DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
Pola Nafas tidak efektif
Gangguan Pertukaran gas
Kurang Pengetahuan
Disfungsi respon penyapihan ventilator
Resiko Aspirasi
Hipertermia
Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan

lingkungan dingin/panas.
10. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
11. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
12. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
13. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
14. Defisit Volume Cairan
15. Kelebihan Volume Cairan
16. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
17. Resiko Infeksi
18. Cemas
19. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
20. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
21. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
22. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu
dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
23. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
24. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
25. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
26. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
27. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
28. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
29. Resiko trauma b/d kejang
30. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek
muntah
31. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan
ketidaksadaran

32. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas

33. Diare b/d efek fototerapi
34. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
35. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
36. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
37. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
38. PK : Syok Septik
39. PK : Hipoglikemia
40. PK : Asidosis
41. PK : Anemia
42. PK : sepsis
N
o
1

Diagnosa Keperawatan
Bersihan Jalan Nafas tidak
Efektif

Definisi : Ketidakmampuan
untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk
mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
Dispneu, Penurunan suara
nafas
Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas
(rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau

tidak ada
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Faktor-faktor yang
berhubungan:

Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia

Tujuan Dan Criteria

Intervensi
Hasil
NOC :
NIC :
Respiratory status :
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Ventilation
Respiratory status :
suctioning
Auskultasi suara nafas sebelum
Airway patency
Aspiration Control
dan sesudah suctioning.
Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan Minta klien nafas dalam sebelum
batuk efektif dan suction dilakukan.
suara nafas yang Berikan O2 dengan menggunakan
bersih, tidak ada nasal untuk memfasilitasi suksion
sianosis
dan nasotrakeal
dyspneu
(mampu Gunakan alat yang steril sitiap
mengeluarkan
melakukan tindakan
sputum,
mampu Anjurkan pasien untuk istirahat dan
bernafas
dengan napas dalam setelah kateter
mudah, tidak ada dikeluarkan dari nasotrakeal
pursed lips)
Monitor status oksigen pasien
Menunjukkan jalan Ajarkan keluarga bagaimana cara
nafas yang paten melakukan suksion
(klien tidak merasa Hentikan suksion dan berikan
tercekik,
irama oksigen
apabila
pasien
nafas,
frekuensi menunjukkan
bradikardi,
pernafasan
dalam peningkatan saturasi O2, dll.
rentang
normal,
tidak
ada
suara Airway Management
nafas abnormal)
Buka jalan nafas, guanakan
Mampu
teknik chin lift atau jaw thrust bila
mengidentifikasikan
perlu
dan
mencegah
Posisikan
pasien
untuk
factor yang dapat
memaksimalkan
ventilasi
menghambat jalan
Identifikasi pasien perlunya
nafas

dinding bronkus, alergi

jalan nafas, asma.
Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas,
sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi
bronkus, adanya eksudat
di alveolus, adanya benda
asing di jalan nafas.

Resiko pola nafas tidak

afektif b/d penurunan energi
dalam bernafas.

Definisi : Pertukaran udara

inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat

Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara
per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan
dada

- Nafas pendek
- Assumption of 3-point
position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Peningkatan diameter
anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60

Usia 1-4 : < 20 atau > 30

Usia 5-14 : < 14 atau > 25

pemasangan alat jalan nafas

buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
NOC :
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :

NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

Mendemonstrasik
an batuk efektif
dan suara nafas
yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan
nafas yang paten
(klien
tidak
merasa tercekik,
irama
nafas,
frekuensi
pernafasan dalam
rentang
normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
Tanda Tanda vital
Oxygen Therapy
dalam
rentang
Bersihkan mulut,
normal (tekanan

hidung

dan

Usia > 14 : < 11 atau > 24

- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500
ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
Hiperventilasi
Deformitas tulang
Kelainan bentuk dinding
dada
Penurunan energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
Obesitas
Posisi tubuh
Kelelahan otot pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
Imaturitas Neurologis

darah,
nadi, secret trakea
pernafasan)
Pertahankan jalan nafas yang
paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah

Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau
berdiri

Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi,

sebelum, selama,
setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi
irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan

abnormal

Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing

triad (tekanan nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

RR,
dan

dan

Pola Nafas tidak efektif

NOC :
Respiratory status :
Definisi : Pertukaran udara Ventilation
Respiratory status :
inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat
Airway patency
Vital sign Status
Batasan karakteristik :
Kriteria Hasil :
- Penurunan tekanan
Mendemonstrasikan
inspirasi/ekspirasi
batuk efektif dan
- Penurunan pertukaran
suara nafas yang
udara per menit
bersih, tidak ada
- Menggunakan otot
sianosis
dan
pernafasan tambahan
dyspneu
(mampu
- Nasal flaring
mengeluarkan
- Dyspnea
sputum,
mampu
- Orthopnea
bernafas
dengan
- Perubahan penyimpangan mudah, tidak ada
dada
pursed lips)
- Nafas pendek
Menunjukkan jalan
- Assumption of 3-point
nafas yang paten
position
(klien tidak merasa
- Pernafasan pursed-lip
tercekik,
irama
- Tahap ekspirasi
nafas,
frekuensi
berlangsung sangat lama
pernafasan
dalam
- Peningkatan diameter
rentang
normal,
anterior-posterior
tidak
ada
suara
- Pernafasan ratanafas abnormal)
rata/minimal
Tanda Tanda vital
Bayi : < 25 atau > 60
dalam
rentang
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
normal
(tekanan

Usia 5-14 : < 14 atau > 25

darah,
nadi,
Usia > 14 : < 11 atau > 24
pernafasan)

- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500

ml saat istirahat

Bayi volume tidalnya 6-8

ml/Kg

- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :

Hiperventilasi
Deformitas tulang
Kelainan bentuk dinding
dada
Penurunan
energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
Obesitas

NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang
paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah

Monitor VS saat pasien

Posisi tubuh
Kelelahan otot pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan
persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
Imaturitas Neurologis

Gangguan Pertukaran gas

Definisi : Kelebihan atau

kekurangan dalam

oksigenasi dan atau

pengeluaran

karbondioksida di dalam
membran kapiler alveoli

NOC :
Respiratory Status :
Gas exchange
Respiratory Status :
ventilation
Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
peningkatan
Batasan karakteristik :
ventilasi
dan
Gangguan penglihatan
oksigenasi
yang
Penurunan CO2
adekuat

Memelihara
Takikardi
kebersihan
paru
Hiperkapnia
paru dan bebas dari
Keletihan
tanda tanda distress
somnolen
pernafasan
Iritabilitas
Mendemonstrasikan
Hypoxia
batuk efektif dan

berbaring,
berdiri

duduk,

atau

Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi,

sebelum, selama,
setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi
irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan

abnormal

Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing

triad (tekanan nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

RR,
dan

dan

NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
Auskultasi suara nafas, catat

 kebingungan
Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal
sianosis
warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika
bangun
frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
Faktor faktor yang
berhubungan :
ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
perubahan membran
kapiler-alveolar

Kurang Pengetahuan

suara nafas yang adanya suara tambahan

bersih, tidak ada Lakukan suction pada mayo
sianosis
dan Berika bronkodilator bial perlu
dyspneu
(mampu Barikan pelembab udara
mengeluarkan
Atur intake untuk cairan
sputum,
mampu
mengoptimalkan keseimbangan.
bernafas
dengan
mudah, tidak ada Monitor respirasi dan status O2
pursed lips)
Tanda tanda vital
dalam
rentang Respiratory Monitoring
normal
Monitor rata rata, kedalaman,
irama dan usaha respirasi
Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan,
retraksi
otot
supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti
dengkur
Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor
kelelahan
otot
diagfragma (gerakan paradoksis)
Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
auskultasi suara paru setelah
tindakan
untuk
mengetahui
hasilnya

NOC :
Kowlwdge : disease
1.
process
Definisi :
Tidak adanya atau
Kowledge : health
kurangnya informasi
Behavior
2.
kognitif sehubungan
Kriteria Hasil :
dengan topic spesifik.
Pasien dan keluarga
menyatakan
Batasan karakteristik :
pemahaman tentang
memverbalisasikan
penyakit, kondisi,
3.
adanya masalah,
prognosis dan
ketidakakuratan mengikuti program pengobatan

NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan
pasien
tentang
proses penyakit yang spesifik
Jelaskan
patofisiologi
dari
penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada penyakit,

instruksi, perilaku tidak

sesuai.

