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MEDICINA
Apuntes de Semiologa
Nervio
N
cranea Funcin
no
Olfatorio
Olfato
II
Optico
Visin
III
Oculomotor
IV
Troclear
VI
Abducente
Trigmino
VII
Facial
VIII
Auditivo
IX
Glosofarngeo
Motor: faringe
Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido),
sensibilidad de la faringe, de la porcin posterior del
tmpano y del conducto auditivo externo
Vago
XI
Accesorio
espinal
XII
Hipogloso
Motor: lengua
espinales cortos (de menos de 5 mm) los que a su vez se unen a otros similares para
formar los nervios perifricos.
Las fibras sensoriales llevan los impulsos desde receptores ubicados en la piel, mucosas,
msculos, tendones o vsceras. Entran por las races posteriores y hacen sinapsis con
neuronas sensitivas secundarias que llevan los impulsos en direccin al cerebro.
Algunos impulsos hacen sinapsis directa con neuronas motoras y dan lugar a reflejos
espinales como son los reflejos tendneos.
Las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corteza
cerebral; estas bajan por los tractos corticoespinales y en las astas anteriores de la
mdula espinal hacen sinapsis con neuronas motoras inferiores. Los axones de estas
neuronas salen por las races anteriores de la mdula, se integran a nervios perifricos y
llegan a la unin neuromuscular (placa motora). Al llegar el impulso nervioso a este
sitio, se estimula el msculo.
Reflejos espinales.
Los reflejos tendneos profundos son reflejos involuntarios que en su forma ms simple
involucran una fibra aferente (sensorial) y una eferente (motora), con una sinapsis entre
ellas. Para provocar el reflejo se da un golpe en el tendn del msculo (que previamente
se ha estirado un poco), y se genera un impulso sensorial aferente que hace sinapsis con
neuronas motoras que inervan el mismo msculo y que se ubican en el asta anterior de
la mdula espinal. El impulso motor vuelve por las races anteriores, nervio perifrico y
al llegar a la unin neuromuscular se estimula el msculo.
Estos reflejos se localizan en distintos niveles de la mdula espinal (p.ej.: reflejo del
bceps en el brazo: C5-C6; reflejo rotuliano: L2-L4).
Otros reflejos son los cutneos abdominales y los plantares que se desencadenan
estimulando la piel.
Las vas motoras.
Se distinguen tres tipos de vas motoras que conectan con las clulas de las astas
anteriores: tractos corticoespinales, sistema extrapiramidal y sistema cerebelar.
presenta ya que cuando se daan las vas piramidales aparece hipertona despus
de un tiempo). Las fibras de la corteza motora que conectan con neuronas
motoras inferiores de los nervios craneales forman los tractos corticobulbares (o
corticonucleares).
El sistema extrapiramidal. Este es un sistema muy complejo que incluye vas
motoras entre la corteza cerebral, los ganglios basales, el troncoencfalo y la
mdula espinal, y que acta separado de los tractos corticoespinales. Ayuda a
mantener el tono muscular y a controlar los movimientos del cuerpo,
especialmente movimientos gruesos automticos como caminar.
El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe informacin sensorial y motora y
coordina la actividad muscular, mantiene el equilibrio y ayuda a controlar la
postura.
Estas tres vas motoras superiores afectan los movimientos slo a travs de las neuronas
motoras inferiores, la llamada "va final comn". Cualquier movimiento, ya sea que se
inicie voluntariamente en la corteza, "automticamente" en ganglios basales, en forma
refleja en receptores sensoriales, deben ltimamente traducirse en accin por la va de
las clulas de las astas anteriores.
Cuando se daa un tracto corticoespinal, sus funciones se reducen o se pierden por
debajo del nivel de la injuria. Una extremidad afectada se debilita o se paraliza, y
movimientos complicados o delicados se efectan en forma deficiente. El tono muscular
aumenta y los reflejos tendneos profundos se exageran. Si el tracto se daa por debajo
de la decusacin en el bulbo raqudeo el dficit motor ocurre en el mismo lado del
cuerpo (ipsilateral). Si el dao ocurre por arriba de la decusacin, el dficit motor ocurre
en el lado opuesto (contralateral). Si la lesin es en el troncoencfalo y afecta tractos
corticoespinales y ncleos de nervios craneales, como el facial, puede aparecer una
parlisis alterna (p.ej.: parlisis facial ipsilateral y hemipleja contralateral).
