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DISSERTAO DE MESTRADO
por
DEDICATRIA
AGRADECIMENTOS
Ao Francisco, pelo apoio em todos os momentos desta caminhada, mesmo nos mais
difceis; pelo amor, pacincia e cumplicidade;
A minha irm Raquel e meu cunhado Andr, pela amizade, carinho, incentivo e
apoio, que me ajudaram a superar os obstculos;
A minha me Norma, que sempre me instigou a estudar muito, e ao meu pai
Gilberto, que tambm me apoiou, mesmo sem entender muito bem por que tantos
anos de estudo;
Prof. Carla, pela sua dedicao Fonoaudiologia e por todos os ensinamentos ao
longo desses anos;
Ao professor Pablo Arantes, pela pacincia e disposio em compartilhar o seu
vasto conhecimento sobre o Praat;
Aos membros da Banca, Dra Renata, Dra Carolina e Dra ngela, pela disponibilidade
em participar da comisso avaliadora deste trabalho;
Prof Mrcia, pela dedicao e empenho na coordenao do PPGDCH;
A Adriana, pelo constante auxlio, sempre incansvel e competente;
s voluntrias que gentilmente se propuseram a participar de todas as etapas da
pesquisa;
Aos colegas do mestrado, pela amizade e companheirismo, pelos momentos que
compartilhamos;
Aos professores do curso, por serem exemplos profissionais;
Ao Prof. Rodrigo Ritzel, pela ateno durante a realizao das avaliaes ORL;
Aos Funcionrios do SAF, dina, Celito, Vera e Loeci, pela ateno e auxlio;
Ao Prof. Lus Felipe, pelo auxlio no tratamento estatstico dos dados.
CAPES, pela oportunidade de poder me dedicar exclusivamente ao curso de
mestrado.
LISTA DE ILUSTRAES
FIGURA 3.1 Distribuio normal da freqncia fundamental................................. 47
FIGURA 3.2 Distribuio normal do Jitter (local).................................................... 47
FIGURA 3.3 Distribuio normal do Jitter (local, absoluto).................................... 48
FIGURA 3.4 Distribuio normal do Jitter (ppq5)................................................... 48
FIGURA 3.5 Distribuio normal do Jitter (ddp)..................................................... 49
FIGURA 4.1 - Sensaes percebidas pelos sujeitos aps a realizao da fonao
reversa....................................................................................................................... 68
LISTA DE TABELAS
TABELA 3.1 Valores de normalidade de f0 para vozes femininas......................... 44
TABELA 3.2 - Analogia entre valores de normalidade Praat x MDVP para vozes
femininas................................................................................................................... 44
TABELA 3.3 Resultados da anlise vocal acstica de mulheres sem queixas
vocais e com laringe normal..................................................................................... 46
TABELA 4.1 - Analogia entre valores de normalidade Praat x MDVP para vozes
femininas................................................................................................................... 65
TABELA 4.2 Resultado da anlise acstica, por meio do software Praat, pr e psfonao reversa......................................................................................................... 67
LISTA DE REDUES
A - Msculo Aritenideo
CAL - Msculo Cricoaritenideo Lateral
CAP - Msculo Cricoaritenideo Posterior
CT - Msculo Cricotireideo
f0 - Freqncia fundamental
HNR - Relao harmnico/rudo
Hz - Hertz
MDVP - Programa Multi-Dimensional Voice da Kay Elemetrics
NHR - Relao rudo/harmnico
TA - Msculo Tireoaritenideo
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TMF - Tempo Mximo de Fonao
* - Valores estatisticamente significativos
- - Valores de normalidade no propostos pelo PRAAT
LISTA DE APNDICES
APNDICE A - Termo de consentimento livre e esclarecido.................................... 78
APNDICE B- Questionrio...................................................................................... 81
APNDICE C- Avaliao orofacial............................................................................ 82
APNDICE D- Triagem auditiva................................................................................ 83
APNDICE E - Protocolo de avaliao das sensaes e sinais aps a fonao
reversa....................................................................................................................... 84
APNDICE F - Artigo de reviso crtica de literatura, j publicado na Revista
Brasileira de Otorrinolaringologia.............................................................................. 85
SUMRIO
1 INTRODUO....................................................................................................... 13
1.1 Referncias Bibliogrficas............................................................................... 17
DA
TCNICA
FONOTERAPUTICA
FISIOLGICOS
DE
FONAO
REVERSA................................................................................................................. 20
2.1 Resumo.............................................................................................................. 20
2.2 Abstract ............................................................................................................. 20
2.3 Introduo.......................................................................................................... 21
2.4 Material e mtodo.............................................................................................. 22
2.4.1 Fonao reversa............................................................................................... 22
2.4.2 Fonao reversa em bebs ............................................................................. 24
2.4.3 Intensidade e freqncia na fonao reversa ................................................. 25
2.4.4 Riscos da utilizao da tcnica de fonao reversa ....................................... 25
2.4.5 Utilizao da tcnica na terapia........................................................................ 26
2.4.6 Utilizao da tcnica como auxiliar na avaliao da anatomofisiologia da
laringe........................................................................................................................ 28
2.4.7 Adoo da fonao reversa em substituio fonao fisiolgica.................. 29
2.5 Discusso........................................................................................................... 30
2.6 Concluso.......................................................................................................... 34
11
12
4.7 Concluses........................................................................................................ 73
4.8 Referncias Bibliogrficas............................................................................... 74
APNDICES.............................................................................................................. 78
1 INTRODUO
As tcnicas vocais tm um papel importante no processo de reabilitao do
indivduo, embora no sejam descritos muitos estudos sobre a sua eficcia e
efetividade na prtica fonoaudiolgica. Provavelmente isso ocorra em conseqncia
da dependncia de inmeras variveis relacionadas ao paciente, ao clnico, e s
tcnicas em si para a obteno de resultados fidedignos (BEHLAU, 2004).
As tcnicas vocais de competncia fonatria visam promover um ajuste
muscular primrio para a produo de uma voz equilibrada. Diversas tcnicas
pertencem ao mtodo de competncia fonatria, dentre as quais est a fonao
reversa (BOONE & MCFARLANE, 1994; COLTON & CASPER, 1996; BEHLAU,
AZEVEDO & MADAZIO, 2001).
A fonao reversa tambm chamada de fonao inspiratria, fonao de
inalao e fonao invertida (GREENE, 1989; BOONE & MCFARLANE, op. cit.;
BEHLAU et al., 2005). A partir desse momento, ser escolhida a expresso fonao
reversa para este estudo (LEHMANN, 1965; FINGER & CIELO, 2007).
