Acidente Vascular Cerebral

Introduo

Acidente Isqumico Transitrio

Alteraes Cognitivas

Sinais de Alarme do AVC

Alteraes Comportamentais

Tipos de AVC

Alteraes de Linguagem

Diagnstico
Aterotrombtico

Alteraes da Fala

Dificuldades para a Alimentao

Constipao Intestinal

do

AVC

DESORDENS ASSOCIADAS

Infarto Lacunar

Embolia Cerebral de Origem

Cardaca

Depresso aps Acidente Vascular

Cerebral

Outras Causas Reconhecidas

de AVC Isqumico

Epilepsia Vascular

Complicaes
Imobilidade
por Hemiparesia

Exames Complementares

Dados Epidemiolgicos

Fatores de Risco

Fumo e
Cerebral

Ingesto
de
lcool
Derrame Cerebral

Acidente

Vascular

aps

Risco de Novo Infarto Cerebral

Como Reduzir o Risco de um

Novo Acidente Vascular Cerebral

Necessidade
Mdica

de

Decorrentes

da

REABILITAO DO PACIENTE COM AVC

o

Atividades Fsicas

Treinamento nas Atividades de Vida

Diria

Reinsero Social

Uso de rtese

PROGRAMA DE LESO CEREBRAL NO

SARAH

Reavaliao

Introduo
A interrupo aguda do fluxo sanguneo de alguma parte do crebro determina o que se chama
isquemia cerebral, que, se durar um perodo de tempo suficiente para provocar leso no
crebro, leva ao acidente vascular cerebral (AVC). Algumas vezes, os sintomas do AVC podem
melhorar espontaneamente em poucos dias. Esta condio conhecida como dficit

neurolgico focal reversvel. Em outras ocasies, o paciente apresenta sintomas neurolgicos

que duram menos de 24 horas, geralmente minutos (15 a 60 minutos), como dificuldade para
falar, viso dupla (diplopia), vertigem e fraqueza ou formigamento em uma metade do corpo.
Situaes como estas ocorrem em conseqncia de uma isquemia cerebral transitria e
acontecem no chamado acidente isqumico transitrio (AIT).

Acidente Isqumico Transitrio

importante conhecer os sintomas do acidente isqumico transitrio, pois podem anteceder
em dias ou semanas o verdadeiro AVC. Os principais sintomas incluem: fraqueza muscular,
paralisia, perda da sensibilidade e formigamento, dificuldade para articular as palavras
(disartria), dificuldade para elaborar a linguagem ou para compreender a linguagem (afasia),
sintomas visuais como viso dupla, ou perda do campo visual direita ou esquerda
(hemianopsia). Nos AITs, s vezes, os doentes podem perder a viso num olho durante
minutos, situao conhecida como amaurose fugaz. Pode ocorrer tambm vertigens, que se
caracterizam por instabilidade com sensao de que as coisas esto girando ao redor da
pessoa, associada a nuseas e vmitos.

Sinais de Alarme do AVC

O AVC uma urgncia neurolgica e deve ser tratado prontamente. Para isto, os sintomas que
acontecem na fase aguda devem ser reconhecidos.
Os sintomas mais freqentes so:

Diminuio ou perda sbita da fora na face, brao ou perna de um lado do corpo.

Alterao sbita da sensibilidade com sensao de formigamento na face, brao ou

perna de um lado do corpo.

Perda sbita de viso num olho ou nos dois olhos.

Alterao aguda da fala, incluindo dificuldade para articular e expressar ou para

compreender a linguagem.

Dor de cabea sbita e intensa sem causa aparente.

Instabilidade, vertigem sbita intensa e desequilbrio associado a nuseas ou vmitos.

Tipos de AVC
Os AVCs se classificam em dois grandes grupos: AVC isqumico (chamado de infarto cerebral)
e AVC hemorrgico (chamado de hemorragia cerebral).
Entre os AVCs isqumicos ou infartos cerebrais destacam-se trs tipos: o infarto
aterotrombtico, a embolia de origem cardaca e o infarto lacunar. Cerca de 35 por cento dos

infartos cerebrais so de origem aterotrombtica, 25 por cento resultam de embolias de origem

cardaca, 15 por cento so infartos lacunares, e 5 a 10 por cento so devidos a outras causas
conhecidas. Em 15 a 20 por cento a causa indeterminada.
As hemorragias cerebrais podem ser de vrios tipos: hematomas subdurais agudos ou
subagudos (aps traumatismo craniano), hemorragia subaracnideia (aps ruptura de
aneurisma ou malformao arteriovenosa) e hemorragia intra-parenquimatosa (em pacientes
com hipertenso crnica). Outras causas menos freqentes de hemorragias cerebrais incluem
a angiopatia amilide, alcoolismo crnico, hepatopatias e coagulopatias.

