MODELOS ACCIONES NO FINANCIADAS

CON FONDOS PBLICOS

NDICE DE MODELOS

I. Programacin general..........................................................
II. Seguros de accidentes y responsabilidad civil...................
III. Comunicacin de inicio de la actividad............................
IV. Comunicaciones a la finalizacin del curso......................
V. Prcticas formativas no laborales.......................................

Pg. 3
Pg. 13
Pg. 17
Pg. 19
Pg. 25

I PROGRAMACIN GENERAL

PROGRAMACIN Y
PLANIFICACION
GENERAL

CURSO N _______ ESPECIALIDAD ___________________________

ENTIDAD: __________________________________________________
LOCALIDAD: _______________________________________________

GUIN DE PROGRAMACIN GENERAL

1.- DATOS GENERALES:
Nombre de la entidad:
N de curso:
N censo:
Lugar de imparticin:
Direccin de imparticin:
Telfono de contacto:
Persona de contacto:
Horarios de imparticin:

Formadores:

Empresa en la que se van a realizar las prcticas:

Actividades complementarias previstas ( visitas a empresas, viajes, etc):

2.- MATERIAL OBJETO DE ENTREGA A LOS ALUMNOS.

Material didctico:

Material fungible:

Herramientas y utillaje:

3. b) CALENDARIO MDULOS / HORAS / DAS

MES:
DAS
HORAS

MES:
HORAS

DAS

ANEXO III
Modelo de Planificacin didctica

CERTIFICADO DE PROFESIONALIDAD: _____________________ (Cdigo y denominacin) ________________________________________

DURACIN DEL CERTIFICADO:___
____
FECHAS DE IMPARTICIN:
CENTRO DE FORMACIN: _____________________________________________________________________________________
DIRECCIN: __________________________________________LOCALIDAD:____________________ PROVINCIA: _______________
PLANIFICACIN DIDCTICA DEL CURSO COMPLETO
MDULOS DEL CERTIFICADO

HORARIO:
Mdulo de formacin prctica
en centros de trabajo

HORAS
DEL
MDULO

MAANA
HORAS
DEL
MDULO

UNIDADES FORMATIVAS
(UF)

HORAS
UF

FECHAS DE IMPARTICIN1

TARDE
FECHAS DE REALIZACIN

Las fechas de imparticin estarn actualizadas en el momento en el que se efecte la comunicacin de inicio de las acciones formativas a la
administracin competente.

ANEXO IV
Modelo de Programacin didctica

(Cualquier modalidad de imparticin de mdulos con unidades formativas)

CERTIFICADO DE PROFESIONALIDAD: _____________________ (Cdigo y denominacin) ________________________________________
DURACIN DEL CERTIFICADO:___
____
FECHAS DE IMPARTICIN:
CENTRO DE FORMACIN: _____________________________________________________________________________________
DIRECCIN: __________________________________________LOCALIDAD:____________________ PROVINCIA:_______________
PROGRAMACIN DIDCTICA DEL MDULO (con unidades formativas)
IDENTIFICACIN DEL MDULO: __________________________ (Cdigo y denominacin del mdulo) __________________HORAS: ______
Objetivo general del mdulo: ___________________________________________________________________________________________
UNIDAD FORMATIVA
Objetivos especficos
Logro de los resultados de aprendizaje expresados en las
capacidades y criterios de evaluacin1

Horas
Contenidos2

Estrategias metodolgicas, actividades

de aprendizaje y recursos didcticos3

Espacios, instalaciones y
equipamiento4

Elaborar esta programacin para cada una de las Unidades Formativas que componen el mdulo.

Incluir las capacidades y criterios de evaluacin tal y como se describen en el certificado de profesionalidad.
Introducir los contenidos que se contemplan en el certificado, asignndolos a las capacidades correspondientes y secuencindolos pedaggicamente.
3
Especificar las diferentes acciones de enseanza-aprendizaje que han de realizar los formadores y/o los alumnos para el logro de las capacidades, indicando los
mtodos didcticos a utilizar y los recursos didcticos asociados. Se incluyen tambin en este apartado las actividades de aprendizaje a realizar por los alumnos.
4
Indicar los que corresponden exclusivamente a esa unidad formativa, considerando lo establecido en el apartado V del Anexo de los Reales Decretos que regulan los
certificados.
2

(Cualquier modalidad de imparticin de mdulos sin unidades formativas)

