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Aprendizaje mediante ciruga en trauma abdominal

Enrquez L. y cols.

INVESTIGACIN ORIGINAL
APRENDIZAJE EN CIRUGA MEDIANTE LAPARATOMA EXPLORATORIA
POR TRAUMA PENETRANTE.
EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL GENERAL DE CIUDAD JUREZ
Learning in laparotomy-based abdominal surgery for managing penetrating trauma:
experience in the Ciudad Jurez General Hospital

Lenin Enrquez-Domnguez1,3, Juan de Dios Daz-Rosales1,3,

Pedro G. Gutirrez-Ramrez1,3, Jess Rodrguez-Aranda2, Baltazar Aguayo-Muoz1,4
1.
2.
3.
4.

Cirujano General, Servicio de Ciruga General y Trauma, Hospital General de Ciudad Jurez.
Angilogo, Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular, Hospital General de Ciudad Jurez.
Divisin de Postgrado, Especialidad Mdica en Ciruga General, Universidad Autnoma de Ciudad Jurez.
Jefe del Servicio de Ciruga General, Hospital General de Ciudad Jurez.
Correspondencia: lenin_enriquez@hotmail.com

Resumen

residente de primer ao, 85 por los de segundo ao y en

94 actuaron los de tercer ao. De 272 lesiones, 184 lo

Antecedentes. No se cuenta con un estudio previo que

fueron en vscera hueca, 78 en rgano slido y 10 lesiones

permita evaluar la formacin del residente de ciruga gene-

vasculares; se tuvieron 28 complicaciones postquirrgicas,

ral en un hospital enfocado al trauma.

siendo las ms comunes sepsis (8 pacientes) y cinco in-

Objetivo. Evaluar el papel que desempea el trauma ab-

fecciones del sitio quirrgico.

dominal penetrante en la formacin del residente de ciru-

Conclusiones. Durante la formacin del cirujano es im-

ga general.

portante el desarrollo de las habilidades tcnicas en la sala

Material y mtodos. Pacientes con trauma abdominal

de operaciones y el manejo integral del paciente con trau-

penetrante durante un ao. Las variables analizadas fue-

ma abdominal desde su ingreso a la sala de urgencias. No

ron: causa de la lesin, tipo de laparotoma, rol desempeado por el residente ayudante/cirujano, rganos lesionados, tratamiento establecido, complicaciones y mortalidad. Estudio descriptivo, transversal. Anlisis con porcentajes como medidas de resumen y Chi cuadrado de
Resultados. 203 pacientes sometidos a laparotoma, 109
heridas por arma de fuego y 105 por arma blanca. Se

ORIGINAL

INVESTIGACIN

Pearson para obtener la diferencia significativa.

realizaron 139 laparotomas teraputicas, 49 no teraputicas y 15 cirugas de control de dao. 24 fueron por

Recibido: 01/02/11/

se han establecidos parmetros claros en cuanto al nmero de pacientes que deben ser evaluados ni el nmero de
procedimientos quirrgicos que se deben realizar durante
la formacin un residente.
Palabras clave: heridas y traumatismo, traumatismo abdominales, ciruga general, capacitacin.
Enrquez-Domnguez L, Daz-Rosales JD, GutirrezRamrez P, Rodrguez-Aranda J, Aguayo-Muoz B.
Aprendizaje en ciruga mediante laparotoma exploratoria
por trauma penetrante. Experiencia en el Hospital General
de Ciudad Jurez. Rev Fac Med. 2011; 59: 34-41.

Enviado a pares: 03/02/11/

Aceptado publicacin: 18/02/11/

Rev Fac Med. 2011 Vol. 59 No. 1

Summary

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attended by first-year residents, 85 by second-year ones

and 94 by residents in their third year. 184 of the 272

Background. Prior studies could not be found for

wounds were in hollow viscera, 78 in solid organs and 10

evaluating general surgery residency training in a hospital

were vascular wounds; 28 post-surgical complications

focusing on trauma.

occurred, the most common ones being sepsis (8 patients)

Objective. Evaluating the role of penetrating abdominal

and surgical site infection (5 cases).

trauma in general surgery residency training.