Pasien dan keluarga

4.
mampu
melaksanakan
5.
prosedur yang
dijelaskan
secara
Faktor yang berhubungan :
benar
keterbatasan kognitif,
Pasien dan keluarga6.
interpretasi terhadap
mampu menjelaskan
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk kembali apa yang
7.
dijelaskan
mencari informasi, tidak
8.
perawat/tim
mengetahui sumberkesehatan lainnya
sumber informasi.

Disfungsi respon
penyapihan ventilator

dengan cara yang tepat

Gambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat
Identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengna cara yang
tepat
Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara
yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga informasi
tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa
yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11.
Dukung
pasien
untuk
mengeksplorasi
atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara
yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal, dengan
cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai
tanda
dan
gejala
untuk
melaporkan
pada
pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat

NOC :
Respiratory Status :

Gas Exchage
Definisi : ketidakmampuan Respiratory Status :

untuk mengatur pada

Ventilatory
tekanan terendah
Vital Sign
dukungan ventilasi

Kriteria Hasil :
mekanik saat menjelang Mendemonstrasikan
dan memperpanjang

batuk efektif dan

proses penyapihan.
suara nafas yang
bersih, tidak ada

Batasan karakteristik:
sianosis
dan
1.Berat
dyspneu
(mampu

NIC :
Mechanical Ventilation
Monitor adanya kelelahan dari otot
pernafasan
Monitor adanya kegagalan
respirasi
Lakukanpengaturan monitor
ventilasi secara rutin
Monitro adanya penurunan dan
peningkatan tekanan inspirasi
Monitor hasil pembacaan ventilator
dan suara nafas
Gunakan tehnik aseptic

a.penurunan gas darah

arteri dari batas normal.
b.Peningkatan frekuensi
pernafasan secara
significant dari batas
normal

c.Peningkatan tekanan
darah dari batas normal
(20 mmHg).
d.Peningkatan denyut
jantung dari batas normal
(20x/menit)
e.Pernafasan abdomen
paradoks
f. Adanya bunyi nafas,
terdengar sekresi jalan
nafas.
g.Sianosis
h.Penurunan tingkat
kesadaran
i. Nafas dangkal.
1.Sedang
a.TD sedikit meningkat
<20mmHg
b.Peningkatan frekuensi
pernafasan<5 x/menit
c.Denyut nadi sedikit
meningkat < 20x/menit
d.Pucat, sianosis
e.Kecemasan, diaporesis,
mata melebar
2.Ringan
a.hangat
b.kegelisahan, kelelahan
c.tidak nyaman untuk
bernafas
Faktor faktor yang
berhubungan:
Psikologi
a.pasien merasa tidak efektif
untukpenyapihan
b.tidak berdaya
c.cemas, putus asa, takut
d.defisit pengetahuan
e.penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a.episode masalah tidak
terkontrol
b.riwayat usaha penyapihan

mengeluarkan

sputum,
mampu
bernafas
dengan
mudah, tidak ada

pursed lips)
Tanda tanda vital
dalam
rentang
normal

Hentikan selang NGT sampai

suction dan 30-60 menit sebelum
fisioterapi dada
Tingkatkan intake dan cairan
adekuat
Mechanicai ventilation weaning
Monitro kapasitas vital, kekuatan
inspirasi
Pastikan pasien bebas dari tanda
tanda infeksi sebelum dilepas
Monitor status cairan dan elektrolit
yang adekuat
Suktion jalan nafas
Konsulkan ke fisioterapi dada
Gunakan tehnik relaksasi
Airway management
Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bial perlu
Berikan pelembab udara(kassa
Nacl lembab)
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

tidak berhasil
c.lingkungan yang ,kurang
baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1 minggu
d.ketidakcocokan selang
untuk mengurangi bantuan
ventilator
e.ketidakadekuatan
dukungan sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau
nyeri tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak
efektif
7

Resiko Aspirasi

NOC :
Respiratory Status :

Ventilation
Aspiration control
Swallowing Status

Kriteria Hasil :
Klien dapat bernafas
dengan mudah,

tidak irama,

Faktor-faktor Resiko :
frekuensi
peningkatan tekanan
pernafasan normal
dalam lambung
Pasien mampu

selang makanan
menelan,

situasi yang menghambat mengunyah tanpa

elevasi tubuh bagian atas terjadi aspirasi, dan
penurunan tingkat
mampumelakukan
kesadaran
oral hygiene
adanya tracheostomy atau
Jalan nafas paten,
selang endotracheal
mudah bernafas,
keperluan pengobatan
tidak merasa
adanya kawat pada
tercekik dan tidak
rahang
ada suara nafas
peningkatan residu
abnormal
lambung
menurunnya fungsi
sfingter esofagus
gangguan menelan
NGT
Operasi/trauma wajah,
mulut, leher
Batuk dan gag reflek
Penurunan motilitas
gastrointestinal

Definisi : Resiko masuknya

sekret sekret

gastrointestinal ,

oropharingeal, bendabenda padat, atau cairan

kedalam tracheobronkhial

NIC:
Aspiration precaution
Monitor tingkat kesadaran, reflek
batuk dan kemampuan menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih
banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat
setelah makan

Lambatnya pengosongan
lambung
8

Hipertermia

NOC :
Thermoregulation
Kriteria Hasil :

Definisi : suhu tubuh naik

Suhu tubuh dalam
diatas rentang normal
rentang normal

Nadi
dan
RR
dalam
Batasan Karakteristik:

rentang normal
kenaikan suhu tubuh
Tidak ada perubahan
diatas rentang normal
warna kulit dan tidak
serangan atau konvulsi
ada pusing, merasa
(kejang)
nyaman
kulit kemerahan

pertambahan RR

takikardi
saat disentuh tangan

terasa hangat

Faktor faktor yang

berhubungan :
penyakit/ trauma
peningkatan metabolisme

aktivitas yang berlebih

pengaruh
medikasi/anastesi
ketidakmampuan/penurun
an kemampuan untuk
berkeringat
terpapar dilingkungan
panas
dehidrasi
pakaian yang tidak tepat

