Sndrome de Reflujo Gastroesofgico

Definicin
Es el movimiento inverso del contenido gstrico hacia el esfago, que produce pirosis.
Esto sucede cuando la vlvula situada entre el estmago y el esfago, denominada esfnter
esofgico inferior, no se cierra de manera adecuada.
Etiologa
: Modificables (hormonas, alimentos y farmacos)
Hormonas:

secretina

colecistoquinina

glucagon

progesterona

somatostatina

peptido inhibidor gastrico

polipeptido intestina vasoactivo

Alimentos:

Grasa

Chocolate

Caf

Etanol

Menta
Frmacos:

Teofilina

Anticolinrgicos

Dopamina

Bloqueadores del canal de calcio

Benzodiacepinas

Prostaglandinas
Otros: Edad , Embarazo, Obesidad
Fisiopatologa Esfnter Esofgico Inferior (EEI)
funcionalmente es el encargado de mantener la presin esofgica a ese nivel, mayor que la presin
intragstrica, impidiendo el paso de contenido gstrico en sentido inverso.
Despus de una comida, el EEI sigue estando generalmente cerrado. Cuando se relaja, permite que
partculas de cido y/o de alimento refluyan hacia el esfago.
Distensin esofgica, relaciones EEI, reflujo gastroesofgico.
La localizacin anormal del estmago hace que se ejerza presin externa sobre el contenido
gstrico lo que promueve el reflujo.
Cuadro clnico Signos y sntomas:

Pirosis (sintoma cardinal) (75%): Sensacin de dolor o quemazn en el esfago, a la altura

del esternn

Dolor se puede irradiar al cuello, garganta

Regurgitacin:Regreso del contenido alimentario a travs del esfago sin esfuerzo

Disfagia y Odinofagia
Otorrinolaringolgicas:

Laringitis posterior

Faringitis

Globo faringeo
Respiratorias:

Tos crnica

Asma bronquial

Neumonitis recidivante
Manifestaciones orales:

Erociones dentales

Qumazn oral
Diagnostico
Anamnesis, Esofagograma (trago de Bario,
Estudio de motilidad esofgica (manometra
esofgica):, Monitoreo ambulatorio del pH, Endoscopa digestiva alta con biopsias
Tratamiento
Cambios en el estilo de vida:
La elevacin de la cabecera de la cama disminucin de la ingesta de grasas
Algunas comidas como el chocolate, pimienta, ajo, ctricos, caf, alcohol disminuyen la presin del
esfnter esofgico inferior.
Terapia farmacolgica:

Inhibidores de bomba de protones.

Omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol.

Ranitidina

Sucralfato (RGE no cido)

Sndrome de Estenosis Esofgica

Definicin
La estenosis esofgica es una construccin del tubo (esfago) que
conecta la garganta con el estmago. Esta construccin interfiere con el
tragar.
La estenosis esofgica es cuando el esfago se estrecha dificultando el
deglutir. El esfago es un tubo muscular que transporta la comida y los
lquidos desde la boca hacia el estmago. La estenosis esofgica puede
causar que grandes pedazos de comida se atoren en el esfago.
Etiologa

Fisiopatologa
Cuadro clnico

Diagnostico

Tratamiento

Agentes corrosivos 37.9%

Reflujo Gastroesofgico 20.7%
Post-quirrgicas 19.0%
Escleroterapia de Vrices esofgicas 12.1%
Cuerpos extraos 8.6%
Adenocarcinoma gstrico invasivo 1.70%
Cancer esofagico/neoplasia
Uso prolongado de sonda nasogastrica.

Signos y sntomas
Disfagia (al principio se hace difcil tragar alimentos slidos,
despus se hace difcil tragar los lquidos).
Odinofaga.
Sensacin de que la comida se atora en la garganta.
Prdida de peso no intencional.
Regurgitacin de la comida (cuando los alimentos fluyen de
regreso desde el estmago hacia el esfago o la boca).
Vmitos (a veces con mucosidad o sangre).
Diagnostico:
Cuadro clnico
Examen fsico
Esofagografa
Endoscopia
Diagnostico diferencial
Acalasia, Tumoracin ,Espamo Esofgico
Dilatacin con bujas (Dilatadores rgidos o balones)
Inhibidores de la bomba de protones, que regrese en caso de
ERGE
Ciruga

