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Secretaria Municipal de
Sade e Defesa Civil do Rio
de Janeiro, Rio de Janeiro,
Brasil.
2 Instituto de Medicina
Social, Universidade do
Estado do Rio de Janeiro, Rio
de Janeiro, Brasil.
3 Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca,
Fundao Oswaldo Cruz, Rio
de Janeiro, Brasil.
4 Faculdade de Enfermagem,
Universidade do Estado do
Rio de Janeiro, Rio de Janeiro,
Brasil.
1
Correspondncia
S. C. F. Araujo
Secretaria Municipal de
Sade e Defesa Civil do Rio
de Janeiro.
Estrada do Monteiro 323,
bloco 2, apto. 210, Rio de
Janeiro, RJ 23046-830, Brasil.
silvia.araujo@smsdc.rio.
rj.gov.br
Abstract
Resumo
Infeco persistente por HPV condio necessria para ocorrncia de cncer do colo de tero.
Visando a reduzir sua incidncia, foram desenvolvidas vacinas profilticas contra HPV, existindo duas formulaes comercialmente disponveis: bivalente (subtipos 16 e 18) e quadrivalente
(6, 11, 16 e 18). Realizou-se uma metanlise da
eficcia dessas vacinas em mulheres, com foco
na avaliao estratificada por desfechos clnicos.
Ensaios clnicos randomizados (ECR) publicados entre 2000 e 2009 foram identificados com
base em busca no MEDLINE, Biblioteca Cochrane e LILACS, e avaliados por dois revisores independentes. Seis ECR foram includos na metanlise. As vacinas reduziram o risco de ocorrncia
de leses precursoras da neoplasia, com eficcia
de 97% (IC95%: 90-99) para NIC 2 e 96% (IC95%:
89-99) para NIC 3, nas anlises por protocolo. As
eficcias nas anlises por inteno de tratar foram menores: 63% (IC95%: 52-71) e 42% (IC95%:
26-55), respectivamente. Para avaliao de sua
eficcia sobre a incidncia e mortalidade por
cncer do colo de tero so necessrios estudos
com maior tempo de seguimentos.
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00163512
Introduo
O cncer do colo de tero ainda um importante problema de sade pblica, particularmente nas regies mais pobres. Anualmente,
surgem cerca de 500 mil novos casos e perto de
230 mil mulheres morrem, em todo o mundo,
acometidas pela neoplasia 1. Mais de 80% dos
casos ocorrem nos pases em desenvolvimento 2. No Brasil, a incidncia estimada para 2013
de 17.540 novos casos, com um risco de 17
casos/100 mil mulheres 3.
Estudos confirmam a presena do papilomavrus humano (HPV) em quase 100% dos casos
desses cnceres 4. Cerca de 20% de indivduos
sadios, em todo o mundo, esto infectados pelo
HPV 5. A maior parte dessas infeces assintomtica e transitria, tornando-se completamente indetectvel dentro de um a dois anos 6,
mas a infeco persistente pelo vrus favorece
o desenvolvimento de leses pr-cancerosas e,
posteriormente, da neoplasia.
A deteco precoce de leses precursoras
com o uso do teste de Papanicolaou a principal estratgia de combate dessa neoplasia, mas
o rastreamento populacional no afeta a incidncia de infeco pelo HPV, e as leses necessitam de seguimento cuidadoso e tratamento.
Devido baixa sensibilidade do teste, 50% dos
adenocarcinomas e 25% dos carcinomas escamosos ocorrem em mulheres examinadas, mesmo em pases com programa de rastreamento
adequado 7.
Vacinas profilticas contra o HPV foram desenvolvidas a partir de 1993, objetivando reduzir
a infeco e incidncia do cncer do colo de tero. Parecem induzir ttulos de anticorpos substancialmente mais elevados do que aqueles que
acompanham a imunidade natural. A partir de
2006, comearam a ser comercializadas; mais de
cem pases j aprovaram essas vacinas para uso,
com diversos deles incluindo o financiamento da
imunizao em seus sistemas de sade 8, sendo
relevante a presena de informao atualizada e
qualificada para esses processos de deciso.