Alm de estar presente no choro dos neonatos (GRAU, ROBB & CACACE,
1995; BRANCO, BEHLAU & REHDER, 2005), a fonao reversa utilizada na
prtica otorrinolaringolgica, auxiliando na deteco de leses de massa de prega
vocal durante o exame de laringoscopia (LEHMANN, op. cit.; SERAFIM, 1974;
LOPES, BEHLAU & BRASIL, 2000; LOPES et al., 2000; KOTHE et al., 2003;
SULICA, BEHRMAN & ROARK, 2005; FINGER, 2006, FINGER & CIELO, op. cit.).
utilizada, ainda, na prtica clnica fonoaudiolgica, como tcnica de reabilitao
(GREENE, op. cit.; BOONE & MCFARLANE, op. cit.; VASCONCELOS, 2001;
MOURO et al., 2001; ANELLI, VILELA & ECKLEY 2001; FINGER, op. cit.; FINGER
& CIELO, op. cit.), podendo, inclusive, mostrar-se eficaz na melhora da fluncia de
indivduos com gagueira (PARRY, 1985; KENJO, 2005; FINGER, op. cit., FINGER &
CIELO, op. cit.) e de alguns portadores de disfonia espasmdica, que substituem a
fonao fisiolgica pela fonao reversa como alternativa para a comunicao
(HARISSON et al., 1992; KELLY & FISHER, 1999; ROBB et al., 2001;
VASCONCELOS, op. cit.; FINGER, op. cit., FINGER & CIELO, op. cit.).
O
avano
da
tecnologia
da
cincia
forneceu
aos
profissionais
14
completa e fidedigna, bem como uma interveno mais especfica (CASMERIDES &
COSTA, 2001). Tal aprofundamento nos conhecimentos sobre anatomofisiologia da
fonao fornece aos profissionais da rea a possibilidade de deteco precoce e
preveno das alteraes vocais (CORAZZA et al., 2004). Sabe-se, hoje, que a voz
no proveniente apenas da laringe, mas de diferentes sistemas orgnicos com
diversas funes, interligados para a produo da voz em uma complexa atividade
(DEDIVITIS & BARROS, 2002).
Na dcada de 90, com o avano da tecnologia digital, a anlise acstica
computadorizada passou a ser muito utilizada no Brasil, surgindo como um exame
complementar promissor para aumentar a preciso diagnstica em laringologia. A
partir desse tipo de anlise, o clnico tem condies de extrair diversas medidas que
auxiliam na compreenso do mecanismo da fonao (ARAJO et al., 2002;
SANTOS, 2005; FELIPPE, GRILLO & GRECHI, 2006; VIEIRA & ROSA, 2006).
Os programas de anlise acstica so capazes de obter o traado do formato
da onda sonora atravs de processamento de sinais e algoritmos. Analisam, desta
forma, medidas de freqncia fundamental, medidas de perturbao, como Jitter e
Shimmer, e medidas de rudo (ARAJO et al., op. cit.; VIEIRA & ROSA, op. cit.),
permitindo descrever quase completamente a voz humana (ARAJO et al., op. cit.).
A medida da freqncia fundamental (f0), definida como o nmero de
vibraes por segundo produzidas pelas pregas vocais (FUKUYAMA, 2001;
BARROS & CARRARA-DE ANGELIS, 2002; ARAJO et al., op. cit.; VIEIRA &
ROSA, op. cit.), uma das mais importantes da anlise acstica. Esta medida tem
relao direta com comprimento, tenso, rigidez e massa das pregas vocais, em sua
interao com a presso subgltica, refletindo as caractersticas biomecnicas das
pregas vocais (BARROS & CARRARA-DE ANGELIS, op. cit.).
As medidas de Jitter, definido como a perturbao ou variabilidade da
freqncia fundamental ciclo a ciclo (FUKUYAMA, op. cit.; ARAJO et al., op. cit.),
esto presentes em todas as amostras vocais em um certo grau e traduzem a
irregularidade da vibrao da mucosa das pregas vocais, correlacionando-se com
suas caractersticas biomecnicas e com a variao do controle neuromuscular
(FUKUYAMA, op. cit.; BARROS & CARRARA-DE ANGELIS, op. cit.).
J as medidas de Shimmer, definido como a perturbao ou variabilidade da
amplitude ciclo a ciclo (FUKUYAMA, 2001; ARAJO et al., 2002; VIEIRA & ROSA,
2006), assim como as medidas de Jitter, esto presentes, em certo grau, em
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18
19
2.2 Abstract
Reverse phonation is the voice production during inspiration, accomplished
spontaneously in situations such as when a person sighs. Aim: to do a literature
review, describing discoveries related to the use of the reverse phonation in the
21
clinical practice, the anatomy and physiology of its production and its effects in vocal
treatments; and moreover, indications and problems of the technique for speech
disorders treatment and voice enhancement. Results: there were reports of
significant changes in vocal treatment during with the use of reverse phonation:
ventricular distention, ventricular folds separation, increase in the fundamental
frequency, mucous wave inverse movement; and it also facilitates the dynamic study
of the larynx when associated with endoscopy, making it possible to have a better
definition of lesion localization in vocal folds superficial lamina propria layers.
Conclusion: There are few studies describing larynx behavior during reverse
phonation and, for this technique to be used in a more precise and objective way,
more studies are necessary in order to prove its effectiveness in practical matters.
Keywords: voice disorders, speech, language and hearing sciences, voice.
2.3 Introduo
Os estudos cientficos sobre a reabilitao vocal surgiram na dcada de 30,
mas apenas recentemente houve um aumento das pesquisas nessa rea,
possibilitando, assim, um maior conhecimento cientfico sobre as abordagens de
terapia vocal (BEHLAU et al., 1997).
A tcnica vocal um dos instrumentos teraputicos que pode modificar o
padro de voz, visando a obter a melhor voz possvel para o paciente disfnico.
As tcnicas de competncia fonatria buscam promover um ajuste muscular
primrio para a produo de uma voz equilibrada. Uma srie de tcnicas pertence
ao mtodo de competncia fonatria, dentre as quais est a fonao reversa
(BOONE & MCFARLANE, 1994; COLTON & CASPER, 1996).
