Terapia Cognitiva de la depresin

CAPTULO 1: Visin general

El autor buscaba comprobar empricamente las bases del psicoanlisis que
plantean que la depresin es una hostilidad hacia s mismo y una necesidad
de sufrimiento. Pero luego se dio cuenta que no era as, sino una
distorsin con respecto a cmo se ven a s mismos, al futuro y a los
sucesos de su da a da las personas.
Las personas con el tratamiento farmacolgico se suelen hacer adictas,
pues atribuyen que la depresin es slo un desbalance qumico que debe
arreglarse con pastilla. En consecuencia, no logran desarrollar estrategias o
mecanismos internos que les permitan enfrentar esto.
Pese a los frmacos, las tasas de suicidio no bajan, porque las personas
caen en el suicidio a causa de de la desesperanza, de algo ms psicolgico,
algo que los frmacos no ensean.
Terapia Cognitiva: Se basa en el supuesto terico subyacente de que los
efectos y las conductas de las personas estn determinadas en gran medida
por el modo que tiene dicho individuo de estructurar (procesar) el mundo. El
terapeuta cognitivo ayuda al paciente a pensar y actuar de un modo ms
realista y adaptativo en relacin con sus problemas psicolgicos, reduciendo
o eliminando as los sntomas.
Los objetivos de esta terapia son:
1) Controlar los pensamientos (cogniciones) automticos negativos.
2) Identificar las relaciones entre cognicin, afecto y conducta.
3) Examinar la evidencia a favor y en contra de sus pensamientos
distorsionados.
4) Sustituir estas cogniciones desviadas por interpretaciones ms realistas.
5) Aprender a identificar y modificar las falsas creencias que le predisponen
a distorsionar sus experiencias.
Se utilizan varias tcnicas verbales para explorar la lgica subyacente y la
base de las cogniciones y supuestos. Por ejemplo al tratar los impulsos
suicidas de un paciente, debo identificar la lgica que est a la base de ese
sntoma (mi vida es completamente intil, carece de valor y yo no puedo
cambiarla), y esto se somete a una investigacin lgica y emprica.
La terapia cognitiva difiere de la terapia convencional en 2 aspectos
importantes: estructura formal de las sesiones (se centra en el aqu y ahora,
no se interpreta el inconsciente, las ideas y creencias desviadas del
paciente la formulamos como hiptesis que debemos comprobar de modo
sistemtico) y en los tipos de problemas en que se centra.

Se asume que la modificacin del contenido de las estructuras cognitivas de

una persona influyen en su estado afectivo y en sus pautas de conducta.
Tambin, que mediante la terapia psicolgica, un paciente puede llegar a
darse cuenta de sus distorsiones cognitivas.
El modelo cognitivo postula 3 conceptos especficos para explicar la
depresin:
1) La trada cognitiva: El primer componente de la trada se centra en la
visin negativa del paciente acerca de s mismo. El segundo componente se
centra en la tendencia del depresivo a interpretar sus experiencias de
manera negativa. El tercer componente de la trada se centra en la visin
negativa acerca del futuro.
2) Organizacin estructural del pensamiento depresivo: Esto se usa para
explicar el por qu el paciente mantiene el pensamiento depresivo, incluso
contra la evidencia objetiva de que existen factores positivos en su vida. Los
sujetos evalan sus experiencias por medio de una matriz de esquemas
(patrones cognitivos estables), y en la depresin, los esquemas producen
distorsiones y errores sistemticos.
3) Errores en el procesamiento de la informacin:
a) Inferencia arbitraria (relativo a la respuesta): proceso se adelantar una
determinada conclusin en ausencia de la evidencia que la apoye o incluso
cuando es contraria.
b) Abstraccin selectiva (relativo al estmulo): Centrarse en un detalle
extrado fuera de su contexto, ignorando otras caractersticas relevantes, y
conceptualizar toda la experiencia en base a ese fragmento.
c) Generalizacin excesiva (relativo a la respuesta): elaborar una regla
general o una conclusin a partir de uno o varios hechos aislados.
d) Maximizacin y minimizacin (relativo a la respuesta)
e) Personalizacin (relativo a la respuesta): facilidad y tendencia de
atribuirse a s mismo fenmenos externos.
f) Pensamiento absolutista, dicotmico (relativo a la respuesta): tendencia a
clasificar todas las experiencias en una o dos categoras opuestas, todo es
blanco o negro. Para describirse a s mismo, el paciente selecciona las
categoras del extremo negativo.
El modelo cognitivo ofrece una hiptesis acerca de la predisposicin y la
aparicin de la depresin. La teora propone que algunas experiencias
tempranas proporcionan la base para formar conceptos negativos sobre uno
mismo, el futuro y el mundo. Estos conceptos negativos (esquemas) pueden
permanecer latentes y ser activos por determinadas circunstancias,
anlogas a las experiencias inicialmente responsables de la formacin de
las actitudes negativas.

