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MIOCARDIOPATA
Miocardiopata Chagsica
Dr Jorge Mitelman/Dra. Luisa Gimenez
Definicin.
Compromiso miocrdico, difuso, primario o secundario asociado con disfuncin cardaca
(Fuerza de tareas de OMS y Sociedad. y Federacin Internacional de Cardiologa).
La ltima clasificacin de la WHO/ISFC- Task Force 1995, incluye la miocardiopata
chagsica como especfica; parasitaria despus de haber descartado otras patologas,(1)
En el 2006 la American Heart Association (AHA) (2) define las miocardiopatas como un
conjunto heterogneo de enfermedades del miocardio asociadas con disfuncin mecnica
y/o elctrica, las que usualmente presentan inapropiada hipertrofia o dilatacin y que son
debidas a una variedad de causas que frecuentemente son genticas.
Las miocardipatas pueden estar confinadas al corazn o ser parte de un desorden sistmico
generalizado y a menudo conducen a muerte cardiovascular o insuficiencia cardiaca
progresiva La prevalencia de la miocardiopata Chagsica en el estudio Remida fue del 5,9
% (3) y de insuficiencia cardiaca en el estudio Hospital del 5,47 % (4).
En un estudio descriptivo, prospectivo y de corte transversal que se realiz del 2006 al 2009
en Asuncin Paraguay para determinar la prevalencia de la Miocardiopata Chagsica
Crnica en pacientes que asistieron a los consultorios de las Ctedras I, II y III de Clnica
Mdica del Hospital de Clnicas y al Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud.
1s
por el grupo del Dr Arra Torreani N destacan la elevada prevalencia de cardiopata
chagsica (32% en 90 pacientes )encontrada en un valor muy cercano al referido en trabajos
previos.
Clasificacin Comit de Mi cardiopatas y Enfermedad de Chagas Sociedad Interamericana
de Cardiologa de la Enfermedad de Chagas Mazza (Buenos Aires-Hotel Four Seasson-2010)
(5)
VECTORIAL
CONGNITO
CRONICO
SIN
PATOLOGI
A
DEMOSTRA
B LE
CARDIOPA
T A:
A SIN
DILATACI
N
B CON
DILATACIN
AGUDO:
TRANSFUSIO
NAL
ARRITMIAS: SUPRA Y
INS
U
FICIEN
CIA
Mecanismos fisiopatologicos:
Figura 1
Mecenismos postulados:
Agresin parasitaria directa o a travs de una neuraminidasa (6)
Teora micro vascular (7)
Teora inmunolgica (8)
Teora neurogenica (9)
Auto i n m u n e
Di s a u to n o m a
Lesin
Endotel ial
Anticu erpos
Antirrec eptores
Insuficiencia cardiaca
Inflamacion
Fibrosis
PARASITO
HVI
Agresin directa
o indirecta
Re mode lacin
Embolias
Muerte Sbita
Apopto s i s
Arri t m i a s
Alt eracion e
s he
mticas
Nuestro grupo realiz diferentes estudios sobre los mecanismos fisiopatologicos mediante
diversas herramientas de diagnstico e investigacin (10)
Es as como en el periodo crnico sin patologa demostrable; se han descripto numerosas
manifestaciones sugestivas de lesiones subclnicas evidenciadas por estudios de
electrocardiografa de alta resolucin (PVT) variabilidad de la frecuencia cardaca (VFC) y
estudio de la funcin endotelial (EE) mediante ultrasonografa Doppler.
Los Potenciales Ventriculares Tardos corresponden a seales elctricas, generadas en
zonas del miocardio ventricular, cuya activacin est demorada y fragmentada ;es decir
fibras de diferentes velocidad de conduccin ;y el estudio de la variabilidad de la
frecuencia permite evaluar el sistema autnomo .L os res ultados mos traron un alto
y
significativo porcentaje de pacientes con la presencia de los tres mtodos (P.V.T., V.F.C.,
E.E.) alterados (19 %). La mayor asociacin se hall entre VFC y EE . Estudios
prospectivos debern aclarar si estos resultados se nutren de una base fisiopatolgica
comn o si predice o no algn tipo de lesin.