Diagnstico do AVC Aterotrombtico

O diagnstico de um infarto cerebral de origem aterotrombtica feito na presena de
estenose arterial superior a 50 por cento, de uma placa de ateroma ulcerada com mais de 2
mm de profundidade, de ocluso ou trombose na artria cartida comum ou na artria cartida
interna demonstrada pelo Doppler carotdeo, e na ausncia de cardiopatia produtora de
mbolos. So critrios sugestivos de AVC aterotrombtico: a presena de sopro ausculta da
artria cartida ou subclvia, antecedentes de AITs, angina ou infarto do miocrdio, claudicao
intermitente ou doena arterial das extremidades inferiores e instalao progressiva ou
intermitente do infarto. A tomografia ou ressonncia magntica cerebral geralmente
demonstram uma leso isqumica superior a 1,5 cm.

Infarto Lacunar
O infarto lacunar um infarto de pequeno tamanho (chamado de lacuna), menor do que 1,5
cm, secundrio a uma doena de pequenos vasos, como as que acometem as artrias
cerebrais lenticuloestriadas, talamoperfurantes e talamogeniculadas.
Os critrios essenciais para diagnosticar um infarto lacunar so:

O paciente deve apresentar sndrome lacunar: hemiparesia motora pura, sndrome

sensitiva pura, hemiparesia-ataxia, sndrome de disartria-mo torpe ou sndrome
sensitivomotora.

Os exames de neuroimagem como tomografia ou ressonncia tm que demonstrar um

infarto de tamanho inferior a 1,5 cm, numa localizao cerebral tpica como cpsula
interna, tlamo, centro semioval, coroa radiada, ou ponte.

Os outros exames complementares devem afastar cardiopatia produtora de mbolos

ou estenose arterial maior que 50 por cento nas artrias extracranianas ipsilaterais.

Embolia Cerebral de Origem Cardaca

Trata-se de um tipo de AVC isqumico devido a um trombo que se solta do corao, viaja pelas
artrias (mbolo) e obstrui alguma artria cerebral. Geralmente, este tipo de AVC cursa com
instalao sbita de dficit neurolgico durante uma atividade fsica ou mudana de posio.

Esses pacientes tm uma cardiopatia evidente detectada ao exame fsico ou no

ecocardiograma. A tomografia computadorizada ou a ressonncia magntica demonstram
infarto cerebral cortical, infarto com transformao hemorrgica ou infartos cerebrais em
territrios vasculares diferentes, alguns deles assintomticos. So vrias as cardiopatias de
maior risco para embolia cerebral (Tabela 1).

Tabela 1. Cardiopatias de Alto Risco Cardioemblico

Fibrilao atrial valvular
Prtese valvular mecnica
Valvulopatias (estenose mitral)
Infarto agudo de miocrdio (quatro primeiras semanas aps o infarto)
Presena de trombo no ventrculo e aurcula esquerda
Tumor atrial (mixoma atrial)
Endocardite infecciosa
Miocardiopatias (congnitas, doena de Chagas, alcolica)
Acinesia e aneurisma de ventrculo esquerdo

Outras Causas Reconhecidas de AVC Isqumico

Outras causas, menos freqentes, de AVC isqumico, incluem disseces arteriais, displasias
fibromusculares, doena de Moya-Moya, vasculites secundrias a doenas auto-imunes como
lupus eritematoso ou poliarterite nodosa, coagulopatias e estados tromboflicos adquiridos ou
hereditrios (como os dficits de protena C ou S, e resistncia protena C ativada), doenas
infecciosas crnicas (doena de Chagas, tuberculose, vasculites virais), e fenmenos
vasculares secundrios a vasoespasmo (como o que acontece depois da ingesto de frmacos
simptico-mimticos, cocana, ou durante uma crise de enxaqueca). O uso crnico de
anticoncepcionais em mulheres jovens fumantes pode favorecer os infartos venosos cerebrais
e os infartos aterotrombticos.

Exames Complementares
Depois do exame neurolgico e definio dos sintomas do derrame e da sndrome neurolgica,
exames realizados conforme indicao orientam a busca do diagnstico etiolgico (Tabela 2).

