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CARDIOPATIA ISQUEMICA:

Isquemia miocrdica: corazon es un rgano aerobio que depende aporte continuo de oxgeno para su
funcionamiento; el metabolismo cardiaco, produce continuamente fosfatos de alta energa, cada latido se consume hasta
el 5% del total de ATP y creatin-cinasa almacenados en el miocardio. La circulacion coronaria ha de suministrar
constantemente el oxigeno.
La isquemia produce la deprivacion de oxigeno a los tejidos y la eliminacion inadecuada de los metabolitos. La isquemia
miocardica desequilibrio entre la oferta coronaria y la demanda miocardica de oxigeno.
Etiologa: dos mecanismos: la reduccin del flujo sanguineo por obstruccion de los vasos coronarios y el aumento de las
necesidades miocardicas de oxgeno. La causa ms frecuente de
aterosclerosas de las coronarias del epicardio. La trombosis coronaria es otra causa comn de oclusion aguda total o
parcial, forma sobre placas aterosclerosas. menos frecuentes
son el espasmo coronario, la enfermedad de los pequenos vasos arteriolares, la arteritis, las embolias y la diseccion
espontanea de los vasos epicardicos.
Aterosclerosis: Las placas de ateroma que reducen el diametro de la luz de las arterias coronarias del epicardio aumentan
la resistencia al flujo, compensa por la vasodilatacion refleja de las arteriolas. Una estenosis puede reducir el area
transversal del vaso 80% sin que disminuya el flujo sanguineo, paciente permanezca en reposo y las demandas de
oxigeno por no sean altas. Estenosis reducen la luz del vaso en un 50%, pueden impedir que el flujo produce una
situacion de deficit e isquemia. Reduccion de la luz es mayor del 80%, el flujo arterial coronario sera insuficiente incluso
en reposo.
Trombosis:Las placas aterosclerosas no necesariamente obstructivas, pero con un gran componente lipidico, una
capsula fibrosa delgada y signos de inflamacion con infiltracion de monocitos y macrofagos, pueden sufrir rotura o
erosion de la ntima e inducir la adhesion, agregacin y activacion plaquetaria, junto con activacion de la coagulacion,
con formacion de un trombo que puede ocluir total o parcialmente la luz del vaso de forma aguda; esta es la causa de los
sindromes coronarios agudos (SCA)
Espasmo coronario y estenosis dinmicas: espasmo es una vasoconstriccion intensa y paroxistica de un
segmento de una arteria coronaria epicardica que induce isquemia transmural y es la base de la angina variante o de
Prinzmetal. Su causa es la hiperreactividad de las celulas musculares lisas de un segmento coronario. Con frecuencia
ocurre sobre una placa de ateroma, varias angina de pecho vasoespastica tiene coronarias angiograficamente normales. La
disfuncion endotelial con aterosclerosis facilita la vasoconstriccion en respuesta a estimulos simpticos como el frio, el
ejercicio fisico o el estres, empeora con grado de estenosis (estenosis dinamicas). frecuente, enfermedad coronaria estable
y SCA, facilita la aparicin de isquemia coronaria.
Disfuncin microvascular. Sndrome X:El endotelio regula el tono arterial coronario. Diabetes, hipertension,
tabaquismo e hipercolesterolemia, pueden reducir la capacidad del endotelio para generar oxido ntrico, limitar la
capacidad de dilatacion de los vasos coronardsios, tanto epicardicos como de las prearteriolas.
La disfuncin microvascular de las arteriolas coronarias puede causar isquemia miocardica y
angina. Alteraciones funcionales del endotelio y las celulas musculares lisas, o anatomicas por
remodelado de la pared arterial, y preceder a la enfermedad coronaria epicardica.
Este mecanismo puede ser responsable de la isquemia miocardica con angina de pecho y
arterias coronarias angiograficamente normales, el denominado sindrome X o angina
microvascular.
Otras causas de isquemia coronaria: 90% de la perfusion coronaria se produce en
diastole, cualquier proceso que aumente la presion diastolica del ventrculo izquierdo, como la miocardiopatia
hipertrofica o hipertensiva, puede limitar el flujo coronario, especialmente con el esfuerzo, e inducir
isquemia. Por otro lado, enfermedades sistemicas que reduzcan el aporte de oxgeno al miocardio anemia y las
enfermedades pulmonares, o hipertiroidismo(aumento metabolismo) pueden causar isquemia miocardica.
Consecuencias de la isquemia miocrdica: En los primeros segundos, tras el cese del flujo sanguineo,
se agotan el oxigeno y los fosfatos de alta energia en la zona isquemica y el metabolismo se convierte en anaerobio,
aparece acidosis y se liberan lactatos y potasio. Como consecuencia, disminuyen las propiedades
elasticas del miocardio y su actividad contractil. Cambio ekg. La liberacion celular de sustancias como la adenosina, que
estimula las terminaciones nerviosas, provoca la aparicion del dolor de la angina de pecho. Esta serie conoce como
cascada isqumica inducir disfuncion ventricular y arritmias sin llegar a provocar angina de pecho.Fase de isquemia
transitoria, el miocardio se adapta se hace mas resistente a un nuevo episodio isquemico, precondicionamiento
isqumico. Explica en parte la diferencia en el tamano del infarto entre los pacientes con o sin angina previa. Una
isquemia transitoria puede causar un trastorno metabolico y una disminucin prolongada de la contractilidad que no se
recupera hasta varias horas o dias (miocardio aturdido). Tras un infarto de miocardio reperfundido, el corazon suele
mejorar su funcion ventricular. Reduccion del flujo coronario forma cronica, la funcion contractil de la zona isquemica es
reducida, se normaliza cuando se restablece el flujo coronario mediante la revascularizacin (miocardio hibernado)
hay casos miocardiopatia isquemica, asintomatica.

