Anotadas do 4 Ano 2007/08

Data: 29 de Outubro de 2007

Disciplina: Neurologia

Prof.: Mrio Rosa

Tema da Aula Terica: Doenas do Movimento

Autores: Cludia Penedo
Equipa Revisora: Carlos Vila Nova e Pedro Freitas

Temas da Aula
Consideraes Neuroanatmicas

Fisiopatologia das Doenas do Movimento

Sindromas Parkinsnicos

Definio

Epidemiologia

Semiologia

Diagnstico Diferencial da Doena de Parkinson

Teraputica da Doena de Parkinson

15

Complicaes da Teraputica da Doena de Parkinson

17

Teraputica dos Sindromas Parkinsnicos

19

Prognstico da Doena de Parkinson

19

Distonia

20

Diagnstico

21

Teraputica

21

Mioclonias

22

Teraputica

22

Tiques

23

Sindroma de Gilles de La Tourette

23

Hemibalismo

23

Tremor

24

Teraputica

24

Doenas do Movimento Iatrognicas

25

Parkinsonismo Iatrognico

25

Tremor Iatrognico

26

Doenas do Movimento Tardias

26

reas de Investigao

26

Bibliografia

Anotada correspondente de 2006/2007, Rute Ferreira e Ana Rodrigues

Ferro J., Pimentel J. Neurologia, Princpios, Diagnstico e Tratamento. Lidel
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Doenas do Movimento

Consideraes Neuroanatmicas
Os

ncleos

basais

(ncleo

caudado,

putamen, globus pallidus, substncia negra e

ncleo subtalmico de Luys) so responsveis
pela programao e execuo dos movimentos.
Estes ncleos estabelecem conexes (fig.1)
com o tlamo, crtex e entre si prprios, utilizando
para esse efeito neurotransmissores, que, quando
em

falta

ou

excesso,

provocam

alteraes

hipocinticas ou hipercinticas no movimento:

Sindromas Hipocinticos (h lentido e

diminuio dos movimentos) doena de
Parkinson;

Sindromas
movimentos

Hipercinticos
involuntrios)

(existem
distonia,

tremor e coreia.

Fig.1 Circuito neuronal bsico

dos gnglios basais

Os neurotransmissores envolvidos no movimento so:

Dopamina localiza-se, principalmente, no estriado (putamen e caudado)
e substncia negra; tem diferentes efeitos conforme os receptores (D1-5):
D1 em maior densidade no ncleo estriado, relacionados com a
locomoo, memria espacial e de trabalho,
D2 relacionados com o incio e execuo correcta do movimento,
D3 em grande densidade no ncleo accumbens,
D5 inibem a actividade motora;

Acetilcolina tem papel fundamental na memria;

Glutamato todos os ncleos basais utilizam este neurotransmissor, cujos
receptores fornecem input excitatrio a todo o sistema nervoso;

Serotonina os ncleos basais recebem inervao serotoninrgica a partir
do ncleo dorsal da rafe; os receptores serotoninrgicos regulam os
mecanismos da ansiedade, do humor, do ciclo sono-viglia e a resposta
endcrina e motora dor e ao stress.

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Doenas do Movimento

Fisiopatologia das Doenas do Movimento

O estriado (putamen) o principal receptor (input) da informao vinda do
crtex, atravs de neurnios glutaminrgicos excitatrios. Os neurnios do estriado
projectam-se depois para outros gnglios da base atravs de duas vias (fig.2):

Via Directa constituda por
neurnios que se projectam no
globus pallidus interno (GPi) e
substncia negra reticulada (SNr).
Estes,

por

sua

vez,

enviam

informao para o tlamo (ncleos

ventro anterior e ventro-lateral,
VA/VL), o qual envia informao
excitatria para o crtex. Sendo
uma via GABArgica (inibitria),
um aumento da estimulao no
estriado provoca igualmente um
aumento

da

estimulao

Fig.2 Vias de informao entre os ncleos basais

excitatria na via tlamo-cortical.

Via Indirecta composta por neurnios do estriado que se projectam no
globus pallidus externo (Gpe). Esta estrutura, por sua vez, inerva o ncleo
subtalmico (STN), que envia informao para o conjunto SNpr/GPi. Esta via
tambm utiliza o GABA como neurotransmissor nas ligaes estriado  GPe e
GPe  STN. Contudo, a ligao entre STN  GPi/SNpr glutaminrgica
(excitatria) e, por isso, o efeito de uma estimulao da via indirecta ao nvel do
estriado reduzir a actividade excitatria da via tlamo-cortical.
Do somatrio de foras entre as duas vias putamen  crtex, directa
(excitatria) e indirecta (inibitria), ocorre uma maior ou menor excitao do crtex
frontal, que, atravs das informaes conduzidas pelo tronco cerebral e a medula
espinhal, controla os movimentos.

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Atravs da via nigro-estriada, os neurnios dopaminrgicos da substncia

negra compacta (GPc) inervam o estriado, regulando ambas as vias que conectam
este ncleo ao crtex. A dopamina libertada no estriado vai actuar em receptores
D1 (aumentando a actividade da via directa) e nos receptores D2 (diminuindo a
actividade da via indirecta). Assim sendo, a libertao de dopamina no estriado
potencia o movimento (aumenta o fluxo excitatrio para o crtex).
A degenerescncia progressiva dos neurnios que constituem os vrios ncleos
basais d origem a doenas que se caracterizam por alterao da capacidade
motora, sintomas vegetativos e dfices cognitivos.