DISPEPSIA

DEFINICION

ETIOLOGA

FISIOPATOLOGA

CUADRO CLNICO

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO

Criterios de Roma III: :Sntoma o conjunto de sntomas

que la mayora de mdicos considera que tienen su origen
en la regin gastroduodenal, siendo estos sntomas la
pesadez posprandial, saciedad precoz, dolor y ardor
epigstrico
Dispepsia funcional (> 60%)
Dispepsia orgnica
Causas frecuentes:
- lcera pptica
- Enfermedad por reflujo gastroesofgico
- Medicamentos: AINE, hierro, digoxina, teofilina,
eritromicina, potasio, etc.
Causas poco frecuentes
- Cncer de estmago o de esfago
- Diabetes mellitus con gastroparesia y/o dismotilidad
gstrica
- Isquemia mesentrica crnica
- Pancreatitis crnica
- Cncer de pncreas
- Ciruga gstrica
- Enfermedad infiltrativa de estmago o intestino grueso
(enfermedad de Crohn, gastritis eosinoflica, sarcoidosis)
- Enteropata sensible al gluten, incluyendo enfermedad
celiaca
- Cncer de hgado
Trastornos
metablicos
(uremia,
hipocalcemia,
hipotiroidismo)
- Sndromes de la pared abdominal
- Parasitosis intestinales
Enfermedades
sistmicas
(diabetes
mellitus,
enfermedades del tiroides y paratiroides, enfermedades
del tejido conectivo)
Prdida de la capacidad de distensin
* Alimentos y lquidos pasan ms rpido al antro
* Pasaje acelerado
* Molestias
Depuracin duodenal lenta
* Estmago vaca su contenido
* cido llega a duodeno
* Aumento del tiempo en depuracin
* Freno del vaciamiento gstrico
Plenitud posprandial
* Nuseas
* Vmito
* Regurgitacin
* Pirosis
* Anorexia
* Disminucin de peso
* Dolor abdominal
* Dolor y ardor epigstrico
Y ninguna evidencia de enfermedad estructural (incluida
la endoscopia digestiva alta) que pueda explicar
los sntomas
* Historia clnica
* Endoscopia
* Biometra Hemtica Completa (Evaluacin de
anemia)

*
*

Farmacolgico:
Procinticos metoclopramida

SNDROME ULCEROSO
DEFINICIN

bgtETIOLOGA

FISIOPATOLOGA

CUADRO CLNICO

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO

Prdida de sustancia, en la mucosa del tubo digestivo

expuesto a la secrecin clorhidro-pptica, esta lesin debe
ocupar todas las capas de la mucosa y llegar a la
submucosa, pudiendo penetrar a la muscular, inclusive
perforar todo el tubo digestivo e inclusive penetrar a
rganos vecinos. Si la lesin queda limitada a la mucosa,
entonces se conoce como erosin.
* Helycobacter pylori
* AINES
* Hipersecrecin de cido en el Sx Zollinger-Ellison
* Influyen tambin TABACO,ESTRS Y
GENETICA
*Desequilibrio entre factores agresivos (HCl y pepsina) y
factores defensivos de la mucosa (barrera mucosa
gstrica-lamina epitelial, produccin de moco, secrecin de
bicarbonato; flujo sanguneo y prostaglandinas)
*Barrera mucosa mantiene el gradiente de pH de estmago
1-2 y el de la sangre 7.4 ya que se opone al pasaje de H + del
estmago a la sangre y el Na de sangre al estmago.
*El moco y bicarbonato protegen a las cels epiteliales.
*Cuando se alteran estos mecanismos el HCl Y PEPSINA
daan mucosa y forman la ulcera
* Dolor epigstrico con pirosis
* Nauseas
* Vmito
* Hematemesis
* Melena
* Anorexia y prdida de peso.
*Duodenal: el dolor aparece despus de comidas, dura 1
par de horas y desaparece con la ingesta.
*Gstrica: no se relaciona con comidas, es ms intenso y
suele haber prdida de peso y anorexia
*interrogatorio
*Exploracin
*Sintomatologa referida por el paciente
*Endoscopia digestiva alta
* Inhibidor de la bomba de protones como el
Omeprazol, Pantoprazol, Lanzoprazol, Esomemprazol
o Rabeprazol
* Inhibidor H2
* Infeccin por Helicobacter pylori, se debe erradicar el
germen usando dos antimicrobianos
* Dieta