Por ultimo, la disminucion del flujo coronario puede ser tan profunda que determine la muerte celular o necrosis
miocrdica, necrosis isqumica por apoptosis.

Otra consecuencia de la isquemia intensa o transmural es la


alteracin de las propiedades electricas de las celulas cardiacas, al
reducir energa necesita bomba de sodio; provoca a menudo
arritmias cardiacas
La isquemia puede estimular el sistema nervioso vagal e inducir
bradicardia e hipotension arterial. sistema nervioso
simptico(aumenta contractilidad e induce vasoconstriccin)
elevar el grado de isquemia,inducir arritmias ventriculares.
Cuadro clnico: L a cardiopatia : angina y el infarto de miocardio
son las mas frecuentes.
Puede verse sin dolor, con insuficiencia cardiaca, arritmias graves
o muerte subita. Estos datos subrayan la gravedad de la
enfermedad y la importancia de su prevencion y deteccion
precoz.
1)Angina de pecho: dolor, opresion o malestar, por lo general
toracico, por isquemia miocardica transitoria. Se trata de un
aumento de las necesidades de oxigeno, aumenta presion arterial
y la frecuencia cardiaca (ejercicio y emociones), aterosclerosas coronarias, sin causa
aparente, se ha producido una reduccion aguda del aporte de oxigeno, como ocurre en la
mayoria de los SCA.
Caractersticas del dolor coronario:: el tipo, la localizacion,la irradiacion, la duracion, los factores desencadenantes y las
circunstancias que lo alivian. Describen el dolor anginoso como una opresion, un peso o malestar, localizado en la region
retrosternal o rradiado hacia los brazos, el cuello o la mandibula. Las excepciones a esta descripcion son numerosas; una
molestia indefinida que dificulta la respiracion o que se localiza exclusivamente en cuello, mandibula, brazos o incluso
munecas. Alcanzan su maxima intensidad y desaparecen tambien de forma paulatina(lenta) en 1-10 min. En la angina de
esfuerzo clasica, se presentan
relacion con el ejercicio fisico, comidas o en un ambiente frio; la s emociones.
El cese de la actividad que provoco el dolor, el reposo o la administracion de nitroglicerina sublingual determinan
rapidamente su desaparicion. Sintomas tpicos se trata de una opresion retroesternal que aparece al realizar esfuerzo o con
las emociones y desaparece en menos de 5 min tras el reposo o la toma de nitroglicerina sublingual. Se consideran
atpicos cuando solo se cumplen dos de las tres condiciones, y no coronarios cuando se cumple una o ninguna de las
condiciones.
La nitroglicerina se usa como vasodilatador para el tratamiento de la enfermedad isqumica coronaria, el infarto agudo de
miocardio y la insuficiencia cardaca congestiva. Se administra por las vas oral, transdrmica, sublingual o intravenosa.
Diagnstico diferencial: El dolor retroesternal en corbata obliga a un diagnstico diferencial con espasmo y
reflujo esofagico; la ansiedad determinar una molestia similar. Los dolores punzantes, fugaces y localizados en el
precordio suelen ser de origen psiquico o muscular.
Las circunstancias y los sintomas que acompanan al dolor tiles en el diagnstico diferencial. La relacion con la ingesta
