Historia Clnica: Anamnesis y

Examen Fsico

Dr. Aranbar Del Carpio Omar

Punto de Partida

Relacin entre el Profesional de la

Salud y su Paciente
Trascendental en una buena anamnesis
La Importancia del saludo y la presentacin
La barrera de la confianza
El camino a una buena

hiptesis diagnstica

Una buena anamnesis es suficiente para definir el

camino a seguir .

Historia Clnica

Estructura de la Historia Clnica

Identificacin del paciente

Motivo de consulta
Anamnesis Prxima: Enfermedad actual
Anamnesis Remota: Antecedentes
-

Antecedentes mrbidos
Antecedentes ginecoobsttricos
Hbitos
Medicamentos
Alergias
Antecedentes sociales y personales
Antecedentes familiares
Inmunizaciones

Revisin por Sistemas

Estructura de la Historia Clnica

Identificacin del paciente

Motivo de consulta
Anamnesis Prxima: Enfermedad actual
Anamnesis Remota: Antecedentes
-

Antecedentes mrbidos
Antecedentes ginecoobsttricos
Hbitos
Medicamentos
Alergias
Antecedentes sociales y personales
Antecedentes familiares
Inmunizaciones

Revisin por Sistemas

Identificacin del Paciente

Nombre
Edad
Direccin

Telfono
Religin

Actividad u Ocupacin

Estructura de la Historia Clnica

Identificacin del paciente

Motivo de consulta
Anamnesis Prxima: Enfermedad actual
Anamnesis Remota: Antecedentes
-

Antecedentes mrbidos
Antecedentes ginecoobsttricos
Hbitos
Medicamentos
Alergias
Antecedentes sociales y personales
Antecedentes familiares
Inmunizaciones

Revisin por Sistemas

Qu lo hizo consultar?
Motivo de
Consulta

Sntoma
Cardinal

Sntomas
secundario
s

Principales Motivos
de Consulta

Dolor
Ubicacin
Irradiacin
Tipo

Intensidad
Evolucin o Temporalidad

Factores aliviantes o

agravantes
Manifestaciones asociadas

Tos
Temporalidad: Aguda v/s Crnica
- 2 semanas

Tipo e Intensidad
Con o sin expectoracin
Tipo de expectoracin

Manifestaciones asociadas

Disnea
Respiratoria v/s Cardiaca
Temporalidad
- Aguda v/s Crnica.
- Circunstancias en las que aparece

Manifestaciones asociadas
- Ortopnea
- DPN
- Sibilancias

Estructura de la Historia Clnica

Identificacin del paciente

Motivo de consulta
Anamnesis Prxima: Enfermedad actual
Anamnesis Remota: Antecedentes
-

Antecedentes mrbidos
Antecedentes ginecoobsttricos
Hbitos
Medicamentos
Alergias
Antecedentes sociales y personales
Antecedentes familiares
Inmunizaciones

Revisin por Sistemas

Anamnesis prxima
La parte ms importante de la Historia clnica
Padecimiento actual
Integrar antecedentes

pertinentes

Uso de fechas
- Consulto el jueves
- Consulto el 12/3

Ejemplo
Paciente: xxxxxxx
Motivo de Consulta: Dolor retroesternal

Anamnesis Prxima:

Paciente, sexo femenino, de 53 aos, con

antecedentes de HTA no controlada, tabaquismo y
dislipidemia, consulta el jueves 13/3 a las 5:00 AM
por un dolor retroesternal de carcter opresivo, que
se irradia a brazo izquierdo, de inicio sbito
mientras se encontraba durmiendo, de 30 minutos
de evolucin, que no cede al uso de AINEs.