NIC :
Fever treatment
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan
RR
Monitor
penurunan
tingkat
kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan
pengobatan
untuk
mengatasi penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha
dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan
pengobatan
untuk
mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan
suhu
dan
kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
Beritahukan tentang indikasi
terjadinya
keletihan
dan
penanganan emergency yang

diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah

Risiko ketidakseimbangan
temperatur tubuh b/d

BBLR, usia kehamilan

kurang, paparan

NOC :
Hydration
Adherence Behavior
Immune Status

Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau
berdiri

Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi,

sebelum, selama,
setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi
irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan

abnormal

Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing

triad (tekanan nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

RR,
dan

dan

NIC :
Temperature Regulation
(pengaturan suhu)
Monitor suhu minimal tiap 2

lingkungan dingin/panas Infection status

Risk control
Definisi : Risiko kegagalan Risk detection
mempertahankan suhu
tubuh dalam batas normal.
Faktor factor resiko:
Perubahan
metabolisme dasar
Penyakit atau
trauma yang
mempengaruhi
pengaturan suhu

10

Pengobatan
pengobatan yang
menyebabkan
vasokonstriksi dan
vasodilatasi

Pakaian yang tidak

sesuai dengan
suhu lingkungan

Ketidakaktifan atau
aktivitas berat

Dehidrasi

Pemberian obat
penenang

Paparan dingin
atau
hangat/lingkungan
yang panas

Hipotermi b/d paparan

lingkungan dingin

NOC :
Thermoregulation
Thermoregulation :
neonate
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam
rentang normal
Nadi dan RR dalam
rentang normal

jam
Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit

Monitor
tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi

Selimuti
pasien
untuk
mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan
suhu
dan
kemungkinan efek negatif
dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi
terjadinya
keletihan
dan
penanganan
emergency
yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi
dan
penanganan
yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

NIC :
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi
dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara

mencegah keletihan akibat

panas
Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan
suhu
dan
kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
Beritahukan tentang indikasi
terjadinya
keletihan
dan
penanganan emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi
dan
penanganan
yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah

Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau
berdiri

Auskultasi TD
kedua
lengan
bandingkan

Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan
setelah aktivitas

Monitor
nadi

Monitor frekuensi dan

irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor
pola
pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna,

dan kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing

triad (tekanan nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)

kualitas

pada
dan

dari

11

Identifikasi
penyebab
dari perubahan vital
sign

Ketidakseimbangan nutrisi NOC :

NIC :
kurang dari kebutuhan
Nutritional Status :
Nutrition Management
tubuh
Kaji
adanya alergi makanan
food and Fluid
Intake
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Kriteria Hasil :
Definisi : Intake nutrisi
menentukan jumlah kalori dan
tidak cukup untuk
Adanya peningkatan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
keperluan metabolisme
berat badan sesuai
Anjurkan
pasien
untuk
tubuh.
dengan tujuan
meningkatkan intake Fe
Berat badan ideal
Anjurkan
pasien
untuk
Batasan karakteristik :
sesuai dengan tinggi meningkatkan protein dan vitamin
Berat badan 20 % atau
badan
C
lebih di bawah ideal
Mampu
Berikan substansi gula
Dilaporkan adanya intake
mengidentifikasi
Yakinkan diet yang dimakan
makanan yang kurang dari kebutuhan nutrisi
mengandung tinggi serat untuk
RDA (Recomended Daily Tidak ada tanda
mencegah konstipasi
Allowance)
tanda malnutrisi
Berikan makanan yang terpilih
Membran mukosa dan Tidak terjadi
( sudah dikonsultasikan dengan
konjungtiva pucat
penurunan berat
ahli gizi)
Kelemahan otot yang
badan yang berarti
Ajarkan
pasien
bagaimana
digunakan untuk
membuat
catatan
makanan
menelan/mengunyah
harian.
Luka, inflamasi pada
Monitor jumlah nutrisi dan
rongga mulut
kandungan
kalori
Mudah merasa kenyang,
Berikan
informasi
tentang
sesaat setelah mengunyah
kebutuhan nutrisi
makanan
Kaji
kemampuan pasien untuk
Dilaporkan atau fakta
mendapatkan
nutrisi
yang
adanya kekurangan
dibutuhkan
makanan
Dilaporkan adanya
Nutrition Monitoring
perubahan sensasi rasa
BB
pasien dalam batas normal
Perasaan
Monitor adanya penurunan berat
ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
badan
Miskonsepsi
Monitor tipe dan jumlah aktivitas
Kehilangan BB dengan
yang biasa dilakukan
makanan cukup
Monitor interaksi anak atau
Keengganan untuk makan
orangtua selama makan
Kram pada abdomen
Monitor lingkungan selama makan
Tonus otot jelek
Jadwalkan pengobatan
dan
Nyeri abdominal dengan
tindakan tidak selama jam makan
atau tanpa patologi
Monitor kulit kering dan perubahan
Kurang berminat terhadap
pigmentasi
makanan
Monitor turgor kulit
Pembuluh darah kapiler

mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
12

Monitor kekeringan, rambut kusam,

dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor
pertumbuhan
dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet

Ketidakseimbangan nutrisi NOC :

NIC :
lebih dari kebutuhan tubuh Nutritional Status :
Weight Management
b/d masukan berlebihan

Diskusikan
bersama pasien
food and Fluid
Intake
mengenai hubungan antara
intake makanan, latihan,
Definisi : Intake nutrisi Nutritional Status :
peningkatan BB dan penurunan
nutrient
Intake
melebihi kebutuhan
BB
Weight control
metabolik tubuh

Diskusikan
bersama pasien
Kriteria Hasil :
mengani kondisi medis yang
Mengerti factor yang
Batasan karakteristik :
dapat mempengaruhi BB
meningkatkan berat
Lipatan kulit tricep > 25

Diskusikan
bersama pasien
mm untuk wanita dan > 15 badan
mengenai kebiasaan, gaya hidup
Mengidentfifikasi
mm untuk pria
dan factor herediter yang dapat
tingkah laku
BB 20 % di atas ideal
mempengaruhi BB
dibawah
kontrol
untuk tinggi dan kerangka

Diskusikan
bersama pasien
klien
tubuh ideal
mengenai risiko yang
Makan dengan respon Memodifikasi diet
berhubungan dengan BB berlebih
eksternal (misalnya :
dalam waktu yang
dan penurunan BB
situasi sosial, sepanjang
lama untuk

Dorong
pasien untuk merubah
hari)
mengontrol berat
kebiasaan
makan
Dilaporkan atau
badan
Perkirakan BB badan ideal pasien
diobservasi adanya
Penurunan berat
disfungsi pola makan
badan 1-2
(misal : memasangkan
pounds/mgg
Nutrition Management
makanan dengan aktivitas Menggunakan energy Kaji adanya alergi makanan
yang lain)
untuk aktivitas
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Tingkat aktivitas yang
sehari hari
menentukan jumlah kalori dan
menetap
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Konsentrasi intake
Anjurkan
pasien
untuk
makanan pada menjelang
meningkatkan intake Fe
malam
Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan protein dan vitamin
Faktor yang berhubungan :
C

Intake yang berlebihan

dalam hubungannya
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh

13

Resiko defisit volume cairan

b/d intake yang kurang dan

diaporesis

Definisi : Penurunan cairan

intravaskuler, interstisial,

dan/atau intrasellular. Ini

mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :

Kelemahan
Haus
Penurunan turgor kulit/lidah
Membran mukosa/kulit

kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
-

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih
( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
Ajarkan
pasien
bagaimana
membuat
catatan
makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan
informasi
tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan
nutrisi
yang
dibutuhkan

