ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL FISIOLOGI PADA NY D

DENGAN PRESENTASE BELAKANG KEPALA

DI RS. BHAYANGKARA MAKASSAR
TANGGAL 12 JANUARI 2013
No. Register

: 162106

Tanggal masuk

: 12 Januari 2013, Pukul : 00.05 Wita.

Tanggal Partus

: 12 Januari 2013, Pukul : 04.15 Wita.

Tanggal Pengkajian : 12 Januari 2013, Pukul : 00.10 Wita.

Nama Pengkaji

: ANDI SYARIFAH IRMADANI

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS
Nama
istri/suami : Ny.D
/ Tn.R.
Umur
: 22 tahun
/ 23 tahun.
Nikah/lamanya
: 1 kali
/ 1 tahun.
Suku
: Madar
/ Makassar.
Agama
: Islam
/ Islam.
Pendidikan
: D3
/ SMA.
Pekerjaan
: IRT
/ Polri.
Alamat
: Jl. Muhajirin Makassar.
B. DATA BIOLOGIS
1. GI P0 A0
2. Hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 21 April 2012.
3. Tafsiran persalinan (TP) tanggal 28 Januari 2013.
4. Ini merupakan kehamilan yang pertama dan belum pernah
keguguran sebelumnya.
5. Tidak pernah nyeri perut selama hamil.
6. Pemeriksaan kehamilan sebanyak

4x

di

RS.Bhayangkara

Makassar.
7. Imunisasi tetanus toxoid (TT) diberikan sebanyak 2 kali di
RS.Bhayangkara Makassar yaitu :
TT 1 tanggal 18 Juni 2012.
TT 2 tanggal 20 Juli 2013.

8. Pergerakan janinnya kuat dan aktif pada satu sisi terutama sebelah
kanan bawah perut ibu.
9. Ibu sering buang air kecil (BAK).
10. Keluhan utama :
Nyeri perut tembus kebelakang disertai pelepasan lendir dan darah.
11. Riwayat keluhan utama.
a. Mulai dirasakan tanggal 12 Januari 2013, pukul 18.00 Wita.
b. Sifatnya hilang timbul.
c. Lokasi keluhan pada perut tembus kebelakang.
12. Riwayat kesehatan yang lalu.
a. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menurun, seperti :
jantung, asma dan diabetes melitus (DM).
b. Ibu mengatakan tidak pernah di operasi.
c. Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan
obat-obatan.
d. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular, seperti :
Tuberculosis (TBC), Hepatitis, dan penyakit menular seksual
(PMS).
C. RIWAYAT REPRODUKSI.
1. Menarche
: 15 tahun.
2. Siklus haid
: 28-30 hari.
3. Lamanya
: 5-7 hari.
4. Dismenorhoe
: Tidak ada.
5. Riwayat gynekologi :
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit kanker dan tumor
lainnya.
D. RIWAYAT PEMENUHAN NUTRISI.
1. Nutrisi/cairan.

Frekuensi makan
Jenis makanan
Frekuensi minum
Nafsu makan

Selama hamil

Selama inpartu

2-3x/sehari
Nasi,sayur,ikan
5-6 gelas/hari
Baik

3-4x/sehari
Nasi,sayur,ikan,buah
7-8 gelas/hari
Baik

2. Eliminasi.
Buang air besar (BAB)

Selama hamil

Selama inpartu

Frekuensi

2 x/sehari

Belum pernah

Warna

Kuning-kecoklatan

Konsisten

Lunak

Buang air kecil (BAK)

Selama hamil

Selama inpartu

Frekuensi

5-6 x/hari

8-9 x/hari

Warna

Kuning muda

Kuning muda

3. Pola istrahat.

Tidur siang
Tidur malam
4. Personal Hygiene.

Selama hamil

Selama inpartu

1-2 jam sehari

Tidak pernah

6-7 jam sehari

Tidak pernah

Sebelum hamil

Selama inpartu

Mandi
2 x sehari
1 x sehari
Keramas
1 x sehari
Belum pernah
Sikat gigi
2 x sehari
2 x sehari
Ganti pakaian dalam
2 x sehari
1 x sehari
E. RIWAYAT SPIRITUAL, PSIKOSOSIAL dan EKONOMI.
1. Ibu dan keluarga selalu berdoa dan percaya bahwa segalanya ada
pada Allah.
2. Ibu dan keluarga selalu berdoa untuk kelangsungan persalinannya
berjalan normal.
3. Tidak ada pantangan menurut keyakinan selama hamil.
4. Ibu dan suami sangat mengharapkan kehamilan ini.
5. Hubungan suami dan istri sangat harmonis.
6. Pencari nafkah dalam keluarga adalah suami.
F. PEMERIKSAAN FISIK.
1. Keadaan Umum.
a. Ekspresi wajah