En la depresin hay que estar atento de 2 cosas, primero de la importancia

de los frmacos en pacientes con episodios psicticos o maniaco depresivos.
Tambin, estar atentos a los intentos de suicidios y tomar medidas como
avisar a la familia u hospitalizarlo (si el paciente no habla, ir interpretando
para ir obtener feedback).

CAPTULO 2: Papel de las emociones

La persona depresiva suele convertirse en netamente cerebral (entiende
un chiste, pero no le hace gracia), aunque s experimenta muy agudamente
las emociones desagradables. La terapia cognitiva incluye tcnicas
emocionales. No hay que asumir que cada frase que venga despus de
siento es una emocin, a veces los pacientes usan el siento en vez del
creo, como siento que soy un intil. Ac, es importante devolverles esa
frase como corresponde (entonces, usted cree que).

CAPTULO 3: La relacin teraputica

Elementos claves son la aceptacin (no quiere decir que el terapeuta acepte
todo, sino que no juzgue), empata (emocional y cognitiva), autenticidad.
No prometer xitos al paciente, indicarle que trabajaremos para eso. Si
insiste: Mira, yo estar ac como gua, orientando y conduciendo este
proceso, t trabajaras tambin, vamos a trabajar para eso. Si sigue
insistiendo: no es importante ahora centrarnos en eso, ahora es el
momento de centrarnos en el proceso, en el trabajo que realizaremos. Te
pido que te enfoques en esto, en el proceso, ya llegar el momento de
evaluar y discutir los resultados, pero ahora lo importantes es esto, lo que
haremos a corto plazo, Cmo vamos a discutir los resultados de algo que
an no hacemos? Te pedira que no te adelantes. Tambin, es importante
conocer a qu entiende l por xito, y darle nfasis al valor de las recadas,
que son normales y que nos entregan valiosa informacin para desarrollar
estrategias de afrontamiento, y una valiosa oportunidad para poner en
prctica todo lo aprendido.
Colaboracin teraputica:
1) Recogida de datos brutos: El paciente debe manifestar sus pensamientos,
sentimientos y deseos. El terapeuta le indicar al paciente que datos
recoger y cmo utilizarlos en el marco de la terapia. Al principio, con la gua
del terapeuta, el paciente aprende a reconocer y registrar las
interpretaciones negativas automticas que hace de sus experiencias. A
partir de aqu, el equipo terapeuta-paciente comienza a analizar esos datos

y busca patrones especficos

eventos ambientales estimulan
certeza posee el paciente
correctamente el hecho real?,
paciente?

de pensamiento automtico qu tipo de

los pensamientos negativos?, qu grado de
de que estos pensamientos describen
qu tipos de errores de lgica comete el

