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Captulo 3
AVALIAO DA DOR
Rioko Kimiko Sakata *
Marcelo KenIti Hisatugo **
Solange Sunire Aoki ***
Roberto Vlainich ****
Adriana Machado Issy *****
Introduo
A dor uma experincia multidimensional pessoal, e engloba muitos
componentes sensoriais e afetivos. Envolve sofrimento e alteraes
comportamentais, sendo influenciada por inmeros fatores. Dessa forma,
torna-se difcil a avaliao das sndromes dolorosas.
A avaliao visa detectar a presena de dor, estimar o impacto sobre o
indivduo e determinar a eficcia dos tratamentos. Para que a teraputica seja
adequada, o diagnstico deve ser correto.
* Profa Adjunto e Responsvel pelo Setor de Dor da Disciplina de Anestesiologia,
Dor e Terapia Intensiva da UNIFESP-EPM
** Neurocirurgio do Setor de Dor - UNIFESP-EPM
*** Mdica Fisiatra do Setor de Dor- UNIFESP-EPM
**** Mdico Anestesiologista, preceptor de Centro Alfa- UNIFESP- EPM
***** Profa Adjunto da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da
UNIFESP-EPM
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Motricidade
O exame do sistema motor inicia-se com a inspeo do trofismo
muscular, procurando-se sinais de atrofia, hipotrofia ou hipertrofia muscular.
Aps a inspeo, procede-se palpao e movimentao passiva para avaliao do tnus muscular. Quando h leso de nervo perifrico, observa-se
hipotonia com atrofia ou hipotrofia e perda da funo trfica (pilificao,
alterao de temperatura, etc). Na movimentao passiva, pode-se obter reaes musculares antlgicas, como no caso de irritao menngea, com rigidez de nuca; sinal de Kernig (ao elevar os membros inferiores, com o paciente deitado, este refere dor intensa) e Brudzinski (ao flexionar a nuca, o paciente flete os joelhos por sentir dor). Outros exemplos so as compresses
radiculares; observa-se sinal de Laseg (dor intensa elevao do membro
inferior estendido). O exame da movimentao voluntria composto pela
observao de movimentos ativos, pesquisa da fora muscular e manobras
deficitrias. A fora muscular avaliada por manobras de oposio de fora
muscular e manobras deficitrias que consistem em deixar o paciente em
determinadas posturas por 1 a 2 minutos, solicitando que ele mantenha os
membros inferiores fletidos e elevados enquanto fica em decbito dorsal
(manobra de Mingazzini), decbito ventral (manobra de Barre), etc. A graduao da fora muscular vai de 0 a 5.
Fora Muscular
Grau
0
1
2
3
Porcentagem
0
10
25
50
4
5
75
100
Caracterstica
Sem contrao muscular
Sem movimento
Movimenta sem vencer a gravidade
Vence a gravidade, mas no vence
resistncia
Vence alguma resistncia
Normal
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Ausente
Presente, mas diminudo
Normal
Aumentado (vivo)
Exaltado (aumento da rea reflexgena)
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lado lesado, a disfagia e a voz anasalada tambm constituem alteraes decorrentes da leso do vago. O reflexo do vmito outro importante elemento
para avaliao do nervo vago, sendo ele a via eferente desse arco reflexo.
XI - O nervo acessrio tem apenas funo motora e avaliado por
manobras de oposio de fora muscular no exame dos msculos
esternocleidomastideos (girar a cabea para o lado oposto contra resistncia) e trapzio (elevar os ombros contra resistncia).
XII - O hipoglosso responsvel pela inervao motora dos msculos intrnsecos e pela motricidade da lngua. O exame consiste na inspeo da
lngua ao repouso e ao movimento. Em leses unilaterais, podem ser encontradas atrofia, fibrilao e fasciculao. protruso da lngua, observa-se
desvio para o lado da leso.
Exame Msculo-esqueltico
Inspeo esttica
A avaliao do aparelho locomotor deve iniciar-se pela inspeo esttica, quanto presena de: assimetrias constitucionais, atrofias ou hipotrofias
musculares, retraes msculo-esquelticas, deformidades sseas estruturadas
(curvas cifticas e/ou escoliticas, por exemplo), e posturas antlgicas, que
podem estar contribuindo para o desencadeamento e/ou acentuao do quadro lgico referido pelo paciente, de maneira deletria no agravamento das
dores.
