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ENTREVISTA A PADRES PARA LA EVALUACIN

DIAGNOSTICA NIOS Y ADOLECENTES


1.- DATOS GENERALES
Nombre completo:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Grado escolar que cursa:
Escuela:
Direccin:
Telfono:
2.-COMPOCISION FAMILIAR
Nombre del padre:
Edad:
Ocupacin:
Grado Mximo de Estudios:
Tiempo que conviven:
Nombre de la madre:
Edad:
Ocupacin:
Grado escolar:
Tiempo que conviven:
No. Hermanos:
Nombre:
Edades:
3.-MOTIVO DE ATENCION:

4.-ANTECEDENTES DEL DESARROLLO:


DESARROLLO PRENATAL Y NATAL
N de gesta?
Edad de la madre al nacimiento?
Nio deseado?
Prefera nio o nia?
Tiempo en que se detect el embarazo?
Chequeos mdicos regulares?
Problemas durante el embarazo? (especifique)

SI
NIO

NO
NIA

SI
SI

NO
NO

Preclamsia?
Medicamentos utilizados durante el embarazo?
(Especifique)

SI
SI

NO
NO

Alergias?
Cadas?
Amenaza de aborto o parto prematuro?
Tipo de alimentacin durante el embarazo?
Algn habito toxico?
Habito toxico en Padre? (Tiempo durante desarrollo
prenatal y natal)
Problemas emocionales durante el embarazo?

SI
SI
SI

NO
NO
NO

SI
SI

NO
NO

SI

NO

SI
SI

NO
NO
Kg.

Tiempo de gestacin?
Problemas durante el parto? (Frceps, cesrea. etc.)
Estuvo en incubadora? Durante cunto tiempo?
Peso?
Midi?

Cm.
SI
NO
SI
SI
SI

Prueba de Tamiz Neonatal? Resultados?


Fue intervenido quirrgicamente?
Respiro?
Lloro?
PRIMEROS 12 MESES DE VIDA
Problemas para alimentarse?
Fue alimentado con leche materna?
Cunto tiempo?
Inicio de Alimentacin Semislida (Papillas)
Inicio de Alimentacin Slida
Era demasiado tranquilo y no responda mucho a la

NO
NO
NO

SI
SI

NO
NO

SI

NO

atencin?
Llanto excesivo?
Estaba flojo y/o flccido cuando lo tomaba en brazos,
sin acercarse o responder?
A qu edad aproximada (en meses) logr las
siguientes adquisiciones?
Sostuvo la cabeza
Se sent
Gate
Camin

SI
SI
TIEMP
O

NO
NO
ESPERA
DO

Algn problema de conducta alimentaria?


Algn antecedente medico importante?
Alguna enfermedad recurrente?
Operaciones?
Fracturas?
Algn familiar recibe atencin psiquitrica?
Motivo

SI
SI
SI
SI
SI
SI

3m
7 10 m
7 10 m
10 16
m
18 24
m
24 36
m
24- 40
m
36 48
m
NO
NO
NO
NO
NO
NO

Algn familiar toma antipsicticos?


Algn familiar toma antidepresivos?
Algn familiar toma ansiolticos?
ESCOLARIDAD
Asisti a guardera? (edad, cambios repentinos y por
qu?)
Nombre de Institucin:
Conducta:

SI
SI
SI

NO
NO
NO

Us palabras que significan algo (lenguaje holofsico)


Us oraciones
Control de esfnteres
Corri

Educacin Preescolar
Nombre de Institucin:
Conducta:
Educacin Primaria
Nombre de Institucin:
Conducta:
Educacin Secundaria
Nombre de Institucin:
Conducta:

SI

NO

Materias preferidas:
Materias que se dificultan:
Encargados del cuidado diario?
Asistencia regular a la escuela?
Adaptacin? (Registrar cualquier tipo de cambio
conducta)
Dificultades de aprendizaje?
Reportes de conducta?

SI
SI
SI

NO
NO
NO

SI
SI
SI
SI
SI
Int.

NO
NO
NO
NO
NO
Ext.

Expresin de pensamientos y sentimientos?


Tiene algn hobbie o actividad por fuera de la escuela?

SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO

Ha presentado conductas problemticas?


Miedos o fobias?
Excesiva lantacia?
Experiencias traumticas?

SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO

Ha presentado necesidad de apoyo escolar?

Dificultades escolares?
Repiti algn grado?
Socializacin
AREAS ADAPTATIVAS
Presenta correctos hbitos de higiene?
Hbitos normales de sueo?
Hbitos normales de alimentacin?

RASGOS DE CARCTER
Tmido
Coopera
dor
Sociable

Agresivo
Negativo

Tranquilo
Sereno

Irritable
Impulsivo

Alegre
Confa en si

Retrado

Nervioso

Carioso

Juguetn

No juega

Emotivo

Seguro

Amable

Desconsider
ado
Sumiso

Equilibrad
o
Controlad
o
Laborioso

Perezoso

Triste

Disciplina
do
Ordenado

Indisciplina
do
Desordena
do

Frio

Dominan
te
Rebelde

Obediente

Inseguro

FACTORES FAMILIARES
Familiares preferidos?

SI

NO

Familiares rechazados?

SI

NO

Disciplina? Quin y cmo la aplican?

SI

NO

Lmites y reglas? Quin y cmo se aplica?

SI

NO

Figura de autoridad?

SI

NO

Castigos? Quin y cmo se aplican?

SI

NO

Tareas y responsabilidades?

SI

NO