Na Doena de Parkinson (DP),

as clulas dopaminrgicas da SNc no
esto funcionais, pelo que h uma
diminuio da libertao de dopamina
no

estriado.

Assim,

no

ocorre

activao da via directa, nem inibio

da via indirecta, ficando esta ltima via
hiperactivada. Esta via indirecta excita o
conjunto GPi/SNr, o qual inibe o tlamo,
impedindo a activao do crtex frontal.
Daqui resulta uma lentificao e perda
dos movimentos (fig.3).

Fig.3 Alteraes
parkinsonismo

das

vias

neuronais

no

Na doena de Parkinson, a via que est fundamentalmente afectada a nigroestriada. Noutras patologias, integradas nos sindromas parkinsnicos, outras vias
podero estar afectadas.

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Sindromas Parkinsnicos
DEFINIO
Os

sindromas

parkinsnicos

so

caracterizados

por

determinados

sintomas/sinais:

Sintomas major ou cardinais:

Tremor,

Rigidez,

Bradicinsia;

Sintomas minor:

Instabilidade postural,

Bloqueio da marcha,

Dificuldade de execuo de movimentos finos.

Diz-se que um doente apresenta um sindroma parkinsnico quando tem dois

sinais cardinais ou um sinal cardinal e dois sinais minor. Os sinais minor,
geralmente, surgem mais tardiamente.

EPIDEMIOLOGIA
A prevalncia da doena de Parkinson de 1,5/1000 habitantes, predominando
na raa caucasiana e ligeiramente mais nos homens do que nas mulheres.
Os

sindromas

parkinsnicos

(doena

de

Parkinson,

outras

doenas

neurodegenerativas e parkinsonismo iatrognico) so mais prevalentes, atingindo

cerca de 1,5% nos indivduos com mais de 50 anos.

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SEMIOLOGIA
Um doente com parkinsonismo apresenta o seguinte conjunto de sintomas:

Tremor Trata-se, essencialmente, de um tremor
em repouso, mas tambm de um tremor postural.
agravado por manobras de distraco. Inicia-se,
mais frequente, nos membros superiores.

Rigidez Pode ser axial (postura traco-abdominal,
sobretudo

em

apendicular

fases

(atinge

um

mais

avanadas)

membro

superior

ou
ou

inferior). Trata-se de uma rigidez em roda dentada.

Bradicinsia Consiste na lentificao (diminuio
da velocidade e amplitude) dos movimentos. ,
geralmente, o sintoma que mais incomoda o doente.

Instabilidade

postural

(fig.4)

Resulta

do

compromisso dos reflexos posturais e da distonia

axial. Traduz-se na dificuldade de equilbrio e em
quedas frequentes. sinal de agravamento da
doena. Quando o doente empurrado para a
frente ou para trs, perde o equilbrio, podendo
mesmo cair. Na doena de Parkinson, o doente
anda lentamente com pequenos passos e, ao virarse,

decompe

movimento

em

pequenos

Fig.4 Postura flectida tpica num

doente com parkinsonismo

movimentos.

Bloqueio da marcha (freezing) H um bloqueio sbito da marcha
(congelamento); como se os doentes ficassem pregados ao cho. O doente
capaz de andar se lhe for posto um p ou uma bengala frente para ele saltar
ou dar um pontap, respectivamente, devido mudana do programa motor.

Dificuldade/Impossibilidade de execuo de movimentos finos Como, por
exemplo: apertar botes, lavar as costas, fazer a barba, cortar os alimentos no
prato, escrever, etc.

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Podero existir outros sintomas associados, como:

Seborreia;

Sialorreia;

Sudorese;

Obstipao;

Disfuno do foro urinrio;

Fcies ammico (falta de expresso);

Micrografia (escrever com a letra cada vez mais pequena AAAAAAAA);

Postura traco-abdominal;

Artralgias;

Discurso monocrdico (discurso flat);

Diminuio da lbido (raramente sintoma inicial);

Alteraes do sono;

Depresso (em praticamente todos os doentes); pode ser endgena

Sintomas neurovegetativos,
associados a fase mais
avanada

(resultante da depleo de dopamina), ou exgena (como reaco

doena);

Alteraes cognitivas (geralmente so manifestaes tardias).

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Doenas do Movimento

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA DOENA DE PARKINSON

Geralmente, os dados clnicos que permitem fazer o diagnstico diferencial
esclarecem-se aps dois anos de acompanhamento do doente.
No h um marcador biolgico para a doena de Parkinson o seu
diagnstico forosamente clnico.
No entanto, para excluir outras patologias, continua-se a realizar exames
complementares de diagnstico:

Laboratrio Rotinas e tambm:

Cobre srico e urinrio; ceruloplasmina;

T3, T4, TSH o tremor essencial pode ser exacerbado pelo hipertiroidismo;

PTH hipoparatiroidismo pode ser indcio da doena de Fahr;

Ionograma com clcio.

