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SI
NIO
NO
NIA
SI
SI
NO
NO
Preclamsia?
Medicamentos utilizados durante el embarazo?
(Especifique)
SI
SI
NO
NO
Alergias?
Cadas?
Amenaza de aborto o parto prematuro?
Tipo de alimentacin durante el embarazo?
Algn habito toxico?
Habito toxico en Padre? (Tiempo durante desarrollo
prenatal y natal)
Problemas emocionales durante el embarazo?
SI
SI
SI
NO
NO
NO
SI
SI
NO
NO
SI
NO
SI
SI
NO
NO
Kg.
Tiempo de gestacin?
Problemas durante el parto? (Frceps, cesrea. etc.)
Estuvo en incubadora? Durante cunto tiempo?
Peso?
Midi?
Cm.
SI
NO
SI
SI
SI
NO
NO
NO
SI
SI
NO
NO
SI
NO
atencin?
Llanto excesivo?
Estaba flojo y/o flccido cuando lo tomaba en brazos,
sin acercarse o responder?
A qu edad aproximada (en meses) logr las
siguientes adquisiciones?
Sostuvo la cabeza
Se sent
Gate
Camin
SI
SI
TIEMP
O
NO
NO
ESPERA
DO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
3m
7 10 m
7 10 m
10 16
m
18 24
m
24 36
m
24- 40
m
36 48
m
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
NO
NO
NO
Educacin Preescolar
Nombre de Institucin:
Conducta:
Educacin Primaria
Nombre de Institucin:
Conducta:
Educacin Secundaria
Nombre de Institucin:
Conducta:
SI
NO
Materias preferidas:
Materias que se dificultan:
Encargados del cuidado diario?
Asistencia regular a la escuela?
Adaptacin? (Registrar cualquier tipo de cambio
conducta)
Dificultades de aprendizaje?
Reportes de conducta?
SI
SI
SI
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
Int.
NO
NO
NO
NO
NO
Ext.
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
Dificultades escolares?
Repiti algn grado?
Socializacin
AREAS ADAPTATIVAS
Presenta correctos hbitos de higiene?
Hbitos normales de sueo?
Hbitos normales de alimentacin?
RASGOS DE CARCTER
Tmido
Coopera
dor
Sociable
Agresivo
Negativo
Tranquilo
Sereno
Irritable
Impulsivo
Alegre
Confa en si
Retrado
Nervioso
Carioso
Juguetn
No juega
Emotivo
Seguro
Amable
Desconsider
ado
Sumiso
Equilibrad
o
Controlad
o
Laborioso
Perezoso
Triste
Disciplina
do
Ordenado
Indisciplina
do
Desordena
do
Frio
Dominan
te
Rebelde
Obediente
Inseguro
FACTORES FAMILIARES
Familiares preferidos?
SI
NO
Familiares rechazados?
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Figura de autoridad?
SI
NO
SI
NO
Tareas y responsabilidades?
SI
NO