O presente trabalho visa a descrever a tcnica vocal da fonao reversa por
meio
de
uma
reviso
crtica
comentada
da
literatura,
abordando
22
23
24
25
26
27
28
29
30
2.5 Discusso
A diminuio do contato entre as pregas vocais durante a fonao reversa
pode ocorrer devido ao envolvimento dos msculos inspiratrios, como o msculo
cricoaritenideo (CAP), que ativado durante a inspirao e abdutor primrio
durante a fala (HARISSON et al., 1992), sendo provvel que ele entre em atividade
durante a fonao reversa. O msculo cricotireideo (CT) tambm ativado durante
a inalao. Durante a fonao reversa, a atividade do CAP e do CT podem ser
antagonistas aos msculos tipicamente adutores durante a fonao, resultando em
menor coeficiente de contato (KELLY & FISHER, 1999).
A constatao de que h uma diminuio mais significativa do coeficiente de
contato das pregas vocais em homens em relao s mulheres pode ser explicado
por fatores como o ngulo menos agudo da tireide e as pregas vocais mais curtas e
finas em mulheres, que causam a diminuio da amplitude da onda mucosa,
tornando mais ruidoso o sinal gltico (KELLY & FISHER, op. cit.).
No que se refere ao posicionamento das cartilagens aritenides, pode-se
supor que o decrscimo na compresso das aritenides, durante a fonao reversa,
ocorra associado diminuio da aduo das pregas vocais (KELLY & FISHER, op.
cit.). Alm disso, deve ser destacada a varivel de que mulheres costumam
apresentar fenda triangular grau I tambm na fonao expiratria (PINHO, 2003).
Durante a fonao reversa, as pregas vocais se fecham e h um aumento da
presso supragltica que favorece o fenmeno de Bernoulli, uma vez que a vibrao
da mucosa e o fluxo areo esto a favor da gravidade. Em contrapartida, durante a
fonao expiratria, a mucosa vibra a favor da gravidade e o fluxo areo est contra
a gravidade, dificultando esse fenmeno (ORLIKOFF, BAKEN, & KRAUS, 1997;
RUSSEL, 2004).
A presena da qualidade similar ao som basal, na fonao reversa, est
associada com o aumento da aduo larngea (KELLY & FISHER, op. cit.). Robb et
al. (2001) relatam que essa perturbao sugere que a postura do trato vocal, na
fonao reversa, tambm no estvel.
Um aumento da resistncia gltica causada pelo ar inspiratrio deve ser um
fator que leva o indivduo com controle motor vocal normal a aumentar a abduo
das pregas vocais durante a fonao reversa e, possivelmente, reduz a sensao de
esforo inspiratrio (KELLY & FISHER, op. cit.).
31
32
33
34
2.6 Concluso
Os objetivos da presente pesquisa foram claramente atingidos, visto que
pde-se obter maior elucidao sobre os aspectos ligados a mudanas fisiolgicas
ocorridas durante a produo da fonao reversa, bem como sobre sua utilizao na
prtica clnica fonoaudiolgica. Na literatura, encontram-se diversos estudos
descrevendo o decrscimo considervel do coeficiente de contato das pregas vocais
durante a fonao reversa, se comparada fonao normal. Tambm so relatados
o afastamento das pregas ventriculares, o aumento da freqncia fundamental, a
manuteno dos nveis de intensidade, a queda da presso subgltica (causando
distenso dos ventrculos) e a visualizao mais definida dos seios piriformes.
A fonao reversa est presente no choro de neonatos, alm de ser utilizada
na prtica clnica como tcnica de reabilitao, podendo, inclusive, substituir a
fonao fisiolgica em alguns portadores de disfonia espasmdica. Nesses sujeitos,
a fonao reversa, provoca um agravamento da freqncia fundamental e uma
melhora da sua fluncia. Tem-se mostrado eficaz, tambm, na interveno
teraputica de indivduos com gagueira, melhorando a fluncia dos mesmos.
igualmente utilizada com sucesso na prtica otorrinolaringolgica, no auxlio da
deteco de leses de massa de prega vocal, durante o exame de laringoscopia.
Apesar dos benefcios visveis, essa tcnica deve ser utilizada com cautela,
pois pode provocar ressecamento do trato vocal, quando a inalao do ar oral,
alm do risco de provocar leses, quando realizada em excesso ou associada a
outras tcnicas.
Existem poucos estudos que descrevem o comportamento larngeo durante a
fonao reversa, por isso, para que essa tcnica fonoteraputica seja utilizada de
forma mais precisa e objetiva, acredita-se que ainda devem ser realizados estudos
que objetivem comprovar sua eficcia na prtica clnica fonoaudiolgica e para
melhorar o entendimento de seu mecanismo fisiolgico.
2.7 Referncias Bibliogrficas
ARAJO, R. B.; SARVAT, M. Voz de banda ventricular: comportamento de esforo?
In: BEHLAU, M. O melhor que vi e ouvi II. Rio de Janeiro: Revinter, 2000. p. 172176.
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36
37
3 ARTIGO DE PESQUISA
MEDIDAS VOCAIS ACSTICAS DE MULHERES SEM QUEIXAS DE
VOZ E COM LARINGE NORMAL
VOCAL ACOUSTICS MEASURES OF WOMEN WITHOUT
COMPLAINTS OF
VOICE AND WITH NORMAL LARYNX
3.1 Resumo
Objetivo: descrever as medidas acsticas de vozes de mulheres adultas jovens, com
laringe normal e sem queixas de voz, considerando-se a importncia do
estabelecimento de padres base de normalidade. Mtodo: 56 mulheres adultas
realizaram avaliao otorrinolaringolgica e triagem fonoaudiolgica para descartar
possveis alteraes que pudessem causar problemas vocais e/ou larngeos. A
emisso sustentada da vogal /a/, em intensidade e freqncia habituais, foi gravada
digitalmente e analisada por meio do software Praat (verso 4.6.10). Os dados foram
analisados por meio da estatstica descritiva, e a normalidade dos resultados foi
avaliada pelo teste Shapiro-Wilk, em nvel de significncia de 5%. Resultados:
medidas com distribuio normal foram: Freqncia fundamental; Jitter (local); Jitter
(local, absoluto); Jitter (ppq5); Jitter (ddp). As medidas de Jitter (rap); todas as de
Shimmer; a Proporo rudo/harmnico (NHR) e a Proporo harmnico/rudo (HNR)
no seguiram distribuio normal. Concluso: As medidas que seguiram distribuio
normal parecem ser passveis de serem utilizadas como valores base de
normalidade para a interpretao dos resultados de anlises vocais acsticas
femininas, com e sem patologia larngea. Todas as medidas com e sem distribuio
normal mostraram resultados semelhantes aos da literatura nacional e internacional,
evidenciando diferenas mnimas entre os programas de anlise acstica. Isso
mostra, ao contrrio do que era esperado, sugere que diferentes populaes
39
40
que
apresentam
aplicao
clnica
so:
freqncia
fundamental,
41
3.4 Metodologia
3.4.1 Caracterizao da pesquisa e aspectos ticos
O estudo caracteriza-se por uma anlise quanti-qualitativa, transversal e
exploratria, por meio do levantamento de dados em campo, cujo projeto de
pesquisa foi previamente aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da instituio
de origem, sob o protocolo de nmero 024/2006. A coleta de dados teve incio aps
leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE),
conforme a Resoluo 196/96, da Comisso Nacional de tica em Pesquisa
(CONEP), por todos os sujeitos da pesquisa.