Estructura de la Historia Clnica

Identificacin del paciente

Motivo de consulta
Anamnesis Prxima: Enfermedad actual
Anamnesis Remota: Antecedentes
-

Antecedentes mrbidos
Antecedentes ginecoobsttricos
Hbitos
Medicamentos
Alergias
Antecedentes sociales y personales
Antecedentes familiares
Inmunizaciones

Revisin por Sistemas

Cmo ser el resto de la historia

de este paciente?
Anamnesis Remota: Antecedentes

Antecedentes mrbidos: HTA, Dislipidemia, Asma,

Diabetes, Historia de cncer.
Antecedentes ginecoobsttricos: Menarquia,
Menopausia, FUR.
Hbitos: Tabaco: 1 cajetilla diaria durante 30 aos.
Alcohol: Bebedora social. Otras: Cocana hace 15
aos.
Sedentaria: Obesidad, IMC: 42
Medicamentos: Enalapril, tiazida, metformina,
amiodarona, atorvastatina, salbutamol.
Alergias: A la penicilina.
Antecedentes sociales y personales: Vive en
Valparaso, trabaja en la feria.
Antecedentes familiares: Casada, marido alcohlico.
Hijos drogadictos.
Inmunizaciones: Refiere que no.

Estructura de la Historia Clnica

Identificacin del paciente

Motivo de consulta
Anamnesis Prxima: Enfermedad actual
Anamnesis Remota: Antecedentes
-

Antecedentes mrbidos
Antecedentes ginecoobsttricos
Hbitos
Medicamentos
Alergias
Antecedentes sociales y personales
Antecedentes familiares
Inmunizaciones

Revisin por Sistemas

Revisin por Sistemas

Sntomas Generales
Sistema Respiratorio
Sistema Cardiovascular: Disnea capacidad
funcional I-II, Palpitaciones, edema de extremidades
inferiores. DPN, y ortopnea.

Sistema Digestivo
Sistema Genitourinario

Sistema Endocrino
Sistema Neurolgico

MISIN CUMPLIDA
He aqu la importancia de una buena anamnesis.
Hasta aqu el diagnstico es claro:

SNDROME
CORONARIO
AGUDO

Ahora
Ahora vamos a ir a buscar al examen fsico
signos clnicos que avalen nuestro
diagnstico presuntivo.

Examen Fsico
General

Examen fsico general

Comienza antes del saludo. Exige del profesional de

salud un anlisis crtico del paciente desde el primer

contacto visual.
Debe abarcar:
-

Posicin y decbito
Marcha o deambulacin
Facia y expresin de la fisonoma
Conciencia y estado psquico
Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla.
Piel y anexos
Sistema linftico
Pulso arterial
Respiracin
Temperatura
Presin arterial

Qu es normal?
Paciente lcido, orientado temporoespacialmente. En
decbito activo. Deambulacin normal. Facia no
caracterstica. Constitucin mesomorfa. Piel de
elasticidad y turgencia conservadas, mucosas
hidratadas. No se palpan adenopatas.
Frecuencia cardiaca: 72 lpm, regular.
Frecuencia respiratoria: 16 rpm.
Temperatura: 36 C axilar.
PA: 120/80 mm de Hg.

Examen Fsico General

1- Posicin y decbito
- Decbito activo, pasivo, Decbitos forzados:
- Posicin ortopneica
- Posicin supino forzado: Rodillas semiflectadas
Peritonitis aguda
- Posicin en gatillo Meningitis
- Decbito lateral forzado Pleuritis exudativas
recientes (primero sobre el lado sano y luego
sobre el afectado), supuraciones pulmonares.
- Opisttonos Ttano
- Posicin genupectoral: Tambin conocida como
plegaria mahometana Pericarditis exudativa.

Opisttonos

Decbito pasivo

Plegaria mahometana

Riesgo de escaras

Examen Fsico General

2- Marcha o deambulacin
-

Marcha parkinsoniana.
Marcha atxica o tabtica
Marcha cerebelosa
Marcha equina o steppage
Marcha del hemipljico

Examen Fsico General

3- Facies o expresin fisonmica
Hipotiroidismo

Hipertiroidismo

Sd. Cushing

Sd. Anmico

Caquexia

Acromegalia

Mongolismo

Parkinson

Lupus Eritematoso Sistmico

LES

Examen Fsico General

4- Examen mental cuantitativo y cualitativo
Nivel de conciencia (Cuantitativo)
- Capacidad de orientarse
-

Cmo se llama?
Qu fecha es hoy?
Dnde estamos?
Quin soy yo?