2) Autentificacin de los datos introspectivos: El terapeuta anima al

paciente a identificar, observar y evaluar sus pensamientos de una manera
objetiva. Ambos colaboran para determinar en qu medida las inferencias y
conclusiones de ste ltimo se corresponde con las observaciones y
conclusiones de personas ms objetivas.
3) Investigacin de los supuestos subyacentes: El terapeuta le pide al
paciente que busque evidencias (normalmente a partir de experiencias
recientes) a favor y en contra de cada uno de los supuestos y creencias.
4) Diseo de experimentos: Disear un experimento o tarea para someter a
una prueba emprica dicho supuesto (hiptesis, hacer experimento,
evaluacin de respuesta y pensamientos sobre respuesta, comparar con el
resultado real con la hiptesis).
5) Asignacin de tareas para casa: Se puede fortalecer la colaboracin
explicando al paciente los objetivos y el fundamento terico de la tarea.
CAPTULO 4: Estructura de la sesin teraputica
1) Conocer el paradigma personal del paciente: En primer lugar, el paciente
presenta su visin de determinados eventos pasados que l piensa apoyan
a sus ideas negativas. En segundo lugar, puede interpretar uno o ms
eventos actuales de modo que apoyen dichas ideas. La terapia se centra
ms bien en eventos actuales, que el paciente puede reunir datos recientes
y registrar sus interpretaciones acerca de dichos eventos (sus cogniciones).
Las interpretaciones errneas de eventos actuales pueden ser corregidas
ms fcilmente, dado que se puede recoger evidencia emprica ms
reciente, y por lo tanto, observaciones ms fiables.
No hay que presentar los datos en contra de las creencias errneas
demasiado pronto, pues parece que solamente cuando el paciente sienta
que ha tenido la oportunidad de presentar su caso y ser comprendido, se
mostrar dispuesto a considerar los datos en contra de sus ideas.
2) Evitar etiquetar al paciente y hacer juicios de valor: Tienen dificultades
especficas, no son intrnsecamente anormales.
3) Ajustar el nivel de actividad y estructurarlo segn las necesidades del
paciente: En comparacin con otras terapias, el terapeuta cognitivo se
muestra bastante activo y toma la iniciativa a menudo, incluso en las
ltimas fases del tratamiento.

4) Emplear las preguntas como instrumento teraputico: Por ejemplo, si un

paciente seala que se siente intil, indagar: cmo definira usted la
inutilidad?, Qu caractersticas o acciones deberan observarse
necesariamente en una persona para saber que en intil?, Cules se aplica
usted a s mismo?, es posible que usted est aplicando un criterio rgido
para s mismo y otro ms suave para los dems?
Estructura formal de la terapia cognitiva:
1) Preparar al paciente para la terapia cognitiva: El paciente debe
comprender la naturaleza y el fundamento terico del tratamiento cognitivo,
y debe estar preparado para enfrentarse con fluctuaciones en el nivel de
intensidad de la depresin a lo largo del tratamiento. A lo largo del
tratamiento, el terapeuta se centrar repetidas veces en la conexin entre
pensamiento y sentimientos. Si el paciente dice, me siento mal, el
terapeuta preguntar, en qu est pensando?.
2) Formular un plan de terapia para cada sesin.
3) Establecer la agenda al comienzo de la sesin: Es importante iniciar
preguntando si ha experimentado algn sentimiento relacionado con la
ltima sesin.
4) Formular y comprobar hiptesis concretas.
5) Buscar el feedback del paciente: Es importante buscar que el paciente
comunique cualquier detalle que le haya molestado o confundido y
cualquier sentimiento negativo o desagradable.
6) Resmenes intercalados.
7) Contar con la participacin de personas significativas.

CAPITULO 5: La entrevista inicial

Muchos terapeutas encuentran conveniente comenzar la entrevista con una
pregunta como: Qu sentimientos ha experimentado ante la idea de venir
hoy aqu?
Hay que recabar informacin para el diagnstico, explorar el estado mental,
transformar las quejas principales en sntomas objetivos, feedback.
Dentro de los lmites de tiempo arde cada sesin, el terapeuta debe trabajar
para logar los siguientes objetivos:
a) Establecer el diagnstico
b) Evaluar el grado de patologa

c) Estimar los recursos de los que dispone el paciente para la terapia y el

sistema social en que se desenvuelve.
d) Obtener una base de datos slida sobre la cual formular los problemas
del paciente. Elaborar una jerarqua de hiptesis y someterlas a
comprobacin.