CERTIFICADO DE PROFESIONALIDAD: _____________________ (Cdigo y denominacin) ________________________________________
DURACIN DEL CERTIFICADO:___
____
FECHAS DE IMPARTICIN:
CENTRO DE FORMACIN: _____________________________________________________________________________________
DIRECCIN: __________________________________________LOCALIDAD:____________________ PROVINCIA: _______________
PROGRAMACIN DIDCTICA DEL MDULO (sin unidades formativas)
IDENTIFICACIN DEL MDULO: __________________________ (Cdigo y denominacin del mdulo) __________________HORAS: ______
Objetivo general del mdulo: ___________________________________________________________________________________________
Objetivos especficos
Logro de los resultados de aprendizaje expresados en las
1
capacidades y criterios de evaluacin

Contenidos2

Estrategias metodolgicas,
actividades
3
de aprendizaje y recursos didcticos

Espacios, instalaciones y
4
equipamiento

Incluir las capacidades y criterios de evaluacin tal y como se describen en el certificado de profesionalidad.
Introducir los contenidos que se contemplan en el certificado, asignndolos a las capacidades correspondientes y secuencindolos pedaggicamente.
3
Especificar las diferentes acciones de enseanza-aprendizaje que han de realizar los formadores y/o los alumnos para el logro de las capacidades, indicando los
mtodos didcticos a utilizar y los recursos didcticos asociados. Se incluyen tambin en este apartado las actividades de aprendizaje a realizar por los alumnos.
4
Indicar los que corresponden exclusivamente a esa unidad formativa, considerando lo establecido en el apartado V del Anexo de los Reales Decretos que regulan los
certificados.
2

COMUNICACIN DE APROBACIN DE LA PROGRAMACIN GENERAL

Nombre del Centro/Entidad
C/ ( Direccin )
(Cdigo Postal) Localidad
Provincia

Una vez revisada la PROGRAMACIN GENERAL del curso n ___/_______/____/

especialidad _______________________________, a impartir por ese centro/entidad
de formacin en la localidad de _____________________,

Resulta conforme con la normativa vigente en materia de formacin profesional

para el empleo y con la Gua de Gestin Administrativa, por lo que procede su
APROBACIN.

No resulta conforme con la normativa vigente en materia de formacin profesional

para el empleo y con la Gua de Gestin Administrativa, en los apartados
siguientes, por lo que NO PROCEDE SU APROBACIN, hasta tanto no se
subsanen los mismos.
1.
2.
3.
4.

____________________ a _______ de ________________ de ______

EL/LA TCNICO/A DEL SERVICIO EXTREMEO PBLICO DE EMPLEO

Fdo.: ______________________________

II SEGURO DE ACCIDENTES Y
RESPONSABILIDAD CIVIL

GARANTAS A CUBRIR POR LOS SEGUROS

Muerte.
Invalidez Permanente Absoluta: Se entender por invalidez permanente
absoluta, aquella que inhabilite por completo para toda profesin u oficio.
Invalidez Permanente Total: Se entender por invalidez permanente total
aquella que inhabilite para la realizacin de las tareas de una profesin,
siempre que pueda dedicarse a otra.
Invalidez Permanente Parcial: se considera parcial en los casos que se
relacionan en el Anexo de la Garanta de Invalidez Permanente Parcial, que
a continuacin se relaciona.
Asistencia Sanitaria: en caso de accidente cubierto por el seguro y de
enfermedad repentinamente manifestada cualquiera que fuera su causa,
incluyendo intoxicaciones, picaduras, ataques repentinos, etc , cuyas
consecuencias den lugar a necesidad de intervencin y acto mdico; por esta
garanta queda cubierto el pago en concepto de traslado urgente por
cualquier medio, ambulancias, clnicas, facultativos, medicamentos,
recuperacin y rehabilitacin que fueran precisos hasta lograr su alta
mdica, sin limitacin alguna en su importe y hasta un mximo de 365 das.
Tambin se incluyen los gastos de prtesis dentaria originados por los
daos sufridos por la dentadura natural o las prtesis inamovibles, con el
lmite del 10% del capital garantizado para esta cobertura con un mximo
de 360,6 euros.
Responsabilidad Civil: entendindose por sta los daos personales,
materiales y sus perjuicios consecuenciales sufridos por los alumnos, los
daos causados por los alumnos a terceros, y la defensa jurdica y
constitucin de fianzas civiles y criminales, no considerndose tercero el
centro colaborador.