Tabela 2. Exames Complementares no AVC

Dosagem de colesterol, glicemia, exames para avaliar funes renal e heptica, ons,
hemograma, fibrinognio e tempo de protrombina
Em pacientes com suspeita de coagulopatia determina-se a protena C, a protena S,
anticoagulante lpico, anticardiolipina, resistncia protena C ativada, antitrombina,
fator V de Leyden, sorologia para doena de Chagas, para sfilis, anticorpos
antinucleares e homocistena
Eletrocardiograma e radiografia de trax e ecocardiograma transtorcico ou
transesofgico com a finalidade de se estudar a fonte cardioemblica dos AVCs
Doppler carotdeo e vertebral: tem a finalidade de estudar as placas de colesterol

(arteriosclerose) que acontecem na bifurcao das artrias cartidas e no nascimento

das artrias vertebrais
Doppler transcraniano cerebral (DTC): tem a finalidade de estudar o fluxo sanguneo
cerebral nas artrias intracranianas; o teste de bolhas um exame do DTC no qual se
injeta na veia uma soluo de soro salino com ar para se avaliar a existncia de forame
oval permevel, uma comunicao cardaca congnita que causa relativamente
comum de AVC em jovens
Exames de neuroimagem como tomografia cerebral, ressonncia magntica cerebral e
angioressonncia de vasos intra e extracranianos com o objetivo de se visualizar a rea
cerebral do infarto ou hemorragia
Arteriografia em casos selecionados para ajudar no diagnstico de aneurismas
cerebrais, malformaes arteriovenosas e estenoses arteriais

Dados Epidemiolgicos
A doena vascular cerebral constitui a terceira causa de morte no Ocidente. tambm a
segunda causa de perdas cognitivas, sendo a primeira a doena de Alzheimer.
A mortalidade na fase aguda, nos primeiros 30 dias, oscila entre 8 a 20 por cento. O risco
acumulado de mortalidade no final do primeiro ano de 22 por cento, sendo maior nos AVCs
aterotrombticos e cardioemblicos e menor nos infartos lacunares.
O risco de recorrncia de um AVC maior nos primeiros 30 dias aps um infarto cerebral. As
taxas de recorrncia a longo prazo oscilam entre 4 a 14 por cento ao ano. Os fatores de risco
de recorrncia do AVC so: diabetes e hipertenso arterial diastlica.

Fatores de Risco
Existe uma srie de fatores de risco para AVC. O principal deles, no modificvel, a prpria
idade. O envelhecimento aumenta o risco de AVC. A partir dos 55 anos, a incidncia de infarto
cerebral duplica a cada dcada. Existem tambm diferenas raciais e de sexo na distribuio
da arteriosclerose e da isquemia cerebral. A aterosclerose carotdea mais freqente em
pessoas brancas do sexo masculino, enquanto que a arteriosclerose intracraniana mais
freqente em pessoas negras.
O principal fator de risco modificvel a hipertenso arterial. As pessoas com hipertenso
arterial sistlica>160 mm Hg e diastlica > 95 mmHg tm risco relativo de AVC quatro vezes
maior do que na populao em geral. A hipertenso arterial isolada, mais freqente na idade
avanada, aumenta o risco de AVC. Outros fatores de risco reconhecidos so diabetes mellitus,
tabagismo, obesidade, vida sedentria, uso de lcool, uso de anticoncepcionais, uso de drogas
e enxaqueca (Tabela 3).

Tabela 3. Fatores de Risco para AVC

No modificveis
Idade

Sexo
Fatores racias
Fatores genticos
Modificveis
Hipertenso arterial
Diabetes mellitus
Doenas cardacas
Tabagismo
Etilismo
Dislipidemia
Doena arteriosclertica assintomtica da artria carotdea
Acidente isqumico transitrio
Obesidade
Enxaqueca
Inatividade fsica
Hiperhomocisteinemia
Uso de anticoncepcionais
Uso de drogas simptico-mimticas

Sndrome da apnia obstrutiva do sono

As cardiopatias constituem uma causa importante de AVC cardioemblico. Cardiopatia
isqumica (angina pectoris e infarto do miocrdio), hipertrofia ventricular esquerda,
cardiomegalia (aumento do tamanho do corao visvel nas radiografias de trax) e
insuficincia cardaca se associam a um risco aumentado de AVC. As placas de ateroma
ulceradas no cajado da aorta, se maiores de 4 mm, tambm, esto associadas a aumento do
risco. Existe uma srie de cardiopatias que predispem aos infartos cerebrais de origem
cardioemblica (Tabela 1).

Fumo e Acidente Vascular Cerebral

O tabagismo um fator de risco muito claro para o AVC e aumenta em duas vezes o risco. O
uso de fumo facilita a arteriosclerose (envelhecimento das artrias com depsito de colesterol e
formao de placas ulceradas, que levam a trombose ou estenose grave das artrias). Alm
disso, o uso crnico de fumo pode produzir placas de ateroma nas artrias das extremidades

inferiores provocando sndrome de dor chamada claudicao intermitente e , ainda, causa de

cardiopatia, isquemia e infarto do miocrdio.