CAPITULO 7: Aplicacin de tcnicas conductuales

En las primeras fases son importantes, para restablecer el nivel de
funcionamiento que tena el paciente. El terapeuta debe saber que puede
aplicar tcnicas conductuales o abreactivas (liberacin o descarga de las
emociones)
No es bueno empezar inmediatamente con tcnicas cognitivas. Por lo que
ayudar al paciente a modificar ciertas conductas, el terapeuta puede
mostrarle que sus conclusiones negativas y excesivamente generales son
incorrectas. A partir de esto, el terapeuta puede mostrarle que no ha
perdido la capacidad de funcionar, sino que su pesimismo dificulta la
movilizacin de los recursos necesarios. De esta forma, el paciente llega a
reconocer que el origen de su problema es un error cognitivo: piensa
incorrectamente. Para el terapeuta de conducta, la modificacin de la
conducta es un fin en s mismo; para el terapeuta cognitivo, es un medio
para llegar a un fin: la modificacin.
1) Programacin de actividades: Muchos pacientes depresivos manifiestan
muchas cogniciones pesimistas cuando se encuentran fsica y socialmente
inactivos. La prescripcin de actividades se basa en la observacin clnica
de que a los pacientes depresivos les resulta difcil realizar las tareas que
ates les contaba un esfuerzo relativamente pequeo. El empleo de
programas de actividades sirve para contrarrestar la escasa motivacin del
paciente, su inactividad y su preocupacin en torno a las ideas depresivas.
Es probable que la tcnica de planificar el tiempo del paciente hora tras
hora lo mantenga ocupado e impida que regrese a su estado de inmovilidad.
Como ocurre con otras tcnicas cognitivas, el terapeuta debe presentarle el
fundamento terico, de que la inactividad va asociada con una
intensificacin de sus sentimientos negativos. Terapeuta y paciente
determinan actividades especficas, comprometindose el paciente a
registrar sus pensamientos y sentimientos mientras est realizando la tarea.
En los casos difciles, el terapeuta muy seriamente puede preguntar al
paciente, qu pierde con intentarlo?
El terapeuta puede elegir entre proporcionar al paciente un programa de
actividades y/o registrar las actividades que tienen lugar a lo largo del da
del paciente.
Es importante que el terapeuta exponga los siguientes principios:

1. Nadie es capaz de llevar a cabo todo lo que planea, as pues, no se

preocupe si no consigue realizar todo lo que se ha propuesto.
2. Aunque no tenga xito, recuerde siempre que lo ms importante es
intentar llevar a cabo el programa.
3. Reserve unos momentos al final de la tarde para hacer el programa del
da siguiente: anote la actividad propuesta para cada hora en el programa.
El registro de las actividades diarias constituye la base para poner a prueba
la idea recurrente del paciente de no puedo hacer nada. Asimismo, el
programa induce al paciente a darse cuenta de cules son las actividades
que le proporcionan una mejora, aunque sea leve, de los sentimientos
depresivos.
2) Tcnicas de dominio y agrado: Algunos pacientes depresivos realizan
ciertas actividades, pero obtienen un escaso nivel de satisfaccin o agrado.
Este hecho suele ser consecuencia de (a) un intento de abordar actividades
que no les aportaban satisfaccin ni siquiera antes del episodio depresivo
(investigar las razones para no realizar actividades agradables el terapeuta
puede asignar la tarea de llevar a cabo durante todos los das una
determinada actividad agradable y pedirle al paciente que anote todos los
cambios de humor, as como la posible reduccin de los sentimientos
depresivos), (b) el predominio de las cogniciones negativas, que anula toda
posible sensacin de agrado, o (c) la falta de atencin hacia las sensaciones
de agrado.
Cuando el paciente realiza varias actividades es conveniente que anote el
grado de dominio (sentido de logro obtenido, basndose en la dificultad de
la tarea en el estado actual, no en un estado ideal) y agrado. El dominio y el
agrado pueden evaluarse en una escala de 5 puntos, donde 0 representara,
la ausencia de dominio/agrado y 5, el mximo de dominio/agrado. Al
emplear esta escala, se induce al paciente a identificar xitos parciales y
niveles bajos de agrado, as se contrarresta el pensamiento absolutista de
todo o nada.