de alimentos o la mejoria con alcalinos orientaran digestivo; los cambios de intensidad con los movimientos de los
miembros superiores o el cuello problema cervical y con la respiracion o la posicin corporal una pericarditis.Dolor
anginoso suele acompanarse de una sensacion de angustia y gravedad y, en ocasiones, de sudoracion y palpitaciones. La
disnea con dolor indica una afeccion coronaria grave y es un signo de mal pronstico. Todo dolor torcico que aparece
durante el ejercicio obliga a descartar enfermedad coronaria.
Tipos de angina: a)La angina de esfuerzo es provocada por la actividad fisica o situaciones que implican un aumento de la
demanda miocrdica de oxigeno. Suele ser breve y desaparecer al interrumpir el ejercicio o con la administracion de
nitroglicerina. Se denomina inicial si su antiguedad es inferior a un mes; progresiva si ha empeorado durante el ultimo
mes en frecuencia, intensidad, duracin o nivel de esfuerzo en que aparece, y estable, la capacidad funcional no se han
modificado en el ultimo mes.
b)La angina de reposo se produce de manera espontanea, sin relacion cambios en el consumo de oxigeno, duracion es
variable, 75% episodios son prolongados (ms de 20 min). Las anginas inicial, progresiva
y de reposo (habitualmente prolongada) son imprevisible(sin conocer) y peor pronostico, por lo que su presencia debe
hacer sospechar la presencia de SCA.
2)Isquemia silente: aterosclerosis coronaria pueden presentar episodios de isquemia miocardica que no se acompaan de
angina y diagnosticarse la monitorizacion del ECG, ambulatoria (Holter) o en la unidad coronaria. 75% con lesiones
coronarias muestra descenso del segmento ST durante la actividad diaria, solo un tercio se acompaa de dolor; estos
cambios de la repolarizacion ventricular sin dolor anginoso asociado se con angina variante, en los espasmos coronarios
transitorios.
3)Miocardiopata isqumica: la aterosclerosis coronaria determina una grave afeccion de la funcion ventricular que
provoca sintomas de insuficiencia cardiaca congestiva, a menudo sin dolor anginoso; presentan con un cuadro clinico
similar a miocardiopata dilatada(corazn dbil y dilatado es insuficiente al bombeo, causa estreches de coronaria o HT
no controlada,dolor o presin en el pecho (ms probable al hacer ejercicio),tos,Fatiga, debilidad, desmayo,Pulso irregular
o acelerado y Inapetencia.Dificultad respiratoria con actividad o despus de acostarse (o estando dormido) por un
tiempoy Hinchazn de los pies y de los tobillos )
y lesiones aterosclerosas en la coronariografia permite su diagnostico diferencial.
Enfermedad coronaria crnica estable: Diagnstico: cuadro clinico de angina estable junto con la isquemia es
enfermedad coronaria obstructiva. La angina estable se caracteriza por angina de esfuerzo no se ha modificado en al
menos los ltimos dos meses. Es primera manifestacin de enfermedad coronaria o aparecer tras un SCA. Presenta el
dolor con los primeros esfuerzos de la maana, mientras que despues se toleran ejercicios ms vigorosos. Segn su