Atualmente, duas vacinas encontram-se comercialmente disponveis para utilizao: a vacina bivalente, que protege contra os tipos virais
16 e 18, e a quadrivalente, que oferece proteo
contra os tipos 6, 11, 16 e 18, que protegeria adicionalmente para condilomas anogenitais associados infeco pelos subtipos 6 e 11.
So eficazes para os tipos virais includos em
sua formulao, permanecendo o risco de infeco por outros tipos oncognicos, que correspondem a 30% dos casos de cncer 9,10, dependendo
da prevalncia dos diversos subtipos virais em
cada regio e pas.
Mtodo
Identificao e seleo de estudos
Foi realizada uma busca nas bases de referncias
bibliogrficas MEDLINE (via PubMed), LILACS
(via Biblioteca Virtual de Sade) e Biblioteca Cochrane (via Biblioteca Virtual de Sade), visando
a localizar ensaios clnicos controlados randomizados que avaliassem a eficcia das vacinas bivalente e quadrivalente contra a infeco pelo HPV
em mulheres. A busca foi realizada no perodo
de janeiro de 2000, que corresponde ao incio da
dcada de comercializao da vacina, a novembro de 2009.
Estratgias de busca compatveis com os descritores de cada base pesquisada foram delineadas com o auxlio de um profissional de bibliote-
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A qualidade metodolgica foi avaliada de forma independente e por dois revisores (S.C.F.A. e
F.V.C.S.), utilizando o checklist CONSORT 16 para
avaliao dos ensaios clnicos controlados randomizados. Desse modo, todos os ensaios clnicos includos foram examinados no que se refere
O tamanho do efeito da interveno foi estimado usando-se a medida sumria do risco relativo
(RR) e o respectivo intervalo de 95% de confiana
(IC95%). Um RR menor que um sugeria proteo vacinal contra o desfecho avaliado, com a
eficcia sendo estimada como [1-RR] e expressa
Extrao de dados
Os desfechos de interesse do estudo foram aqueles relativos s infeces persistentes e leses
histolgicas cervicais, por estarem diretamente
relacionadas ao cncer do colo de tero. Leses
genitais externas no foram o foco principal
desta reviso, porm, para o desfecho infeco
persistente ou doena no foi possvel realizar a
anlise dos dados em separado, j que a condio
doena inclua tanto leses externas quanto
do colo do tero. Foram utilizados os seguintes
desfechos: (i) infeco persistente; (ii) infeco
persistente ou doena; (iii) neoplasia intraepitelial cervical de baixo grau/grau 2 (NIC 2); (iv)
neoplasia intraepitelial cervical de alto grau/grau
3 (NIC 3); e (v) adenocarcinoma in situ.
Os desfechos relativos a infeces persistentes levaram em considerao dois perodos de
durao seis e 12 meses e envolviam a deteco dos tipos de HPV relevantes para as vacinas em tela em duas avaliaes consecutivas, sem
negativao das amostras entre o intervalo de, no
mnimo, cinco e 10 meses, respectivamente. J o
desfecho infeco persistente ou doena foi caracterizado por infeco pelo HPV mantida por
seis meses ou mais, ou pela presena de doena
cervical histolgica ou genital externa. Os desfechos relativos neoplasia intracervical (NIC 2 e
NIC 3), bem como o de adenocarcinoma in situ,
tomaram por base o diagnstico histolgico destas condies.
Para a extrao de dados, foi desenvolvido
um formulrio padro com campos referentes
s caractersticas de identificao dos estudos,
caractersticas clnicas dos participantes, desfechos observados, medidas de eficcia e critrios
da avaliao de qualidade.
Os dados foram armazenados por dupla digitao em um banco de dados do aplicativo EpiData (EpiData Assoc., Odense, Dinamarca).
como porcentagem. Quando foi possvel combinar resultados segundo diferentes desfechos
clnicos, foram calculadas as medidas sumrias.
Nessa anlise, foi usado um modelo de efeitos
aleatrios.
Foram realizados dois tipos de anlise: por
protocolo (de acordo com a interveno realmente adotada durante o estudo) e, quando havia dados, tambm por inteno de tratar (como
as pacientes foram designadas ao incio do ensaio, tenham recebido a interveno ou no).
Utilizou-se grficos do tipo Forest na apresentao dos resultados da metanlise e comparao dos estudos.