El capital mnimo a asegurar para cada uno de los riesgos a cubrir, es el que a
continuacin de detalla :

RIESGOS A CUBRIR

CAPITAL A ASEGURAR

Muerte

Mnimo 18.030,06

Invalidez Permanente Absoluta

Mnimo 30.050,61

Invalidez Permanente Total

Mnimo 30.050,61

Invalidez Permanente Parcial

Mnimo 30.050,61

Asistencia Sanitaria

Incluida

Responsabilidad Civil

30.050,61 euros por siniestro

ANEXO A LA GARANTA DE INVALIDEZ PERMANENTE PARCIAL

La invalidez perm anente se considerar parcial en los siguientes casos, y la
indemnizacin ser el % expresad o sobre la s uma asegurada de acuerdo al sigu iente
baremo:
LESION DERECHO

IZQUIERDO

Prdida o inutilizacin absoluta de / del:

Un brazo o de una mano.
Movimiento del hombro.
Movimiento del codo o la mueca.
Los dedos pulgar e ndice.
Tres dedos, entre ellos el pulgar o ndice.
Tres dedos que no sean el pulgar o ndice.
Dedo pulgar y otro que no sea el ndice.
Dedo ndice y otro que no sea el pulgar.
Dedo pulgar.
Dedo ndice.
Dedo mayor, del anular o del meique.
Dos de estos ltimos dedos.

60
25
20
40
35
25
30
20
22
15
10
15

50
20
15
30
30
20
25
17
18
12
8
12

Una pierna o un pie.

Dedo gordo de un pie.
Uno de los dems dedos del pi.
Un ojo o reduccin de la m itad de la visin
binocular.
Un ojo si la visin del otro estaba perdida
antes del accidente.
Movimiento de una cadera o una rodilla.

50
10
5

Ablacin de la mandbula inferior.

Sordera completa de ambos odos.
Sordera completa de un odo.

30
40
10

30
50
20

Si ya exista sordera completa en el otro antes del

accidente
Fractura no consolidada de una pierna o un pi.
Fractura no consolidada de una rtula
Acortamiento al menos de 5 cm de una pierna.
Amputacin parcial de un pi, incluidos todos los
dedos

20
25
20
15
40

A efectos de la indemnizacin a satisfacer por el asegurador, el grado de

invalidez a tener en cuenta cuando un mismo accidente cause diversas prdidas
anatmicas o funcionales, ser el resulta nte de sumar los porcentajes correspondientes
a cada una de las mismas, sin que dicho grado pueda sobrepasar el 100% y por tanto la
indemnizacin mxima ser la suma asegurada para invalidez permanente.
Para invalideces no descritas, el grado de invalidez y por tanto la indemnizacin
se establecer tomando como referencia el baremo anterior.
Si el asegurado fuese zurdo, se invertir el baremo.

,,,COMUNICACIN DE INICIO DE LA
ACTIVIDAD

COMUNICACIN DE INICIO
CENTRO/ENTIDAD DE FORMACIN
TITULAR JURDICO
N DE CURSO
LOCALIDAD DE
IMPARTICIN

N.I.F.:
ESPECIALIDAD FORMATIVA
C.P.

PROVINCIA

D./D. ___________________________________________________ con D.N.I. n

______________, en representacin de citado centro/entidad de formacin, comunica el
INICIO DE LA ACCIN FORMATIVA, de acuerdo con los siguientes datos:

FECHA PREVISTA
INICIO
N DE HORAS

FECHA PREVISTA FINALIZACION

HORARIO

FORMADORES
APELLIDOS Y NOMBRE

D.N.I.

HORAS

En ______________________ a _____ de ____________ de ______

POR EL CENTRO/ENTIDAD
V B
TCNICO FORMACIN

Fdo._____________________________

Fdo._____________________________

IV COMUNICACIONES A LA
FINALIZACIN DEL CURSO

ANEXO VII
Modelo de Acta de Evaluacin

CERTIFICADO DE PROFESIONALIDAD: _____________________ (Cdigo y denominacin) _______________________________________________________

DURACIN DEL CERTIFICADO:___
____
FECHAS DE IMPARTICIN:
CENTRO DE FORMACIN: __________________________________________________________________________________________________
DIRECCIN: __________________________________________LOCALIDAD:____________________ PROVINCIA:______________________________

ACTA DE EVALUACIN1
MDULO 1
N

DNI/NIE

APELLIDOS /NOMBRE

UF1

Mdulo 1
Formador/a:

Mdulo 2
Formador/a:

Firma:

Firma:

UF2

UF3

MDULO 2
CALIFICACIN FINAL

FINAL

MDULO
FPCT

PROPUESTA
CERTIFICADO

PROPUESTA DE
ACREDITACIN
PARCIAL

Responsable /Direccin
Firma:

1
El Acta de evaluacin debe incluir la totalidad de mdulos y, en su caso, unidades formativas de la accin correspondiente al certificado de profesionalidad. Se presenta un
ejemplo para mdulo con unidades formativas (mdulos 1) y sin ellas (mdulo 2).

Cdigos y denominaciones de los mdulos y unidades formativas del certificado de profesionalidad que aparecen en esta acta:

Mdulo 1
UF1
UF2
UF3
Mdulo 2
Mdulo FPCT

PETICIN DE DIPLOMAS Y CERTIFICADOS DE ASISTENCIA

DATOS DEL CURSO
CENTRO/ENTIDAD DE FORMACIN
TITULAR JURDICO
N DE CURSO
LOCALIDAD DE
IMPARTICIN
FECHA
INICIO

N.I.F.:
ESPECIALIDAD
FORMATIVA
C.P.