Weight reduction Assistance

Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
NOC:
Fluid management
Fluid balance
Timbang popok/pembalut jika
Hydration
diperlukan
Nutritional Status : Pertahankan catatan intake dan
Food and Fluid output yang akurat
Intake
Monitor
status
hidrasi
Kriteria Hasil :
( kelembaban membran mukosa,
Mempertahankan nadi adekuat, tekanan darah
urine
output ortostatik ), jika diperlukan
sesuai
dengan Monitor vital sign
usia dan BB, BJ
Monitor masukan makanan /
urine normal, HT cairan dan hitung intake kalori
normal
harian
Tekanan darah, Lakukan terapi IV
nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi
dalam
batas
Berikan cairan
normal
Berikan cairan IV pada suhu
Tidak ada tanda
ruangan
tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik
kulit
baik,

14

penurunan volume/tekanan
nadi
Pengisian vena menurun
Perubahan status mental
Konsentrasi urine meningkat
Temperatur tubuh meningkat
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
Kehilangan volume cairan
secara aktif
Kegagalan mekanisme
pengaturan

Defisit Volume Cairan

membran mukosa sesuai output

lembab, tidak ada
Dorong
keluarga
untuk
rasa haus yang membantu pasien makan
berlebihan
Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

NOC:
Fluid balance
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial, Hydration
dan/atau intrasellular. Ini Nutritional Status :
Food
and
Fluid
mengarah ke dehidrasi,
Intake
kehilangan cairan dengan
Kriteria Hasil :
pengeluaran sodium

Mempertahankan
urine
output sesuai
Batasan Karakteristik :
dengan
usia dan BB,
Kelemahan
BJ urine normal, HT
Haus
normal
Penurunan turgor

Tekanan
darah, nadi,
kulit/lidah
suhu
tubuh
dalam
Membran mukosa/kulit
batas
normal
kering
Peningkatan denyut nadi, Tidak ada tanda
dehidrasi,
penurunan tekanan darah, tanda
Elastisitas
turgor
penurunan
kulit
baik,
membran
volume/tekanan nadi
mukosa
lembab,
Pengisian vena menurun
tidak ada rasa haus
Perubahan status mental
yang berlebihan
Konsentrasi urine
meningkat
Temperatur tubuh
meningkat
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:

NIC :
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Monitor
status
hidrasi
( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt
, osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori
harian
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan diuretik sesuai interuksi
Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
Dorong
keluarga
untuk
membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )

15

- Kehilangan volume cairan

secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan

Kolaborasi dokter jika tanda

cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

Kelebihan Volume Cairan

NIC :
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Pasang urin kateter jika
diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt
, osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher,
asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori
harian
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Batasi masukan cairan pada
keadaan
hiponatrermi
dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul memburuk

NOC :
Electrolit and acid
base balance
Definisi : Retensi cairan
isotomik meningkat
Fluid balance
Batasan karakteristik :
Hydration
Berat badan meningkat
pada waktu yang singkat
Kriteria Hasil:
Asupan berlebihan
Terbebas dari edema,
dibanding output
efusi, anaskara
Tekanan darah berubah, Bunyi nafas bersih,
tekanan arteri pulmonalis
tidak ada
berubah, peningkatan CVP dyspneu/ortopneu
Distensi vena jugularis Terbebas dari distensi
Perubahan pada pola
vena jugularis, reflek
nafas, dyspnoe/sesak
hepatojugular (+)
nafas, orthopnoe, suara
Memelihara tekanan
nafas abnormal (Rales
vena
sentral,
atau crakles),
tekanan
kapiler
kongestikemacetan paru,
paru,
output
jantung
pleural effusion
dan vital sign dalam
Hb dan hematokrit
batas normal
menurun, perubahan

Terbebas
dari
elektrolit, khususnya
kelelahan,
perubahan berat jenis
kecemasan
atau
Suara jantung SIII
kebingungan
Reflek hepatojugular
Menjelaskanindikator
positif
kelebihan cairan
Oliguria, azotemia
Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Mekanisme pengaturan
melemah
Asupan cairan berlebihan
Asupan natrium
berlebihan

Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidak seimbangan
cairan
(Hipertermia,
terapi
diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas

urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik
infasif
Catat secara akutar intake dan
output
Monitor adanya distensi leher,
rinchi,
eodem
perifer
dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari
odema
Beri
obat
yang
dapat
meningkatkan output urin
16

Resiko penyebaran infeksi NOC :

b/d penurunan system imun,
Immune Status
aspek kronis penyakit.

Knowledge
:
Infection control
Definisi : Peningkatan resiko Risk control
masuknya organisme
Kriteria Hasil :
patogen
Klien bebas dari
tanda dan gejala
Faktor-faktor resiko :
infeksi
Prosedur Infasif

Mendeskripsikan
Ketidakcukupan
proses penularan
pengetahuan untuk
penyakit,
factor
menghindari paparan
yang
patogen
mempengaruhi
Trauma
penularan
serta
Kerusakan jaringan dan
penatalaksanaann
peningkatan paparan
ya,
lingkungan

Menunjukkan
Ruptur membran amnion
kemampuan untuk
Agen farmasi
mencegah
(imunosupresan)
timbulnya infeksi
Malnutrisi
Jumlah leukosit
Peningkatan paparan
dalam
batas
lingkungan patogen
normal
Imonusupresi

Menunjukkan
Ketidakadekuatan imum
perilaku
hidup
buatan
sehat
Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh,

NIC :
Infection
Control
(Kontrol
infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung
dan
setelah
berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal

17

trauma jaringan, penurunan

kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
Penyakit kronik

Monitor hitung granulosit, WBC

Monitor kerentanan terhadap
infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada
area epidema
Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

Resiko infeksi

NIC :
Infection
Control
(Kontrol
infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung
dan
setelah
berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line

Definisi : Peningkatan
resiko masuknya
organisme patogen

Faktor-faktor resiko :

Prosedur Infasif
Ketidakcukupan
pengetahuan untuk

menghindari paparan
patogen
Trauma
Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi
(imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan

NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection
control
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari
tanda dan gejala
infeksi
Mendeskripsikan
proses
penularan
penyakit, factor yang
mempengaruhi
penularan
serta
penatalaksanaannya
,
Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
Jumlah
leukosit

lingkungan patogen
dalam batas normal
Imonusupresi
Menunjukkan perilaku
Ketidakadekuatan imum
hidup sehat
buatan
Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak
utuh, trauma jaringan,
penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
Penyakit kronik

18

NOC :
Anxiety control
dengan kurang
Coping
pengetahuan dan
Kriteria Hasil :

Klien
mampu
hospitalisasi
mengidentifikasi dan
Definisi :
mengungkapkan
Perasaan gelisah yang tak jelas
gejala cemas
cemas berhubungan

central dan dressing sesuai

dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap
infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada
area epidema
Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur

19

dari ketidaknyamanan atau

ketakutan yang disertai respon

autonom (sumner tidak spesifik
atau tidak diketahui oleh
individu); perasaan keprihatinan
disebabkan
dari
antisipasi

terhadap bahaya. Sinyal ini

merupakan peringatan adanya

ancaman yang akan datang dan

memungkinkan individu untuk
mengambil
langkah
untuk
menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas

Resiko tinggi terhadap

penurunan curah jantung
b/d peningkatan afterload,
vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas
ventrikuler, iskemia
miokard

Mengidentifikasi,
mengungkapkan
dan menunjukkan
tehnik
untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam
batas normal
Postur
tubuh,
ekspresi
wajah,
bahasa tubuh dan
tingkat
aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan

Temani pasien untuk memberikan

keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

NOC :
NIC :
Cardiac Care
Cardiac Pump
Evaluasi adanya nyeri dada
effectiveness
( intensitas,lokasi, durasi)
Circulation Status
Vital Sign Status Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung

Monitor
abdomen
sebagai
indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan

Monitor adanya perubahan

tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap
efek pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Fluid Management
Timbang popok/pembalut jika

diperlukan
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Pasang urin kateter jika
diperlukan
Monitor
status
hidrasi
( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt
, osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
Monitor vital sign sesuai indikasi
penyakit
Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher,
asites)
Monitor berat pasien sebelum
dan setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori
harian
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapi cairan sesuai
program
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Kolaborasi pemberian diuretik
sesuai program
Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
Dorong
keluarga
untuk
membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
Batasi masukan cairan pada
keadaan
hiponatrermi
dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
Monitor respon pasien terhadap
terapi elektrolit

Kolaborasi dokter jika tanda

cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidak seimbangan
cairan
(Hipertermia,
terapi
diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas
urine
Monitor BP<HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik
infasif
Catat secara akutar intake dan
output
Monitor membran mukosa dan
turgor kulit, serta rasa haus
Catat monitor warna, jumlah dan
Monitor adanya distensi leher,
rinchi,
eodem
perifer
dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari
odema
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi pemberian obat yang
dapat meningkatkan output urin
Lakukan hemodialisis bila perlu
dan catat respons pasien
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi
penyebab
dari
perubahan vital sign
20

Penurunan curah jantung

b/d respon fisiologis otot
jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan
isi sekuncup

NOC :
Cardiac Pump

effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status

Kriteria Hasil:
Tanda Vital dalam

rentang normal
(Tekanan darah,
Nadi, respirasi)
Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada

kelelahan
Tidak ada edema
paru, perifer, dan
tidak ada asites

Tidak ada penurunan

kesadaran

NIC :
Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada
( intensitas,lokasi, durasi)
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
Monitor
abdomen
sebagai
indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan
tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap
efek pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah

Monitor VS saat pasien berbaring,

duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi
penyebab
dari
perubahan vital sign
21

Perfusi jaringan tidak

efektif b/d menurunnya
curah jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus
atau emboli
a.
Definisi :
Penurunan pemberian

oksigen dalam kegagalan

memberi makan jaringan
pada tingkat kapiler
Batasan karakteristik :

Renal
Perubahan tekanan darah
di luar batas parameter
Hematuria
Oliguri/anuria
Elevasi/penurunan
BUN/rasio kreatinin
b.
Gastro Intestinal
Secara usus hipoaktif atau
tidak ada
Nausea

Distensi abdomen

NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion :
cerebral

Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan
status sirkulasi yang
ditandai dengan :
Tekanan systole

dandiastole dalam
rentang yang
diharapkan

Tidak ada
ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda
tanda peningkatan
tekanan intrakranial
(tidak lebih dari 15
mmHg)

mendemonstrasikan
kemampuan kognitif
yang ditandai
dengan:
berkomunikasi
dengan jelas dan

NIC :
Peripheral Sensation
Management (Manajemen
sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi
atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher
dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi

Nyeri abdomen atau tidak

terasa lunak (tenderness)
Peripheral

Edema
Tanda Homan positif
Perubahan karakteristik
kulit (rambut, kuku,

air/kelembaban)

Denyut nadi lemah atau

tidak ada
c.
Diskolorisasi kulit
Perubahan suhu kulit
Perubahan sensasi
Kebiru-biruan
Perubahan tekanan darah
di ekstremitas
Bruit
Terlambat sembuh
Pulsasi arterial berkurang
Warna kulit pucat pada
elevasi, warna tidak
kembali pada penurunan
kaki
Cerebral
Abnormalitas bicara
Kelemahan ekstremitas
atau paralis
Perubahan status mental
Perubahan pada respon
motorik
Perubahan reaksi pupil
Kesulitan untuk menelan
Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas
parameter
Penggunaan otot
pernafasan tambahan
Balikkan kapiler > 3 detik
(Capillary refill)
Abnormal gas darah arteri
Perasaan Impending
Doom (Takdir terancam)
Bronkospasme
Dyspnea
Aritmia
Hidung kemerahan
Retraksi dada
Nyeri dada

sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
memproses informasi
membuat keputusan
dengan benar
menunjukkan fungsi
sensori motori
cranial yang utuh :
tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada
gerakan gerakan
involunter

Faktor-faktor yang
berhubungan :
Hipovolemia
Hipervolemia
Aliran arteri terputus
Exchange problems
Aliran vena terputus
Hipoventilasi
Reduksi mekanik pada
vena dan atau aliran darah
arteri
Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar
dan atau membran kapiler
Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran
darah
Keracunan enzim
Perubahan afinitas/ikatan
O2 dengan Hb
Penurunan konsentrasi
Hb dalam darah
22

Intoleransi aktivitas b/d

curah jantung yang

rendah, ketidakmampuan
memenuhi metabolisme
otot rangka, kongesti

pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi
yang buruk selama sakit

Intoleransi aktivitas b/d

fatigue

Definisi : Ketidakcukupan
energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk
meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas
yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan.
b. Respon abnormal dari

NOC :
Energy conservation

Self Care : ADLs

Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi
dan RR
Mampu melakukan
aktivitas sehari hari
(ADLs) secara

mandiri

NIC :
Energy Management
Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas
Dorong anal untuk
mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi
tangadekuat
Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran
terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan

tekanan darah atau nadi

terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau
iskemia
d. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang
berhubungan :
Tirah Baring atau
imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.

23

Bantu untuk memilih aktivitas

konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social
dan spiritual

Defisit perawatan diri b/d

NOC :
NIC :
kelemahan fisik
Self care : Activity of
Self Care assistane : ADLs
Daily Living (ADLs) Monitor kemempuan klien untuk
Kriteria Hasil :
perawatan diri yang mandiri.
Definisi :
Gangguan kemampuan Klien terbebas dari
Monitor kebutuhan klien untuk alatuntuk melakukan ADL
bau badan
alat bantu untuk kebersihan diri,
pada diri
Menyatakan
berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
kenyamanan
Sediakan
bantuan sampai klien
Batasan karakteristik :
terhadap
ketidakmampuan untuk
kemampuan untuk
mampu secara utuh untuk
mandi, ketidakmampuan
melakukan ADLs
melakukan self-care.
untuk berpakaian,
Dapat melakukan
Dorong klien untuk melakukan
ketidakmampuan untuk
ADLS dengan
aktivitas sehari-hari yang normal
makan, ketidakmampuan
bantuan
sesuai kemampuan yang dimiliki.
untuk toileting
Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
Faktor yang berhubungan :
klien tidak mampu melakukannya.
kelemahan, kerusakan
Ajarkan klien/ keluarga untuk
kognitif atau perceptual,
mendorong kemandirian, untuk
kerusakan neuromuskular/
memberikan bantuan hanya jika
otot-otot saraf
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari

sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
24

Resiko gangguan
integritas kulit b/d
keterbatasan mobilitas

Definisi : Perubahan pada

epidermis dan dermis

Batasan karakteristik :
Gangguan pada bagian
tubuh
Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
Gangguan permukaan

kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
Hipertermia atau
hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara

Faktor mekanik
(misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status
metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