3.4.2 Sujeitos da pesquisa
Na seqncia, apresenta-se os critrios de incluso dos sujeitos na pesquisa
foram: sexo feminino, uma vez que h maior nmero de estudos envolvendo
mulheres (BRUM, 2006; SCHWARZ, 2006) e maior facilidade de obteno de
voluntrios; idades entre 18 e 40 anos, pois considera-se que nessa faixa etria o
aparelho fonador ainda no sofreu a influncia das alteraes hormonais e
estruturais do envelhecimento (PEDRO et al, 2002), assim como no sofre mais as
alteraes do perodo da muda vocal, que na mulher ocorre entre os 12 e 14 anos
(SANTOS et al., 2007); e adeso ao TCLE.
J os critrios de excluso foram: apresentar histria pregressa de doenas
neurolgicas, psiquitricas, endocrinolgicas (BEHLAU et al., 2001; PINHO, 2003;
KANDAGAN & SEIFERT, 2005) ou gstricas (KELCHNER et al., 2007; OGUZ et al.,
2007a), que poderiam influenciar o desempenho vocal ou a compreenso das
ordens durante as avaliaes (PINHO, op. cit.); queixas vocais, como rouquido,
fadiga vocal, falhas na voz ou ardncia na garganta, visto que so sintomas
sugestivos de algum tipo de alterao vocal em nvel orgnico ou comportamental
(BEHLAU et al., op. cit.; PINHO, op. cit.), os quais podem interferir nos resultados da
pesquisa; patologias larngeas, pois distrbios larngeos poderiam comprometer os
resultados da investigao (BEHLAU et al., op. cit.; PINHO, op. cit.); alteraes
hormonais decorrentes de gravidez ou perodo menstrual e pr-menstrual
(FIGUEREDO et al., 2004) investigadas atravs de anamnese aberta; apresentar
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43
Shimmer (apq3);
Shimmer (apq5);
Shimmer (apq11);
44
Mdia (Hz)
150 a 250
215,42
Andrade (2003)
172,44 a 286,48
209,61
199 a 215
Santos (2005)
208,9
208,99 a 220,57
214,78
Brum (2006)
190 a 225
207
Schwarz (2006)
168,55 a 246,62
203,49
Tabela 3.2 Analogia entre valores de normalidade Praat x MDVP para vozes femininas
Medida Praat
Normalidade
Desvio-
Tresh
equivalente
MDVP
padro
MDVP
Jitt
0,633
0,351
<1,040
Jitter
Jitta
26,927
16,654
< 83,200
Jitter rap
0,378
0,214
< 0,680
Jitter (PPQ)
0,366
0,205
< 0,840
Original do Praat
Shim
1,997
0,791
< 3,810
Shimmer local dB
ShdB
0,176
0,071
< 0,350
Original do Praat
Original do Praat
Shimmer
APQ
1,997
0,527
< 3,070
Original do Praat
NHR
NHR
0,112
0,009
< 0,190
HNR (dB)
Original do Praat
local,
Medida
MDVP
absoluto (s)
(dB)
apq11
(%)
45
3.5 Resultados
A avaliao vocal acstica dos 52 sujeitos avaliados mostrou, conforme a
tabela 3.3, os seguintes resultados: a mdia da f0 foi de 210,92 Hz, sendo o valor
mnimo encontrado 164,60 Hz e o mximo 268,94 Hz, mdia do desvio-padro da f0
foi de 20,17 Hz.
Os valores Jitter foram: Jitter (local) 0,426%, 0,032%, 0,972% (mdia, mnimo,
mximo); Jitter (local, absoluto) 20,647s, 8,568 s, 41,85 s (mdia, mnimo,
mximo); Jitter (rap) 0,256%, 0,106%, 0,585% (mdia, mnimo, mximo); Jitter
(ppq5) 0,251%, 0,012%, 0,553% (mdia, mnimo, mximo); Jitter (ddp) 0,753%,
0,062%, 1,754% (mdia, mnimo, mximo).
As medidas de Shimmer foram: shimmer (local) 2,964%, 1,393%, 4,861%
(mdia, mnimo, mximo); Shimmer (local, dB) 0,268 dB, 0,122 dB, 0,692 dB (mdia,
mnimo, mximo); Shimmer (apq3) 1,789%, 0,760%, 2,763% (mdia, mnimo,
mximo); Shimmer (apq5) 2,109%, 0,890%, 4,977% (mdia, mnimo, mximo);
Shimmer (apq11) 2,753%, 1,060%, 5,981% (mdia, mnimo, mximo); Shimmer
(ddp) 5,063%, 2,281%, 9,089% (mdia, mnimo, mximo).
As medidas de rudo foram NHR 0,040, 0,002, 0,996 (mdia, mnimo,
mximo); e HNR 19,332, 12,64, 26,51 (mdia, mnimo, mximo).
