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Rentenversicherungsnummer
Telefonnummer*
Telefaxnummer*
E-Mail-Adresse*
Geburtsdatum
Geschlecht (m/w)
Staatsangehrigkeit
Versichertennummer
Geburtsname
Geburtsort
Familienstand
Kinder
*Die Angaben der Telefon- und Telefaxnummer sowie der E-Mail-Adresse sind freiwillig. Wir mchten diese Kommunikationswege
zustzlich zur schriftlichen Kommunikation nutzen, um bei Bedarf kurzfristig mit Ihnen Kontakt aufnehmen zu knnen.
Bei Besuch einer Fachschule oder Berufsakademie ist der Antrag auf freiwillige
Versicherung auszufllen.
Promotions- oder Graduierten- oder Meisterschler- oder Aufbau- oder Zusatz- oder Weiterbildungsstudium:
ja (bitte zutreffende
nein
Studienart unterstreichen)
studienvorbereitender Sprachkurs/
Studienkolleg
von
bis
von
bis
Studienfach
aktuelles Fachsemester**
Semesterbeginn
ja
Erststudium?
nein
Name der vorherigen Bildungseinrichtung angeben
voraussichtliches Studienende
**Bitte aktuelle Immatrikulationsbescheinigung beifgen
von
bis
Krankenkasse
freiwilliges
Mitglied (ja/nein)
Pflichtmitglied
(ja/nein)
F4/03/001 (05/11)
2.2 Versicherungszeiten, fr die eine Vorlage der Kndigungsbesttigung nicht notwendig ist
Ich war in den letzten 18 Monaten familienversichert bei
Name der Krankenkasse
Ich war in den letzten 18 Monaten kein Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse.
Familienversicherung (ja/
3. Allgemeine Angaben
Nur fr auslndische Studenten: Besteht Anspruch auf Leistungen nach dem
ber-/zwischenstaatlichen Krankenversicherungsrecht? (Bei ja bitte
Kopie der Europischen Krankenversicherungskarte EHIC beifgen.)
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
von
bis zum
bis
Arbeitsverdienst
wchentliche Arbeitszeit
von
bis
von
bis
von
bis
Wurden Sie in der Vergangenheit durch eine Krankenkasse von der Versicherungspflicht zur Krankenversicherung der Studenten befreit?
nein
ja
am
nein, weil
versicherung ausfllen)
Bankleitzahl
Geburtsdatum
Geburtsdatum
Geburtsdatum
Unterschrift Kontoinhaber/-in
Datum
Geburtsdatum
Unterschrift Antragsteller/-in
Geburtsdatum
Name und Unterschrift AOK-Mitarbeiter/-in
Hinweis zum Datenschutz
Damit wir unsere Aufgaben zur Durchfhrung der Mitgliedschaft bzw. Versicherung sowie zur Ermittlung Ihres Beitrages zur Kranken- und Pflegeversicherung rechtmig
erfllen knnen, ist Ihr Mitwirken nach 206 Sozialgesetzbuch Fnftes Buch (SGB V)
erforderlich. Ihre Daten sind im vorliegenden Fall aufgrund von 5 Abs. 1 Nr. 9 oder 10,
Abs. 5 und Abs. 7 sowie 175 SGB V zu erheben. Fehlende Mitwirkung kann zu Nachteilen bei Ihrer Mitgliedschaft und bei Ihrem Leistungsanspruch fhren.
n Exmatrikulation
Die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Studenten endet mit Ablauf des Semesters, in dem die Exmatrikulation erfolgte.
n Vollendung 30. Lebensjahr
Die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Studenten endet mit Ablauf des Semesters, in dem das 30. Lebensjahr vollendet wurde.
nderungen
Als Mitglied haben Sie eine Auskunfts- und Mitteilungspflicht. Wechsel der Studieneinrichtung, Wechsel des Studienfaches, Wechsel des Studien
ganges, Beginn eines weiterfhrenden Studiums, Exmatrikulation oder Aufnahme einer selbststndigen/beruflichen Ttigkeit bzw. nderungen
in den Einkommensverhltnissen sind der AOK PLUS mitzuteilen.
Leistungen
Vom Beginn Ihrer Mitgliedschaft an haben Sie und Ihre familienversicherten Angehrigen Anspruch auf einen umfassenden Krankenversicherungsschutz. Nheres darber enthalten unsere Leistungsbroschren, die wir fr Sie bereithalten.
Ausnahmen:
Der Anspruch auf Leistung ruht fr Sie, wenn Beitragsanteile fr zwei Monate nicht gezahlt wurden. Vom Ruhen der Leistungen ausgenommen
sind Leistungen, die zur Behandlung akuter Schmerzzustnde sowie bei Schwangerschaft, Mutterschaft sowie Frherkennungsuntersuchungen
erforderlich sind. Das Ruhen endet, wenn alle rckstndigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind oder
wenn Sie hilfebedrftig im Sinne des SGB II oder SGB XII werden.