NOC
:
Tissue NIC : Pressure Management
Integrity : Skin and
Anjurkan
pasien
untuk
Mucous Membranes menggunakan
pakaian
yang
Kriteria Hasil :
longgar
Integritas kulit yang Hindari kerutan padaa tempat tidur
baik
bisa Jaga kebersihan kulit agar tetap
dipertahankan
bersih dan kering
Melaporkan adanya Mobilisasi pasien (ubah posisi
gangguan sensasi pasien) setiap dua jam sekali
atau nyeri pada Monitor kulit akan adanya
daerah kulit yang kemerahan
mengalami
Oleskan lotion atau minyak/baby oil
gangguan
pada derah yang tertekan
Menunjukkan Monitor aktivitas dan mobilisasi
pemahaman dalam pasien
proses
perbaikan Monitor status nutrisi pasien
kulit dan mencegah Memandikan pasien dengan sabun
terjadinya
sedera
dan air hangat
berulang
Mampumelindungi
kulit
dan
mempertahankan
kelembaban
kulit
dan perawatan alami

25

26

Kerusakan integritas kulit b/d

penurunan imunitas

NOC : Tissue
Integrity : Skin and
Mucous
Membranes
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang
baik
bisa
dipertahankan
(sensasi,
elastisitas,
temperatur,
hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi
pada kulit
Perfusi jaringan
baik

Menunjukkan
pemahaman
dalam
proses
perbaikan
kulit
dan
mencegah
terjadinya sedera
berulang
Mampu melindungi
kulit
dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan
perawatan
alami
NOC :
Nyeri
Pain Level,
Pain control,
Definisi :
Comfort level
Sensori yang tidak
menyenangkan dan
Kriteria Hasil :
pengalaman emosional Mampu mengontrol
yang muncul secara aktual nyeri
(tahu
atau potensial kerusakan
penyebab
nyeri,
jaringan atau
mampu
menggambarkan adanya
menggunakan tehnik
kerusakan (Asosiasi Studi
nonfarmakologi
Nyeri Internasional):
untuk
mengurangi
serangan mendadak atau
nyeri,
mencari
pelan intensitasnya dari
bantuan)
ringan sampai berat yang Melaporkan bahwa
dapat diantisipasi dengan
nyeri
berkurang
akhir yang dapat diprediksi dengan
dan dengan durasi kurang menggunakan
dari 6 bulan.
manajemen nyeri
Mampu mengenali

NIC : Pressure Management

Anjurkan pasien untuk
menggunakan
pakaian
yang longgar
Hindari kerutan padaa
tempat tidur

Jaga kebersihan kulit agar

tetap bersih dan kering

Mobilisasi pasien (ubah

posisi pasien) setiap dua
jam sekali

Monitor kulit akan adanya

kemerahan

Oleskan
lotion
atau
minyak/baby
oil
pada
derah yang tertekan

Monitor
aktivitas
mobilisasi pasien

Monitor
pasien

status

dan
nutrisi

NIC :
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Gunakan
teknik
komunikasi
terapeutik
untuk
mengetahui
pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi
respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan
lain
tentang

Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal
atau non verbal

Fakta dari observasi

Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
Gerakan melindungi

Tingkah laku berhati-hati

Muka topeng
Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau,
menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit
(penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan
interaksi dengan orang
dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis)

nyeri
(skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa
nyaman
setelah
nyeri berkurang
Tanda vital dalam
rentang normal

ketidakefektifan
kontrol
nyeri
masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari
dan
menemukan
dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan
dan
kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas,
dan
derajat
nyeri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan
pilihan
analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu

terutama saat nyeri hebat

Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)
27

Perfusi jaringan serebral

tidak efektif b/d edema
serebral/penyumbatan
aliran darah

NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion :
cerebral
1.

2.

3.

28

Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan
status sirkulasi yang
ditandai dengan :
Tekanan systole

dandiastole dalam
rentang yang
diharapkan

Tidak ada
ortostatikhipertensi
Tidk ada tanda tanda
peningkatan tekanan

intrakranial (tidak
lebih dari 15 mmHg)

mendemonstrasikan
kemampuan kognitif

yang ditandai
dengan:
berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan

kemampuan
menunjukkan
perhatian,

konsentrasi dan

orientasi
memproses informasi
membuat keputusan

dengan benar
menunjukkan fungsi

sensori motori
cranial yang utuh :
tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada
gerakan gerakan
involunter

NIC :
Intrakranial Pressure (ICP)
Monitoring (Monitor tekanan
intrakranial)
Berikan informasi kepada keluarga
Set alarm
Monitor tekanan perfusi serebral
Catat respon pasien terhadap
stimuli
Monitor tekanan intrakranial pasien
dan respon neurology terhadap
aktivitas
Monitor jumlah drainage cairan
serebrospinal
Monitor intake dan output cairan
Restrain pasien jika perlu
Monitor suhu dan angka WBC
Kolaborasi pemberian antibiotik
Posisikan pasien pada posisi
semifowler
Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation
Management (Manajemen
sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi
atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher
dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi

NOC :
Gangguan mobilitas fisik

Joint
Movement : Active
b/d kerusakan

NIC :
Exercise therapy :

 Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance
Definisi :
Keterbatasan dalam
Kriteria Hasil :
Klien meningkat dalam
kebebasan untuk
aktivitas fisik
pergerakan fisik tertentu

Mengerti
tujuan dari
pada bagian tubuh atau
satu atau lebih ekstremitas peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan
Batasan karakteristik :
perasaan dalam
Postur tubuh yang tidak
meningkatkan kekuatan
stabil selama melakukan
dan kemampuan
kegiatan rutin harian
Keterbatasan kemampuan berpindah
Memperagakan
untuk melakukan
keterampilan motorik kasar penggunaan alat Bantu
Keterbatasan kemampuan untuk mobilisasi (walker)
untuk melakukan
keterampilan motorik halus
Tidak ada koordinasi atau
pergerakan yang
tersentak-sentak
Keterbatasan ROM
Kesulitan berbalik (belok)
Perubahan gaya berjalan
(Misal : penurunan
kecepatan berjalan,
kesulitan memulai jalan,
langkah sempit, kaki
diseret, goyangan yang
berlebihan pada posisi
lateral)
Penurunan waktu reaksi
Bergerak menyebabkan
nafas menjadi pendek
Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak
(peningkatan perhatian
untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus
dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
Pergerakan yang lambat
Bergerak menyebabkan
tremor
Faktor yang berhubungan :
Pengobatan
Terapi pembatasan gerak
Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik

neuromuskuler

ambulation
Monitoring
vital
sign
sebelm/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat
latihan
Konsultasikan dengan terapi
fisik
tentang
rencana
ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
Bantu
klien
untuk
menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap
cedera
Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan
ADLs
secara
mandiri sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

29

Indeks massa tubuh

diatas 75 tahun percentil
sesuai dengan usia
Kerusakan persepsi
sensori
Tidak nyaman, nyeri
Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
Depresi mood atau cemas
Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
Keengganan untuk
memulai gerak
Gaya hidup yang
menetap, tidak digunakan,
deconditioning
Malnutrisi selektif atau
umum
Resiko trauma b/d kejang

NOC :
Knowledge : Personal
Safety
Safety Behavior : Faal
Prevention
Safety Behavior : Falls
occurance
Safety Behavior : Physical
Injury

NIC :
Environmental Management
safety
Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
Identifikasi
kebutuhan
keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu
pasien
Menghindarkan lingkungan
yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat
tidur
Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu
ditempat
yang
mudah
dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang
cukup
Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari

kebisingan
Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung
adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.
30