Compromiso cuantitativo de conciencia

- Lucidez: Estado de plena alerta.
- Somnolencia: Paciente impresiona durmiendo, pero al llamarlo por su nombre o
hablarle ms fuerte responde.

- Obnubilacin: Es necesario tocar o agitar al paciente para lograr respuestas. Se

encuentra algo confuso.

- Sopor: Para obtener respuestas es necesario aplicar estmulos dolorosos.

- Coma: No se obtiene respuesta alguna.

Examen Fsico General

5- Constitucin y estado nutritivo
- Mesomorfo
- Endomorfo
- Ectomorfo

IMC : Peso / Talla2

Examen Fsico General

6- Piel y anexos
- Color. Humedad y untuosidad. Turgencia y
elasticidad. Temperatura. Lesiones.
- Anexos: cabello (Calvicie, alopecia, hirsutismo) y uas

(Acropaquia, coiloniquia, cianosis, lechos ungueales plidos).

7- Sistema linftico
- Cabeza: Preauriculares, retroauriculares, occipitales.
- Cuello: Submentonianos y submandibulares, regiones laterales
del cuello, espacios supraclaviculares
Signo de Troisier: Adenopata en el espacio supraclavicular
izquierdo derivado de Cncer gstrico.

- Axilas
- Regiones Inguinales

Examen Fsico General

8- Pulso arterial
- Forma
- Amplitud
- Frecuencia: Rtmico, Arrtmico.
Dnde lo buscamos?
Pulso radial, braquial, axilar, carotdeo, femoral, poplteo, pedio, tibial posterior.

++

++

++
++

++

++

++

++

(-)

++
++

(-)

++

Examen Fsico General

TIPO

COMENTARIO

SE OBSERVA EN

Pulso magnus o amplio

Relacionado con un volumen de eyeccin aumentado del

ventrculo izquierdo, pero de morfologa de onda normal

Estados hiperkinticos, Bloqueo cardiaco

completo

Pulso de amplitud
aumentada

Aqu se pierde la morfologa normal

Insuficiencia artica, Ductus arterioso

persistente

Pulso celler o en martillo de

agua

Tiene ascenso y descenso rpidos, asociado a amplitud

aumentada.
Nota: La forma ptima de comprobarlo es levantando el brazo
del paciente por sobre el corazn y tomar as la mueca y
el pulso. Si de esta forma todava se siente hay Celler

Insuficiencia artica significativa

Pulso parvus o pequeo

Relacionado con un volumen de eyeccin reducido, se

conserva morfologa

Estenosis valvulares acentuadas, Infarto

agudo al miocardio, Enfermedad de
Addison, Insuficiencia cardiaca de
bajo dbito, Hipertensin pulmonar
severa

Pulso tardus, en meseta o

anacrnico

Ascenso ms lento, con cspide aplanada y sostenida y

amplitud ms baja

Estenosis artica acentuada

Pulso bisferiens

Amplitud aumentada y con doble cspide

Enfermedad artica, Insuficiencia artica

pura acentuada

Pulso dicroto

Doble expansin pero sin amplitud aumentada, la segunda es

ms dbil y retrazada

Fiebre tifoidea

Pulso alternante

Una pulsacin amplia y otra dbil

Insuficiencia ventricular izquierda

Pulso bigeminado

Arritmia extrasistlica: Pulsacin normal seguida de otra mas

dbil y anticipada (extrasstole) y es seguida de una
pausa mas larga (pausa compensadora)

Intoxicacin digitlica

Pulso de Kussmaul o
paradjico

Baja amplitud y eventual desaparicin del pulso en la

inspiracin. Lo paradjico es que cuando baja el pulso, la
presin venosa en la inspiracin en vez de colapsarse
como es lo normal, aumenta

Taponamiento cardiaco, Pericarditis

contractiva

Pulso filiforme

Escasa amplitud y rpido, apenas perceptible

Bajo dbito cardiaco, Shock

Examen Fsico General

9- Respiracin
- Frecuencia
- Relacin Inspiracin/Espiracin = 5:6
- Caractersticas

Tipos
-

Hiperpnea o hiperventilacin
Respiracin de Kussmaul
Respiracin de Cheyne-Stokes
Respiracin de Biot.