Imagiologia:

TAC crnio-enceflica;

RM crnio-enceflica s tem interesse acadmico, uma vez que,

quando surgem alteraes na RM-CE, j existem dados clnicos que
permitem o diagnstico;

PET a fixao de fluorodopa no estriado muito especfica da doena de

Parkinson, no ocorrendo noutros sindromas parkinsnicos; infelizmente,
um exame pouco til no diagnstico precoce, tem fraca sensibilidade e no
pode ser usado como rotina; permite distinguir a doena de Parkinson do
tremor essencial, o que pouco significativo, na medida em que este
diagnstico clnico diferencial relativamente fcil para os neurologistas.

Neurofisiologia:

Electromiograma (EMG) do esfncter anal fornece alteraes tpicas na

atrofia multissistmica, variante degenerescncia estriato-nigra; , no
entanto, um exame muito doloroso para o doente;

Electroencefalograma (EEG) evidencia alteraes sugestivas na

degenerescncia corticobasal.

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Doenas do Movimento

Existem diversas patologias cujas manifestaes se expressam por sindromas

parkinsnicos, podendo estes provocar dvidas relativamente ao diagnstico.

Atrofia multissistmica,

Paralisia supranuclear progressiva,

Degenerescncia corticobasal,

Doena de Wilson,

Demncia de corpos de Lewy,

Parkinsonismo vascular,

Doena de Alzheimer.

Paralisia Supranuclear Progressiva

A ocorrncia da paralisia supranuclear progressiva (PSP) bem mais rara do
que a doena de Parkinson, estimando-se uma prevalncia de cerca de 8 casos por
cada 100000 habitantes, correspondendo acerca de 15% dos sindromas
parkinsnicos. Ocorre geralmente aps os 60 anos de idade, sendo as mulheres
mais frequentemente afectadas, no dependendo da raa ou da localizao
geogrfica. Caracteriza-se por:

Paralisia dos movimentos oculares verticais sintoma que, quando surge no
incio, permite distinguir a paralisia supranuclear progressiva da doena de
Parkinson; no entanto, podem passar anos sem que o doente manifeste esta
dificuldade e s apresente sintomas semelhantes doena de Parkinson, o que
torna o diagnstico difcil; o doente no consegue movimentar os olhos na
vertical sem mexer a cabea, mas, quando a mexe, os olhos deslocam-se para
cima ou para baixo, o que permite excluir uma patologia dos msculos ou nervos
associados aos movimentos oculares;

Compromisso axial com quedas logo no incio da doena; na PSP, a
alterao da marcha est presente em 90% dos casos, enquanto que na doena
de Parkinson, esta alterao s aparece no incio da doena em 11% dos casos;

Disfagia, disartria, disfonia manifestaes iniciais;

Demncia tipo frontal denominao prefervel para aqueles casos onde no
so observadas incluses intraneuronais com reaco para a protena tau e
ubiquitina; surge, geralmente, ao fim de cerca de 7 anos de doena.

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Doenas do Movimento

Relativamente aos exames complementares que possam ajudar no

diagnstico, a RMN crnio-enceflica e a TAC no so especficas para o
diagnstico desta situao. No entanto, em estados avanados, estes exames
mostram uma diminuio do dimetro ntero-posterior do mesencfalo e tegmentum
e alargamento dos regos slvicos e terceiro ventrculo.

Atrofia Multissistmica
A atrofia multissistmica (MAS) corresponde a cerca de 10% dos sindromas
parkinsnicos, afectando preferencialmente homens com mais de 60 anos.
A atrofia multissistmica caracteriza-se por:

Disautonomia (hipotenso ortosttica, incontinncia esfincteriana) estes
doentes morrem, geralmente, por AVC ou enfarte agudo do miocrdio, uma
vez que, em decbito dorsal, atingem tenses arteriais de valores muito
elevados;

Alteraes da termorregulao, gastrointestinais e respiratrias;

Rigidez marcada com distonia generalizada;

Ausncia de tremor;

Pobre resposta DOPA;

Presena de sinais piramidais e cerebelosos;

Interrupo dos padres de sono REM;

Impotncia;

Demncia e depresso.
O seu diagnstico laboratorial baseia-se na determinao dos nveis de:

norepinefrina no plasma,

produtos de decomposio da norepinefrina na urina.

Utiliza-se a Ressonncia Magntica como mtodo de imagiologia.

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Degenerescncia Corticobasal
A degenerescncia corticobasal (DCB) corresponde a cerca de 2-5% dos
sindromas parkinsnicos. Geralmente aps os 60 anos, assemelha-se doena de
Parkinson, pelo facto de apresentar um incio assimtrico (num dos lados do corpo),
diferindo desta pela presena, j nas fases iniciais, de comprometimento do crtex e
pela ausncia de resposta DOPA. Caracteriza-se por:

Apraxia perda da habilidade para executar movimentos e gestos precisos,
apesar do doente ter a vontade e a habilidade fsica para os executar; resulta de
disfunes nos hemisfrios cerebrais, sobretudo do lobo parietal; caracteriza-se,
mais especificamente, pela diminuio da capacidade para executar actividades
motoras, apesar das capacidades motoras, a funo sensorial e a compreenso
da tarefa requerida estarem intactas; leva diminuio das capacidades de
utilizao de objectos (por exemplo, escovar o cabelo) e da capacidade de
execuo de actos motores conhecidos (por exemplo, acenar com um adeus);

