ARTCULO DE REVISIN

Villalobos J. Ciruga de Mnima Invasin aplicada en pequeas especies

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AMMVEPE
16(2):
55-58
AMMVEPE
Vol. 2005;
16, No.
2 Marzo-Abril
2005
pp 55-58

Ciruga de Mnima Invasin:

una modalidad quirrgica de alta tecnologa
aplicada en la prctica de pequeas especies
Minimal Invasive Surgery: a surgical modality of high technology applied in
practice of small species
Jess Villalobos Gmez*
RESUMEN

ABSTRACT

La Ciruga de Mnima Invasin, tambin conocida como Endoscopia Rgida o Ciruga

Endoscpica (del griego Endo, dentro, y Scopein, ver o monitorear), es considerada
actualmente en Medicina Humana como una gran ayuda diagnstica y teraputica, en
la que se respetan al mximo la integridad de los tejidos, ofreciendo as una recuperacin ms rpida para el paciente, quien puede reintegrarse en un periodo ms corto
a sus actividades cotidianas. La mayora de las cirugas que se realizaban con una
tcnica convencional abierta, ahora se pueden trabajar por medio de Ciruga endoscpica. En Medicina veterinaria, la Ciruga de Mnima Invasin est siendo utilizada
con xito en algunos pases de economa avanzada, con resultados muy alentadores.
En Mxico estamos iniciando con esta disciplina quirrgica, esperando su pronta
difusin. Esta tcnica puede ser aplicada a cualquier especie animal, y en especial a
las pequeas especies, brindando as a nuestros pacientes una nueva opcin quirrgica, menos invasiva y de alta tecnologa.

Minimal Invasive Surgery, also known as Rigid Endoscopy or Endoscopic Surgery

(from the Greek Endo, inside, and Scopein, to see or to monitor), is considered
nowadays in Human Medicine as a great help in diagnosis and therapeutics, in
which the tissue integrity is respected at maximum, offering thus a faster recovery
for the patient, who can be returned in a shorter period to his routine activities. Most
of the surgeries that were done by an open coventional technique, now can be
handled out by Endoscopic Surgery. In Veterinary medicine, Minimal Invasive Surgery is being utilized with success in some countries of advanced economy. In Mexico
we are just starting to use Endoscopy Surgery, expecting its quick diffusion. This
technique can be applied to any animal species, and especially to the small ones,
offering thus our patients a new surgical option, less invasive and of high technology.

Palabras claves: Ciruga de Mnima Invasin, endoscopia, ciruga endoscpica,

endoscopia rgida, ciruga, laparoscopia, toracoscopia, artroscopia.

Key words: Minimal Invasive Surgery, endoscopy, endoscopic surgery, rigid endoscopy, surgery, laparoscopy, thoracoscopy, arthroscopy.

INTRODUCCIN
La Ciruga de Mnima Invasin (CMI) es
el trmino para denominar a la tcnica
quirrgica endoscpica, la cual tiene como
caracterstica la disminucin en el tamao
de las incisiones de acceso a las diferentes cavidades. Las incisiones son entre 2,
5 y 10 mm por puerto o va de entrada,
usndose por lo general de dos a tres
puertos, dando como resultado menor
dao a los tejidos, menor riesgo de adherencias, infecciones, eventraciones, her-

nias y complicaciones posquirrgicas indeseables, lo cual se traduce en una recuperacin muy rpida del paciente, volviendo cuanto antes a realizar su funcin
zootcnica.
Cuando se trabaja CMI en cavidad abdominal se le denomina Laparoscopia, en
cavidad torcica, Toracoscopia y, en articulaciones, Artroscopia.
Para desarrollar esta tcnica endoscpica se requiere de equipo e instrumental especializado. Para un mejor entendimiento acerca de su funcionamiento, se

Diplomado en Ciruga de mnima invasin y microciruga, Hospital veterinario.

Sobretiros: Jess Villalobos Gmez

Clnica privada. Av. Cuauhtemoc 674. Col. Narvarte. C. P. 03020. Mxico, D.F. Tel: 5639-8392, Fax: 56395170. Correo electrnico: vetlobo@prodigy.net.mx

han agrupado en la siguiente clasificacin:

Instrumentos de acceso.
Instrumentos de diseccin y escisin.
Instrumentos de reconstruccin.