Diversos estudios sugieren compromiso microvascular endotelial en el Chagas con cambios
en las celulas miocrdicas que favorecen la progresin de la enfermedad.por eso
exploramos la asociacin entre eco Doppler braquial ( DB) y factor V. Willebrand (FVW) marcadores posibles de perturbacin endotelial- en pacientes con enfermedad de Chagas y
sujetos controles. siendo ms frecuentes las alteraciones de DB y FVW en chagsicos.(11)
fsico.
complementarios
bsicos
FARMACOS
AMIODARONA (13)
IECA (14)
BLOQUEANTES (15)
ESPIRONOLACTONA (16)
REDUCCION MORTALIDAD
13 %
23 %
28 %
30%
Bibliografa:
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Figura 1
Parmetros Epidemiolgicos Ao 2006 TDR/WHO/PAHO
Los programas para enfrentar esta enfermedad por parte de los Ministerios de Salud
estuvieron destinados al control de la trasmisin vectorial, transfusional y connatal, recin
en el ao 2005(Reunin INCOSUR ,Santa Cruz Bolivia) se incorpora la atencin del
paciente como un objetivo para erradicar la enfermedad.
Las estimaciones del ao 2006 sobre la distribucin de esta parasitosis en 21 pases de
Latinoamrica fueron: 28 millones de poblacin en riesgo; 15 millones de infectados y
aproximadamente 12.500 muertes anuales
Sobre la validez de la informacin o sobre los datos existentes segn reporte sobre la
Enfermedad de Chagas Grupo de Trabajo Cientfico/TDR ao 2005 se puede afirmar que
cuanto ms agregado est el dato, evidentemente es ms impreciso. Nmeros como cien, 40
o 28 millones de personas en riesgo, 30, 18 o 15 millones de infectados en Amrica Latina
han sido y son producto de aproximaciones groseras. La poblacin en riesgo se define a
partir de la presencia de vectores domiciliados, lo que no es bastante; y la poblacin
infectada a partir de encuestas parciales de seroprevalencia en reas restringidas y hechas
segn diferentes mtodos, criterios, planes de muestreo y adems realizados en diferentes
momentos. En otras palabras estos son datos absolutamente imprecisos El numero de
portadores de cardiopata chagasica crnica se calculan sobre bases irreales (numero de
infectados) a partir de un supuesto porcentual de casos que se espera desarrollen este tipo
de manifestacin clnica sin considerar las acentuadas diferencias regionales existentes (9) (
es as que mientras en Santiago del Estero la prevalencia es en el 35,5 % de la poblacin en
Rio Negro es de 0,5 a 1 %).
El Chagas cursa en dos periodos, uno agudo y otro crnico que a su vez puede ser
asintomtico o con complicaciones (25-35% de los infectados desarrollar una
miocardiopata que evoluciona hacia una arritmia aguda con muerte sbita o a una
insuficiencia cardiaca progresiva; mega formaciones digestivas; as como a trastornos
neurolgicos (10)
Es consistente afirmar que se han realizado significativos esfuerzos para prevenir la
infeccin pero casi no se han desarrollado iniciativas para prevenir las manifestaciones de
cardiopata. Se ha confundido la falta de recursos teraputicos antiparasitarios, en el
periodo crnico, con la imposibilidad de actuar con criterios medico teraputicos ms
amplios que los exclusivamente antiparasitarios.
