Tema 6: Prueba de estimulacin nerviosa repetitiva.

La unin neuromuscular (UNM)es la estructura anatomofuncional que participa

en la interaccin entre las fibras nerviosas motoras y las fibras musculares. Su
estructura, altamente especializada y compleja, comprende las terminales
presinpticas, la hendidura sinptica, la superficie postsinptica, la lmina basal
especializada y una clula de Schwann asociada. Las enfermedades que ms
comnmente afectan a la UNM son: Miastenia Gravis, Botulismo, Sndrome de
Lambert-Eaton y los sndromes miastnicos congnitos. Existen diferentes
tcnicas para la exploracin de la transmisin neuromuscular, pero las mejor
conocidas y ms utilizadas son dos: la prueba de estimulacin nerviosa
repetitiva y la electromiografa de fibra aislada.
En la UNM, la transmisin de la informacin desde el nervio hasta el msculo
se realiza a travs de un acoplamiento electroqumico es decir el vnculo entre
ellas se establece a travs del neurotrtansmisor acetilcolina. Esta variante de
comunicacin intercelular produce un retardo en el acoplamiento de varios
milisegundos. En la terminal presinptica, el neurotransmisor se encuentra
almacenado en vesculas, cada una de las cuales contiene aproximadamente
10 000 molculas de acetilcolina. A estas vesculas tambin se les conoce
como cuantos, representan la cantidad mnima de acetilcolina que es posible
liberar. La disponibilidad de estas vesculas para ser liberadas estar en
dependencia de su ubicacin dentro de la terminal. Aproximadamente 1000
vesculas estn ubicadas muy cerca de la membrana celular adyacente a la
hendidura sinptica, de modo que pueden ser liberadas inmediatamente al
activarse la terminal. Estas constituyen el almacn o reserva primaria de
acetilcolina. Otras 10 000 vesculas, almacn secundario o reserva movilizable,
se encuentran migrando hacia el almacn primario para reponer las vesculas
liberadas. El almacn terciario, unas 30 000 vesculas, estn disponibles para
iniciar la migracin hacia la membrana cuando sea necesario.
Con el msculo en reposo, algunas vesculas son liberadas aleatoriamente a la

hendidura sinptica, interactan con los receptores de la placa terminal de las

fibras musculares y producen potenciales excitatorios locales, potenciales en
miniatura o potenciales de placa neuromuscular, que no alcanzan el umbral
necesario para despolarizar la fibra muscular. Estos potenciales de placa son
respuestas graduadas, que pueden sumarse tanto espacial como temporalmente y siguen los mismos principios que los potenciales postsinpticos
excitatorios. La llegada a la terminal presinptica de potenciales de accin,
determina la apertura de canales inicos de calcio dependientes de voltaje, lo
cual genera un incremento de la entrada de Ca2+ a la clula. El inc remento de
la concentracin intracelular de iones de Ca2+ desencadena la liberacin
proporcional de vesculas de acetilcolina a la hendidura sinptica. Una vez que
ha cesado la activacin elctrica de la terminal presinptica, se desencadenan
mecanismos que expulsan el Ca2+ de la terminal, garantizando la limitacin
temporal de la liberacin del neurotransmisor.
La placa motora es el componente postsinptico de la UNM. Es una regin
especializada del sarcolema en la cual la membrana muscular se ha replegado
alrededor de la terminacin presinptica, lo cual aumenta su superficie de
contacto, y posee una alta densidad de receptores de acetilcolina. Los
receptores de acetilcolina tienen una estructura compleja que incluye varias
subunidades, unas vinculadas con la recepcin de la acetilcolina como tal y
otras son canales inicos que se activan como consecuencia de cambios
conformacionales dependientes de la unin del receptor con la acetilcolina.
El neurotransmisor liberado a la hendidura sinptica es eliminado
principalmente a travs de 2 mecanismos: la mayor parte es hidrlizado por la
enzima acetilcolinesterasa de la hendi-dura sinptica, y una pequea parte
difunde hacia los tejidos adyacentes a la unin neuromuscular.
Al arribar un potencial de accin a la terminal presinptica, el nmero de
vesculas en el almacn primario se reduce. La reposicin de las vesculas
liberadas tarda entre 5 y 10 segundos. Durante este intervalo de tiempo, la