A heterogeneidade foi medida pelo teste quiquadrado (2) com significncia assumida para
p < 0,1. Outro mtodo para avaliar a heterogeneidade entre os estudos foi pela inconsistncia
(I2), que descreve o porcentual de variao entre os estudos atribuda heterogeneidade alm
da chance. Os valores da I2 variam de 0-100%.
Assumiu-se que um valor de 0% era indicativo de
no heterogeneidade e valores acima de 50% de
heterogeneidade substancial.
Para as anlises foi empregado o METAN, mdulo especfico para metanlises do Stata (Stata
Corp., College Station, Estados Unidos).
Resultados
Seleo dos estudos
Foram identificados 378 estudos nas bases pesquisadas e dois por busca por referncia cruzada.
Aps a eliminao de 53 duplicatas, os ttulos restantes foram examinados, sendo excludos 268
devido a: editoriais e cartas (1); estudos em animais (2); no atendimento dos critrios de incluso, como: estudos no caracterizados como de
eficcia; avaliao de vacinas no comercialmente disponveis; vacinas monovalentes; amostra
formada apenas por homens (265). Dos 59 trabalhos avaliados completamente, seis ensaios clnicos controlados randomizados foram includos
na reviso sistemtica 17,18,19,20,21,22. A Figura 1
sumariza os resultados das etapas de seleo e os
motivos de excluso.
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Figura 1
Fluxograma da reviso sistemtica.
Identificao
Seleo
Elegibilidade
Incluso
por seis e 12 meses com as metanlises incluindo 15.098 mulheres, na faixa etria de 15 a
25 anos, ambas referindo-se apenas anlise por
protocolo.
Para o desfecho relativo persistncia por
seis meses, os resultados mostraram benefcio
estatisticamente significante com a vacinao
(eficcia de 94%, IC95%: 91-96), sem heterogeneidade estatstica entre os estudos (2 = 0,2;
p = 0,658). No caso da persistncia por 12 meses, a vacina forneceu proteo estatisticamente
significante contra o HPV com eficcia de 91%
(IC95%: 86-94), tambm sem heterogeneidade
(2 = 0,2; p = 0,681).
Eficcia na preveno de infeco
persistente ou doena
Dois trabalhos 19,22, ambos sobre vacina quadrivalente, apresentaram resultados para este
desfecho, com tempo de seguimento de 26 a 60
meses (Figura 2).
Na metanlise, foram includas 4.371 mulheres de 16 a 45 anos. Os resultados de eficcia na
avaliao segundo protocolo demonstraram diferena significante a favor do grupo de vacinados, correspondendo a uma eficcia de 93%. No
houve heterogeneidade entre os estudos, com
2 = 0,9 (p = 0,353).
Na anlise por inteno de tratar, ocorreram
112 eventos entre os 2.152 vacinados e 213 entre os 2.146 controles. Houve uma reduo de
48% (IC95%: 35-58) na ocorrncia de eventos no
grupo que recebeu a vacina. Entretanto, houve
evidncia de heterogeneidade entre os estudos,
com 2 = 22,0 (p = 0,000).
Eficcia na preveno de neoplasia
intraepitelial cervical grau 2 (NIC 2)
Trs estudos, um com vacina bivalente 20 e dois
com a quadrivalente 17,21, apresentaram resultados para este desfecho, incluindo 29.720 mulheres, na faixa etria de 15 a 26 anos, com tempo
de seguimento mais longo alcanando 36 meses
(Figura 3).
A eficcia segundo anlise por protocolo foi
de 97% (IC95%: 90-99), sem heterogeneidade
Tabela 1
Caractersticas gerais dos estudos.