Resiko Aspirasi b/d tidak

NOC :
efektifnya kebersihan jalan Respiratory Status :
nafas dan tidak adanya
Ventilation
reflek muntah
Aspiration control
Kriteria Hasil :
Definisi : Risiko masuknya Pasien mampumenelan
secret secret
tanpa terjadi aspirasi
gastrointestinal, secret Jalan nafas paten dan
secret oropharingeal,
suara nafas bersih
benda benda padat atai
cairan kedalam
tracheobronkhial.
Faktor factor resiko :
Peningkatan
tekanan dalam
lambung
Selang makanan

Situasi yang
menghambat

Elevasi bagian
tubuh atas

Penurunan tingkat
kesadaran

Adanya
tracheostomy atau
selang
endotrakheal

Keperluan
pengobatan

Adanya kawat
rahang

Peningkatan residu
lambung

Menurunnya fungsi

NIC:
Aspiration precaution
Monitor tingkat kesadaran,
reflek batuk dan kemampuan
menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan
suction
jika
diperlukan
Cek nasogastrik sebelum
makan
Hindari makan kalau residu
masih banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan
obat
sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat
setelah makan

spingter esophagus

31

Gangguan menelan

NGT

Operasi, trauma
wajah, mulut, leher

Batuk, gag reflek

Penurunan motilitas
gastrointestinal

Lambatnya
pengosongan
lambung

NOC : Risk Kontrol

NIC
:
Environment
Kriteria Hasil :
Management (Manajemen
Klien terbebas dari lingkungan)
Sediakan lingkungan yang
cedera

Klien
mampu aman untuk pasien
Identifikasi
kebutuhan
menjelaskan
cara/metode
keamanan
pasien,
sesuai
Definsi :
untukmencegah
dengan kondisi fisik dan
Dalam risiko cedera
injury/cedera
fungsi kognitif pasien dan
sebagai hasil dari interaksi
Klien
mampu riwayat penyakit terdahulu
kondisi lingkungan dengan menjelaskan factor resiko pasien
respon adaptif indifidu dan dari lingkungan/perilaku Menghindarkan lingkungan
sumber pertahanan.
personal
yang berbahaya (misalnya

Mampumemodifikasi memindahkan perabotan)

Faktor resiko :
gaya
hidup Memasang side rail tempat
Eksternal
untukmencegah injury
tidur
Mode transpor atau cara Menggunakan fasilitas Menyediakan tempat tidur yang
perpindahan
kesehatan yang ada
nyaman dan bersih
Manusia atau penyedia
Mampu
mengenali Menempatkan saklar lampu
pelayanan kesehatan
perubahan
status ditempat
yang
mudah
(contoh : agen nosokomial) kesehatan
dijangkau pasien.
Pola kepegawaian :
Membatasi pengunjung
kognitif, afektif, dan faktor
Memberikan penerangan yang
psikomotor
cukup
Fisik (contoh : rancangan
Menganjurkan
keluarga untuk
struktur dan arahan
menemani
pasien.
masyarakat, bangunan
Mengontrol lingkungan dari
dan atau perlengkapan)
kebisingan
Nutrisi (contoh : vitamin

Resiko Injury b/d

immobilisasi, penekanan
sensorik patologi
intrakranial dan
ketidaksadaran

dan tipe makanan)

Biologikal ( contoh :
tingkat imunisasi dalam
masyarakat,
mikroorganisme)
Kimia (polutan, racun,
obat, agen farmasi,
alkohol, kafein nikotin,
bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat
warna kain))
Internal
Psikolgik (orientasi afektif)
Mal nutrisi
Bentuk darah abnormal,
contoh :
leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor
pembekuan,
trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan
Hb, Imun-autoimum tidak
berfungsi.
Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
Disfugsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)
32

Ketidakefektifan pola
minum bayi b/d
prematuritas

NOC :
Breastfeeding
Estabilshment : infant
Knowledge :
breastfeeding

Breastfeeding
Maintenance

Kriteria Hasil :
Klien dapat menyusui
dengan efektif
Memverbalisasikan
tehnik untk mengatasi
masalah menyusui

Bayi menandakan

Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung
adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.

NIC :
Breastfeeding assistance
Fasilitasi kontak ibu dengan bayi
sawal mungkin (maksimal 2
jam setelah lahir )
Monitor kemampuan bayi untuk
menghisap
Dorong orang tua untuk
meminta perawat untuk
menemani saat menyusui
sebanyak 8-10 kali/hari
Sediakan kenyamanan dan
privasi selama menyusui
Monitor kemampuan bayi

kepuasan menyusu
Ibu menunjukkan harga
diri yang positif dengan
menyusui

33

Diare b/d efek fototerapi

NOC:
Bowel elimination

Fluid Balance
Hydration
Electrolyte and

Acid base Balance

Kriteria Hasil :

Feses berbentuk,
BAB sehari sekalitiga hari
Menjaga daerah

sekitar rectal dari

iritasi

Tidak mengalami
diare

Menjelaskan

penyebab
diare

dan
rasional
tendakan

untukmenggapai putting
Dorong ibu untuk tidak
membatasi bayi menyusu
Monitor integritas kulit sekitar
putting
Instruksikan perawatan putting
untukmencegah lecet
Diskusikan penggunaan pompa
ASI kalau bayi tidakmampu
menyusu
Monitor peningkatan pengisian
ASI
Jelaskan penggunaan susu
formula hanya jika diperlukan
Instruksikan ibu untuk makan
makanan bergizi selama
menyusui
Dorong ibu untuk minum jika
sudah merasa haus
Dorong ibu untuk menghindari
penggunaan rokok danPil KB
selama menyusui
Anjurkan ibu untuk memakai Bra
yang nyaman, terbuat dari
cootn dan menyokong
payudara
Dorong ibu untukmelanjutkan
laktasi setelah pulang
bekerja/sekolah

NIC :
Diarhea Management
Evaluasi efek samping
pengobatan terhadap
gastrointestinal
Ajarkan pasien untuk
menggunakan obat antidiare
Instruksikan pasien/keluarga
untukmencatat warna, jumlah,
frekuenai dan konsistensi dari
feses
Evaluasi intake makanan yang
masuk
Identifikasi factor penyebab dari
diare
Monitor tanda dan gejala diare
Observasi turgor kulit secara rutin
Ukur diare/keluaran BAB
Hubungi dokter jika ada kenanikan

34

Kelelahan b/d status

penyakit, anemia, malnutrisi

35

Mempertahankan bising usus

Instruksikan pasien untukmakan
turgor kulit
rendah serat, tinggi protein dan
tinggi kalori jika memungkinkan
Instruksikan untuk menghindari
laksative
Ajarkan tehnik menurunkan stress
Monitor persiapan makanan yang
aman
NOC :
Endurance

Concentration
Energy

conservation
Nutritional status :
energy
Kriteria Hasil :
Memverbalisasikan

peningkatan
energi dan
merasa lebih baik
Menjelaskan
penggunaan

energi untuk
mengatasi
kelelahan

NIC :
Energy Management
Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas
Dorong anal untuk
mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi
tangadekuat
Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien

NIC :
Gangguan pola defeksi : diare NOC:

Bowel
elimination
Diarhea Management
b/d proses peradangan pada

Evaluasi
efek samping
Fluid Balance
dinding usus halus
Hydration
Electrolyte and

Acid base Balance

Kriteria Hasil :

