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demncia de Alzheimer
Renata vila1
Eliane Miotto2
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Resumo
A memria a primeira funo cognitiva a ser afetada na doena de Alzheimer (DA) e tambm a que
mais compromete as atividades da vida diria e a qualidade de vida dos portadores dessa doena.
Como ainda no existe um tratamento que possa curar ou reverter a deteriorao causada pela
demncia, os tratamentos disponveis atualmente visam aliviar sintomas cognitivos e comportamentais
por meio de medicao, tcnicas cognitivas de reabilitao, melhor estruturao do ambiente, e
tambm por meio de grupos informativos para pacientes, familiares e cuidadores. Desta maneira, estes
tratamentos devem ser cada vez mais aprimorados e pesquisados, visando principalmente uma
melhora na qualidade de vida destes pacientes, mediante a reduo das limitaes impostas pela
doena. O presente artigo tem como objetivo promover uma reviso sobre os estudos cientficos
publicados nos ltimos anos a respeito do tema. Como critrio de incluso, foram selecionados estudos
experimentais sobre tcnicas de reabilitao de memria em grupos de pacientes com DA, ou
tratamento individual, contendo, ainda, avaliao pr e ps-tratamento para verificao da eficcia
deste. Os resultados dos estudos demonstraram que a reabilitao neuropsicolgica gera benefcios e
melhora a qualidade de vida dos pacientes com DA, principalmente quando aliada a medicamento
anticolinestersico.
Abstract
Memory is usually the first cognitive function to be impaired in Alzheimers disease (AD). Since there is
no effective treatment to revert the progressive deterioration caused by the dementia the main
available treatments are aimed at alleviating the cognitive and behavioural symptoms of these patients
and improving their quality of life. These include medication, cognitive rehabilitation techniques,
environmental modification and educational groups. The objective of the present review is to
summarize the main studies published on the neuropsychological treatment approaches to AD.
Inclusion criteria involved studies investigating the efficacy of group or individual memory rehabilitation
techniques. The main findings suggested that neuropsychological rehabilitation techniques improve the
quality of life of these patients particularly when associated to the use of anticholinergic inhibitors.
Keywords: Alzheimers disease; Neuropsychological rehabilitation; Memory.
Introduo
referncias dos artigos foram obtidas pelo Medline e foram os seguintes critrios para a incluso nesta
reviso foram adotados: classe I: pesquisas com grupo randomizado, controlado e cego; classe II:
pesquisa com grupo no randomizado; classe III: estudo de caso. Todas as pesquisas abordavam o
tema de tcnicas de reabilitao de memria em estudo experimental e tinham avaliao pr e pstratamento. Estas no precisavam ser necessariamente com pacientes com DA, j que, segundo Wilson
(1996), tcnicas criadas para pacientes com traumatismo craniano ou outros comprometimentos
neurolgicos podem ser generalizadas para pacientes com dficits de memria, como o caso dos
pacientes com DA.
Reabilitao neuropsicolgica
Desde a Antigidade, na Grcia e no Egito, j existia a preocupao em reabilitar pacientes com leses
cerebrais. Porm, o alcance popular da reabilitao cognitiva s se deu em finais da dcada de 1980,
com trs acontecimentos que marcaram grandes avanos nesta rea: a Segunda Guerra Mundial, a
Guerra do Oriente Mdio e o grande nmero de acidentes de trnsito (Wilson, 1996).
O objetivo da reabilitao cognitiva capacitar pacientes e familiares a conviver, lidar, contornar,
reduzir ou superar as deficincias cognitivas resultantes de leso neurolgica (Wilson, 1996), fazendo
com que estes passem a ter uma vida melhor, com menos rupturas nas atividades comumente
realizadas. Para isto, prope-se a ensinar a pacientes, familiares e/ou cuidadores estratgias
compensatrias e organizao para produo de respostas, propiciando melhora das funes cognitivas
e da qualidade de vida.
J a reabilitao neuropsicolgica, segundo Wilson (1996), alm de tratar os dficits cognitivos,
tambm se prope a tratar as alteraes de comportamento e emocionais. Segundo Prigatano (1997),
a reabilitao cognitiva somente um dos cinco componentes da reabilitao neuropsicolgica, que
compreende ainda: psicoterapia, estabelecimento de um ambiente teraputico, trabalho com familiares
e trabalho de ensino protegido com os pacientes. O trabalho deve contar com uma equipe
multidisciplinar, alm de avaliaes que mostrem os benefcios e as limitaes da reabilitao a curto e
longo prazos.