DIARREA
DEFINICIN

*Diarrea aguda cuando se producen

mas de 3 deposiciones al dia de consistencia disminuida y
con una duracion inferior a
3-4 semanas
*Diarrea persistente se define cuando dura mas de 10 dias

ETIOLOGA

FISIOPATOLOGA

*
*
*
*

CUADRO CLNICO

*
*

OSMTICA: Gran cantidad de sustancias no

absorbidas osmticamente activas en la luz del
tracto digestivo
SECRETORA: Alteracin del transporte de iones
por epitelio intestinal
ALTERACIN DE LA MOTILIDAD: Trnsito
intestinal acelerado
INFLAMATORIA: Prdida de la integridad de la
mucosa. Inflamacin/ lcera
-Leve: el numero de deposiciones es < 8, hay
escaso dolor abdominal, no hay signos de
deshidratacin y la temperatura es < 38,5 oC.
Moderada-grave: la duracion es superior a 5 das,
la temperatura es > 38,5 oC, hay sangre en las
deposiciones, existe deshidratacin (prdida de
peso > 5%), la edad es superior a 80 anos o el
dolor abdominal es intenso.

*Signos o sntomas que pueden orientar acerca de la

presencia de deshidratacin estn: sequedad de piel y
mucosas (boca seca, ojos hundidos, signo del
pliegueretraccin lento), intranquilidad e irritabilidad,
diuresis escasa y orina concentrada (muy oscura).

DIAGNSTICO

*En casos graves el paciente esta letrgico-inconsciente,

es incapaz de beber, y los anteriores signos se hacen ms
evidentes.
* Historia clnica
* Pacientes con diarrea aguda moderada-grave y en
pacientes hospitalizados se solicitara una analtica
que incluya iones y creatinina, as como un

*
*

TRATAMIENTO

*
*

*
*
*
*

Tema
Definicin

Etiologa

hemograma
Coprocultivo
Radiografa simple de abdomen: cuando en la
exploracin fsica aparecen signos de irritacin
peritoneal o dolor abdominal muy intenso para
descartar perforacin intestinal, megacolon o
neumatosis
Reposicin de lquidos y electrolitos
Pacientes que presenten vmitos persistentes se
intentara un tratamiento previo con antiemticos
por via oral, rectal o intramuscular como
metoclorpropamida (oral o intramuscular),
supositorios de domperidona o de tietilperazina
Tratamiento sintomtico: se utilizan agentes
antidiarreicos como loperamida y racecadotrilo
Ms del 90% de las diarreas agudas son auto
limitadas por lo que no se aconseja tratamiento
antibitico emprico.
El tratamiento con antibiticos de forma emprica
estara indicado en pacientes con diarrea
moderada-grave.
El tratamiento de eleccin es ciprofloxacino y,
como alternativa, cotrimoxazol

Sndrome de sangrado de tubo digestivo alto

se define como la prdida hemtica proximal al ngulo
de Treitz, expulsin de sangre por el tubo digestivo, debido a una lesin que rompe la
continuidad del aparato digestivo.
Las dos causas ms frecuentes son la HDA por lcera, y la secundaria a hipertensin
portal.

Pptica y la secundaria a hipertensin portal.

Ulcera pptica 37-50%
Vrices esofgicas 10-15%
Lesiones agudas de la mucosa gstrica 8-15%
Esofagitis 5-15%
Lesin de Mallory-Weiss 5-8%
Carcinoma 1-5%

Fisiopatologa

Ulcera pptica: La magnitud del sangrado se ha correlacionado con el tamao >2cm

y la localizacin de ulcera, debido a la erosin de los grandes vasos, principalmente
las localizadas en cara posterior, y proximal de la curvatura menor, los factores de
riesgo para el desarrollo de la ulcera pptica son la infeccin por Helicobacter pylori y
la administracin de AINE.
Lesiones agudas de la mucosa gstrica: Los factores clnicos asociado con la
existencia de estas lesiones son la toma de AINES, alcohol, ventilacin mecnica,
coagulopatia, lesiones neurolgicas graves, politraumatizados.
Sx de Mallory Weiss: Es un desgarrollo localizado en la unin gastroesofagica,
producindose habitualmente un sangrado autolimitado.
Esofagitis: Inflamacin del tercio inferior de la mucosa esofgica producido
usualmente por reflujo gastroesofgico. nicamente en esofagitis graves se presenta
una HDA y es raro que precise tratamiento endoscpico.
Vrices Esofgicas: Dilataciones venosas del plexo submucoso del esfago que
aparecen para descomprimir el sistema venoso portal.

