Re Vista

Revista
Revista Alergia Mxico 2014;61(Supl. 1):S3-116.

Mxico
ARIA Mxico 2014

Adaptacin de la Gua de Prctica
Clnica ARIA 2010 para Mxico.
Metodologa ADAPTE
RESUMEN
Antecedentes: la prevalencia de rinitis alrgica en todo el mundo es
alta. El Estudio Internacional de Asma y Alergias en la Niez (ISAAC
de International Study of Asthma and Allergies in Childhood) Fase III
reporta una prevalencia estimada total en Mxico de 4.6%. Existen
guas de prctica clnica basadas en evidencia de rinitis alrgica, pero
su promocin, aceptacin y validez no son ptimas ni adecuadas
para Mxico.
Objetivo: generar una gua de tratamiento de la rinitis alrgica y su
repercusin en el asma adaptando la gua ARIA 2010 a la realidad
mexicana mediante un proceso de transculturizacin, por medio de
la metodologa ADAPTE.
Material y mtodo: a travs de la metodologa ADAPTE un grupo
de desarrollo de la gua, integrado por mltiples especialistas que
tratan pacientes con rinitis alrgica, valor la calidad de la gua ARIA
2010, revis y tradujo las preguntas clnicas clave y ajust las recomendaciones, preferencias del paciente y comentarios a la realidad
mexicana (seguridad, costos y aspectos culturales). Para lograrlo se
corrieron pneles Delphi, con tantas rondas como fuera necesario
hasta lograr un acuerdo. Por medio de una revisin sistemtica de
la bibliografa se cre una pregunta especial no incluida en ARIA
2010 de la utilidad de realizar lavados nasales en pacientes con
rinitis alrgica.
Resultados: se incluyeron 45 preguntas de la gua original ARIA 2010,
divididas en seis bloques que abarcan prevencin, tratamiento mdico,
inmunoterapia y terapias alternativas de pacientes con rinitis alrgica
con o sin asma. La mayor parte de las preguntas alcanzaron acuerdo
en una a dos rondas, slo una requiri tres para ello.
Conclusiones: se cuenta ahora con una gua de rinitis alrgica de uso
sencillo, adaptada, actualizada y vlida para Mxico.
Palabras clave: alergeno, antihistamnico, antileucotrieno, asma, corticoesteroide, estacional, inmunoterapia, intermitente, lavado nasal,
medicina alternativa, persistente, perenne, rinitis alrgica.
www.nietoeditores.com.mx
Asociaciones, autores y colaboradores

Asociacin Nacional de Mdicos Generales y
Mdicos Familiares
Coordinador: Gabriel Montes Narvez
Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y
Alergia
Coordinador: Miguel A Medina valos
Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas
en Inmunologa y Alergia
Coordinador: Hctor Stone Aguilar
Confederacin Nacional de Pediatra Mxico
Coordinador: Sergio Romero Tapia
Federacin Mexicana de Otorrinolaringologa
y Ciruga de Cabeza y Cuello
Coordinador: Andrs Snchez Gonzlez
Sociedad Mexicana de Otorrinolaringologa y
Ciruga de Cabeza y Cuello
Coordinador: Arturo Ramrez Garca
Sociedad Mexicana de Pediatra
Coordinador: Luis Xochihua Daz
Sociedad Mexicana de Neumologa Peditrica
Coordinador: Hctor Hernn Ruiz
Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga
de Trax
Coordinador: Jorge Salas Hernndez
y la Ibero American Agency for Development
and Assessment of Health Technologies.
Autores y colaboradores
Dsire Larenas-Linnemann,1 Jos Luis Mayorga-Butrn,2 Andrs Snchez-Gonzlez,3
Arturo Ramrez-Garca, 4 Miguel Medinavalos,5 Marco Antonio Figueroa-Morales,6 B
Beatriz Montao-Velzquez,7 Gabriel MontesNarvez, 8 Sergio Romero-Tapia, 9 Hctor
Stone-Aguilar,10 Luis Xochihua-Daz,11 Jorge
Salas-Hernndez,12 Hctor Hernn-Ruiz,13 Miguel A Betancourt-Surez,14 Mara del Carmen
Cano-Salas,15 Lorenzo Curiel-Aceves,16 Javier
Dibildox-Martnez,17 Margarita FernndezVega,15 Carlos Garca-Bolaos,18 Fernando
Iduate-Palacios, 19 M Alejandro JimnezChobillon,20 Doris N Lpez-Lizrraga,21 Juan
Jos Matta-Campos,22 Jorge Olvera-Salinas,8
Mara Antonia Rivera-Gmez,23 Csar VirgenOrtega,24 Juan Jos Sienra-Monge25 Blanca del
Ro-Navarro,26 Alfredo Arias-Cruz,27 Antonio
Sacre-Hazouri,28 Ambrocio Aguilar-Aranda,13
Rodrigo Vsquez del Mercado-Cordero,29 Ral
Humberto Barnica,30 Liliana Velasco-Hidalgo,31
Cecilia Sols-Galicia32
1
Coordinadora Nacional ARIA Mxico. Inmunologa
Clnica y Alergia. Prctica mdica privada, Hospital
Mdica Sur, Mxico DF.
2
Adscrito al servicio de Otorrinolaringologa, Instituto
Nacional de Pediatra. Director de Investigacin y
Desarrollo de A2DAHT, Mxico DF.
S3
Volumen 61, Suplemento 1, 2014
Revista Alergia Mxico
ARIA Mexico 2014