FECHA
FINALIZACION

PROVINCIA
FECHA DE
REGISTRO
(*)

N
REGISTRO
(*)

(*) A cumplimentar por el SEXPE.

DATOS DE LOS ALUMNOS
DNI

APELLIDOS NOMBRE

(*) Indicar nmero de horas.

DIPLOMA COMPLETO

DIPLOMA PARCIAL (*)

CERTIFICADO
ASISTENCIA

MDULOS FORMATIVOS1

RELACION MDULOS

NMERO DE HORAS

OBSERVACIONES

En ______________________ a _____ de ____________ de ______

EL RESPONSABLE CENTRO ENTIDAD
(Sello y firma)

Fdo. _____________________

V B TCNICO DE FORMACIN

Fdo. _________________

V PRCTICAS FORMATIVAS
NO LABORALES

ACUERDO DE COLABORACIN, PARA EL DESARROLLO DE PRCTICAS

PROFESIONALES NO LABORALES POR PARTE DE ALUMNOS PARTICIPANTES EN
ACCIONES DE FORMACIN PROFESIONAL PARA EL EMPLEO NO FINANCIADAS
CON FONDOS PBLICOS POR CENTROS Y ENTIDADES DE FORMACIN EN EL
AMBITO DE LA COMUNIDAD AUTNOMA DE EXTREMADURA.
De una parte, D./D. ________________________________ con D.N.I. n
___________, en nombre y representacin del centro / entidad de formacin
_______________________
N.I.F.
n
____________,
domiciliado
en
_________________________, localidad ________________, provincia __________.
Y de otra parte, D./D. ________________________________ con D.N.I. n
___________, en nombre y representacin de la empresa ________________________
N.I.F. n ____________, domiciliada en _________________________, localidad
________________, provincia __________.
Ambas partes, en la representacin que ostentan, se reconocen mutuamente
capacidad suficiente para obligarse y convenir y a tal efecto
EXPONEN
PRIMERO: La Orden de 20 de Noviembre de 2014 ( DOE n 230, de 28 de
Noviembre ), por la que se regula el desarrollo de acciones formativas no financiadas con
fondos pblicos, por centros y entidades de la Comunidad Autnoma de Extremadura viene a
regular las condiciones para el desarrollo de acciones formativas no financiadas con fondos
pblicos, conducentes a la obtencin de los certificados de profesionalidad o acreditacin
parcial acumulable y dirigidas tanto a personas trabajadoras en activo como a personas
desempleadas.
SEGUNDO: Entre las obligaciones de los centros y entidades autorizados, el artculo
7 de la Orden seala que estos debern desarrollar las acciones formativas autorizadas de
acuerdo con los Reales Decretos por los que se regulan los correspondientes certificados de
profesionalidad y, en lo que proceda, de acuerdo con lo previsto en el Real Decreto 34/2008,
de 18 de enero, por el que se regulan los certificados de profesionalidad y su normativa de
desarrollo, por el Real Decreto 395/2007, de 23 de marzo, por el que se regula el subsistema
de formacin profesional para el empleo y normativa de desarrollo y por el Decreto
168/2012, de 17 de agosto, por el que se regula la gestin de la formacin profesional para
el empleo, en materia de formacin de oferta, en el mbito de la Comunidad Autnoma de
Extremadura.
TERCERO: Segn se recoge en la solicitud de autorizacin presentada por parte del
centro / entidad, el mdulo de formacin en centros de trabajo se compromete a realizarlo
_______________________________y en un centro de trabajo ajeno a la entidad, debiendo
acompaar a la comunicacin de inicio el acuerdo entre el centro formativo y el centro o
centros de trabajo para la realizacin del mdulo de formacin prctica en centros de
trabajo.
CUARTO: La empresa ____________________ ha manifestado su inters en
colaborar con dicho centro / entidad de formacin, con el fin de que el alumnado participante

en el citado curso de formacin profesional para el empleo pueda realizar prcticas