Cuadro clnico

Hemorragia crnica: Anorexia, prdida de sangre, adinamia, palidez, taquicardia,

disnea de medianos esfuerzos.
Hematemesis fresca o digerida, evacuaciones melenicas.
Hemorragia masiva:
Signos de choque hipovolemico: hipotensin arterial, taquicardia, palidez extrema,
oliguria, palpitaciones, estado de coma, hematemesis, melena, enterorragia

Dx

Historia clnica
Exploracin fsica: FC, TA, Cambios ortostaticos, hepatoesplenomegalia, ascitis, masas
abdominales, vasoconstriccin perifrica.
Laboratorios: Hb, Hematocrito, Tiempos de coagulacin, Pruebas de funcin heptica,
Grupo sanguneo y Rh.
Gabinete: Endocopia digestiva alta, Sonda nasogastrica, Rx baritada.
Clasificacion de Forrest
Tipo de hemorragia/ Riesgos de
resangrado
Forrest I: Sangrado activo.
I.a. Sangrado en chorro
I.b. Escurrimiento continuo
80 a 100 %
Forrest II: Con estigmas de sangrado
II.a. Vaso visible
II.b. Cogulo pardo adherente
II.c. Cogulo plano de base negra
50 a 80 %
20 a 30 %
5 a 10 %
Forrest III: Sin estigmas de sangrado
III. Lesin de lecho limpio. 1 a 2 %

Tx
Frmacos vasoconstrictores y reguladores de la
presin arterial.
Tratamiento endoscpico:

Hemostasia endoscpica
Escleroterapia endoscpica
Ligadura de vrices
Tcnicas radiolgicas (Cortocircuitos Postosistmicos intrahepticos transyugulares)
Ciruga

Tema
Definicin

Sx sangrado de tubo digestivo bajo

La Hemorragia Digestiva Baja (HDB), es aquella que tiene su origen en el tubo
digestivo distal al ngulo de Treitz.

Etiologa

Fisiopatologa
Cuadro clnico

Representa aprox. 20% de todos los casos de hemorragia digestiva

Es variable segn el grupo de edad
En pacientes > 65 aos es comn por anguiodisplasias o divertculos
En pacientes < 45 es por hemorroides 2-9 % fisuras anales
enfermedad inflamatoria intestinal y divertculo de merckel
Plipos, colitis isqumica,cncer,lesiones vasculares, etc.
Depende de la causa
El dolor abdominal sugiere una etiologa isqumica o inflamatoria,
mientras que los divertculos y la angiodisplasia causan hemorragia indolora
El dolor anal
acompaa a la hemorragia producida por fisura anal o hemorroides.
La hemorragia acompaada de diarrea sugiere enfermedad inflamatoria intestinal o
infeccin
El estreimiento, puede asociarse a un proceso neoplasico (mayores de 50 aos)

Dx

Datos claves para orientar al dx:

Hbitos Txicos, Consumo de medicamentos Enfermedades o intervenciones
quirrgicas previas
Episodios hemorrgicos previos, cambios de ritmo deposicional, dolor
abdominal, perdida de peso.
La historia personal o familiar de epistaxis, hemorragia dental, metrorragias o
aborto
Forma de presentacin de la hemorragia ( HDB suele ser en forma de
hematoquecia

Tx

Objetivo inicial es la reanimacin y mantenimiento de la estabilidad

hemodinmica con reposicin de la volemia y correccin de la
anemia, mediante transfusin sangunea.
20% casos la hemorragia es masiva o persistente, se puede controlar
mediante reseccin quirrgica, endoscopia (tx inicial de eleccin).

