You are on page 1of 42

Casos Clnicos en Dislipidemias

Juan Carlos Daz


Cardiologa y Electrofisiologa
CES

Introduccin
Droga de primera lnea en enfermedades CV
Excelente relacin riesgo/beneficio

Uso cada vez mas frecuente, a mayor dosis

Escenarios a tener en cuenta:

El paciente no tolera la estatina


El paciente no alcanza metas
Existen alternativas al manejo?

Caso Clnico #1
Mujer 75 aos

HTA Verapamilo 120x2

Ingresa por epigastralgia, se documenta FA

CVE; manejo con amiodarona 200x1, warfarina


EVDA: Positivo para H. pilory inicio de
tratamiento con Claritromicina, amoxicilina,
omeprazol
Se inicia Simvastatina 40x1

Caso Clnico #1
Reingresa 1 mes despus por urgencias
Mialgias (especialmente brazos y muslos),
malestar general, debilidad generalizada
Orina color Colombiana

CK total 12.000; mioglobina en orina

Qu tiene la paciente?
A. Una infeccin urinaria
B. Un clculo biliar con coluria
C. Rabdomiolisis por estatinas
D. No tengo idea. Pero que lo vea el internista

Intolerancia a las Estatinas


Intolerancia: Incapacidad de llegar a dosis
apropiadas (de acuerdo a riesgo CV) por
efectos adversos
10-15% de pacientes desarrollan intolerancia
<1% son graves

Parcial o completa
N Am J Med Sci. 2015;7(3):86-93
Arch Med Sci. 2015 Mar 16;11(1):1-23

Criterios Diagnsticos
No tolera 2 estatinas distintas

Una a baja dosis, otra a cualquier dosis

Asociado a sntomas significativos conocidos o


elevacin de biomarcadores
Mejora de sntomas o biomarcadores al
disminuir o suspender
No atribuibles a otra condicin mdica
Arch Med Sci. 2015 Mar 16;11(1):1-23

Manifestaciones Clnicas
90% primeros 6 meses
Mialgias: 27% (Principal causa de intolerancia)

Otros:

Dispepsia, nausea
Alopesia
Disfuncin erectil
Ginecomastia
Artritis
N Am J Med Sci. 2015;7(3):86-93
Arch Med Sci. 2015 Mar 16;11(1):1-23

Definiciones
Mialgias (3-5%)
Miopata (0.1-0.2%): Elevacin de CK >10x
Rabdomiolisis (0.01%): Elevacin CK >50x +
mioglobinuria
Hepatotoxicidad (0.5-2%): Elevacin
transaminasas >3x

Factores de Riesgo

Edad >70 aos; mujer


Bajo peso corporal
Enfermedad heptica o muscular
Deficiencia vitamina D
IRC
DM; hipotiroidismo
Ejercicio fsico
Uso concomitante de otros frmacos

Fibratos, warfarina, verapamilo, amiodarona


Macrolidos, inhibidores de proteasa para VIH,
metronidazol
Arch Med Sci. 2015 Mar 16;11(1):1-23

Estrategias de Manejo
Reposicin de vitamina D
Descontinuar y reintroducir

Misma estatina a baja dosis


Otra estatina con diferente va metablica
Uso interdiario (rosu, atorva)

Uso de otros frmacos


Ezetimibe
iPCSK-9

N Am J Med Sci. 2015;7(3):86-93

Vas Metablicas

Curr Cardiol Rep (2015) 17: 27

Caso Clnico #2
Hombre, 65 aos
Enfermedad coronaria stent DA 2 aos
HTA Losartan 50x2, HCTZ 25x1
ASA 100x1, lovastatina 20x2

Viene a control
LDL 170 mg/dL

Incapacidad para Alcanzar Metas


38,6% de los pacientes llevados a metas
Guas AHA:

Alta intensidad: Enfermedad ateroesclertica, LDL >190


mg/dL, DM + riesgo >7.5%, riesgo >7.5%
Moderada intensidad: >75 aos, DM y riesgo <7.5%, Riesgo
5-7.5%

