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metodolgicos
en el anlisis de casos
de mal praxis
res constituan los fines del derecho, esto es lo que el derecho persigue para que el ordenamiento social sea posible.
Esos fines del derecho son los valores jurdicos, porque responden a la nocin de valor...
El asunto de la verdad est vinculado a la justicia en tanto es premisa esencial para dar lo suyo a cada cual 3 encontrar la verdad histrica de los hechos controvertidos; en
efecto, desde la imagen clsica del jurisprudente romano 4
era menester obtener certeza legal respecto de quien deca
verdad y slo entonces poda pronunciarse el juicio. 5
Son innumerables las imgenes histricas del juez averiguando la verdad, entre ellas son dignas de cita dos: el juicio salomnico 6 en la cual el juzgador de manera harto
ingeniosa, resolvi un problema de paternidad. 7
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Merced a la afirmacin aristotlica se construye lo que
ulteriormente se llamara la concepcin semntica de la
verdad (Alfred Tarski 19 en 1933), es decir, la idea de que un
enunciado es verdadero slo si hay correspondencia entre
lo que se dice, y aquello sobre lo que se habla.
As tambin seala Aristteles slo por el razonamiento
se puede descubrir la ciencia y la verdad, y es imposible
conseguirlo por otro rumbo. 20
No hemos de perder de vista que la gran revolucin ideolgica del estagirita21 fue precisamente en el campo de la
teora del conocimiento. Contra todos los filsofos que presuman la validez del conocimiento, l dice que sin experimentacin no hay verdad.
Algunas afirmaciones del clebre filsofo han sido la piedra de toque para el conocimiento cientfico:
Nada hay en la mente que no haya estado antes en
los sentidos.
No hay efecto sin causa y todo efecto debe ser
proporcionado a su causa. 22
Sobre el particular escribe Prez Tamayo: 23 En vista de lo
anterior, parecera aceptable que la polaridad verdaderofalso slo es relevante a las proposiciones cuyo contenido
forma parte de la naturaleza, de la realidad empricamente
verificable. Es legtimo discutir si la frase el abuso del alcohol produce dao heptico es verdadera o falsa, ya que se
refiere a fenmenos reales y objetivos que pueden detectarse, analizarse y hasta medirse por todos los interesados
en determinar si es cierta o no; en cambio, la frase el alcoholismo es ticamente reprobable, con lo que casi todos
estaramos de acuerdo, no posee las propiedades necesarias para ser calificada como verdadera o falsa porque su
contenido no se encuentra en la naturaleza, no forma parte del mundo exterior y de la realidad objetiva.
En igual sentido refiere: se gana mucho en claridad conceptual cuando se acepta que lo verdadero es solamente
aquella fraccin de lo que decimos que corresponde a la
realidad y que el contenido de verdad de una proposicin
es precisamente el grado en que coincide con los hechos.
El autor citado, refiere en el trabajo glosado en estas lneas, una argumentacin que debera ser uno de los gran19
24
Verbigracia el perito.
Apunta Graciela Barroso La nocin de verdad en la obra de Donald
Davidson. www.luventicus.org/articulos/03U020/
26
Idem.
27
Y esto no significa un relativismo absoluto, es decir, que no sea posible
obtener razonable certeza; sin embargo, esto resulta menos frecuente de
lo que el pblico en general supone pues, adems, en buen nmero de
los casos la pericia, especialmente la de parte, podra tener un sesgo y esto
la hace profundamente discutible.
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Barreras, Dujarric y Lloren.
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Lo anterior, en consecuencia, da origen a la necesidad de
precisar en cada caso concreto, los siguientes elementos: 36
a.) La situacin concreta del paciente.
b.) Cules son las necesidades del paciente y por ende, los
objetivos de la atencin (cualificar si se trata de atencin electiva, de urgencia, de complacencia, etc.) 37
c.) Cules son las reglas de lex artis y deontologa mdicas
aplicables a la situacin concreta (y ponderar cules seran las alternativas de atencin).
d.) Cmo deban aplicarse dichas reglas en trminos de la
media.38
e.) Evaluar su aplicacin en el caso a estudio (previo sealamiento de las obligaciones inherentes a cada uno de
los integrantes del equipo sanitario, as como las inherentes a las instituciones y establecimientos correspondientes).
Al efecto es imprescindible recordar una elocuente expresin de Mario Bunge El mtodo cientfico no provee
recetas infalibles para encontrar la verdad.