llegada de un potencial de accin liberar menor cantidad de acetilcolina que

en condiciones de reposo. En los sujetos normales, esto no crea dificultades
para la transmisin neuromuscular, pues el nmero de vesculas liberado es
mayor que el necesario para disparar la contraccin muscular.
Por otra parte, el aumento de la concentracin de Ca2+ generada por cada
potencial de accin que llega a la terminal presinptica, persiste entre 100 y
200 ms. Durante este tiempo, la liberacin de acetilcolina se encuentra
facilitada, es decir los potenciales de accin que arriben a la terminal en este
intervalo, producirn una mayor liberacin de acetilcolina que en estado de
reposo. La comprensin de estos dos procesos, con diferente curso temporal,
es muy importante para comprender los efectos de la estimulacin nerviosa
repetitiva e interpretar sus resultados tanto en sujetos normales como el curso
de las enfermedades de la UNM.

Test de estimulacin nerviosa repetitiva(TENR).

Tambin se conoce como test de estimulacin repetitiva, test de estimulacin

supramaximal, test de Jolly o test de Lambert. El objetivo es explorar la integridad de los mecanismos de la transmisin neuromuscular y en caso de
encontrarse alteraciones precisar su localizacin pre o postsintica y su
intensidad. En este examen se realiza la estimulacin repetitiva de un nervio
perifrico con estmulos elctricos de intensidad supramaximal a diferentes
frecuencias. Los PAMC derivados de estos estmulos repetidos se registran
sobre el msculo dependiente del nervio estimulado con procedimientos
similares a los empleados para los ECN motora. Los programas diseados
para la realizacin del TENR muestran los PAMC dependientes de los
estmulos sucesivos del TE NR, de forma alineada, es decir uno a continuacin
del otro (Figura 1). Esta forma de presentacin de los registros no es
imprescindible, pero permite una rpida evaluacin inicial de los resultados
tomando como base la morfologa de las respuestas. El TENR se puede

realizar prcticamente en cualquier nervio motor, pero ms comnmente se

hace en aquellos que inervan a la musculatura ms afectada por enfermedad.

Figura 1: Test de estimulacin caracterstico de la Miastenia Gravis, en el cual se observa un

decremento significativo de la amplitud y el rea de los PAMC, que alcanza su mximo en el
cuarto potencial.

Generalmente se registran 10 PAMC, pues las alteraciones de la transmisin

neuromuscular detectables con el TENR, se manifiestan ms claramente entre
el 3er y 4to potenciales. El PAMC representa la sumacin de todos los
potenciales de fibra muscular del msculo estimulado descargando
sincrnicamente en respuesta a la activacin elctrica del nervio que las inerva.
Un concepto esencial para la interpretacin del TENR es que el rea bajo la
fase negativa de cada PAMC es proporcional al nmero de fibras musculares
que se contraen al estimular el nervio correspondiente. Cuando la transmisin
sinptica es normal, cada estmulo de un tren activar aproximadamente a la
misma cantidad de fibras musculares(todas las de una unidad motora), por
tanto las diez respuestas motoras resultantes tendrn una amplitud y rea
homogneas. Cuando la transmisin sinptica es anormal, la cantidad de fibras
musculares activadas por estmulos elctricos sucesivos ser variable, en
consecuencia, la amplitud y el rea de los PAMC registrados en estas
condiciones, sern tambin variables. La interpretacin preliminar del TENR se