Adaptation of the Clinical Practice
Guide ARIA 2010 for Mexico.
Methodology ADAPTE
ABSTRACT
Background: The global prevalence of allergic rhinitis is high. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase III
reports a total estimated prevalence of 4.6% in Mexico. There is evidence based on allergic rhinitis Clinical Practice Guidelines (CPG), but
its promotion, acceptance and application is not optimal or adequate
in Mexico.
Objective: To generate a guideline for the treatment of allergic rhinitis
and its impact on asthma by adaptating the 2010 ARIA Guideline to
Mexican reality, through a transculturation process applying the ADAPTE
methodology.
Material and method: Using the ADAPTE Methodology, the original
2010 ARIA CPG recommendations were evaluated by the guideline
development group (GDG) into which multiple medical specialities
managing patients with allergic rhinitis were incoorporated. The GDG
valorated the quality of 2010 ARIA, checked and translated key clinical questions. Moreover, the GDG adjusted recommendations, patient
preferences and included comments in the context of the Mexican
reality (safety, costs and cultural issues). To accomplish this, we ran
Delphi panels with as many rounds as necessary to reach agreement.
One extra question, not included in the original 2010 ARIA, on the
use of Nasal Lavages for AR was created sustained by a systematic
literature review.
Results: A total of 45 questions from the original 2010 ARIA were
included and divided into six groups covering prevention, medical
treatment, immunotherapy and alternative medicine to treat patients
with allergic rhinitis with or without asthma. Most of the questions
reached agreement in one or two rounds; one question required
three rounds.
Conclusions: An easy-to-use, adaptated, up-to-date and applicable allergic rhinitis guideline for Mexico is now available.
Key words: allergen, allergic rhinitis, alternative medicine, antihistaminic, antileukotriene, asthma, corticosteroid, immunotherapy, intermitent,
nasal lavage, perennial, persistent.
S4
Expresidente FESORMEX. Jefe de servicio de Otorrinolaringologa, Audiologa y Foniatra, Hospital Regional