Outros achados importantes nessa fase so a presena de equimoses
periarticulares, hiperemias, edemas e palidez cutnea. A associao de reas
de hiper ou hipopigmentao generalizadas (manchas tipo caf com leite),
com neurofibromas plexiformes, escolioses vertebrais, arqueamento
hipoplsico das pernas e lipomas, poder denotar a presena de um quadro
sugestivo de neurofibromatose1, da mesma forma que quando temos a palidez cutnea, pele fina e brilhante, perda de pilificao local, associadas a edema
tecidual e limitao de amplitude de movimentos articulares, podem representar sinais distrficos regionais.
A deiscncia e dificuldade para o processo cicatricial de uma ferida,
podem estar associadas a diabetes melitus descompensado e/ou insuficincia
vascular local. Podemos notar, nos pacientes com amputao nos portadores
de malformao congnita, cotos com espculas sseas proeminentes e
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Coluna cervical
Figura 2 - Flexo: 0 60
Figura 2 - Extenso 0 75
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Ombros
Figura 6 - Flexo: 0 90
Figura 7 - Extenso: 0 45
Figura 11 - Aduo: 0 45
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Cotovelo4
Fig 13 - Extenso: 0 - -5
Figura 12 - Flexo: 0 135
Punho 4
Figura 17 Extenso:
0 70
Figura 16 - Flexo: 0 80
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AVALIAO DA DOR
Metacarpofalangeana
Figura 20 - Flexo: 0 90
Extenso: 0 30/45
Interfalangeanas proximais
Figura 22 - Extenso: 0
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Interfalangeanas distais4
flexo: 0 90
extenso: 0 - 20
Coluna torcica 2
flexo: 0 - 50
inclinao lateral: 0 - 20/40
rotao lateral: 0 - 30
Coluna lombar
flexo: 0 - 44/67 5
extenso: 0 - 33/42 5
inclinao lateral: 0 - 19/38 5 (Fig. 23)
OBS: varia de acordo com a faixa etria e o sexo
Quadril
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Joelho 3
flexo: 0 - 135 (Fig. 25)
extenso: 0
rotao externa: 0 - 10
rotao interna: 0 - 10
Tornozelo 3
flexo dorsal: 0 - 50 (Fig. 26)
dorsiflexo do tornozelo: 0 - 20 (Fig. 27)
aduo posterior do p: 0 - 20
abduo posterior do p: 0 - 10
inverso subtalar: 0 - 5
everso subtalar: 0 - 5
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DOR
3,4
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Manobra de Valsalva
3,4
Com paciente sentado, o examinador solicita que este prenda a respirao e promova esforo, semelhante quele do ato de defecar. Observando-se aumento ou surgimento de dor em regio cervical, aventa-se a
hiptese da presena de processos expansivos, tais como hrnia discal ou
tumores cervicais.
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3,4,6
Com o paciente sentado e o membro superior em extenso, o examinador faz a palpao do pulso radial. Posteriormente, promove a rotao
externa e abduo do membro referido, solicitando, concomitantemente, que
o paciente realize movimento de rotao da cabea em direo ao membro
examinado. A ausncia ou diminuio do pulso radial sugere a presena de
costela cervical ou contratura da musculatura dos escalenos anterior e mdio,
com conseqente compresso da artria subclvia. (Fig. 30).
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AVALIAO DA DOR
Com o paciente sentado ou de p, solicita-se que ele realize movimento de abduo a 90 do ombro, mantendo-o nessa posio, enquanto o
examinador realizar fora contrria resistncia promovida pelo paciente.
Considera-se o teste positivo, quando houver dor na insero do tendo do
supra-espinhoso (Fig. 32).
Teste de Speed 3
Mantendo o paciente sentado, solicita-se que ele realize o movimento
de flexo do cotovelo a 45 em supinao mxima do antebrao, devendo o
examinador promover fora de resistncia a esse movimento. Com dor es-
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DOR
3,7
Sinal de Tinel 3
Com o paciente sentado ou de p, solicita-se que ele mantenha o antebrao em supinao mxima, e percute-se com martelo neurolgico sobre a
regio medial do cotovelo. Esse teste tem por finalidade avaliar a presena de
neuroma ulnar. O paciente refere sensao de parestesia na regio correspondente ao nervo ulnar (Fig. 34).