Dentro del sinnmero de rubros que ameritan la atencin en el caso concreto es de especial importancia la definicin de las reglas de lex artis y deontologa concretas; al
efecto siempre es recomendable tener presentes los siguientes parmetros:
No se trata de la lex artis in gnere; es decir, de la aplicacin indiscriminada de la biblio - hemerografa disponible
se trata de la seleccin apropiada, en trminos del caso
concreto (circunstancias de modo, tiempo y lugar). 39
Tampoco se ha de pensar en la Biotica en general,40
sino en la regla deontolgica aceptada como regla mnima de comportamiento mdico en el caso en concreto.41
No pueden contravenir la ley. (Sobre el particular es
menester recordar el principio contenido en el artculo
10 del Cdigo Civil Federal, que enuncia: Contra la observancia de la ley no puede alegarse desuso, costumbre o prctica en contrario).
No pueden ser meramente subjetivos. (Es decir, no es
vlido formular el enunciado yo habra hecho, insistimos, se trata de lo generalmente aceptado).
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En medio de todo, es preocupante la tentativa de algunos para instaurar un periodo exacto en la medicina, merced a la cual se buscara precisamente lo contrario, es decir,
la interpretacin mecanicista de la medicina. 42
El mtodo clnico y la Medicina Forense.
A ltimas fechas, no solamente en Mxico, sino en otras
latitudes 43 se ha debatido si para el auxilio de los tribunales
y los rganos de procuracin de justicia, slo han de acudir
mdicos forenses y cul debe ser la intervencin del mdico clnico; esto especialmente se ha discutido cuando el
asunto se refiere a la evaluacin del acto mdico.
Sobre el particular es pertinente aclarar que sea cual fuere
la especialidad del facultativo (es decir, mdico forense o
clnico) al auxiliar a las autoridades estar realizando una
funcin mdico forense. 44
La legislacin nacional es meridianamente clara al sealar no slo la no-discriminacin de especialistas sino, por el
contrario, su concurrencia para buscar la verdad histrica y
esto da origen a cuestiones metodolgicas que analizaremos ms adelante.
Al respecto el Cdigo Federal de Procedimientos Penales
contiene las siguientes reglas:
1. La atencin mdica de quienes hayan sufrido lesiones
provenientes de delito, se har en los hospitales pblicos (art. 188).
2. Se instituye un rgimen de responsiva, es decir, el acto
mdico formal, mediante el que un profesional de la
medicina acepta hacerse cargo de un paciente ante una
autoridad 45 (art. 187 tercer prrafo).
3. La responsiva impone al mdico, entre otras, la obligacin de extender los certificados de sanidad, 46 defuncin y los dems que solicite la autoridad (art. 190).
4. Los certificados de defuncin o de sanidad expedidos
por mdicos particulares, estarn sujetos a la revisin
42
47
En el precepto de mrito priva confusin entre certificado y dictamen;
en efecto, el certificado es una constancia mdica de que algo es cierto,
en tanto que el dictamen supone anlisis y discusin de hechos desde el
ngulo mdico.
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Sin perjuicio de lo que suceda en otros rubros.
49
Algunas referencias estadsticas soportan el por qu la medicina forense
se ha dedicado, primordialmente, al esclarecimiento de violencias. En esos
trminos, un interesante estudio de la Mtra. Hayde Rosovsky Accidentes y
conducta violenta asociados a la ingesta de alcohol en la Ciudad de Mxico: hacia una estrategia preventiva seala: Segn los datos proporcionados por el SEMEFO, entre 1990 y 1993 esta institucin capt 21 371
muertes ocurridas en accidentes de todo tipo; de stos, el 62.5 % correspondi a decesos en accidentes de trnsito. A los accidentes le siguen en
importancia los homicidios (N=4668) y los suicidios (N=1370).
Otro estudio La inseguridad pblica en Mxico a cargo del Centro de Estudios Econmicos del Sector Privado, A.C. refiere a la letra: En relacin con
el homicidio (crimen violento) debe mencionarse que las cifras son alarmantes. Por una parte, el estudio de victimizacin reporta que se cometieron 17,648 homicidios en el pas en el 2001, aproximadamente. Esto
equivale a 18 homicidios por cada 100,000 habitantes o a 48 homicidios
diarios. Ms adelante, refiere el estudio: Por su parte, la Secretara de Seguridad Pblica reporta que el nmero aproximado de denuncias por homicidio fue de 26,769, lo que representa 26 homicidios por 100,000
habitantes o 70.5 homicidios diarios.
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5. Se omite la valoracin integral y sistemtica de las
normas del derecho sanitario.
6. Frecuentemente se omite ponderar que el personal
slo responde por negligencia, impericia o dolo, y en cambio se exigen indebidamente, resultados no previstos en la
lex artis mdica.
7. Frecuentemente se emiten apreciaciones periciales con
el nico propsito de desacreditar al perito o intrprete y no
para buscar la verdad.