Conclusions. An important part of a surgeons training

Materials and methods. Patients suffering from

concerns acquiring technical abilities in the operating room

penetrating abdominal trauma over the course of a year.

and the integral management of patients suffering abdo-

The variables analysed were cause of the lesion, type of

minal trauma from the time of their being admitted to the

complications and mortality. This was a cross-sectional

descriptive study. Analysis was done with percentages
as means of summary and Pearsons chi-square test for
obtaining significant differences.
Results. 203 patients underwent laparotomy, 109 were
wounded by firearms and 105 had knife wounds. 139
therapeutic laparotomies were performed, 49 nontherapeutic ones and 15 damage-control surgeries. 24 were

Introduccin
Ciudad Jurez se considera entre las ciudades
mas violentas de la Repblica Mexicana y por
lo tanto, el trauma penetrante es una de las principales lneas de trabajo en el Servicio de Ciruga del Hospital General de Ciudad Jurez (1).
Los residentes en ciruga general de este hospital enfrentan guardia tras guardia, los casos relacionados con el fenmeno de la violencia extrema en nuestra comunidad.
Se considera prudente analizar el perodo de un
ao de formacin (cuatro residentes de primer
ao, dos de segundo ao y dos de tercer ao) y
evaluar las habilidades tcnicas desarrolladas y
aplicadas segn los conceptos tericos adquiridos, en los casos con trauma penetrante abdominal y comparar la experiencia de nuestro hospital con lo reportado a nivel nacional e internacional, aportando lo que a nosotros concierne en

established regarding the number of patients who should

be evaluated or the number of surgical procedures which
must be performed during a residents formation.
Key word: wounds and injuries, abdominal injuries, general surgery, training.
Enrquez-Domnguez L, Daz-Rosales JD, GutirrezRamrez P, Rodrguez-Aranda J, Aguayo-Muoz B.
Learning in laparotomy-based abdominal surgery for
managing penetrating trauma: experience in the Ciudad
Jurez General Hospital. Rev Fac Med. 2011; 59: 34-41.

el campo de la investigacin y la enseanza en

la ciruga de trauma.
Material y mtodos
Se recabaron los datos de los pacientes sometidos a laparotoma exploradora (LAPE) por trauma penetrante abdominal, durante el perodo de
abril del 2008 a marzo del 2009. Se tomaron los
siguientes datos: causa de lesin, tipo de
laparotoma, residente que tom el lugar de primer ayudante (realizando la mayor parte del procedimiento), rganos lesionados, tratamiento
establecido, complicaciones y mortalidad.
Para obtener la diferencia entre las complicaciones segn el grado de residente se utiliz la X2 de
Pearson, considerando estadsticamente significativo el resultado si este era igual o menor de
0,05. Los datos se graficaron y se compararon
con resultados nacionales e internacionales.

ORIGINAL

surgeon, damaged organs, established treatment,

emergency room. Clear parameters have not been

INVESTIGACIN

laparotomy, the role played by the resident assistant /

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Aprendizaje mediante ciruga en trauma abdominal

Enrquez L. y cols.

Figura 1. Se observa el nmero de laparotomas exploradoras realizadas por mes durante el perodo de estudio.

Resultados

ORIGINAL

INVESTIGACIN

Se ingresaron 214 pacientes al servicio de ciruga general bajo el diagnstico de trauma abdominal penetrante durante el perodo del 1 de abril
del 2008 al 31 de marzo del 2009; 109 pacientes
con heridas producidas por proyectil de arma de
fuego (HPAF) (53,7%) y 105 con heridas producidas por arma blanca (HPAB) (46,3%). Se
realizaron 203 laparotomas exploradoras (Figura 1) en pacientes con sospecha de lesin a rgano intra-abdominal (3,9 laparotomas por semana) y 11 pacientes se les manej de forma
conservadora.
Se realizaron 139 laparotomas teraputicas
(HPAB: 61, HPAF: 78); 49 laparotomas no teraputicas (HPAB: 39, HPAF: 10) y 15 cirugas
de control de dao (HPAB: 2, HPAF: 13). En
todas las laparotomas estuvo presente un cirujano adscrito de guardia y el residente en turno
de mayor jerarqua realizando la mayora del
procedimiento. Se realizaron 24 LAPEs por re-

sidentes de primer ao (en promedio 6 cada uno);