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Teste de Trendelemburg
O paciente, em p, flexiona, por alguns minutos, uma perna de cada
vez. Esse teste tem por finalidade avaliar a fraqueza do msculo glteo m-
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AVALIAO DA DOR
Teste de Lachman3,10
Com paciente em decbito dorsal horizontal e joelhos fletidos a 30,
apreende-se a coxa do examinado com uma das mos e com a outra tracionase a tbia anteriormente. O deslizamento anormal da articulao do joelho
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Mantendo-se o paciente nessa mesma posio, tracionamos o membro que est sendo examinado, para pesquisar a existncia de leses
ligamentares secundrias e concomitantes s leses meniscais (Fig. 46).
Outras avaliaes
Investigao Laboratorial
Avaliao Radiolgica
Avaliao Neurofisiolgica
Termografia
Medida da Dor
A dor pode ser medida atravs do relato do paciente, usando escalas,
pela quantidade de analgsico que o paciente solicita e pela necessidade de
complementao analgsica.
Escala verbal
Na escala verbal, geralmente so usadas palavras para descrever a intensidade da dor, sendo a maneira mais fcil de medi-la. O paciente relata ou
assinala o termo mais apropriado. A maioria dos autores utiliza 4 palavras, e,
para anlise, estas so enumeradas: ausente= 0; leve= 1; moderada= 2 e intensa=3.
O alvio da dor geralmente avaliado atravs de 5 palavras (alvio
ausente= 0; discreto= 1; moderado= 2; intenso= 3 e completo=4).
Os dados dos pacientes so reunidos para formar um valor mdio; e, s
vezes, mediana. A validade de converter categorias em escores numricos foi
checada atravs da escala analgica visual, e apresentou boa correlao, principalmente na escala de alvio da dor. A escala verbal correlaciona com a EAV, em
muitas situaes, sendo mais til que a esta em dor experimental, pois e mais
pacientes so capazes de completar essa escala do que a EAV ou a numrica. As
escalas de alvio da dor so mais convenientes que as de intensidade, provavelmente porque todas comeam com o mesmo grau de dor inicial (zero ou nenhum), enquanto para intensidade, o valor inicial varivel (geralmente moderada
ou intensa). As escalas de alvio so mais fceis e mais sensveis.
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A principal vantagem dessa escala a facilidade e a rapidez para realizla. A desvantagem o nmero reduzido de descritores para a resposta, forando o paciente a escolher um, mesmo que no seja adequado para a sua
dor13. A escala descontnua, necessitando de anlise no paramtrica para
comparar resultados de uma pesquisa.
Essa escala pode conter cinco descritores para a intensidade da dor.
Escala analgica visual
A escala analgica visual (EAV) uma maneira bastante til de avaliar
a dor. um instrumento extremamente simples, sensvel e reprodutvel.
uma progresso da escala numrica e permite anlise contnua da dor. Tratase de uma linha de 10cm, em que a extremidade esquerda corresponde a
ausncia de dor e, direita, dor mais intensa possvel. O paciente assinala o
local que acha ser mais adequado para sua dor. O escore obtido medindose a distncia entre ausncia de dor e ao local assinalado.
Tanto a linha horizontal como a vertical foram usadas, com boa correlao, entretanto, os escores da vertical costumam ser um pouco maiores
que da horizontal14. Algumas escalas colocam pontos nas extremidades, porm isso pode influenciar na localizao da marca pelo paciente, fazendo
com que este no selecione as extremidades.
Alm de medir a intensidade da dor, a EAV pode ser usada para
avaliar o alvio da dor, a satisfao com o tratamento e tambm a intensidade
de outros sintomas, como nusea.
Pode ser usada com vrios dispositivos mecnicos e programa de
computador, permitindo resultados consistentes. vlida para dor crnica e
experimental e pode ser avaliada atravs de testes paramtricos.
fcil e rpido para realizar a avaliao, no h necessidade de assinalar termos imprecisos para descrever a dor e prov muitos pontos para
escolher. Pode ser facilmente adaptada para situao individual, porm nem
todos os pacientes conseguem completar a escala, e acham que confuso.
importante assegurar que o paciente tenha entendido a explicao, pois mesmo um conceito simples pode ser difcil de ser entendido em situao de
estresse. Toda vez que aplicada a EAV, o paciente deve ser orientado para
que assinale a localizao que corresponderia intensidade da dor naquele
momento. H necessidade de maior concentrao e coordenao motora
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Necessidade de analgsico
A quantidade de analgsico que o paciente consome uma maneira de
medir a intensidade da dor. Muitos trabalhos utilizam essa forma de avaliao para comparar diferentes medicamentos ou tcnicas de analgesia.