Tema
Definicin

Etiologa

Fisiopatologa

Cuadro clnico

Dx

Sndrome de colon irritable

Enfermedad digestiva crnica funcional de origen desconocido y que afecta de
manera desigual a un amplio porcentaje de la poblacin, se caracteriza por la
presencia de molestias abdominales de repeticin o por la presencia de dolor
abdominal de carcter clico y naturaleza intermitente, y Ausencia de
anormalidades estructurales, infecciosas o bioqumicas, estos signos deben estar
presentes por lo menos durante 3 meses.
Trastorno funcional digestivo que se define clnicamente por la asociacin de
malestar o dolor abdominal y alteraciones en el hbito deposicional (el numero o
consistencia) sin causa orgnica conocida.
Es una alteracin funcional, ya que no se ha hallado ninguna causa estructural,
bioqumica o infecciosa que la provoque, los sntomas son variados y de distinta
ndole, deben estar presentes por lo menos durante tres meses,
Principales mecanismos fisiopatolgicos:
Factores genticos y ambientales.
Alteraciones de la motilidad digestiva.
Hipersensibilidad visceral.
Mecanismos postinfecciosos
Morbilidad psicolgica.
Cambios en el hbito intestinal
Dolor/malestar abdominal
Meteorismo
Dolores y calambres abdominales, normalmente en la parte inferior del
abdomen (retortijones)
Exceso de gas (Meteorismo)
Heces ms duras
Diarrea
Estreimiento
Su diagnstico se basa en la presencia crnica de sntomas digestivos, en ausencia
de lesin alguna. Por ello, antes de dar un diagnstico de SII, el paciente debe ser
siempre minuciosamente evaluado para descartar la existencia de causas orgnicas
que justifiquen sus sntomas.
Se han descrito sntomas de alarma que deben alertar al mdico. Estos sntomas
son:
Prdida de peso, en corto perodo de tiempo (semanas o menos de 4 meses).
Inicio de sntomas despus de los 50 aos.
Historia familiar de cncer de colon o colitis ulcerosa.
Presencia de fiebre mantenida.
Sangrado rectal recurrente, especialmente si se acompaa de anemia.
Diarreas de predominio nocturno.
Antecedentes personales de plipos del colon.
El estudio recomendado incluye:

Hemograma completo.
Velocidad de sedimentacin globular (VSG).
Bioqumica completa.
Sideremia y Ferritina.
Cuantificacin de inmunoglobulinas.

Determinacin de los niveles sricos de Vitamina B12, vitamina D y cido

flico.
Pruebas de funcin tiroidea, niveles de TSH y anticuerpos tiroideos (anti-TPO).
Pruebas de funcin heptica.
Niveles sricos de Prolactina.

Niveles sricos de PCR (Protena C reactiva).

Niveles de calprotectina fecal.
Sistemtico de orina y sedimento.
Anticuerpos antinucleares (ANAs).

Criterios de Rome III y los dictados por la Asociacin Americana de Gastroenterologa

y otras sociedades mdicas internacionales en desrdenes intestinales funcionales,
se puede realizar un diagnstico de SII si se cumplen los siguientes criterios:
Por lo menos en 12 semanas, no necesariamente consecutivamente, en los 12
meses previos que preceden al malestar o dolor abdominal, el paciente tuvo que
presentar 2 3 de las siguientes caractersticas :

Alivio de los sntomas con la defecacin.

Cambio en la frecuencia y/o consistencia de las deposiciones.
Cambio en la forma (apariencia y/o consistencia) de las deposiciones.

Los sntomas que, de presentarse acumulativamente, apoyan el diagnstico de SII

son:

Tx

Una frecuencia anormal de las deposiciones (en este contexto, anormal

puede ser definido como ms de 3 defecaciones por da y menos de 3
defecaciones por semana).
Forma anormal de las heces (heces grumosas/duras o blandas/acuosas).
Evacuacin anormal de las heces; es decir, con esfuerzo, con sensacin de
urgencia o con sensacin de evacuacin incompleta.
Presencia de mucosidad en la heces.
Hinchazn o distensin abdominal.
Malestar general.
El Tx debe estar enfocado al sntoma dominante; para el estreimiento se
recomienda iniciar con laxante formadores de masa o laxantes con efecto osmtico,
para el dolor abdominal, se recomiendan los anticolinergicos con efecto
antiespasmdico, siepre y cuando se acompaen de modificaciones en la
alimentacin y el estilo de vida, en caso de dolor se pueden utilizar analgsicos por
tiempos cortos 1 a 3 das, siendo la primera opcin paracetamol; tambin se puede
emplear los inhibidores de la recaptura de serotonina, en caso de ansiedad y
depresin, se recomienda antidepresivos triciclicos
Medidas higienico-dieteticas:
Disminuir el estrs emocional, suele ser el primer paso para reducir los sntomas
Cambios en la dieta, limitar el consumo de lcteos, chocolate, comidas grasosas,
caf y el alcohol, comer poco pero varias veces a da, aumentar el consumo de fibra
para la regularizacin de la defecacin, consumir abundante agua.

