DIAGNOSTICO DE HIPERTENSIN

DETECCIN Y SEGUIMIENTO
El marco idneo para la deteccin de los hipertensos es la Atencin Primaria,
generalizando la toma de la PA en las visitas por cualquier motivo a los servicios de
salud. Otros lugares apropiados para la deteccin son los centros sociales de la tercera
edad y los servicios de medicina de empresa ). Se recomienda la toma de la PA cada 5
aos entre los 18 y los 40 aos, y posteriormente la toma anual. Segn las cifras de PA
detectadas se han dado unas recomendaciones para el seguimiento
Los principales problemas de la deteccin en la prctica clnica son:
La HTA no conocida: Aproximadamente un tercio de los hipertensos no estn
diagnosticados. Un alto nmero de adultos desconocen tener presente este importante
FRC, y no pueden beneficiarse de las medidas preventivas correspondientes.
La HTA falsa: El diagnstico de HTA tiene repercusiones importantes en el individuo y
en la sociedad. Por ello es importante seguir las recomendaciones (ver confirmacin
diagnstica) en cuanto al mtodo de medicin, confirmar la HTA en tomas mltiples,
seguir los criterios de definicin establecidos y descartar la HTA de bata blanca y las
reacciones de alerta. En el anciano hay que tener presente la posibilidad, poco frecuente,
de pseudohipertensin.

DIAGNSTICO
Debe abordar tres objetivos: la confirmacin diagnstica propiamente dicha, la exclusin
de una causa conocida de HTA (diagnstico etiolgico) y la estratificacin del riesgo
individual.
Confirmacin diagnstica Es un aspecto importante por las repercusiones del
diagnstico de HTA. Es frecuente encontrar pacientes con cifras ocasionalmente altas de
TA que posteriormente no se confirman. Para limitar en lo posible el sobre-diagnstico
hay que seguir las siguientes recomendaciones:
1. Salvo cifras de PA iguales o superiores a 180/110, no se debe hacer el
diagnstico de HTA hasta haberlo confirmado en dos o ms visitas posteriores.
2. En cada visita hacer dos o ms lecturas consecutivas, separadas por dos
minutos y promediarlas. Si las primeras dos lecturas difieren en ms de 5 mmHg
hay que hacer mediciones adicionales y promediarlas.
Tcnica de lectura: el paciente debe estar sentado en una silla cmoda, con el brazo
apoyado y a la altura del corazn. No debe haber fumado ni tomado caf en la media

hora previa, y ha de estar en reposo al menos 5 minutos.

El manguito debe tener el tamao apropiado: su bolsa de aire debe cubrir al menos un
80% de la circunferencia del brazo. Esta es una causa frecuente de sobreestimacin de la
PA en los obesos. En general los manguitos tienen unas marcas que nos indican si el
tamao es o no el apropiado.
El manguito se hincha rpidamente hasta 250 mmHg o hasta la desaparicin del pulso
radial. Luego se deshincha a una velocidad de 2-3 mmHg/sg, leyendo la PA sistlica y
diastlica en el momento de la aparicin y desaparicin total de los ruidos de Korotkoff
(fase V).
Hay que medir la PA en ambos brazos y tomar la ms elevada.
Automedida de la PA: La PA medida fuera del consultorio suele ser menor que la
registrada en la consulta. No existe unanimidad sobre el lmite alto normal de la PA
medida de esta forma. En general, lecturas de 135/85 mmHg o ms debieran
considerarse elevadas
Monitorizacin ambulatoria de la PA (MAPA): En los ltimos aos se han
desarrollado aparatos automticos capaces de registrar y almacenar la PA, en mediciones
intermitentes, que generalmente se hacen cada 15 30 minutos durante 24 horas. Estos
instrumentos son fiables y miden la PA por oscilometra o por auscultacin con un
micrfono. De esta forma podemos disponer de mltiples lecturas a lo largo del da y de
la noche. Adems permiten la obtencin de nuevos parmetros tales como la PA media,
su variabilidad, la "carga tensional" a lo largo de todo el da, el comportamiento
nocturno, etc.
Un problema an no bien resuelto es la falta de un criterio claro y comn de
anormalidad de la PA estudiada por MAPA. En general, durante el da, una PA normal
est por debajo de 135/85, y durante el sueo por debajo de 120/75 ya que en la mayora
de los individuos la PA cae durante el descanso nocturno un 10-20%.
En los hipertensos el registro con MAPA se correlaciona mejor con el dao de los
rganos "diana" ( Un rgano diana es un rgano que reacciona ante un estmulo en
particular, este estimulo puede ser, fsico o qumico) que el registro en la consulta. La
ausencia del descenso normal de la PA durante el sueo tambin parece asociarse a
mayor afectacin de los rganos "diana" y a mayor riesgo cardiovascular
Pero la MAPA no es una tcnica para utilizar de forma indiscriminada en la evaluacin
rutinaria del hipertenso. Como hemos dicho es muy til. Adems es de ayuda en el
estudio de la HTA resistente al tratamiento, en el estudio del hipertenso con sntomas de
hipotensin durante el tratamiento, en el estudio de la HTA paroxstica y en la disfuncin
autonmica(16,22).

