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ACTUALIZACIN
Sncope
G. Ruiz-Aresa, J.L. Merinob y E. Dez-Tejedora
a
Servicio de Neurologa. bUnidad de Investigacin de Arritmias.
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz-IdiPAZ. Madrid. Espaa.
Concepto
El sncope es un sndrome caracterizado por la prdida transitoria
de la conciencia y habitualmente del tono postural debido a una
hipoperfusin cerebral global, temporal y autolimitada1
La disminucin del flujo sanguneo cerebral (FSC) es la
condicin sine qua non que diferencia el sncope de otras prdidas de conciencia (PC) no sincopales como las crisis epilpticas, las alteraciones metablicas (hipoglucemia, hipoxia, hiperventilacin con hipocapnia) o el ataque isqumico transitorio
vrtebro-basilar. Otras entidades que no se acompaan de PC
son frecuentemente diagnosticadas errneamente como sncope como la catapleja, los drop attacks, el pseudosncope psicgeno o el ataque isqumico transitorio carotdeo1,2.
Etiologa y patogenia
La patogenia del sncope tiene como hecho central la cada
de la presin arterial (PA) con la consiguiente disminucin
del FSC. La disminucin intensa y brusca del FSC durante
6-8 segundos es suficiente para provocar una PC2. La PA sistmica est determinada por el volumen sistlico (VS) y por la resistencia vascular perifrica (RVP) total. La cada de uno de estos factores por separado puede causar sncope; sin embargo,
frecuentemente ambos se combinan, variando considerablemente el peso relativo de cada uno de ellos. De esta forma, el
sncope se puede producir por una actividad refleja inapropiada que cause vasodilatacin y bradicardia llevando a una
RVP inadecuada. Tambin se puede desencadenar por una
alteracin funcional o estructural del sistema nervioso autnomo, que lleve a las vas simpticas vasomotoras a ser incapaces de aumentar la RVP en respuesta al estrs gravitacional
que causa la bipedestacin, con el resultado de un cmulo de
sangre por debajo del diafragma, lo que a su vez causa el
descenso del retorno venoso y consecuentemente del VS.
Por otro lado, la disminucin del VS no slo puede ocurrir
por un retorno venoso inadecuado o por reflejos cardioinhibitorios que produzcan bradicardia, sino tambin por alteraciones propiamente cardiovasculares como arritmias o alteraciones estructurales del corazn2.
En la tabla 1 se esquematiza la clasificacin etiolgica del
sncope y se detallan las diferentes entidades patolgicas
relacionadas con cada subtipo.
PUNTOSCLAVE
Concepto. La disminucin del flujo sanguneo
cerebral es la condicin sine qua non que
diferencia el sncope de otras prdidas de
conciencia no sincopales.
Epidemiologa. El sncope reflejo es el ms
frecuente de todos, seguido por el cardaco. Los
sncopes por hipotensin ortosttica son ms
frecuentes en ancianos y son raros en menores
de 40 aos.
Clnica. Cuando el paciente se recupera del
sncope, habitualmente no presenta sntomas
residuales, a diferencia de lo que ocurre despus
de una crisis convulsiva, cuando suele presentar
cefalea, somnolencia y confusin.
Diagnstico. La evaluacin inicial consta de un
interrogatorio minucioso, examen fsico completo,
determinacin de la tensin arterial en decbito y
ortostatismo y electrocardiograma. Con esto se
puede llegar al diagnstico hasta en el 50% de los
casos. La evaluacin neurolgica estara indicada
en aquellos pacientes en los que se sospeche
epilepsia o sncopes por hipotensin ortosttica
sugestivos de disfuncin autonmica.
Diagnstico diferencial. El diagnstico
diferencial se debe plantear sobre todo frente a
entidades que no se producen como
consecuencia de una disminucin del flujo
sanguneo cerebral.
Tratamiento. El principal aspecto teraputico del
sncope reflejo es la educacin del paciente y sus
familiares. Las maniobras de contraccin
isomtrica aumentan el retorno venoso y
consiguen evitar muchos de los episodios
sincopales vasovagales. El tratamiento est
dirigido nicamente a mejorar la calidad de vida
de los pacientes, salvo en aquellos con sncope
cardiognico, donde adems se busca mejorar la
supervivencia.
Epidemiologa
Es un problema comn en los Servicios de Urgencias, donde
representa un 1% de las consultas, y es la sexta causa de ingreso hospitalario en mayores de 65 aos3,4. En mayores de
60 aos afecta a casi 6 de cada 1.000 habitantes al ao5. Entre
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Clnica
El sntoma cardinal en el sncope es la prdida transitoria de la conciencia, acompaada habitualmente de prdida del tono postural.
Cuando se produce el sncope, el pulso es dbil o est ausente,
la tensin arterial puede ser baja o indetectable, la respiracin
casi imperceptible y los msculos suelen permanecer relajados, aunque puede haber ciertos movimientos clnicos8.
En algunas formas de sncope, como el reflejo vasovagal,
puede darse un periodo prodrmico en el que varios sntomas (debilidad generalizada, acfenos, visin borrosa, nuseas, sensacin de vahdo, palidez cutnea, fro, sudoracin,
etc.) avisan de que el sncope es inminente2,8,9. La instauracin gradual de estos sntomas da tiempo a la mayora de los
pacientes a protegerse de un posible traumatismo, aunque a
veces esas mismas formas de sncope tambin pueden presentarse de manera sbita. En ocasiones, estos prdromos no
son seguidos de PC, situacin conocida como presncope.
Una vez que el paciente est en decbito, la gravedad ya
no dificulta la perfusin cerebral y el paciente recupera la
conciencia, aunque habitualmente, si intenta levantarse demasiado pronto, puede sufrir otro desmayo8.
La duracin exacta de la PC raramente es obtenida en el
interrogatorio, pero tpicamente es breve, no siendo mayor de
20 segundos en un sncope reflejo, aunque, en casos raros, puede durar minutos, dificultando el diagnstico diferencial10.
Cuando el paciente se recupera del sncope, habitualmente no presenta sntomas residuales, a diferencia de lo que
ocurre despus de una crisis convulsiva, donde puede presentar cefalea, somnolencia y confusin8.
La recuperacin de la orientacin suele ser casi inmediata,
aunque puede existir un periodo de fatiga y una amnesia retrgrada, especialmente en ancianos10.
Los pacientes con afectacin del sistema nervioso autnomo pueden presentar, adems, los sntomas correspondientes a intolerancia al ortostatismo o hipotensin ortosttica, hipohidrosis (piel seca, reduccin de arrugas cutneas o
hipersudacin en zonas intactas) y otros signos de disautonoma genitourinaria (impotencia, nicturia, retencin o incontinencia urinaria) y gastrointestinal (estreimiento, diarrea,
pltora postprandial o incontinencia fecal11).
Diagnstico
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sncope
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Riesgo bajo
Manejo extrahospitalario
Espordico (neuromediado)
Espordico (otros)
Manejo hospitalario
Informar y tranquilizar
Evitar desencadenantes
Dieta hidrosalina
Contraccin isomtrica
Atencin Primaria
rea de cardiologa
Ecocardiograma y Holter
Atencin Primaria
Unidad de arritmias
Tratamiento mdico
Cateterismo y/o ciruga
Obstructivo o isqumico
Taquiarritmia ventricular
FEVI < 40%
Necrosis
Miocardiopata/canalopata
Estudio electrofisiolgico
y/o DAI
Bradiarritmia
BAV (2 o 3)*
BR (TCIV, BRI, BRD+HBA/HBP)
ENS (FC < 40 lpm o pausas > 3
Marcapasos
seg)*)
ENS
*: no < 45 a, vagotona o
frmacos-NAV
Mltiples (> 2)
Aislado
Holter insertable
Revisin 6 meses AP
Fig. 2. Gua de actuacin ante un sncope no explicado en la valoracin inicial segn la estratificacin del riesgo.
BAV: bloqueo aurculo-ventricular; BR: bloqueos de rama; BRD: bloqueo de rama derecha; BRI: bloqueo de rama izquierda; ENS: enfermedad del nodo sinusal; FEVI:
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; HBA: hemibloqueo anterior; HBP: hemibloqueo posterior; HSC: hipersensibilidad del seno carotdeo; NAV: nodo aurculo-ventricular; TCIV: taquicardia intraventricular.
Sncope situacional
Se diagnostica si ocurre despus de ciertos precipitantes
como tos, estornudo, estimulacin gastrointestinal (defecacin, dolor visceral, deglucin), miccional, post-ejercicio,
post-prandial u otros como risa, uso de instrumentos de
viento o levantamiento de pesas (I-C)2.
Sncope del seno carotdeo
Es preciso demostrar una hipersensibilidad del arco reflejo
que se inicia en los mecano-receptores del seno carotdeo,
pasa por los ncleos vasomotores del tronco cuyas vas eferentes se expresan a travs del vago en los nodos sinusal y
auriculoventricular (AV) y del simptico en el corazn y en
los vasos sanguneos19. As, es conocido que la estimulacin
mecnica sobre la bifurcacin de la arteria cartida comn:
masaje del seno carotdeo (MSC), produce un descenso de la
frecuencia cardaca y de la PA. Cuando existe una pausa de 3
segundos y/o una cada de la PA mayor de 50 mm Hg se considera
que existe una hipersensibilidad del seno carotdeo (I-B), aunque
solo se considera patolgica si se acompaa de sntomas2.
La prueba se realiza en decbito supino y en bipedestacin, para lo que habitualmente se utiliza la misma camilla que
para la prueba de mesa basculante (tilt test). Debe monitorizarse la frecuencia cardaca y la tensin arterial y realizarse
bajo control electrocardiogrfico. Tras las mediciones basales,
en el lado derecho se realiza un masaje firme en el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo a la altura del cartlago cricoides durante 5-10 segundos. Si la prueba resulta
negativa, puede repetirse despus de 1-2 minutos en el lado
contralateral. Si la respuesta es positiva por asistolia, se puede
Fig. 3. Electrocardiogramas de pacientes con sncope. A: registro de derivaciones DI-III en el que el masaje de seno carotdeo produce una pausa patolgica
sintomtica de 5 segundos; B: registro en derivacin D1 de paciente joven en el
que el tilt test resulta positivo por asistolia y sncope.
valorar el componente vasomotor del reflejo tras la administracin de atropina (1 mg o 0,02 mg/kg de peso). La respuesta al MSC se clasifica como cardioinhibitoria (asistolia), vasodepresora (cada de la presin sistlica) o mixta (fig. 3A).
El MSC est indicado en pacientes mayores de 40 aos con
sncope de etiologa desconocida despus de la evaluacin inicial
(I-B)2 y debera evitarse en pacientes con accidente isqumi-
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sncope
Sncope ortosttico
El paso de decbito supino a bipedestacin produce un desplazamiento de la sangre desde el trax hacia los miembros
inferiores, lo que lleva a un descenso en el retorno venoso y,
por ende, del gasto cardaco. Cuando los mecanismos compensadores fallan, se produce una cada de la PA que puede
llevar al sncope20. Actualmente, existen dos mtodos para
valorar la respuesta a los cambios del decbito supino a la
postura erecta, y otros dos para poner de manifiesto alteraciones del sistema nervioso autnomo.
Bipedestacin activa
Est indicada en pacientes mayores de 40 aos con mareos
importantes o sncope en los primeros 3 minutos despus de
adoptar la bipedestacin17. Consiste en la monitorizacin intermitente de la tensin arterial en decbito y durante los 3
minutos posteriores a adoptar la bipedestacin. Para ello, se
puede utilizar el esfigmomanmetro convencional (I-B) o la
monitorizacin no invasiva continua latido a latido (IIb-C)2.
Este ltimo, se puede utilizar en casos de duda o cuando es
preciso una medida ms frecuente de la tensin arterial, debido a que con el esfigmomanmetro no es conveniente realizar ms de 4 determinaciones por minuto, ya que se produce una obstruccin en el retorno venoso2.
El diagnstico de sncope ortosttico se realiza cuando se registra una cada superior a 20 mm Hg de la PA sistlica (PAS), superior a 10 mm Hg en la PA diastlica (PAD) o por debajo de 90
mm Hg en la PAS17. Estos criterios son considerados diagnsticos tanto si los descensos de la PA son sintomticos (I-C) o
asintomticos (IIa-C)2.
Mesa basculante (tilt test)
Es un mtodo diagnstico que ha sido sometido a rigurosas
evaluaciones, su especificidad es del 90%21,22. Clnicamente,
reproduce un sncope desencadenado por bipedestacin prolongada, aunque tambin puede ser positivo en pacientes con
sndrome del nodo sinusal enfermo23.
Est indicado con un nivel de evidencia I-B en pacientes con un
episodio sincopal no aclarado catalogado de alto riesgo, y en pacientes con sncopes recurrentes en ausencia de enfermedad cardaca o
cuando se haya demostrado que esta no es la causa. Tambin puede ser realizado para discriminar entre sncope reflejo y
ortosttico (IIa-C), para diferenciar los sncopes con movimientos clnicos de la epilepsia (IIb-C), para evaluar pacientes con sncopes frecuentes y en pacientes con enfermedad
psiquitrica (IIb-C). Por ltimo, es importante destacar que
no est recomendado para la evaluacin de respuesta al tratamiento (III-B)2.
Para su realizacin, el paciente debe permanecer 5 minutos en decbito supino (20 minutos si se realiz venopuncin
Sncope cardiognico
Arrtmico
En todo paciente con manifestaciones clnicas o alteraciones
en el ECG sugestivas de esta etiologa debe realizarse una
monitorizacin del ECG (I-B) con la intencin de diagnosticar bradi o taquiarritmias intermitentes2. Existen diferentes
dispositivos tiles para esta finalidad, como el Holter convencional, la telemetra, la electrocardiografa transtelefnica
y los dispositivos de grabacin continua (loop recorders) externos e implantables, entre otros2. La eleccin del mtodo depende de la forma de presentacin, ya que los pacientes de
alto riesgo deben ser estudiados en el hospital. La monitoriMedicine. 2011;10(74):5017-25 5021
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Diagnstico diferencial
El sncope es diagnosticado errneamente con frecuencia en
los Servicios de Urgencias. El diagnstico diferencial se debe
plantear sobre todo frente a entidades que no se producen
como consecuencia de una disminucin del FSC y/o que no
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sncope
TABLA 2
Pseudosncope
Los pacientes suelen permanecer en el suelo ms tiempo, y
la PC es ms prolongada. Tambin los ataques son ms frecuentes y sin un desencadenante reconocible. En las crisis
epilpticas y en el sncope, los pacientes suelen permanecer
con los ojos abiertos, mientras que los que presentan PC funcional suelen tenerlos cerrados2.
