ANOREXIA

&
BULIMIA

REVISTA DE AETCA

Asociacin para el Estudio de los Trastornos de la Conducta Alimentaria

Volumen I N 3 diciembre 1998

Anorexia Nerviosa, actividad fsica y sistema

opioide
JOSEP TORO

S ECCIN DE PSIQUIATRA INFANTIL Y JUVENIL. H OSPITAL CLNIC UNIVERSITARI. UNIVERSITAT DE BARCELONA

Introduccin
Al iniciarse la dcada de los 80, el grupo de la Universidad de Alberta que dirigen Epling
y Pierce difundi su modelo de anorexia por actividad. Quedaba as inaugurada una
lnea de investigaciones que ha permitido profundizar en las estrechas relaciones existentes entre regulacin del apetito, actividad fsica excesiva, restriccin alimentaria y
malnutricin. Su bien conocida experiencia inicial verific que ratas sometidas a dietas
hipocalricas, si tenan oportunidad de correr por una noria o rueda de movimiento, a
medida que disminua su peso corran ms hasta morir exahustas (1).
Evidentemente esas ratas no tomaban la decisin de correr ms para perder peso, por
lo que forzosamente deba pensarse en determinados mecanismos fisiolgicos que,
afectados por la malnutricin, determinaron ese exceso de actividad fsica. En la medida en que esa actividad fsica no pueda ser considerada voluntaria, cabe el catalogarla
de compulsiva. En consecuencia, generalizando a los pacientes anorxicos, se sugiere que su actividad fsica excesiva bien pudiera no ser la consecuencia directa de sus
motivaciones estticas, lipofbicas, sino un efecto de sus trastornos nutricionales
interactuando con un ejercicio fsico que s pudo haberse iniciado con absoluta voluntariedad. Pero que el ejercicio fsico escapa al control de la inmensa mayora de pacientes anorxicos, hacindose claramente compulsivo sobre todo en la fase aguda del trastorno, es algo que ya puede darse como establecido (2).

Investigaciones
En los ltimos aos una notable serie de investigaciones -siempre con animales- que no
cabe detallar aqu han ido complementando los
primeros datos. Sus conclusiones fundamentales conciernen a la estrecha relacin existente entre actividad fsica e ingestin alimentaria
en los estados de malnutricin o inanicin. En
ellos, no slo la restriccin alimentaria
incrementa la actividad fsica, sino que el aumento de actividad fsica reduce la ingestin
alimentaria posible (es decir, el apetito).
Subyaciendo a estos fenmenos, se ha observado que la restriccin alimentaria incrementa
el papel reforzante de la actividad fsica, y que
sta disminuye el papel reforzante del alimento.
Este conjunto de hechos ha obligado a investigar sus indiscutibles bases neurobioqumicas.
Todos los sistemas de neurotransmisin de supuesta vigencia han comenzado a ser estudiados
dentro de este contexto. Algunos resultados han
empezado a circular. Algunas hiptesis son consideradas como plausibles. En esta breve revisin
nos limitaremos a referir el actual estado de cosas
en relacin con los opioides endgenos.

Opioides y actividad fsica

Existen varios sistemas opioides. Uno de

ellos incluye la beta-endorfina circulante; otro,
la cerebral. La actividad fsica incrementa las

tasas de beta-endorfina circulante, discutindose si tambin aumenta la que se encuentra

en el sistema cerebral. Este incremento de
opioides probablemente explica las propiedades ansiolticas y antidepresivas de la actividad
fsica, pero tambin el fenmeno de la dependencia de la misma. O el que los corredores de
fondo reconozcan que sienten disminuir su
fatiga y su sensacin de esfuerzo una vez recorridos los primeros kilmetros. Lo que aqu
cuenta es el aparente papel reforzador de la
propia actividad fsica que en consecencia tienen las endorfinas. Incluso se ha verificado la
relacin dosis/respuesta entre intensidad del
ejercicio fsico y beta-endorfina plasmtica (3).
Asimismo, la administracin de un antagonista opioide como la naloxona reduce o suprime la actividad fsica en el animal
malnutrido. Sin embargo, para que este efecto
se produzca parecen precisarse ciertas condiciones: que la activida fsica se desarrolle en
sesiones muy largas, que el grado de privacin
alimentaria y prdida de peso sea importante y
que las dosis de naloxona sean elevadas. Por
otro lado, la naltraxona no consigue tal efecto.
Teniendo en cuenta que los etlogos consideran que la actividad fsica implicada en la
malnutricin est relacionada con la bsquecontina en Pg 2

Campamentos de
verano, unidades de
alimentacin y
nuevo congreso

En Julio pasado se realizaron los dos primeros campamentos de verano para pacientes anorxicos, en Sevilla y en
Madrid. En ambos la experiencia fue alentadora y es propsito repetirla.
Continua la polmica sobre
las Unidades de Alimentacin.
Las Asociaciones de Familiares presionan a las administraciones sanitarias las que se resisten como pueden. En los
ltimos dos aos se han creado unidades o al menos camas
o equipos con ese nombre en
Oviedo, Santiago, Murcia,
Burgos, Mlaga, Valencia y
Sevilla. Estn en preparacin
al menos otras tres. No existen hasta ahora criterios de
acreditacin ni est definido el
papel que juegan en los Programas de Trastornos de la
Conducta Alimentaria y de
Salud Mental. El debate sigue
abierto y esperamos recogerlo en estas pginas.
El 1 y 2 de Julio se realizar
en Barcelona el II Congreso de
AETCA, nuestra asociacin.
La presidencia del congreso la
comparten los doctores Toro
y Turn.

PRXIMO NMERO
l Comorbilidad en
Bulimias.

V. Turn.

l Evaluacin mdica
en bulimia.

L. Rodrguez.
l Bulimia

cin.

L. Beato.

y disocia-

l Leptina en anorexia
nerviosa.