Antes do incio de qualquer programa de reabilitao, necessrio definir o perfil cognitivo de cada
paciente, delineando seus dficits e aspectos da cognio preservados. Alm disso, muito importante
uma adequao do treinamento proposto ao nvel intelectual e cultural do paciente.
A interveno junto aos familiares to relevante quanto o atendimento ao paciente. As dificuldades de
memria e de linguagem comprometem o relacionamento interpessoal, afetando a estrutura familiar. O
paciente com DA torna-se, com o decorrer da doena, dependente dos familiares ou dos cuidadores.
Ento, a orientao sobre a doena e seu prognstico diminui a ansiedade e a depresso gerada pela
presena de doena grave na famlia (Bottino et al., 2002) .
Segundo Wilson (1996), idosos sem atividades podem perder algumas de suas capacidades
intelectuais; portanto, estmulos como exerccios so importantes, a fim de proteger o intelecto contra
deteriorao. Pessoas que continuam a aprender preservam um nvel elevado de performance, como
por exemplo um professor de 60 anos tem performance igual a um de 30 anos em testes de
aprendizagem e memria (Rosenzweig e Bennett et al., 1996). Existe a hiptese de que treino e
atividades cognitivas possibilitem aos idosos manter as habilidades em uso. Segundo Hebb
Reabilitao da memria
mostrando em sua performance que a tcnica nova traz melhores resultados. Visualizando os diferentes
resultados, cada indivduo poder fazer sua escolha. Mas por que muitas das tcnicas utilizadas pelos
idosos se tornam ineficientes?
Em primeiro lugar, em virtude do progresso tecnolgico e cientfico, uma estratgia de tempos atrs
no se aplica vida de hoje. Com a idade, muitas lembranas que antes eram feitas facilmente de
memria hoje necessitam ser anotadas, como tomar um remdio. Antes era um remdio por dia, hoje
so dez, em horrios diferentes. Outra mudana tambm muito comum a perda do companheiro,
aquele que era responsvel pelas compras e pelo pagamento das contas. Assim, h a necessidade da
aquisio de novas habilidades.
Dessa maneira, os idosos, demenciados ou no, para se manterem independentes por mais tempo,
devem: tentar manter as habilidades adquiridas durante a vida, transferir essas habilidades para um
novo ambiente e novas situaes, alm de adquirir novas habilidades para lidar com problemas atuais
que as habilidades antigas no podem resolver.
Embora haja atualmente comprovao da eficcia de algumas tcnicas de reabilitao cognitiva, os
seguintes aspectos ainda so questionveis:
a. extenso dos benefcios destes treinos para a vida diria dos pacientes;
b. a durao dos benefcios a longo prazo aps a interrupo dos treinos;
c. qual tcnica mais efetiva para cada tipo de populao;
d. alm da dvida sobre os melhores instrumentos para medir a eficcia do tratamento.
Em pesquisa realizada por De Vreese et al. (1998) (classe I), dois grupos de idosos, o primeiro
formado por 30 sujeitos com queixas subjetivas de memria e o outro por 20 sujeitos com queixas
subjetivas e objetivas de memria (declnio da memria episdica verbal sem interferir nas atividades
de vida diria), receberam sesses de treino de memria com durao de 90 minutos, uma vez por
semana, por um perodo de trs meses. Este treino combinava vrias tcnicas mnemnicas e
estratgias de aprendizagem estruturadas, a fim de obter efeitos psicoterpicos e pedaggicos. Ao final
do tratamento, verificou-se que os sujeitos que tinham tambm queixas objetivas de memria tiveram
maior benefcio dos treinos e que os ganhos qualitativos eram maiores que os quantitativos.
Em outro estudo, Berg et al. (1991) (classe I) constataram em grupo de pacientes com traumatismo
craniano que, aps ensino de estratgias para aprender informaes relevantes, estes passaram a ter
melhor performance em tarefas de aprendizagem e memria do que os pacientes que no foram
treinados. J em outra pesquisa, citada por Prigatano (1997) , Milders et al. (classe II) acompanharam
longitudinalmente um grupo de pacientes que recebeu treino para memria. Logo aps o final do
treinamento, o grupo que sofreu interveno teve maiores benefcios; no entanto, a longo prazo, aps
quatro anos, eles tiveram performance igual ao grupo-controle. Este estudo deve ser exemplo para
futuras pesquisas, pois deve-se ter claro as limitaes e os sucessos da reabilitao, bem como o
momento mais propcio para iniciar um tratamento e a populao que ir receb-lo.