El dao de neuronas motoras inferiores producen debilidad o parlisis ipsilateral, pero
en estos casos el tono muscular y los reflejos estn disminuidos. Adems se produce
atrofia muscular y pueden aparecer fasciculaciones (movimientos irregulares y finos de
pequeos grupos de fibras musculares).
Las enfermedades del sistema extrapiramidal y del cerebelo no producen parlisis, pero
son invalidantes. El dao al sistema extrapiramidal (especficamente los ganglios
basales) produce cambios en el tono muscular (habitualmente aumentndolo),
alteraciones de la posicin y la marcha, un enlentecimiento o falta de movimientos
espontneos y automticos (bradiquinesia o bradicinesia), y diversos movimientos
involuntarios. El dao del cerebelo altera la coordinacin, la marcha, el equilibrio y
disminuye el tono muscular.
Las vas sensoriales.
Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales como ya se vio, pero
tambin participan en las sensaciones conscientes.
Un complejo sistema de receptores sensoriales registran impulsos de estmulos externos,
la posicin del cuerpo, procesos internos como la presin arterial. Fibras sensitivas
registran sensaciones como dolor, temperatura, posicin, tacto. Viajan por los nervios
perifricos y entran a la mdula espinal por las races posteriores. Los impulsos llegan a
la corteza sensorial del cerebro ya sea por la va de los tractos espinotalmicos o por las
columnas posteriores.
Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen
sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y
suben por los tractos espinotalmicos.
Las fibras que conducen las sensaciones de posicin y vibracin pasan directamente a
las columnas posteriores de la mdula y suben hasta el bulbo raqudeo en dnde hacen
una sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan hacia el lado
opuesto y se dirigen al tlamo.
Las fibras nerviosas que llevan la sensacin de tacto superficial toman una de dos vas.
Algunas fibras conducen tacto fino (que permite localizar y discriminar en forma
precisa). Estas fibras viajan por las columnas posteriores junto con las fibras que llevan
la sensacin de posicin y vibracin. Un segundo grupo de fibras transmiten el tacto
grueso (que permite sentir el estmulo tctil pero sin una localizacin exacta). Estas
fibras hacen sinapsis en las astas posteriores con neuronas sensitivas secundarias cuyos
axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractos espinotalmicos hasta el tlamo.
Como los impulsos tctiles que se originan en un lado del cuerpo suben por ambos lados
de la mdula espinal, la sensacin tctil a menudo se preserva a pesar de un dao parcial
de la mdula.
A nivel del tlamo el carcter general de la sensacin se percibe (p.ej.: dolor, fro, algo
agradable o desagradable), pero no se logra una distincin fina. Para una percepcin
completa, un tercer grupo de neuronas sensoriales llevan los impulsos desde las sinapsis
en el tlamo hasta la corteza cerebral en el cerebro. En este sitio se efecta la
localizacin y discriminacin fina.
Lesiones en diferentes puntos de la va sensorial producen distintos tipos de prdida de
la sensibilidad. Una lesin en la corteza sensorial puede no alterar la percepcin del
dolor, el tacto y las posiciones, pero impide la discriminacin fina (por ejemplo no
puede identificar un objeto usando el tacto solamente). Un dao en las columnas
posteriores produce una prdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria. Una lesin
transversal y completa de la mdula espinal lleva a la prdida de todas las sensaciones
desde el cuello, o la cintura, hacia abajo, junto con parlisis en las extremidades.
Los dermtomos son bandas de piel que son inervadas por la raz sensitiva de un
determinado nervio espinal. Existen mapas que dibujan los distintos dermtomos del
cuerpo y permiten ubicar las lesiones. Algunos dermtomos que conviene recordar son:
pezones D4
ombligo D10
regiones inguinales L1
Otros dermtomos:
En manos:
En piernas:
pulgar e ndice
C6 rodilla
L3
anular y meique
C8 ortejos 1, 2 y 3
L5
ortejos 4, 5 y taln
S1
El examen neurolgico.
Introduccin.
En esta seccin se revisa el examen neurolgico en trminos generales, sin pretender
cubrir todas las alternativas que podra efectuar un neurlogo en situaciones especficas.