Ingesto de lcool aps Derrame Cerebral

A ingesto de lcool em grandes quantidades constitui um fator de risco de infarto e hemorragia
cerebral e pode, tambm, favorecer o aumento da presso arterial. No entanto, a ingesto de
pequenas quantidades de lcool junto s refeies, especialmente de vinho tinto, ou mesmo na
vida social preventiva. Aps um episdio de AVC a ingesto de bebidas alcolicas deve ser
feita com moderao.

Risco de Novo Infarto Cerebral

muito importante identificar as pessoas com risco de recorrncia de AVC. Atravs de estudos
epidemiolgicos sabemos que cerca de 10 por cento das pessoas que sofreram um AVC tm
risco de voltarem a apresentar novo AVC no primeiro ano aps o evento. Aps o primeiro ano,
esse risco diminui.
As pessoas com cardiopatia tm maior risco de sofrerem AVC cardioemblico. importante
afastar a presena de trombos no corao e o uso de varfarina previne a formao de
cogulos.

Como Reduzir o Risco de um Novo Acidente Vascular Cerebral

A mudana no estilo de vida muito importante. Uma vida mais ativa, com atividades fsicas
regulares, dieta rica em frutas e fibras e pobre em gorduras ajudam a perder peso, diminuir os
nveis de colesterol e controlar a presso arterial. A diminuio de sal na dieta ajuda a diminuir
a presso arterial e a prevenir o AVC. A diminuio de lcool e a absteno de fumo podem,
tambm, ajudar a prevenir o AVC. O consumo de caf no aumenta o risco. A
hipercolesterolemia favorece a progresso de placas de arteriosclerose nas artrias. Os nveis
de colesterol total e da frao LDL se relacionam diretamente com a progresso da
arteriosclerose; entretanto, os nveis de HDL ("colesterol bom") so protetores e podem ser
aumentados com o exerccio fsico.
Pacientes com antecedentes de AVC precisam tomar, como tratamento preventivo (preveno
secundria), antiagregantes plaquetrios (entre eles aspirina, ticlopidina, clopidogrel) ou
anticoagulantes orais (varfarina). O uso de aspirina ajuda a reduzir o risco de um novo infarto
cerebral nas pessoas que tenham tido um episdio prvio. As pessoas em uso de
antiagregantes plaquetrios tm necessidade de consultar seu mdico se apresentarem
sintomas gastrointestinais ou sangramentos. Todos os pacientes em uso de agentes
antiplaquetrios necessitam orientaes adequadas antes de realizar cirurgias.
Nas pessoas que tiveram um infarto cerebral devido a embolia de origem cardaca (por arritmia
cardaca ou infarto do miocrdio recente) recomenda-se o uso de varfarina oral para prevenir
novos AVCs. Posteriormente, necessrio realizar exames peridicos de sangue para que

sejam determinados os nveis de anticoagulantes no sangue, e para se conhecer a razo

normalizada internacional normalizada, uma medida da funo do anticoagulante no sangue.

Necessidade de Reavaliao Mdica

Sintomas que indicam a necessidade de procurar o mdico:

Repetio dos sintomas que ocorreram durante o AVC, tais como, nova perda de fora,
formigamento numa parte do corpo ou perda de viso.

Dor no peito, dificuldade na respirao e dor irradiada para o ombro esquerdo (risco de
angina ou infarto do miocrdio principalmente em quem teve AVC tromboemblico).

Perda da conscincia, sncope ou crise convulsiva.

Inchao com aumento da temperatura da perna. Cuidado! Pode tratar-se de trombose

venosa profunda!

Dor e inchao no ombro com limitao dos movimentos; pode ocorrer subluxao da
articulao umeral ou capsulite com dor de ombro crnica.

Hemorragia pelo nariz, fezes ou urina. Deve-se ter precaues, especialmente com
quem est tomando anticoagulantes (varfarina), pois a dose em uso pode ser maior
que a necessria.

Mudana na cor da urina, sensao de queimao e aumento da freqncia ao urinar

podem indicar infeco urinria.

Dor e ardncia no estmago e nuseas podem estar relacionadas com os frmacos

antiagregantes como aspirina e clopidogrel.

Desinteresse, tristeza, perda da energia e abandono das atividades da vida diria

podem indicar depresso ps-AVC.

DESORDENS ASSOCIADAS
Alteraes Cognitivas
Aps uma leso cerebral, algumas pessoas podem apresentar dificuldades na utilizao de
habilidades cognitivas que j haviam sido adquiridas anteriormente e na aquisio de novos
conhecimentos.
Alteraes da memria, ateno, raciocnio lgico matemtico e leitura so alguns dos dficits
cognitivos mais comuns. Estas alteraes estaro presentes conforme a localizao e a
gravidade da leso e, por este motivo, variam significativamente de uma pessoa para outra.