No creemos necesario abundar al respecto y ya que el
presente trabajo se refiere al mbito metodolgico, recordemos algunas lneas generales contenidas en la bibliografa, as escriba el dilecto maestro Alfonso Quiroz Cuarn: 53
Si la medicina forense es el conjunto de todos los conocimientos mdicos y biolgicos aplicados a resolver los problemas que se plantean desde la vertiente del derecho, su
mtodo no es otro que el de las ciencias mdicas, y el mtodo de la medicina forense es el conjunto de los recursos de
que sta se vale para tratar de resolver los problemas que
quienes se encargan de administrar justicia le plantean. 54
Por su parte, Roberto Hernndez y Hernndez apunta:
El mtodo toma el nombre de la ciencia, por lo que en
clnica, ser el mtodo clnico; en epidemiologa, el mtodo
epidemiolgico; en estadstica, ser el mtodo estadstico,
pero todos estos particulares parten del mtodo general, el
cientfico.
De lo anterior se sigue que la metodologa eficaz para el
anlisis de casos por virtual mala prctica ha de responder,
prima facie al mtodo clnico y no suponer que el objetivo
es el de analizar un hecho ilcito en s (esto permite evitar
sesgos.)
Es innegable, as mismo, la necesidad de ajustar el anlisis a las necesidades forenses; sin embargo, el estudio debe
ir orientado, primero, al derecho sanitario (que es la disciplina jurdica especial que explica la lex artis) y no a la orientacin penalstica que priva en nuestro medio. 55
Por otro lado, no ha de perderse de vista que el mayor
nmero de casos podr implicar cuando ms, elementos
de incumplimiento civil o administrativo, mas no penal.
Lo anterior nos lleva a insistir en la necesidad de que en
los estudios del acto mdico se apliquen en su justa medida
y de manera complementaria los elementos metodolgicos
de la clnica y la pericia forense; en efecto, no es dable preterir las herramientas tradicionales de alguna de las dos.
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De acuerdo a la teora romano cannica, ms tarde, gracias a la ingerencia de las escuelas histrica y racionalista 65
y en especial, por el concurso de autores franceses como
Baudry-Lacantinerie, Houghes, Fourcade, Geny y en nuestro medio Garca Maynez, se puede sealar que la costumbre posee los siguientes elementos:
1 Est integrada por un conjunto de reglas sociales derivadas de un uso ms o menos largo; y
2 Tales reglas transfrmanse en derecho positivo cuando los individuos que las practican les reconocen obligatoriedad, cual si se tratase de una ley.
Es decir, los dos elementos de derecho consuetudinario
quedan expresados en la frmula: inveterata consuetudo
et opinio juris seu necessitatis.66 Dicho en otros trminos, se
trata de un uso reiterado que, por su naturaleza, podr
convertirse en preceptiva, es decir, norma de derecho.
El elemento denominado consuetudo, requiere a su vez,
tres caractersticas que son:
a) formacin espontnea,
b) prctica regular y constante, y
c) duracin ms o menos larga. 67, 68
La sustentacin jurdica de la lex artis mdica, se encuentra en los artculos 34 de la Ley Reglamentaria del artculo
5 constitucional relativo al ejercicio de las profesiones en el
Distrito Federal; 51 y 100 de la Ley General de Salud y 9
del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
prestacin de servicios de atencin mdica.
La terminologa empleada por el legislador, es la siguiente:
m los principios cientficos y tcnica aplicable al caso y
generalmente aceptados dentro de la profesin... 69
m los principios cientficos y ticos que justifican la investigacin mdica, especialmente en lo que se refiere a su
contribucin a la solucin de problemas de salud y al
desarrollo de nuevos campos de la ciencia mdica. 70
m los principios cientficos y ticos que orientan la prctica
mdica. 71
Luego entonces, la expresin generalmente aceptados es precisamente la definitoria y en medicina lo es en
tanto dos elementos, la suficiente evidencia cientfica y la
aceptacin reiterada en la atencin mdica; merced a lo
expuesto, la lex artis puede ser clasificada en razn de sus
fuentes, como sigue:
Literatura magistral.- La empleada en las instituciones
de educacin superior para la formacin del personal
de salud.
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tos cientficos, hoy por hoy, nos puedan probar, con la claridad que la Justicia pregona, nada sobre responsabilidad
de persona alguna.
Discriminar entre tanto como se ha escrito y se publica
en nuestros das no es fcil; refiere Miguel H. Ramos en un
estudio que a entender de quien esto escribe resulta de
obligada consulta: 76 La informacin mdica actualmente
se nos presenta en exceso y en forma desordenada al extremo de provocar una intoxicacin llamada intoxicacin
mdica .
El citado autor, siguiendo a Sackett hace una glosa, bastante afortunada a nuestro juicio, de cmo se inserta el
mdico en el mundo de la informacin:
1. Consulta a colega.
2. Revisin de biblioteca personal.
3. Visita a biblioteca mdica.
4. Bsqueda bibliogrfica electrnica.
Coincidimos con Ramos cuando seala En general los
mdicos no tienen una forma sistematizada para la bsqueda de informacin. 77 Esto puede hacer eclosin al evaluar
los casos pues no es infrecuente observar que la discusin
verse sobre la aplicacin de referencias no actualizadas o
empleadas simplemente con el propsito de dar credibilidad al punto de vista de alguna de las partes.