J. Argente.

Comit Editorial
Editores
Ascensin Marcos Snchez
INSTITUTO DE NUTRICIN Y BROMATOLOGA
(CSIC-UCM)
FACULTAD DE FARMACIA. CIUDAD UNIVERSITARIA
DE MADRID
Gonzalo Morand Lavn
HOSPITAL NIO JESS.
AVDA. MENNDEZ PELAYO, 65. MADRID

Editores Asociados
Beato, F., Luis; Ciudad Real
Calvo, S., Rosa; Madrid
Canalda, Gloria; Barcelona
Casas, R., Jos; Mstoles-Madrid
Castro, F., Josefina; Barcelona
Delgado, L., Carlos; Legans-Madrid
Denia, L., Mercedes; Madrid
Dezcallar, Aurora; Madrid
Fernndez, Fernando; Hospitalet-Barcelona
Gmez, M., Angeles; Salamanca
Gmez, Begoa; Madrid
Hidalgo, Ins; Madrid
Jaregui L., Ignacio; Sevilla
Kindelan, Cristina; Madrid
Loo, Javier; Valencia
Madruga, Diana; Getafe-Madrid
Mazaira, Jos; Santiago de Compostela
Menndez, A. Jos; Santander
Muoz, C., Maite; Madrid
Paolini, R., Eduardo; Madrid
Puente de la, M Luisa; Madrid
Puig, C., Pepa; Barcelona
Reich, Rosa. Barcelona
Rio de, Carmen; Sevilla
Salcedo, Consuelo; Madrid
Toro, T., Josep; Barcelona
Turn, G., Vicente; Hospitalet-Barcelona
Vaz L., Francisco; Bajadoz
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Secretara
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JDM Comunicacin
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AETCA
ASOCIACION
PARA EL ESTUDIO
DE LOS TRASTORNOS
DEL COMPORTAMIENTO
ALIMENTARIO

II Congreso AETCA

Barcelona
1 y 2 julio 1999

Informacin: Jsincentius
C/ Asturias, 25 Barcelona 08012
Tfno.: 93 237 75 09
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diciembre 1998

Continuacin

da de alimento, estos datos sugieren que el

receptor opioide kappa est implicado en esta
conducta, y por consiguiente en la actividad
fsica excesiva. Tambin la dinorfina, otro
opioide endgeno que actuara sobre el mismo receptor, parece estar implicado en tal bsqueda de alimento. Sin embargo, la dinorfina
parece estar disminuida en la anorexia por actividad, lo que supondra que en su caso la reduccin de la estimulacin del receptor kappa
provocara el incremento de la actividad fsica.
Aparece como un hecho contradictorio, pero
es una pieza ms del puzzle actual... (Otros estudios indican que el receptor mu tambin
pudiera estar implicado en el incremento de
actividad fsica y el decremento de la ingestin
alimentaria (4).
En cualquier caso, la estimulacin de los receptores opioides no determina la iniciacin
de la actividad fsica. Sera, eso s, un importante factor de mantenimiento y/o incremento de tal actividad una vez iniciada, sea por
decisin del experimentador en el caso de las
ratas, sea por determinacin voluntaria personal en el caso de los pacientes anorxicos (y en
dependientes del ejercicio fsico).

Opioides, apetito y anorexia

nerviosa

Aunque la literatura evidencia ciertas ambigedades, predominan las conclusiones de que en la

anorexia nerviosa estn aumentadas las betaendorfinas. Las experiencias con animales y humanos indican que estos opioides reducen la ingestin alimentaria y, por tanto, el apetito, es decir la motivacin para comer. Pero las ratas afectadas son las forzadas a correr en las experiencias
de anorexia por actividad, es decir contando ya
con estados de malnutricin, o sea una situacin
equivalente a la del paciente anorxico.
Todo ello sugiere que el sistema kappaopioide est implicado tanto en la regulacin
de la actividad fsica como de la ingestin
alimentaria. El neuropptido Y (NPY) es un
importante regulador del apetito. Pus bien, el
sistema kappa-opioide parece desempear un
importante papel en la ingestin alimentaria
inducida por el NPY. Probablemente la
dinorfina ejerza una funcin asociada. Morley
y Blundell (5) han intentado explicar todo esto
sealando que dinorfina y beta-endorfina estn implicadas en la alimentacin y en las conductas de bsqueda de alimento. Y sugieren
que el ejercicio fsico inducido por privacin
alimentaria es -como ya apuntamos- una de
tales conductas, pudiendo mantenerse gracias
a sus efectos sobre la beta-endorfina y el re-

ceptor mu. Por otro lado, los cambios en el

nivel de actividad fsica reduciran la captacin
de dinorfina por el receptor kappa.

Otros neurotransmisores y
algunas dudas
Aunque no detallaremos la intervencin de
otros sistemas de nuerotransmisin, la actuacin del sistema opioide, estudiada en profundidad, obliga a apuntar ciertas relaciones. Por
ejemplo, es sabido que en el reforzamiento o
gratificacin opioide estn implicados los
receptores del rea tegmental ventral y el ncleo acumbens. Sin embargo, el efecto
reforzante propio del rea tegmental depende
de la activacin del sistema dopaminrgico,
cosa que no sucede en el ncleo acumbens(6).
Hecha esta mencin, conviene aportar aqu
las dudas expuestas por Belke (6) acerca del
papel reforzante de la actividad fsica a cargo
de los opioides. Son las siguientes:
A) No hay pruebas suficientes acerca de la euforia producida por la secrecin de opioides.
B) La actividad excesiva de la anorexia por actividad (ratas) es consecuencia del aumento de
niveles de dopamina en el tracto mesolmbico.
C) Los efectos reforzantes de correr pueden
ser consecuencia de la compensacin de los
efectos de la inanicin sobre las catecolaminas.
D) Las cosas son muy complejas. Las
implicaciones para la AN, aunque una visin
superficial pueda desestimarlo, pueden ser trascendentes.

BIBLIOGRAFA
1.- Epling WF, Pierce WD, Stefan L. A theory of
activity-based anorexia. Int J Eating Disorders
1983; 3:27-43.
2.- Davis C, Kennedy SH, Ravelski E, Dionne M.
The role of physical activity in the development
and maintenance of eating disorders. Psychol
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3.- Radosevich PM, Nash JA, Lacy DB,
ODonovan C, Williams PE, Abumrad NN. Effects
of low- and high-intensity exercise on plasma and
cerebroespinal fluid levels of beta-endorphin,
ACTH, cortisol, norepinephrine, and glucose in
the concious dog. Brain Research 1989; 498: 8998.
4.- Pierce WD, Epling WF. Theoretical
developments in activity anorexia. En Epling WF,
Pierce WD, eds. Activity anorexia. Theory,
research, and tretament. Lea, Mahwah, New Jersey 1996; 23-41.
5.- Morley JE, Blundel JE. The neurobiologic
basis of eating disorders: some formulations.
Biological Psychiat 1988; 23:53-78.
6.- Belke TW. Investigating the reinforcing
properties of running: or, running is it own reward.
En Epling WF, Pierce WD, eds. Activity anorexia.
Theory, research, and treatment. Lea, Mahwah,
New Jersey 1996; 45-55.