Aps estas pesquisas, que avaliaram a reabilitao da memria como um todo, vrios estudos
passaram a investigar as tcnicas mais efetivas.
A terapia de orientao para a realidade (TOR) foi desenvolvida por James Folson em 1968, com o
objetivo de reduzir a desorientao e confuso nos idosos, e pode ser realizada de duas formas; 24
horas. de TOR e classes de TOR por 30 minutos. Ambas visam a orientar o paciente no tempo e no
espao, sempre relembrando com ele, por meio de pistas ou auxlios externos, o dia do ms, o ano, e o
local onde est.
Citrin e Dixon (1977) (classe I) realizaram estudo com TOR com sesses semanais com grupo treinado,
e grupo-controle que no foi treinado. Os resultados revelaram melhora na orientao do grupo
treinado, enquanto o grupo-controle permaneceu inalterado. Alm disso, houve diferenas na lista de
comportamento utilizada, com melhora em certos comportamentos no grupo que sofreu interveno.
J em estudo de Zeplin et al. (1981) (classe I) foram feitos treinos com classes de TOR com sesses de
30 minutos e TOR24 horas, em idosos com dficits cognitivos, por um perodo de seis meses. Os
grupos que foram treinados tiveram melhora no mini-exame do estado mental (MEEM), enquanto o
grupo-controle piorou. Entretanto, aps intervalo de um ano, estas diferenas no foram mais
verificadas.
O que no se sabe nesses estudos o quanto as habilidades treinadas se estendem vida diria dos
pacientes, j que as medidas utilizadas para medir a eficcia do treino so questionrios com perguntas
similares ou iguais s treinadas. Porm, apesar dos problemas de avaliao, estes e outros estudos tm
sugerido que a TOR pode, em alguns casos, trazer benefcios para a orientao dos pacientes.
Em estudo mais recente com pacientes com demncia, Spector et al. (2000) (classe I) submeteu 65
pacientes TOR24 horas, enquanto 58 pacientes formaram o grupo-controle. Os resultados
mostraram haver evidncias de efeito positivo na cognio e no comportamento do grupo que sofreu
interveno; entretanto, alteraes no foram verificadas nas habilidades funcionais do dia-a-dia. O
que permanece ainda sem resposta se esses benefcios permanecem aps a interrupo das sesses
de TOR.
Outra tcnica para trabalhar a memria a terapia da reminiscncia, que visa trabalhar a memria
remota do paciente, com fatos significativos de sua vida, como canes, hbitos antigos, entre outros.
No entanto, Spector et al. (De Vreese et al., 2001) concluiu que somente um estudo pde ser
registrado e, neste no foram encontrados benefcios significativos comparando o grupo tratado com o
grupo-controle. Assim, apesar de haver sugestes de efeitos positivos dessa tcnica, a ausncia de
estudos controlados impede uma avaliao mais objetiva de sua eficcia.
Uma terceira tcnica a reabilitao baseada na facilitao da memria implcita residual. Na DA, a
perda progressiva da memria, que tem mltiplos compo-nentes, no se d de maneira uniforme.
Atualmente, estudos tm demonstrado que a memria implcita de pacientes com DA est
relativamente preservada na fase inicial, apesar de apresentarem dficits significativos de memria
explcita (para reviso ver Bertolucci, 2000). Isso mostra que na DA h aspectos da memria que no
esto afetados e, assim sendo, estes pacientes preservam ainda certa capacidade de aprendizagem,
podendo ser estimulados e reabilitados.
Wilson et al. (1989) observaram que por meio da prtica repetitiva e utilizando mecanismos de
memria implcita, pacientes amnsticos podem ser treinados em tarefas complexas. No entanto,
Squire (1987) faz uma crtica de que esta aprendizagem implcita, por ser rgida e muito especfica, no
permite ao paciente fazer um uso flexvel do que foi aprendido. O que se sugere que sejam feitos
treinos em conhecimentos especficos com aplicao direta na vida diria.
Bolognani et al.(2000) (classe III) relataram estudo com paciente de 23 anos que apresentava
dificuldades de memria de curto prazo e de compreenso de textos em decorrncia de parada cardaca
seguida de anxia cerebral. Ele foi treinado por 14 semanas, com trs sesses semanais de 50 minutos
cada, a utilizar o editor de textos do computador, a fim de confeccionar cartes. Os treinos foram feitos
diretamente no computador, com tarefas sendo divididas e treinadas passo a passo. Ao final das 14
semanas, o objetivo foi alcanado, pois ele conseguia confeccionar cartes sozinho, comprovando que
mesmo pacientes gravemente amnsticos so capazes de aprender informaes novas, apoiados em
estratgias de memria implcita.