Alteraes Comportamentais
Alm das dificuldades na rea cognitiva, algumas pessoas podem, tambm, apresentar
alteraes de comportamento, tais como agitao, irritabilidade, falta de iniciativa, apatia,
agressividade e desinibio. Estas alteraes estaro presentes de acordo com a localizao e
gravidade da leso.

Alteraes de Linguagem
Tambm, conforme a localizao e a gravidade da leso, pessoas com AVC podem apresentar
alteraes da linguagem, sendo a mais freqente a afasia, que pode incluir alterao da
capacidade de se expressar atravs da fala e da escrita, assim como da compreenso da fala e
da escrita.
O comprometimento da escrita, quando no faz parte de um distrbio da linguagem, pode estar
relacionado dificuldade em movimentar o membro superior dominante (o brao direito para os
destros e o esquerdo para os canhotos), ou dificuldade em coordenar os movimentos na
presena de tremores ou de fraqueza muscular.
Orientaes prticas para familiares que cuidam de pacientes com afasia:
o

Mantenha sempre atitudes positivas junto ao paciente; ele deve ser auxiliado a
entender seu estado.

Lembre-se que, mesmo que o paciente no consiga se expressar, ele pode

estar compreendendo o que se passa com ele; portanto, comentrios que
possam prejudicar seu bem estar devem ser evitados.

No se esquea que o paciente deve ser tratado de acordo com sua idade
cronolgica.

Respeite as opinies do paciente, pois apesar de ter perdido a capacidade de

comunicao, pode no ter perdido as habilidades de julgamento e ter sua
intelectualidade preservada.

Sempre que possvel, importante que ele retome atividades como hbitos
sociais e trabalhos domsticos ou profissionais.

Alteraes da Fala
O paciente pode, tambm, apresentar alteraes da fala resultantes de comprometimento do
aparelho fonador. As mais comuns so disartria (dificuldade para articular a palavra) e disfonia
(alterao ou enfraquecimento da voz).

Dificuldades para a Alimentao

A deglutio um reflexo complexo, que tem como principal funo conduzir os alimentos e a
saliva da boca para o estmago. A dificuldade de progresso dos alimentos lquidos ou slidos
da boca para o estmago chamada de disfagia. A disfagia pode estar presente em pacientes
com AVC e um tratamento adequado pode evitar complicaes. Os sintomas so: tosse,
engasgos, relato de que os alimentos ficam parados na garganta (faringe), dificuldade para
respirar, perda de alimentos ou saliva pela boca, dificuldade para mastigar, pneumonias de
repetio, perda de peso, desidratao. Quando o paciente no consegue se comunicar, pode
apresentar angstia, sudorese, inquietao durante a alimentao, o que sugere estar em
dificuldade.
Orientaes ao paciente com disfagia:
1. O ambiente deve ser calmo. A alimentao no deve ser oferecida na frente da
televiso ou com o rdio ligado. Evitar conversa e distraes durante as refeies.
2. Manter o paciente preferencialmente na posio sentada em 90o. (em cadeira). Alguns
pacientes, aps avaliao, recebem orientaes individuais e mais adequadas quanto
ao posicionamento para se alimentar.
3. O ideal que o paciente se alimente sem ajuda (quando consegue). Por isto, devemos
proporcionar-lhe as melhores condies: prato fundo, colher de sobremesa para que
uma quantidade menor de alimento seja ingerida, copo adequado. O uso de canudo
para a ingesto de lquidos no recomendado, pois com canudo no se consegue
controlar a quantidade ingerida, podendo ocorrer engasgos.
4. Colocar no prato uma quantidade pequena, pois o paciente, sabendo de sua
dificuldade, ao olhar um prato cheio pode desistir de comer. Os lquidos devem ser
oferecidos em copo, tambm, em pequena quantidade.
5. Uma pessoa com disfagia leva tempo acima do normal para fazer uma refeio. Ela
no deve ser apressada a deglutir.
6. O paciente pode apresentar mais dificuldade com determinada consistncia (alimentos
lquidos, pastosos ou slidos). A consistncia mais adequada deve, portanto, ser
pesquisada. No caso de disfagia, no deve ser iniciada dieta oral antes de o paciente
ser avaliado por profissionais com experincia com este tipo de problema. Quanto
escolha dos alimentos, deve-se dar preferncia aos alimentos que o paciente
costumava fazer uso antes da leso.