realiza cuantificando la amplitud y el rea del primero y del cuarto PAMC y

comparndolas entre s. En condiciones normales, el rea del 4to PAMC no
debe ser inferior al 10% de la del primero.
A pesar de que se trata de una prueba relativamente sencilla, durante su
realizacin es muy comn incurrir en errores que pueden hacer el test
completa-mente imposible de interpretar o generar resultados falsamente
positivos. A continuacin resumimos los errores tcnicos ms comunes que
deben evitarse durante la realizacin e interpretacin del TENR.
Garantizar estimulacin supramaximal: La importancia de este aspecto ha
determinado que el TENR se denomine tambin test de estimulacin supramaximal. La estimulacin supramaximal garantiza que todas las fibras nerviosas
sean estimuladas, de modo que todas las fibras motoras sean activadas sincrnicamente en todos los estmulos de un tren determinado. La administracin de
estmulos submaximales, reducira la cantidad de unidades motoras exploradas, disminuyendo as la probabilidad de encontrar UNM con defectos en la
transmisin. La estimulacin submaximal, sera adems menos estable en
cuanto al numero de unidades motoras, y en consecuencia de fibras musculares, estimuladas con cada estmulo. Todos estos factores contribuiran a
disminuir la confiabilidad del test y a generar falsos resultados. Por otra parte,
tampoco es necesario ni aconsejable incrementar la intensidad por encima de
la necesaria para registrar una respuesta supramaximal. La administracin de
estmulos innecesariamente intensos hace la prueba ms dolorosa e intolerable
y pudiera estimular nervios adyacentes y activar msculos cercanos al que se
desea registrar.
Efectos de la temperatura sobre la UNM: La temperatura ejerce efectos frecuentes, bien caracterizados y significativos sobre la UNM. El fro aumenta el
ritmo de recuperacin del almacn primario de acetilcolina, disminuye la cantidad de neurotransmisor liberada con el 1er estmulo, disminuye la actividad de
la acetilcolinesterasa y aumenta la sensibilidad del receptor de la placa termi-

nal. Todas estos efectos aumentan la eficiencia y el margen de seguridad de la

transmisin neuromuscular. Como el objetivo del TENR es poner de manifiesto
defectos en la transmisin neuromuscular, puede considerarse que el fro disminuye la sensibilidad del TENR para detectar alteraciones ligeras de este
proceso.

El calentamiento de la UNM, como sera de esperar, produce efectos contrarios a los del fro. Los pacientes con Miastenia Gravis refieren incrementos de
su debilidad muscular cuando se exponen al sol o toman baos calientes. La
realizacin del TENR en un ambiente fro puede enmascarar las respuestas decrementales. Estas evidencias recomiendan que el TENR debe realizarse con
una temperatura superior a los 34 grados Celsius. Cuando esto no sea posible
de forma espontnea, debern emplearse mtodos fsicos, luz infrarroja o una
manta trmica, para calentar el msculo estudiado. Es probable que muchos de
los resultados falsamente normales del TENR sean debidos a un inadecuado
control de la temperatura.
Artefactos por movimientos o contracturas musculares: La estimulacin
elctrica adecuada para realizacin del TENR, debe ser supramaximal y
repetida. Esta estimulacin es dolorosa para la mayor parte de los pacientes, lo
cual tiende a producir contracturas musculares, especialmente de los msculos
faciales, respuestas involuntarias de huida, movimientos de las extremidades y
sacudidas musculares repetitivas. Estas acciones pueden desplazar el
estimulador de su posicin sobre el nervio y producir oscilaciones en la
intensidad de la corriente que alcanza realmente al nervio, con la consiguiente
inestabilidad en el nmero de fibras nerviosas estimuladas y el tamao de los
PAMC resultantes. Las sacudidas musculares repetitivas, especialmente de los
msculos voluminosos pueden despegar los electrodos de registro del msculo
y generar artefactos por movimientos que inutilizan la interpretacin del TENR.
Estos artefactos se manifiestan como cambios bruscos de la morfologa o el
rea de los PAMC, que siguen un patrn diferente al que se observa en las