Tlalnepantla, ISSEMYM. Tlalnepantla, Estado de Mxico.
4
Jefe del Departamento de Otorrinolaringologa, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Mxico DF.
5
Inmunologa Clnica y Alergia, Mxico DF.
6
Adscrito al servicio de Otorrinolaringologa, Hospital
General de Zona nm. 24, Instituto Mexicano del
Seguro Social, Mxico DF.
7
Adscrita al servicio de Otorrinolaringologa, Centro
Mdico Nacional La Raza, IMSS, Mxico DF.
8
Prctica mdica privada. Asociacin Nacional de
Mdicos Generales y Familiares. Mxico DF.
9
Jefe de Enseanza e Investigacin. Hospital de
Alta Especialidad del Nio Dr. Rodolfo Nieto Padrn,
Villahermosa, Tabasco.
10
Prctica privada, Hospital San Jos, Hermosillo, Sonora.
11
Presidente de la Sociedad Mxicana de Pediatra. Peditra Infectlogo, Instituto Nacional de Pediatra, Mxico DF.
12
Director General del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Sociedad Mexicana de
Neumologa y Ciruga de Trax, Mxico DF.
13
Servicio de Neumologa Peditrica, Centro Mdico
Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco.
14
Otorrinolaringlogo. Altius Mdica, Mxico DF.
15
Direccin General de Enseanza, Instituto Nacional
de Enfermedades Respiratorias, Mxico DF.
16
Otorrinolaringologa. Guadalajara, Jalisco.
17
Jefe del servicio de Otorrinolaringologa, Hospital
Central Dr. Ignacio Morones Prieto, San Luis Potos,
San Luis Potos.
18
Servicio de Neumologa Peditrica, Centro Mdico
Nacional La Raza. IMSS, Mxico DF.
19
Servicio de Alergia, Hospital General, ISSSTE, Durango, Durango.
20
Adscrito al Departamento de Otorrinolaringologa,
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias,
Mxico DF.
21
Inmunologa Clnica y Alergia, Hospital ISSSTE y
prctica privada, Mazatln, Sinaloa.
22
Servicio de Alergia, Hospital de Especialidades,
Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS, Mxico DF.
23
Inmunologa Clnica y Alergia. Prctica privada,
Clnica de Inmunologa y Alergia, Pachuca, Hidalgo.
24
Pediatra. CONAPEME. Prctica privada, Villahermosa, Tabasco.
25
Jefe de Enseanza del Hospital Infantil de Mxico
Federico Gmez.
26
Jefe del Servicio de Alergia, Hospital Infantil de
Mxico Federico Gmez, Mxico DF.
27
Centro Regional de Alergia e Inmunologa Clnica,
Hospital Universitario Jos Eleuterio Gonzlez, Monterrey, Nuevo Len.
28
Inmunologa Peditrica. Jalapa, Veracruz.
29
Pediatra, prctica privada, Hospital Mdica Sur,
Mxico DF.
30
Alerglogo, prctica privada, Mxico DF. Expresidente del Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica
y Alergia.
31
Investigadora, Departamento de Oncologa, Instituto Nacional de Pediatra, Mxico DF.
32
Subdirectora del Departamento de Informacin
y Documentacin Cientfica, Instituto Nacional de
Pediatra, Mxico DF.
3
Revista
Larenas-Linnemann D y col. Adaptacin de la Gua de Prctica Clnica ARIA 2010 para Mxico
Mxico
Clasificacin
Profesionales de Mdicos generales, pediatras, alerglogos, alerglogos pediatras, neumlogos,
la salud
neumlogos pediatras, otorrinolaringlogos, otorrinolaringlogos pediatras y
cualquier otro profesional de la salud que trate pacientes con rinitis alrgica
Clasificacin de CIE-10: J30
la enfermedad
Categora de
guas de prctica clnica
Segundo y tercer nivel de atencin
Usuarios poten- Mdicos generales, pediatras, alerglogos, alerglogos pediatras, neumlogos,

ciales
neumlogos pediatras, otorrinolaringlogos, otorrinolaringlogos pediatras y
cualquier otro profesional de la salud que trate pacientes con rinitis alrgica
Tipo de organizacin
desarrolladora
Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia (CMICA) en colaboracin con

Ibero American Agency for Development and Assessment of Health Technologies
(A2DATH) y participacin de: la Asociacin Nacional de Mdicos Generales y
Mdicos Familiares, el Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunologa y Alergia, Colegio Mexicano de Neumlogos Pediatras, la Confederacin
Nacional de Pediatra Mxico, la Federacin Mexicana de Sociedades de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello de Mxico, la Sociedad Mexicana
de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello, la Sociedad Mexicana de
Pediatra, la Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax
Poblacin
blanco
Fuente de
financiamientopatrocinador
Poblacin en general y pacientes con diagnstico de rinitis alrgica, asma o ambas
Intervenciones
y actividades
consideradas
Repercusin esperada en salud
Prevencin primaria, prevencin secundaria, prevencin terciaria y tratamiento

mdico
Metodologa
Un grupo interdisciplinario de expertos clnicos en colaboracin con un grupo

de expertos clnicos y metodolgicos determinaron los objetivos y alcances de
la Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia. De acuerdo con sus alcances
desarrollaron una lista de preguntas clnicas relevantes. Derivado de la importancia y aceptacin internacional que las Guas de Prctica Clnica ARIA han
tenido como recomendaciones para el tratamiento de la rinitis alrgica y su
repercusin en el asma, se decidi adaptarla a nuestra idiosincrasia siguiendo la
metodologa ADAPTE. Se determin su calidad mediante el instrumento AGREE
II, y posteriormente su consistencia, factibilidad, vigencial del contenido de las
Organizaciones registradas como interesadas directas y que aceptaron participar conforme a las polticas de colaboracin correspondientes: a saber Pfizer,
Novartis, Sanofi, AstraZeneca, UCB, MEDA, TEVA y MSD con aportacin mayor
y GSK, Senosiain y Carnot con aportacin menor.
Mejora en la calidad de vida de los pacientes con rinitis alrgica, con o sin asma,
y prevencin de alergias
S5
recomendaciones mediante un proceso formal de expertos tipo panel Delphi ajustado a las realidades, valores y preferencias de los pacientes mexicanos
Mtodo de
validacin y
adecuacin
Metodologa ADAPTE para la evaluacin de calidad y transculturizacin de las

guas de prctica clnica a nuestro medio
Desarrollo del documento de alcances de la gua de prctica clnica
Elaboracin de preguntas clnicas
Evaluacin de la calidad de la gua de prctica clnica a adoptar por parte de
todo el grupo de desarrollo de la misma
Evaluacin del contenido de cada recomendacin para evaluar su consistencia,
aplicabilidad, vigencia y su modificacin considerando nuestras realidades,
valores y preferencias de nuestros pacientes
En los casos sin recomendacin en las Guas ARIA para alguna de las preguntas
efectuadas se sigue el mtodo de revisin sistemtica de la bibliografa con o
sin metanlisis
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda:
Revisin sistemtica de la bibliografa
Bsquedas en bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda en pginas web especializadas
Bsqueda manual de la bibliografa
Nmero de fuentes documentales revisadas: 1
Guas seleccionadas: 1
Revisiones sistemticas: 1
Ensayos controlados con distribucin al azar: 0
Reporte de casos: 0
Otras fuentes seleccionadas: 0
Mtodo de vali- Validacin del protocolo de bsqueda: expertos en bsqueda exhaustiva de la

dacin
bibliografa y revisiones sistemticas de A2DAHT (Ibero American Agency for
Development & Assessment of Health Technologies)
Mtodo de validacin de la gua de prctica clnica: validacin por pares clnicos
Validacin interna: grupo de desarrollo de la gua de prctica clnica
Revisin institucional: representantes clnicos asignados por las asociaciones
mdicas participantes
Validacin externa: representantes clnicos asignados por las asociaciones mdicas participantes
Verificacin final: grupo de desarrollo de la gua de prctica clnica
S6
Revista
Mxico
Conflicto de
inters
AAC es portavoz de Pfizer, ASG es portavoz de MSD, CFIP es portavoz de MSD

& Boerhringer, DLL recibe honorarios de portavoz: MSD, Astra-Zeneca, GSK,
Pfizer, Novartis, MEDA; Regalo: Novartis, UCB, MSD, Pfizer, Senosiain; es parte
del consejo consultivo de: Pfizer, Novartis, Hollister-stier, MEDA, Chiesi. Intereses organizacionales: AAAAI (vigente): Presidente IRSOC; miembro de AMPC;
miembro de PDT; ACAAI (vigente): Miembro del Comit de Inmunoterapia; ARIA
(vigente): Coodinador nacional de ARIA Mxico; CMICA (vigente): Presidente del
Comit de Inmunoterapia; EAACI (vigente): miembro del Grupo de Reporte de
Eventos Adversos; WAO (vigente): miembro especial del Comit de Inmunoterapia;
CMICA (vigente): Miembro del Consejo de Directores 2014-2015.
FIP es portavoz de laboratorios MSD y Glaxo Smith-Kline, HHR es portavoz de
Novartis, Actelion & Abbott, JASH es portavoz de MSD & Glaxo, JJMC es portavoz de MSD & Grunenthal, JJP es portavoz de MSD, JLMBrecibe honorarios
por conferencias, participacin en pneles de expertos, asesoras y apoyo para
investigacin de: Schering Plough, Merck Sharp & Dohme, GlaxoSmithKline,
Abbott Laboratories y Church & Dwight, MAJC es portavoz de Janssen & MSD,
MCCS es portavoz de Takeda, SJRT es portavoz de Boehringer.
AA, ARG, BBMV, CGB, CVO, GMN, HSA, LCA, LXD, MABS, MAFM, MAMA, MFV
y el resto de los miembros del Grupo de Desarrollo de Gua que no aparecen
enlistados declararon no tener algn conflicto de inters
Actualizacin
Las guas se actualizan cada tres a cinco aos.
Glosario
Abstract-Resumen
Resumen de un estudio, que puede publicarse solo o como una

introduccin a un artculo cientfico completo
Apego al tratamiento
El grado en el que el comportamiento del paciente compagina con

las recomendaciones del mdico prescriptor. El apego insiste en la
necesidad de acuerdo y que el paciente es libre de decidir si se apega
o no a las recomendaciones del mdico
Una colaboracin internacional de investigadores y creadores de