Assim, deve-se ter claro que o objetivo desta tcnica no restabelecer habilidades de memria, mas
fornecer informaes teis para resolver problemas do dia-a-dia.
A memria de procedimento em pacientes com DA leve semelhante de idosos normais, e por meio
deste sistema de memria estes pacientes podem aprender novas informaes ou reter conhecimentos.
Expandindo-se tcnicas que beneficiam lesionados cerebrais (Wilson, 1996) para pacientes com DA,
esses podem se beneficiar de tcnicas como aprendizagem sem erro, aprendizagem de habilidades
sensoriomotoras, tcnica de reduo de pistas, tcnica de ampliao do intervalo de evocao.
Wilson (2001) relatou que estudos recentes tm demonstrado que o princpio da aprendizagem sem
erro til para pacientes com dificuldades de aprendizagem em decorrncia de alteraes
neurolgicas, como o caso de pacientes com Alzheimer. Pessoas com dficit na memria episdica
no so capazes de lembrar de seus erros, no podendo, desta maneira, corrigi-los. Assim, no
aprendem com seus erros, como as pessoas sem dficits de memria, e passa a ser claro que faz mais
sentido assegurar-se de que o aprendizado se d sem erros. Mais do que uma tcnica especfica,
aprendizagem sem erro deve nortear o treinamento de memria independentemente da tcnica
utilizada, passando a ser, desta maneira, um princpio.
Em um estudo de caso, Winter e Hunkin (1999) (classe III), verificando a eficcia da aprendizagem
sem erro, avaliaram uma idosa de 62 anos com diagnstico de DA leve que foi treinada para
reaprender nomes de pessoas famosas. O treino ocorria quatro vezes por semana, no qual ela
reaprendia o nome de dez pessoas, as quais ela no recordava. Em cada treino as dez fotos eram
apresentadas e nomeadas em ordem diferente. Para cada foto, a prpria paciente lia o nome, sendo
instruda a memorizar o nome de cada pessoa. Antes e depois do treino foram lhe dadas pistas e, no
momento da evocao, quando ela falava que no sabia, j que a adivinhao no era incentivada, o
nome era repetido. Os resultados revelaram que ela foi capaz de reaprender os nomes, pois, no final da
3a sesso, j foi capaz de nomear sete pessoas. Alm disso, apesar de a paciente no ter sido
sistematicamente trabalhada com informaes semnticas sobre as pessoas das fotos, foi notado que
na reaprendizagem ela melhorou tambm a capacidade de armazenamento das informaes relevantes
sobre cada pessoa. Clare (2001) (classe II) utilizou o mtodo em seis pacientes com DA, idade entre
65 a 75 anos, e resultado no MEEM entre 21 e 26 pontos. Treinou aprendizagem e reaprendizagem de
nomes e informaes, alm de uso de auxlios externos para memria. Foi observado melhora na
memria dos pacientes e esta permaneceu at seis meses aps o trmino dos treinos. A autora salienta
a importncia do mtodo para reaprender atividades novas, e que os resultados obtidos so melhores
em atividades que demandam memria implcita. No entanto, como a ltima tambm no reconhece e
corrige os erros, estes devem ser evitados. Ainda segundo Clare, importante no treino com esses
pacientes dar nfase codificao das informaes, e no s no no esquecer; importante que eles
experienciem o sucesso.
Pesquisa realizada recentemente por nosso grupo (classe II) selecionou seis pacientes com diagnstico
de DA leve a moderada estes foram includos em ensaio clnico aberto, utilizando como medicamento a
rivastig-mina, para padronizar as doses utilizadas (6 mg a 12 mg). Aps dois meses, os sujeitos
iniciaram sesses semanais de 60 minutos de reabilitao cognitiva por um perodo de cinco meses. A
eficcia das intervenes foi avaliada pela escala de impresso clnica global (CGI), Clinical Dementia
Rating (CDR), MEEM, Alzheimers Disease Assessment Scale-cognitive subscale (ADAS-Cog), bateria
neuropsicolgica, questionrio de atividades de vida diria bsicas (Katz 1960) e instrumentais
(Lawton, 1969). O estudo revelou que a associao de tcnicas de reabilitao cognitiva ao tratamento
medicamentoso pode auxiliar na estabilizao ou resultar at mesmo em uma leve melhora dos dficits
Concluso
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