Mo aliengena sinal muito caracterstico, mas no obrigatrio (20-50%), que
consiste na perda da percepo de que determinado membro pertence ao
doente, ocorrendo tambm perda do controlo e coordenao do mesmo, pelo
que o membro se mexe independentemente da vontade do doente (ganho de
vontade prpria da mo ou do p exemplos: doente que se corta quando
descasca uma laranja; doente que sofreu vrios acidentes de viao porque o p
esquerdo travava de repente); normalmente, a mo ou o p afectados
correspondem ao hemisfrio no dominante; outro dado importante a ausncia
de rigidez do membro;

Mioclonias movimentos involuntrios sbitos, breves, causados por
contraco muscular activa;

Assimetria persistente;

Instabilidade da marcha.
Os exames de imagem TAC e RMN so normais no incio da doena, mas,
medida que esta progride, h uma atrofia crtico-parietal assimtrica contralateral ao
membro afectado.

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Doena de Wilson
A doena de Wilson ou Degenerescncia Hepato-Lenticular uma doena
sistmica, autossmica recessiva (podendo, porm, ocorrer como consequncia de
uma mutao espontnea), ao nvel do gene ATP7B (brao longo do cromossoma
13). A protena regulada por este gene participa nos mecanismos de transporte do
cobre este defeito no metabolismo do cobre, caracterizado por uma alterao da
sua excreo biliar, condiciona uma acumulao de cobre primariamente no fgado
e secundariamente noutros tecidos corporais, particularmente no SNC, onde
apresenta um tropismo peculiar para os ncleos da base.
A idade do aparecimento da doena pode variar entre os 8-50 anos.
Caracteriza-se por:

Anel

de

Kaiser-Fleischer

(fig.5)

deposio de cobre em torno da ris

(confirmada pelo recurso a uma lmpada de
fenda);

Perturbaes

do

comportamento

discurso anormal ou anomalias psiquitricas

numa gama que vai desde depresso,
psicose e comportamento anti-social, que

Fig.5 Anel de Kaiser-Fleischer

resulta em confinamento ou aprisionamento;

Perturbaes cognitivas;

Rigidez acentuada;

Alteraes gastrointestinais;

Hepatopatia;

Trombocitopnia.

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Demncia de Corpos de Lewy

A demncia de corpos de Lewy considerada a segunda forma mais frequente
de demncia depois da doena de Alzheimer.
Nesta patologia, os corpos de Lewy (corpos de incluso citoplasmtica,
resultantes da acumulao de -sinuclena, protena encontrada nas terminaes
nervosas dos neurnios, no degradada) encontram-se no s na via nigroestriada,
como acontece na doena de Parkinson, mas tambm no crtex.
Caracteriza-se por:

Alucinaes ocorrem logo no incio da doena;

Alteraes cognitivas diferem das da doena de Alzheimer, uma vez
que correspondem a alteraes executivas, como se os doentes fizessem
parte da moblia; na doena de Parkinson, as alteraes cognitivas s
ocorrem aps um ano ou mais de doena;

Resposta L-DOPA como na doena de Parkinson, a resposta LDOPA boa, ao contrrio do que acontece na paralisia supranuclear
progressiva, na atrofia multissistmica e na degenerescncia corticobasal;

Intolerncia a agentes anticolinrgicos estes frmacos causam,
hipoteticamente, arritmias nestes doentes.

Parkinsonismo Vascular
O parkinsonismo vascular tem uma frequncia de 6% entre as diversas causas
de parkinsonismo.
So critrios para o diagnstico de Parkinson vascular:

Progresso dos sintomas em degraus;

Histria de acidentes vasculares mltiplos;

Hipertenso arterial;

Alterao do metabolismo dos lpidos;

Presena de enfartes nos ncleos da base (TAC);

Melhoria sem o uso de DOPA.

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Doena de Alzheimer
A doena de Alzheimer caracteriza-se por:

Alteraes cognitivas afecta sobretudo a memria;

Alucinaes surgem numa fase mais tardia.

Outros Sindromas Parkinsnicos

Para alm das patologias descritas, h que ter ainda em conta outras situaes
que podem levar a parkinsonismo, como por exemplo:

Exposio com MPTP1, herbicidas ou pesticidas;

Ingesto de drogas por exemplo, neurolpticos ou inibidores dos canais
de clcio, que bloqueiam os receptores D2 do ncleo estriado;

Hidrocefalia de presso normal encontram-se sinais de parkinsonismo,
demncia e incontinncia urinria, em doentes cuja TAC crnio-enceflica
revela um alargamento dos ventrculos, sem existncia de atrofia cortical
significativa; o parkinsonismo resulta da compresso dos ncleos da base,
e a demncia e a incontinncia das alteraes no lobo frontal;

Parkinsonismo traumtico;

Leso expansiva intracraniana o parkinsonismo pode ser causado por
compresso devido existncia de uma leso expansiva que se localiza
em qualquer parte do crebro que no no ncleo estriado e, assim, pode
acompanhar-se de sintomas frontais, parietais, temporais do tlamo ou do
mesencfalo. Leses do sistema nervoso como linfomas, linfossarcomas
ou hematoma subdural, podem provocar parkinsonismo. Neste ltimo caso,
os sinais so reversveis, aps evacuao do hematoma;

Resposta a doses elevadas de DOPA.