enfermedades de la UNM.
Suspender medicamentos anticolinrgicos: los frmacos anticolinrgico
pueden modificar el resultado del estudio, generalmente una vez diagnosticado
el paciente solo tiene sentido repetir la prueba como control evolutivo; en estos
casos puede mantenerse la medicacin, pues e l tratamiento farmacolgico
habitualmente no es curativo. Cuando se considera necesario suspender la
medicacin generalmente es suficiente no tomar los medicamentos 24 horas
antes de la realizacin del TENR. En pacientes intoxicados con medicamentos
anticolinestersicos, pueden registrarse mltiples PAMC despus de un slo
estmulo elctrico. A estos potenciales se les llama postdescargas y ocurren
como expresin de la persistencia del neurotransmisor no desactivado en la
hendidura sinpica. Este hallazgo es til para diferenciar una crisis miastnica
de una crisis colinrgica.
Colocar el estimulador lo ms cerca posible del msculo: La estimulacin
supramaximal de troncos nerviosos proximales, por ejemplo en el punto de Erb,
activa amplios grupos musculares, lo cual resulta doloroso y aumenta la
probabilidad de inducir artefactos por movimientos.
Existencia de neuropatas perifricas o miopatas: en algunos pacientes
con estas patologas se pueden encontrar decrementos positivos al realizar el
TENR, ello no significa necesariamente que existe una disfuncin en el
mecanismo de transmisin neuromuscular, se conoce que tanto la patologas
de los nervios perifricos como las patologas musculares pueden provocar
alteraciones sencundarias en la transmisin neuromuscular que pueden
interpretarse errneamente. Esto ha sido demostrado en estudio utilizando
tcnicas de registro microfisiolgico como el EMG de fibras nicas. En estos
pacientes otros exmenes neurofisiolgicos pueden complementar su
evaluacin.

Seleccin adecuada del msculo a examinar: El TENR debe realizarse

preferentemente en los msculos ms afectados por el enfermedad. En los
trastornos presinpticos, la alteracin de la transmisin neuromuscular est
bastante generalizada, de modo que la exploracin de cualquier msculo es
suficiente para demostrar resultados positivos, pero en los sndromes
postsinpticos regionalmente delimitados, el decremento slo es detectable en
los msculos afectados. Clsicamente se comienza el examen por msculos
distales de fcil exploracin; pero en la prctica la exploracin de msculos
proximales como el trapecio, o el deltoides, aporta un mayor porcentaje de
alteraciones y acorta el tiempo de exploracin en los pacientes. Siempre que
sea posible se debe evitar el uso de la estimulacin a altas frecuencias, porque
resulta intolerable para la mayor parte de los sujetos, en su defecto la misma
informacin se puede obtener evaluando la facilitacin despus de una
contraccin sostenida.
EFECTOS DE LA FRECUENCIA DE ESTIMULACIN SOBRE EL TENR

Estimulacin nerviosa repetitiva a baja frecuencia.

Estimulacin basal: Despus de lograr un PAMC, la estimulacin nerviosa
repetitiva se realiza habitualmente administrando entre 5 y 10 estmulos a un
nervio motor o mixto, con una frecuencia de 2 a 3 Hz. Esta frecuencia es
suficientemente baja para evitar la acumulacin de calcio en la terminal
presinptica, pero a la vez es suficientemente alta para depletar la
disponibilidad de acetilcolina en el almacn inmediatamente disponible.
Facilitacin post-ejercicio: Si el decremento de la amplitud del 4to potencial
del tren de estimulacin es reproducible (> 10%), la estimulacin a baja frecuencia debe repetirse despus de 10 segundos de ejercicio para demostrar la
reparacin del decremento.
Agotamiento post-ejercicio: Si no se encuentra decremento o si el decremen-

to es dudoso (>10%) con la estimulacin repetitiva al reposo, se recomienda

que el paciente realice un ejercicio con mximo esfuerzo voluntario por 1
minuto. Luego se repite la estimulacin a baja frecuencia inmediatamente y a
los 1, 2, 3, 4 y 5 minutos despus de terminado el ejercicio. La aplicacin de la
estimulacin repetitiva durante este periodo incrementa la probabilidad de
registrar decrementos de los PAMC, dado que la cantidad de Ach liberada con
cada estmulo alcanza su mnimo entre 2 y 5 minutos despus de concluido el
ejercicio.