En la caracterizacin evolutiva de la llamada Enfermedad de Chagas se ha ubicado a una
amplia franja de afectados crnicos sin evidencia de patologa demostrable.con los mtodos
diagnsticos actuales Esto no permitira considerarlos enfermos.. Es importante resaltar las
evidencias que desmienten que en esta periodo crnico (sin evidencia) no pasa nada por el
contrario se han detectado precozmente disautonoma; alteraciones de la microvasculatura,
de la funcin diastolica as como presencia de anticuerpos contra receptores a
Segn algunos autores (12) despus del periodo agudo si la carga parasitaria cae con la
respuesta inmunitaria, es decir es suficiente, no desarrolla la enfermedad y pasa al perodo
crnico asintomtico si por el contrario la respuesta inmunitaria es deficiente se desarrolla
la Miocardiopata. En resumen la respuesta inmune puede ser protectiva o patognica. En
este ltimo caso la respuesta inmunopatologica controla la infeccin pero no la respuesta
patolgica.
Miocardiopatia Chagasica:
Mecanismos fisiopatolgicos: Factores intervinientes
1. Dao miocrdico intrnseco durante la fase aguda y crnica por accin parasitaria
directa
2. Lesiones micro vasculares con alteraciones de la micro circulacin y posterior
miocitolisis
3. Trastornos inducidos por la respuesta inmune del husped.
4. Alteraciones del sistema nervioso autnomo
Agresin parasitaria directa o a travs de una neuraminidasa
Hay un consenso creciente de que la presencia del T. Cruzi es una condicin necesaria y
suficiente para el desarrollo de las lesiones caractersticas de la enfermedad de Chagas
crnica, tanto en animales como en humanos y que la eliminacin del parsito seria un pre
requisito para evitar la evolucin a las formas terminales de la enfermedad
Las intermitentes circulacin de los parsitos podran explicar los fenmenos de
disfuncin endotelial, alteraciones de la inmunidad y disbalance autonmico;
Diversos estudios sealan la persistencia del parasito (12) en todos los individuos
serolgicamente positivos realizados a travs de tcnicas de alta sensibilidad PCR (reaccin
de polimerasa en cadena e inmunofluorescencia.)
El parasito agrederia directamente el endotelio vascular, con la secrecin de una
neuraminidasa que le permite remover los grupos de cido silico electronegativos de los
fosfoesfingolpidos de membrana (los cules normalmente facilitan el flujo sanguneo por
rechazo electrosttico) (13) aumentando la resistencia al flujo y alterando el estado normal
de la microcirculacin. predisponiendo a la trombosis al incrementar la viscosidad y
agregacin plaquetaria.
Teora micro vascular
El endotelio es un rgano altamente especializado y
metablicamente muy activo; desempeando un papel relevante en el mantenimiento del
tono y la permeabilidad vascular as como en la modulacin de la homeostasis y
trombosis. Interviene en todas las fases de la inflamacin aguda o crnica; produce
mediadores de la vasodilatacin como xido ntrico y prostaciclina y expresa molculas de
Todas estas evidencias sugieren que las alteraciones miocrdicas ocurren por una necrosis
progresiva iniciada y perpetuada por alteraciones en la micro circulacin miocrdica. En
modelos animales, por ejemplo, es constante la presencia de edema endotelial,
perivasculitis, microaneurismas y trombos plaquetarios o de fibrina en el interior vascular.
En estos modelos se han observado distintas alteraciones funcionales de la
microvasculatura, como aumento del tono vascular y estimulacin de la agregacin
plaquetaria (Tanowitz y col) (24) El factor de Von Willebrand es una protena producida
por la clula endotelial y los megacariocitos. Est presente en el plasma, plaquetas y
endotelio vascular,. forma uniones entre el colgeno del subendotelio y las glicoprotenas
de las plaquetas. El endotelio ante alteraciones funcionales como las descriptas
anteriormente ponen en juego los mecanismos de tromborresistencia, interviniendo entre
otros factores el de Von Willebrand el cual resulta un marcador de perturbacin endotelial
pudiendo permitir, el aumento del mismo, la deteccin anticipada de este fenmeno.
(25).Durante el desarrollo de diversas enfermedades entre las cuales se encuentra la
enfermedad chagasica se producen agresiones severas en el endotelio vascular los que estn
relacionados con el incremento en sangre de determinadas sustancias, consideradas como
marcadores. La Trombomodulina seria uno de ellos, sus elevados niveles plasmticos
pudieran ser un indicador del desarrollo de alteraciones estructurales y funcionales en el
endotelio vascular.