Examen Fsico General

10- Temperatura
Fiebre sobre 37 axilar, sobre 37,6 rectal, sobre 37,3 en boca.

Importante: El pulso sube 10-15 latidos por minuto por cada grado de
fiebre sobre 37.

Tipos de fiebre
* En un da

* En varios das

Examen Fsico General

11 - Presin Arterial
Tabla: Clasificacin de la HTA por sus cifras

Categora
ptima
Normal
Normal-Alta
HTA Grado 1
HTA Grado 2

HTA Grado 3
HTA Sistlica aislada

PAS (mm Hg)

PAD (mm Hg)

<120 y

<80

120-129 y/o

80-84

130-139 y/o

85-89

140159 y/o

9099

160179 y/o

100-109

180 y/o

110

140 y

<90

Entonces? Recordar lo normal, y

realizar los cambios pertinentes
Paciente lcido, orientado temporoespacialmente. En
decbito activo. Deambulacin normal. Facie no
caracterstica. Constitucin mesomorfa. Piel de
elasticidad y turgencia conservadas, mucosas
hidratadas. No se palpan adenopatas.
Frecuencia cardiaca: 72 lpm, regular.
Frecuencia respiratoria: 16 rpm.
Temperatura: 36 C axilar.
PA: 120/80 mm de Hg.

Examen Fsico
Segmentario

Examen Fsico Segmentario

Examen prolijo en cada sistema.
Consta de:
-

Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin

A veces, sobre todo en urgencias, no hay

tiempo para realizarlo COMPLETO, por lo

cul es importante la anamnesis para ir a
buscar dirigidamente signos clnicos
sugerentes de enfermedad.

Examen Fsico segmentario

Cabeza

Cuello

Trax

Abdomen

Regin Genital
Extremidades

Crneo
Ojos
Nariz
Boca
Odos

Cartidas
Yugulares
Adenopatas
Tiroides

Caja torcica
Examen pulmonar
Examen cardiaco

Hgado y vas biliares

Aparato gastrointestinal
Sistema urinario

Pulsos
Sensibilidad
Tono muscular
Deformidades
Articulaciones

Ojos
Pupilas: Tamao, Forma y Reflejos.
Escleras: Ictricas o anictricas.
Conjuntivas: Rosadas o plidas.

Otros: Prpados, Pestaas, etc.

Paciente normal
Ojos: Pupilas isocricas, isorreactivas. Escleras anictricas. Conjuntivas
rosadas.

Describa!

Nariz, Boca, Odos

Muchas veces esta parte del examen fsico se

deja de lado, por la ausencia de instrumental

(Ej. Otoscopio, Espculo, etc.).

Siempre OBSERVAR, buscar patrones de

anormalidad.

Son zonas de nutrida informacin

semiolgica, requieren un examen acucioso.

 Odo:
-

Evaluar anatoma
Evaluar audicin
Evaluar equilibrio
Preguntar antecedentes

Buscar vibrisas: Importante en quemados

Evaluar anatoma, permeabilidad
Evaluar nervio olfatorio
Preguntar antecedentes

Piezas dentarias
Lengua: Saburral, Papilada, Macroglosia.
Mucosas, cara interna de las mejillas y encas.
Paladar
Amgdalas
Glndulas salivales.

Nariz:

Boca:

Examen Fsico segmentario

Cabeza

Cuello

Trax

Abdomen

Regin Genital
Extremidades

Crneo
Ojos
Nariz
Boca
Odos

Cartidas
Yugulares
Adenopatas
Tiroides

Caja torcica
Examen pulmonar
Examen cardiaco

Hgado y vas biliares

Aparato gastrointestinal
Sistema urinario

Pulsos
Sensibilidad
Tono muscular
Deformidades
Articulaciones

Cuello
Arterias cartidas
Vena yugular
Tiroides

Ganglios linfticos
Paciente normal
En cuello, pulsos carotideos presentes, simtricos, sin soplos. Sin
ingurgitacin yugular. Tiroides no palpable. Sin adenopatas.