SNDROME DE
IRRITACIN
PERITONEAL
DEFINICIN

ETIOLOGA

Peritonitis es toda inflamacin de la serosa peritoneal sea cual fuere la

etiologa que la provoque.
Es la inflamacin de una parte o de toda la cavidad abdominal por invasin
bacteriana o irritacin qumica. La inflamacin puede ser de dos tipos:
peritonitis aguda primaria o secundaria.
Sus causas ms frecuentes son procesos infecciosos de los rganos
intrabdominales con compromiso secundario del peritoneo, localmente en un
comienzo y luego generalizado. Perforacin de vsceras huecas o la exposicin
de la superficie peritoneal, como es el caso de la ciruga abdominal o las
heridas abiertas.

FISIOPATOLOGA

La peritonitis qumica puede ser producida por escape de bilis o de secreciones

gstricas o pancreticas en la cavidad peritoneal. Cuando el cido gstrico
escapa a la cavidad peritoneal, existe una trasudacin de protenas sricas y
electrolitos desde la sangre a la cavidad peritoneal. El lquido intraperitoneal y
la fibrina que ingresan a la cavidad peritoneal como resultado de la mayor
permeabilidad vascular debida a traumatismo local o infeccin bacteriana son
importantes componentes de la respuesta inflamatoria. El atrapamiento de
bacterias por debajo de las capas de fibrina puede limitar su diseminacin pero
tambin puede conducir a la formacin de abscesos y aislamiento de las
bacterias de los mecanismos de defensa del husped. La respuesta
inflamatoria local del peritoneo es similar a la de otros tejidos, pero el
revestimiento peritoneal presenta una gran superficie exudativa y absortiva. En
los sitios de irritacin, existe una filtracin de lquido en la cavidad peritoneal
que en contraste con el lquido seroso normal, tiene un contenido protico
elevado (< 3gr/dl) y muchas clulas, principalmente granulocitos que fagocitan
y matan a las bacterias. El exudado contiene fibringeno que se polimeriza y se
forman placas de exudado fibrinoso sobre las superficies peritoneales
inflamadas. Este exudado se pega al intestino, mesenterio y epipln
adyacente. Si las defensas peritoneales controlan el proceso inflamatorio la
enfermedad puede resolverse de forma espontnea; un segundo resultado
posible es un absceso confinado y una tercera evolucin aparece cuando los
mecanismos de defensa peritoneales y sistmicos son incapaces de localizar la
inflamacin, la que luego progresa hasta la peritonitis difusa. Existe tambin
una respuesta sistmica con afectacin multivisceral: digestiva (lesiones
agudas de la mucosa gastro-duodenal), renal (fracaso renal agudo oligoanurico), pulmonar (sndrome de distres respiratorio del adulto), hemodinmica
(shock sptico) y metablica (gran hipercatabolismo protico).

CUADRO CLNICO

Las manifestaciones clnicas son el dolor abdominal (generalmente cuando

es avanzado el dolor es difuso), sus caractersticas dependen del proceso
inicial que lo provoca. La fiebre se encuentra en el 80% de los pacientes.
Interrogatorio completo de semiologa del dolor, buscar hallazgos de ndoles
general, signos locales en el examen abdominal, abdomen distendido, en
ocasiones plano y no acompaa los movimientos respiratorios, doloroso a la
palpacin en forma difusa se exacerba a la descompresin, a la percusin
revela timpanismo.
Exmenes complementarios: estudios de laboratorio, estudios de imagen
donde se observa nivel hidroareo con o sin neumoperitoneo.
Administracin de antibiticos y en practicar la intervencin quirrgica
apropiada con arreglo a la patologa causal.

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO