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ACTUALIZACIN

Sncope
G. Ruiz-Aresa, J.L. Merinob y E. Dez-Tejedora
a
Servicio de Neurologa. bUnidad de Investigacin de Arritmias.
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz-IdiPAZ. Madrid. Espaa.

Concepto
El sncope es un sndrome caracterizado por la prdida transitoria
de la conciencia y habitualmente del tono postural debido a una
hipoperfusin cerebral global, temporal y autolimitada1
La disminucin del flujo sanguneo cerebral (FSC) es la
condicin sine qua non que diferencia el sncope de otras prdidas de conciencia (PC) no sincopales como las crisis epilpticas, las alteraciones metablicas (hipoglucemia, hipoxia, hiperventilacin con hipocapnia) o el ataque isqumico transitorio
vrtebro-basilar. Otras entidades que no se acompaan de PC
son frecuentemente diagnosticadas errneamente como sncope como la catapleja, los drop attacks, el pseudosncope psicgeno o el ataque isqumico transitorio carotdeo1,2.

Etiologa y patogenia
La patogenia del sncope tiene como hecho central la cada
de la presin arterial (PA) con la consiguiente disminucin
del FSC. La disminucin intensa y brusca del FSC durante
6-8 segundos es suficiente para provocar una PC2. La PA sistmica est determinada por el volumen sistlico (VS) y por la resistencia vascular perifrica (RVP) total. La cada de uno de estos factores por separado puede causar sncope; sin embargo,
frecuentemente ambos se combinan, variando considerablemente el peso relativo de cada uno de ellos. De esta forma, el
sncope se puede producir por una actividad refleja inapropiada que cause vasodilatacin y bradicardia llevando a una
RVP inadecuada. Tambin se puede desencadenar por una
alteracin funcional o estructural del sistema nervioso autnomo, que lleve a las vas simpticas vasomotoras a ser incapaces de aumentar la RVP en respuesta al estrs gravitacional
que causa la bipedestacin, con el resultado de un cmulo de
sangre por debajo del diafragma, lo que a su vez causa el
descenso del retorno venoso y consecuentemente del VS.
Por otro lado, la disminucin del VS no slo puede ocurrir
por un retorno venoso inadecuado o por reflejos cardioinhibitorios que produzcan bradicardia, sino tambin por alteraciones propiamente cardiovasculares como arritmias o alteraciones estructurales del corazn2.
En la tabla 1 se esquematiza la clasificacin etiolgica del
sncope y se detallan las diferentes entidades patolgicas
relacionadas con cada subtipo.

PUNTOSCLAVE
Concepto. La disminucin del flujo sanguneo
cerebral es la condicin sine qua non que
diferencia el sncope de otras prdidas de
conciencia no sincopales.
Epidemiologa. El sncope reflejo es el ms
frecuente de todos, seguido por el cardaco. Los
sncopes por hipotensin ortosttica son ms
frecuentes en ancianos y son raros en menores
de 40 aos.
Clnica. Cuando el paciente se recupera del
sncope, habitualmente no presenta sntomas
residuales, a diferencia de lo que ocurre despus
de una crisis convulsiva, cuando suele presentar
cefalea, somnolencia y confusin.
Diagnstico. La evaluacin inicial consta de un
interrogatorio minucioso, examen fsico completo,
determinacin de la tensin arterial en decbito y
ortostatismo y electrocardiograma. Con esto se
puede llegar al diagnstico hasta en el 50% de los
casos. La evaluacin neurolgica estara indicada
en aquellos pacientes en los que se sospeche
epilepsia o sncopes por hipotensin ortosttica
sugestivos de disfuncin autonmica.
Diagnstico diferencial. El diagnstico
diferencial se debe plantear sobre todo frente a
entidades que no se producen como
consecuencia de una disminucin del flujo
sanguneo cerebral.
Tratamiento. El principal aspecto teraputico del
sncope reflejo es la educacin del paciente y sus
familiares. Las maniobras de contraccin
isomtrica aumentan el retorno venoso y
consiguen evitar muchos de los episodios
sincopales vasovagales. El tratamiento est
dirigido nicamente a mejorar la calidad de vida
de los pacientes, salvo en aquellos con sncope
cardiognico, donde adems se busca mejorar la
supervivencia.

Epidemiologa
Es un problema comn en los Servicios de Urgencias, donde
representa un 1% de las consultas, y es la sexta causa de ingreso hospitalario en mayores de 65 aos3,4. En mayores de
60 aos afecta a casi 6 de cada 1.000 habitantes al ao5. Entre
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Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO


TABLA 1

Clasificacin etiolgica de sncope


Sncope reflejo (neuromediado)
Vasovagal
Mediado por estrs emocional: miedo, dolor, fobia a la sangre
Mediado por estrs ortosttico
Situacional
Tos, estornudo
Estimulacin gastrointestinal (defecacin, dolor visceral, deglucin)
Miccional
Post-ejercicio
Post-prandial
Otros: risa, instrumentos de viento, levantamiento de pesas
Sncope del seno carotdeo
Formas atpicas: sin desencadenante aparente y/o presentacin atpica
Sncope por hipotensin ortosttica
Fallo autonmico primario
Fallo autonmico puro
Atrofia multisistmica
Enfermedad de Parkinson con fallo autonmico
Demencia por cuerpos de Lewy
Fallo autonmico secundario
Diabetes
Amiloidosis
Uremia
Alteraciones cordones medulares
Hipotensin ortosttica inducida por drogas
Vasodilatadores
Diurticos
Antidepresivos
Fenotiacinas
Alcohol
Deplecin de volumen: hemorragia, diarrea, vmitos, etc.
Sncope cardaco (cardiovascular)
Arritmias como primera causa
Bradicardia: disfuncin nodo sinusal, enfermedad del sistema de conduccin A-V,
mala funcin dispositivo implantado
Taquicardia: supraventricular, ventricular (idioptica o secundaria a enfermedad
estructural o canalopatas)
Bradicardias y taquicardias inducidas por drogas
Enfermedad estructural
Cardaca: enfermedad valvular, isquemia aguda, hipertrofia, masas (mixoma, etc.),
taponamiento pericrdico, anomalas congnitas de arterias coronarias, disfuncin
vlvulas protsicas
Otras: embolismo pulmonar, diseccin artica aguda, hipertensin pulmonar

Clnica
El sntoma cardinal en el sncope es la prdida transitoria de la conciencia, acompaada habitualmente de prdida del tono postural.
Cuando se produce el sncope, el pulso es dbil o est ausente,
la tensin arterial puede ser baja o indetectable, la respiracin
casi imperceptible y los msculos suelen permanecer relajados, aunque puede haber ciertos movimientos clnicos8.
En algunas formas de sncope, como el reflejo vasovagal,
puede darse un periodo prodrmico en el que varios sntomas (debilidad generalizada, acfenos, visin borrosa, nuseas, sensacin de vahdo, palidez cutnea, fro, sudoracin,
etc.) avisan de que el sncope es inminente2,8,9. La instauracin gradual de estos sntomas da tiempo a la mayora de los
pacientes a protegerse de un posible traumatismo, aunque a
veces esas mismas formas de sncope tambin pueden presentarse de manera sbita. En ocasiones, estos prdromos no
son seguidos de PC, situacin conocida como presncope.
Una vez que el paciente est en decbito, la gravedad ya
no dificulta la perfusin cerebral y el paciente recupera la
conciencia, aunque habitualmente, si intenta levantarse demasiado pronto, puede sufrir otro desmayo8.
La duracin exacta de la PC raramente es obtenida en el
interrogatorio, pero tpicamente es breve, no siendo mayor de
20 segundos en un sncope reflejo, aunque, en casos raros, puede durar minutos, dificultando el diagnstico diferencial10.
Cuando el paciente se recupera del sncope, habitualmente no presenta sntomas residuales, a diferencia de lo que
ocurre despus de una crisis convulsiva, donde puede presentar cefalea, somnolencia y confusin8.
La recuperacin de la orientacin suele ser casi inmediata,
aunque puede existir un periodo de fatiga y una amnesia retrgrada, especialmente en ancianos10.
Los pacientes con afectacin del sistema nervioso autnomo pueden presentar, adems, los sntomas correspondientes a intolerancia al ortostatismo o hipotensin ortosttica, hipohidrosis (piel seca, reduccin de arrugas cutneas o
hipersudacin en zonas intactas) y otros signos de disautonoma genitourinaria (impotencia, nicturia, retencin o incontinencia urinaria) y gastrointestinal (estreimiento, diarrea,
pltora postprandial o incontinencia fecal11).

Modificada de Moya A, et al2.

Diagnstico

los 10-30 aos hay una prevalencia de alrededor del 47% en


las mujeres y del 31% en los varones, siendo el pico a los 15
aos y el sncope reflejo, con mucho, el ms frecuente6. En
este grupo, la prevalencia de las crisis epilpticas es menor
del 1% y la de sncopes por arritmias mucho menor todava.
En nios, la prevalencia es muy baja, y el 1% refieren haber
tenido algn sncope vasovagal7. En cuanto a la frecuencia de
cada tipo de sncope, se sabe que el reflejo es el ms frecuente de todos, seguido por el cardaco. Los sncopes por hipotensin ortosttica son ms frecuentes en ancianos y raros en
menores de 40 aos2.

Lo primero que hay que considerar es la diferenciacin entre


una PC real o aparente. Si se considera que fue una PC real,
la segunda cuestin sera si se trata de un cuadro sincopal o
no. Para ello, pueden formularse las siguientes preguntas que
ayudarn en la orientacin diagnstica inicial: Perdi el
tono postural? La PC fue completa? La PC fue transitoria,
de corta duracin y con recuperacin rpida? Se recuper
por completo espontneamente y sin secuelas?
Si las respuestas de estas preguntas son afirmativas, existen altas posibilidades de que se trate de un sncope. Sin embargo, si alguna de estas pregustas tiene una respuesta negativa es preciso excluir otras causas antes de proseguir con el
estudio de sncope. El esquema de la figura 1 puede ayudar
en esta distincin2.

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sncope

de sncope reflejo (neuromediado)


una historia prolongada de recurrencias, que sea desencadenado
Prdida de conciencia?
por situaciones desagradables, oloS
No
res, dolor o bipedestacin prolongada y que asocie nuseas o vmiTransitoria
Presentacin brusca
tos. Tambin sugieren sncope
Cada
Alteracin de
Corta duracin
reflejo el inicio durante o despus
la
conciencia
Recuperacin espontnea
de una comida y que sea precipitado por la rotacin ceflica o tras el
S
No
ejercicio. Un sncope desencadenaMuerte sbita
PC transitoria
Coma
Otros
do por la bipedestacin, relacionado
resucitada
con inicio o aumento de dosis de
frmacos vasodilatadores o presenTraumtica
No traumtica
cia de neuropata autonmica o enfermedad de Parkinson sugiere hipotensin ortosttica. El sncope
cardaco debe ser sospechado en
Sncope
Crisis epilptica
Funcional
Causa rara
presencia de enfermedad cardaca
estructural, historia familiar de
Fig. 1. Evaluacin inicial de las alteraciones de la conciencia.
muerte sbita o canalopata conoModificada de Moya A, et al2.
cida. Habitualmente se produce
durante un esfuerzo, pero tambin
puede ocurrir en reposo y asocia
La historia clnica es clave en la valoracin inicial del paanomalas en el ECG o un inicio brusco de palpitaciones que
ciente con sncope, pero debido a su gran subjetividad y/o
terminan en sncope17.
variabilidad el diagnstico puede verse limitado. Para evitarEn los pacientes en los que no se llega al diagnstico con
lo, se ha estudiado la implementacin de una historia clnica
la primera valoracin, es preciso realizar una estratificacin
cuantitativa estructurada basada en guas clnicas que pudiese
del riesgo de recurrencia y de muerte sbita o de un evento
orientar el diagnstico y hacerlo ms acertado12-15.
cardiovascular mayor. Los pacientes de alto riesgo deben ser
La anamnesis debe realizarse tanto al paciente como, de
estudiados rpidamente, mientras que los de bajo riesgo poser posible, a testigos, preguntando acerca de la posicin en
drn ser estudiados de forma ambulatoria. El Colegio Amerila que estaba el paciente antes del episodio, la actividad que
cano de Mdicos de Emergencias recomienda el ingreso hospitalario
estaba realizando, los sntomas previos y la duracin de la
para el estudio en las siguientes situaciones: ancianos con comorPC. La coloracin de la piel, movimientos, mordedura de
bilidad, alteraciones electrocardiogrficas (isquemia aguda,
lengua, control de esfnteres y si existi confusin posterior
arritmias o alteraciones importantes de conduccin), hematambin deben ser recogidos. Los antecedentes personales
tocrito < 30%, antecedentes o presencia de insuficiencia carcardiolgicos (muerte sbita, arritmias), neurolgicos (pardaca, enfermedad arterial coronaria o enfermedad cardaca
kinsonismos, epilepsia), metablicos (diabetes mellitus) y
estructural18. A estas situaciones se podran aadir la presenmedicamentosos deben ser reflejados en la historia clnica,
cia de alteraciones electrolticas o los antecedentes familiares
as como los antecedentes familiares2.
de muerte sbita17. La figura 2 muestra una gua de actuacin
En menores de 65 aos, la ausencia de prdromos en presencia
general segn el riesgo del paciente.
de enfermedad cardaca son altamente especficos de sncope cardioLas exploraciones complementarias que se deben plangnico no reflejo, mientras que en los mayores, lo son la presencia de
tear en el estudio del paciente con sncope deben basarse en
movimientos mioclnicos y que el sncope ocurra durante el esfuerzo
el diagnstico de sospecha derivado de la evaluacin inicial,
o en la posicin supina. La presencia de prdromos, en especial diapor lo que a continuacin se analizar la indicacin e interforesis, que ocurra con los cambios de decbito supino a bipedestapretacin de las pruebas siguiendo la clasificacin etiolgica
cin, que sea postprandial o con sntomas abdominales y que se
y los niveles de evidencia propuestos por la Sociedad Europroduzca en ausencia de enfermedad cardaca subyacente son signos
pea de Cardiologa2.
altamente especficos de sncope reflejo14.
En la evaluacin inicial, el interrogatorio debe ir acomPruebas complementarias segn
paado de un examen fsico completo, de la determinacin
etiologa
de la tensin arterial en decbito y ortostatismo y de un electrocardiograma (ECG)1. Segn los hallazgos, el paciente podr ser sometido a otras exploraciones, pero entre el 23 y el
Sncope reflejo
50% de los casos se puede llegar a un diagnstico con la
historia clnica y las maniobras y exploraciones mencionaSncope vasovagal
das16. As, ciertas manifestaciones clnicas pueden dar pistas
Es diagnstico que sea desencadenado por estrs emocional
tiles para llegar al diagnstico final. Apoyan el diagnstico
u ortosttico y que se asocie a prdromos tpicos (I-C)2.
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Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO

Riesgo bajo

Riesgo medio y alto

Manejo extrahospitalario

Espordico (neuromediado)

Espordico (otros)

Frecuente (> 4/ao)


Dudas diagnsticas

Manejo hospitalario

Informar y tranquilizar
Evitar desencadenantes
Dieta hidrosalina
Contraccin isomtrica

Atencin Primaria
rea de cardiologa
Ecocardiograma y Holter

Atencin Primaria
Unidad de arritmias

Tratamiento mdico
Cateterismo y/o ciruga

Obstructivo o isqumico
Taquiarritmia ventricular
FEVI < 40%
Necrosis
Miocardiopata/canalopata

Estudio electrofisiolgico
y/o DAI

Bradiarritmia
BAV (2 o 3)*
BR (TCIV, BRI, BRD+HBA/HBP)
ENS (FC < 40 lpm o pausas > 3

Marcapasos

seg)*)

ENS

*: no < 45 a, vagotona o
frmacos-NAV
Mltiples (> 2)

Resto (BRD, etc.)

