ANEXO N 1

ACTA PARA SUSTENTAR LOS CASOS DE TRATAMIENTO ESPECIAL CTE

EN LA VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE CORRESPONSABILIDADES
PROCESO VCC - 2015
UT:

DEPARTAMENTO:

PROVINCIA:

DISTRITO:

EESS O IIEE:
FECHA DE VISITA:

HORA:

En el Centro Poblado ..
el Sr(a). .. identificado(a) con D.N.I. N ...
quien ocupa el cargo de .......,
a solicitud del representante del Programa Juntos, Sr(a). ......,
informa que: .
.
.
.
.
.
.
.
Por lo manifestado, no se obtuvo informacin de VCC por el cdigo de observacin: a nivel de:

EESS/IIEE

Nmero de formatos del EESS/IIEE que no se aplicaron

..

Formato

Miembro objetivo

Nmero de lote-secuencia del Formato .

Nombre y Apellidos
Cdigo de Poblacin .

En seal de conformidad, procedemos a firmar la presente Acta siendo las del da /

/.

NOMBRE: .

NOMBRE: .

DNI N: ...
Representante del

DNI N: .....
Representante de Juntos

ANEXO N 2 - ACTA DE RECOJO DE INFORMACIN EN EL EESS DE MIEMBRO OBJETIVO UBICADO

INFORMACIN CONSIGNADA EN EL FORMATO DE GESTANTES PARA LA VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE CORRESPONSABILIDAD
Unidad Territorial: ...
En el departamento de provincia de distrito
... Centro poblado de .., el/la Sr(a).
.. identificado(a) con D.N.I. N ., que ocupa el cargo de ..,
informa que la miembro objetivo . incluida en el Formato SAL 01 (cdigo
N), registra informacin de control prenatal y complementaria correspondiente al perodo operativo VCC . 2015, en el EESS donde fue
ubicada, cuyos datos son consignados a continuacin:

1/ Consigne el cdigo que corresponda, segn la Tabla de Cdigos de "Observacin".

2/ Fuente de informacin: 1) Cuaderno de registro de control prenatal; 2) Historia clnica; 3) Otros.
3/ Se refiere a: Anlisis de hemoglobina, orina, sfilis y VIH. 1) Si; 2) Incompleto; 3) No.

4/ Tipo de Anemia: L=Leve; M=Moderada; S=Severa; SA= Sin anemia; SDx= Sin diagnstico.
5/ H=Hombre; M=Mujer.
6/ Estado Nutricional del recin nacido: N=Normal; BPN=Bajo peso al nacer; SDx=Sin diagnstico.

En seal de conformidad de la informacin consignada, procedemos a firmar el presente documento, siendo las ..... horas del da . de
.. de 2015.

FIRMA Y SELLO

FIRMA Y SELLO

Apellidos y nombres: .

Apellidos y nombres: .....

DNI N: ...........

DNI N: ........

Representante del EESS..

Gestor Local (

CTZ (

ANEXO N 3 - ACTA DE RECOJO DE INFORMACIN EN EL EESS DE MIEMBRO OBJETIVO UBICADO

INFORMACIN CONSIGNADA EN EL FORMATO DE NIAS-NIOS PARA LA VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE CORRESPONSABILIDAD
Unidad Territorial: ...
En el departamento de provincia de distrito
... Centro poblado de .., el/la Sr(a).
.. identificado(a) con D.N.I. N ., que ocupa el cargo de ..,
informa que el/la miembro objetivo .. incluido(a) en el Formato SAL 02
(cdigo N) registra informacin de control CRED y complementaria correspondiente al perodo operativo VCC . 2015, en el EESS donde
fue ubicado(a), cuyos datos son consignados a continuacin:

1/ Consigne el cdigo que corresponda, segn la Tabla de Cdigos de "Observacin".

2/ H=Hombre; M=Mujer.
3/ Fuente de informacin: 1) Registro o cuaderno de control CRED; 2) Historia clnica; 3) Otros.

4a/ Estado Nutricional: DC=Desnutricin Crnica; DA=Desnutricin aguda; DG=Desnutricin global;

N=Normal; SDx=Sin diagnstico.
5/ Tipo de Anemia: L=Leve; M=Moderada; S=Severa; SA= Sin anemia; SDx= Sin diagnstico.
6/ Recibi micronutrientes: 1) SI; 2) NO

En seal de conformidad de la informacin consignada, procedemos a firmar el presente documento, siendo las horas del da de .. de 2015.
FIRMA Y SELLO

Apellidos y nombres: .
DNI N: ...........
Representante del EESS..

FIRMA Y SELLO

Apellidos y nombres: .....

DNI N: ........
Gestor Local (
)
CTZ (
)

ANEXO N 4 - ACTA DE RECOJO DE INFORMACIN EN LA IIEE DE MIEMBRO OBJETIVO UBICADO

INFORMACIN CONSIGNADA EN EL FORMATO EDUCACIN PARA LA VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE CORRESPONSABILIDAD
Unidad Territorial: ...
En el departamento de provincia de distrito
... Centro poblado de .., el/la Sr(a).
.. identificado(a) con D.N.I. N ., que ocupa el cargo de ..,
informa que el miembro objetivo . incluido en el Formato
Educacin 01 (cdigo N), fue ubicado en otra IIEE.
Se consigna los datos de la IIEE en donde fue ubicado el miembro objetivo, as como la informacin de corresponsabilidades del perodo operativo VCC .
2015, los que son idnticos a los registrados en el formato de educacin antes mencionado.

1/ Consigne el cdigo que corresponda, segn la Tabla de Cdigos de "Observacin".

2/ H=Hombre; M=Mujer.
3/ T = Trasladado; U = Ubicado en otra institucin educativa.

4/ En caso la IIEE no haya emitido una Resolucin Directoral, indicar otro documento que autorice el traslado del alumno.
5/ Registrar el nmero de matrcula que tiene el MO en la IIEE.

En seal de conformidad de la informacin consignada, procedemos a firmar el presente documento, siendo las ..... horas del da de ... de 2015.

FIRMA Y SELLO

Apellidos y nombres: .
DNI N: .....................
Representante de la IIEE

FIRMA Y SELLO

Apellidos y nombres: ....

DNI N: ....................
Gestor Local (
)
CTZ (
)