Feses berbentuk,
BAB sehari sekalitiga hari
Menjaga daerah

sekitar rectal dari

iritasi

Tidak mengalami
diare

Menjelaskan

penyebab
diare

dan
rasional
tendakan

Mempertahankan

pengobatan terhadap
gastrointestinal
Ajarkan pasien untuk
menggunakan obat antidiare
Instruksikan pasien/keluarga
untukmencatat warna, jumlah,
frekuenai dan konsistensi dari
feses
Evaluasi intake makanan yang
masuk
Identifikasi factor penyebab dari
diare
Monitor tanda dan gejala diare
Observasi turgor kulit secara rutin
Ukur diare/keluaran BAB
Hubungi dokter jika ada kenanikan
bising usus

turgor kulit

36

37

Instruksikan pasien untukmakan

rendah serat, tinggi protein dan
tinggi kalori jika memungkinkan
Instruksikan untuk menghindari
laksative
Ajarkan tehnik menurunkan stress
Monitor persiapan makanan yang
aman

NOC:
NIC: Constipation/ Impaction
Bowel elimination
Management
Monitor tanda dan gejala konstipasi
Hydration
Monior bising usus
Kriteria Hasil :
Mempertahankan
Monitor
feses:
frekuensi,
bentuk
feses konsistensi dan volume
lunak setiap 1-3 Konsultasi dengan dokter tentang
hari
penurunan
dan
peningkatan

Bebas
dari bising usus
ketidaknyamanan Mitor tanda dan gejala ruptur
dan konstipasi
usus/peritonitis

Mengidentifikasi Jelaskan etiologi dan rasionalisasi

indicator
untuk tindakan terhadap pasien
mencegah
Identifikasi faktor penyebab dan
konstipasi
kontribusi konstipasi
Dukung intake cairan
Kolaborasikan pemberian laksatif
Inkontinensia
Bowel
b/d NOC:
NIC :
struktur anus yang tidak
Bowel Continence
Bowel Inkontinence care
komplit
Bowel Elimination Perkirakan penyebab fisik dan
psikologi dari inkontimemsia fekal
Kriteria Hasil :
BAB teratur, mulai Jelaskan penyebab masalah dan
dari setiap hari rasional dari tindakan
sampai 3-5 hari Jelaskan tujuan dari managemen
Defekasi lunak, bowel pada pasien/keluarga
feses berbentuk Diskusikan prosedur dan criteria
Penurunan insiden hasil yang diharapkan bersama
inkontinensia usus pasien
Instruksikan pasien/keluarga
untuk mencatat keluaran feses
Cuci area perianal dengansabun
dan air lalukeringkan
Jaga kebersihan baju dan tempat
tidur
Lakukan program latihan BAB
Monitor efek samping
pengobatan.

Perubahan pola defeksi :

konstipasi b/d proses
peradangan pada dinding
usus halus,

Bowel Training

 Rencanakan program BAB dengan

pasien dan pasien yang lain
Konsul ke dokter jika pasien
memerlukan suppositoria
Ajarkan ke pasien/keluarga
tentang prinsip latihan BAB
Anjurkan pasien untuk cukup
minum
Dorong pasien untuk cukup latihan
Jaga privasi klien
Kolaborasi pemberian suppositoria
jika memungkinkan
Evaluasi status BAB secara rutin
Modifikasi program BAB jika
diperlukan
38

PK : Syok Septik

39

PK : Hipoglikemia

40

PK : Asidosis

Tujuan : setelah
a. Pantau adanya tanda dan gejala
dilakukan tindakan
syok septic
keperawatan
b. Kolaborasi pemberian
diharapkan dapat
antimikrobal, suplemen intravena,
meminimalkan
pemeriksaan laboratorium
terjadinya syok
kultur/sputum/pewarnaan gram,
septik
hitung darah lengkap, tes
serologis, laju sedimentasi,
elektrolit
Tujuan : perawat
dapat menangani
dan
meminimalkan
episode

hipoglikemi

Pantau kadar gula darah sebelum

pemberian obat hipoglikemik dan
atau sebelum makan dan satu
jam sebelum tidur
Pantau tanda dan gejala
hipoglikemi (kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin,
lembab dan pucat, takikardi,peka
terhadap rangsang, tidak sadar,
tidak terkoordinasi, bingung,
mudah mengantuk)
Jika klien dapat menelan, berikans
etengah gelas jus jeruk, cola atau
semacam golongan jahe setiap
15 menit sampai kadar glukosa
darahnya meningkat diatas 69
mg/dl
Jika klien tidak dapat menelan,
berikanglukagon hidroklorida
subkutan 50 ml glukosa 50%
dalam air IV sesuai protocol
Asidosis Metabolik
1. Pantau tanda dan gejala asidosis

metabolik

b.

pernafasan cepat
danlambat
sakit kepala

c.

mual dan muntah

a.

d.

e.

f.

g.

h.

bikarbonat plasma
dan pH arteri
darah rendah
perubahan tingkah
laku, mengantuk
kalsium serum
meningkat
klorida serum
meningkat
penurunan HCO3

2. Untuk klien klien dengan asidosis

metabolik
a. mulai dengan
penggantian cairan
IV sesuai program
tergantung dari
penyebab
dasarnya.
b. Jika etiologinya
DM, rujuk pada
PK:
hipo/hiperglikemia

c. Kaji tanda
dangejala
hipokalsemia,
hipokalemia, dan
alkalosis setelah
asidosisnya
terkoreksi

d. Lakukan koreksi
pada setiap
gangguan
ketidakseimbanga
n elektrolit sesuai
dengan program
dokter

e. Pantau nilai gas

darah arteri dan

pH urine.

Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis
respiratorik
takikardi
a.
disritmia
b.
c.

berkeringat

d.

mual/muntah

e.

gelisah

f.

dyspneu

g.

h.

i.
j.

k.

peningkatan usaha
nafas
penurunan
frekuensi
pernafasan
peningkatan PCO2
peningkatan
kalsium serum
penurunan natrium
klorida

2. untuk klien klien dengan asidosis

respiratorik
a. perbaiki ventilasi
melalui
pengubahan posisi
pada semifowler,
latihan nafas
dalam
b. konsul
kemungkinan
penggunaan
ventilasi mekanis
c. berikan oksigen
setelah klien dapat
bernafas dengan
baik
d. tingkatkan
pemberian hidrasi
yang optimal

41

PK : Anemia

42

PK : sepsis

Perawat dapat 1. Pantau tanda dan gejala anemia

melakukan
Adanya letargi
pencegahan untuk Adanya kelemahan
meminimalkan
Keletihan
terjadinya anemia Peningkatan pucat
berkelanjutan
Dyspneu saat melakukan aktivitas
2. Monitor kadar Hb
3. Kolaborasi perlunya pemberian
transfusi
Tujuan :
1. Pantau tanda dan gejala
Perawatan akan
septicemia
menangani dan
Suhu > 38 C atau < 36 C
memantau
Frekuensi jantung lebih dari 90
komplikasi yaitu
x/mnt
septikemi
Frekuensi pernapasan lebih dari
20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( <
4,3 kPa)
SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000
sel/mm3 ; atau lebih dari 10 %
dalam bentuk imatur (pita).
2. Pantau lansia terhadap
perubahan dalam mental,
kelemahan, malaise, normotermi
atau hipertermia dan anoreksia.
3. Sesuai dengan program
pengobatan dokter berikan obat
anti infeksi, pantau dan tangani
pemberian oksigen serta
pengirimannya, imunomodulasi
dan dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK :
syok Hipovolemik untuk informasi
lebih lanjut.