El documentar mediante exploraciones un episodio sincopal puede ser de gran ayuda para su diagnstico. Por ejemplo, si durante un tilt test se registra una aparente PC con
prdida de la postura y del tono muscular, mientras que la
frecuencia cardaca, la tensin arterial y el EEG son normales, descarta el sncope y muchos tipos de epilepsia2.
Antes
Durante
Sncope
Sin desencadenante
Postura variable
Generalmente bipedestacin
Movimientos tnico-clnicos
durante la PC
Movimientos tnico-clnicos
despus de PC
Duracin 1 minuto
Automatismos
Despus
Otros
Cianosis peribucal
Palidez
Cefalea
Debilidad fsica
Predominantemente nocturno
Nerviosismo previo
atona debe sugerir sncope. En otros tipos de epilepsia, ausencias en nios o crisis parciales complejas en adultos, la
conciencia se altera pero no se pierde, y el paciente puede
mantener la postura.
Antes de una crisis epilptica, el paciente puede percibir
ciertos sntomas que anuncian la llegada de una crisis, como
un olor desagradable o molestias epigstricas. Estos se deben
a una alteracin elctrica cerebral focal que puede ir seguida
del retorno a la normalidad o de una PC. Las lesiones por cadas son frecuentes en las crisis y todo lo contrario en el sncope,
salvo el arrtmico especialmente por bradiarritmias8. Los movimientos de las crisis suelen durar alrededor de 1-2 minutos y
son rtmicos. En el sncope puede haber pequeas sacudidas
arrtmicas que duran segundos y que comienzan despus de
la PC. Los pacientes raramente se muerden la lengua en el
sncope y, si lo hacen, solo suele ser en su punta, mientras que
lo tpico de las crisis comiciales es que sea en su borde10.
Ambas entidades pueden presentar relajacin de esfnteres,
aunque despus de la PC un periodo de confusin mental,
cefalalgia y/o somnolencia son tpicos de las crisis generalizadas, mientras que el sncope presenta recuperacin completa casi inmediata, siempre que el paciente no intente incorporarse muy rpido. La presencia de cefalea, dolores
musculares, sensacin de fatiga, elevacin de creatina-fosfocinasa (CK) o prolactina se asocian ms a epilepsia. En la
tabla 2 se esquematizan las caractersticas clnicas distintivas
entre crisis epilpticas y sncope.
Epilepsia
Tratamiento
Puede causar PC provocando la cada del paciente que presenta movimientos tnicos, clnicos o tnico-clnicos en las
crisis generalizadas. En las crisis atnicas, el paciente no realiza ningn movimiento, a pesar de ello, generalmente la
Migraa
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mentar la supervivencia, ya que esta puede estar comprometida por las patologas que lo producen.
Bibliografa
sion 2009): the Task Force for the Diagnosis and Management of
Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J.
2009;30(21):2631-71.
3. Blanc JJ, Lher C, Touiza A, Garo B, LHer E, Mansourati J. Prospective
evaluation and outcome of patients admitted for syncope over a 1 year
period. Eur Heart J. 2002;23(10):815-20.
4. Kenny RA, OShea D, Walker HF. Impact of a dedicated syncope and falls
facility for older adults on emergency beds. Age Ageing. 2002;31(4):272-5.
5. Colman N, Nahm K, Ganzeboom KS, Shen WK, Reitsma J, Linzer M, et al.
Epidemiology of reflex syncope. Clin Auton Res 2004 Oct;14 Suppl 1:
9-17.
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sncope
6. Ganzeboom KS, Colman N, Reitsma JB, Shen WK, Wieling W. Preva
lence and triggers of syncope in medical students. Am J Cardiol.
7. van Dijk JG, Sheldon R. Is there any point to vasovagal syncope? Clin
24. Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Skanes AC. Randomized assessment
9.
2003;91(8):1006-8, A8.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
25. Thijs RD, Kruit MC, van Buchem MA, Ferrari MD, Launer LJ, van Dijk
nd
28. Krediet CT, van DN, Linzer M, van Lieshout JJ, Wieling W. Ma
nagement of vasovagal syncope: controlling or aborting faints by leg
crossing and muscle tensing. Circulation. 2002;106(13):1684-9.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
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