Com frmula qumica semelhante ao paraquato.

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TERAPUTICA DA DOENA DE PARKINSON

Hoje em dia, ainda no existem medicamentos etiotrpicos (que actuam
sobre a etiologia, modificando a histria natural da doena) comercializados para a
doena de Parkinson. Resta, assim, os frmacos sintomticos, ou seja, que tratam
apenas os sintomas, sem influenciar a histria natural da doena.
Na doena de Parkinson, os sintomas ocorrem apenas aps a morte de mais
de 70% das clulas dopaminrgicas da substncia negra, sendo nessa altura que se
actua. Os frmacos usados no tratamento da Doena de Parkinson so:

Levodopa

Levodopa

Anticolinrgicos
+

carbidopa

(Sinemet)

Levodopa

Biperideno (Cogentin)
+

benzeraside

(Madopar)

Agonistas dopaminrgicos
)

Bromocriptina (Parlodef )

Cabergolina (Cabaser)

Pergolide (Permax)

Piribedilo (Trivastal)

Ropinirole (Requip)

Pramipexole (Mirapexin)

Benzatropina (Akineton)
Trihexifenidilo (Artane)

Inibidor da MAO B
Selegina (Jumex)
Ralegilina

Inibidor da COMT
Entacapona (Comtan)

Apomorfina (ApoGo Pen )

Modulador dos receptores NMDA

Amantadina (Parkadina)

A L-DOPA , de todos os frmacos, o mais eficaz. A Carbidopa e o

Benzeraside, administrados conjuntamente com a L-DOPA, so inibidores da
DOPA-descarboxilase, impedindo a degradao da L-DOPA periferia.
Os agonistas dopaminrgicos tambm ocupam um papel importante no
tratamento da doena de Parkinson. De assinalar que, neste grupo, j no so
comercializados a Cabergolina e o Pramipexole. A Apomorfina administrada por
via subcutnea e torna-se especialmente importante nos fenmenos de on-off, pois
permite uma rpida recuperao.
A Amantadina um bom antiviral, mas um fraco antiparkinsnico. No entanto,
tem alguma importncia no controlo das discinsias.

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Como definir a teraputica na doena de Parkinson?

Apesar de ser o frmaco mais eficaz, a L-DOPA tem, contudo, vrios efeitos
adversos. Num perodo de meses a anos, a teraputica com L-DOPA induz aquilo a
que se chama fase de lua-de-mel doente completamente assintomtico.
Contudo, esta fase positiva vai ter, posteriormente, consequncias, nomeadamente
as discinsias.
Assim, importante encontrar um equilbrio, pelo que se convencionou haver
dois grupos:
1) Esperana mdia de vida superior a 5 anos na altura do diagnstico de
doena de Parkinson;
2) Esperana mdia de vida inferior a 5 anos na altura do diagnstico de
doena de Parkinson, devido idade ou a outras complicaes (cardacas,
renais, etc.) que o doente apresente.
No grupo 1, deve ser introduzida a teraputica com L-DOPA o mais tarde
possvel.
No grupo 2, pelo contrrio, deve iniciar-se a teraputica com L-DOPA, porque
este o frmaco com mais eficcia e com menos efeitos adversos inicialmente
(primeiros dois anos). Em doentes com mais de 80 anos, a L-DOPA induz muito
menos complicaes do que os outros frmacos. Alm disso, de supor que os
doentes no iro sobreviver o suficiente para sofrer as complicaes associadas a
este frmaco.

A L-DOPA foi utilizada inicialmente como afrodisaco. Da que os doentes

medicados com este frmaco apresentam um aumento da lbido.

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COMPLICAES DA TERAPUTICA DA DOENA DE PARKINSON

Flutuaes Motoras
Cerca de 50% dos doentes tratados com DOPA, ao fim de 5 anos de
tratamento, desenvolvem flutuaes na resposta motora:

Discinsias Ocorrem em cerca de 30% dos doentes tratados com L-DOPA
(em indivduos em tratamento ao fim de 5 anos corresponde a uma percentagem
de cerca de 90%). Correspondem a movimentos coreicos, por vezes
assimtricos, que podem manifestar-se como esgares faciais, rotaes do tronco
ou do pescoo. Estes podem aparecer quando a dose mxima da DOPA foi
absorvida (discinsias de pico de dose) ou podem aparecer no intervalo entre
as vrias dosagens. Nos perodos em que o efeito da DOPA no se faz sentir
(perodos off), pode aparecer uma distonia unilateral distal dolorosa,
envolvendo muitas vezes os ps, e aparece geralmente no perodo da manh.

Wearing-off Consiste na perda de efeito da toma de L-DOPA, ocorrendo em
50% dos doentes ao fim de 3 anos e em 90% aos 5 anos de teraputica com LDOPA. um fenmeno que vai sendo sentido cada vez mais cedo, o que leva
ao aumento do nmero de tomas dirias (relaciona-se com a semi-vida do
frmaco).

On-Off Ocorre nas fases mais avanadas da doena, consistindo na perda
sbita (em segundos ou minutos) do efeito da toma de L-DOPA, ficando o
doente bloqueado. Relaciona-se com a farmacocintica do frmaco e agrava-se
com o stress.