II Congreso AETCA Barcelona 1 y 2 julio 1999

PONENCIAS
Anorexia Nerviosa - G. Morand
EDNOS y Obesidad - LL. S. Planell
Bulimia Nerviosa - M. Bousoo

CONFERENCIAS
Evaluacin Psicolgica
- R. M. Raich
Enfermera - J. Puig

TALLERES
Trastornos de Personalidad en los
TCA - M. Bstan
Mecanismos de regulacin del
peso - M. Alemany

ANOREXIA & BULIMIA

Amenorrea en adolescentes con anorexia nerviosa (implicaciones clnicas)

TERESA MUOZ

S ECCION DE ENDOCRINOLOGA, DEPARTAMENTO DE PEDIATRA, UNIVERSIDAD A UTNOMA. MADRID

Summary
Anorexia nervosa is a syndrome of unknown etilogy. It is
associated with multiple endocrine abnormalities.
Hypothalamic monoamines, neuropeptides and leptin are
involved in the regulation of human appetite, and in several
ways they are changed in anorexia nervosa. Hypothalamic
amenorrhea, wich is a diagnostic criteria in anorexia
nervosa, is not solely related to the low body weight and
exercice, as amenorrhea often precedes the weight loss, and
persists after weight and motor activity have been
normalised. We have studied 50 adolescents (Tanner V) with
anorexia nervosa (AN) (DSM-IV criteria), with mean age
of 160,2 years in two different moments: at the diagnosis
of the disease (n=50) and when ponderal recuperation was
at least 10% (n=42). In both cases the spontaneous secretion
of LH and FSH was determined every 30 minutes during
24 hours and individual data analyzed by Cluster. In
addition, FSH and LH responses to GnRH and estradiol

basal levels were investigated.

The spontaneous secretion of LH was diminished in
patients with AN due, at least in part, to the diminution of
the amplitude of the secretory bursts. In contrast, ponderal
recuperation showed a significant increased in LH
secretion. A similar phenomenon was seen when the response
of LH after GnRH was investigated (p<0.001). In contrast,
estradiol levels were diminished not only at the moment of
diagnosis but also after ponderal recuperation (p<0.0001). After
ponderal recuperation all of the patients had amenorrhea.
In conclusion, patients with AN show an alteration in the
hypothalamicpituitary-gonadal axis. This abnormality is
responsible of the mestrual disorders. The increase in
gonadotropin secretion that can be seen after ponderal
recuperation suggests that malnutrition could be an
important factor implicated in the diminished secretion of
gonadotropins.

Introduccin
Las pacientes con anorexia nerviosa (AN) presentan un
hipogonadismo hipogonadotropo aislado, de origen
hipotalmico, siendo la amenorrea una de las constantes
de la AN y uno de los criterios necesarios para el diagnstico del cuadro clnico (1).
La secrecin de hormona luteinizante (LH) y hormona
folculoestimulante (FSH) de las clulas gonadotropas
antehipofisarias est regulada por la secrecin pulstil de
la hormona hipotalmica estimulante de ambas
gonadotrofinas (GnRH) y los mecanismos de retrocontrol
ejercidos por los pptidos y los esteroides gonadales. La
GnRH, es un decapptido sintetizado y almacenado en la
eminencia media del hipotlamo donde es liberado de forma pulstil a la circulacin portal hipotlamo-hipofisaria

alcanzando las clulas gonadotropas hipofisarias regulando la sntesis y liberacin de LH y FSH. Una vez que
las gonadotrofinas se encuentran en la circulacin
perifrica, se encargarn de regular la esteroidognesis
gonadal y la maduracin de los gametos. En el ovario, la
FSH estimula el crecimiento folicular e incremento la
actividad de las enzimas aromatasa en las clulas de la
granulosa. La LH estimula la ovulacin y la formacin
del cuerpo lteo.
Distintos factores pueden encontrarse implicados en la
amenorrea que presentan estas pacientes; a saber: la
disfuncin hipotalmica, la prdida de peso, los esteroides
sexuales, el ejercicio fsico, los neurotrasmisores, la
melatonina y la leptina entre otros.

Disfuncin hipotalmica

ANOREXIA & BULIMIA

En todas las pacientes, se analiz la secrecin espontnea de FSH y LH a lo largo de un perodo de 24 horas. Los valores
individuales de FSH y LH obtenidos de las

48 extracciones realizadas en el perodo de

24 horas, fueron estudiados mediante el
mtodo computarizado de anlisis de
contina en Pg 4

**

AN-R

AN-I

Area Pulstil [(ng/ml) min]

8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0

***

12
10

6
4

1000
500
0

AN-R

AN-I
NS

3
2
1

** p<0,01

1500

**

2000

N Picos

Area Total [(ng/ml) min]

Figura 1 Secrecin espontnea de LH en 24 horas en pacientes afectas de anorexia nerviosa en el momento del diagnostico (AN-I) y tras recuperacin pondral (AN-R).

Mximo Pico[(ng/ml) min]

Las mujeres con AN tienen niveles basases disminuidos de la LH y de la FSH,

as como niveles bajos de estradiol, indicando una alteracin de la funcin
hipotlamohipfisoovrica (2).
En un estudio realizado por nuestro grupo, analizamos 50 pacientes diagnosticadas de anorexia nerviosa, segn los criterios del DSM-IV (3). Se realizaron estudios antropomtricos y endocrinolgicos
en dos ocasiones; el primero, al diagnstico de la enfermedad y el segundo, cuando
la recuperacin ponderal era igual o superior al 10%, respecto al estudio inicial. En
los dos grupos de pacientes, se recogieron
los siguientes datos clnicos, correspondientes a los diferentes momentos del estudio: la edad cronolgica; el peso y la talla. El ndice de masa corporal fu calculado a partir de la frmula: Peso(Kg)/Talla2
(m). Se utilizaron como patrones de referencia las tablas de crecimiento de
Hernndez et al (4).