gravedad y la limitacin funcional, la angina de esfuerzo se divide en cuatro grados


segun la clasificacion de la Canadian Cardiovascular Society: Grado I. La actividad
fisica habitual no causa dolor; este aparece con los esfuerzos extenuantes, rapidos o
prolongados. Grado II. Limitacion leve de la actividad fisica; el dolor aparece al
caminar con paso normal mas de dos travesias o subir mas de un piso.Grado III.
Limitacion acusada de la capacidad funcional; el dolor se presenta al subir un piso o
caminar con paso normal una o dos travesias.Grado IV. Incapacidad para llevar a cabo
cualquier actividad fsica sin la aparicion de angina; el dolor puede aparecer en
reposo. Durante el dolor, la frecuencia del pulso y la presion arterial suelen encontrarse
elevadas. La presencia de hipotensin arterial e insuficiencia cardiaca durante las
crisis anginosas es un signo de gravedad, se asocia a lesiones aterosclerosis coronarias
graves con isquemia de una amplia zona de miocardio.
Exploraciones complementarias:Electrocardiograma: 50% angina cronica tiene un ECG normal durante el reposo y en
ausencia de dolor,el resto puede presentar signos electrocardiograficos de un infarto de miocardio antiguo, descenso del
segmento ST o cambios isquemicos de la onda T.
Anlisis: detectar algunos factores de riesgo coronario. determinacion de glucosa
y los lipidos en sangre, hemoglobina y las hormonas tiroideas.
Prueba de esfuerzo o Ergometra : La prueba suele durar entre 6-12 minutos.
estudia la respuesta clinica y electrocardiogrfica a un ejercicio fisico programado;
constituye una prueba fundamental para el diagnostico del paciente coronario y
proporciona datos sobre su pronostico y su capacidad funcional. La prueba de
esfuerzo se considera positiva si provoca dolor o descenso horizontal o descendente
del segmento ST (al menos 1 mm medido 0,08 s despus del punto J). Est indicada
pacientes con
dolores atpicos pero sospechosos de ser coronarios, y con ECG anormal pero sin
angina.En los pacientes con angina estable se consideran signos de mal pronostico
la aparicin de descenso del ST de forma precoz (menos de 6 min de esfuerzo, estadio I del protocolo de Bruce o ante un
esfuerzo inferior a 5 MET), intensa (descenso del ST superior a 2 mm en mas de tres derivaciones o descenso de la
presion arterial durante el esfuerzo) o persistente (mas de 5 min post esfuerzo). Por todo ello, una prueba de esfuerzo es
obligada en todo paciente coronario.
Prueba de esfuerzo convencional tiene una S(60) y E(80) diagnostico de insuficiencia coronaria; la utilizacin simultanea
de gammagrafa o ecocardiografia mejora el rendimiento diagnstico de la prueba. La gammagrafia permite la
visualizacion y cuantificacion de las zonas hipoperfundidas, tanto al esfuerzo como en reposo, mientras que la
ecocardiografia permite la deteccion y cuantificacion de las zonas hipocontractiles, en reposo y al esfuerzo, que aparecen
como consecuencia de la isquemia. La S(80) y E(90) por sus combinaciones.
No es posible realizar una prueba de esfuerzo, se indicar una PRUEBA DE ESTRS FARMACOLOGICA
(administracion de dipiridamol o de dobutamina) asociada a una tecnica de imagen (gammagrafia, ecocardiografa o
cardiorresonancia magnetica), diagnostico similar.
Ecocardiografa: defectos segmentarios de la motilidad miocardica y la evaluacion global de la funcion ventricular a
travs de la medicion de la fraccion de eyeccion (relacion entre el volumen de eyeccion en cada latido y el volumen
telediastolico). Dx valvulopatias y otras enfermedades del miocardio y el pericardio. Capacidad de analizar la causa zonas
del miocardio no se contraigan (acinesia). Tras administrar dosis bajas de dobutamina, la acinesia persiste, se debe a
necrosis transmural
(miocardio no viable), mientras que si se recupera motilidad es por hibernacion (miocardio hibernado); su
revascularizacin de la zona afectada normalizara la contraccion.
Coronariografa: opacificacion del ventriculo izquierdo y de las arterias coronarias, el cateterismo cardiaco permite el
analisis de la funcin ventricular y el conocimiento del grado y la extension de las lesiones coronarias.
Pronstico: cardiopatia isquemica, enfermo coronario, depende especialmente del estado de la funcin ventricular y de la
presencia y extension de la isquemia miocrdica o la gravedad de las lesiones coronarias. La mortalidad anual es del 2%.
La edad avanzada, el sexo masculino, la diabetes, la insuficiencia renal, el antecedente de infarto y la presencia de
arritmias se asocian a un mal pronostico. Asimismo, la disfuncion ventricular (fraccion de eyeccion inferior al 40%) y la
insuficiencia cardiaca ocasionan una elevada mortalidad, proxima al 10% anual. Descenso del
segmento ST en el ECG basal.Prueba de esfuerzo positiva a cargas bajas (5 MET) y pruebas de
estres realizadas con tecnicas de imagen tienen una mortalidad del 15% anual frecuentes las
lesiones del tronco comun de la coronaria i zquierda. Los pacientes de estos grupos de mal
pronstico deben referirse para cateterismo cardiaco y revascularizacion coronaria.La
coronariografia permite una evaluacion ms precisa del pronostico.
Tratamiento: son mejorar el pronostico, limitar la progresion de la aterosclerosis coronaria,mejorar la calidad de vida y
prevenir los episodios de angina.
Cambios en el estilo de vida: factores de riesgo, mantener glucemia basal inferior
a 126 mg/dL con una HbA1c inferior al 6,5%; una presion arterial igual o inferior
a 130/85; un colesterol total inferior a 175 mg/dL con LDL inferior a 100 mg/dL
(2,5 mmol/L) e inferior a 80 mg/dL (2 mmol/L)y supresion total del tabaco. Dieta
reduccion del aporte de grasas saturadas y aumento de la ingesta de legumbres,
frutas, verduras y pescado. Regular ejercicio, caminar 30 min al da 5 das por
semana es una medida prudente. Los ejercicios isometricos deben
desaconsejarse, la obesidad con un IMC proximo a 25 kg/m2 y el perimetro
abdominal inferior a 102 (v) y 88 cm (m).

