Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas

F2DPE
Radicacin de Pago
C. General de Divisin D.E.M.
Director General del ISSFAM.
Dir. de Prest. Econmicas.
Av. Industria Militar 1053,
Col. Lomas de Sotelo,
Deleg. Miguel Hidalgo,
CP 11200, Mxico DF.
Lugar

Da

Mes

Ao

Datos del solicitante / beneficiario

Nombre completo del solicitante
Nmero de expediente
Nombre completo del militar
Grado

Matrcula

CURP

RFC
Domicilio actual

Tipo de vialidad

Nombre

(Calle)

Nmero exterior 1

Nmero exterior 2

Tipo asentamiento humano

(Colonia / Poblacin)

C.P.

AEROPUERTO

Nmero interior

Nombre
Localidad

Municipio o
Delegacin

Estado o Distrito Federal

Entre Vialidades

Vialidad Posterior

(tipo y nombre)

(tipo y nombre)

Descripcin de Ubicacin
(informacin adicional de referencia)

Correo electrnico

Telfono
Marque con una X su situacin

Personal militar con licencia ilimitada que pasa a situacin de retiro

Personal militar por baja del servicio activo y alta en reserva por terminacin de contrato
Personal militar de la clase de auxiliares que causen baja por no ser necesarios sus servicios
Beneficiario con derecho a pensin o compensacin
Documentacin requerida. Marque con una X la documentacin que presenta
Copia simple del oficio de baja del activo (para cualquier supuesto que proceda).
Original del Certificado de ltimo Pago (inutilidad o incapacidad)
Copia simple de identificacin oficial legible y vigente por ambos lados (credencial para votar o pasaporte)

Radicacin de pago (CAMPO OBLIGATORIO)

Banjercito sucursal

1
Av. Industria Militar 1053, Col. Lomas de Sotelo, Del. Miguel Hidalgo, CP 11200, Mxico DF.

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F2DPE
Requisitar en caso de haber recibido resolucin de la H. Junta Directiva.
Recib del Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas el original del oficio num.
De fecha

que contiene la resolucin dictada por la H. Junta Directiva de este Organismo

Celebrada el da
Manifieste con una x si se encuentra conforme o inconforme con dicha resolucin
Conforme

Inconforme
En caso de inconformidad exprese los motivos en el
observaciones.

rea de

Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que _______ estoy sujeto (a) a descuento de pensin alimenticia de un _______% a favor de
_________________________________________________________, aceptando que de no ser verdico lo anterior, asumo toda la
responsabilidad, liberando al ISSFAM de toda obligacin.
Respetuosamente.

Firma del solicitante.

Nota

Observaciones

FAVOR DE DEVOLVER A: AVENIDA INDUSTRIA MILITAR NO. 1053. LOMAS DE SOTELO, C.P. 11200,
DELEGACIN MIGUEL HIDALGO. D.F.
Los datos personales recabados en el presente formato sern protegidos, incorporados y tratados en los Sistemas de datos personales correspondientes del Instituto de
Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas, en donde el interesado podr ejercer los derechos de acceso y correccin de datos personales ante el mismo. Lo
anterior se informa en cumplimiento a los Lineamientos de Proteccin de Datos Personales, publicados en el Diario Oficial de la Federacin el 30 de septiembre del 2005.
Este documento es oficial y gratuito, se prohbe su venta. V.09.14

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