Historia Clnica

UMSNH

1. Ficha de Identificacin
7 aos
Masculino Raza ________________
PEREZ FLORES MIGUEL ERNESTO
Nombre _______________________________________________
Edad_________ Sexo ________
Soltero

Estudiante
Mexicana
Nacionalidad _________________________
Edo. Civil _____________________ Ocupacin ___________________________
Piedra Pinta, Veracruz.
Miguel Hidalgo s/n, Col. Ejidal, Piedra
Tehuacan, Puebla Lugar de residencia____________________
Lugar de Origen _______________
Domicilio ____________________________
Pinta, Veracruz
Flores Mendez Ernestina (madre)
_____________________________________________Persona
responsable _______________________________________
19 de Diciembre de 2014
Catolico
19 De diciembre de 2014
Religin _____________
fecha de ingreso______________________
fecha de elaboracin _____________________________

2. Antecedentes
a)

Heredo Familiares

Tuberculosis, Diabetes
Mellitus, Hipertensin,
Carcinomas, Cardiopatas,
Hepatopatas, Nefropatas,
Enf.endocrinas, Enf.
Mentales, Epilepsia, Asma,
Enf. Hematolgicas.

b)

*Investigar etiologa y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, conyuges, hermanos.

Personales Patolgicos

Enf. Infecciosas de la infancia ,Tb , Enf. Venreas, Fiebre Tifoidea,

Salmonelosis, neumonas, Paludismo, Parasitosis, Enf. Alrgicas,
Pad. Articulares, Intervenciones Quirrgicas, Hosp., Traumatismos
(acc), Perdida del conocimiento, Intolerancia a medicamentos ,
Transfusiones.

c) Personales No patolgicos
2 veces al dia ,habitacin (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios)
veces al dia lav. dientes ___________
Hbitos personales. bao 2___________
veces al dia defecacin 2___________
Casa de 1 planta 3 cuartos,techo de lamina, piso de semento, 5 ventanas
Niega tabaquismo
___________________________________________Tabaquismo (cig/da/aos) _________________________________,
Alcoholismo (beb/frec)
Niega alcoholismo
Niega toxicomanias Alimentacin (f/ tipo) _______________________________
Desayuno y Comida
______________________
Toxicomanas (esp/da/aos) __________________
Primaria
Futbol
Deportes (act. Fsica/f) _________________
Escolaridad __________________
Inmunizaciones _____________Hipersensibilidad / alergias
Jugar Futbol
Penicilina
_______________________________
Trabajo/Desc ___________________________Pasatiempos ________________________________________

d) Gineco obsttricos
Menarca _____________________ Desarrollo Sexual ________________ Ritmo Menstrual (f/d/c)_________________________________________
FUM ________________ FPR______________ Vida sexual ____________FPP _______________ FUP ________________ Menp _______________
Clim _______________ Partos __________ Abortos ____________ Cesreas ____________ Mtodo Anticonceptivo __________________________

3.

Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolucin, 3 estado actual)

4. Sntomas Generales
1.
2.
3.
4.
5.

Astenia
Adinamia
anorexia
fiebre
perdida de peso

5. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato digestivo. halitosis, boca
seca, masticacin, disfagia(odino),
pirosis, nausea, vomito, (hematemesis),
dolor abd. meteorismo y flatulencias,
constipacin, diarrea, rectorragia,
melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria
y acolia, prurito cutneo, hemorragias.

Aparato cardiovascular. Disnea, tos

(seca. prod.), hemoptisis, dolor
precordial, palpitaciones, cianosis
edema y manifestaciones perifericas
(acfenos, fosfenos, sncope, lipotimia,
cefalea, etc)
Aparato respiratorio. Tos, disnea,
dolor torcico, hemoptisis, cianosis,
vomica, alteraciones de la voz.
Aparato Urinario. Alteraciones de la
miccin (poliuria, anuria,
polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria,
disuria, tenesmo vesical, urgencia,
chorro, enuresis, incontenincia)
caracteres de la orina (volumen, olor,
color, aspecto) dolor lumbar, edema
renal, hipertensin arterial, datos clnicos
de anemia.
Aparato genital. Criptorquidia,
fimosis, funcin sexual. Sangrado genital,
flujo o leucorrea, dolor ginecolgico,
prurito vulvar.
Aparato hematolgico. Datos
clnicos de anemia (palidez, astenia,
adinamia y otros), hemorragias,
adenopatas, esplenomegalia.
Sistema endocrino. Bocio, letargia
bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio,
nerviosismo,
hiperquinesis, carac. sexuales,
galactorrea, amenorrea, ginecomastia,
obesidad, ruborizacin.

Sistema osteomuscular. ganglios,

xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad
artralgias/mialgias, Raynaud.
Sistema nervioso. cefalea, sncope,
convulsiones, deficit transitorio, vertigo,
confusion y obnub., vigilia/sueo,
paralisis y M, marcha y equilibrio,
sensibilidad.
Sistema sensorial. visin, agudeza,
borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular,
fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia,
otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus,
olfaccin, epistaxis, secrecin, Geusis,
Garganta (dolor)
Fonacin.

Psicosomtico. Personalidad,
ansiedad, depresin, afectividad,
emotividad, amnesia, voluntad,
pensamiento, atencin, ideacin suicida,
delirios.

6. Diagnsticos anteriores

7. Teraputica empleada anteriormente

1. Signos Vitales
1.
2.
3.
4.

FC:
TA:
FR:
Temperatura

5. Peso actual:
6. Peso anterior:
7. Peso ideal:

2. Exploracin general

3. Exploracin regional (inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, comb.)

1. cabeza

2. cuello

3. trax

4. abdomen

5. miembros

6. genitales

Comentario

Diagnostico

Pronostico

Tratamiento