Constipao Intestinal
A eliminao intestinal, dentro do que considerado normal, pode ter uma freqncia de duas
ou trs vezes ao dia a trs vezes por semana e as fezes variam de consistncia macia a semislida. Constipao intestinal a dificuldade de eliminar as fezes regularmente (menos de trs
vezes por semana), possibilitando um aumento da absoro de gua pelas paredes do
intestino, resultando na eliminao de pequenos volumes de fezes endurecidas com esforo
desconfortvel para evacuar. Os sintomas da constipao intestinal podem ser: mal-estar, falta
de apetite, fadiga, dor abdominal, distenso abdominal, dificuldade para evacuar e sensao de
evacuao incompleta. So consideradas causas da constipao: falta de atividade fsica, dieta
inadequada com pouca fibra, baixo consumo de lquidos, uso de medicamentos

(antidepressivos, antiinflamatrios, anticonvulsivantes e anti-hipertensivos), estresse, falta de

privacidade, idade avanada e depresso.
Como ajudar o funcionamento intestinal:
o

Seguir uma dieta balanceada com alimentos laxantes e ricos em fibras, como
cereais integrais (arroz integral, aveia, po integral), hortalias, frutas e
leguminosas.

Beber oito a 10 copos de lquidos por dia.

Estabelecer um horrio adequado para evacuar ( interessante que seja 20

minutos aps uma refeio, porque a chegada do alimento no estmago
estimula contraes do clon (segmento do intestino) que se propagam
movimentando o contedo intestinal. Isto chamado reflexo gastroclico.

Usar postura normal para defecar, ou seja, sentado no vaso ou cadeira de

banho. Caso no seja possvel, deitar o paciente virado para o lado esquerdo.

Realizar massagem abdominal no sentido horrio, do lado direito para o

esquerdo.

Evitar fazer lavagem intestinal e uso de laxantes, pois isso faz com que a
musculatura do intestino fique fraca, aumentando a constipao.

Depresso aps Acidente Vascular Cerebral

A depresso o transtorno afetivo mais freqente aps um acidente vascular cerebral. Para o
diagnstico da depresso ps-AVC necessrio que sejam levantadas evidncias atravs da
histria clnica e exames clnicos e complementares de AVC. A depresso ps-AVC
considerada precoce quando ocorre nos primeiros trs meses aps um infarto ou hemorragia
cerebral, e tardia quando acontece aps esse perodo. Os sintomas da doena depressiva
aparecem em trs reas: afetiva, somtica e cognitiva. Os sintomas afetivos incluem
reatividade emocional diminuda, anedonia, isolamento social e tristeza. Os sintomas somticos
incluem fadiga, constipao intestinal, alteraes do apetite (anorexia ou hiperfagia), alteraes
do ritmo sono-viglia e diminuio da libido. As queixas cognitivas se acompanham de
dificuldade de concentrao, ideao de desesperana, de culpa e de inutilidade. Alteraes da
percepo sensorial, como alucinaes, tambm podem ocorrer.
Quanto ao tratamento, existem vrios estudos controlados com placebo, mostrando a eficcia
dos antidepressivos tricclicos (amitriptilina, nortriptilina), da trazodona e dos inibidores seletivos
da recaptao de serotonina (citalopram, fluoxetina).
Os pacientes que tiveram infarto cerebral, geralmente, tm cardiopatia, fazem maior uso de
mltiplos frmacos (que aumentam em grupos de idade avanada), como anticoagulantes
(varfarina), anticonvulsivantes (valproato, carbamazepina, fenitona), antiespsticos (baclofen,
tizanidina) ou antiarrtmicos. O uso de frmacos antidepressivos deve ser avaliado tendo-se em
vista o risco de interaes medicamentosas.

Epilepsia Vascular

Alguns doentes, que sofreram infarto ou hemorragia cerebral, podem desenvolver crises
epilpticas, tanto na fase aguda (nos primeiros 15 dias ps-AVC) quanto tardiamente (meses
ou anos aps o derrame). A repetio de crises caracteriza a epilepsia, que nessa situao
chamada de vascular. O tratamento feito com antiepilpticos.

Complicaes Decorrentes da Imobilidade por Hemiparesia

Como conseqncia de um infarto ou hemorragia cerebral acontece uma perda da fora numa
parte do corpo, geralmente brao e perna ipsilateral, situao conhecida como hemiparesia (se
a perda dos movimentos parcial) ou hemiplegia (se a perda total). As complicaes mais
freqentemente relacionadas com a imobilidade so: posturas anmalas nas extremidades, dor
no ombro partico, escaras de decbito pelo apoio prolongado e risco de trombose na perna
paralisada.
Hemiplegia ou hemiparesia podem ser devidas a leses em reas cerebrais muito diversas. A
espasticidade um sintoma que surge na presena de leso da via piramidal, relacionada com
os movimentos voluntrios. Observa-se um aumento do tonus muscular e deformidades
articulares pela contratura. Diversos frmacos podem ser usados por via oral para tratar a
espasticidade, tais como baclofen, tizanidina, diazepam e dantrolene, que, em algumas
circunstncias, podem facilitar a reabilitao.