profesionales no laborales, como parte integrante de su programa formativo.
En su virtud, las partes intervinientes suscriben el presente Acuerdo de colaboracin
que se regir por las siguientes
CLASULAS
PRIMERA: El presente Acuerdo tiene por objeto facilitar la realizacin de prcticas
profesionales no laborales por parte de los alumnos que hayan participado en el curso n
______________________, especialidad formativa _______________________, impartido
por el centro / entidad de formacin ____________________________________________.
SEGUNDA: El contenido de las prcticas profesionales en empresas sujetas al
presente Acuerdo permitir a los alumnos aplicar la formacin recibida en un escenario
productivo real y entrar en contacto con los cambios tecnolgicos producidos, con el fin de
asegurar un adecuado aprendizaje, que suponga un valor aadido para dicha formacin.
TERCERA: La participacin en las prcticas profesionales de los alumnos incluidos en
la relacin que se incluye en el ANEXO I del presente Acuerdo, no implicar en ningn caso
la existencia de relacin laboral con la empresa.
Sin perjuicio de lo anterior, la empresa pondr en conocimiento de los representantes
de los trabajadores la formalizacin del presente Acuerdo de prcticas, con indicacin de los
alumnos participantes.
Por su parte, el centro / entidad de formacin
Trabajo y Seguridad Social.

lo comunicar a la Inspeccin de

CUARTA: Las prcticas profesionales se desarrollarn en el centro de trabajo de la

empresa ubicado en la direccin __________________________de la localidad
____________________________________, dentro de su turno de trabajo ordinario.
En el caso de que por circunstancias sobrevenidas las prcticas no pudieran realizarse
en dicho centro de trabajo, la empresa lo comunicar al centro / entidad de formacin y a los
alumnos participantes, indicando el nuevo centro de trabajo donde se llevarn a cabo dichas
prcticas.
Recibida dicha comunicacin, el centro / entidad de formacin informar del cambio
de centro de trabajo a la Inspeccin de Trabajo y Seguridad Social.
QUINTA: La relacin de alumnos participantes, la duracin de las prcticas, el
periodo de realizacin y el horario de las mismas, se indicarn en el ANEXO I de presente
Acuerdo. La duracin ser en todo caso la establecida en la norma reguladora del
correspondiente certificado de profesionalidad.
SEXTA: El programa formativo de las prcticas profesionales que se realicen por los
alumnos ser el establecido en el ANEXO II del presente Acuerdo, de acuerdo con los
conocimientos terico-prcticos de la accin formativa desarrollada. El programa formativo

considerar las capacidades, criterios de evaluacin y contenidos establecidos en el mdulo

de formacin prctica en centros de trabajo del correspondiente certificado de
profesionalidad.
SPTIMA: El centro / entidad de formacin designar un tutor de prcticas
profesionales no laborales, que ser el responsable de acordar con el tutor designado por la
empresa el programa formativo de las prcticas, as como del seguimiento y evaluacin de
las mismas. La designacin del tutor por el centro / entidad de formacin debe realizarse
entre los formadores que hayan impartido los mdulos formativos del certificado de
profesionalidad correspondiente.
La relacin de tutores se acompaar en el ANEXO III, correspondiendo un mximo
de cinco alumnos a cada uno de los tutores designado por la empresa.
OCTAVA: El inicio y desarrollo de las prcticas formativas, as como el proceso de
seguimiento y evaluacin de los alumnos, ser objeto de valoracin y supervisin por parte
de la Direccin General de Formacin para el Empleo, a travs del personal tcnico que
tenga asignado para esta tarea.
Cualquier modificacin que afecte al contenido de los Anexos que acompaan al
presente Acuerdo, deber ser justificada y comunicada, con carcter previo a su ejecucin, a
la otra parte, indicando expresamente los motivos de la modificacin y los cambios que se
originan respecto de la programacin inicial.
Asimismo, dicha modificacin deber ser comunicada por el centro / entidad de
formacin al tcnico del SEXPE encargado del seguimiento y evaluacin de la prcticas
profesionales no laborales.
NOVENA: La empresa no podr cubrir, ni siquiera de forma interina, ningn puesto
de trabajo con el alumno que realice prcticas formativas, salvo que se establezca una
relacin laboral retribuida entre ambos. En este caso, el alumno abandona automticamente
el programa formativo, debindose comunicar este hecho al tcnico del SEXPE encargado del
seguimiento y evaluacin de la prcticas profesionales no laborales.
DCIMA: Los alumnos que superen el mdulo de formacin prctica en centros de
trabajo recibirn una certificacin firmada por el tutor designado por el centro / entidad, el
tutor de la empresa y el responsable de la empresa , conforme al modelo que se recoge en el
Anexo IX de la Orden ESS/1897/2013, de 10 de octubre. La empresa entregar al centro /
entidad de formacin la citada certificacin en el plazo de 15 das desde la terminacin de las
prcticas profesionales no laborales.
UNDCIMA: De acuerdo con lo previsto en los apartado 7 y 9 del artculo 5 del
Decreto 168/2012 de 17 de agosto, podrn ser excluidos de la participacin en las prcticas
objeto del presente Acuerdo aquellos alumnos que:
a) Acumulen ms de tres faltas injustificadas.
b) Tengan faltas reiteradas de puntualidad.
c) Mantengan una actitud de falta de aprovechamiento o de indisciplina.