INSTRUMENTOS DE ACCESO
Los instrumentos de acceso se utilizan
para:
Creacin del espacio
a. Agujas. Para crear el espacio virtual
necesario entre la pared de la cavidad y
los rganos, que permite introducir instrumentos, observar y manejar ms fcil
los tejidos, se emplean agujas denominadas de Veress, que estn acondicio-

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nadas con un sistema de punta retrctil,

con el fin de evitar daos a los tejidos
en su introduccin; por ste conducto
va a penetrar el gas a la cavidad, y esto
se realiza por medio de una bomba de
insuflacin o insuflador
b. Insuflador. Este aparato permite introducir el gas a un flujo, volumen y presin determinados. Se le llama flujo al
volumen por minuto (L/min), que llega
a la cavidad. Hay equipos mecnicos
y los ms actuales son equipos elctricos caracterizados por ser muy exactos; el insuflador elctrico cuenta con
un sistema que registra la presin con
la que se est trabajando en la cavidad; tienen un sistema de seguridad
audible para sealar cuando el equipo
se sale de los parmetros determinados.
El gas que se recomienda usar es el
Bixido de Carbono (CO2), ya que es
muy econmico, fcil de conseguir, no
es combustible, se difunde muy bien
en la sangre y evita la formacin de
mbolos sanguneos; otros gases
como el aire ambiental filtrado, oxgeno y xido nitroso, estn contraindicados por sus efectos adversos. Se
recomienda trabajar en cavidad abdominal con una presin de CO2 entre
ocho y 15 mm/Hg y en trax generalmente no es necesario insuflar, pero
cuando se requiere se puede usar
como mximo 5 mm/Hg.

Los trocares, llamados tambin puertos, cnulas o camisas, permiten el

paso de telescopio e instrumental quirrgico.
El dimetro interno de los trocares puede variar desde 2, 5, 10 y 12 mm. Por lo
general se insertan con la ayuda de un
punzn cnico o cortante, que se retira al quedar colocados aquellos. Tienen una vlvula que se activa al penetrar el instrumental, impidiendo la fuga
de gas y se cierra al sacarlo; tiene en
su parte lateral una llave de paso que
permite el flujo del gas que va a mantener la insuflacin deseada.
Los primeros trocares tenan un sistema relativamente peligroso ya que el
punzn quedaba expuesto todo el
tiempo hasta que era retirado; ahora
existen trocares muy seguros con un
sistema automtico; el mecanismo
consiste en un trocar o camisa protectora que envuelve la punta del punzn, la cual se retrae al penetrar la pared de la cavidad evitando as el dao
accidental de rganos.
b. Sistema Visual. Este sistema consiste en:

Para la creacin del espacio en Artroscopia, se lleva a cabo con la introduccin

de solucin de irrigacin estril por medio
de una bomba de infusin; esta solucin
se va reciclando gracias a una cnula de
salida, haciendo que la solucin se renueve, permitiendo as la salida de material indeseable dentro de la cavidad articular.
Una vez creado el espacio, el siguiente
paso es el acceso visual.
Obtencin del acceso visual
a. Trocares, cnulas o puertos. Para que
el cirujano pueda ver, se requiere introducir telescopio, lo que hace necesario contar con un puerto de entrada
o trocar.

Telescopio y cmara. Se conecta

el telescopio a la microcmara y a
la fuente de luz, estos aditamentos
a la videograbadora y sta ltima
al monitor. Los hay de diferentes
dimetros 2, 5 y 10 mm: para pacientes que pesan ms de 15 Kg.
se usa el de 10 mm, para pacientes
cuyo peso es de 5 a 15 Kg. se recomienda el de 5 mm, y para aquellos
que pesan menos de 5 Kg se utiliza el telescopio de 2 mm.
El ngulo de visin pude variar
desde cero a 45 grados, dependiendo de la amplitud de visin que
se requiera y de la zona de trabajo;
esto quiere decir que, en espacios
amplios, se puede utilizar el de cero
grados, y en zonas de reducido espacio se recomienda utilizar de 30
a 45 grados.
Monitor. Se recomienda usar monitores de grado mdico, que tengan entre 400 a 750 lneas de reso-