46
Tabela 3.3 Resultados da anlise vocal acstica de mulheres sem queixas vocais e com laringe
normal
Varivel
< valor
> valor
Mdia
DP
SW-W
Normal
Tresh
f0 (Hz)*
164,60
268,94
210,92
20,17
0,9703
0,1812
Freqncia
95,53
259,33
199,10
30,49
0,08416
0,0003
145,17
273,86
214,99
22,20
0,957812
0,0481
0,032
0,972
0,426
0,148
0,959001
0,0546
0,633
<1,040
8,568
41,85
20,647
6,978
0,963804
0,0910
26,927
<
mnima (Hz)
Freqncia
mxima (Hz)
Jitter local
(%)*
Jitter local,
83,200
absoluto (s)*
Jitter rap (%)
0,106
0,585
0,256
0,088
0,946248
0,0145
0,378
< 0,680
Jitter ppq5
0,012
0,553
0,251
0,086
0,963
0,0831
0,366
< 0,840
0,062
1,754
0,753
0,275
0,9644
0,0965
1,393
4,861
2,964
2,199
0,903555
0,0003
1,997
< 3,810
0,122
0,692
0,268
0,197
0,8961
0,0002
0,176
< 0,350
0,760
2,763
1,789
1,068
0,922022
0,0014
0,890
4,977
2,109
1,488
0,906422
0,0004
1,060
5,981
2,753
2,170
0,897392
0,0002
1,997
< 3,070
2,281
9,089
5,063
3,210
0,92163
0,0014
NHR
0,002
0,996
0,040
0,135
0,231068
0,0001
0,112
< 0,190
HNR dB
12,64
26,51
19,332
3,688
0,944217
0,0118
(%)*
Jitter ddp
(%)*
Shimmer
local (%)
Shimmer
local dB (dB)
Shimmer
apq3 (%)
Shimmer
apq5 (%)
Shimmer
apq11 (%)
Shimmer
dda (%)
As variveis f0; Jitter (local); Jitter (local, absoluto); Jitter (ppq5); Jitter (ddp)
assumiram a distribuio normal para o grupo estudado, ou seja, seguiram um
padro-base de normalidade. Como ilustram as figuras 3.1, 3.2, 3.3, 3.4 e 3.5.
47
16
14
12
No de obs.
10
0
150
160
170
180
190
200
210
220
230
240
250
260
270
0,9
1,0
280
fo
18
16
14
No de obs.
12
10
8
6
4
2
0
-0,1
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
Jitter (local)
0,7
0,8
1,1
48
18
16
14
No de obs.
12
10
8
6
4
2
0
10
15
20
25
30
35
40
45
50
26
24
22
20
18
No de obs.
16
14
12
10
8
6
4
2
0
-0,1
0,0
0,1
0,2
0,3
Jitter ppq5
0,4
0,5
0,6
0,7
49
18
16
14
No de obs.
12
10
8
6
4
2
0
-0,2
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
Jitter ddp
3.6 Discusso
A anlise acstica, em funo do grande avano tecnolgico dos ltimos
anos, est mais difundida entre os fonoaudilogos, porm, a utilizao de diferentes
softwares e suas variadas formas de extrao das medidas ainda dificultam a
comparao entre os dados de diferentes pesquisas (SANTOS, 2005; SIQUEIRA &
MORAES, 2005).
Frente verificao da escassez de publicaes, na literatura nacional, que
utilizam o software Praat (LIMA et al., 2007), usado neste estudo para a anlise
acstica de voz, optou-se por discutir conceitualmente os resultados com base em
pesquisas existentes sobre o assunto, mesmo que com softwares diferentes.
Diversos estudos publicados na literatura internacional sobre diversas
patologias vocais tm mostrado a funcionalidade do software Praat em diferenciar
vozes patolgicas daquelas sem alteraes (OGUZ et al., 2007a). Por ser um
software gratuito e de fcil utilizao, tem sido utilizado em pesquisas cientficas na
rea de voz e fala em todo o mundo (GONZALES, CERVERA & LLAU, 2003; ASBROKS et al., 2005; DELIYSKI, SHAW & EVANS, 2005; DELIYSKI, EVANS &
50
SHAW, 2005; MOURA et al, 2006; CHEANG & PELL, 2006; MUNDT et. al., 2007;
OGUZ et al., 2007a; OGUZ et al., 2007b; DROMEY & SMITH, 2007; VERTIGAN et
al., 2007). Ele possibilita, em sua pgina na web, a discusso entre os seus usurios
e o esclarecimento de dvidas junto aos criadores do programa.
O estabelecimento de padres de base da normalidade importante para
guiar o fonoaudilogo em relao s vozes normais, visto que, alm da variao
entre as medidas obtidas por meio de diferentes softwares, existe grande
variabilidade entre as vozes normais. Possivelmente, esse fato se deva ao grande
nmero de diferenas individuais, uma vez que a voz uma caracterstica pessoal,
no existindo uma perfeitamente igual outra (SANTOS, 2005; ARAJO et al.,
2002). A produo da voz depende, tambm, do adequado funcionamento dos
sistemas respiratrio, cardiovascular, musculoesqueletal, neurolgico e psicossocial
do indivduo (KANDAGAN & SEIFERT, 2005).
A f0 uma das medidas mais utilizadas pelos clnicos para caracterizar a voz
humana, pois fornece indcios sobre aspectos como idade, sexo e altura do indivduo
(GUIMARES & ABBERTON, 2005; SANTOS, op. cit.). A f0 corresponde ao nmero
de ciclos glticos realizados por segundo, estando relacionada a mecanismos como
o comprimento, a massa e a tenso das pregas vocais. Portanto, quanto mais as
pregas vocais forem alongadas, mais rpido se realizaro os ciclos glticos e mais
aguda ser a freqncia produzida (BARROS & CARRARA-DE ANGELIS, 2002).
Essa medida tambm est associada a diferentes fatores que podem determinar sua
variao, como diferentes tarefas de fala (vogais sustentadas, leitura, conversao,
canto); diferentes lnguas e dialetos; hbito de tabagismo; stress; disfonia; formas de
anlise (GUIMARES & ABBERTON, op. cit.).
As medidas de f0 deste estudo (Tabela 3.3 - Figura 3.1) seguiram distribuio
normal, com forte concentrao em torno dos valores de 210 e 220 Hz, mostrando
faixa de variao e valores mdios que esto de acordo com aqueles propostos por
Behlau, Tosi e Pontes (1985), variao de 150 a 250 Hz, considerados referncia
para f0 feminina no Brasil.
Vo ao encontro, tambm, do valor mdio da f0 de 203, 49 Hz, da faixa de
168,55 a 246,62 Hz, encontrados por Schwarz (2006), e da variao de f0 de 190 a
225 Hz, obtida por Brum (2006), em pesquisas realizadas com mulheres, sem
alteraes vocais e com laringe normal, por meio do Programa Multi-Dimensional
Voice (MDVP), da Kay Elemetrics.
51
52
53
dividido pelo perodo mdio (BOERSMA & WEENICK, 2006), no seguiu distribuio
normal (Tabela 3.3) neste estudo. Oguz et al. (2007b) encontraram medidas de Jitter
(rap) mdias de 0,17%. Esses valores mdios esto dentro da faixa de variao
encontrada no presente estudo (Tabela 3.3), o que converge para os valores de
Jitter (rap) de 0,16%, encontrados por Oguz et al. (2007a).