REABILITAO DO PACIENTE COM AVC

Para a maioria das pessoas que sobrevivem a um AVC, a reabilitao uma das partes mais
importantes do tratamento. A reabilitao deve ter incio em fases precoces, nos primeiros dias
aps o AVC, ainda no hospital geral, e, posteriormente, deve ter continuidade numa unidade
especializada em reabilitao de pacientes com doenas vasculares cerebrais.
O objetivo fundamental do programa de reabilitao ajudar o paciente a adaptar-se s suas
deficincias, favorecer sua recuperao funcional, motora e neuropsicolgica, e promover sua
integrao familiar, social e profissional. Um programa de reabilitao adequado contribui para
a recuperao da auto-estima.
Para os pacientes com AVC extenso e seqelas graves e pessoas em estado vegetativo,
recomenda-se mobilizao passiva das extremidades envolvidas e mudanas de posio
freqentes, no intuito de prevenir contraturas articulares, lceras por presso sobre as reas de
apoio e trombose das extremidades inferiores.
Os programas de reabilitao incluem a terapia fsica e ocupacional e a reabilitao cognitiva e
da linguagem. Estes programas integram um grande nmero de profissionais (fisioterapeutas,
psiclogos, nutricionistas, professores, professores de educao fsica, fonoaudilogos,
assistentes sociais, mdicos clnicos e neurologistas, alm dos profissionais da enfermagem) e,
evidentemente, o paciente e sua famlia.
Os primeiros trs a seis meses aps o AVC so os mais importantes no processo de
readaptao. A maioria dos movimentos voluntrios se recuperam nos primeiros seis meses.
Linguagem, equilbrio e habilidades funcionais podem continuar melhorando at dois anos.
Um AVC envolve no somente o paciente, mas tambm sua famlia e amigos prximos. Quem
sofreu o AVC deve perceber que familiares, amigos e pessoas prximas so inseridas, na
medida de suas possibilidades, ao programa de reabilitao.

Atividades Fsicas
Aps a leso cerebral pode-se observar alteraes do equilbrio e da coordenao motora,
assim como uma perda parcial ou total dos movimentos voluntrios dos membros superiores
e/ou membros inferiores. O retorno dos movimentos depende da reorganizao neurolgica e
no est diretamente relacionado realizao de exerccios. Estes tm por finalidade manter
as amplitudes articulares, melhorar a flexibilidade e a fora muscular, estimular o equilbrio e a
coordenao motora, prevenir distrbios circulatrios, favorecer a percepo corporal e
estimular o uso da motricidade voluntria preservada. Sempre que possvel, os exerccios
devem ser direcionados a atividades funcionais do dia-a-dia da pessoa visando maior
independncia.
De acordo com o interesse e a motivao, aps uma avaliao prvia feita por profissionais
especializados, o paciente poder realizar atividades ldico-desportivas adaptadas, tais como
tnis de mesa, natao e caminhadas. Estas atividades tm por objetivo melhorar o
condicionamento fsico geral, reduzir os fatores de risco do AVC e proporcionar vivncia e
experincia em atividades em grupo, favorecendo a reinsero social.

Treinamento nas Atividades de Vida Diria

Atividades de vida diria (AVD) so aquelas realizadas no dia-a-dia de uma pessoa, tais como
alimentao, vesturio, toalete, banho, transferncias da cadeira e para a cadeira de rodas,
locomoo, comunicao e interao social. O treinamento nas AVDs implica a adaptao
condio atual e s seqelas que o indivduo apresenta (hemiplegia, dficit de coordenao e
equilbrio, alteraes cognitivas e visoespaciais, entre outras).
Uma avaliao detalhada da realizao das atividades para facilitar o treinamento e
acompanhar a evoluo dos ganhos necessria. Alm de avaliar a capacidade de realizar ou
no uma determinada tarefa, avalia-se a necessidade de superviso ou assistncia, o tempo
gasto para realizar cada tarefa e a necessidade de adaptaes e modificaes no ambiente.
Os indivduos so estimulados a realizar as atividades de forma mais independente possvel,
dentro de sua nova condio motora e cognitiva. O treinamento na alimentao necessrio
nos casos de troca de dominncia (devido a hemiplegia), dficits de coordenao e motricidade
e alteraes visoespaciais. Algumas adaptaes podem ser utilizadas, como por exemplo,
engrossador de cabo do talher, pulseira de chumbo (indivduos atxicos), prato com ventosa,
borda para prato, copo com tampa e estmulo visual na borda do prato (alteraes
visoespaciais). O treinamento em higiene pessoal inclui escovar os dentes, pentear o cabelo,
maquiar-se, fazer a barba, lavar o rosto e tomar banho. Dependendo das seqelas, pode-se
usar algumas adaptaes como bucha com cabo alongado, luva adaptada para sabonete e
barras de segurana no banheiro, entre outras. Com relao ao vesturio, o treinamento pode
ser facilitado com o uso de roupas e calados mais prticos, com elstico ou velcro, uso de
gancho e caladeira com cabo alongado. A locomoo pode ser facilitada pelo uso de
andadores, muletas, bengalas ou atravs da cadeira de rodas. Para melhor posicionamento,
conforto e segurana do indivduo, muitas vezes so indicadas adaptaes na cadeira de rodas
como almofadas anatmicas ou cinto de segurana. Pode-se utilizar alguns acessrios, como
tbua-mesa adaptada na cadeira para facilitar a alimentao, e desenvolver atividades de
destreza manual, como jogos e escrita. A indicao de andadores, muletas e bengalas para o
treino de locomoo depende da motricidade, do equilbrio e das condies cognitivas do