Por ser el examen neurolgico una parte ms del examen fsico, es normal que se
integre al procedimiento global. Es as como la investigacin del examen mental y del
lenguaje se puede ir efectuando mientras transcurre la entrevista, aunque posteriormente
se desee profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar
mientras se examina la cabeza y el cuello, y el examen neurolgico de las extremidades
se efecta concomitantemente con el de los pulsos perifricos y el sistema
musculoesqueltico.
De todas maneras, al momento de efectuar especficamente el examen neurolgico y
describirlo, se debe tener un esquema que permita seguir un orden.
Esquema general:
El examen neurolgico se divide en las siguientes partes:
I.
II.
III.
IV.
V.
Funciones
Olfato
II
II, III
Reflejos pupilares
VII
Movimientos de la cara
VIII
Audicin
IX, X
V, VII, X,
Voz y lenguaje
XII
XII
Inspeccin de la lengua
Primer nervio craneano u olfativo (I par).
Habitualmente no se explora y slo se investiga cuando la sintomatologa
lo amerita. Se le presentan al paciente olores familiares que no sean
irritantes. Primero hay que asegurarse que las fosas nasales estn
permeables. Luego se le pide al paciente que cierre los ojos. Se le tapa
una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan un olor
caracterstico: caf, tabaco, naranja, menta, jabn, pasta dental, etc.; se
repite posteriormente en la otra fosa nasal. La persona debe ser capaz de
sentir e identificar el aroma. La prdida del olfato se llama anosmia.
Puede deberse a muchas causas: congestin nasal, traumatismo del
crneo que compromete la lmina cribosa, el fumar y el uso de cocana.
Al disminuir el olfato, tambin se siente menos el sabor de los alimentos.
Una ptosis palpebral se puede ver en la parlisis del tercer nervio craneal,
en el sndrome de Horner y en la miastenia gravis. Una pequea
diferencia en la apertura de los prpados puede ser normal.
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono
muscular, los reflejos, las masas musculares, la coordinacin y la presencia de
movimientos involuntarios.
Si se encuentran alteraciones conviene identificar los msculos y nervios involucrados,
y si el origen del defecto es central o perifrico.
Fuerza muscular.
Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al paciente que
efecte determinados movimientos mientras se le opone resistencia. Tambin, que
mantenga una posicin contra la fuerza de gravedad o mientras se le aplica una fuerza
externa.
Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:
inferiores estando el paciente en decbito dorsal y pidindole que levante las dos
piernas (no todas las personas lo puede hacer).
Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo
menos existe una contraccin muscular dbil.
Se llama paresia a la disminucin de fuerzas; la falta completa de ellas se llama
parlisis o pleja. Si se compromete una extremidad, monoparesia o monopleja. Si se
afecta la extremidad superior e inferior de un lado, hemiparesia o hemipleja. Si se
comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia o parapleja; si son las cuatro
extremidades, cuadriparesia o cuadripleja. La hemipleja puede ser armnica, si el
compromiso pljico es igual en ambas extremidades, o disarmnica, si en una
extremidad es ms acentuado que en la otra.
Una extremidad paralizada tiende a caer ms rpido, al dejarla caer, que una que tiene
algo de fuerza. Si se levantan ambos brazos o se flectan ambas rodillas en un paciente
que est en decbito dorsal, y se sueltan, la extremidad partica o paralizada tiene a caer
primero, como "peso muerto".
La fuerza muscular se puede expresar segn la siguiente escala:
0
Tono muscular.
No hay respuesta
Respuesta dbil
++
Respuesta normal.
+++ Hiperreflexia
++++ Hiperreflexia y clonus
Al existir hiperreflexia es frecuente que basten estmulos suaves para obtener el reflejo
y que el rea reflexgena est aumentada (rea en la que se puede desencadenar el
reflejo con el golpe del martillo).