Siqueira e Moraes (2005) obtiveram, por meio do software Doctor Speech
Sciences (verso 4.0), valores de Jitter de 0,36%, com variao de 0,33 a 0,40%,
sendo que os mesmos se encontraram dentro da faixa de normalidade sugerida pelo
programa (valores iguais ou inferiores a 0,5%). Os autores relatam ainda que, no
programa Doctor Speech, utiliza-se o Jitter relativo, que expresso em porcentagem
em relao f0 mdia. Porm, no h relatos de que tais valores sejam passveis de
comparao com os resultados provenientes do Praat.
Fellipe, Grillo e Grechi (2006) encontraram valores de Jitter de 0,624%, aps
a anlise acstica das vozes de 20 mulheres sem sintomas e problemas de voz,
atravs do programa CSL- 4300 da Kay-Elemetrics. Sabe-se que h diferentes
formas de extrao de Jitter, como Jitter absoluto, Jitter relativo, RAP (relative
average pertubation), PPQ (pitch perturbation quotient), dentre outras (BARROS &
CARRARA-DE ANGELIS, 2002). Todavia, os autores no especificam a forma de
extrao desses valores, o que dificulta a comparao com a presente pesquisa
(Tabela 3.3), uma vez que vrias das medidas de Jitter do Praat, compatveis com
as do MDVP da Kay Elemetrics, tambm apresentam % como unidade.
As medidas de Shimmer do presente estudo no seguiram uma distribuio
normal (Tabela 3.3). Elas refletem a perturbao da amplitude ciclo-a-ciclo e seu
aumento est relacionado diminuio ou inconsistncia do coeficiente de contato
das pregas vocais. Alm disso, podem ser relacionadas presena de soprosidade
na voz (OGUZ et al.; 2007a) ou ao rudo como um todo.
O Shimmer (local, dB) a mdia absoluta (log10) da diferena entre as
amplitudes de perodos consecutivos, multiplicada por 20; o Shimmer (local) a
diferena da mdia absoluta entre as amplitudes de perodos consecutivos, dividida
pela mdia da amplitude geral; o Shimmer (apq3) a diferena absoluta mdia entre
a amplitude de um perodo e a mdia das amplitudes de seus vizinhos, dividida pela
amplitude mdia; o Shimmer (apq5) a diferena absoluta mdia entre a amplitude
de um perodo e a mdia das amplitudes dele e seus quatro vizinhos mais prximos,
dividida pela amplitude mdia geral; o Shimmer (apq11) a diferena absoluta
54
mdia entre a amplitude de um perodo e a mdia das amplitudes dele e seus dez
vizinhos mais prximos, dividido pela amplitude mdia geral; e o Shimmer (dda) a
diferena absoluta mdia entre as diferenas consecutivas das amplitudes de
perodos consecutivos.
Os resultados mdios de Shimmer (APQ) de 2,46%, com variao de 1,68 a
5,61%, encontrados por Schwarz (2006), so semelhantes aos encontrados neste
estudo (Tabela 3.3), os quais tambm vo ao encontro daqueles encontrados por
Brum (2006), em que a medida Shimmer (APQ) variou de 1,29 a 2,04%.
Oguz et al. (2007b) encontraram valores mdios de Shimmer (local) de 4,42
%; de Shimmer (local, dB) de 0,4 dB; de Shimmer (apq3) de 2,37%; de Shimmer
(apq5) de 2,98%; sendo os resultados de Shimmer (local) e Shimmer (local, dB)
superiores aos valores mximos de normalidade sugeridos pelo programa de
anlise. Em relao a esta pesquisa, todos os valores das medidas de Shimmer de
Oguz et al. (op. cit.) foram muito superiores, com exceo do Shimmer (apq11)
(Tabela 3.3).
Essa tendncia se repete quando analisados os valores mdios de Shimmer,
obtidos em outra pesquisa realizada por Oguz et al. (2007a), em que os resultados
foram: Shimmer (local) 4,54 %; Shimmer (local, dB) 0,4 dB; Shimmer (apq3) 2,59%;
Shimmer (apq5) 2,70%. A medida de Shimmer (apq11) de 0,157%, comparvel ao
Shimmer (APQ) das pesquisas de Schwarz (op. cit.) e Brum (op. cit.); bem como nos
resultados do presente estudo (Tabela 3.3), esteviveram dentro da faixa de valores
proposta pelo programa de anlise.
Os valores que estiveram fora da faixa de normalidade proposta pelo
programa de anlise, os altos valores de desvio-padro encontrados nas pesquisas
turcas (OGUZ et al, op cit.; OGUZ et al, 2007b), os valores elevados de desviopadro encontrados no presente estudo (Tabela 3.3) e a grande faixa de variao
das medidas de Shimmer encontrada por Schwarz (op. cit) so resultados que vo
ao encontro de Behlau et al. (2001), que consideram o Shimmer uma medida que
necessita de maiores investigaes para fornecer dados mais conclusivos, uma vez
que se mostra bastante varivel.
As medidas NHR (relao rudo/harmnico) e HNR (relao harmnico/rudo)
so medidas inversamente proporcionais, que avaliam a presena de rudo no sinal
de voz analisado, apresentando relao direta com a qualidade vocal. Portanto,
quanto menor for a NHR e maior for HNR melhor ser a qualidade vocal. Essas
55
56
57
58
4 ARTIGO DE PESQUISA
MODIFICAES VOCAIS ACSTICAS PRODUZIDAS PELA
FONAO REVERSA
ACOUSTIC VOCAL MODIFICATIONS PRODUCED BY REVERSE
PHONATION
4.1 Resumo
Objetivo: descrever as modificaes vocais acsticas e as sensaes ocorridas aps
a tcnica vocal de fonao reversa em mulheres adultas jovens, sem queixas vocais
e com laringe normal. Mtodo: 32 mulheres adultas jovens submeteram-se
avaliao otorrinolaringolgica e triagem fonoaudiolgica para descartar possveis
alteraes que pudessem interferir nos resultados da pesquisa; tiveram amostras
vocais coletadas antes e aps realizarem trs sries de 15 repeties de fonao
reversa, em tempo mximo de fonao com tom e intensidade habituais, e 30
segundos de repouso passivo entre cada srie. Aps, responderam a um
questionrio referente s sensaes percebidas. A anlise vocal acstica foi
realizada atravs do software Praat (verso 4.6.10) e os dados analisados por meio
da estatstica descritiva e pelo teste de Wilcoxon, com nvel de significncia de 5%.