Aislado

Holter insertable

Revisin 6 meses AP

Fig. 2. Gua de actuacin ante un sncope no explicado en la valoracin inicial segn la estratificacin del riesgo.
BAV: bloqueo aurculo-ventricular; BR: bloqueos de rama; BRD: bloqueo de rama derecha; BRI: bloqueo de rama izquierda; ENS: enfermedad del nodo sinusal; FEVI:
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; HBA: hemibloqueo anterior; HBP: hemibloqueo posterior; HSC: hipersensibilidad del seno carotdeo; NAV: nodo aurculo-ventricular; TCIV: taquicardia intraventricular.

Sncope situacional
Se diagnostica si ocurre despus de ciertos precipitantes
como tos, estornudo, estimulacin gastrointestinal (defecacin, dolor visceral, deglucin), miccional, post-ejercicio,
post-prandial u otros como risa, uso de instrumentos de
viento o levantamiento de pesas (I-C)2.
Sncope del seno carotdeo
Es preciso demostrar una hipersensibilidad del arco reflejo
que se inicia en los mecano-receptores del seno carotdeo,
pasa por los ncleos vasomotores del tronco cuyas vas eferentes se expresan a travs del vago en los nodos sinusal y
auriculoventricular (AV) y del simptico en el corazn y en
los vasos sanguneos19. As, es conocido que la estimulacin
mecnica sobre la bifurcacin de la arteria cartida comn:
masaje del seno carotdeo (MSC), produce un descenso de la
frecuencia cardaca y de la PA. Cuando existe una pausa de 3
segundos y/o una cada de la PA mayor de 50 mm Hg se considera
que existe una hipersensibilidad del seno carotdeo (I-B), aunque
solo se considera patolgica si se acompaa de sntomas2.
La prueba se realiza en decbito supino y en bipedestacin, para lo que habitualmente se utiliza la misma camilla que
para la prueba de mesa basculante (tilt test). Debe monitorizarse la frecuencia cardaca y la tensin arterial y realizarse
bajo control electrocardiogrfico. Tras las mediciones basales,
en el lado derecho se realiza un masaje firme en el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo a la altura del cartlago cricoides durante 5-10 segundos. Si la prueba resulta
negativa, puede repetirse despus de 1-2 minutos en el lado
contralateral. Si la respuesta es positiva por asistolia, se puede

Fig. 3. Electrocardiogramas de pacientes con sncope. A: registro de derivaciones DI-III en el que el masaje de seno carotdeo produce una pausa patolgica
sintomtica de 5 segundos; B: registro en derivacin D1 de paciente joven en el
que el tilt test resulta positivo por asistolia y sncope.

valorar el componente vasomotor del reflejo tras la administracin de atropina (1 mg o 0,02 mg/kg de peso). La respuesta al MSC se clasifica como cardioinhibitoria (asistolia), vasodepresora (cada de la presin sistlica) o mixta (fig. 3A).
El MSC est indicado en pacientes mayores de 40 aos con
sncope de etiologa desconocida despus de la evaluacin inicial
(I-B)2 y debera evitarse en pacientes con accidente isqumi-

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sncope

co transitorio (AIT) o ictus en los 3 meses previos, o que


presenten un soplo carotdeo, salvo que un estudio de Doppler haya excluido una estenosis significativa de la arteria
cartida (III-C)2. Dado que es recomendable conocer el estado de los vasos carotdeos en todos los pacientes con ictus
previo, el dplex estara indicado en estos casos.