: Meringis.

b. Tinggi badan
: 155 kg.
c. Berat badan sebelum hamil : 60 kg.
d. Berat badan sekarang
: 72 kg.
2. Tanda-Tanda Vital.
a. Tekanan darah
: 120/80 mmHg.
b. Nadi
: 83x/menit.
c. Suhu
: 36,5C.
d. Pernafasan
: 22x/menit.
3. Pemeriksaan Fisik.
a. Kepala.
1) Inspeksi
: Rambut berwarna hitam, bersih dan tidak
rontok.
2) Palpasi
: Tidak teraba benjolan dan oedema.

b. Wajah.
1) Inspeksi
2) Palpasi
c. Mata.
Inspeksi

: Ekspresi wajah tampak meringis, tidak ada

cloasma gravidarum dan tidak ada oedema.
: Tidak ada nyeri tekan pada wajah.
: Konjungtiva merah muda dan sclera tidak
icterus.

d. Hidung.
1) Inspeksi
2) Palpasi
e. Mulut.
Inspeksi

: Tidak ada polip.

: Tidak ada nyeri tekan.
:

1) Tidak tampak sariawan.

2) Bibir tidak pecah-pecah.
3) Bibir berwarna merah muda.
f. Gigi.
Inspeksi
:
Tidak nampak adanya caries.
g. Telinga.
1) Inspeksi
:
a) Simetris kiri dan kanan.
b) Tidak nampak cairan telinga.
2) Palpasi
: Tidak terdapat nyeri tekan.
h. Leher.
1) Inspeksi
2) Palpasi

: Tidak nampak adanya pembesaran

kelenjar limfe dan kelenjar tyroid.
: Tidak teraba adanya pembesaran vena
jugularis, kelenjar limfe dan kelenjar tyroid.

i. Payudara.
1) Inspeksi

a) Simetris kiri dan kanan.

b) Puting susu menonjol.
c) Tampak hyperpigmentasi pada areolamammae.
2) Palpasi
:
a) Tidak teraba adanya adanya benjolan (massa).
b) Tidak ada nyeri tekan.

j. Abdomen.
1) Inspeksi
a)
b)
c)
d)

Tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan.

Tidak ada luka bekas operasi.
Otot perut tampak tegang.
Nampak Linea nigra yang disebabkan oleh melachyt
stimulating

hormone

(MSH)

sehingga

pada

saat

kehamilan, linea nigra tampak kehitaman dan akan

memudar diluar saat kehamilan.

2) Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan

a) Leopold I
b)
c)
d)
e)
f)

: Tinggi Fundus Uteri (TFU) 3 jari bawah

Processus xiphoideus, 33 cm.
Leopold II
: Pu-Ki.
Leopold III
: Kepala.
Leopold IV
: Bergerak Dalam Panggul (BDP).
Lingkar perut
: 89 cm.
Tafsiran Berat Janin (TBJ) :
Lingkar perut x TFU (89 cm x 33 cm= 2937 gram).

g) Konstraksi uterus 3x dalam 10 menit dengan durasi

antara 20-40 detik.
3) Auskultasi

: Denyut Jantung Janin (DJJ) terdengar kuat

dan teratur pada kuadran kiri bawah perut
dengan frekuensi 135x/menit.

k. Ekstremitas.
1) Inspeksi

a) Kedua tangan dan kaki simetris.

b) Tidak ada oedema.
c) Tidak ada varices pada tungkai.
2) Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan.
3) Perkusi

: refleks patella positif kanan dan kiri.

l. Genitalia.
1) Inspeksi

a) Tidak nampak adanya Oedema, varices, dan benjolan.

b) Tampak pengeluaran lendir dan darah pada vagina.
2) Palpasi
:
Vagina Toucher (VT) I oleh Bidan tanggal 12 April 2013 jam
00.10 Wita :
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)

Vulva/vagina
Portio
Pembukaan
Ketuban
Presentase
Penurunan
Moulage
Penumbungan
Kesan Panggul
Pelepasan

: Tidak ada kelainan.

: Tipis.
: 7 cm.
: Utuh.
: Kepala, ubun-ubun kiri depan.
: Hodge III.
: Tidak ada.
: Tidak ada.
: Normal.
: Lendir dan darah.

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa

: GI P0 A0, Umur kehamilan 38 minggu , situs memanjang,

presentase kepala, BDP (Bergerak Dalam Panggul), intra
uteri, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu
kala 1 fase aktif.

1. G I P0 A0.
Data subjektif
Data objektif

: Ibu mengatakan ini merupakan kehamilannya yang

pertama dan belum pernah keguguran sebelumnya.
: Terdapat linea nigra dan tidak ada luka bekas
operasi, tonus otot mengalami perenggangan.

