Sx nefrtico

Es la inflamacin aguda del rin o del glomrulo secundaria o debida a un proceso infeccioso. Es decir, es un proceso
post infeccioso, es un proceso inmunolgico que determina la aparicin de este sndrome; aunque en algunos casos puede ser
una enfermedad renal primaria que se exprese como un sndrome nefrtico, sea cual sea, o secundaria a procesos
inmunolgicos.
En pediatra la enfermedad sistmica que ms frecuentemente afecta el rin es el Lupus, ya en nios escolares
sobretodo. Lo mas frecuente es que sea un proceso post infeccioso y dentro de lo infeccioso lo mas frecuente es que sea post
estreptocccico. Clnicamente se caracteriza por:
hipertensin
edema
hematuria y
oliguria.
La etiologa, como ya les haba dicho, mas frecuentemente es infecciosa y dentro de lo infeccioso lo mas frecuente es
que sea posterior a infecciones por estreptococo -hemoltico del grupo A, pero hay otras bacterias que tambin pueden
causarlo: Estafilococo, Neumococo, Salmonella, Treponema.
Dentro de los virales: Rubola, Varicela, Epstein-Barr, Citomegalovirus, Hepatitis, Sarampin, Parotiditis. El mas
frecuente en nuestro medio es el Estreptococo pero hay veces que no se puede precisar la causa y es posible que sea por
alguno de estos agentes virales que pueden ocasionar el mismo dao que el Estreptococo.
Tambin algunas infecciones parasitarias pueden producir el mismo cuadro: Plasmodium, Toxoplasma, filariasis.
Enfermedades micticas: Candida es la ms frecuente.
Ciertos medicamentos sobretodo las Sulfas.
Y los casos secundarios, ya les haba comentado al principio que en pediatra la mas frecuente es el Lupus, que es
una enfermedad sistmica que produce una afeccin o un toque general y una glomerulonefritis que se expresa clnicamente
como un sndrome nefrtico. El lupus es la mas frecuente, tambin puede ser la prpura sobretodo la de Henoch-Scholein. Para
los que no recuerdan es una prpura que produce lesiones equimticas en pantaln, en miembros inferiores, puede producir
vasculitis en piel, vasculitis en rin, en sistema digestivo, etc. Si ataca el rin produce nefritis y un cuadro de sndrome
nefrtico. Se puede comportar como un nefrtico o como un nefrtico.
La epidemiologa no es fcil por esto que ven aqu: El 50% de los casos son subclnicos. Entonces el diagnstico se
hace difcil. Lo que se hace es que cuando se detecta el caso ndice se estudia a los contactos en el mismo hogar o en el
colegio, la escuela, y a ese grupo se le hace cultivos, se le hace examen de orina, se le toma la tensin pero los nios pueden
estar clnicamente asintomticos.
Epidemiolgicamente el varn tiene una mayor frecuencia, no se sabe por que, es ms o menos el doble en varones
que en nias. El pico mayor es en escolares, aunque en nuestro medio lo vemos mucho en preescolares porque las infecciones
de piel pueden ser mas frecuentes en nuestro medio y las infecciones de piel son mas frecuentes en preescolares. Por eso les
pongo todo ese grupo etario de 3 a 12 aos. En la bibliografa que ustedes revisen van a leer que el pico es en escolares
porque en cualquier libro de afuera son escolares pero en nuestro medio tambin hay en preescolares por esto.
La infeccin puede ser orofarngea o de piel. En nuestro medio, repito, de clima clido, las cepas nefritgenas ms
frecuentes son las de piel y las de garganta, menos frecuentes. En climas fros se ven cepas nefritgenas de garganta y en
climas clidos se ven cepas nefritgenas de piel.
Las infecciones farngeas son producidas por 4 serotipos diferentes (1, 2, 4 y 12) y es ms frecuente en climas fros
como ya les dije, en escolares, y el perodo de latencia es ms corto, de 7 a 10 das [en la lmina dice de 9 a 11 das]. Las
infecciones de piel son esos serotipos que tienen ah (47, 49, 55 y 57) y se ven mas en climas clidos, en nios menores,
preescolares, y el perodo de latencia es mas largo de 14 a 21 das. Por eso a veces no se ven lesiones activas en piel, si se
ven, se ven ya cicatrizadas y esa caracterstica es lo que demuestra que es un proceso bsicamente inmunolgico, osea que la
infeccin por si sola no produce la nefritis, lo que la produce es la descarga inmunolgica producto de la infeccin.