La empresa comunicar esta circunstancia al centro / entidad, a efectos de su

constancia ante la Direccin General de Formacin para el Empleo.
DUODCIMA: El centro / entidad de formacin tiene la obligacin de suscribir, con
carcter previo al inicio de las prcticas, una pliza de seguro de accidentes a favor de los
alumnos, segn el siguiente detalle:
RIESGOS A CUBRIR

Muerte
Invalidez Permanente Absoluta
Invalidez Permanente Total
Invalidez Permanente Parcial
Asistencia Sanitaria
Responsabilidad Civil

CAPITAL A ASEGURAR

Mnimo 18.030,36 euros

Mnimo 30.050,61 euros
Mnimo 30.050,61 euros
Mnimo 30.050,61 euros
Incluida
30.050,61 euros por siniestro

DECIMOTERCERA: El presente Acuerdo surtir efectos a partir del da de su

suscripcin y tendr vigencia hasta la finalizacin y certificacin de las prcticas formativas
que forman parte de su objeto.
No obstante, podr extinguirse con anterioridad, por denuncia expresa realizada por
cualquiera de las partes, con una antelacin mnima de 15 das a la fecha de su vencimiento,
por alguna de las siguientes causas:
a) Cese de la actividad de la empresa.
b) Fuerza mayor que imposibilite el desarrollo de las actividades programadas.
c) Incumplimiento de las clusulas establecidas en el presente acuerdo, inadecuacin
pedaggica de las prcticas formativas o vulneracin de las normas vigentes de
aplicacin a las acciones de formacin profesional para el empleo.
d) Mutuo acuerdo.
En caso de extincin anticipada, las partes pondrn los medios necesarios para la
finalizacin de las prcticas ya iniciadas, garantizando en lo posible los intereses formativos
de los alumnos.
En _____________, a ____ de _____________ de _______.
Por el centro / entidad de formacin

Fdo.: ______________________

Por la Empresa

Fdo.:___________________

ANEXO I
RELACIN DE ALUMNOS PARTICIPANTES EN PRCTICAS
PROFESIONALES NO LABORALES
CENTRO / ENTIDAD DE FORMACIN
CENTRO / ENTIDAD DE FORMACIN
N DE CURSO
LOCALIDAD DE
IMPARTICIN

N.I.F.:
ESPECIALIDAD FORMATIVA
C.P.

PROVINCIA

EMPRESA DONDE SE REALIZAN LAS PRCTICAS PROFESIONALES NO LABORALES:

EMPRESA
N.I.F.
DIRECCIN DEL CENTRO DE TRABAJO
LOCALIDAD

C.P.

PROVINCIA

ALUMNOS QUE REALIZARN LAS PRCTICAS.

APELLIDOS Y NOMBRE

PERIODO DE
PRCTICAS

D.N.I.

DE

N DE

TOTAL

DAS

HORAS

HORARIO

En____________ a__ de ________________de_______

Por el representante del centro / entidad

Por el representante de la empresa

Fdo______________

Fdo________________

ANEXO II
PROGRAMA FORMATIVO DEL MDULO DE
FORMACIN PRCTICA EN CENTROS DE TRABAJO
(Anexo VIII Orden ESS/1897/2013, de 10 de octubre)

CERTIFICADO DE PROFESIONALIDAD:

_________________ (Cdigo y denominacin) ________________________

CENTRO DE
FORMACIN:
FECHAS DE IMPARTICIN DE LA ACCIN FORMATIVA:
/ / / /
TUTOR/A:

..
Fecha y firma:

EMPRESA O CENTRO DE
TRABAJO:
FECHAS DE IMPARTICIN DE LA ACCIN FORMATIVA:
/ / / /
TUTOR/A:

.
Fecha y firma:

PROGRAMA FORMATIVO DEL MDULO DE FORMACIN PRCTICA EN CENTROS DE TRABAJO

ACORDADO CON LA EMPRESA
ACTIVIDADES A REALIZAR

FECHA DE
REALIZACIN

INSTALACIONES Y
EQUIPAMIENTOS

SEGUIMIENTO Y EVALUACIN DE LOS ALUMNOS

CRITERIOS PARA LA
2
EVALUACION

_____________________________

Las actividades han de estar en consonancia con las capacidades, criterios de evaluacin y contenidos establecidos, para este
mdulo, en el correspondiente certificado de profesionalidad.
2 Los criterios para la evaluacin han de ser observables y medibles.
3 Indicar el procedimiento para el seguimiento y evaluacin de los alumnos que realizarn conjuntamente los tutores designados
por el centro y por la empresa
1

ANEXO III
RELACIN DE TUTORES DE PRCTICAS PROFESIONALES NO LABORALES

CENTRO / ENTIDAD DE FORMACIN

CENTRO / ENTIDAD DE FORMACIN
N DE CURSO

N.I.F.:
ESPECIALIDAD FORMATIVA

EMPRESA DONDE SE REALIZAN LAS PRCTICAS PROFESIONALES NO LABORALES:

EMPRESA
N.I.F.