Los reflejos ms estudiados son los siguientes (con las races que los integran):
reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado
a nivel del codo. El examinador apoya su dedo pulgar (o ndice) sobre el tendn
del bceps y con el martillo de reflejos se golpea directamente su dedo el que
transmite el golpe al tendn del bceps.
reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se
tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho. Se golpea el tendn por encima
del codo. Se observa la contraccin muscular y la extensin del codo.
reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente
pronado y el golpe sobre el tendn se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la
mueca. Se observa la flexin y supinacin del antebrazo.
reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentado con las piernas
colgando, o si est en decbito, el examinador toma las piernas y las flecta un
poco. El golpe se aplica en el tendn rotuliano. Se observa la contraccin del
cudriceps.
reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el paciente en decbito dorsal,
la extremidad se gira en rotacin externa, la rodilla se flecta, y el pie se
hiperextiende un poco para estirar los msculos gastronemios. El golpe se aplica
sobre el tendn de Aquiles. Se observa la contraccin muscular y la flexin
plantar del pie. En hipotiroidismo se observa una relajacin lenta del msculo.
Una forma de observar mejor esta etapa de relajacin es sacando el reflejo con el
paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie
hacia dorsal.
Otros reflejos.
una dorsiflexin del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una
separacin como abanico. Esta alteracin se conoce como signo de Babinski.
Puede tambin ocurrir en otras condiciones como intoxicacin medicamentosa o
por alcohol, o despus de una convulsin epilptica.
clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exagerada por lesin de la va
piramidal. Para desencadenarlo se produce un estiramiento brusco del msculo y
luego se sostiene la traccin. El clonus consiste en contracciones sucesivas como
una oscilacin muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano
y el rotuliano.
Masas musculares.
As como se evalan las fuerzas, el observar el volumen de las masas musculares puede
ser otro elemento del examen fsico. Fenmenos de denervacin, por afeccin de
nervios perifricos o neuronas de las astas anteriores, pueden llevar a una atrofia
muscular y fasciculaciones. Debe plantearse el diagnstico diferencial con
enfermedades del msculo mismo (miopatas) y atrofias por desuso o por desnutricin.
Presencia de movimientos involuntarios.
Diversos movimientos involuntarios pueden presentarse: temblores, tics,
fasciculaciones, movimientos atetsicos, corea, distonas, etc. Muchos de ellos
dependen de lesiones de los ncleos basales del cerebro.
Existen varios tipos de temblores. Los de reposo se notan ms cuando la extremidad
est pasiva, y desaparecen o disminuyen al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor
el Parkinson). Los temblores posturales se presentan al mantener una posicin (p.ej.: el
Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos. Los
estmulos se aplican en distintas partes del cuerpo y se compara un lado con el otro. La
informacin que se obtiene debe integrarse con los otros hallazgos del examen como
dficit motores y de los reflejos.
Los estmulos dolorosos se investigan con un objeto punzante. Se recomienda usar
agujas estriles. No se deben usar instrumentos punzantes que puedan servir de medio
de transmisin de infecciones de un paciente a otro. Tambin conviene alternar entre un
objeto punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine. Analgesia es la
ausencia de la sensibilidad al dolor, sin prdida de los restantes modos de sensibilidad;
es equivalente a anodinia. Hipoalgesia es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es
equivalente a una hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al
dolor; es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la produccin de una
sensacin displacentera y en ocasiones dolorosa por un estmulo que no debiera serlo,
En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo. Tampoco se
debe flectar la cabeza si no hay seguridad que la columna est estable.
En el crneo se buscan signos de traumatismos. La salida de sangre o lquido
cefaloraqudeo por la nariz o los odos, o una equmosis detrs de una oreja, plantea la
posibilidad de una fractura de la base del crneo.
El aliento podra delatar un paciente con intoxicacin etlica, encefalopata portal (ftor
heptico) o insuficiencia renal (ftor urmico).
La presencia de heridas recientes en los bordes de la lengua plantea la posibilidad de
convulsiones epilpticas.
La observacin de las pupilas es muy importante. Por ejemplo, una anisocoria puede ser
una manifestacin de un enclavamiento de la masa enceflica por hipertensin
endocraneana.
Cuando la funcin del troncoencfalo est indemne, se tienden a mantener los reflejos
oculoceflicos (ojos de mueca). Estos consisten en que cuando el examinador hace
girar la cabeza del paciente hacia uno y otro lado, mantenindole sus ojos abiertos, stos
tienden a quedarse en la posicin que estaban antes de iniciar el giro, como los ojos de
una mueca. Estos reflejos se pierden cuando existe una lesin en el mesencfalo, en la
protuberancia o el coma es muy profundo.