Analisa dan interpretasi data :

Pada kehamilan ini perut mengalami perenggangan, dimana linea
nigra adalah garis pigmentasi dan sympisis pubis sampai bagian otot
fundus di garis tengah tubuh. (Prawihardjo : Ilmu kebidanan hal :44)
2. Umur kehamilan 38 minggu.
Data subjektif : HPHT 21 April 2012.
Data objektif

: TP 28 Januari 2013.
Tanggal kunjungan 12 Januari 2013.

Analisa dan interpretasi data :

Berdasarkan rumus Neagle dari HPHT tanggal 21 April 2012 sampai
tanggal 12 Januari 2013 maka umur kehamilan ibu adalah 38 minggu
(Wikajngastro H. 2002, Hal 115).
3. Situs Memanjang dengan punggung kiri.
Data subjektif :
Pergerakan janin kuat terutama sebelah kanan perut ibu.

Data objektif
:
a. Palpasi : Leopold I : TFU 3 jrbpx.
Leopold II : Pu-Ka.
Leopold III : Kepala.
Leopold IV: Bergerak dalam panggul (BDP).
b. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
Analisa dan interpretasi data :
Jika ukuran panjang anak adalah ukuran bokong, kepala sesuai
dengan sumbu panjang ibu maka anak dikatakan dalam bentuk
memanjang. (Manuaba I. B. G, hal 53).
4. Presentase Kepala dengan BDP (Bergerak Dalam Panggul).
Data Subjektif : Ibu mengeluh sering buang air kecil (BAK).
Data Objektif
: Palpasi leopold III teraba kepala bergerak dalam
panggul (BDP).
Analisa dan interpretasi data :
Pada trimester III bagian terbawah janin sudah mulai masuk ke dalam
rongga panggul, sehingga bagian terendah janin akan menekan vesica
urinaria dan menyebabkan ibu sering buang air kecil (BAK). Palpasi
leopold IV kedua jari tidak dapat bertemu yang berarti bahwa bagian
yang terendah janin masuk ke dalam pintu atas panggul (BDP).
(Ilmu Kebidanan hal 157).

5. Intra Uteri
Data subjektif

: Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat

selama kehamilan.

Data objektif

a. Leopold I tinggi fundus uteri : 3 jrbpx, 33 cm.

b. Teraba bagian-bagian janin.
c. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
Analisa dan interpretasi data :
a. Salah satu tanda bahwa janin berada dalam uterus adalah ibu tidak
pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama kehamilan
(Kehamilan Normal hal 71).
b. Pembesaran perut pada dasarnya di sebabkan oleh pengaruh
hormon estrogen dan progestron yang meningkat, hipotropi otototot polos uterus dan serabut-serabut kologen menjadi higraskopik
sehingga uterus akan ikut membesar seiring pertumbuhan janin
(Ilmu Kebidanan hal 312).
6. Tunggal.
Data subjektif

: Ibu mengatakan janinnya bergerak hanya di satu

sisi saja yaitu di bagian kiri perut ibu.
Data objektif
:
a. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
b. Pada leopold III teraba 2 bagian besar di lokasi yang berbeda.

Analisa dan interpretasi data :

Janin di katakan tunggal jika pembesaran perut sesuai umur kehamilan
teraba 1 kepala, 1 punggung dan 1 titik pergerakan janin (Kehamilan
Normal hal 32).
7. Hidup.
Data subjektif : Adanya pergarakan janin yang kuat dan aktif.
Data objektif
: Terdengar DJJ yang jelas dan teratur pada kuadran
kiri ibu dengan frekuensi 135 x/menit.
Analisa dan interpretasi data
a. Salah satu tanda pasti kehamilan hidup adalah pergerakan janin di
rasakan dengan kuat pada usia 18 minggu untuk primigravida.
b. Hal yang menandakan bahwa janin hidup yaitu adanya pergerakan
yang di rasakan oleh ibu dan terdengar DJJ
(Asuhan Kebidanan hal 39).
8. Keadaan ibu dan janin baik.
Data subjektif
:
a. Keadaan ibu baik.
b. Ibu merasa pergerakan janinnya kuat dan aktif.
Data objektif
:
a. Keadaan ibu baik.

b. Tanda-tanda vital dalam batas normal.

