TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO GOSSERRELINA,

LEUPRORRELINA, TRIPTORRELINA, DANAZOL

Eu, ......................................................................................................... (nome do(a) paciente), abaixo
identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contraindicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso dos medicamentos gosserrelina,
leuprorrelina, triptorrelina e danazol indicados para o tratamento da endometriose.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendome a
devolv-lo caso o tratamento seja interrompido.
Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram resolvidas pelo mdico
............................................................................................ (nome do mdico que prescreve).
Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento,
assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejveis.
Assim, declaro que:
Fui claramente informado(a) de que os medicamentos podem trazer os seguintes benefcios:
diminuio da dor;
reduo dos ndulos endometriticos.
Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos
colaterais e riscos:
medicamentos classificados na gestao como categoria X (seu uso contra-indicado em gestantes ou em
mulheres planejando engravidar).
contra-indicao para amamentao nos seguintes medicamentos: goserrelina, leuprorrelina, nafarrelina,
triptorrelina e danazol.
os efeitos colaterais j relatados so:
gosserrelina: freqentes: calores, distrbios menstruais, menos freqentes: viso borrada, diminuio da
libido, cansao, dor de cabea, nuseas, vmitos, dificuldade para dormir, ganho de peso, vaginite; raros:
angina ou infarto do miocrdio, tromboflebites.
leuprorrelina: freqentes: calores, diarria, distrbios menstruais; menos freqentes: arritmias cardacas,
palpitaes; raros: boca seca, sede, alteraes do apetite, ansiedade, nuseas, vmitos, desordens de
personalidade, desordens da memria, diminuio da libido, ganho de peso, dificuldades para dormir,
delrios, dor no corpo, perda de cabelo e distrbios oftalmolgicos.
triptorrelina: freqentes: calores, dores nos ossos, impotncia, dor no local da injeo, hipertenso, dores
de cabea; menos freqentes: dores nas pernas, fadiga, vmitos, insnia; raros: tonturas, diarria,
reteno urinria, infeco do trato urinrio, anemia, prurido.
danazol: freqentes: distrbios da menstruao, ganho de peso, calores; menos freqentes: inchao,
escurecimento da urina, cansao, sonolncia, acne, aumento da oleosidade do cabelo e pele, perda de
cabelo, alterao da voz, crescimento do clitris ou atrofia testicular raros: adenoma, catarata, eosinofilia,
disfuno heptica, pancreatite, hipertenso intracraniana manifestada por dor de cabea, nuseas e
vmitos, leucocitose, pancreatite, rash cutneo, sndrome de Stevens-Johnson, trombocitopenia,
fotossensibilidade.
medicamentos contra-indicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos frmacos;
o risco de ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.
Estou ciente de que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique
qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em
quaisquer circunstncias.
Autorizo o Ministrio da sade e as Secretarias de Sade a fazer uso de informaes relativas ao meu
tratamento desde que assegurado o anonimato. Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com
todos os termos deste Consentimento informado. Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por
deciso conjunta, minha e de meu mdico.

O meu tratamento constar do seguinte medicamento:

goserrelina
leuprorrelina
triptorrelina
danazol

Paciente:
Documento de identidade:
S Masculino ( ) Feminino ( )
Endereo:
Cidade:
Responsvel legal (quando for o caso):
Documento de identidade do responsvel legal:

Sexo:

Idade:

CEP:

Telefone: ( )

Assinatura do paciente ou do responsvel legal

Mdico responsvel:
Endereo:
Cidade:

CRM:
CEP:

Telefone: ( )

Assinatura e carimbo do mdico

Data
Observaes: O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so
imprescindveis para o fornecimento do medicamento.
2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela
dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.

U F: