencernaan dan
segera dieliminasi dalam waktu satu sampai dua jam. Probiotik mendegradasi dan
memodifikasi antigen yang berasal dari makanan dan menyeimbangkan sitokin anti
inflamasi. Tidak terdapat adanya interaksi antara probiotik dengan pengobatan. Probiotik
banyak digunakan di luar United States karena mereka banyak tersedia di toko, dan dapat
diberikan di rumah, dan banyak direkomendasikan oleh dokter untuk mengurangi diare.
Penggunaan probiotik masih sedikit di United States.
Review dari Cochrane menyimpulkan bahwa probiotik mengurangi durasi diare
kurang lebih satu hari ketika digunakan bersamaan dengan ORS. Namun review tersebut
tidak menerangkan mengenai tipe probiotik spesifik mana yang lebih superior. Meta
analisis terapi lactobacillus GG menunjukkan terapi tersebut signifikan mengurangi
durasi diare 1,1 hari dan diare yang diakibatkan oleh rotavirus sebanyak 1,2 hari.
Peneltian pada pemberian Saccharomyces boulardii pada anak-anak dengan
gastroenteritis akut di instalasi gawat darurat secara signifikan dapat mengurangi
frekuensi buang air besar setelah 48 jam, mengurangi diare 1 hari lebih awal, dan
mengurangi durasi perawatan di rumah sakit sebanyak satu hari. Tidak terdaoat adanya
penurunan yang signifikan pada jumlah anak yang membutuhkan rehidrasi cairan melalui
intravena, pada penelitian randomized control trial, S boulardii memberikan dampak
berupa menurunnya diare sebanyak 1,5 hari, akselerasi penyembuhan kurang dari tujuh
hari, dan mengurangi risiko diare berkepanjangan (lebih dari 7 hari). Terapi S. Boulardii
bekerja paling baik selama 48 jam setelah onset diare muncul.
Dalam sebuah penelitian randomized control trial, dari lima probiotik yang
berbeda diberikan kepada pasien, menunjukkan median durasi diare dan jumlah feses
secara signifikan berkurang pada 24 jam pertama pada pemberian Lactobacillus GG atau
campuran dari empat bakteri (seperti Lactobacillus delbruecky var bulgarius,
Streptococcus thermophillus, Lactobacillus acidophillus, dan Bifidobacterium bifidum).
Tidak terdapat efek pada jumlah anak-anak yang masuk ke rumah sakit, durasi demam,
atau durasi muntah. Anak yang diberikan S. Boullardi tidak menunjukkan adanya
peningkatan.
Anti-diare
Secara umum, medikasi untuk anti diare sebaiknya tidka digunakan pada anakanak dengan gastroenteritis akut karena mereka memperlambat eliminasi agen infeksi
dari usus. Loparamide (Imodium) menghambat motilitas dari usus dan dapat
mempengaruhi elektrolit dan pergerakan cairan dalam perut. Walaupun Loparamid biasa
digunakan pada pasien anak yang lebih tua dengan gastroenteritis, terdapat keterbatasan
data yang menunjang terapi tersebut. Loparamide tidak dianjurkan pada pasien dengan
usia di bawah dua tahun, dan anak yang lebih tua dengan risiko konstipasi, depresi sistem
saraf pusat seperti sedasi dan naussea.
Racecadotril (Acetorphan) merupakan obat antisecretory yang banyak digunakan
di Eropa yang dapat menghambat intestine enkephalinase tanpa menunjukkan
perlambatan transit usus atau meningkatkan perkembangan bakteri. Obat tersebut
mengurangi feses yang keluar dan durasi diare pada gastroenteritis akut, termasuk yang
disebabkan oleh rotavirus. Walaupun obat tersebut aman dan efektif, obat tersebut tidak
terdapat di United States.
Rekomendasi dalam Praktik
Rekomendasi Klinik
- Reguler diet pada anak tetap dilanjutkan selama anak
mengalami episode gastroenteritis.