Tekanan darah
: 120/80 mmHg.
Nadi
: 83 x/menit.
Suhu
: 36,5oC.
Pernafasan
: 22 x/menit.
c. Denyut jantung janin (DJJ) 135 x/menit terdengar jelas dan teratur
pada kuadran kanan bawah perut ibu.
Analisa dan interpretasi data :
a. Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal, keadaan ibu baik dan
tidak ada kelainan pada ibu yang dapat menganggu kehamilan
(Obstetri fisiologi padjajaran hal 180).
b. Frekuensi denyut jantung janin dalam batas normal (120x160x
/menit) dan adanya pergerakan janin merupakan tanda janin dalam
keadaan baik dan hidup (Sastrawinata, Obstetri fisiologi Padjajaran
Bandung : hal 170).
9. Inpartu kala 1 fase aktif.
Data subjektif :
a. Ibu mengatakan adanya tekanan pada anus.
b. Ibu merasakan sakit yang bertambah kuat dirasakan tembus
kebelakang.

Data objektif

VT 1 tanggal 12 Januari 2013, pukul 00.10 Wita oleh bidan.

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Vulva/vagina
Portio
Pembukaan
Ketuban
Presentase
Penurunan
Moulage
Penumbungan
Kesan Panggul
Pelepasan

: Tidak ada kelainan.

: Tipis.
: 7 cm.
: Utuh.
: Kepala,UUK kiri depan.
: Hodge III
: Tidak ada.
: Tidak ada.
: Normal.
: Lendir dan darah.

Analisa dan interpretasi data :

Kala 1 fase aktif dimulai dari pembukaan serviks 3-10 cm dengan
proses ini belansung 7-18 jam, kontraksi ini lebih kuat dari pada fase
aktif. Pada primigravida ostium uteri internum akan membuka terlebih
dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis kemudia ostium
uteri eksternum membuka (Perawatan Ibu Bersalin, Fitramaya hal : 5).

LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

(Tidak ada data yang menunjang terjadinya masalah potensial).

LANGKAH IV TINDAKAN KOLABORASI

(Tidak data yang menunjang terjadinya tindakan segera).
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
1. Tujuan.
a. Kala 1 berlangsung norma, lama kala 1 untuk primigravida 13 jam
dan untuk multigravida 7 jam.
b. Kondisi ibu dan janin dalam keadaan baik.
2. Kriteria.
a. His adekuat 5 kali dalam 10 menit durasi 40 detik.

b. Frekuensi denyut jantung janin (DJJ) dalam batas normal (120-160

x/menit) jelas dan teratur.
c. Pergerakan janin >10 kali dalam 12 jam.
d. Tanda-tanda vital dalam batas normal.
Tekanan darah : Sistol 100-120 mmHg dan diastol 60-80 mmHg.
Nadi
: 60-100 x/menit.
Suhu
: 36oC-37,2oC.
Pernafasan
: 16-24 x/menit.
e. Tidak ada 9 tanda bahaya kehamilan.
1) Sakit kepala menetap.
2) Penglihatan kabur.
3) Oedema pada wajah.
4) Mual muntah yang berlebihan.
5) Pergerakan janin kurang.
6) Sakit perut yang hebat.
7) Keluarnya darah pada jalan lahir.
8) Demam.
9) Kejang
Rencana tindakan
Tanggal 12 Januari 2013, Pukul 00.30 Wita.
1. Anjurkan ibu untuk buang air kecil (BAK) dan cuci kaki.
Rasional : Kandung kemih yang penuh dapat memberi rasa yang tidak
enak pada ibu dan dapat memperlambat turunnya bagian
terendah janin dan mencuci kaki mencegah infeksi.
2. Jelaskan pada ibu penyebab nyeri.
Rasional : Ibu dapat memahami dan mengerti penyebab nyeri yang
dialami sehingga Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang
dirasakan.
3. Anjurkan ibu relaksasi dan pengaturan nafas terutama saat kontraksi.
Rasional : Pada saat kontraksi terjadi ketegangan yang berat,
ketegangan ini dengan pengaturan nafas melalui hidung
dan dihembuskan melalui mulut.
4. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman, misalnya dengan
berbaring miring ke kiri.
Rasional : Posisi miring ke kiri dapat mencegah penekanan vena cava
inferior oleh uterus yang membesar yang dapat
mengurangi suplai darah ke jantung.

5. Ajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar pada saat pembukaan
lengkap.
Rasional : Meneran secara berlebihan dapat menghambat upaya
untuk mengambil nafas dan mengakibatkan kelelahan
yang tidak perlubagi ibu serta dapat meningkatkan resiko
asfiksia pada bayi karena menurunnya pasokan oksigen ke
plasenta.
6. Anjurkan keluarga untuk memberi makan/minum saat his berkurang.
Rasional : Membantu keseimbangan cairan sehingga tidak terjadi
dehidrasi dan kelelahan selama proses persalinan.
7. Beri dukungan dan motivasi kepada kepada ibu dan keluarga.
Rasional : Ibu bersemangat dan berusaha dalam menjalani
persalinan.
8. Observasi DJJ, His, dan nadi setiap 30 menit.
Rasional : Observasi DJJ untuk mengetahui keadaan janin, his untuk
mengetahui kemajuan persalinan dan nadi untuk
mengetahui keadaan ibu.
9. Lakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam dan bila ada indikasi.
Rasional : Agar ibu siap dalam meghadapi persalinan dan untuk
mengetahui kemajuan persalinan.
10. Informasikan hasil pemantauan kala 1 pada ibu dan keluarga.
Rasional : Agar ibu bisa mempersiapkan dirinya dalam menghadapi
persalinan.
11. Dokumentasikan hasil pemantauan kala 1 pada partograf.
Rasional : Merupakan standarisasi dalam pelaksanaan asuhan
kebidanan dan membantu menilai kemajuan persalinan,
keadaan ibu dan janin serta mengambil keputusan klinik
dan rencana tindakan.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 12 Januari 2013, Pukul 00.35 Wita.
1. Menganjurkan ibu BAK dan cuci kaki.
Hasil
: Ibu sudah BAK dan cuci kaki.
2. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yaitu adanya kontaksi uterus
dan kontraksi itulah yang akan membantu kelahiran bayi.
Hasil
: Ibu mengerti apa yang dijelaskan.

3. Menganjurkan ibu relaksasi dan pengaturan nafas terutama saat

kontraksi.
Hasil
: Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.
4. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman, yaitu dengan
berbaring miring ke kiri.
Hasil
: Ibu miring kiri.
5. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar pada saat
pembukaan lengkap yaitu pada saat ada his, ibu dianjurkan untuk
meneran dan melihat keperut.
Hasil
: Ibu mengerti.
6. Menganjurkan keluarga untuk memberi makan/ minum saat his
berkurang.
Hasil
: Keluarga memberi minum saat his berkurang.
7. Memberi dukungan dan motivasi kepada kepada ibu dan keluarga.
Hasil
: Ibu termotivasi dan berusaha dalam menjalani
persalinan.
8. Mengobservasi DJJ, His, dan nadi setiap 30 menit.
Hasil
:
His
DJJ
Nadi
Frekuensi
Durasi
00.10
3X
20-40
135x/i
86x/i
00.40
3X
20-40
130x/i
80x/i
01.10
3X
20-40
132x/i
84x/i
01.40
4X
>40
140x/i
90x/i
02.10
4X
>40
140x/i
80x/i
02.40
5X
>40
135x/i
80x/i
03.10
5X
>40
130x/i
84x/i
9. Melakukan VT tanggal 12 Januari 2013, pukul 03.10 Wita.
a. Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan.
b. Portio
: Tidak teraba.
c. Pembukaan
: Lengkap.
d. Ketuban
: Pecah, jernih dan spontan.
e. Persentase
: Kepala, UUK depan sympisis.
f. Penurunan
: Hodge IV.
g. Moulage
: Tidak ada.
h. Penumbungan
: Tidak ada.
i. Kesan Panggul
: Normal.
j. Pelepasan
: Lendir dan darah.
10. Menginformasikan hasil pemantauan kala I pada ibu dan keluarga.
Hasil
: Pemantauan kala I sudah diinformasikan pada ibu dan
Jam

keluarga.
11. Mendokumentasikan hasil pemantauan kala I pada partograf.
Hasil
:Pemantauan kala I sudah didokumentasikan pada partograf.
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal Januari 2013, Pukul 00.40 Wita.
1. Kala 1 fase aktif berlangsung normal ditandai dengan :
a. Lama kala 1 <13 jam.
b. His yang adekuat yaitu 4 kali dalam 10 menit durasi > 40 detik
2. Kondisi ibu dan janin dalam keadaan baik ditandai dengan:
a. Tanda-tanda vital dalam batas normal.
Tekanan darah
: 110/90 mmHg.
Nadi
: 86 x/menit.
Suhu
: 36,5oC.
Pernafasan
: 18 x/menit
b. Pergerakan janin >10 kali dalam 12 jam.
c. Denyut jantung janin dalam batas normal yaitu 135 x/menit.
d. Tidak ada 9 tanda bahaya kehamilan.
1) Sakit kepala menetap.
2) Penglihatan kabur.
3) Oedema pada wajah.
4) Mual muntah yang berlebihan.
5) Pergerakan janin kurang.
6) Sakit perut yang hebat.
7) Keluarnya darah dari jalan lahir.
8) Demam.
9) Kejang.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN INTRA PARTUM

FISIOLOGI KALA I FASE AKTIF PADA NY D
DI RS.BHAYANGKARA MAKASSAR
TANGGAL 12 JANUARI 2013
Tanggal
12

Subjektif
1. Ibu

Objektif

1. Keadaan umum
ibu baik.
mengatakan 2. Kesadaran

Analisa

Penatalaksanaan

Diagnosa:
1. Menganjurkan ibu BAK
GIP0A0, umur
dan cuci kaki dan ibu
Januari
telah melaksanakannya.
kehamilan 38 2. Menjelaskan pada ibu
2013,
sakit perut
composmentis
penyebab nyeri yaitu
tembus
3. TTV :
minggu, situs
adanya kontaksi uterus
Pukul :
a. Tekanan
dan kontraksi itulah yang
kebelakang
memanjang,
05.00
darah: 120/80
akan membantu kelahiran
disertai
intra uterin,
Wita.
mmHg.
tunggal,
bayi. Ibu mengerti.
pelepasan
b. Nadi:
3. Menganjurkan ibu
keadaan
relaksasi dan pengaturan
lendir dan
83x/menit.
darah.
c. Suhu: 36,5C.
janin baik,
nafas terutama saat
2. Ibu
d. Pernapasan :
keadaan ibu
kontraksi dan ibu
22 x/menit.
baik, inpartu
bersedia melakukannya.
mengatakan 4. DJJ:135x/menit
kala I fase
4. Menganjurkan ibu untuk
5. Pemeriksaan
aktif.
his hilang
memilih posisi yang
timbul.
dalam:
nyaman, yaitu dengan
3. Ibu
a. Vulva dan
berbaring miring ke kiri
Vagina : Tidak
dan ibu memilih miring ke
mengatakan
ada kelainan.
kiri.
pergerakan
b. Portio: Tebal
5. Mengajarkan ibu cara
c. Pembukaan: 7
meneran yang baik dan
janinnya
cm.
benar pada saat
d. Ketuban:
pembukaan lengkap yaitu
dirasakan
Positif (+),
pada saat ada his, ibu
sebelah
utuh.
e. Presentase:
dianjurkan untuk
kanan
meneran dan melihat
Kepala, UUK
keperut, ibu mengerti.
bergerak
kiri depan.
6. Menganjurkan keluarga

kuat.
4. HPHT : 21
April 2012

f. Penurunan:
Hodge II-III.
g. Moulage: Tidak
ada.
h. Penumbungan:
Tidak ada.
i. Kesan panggu:
Normal.
j. Pelepasan:
Lendir dan
darah.

untuk memberi makan/

minum saat his
berkurang. Keluarga
bersedia melakukannya.
7. Memberi support dan
motivasi kepada kepada
ibu dan keluarga.Ibu
bersemangat dan
berusaha dalam
menjalani persalinan.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN INTRA PARTUM

FISIOLOGI KALA II PERSALINAN PADA NY D
DI RS.BHAYANGKARA MAKASSAR
TANGGAL 12 JANUARI 2013
Tanggal
12

Subjektif
1.Ibu

Objektif

Analisa

1. His adekuat 5x10 Masalah

Penatalaksanaan

1. Melihat tanda dan

gejala kala ll yaitu :
Januari
mengatakan
menit durasi > 40 aktual:
dorongan meneran,
tekanan anus,
2013
ada dorongan detik.
Perlangsungan
perineum menonjol,
2. Vulva dan vagina
vulva dan vagina
Pukul:
untuk
kala II.
membuka.
membuka.
Masalah
2. Menyiapkan diri dan
04.15
meneran dan3. DJJ terdengar
jelas, kuat dan
potensial :
peralatan
Wita
rasa ingin
teratur pada
Nampak tanda
BAB.
kuadran kiri
kelengkapan partus
2.Ibu
bawah dengan
dan gajala kala
set serta
frekuensi 135
mendekatkan pada
mengatakan
x/menit.
II (dorongan
tempat yang mudah
4. Perineum
meneran,
dijangkau saat
sakitnya
pertolongan
menonjol.
tekanan anus,
semakin kuat.5. Pemeriksaan
perineum
persalinan.
3. Memakai
celemek
dalam:
menonjol,
plastik.
a. Vulva
dan vulva dan
4. Memastikan tangan
vagina
dan lengan tidak
Vagina : Tidak
memakai perhiasan
ada kelainan.
membuka)
b. Portio : Tidak
dan mencuci tangan.
teraba.
5. Mematahkan ampul
c. Pembukaan :
oxytosin dan
Lengkap.
memakai sarung
d. Ketuban :
tangan kanan.
Pecah.
6. Mengisi spoit dengan
e. Presentase :
Kepala, UUK
oxytosin dan
kiri depan.
memakai sarung
f. Penurunan :
tangan kiri.

Hodge IV.
g. Moulage :
Tidak ada.
h. Penumbunga :
Tidak ada.
i. Kesan panggu:
Normal.
j. Pelepasan:
Lendir dan
darah.

7. Membersihkan vulva
dan perineum,
menyekanya dengan
hati-hati dari depan
ke belakang dengan
kapas yang di basahi
air DTT.
8. Melakukan
pemeriksaan dalam
(VT) oleh Bidan
tanggal 12 Januari
2013 pukul 03.10
Wita.
a. Vulva /vagina :
Tidak ada
kelainan.
b. Portio : Melesap.
c. Pembukaan
serviks: Lengkap.
d. Ketuban : Pecah,
jernih dan
spontan.
e. Persentase :
Kepala, uuk kiri
depan.
f. Molase: Tidak ada.
g. Penurunan :
Hodge IV.
h. Penumbungan :
Tidak ada.
i. Kesan panggul :
Normal.
j. Pelepasan :
Lendir, darah dan
air.
9. Mendekontaminasi
sarung tangan dalam
larutan klorin 0,5 %

selama 10 menit.
10. Memantau DJJ dan
kontraksi saat
relaksasi uterus
untuk memastikan
DJJ dalam batas
normal, DJJ
terdengar jelas, kuat,
teratur pada kuadran
kiri bawah perut ibu
dengan frekuensi
144 x/menit..
11. Memberitahu ibu
bahwa pembukaan
sudah lengkap dan
keadaan janin baik..
12. Meminta bantuan
keluarga menyiapkan
posisi yang nyaman
untuk meneran yaitu
posisi semi fowler.
13. Melakukan pimpinan
meneran pada saat
ibu merasa ada
dorongan kuat untuk
meneran.
14. Menyiapkan posisi
yang nyaman yaitu
posisi semifowler.
15. Memasang handuk
bersih (untuk
mengeringkan bayi)
di perut ibu, jika
kepala bayi telah
membuka vulva
dengan diameter 5-6
cm.

16. Mengambil kain

bersih di lipat 1/3
bagian dan letakkan
di bawah bokong ibu.
Membuka tutup
partus set dan
perhatikan kembali
kelengkapan alat dan
bahan.
17. Memasang sarung
tangan DTT pada
kedua tangan.
18. Memimpin
persalinan,
menyokong
perineum dan
menahan puncak
kepala saat sub
oksiput tampak
dibawah sympisis
agar tidak terjadi
defleksi yang terlalu
cepat.
19. Menunggu kepala
bayi melakukan
putaran paksi luar
20. Memeriksa apakah
ada lilitan tali pusat.
21. Melahirkan bahu
depan dan bahu
belakang dengan
tempatkan kedua
tangan pada
biparetal kepala
janin, arahkan kepala
kebawah sampai
bahu depan lahir dan
arahkan keatas
sampai lahirnya bahu

depan.
22. Melahirkan badan
bayi dengan sangga
susur.
23. Melahirkan badan
bayi dengan
menulusuri
punggung, bokong
dan tungkai.
24. Meletekkan bayi di
atas dada ibu dan
menilai bayi. Bayi
lahir spontan dengan
segera menangis
pada tanggal 12
Januari 2013 pukul
04.15 wita, jenis
Kelamin: perempuan,
berat badan: 2700
gram, panjang
badan:
50
cm,
APGAR score: 8/10.
25. Mengeringkan dan
membungkus badan
bayi dengan selimut
kering.
26. Menjepit tali pusat
dengan 2 buah klem,
klem pertema
berjarak 3 cm dan
klem kedua berjarak
2 cm dari klem
pertama.
27. Memotong tali pusat
dan menjepit tali
pusat.
28. Telungkupkan bayi
diatas dada ibu untuk

inisiasi menyusu dini.

29. Tutupi ibu dan bayi
dengan selimut
bersih dan kering.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN INTRA PARTUM

FISIOLOGI KALA III PENGELUARAN PADA NY D
DI RS.BHAYANGKARA MAKASSAR
TANGGAL 12 JANUARI 2013
Tanggal

Subjektif

Objektif

12

1.Ibu mengatakan1.Bayi

Januari

nyeri perut
bagian bawah.
2.Ibu mengatakan

2013,
Pukul
04.30.

senang
dengan
kelahiran
bayinya.

Analisa

lahir Perlangsungan 1. Memeriksa

spontan tanggal kala III.

12 Januari 2013
pukul 04.15
Wita dengan
jenis kelamin
Perempuan,
berat badan
2700 gram,
panjang badan
50 cm dan
APGAR score
8/10.
2. Kontraksi
uterus

Penatalaksanaan
fundus

uteri untuk memastikan

kehamilan tunggal.
2. Memberitahu ibu
bahwa ia akan disuntik
dan ibu bersedia
disuntik.
3. Menyuntikkan
oxytosin
1 ampul pada 1/3
paha bagian luar ibu.
4. Memindahkan klem
hingga berjarak 5-10
cm didepan vulva.
5. Meletakkan tangan kiri

baik
diatas sympisis untuk

teraba
bundar dan
keras, tinggi
fundus uteri
setinggi pusat.
3. Ibu tampak
senang dengan
kelahiran
bayinya.
4. Perdarahan
100 cc.
5. Plasenta belum
terlepas.

melakukan dorso
cranial dan tangan
kanan memegang tali
pusat yang
menggunakan klem
untuk meregangkan
tali pusat saat uterus
berkontraksi.
6. Saat uterus
berkontaksi tali pusat
diregangkan dengan
tangan kanan dan
tangan kiri melakukan

6. Kala II
berlangsung
normal.

dorso cranial, hingga

tali pusat bertambah
panjang, adanya
semburan darah dan
corpus uteri bergerak
keatas yang
menandakan plasenta
lepas.
7. Tetap melakukan
peregangan tali pusat
dan dorso cranial
hingga plasenta
terlepas.
8. Melahirkan dan
menjemput plasenta
dengan kedua tangan
dengan cara memutar
searah jarum jam
secara perlahan-lahan
hingga selaput
ketuban terpilin, lalu
tempatkan di wadah
yang telah disediakan.
9. Melakukan massase
uterus.
10. Memeriksa kedua sisi
plasenta baik dari ibu
maupun bayi dan
memastikan selaput
ketuban lengkap dan
utuh.
11. Memeriksa apa ada
robekan jalan lahir dan
lakukan penjahitan.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN INTRA PARTUM

FISIOLOGI KALA IV PEMANTAUAN PADA NY D
DI RS.BHAYANGKARA MAKASSAR
TANGGAL 12 JANUARI 2013
Tanggal

Subjektif

12

Ibu

Januari

mengatakan

2013,

lelah setelah

Pukul
06.30

: persalinan.

Objektif
1.Plasenta

Analisa
dan Masalah

selaput

aktual:

Penatalaksanaan
1. Memastikan uterus
berkontraksi dengan baik
dan tidak terjadi perdarahan

ketuban lahir
Perlangsungan
pervaginam, uterus teraba
lengkap pada
bundar dan keras.
pukul
04.30 kala IV.
2. Memberi cukup waktu
untuk melakukan kontak
Wita.
2.Perdarahan

kulit ibu-bayi (paling sedikit

100 cc.
3.Kandung kemih
kosong.
4.Kontraksi uterus
baik
teraba keras
dan bundar,
TFU setinggi
pusat.
5.TTV ibu :
a. Tekanan

1 jam), bayi diberi inisiasi

3.

4.

Darah:
120/80
mmHg.
b.Nadi: 80
x/menit.
c. Suhu: 36,5C.
d.Pernapasan:
20 x/menit.

5.

6.

menyusui dini segera

setelah lahir.
Melakukan penimbangan
dan pengukuran bayi,
berikan tetes mata dan
vitamin K 1 mg/IM di paha
kiri anterolateral, Berat
badan 2700 gram dan
panjang badan 50 cm.
Memberikan suntikan
imunisasi Hepatitis B
(setelah 1 jam pemberian
Vitamin K) di paha kanan
anterolateral.
Melanjutkan pemantauan
kontraksi dan mencegah
perdarahan pervaginam,
kontraksi uterus teraba
bundar dan keras.
Mengajarkan ibu dan
keluarga cara melakukan
massase uterus dan
menilai kontraksi.

7. Mengevaluasi dan
mengestimasi jumlah
kehilangan darah,
perdarahan 100 cc.
8. Memantau tekanan darah,
nadi ibu dan keadaan
kandung kemih setiap 15
menit selama 1 jam
pertama dan setiap 30
menit pada jam kedua
pasca persalinan.
9. Memeriksa kembali kondisi
bayi untuk memastikan
bahwa bayi bernapas
dengan baik serta suhu
tubuh normal, bayi
bernafas dengan baik dan
suhu tubuh normal yaitu
36,6 0C.
10. Menempatkan semua
peralatan bekas pakai
dalam larutan klorin 0,5 %
untuk dekontaminasi (10
menit). Cuci dan bilas
peralatan setelah di
dekontaminasikan.
11. Membuang bahan-bahan
yang terkontaminasi ke
tempat sampah yang
sesuai.
12. Mendekontaminasikan
tempat bersalin dengan
larutanklorin 0,5%.
13. Membersihkan badan ibu
menggunakan air
desinfeksi tingkat tinggi
(DTT) kemudian
mengganti pakaian ibu
dengan pakaian bersih

dan kering.
14. Memastikan ibu merasa
nyaman, membantu ibu
memberikan ASI.
15. Mencelupkan sarung
tangan kotor ke dalam
larutan klorin 0,5% selama
10 menit.
16. Mencuci kedua tangan
dengan sabun dan air
mengalir kemudian
keringkan dengan handuk
bersih dan kering.
17. Melengkapi partograf.