AN-I
*** p<0,001

AN-R
NS=no significativo

AN-I

AN-R

diciembre 1998

pulsatilidad hormonal CLUSTER, con el

objeto de analizar, entre otros parmetros:
el rea pulstil, la secrecin media, el nmero de pulsos, el pico mximo, el rea
total bajo la curva y la concentracin integrada. Se realiz un test de estimulacin
con GnRH (Luforn) 100g I.V., para la
determinacin de FSH y LH. Asimismo
se determinaron los niveles plasmticos de
estradiol (pg/ml).
El nmero de pacientes a los que se realiz el primer estudio fue de 50. Tras una
recuperacin ponderal parcial (igual o superior al 10%) fueron estudiadas 42 pacientes. La edad media de las pacientes (aos)
en el momento del primer estudio fue
16,120,22. El peso expresado en DE
respecto a la media para la edad y sexo fue
de -1,70,09 en el primer estudio, y de 0,920,1 en el segundo estudio. La talla
media del grupo, expresada en DE respecto
a la media para la edad y sexo en el primer
estudio, fue de 0,0130,13. Tras la recuperacin parcial de peso, fue de 0,100,15.
No se observaron diferencias
estadsticamente significativas en los diferentes momentos del estudio, en lo referente a la talla de estas pacientes anorxicas.
La relacin pesotalla expresada en DE del
ndice de masa corporal para la edad y sexo
fue -1,990,09 en el primer estudio, y de
1,030,58, en el segundo estudio.
El tiempo de evolucin de la enfermedad (expresado en meses), en el momento
de realizar el primer estudio fue, de
12,761,35. La prdida media de peso, en
este perodo de tiempo y en el momento
de realizar el primer estudio fue, de
22,471,13 % respecto al peso previo. El
intervalo de tiempo entre los dos estudios
fue de 5,730,46 meses. El porcentaje
medio de peso recuperado fue del 17,61
%, en el momento de realizar el segundo
estudio.
Diversos estudios de la secrecin espontnea de LH durante 24 horas en pacientes con anorexia nerviosa han observado
una disminucin de la frecuencia y de la
amplitud de los pulsos de dicha actividad
secretoria. En nuestro estudio, los valores
de los niveles medios de FSH y LH en 24
horas, as como, de los distintos parmetros
secretarios del anlisis CLUSTER en los
diferentes momentos del estudio son expresados en la Figura 1. Al inicio de la enfermedad presentaron una secrecin baja de
LH, debida en parte, a una menor amplitud
de los picos secretarios. Tras la recuperacin
ponderal, se observa un incremento significativo (p< 0,001) en la amplitud de estos pulsos, que queda reflejado en un aumento del
rea pulstil y, por consiguiente, de la secrecin de esta hormona.
Al diagnstico de la enfermedad, los niveles de LH en respuesta al test de GnRH

diciembre 1998

dad y la existencia o no de remisin, pueden contribuir a la variabilidad de la respuesta de las gonadotrofinas al GnRH (5).
En la anorexia nerviosa la amenorrea est
presente cuando existe una prdida de peso
corporal del 10-15%, y la recuperacin de
la menstruacin se produce cuando se alcanza aproximadamente el 90% del peso
corporal ideal. Los niveles de gonadotrofinas se correlacionan con el porcentaje
de peso ideal y no con la prdida absoluta
de peso.
Los niveles plasmticos de estradiol en
los dos momentos del estudio estaban disminuidos; primer estudio: 27,1 11,7 pg/
ml; segundo estudio: 29,613,6 pg/ml, con
respecto al grupo control (rango 40-110)
(p<0,0001). Los estados de malnutricin
producen alteracin del metabolismo del
estradiol, produciendo al final una disminucin de la actividad estrognica.. Por otra
parte, el tejido adiposo desempea una funcin importante en la
Figura 2 Niveles de LH basales y tras estmulo con GnRH en pacientes afectas
aromatizacin de los
de anorexia nerviosa en el momento del diagnstico y tras recuperacin
estrgenos a andrponderal.
genos y, la prdida de
50
DIAGNOSTICO
peso, da lugar a una
RECUPERACIN
PONDERAL
disminucin de los
40
niveles de dichas hormonas.
30
El hipoestrogenismo
que se detecta en
20
las pacientes con
anorexia nerviosa
10
predispone a la
osteoporosis y se re0
laciona directamente
0
-30
30
60
90
120
con la duracin de
Tiempo (minutos)
la amenorrea.

estaban disminuidos; sin embargo, despus

de la recuperacin ponderal, los niveles de
LH se incrementaron de manera significativa (p< 0,001), encontrndose dentro del
rango de la normalidad (Figura 2). Los
niveles de FSH, tanto al diagnstico como
tras la recuperacin ponderal, se encontraban dentro de los lmites normales. Diferentes estudios han demostrado que la respuesta al GnRH en estas pacientes puede
ser normal o patolgica, dependiendo de
la prdida de peso (5). En la anorexia nerviosa, la secrecin de LH muestra un patrn de inmadurez hipotalmica, bien de
tipo prepber bien de inicio puberal. Algunos autores, sugieren la existencia de una
glicosilacin alterada de ambas
gonadotrofinas, fundamentalmente de
FSH, y ello podra explicar la amenorrea
en las pacientes con anorexia nerviosa (6).
Otros factores como la prdida de peso,
el estadio en que se encuentra la enferme-

LH (mU/ml)

Continuacin

BIBLIOGRAFIA

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anorexia nervosa. Neuroendocrine control of
hypothalamic dysfunction. lnt J Eat Disord
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Avruskin TW. The effects of a dopamine
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Giordano G. Opioid tonus and luteinizing
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pulsatile
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10.- GarcaPatterson A, Muoz M.T., Puig
Domingo M, Argente J, Webb S.M. Urine 6
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Webb S, PuigDomingo M, Moller M, Pevet
P, eds. Westbury New York, USA: PJD
Electronic Publications Editorial. 1997, pags:
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11.- Argente J, Barrios V, Chowen JA, Sinha
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healthy Spanish children and adolescents,
children with obesity and adolescents with
anorexia nervosa and bulimia nervosa. J
Pediatr. 1997; 131 (6): 833-838.
ANOREXIA & BULIMIA

La osteoporosis es una complicacin

de la AN, encontrndose en aproximadamente en un 50% de mujeres jvenes
la densidad mineral sea (DMO) inferior a 2 DE, siendo el grado de
osteopenia a veces tan grave que facilita
la aparicin de mltiples fracturas. Las
causas de la prdida de masa sea son
desconocidas, pero algunos factores,
como la deficiencia de estrgenos, el exceso de glucocorticoides, la malnutricin
y la baja ingesta de calcio, contribuyen a
la presencia de osteoporosis (7).