85 LAPEs por residentes de segundo ao (en
promedio 42.5 cada uno); y 94 LAPEs por residentes de tercer ao (en promedio 47 cada uno),
cabe sealar que en nuestro hospital el residente de cuarto ao tiene estancia de rotacin externa en hospitales de tercer nivel y servicio
social comunitario, por lo que no mostr intervencin.
Durante las operaciones se encontraron: 71 lesiones en intestino delgado, 65 en colon, 45 en
hgado, 16 en bazo, 13 en rin, etc. En la figura
2 se observa un resumen de los rganos
intrabdominales lesionados y frecuencia.
Entre los procedimientos teraputicos se realizaron: 38 cierres primarios en estmago y 12
parches de Graham, 66 cierres primarios en intestino delgado, 23 resecciones y anastomosis
en intestino delgado, siete ileostomas, 20 cierres primarios en colon, 17 colostomas, siete
fstulas mucosas de colon, ocho nefrectomas,

Rev Fac Med. 2011 Vol. 59 No. 1

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Figura 2. Muestra la frecuencia de los rganos lesionados por trauma penetrante abdominal en el Hospital
General de Ciudad Jurez, durante el perodo de un ao.

Tabla 1. Muestra el nmero de procedimientos realizados por residente por grado y el nmero de complicaciones
postoperatorias.

Ocurrieron las siguientes complicaciones; las

consecuentes al trauma fueron: 25 pacientes con

R3
94/11

Total
203/28

p
0.2

choque hipovolmico durante el transquirrgico,

ocho pacientes con la triada letal (acidosis,
coagulopata e hipotermia); mientras que las
complicaciones postquirrgicas fueron: ocho pacientes con sepsis, cinco infecciones de herida
quirrgica, cinco abscesos intraabdominales,
cuatro fstulas colocutaneas, tres pancreatitis
necrtico hemorrgicas, dos fstulas enterocutaneas y una fstula pancreaticopleural. En la
tabla 1 se observa el nmero de procedimientos
realizados por residentes y el nmero de complicaciones postquirrgicas.
No existe diferencia significativa con respecto
al nmero de complicaciones por procedimientos comparando los resultados de los residentes

ORIGINAL

cinco nefrorrafias, siete esplenectomas, nueve

esplenorrafias, seis colecistectomas, 16
hepatorrafias, seis cierres primarios en vejiga,
una reparacin primaria aorta, tres reparaciones primarias en vena cava, dos reparaciones
primarias en vena porta, dos reparaciones primarias en arteria ilaca y dos reparaciones primarias en vena ilaca (exceptuando las reparaciones vasculares, que fueron realizadas por el
cirujano vascular de guardia, el resto de los procedimientos fueron realizados por el residente
de ms jerarqua, bajo supervisin del cirujano
general de guardia).

R2
85/12

INVESTIGACIN

Procedimientos - complicaciones

R1
24/5

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Aprendizaje mediante ciruga en trauma abdominal

Enrquez L. y cols.

Tabla 2. Comparativa de LAPEs por trauma abdominal penetrante con otros reportes nacionales e internacionales.
Autor
Feliciano y cols.
Snchez-Lozada y cols.
Piedo-Onofre y cols.
Rodrguez-Paz y cols.
Govender y cols.
Enrquez-Dominguez L

Ao
1988
2002
2006
2008
2009
2009

Perodo
54 meses
24 meses
12 meses
48 meses
84 meses
12 meses

Hospital
Ben Taub General Hospital
HT y O Victorio de la Fuente
HG Ignacio Morones Prieto
HR 44 Zacatipan/HGZ No.2
King Edward VIII Hospital
HG Ciudad Jurez

Lugar
Houston
Mxico, DF
SLP
SLP
Sudafrica
Cd. Jurez

LAPEs
300
70
79
22
488
203

LAPEs/MES
5,5
2,9
6,6
0,5
5,8
16,9

LAPEs: laparotomas exploradoras. HT y O: Hospital de Traumatologa y Ortopedia. HG: Hospital General,

HR: Hospital Rural, HGZ: Hospital General de Zona.

de primer, segundo y tercer ao, segn la prueba de X2 de Pearson. Por lo que seria un error
atribuir mayor nmero de complicaciones y menor nmero de procedimientos a los residentes
de primer ao, tomando en consideracin la dificultad tcnica de estos, se debe hacer notar
que siempre contaron de supervisin por un cirujano adscrito.
Ocurrieron 19 defunciones (mortalidad del 9,4%),
15 por HPAF y cuatro por HPAB, tres defunciones durante la ciruga por choque
hipovolmico, ocho por falla orgnica mltiple
en la UTI, ocho pacientes por spsis.
La comparativa entre las LAPEs por trauma
abdominal penetrante con tres reportes mexicanos y dos internacionales, nos muestra que el
promedio de intervenciones por esta etiologa es
muy superior como se muestra en el tabla 2.