En sujetos normales, el TENR no produce decrementos >10% debido a que el

potencial generado en la terminal postsinptica se mantiene por encima del
umbral de despolarizacin en todas las fibras musculares (factor de seguridad
de la transmisin neuromuscular). Adicionalmente, las reservas secundarias de
Ach, reponen a los cuantos agotados de los almacenes primarios despus de
algunos segundos de estimulacin(fig.2).

Figura 2. Representacin de los registros en sujeto normal, miastnico y

Sndrome de Eaton-Lambert(LEMS), con estimulacin a bajas frecuencias y
posterior a la contraccin voluntaria.

En los trastornos post-sinpticos, como la miastenia gravis, el factor de

seguridad est reducido pues existen menos receptores de Ach disponibles. Es
decir, aunque se libere la cantidad adecuada de cuantos, el nmero de uniones
efectivas entre estos y sus receptores postsinpticos ser menor que en
condiciones normales. En estas circunstancias, el potencial postsinptico
excitatorio en reposo estar reducido pero usualmente por encima del umbral.
La ENR a baja frecuencia conlleva a la prdida de potenciales postsinpticos
en muchas placas terminales. Segn los potenciales postsinpticos alcanzan
valores inferiores al umbral existe un decremento en el nmero de fibras
musculares reclutadas, lo cual determina la reduccin del PAMC.
En los trastornos presinpticos, como el sndrome de Lambert-Eaton, el
potencial postsinptico en reposo es de baja a mplitud, lo que determina que
muchas placas terminales no alcancen su umbral y sus respectivas fibras
musculares no llegan a contraerse. Como consecuencia, se reduce la cantidad
de potenciales de fibra muscular, lo cual origina PAMC en reposo de baja
amplitud. Con la ENR a baja frecuencia, se produce un decremento adicional
de la amplitud de los PAMC. Este decremento, al igual que en los trastornos
postsinpticos, se debe a que la estimulacin repetitiva agota los almacenes
presinpticos de Ach con la consecuente reduccin del factor de seguridad y
fallo de la contraccin de algunas fibras musculares(fig. 3)

Figura 3. Registros representativos de un trastorno presinptico. Superior:

estimulacin a bajas frecuencias; inferior: facilitacin Post-contraccin

Estimulacin nerviosa a altas frecuencias

Con la estimulacin nerviosa a altas frecuencias (20-50Hz) o la contraccin
muscular intensa ocurren en la UNM dos eventos con efectos opuestos:
1- Agotamiento de los almacenes primarios de vesculas de Ach.
2- Aumento de la cantidad de calcio dentro de la terminal presinptica.
En una terminal presinptica normal predomina el efecto del agotamiento de las
reservas de Ach inmediatamente disponibles y disminuye el nmero de
vesculas liberadas, sin embargo el potencial de placa no cae por debajo del
umbral de descarga debido al factor de seguridad, de modo que no se
producen decrementos. En sujetos normales, la ENR a altas frecuencias
habitualmente produce incrementos entre 25 y 40% de la amplitud de los
PAMC en relacin con su nivel basal. Este fenmeno se conoce como pseudo
facilitacin y se supone est determinado por un incremento en la
sincronizacin de la descarga de los potenciales de fibras musculares aisladas.
En los trastornos postsinpticos como el sndrome de Lambert-Eaton, en
condiciones basales se liberan muy pocas vesculas de Ach, de modo que en
este trastorno la deplecin de los almacenes primarios no tiene un efecto
importante. Sin embargo, el incremento de la cantidad de calcio dentro del
citoplasma de la terminal presinptica si es capaz de aumentar la cantidad de
Ach liberada a la hendidura sinptica por encima de los bajos valores de base.
Esto determina que la amplitud de los PAMC se incremente significativamente.
En los pacientes con sndrome de Lambert-Eaton el incremento es con
frecuencia superior al 200% y en el botulismo entre 30 y 100%.
En los trastornos postsinpticos, como la miastenia gravis, la estimulacin a
altas frecuencias habitualmente no causa incrementos de la amplitud de los
PAMC porque el incremento de la cantidad de calcio compensa al agotamiento
de los almacenes primarios de Ach. Sin embargo, cuando la miastenia es severa y predominan los bloqueos de conduccin de la UNM, el incremento de la