Referncia (ano)
Durao
Grupo de
Grupo de
Mdia de
Mdia de
idade no
idade no grupo
seguimen-
grupo de
de comparao
to (meses)
vacinao
Harper et al. 18
48
560
553
vacina
Bivalente
(amplitude)
15-25
20,4
20,5
(2006)
Desfechos avaliados
Villa et al. 22
60
277
275
(2006)
Quadriva
16-23
20,2
20,0
lente
Infeco/doena associada
ao HPV; Doena associada
ao HPV; Infeco persistente
> 12 meses; NIC 1-3;
Condiloma
The FUTURE II
36
6.087
6.080
Quadriva
15-26
20,0
19,9
lente
Study Group 21
NIC 2; NIC 3;
Adenocarcinoma in situ
(2007)
Garland et al. 17
36
2.723
2.732
(2007)
Muoz et al. 19
Quadriva
16-24
20,2
20,3
lente
26
1.911
1.908
(2009)
Quadriva
24-45
34,3
34,3
lente
Paavonen et al. 20
35
9.319
9.325
Bivalente
15-25
(2009)
ASCUS: atipias de significado indeterminado em clulas escamosas; HPV: papilomavirus humano; LBG: leso intraepitelial de baixo grau;
NIC1: leso intraepitelial de grau 1; NIC 2: leso intraepitelial de grau 2; NIC 3: leso intraepitelial de grau 3.
entre os resultados, 2 = 0,4 (p = 0,813). Entretanto, na anlise por inteno de tratar, a eficcia
estimada foi bem mais baixa (63%, IC95%: 5271), com presena de heterogeneidade (2 = 22,7;
p = 0,000).
Quando considerados apenas os estudos da
vacina quadrivalente, a anlise por protocolo indicou eficcia vacinal de 98% (IC95%: 86-100),
sem heterogeneidade. J na anlise por inteno
de tratar, a eficcia foi de apenas 48% (IC95%:
31-60), com presena de heterogeneidade
(2 = 3,17; p = 0,075).
Eficcia na preveno da neoplasia
intraepitelial cervical grau 3 (NIC 3)
Trs trabalhos (n = 29.720, 15 a 26 anos), um com
vacina bivalente 20 e dois com a quadrivalen-
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Figura 2
Eficcia da vacina quadrivalente na preveno da ocorrncia de infeco persistente ou doena.
Estudo
Peso (%)
Villa et al. 22
0,04 (0,01-0,18)
52,92
Muoz et al. 19
0,10 (0,03-0,27)
47,08
0,07 (0,03-0,16)
100,00
0,0106
94,5
Estudo
Peso (%)
Villa et al. 22
0,07 (0,02-0,18)
Muoz et al. 19
0,70 (0,55-0,89)
72,20
0,52 (0,42-0,65)
100,00
0,0247
27,80
40,5
Figura 3
Eficcia das vacinas quadrivalente e bivalente na preveno da ocorrncia de NIC 2.
Estudo
Peso (%)
29,77
22,28
Garland et al. 17
0,02 (0,00-0,28)
0,02 (0,00-0,39)
Paavonen et al. 20
0,04 (0,01-0,18)
47,95
0,03 (0,01-0,10)
100,00
0,00106
941
Estudo
Peso (%)
0,43 (0,30-0,61)
44,51
Garland et al. 17
0,71 (0,46-1,08)
23,59
Paavonen et al. 20
0,04 (0,01-0,14)
0,37 (0,29-0,48)
31,89
100,00
0,0138
IC95%: intervalo de 95% de confiana; NIC2: leso intraepitelial de grau 2; RR: risco relativo.
72,7
Figura 4
Eficcia das vacinas quadrivalente e bivalente na preveno da ocorrncia de NIC 3.
Peso (%)
Garland et al. 17
0,03 (0,00-0,25)
0,03 (0,00-0,48)
31,43
18,82
Paavonen et al. 20
0,04 (0,01-0,18)
49,75
0,04 (0,01-0,11)
100,00
Estudo
The FUTURE II Study Group 21
0,00173
577
Peso (%)
Garland et al. 17
0,55 (0,40-0,75)
0,89 (0,58-1,36)
61,24
25,85
Paavonen et al. 20
0,09 (0,02-0,39)
12,91
0,58 (0,45-0,74)
100,00
Estudo
The FUTURE II Study Group 21
0,0215
46,5
IC95%: intervalo de 95% de confiana; NIC3: leso intraepitelial de grau 3; RR: risco relativo.