TUTORES / AS DESIGNADOS / AS POR CENTRO / ENTIDAD DE FORMACIN:

APELLIDOS Y NOMBRE

D.N.I.

APELLIDOS Y NOMBRE

D.N.I.

APELLIDOS Y NOMBRE

D.N.I.

APELLIDOS Y NOMBRE

D.N.I.

TUTORES / AS DESIGNADOS / AS POR EMPRESA:

APELLIDOS Y NOMBRE

D.N.I.

APELLIDOS Y NOMBRE

D.N.I.

APELLIDOS Y NOMBRE

D.N.I.

APELLIDOS Y NOMBRE

D.N.I.

En____________ a__ de ________________de_______

Por el representante del centro / entidad

Por el representante de la empresa

Fdo_____________________________

Fdo_________________________

ANEXO VIII COMUNICACIN DE EJECUCIN DE PRCTICAS PROFESIONALES

(Decreto 69/2014, de 5 de mayo)
1.- DATOS DEL CENTRO/ENTIDAD DE FORMACIN DONDE SE IMPARTO LA ACCIN FORMATIVA:
NOMBRE O RAZN SOCIAL:

NIF:

DOMICILIO: (Indicar tipo -calle, plaza, avenida, etc..- y nombre va pblica)

NM.

ESC.

MUNICIPIO:

PROVINCIA:

TELFONOS:

COD. POSTAL:

CORREO ELECTRNICO:
REPRESENTANTE:

PISO

LETRA

FAX:
DNI:

2. DATOS REGISTRALES DEL CENTRO/ENTIDAD Y DE LA ESPECIALIDAD FORMATIVA

N DE CENSO

LOCALIDAD DE IMPARTICIN

CDIGO

ESPECIALIDAD

N HORAS CURSO

N HORAS DE LAS PRCTICAS

3.- DATOS DE IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA/ENTIDAD DONDE SE REALIZAN LAS PRCTICAS

NOMBRE O RAZN SOCIAL:

NIF:

DOMICILIO: (Indicar tipo -calle, plaza, avenida, etc..- y nombre va pblica)

NM.

ESC.

MUNICIPIO:

PROVINCIA:

TELFONOS:

COD. POSTAL:

CORREO ELECTRNICO:
REPRESENTANTE.
ACTIVIDAD ECONMICA:

PISO

LETRA

FAX:
DNI:
I.A.E.

4. DATOS DE LAS PRCTICAS

FECHA INICIO

FECHA FINALIZACIN

JORNADA

HORARIO

LUGAR DE
REALIZACIN
Como representante del centro/entidad de formacin y en nombre de ella COMUNICO la ejecucin de prcticas profesionales no
laborales en la empresa/entidad arriba indicada, hacindome plenamente responsable de la veracidad de los datos consignados en la
presente solicitud y en la documentacin que se acompaa.
DOCUMENTACIN QUE SE APORTA:

Acuerdo firmado entre el centro/entidad de formacin y la empresa donde se realizarn las prcticas, segn
modelo establecido por la Direccin General de Formacin para el Empleo.
Anexo de alumnos que van a realizar las prcticas.
Anexo de actividades a desarrollar por los alumnos.
Anexo de tutores
Anexo de comunicacin a la Inspeccin de Trabajo y Seguridad Social.
En

de

de

Fdo. __________________________________
(Sello y firma del representante del centro/entidad de formacin )
Los datos de carcter personal recogidos en esta solicitud pasarn a integrar un fichero de subvenciones que se utilizar para esta
exclusiva finalidad. El responsable del mismo ser el rgano administrativo gestor de las ayudas, ante cuyo titular podr el interesado
ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, oposicin o cancelacin.
DIRECCIN GENERAL DE FORMACIN PARA EL EMPLEO.- SERVICIO DE FORMACIN EL EMPLEO.
SERVICIO EXTREMEO PBLICO DE EMPEO (SEXPE).

COMUNICACIN DE AUTORIZACIN DE REALIZACIN DE PRCTICAS

PROFESIONALES NO LABORALES
Nombre del Centro/Entidad
C/ ( Direccin )
(Cdigo Postal) Localidad
Provincia

Una vez revisada la documentacin aportada a efectos de la autorizacin de la

realizacin de prcticas profesionales no laborales del curso n ___/_______/____/
especialidad _______________________________, en el centro de trabajo de la
empresa ________________________, en la localidad de _____________________,

Resulta conforme con la normativa vigente en materia de formacin profesional

para el empleo por lo que procede su
AUTORIZACIN.