liberacin de cuantas de Ach no es capaz de compensar el fallo de la UNM. En

tales condiciones, la estimulacin a altas frecuencias no es capaz de corregir el
decremento de la amplitud de los PAMC.
Utilidad clnica del TENR

Es el examen ideal para evaluar pacientes con sospecha de lesiones de la

UNM, pero hay que reconocer su baja sensibilidad. El problema est en que el
TENR con seguridad ser anormal en casos con manifestaciones clnica
moderadas o severas; habitualmente en las formas ligeras de trastornos pre o
post-sinpticos los resultados son normales. Se considera que para que sea
anormal, tiene que ocurrir un bloqueo o una falla en la transmisin
neuromuscular en ms de un 20% de la fibras musculares que integran una
unidad motora, y presentar valores de jitter (medidos en EMG de fibra nica)
superiores o cercanos s los 100S
Algunos autores reportan que el TENR, adecuadamente realizado, puede ser
normal hasta en la mitad de los pacientes que realmente padecen Miastenia
Gravis.
OTROS EXAMENES UTILES PARA LA EXPLORACIN DE LA UNM

EMG de fibra aislada

La electromiografa de fibra aislada es el registro individual de los potenciales
de accin generados por la contraccin de las fibras aisladas que integran una
unidad motora. Para ello se utiliza un electrodo de aguja especial, de tipo
concntrico, con una pequea superficie de registro (25 M), y se cuantifica la
variabilidad en el intervalo entre potenciales o en la latencia de los mismos,
segn se utilice el registro con contraccin voluntaria o la estimulacin
elctrica, esto se conoce como jitter. Se deben estudiar en cada msculo un
total de 20 fibras musculares, y se calcula el jitter promedio. Otro aspecto

importante es la evaluacin de la densidad de fibras, que no es ms que el

clculo de un promedio del nmero de potenciales que aparece en cada sitio
de registro en un tiempo de anlisis de 5 mS. Habitualmente con un solo
msculo que se explore suele ser suficiente; pero en ocasiones hay que
ampliar la exploracin cuando los resultados no nos satisfacen.

Bloqueo neuromuscular

Es el fallo intermitente de la transmisin de uno o de ambos potenciales de

fibra muscular del par seleccionado. El bloqueo se debe a la incapacidad del
potencial de placa neuromuscular para alcanzar el umbral de descarga
necesario para activar la fibra muscular. El bloqueo representa una
anormalidad ms severa que el jitter y se cuantifica como el porcentaje de
descargas de una unidad motora en las cuales falla la descarga de una o ms
fibras musculares. Como se mencion antes, el bloqueo ocurre cuando el jitter
est cerca o supera los 100 S.

Las mediciones de la EMGFU son muy sensibles pero poco especficas; estos
parmetros generalmente son anormales en la miastenia gravis y otras
alteraciones de la UNM pero tambin se afectan en otros trastornos
neuromusculares, especialmente aquellos que frecuentemente se asocian con
desnervacin y reinervacin; tambin en patologas musculares primarias. Por
tanto, para interpretar los resultados de la EMGFU es imprescindible tener en
cuenta los resultados del resto del examen neurofisiolgico y el contexto clnico
del paciente.
Dr. Joel Gutirrez Gil
Dr. Lzaro Gmez Fernndez
Ao 2004