Sncope ortosttico
El paso de decbito supino a bipedestacin produce un desplazamiento de la sangre desde el trax hacia los miembros
inferiores, lo que lleva a un descenso en el retorno venoso y,
por ende, del gasto cardaco. Cuando los mecanismos compensadores fallan, se produce una cada de la PA que puede
llevar al sncope20. Actualmente, existen dos mtodos para
valorar la respuesta a los cambios del decbito supino a la
postura erecta, y otros dos para poner de manifiesto alteraciones del sistema nervioso autnomo.
Bipedestacin activa
Est indicada en pacientes mayores de 40 aos con mareos
importantes o sncope en los primeros 3 minutos despus de
adoptar la bipedestacin17. Consiste en la monitorizacin intermitente de la tensin arterial en decbito y durante los 3
minutos posteriores a adoptar la bipedestacin. Para ello, se
puede utilizar el esfigmomanmetro convencional (I-B) o la
monitorizacin no invasiva continua latido a latido (IIb-C)2.
Este ltimo, se puede utilizar en casos de duda o cuando es
preciso una medida ms frecuente de la tensin arterial, debido a que con el esfigmomanmetro no es conveniente realizar ms de 4 determinaciones por minuto, ya que se produce una obstruccin en el retorno venoso2.
El diagnstico de sncope ortosttico se realiza cuando se registra una cada superior a 20 mm Hg de la PA sistlica (PAS), superior a 10 mm Hg en la PA diastlica (PAD) o por debajo de 90
mm Hg en la PAS17. Estos criterios son considerados diagnsticos tanto si los descensos de la PA son sintomticos (I-C) o
asintomticos (IIa-C)2.
Mesa basculante (tilt test)
Es un mtodo diagnstico que ha sido sometido a rigurosas
evaluaciones, su especificidad es del 90%21,22. Clnicamente,
reproduce un sncope desencadenado por bipedestacin prolongada, aunque tambin puede ser positivo en pacientes con
sndrome del nodo sinusal enfermo23.
Est indicado con un nivel de evidencia I-B en pacientes con un
episodio sincopal no aclarado catalogado de alto riesgo, y en pacientes con sncopes recurrentes en ausencia de enfermedad cardaca o
cuando se haya demostrado que esta no es la causa. Tambin puede ser realizado para discriminar entre sncope reflejo y
ortosttico (IIa-C), para diferenciar los sncopes con movimientos clnicos de la epilepsia (IIb-C), para evaluar pacientes con sncopes frecuentes y en pacientes con enfermedad
psiquitrica (IIb-C). Por ltimo, es importante destacar que
no est recomendado para la evaluacin de respuesta al tratamiento (III-B)2.
Para su realizacin, el paciente debe permanecer 5 minutos en decbito supino (20 minutos si se realiz venopuncin

para la obtencin de una va endovenosa perifrica), tras los


que es incorporado hasta 60-70 durante 20-45 minutos.
Despus de pasar los primeros 20 minutos, si no se produce
ningn sntoma, se administran 400 mcg de nitroglicerina
sublingual. Se puede dar isoproterenol intravenoso a 1 mcg
por minuto, durante 5 minutos, incrementando la dosis hasta 3 mcg por minuto para elevar la frecuencia cardaca un
25% de la basal17. El test es positivo si se consigue desencadenar un sncope, o negativo si se concluye el protocolo sin
conseguirlo17.
Si durante el test se desencadena un sncope con hipotensin/bradicardia brusca, generalmente precedida de una
fase de taquicardia relativa, esto ser diagnstico de sncope
reflejo (I-B) (fig. 3B), mientras que si se produce hipotensin
ortosttica progresiva ser diagnstico de sncope ortosttico
(I-B). Si se produce una PC sin hipotensin y/o bradicardia,
esta ser sugestiva de pseudosncope psicgeno (IIa-C)2.
Pruebas del sudor
La sudoracin es inducida por fibras postganglionares simpticas que utilizan acetilcolina como neurotransmisor. Se
puede valorar mediante el reflejo sudomotor, que es una
prueba cuantitativa que traduce lesin postganglionar. Otro
test sera la prueba de sudoracin termorreguladora, que
mide cualitativamente el incremento del sudor en respuesta
al aumento de la temperatura corporal, pudiendo distinguir
una afectacin preganglionar, si esta prueba est alterada
mientras la anterior es normal. La medicin de la respuesta
cutnea a la estimulacin elctrica es otro mtodo cualitativo
para detectar alteraciones en la sudoracin8. Este tipo de exploraciones son sencillas, pero necesitan de material especial y,
por lo general, slo estn disponibles en los hospitales que
cuentan con un laboratorio de neurofisiologa clnica.
Pruebas farmacolgicas
Son tiles para valorar la funcin del sistema nervioso autnomo. Se puede medir la noradrenalina plasmtica en decbito y tras 5 minutos de bipedestacin. Cifras disminuidas en
decbito traducen fallo postganglionar (insuficiencia del sistema nervioso autnomo pura) y no aumenta con la bipedestacin en alteraciones pre y postganglionares (atrofia multisistmica). La administracin de fenilefrina en una lesin
postganglionar produce una respuesta excesiva (hipersensibilidad) en dosis subumbrales8.

Sncope cardiognico
Arrtmico
En todo paciente con manifestaciones clnicas o alteraciones
en el ECG sugestivas de esta etiologa debe realizarse una
monitorizacin del ECG (I-B) con la intencin de diagnosticar bradi o taquiarritmias intermitentes2. Existen diferentes
dispositivos tiles para esta finalidad, como el Holter convencional, la telemetra, la electrocardiografa transtelefnica
y los dispositivos de grabacin continua (loop recorders) externos e implantables, entre otros2. La eleccin del mtodo depende de la forma de presentacin, ya que los pacientes de
alto riesgo deben ser estudiados en el hospital. La monitoriMedicine. 2011;10(74):5017-25 5021