Celermajer y col ,han utilizado la ultrasonografia braquial como mtodo diagnstico de
lesin endotelial en diversas enfermedades, tales como la ateroesclerosis, en factores de
riesgo cardiovasculares y en otros procesos en los cuales la funcin endotelial est
perturbada, con excelente sensibilidad, especificidad y valor predictivo.(26-28) ;
Nuestro grupo utiliz ecocardigrafo marca General Electric Logic 400 MA, midindose
con transductor de 7,5 MHz el dimetro y flujo de la arteria humeral basal y post isquemia
por compresin para evaluar respuesta endotelio dependiente y con la administracin de
nitroglicerina para determinar la reaccin endotelio independiente
Se consider anormal respuestas del dimetro de la arteria, inferiores al 10 % del basal.
En el primer trabajo de autora de nuestro grupo(19) se estudiaron 84 pacientes con
serologa positiva para Chagas, edad promedio 42 aos, con estudios cardiolgicos
normales versus 45 sujetos sanos edad promedio 41 aos
A ambos grupos se les realizaron estudios de seales promediadas, (P.V.T.) estudios de la
variabilidad de la frecuencia cardaca por sistema Holter de 24 horas (V.F.C.) y
ultrasonografa de la arteria humeral para funcin endotelial. (E.E.). tenia como objetivos
describir la frecuencia de alteraciones en un conjunto de pruebas diagnsticas no invasivas
de lesiones miocrdicas, autonmicas y de funcin endotelial en pacientes con Chagas
crnico sin patologa evidenciable, respecto de sujetos controles no chagsicos. Estimar la
probabilidad combinada de positividad entre las pruebas y evaluar la fuerza de asociacin y
Figura 1
Figura 2
POTENCIALES VENTRICULARES TARDOS
Los Potenciales Ventriculares Tardos corresponden a seales elctricas,
generadas en zonas del miocardio ventricular,
cuya activacin est de morada y fragmentada
PVT
PVT en
en dominio
dominio de
frecuencia
de
frecuencia
PVT en dominio
PVT en dominio
de
tiempo
de tiempo
Figura 3
Dispe r si n de QT
Cifras norm ales: valores inferiore
s a 60 m s . V a l o r e s s u p e r i o r e s a e s ta
c i f r a h a n s i d o r e l a c i o n a d o s a a r r i tm
ias
v e n tr i c u l a r e s y m u e r te s b i ta .
E l i n te r v a l o Q T s e m i d e d e s d e e l c o m ie n z o d
e l Q R S h a s ta e l f i n a l d e l a o n d a T .
El grupo del Dr. Nstor Prez Balio (21)evalu por mtodos radio isotpico la presencia
de disfuncin endotelial utilizando test de frio.la respuesta vasomotora arterial coronaria es
vasodilatadora equiparable a la de la acetilcolina.. La mayor frecuencia de isquemia
evocada con el test de frio sugera una vasoreactividad alterada. Con posterioridad
compararon los resultados con la respuesta coronaria mediante angiografa basal y post
acetilcolina,concluyendo que la disfuncin endotelial en estos pacientes puede ser evaluada
con el test de la acetilcolina en forma invasiva y con el SPECT con test de frio no invasivo.
Estos trabajos llegan a la misma conclusin que el realizado por los Dres Harry Aquatella e
Igor Palacios(22) que evaluaron la respuesta endotelio dependiente mediante la acetilcolina
y la no dependiente mediante Adenosina evidenciando empeoramiento de la vasodilatacin
endotelio dependiente en un 41 % tras la acetilcolina
Los estudios de Marn Neto mostraron anormalidades de la perfusin reversibles
indicadores de isquemia en la microvasculatura(23)
Estas alteraciones llevan a la fibrosis que a su vez ocasionan diferentes complicaciones en
el paciente chagasico.