Qu es eso?
Ingurgitacin Yugular
En que pensamos?

Insuficiencia Cardiaca Derecha

Qu es esto?
Exoftalmo
Qu vamos a ir a palpar?
Tiroides

Examen Fsico segmentario

Cabeza

Cuello

Trax

Abdomen

Regin Genital
Extremidades

Crneo
Ojos
Nariz
Boca
Odos

Cartidas
Yugulares
Adenopatas
Tiroides

Caja torcica
Examen pulmonar
Examen cardiaco

Hgado y vas biliares

Aparato gastrointestinal
Sistema urinario

Pulsos
Sensibilidad
Tono muscular
Deformidades
Articulaciones

Inspeccin
Estado de la piel,

conformacin del trax,

deformaciones torcicas
localizadas.

Examen Pulmonar
Inspeccin
-

Forma del trax

Expansin del trax
Uso de musculatura accesoria
Frecuencia respiratoria

Palpacin
- Vibraciones vocales
- Frmitos
- Crepitaciones de la pared

Examen Pulmonar
Percusin
-

Resonancia
Matidez
Hipersonoridad
Timpanismo

Auscultacin
- Ruidos respiratorios normales: Murmullo
pulmonar.
- Transmisin de la voz.
- Ruidos agregados o adventicios.

Dnde auscultar?

Examen pulmonar normal

Inspeccin: Trax simtrico, Expansin

pulmonar normal.
Palpacin: Vibraciones vocales se palpan
normales.
Percusin: Sonoridad normal (timpnico).
Auscultacin: MP+ SRA (Murmullo pulmonar presente, sin ruidos
agregados)

Examen Cardiaco
Inspeccin
- Acordarse de ver las venas yugulares.
- Buscar latidos

Palpacin
- Choque de la punta del Ventrculo Izquierdo, en 5
espacio intercostal en lnea media clavicular
- Ventrculo derecho, 4-5 espacio intercostal, lnea
paraesternal izquierda.
- Frmitos, Frotes pericrdicos.

Percusin
- Sirve poco para delimitar el corazn, sobre todo por
que hay regiones en las que se interpone el pulmn, o
el esternn.

Auscultacin cardiaca
Focos: Artico, Pulmonar, Mitral, Tricspide
Evaluar:
- Primer y Segundo ruido.
- Otros ruidos: 3 y 4
ruido.
- Chasquido de apertura
valvular
- Frote pericrdico
- SOPLOS
Sistlicos
Diastlicos

Examen Cardiaco normal

Inspeccin y Palpacin: Choque de la punta

en el 5 espacio Intercostal izquierdo, a nivel

de la lnea media clavicular.
Auscultacin: RR 2TSS (Ritmo regular, 2 tiempos sin soplos)

Examen Fsico segmentario

Cabeza

Cuello

Trax

Abdomen

Regin Genital
Extremidades

Crneo
Ojos
Nariz
Boca
Odos

Cartidas
Yugulares
Adenopatas
Tiroides

Caja torcica
Examen pulmonar
Examen cardiaco

Hgado y vas biliares

Aparato gastrointestinal
Sistema urinario

Pulsos
Sensibilidad
Tono muscular
Deformidades
Articulaciones

Examen abdominal
Hipocondrio
Derecho

Epigastrio

Hipocondrio
Izquierdo

Flanco
Derecho

Regin
Umbilical

Flanco
Izquierdo

Regin
Iliaca
Derecha

Hipogastrio

Regin
Iliaca
Izquierda

Inspeccin
Ver la forma del abdomen, prominencias, hernias, cicatrices,

asimetras, lesiones en la piel, circulacin colateral, latidos, etc.

Inspeccin
Buscar cicatrices de posibles intervenciones quirrgicas previas

Examen Fsico Abdominal

Inspeccin
Auscultacin
Percusin

Palpacin: Superficial y Profunda

NO ME TOQUE
POR FAVOR!!!!