Dentro de la patogenia, no todos los pacientes que tienen contacto con una cepa nefritgena hacen una nefritis. A
cualquiera de los que estamos aqu nos ha dado una amigdalitis o una piodermitis, pero solo a un 15% le va a dar un sndrome

nefrtico, por lo que debe haber algn mecanismo inmunolgico que probablemente sea gentico que determine que ese 15%
de personas sean mas susceptibles y desarrollen el sndrome nefrtico.
La protena M es el principal desencadenante antignico del Estreptococo y es la que despierta toda esta cadena
inmunolgica, produciendo anticuerpos y luego complejos antgeno-anticuerpo que circulan por la sangre y se depositan en la
membrana renal y producen inflamacin. El termino nefritis, como su nombre lo dice es inflamacin, es una inflamacin del
glomrulo. El nefrtico tiene una fisiopatologa totalmente diferente, es un aumento de la permeabilidad de la membrana, lo que
determina toda la patogenia, pero la nefritis es solo inflamacin.
A nivel renal, si se le hace biopsia al paciente lo que se va a ver es una glomerulonefritis, que recuerden que
glomerulonefritis es como tal un termino anatomopatolgico, proliferativa endocapilar, con aumento de la celularidad a nivel del
mesangio, (el sndrome nefrtico afecta el mesangio) y endotelial con un gran exudado de polimorfonucleares con depsitos a
nivel subepitelial, por fuera de la membrana basal, pero afecta fundamentalmente el mesangio y el endocapilar.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, la inflamacin de ese endotelio se expresa clnicamente como hematuria, por
eso el 100% de los casos tienen hematuria aunque sea microscpica, macroscpica no todos, pero microscpica todos los
casos seguro aunque sea en la fase aguda.
Al afectar el endotelio va a disminuir la Tasa de Filtracin Glomerular y eso se expresa clnicamente como oliguria y al
estar disminuida la tasa de filtracin va a haber retencin de lquidos y sodio que es lo que va a producir el edema y luego la
hipertensin arterial. La fisiopatologa es muy clara y da una clnica muy sencilla.
La hematuria en un 40 a 70% es macroscpica, pero microscpica siempre para que sea sndrome nefrtico. Edema
importante en un 90% en el resto puede ser un edema que pase desapercibido. La hipertensin ms o menos en un 80% y la
oliguria tambin tienen un alto porcentaje.
Otra clnica ya menos frecuente, que se da mas con las complicaciones, por ejemplo, si el paciente hace una
congestin pulmonar e insuficiencia cardiaca por el edema va a tener tos y crepitantes a la auscultacin y puede confundirse
con una neumona; eso se llama un pulmn nefrtico, osea un edema pulmonar secundario a esa falla de bomba por aumento
de volumen.
Fiebre puede tener cualquier sndrome nefrtico por la inflamacin y puede tener tambin elevados los reactantes de
fase aguda.
Cefalea si la hipertensin es muy alta, puede causar una encefalopata hipertensiva, el nio puede llegar con cefalea,
puede llegar convulsionando y si nadie le toma la tensin arterial puede pasar desapercibido un cuadro de encefalopata
hipertensiva.
Convulsiones por esta misma razn.
Astenia e hiporexia porque hay afectacin del estado general.
Nauseas, vmitos, y se describe dolor a nivel lumbar.
Clnicamente ya est claro, entonces vamos a pedirle el laboratorio. En primer lugar le vamos a pedir una Hematologa
Completa, recuerden que la volemia est aumentada, el paciente est hipervolmico por la retencin de lquido, por lo que
podemos ver una anemia dilucional. La urea puede estar normal o puede estar aumentada en la medida en que haya o no una
insuficiencia renal aguda. La creatinina lo mismo, puede estar normal o, si la nefritis es suficientemente severa para producir
una insuficiencia, puede estar alta.
El sodio y el potasio pueden estar bajo pero como consecuencia tambin de la dilucin y el potasio, si hay insuficiencia
renal, puede estar alto tambin, el potasio alto es uno de los primeros indicadores de insuficiencia renal, el potasio alto, porque
para que la creatinina aumente deben haber alrededor de un 70% de las nefronas afectadas, antes de eso hay una
compensacin.
Al examen simple de orina, que es uno de los exmenes que van a pedir, lo primero que van a buscar es hematuria; si
no hay macroscpica, habr microscpica. Es frecuente como consecuencia de la inflamacin que haya leucocituria, osea que
hayan glbulos blancos en la orina sin haber infeccin urinaria, es frecuente en estos nios que haya hematuria y leucocituria, a
veces se piden cultivos innecesariamente porque esto no significa que haya infeccin.