De forma simultnea a la realizacin del curso.

Una vez finalizada la accin formativa.

No resulta conforme con la normativa vigente en materia de formacin profesional

para el empleo y con la Gua de Gestin Administrativa, en los apartados
siguientes, por lo que NO PROCEDE SU AUTORIZACIN, hasta tanto no se
subsanen los mismos.
1.
2.
3.
4.
____________________ a _______ de ________________ de ______
EL/LA TCNICO/A DEL SERVICIO EXTREMEO PBLICO DE EMPLEO
Fdo.: ______________________________

CERTIFICACIN DEL MDULO DE FORMACIN PRCTICA

EN CENTROS DE TRABAJO
(CURSOS CONDUCENTES A CERTIFICADOS DE PROFESIONALIDAD)
(Anexo IX Orden ESS/1897/2013, de 10 de octubre)
Logo o sello de la empresa o
entidad de formacin

CERTIFICACIN DEL MDULO DE FORMACIN

PRCTICA EN CENTROS DE TRABAJO
Don/Doa __________________________________________________________________
con n. de D.N.I. ___________________, tutor/a de la empresa o centro de trabajo
________________________________________________________________donde se ha
realizado

el

mdulo

de

prctica

profesionales

no

laborales,

Don/Doa

_____________________________________________________________________ tutor/a
designado/a por el centro de formacin donde se han impartido los mdulos formativos del
certificado de profesionalidad _______ (cdigo y denominacin del certificado) ____
____________________________________________________BBBBBBBBBBsegn el acuerdo
establecido entre ambas entidades de acuerdo con el punto 2 del artculo 5.bis Mdulo de

formacin prctica en centros de trabajo del Real Decreto 34/2008, de 18 de enero, por el
que se regulan los certificados de profesionalidad (modificado por Real Decreto 1675/2010,
de 10 de diciembre).
CERTIFICAN:
Que Don/Doa _____________________________________________________________
con n. de D.N.I. ________________________________ ha superado con evaluacin
positiva (APTO) el citado mdulo de prcticas profesionales no laborales.
Y para que as conste, firman el presente certificado en ______________-, a ___ de ______
de _________________________
Tutor/a de la empresa o centro de trabajo

Tutor/a del centro de formacin

Responsable de la empresa o centro de trabajo

CERTIFICADO DE REALIZACIN DE PRCTICAS PROFESIONALES NO LABORALES

Don/Doa ______________________________________________________ con n. de
D.N.I.
___________________,
responsable
del
centro/entidad
de
formacin
_____________________________, donde se ha impartido el curso n ______________
especialidad formativa ___________________________________,
CERTIFICA
Que los/as alumnos/as que se relacionan han realizado las prcticas profesionales no
laborales del citado curso en la empresa ___________________________ N.I.F. ___________,
en el centro de trabajo ubicado en la localidad de ________________________, provincia de
___________________________, y con las horas de asistencia que a continuacin se indican:
APELLIDOS Y NOMBRE

DNI

HORAS
ASISTENCIA

Para que conste, en____________ a__ de ________________de_______

Fdo.__________________________________________

COMUNICACIN DE REALIZACIN DE PRCTICAS PROFESIONALES NO

LABORALES A LA INSPECCIN DE TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
D./D. ___________________________________________________ con D.N.I. n
______________,
en
representacin
del
centro/entidad
de
formacin
__________________________, N.I.F. ___________________,
COMUNICA:
Que los alumnos que se relacionan van a realizar prcticas profesionales no laborales,
incluidas en el programa formativo del referido curso, en el centro de trabajo y durante el
periodo, das y con el horario que se indica.
DATOS DEL CURSO DE FORMACIN PARA EL EMPLEO:
CENTRO/ENTIDAD DE FORMACIN
TITULAR JURDICO
N DE CURSO
LOCALIDAD DE
IMPARTICIN

N.I.F.:
ESPECIALIDAD FORMATIVA
C.P.

PROVINCIA

DATOS DE LA EMPRESA DONDE SE REALIZAN LAS

LABORALES:
EMPRESA
DIRECCIN DEL CENTRO DE TRABAJO
LOCALIDAD
C.P.

PRCTICAS PROFESIONALES NO
N.I.F.
PROVINCIA

ALUMNOS QUE REALIZARN LAS PRCTICAS.

APELLIDOS Y NOMBRE

D.N.I.

PERIODO DE
PRCTICAS
DE

N DE

TOTAL

DAS

HORAS

HORARIO

En ______________________ a _____ de ____________ de ______

Fdo.: _____________________
SR/SRA. JEFE INSPECCIN PROVINCIAL DE TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL DE _________