Alucinaes/Confuso Mental
As alucinaes ou confuso mental ocorrem em cerca de 50% dos doentes no
decorrer da doena, podendo ser causadas por qualquer antiparkinsnico, sendo, no
entanto, mais comuns na teraputica com anticolinrgicos (especialmente nos
idosos), seguidos dos agonistas dopaminrgicos, Amantadina, Selegilina,
Entacapona e L-DOPA (paradoxalmente, os doentes com doena de Parkinson tm
um limiar mais baixo para o desenvolvimento de alucinaes com a toma de LDOPA).

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Hipotenso Ortosttica
A hipotenso ortosttica ocorre sobretudo em pases quentes durante o Vero.
um efeito frequente dos agonistas dopaminrgicos, L-DOPA e por vezes da
Selegilina. A vasodilatao perifrica pode ser compensada moderadamente com
Domperidona (bloqueador dopaminrgico perifrico) e meias de conteno elstica,
assim como por Midodrine e Fludrocortisona.

Nuseas/Vmitos
As nuseas, com ou sem vmitos, ocorrem principalmente com os agonistas
dopaminrgicos, L-DOPA e por vezes Selegilina, principalmente quando se
aumentam as doses. Devem ser controlados com Domperidona, nico antiemtico
que no causa sintomas parkinsnicos (os restantes so bloqueadores de D2).

Obstipao
Pode ocorrer obstipao em 80% dos doentes, que melhora geralmente com
medidas de higiene alimentar e exerccio fsico. Poder ser necessrio o tratamento
com fibras, macroclister ou laxantes osmticos, devendo-se, neste ltimo caso,
evitar o uso crnico.

Edemas Perifricos/ Raynaud

O surgimento de edemas perifricos ocorre principalmente com agonistas
dopaminrgicos ergolnicos (Bromocriptina; Pergolide; Apomorfina). O seu
mecanismo de gnese no est ainda esclarecido. O tratamento difcil, sendo por
vezes necessria a suspenso do agonista.

Perturbaes do Sono
Pode

ocorrer

sonolncia

diurna

derivada

da

L-DOPA,

agonistas

dopaminrgicos ou Entacapona. A Selegilina pode provocar insnia inicial e

intermdia, por isso no deve ser tomada aps o almoo. Podem ainda ocorrer
movimentos peridicos do sono e sindroma das pernas irrequietas. A prpria doena
de Parkinson pode provocar insnia vespertina.

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TERAPUTICA DOS SINDROMAS PARKINSNICOS

Se a teraputica da doena de Parkinson j levanta muitos problemas, ainda se
torna mais complicado tratar os outros sindromas parkinsnicos, que no geral
respondem mal L-DOPA. Assim, o tratamento baseia-se, fundamentalmente, na
utilizao

da

Amantadina

Selegilina

no

tratamento

dos

sintomas

acompanhantes.

PROGNSTICO DA DOENA DE PARKINSON

Os doentes com doena de Parkinson tm uma sobrevida mdia de treze
anos. Desde o aparecimento da L-DOPA, a sobrevivncia destes doentes
ligeiramente inferior (menos de 4 anos) da populao em geral. Se o doente for
bem orientado, tem uma qualidade de vida relativamente boa nos primeiros dez
anos da doena.
O ambiente familiar, no qual o doente se insere, um factor fundamental no
prognstico. Doentes que vivem isolados, sem apoio directo ou da comunidade tm
muito pior prognstico do que um doente apoiado.
As alteraes cognitivas e comportamentais s devero ser tratadas quando
afectam muito o doente.
H alguns quadros de parkinsonismo que so hereditrios, podendo estar
ligados ao gene Parkina. Estes quadros surgem em doentes mais novos e quanto
mais jovens os doentes, mais agressiva a doena. A evoluo da doena melhor
quando o incio tardio (qualquer indivduo sofre uma perda fisiolgica de neurnios
dopaminrgicos, com a idade), contudo h mais risco de reaces adversas
teraputica nestes casos.
As complicaes da teraputica pioram a qualidade de vida e so difceis de
resolver, sendo fundamental a sua profilaxia.
As alteraes cognitivas quando ligadas evoluo da doena (no
iatrognicas) esto associadas a pior prognstico. A Rivastigmina (inibidora da
colinesterase) pode ser usada nestes casos.

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Distonia
A distonia uma perturbao do movimento que no est inserida nos
sindromas parkinsnicos, definindo-se como uma desarmonizao da contraco
entre grupos musculares antagonistas (flexores e extensores), o que provoca
uma postura viciosa de movimentos de toro ou repetitivos.
uma patologia rara e na sua maioria idioptica, admitindo-se que resulte,
provavelmente, de uma alterao gentica.
Existem vrios tipos de distonias que podem ser classificadas como:

Distonia generalizada
uma forma muito rara e congnita, sendo frequente nos judeus Askanazi e
nas populaes de ilhas. Surge habitualmente na infncia, atingindo, primeiramente,
um dos membros inferiores, de onde progride para outras zonas do corpo, podendo
afect-lo todo. Raramente apresentada em associao com atraso mental.