Tambin se van a ver cilindros, sobretodo hemticos, y pueden haber granulosos en especial si el cuadro ha persistido
un poco en el tiempo.
La proteinuria va a estar siempre por debajo del rango nefrtico, va a estar entre 4 y 40 mg/Kg/hora. La proteinuria
normal es menor a 4, la que tenemos todos, es menor a 4 mg/Kg/hora, entre 4 y 40 es una proteinuria significativa, es decir no
es normal, pero no est en el rango nefrtico, estos nios tienen menos de 40 mg/Kg/hora, por supuesto para hacer esto se
pide una recoleccin de orina en 24 horas.

Lo otro que vamos a buscar es la evidencia de la infeccin estreptococcica, entonces pedimos ASTO** [ver nota al final],
pedimos un exudado farngeo, a pesar que las infecciones sean mas de piel, porque no estamos exentos que exista una
infeccin de garganta, y hay que estar claro que los ASTO cuando la infeccin es de piel pueden no estar aumentados, en las
infecciones de garganta si, pero los lpidos de la piel interfieren con la molcula y entonces los ASTO pueden estar negativos,
pueden estar normales.
Hay otras pruebas mas especficas para Estreptococo, como la anti-DNAasa, la antihialuronidasa que
lamentablemente ya no se usan en pblico, entonces queda as como abierto. Lo otro que siempre va a haber que es una
prueba bsica que demuestra que hay un proceso inmune es el consumo del complemento, la disminucin de C3 y de CH50.
Puede haber un porcentaje entre 30 y 40% del Factor Reumatoideo positivo. La IgG si se pidiera debera estar elevada, pero
eso no se pide y si se pidieran las interleuquinas y el Factor de Necrosis Tumoral tambin estaran elevados.
La incidencia entre hermanos es de un 40%. Esto es lo que les deca de estudiar los contactos del caso ndice.
Recuerden que sobretodo en nios hay que estudiar al grupo de contacto y medirles tensin arterial, pedirles examen simple de
orina y pedirle un complemento, a lo mejor no hay nada en la orina, pero el complemento ayudara porque tarda al menos 2
meses en normalizarse.
El tratamiento va ir en funcin de la sintomatologa que mencionamos al principio. Si hay una retencin de lquidos,
una hipervolemia, (en el paciente nefrtico es lo contrario, est hipovolmico), el paciente nefrtico est hipervolmico entonces
tenemos que restringirle lquidos, darle una dieta baja en sodio y administrarle diurticos. El lquido se lo damos ms o menos a
la mitad de la dosis de mantenimiento, le damos 700 cc/m2/da.
La Furosemida se usa a una dosis de 4 mg/Kg/da si la presin arterial diastlica est por debajo de 100 mmHg, se da
por va oral (BID) y en este caso se puede tratar ambulatoriamente. Ahora si la presin arterial diastlica est por encima de
100 mmHg la dosis de Furosemida pasa a ser 4 mg/Kg/dosis y tiene que ser va endovenosa.
Despus de que se controla al paciente, a veces se usan dosis muy bajas de Furosemida y por eso no se controla el
paciente, pero a dosis altas debe haber control (de la tensin arterial) si no se controla solo con Furosemida a dosis altas, se
pudiera usar Nifedipina o algn IECA sublingual, sobretodo para control al momento de la crisis, si el paciente llega con edema
de pulmn o una tensin muy alta, entonces se usan ese tipo de antihipertensivos. Una vez que se controla el paciente se
continua la Furosemida va oral, de 2 a 4 mg/Kg/da, ya VO.
Se debe colocar Penicilina Benzatnica a pesar de que el paciente tenga pruebas estreptocccicas negativas, debido
a la alta incidencia del Estreptococo como causante de estas infecciones.
Se debe vigilar el peso diario, porque el peso del paciente es un buen ndice de que el edema esta disminuyendo, por
supuesto tomar la tensin arterial, medir la diuresis, hacer un balance hdrico. Balance hdrico es todo lo que toma menos todo
lo que orina, en una hoja la mama tiene que anotar lo que toma en el da y hay que medir la orina en 24 horas, ese balance
normalmente es negativo o cero. Estos nios lo tienen positivo porque orinan menos de lo que toman y a medida que el cuadro
se va resolviendo, el balance se va haciendo negativo. Es una buena medida para vigilar la evolucin. La diuresis horaria
tambin es una medida buena, en pediatra la diuresis horaria normal es de 1-1,5 a 4 cc/Kg/hora, si esta por debajo de eso est
oligrico.