Discusso
Esta reviso permitiu examinar as evidncias estratificadas por tipo de desfecho, apresentando a
eficcia vacinal separadamente para persistncia da infeco pelo HPV, leses intraepiteliais
de graus 2 e 3, e adenocarcinoma. No caso do
desfecho leso intraepitelial de grau 2, a efic-
cia foi prxima a 98%, tanto para as vacinas examinadas conjuntamente quanto para a vacina
quadrivalente tomada de forma isolada. Para as
leses de grau 3, a eficcia tambm foi alta. Assim, a reviso indicou que as vacinas comercialmente disponveis contra a infeco pelo HPV
so eficazes em mulheres que no tenham infeco prvia pelos subtipos virais constituintes
dos imunobiolgicos estudados, considerando
esses desfechos intermedirios. Contudo, no caso do adenocarcinoma in situ, embora as estimativas pontuais da eficcia vacinal sinalizassem
tendncia de proteo, os resultados no foram
estatisticamente significantes, seja na avaliao
por protocolo, seja por inteno de tratar.
Um aspecto importante de ser destacado
refere-se s eficcias vacinais bem menores nas
anlises por inteno de tratar, relativos a todos
os desfechos analisados. A anlise por inteno
de tratar parte do pressuposto que os desvios do
protocolo inicial so irrelevantes frente garantia de comparabilidade dos grupos obtida pela
randomizao. Outrossim, essa abordagem de
anlise reflete uma avaliao do benefcio frente
a perdas ou mudanas ocasionais na orientao
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sos pases e at continentes 28,29, o que justificaria possveis diferenas na efetividade das vacinas. Ainda que os subtipos virais 16 e 18 sejam
os mais frequentes, inclusive na Amrica Latina
e Caribe 30, os subtipos 31, 33, 35, 45, 52 e 58 so
responsveis por 20 a 30% dos casos de cncer do
colo de tero em todo o mundo. Nesse sentido,
as concluses acerca da eficcia vacinal de qualquer reviso sistemtica, inclusive esta, apenas
devero ser generalizadas se considerada a prevalncia especfica dos subtipos virais.
Sabe-se que o risco de infeco pelo HPV
aumenta com a idade 31,32, e a vacinao, de carter preventivo, preconizada de ser realizada
em faixas etrias precoces, no caso adolescentes
e pr-adolescentes, de modo a imuniz-las antes da vida sexual ativa. Uma suposio que se
pretendia examinar, quando da realizao desta
metanlise, era que a eficcia das vacinas vem
sendo testada em mulheres com faixa etria diferente daquela indicada como o principal grupo
alvo, qual seja, meninas entre 9 e 15 anos antes da
sexarca. Todos os estudos identificados corroboram nesse sentido, pois as populaes estudadas
eram de mulheres com idade mnima de 15 anos,
indo at os 45, isto , fora da populao alvo. No
foi possvel, contudo, estratificar os resultados
por idades dentro dessa faixa mais ampla, dado
que apenas um estudo (Munoz 19) trazia resultados em subgrupos de idade.
Trabalhos com populaes mais jovens esto focados, geralmente, em avaliar a presena
de imunogenicidade 33,34. Eles tm por pressuposto que a presena e persistncia de anticorpos neutralizantes nas superfcies mucosas
possam ser um fator determinante de proteo,
ainda que seja desconhecida a velocidade de
declnio destes anticorpos e a necessidade de
doses de reforo subsequente, com seus impactos nos custos da estratgia de preveno primria. Desse modo, no possvel afirmar que os
resultados de eficcia verificados nesta reviso
possam ser seguramente generalizados para a
populao alvo. A lacuna verificada assinala a
necessidade de mais estudos, com foco na avaliao dos grupos etrios mais jovens, uma vez
que as formulaes vacinais j foram aprovadas
e esto sendo usadas de forma sistemtica em
alguns pases.
A eficcia das vacinas para o HPV foi objeto de outras revises sistemticas e metanlises
12,13,14,23,35,36,37, as quais tambm indicam um
efeito protetor da imunizao profiltica em
mulheres sem exposio prvia aos subtipos virais. Os desfechos utilizados nesses estudos de
sntese variaram significativamente, dificultando
a comparao de seus achados com os nossos
resultados.