Distonia segmentar
Afecta dois ou mais segmentos contguos (ex.: distonia crnio-cervical). Na
maioria das vezes, tem origem estrutural, sendo que 95% das leses cerebrais so
causadas por traumatismos durante o parto, mas tambm se podem dever a outras
causas como AVCs. As distonias hereditrias costumam responder L-DOPA.

Distonia focal
Envolve apenas um segmento corporal (ex: distonia cervical, blefaroespasmo,
distonia larngea). Na distonia cervical, a contraco muscular e os espasmos
causam uma laterao da postura do pescoo, muito frequentemente associada a
queixas lgicas cervicais. O blefaroespasmo envolve as plpebras, podendo
manifestar-se por aumento do pestanejo ou encerramento das plpebras por tempo
prolongado, o que provoca cegueira funcional.

Distonia especfica de tarefa

uma forma de distonia que apenas surge aquando da realizao de uma
determinada tarefa (doente a escrever mquina em que o terceiro dedo salta ou o
primeiro dedo carrega na tecla de espao fora da altura). Normalmente, comea pela
tarefa que o indivduo mais realiza, tornando-se com o tempo segmentar. So
exemplos de distonias especificas de tarefa a do dactilgrafo, pianista, golfista.

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DIAGNSTICO
No existem meios complementares de diagnstico que permitam identificar
uma distonia, pelo que o diagnstico clnico.
Devem excluir-se as distonias secundrias:

Doena de Wilson (doseamento da ceruloplasmina srica e cobre na

urina de 24h);

Distonia aguda ou tardia iatrognica (colheita de histria farmacolgica);

Distonia de Segawa (prova teraputica com levodopa);

Distonias paroxsticas (histria clnica e observao de episdios);

Distonia tardia (tratamento prolongado com neurolpticos).

TERAPUTICA
A teraputica das distonias realizada atravs da injeco muscular da toxina
botulinica (distonias focal, segmentar e multifocal) ou com anticolinrgicos
(distonias generalizada e multifocal).
O tratamento com a injeco muscular da toxina botulinica tem uma durao de
cerca de trs meses, a partir dos quais necessria a sua repetio. O tratamento
sistmico com anticolinrgicos uma teraputica que apresenta maus resultados.

Distonia: Teraputica sistmica

Contnua

Primria

Flutuante

Secundria

Leso primria
no tratvel

Eficcia teraputica medocre

Eficcia
teraputica
moderada

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Mioclonias
As mioclonias so movimentos involuntrios, sbitos e breves, causados
por contraco muscular activa. Diferem do tremor porque no so oscilantes e a
sua variao sempre brusca. Os movimentos podem ser difusos ou focais (a
mioclonia do vu do palato, por exemplo, causa uma grande dificuldade na
deglutio e fonao).
Classificam-se de acordo com a origem patolgica do movimento em:

Corticais,

Subcorticais (gnglios da base ou tronco cerebral),

Espinhais/Segmentares,

Perifricas.

frequente surgirem mioclonias aps uma reanimao prolongada, chamadas

mioclonias ps-hipxia. A deficincia em oxignio afecta, essencialmente, as vias
serotoninrgicas, que, por serem as mais sensveis hipxia, ficam disfuncionais ou
destrudas. Este quadro , geralmente, remissvel, mas pode permanecer para o
resto da vida, caso as reanimaes ocorram aps 48 horas de paragem,
designando-se, neste caso, por sindroma de Lance-Adams.

TERAPUTICA
essencial despistar os factores
Mioclonias

desencadeantes, como medicamentos,

txicos, encefalopatias ou psicognicos.
Farmacologicamente, a melhor opo
a politerapia com trs ou mais frmacos.
Nas

mioclonias

espinhais,

utiliza-se

Clonazepam.

Nas

corticais

Valproato

mioclonias

subcorticais muito cinticas, utiliza-se o

Piracetam e 5-HT; a Primidona tambm

Subcorticais

Corticais

Espinhais

Valproato
Clonazepam
Piracetam

Primidona

1,5-HO-triptofano

pode ser usada.

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Tiques
Os tiques so considerados normais dos 5 aos 7 anos.

SINDROMA DE GILLES DE LA TOURETTE

O sindroma de Gilles de La Tourette manifesta-se por tiques, sobretudo, da
face e cintura escapular (movimentos complexos), coprollia (utilizao de palavras
obscenas) e coprommia (gestos obscenos). Tem incio at aos 23 anos. Pode
surgir na infncia, manter-se assintomtico na idade adulta e s voltar a surgir no
idoso. um sindroma que tem alguma relao com a psiquiatria habitualmente,
so doentes imaginativos, perfeccionistas e com um toque de genialidade1.
O diagnstico realizado no corredor o doente consegue controlar os tiques
por algum tempo, durante a consulta, mas, ao sair do gabinete, perde o controlo e
comea a manifestar a sintomatologia caracterstica a pulso mais forte.
Habitualmente, os tiques so mais incomodativos para os outros do que para o
doente, devendo ser tratados quando afectam a vida em sociedade. O tratamento
eficaz com neurolpticos (Pimozide, Flufenazina, Haloperidol). No entanto, estes
frmacos apresentam alguns problemas a longo prazo, nomeadamente o
desenvolvimento de discinsias oro-mandibulares ou de movimentos involuntrios
distnicos e a recidiva do prprio sindroma inicial.