Neurotrasmisores

Se han descrito alteraciones tanto del sistema dopaminrgico como de los opioides
endsenos en las pacientes afectas de anorexia nerviosa, pero an permanece sin
aclarar si la alteracin de los
neurotrasmisores es un trastorno primario
o secundario a la malnutricin. Para algunos autores, el aumento de la actividad
dopaminrgica podra ser responsable del
trastorno alimentario, la prdida de peso,
la hiperactividad y los trastornos
menstruales en la anorexia nerviosa. La
dopamina podra suprimir la secrecin de
LH, posiblemente, a travs de la supresin
de la secrecin pulstil de GnRH (8). En
la anorexia nerviosa la respuesta de la LH
a la administracin de bloqueantes de
opiodes presenta resultados contradictorios. Unos autores, demuestran la existencia de una respuesta positiva de la LH tras
la administracin de naloxona (agonista de
los receptores de opioides) en mujeres

anorxicas. Otros investigadores, por el

contrario, no han demostrado modificaciones en la secrecin de LH despus de la
administracin de naloxona (9).

Melatonina

Existe una asociacin clara entre niveles

de melatonina y funcin gonadal en humanos, observndose niveles nocturnos
elevados de melatonina en las mujeres con
amenorrea hipotalmica. Diferentes estudios realizados incluyendo los de nuestro grupo (10), observan niveles nocturnos elevados
de 6-sulfatoximelatonina (principal
metabolito excretado por la orina) tanto al
diagnstico de la enfermedad como tras la
recuperacin de peso, estando las pacientes
en las dos situaciones en amenorrea. Esto
podra ser debido a una insuficiente ganancia
ponderal o a la necesidad de un periodo ms
largo de recuperacin de peso.

Leptina

La leptina es una hormona sintetizada

por el tejido adiposo que desempea un
papel clave en la regulacin de la ingesta y
del gasto energtico. Estudios recientes
sugieren tambien un posible papel de esta
substancia en la regulacin de la funcin
gonadal. Los mecanismos fisiopatolgicos
ltimos que regulan las acciones de esta
hormona se desconocen; si bien, numerosos estudios demuestran que su principal
rgano diana es el hipotlamo.
En los sujetos con depsitos grasos escasos, como es el caso de las bailarinas o
los corredores de maratn, entre otros, son

frecuentes los trastornos de la funcin

reproductora y el hallazgo de niveles sricos
disminuidos de esteroides sexuales. Un
fenomeno similar de involucin del eje
hipotlamohipfisogonadal se produce
en las pacientes con anorexia nerviosa tras
la prdida de los depsitos grasos, como
consecuencia de la restriccin voluntaria de
la ingesta de nutrientes. Se ha especulado
en ambos casos que estos trastornos en la
funcin gonadal podran estar relacionados con la disminucin de los niveles
sricos de leptina que se producen como
resultado de la prdida de tejido adiposo.
Estudios realizados por nuestro grupo en
pacientes con AN al diagnstico de la enfermedad y tras recuperacin parcial de
peso, se observa niveles muy disminuidos
de leptina en los dos momentos del estudio con respecto al grupo control (11); si
bien, este efecto podra deberse a que estas pacientes requieran un tiempo ms prolongado de recuperacin de peso.
Como conclusin, existen evidencias de la
existencia de una disfuncin hipotalmica en
las pacientes con AN, con las consiguientes
alteraciones que incluyen al eje de las
gonadotrofinas, de la hormona de crecimiento, del tiroides, de la suprarrenal, y del metabolismo fosfoclcico, entre otros. En general, estas alteraciones se normalizan tras la recuperacin de peso. Por este motivo, puede
pensarse que los trastornos endocrinolgicos,
expresin de una disfuncin hipotalmica,
son epifenmenos derivados de los cambios
patolgicos que se producen en la dieta, el
peso, la actividad fsica y el estrs.

Anorexia Nerviosa en Adolescentes. Hospitalizacin en Casa

GONZALO MORAND
SECCIN DE PSIQUIATRA HOSPITAL NIO J ESS DE MADRID

Introduccin
La hospitalizacin es an un recurso necesario en los
Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA), especialmente en Anorexias Nerviosas (AN) de curso severo y
Bulimias Multi-impulsivas. (BNMI). Las primeras se
caracterizan por una acelerada prdida de peso que pone
aprueba los mecanismos fisiolgicos de adaptacin habituales en estos trastornos, complicaciones mdicas y
comorbilidad psiquitrica. La incapacidad familiar para
organizarse y tratar al paciente en su domicilio, es otro
elemento que se une a la gravedad para justificar un in-

Antecedentes
El Programa de Hospitalizacin Domiciliaria que desarrollamos en el Hospital Del
Nio Jess es una extensin del Protocolo
de Hospitalizacin aplicado con pequeas
variaciones desde 1992 en este centro y en
aos anteriores en el Hospital de la Cruz Roja
de Madrid. Se basa tambin en un comproANOREXIA & BULIMIA

greso. Las segundas, (BNMI), aaden al cuadro

bulmico un descontrol de impulsos caracterizado por
robos repetidos, intoxicaciones alcohlicas, sucesivos
intentos autolticos, autoagresiones y desinhibicin
sexual. Sin embargo y al menos en adolescentes, un porcentaje significativo de cuadros anorxicos es posible de
ser tratado en su domicilio habitual ya que es menos frecuente la comorbilidad y hay muchas familias que estn
dispuestas a intentarlo. Lo que parece necesario es un
plan de tratamiento suficientemente claro.

miso asumido por el paciente y la familia de

cumplir estrictamente las indicaciones del
equipo teraputico en un programa de tratamiento con perodos y fases muy delimitadas
as como con objetivos explcitos.
El tratamiento de la Anorexia Nerviosa
comienza con la correccin de los elementos
de mantencin del cuadro, interrupcin del
ayuno, de la actividad, del control sobre la

familia dejando para ms adelante la intervencin sobre los factores predisponentes y

precipitantes. La hospitalizacin permite una
ruptura radical de estos mecanismos, si se
consigue hacerlo en la casa del paciente, la
generalizacin se facilita. Hasta finales de 1998
se han realizado 180 hospitalizaciones domiciliarias. Las primeras fueron en l993.
contina en Pg 6
diciembre 1998