Resultados: aumento estatisticamente significativo da freqncia fundamental e da
freqncia mxima; diminuio da freqncia mnima; aumento das medidas de
Jitter, exceto da medida de Jitter local-absoluto que diminuiu; diminuio das
medidas de Shimmer, relao rudo/harmnico (NHR) e relao harmnico/rudo
(HNR); e predomnio das sensaes positivas. Concluso: a fonao reversa
pareceu promover efeito positivo sobre a vibrao da mucosa das pregas vocais e
sobre o seu alongamento. Sugere efeito sobre a musculatura, favorecendo
mudanas de freqncia fundamental; e sobre sua homogeneizao e modificao
da camada de muco. Alm disso, promoveu melhora global do sinal vocal e das
sensaes durante sua produo.
60
61
62
MENEZES & OMEDO, 1992; OLIVEIRA & BASTOS, 2000); idades entre 18 e 40
anos, pois se acredita que nessa faixa etria o aparelho fonador ainda no sofreu a
influncia das alteraes hormonais e estruturais do envelhecimento (PEDRO et al,
2002), como tambm no sofre mais as alteraes do perodo da muda vocal, que
na mulher ocorre entre os 12 e 14 anos (SANTOS et al., 2007).
Os critrios de excluso foram: queixas vocais, como rouquido, fadiga vocal,
falhas na voz ou ardncia na garganta, visto que estes so sintomas sugestivos de
algum tipo de alterao vocal orgnica ou comportamental (COLTON & CASPER,
1996; BEHLAU et al., 2001; PINHO, 2003), podendo interferir nos resultados da
pesquisa; patologias larngeas, pois distrbios no nvel larngeo poderiam
comprometer os resultados da avaliao (COLTON & CASPER, op. cit.; BEHLAU et
al., op. cit.; PINHO, op. cit.); apresentar histria pregressa de doenas neurolgicas,
endocrinolgicas, psiquitricas (BEHLAU et al., op. cit.; PINHO, op. cit.; KANDAGAN
& SEIFERT, 2005) ou gstricas (KELCHNER et al., 2007), que poderiam influenciar
na performance vocal ou no entendimento das ordens durante as avaliaes
(COLTON & CASPER, op. cit.; PINHO, op. cit); alteraes hormonais decorrentes de
gravidez ou perodo menstrual e pr-menstrual, coletadas atravs de anamnese
aberta (FIGUEREDO et al., 2004); estar com gripe e/ou alergias respiratrias (PAES
et al., 2005; KANDAGAN & SEIFERT, 2005), porque ambos podem causar edema
nas pregas vocais, ou outra doena que pudesse limitar o desempenho na execuo
da tcnica de fonao reversa, no dia das avaliaes; hbitos de etilismo (BEHLAU
et al., op. cit.; PINHO, op. cit.) e tabagismo (BEHLAU et al., op. cit; AWAN &
MORROW, 2006), j que esses agentes so agressivos laringe e podem originar
problemas vocais orgnicos; ter realizado tratamento fonoaudiolgico e/ou
otorrinolaringolgico prvios, para descartar a possibilidade de que o sujeito tivesse
qualquer patologia vocal (mesmo j tratada) ou um condicionamento vocal atravs
de treinamento com tcnicas vocais; conhecimento da tcnica vocal estudada;
alteraes auditivas, pois elas podem modificar o automonitoramento da voz,
comprometendo a qualidade vocal (BEHLAU et al., op. cit ; PINHO, op. cit.);
alteraes do sistema estomatogntico que pudessem interferir na articulao da
fala, comprometendo a voz (COLTON & CASPER, op. cit.; BEHLAU et al., op. cit.;
KANDAGAN & SEIFERT, op. cit.); no habilidade de realizao da tcnica de
fonao reversa com sucesso; cantar em coros, a fim de evitar que o sujeito j
possusse noes de tcnicas vocais ou tivesse sua voz trabalhada.
63
64
65
Tabela 4.1 Analogia entre valores de normalidade Praat x MDVP para vozes femininas
Medida Praat
Medida
equivalente
MDVP
Normalidade MDVP
Tresh MDVP
(mulheres)
Jitt
<1,040
Jitta
<83,200
Jitter rap
<0,680
Jitter (PPQ)
0,36
<0,840
Original do Praat
Shim
<3,810
ShdB
<0,350
Original do Praat
Original do Praat
APQ
1,39
<3,070
Original do Praat
NHR
NHR
0,11
<0,190
HNR (dB)
Original do Praat
(s)
66
67
Tabela 4.2 Resultado da anlise acstica, por meio do software Praat, pr e ps-fonao reversa
Varivel
Pr
Desvio-
Ps
Desvio-
(Mdia)
padro
(Mdia)
padro
Valor de p
Variao
(Mdia)
Pr e Ps
213,05
3,86
221,64
25,74
0,0301*
+ 8,59
mnima
196,86
35.53
196,02
49,25
0,3577
- 0,84
mxima
216,28
21,25
229,79
25,74
0,0068*
+ 13,51
0,470
0,139
0,488
0,159
0,8194
+ 0,018
22,288
6.909
22,115
6,710
0,9038
- 0,173
0,282
0,088
0,290
0,100
0,8561
+ 0,008
0,269
0,088
0,286
0,090
0,6288
+ 0,017
0,820
0,291
0,872
0,300
0,7574
+ 0,052
3,718
1,710
3,710
1,823
0,5502
- 0,08
0,290
0,156
0,285
1,823
0,5682
- 0,005
2,230
0,852
2,224
0,891
0,7677
- 0,006
2,711
1,160
2,640
1,300
0,5866
- 0,071
2,883
1,738
2,698
1,938
0,3043
- 0,185
5,783
2,556
5,756
2,665
0,7321
- 0,027
NHR
0,035
0,042
0,025
0,011
0,4051
- 0,01
HNR (dB)
16,767
1,970
17,116
1,936
0,4481
+ 0,349
f0 (Hz)
Freqncia
(Hz)
Freqncia
(Hz)
(s)
Teste de Wilcoxon
* valor significativo
68
Figura 4.1 - Sensaes percebidas pelos sujeitos aps a realizao da fonao reversa
4.6 Discusso
Durante a manobra da fonao reversa, ocorre a aduo gltica em toda a
extenso (LEHMANN, 1965; HARISSON et al., 1992; COLTON & CASPER, 1996;
ORLIKOFF, BAKEN & KRAUS, 1997; VASCONCELOS, 2001), gerando um
alongamento das pregas vocais (HARISSON et al., op. cit.; KELLY & FISHER,
1999).