Hemibalismo
O hemibalismo consiste numa alterao do movimento causada pela leso do
ncleo subtalmico de Luys, habitualmente por AVC. Esta situao requer
tratamento imediato, principalmente nos doentes idosos e acamados, que podem
morrer por exausto fsica, enfarte agudo do miocrdio ou insuficincia renal (devido
rabdomilise acentuada).
A teraputica consiste na utilizao de neurolpticos (Sulpiride, Haloperidol,
Clorpromazina). Quando estes so ineficazes, utiliza-se a Tetrabenazina. Os
neurolpticos e a Tetrabenazina podem causar sintomas parkinsnicos, sendo a
depresso outro efeito desta ltima.
1

Pensa-se que Mozart ter sofrido deste sindroma.

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Tremor
O tremor consiste numa oscilao rtmica e mecnica de pelo menos uma
regio funcional do corpo. S pode ser considerado patolgico quando interfere com
a vida social do doente, ou lhe incomodativo. Na maior parte das vezes, no
doena. O tremor pode ser classificado como:

Tremor normal Presente em todos os indivduos durante a aco ou
postura fixa; por vezes, pode tornar-se mais evidente e mesmo incomodativo
(ex: tremor antes de um exame);

Tremor essencial Movimento sequencial e rtmico, de frequncia
conhecida,

entre

grupos

musculares

agonistas

antagonistas;

predominantemente postural e de aco (agrava-se quando o doente faz

movimentos activos, como segurar um copo de gua); tem uma alta
prevalncia (6% da populao) e tem transmisso autossmica dominante;
detectado no adulto jovem e progride com a idade;

Tremor especfico de tarefa O tremor surge ou agrava-se perante uma
tarefa especfica, que pode ser a escrita, por exemplo.

TERAPUTICA
A teraputica para o tremor s deve ser realizada quando a vida do doente
efectivamente afectada. O tremor cerebeloso (de inteno) aquele que menos
responde ao tratamento. O Propanolol est contra-indicado em doentes asmticos e
pode causar insuficincia cardaca.

Essencial
1 linha
Primidona
Propanolol
2 linha
Gabapentina
Alprazolam
Bromazepam
Clonazepam

Fisiolgico
lcool
Propanolol

Cerebeloso
Clonazepam
Propanolol
Carbamazepina
Isoniazida
Ondansetron
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Doenas do Movimento Iatrognicas

Determinados quadros clnicos podem ser causados ou desmascarados por
frmacos:

Sindromas parkinsnicos (habitualmente imediatos),

Coreia atetose,

Tremor,

Mioclonias,

Doena do movimento tardia ou Doena tardia dos neurolpticos.

PARKINSONISMO IATROGNICO
O parkinsonismo pode ser causado ou agravado pelos seguintes frmacos:

Neurolpticos e antipsicticos clssicos,

Neurolpticos e antipsicticos atpicos,

Expoliadores dopaminrgicos,

Antiemticos e antivertiginosos,

Antiarrtimicos,

Antidepressivos,

Moduladores do humor,

Outros

(ex.:

metiL-DOPA,

antineoplsicos,

imunossupressores,

antiepilpticos, xantinas, meperidina, mangans).

Em caso de parkinsonismo iatrognico, deve-se, primeiramente, eliminar o
frmaco causador do efeito adverso e, s se esta medida no for eficaz, que se
adiciona medicao.
Parkinsonismo iatrognico

Eliminar noxa

Suspender medicao

Neurolptico atpico

Medidas ineficazes
Adicionar medicao

Parkinsonismo iatrognico
Reduo da
sintomatologia

Neurolptico
atpico

Anticolinrgico?
Selegina

Clozapina

Quetiapina

L-DOPA
Agonista
dopaminrgico

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TREMOR IATROGNICO
A estratgia a adoptar a mesma que para o parkinsonismo iatrognico: s
adicionar medicao se a eliminao do frmaco lesivo no for suficiente.
Tremor iatrognico
Tremor iatrognico
Repouso

Essencial

Eliminar noxa
Anticolinrgico
Adicionar medicao

Agonista
dopaminrgico
L-DOPA

lcool +
Propanonol
Primidona
BZDs

lcool Primidona
Gabapentina
Agonistas

Doenas do Movimento Tardias

As doenas do movimento tardias foram descritas, inicialmente, como
complicaes dos neurolpticos (antagonistas dos receptores D2), embora
tambm possam ocorrer com outros frmacos que interfiram com o sistema
dopaminrgico. Podem traduzir-se em:

Discinsias tardias,

Distonia tardia,

Mioclonias tardias,

Tourette tardio.

As discinsias oro-mandibulares (movimentos involuntrios da zona oromandibular e da lngua) so muito pouco frequentes mas, quando isoladas, so
causadas mais provavelmente por neurolpticos ou outros frmacos que interfiram
com o sistema dopaminrgico, de um modo dependente da dose e tempo de
exposio. O balismo tardio consiste numa discinsia ampla e repentina.

reas de Investigao
As doenas do movimento constituem uma rea em constante evoluo, onde
esto em curso ensaios clnicos, estudos epidemiolgicos, estudos de qualidade de
vida e estudos frmaco-econmicos, entre outros.
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