lucin, de pantalla plana, que cuenten con adaptadores para dos canales. Este sistema aunado a la
cantidad de chips de la microcmara, dar la calidad de la imagen.
Modulo de poder. Energa elctrica e iluminacin. Es muy recomendable que el equipo est conectado de un enchufe aterrizado donde
no haya ms aparatos, que cuente
con un regulador de energa para
evitar descargas que puedan daar al equipo; se deben evitar las
extensiones de luz que puedan
hacer variar la corriente elctrica.
En la historia de la endoscopia ocupa un sitio muy sobresaliente la
forma de iluminacin que han utilizado los equipos: desde el reflejo
de luz solar, pasando por el mechero de aceite, la luz elctrica caliente y, en la actualidad, la luz fra de
halgeno de 150W, siendo ms recomendable el uso de la luz de
Xenn de 300W. La ventaja del uso
de la luz fra es que no produce
daos trmicos a los tejidos.
Sistema de videograbacin. Las microcmaras, sistemas electrnicos
de vdeo que trabajan basndose en
microchips (micro circuitos o simplemente chips), cuentan con un sistema que capta la imagen del telescopio y la transmite a un procesador
de imgenes. ste las analiza, transforma en seales electrnicas y enva a una videograbadora VHS, super VHS, sistema DVD o directo a
una computadora; de ah pasa al
monitor, donde es transformada en
una imagen de vdeo.

INSTRUMENTOS DE
DISECCIN Y ESCISIN
Estos instrumentos son utilizados para exponer, disecar, hacer traccin, empujar y
cortar.
Separadores e
instrumentos de traccin
Se consigue una exposicin eficiente con
el separador de abanico o variantes de

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ste y con diferentes formas de traccin,

as como el uso de aditamentos de plstico como rastrillos o balones, adems
de pinzas tipo Babcock y manipuladores.
Pinzas
La funcin de disecar, hacer traccin o
empujar se realiza con pinzas fijas o con
rotacin y mangos ergonmicos, con puntas variables segn la funcin deseada
(diseccin, roma, fina, fijacin con o sin
seguro, etc.). Estos instrumentos cuentan
con un ngulo de movilidad de la punta
de 360 grados, lo cual los hace muy tiles,
cmodos y verstiles. Esta rea incluye
diseos tan ingeniosos que son, prcticamente, una extensin de la mano dentro
del paciente.
Instrumentos de
corte y coagulacin
En la CMI, el corte se realiza con ganchos
o tijeras, a los cuales se les puede adaptar
alguna forma de energa elctrica (monopolar, bipolar y lser) para conseguir hemostasia y hacer una escisin limpia y
eficiente.
INSTRUMENTOS
DE RECONSTRUCCIN
Suturas
Se han adoptado diferentes tcnicas en la
ciruga endoscpica. La tcnica de suturas extracorpreas con bajanudos de diversos tipos es muy usual. Existen tambin lazadas prefabricadas denominadas
Endoloops, que facilitan el trabajo. Tambien se utilizan portaagujas endoscpicos, que son instrumentos ergonmicos
muy cmodos.
Refirindonos a la tcnica de suturas
intracorpreas, exige una mayor capacitacin y habilidades por parte del cirujano.
Engrapadoras
Las hay lineales y circulares. Se han diseado otras con sistema de rotacin de 360
grados.

En el Futuro prximo, que ya es una

realidad y as como ahora la llamada Telemedicina sirve para dar asesora va
satlite en procedimientos endoscpicos
en vivo, se estn desarrollando programas de realidad virtual, brazos robticos
activados por telepresencia, comunicacin interactiva, va Internet, etctera.
Para realizar cualquier procedimiento de
CMI se requiere de entrenamiento y de una
habilidad muy especial, como la de ver
con las manos, ya que nos encontramos
con la imposibilidad de usar el sentido del
tacto y de no poder calcular la profundidad del rea quirrgica; de hecho, el cirujano est observando el procedimiento por
medio de un monitor, donde las manos y
los ojos son transportados a las cavidades, dando as una ciruga de alta tecnologa.

interviene, corrigiendo defectos

como el labio leporino, entre otras.

Cavidad torcica
Identificacin de masas en mediastino.
Biopsias de pulmn.
Evaluacin de pacientes con efusin pleural.
Realizacin de ventanas pericrdicas para toma de muestras o evaluacin de masas.
Reparacin de persistencia del
cuarto arco artico persistente.
Evaluacin de traumatismo torcico agudo.
Extraccin de cuerpos extraos extraluminales de esfago.