Tambin pueden aparecer respuestas estereotipadas en forma espontnea o frente a
estmulos externos, como las siguientes:
Ubicacin de
la lesin
Motor
Sensibilidad
Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Corteza
Hemipleja
Hemianestesia
Aumentados Aumentado
cerebral o
cpsula interna
(p.ej.: oclusin
arterial por
embola o
trombosis)
disarmnica
contralateral
contralateral, si
es en corteza, y
armnica, si es
la cpsula
interna. Posible
desviacin
conjugada de la
mirada ("mira la
lesin").
(fase tarda);
signo de
Babinski;
abdominales
abolidos. En
la fase
aguda, los
reflejos
tendneos
pueden estar
disminuidos.
"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Troncoencfalo
(p.ej.: oclusin
arterial por
embola o
trombosis)
Hemiplejas
alternas;
diplopia;
disartria
Variable
Aumentados Aumentado
(fase tarda) "en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Mdula espinal
(p.ej.: trauma,
tumores,
isquemia)
Cuadripleja o
parapleja (el
dao
habitualmente es
bilateral)
Nivel sensitivo
(dficit sensitivo
en el dermtomo
correspondiente);
dficit sensitivo
por debajo del
nivel
Aumentados
(fase tarda).
En fase
aguda: shock
espinal.
(reflejos
ausentes).
Ganglios
basales (p.ej.:
enfermedad de
Parkinson)
bradiquinesia
(movimientos
lentos),
temblores
No afectada
Normales o Aumentado
disminuidos (en "tubo de
plomo", en
"rueda
dentada")
Aumentado
(fase tarda).
En fase
aguda:
disminuido.
Normales o Hipotona
disminuidos
Neuronas
motoras
inferiores (astas
anteriores de la
mdula) (p.ej.:
Disminuidos Posiblemente
disminuido
polio)
Ubicacin de la Motor
lesin
Sensibilidad
Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Nervios
espinales y
races (p.ej.
disco
intervertebral
herniado a nivel
cervical o
lumbar)
Mononeuropata
(un nervio
perifrico) (p.ej.:
trauma)
Paresia y atrofia
muscular segn
distribucin del
nervio
perifrico; a
veces,
fasciculaciones
Dficit
Disminuidos Posiblemente
sensorial segn
disminuido
distribucin de
ese nervio
Polineuropata
(varios nervios
perifricos)
(p.ej.:
alcoholismo,
diabetes)
Paresia y atrofia
muscular de
predominio
distal; a veces,
fasciculaciones
Dficit
Disminuidos Posiblemente
sensorial distal,
disminuido
como "calcetn"
o "guante";
parestesias
Unin
Fatigabilidad, No afectada
neuromuscular ms que paresia
(p.ej.: miastenia
gravis)
Normal
Normal
Msculo (p.ej.:
distrofia
muscular)
Normal o
disminuido
Normal o
disminuido
Paresia
proximal, ms
que distal
No afectada
a. Nivel de conciencia
orientacin en el tiempo
orientacin en el espacio
reconocimiento de personas
b. Lenguaje:
capacidad para comprender preguntas simples
capacidad para responder en forma atingente
capacidad para nombrar objetos
capacidad para leer
capacidad para escribir
c. Memoria
de hechos remotos
de hechos recientes
capacidad para aprender cosas nuevas
d. Funciones cognitivas superiores
pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de
refranes)
clculo aritmtico y series invertidas
capacidad para reproducir un dibujo
e. Estructuracin del pensamiento y percepciones (estados
confusionales, ilusiones, alucinaciones)
2. Nervios craneanos
1. Olfatorio
2. Optico
3. Oculomotor
4. Troclear
5. Trigmino
6. Abducente
7. Facial
8. Auditivo
9. Glosofarngeo
10. Vago
11. Espinal Accesorio
12. Hipogloso
1. El sistema motor
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Fuerzas
Tono muscular
Reflejos tendneos profundos y cutneos
Coordinacin de los movimientos
Masas musculares
Movimientos involuntarios
1. El sistema sensorial
a)
b)
c)
d)
Dolor y temperatura
Posicin y vibracin
Tacto superficial
Discriminacin de distintos estmulos
a) Signos cerebelosos:
a. Metra
b. Disdiadococinesia
c. Marcha
d. Nistagmo