Sabe-se que caractersticas como o comprimento, a massa e a tenso das
pregas vocais, durante a vibrao, esto envolvidas na modificao da freqncia da
voz. Quanto mais as pregas vocais forem alongadas, mais rpido se realizaro os
ciclos glticos e mais aguda ser a freqncia produzida (COLTON & CASPER, op.
cit.; BEHLAU et. al., 2001; PINHO, 2003; FINGER, 2006).
No presente estudo, observou-se aumento estatisticamente significativo da f0,
se comparadas as emisses pr e ps-fonao reversa (Tabela 4.2), o que vai ao
encontro dos resultados de diversos estudos que descrevem aumento significativo
da f0 durante a fonao reversa, se comparada fonao expiratria (GRAU, ROBB
69
& CACACE, 1995; COLTON & CASPER, 1996; ORLIKOFF, BAKEN & KRAUS,
1997; KELLY & FISHER, 1999; ROBB et al., 2001; FINGER, 2006; FINGER &
CIELO, 2007).
Em seu estudo, realizado com mulheres, Kelly e Fisher (op. cit.), observaram
aumento estatisticamente significativo da f0 durante a fonao reversa (mdia de
285,833 Hz), quando comparada s produes em fonao expiratria (mdia de
234, 467 Hz), um aumento mdio de 51,366 Hz. Resultado similar ao encontrado por
Robb et al. (2001), em seu estudo, realizado com 15 homens e 15 mulheres, com
mdia de idade de 26 anos, sobre as caractersticas acsticas das vogais /i/, /u/ e
/a/, no qual foi observado um aumento mdio de 60 Hz durante a produo em
fonao reversa, quando comparada produo em fonao habitual.
Na respirao confortvel, durante o sono, a ao do CT (msculo
cricotireideo) predominantemente inspiratria. No estado de conscincia,
geralmente est ausente durante a inspirao, mas pode ser recrutada em caso de
ocluso de vias areas ou por inspirao voluntria profunda (DEDIVITIS &
BARROS, 2002; PINHO, 2003), como ocorre durante a fonao reversa.
Acredita-se que a atividade do CT, ativado durante a inspirao, possa
contribuir para o aumento da tenso das pregas vocais durante a fonao reversa e,
conseqentemente, para o aumento da f0 e do pitch (KELLY & FISHER, op. cit.).
Esse ajuste propicia tambm, o alongamento do msculo tireoaritendeo (TA),
msculo de contrao rpida e altamente fatigvel; fadiga que gera queda da
resistncia fonatria (PINHO, op. cit.). Acredita-se que a fonao reversa contribua
com a diminuio da tenso muscular dos feixes do TA, afastando as pregas
vestibulares e deixando a mucosa mais solta para vibrar.
Esse ajuste, alm de auxiliar o aumento da f0, parece estar estreitamente
relacionado com o aumento estatisticamente significativo da freqncia mxima e
tambm com a diminuio, embora no significativa estatisticamente, da freqncia
mnima nas produes ps-fonao reversa deste estudo (Tabela 4.2). Pde-se
constatar, ainda, a ocorrncia de aumento da extenso fonatria do grupo, ou seja,
diminuio da freqncia mnima e aumento da freqncia mxima, aps a
realizao da fonao reversa, o que sugere a possibilidade de utilizao da fonao
reversa junto ao canto profissional.
Quanto ao aumento do desvio-padro das medidas de f0, freqncia mxima,
e freqncia mnima, supe-se a influncia da resposta individual de cada sujeito
70
71
72
73
74
Pode-se inferir, por meio dos resultados da avaliao vocal acstica e de sua
base anatomofisiolgica que, neste estudo, a fonao reversa pareceu promover
resultados positivos sobre a vibrao da mucosa das pregas vocais e sobre o
alongamento de prega vocal, mostrando efeito sobre a musculatura, com mudanas
de f0, e sobre a mucosa, favorecendo sua homogeneizao e a modificao da
camada de muco, com melhora global do sinal vocal e das sensaes aps sua
produo.
4.8 Referncias Bibliogrficas
75
76
77
APNDICE A
Pesquisadoras responsveis:
Fonoaudiloga Professora Dr Carla Aparecida Cielo CFFa 5641
Fonoaudiloga Mestranda Leila Susana Finger CRFa- RS 8724 (51 96424895)
79
80
Assinatura do participante
81
APNDICE B
Sujeito n_________________
QUESTIONRIO
DADOS PESSOAIS:
Nome:_________________________________________________________________
Idade:______________D.N:_______________________________________________
Telefone: ______________Endereo: _______________________________________
Profisso: _____________________________________________________________
Outra atividade:_________________________________________________________
Data da entrevista:_______________________________________________________
2. QUESTIONRIO:
2.1 Utiliza a voz profissionalmente? ( ) Sim
( ) No
( ) No
Qual? ___________________________________________
( ) No
Por qu?_______________________________________________________________
2.4 Fuma? ( ) Sim
( ) No
( ) No
) Neurolgicos
) Gastrite
) Faringite
) Amigdalite
) Rinite
) Sinusite
) Asma
Refluxo
esofgico
gastro-
) Outro
( ) No
79
APNDICE C
AVALIAO OROFACIAL
1 MOBILIDADE:
Lbio
( ) adequada
( ) alterada
Lngua
( ) adequada
( ) alterada
Bochechas ( ) adequada
( ) alterada
( ) alterada
2 POSTURA
Lbio
( ) adequada
( ) alterada
Lngua
( ) adequada
( ) alterada
Bochechas ( ) adequada
( ) alterada
( ) alterada
3 TNUS
Lbios
( ) adequado
( ) alterado
Lngua
( ) adequado
( ) alterado
Bochechas ( ) adequado
( ) alterado
4 ASPECTO:
Lbios
( ) adequado
( ) alterado
Lngua
( ) adequado
( ) alterado
Bochechas ( ) adequado
( ) alterado
5 DEGLUTIO
( ) adequada
( ) alterada
OBS: ______________________________________________
6 MASTIGAO
( ) adequada
( ) alterada
OBS: _____________________________________________
7 RESPIRAO
Tipo______________________________________________
Modo_____________________________________________
80
APNDICE D
Sujeito n ________
TRIAGEM AUDITIVA
Nome: _____________________________________________
Idade: _____________________________________________
Data: _____________________________________________
Avaliador: __________________________________________
OD: ( ) NORMAL
( ) ALTERADA
OE: ( ) NORMAL
( ) ALTERADA
CONCLUSO:
81
APNDICE E
Sim
No
84
APNDICE F
Artigo de reviso publicado na Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
disponvel em
http://www.scielo.br/pdf/rboto/v73n2/a20v73n2.pdf