Continuacin

La capacidad actual (nmero de plazas) es

para 10 pacientes que simultneamente participan en diversas etapas del programa.
Objetivos a nivel Fsico
A) Recuperar el Indice de Masa Corporal
(IMC) hasta hacerlo compatible con un tratamiento ambulatorio. (Superior a 18).
B) Introducir un patrn regular de comidas
(cuatro comidas al da)
C) Conseguir una alimentacin variada.
D) Estilo adecuado de ingesta (duracin, ritmo y modales).
E) Eliminar las conductas compensatorias
(vmitos, laxantes, ejercicio compulsivo).
Objetivos a nivel Mental
A) Recuperar un estado de nimo y de humor adecuado.
B) Recuperar un nivel de atencin y concentracin compatibles con el reinicio de estudios.
C) Disminuir la ideacin anorxica.
A nivel familiar: intervenir para erradicar
todas aquellas conductas que contribuyen a
la mantencin de la enfermedad. Rias, discusiones, conversaciones sobre el peso, comidas, figura y atencin a conductas patolgicas. Potenciar aquellas interacciones que
contribuyan a animar al paciente, ayudarle y
calmarle si es necesario.
Criterios de Inclusin
1- Pacientes diagnosticados de Anorexia Nerviosa
(DSM IV).
2- Prdida Progresiva de Peso.
3- Indice de Masa Corporal superior a 14.
4- Fracaso en Tratamiento Ambulatorio Inicial.
5- Familia capaz de ser organizada y disponible.
6- Disposicin del paciente.

De segundo orden

7- Preparacin para un ingreso hospitalario.

8- Reagudizacin de sintomatologa en pacientes
ambulatorios.

Criterios de Exclusin

1- Complicaciones mdicas y riesgo vital.

2- Complicaciones psiquitricas y riesgo de
autolisis.
3- Familias inorganizables, al menos en su medio.

Procedimientos

La duracin de la Hospitalizacin en Casa

es de seis a ocho semanas. En una primera
fase acuden al hospital dos veces a la semana,
en la medida que avanza el programa las sesiones son semanales. La duracin de ellas es
de treinta minutos, se valoran constantes y
LLAMADA A AUTORES

peso. Se recibe primero al paciente y luego a

ste con la familia. Se revisan los registros de
comidas, acceso a refuerzos y posibles dificultades que se han encontrado.
La prescripcin diettica se repasa en cada
sesin. En la mayora de los casos el tratamiento se inicia con una dieta de 1500 caloras diseado por el Departamento de Diettica y en aproximaciones sucesivas se va ampliando hasta alcanzar en algunos casos las
3000 y 3500 caloras/da.

Acuerdo inicial

Conminados por la gravedad de su patologa a hospitalizarse dado que el tratamiento

ambulatorio no progresa, a una parte de los
pacientes se les da la oportunidad de elegir el
hacerlo en el hospital o en casa y si prefieren
la realimentacin con sus padres o con enfermera. Se les pregunta tambin si cuentan con
un equipo familiar que pueda cuidarles las 24
horas. Si hay acuerdo y si los padres estn de
acuerdo y dispuestos a participar se les explica detalladamente el plan y se les entrega un
apartado de instrucciones. Durante el programa puede haber retrocesos que tienen un
coste, volver atrs, si el fracaso es total se ingresa al paciente.
Primera etapa El paciente est en privilegio 0:Debe estar las 24 horas del da en
cama, sin poder realizar ninguna actividad
(aseo personal, lectura, llamadas telefnicas,
televisin), pueden levantarse nicamente
para realizar sus comidas en el horario y tiempo establecido, as como acudir al cuarto de
bao despus del reposo. En caso de pacientes purgativos deber acudir al cuarto de bao
acompaado. La duracin de esta etapa habitualmente es de tres das (hasta la sesin
nmero dos).
Segunda etapa Se introducen los refuerzos
inmediatos, (ducha, lavarse los dientes, lectura, msica, llamada telefnica, etc.) pudiendo
el paciente recibir tres por comida realizada
adecuadamente Una comida se considera
adecuada cuando:
1.- come toda la cantidad indicada.
2.- no se excede en el tiempo (40 minutos
comida y cena).
3.- realiza el reposo ntegramente.
4.- no hay conductas purgativas.
Si el paciente accede a premios, debe sealar con cruces los elegidos en la hoja de refuerzos. Si no realiza bien el programa se

quedar en cama hasta el da siguiente sin ninguna actividad.

Tercera etapa Durante esta etapa adems
de los refuerzos inmediatos puede acceder a
dos premios de difcil acceso (recibir visitas,
paseo en coche, estudios) por cada da completo exitoso.
Si la evolucin es positiva las sesiones son
ahora semanales.
Cuarta etapa Puede ir a clases media jornada. Inician exposiciones acompaados de un
familiar.
Quinta etapa Se mantienen refuerzos inmediatos y recibe cuatro premios de difcil acceso de la quinta etapa (paseos, salir con amigas, al cine, etc.) Recibe estos premios el fin
de semana. Empieza a ir a clases en jornada
completa.
Tratamiento ambulatorio Al finalizar la
hospitalizacin en casa los pacientes pasan a
la etapa siguiente, en nuestro centro, mdulos grupales de frecuencia semanal. Una parte significativa de los pacientes regresa a sus
Centros de Salud Mental de origen donde
continan tratamiento.
El seguimiento de unos y otros se prolonga por cinco aos.
Resultados
En lo estudiado hasta ahora, no hay diferencias significativas en la recuperacin de
peso comparados con los ingresados en el
hospital, la satisfaccin con el tratamiento es
mayor, los fracasos, superan ligeramente el
10% (cuando la indicacin es correcta) y el
ndice de recadas en el primer aos es menor que en ingresados. Todos estos datos estn en revisin y discusin en la medida que
el seguimiento es ms prolongado.
Discusin
La Hospitalizacin en casa parece ser una
alternativa a tener en cuenta en el tratamiento de AN en la adolescencia, especialmente en aquellas que debutan con suficiente
intensidad como para ser inviable un abordaje ambulatorio clsico. El perfil de los
pacientes que se benefician es menos grave que el de los que se ingresan y sus familias en algunos casos tambin son ms organizadas. Este aspecto hace difcil la comparacin en los resultados de ambos grupos.
Hemos realizado algunas intervenciones
en Bulimias Nerviosas (BN) con resultados alentadores.