Guidelines for Research and polticas cuyo deseo es mejorar la calidad y efectividad de las guas de
prctica clnica (http://www.agreecollaboration.org). El instrumento
Evaluation
AGREE II, desarrollado por el grupo, est diseado para evaluar la
(AGREE)
calidad de las guas clnicas
Appraisal of
Asociacin
Relacin estadstica entre dos o ms eventos, caractersticas u otras

variables. La relacin puede o no ser causal
Asignacin a tratamiento
Asignar a un participante a un brazo particular del estudio
S7
Atencin primaria
Cuidado de la salud para pacientes fuera del hospital. La atencin

primaria cubre diversos servicios provistos por mdicos generales,
enfermeras y otros profesionales de la salud, como dentistas, farmaclogos y optometristas
Comorbilidad
Coexistencia de ms de una enfermedad o una enfermedad adicional

(otra diferente de la que se estudia o trata) en un individuo
Intervalo de confianza
Es un rango de valores para un parmetro de poblacin desconocida con un nivel de confianza (convencionalmente de 95%) que
contiene el valor verdadero. El intervalo se calcula a partir de datos
muestrales y generalmente contiene al estimado muestral. El nivel
de confianza significa que si el mtodo para calcular el intervalo
se repitiera varias veces, entonces esa proporcin de intervalos contendra al verdadero valor
Informacin en la que se basa una decisin o gua. La evidencia
se obtiene de fuentes que incluyen ensayos clnicos controlados,
estudios observacionales, opiniones de expertos (de profesionales
clnicos, pacientes o ambos)
(IC)
Evidencia
S8
Intervencin
Accin de cuidado de la salud que pretende beneficiar al paciente,

por ejemplo, tratamiento mdico, procedimiento quirrgico, terapia
psicolgica
Mtodos de consenso
Tcnicas que buscan alcanzar un acuerdo acerca de un problema

en particular. Los mtodos de consenso formal incluyen las tcnicas
Delphi y la de grupos nominales y las conferencias para desarrollo
de consenso. En el desarrollo de guas clnicas, los mtodos de consenso pueden usarse en situaciones donde exista evidencia fuerte
de investigacin de un tema en particular. Los mtodos de consenso
de expertos buscan alcanzar acuerdo entre expertos en un campo
particular
Metanlisis
Es una tcnica estadstica para combinar (pooling) los resultados de

un determinado nmero de estudios que tratan el mismo problema
y reportan los mismos resultados para producir un resumen de resultados. Es generalmente ms confiable para confirmar o refutar una
hiptesis que los estudios individuales
Resultado
Medicin del posible desenlace que puede derivar de la exposicin

a una intervencin preventiva o teraputica. Las mediciones de resultados pueden ser puntos de corte intermedios o finales
Revisin sistemtica
Investigacin que resume la evidencia en una pregunta formulada

de manera clara de acuerdo con un protocolo predefinido usando
mtodos sistemticos y explcitos para identificar, seleccionar y evaluar estudios relevantes y extraer, ordenar y reportar sus hallazgos.
Puede o no usar metanlisis estadstico
Revista
Mxico
Tomador de decisiones
Aquellos con un inters en el uso de la tecnologa bajo evaluacin

o de la gua en desarrollo. Los tomadores de decisiones incluyen
fabricantes, patrocinadores, profesionales de la salud, pacientes y
grupos de cuidadores de pacientes
Valor de p
La probabilidad de que una diferencia observada pueda haber

ocurrido por azar, asumiendo que no hay, de hecho, una diferencia
subyacente entre las medias de las observaciones. Si la probabilidad
es menor de 1 en 20, el valor de p es menor a 0.05; un resultado
con valor de p de menos de 0.05 convencionalmente se considera
estadsticamente significativo
Resumen ejecutivo
Bloque 1: prevencin primaria [ARIA 2010, 1-6]
Recomendaciones
En nios y mujeres embarazadas recomendamos la supresin total de la exposicin ambiental al humo de tabaco (por ejemplo, el tabaquismo pasivo) (fuerte recomendacin |
muy baja calidad de la evidencia).
Para los individuos expuestos a agentes sensibilizantes ocupacionales recomendamos medidas especficas de prevencin que eliminen o reduzcan su exposicin (fuerte recomendacin | baja calidad de la evidencia).
Sugerencias
Sugerimos la lactancia materna exclusiva durante al menos los tres primeros meses de vida
para todos los nios, independientemente de sus antecedentes familiares de atopia (recomendacin condicional | baja calidad de la evidencia).
Para las mujeres embarazadas o lactando sugerimos no prescribir una dieta libre de alergenos para prevenir alergia en los nios (recomendacin condicional | muy baja calidad de
la evidencia).
En los lactantes y preescolares sugerimos programas de control ambiental con diversas intervenciones simultneas para reducir la exposicin temprana a los caros del polvo casero
(recomendacin condicional | baja calidad de la evidencia).
Sugerimos que lactantes y preescolares sin alergia a animales pueden convivir con mascotas en la casa (recomendacin condicional | baja calidad de la evidencia).
Bloque 2: prevencin secundaria y terciaria [ARIA 2010, 7-10]
Recomendaciones
En pacientes con rinitis alrgica debida a caspa de animales recomendamos evitar la exposicin a esos alergenos en casa (fuerte recomendacin | muy baja calidad de la evidencia).
S9
En pacientes con asma ocupacional recomendamos la suspensin total e inmediata de la