Articulaciones.
Diagnstico de osteocondritis disecante.
Lavados articulares.
Obtencin de biopsias.
Remocin de osteofitos.
Reparacin de ruptura de ligamento craneal cruzado.
Reparacin de daos en meniscos,
etctera.

Las indicaciones ms comunes para la

CMI en Medicina veterinaria son:

Cavidad abdominal.
Laparoscopia exploratoria.
Toma de biopsias de diferentes rganos en forma directa, observando el sitio preciso de la lesin.
Identificacin de masas y tumores
en cavidad.
Piloroplasta y piloromiotoma.
Gastropexia.
Colopexia.
Colesistectoma.
Adherenciolisis.
Localizacin y remocin de testculos retenidos en cavidad abdominal en perros criptorqudeos,
vasectoma, inseminacin artificial in tuero, transferencia de embriones, ovariohisterectomas
selectivas (incluso hay un reporte de OVH por piometra), ovariectoma por neoplasia, remocin de
remanente ovrico por mala tcnica en OVH, esplenectoma, neferctoma.
Evaluacin de daos en traumatismo abdominal agudo y actualmente en forma experimental, se est
desarrollando la ciruga fetal, la
cual se realiza explorando el tero
materno, se identifica al feto y se

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CONCLUISONES
Comparando la CMI con la ciruga tradicional abierta tenemos:
Ventajas

La ciruga es realizada por medio de

pequeas incisiones, que van de dos
a 10 mm de dimetro, por donde se van
a colocar los trocares o puertos que
van a guiar la entrada de los instrumentos, los cuales sirven para manejar los tejidos dentro de las cavidades,
dando como resultado un beneficio
cosmtico y menos dolor, ya que la
cantidad de tejido lesionado es menor,
evitando complicaciones posquirrgicas indeseables.
Existe menos trauma y estrs a los
tejidos durante y despus del procedimiento quirrgico, ya que la manipulacin de los rganos es ms
gentil.

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La incidencia de adherencias es menor que en la ciruga convencional,

porque los tejidos no son expuestos
al medio ambiente y el sangrado transquirrgico es menor.
Mejor exposicin de los tejidos, aunado a una mejor iluminacin y magnificacin, ya que el telescopio puede aumentar hasta 20 veces el tamao real
de las estructuras.
Existe menos dolor posquirrgico por
el poco manejo y exposicin de los
tejidos, por lo tanto la estancia en la
hospitalizacin en menor y el tiempo
de regreso a las actividades zootcnicas normales del paciente se reducen,
dando como resultado una recuperacin ms rpida.
Desventajas

Los equipos son costosos, sofisticados y variados; hay que tomar en

cuenta que el peso de nuestros pacientes adultos flucta entre 1 Kg en
perros de raza miniatura, hasta 95 Kg
en perros de raza gigante; en algunas
ocasiones se debe contar con telescopios, trocares e instrumentos para diferentes tamaos de pacientes y procedimientos diversos.
Para poder realizar procedimientos
de CMI, se requiere de entrenamiento especfico, el cual se realiza en
cajas simuladoras y animales de experimentacin; se requieren muchas
horas de dedicacin y, desde lue-

go, un buen instructor que gui al

cirujano en el entrenamiento. En la
actualidad, en nuestro pas, los cirujanos veterinarios que practicamos la CMI hemos sido entrenados
en hospitales para humanos, esperando que muy pronto la difusin y
el entrenamiento en el medio veterinario sean impartidos por Mdicos
Veterinarios.
Estas pequeas desventajas de ninguna manera deben ser un obstculo para el
desarrollo de la Ciruga de Mnima Invasin en la Medicina veterinaria, ya que
poco a poco se puede ir avanzando.
La limitante generalmente somos nosotros mismos, ya que los avances en esta
disciplina quirrgica en la Medicina humana, en nuestro pas y en el mundo, se han
experimentado en modelos anatmicos
animales, como los perros, cerdos y ratas.
Debemos darles la oportunidad a nuestros pacientes de aplicar esta tecnologa
de punta, para su beneficio.
La CMI es una realidad creciente, sus
fronteras son la imaginacin de los cirujanos entusiastas que la practican y, adems, debe ser un compromiso en el futuro
prximo para la comunidad veterinaria.
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