SOLICITUD DE REEMBOLSOS DE GASTOS MDICOS POR ACCIDENTE

Esta comunicacin constituye suficiente notificacin del siniestro a la Compaa Aseguradora, MetLife Chile Seguros de Vida S.A., pero no libera
de la obligacin de presentar el formulario firmado en original con los documentos respectivos que se indican al final de esta declaracin.
En caso de no ser suficiente el espacio proporcionado, adjunte toda informacin adicional en otro formulario.
Completar en los espacios sealados con letra lo ms legible posible.
IDENTIFICACIN DEL ASEGURADO
RUT

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Direccin (Calle, N, Depto.)

Comuna
E-Mail*

Fono

Ciudad

IDENTIFICACIN DEL CONTRATANTE (si es distinto al asegurado)

RUT 6 5 1 4 8 4 1 0

3 Apellido Paterno Federacion Nacional de Rodeo y Clubes de Huasos de Chile

Apellido Materno

Nombres

Direccin (Calle, N, Depto.)

Comuna

Fono

Ciudad

E-Mail*
* Todas las notificaciones o comunicaciones, sean al asegurado o a los beneficiarios, se efectuarn a la direccin de correo electrnico informado en
el presente formulario. En caso de oposicin u otra circunstancia, las notificaciones se efectuarn mediante el envo de carta certificada al domicilio
informado.
IDENTIFICACIN DEL PACIENTE
RUT

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Vnculo con el Asegurado

Fecha de Nacimiento

N de la(s) pliza(s) reclamada(s) 1

MONTO GASTOS RECLAMADOS

Gastos $

Reembolsos Isapre o Fonasa $

Gastos Reclamados $

Nro. de documentos presentados (Incluya las dos hojas de esta declaracin).

INFORMACIN LABORAL DEL ASEGURADO
Actividad

Profesin

Nombre de Isapre o Fonasa

Da Mes
Ao
DESCRIBA LAS CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE EN FORMA DETALLADA

ltimo da que trabaj

Fecha del accidente

Da

Lugar Accidente

Mes

Hora del accidente

Ao

AM

PM

Razn por la cual el Asegurado se encontraba en el lugar del accidente.

SEGUROS EN OTRAS COMPAIAS
*En caso de no ser suficiente el espacio proporcionado, adjunte toda informacin adicional en otro formulario.
Cobertura contratada
Monto Asegurado UF
Compaa Aseguradora
1
2
Por este medio certifico que las respuestas anteriores son correctas y verdaderas a mi mejor conocimiento y por este medio autorizo a todos los
mdicos o cualesquiera otras personas que me examinaron y a todos los hospitales o cualesquiera otras instituciones, para que suministren
informacin completa (adjuntando copias completas de sus archivos) en relacin con este reclamo a MetLife Chile Seguros de Vida S.A..

V1750613

Indicar centros de asistencia

de las prestaciones

Firma del Reclamante

Fecha de la Declaracin

Da

Mes

Ao

Timbre y Fecha
de recepcin MetLife

Da

Mes

Ao

Pgina 1 de 2.Ambas pginas deben contener la firma y fecha de declaracin del reclamante.
MetLife Chile Seguros de Vida S.A. Agustinas 640, piso 1, Santiago 600 390 3000 www.metlife.cl

DECLARACIN MDICA OBLIGATORIA (slo en el caso de 1 presentacin de solicitud de reembolso por este evento)
Nombre del mdico tratante
Nombre del paciente
Diagnstico
Cundo se manifestaron los 1 sntomas?
El paciente ha presentad alguna vez condicin igual o similar a sta?

Cundo consulto el paciente por 1

vez esta condicin?
No
Si (indique fecha)

Tratamientos efectuados
RUT mdico
RCM

Fono

Firma y timbre del mdico tratante

Declaro bajo juramento que la informacin, documentos y antecedentes proporcionados corresponden a la realidad y son
autnticos.
Autorizacin: Por medio del presente, autorizo a cualquier hospital, clnica, mdico o empleador a que suministre a MetLife Chile Seguros de Vida S.A.
parte o toda la informacin relacionada con alguna enfermedad o accidente, historia mdica, consultas, exmen o tratamiento y/o copias de todos los

Rut del Asegurado

Fecha de Declaracin
Firma del Reclamante

Da

Mes

Ao

Timbre y Fecha recepcin Compaa

Da

Mes

Ao

- Los antecedentes solicitados en este formulario sol los mnimos necesarios para proceder a la evaluacin del caso, sin perjuicios de las gestiones y
antecedentes que las circunstancias posteriormente exijan.
- El presente formulario deber ser impreso, llenado, firmado ambas hojas y entregado fsicamente en las oficinas de la Compaa ubicada en
Agustinas 640, Santiago o en cualquiera de nuestras sucursales a lo largo del pas.
Cabe sealar que esta comunicacin no libera de obligacin de presentar el formulario firmado en original con los documentos y antecedentes
solicitados abajo para dar curso al proceso de evaluacin.
ANTECEDENTES BSICOS QUE DEBE ADJUNTAR CON LA PRESENTACIN DE ESTA DECLARACIN EN LA COMPAA
1- Esta declaracin de siniestro (hojas 1 y 2 debidamente firmadas y fechadas).
2- Fotocopia por ambos lados de la cdula de identidad del asegurado.
3- Comprobantes de gastos originales, ya sean reembolsos, bonos, boletas o facturas.
4- En caso de compra de medicamentos, debe adjuntar boleta original con su detalle y receta mdica.
5- Parte Policial (certificado policial no es vlido) y resultado de la alcoholemia en caso de ser un accidente del trnsito e ir conduciendo un
vehiculo motorizado. En su defecto informe emitido por Fiscala Regional del Ministerio Pblico correspondiente.
6- Si es accidente del trabajo, adjuntar informe de la Mutual de Seguridad de Accidentes del Trabajo correspondiente.
7- Informe Radiolgico si corresponde.

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Pgina 2 de 2.Ambas pginas deben contener la firma y fecha de declaracin del reclamante.

MetLife Chile Seguros de Vida S.A. Agustinas 640, piso 1, Santiago 600 390 3000 www.metlife.cl