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Mitgliedschaftserklrung
Zu Ihrer Sicherheit (Datenschutzhinweis nach dem V. und X. Sozialgesetzbuch):
Die Erhebung der Daten dient der Durchfhrung Ihrer Mitgliedschaft selbstverstndlich behandeln wir
diese Angaben vertraulich. Die Angabe Ihrer Telefonnummern und der E-Mail-Adresse ist freiwillig,
erleichtert uns jedoch die Arbeit bei Rckfragen.
Vorname Name
Strae
PLZ Ort
Telefon privat
Handynummer
Geburtsort
Geburtsname
Staatsangehrigkeit
Geschlecht
Ich bin verheiratet oder lebe in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG
ja
nein
Mein Ehepartner oder Lebenspartner (eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG) und/oder meine Kinder sollen bei mir familienversichert sein
(wenn ja, bitte die Folgeseiten AOK-Familienversicherung ausfllen).
ja
nein
weiblich
Mein Beschftigungsverhltnis
Arbeitgeber
Strae
PLZ Ort
Bisherige Krankenkasse
ttig als
Anschrift
versichert von
versichert als
Mitglied
Familienangehriger
Rentenbezug
ja
nein
bis
zum
AOK-Mitgliedschaft
Fr die AOK
Datum
Unterschrift: Mitglied
Unterschrift: Fachberater
mnnlich
Vorname Name
Strae
PLZ Ort
Telefon privat
Handynummer
Geburtsort
Geburtsname
Staatsangehrigkeit
Geschlecht
Ich bin verheiratet oder lebe in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG
ja
nein
Mein Ehepartner oder Lebenspartner (eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG) und/oder meine Kinder sollen bei mir familienversichert sein
(wenn ja, bitte die Folgeseiten AOK-Familienversicherung ausfllen).
ja
nein
weiblich
Mein Beschftigungsverhltnis
Arbeitgeber
Strae
PLZ Ort
Bisherige Krankenkasse
ttig als
Anschrift
versichert von
versichert als
Mitglied
Familienangehriger
Rentenbezug
ja
nein
bis
zum
AOK-Mitgliedschaft
Fr das Mitglied
Datum
Unterschrift: Mitglied
Unterschrift: Fachberater
mnnlich