Tratamiento farmacolgico de las crisis anginosas. Nitritos disminuir el retorno venoso y la poscarga, e inducen
vasodilatacin coronaria, aumentan el aporte de oxgeno al miocardio. La nitroglicerina sublingual, en forma de
comprimidos o aerosol, es el tratamiento de eleccion de las crisis anginosas,.
La nitroglicerina debe administrarse tan pronto como aparezca el dolorm,comprimido se deja debajo de la lengua, sin
deglutir saliva durante unos instantes; cuando se toma por primera vez conviene hacerlo sentado o en decubito, algunos
tienen hipotensin y mareos con las dosis habituales (0,3-1 mg). El dolor suele aliviarse en 2-3 min, a veces administrar
2-3 comprimidos separados por un intervalo de 5 min. Si con estas medidas el dolor no cede, debe sospecharse la
posibilidad de un SCA.
Prevencin de las crisis de angina: Los bloqueadores b-adrenrgicos son los farmacos de eleccion. Su efecto antianginoso
se debe a la reduccion del consumo de oxigeno provocada por la bradicardia y la disminucion de la contractilidad que
determinan. Aumentan el flujo coronario al alargar la distole, controlan la presion arterial en los pacientes hipertensos.
Su eleccin depende ; epoc o claudicacion intermitente se utilizan prefiere cardioselectivos.
Cardioselectivos: Atenolol, Acebutolol (ASI), Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol,practolol(asi). - No Cardioselectivos:
ASI pondolol, oxprenolol,SIN ASI:timolol Propranolol, Sotalol. - Bloqueantes alfa y beta: Carvedilol, Labetalol.
Si existieran contraindicaciones a su administracion (asma,
insuficiencia cardiaca, bloqueo AV o bradicardia) o aparicion
de efectos secundarios, los antagonistas del calcio
constituyen una buena alternativa,especialmente los
cronotropos negativos como el verapamil y el diltiazem, y
los vasoselectivos de larga duracion como el amlodipino
Los nitratos de accion prolongada, mononitrato de isosorbide
por via oral y la nitroglicerina percutanea, son eficaces para
prevenir las crisis de angina. desarrollan de tolerancia, en
especial a dosis altas y con administracion continuada, se
evita con un lapso minimo de 12 h entre la toma de la noche
y la de la manana siguiente.
La ivabradina es tambien un farmaco eficaz al disminuir la frecuencia cardiaca por actuar sobre el nodo sinusal, sin
efectos sobre la contraccion miocardica o la conduccion AV. Otros farmacos tiles son la ranolazina, la trimetazidina y el
nicorandil.
Mejora del pronstico: correccion de los factores de riesgo coronario mediante cambios en los estilos de vida y
prevencin secundaria estricta, prevencion de la trombosis coronaria con antiagregantes plaquetarios, administracion de
betabloqueantes e IECA en pacientes con
antecedente de infarto o con disfuncion
ventricular y revascularizacion coronaria en
pacientes de alto riesgo. El acido
acetilsalicilico (AAS) a dosis bajas (100
mg/dia) reduce en un
30% la incidencia de muerte o infarto de
miocardio. No pueden recibir aspirina otro
antiagregante como el clopidogrel Revascularizacin miocrdica: tto ineficaz o en aquellos que consideran
inaceptable la calidad de vida, la revascularizacion miocardica mediante intervencionismo coronario percutaneo (ICP) o
intervencion quirurgica con injerto venoso o arterial consigue eliminar las crisis anginosas, disminuir la medicacion y
mejorar la capacidad de realizar ejercicio fisico y la calidad de vida.

Sndromes coronarios agudos:(SCA) constituyen la fase aguda de la enfermedad coronaria;


clinicas que suceden como consecuencia de la rotura de una placa de ateroma seguido por la formacion de
trombosis intravascular, embolizacion distal y obstruccion de la perfusion del miocardio.
El cuadro clinico y el pronostico dependen de la gravedad de la isquemia, desde la angina inestable hasta
el infarto de miocardio (IM) con elevacion del segmento ST.
Fisi opat ologa: La aterosclerosis es la causa de mas del 90% de los casos de enfermedad coronaria. A
pesar de ello, en raras ocasiones origina por si misma
la muerte de los pacientes, sino a traves de su manifestacion clinica
aguda, los llamados SCA; estos estan precipitados por la trombosis
intraarterial aguda, con o sin vasoconstriccion arterial anadida, y

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HTA:512
INSUFICIENCIA CARDIACA:414

ARRITMIA:431