ORIGINAL

INVESTIGACIN

Discusin
La ciruga de trauma pudiera considerarse un
rea de la ciruga general en constante cambio,
debido al enfoque ms conservador actual segn las referencias (2,3). Sin embargo, en nuestro medio (hospital de segundo nivel de atencin, con servicio de imagenologa casi rudimentario) a veces resulta imperativa (siempre bajo
juicio clnico) la realizacin de LAPEs en trau-

ma penetrante abdominal y como consecuencia

se obtiene el conocimiento quirrgico y el desarrollo de habilidades en esta rea por nuestros
residentes. Dichas habilidades son desarrolladas a partir del primer da en la residencia, y van
mejorndose conforme avanza la formacin quirrgica (2).
Se encontr una incidencia similar y cercana al
50% en lesiones abdominales producidas tanto
por HPAF y HPAB realizndose 3,9 LAPEs por
semanas (16 LAPEs por mes) ms del doble de
lo realizado en otros hospitales en comparativa.
Esto nos demuestra la alta incidencia de esta
patologa en nuestro hospital, convirtindolo en
una sede importante para los cirujanos con inters en la formacin en trauma.
68,5% de las LAPEs fueron teraputicas, 24,1%
no teraputicas y 7,4% LAPEs por ciruga de
control de dao. El promedio de LAPEs no teraputicas es similar al encontrado en otra importante serie nacional (13). La frecuencia de
lesiones encontradas es similar a las otras series publicadas, encontrando al intestino delgado como el rgano intraperitoneal ms afectado. El nmero de procedimientos segn el rgano lesionado es un elemento clave en la formacin de nuestros residentes, siendo los cierres
primarios el procedimiento ms usual, el que primero aprenden y el mejor empleado por nues-

Rev Fac Med. 2011 Vol. 59 No. 1

Un elemento pronto y cuantificable es la experiencia quirrgica y el tiempo requerido en adquirir dicha experiencia (4). No hay un nmero
exacto que defina que un cirujano est capacitado en ciruga de trauma, como lo cita Reilly et
al, en su estudio; durante el entrenamiento en
ciruga de trauma para cirujanos generales que
cursan el fellowship es aceptable la evaluacin
de 170 pacientes con trauma y la realizacin de
50 operaciones de trauma (5), mientras que otras
estancias hospitalarias aceptan la realizacin de
100 e incluso de 20 a 15 LAPEs en trauma durante el fellowship (6-8); nmeros que en nuestra institucin son superados tanto en cantidad
de pacientes como en procedimientos realizados (93 LAPEs en promedio hasta el tercer ao
de formacin); es notable adems, que el aprendizaje en ciruga de trauma en nuestro hospital
se realiz durante el mismo entrenamiento como
cirujano general.

Conclusiones
A pesar de que la tendencia actual es el manejo
conservador del trauma abdominal, en nuestro
medio se observa como una necesidad constante, la participacin del residente en ciruga general en la valoracin de paciente con trauma
abdominal penetrante, siendo estos pacientes y
la valoracin de los mismos motivo de enseanza para el cirujano en formacin; tanto en el prequirrgico, as como en la sala de operaciones
que es donde se adquieren habilidades y destrezas quirrgicas las cuales son invaluables en
nuestra formacin, y finalmente, en el post-quirrgico inmediato y mediato.
En la actualidad, existen nuevas modalidades de
entrenamiento en simuladores y laboratorios de
ciruga experimental (10,11) donde los cirujanos
en entrenamiento, adquieren, refuerzan y mejoran sus habilidades quirrgicas. Sin embargo, la
oportunidad que nos brinda la ciruga en trauma
es incomparable con cualquier simular del primer mundo.
Las habilidades operacionales son el puente de
separacin entre las especialidades quirrgicas
y las no-quirrgicas (4) y a pesar de ser uno de

ORIGINAL

Las complicaciones postquirrgicas entre los

residentes por ao de formacin se compararon y no encontramos una diferencia significativa en aquellos pacientes operados por residentes de primer ao de aquellos operados por
residentes de segundo ao y de tercer ao, a
pesar de las dificultades tcnicas de los residentes de primer ao. La mortalidad se debi a
problemas relacionados con el propio trauma y
no a complicaciones postquirrgicas relacionadas con la tcnica.