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Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO

zacin con Holter es apropiada para pacientes que tienen


sntomas frecuentes, mientras que un grabador implantable
es recomendable en los que presentan episodios recurrentes
intermitentes no explicados por la evaluacin inicial y que
son valorados como de bajo riesgo. Debido a la necesidad de
implantacin quirrgica y su alto costo se reserva para pacientes con sncopes recurrentes en los que el diagnstico
permanece incierto despus del estudio convencional22.
En estos casos se llega al diagnstico en un 25-40% de los
casos tras un periodo de 8-10 meses22. El dispositivo se pone
de forma subcutnea y es capaz de grabar 45 minutos del
ECG de manera retrospectiva (se almacena el ECG continuamente en una memoria de asa que solo conserva los ltimos minutos) de forma automtica cuando se superan determinados criterios de frecuencia cardaca o de forma manual
cuando es activado por el paciente o su familia24.
La correlacin entre un sncope durante el que se documenta una arritmia es diagnstica (I-B). En ausencia de sncope, el mecanismo puede ser diagnosticado en presencia de
bloqueo AV Mobitz 2, bloqueo AV completo, pausa ventricular mayor de 3 segundos (excepto durante el sueo, en atletas,
si se estn tomando frmacos cronotrpicos negativos, y en
pacientes con fibrilacin auricular tratados con control de la
frecuencia cardaca) y en presencia de taquicardia supra o ventricular rpida (I-C). Otras arritmias asintomticas, incluida la
bradicardia sinusal, no son diagnsticas (III-C). La presencia
de arritmias no relevantes con presncope no es suficiente evidencia, mientras que un sncope sin alteraciones del ritmo
durante el mismo excluye el sncope arrtmico (III-C)17.
Asociado a cardiopata estructural
Se refiere a la presencia de alteraciones anatmicas de las
cavidades cardacas, el miocardio, las vlvulas, el pericardio o
las arterias coronarias, pulmonar y aorta.
Estudio electrofisiolgico
Est indicado fundamentalmente en pacientes con enfermedad cardaca estructural, ya que su eficacia est supeditada al
grado de sospecha17. En general, tiene una sensibilidad y especificidad baja19, y solo se realiza en alrededor de un 2% de
los sncopes inexplicados valorados por cardilogos2.
Est indicado en pacientes con cardiopata isqumica en
los que la evaluacin inicial sugiera etiologa arrtmica, aunque tengan indicacin de un desfibrilador automtico implantable (DAI) (I-B) y en pacientes con bloqueos de rama
(IIa-B) o palpitaciones previas al sncope (IIb-B) cuando
otras pruebas no invasivas no llevaron al diagnstico. La indicacin es ms cuestionable en pacientes con sndrome de
Brugada, miocardiopata arritmognica del ventrculo derecho, miocardiopata hipertrfica o en pacientes con alto riesgo ocupacional (IIb-C).
Son considerados diagnsticos la presencia de bradicardia con tiempo de recuperacin del nodo sinusal corregido
(TRNSc) > 525 ms, bloqueo de rama con intervalo HV > 100 ms
o demostracin de bloqueo His-Purkinje de segundo o tercer grado, induccin de taquicardia ventricular monomorfa
sobre infarto de miocardio previo o induccin de taquicardia
supraventricular que reproduce los sntomas clnicos o se
acompaa de hipotensin (I-B). Un intervalo HV entre 70 y

100 ms debera ser considerado diagnstico en pacientes con


sncope tras descartar otras causas, aunque esta indicacin
tiene un menor consenso (IIa-B). La induccin de taquicardia ventricular polimorfa o fibrilacin ventricular habitualmente se considera un hallazgo inespecfico, pero en pacientes con sndrome de Brugada o miocardiopata arritmognica
del ventrculo derecho y en aquellos resucitados de parada
cardaca puede tener valor diagnstico (IIb-B)2.
Ecocardiograma
Est indicado en el diagnstico de pacientes con sospecha de
cardiopata estructural y en la estratificacin del riesgo de los
mismos2,17. Es diagnstico de la causa del sncope en pacientes con estenosis artica severa, tumor o trombo intracardaco obstructivo, taponamiento pericrdico, diseccin artica y
anomalas congnitas de las arterias coronarias sin otras causas evidentes (I-B)2.
Prueba de esfuerzo
Est indicada en pacientes con sncope durante o inmediatamente despus del esfuerzo. Es diagnstica si se reproduce el
sncope con alteraciones del ritmo y/o hipotensin o si se
desencadena un bloqueo AV Mobitz 2 o un bloqueo AV completo2).

Otras pruebas relacionadas con el sncope


Evaluacin psiquitrica
Est indicada en pacientes en los que se sospeche que la PC
tenga un origen psicgeno (I-C) o en los que se realiz un tilt
test, preferiblemente acompaado de monitorizacin del
electroencefalograma (EEG) con video en los que la PC simule un sncope o epilepsia.
Evaluacin neurolgica
Estara indicada en aquellos pacientes en los que se sospeche
epilepsia o sncopes por hipotensin ortosttica sugestivos de
disfuncin autonmica (I-C). En estos pacientes es importante considerar la presencia de impotencia precoz, alteraciones miccionales, parkinsonismo o ataxia.
Solo es aconsejable realizar un electroencefalograma
cuando se sospechan crisis epilpticas y es preferible no indicarlos si el cuadro clnico es compatible con un sncope. El
EEG interepisodio es normal en el sncope, pero su normalidad no permite descartar la epilepsia.
En el estudio del sncope tpico no estn indicadas pruebas como EEG, ecografas de arterias del cuello o estudio de
imgenes cerebrales (tomografa axial computarizada o resonancia nuclear magntica), salvo que se sospeche otro diagnstico (III-B)2.

Diagnstico diferencial
El sncope es diagnosticado errneamente con frecuencia en
los Servicios de Urgencias. El diagnstico diferencial se debe
plantear sobre todo frente a entidades que no se producen
como consecuencia de una disminucin del FSC y/o que no

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sncope

se acompaan de PC, las cuales han sido mencionadas anteriormente.