Examen Fsico Abdominal

Auscultacin
Buscar Ruidos hidroareos y posibles soplos Articos o de las
arterias renales.

Percusin
Ante un abdomen distendido, podremos diferencias si esta
distensin es producto de la acumulacin de gas, lquido, o por un
aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero
miomatoso, etc).

Palpacin
Puntos dolorosos
Masas
-

Localizacin
Tamao
Forma
Consistencia
Si es sensible a la palpacin
Si tiene latido
Si se desplaza al parparla
Si forma parte de una vscera

Hgado
Bazo
Riones
Vejiga

Palpacin especfica de todas las vsceras

Hernias crurales e inguinales

Signos Abdominales Importantes

de Conocer
Signo de Blumberg:

Dolor despus de presionar el abdomen y soltar bruscamente.

Duele ms al retirar que al presionar.
Signo de Irritacin Peritoneal

Signo de Murphy:

Dolor a la palpacin del hipocondrio derecho en una inspiracin

profunda.
Signo de Colecistitis.

Signo de Courvoisier-Terrier:

Palpacin de una vescula aumentada de tamao, pero indolora.

Signo de Cncer de Cabeza de Pncreas

Examen Abdominal Normal

Abdomen BDI (Blando, Depresible e Indoloro), No se palpan

masas, no se auscultan soplos.

Ruidos Hidroareos normales.

Hgado: Lmite superior en el 5 espacio intercostal a

nivel de la lnea medio clavicular; Borde inferior se

palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiracin, de
borde romo y consistencia normal. Proyeccin
heptica de 10 cm.
Bazo: No se encuentra aumentado de tamao.
Riones: No se logran palpar.

Examen Fsico segmentario

Cabeza

Cuello

Trax

Abdomen

Regin Genital
Extremidades

Crneo
Ojos
Nariz
Boca
Odos

Cartidas
Yugulares
Adenopatas
Tiroides

Caja torcica
Examen pulmonar
Examen cardiaco

Hgado y vas biliares

Aparato gastrointestinal
Sistema urinario

Pulsos
Sensibilidad
Tono muscular
Deformidades
Articulaciones

Examen Inguinal
Examen genital masculino
-

El vello pubiano
El pene
El glande
El meato uretral
El escroto
Los testculos
Los epiddimos
Los cordones espermticos

Examen genital femenino

-

Tacto rectal

Caracteres sexuales secundarios

Desarrollo del cltoris
Desembocadura de la uretra
Aspecto de labios mayores y menores
Coloracin de las mucosas
Si existe alguna lesin o abultamiento localizado anormal

Examen Fsico segmentario

Cabeza

Cuello

Trax

Abdomen

Regin Genital
Extremidades

Crneo
Ojos
Nariz
Boca
Odos

Cartidas
Yugulares
Adenopatas
Tiroides

Caja torcica
Examen pulmonar
Examen cardiaco

Hgado y vas biliares

Aparato gastrointestinal
Sistema urinario

Pulsos
Sensibilidad
Tono muscular
Deformidades
Articulaciones

Examen de extremidades
Inspeccin
- Piel
- Lesiones

Palpacin
-

Pulsos
Sensibilidad
Tono muscular
Caractersticas de
la piel

Examen de extremidades
Evaluar articulaciones
Buscar asimetras
Lesiones, micosis.

Pie diabtico
SIEMPRE buscar posibles lesiones en un diabtico. Buscar en

puntos de apoyo y entre los ortejos.

Ms de alguna vez nos encontraremos con estos Hallazgos.

Signos relevantes en Examen de

Extremidades
Signo de Homans TVP
Signo de empastamiento gemelar TVP
Signo de la fvea Edema
Paciente normal
Examen de extremidades, pulsos presentes, simtricos. La piel de las
extremidades est ___________.

Extremidades simtricas, examen de articulaciones sin alteraciones.

Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.

FIN
Llegaras cuando vayas

ms all del intento,

Llegaremos a tiempo