Por su parte, Jorge Manuel Snchez Gonzlez 78 hace
referencia especial a la necesidad de buscar algunas estrategias para evaluar los sitios web de donde se obtiene informacin, as como a la informacin misma.
Al respecto existen varios rubros, motivo de evaluacin
que presentamos en los siguientes cuadros sinpticos: 79
Evaluacin (confiabilidad) de sitios Web
(principios del Cdigo HON *)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
autora.
complementariedad.
confidencialidad.
atribucin, referencias y actualizacin.
garanta.
transparencia de los autores.
transparencia del patrocinador.
honestidad en la poltica publicitaria.
72
73
76
Informacin mdica en internet. Revista de Posgrado de la Va Ctedra
de Medicina No 128 junio 2003 pg. 6-10. http://unne.edu.ar/revista128/inf_med_internet.htm.
77
Por supuesto que esto no es privativo del personal mdico.
78
La sociedad de informacin y la pgina electrnica de la Academia Mexicana de Ciruga. Bol Acad Mex Ciruj 2004; 8(2): 13-20.
79
Para mayor informacin se recomienda la lectura del artculo citado en
la nota precedente.
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Se sigue de lo anterior, que el analista de casos de atencin mdica debe evaluar la informacin empleada para
establecer con certeza y seguridad su marco de referencia (esto es un principio del mtodo cientfico.)
Por su parte, Miguel H. Ramos, refiere algunas reglas para evitar la entropa clnica: 80
1. Consultar base de datos de prestigio. 81
2. Revisar informacin suministrada por universidades, sociedades cientficas y organizaciones.
3. Identificar de los tres indicadores de seguridad: que tengan impreso el logotipo de HONcode, que sea propiedad de
una organizacin y tenga copyright. 82
Es necesario insistir en que la variedad de mtodos y opiniones podra lleva al caos, a la entropa mdica y esto puede
propiciar errores jurdicos. Esto redundara en injusticia.
Sin duda habra mucho que decir, y por supuesto, no es el propsito de esta lneas analizar en su totalidad los problemas de metodologa; baste la glosa contenida en el siguiente cuadro sinptico, en la cual se hace referencia a los
observados con mayor frecuencia:
80
Se llama entropa en informtica a la medida de incertidumbre existente ante un conjunto de mensajes, de los cuales va a recibirse uno solo. Se puede
decir que se trata de la medida de desorden; luego entonces, el quid del asunto es evitar el empleo de informacin sin validez cientfica.
81
Las de consulta ms frecuente son: MEDLINE base de datos de la National Library of Medicine; EMBASE recopila datos de origen europeo y tiene su
sede en Holanda; CINAHL base de datos de enfermera y relacionados en salud, y LILACS base de datos de Literatura Latino-Americana y del Caribe en
Ciencias de la Salud.
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Es necesario sealar, as mismo que el evaluador debe enfrentar frecuentemente la aportacin por las partes de literatura que no rene los requisitos
sealados en los cuadros anteriores, y esto resta validez probatoria a sus afirmaciones.
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En igual sentido, es necesario ponderar que al evaluar dictmenes periciales existe un rango de confiabilidad que se
ilustra en el siguiente cuadro.
As tambin, se observan desviaciones, no siempre bien intencionadas, ante las que debe estar alerta el analista, siendo
las principales las que se muestran en el siguiente cuadro:
Desviaciones de criterio
-
Informacin manipulada.
Datos falsos.
Versiones tcnicas elaboradas con el solo propsito de incidir en el nimo del juzgador.
Interpretacin francamente alejada del conocimiento mdico (especialmente por no mdicos.)
Por supuesto, el evaluador, debe mantener una actitud objetiva e imparcial y tener presente que la medicina es una
ciencia rigurosa, pero no exacta y que el mdico, por regla general, posee obligaciones de medios, no de resultados.
Concluimos estas lneas siguiendo al maestro Recasns Siches: 83
Los hechos humanos, aunque tengan sus causas y produzcan efectos, poseen una dimensin desconocida en el
mundo de la naturaleza: poseen sentido o significacin, y se relacionan con valoraciones. El hombre, frente a los objetos
y a los fenmenos de la naturaleza, se halla frente a algo externo y extrao a l. Por el contrario, el hombre frente a las
conductas y a las obras humanas, se encuentra con algo que es expresin de vida humana, con algo que es homogneo
a l, con algo que puede ser entendido o comprendido.
83
Nueva filosofa de la interpretacin del derecho. Editorial Porra, S.A. Mxico, 1973. pg. 282.
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