3) Asignacin de tareas graduales: Las caracterstica principales de la

asignacin de tareas graduales son:

1. Definicin del problema, por ejemplo, la creencia del paciente de que es

incapaz de conseguir los objetivos que son importantes para l.
2. Formulacin de un proyecto. Asignacin una serie de tareas ordenadas de
ms simples a ms complejas.
3. Observacin inmediata y directa por parte del paciente de su xito al
conseguir un determinado objetivo. Feedback continuo.
4. Eliminacin de las dudas del paciente, de sus reacciones cnicas y de la
minimizacin de sus logros.
5. Estimular al paciente para que evale de forma realista.
6. nfasis en el hecho de que el paciente alcanza el objetivo gracias a su
propio esfuerzo y a sus capacidades.
7. Asignar tareas nuevas y ms complejas en colaboracin con el paciente.
Si dice: hice la tarea pero no se me quit la depresin, responder que las
tareas no tenan como objetivo quitarle la depresin, sino el comprobar la
hiptesis que el propio paciente hizo (fracasar).
4) Prctica cognitiva: Consiste en pedirle al paciente que imagine
sucesivamente cada uno de los pasos que componen la ejecucin de una
tarea. Este procedimiento obliga al paciente a prestar atencin a los detalles
esenciales de las actividades que lleva a cabo, a la vez que contrarresta su
tenencia a divagar. Adems, al practicar la secuencia de pasos de una
actividad, el paciente dispondr de un sistema programado para realizarla.
Otro objetivo de la prctica cognitiva consiste en identificar posibles
obstculos (cognitivos, conductuales o ambientales). El plan principal del
terapeuta ser identificar y desarrollar soluciones para tales problemas
antes de que den lugar a un fracaso. Las tareas para la casa no se asignan
hasta que el paciente no haya realizado algunas tareas durante las
sesiones.
CAPTULO 8: Tcnicas cognitivas
Deben aplicarse lo antes posible en pacientes suicidas. La mayora de los
pacientes depresivos requieres una combinacin de tcnicas conductuales y
cognitivas. Buscan identificar y modificar el paradigma personal del
paciente.
1) Explicar el fundamento terico al paciente: En primer lugar, se revisan los
intentos que haya hecho el paciente para definir y resolver sus problemas
psicolgicos.
Entre los puntos ms importantes a exponer se encuentra el de la ntima
relacin entre los pensamientos de una persona acerca de s misma, de su
entorno y de su futuro (la trada cognitiva) y sus sentimientos, motivaciones
y conductas. El terapeuta subraya el efecto negativo que ejercen

pensamientos inadecuados o distorsionados sobre los sentimientos y la

conducta del paciente. Sin embargo, decirle al paciente que piensa de una
manera irracional puede ser contraproducente (ellos creen ver la realidad
tal cual). As pues, el terapeuta debe proporcionar al paciente evidencia de
que su modo de pensar o de ver las cosas contribuye a mantener la
depresin. La idea principal que el terapeuta debe comunicar es que ambos
van a actuar como 2 colaboradores cientficos que pretenden investigar el
contenido de los pensamientos del paciente. Tambin es importante conocer
las expectativas del paciente.

5) Entrenamiento en asertividad y role playing: El role playing tambin

puede usarse para mostrar un punto de vista alternativo (hacer que el
paciente sea otra persona y yo hacerle preguntas). Tambin, puede usarse

para elicitar una respuesta de autocomprensin por parte del paciente. El

terapeuta puede asumir el papel del paciente para intentar cambiar las
cogniciones de autocrtica por otras ms comprensivas.