Los trabajos a publicar debern ser originales sobre distintos aspectos de los TCA, dentro de todas las reas del conocimiento implicadas en el tema. La longitud de los
trabajos deber ser aproximadamente de unas 1.100 palabras, ms un resumen en ingls y otro en castellano de 80 palabras cada uno, adems de dos figuras o tablas
(opcional). En una hoja aparte se incluir: ttulo del trabajo, autor/es, direccin y a quin debe ir dirigida la correspondencia. Los trabajos clnicos incluirn los siguientes
apartados: Introduccin, Material y Mtodos, Resultados y Discusin, Bibliografa.
La bibliografa debe indicarse con nmeros en el texto por orden de aparicin. Debe incluir 10 citas como mximo. A continuacin se muestran ejemplos de cmo indicar las
citas bibliogrficas para revistas y para libros, respectivamente:
1.- Garfinkel PE, Brown GM, Stancer HC, Moldofsky H. Hypothalamic-pituitary function in anorexia nervosa. Arch Gen Psychiat 1975;32:739-44.
1.- Halmi KA, McBride PA, Sunday SR. Serotonin responsivity and hunger and satiety in eating disorder. En: Ferrari E, Brambilla F, Solerte
SB, eds. Advances in the bioscences. Pergamon Press, Oxford 1993;19:123-31.
Los trabajos debern ser enviados impresos junto con un disquete utilizando un procesador de textos para Windows. Cartas al editor: 250 palabras con 2 citas, comentarios
sobre artculos publicados en revistas anteriores, experiencias de algn caso clnico en concreto, proposiciones de debate o hiptesis.

diciembre 1998

ANOREXIA & BULIMIA

Impacto de los trastornos de la conducta alimentaria en el

aparato masticatorio (Contribucin del odontlogo a un diagnostico precoz)
J. MENDOZA Y O. N ISTAL

MDICOS ODONTLOGOS. MADRID

Summary
This study deals with the odontological consequences of
eating disorders and its diagnostic value.
The study included 62 young women (14-20 years old). Three
groups are identified: restrictive anorexia nervosa (RAN)),
purging anorexia nervosa and bulimia nervosa (PAN-PBN)
and control group.
Through clinical examination and the results of a personal
questionnaire, we look for dental erosion, sialadenosis,
gastroesophageal reflux and oral hygiene habits after vomiting.
The results proved that the RAN group and the control
group showed no dental erosions, while this sign was

present in 40% of the subjects in the PAN-BN group. In

the RAN group, sialadenosis was present in 11.7% of the
patients, while it was present in 80% of the patients in the
PAN-BN group. No case was reported in the control group.
Among patients with dental erosions, 66.6% suffered from
gastroesophagial reflux, while only 16% among those
without dental erosions. 66.6% of those whith dental
erosions did not brush their teeth after vomiting. A direct
relationship between dental erosions or sialadenosis and
recurrent vomiting was found; sialadenosis was a more
precocious and frequent sign.

Introduccin
La bulimia y la anorexia nerviosa son trastornos de la conducta alimentaria (TCA) que afectan directamente a la regulacin de la ingestin de alimentos como forma de control del peso.
Clasificacin
1. Anorexia Nerviosa Restrictiva (ANR)
2. Anorexia Nerviosa Purgativa (ANP)
3. Bulimia Nerviosa Purgativa (BNP)
4. Bulimia Nerviosa No Purgativa (BNNP)
En los subgrupos purgativos se utiliza el vmito como
mecanismo de control del peso.
Muchos trabajos describen las lesiones dentales producidas por los vmitos:
Las erosiones afectan las caras palatinas de los dientes superiores.

Material y Mtodo
Se estudiaron 62 chicas de 14 a 20 aos
(promedio 16,6) conformando tres grupos:
A.- 17 (ANR).
B.- 30 (12 BNP y 18 ANP).
Fueron diagnosticados como TCA en el
Hospital del Nio Jess de Madrid.
C.- 15 Grupo Control. Fueron excluidos
aqullos con reflujo gastroesofgico permanente.
Examen clnico: Deteccin de erosiones dentales, desde la ms leve, con prdida de esmalte sin afectacin de la dentina,
hasta la ms severa, con prdida de esmalte y exposicin dentinaria. Presenta un aspecto caracterstico: superficie suave,
glaseada y de bordes redondeados, fcilmente distinguible de la abrasin que tiene
bordes afilados y mellados 3. En tejidos
blandos se busc la presencia de inflamacin y retraccin gingival. Observacin y
palpacin de las glndulas salivales en busca
de sialadenosis.
Se administr un cuestionario personal
ANOREXIA & BULIMIA

Hipertrofia y tumefaccin indolora de las glndulas salivales

(sialadenosis), principalmente de la partida y en menor
medida de submaxilares y sublinguales. Cambios de los
efectos amortiguadores (efecto buffer) y lubricadores de la
saliva en pacientes con bulimia y su relacin con las erosiones dentales producidas. Viscosidad salival mayor en sujetos bulmicos con erosiones, comparados con bulmicos sin
erosiones y sujetos sanos. Erosiones dentales y reflujo
gastroesofgico. La erosin es un hallazgo frecuente en
pacientes con reflujo sin que pudieran encontrarse alteraciones en la composicin de la saliva. Relacin entre erosin y reflujo gastroesofgico, una alteracin de la capacidad buffer de la saliva.
Nuestro trabajo estudia las repercusiones odontolgicas de
los TCA y su significacin para un diagnstico precoz.

sobre presencia de vmitos, atracones, reflujo y hbitos de cepillado.

Resultados
Erosiones
Las erosiones fueron observadas en las
caras palatinas de incisivos, caninos y primeros premolares superiores (pieza 14 a
24).
En ANR y en controles no se encontr
ningn sujeto con erosiones, en ANP-BNP
haba 12 pacientes (40%) que las presentaban (Tabla 1).

Alteraciones de las glndulas

salivales
La alteracin encontrada con mayor frecuencia fue la tumefaccin parotdea seguida
en menor grado por la submaxilar.
En el grupo de pacientes con ANR se observaron 2 sujetos (11,7%) con sialadenosis,
mientras que en los pacientes con ANP-BNP
el nmero era significativamente mayor
(p<0,001): 24 sujetos, lo que supone un 80%.
En el grupo de control no fue hallado ningn caso (Tabla 1).
contina en Pg 8

Tabla 1 Erosiones y saliadenosis en los diferentes grupos.

Erosiones

Sialadenosis

ANR

17

ANP-BNP

30

12

24

CONTROL

15

diciembre 1998

Continuacin

Reflujo gastroesofgico y erosiones

dentales
Dos grupos: sujetos con erosiones
(n=12) y sujetos sin erosiones (n=50) y
reflujo gastroesofgico. (Tabla 2).
De los pacientes con erosiones, 8
(66,6%) tenan reflujo gastroesofgico
mientras que en los sujetos sin erosiones,
slo 8 presentaban reflujo gastroesofgico
(16%). (p<0,001).