paciente. A interao social pode ser estimulada atravs de atividades de vida prtica, ou seja,
atividades relacionadas capacidade do indivduo de interagir com o ambiente e solucionar
problemas comuns vida em sociedade, tais como, fazer compras, limpar a casa, administrar
dinheiro e utilizar transporte pblico. O ganho de independncia nas AVDs requer perseverana
e um treinamento sistemtico dirio, alm da valorizao das aquisies.

Reinsero Social
Um indivduo com diferentes graus de incapacidade, gerados por uma doena, deve retornar
ao convvio familiar e social. Das atividades realizadas em um programa de reabilitao, a
reinsero comunitria uma das mais importantes. Ela se relaciona com a aquisio de
materiais necessrios no cotidiano (alimentos, roupas, utenslios domsticos, medicamentos) e
servios. iniciada aps avaliao e abordagem das diferentes funes do indivduo fsica,
cognitiva, psquica e social realizadas pelos profissionais da equipe de reabilitao.
As atividades so realizadas em ambientes comunitrios como bancos, supermercados,
museus, shoppings e parques, conforme o contexto de vida do indivduo. A equipe avalia a
indicao para participao nestas atividades, considerando a situao clnica e funcional do
paciente, e objetivos especficos a serem alcanados como:
1. Treinar a mobilidade na comunidade, atravs da marcha, com ou sem auxliolocomoo e/ou rtese de membros inferiores, ou utilizao de cadeira de rodas,
manual ou motorizada. Isso envolve percorrer terrenos acidentados, subir e descer
meio-fio, rampa ou escada rolante, utilizar transporte coletivo, e percorrer ambientes de
maior circulao de pessoas.
2. Treinar atividades tais como fazer compras, pesquisar preos de produtos, efetuar
operaes financeiras em bancos ou comrcio.
3. Treinar funes cognitivas como orientao temporal
comunicao, organizao e planejamento de atividades.

espacial,

memria,

4. Treinar enfrentamento, ou seja, habilidade de se adaptar ao contexto dentro da

situao atual.

Uso de rteses
rteses so dispositivos aplicados a um ou mais segmentos corporais com objetivos como:
estabilizar articulaes, compensar fraquezas musculares, prevenir a instalao ou o
agravamento de deformidades articulares, manter ganhos de amplitudes articulares obtidos
com procedimentos cirrgicos, reduzir a dor e diminuir parcialmente a sobrecarga em um
determinado segmento corporal. O uso de rtese para membros inferiores deve ser iniciado em
fases precoces da recuperao da leso cerebral com a finalidade de prevenir contraturas e
deve se estender atravs do perodo de recuperao motora e treino de marcha. Assim que o
paciente comear a andar aps uma leso cerebral, antes de iniciar o uso de rteses, deve ser
realizada uma anlise cuidadosa da marcha. Alguns pacientes podem apresentar um p cado
como nica anormalidade na marcha, enquanto outros podem apresentar joelho instvel, ou
uma combinao de p eqino espstico (que no apoia o calcanhar no cho) e "genu
recurvatum" (joelho hiperestendido). A rtese deve ser adequada para controlar os desvios
presentes na marcha e ajustada de acordo com as mudanas no padro de atividade motora.
Ao ser indicada uma rtese, deve-se considerar, alm dos elementos essenciais que favorecem

a marcha, outros fatores que contribuam para maior adeso do paciente ao seu uso, como
leveza, durabilidade e conforto. As rteses so confeccionadas em material plstico
termomoldvel aceitando o formato anatmico do membro envolvido. Orientaes quanto ao
seu uso, incluindo higiene e a possibilidade de leses em reas de presso, so importantes. A
rtese de membro inferior mais usada para indivduos com hemiparesia (dificuldade de
movimento em um lado do corpo) a rtese abaixo do joelho, denominada tornozelo p. O tipo
de rtese deve ser adequado s caractersticas de marcha de cada indivduo, levando-se em
considerao suas expectativas e interesses.