En Espaa alrededor del 53% de los centros

hospitalarios con residentes de ciruga reciben
10 o ms pacientes traumatizados por mes, y de
acuerdo a la percepcin global de los residentes
en cuanto a su preparacin respecto al manejo
de este tipo de pacientes lo consideran buena
(9). En nuestro hospital el nmero de pacientes
a los que se les realiz una LAPE por trauma
penetrante abdominal es de 16,9 por mes y un
nmero mayor de pacientes valorados, en promedio el doble slo de trax y abdomen, sin contar
extremidades, nmeros mayores que los reportados en otras publicaciones nacionales e internacionales (13-17).

INVESTIGACIN

tros residentes, los procedimientos complejos

como las esplenectomas y nefrectomas tambin tuvieron cavidad aunque en menor proporcin. Es de suma importancia remarcar que la
realizacin de estos procedimientos deja una
importante huella en la formacin quirrgica de
aquel residente que la realiz. Los procedimientos de ciruga vascular fueron realizados por el
mdico cirujano vascular adscrito de guardia,
dada la complejidad y la importancia del mismo.

39

40

Aprendizaje mediante ciruga en trauma abdominal

los principales objetivos para los cirujanos en

formacin, nunca se debe dejar a tras la enseanza terica, ya que una ciruga sin fundamento cientfico no es arte, si no una simple tcnica
operacional. Estas habilidades son desarrolladas
desde el momento mismo en que se recibe al
paciente en la sala de urgencias y se decide su
tratamiento quirrgico, momento en el cual el
cirujano toma el papel del lder en el manejo de
ese paciente y toma las decisiones teraputicas
hasta su ingreso a la sala de operaciones.
Las habilidades motoras quirrgicas se adquieren a travs de tres etapas: en la etapa cognitiva,
el aprendiz comprende la tarea, la realiza de forma errtica y el procedimiento es llevado a cabo
en varios pasos; en la etapa integrativa, el conocimiento es convertido en un comportamiento
motor bien ejecutado, el cual es alcanzado con
prctica y retroalimentacin negativa (curva de
enseanza-aprendizaje); en la fase autnoma,
el aprendiz no necesita pensar en cada paso a
ejecutar, los realiza de forma automtica y puede concentrarse en los aspectos tericos y fisiolgicos del procedimiento (10).

ORIGINAL

INVESTIGACIN

Los dones quirrgicos naturales o innatos no

existen o son excepcionales, en su lugar, la habilidad se logra con enseanza y trabajo intenso
durante muchos aos (10). El cirujano requiere
conocimiento y experiencia adems de las habilidades manuales, y esto se adquiere en conjunto y llega a su pico tal vez a finales de los aos
treinta y principios de los cuarenta (10).
Las cirugas de urgencia por trauma abdominal
penetrante, han otorgado a los residentes de ciruga general del HGCJ un enorme campo de accin, para la adquisicin de habilidades quirrgicas, prdida del miedo al procedimiento, adquisicin de confianza y de un bajo umbral quirrgico.
Las complicaciones postquirrgicas estn ligadas
a la curva de aprendizaje, obteniendo mejores

Enrquez L. y cols.

resultados conforme avanza el ao en formacin

con una diferencia significativa.
Como lo refiere Enrquez-Narvascus (12): la
urgencia quirrgica ha sido siempre una excelente maestra de cirujanos y la realizacin de
ciruga en trauma permite completar la formacin de cirujanos jvenes. Prcticamente en todos los hospitales de enseanza en Mxico, los
residentes de ciruga juegan un papel fundamental
en el servicio quirrgico otorgado a los pacientes, siempre bajo supervisin de un mdico de
base. El Hospital General de Ciudad Jurez, pese
a sus enormes carencias, ofrece una especial
formacin en ciruga de trauma a los residentes
en ciruga general que en el cursan sus estudios
de postgrado y a los residentes rotantes, y estamos trabajando para ser punto de referencia
nacional en este tpico.
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