exposicin al agente sensibilizante ocupacional (fuerte recomendacin | muy baja calidad
de la evidencia). Cuando la suspensin total de la exposicin no es posible, sugerimos
estrategias especficas destinadas a minimizar la exposicin al agente ocupacional (recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia).
No recomendamos que los mdicos indiquen y los pacientes utilicen de manera aislada productos qumicos o mtodos fsicos preventivos para reducir la exposicin a caros
(recomendacin fuerte | baja calidad de la evidencia) o su combinacin (recomendacin
condicional | muy baja calidad de la evidencia), a menos que esto se realice en el contexto
de la investigacin clnica formal.
Sugerencias
En pacientes con rinitis alrgica, asma o ambas, sensibles a los caros del polvo casero,
sugerimos la aplicacin de programas de control ambiental con diversas intervenciones
simultneas en domicilios urbanos para aliviar los sntomas de asma en nios (recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia).
En pacientes con alergia a hongos intradomiciliarios sugerimos evitar la exposicin a estos
alergenos en casa (recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia).
Bloque 3: tratamiento de rinitis alrgica I [ARIA 2010, 11-17 y adicional]
Recomendaciones
En pacientes con rinitis alrgica, recomendamos antihistamnicos de nueva generacin que
no causen sedacin y no interacten con el citocromo P450 (fuerte recomendacin | baja
calidad de la evidencia). En pacientes con rinitis alrgica sugerimos los antihistamnicos de
nueva generacin que pueden causar cierta sedacin o interaccin con el citocromo P450
(recomendacin condicional | baja calidad de la evidencia).
En pacientes con rinitis alrgica recomendamos antihistamnicos H1 orales de nueva generacin en lugar de los de primera generacin (fuerte recomendacin | baja calidad de la
evidencia).
Sugerencias
En nios con dermatitis atpica, antecedente familiar de alergia o asma o ambos (en alto
riesgo de padecer asma) sugerimos que los mdicos no prescriban y los padres no administren antihistamnicos H1 orales para la prevencin de las sibilancias o el asma (recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia).
Sugerimos antihistamnicos H1 intranasales en adultos con rinitis alrgica estacional (recomendacin condicional | baja calidad de la evidencia) y en nios con rinitis alrgica
estacional (recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia). En adultos y
nios con rinitis alrgica perenne o persistente sugerimos que los mdicos no prescriban y
los pacientes no se administren antihistamnicos intranasales hasta que se tengan ms datos
disponibles acerca de su eficacia y seguridad (recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia).
S10
Revista
Mxico
Sugerimos antihistamnicos H1 orales de nueva generacin en lugar de los antihistamnicos intranasales en adultos con rinitis alrgica estacional (recomendacin condicional |
moderada calidad de la evidencia) y en adultos con rinitis alrgica perenne o persistente (recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia). En nios con rinitis
alrgica intermitente o persistente tambin sugerimos los antihistamnicos orales de nueva
generacin en lugar de los antihistamnicos intranasales (recomendacin condicional | muy
baja calidad de la evidencia).
Sugerimos antileucotrienos orales en adultos y nios con rinitis alrgica estacional (recomendacin condicional | alta calidad de la evidencia) y en nios preescolares con rinitis alrgica
perenne (recomendacin condicional | baja calidad de la evidencia). En adultos con rinitis
alrgica perenne sugerimos que los mdicos no prescriban y los pacientes no se administren
antileucotrienos orales (recomendacin condicional | alta calidad de la evidencia).
Sugerimos antihistamnicos H1 orales sobre los antileucotrienos orales en pacientes con
rinitis alrgica estacional (recomendacin condicional | moderada calidad de la evidencia)
y en nios preescolares con rinitis alrgica perenne (recomendacin condicional | baja
calidad de la evidencia).
Sugerimos lavados nasales con soluciones salinas (recomendacin condicional | muy baja
Bloque 4: tratamiento de rinitis alrgica II [ARIA 2010, 18-23]
Recomendaciones
Recomendamos corticoesteroides intranasales para el tratamiento de la rinitis alrgica en
adultos (recomendacin fuerte | alta calidad de la evidencia)
En los pacientes con rinitis alrgica se recomiendan corticoesteroides intranasales en lugar
de antihistamnicos H1 intranasales (recomendacin fuerte | alta calidad de la evidencia).