Analgesia controlada pelo paciente
O paciente usa analgsico, dependendo da necessidade; e a quantidade
total de analgsico empregada poderia levar estimativa da dor daquele procedimento cirrgico.
O aparelho de ACP pode funcionar como coletor de dados. A ACP
permite comparar o efeito analgsico de vrios opiides e de outros agentes
e tcnicas, inclusive adequao da analgesia, qualidade da analgesia, latncia e
durao do analgsico.
A ACP usada como mtodo para pesquisa de dor e seu alvio, atravs da avaliao do tempo, para que um analgsico promova seu efeito; e da
durao da ao analgsica. possvel investigar mecanismos de ao de
analgsicos, atravs da reduo da quantidade que necessitou para complementar com a ACP, assim como observar a existncia de interaes que somam ou potencializam os efeitos analgsicos.
Entretanto, no existem aparelhos ou dispositivos para medir, com
exatido, a intensidade da dor e o grau de alvio. Muitos autores acreditam
que a ACP pode ser mais acurada que a observao, para estimar a intensidade da dor, porque o paciente administra maior ou menor quantidade de
analgsico, dependendo da intensidade da dor. Entretanto alguns pacientes
utilizam menos que o necessrio para analgesia adequada. Por medo de
superdose, no gostam de acionar o aparelho ou no entendem a explicao
sobre o funcionamento do mesmo. Outros acionam o aparelho, apesar de
no apresentarem dor, s porque est disponvel facilmente. Tambm podem administrar mais que o necessrio, por medo de vir a sentir dor.
Respostas ao estresse
As respostas ao estresse so caracterizadas por aumento da secreo
de hormnios catabolizantes (cortisol, glucagon, GH e catecolaminas) e ini-
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Avaliao comportamental
A maneira mais direta de comunicao do recm nascido o comportamento, sendo razovel usa-lo para detectar a dor.
Alteraes comportamentais especficas ocorrem em resposta dor,
como vocalizao, expresso facial e movimentos do corpo. Inclui expresso
facial, movimentos do corpo, estado comportamental e choro.
A avaliao comportamental importante, quando as crianas so incapazes de falar (recm nascido, crianas menores, intubadas, quando esto
muito enfermas, ou sob influncia de anestesia).
A expresso facial um importante sinal de dor. Existe correlao
entre expresso facial especfica e emoo especfica, incluindo a dor. Ocorrem alteraes em grupos musculares especficos para determinados estmulos, juntamente com o choro, que o sinal mais aceito de dor. As configuraes especficas dos olhos, das sobrancelhas, do nariz e da boca podem ser
caractersticas de determinados estados emocionais.
As expresses faciais das crianas puderam ser melhor valorizadas,
com quantificao das expresses de adultos que foram registradas atravs
de estudos eletromiogrficos.
Os movimentos corporais so tambm importantes na avaliao da
dor. Os recm nascidos so capazes de fazer movimentos exatos, precisos,
em resposta a dor.
O choro o sinal mais bvio da dor. Existe uma caracterstica para o
choro causado pela dor, entretanto, quando o recm nascido prematuro ou
est em ventilao controlada, pode ser incapaz de chorar.
A escala de CHEOPS (Hospital de Ontrio), d escores aos comportamentos: choro (ausente= 1, gemido= 2, chorando= 2, grito=3); facial (calmo= 1, careta= 2, sorriso= 0); verbal (ausente= 1, outras queixas= 1, queixa
de dor= 2, as duas queixas= 2, positiva= 0); torso (neutro= 1, desviado= 2,
tenso= 2, tremor= 2, ereto= 2, restrito= 2); toque (sem tocar= 1, estender=
2, agarrar= dois, restringir); pernas (neutra= 1, chutando= 2, tensa= 2, levantando= dois, restrito= 2)
Na escala de desconforto14, observam-se: PA: 10% pr-operatrio= 0, 20%= 1, e 30%= 2; choro: ausente= 0, chorando, mas responde
a carinho= 1, e choro, sem resposta= 2; movimento: ausente= 0, inquieto=
1, e debatendo-se=2; agitao: calmo= 0, leve agitao= 1, e histrico= 2;
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