TABLA 2

Caractersticas clnicas distintivas entre crisis epilptica y sncope


Crisis epilptica

Pseudosncope
Los pacientes suelen permanecer en el suelo ms tiempo, y
la PC es ms prolongada. Tambin los ataques son ms frecuentes y sin un desencadenante reconocible. En las crisis
epilpticas y en el sncope, los pacientes suelen permanecer
con los ojos abiertos, mientras que los que presentan PC funcional suelen tenerlos cerrados2.
El documentar mediante exploraciones un episodio sincopal puede ser de gran ayuda para su diagnstico. Por ejemplo, si durante un tilt test se registra una aparente PC con
prdida de la postura y del tono muscular, mientras que la
frecuencia cardaca, la tensin arterial y el EEG son normales, descarta el sncope y muchos tipos de epilepsia2.

Accidentes isqumicos transitorios del territorio


vrtebro-basilar
Pueden producir PC en algunos casos. El sndrome del robo
de la subclavia se asocia a ejercicio del brazo y es infrecuente
que no vaya acompaado de focalidad neurolgica, consistente habitualmente en debilidad en los miembros, ataxia de
la marcha y de los miembros, alteraciones oculomotoras y
disfuncin orofarngea. Cuando se hace el estudio ultrasonogrfico de los vasos del cuello, si se observa un robo de la
arteria subclavia la mayora de las veces es asintomtico. En
cuanto a los AIT del territorio carotdeo, no causan PC, con
la excepcin de la oclusin de varias arterias cerebrales donde la circulacin colateral no es suficiente para irrigar todo
el cerebro, siendo esta situacin extremadamente rara.

Antes

Durante

Sncope

Sin desencadenante

Desencadenado por Valsalva,


hipotensin o cardaco

Aura si la hay (olor inusual,


sensacin rara que sube desde
el abdomen)

Prdromos, si estn presentes


(nuseas, discomfort abdominal,
debilidad generalizada, acfenos,
visin borrosa, sensacin de
vahdo, palidez cutnea, fro,
sudoracin, etc.)

Postura variable

Generalmente bipedestacin

Movimientos tnico-clnicos
durante la PC

Movimientos tnico-clnicos
despus de PC

Duracin 1 minuto

Durante menos de 15 segundos

Automatismos

Despus

Otros

Mordedura del borde de la


lengua

Rara mordedura en la punta de la


lengua

Cianosis peribucal

Palidez

Confusin prolongada (varios


minutos a horas)

Rpida recuperacin (< 5 minutos)

Cefalea

Nuseas, vmitos, palidez (reflejo)

Cansancio y/o dolor muscular

Debilidad fsica

Predominantemente nocturno
Nerviosismo previo

Se ha descrito una asociacin entre migraa y sncope25,


sobre todo en pacientes con historial prolongado de sncopes, aunque los ataques de migraa no suelen coincidir con
los sncopes. Sin embargo, existe una rara entidad denominada migraa basilar, que consiste en una cefalea de caractersticas migraosas que aparece dentro de los 60 minutos posteriores a un aura y que puede ser visual, sensitiva o del
lenguaje pero sin afectacin motora, y que debe acompaarse de, al menos, dos de los siguientes sntomas: disartria, vrtigo, tinnitus, disminucin de la agudeza auditiva, diplopa,
ataxia, disminucin del nivel de conciencia, alteraciones del
campo visual o parestesias bilaterales26.

atona debe sugerir sncope. En otros tipos de epilepsia, ausencias en nios o crisis parciales complejas en adultos, la
conciencia se altera pero no se pierde, y el paciente puede
mantener la postura.
Antes de una crisis epilptica, el paciente puede percibir
ciertos sntomas que anuncian la llegada de una crisis, como
un olor desagradable o molestias epigstricas. Estos se deben
a una alteracin elctrica cerebral focal que puede ir seguida
del retorno a la normalidad o de una PC. Las lesiones por cadas son frecuentes en las crisis y todo lo contrario en el sncope,
salvo el arrtmico especialmente por bradiarritmias8. Los movimientos de las crisis suelen durar alrededor de 1-2 minutos y
son rtmicos. En el sncope puede haber pequeas sacudidas
arrtmicas que duran segundos y que comienzan despus de
la PC. Los pacientes raramente se muerden la lengua en el
sncope y, si lo hacen, solo suele ser en su punta, mientras que
lo tpico de las crisis comiciales es que sea en su borde10.
Ambas entidades pueden presentar relajacin de esfnteres,
aunque despus de la PC un periodo de confusin mental,
cefalalgia y/o somnolencia son tpicos de las crisis generalizadas, mientras que el sncope presenta recuperacin completa casi inmediata, siempre que el paciente no intente incorporarse muy rpido. La presencia de cefalea, dolores
musculares, sensacin de fatiga, elevacin de creatina-fosfocinasa (CK) o prolactina se asocian ms a epilepsia. En la
tabla 2 se esquematizan las caractersticas clnicas distintivas
entre crisis epilpticas y sncope.