Guas ESC:

Muy alto riesgo <70mg/dL o reduccin 50%


Alto riesgo <100 mg/dL
Riesgo moderado <115 mg/dL
Rev Panam Salud Publica. 2013;33(6):383-9
Circulation. 2013;00:000000
European Heart Journal (2011) 32, 17691818

Metas en Estudios
Simvastatina

Pravastatina

Bajo riesgo
Alto riesgo
Enf coronaria

Lovastatina

Todos

Fluvastatina
0

20
40
60
80
Porcentaje de Pacientes que Logran Metas

100
Arch Intern Med. 2000 28;160(4):459-67

Cmo alcanzar
metas?

Paso 1: Reconsiderar la Estatina


Alta intensidad: Reduccin LDL >50%
Atorvastatina >40 mg/da
Rosuvastatina >20 mg/da

Moderada intensidad: Reduccin LDL 30-50%


Atorvastatina 10 mg/da
Rosuvastatina 10 mg/da
Lovastatina 40 mg/da
Simvastatina 20-40 mg/da

J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934

Uso Apropiado de Estatinas

Atherosclerosis 241 (2015) 450e454

Paso 2: Considerar Otros Frmacos


Ezetimibe
Secuestradores de cidos grasos
Omega 3
Niacina, fibratos

Ezetimibe
Inhibicin de absorcin de colesterol intestinal
Mecanismo de accin distinto a SAB

Efecto sumatorio con estatinas y SAB


Mayor disminucin en LDL

Beneficio clnico adicional a estatinas

SHARP

N Engl J Med 2015;372:2387-97

Impacto de Ezetimibe
70 mg/dL
54 mg/dL

N Engl J Med 2015;372:2387-97

LDL final y Riesgo CV

N Engl J Med 2015;372:2387-97

Secuestradores de cidos Biliares


1g de colesterol es secretado cada da, 95% se
reabsorbe
Secuestradores Aumento en la sntesis de
LDL heptica (mecanismo reflejo)
Uso combinado con estatinas

Diferentes moleculas, diferente potencia

Efectos Sobre el Perfil Metablico


20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

19
15
12,6
Colestiramina
Colesevelam

Reduccin LDL
(%)

Reduccin
riesgo (%)

Aumento TGC
(%)

Reduccin
glicemia
ayunas (mg/dL)
Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD009361

Adicin a Estatinas
20
15
10
5
0
-5

Reduccin LDL
Simvastatina

Atorvastatina

Pravastatina

Aumento TGC

-10
-15
-20
Am J Cardiol 2006;97:1198 1205

SAB Conclusiones
Efecto sobre LDL es menor que el de estatinas
Pueden disminuir la absorcin de estatinas
Aumento de TGC y de glicemia
Excepto colesevelam

Adicin de colesevelam en pacientes con DM?


Clin Ther. 2007;29(1):74-83

Alpha-Omega

N Engl J Med 2010;363:2015-26

Alpha-Omega
20
18
16

CI: 0.21, 1.01


P : 0.051

14
12
10

MACE

8
6
4
2
0

Estatinas +,
placebo

Estatinas +,
Omega

Estatinas -,
Omega

Estatinas -,
Placebo
European Heart Journal (2012) 33, 15821588

N Engl J Med 2011;365:2255-67

TGC

N Engl J Med 2010; 362: 1563-74

Caso Clnico #3
Hombre, 60 aos
Colesterol total 270mg/dL, con LDL 190 mg/dL
Present rabdomiolisis por estatinas, se
rehusa a reintroducirlas
Existen alternativas de manejo?

Qu hara usted?
A. Le doy jugo de noni
B. Le suministro ezetimibe secuestrantes de
acidos biliares
C. Que trote 45 minutos al da
D. Que modifique la dieta

Hbitos de Vida

Intervencion
o Control

N Engl J Med 2013;369:145-54

Opciones Teraputicas
Inhibidores CETP
Inhibir la absorcin
Ezetimibe
SAB

Inhibidores PCSK9
Mipomersen/Lomipatide

You might also like