Cabe ainda serem assinaladas algumas outras diferenas em relao a esses trabalhos. Nossa reviso estendeu o perodo de busca bibliogrfica at novembro de 2009, o que ultrapassa
inclusive o perodo da reviso de Lu et al. 23, que
encerrou em julho de 2009. Embora a nossa busca compreenda um perodo anterior quele do
estudo de sntese publicado por Rey-Ares et al. 37,
que foi at julho de 2011, o nmero de estudos
includos por esses autores foi menor (apenas
quatro trabalhos) do que o nosso. Na reviso de
Rey-Ares no foram includos os estudos de Villa
et al. 22, de 2006, e de Garland et al. 17, de 2007.
O estudo Future II 21, tambm do mesmo ano,
foi substitudo por Munoz et al. 38, de 2010, que
no estava disponvel quando da busca realizada para o nosso trabalho. Em contrapartida, ns
inclumos um outro estudo de Munoz et al. 19:
uma avaliao multicntrica randomizada da vacina quadrivalente, envolvendo 3.817 mulheres
de 24 a 45 anos, sem histria prvia de lceras
genitais ou de doena cervical e soronegativas
para os subtipos vacinais no recrutamento. Esse
trabalho o nico que traz dados estratificados
por faixa etria. No caso da faixa de 24 a 34 anos,
a eficcia da vacina foi de 92% (IC95%: 67-99),
enquanto para as mulheres de 35 a 45 anos foi de
89% (IC95%: 52-99).
importante ter em mente que as vacinas
para HPV so ainda bastante recentes e que o
nmero de trabalhos e o tempo de seguimento dos estudos primrios so ainda pequenos,
sendo identificadas vrias publicaes relativas
s mesmas populaes de estudo, mas trazendo
diferentes tempos de seguimento, o que refora a
importncia de monitoramento de novos trabalhos com tempos maiores de acompanhamento.
Exceto pelo nosso trabalho e o de Rey-Ares
et al. 37, todos os demais incluam a vacina monovalente. Esse imunobiolgico no est comercialmente disponvel para uso, e os estudos,
geralmente de fase I ou II, foram usualmente realizados para avaliao de imunogenicidade. A
diferena entre esta metanlise e a de Lu et al. 23,
que incluiu sete estudos, repousa exatamente na
incluso de um ensaio com vacina monovalente
no comercializada, o trabalho de Koutsky et al. 39.
Tratou-se, no nosso caso, de uma opo metodolgica assumida pelos autores, entendendo
que o escopo da reviso deveria privilegiar a aplicabilidade de seus resultados em termos de uso
populacional.
Os resultados promissores apontados no
eliminam a necessidade da continuidade da realizao de rastreamento regular pelo teste de
Papanicolaou, que tem mostrado custo-efetivo
em nosso pas 40 desde que mantenha elevada
cobertura populacional e adequada indicao e
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Resumen
Colaboradores
La infeccin persistente por VPH es una condicin necesaria para la aparicin de cncer del cuello del tero.
Con el fin de reducir la incidencia se han desarrollado vacunas profilcticas contra el VPH, existiendo dos
formulaciones disponibles comercialmente: bivalentes
(tipos 16, 18) y tetravalente (6, 11, 16 y 18). Se realiz
un meta-anlisis de la eficacia de estas vacunas en las
mujeres, centrndose en la evaluacin estratificada por
los resultados clnicos. Se identificaron ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados entre 2000 y 2009 en
las basis MEDLINE, LILACS y Cochrane Library, y evaluados por dos revisores independientes. Seis ECA fueron incluidos. La vacuna reduce el riesgo de las lesiones
precursoras del cncer, con una eficacia de 97% (IC95%:
90-99) para CIN 2 y 96% (IC95%: 89-99) para CIN 3, en
el anlisis por protocolo. La eficiencia en el anlisis por
intencin de tratar fue menor: 63% (IC95%: 52-71) y
42% (IC95%: 26-55), respectivamente. Para evaluar su
efectividad en la incidencia y mortalidad del cncer
cervical, se necesitan estudios con un seguimiento ms
prolongado.
Agradecimentos
Este trabalho fez parte de uma dissertao de mestrado
profissional na rea de Gesto de Tecnologias em Sade, realizado com o financiamento do Departamento
de Cincia e Tecnologia do Ministrio da Sade.
Conflito de interesses
No declarado.
Referncias
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