El reposo, el mismo nio se lo aplica, porque esta decado, cansado, ya cuando esta jugando esta menos grave.
Entre las complicaciones tenemos las patologas de las que ya hemos hablado. La Insuficiencia Renal Aguda por
supuesto es por el toque renal, la nefritis que disminuye la Tasa de Filtracin Glomerular y produce una insuficiencia del rin.
La encefalopata es por la hipertensin arterial y la Insuficiencia Cardiaca es por el edema, esa volemia tan alta que produce
falla de la bomba y cursa con edema pulmonar, de hecho se auscultan crepitantes como si fuera una neumona pero se trata de
un edema agudo de pulmn.
Entonces si estamos ante una insuficiencia renal que es la mas frecuente como complicacin, tenemos que restringir
de lquidos al paciente an mas porque ese rin no esta filtrando, entonces hay que restringirlo a mas o menos entre 300 y
400 cc/m2/da. Se siguen utilizando los diurticos igual. La dieta igualmente hiposdica, en este caso adems sin potasio,
recuerden que les dije que el potasio alto es uno de los ndices de insuficiencia renal aguda, hipoproteica tambin para no
forzar ese rin. Puede haber tambin acidosis metablica porque el rin es incapaz de corregirla, eso tiene sus indicaciones
pero no me interesa que las manejen ahora, si es severa se debe corregir con bicarbonato y la hiperkalemia [en la lmina dice
hipokalemia] tambin se debe corregir. Lo que ms se utiliza para corregir la hiperkalemia es el oxalato, es decir, resinas de
intercambio aninico, se utiliza por va rectal. Hay otras medidas que se pueden utilizar, como glucosa con insulina; los efectos

secundarios de los -2 agonistas que disminuyen el potasio; gluconato de calcio; estos no son de eleccin pero a veces no
tienen mas nada, el de eleccin es el oxalato.
Si el nio tiene una insuficiencia cardiaca, como no hay una falla intrnseca del msculo cardiaco, sino que se debe al
manejo de los lquidos lo que se debe utilizar es lo mismo: Furosemida y restriccin hdrica a la misma dosis de 700 cc/m 2/da.
No se indican inotrpicos positivos porque no hay falla del msculo como tal.
Si el nio tiene encefalopata hipertensiva, si llega a convulsionar, recuerden que si nadie se toma la molestia de
tomarles la tensin arterial piensan que es una epilepsia y no se dan cuenta que es un sndrome nefrtico, hay que examinar al
paciente completo, con signos vitales. Entonces si llega a convulsionar se dan esos medicamentos que tienen ah (Nifedipina,
Diazxido, Nitroprusiato de Sodio) pero no es la intencin que se los sepan, pero si deben saber que es un nio que debe ser
manejado en terapia intensiva.
A quin le vamos a hacer biopsia renal? A casi ninguno, la mayora de los nios con sndrome nefrtico se comporta de una
manera muy benigna sin dejar secuelas de enfermedad renal, pero hay unas indicaciones que tienen aqu: Cuando la hematuria
macroscpica dura mas de 1 mes, no la microscpica porque la microscpica puede durar hasta 1 ao y a veces 2 aos en
resolverse, sin que tengamos que preocuparnos por eso, pero la macroscpica no.
Asimismo si el complemento permanece bajo por mas de 3 meses porque hay enfermedades sistmicas que afectan al
rin que cursan con hipocomplementemia, como el Lupus que ya les dije al inicio de la clase y la prpura de Henoch-Scholein.
Otra es la proteinuria importante, recuerden que en el examen simple de orina siempre va a haber proteinuria porque
el nio con sndrome nefrtico tiene hematuria importante y la hematuria es hemoglobina, que es una protena, entonces a
veces se complican pensando si es un nefrtico o un nefrtico. Siempre va a haber proteinuria lo que pasa es que va a estar por
debajo del rango que ya les dije que es el rango nefrtico. Si tiene hematuria macroscpica siempre va a haber proteinuria y
eso no debe cambiar el diagnstico, pero si esa proteinuria persiste en el tiempo por mas de 3 meses entonces si hay que
hacer biopsia renal.
Y cuando el nio de manera muy aguda cursa con un cuadro severo de insuficiencia renal, si se descompensa muy
rpidamente tambin se debe hacer biopsia.
El diagnstico diferencial lo hacemos bsicamente con las otras glomerulonefritis postinfecciosas que mencionamos,
parasitarias, virales, las otras bacterianas, porque eso es lo mas frecuente.