En pacientes con rinitis alrgica estacional se recomiendan corticoesteroides intranasales
sobre los antagonistas de los receptores de leucotrienos orales (recomendacin fuerte | baja
En pacientes con rinitis alrgica se recomienda que los mdicos no prescriban corticoesteroides por va intramuscular (recomendacin fuerte | baja calidad de la evidencia).
Sugerencias
Sugerimos corticoesteroides intranasales en nios con rinitis alrgica (recomendacin condicional | moderada calidad de la evidencia).
En los pacientes con rinitis alrgica estacional sugerimos corticoesteroides intranasales sobre los antihistamnicos H1 orales en adultos (recomendacin condicional | baja calidad de
la evidencia) y en nios (recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia).
En los pacientes con rinitis alrgica persistente, sugerimos corticoesteroides intranasales
sobre los antihistamnicos H1 orales en adultos (recomendacin condicional | moderada
calidad de la evidencia) y en nios (recomendacin condicional | baja calidad de la evidencia).
S11
En los pacientes con rinitis alrgica y sntomas nasales, oculares o ambos moderados a graves,
que no se controlan con otros tratamientos, se aconseja un tratamiento corto de corticoesteroides orales (recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia).
Bloque 5: tratamiento de rinitis alrgica III [ARIA 2010, 24 -31]
Sugerencias
En pacientes con rinitis alrgica, sugerimos como tratamiento de segunda lnea a las cromonas intranasales (recomendacin condicional | moderada calidad de la evidencia).
En pacientes con rinitis alrgica sugerimos antihistamnicos H1 intranasales por encima de
las cromonas intranasales (recomendacin condicional | baja calidad de la evidencia).
En adultos y nios escolares con rinitis alrgica y obstruccin nasal severa sugerimos un
esquema corto (no mayor a cinco das y preferiblemente ms corto) de descongestivo intranasal de manera coadyuvante con otros medicamentos (recomendacin condicional | muy
baja calidad de la evidencia). Sugerimos que los mdicos no prescriban y los padres no
apliquen descongestivo intranasal a nios preescolares (recomendacin condicional | muy
En pacientes con rinitis alrgica sugerimos que los mdicos no prescriban y los pacientes
no se administren regularmente descongestivos orales (recomendacin condicional | baja
En pacientes con rinitis alrgica sugerimos que los mdicos prescriban y los pacientes se
administren antihistamnicos H1 orales como monoterapia, en lugar de la administracin
regular de antihistamnicos H1 con descongestivos orales (recomendacin condicional |
moderada calidad de la evidencia).
En pacientes con rinitis alrgica y sntomas de conjuntivitis sugerimos antihistamnicos H1
oftlmicos (recomendacin condicional | baja calidad de la evidencia).
En pacientes con rinitis alrgica y sntomas de conjuntivitis sugerimos cromonas oftlmicas
(recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia).
Bloque 6: inmunoterapia [ARIA 2010, 32-36, 46-47]
Sugerencias
Sugerimos la inmunoterapia subcutnea en adultos con rinitis alrgica estacional (recomendacin
condicional | moderada calidad de la evidencia) y en pacientes con rinitis alrgica perenne causada por caro del polvo casero (recomendacin condicional | baja calidad de la evidencia).
En nios con rinitis alrgica sugerimos la inmunoterapia subcutnea especfica (recomendacin condicional | baja calidad de la evidencia).
Sugerimos inmunoterapia sublingual en adultos con rinitis debida a polen (recomendacin
condicional | moderada calidad de la evidencia) o caros del polvo casero (recomendacin
condicional | baja calidad de la evidencia).
En nios con rinitis alrgica debida a plenes sugerimos inmunoterapia sublingual (recomendacin condicional | moderada calidad de la evidencia). En nios con rinitis alrgica
S12
Revista
Mxico
sin asma debida a caros del polvo casero sugerimos que los mdicos no prescriban inmunoterapia sublingual fuera del rigor de los ensayos clnicos (recomendacin condicional |
En pacientes con rinitis alrgica y asma sugerimos inmunoterapia subcutnea para el tratamiento del asma (recomendacin condicional | moderada calidad de la evidencia).
En pacientes con rinitis alrgica y asma sugerimos inmunoterapia sublingual para el tratamiento del asma (recomendacin condicional | baja calidad de la evidencia).
Bloque 7: tratamiento de asma con rinitis alrgica concomitante [ARIA 2010, 42-48]
Recomendaciones
En pacientes con rinitis alrgica y asma recomendamos corticoesteroides inhalados sobre