- Ketika pemberian rehidrasi pada anak dengan
gastroenteristis menggunakan ORS, cairan sebanyak 10
ml per kg BB sebaiknya ditambahkan setiap kehilangan
feses atau episode muntah
- Ketika pemberian ORS, probiotik dapat membantu
mengurangi durasi diare pada anak dengan
gastroenteritis.
Rating Bukti
C
Referensi
1,2
20
Pencegahan
Cuci Tangan
Dari tiga pulluh penelitian meta analisis menunjukkan adanya cuci tangan dapat
mengurangi insidensi gastroenteritis sebanyak 31% (interval kepercayaan 95%, 19
sampai 42). Penggunaan sabun dalam cuci tangan sangat efektif, dan penggunaan sabun
anti bakteri memberikan keuntungan yang lebih banyak.penelitian lain menunjukkan
bahwa tangan yang bersih dapat mengurangi insidensi gastroenteritis, tetapi memiliki
efek yang lebih sedikit dalam transmisi rotavirus.
Vaksi Rotavirus
Vaksi rotavirus merupakan vaksin oral yang mengandung virus hidup, The
Centers for Disease Control and Preventions Advisory Committee on Immuniation
Practices merekomendasikan penggunaan vaksin rotavirus pada usia dua, empat, dan
enam bulan. Terdapat guideline spesifik untuk pemberian pada bayi prematur dn bayi
yang terlewat tidak mendapatkan dosis inisial. Kontraindikasi pemberian vaksin ini
adalah bayi yang memiliki hipersensitivitas terhadap vaksin, malformasi saluran
gastrointestinal, dan pasien dengan immunodeficiency. Virus yang hidup diekskresikan
lewat feses pada 25% bayi yang mendapat vaksin tersebut dan dapat ditransmisikan lewat
unvaccinated contact.
Vaksin rotavirus (Rotashield) dicabut dari pasaran karena vaksin tersebut
diasosiasikan dengan peningkatan risiko intusupsesi, dengan insidensi satu dari 10.000.
dua vaksin Rotarix (Monovalent human vaccine) dan Rotateq (pentavalent bovine-human
ressortant vaccine). Kedua vaksin tersebut tidak diasosiasikan dengan peningkatan risiko
intususepsi dalam interbal 30 dan 42 hari. Penelitan terbaru mengenai Rotarix di Mexico
dan Brail menunjukkan risiko terjadinya intususepsi yang rendah, yaitu 1 dalam 50.000
sampai 68.000 bayi.Di Mexico, vaksin Rotarix mencegah 11.551 perawatan di rumah
sakit dan 663 kematian pada anak dari rotavirus, dan 41 perawatan rumah sakit karena
intususepsi. Penelitian terbaru mengenai Rotateq di Australia juga menunjukkan
kemiripan, vaksin tersebut menurunkan risiko intususepsi pada anak.
Menurut beberapa penelitian ekstensif , kedua vaksin rotavirus memiliki rekam
medis yang aman . Vaksin tersebut mencegah kejadian gastroenteritis karena rotavirus
dan mengurangi derajat keparahan penyakit. Dari penelitian tersebut juga dilaporkan
kunjungan ke dokter mengalami penurunan selama tahun 2007-2008 di musim rotavirus
sebanyak 90 % area selatan, barat laut, dan barat United States, dan sebanyak 53% di area
bagian barat United States. Penggunaan vaksin tersebut juga mengurangi perawatan di
rumah sakit sebanyak 83% dari tahun 2007 sampai 2008 dan sebanyak 66% dari tahun
2008 sampai 2009.
DAFTAR PUSTAKA
Churgay CA, Aftab Z (2012). Gastroenteritis in children : part I. Diagnosis. Am Fam
Physician, 85(11):1059-1062.
Churgay CA, Aftab Z (2012). Gastroenteritis in children : part II. Prevention and
Management. Am Fam Physician, 85(11):1066-1070