La enfermedad de Berger es una enfermedad renal que produce hematuria por depsitos de IgA en el glomrulo,
entonces el nio cuando tiene gripe y hay secrecin de IgA tiene hematuria, entonces se interroga a la mama y se le pregunta si
es la primera vez que tiene hematuria, a veces la mama dice que no, que cada vez que tiene gripe tiene hematuria.
Prpura de Henoch-Scholein ya les dije al principio de la clase que es la prpura en pantaln, que produce vasculitis
en glteos, miembros inferiores, pero puede producirla en cualquier parte del cuerpo y puede hacer toque articular, toque
digestivo y nefritis.
Hematuria benigna familiar es un cuadro mucho mas sencillo que son pacientes que tienen hematuria benigna y que
en los antecedentes familiares pueden tener padres o abuelos con hematuria tambin. Se le pide examen de orina a toda la
familia y se llega al diagnostico.
El pronstico como ya les dije es excelente, se resuelve totalmente en el 95% de los casos, solo un pequeo grupo de
los casos evolucionan a dao renal, pero por lo general tienen otra enfermedad de base. A largo plazo es bueno el pronstico y
las recurrencias, osea que repita un sndrome nefrtico post infeccioso, son extremadamente infrecuentes, no es imposible pero
es muy infrecuente.
Pegunta del Auditorio: es necesario hospitalizar a todos los pacientes con sndrome nefrtico?
Respuesta: No necesariamente. Si no tiene edema importante, si la tensin arterial puede controlarse con medicamentos va
oral, se puede manejar ambulatoriamente. Se restringe de lquidos igualmente aunque est en su casa y se le administra el
diurtico va oral. Se realiza control diario de todos los parmetros y la mejora se espera en alrededor de 1 semana que el
paciente est en su casa. En el hospital lo que sucede es que generalmente el nivel de Graffar no lo permite y se decide ho

**En la clase la profesora no explica lo que es ASTO pero habla mucho de esta prueba, por eso agregue esta informacin que
busque en Internet, por si acaso a alguien le interesa saber lo que es ASTO.
ASTO = Antiestreptolisina O
Prueba de anti-estreptolisina "O": De las dos hemolisinas (O y S) producidas por el estreptococo Grupo A slo la "O"
(STO) es antignica y acta como toxina citoltica, con propiedades biolgicas que incluyen hemlisis de eritrocitos y otras
clulas eucariticas. El anticuerpo generado por esta toxina, la antiestreptolisina O (ASTO), es ampliamente utilizada y la mejor
estandarizada de todas las pruebas disponibles; este anticuerpo no ejerce ningn rol protector sobre el husped.
En pacientes con infecciones por SBHA, la ASTO usualmente es demostrable despus de una semana, con una
respuesta mxima entre tres y seis semanas; su declinacin al concluir una infeccin no complicada no ha sido bien definida,
sin embargo esta se inicia seis a ocho semanas despus de la infeccin, aunque en algunos pacientes los ttulos pueden
quedar elevados por tiempo indefinido. La significacin de la persistencia del anticuerpo no ha quedado del todo esclarecida,
sobretodo en nios con infecciones no complicadas, hecho que motiva confusin en los clnicos. Existe mayor informacin
sobre la dinmica del ASTO en nios con fiebre reumtica, habindose observado elevacin persistente en 16% de los
pacientes hasta un ao despus, en ausencia de infecciones recurrentes demostrables.
La elevacin del ttulo de anticuerpos en el suero obtenido en la fase aguda y de convalecencia representa una prueba
inequvoca de infeccin estreptoccica pasada; sin embargo, no siempre es posible parear los sueros, de tal forma que una
muestra nica con ttulos elevados resulta ser evidencia de infeccin estreptoccica previa. Junto con las manifestaciones
clnicas, las pruebas serolgicas constituyen un apoyo til para el diagnstico de fiebre reumtica o glomerulonefritis.
La infeccin es fundamental para la elevacin del ASTO; las infecciones respiratorias determinan mayores ttulos del
anticuerpo que las infecciones en piel, debido a que el colesterol presente en las estructuras drmicas se une a la molcula de
STO, disminuyendo su antigenicidad. Existen situaciones en las que el antgeno puede elevarse falsamente, es el caso del
mieloma mltiple, hipergammaglobulinemia o cuando el factor reumatoide se encuentraaltamente incrementado en sangre. Otro
hecho destacable es que los estreptococos Grupo C y G tambin producen estreptolisina O, de tal forma que las infecciones
por estos agentes podran acompaarse de ASTO elevado.