Diagnstico etiolgico
Ms de un 90% de las HTA son esenciales. Pero hay que excluir de forma sistemtica la
posibilidad de HTA secundaria, atribuible a una causa conocida (ver captulo 2 de esta
monografa), en muchas ocasiones corregible.
Apoyan el diagnstico de HTA esencial los antecedentes familiares, su comienzo
gradual a la edad de 35-50 aos y la presencia de factores de riesgo de HTA (alcohol,
sal, obesidad, sedentarismo).
Se debe sospechar HTA secundaria en las siguientes circunstancias:
1. Edad de aparicin antes de los 20 aos o despus de los 50
2.
HTA
mayor
de
180/110
en
ausencia
de
historia
familiar.
3. Datos clnicos que sugieran HTA secundaria (historia familiar de enfermedad renal,
PA variable con taquicardia y sudor, Soplo abdominal, Hipokalemia, etc.)
4.
HTA
efractaria
al
tratamiento
5.
HTA
que
se
agrava
de
forma
inexplicable.
6.
HTA
acelerada
o
maligna.
7. HTA de comienzo agudo.
.
Historia clnica
La historia clnica debe ir encaminada en primer lugar a detectar la presencia de
antecedentes familiares de HTA, accidente vascular cerebral, enfermedad coronaria,
enfermedad renal, dislipemia o diabetes, especialmente en edad temprana. Y a detectar la
existencia de los factores expresados en la tabla 4. Tambin interesa conocer datos sobre
la actividad fsica, tipo de alimentacin, ingesta alcohlica y tratamientos que lleva.
La historia permite detectar la presencia de sntomas que puedan estar relacionados con
la HTA o con sus complicaciones.
Exploracin fsica
El examen inicial del paciente hipertenso debe comenzar por establecer el diagnstico de
HTA tal como hemos descrito anteriormente. Es importante la medida del peso y la talla
as como de ndices de sobrepeso y obesidad.
La deteccin de alteraciones a nivel del fondo de ojo, con estrechamientos
arteriovenosos permite establecer el carcter crnico de la HTA, mientras la presencia de
exudados o edema de papila son un signo de mal pronstico.
El examen cardiaco debe comenzar por la palpacin de apex; un impulso sostenido no

desplazado sugiere hipertrofia concntrica ventricular izquierda. Un latido de punta

desplazado sugiere la existencia de dilatacin ventricular y probable disfuncin sistlica
asociada. La auscultacin cardiaca permite en primer lugar valorar la frecuencia y el
ritmo, datos importantes para descartar la existencia de arritmias, principalmente
fibrilacin auricular.
Es frecuente la presencia de un primer y segundo tono aumentados. Es frecuente la
deteccin de un cuarto tono, lo que se relaciona con una contraccin auricular enrgica
secundaria a una alteracin de la distensibilidad del ventrculo izquierdo (VI). Menos
frecuente es la presencia de un tercer tono el cual puede sugerir disfuncin sistlica del
VI. En ocasiones podemos detectar la presencia de un soplo sistlico en relacin a HVI
concntrica en presencia de un VI pequeo con contractilidad aumentada y obstruccin
dinmica al tracto de salida.
La palpacin y auscultacin del abdomen puede mostrar la presencia de masa en
relacin a un rin poliqustico o aneurisma de aorta, con carcter pulstil en este ltimo
caso.
La presencia de un soplo a nivel abdominal puede estar en relacin a enfermedad
vsculo-renal.
El examen de los pulsos permite detectar la presencia de arteriopata perifrica o
carotdea y en algunos casos sospechar la presencia de coartacin de aorta en presencia
de disociacin de los pulsos entre extremidades superiores e inferiores.
Analtica bsica
La realizacin de un estudio bsico de orina y sangre es suficiente en la valoracin
inicial del paciente hipertenso. La analtica sangunea debe incluir la determinacin de
hemograma, glucemia, urea, creatinina, iones, Ac. rico y perfil lipdico. La presencia de
leucocitos, hemates o cilindros en orina, pueden indicar la existencia de una HTA
maligna, glomerulonefritis o pielonefritis. Pocas veces una HTA de causa renal se asocia
a proteinuria negativa, excepto en los casos de etiologa vasculo-renal.
Electrocardiograma
El electrocardiograma (ECG) nos puede proporcionar informacin acerca de la presencia
de HVI, trastornos de la conduccin, arritmias e isquemia miocrdica.
La capacidad del ECG para detectar la presencia de HVI es muy variable dependiendo
de la poblacin a estudiar. Existen diversos criterios para el diagnstico de HVI, sin
embargo todos ellos adolecen de una baja sensibilidad(37,38). El ms conocido es el
ndice de Sokolow - Lyon. Este ndice considera el diagnstico de HVI cuando la S en
V1 + la R en V5-V6 es igual o superior a 35 mm. Sin embargo este criterio es menos
especfico en contraposicin a su mayor sensibilidad. Distintos factores como la edad,

sexo, peso y raza, pueden influir sobre los ndices electrocardiogrficos, y por tanto
disminuir la utilidad de los mismos.