Epilepsia

Tratamiento

Puede causar PC provocando la cada del paciente que presenta movimientos tnicos, clnicos o tnico-clnicos en las
crisis generalizadas. En las crisis atnicas, el paciente no realiza ningn movimiento, a pesar de ello, generalmente la

Las medidas teraputicas del sncope reflejo y del ortosttico


van dirigidas a mejorar la calidad de vida de los pacientes,
mientras que en el sncope de origen cardaco, no slo estn
destinadas a una mejor calidad de vida sino tambin a au-

Migraa

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Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO

mentar la supervivencia, ya que esta puede estar comprometida por las patologas que lo producen.

Tratamiento del sncope reflejo


El principal aspecto teraputico es la educacin del paciente
y sus familiares. El objetivo es tranquilizarles, explicndoles
la naturaleza de la enfermedad y las situaciones y factores
desencadenantes para que puedan ser evitados. Se deben
considerar los frmacos hipotensores que el paciente est tomando y retirarlos o modificarlos y ensearle maniobras
para realizar durante la fase de prdromos que le permitan
evitar o retrasar la produccin de los sncopes. Las maniobras
de contraccin isomtrica de piernas y brazos han demostrado
ser tiles para abortar los episodios sincopales mediante el
aumento del retorno venoso con la contraccin muscular
que permite un aumento de la tensin arterial. En una de
ellas, se le ensea al paciente a que cruce las piernas y que
contraiga los msculos manteniendo la tensin al menos 30
segundos. La otra consiste en que el paciente debe entrelazar
sus manos y contraer los brazos haciendo el esfuerzo por
separarlos27,28. Con estas maniobras no se consigue normalizar las cifras de tensin arterial, pero el aumento de la misma
es suficiente como para evitar muchos de los episodios sincopales.
El entrenamiento de bipedestacin (tilt training) en periodos
(10-30 minutos) en la mesa basculante se ha propuesto como
potencialmente beneficioso, pero todava no existe evidencia
suficiente para recomendarlo y la adherencia a largo plazo
parece no ser buena29-31.
La colocacin de un marcapasos, preferentemente bicameral32,33, estara indicada en pacientes con hipersensibilidad
del seno carotdeo o en mayores de 40 aos con sncopes
recurrentes en los que las terapias anteriores no hayan sido
eficaces2, estando contraindicado en ausencia de cardioinhibicin (bradicardia grave o asistolia)17.

Tratamiento del sncope por hipotensin


ortosttica
Se ha demostrado que con el aumento de la ingesta de lquidos (al menos 2 litros por la maana y lo suficiente como
para mantener la orina clara el resto del da) o los suplementos de sal (7-10 g al da) se produce en los jvenes un aumento de la tensin arterial y del volumen plasmtico, pero todava no se han publicado datos sobre su efecto en los sntomas
de estos pacientes34,35.
Se deben evitar las comidas copiosas que potencien la
hipotensin por secuestro sanguneo esplcnico. Muchos
frmacos han sido estudiados con resultados desalentadores
para casi todos ellos, como bloqueadores beta, escopolamina,
teofilina, efedrina, midodrine, clonidina e inhibidores del sistema de recaptacin de la serotonina. La administracin de
midodrina una hora antes de la realizacin del tilt test y en
pequeos ensayos teraputicos mostr una franca reduccin
de los sncopes, pero este frmaco no est disponible en
Espaa36-38. La educacin del paciente y sus familiares y las

maniobras de contraccin isomtrica tambin pueden ser


tiles en este tipo de sncope. Es importante ensear al paciente tcnicas de bipedestacin progresiva para intentar reducir la hipotensin ortosttica y evitar el desarrollo de prdromos o sncopes. Finalmente, es importante la elevacin
ligera de la cabecera de la cama durante la noche para evitar
la hipertensin de decbito y acondicionar una mejor tolerancia a la bipedestacin.

Tratamiento del sncope cardaco


Cada paciente debe recibir un tratamiento especfico segn
la causa del sncope. En pacientes con disfuncin sinusal con
correlacin clnica, bloqueos AV de segundo grado Mobitz
II, bloqueo AV completo y bloqueos de rama y estudio electrofisiolgico positivo estara indicada la colocacin de un
marcapasos. El DAI est recomendado en pacientes con arritmias ventriculares sincopales de presentacin clnica o inducidas durante el estudio electrofisiolgico y cardiopata estructural en ausencia de otras causas evidentes de sncope. La
ablacin con catter se debe indicar en pacientes en los que el
sncope sea consecuencia de una taquicardia supraventricular
o una ventricular idioptica. Por ltimo, los frmacos antiarrtmicos estn indicados en sncopes relacionados con estas
ltimas arritmias o con fibrilacin auricular de alta respuesta
ventricular, cuando otras alternativas teraputicas, como la
ablacin con catter, no se contemplan o han fracasado2.
Otro aspecto a valorar en pacientes con cardiopata estructural es el tratamiento de la enfermedad de base, que muchas
veces por s mismo y si no hay arritmias asociadas corrige los
sncopes. Los pacientes con sncope por estenosis artica valvular grave o mixoma auricular deben ser sometidos a correccin quirrgica. Otras causas susceptibles de tratamiento especfico incluyen el embolismo pulmonar, el infarto de
miocardio o el taponamiento cardaco. Los sncopes asociados a hipertensin pulmonar o a miocardiopata restrictiva
son de muy difcil manejo y tienen una escasa respuesta teraputica2.

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
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