La tarea de entrenar al paciente a observar y registrar sus cogniciones debe

realizarse en pasos sucesivos:
(1) Definir lo que es un pensamiento automtico (cognicin): Pensamiento o
una imagen, como so automticas, habituales y crebles, las personas las
consideran inmediatamente como reales.
(2) Demostrar la relacin entre cognicin y afecto con ejemplos concretos:

(3) Demostrar la presencia de las cogniciones, tomando como base la

experiencia reciente del paciente: Un primer procedimiento para demostrar
la presencia de las cogniciones consiste en preguntar al paciente por sus
pensamientos anteriores a la primera cita. A continuacin, el terapeuta
denomina o etiqueta los pensamientos como pensamientos automticos o
cogniciones
(4) Asignar para la casa la tarea de registrar las cogniciones: Lo ms
frecuente suele ser que se le den instrucciones de atrapar cuantas
cogniciones sea posible y registrarlas en un cuaderno. Un segundo mtodo
es que el paciente reserve por ejemplo 15 minutos cada tarde, para
recordar los acontecimientos del da y las cogniciones asociadas con cada
uno de ellos. Decirles que sean muy precisos, en vez de: experiment el
sentimiento de que era incompetente en el trabajo, poner soy
incompetente en el trabajo. Tambin, es importante que se den cuenta de
los estmulos ambientales que desencadenan sus pensamientos negativos
(como la madre que evitaba las cosas que le recordaban a su hijo, y se le
pide que vaya a una exposicin de arte y registre todas las cogniciones que
se le venan para poder comprender entonces la naturaleza de stas).

(5) Revisar los registros del paciente y dar feedback (examinar y someter a
una prueba de realidad las imgenes y pensamientos automticos): Se
busca contrastar las conclusiones con la realidad para que el paciente se d
cuenta de sus conclusiones errneas. PERO, en el caso de que el terapeuta
haya determinado que las afirmaciones del paciente son ciertas y sus
predicciones plausibles, pasar a investigar el significado del problema y el
cmulo de actitudes asociado a eso. Por ejemplo, si el terapeuta sabe que
las posibilidades de que una paciente comience una carrera universitaria
son escasas o nulas, podra dirigirse entonces a averiguar las actitudes del
paciente respecto a la admisin en la universidad. El estudiante podra decir
por ejemplo, si no consigo entrar significa que soy un estpido o nunca
ser feliz, o defraudar a todos. Y son estas actitudes o pensamientos los
que podran investigarse con mayor profundidad para ver hasta qu punto
se ajustan a la realidad. Si es cierto que todos se sienten defraudados, el
terapeuta puede discutir con el paciente por qu l debe estar controlado
por lo que piensen o sientan otras personas, y sealarle que no es que las
otras personas le hagan sentirse decepcionado, sino que, incorporando las
actitudes de los dems, el paciente se obliga a s mismo a sentirse
decepcionado.
2) Tcnicas de reatribucin: Un patrn cognitivo frecuente en la depresin
es autoatribuirse la culpa o responsabilidad de acontecimientos negativos.
Terapeuta y paciente revisarn los acontecimientos relevantes y aplicarn
leyes lgicas a la informacin disponible, con objeto de atribuir la
responsabilidad a quien verdaderamente le corresponda. El terapeuta
puede decidir contrarrestar las cogniciones del paciente que se culpabiliza
(a) revisando los hechos que dieron lugar a la autocrtica; (b) mostrando
los distintos criterios existentes y demostrando cmo podran haber sido
aplicados a la conducta de otra persona; o (c) poniendo en duda la creencia
de que el paciente es 100% responsable de cualquier consecuencia
negativa (de-responsabilizacin).
3) Bsqueda de soluciones alternativas: Se refiere a la investigacin activa
de otras interpretaciones o soluciones a los problemas del paciente. Con
una comprensin de los problemas basada en la realidad, las opciones que
anteriormente haban sido descartadas pueden ahora considerarse prctica
y tiles.
4) Registro de pensamientos inadecuados: Anotar las cogniciones y las
respuestas en columnas paralelas es un modo de comenzar a examinar,
evaluar y modificar las cogniciones. El paciente debe escribir sus
cogniciones en una columna y una respuesta razonable a cada cognicin en
otra columna (el terapeuta debe dar un ejemplo de esto). Se pueden
agregar ms columnas como situacin, emociones, etc.

5) Empleo del contador de pulseras: Cuando el terapeuta piensa que el

paciente identifica correctamente sus cogniciones (y las distingue de los
pensamientos normales o neutros), pasa a mostrarle el empleo del contador
de pulsera.