Tabla 2 Reflujo Gastroesofgico en pacientes con y

sin erosiones.

Reflujo
Gastroesofgico

Con Erosiones 12

Sin Erosiones

50

Cepillado inmediatamente despus

del vmito y presencia de erosiones.

BIBLIOGRAFA
1.- Robb-N.D; Smith-B.G.N; GeidrysLeeeper-E. The distribution of erosion in the
dentitions of patients with eating disorders.
Br Dent. J. 1995; 178: 171- 175.
2.- Zachariasen-R.D. Oral manifestations of
bulimia nervosa. Women and Health 1995;
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3.- Milosevic-A, Dawson-L.J. Salivary factors
in vomiting bulimics with and without
pathological tooth wear. Caries Res 1996; 30:
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4.- Burke-F.J.T; Bell-T.J; Ismail-N, Hartley-P.
Bulimia: implication for the practising dentist.
Br. Dent. J.1996; 180: 421-426.

tarda. Es importante resaltar que la presencia de erosiones est ntimamente vinculada al factor moderador de la saliva.
La sialadenosis constituye un hallazgo
casi constante en estos
enfermos y con una
Tabla 3 Relacin entre cepillado inmediatamente despus del vmito y
aparicin ms precoz.
erosiones.
Sin embargo su perNo se
Si se
n
cepillaban
cepillaban
manencia en el tiempo
se limita al perodo
4
Erosiones
12
8
ms activo de los vmitos, desapareciendo
cuando stos disminuDiscusin
yen. Creemos que a pesar de ser un signo
Se ha relacionado el fenmeno del v- transitorio, por su aparicin temprana, fmito recurrente en TCA con erosiones cilmente observable y muy frecuente, esta
dentales y alteraciones de las glndulas alteracin constituye un elemento muy til
salivales. En este trabajo se encontr que para un diagnstico precoz de los TCA.
La mayora de los enfermos estudiados
efectivamente existe una relacin directa
en
este trabajo inici su enfermedad en los
entre esos factores.
En las erosiones, stas son una manifes- meses de primavera y verano. De ah la imtacin importante por su carcter de hue- portancia de acentuar la atencin en la della indeleble que le confiere un valor diag- teccin de estos trastornos en este peronstico permanente aunque de aparicin do.
Una tercera parte de los 12 pacientes con
erosiones dentales se cepillaba inmediatamente despus del vmito. La mayora
prescindan de este cuidado (Tabla 3).

5.- Bartlett-D.W; Smith-B.G. The dental

impact of eating disorders. Dent-Update
1994 Dec; 21(10): 404-407.
6.- Meurman-J.H., Toskala-J, Nuutinen-P,
Klemetti-E. Oral and dental manifestation in
gastroesophageal reflux disease. Oral-SurgOral-Med-Oral-Pathol 1994 Nov; 78(5): 583589.
7.- Touyz-S.W., Liew-V.P., Tseng-P, Frisken-K;
Williams-H; Beumont-P.J. Oral and dental
complications in dieting disorders. Int-J-EatDisord. 1993 Nov; 14(3): 341-347.
8.- Vaurina-J; Muller-W; Gebbers-J.O.
Enlargement of salivary glands in bulimia. JLaryngol-Otol. 1994 Jun; 108(6): 516-518.

9.- Buchanan-J.A; Fortune-F. Bilateral

parotide enlargement as a presenting feature
of bulimia nervosa in a post-adolescent male.
Postgrad-Med-J. 1994 Jan; 70(819): 27-30.
10.- Nunn-J.H. Prevalence of dental erosion
and the implication for oral health. Eur-J-OralSci. 1996 Apr; 104(2(Pt2)): 156-161.
11.- Hazelton-L.R; Faine-M.P. Diagnosis and
dental management of eating disorders
patients. Int-J-Prosthodon. 1996 Jan-Feb;
9(1): 65-73.
12.- Robb-N.D; Smith-B.G. Anorexia and bulimia nervosa (the eating disorders):
Conditions of interest to the dental practitioner.
J-Dent. 1996 Jan-Mar: 24(1-2): 7-16.

Un torero Anorexico (caso clnico)

IGNACIO JUREGUI. SEVILLA
HOSPITAL M ILITAR DE SEVILLA

Varn de 19 aos, diagnosticado de Anorexia Nerviosa y Depresin. En su

psicobiografa destacan rasgos obsesivos.
Autoexigente, disciplinado y meticuloso.
Con 15 aos inicia restriccin alimenticia
y exagera el ejercicio. Haba iniciado su formacin como torero en una escuela calificada. Le preocupa su apariencia ms que
los riesgos de enfrentar al toro. Pierde 24
kilos en 4 meses. Teme recuperar peso y
cree que su aspecto no es el de un torero.
Aumenta su irritabilidad e incomunicacin.
Se desinteresa sexualmente, aduciendo pe-

ligros para su preparacin. Tras 2 aos de

evolucin aparecen atracones, vmitos y
uso de laxantes. Se aaden hiperactividad,
insomnio, rumiaciones, anhedonia, apata
e ideacin autoltica con una tentativa suicida. Aconsejado por su familia y preparadores, decide abandonar el toreo. Se haba
sentido dbil en las ltimas corridas. Al
dejarlo, empeora su estado de nimo y se
asla. Al acudir a nuestra consulta se aprecia una cierta recuperacin ponderal, su
peso era de 65 kilos con un IMC de 20.
Persista una fuerte ideacin anorxica, in-

satisfaccin corporal, atracones y vmitos.

Confirmado el diagnstico fue tratado mediante prescripcin diettica, psicofrmacos
(Venlafaxina, Alprazoln, Lormetazepn y
Levopromazina) y Psicoterapia Cognitivo
Conductual. La evolucin ha sido favorable
en todos los aspectos salvo en el establecimiento de relacin de pareja.
Comentario: En el mundo del toro estn ligados arte y esttica, esta ltima impone unos criterios de apariencia fsica que
pueden ser un factor de riesgo de trastornos alimentarios.

VISA Nmero.........................................................Expiracin................................................................
Nombre.....................................................................................................................................................
Organizacin...........................................................................................................................................
Direccin..................................................................................................................................................
Ciudad...........................................................Cdigo..............................................................................
Telfono/Fax/e-mail.................................................................................................................................
Formas de pago: Transferencia y Tarjeta (VISA)

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