El equipo del Dr. Mola junto con nuestro grupo(29) realiz cuantificacin de la fibrosis
mediante la medicin pro colgeno por ELISA en 39 pacientes 10 controles/15 cronicos
sin patologa evidenciable/14 crnicos (5 tipo A,9 tipo B) El valor mximo aumenta hacia
el periodo crnico sin patologa evidenciable y disminuye en los crnicos con patologia,
siempre mayor qu en los controles. Esto indica aumento fibrosis activa en estadio crnico
sin patologa evidenciable qu luego disminuye al pasar a crnico. Esto indicara que la
fase activa para el desarrollo de la enfermedad cardaca es la subclnica, y no puede
detectarse por exmenes clnicos. En un estudio realizado con los mismos pacientes la
Mch
Disfunsion
Sistolica
HVI
Disfunsio
n
Distolica
IC
Parsito
Estructura y
funcin
normales
Aos
Remodelacin
VI
Disfuncin
VI S ubclnica
Muerte
IC clnica
Aos - Meses
Levy D. J. Am Coll Cardial 1993
Figura 5
Las alteraciones de Funcin Diastlica preceden a la Disfuncin Sistlica en la
miocardiopatia chagasica Un reciente estudio de Simoes (42) y col evidenciaran que los
pacientes chagsicos portadores de disfuncin endotelial desarrollarn cadas significativas
de la FE de Ventrculo izquierdo. La disfuncin endotelial seria un marcador precoz y un
factor de riesgo de muerte sbita.
Chagas y tromboembolias
En un estudio en Brasil se detectaron (43) cuatro predictores de ACV embolico con una
incidencia anual del 4 % en pacientes chagasicos: Estos eran:
Edad >48 aos.
Alteraciones primarias de la repolarizacin ventricular.
Aneurisma apical.
FEVI < 50 %
La presencia de algunos de los anteriormente expuestos o todos ellos hacen imprescindible
la recomendacin de la anticoagulacion que se realiza habitualmente en otras cardiopatas
Nosotros consideraramos la necesidad de plantear la prevencin mediante antiagregantes
plaqueta ros en mayores de 48 aos aun sin los otros tres predictores
Ante la presencia de aneurismas apicales y presencia de trombos el ecocardiograma
adquiere una importancia relevante para su diagnstico
Recientemente se concluy un trabajo realizado en forma conjunta con el Dr. Eduardo
Arribalzaga de la ctedra de Bioestadstica de la Universidad Austral.
El anlisis estadstico se realiz a travs de una curva actuarial de Kaplan Mayer
modificada
Anlisis estadstico de pacientes chagsicos crnicos sin evidencia demostrable de
patologa y con evidencia arritmia y/o insuficiencia cardiaca
Perodo 2002-2010 (9 aos de seguimiento)
Tabla 1
Supervivencia total de la serie
(Crnicos sin evidencia de patologa
demostrable)
n = 167
AO
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
n
167
165
159
153
146
144
137
134
127
Evento presente
(muerte)
0
0
1
1
1
3
2
1
3
perdidos
2
6
5
6
1
4
0
2
4
Supervivencia
%
100
100
99,4
98,7
98
96
94,6
93,9
91,8
Grfico 1
% Supervivencia
N=59
Tabla
2
Supervivencia en pacientes con arritmias y/o
insuficiencia cardaca (cardiopatas)
n = 59
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
59
57
57
55
52
51
49
45
35
Evento presente
(muerte)
0
0
1
1
1
2
2
3
7
Perdidos
2
0
1
2
0
0
0
2
3
Supervivencia
%
100
100
98,2
96,5
94,6
90,9
87,2
81,9
68
Grfico 2
% Supervivencia
Conclusiones:
1) la supervivencia total de la serie (n = 167) (Tabla 1 y Grfico 1) es muy alta por:
a) pocos muertos (12) (7,1 %).
b) Nmero de abandonos/perdidos bajo (31, que representa un 18,6 %, cifra
menor a la cifra tope del 20 % aceptable de ser perdidos).
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