los antileucotrienos orales como medicamento nico para controlar el asma (fuerte recomendacin | moderada calidad de la evidencia).
Sugerencias
En pacientes (nios y adultos) con rinitis alrgica y asma sugerimos que los mdicos no
prescriban y los pacientes no se administren antihistamnicos para el tratamiento exclusivo
del asma (recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia)
En pacientes con rinitis alrgica y asma sugerimos que los mdicos no prescriban y los pacientes no se administren una combinacin de antihistamnicos H1 orales y descongestivo
oral para el tratamiento exclusivo del asma (recomendacin condicional | baja calidad de
la evidencia).
En pacientes con rinitis alrgica y asma sugerimos que los mdicos no prescriban y los pacientes
no se administren corticoesteroides intranasales para el tratamiento del asma (recomendacin
En pacientes con rinitis alrgica y asma grave con un claro componente alrgico dependiente de IgE y descontrol a pesar del tratamiento farmacolgico ptimo y el control apropiado de la exposicin al alergeno, sugerimos anticuerpos monoclonales anti-IgE para el
tratamiento del asma (recomendacin condicional | moderada calidad de la evidencia).
Bloque 8: tratamiento de la rinitis alrgica con medicina alternativa [ARIA 2010, 37-41]
Sugerencias
En pacientes con rinitis alrgica sugerimos que los mdicos no administren y los pacientes
no reciban homeopata (recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia).
En pacientes con rinitis alrgica sugerimos a los mdicos que no prescriban y los pacientes
no se sometan a acupuntura (recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia).
no utilicen medicinas herbales (recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia).
S13
no reciban fototerapia u otras terapias fsicas (recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia).
Preguntas clnicas
A continuacin se presenta la lista de preguntas incluidas para esta adaptacin de ARIA 2010; para mostrar los resultados de esta adaptacin se crearon ocho bloques detallados en la seccin correspondiente.
El orden en que las preguntas se agruparon en estos bloques difiere del orden consecutivo de esta lista
debido a que algunas preguntas estn agrupadas en prevencin, tratamiento, etc. El grupo de desarrollo
de gua incluy una pregunta adicional acerca de la realizacin de lavados nasales en pacientes con
rinitis alrgica.
1. Para prevenir alergias: debe indicarse exclusivamente la lactancia materna?
2. Para prevenir alergias en el recin nacido: debe indicarse a mujeres embarazadas o lactando una dieta libre de alergenos?
3. Para reducir el riesgo de alergias, sibilancias o asma en los nios: deben nios y mujeres
embarazadas evitar la exposicin al humo de cigarro?
4. Para reducir el riesgo de asma y alergia a caros: debe evitarse en los lactantes y preescolares la exposicin al caro del polvo casero?
5. Para reducir el riesgo de alergia y asma: en lactantes y preescolares debe evitarse la exposicin a mascotas en casa?
6. Para disminuir el riesgo de sensibilizacin y la subsecuente aparicin de rinitis y asma ocupacionales: deben usarse medidas especficas de reduccin de exposicin a agentes ocupacionales?
7. En pacientes con alergia al alergeno del caro del polvo casero: deben tomarse medidas
que reduzcan la exposicin a caros?
8. En pacientes con alergia a hongos intradomiciliarios: debe evitarse la exposicin a hongos
en casa?
9. En pacientes con alergia a caspa de animal: debe evitarse la exposicin a estos alergenos
en casa?
10. En pacientes con rinitis y asma ocupacionales: debe suspenderse inmediata y totalmente
la exposicin a un agente sensibilizante ocupacional o controlar la exposicin al mismo?
*
Pregunta adicional: Como parte del tratamiento de la rinitis alrgica: debe indicarse lavado
nasal?
11. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: debe administrarse un antihistamnico H1 oral?

12. En cuanto a los antihistamnicos H1 orales para el tratamiento de la rinitis alrgica: deben
ser de primera o de nueva generacin?
13. Para prevenir sibilancias o asma en nios preescolares con otras afecciones alrgicas: deben administrarse antihistamnicos H1 orales?
S14
Revista
Mxico
14. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: deben administrarse antihistamnicos H1 intranasales?

15. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: deben administrarse antihistamnicos H1 orales de
nueva generacin o antihistamnicos H1 intranasales?
16. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: deben administrarse antileucotrienos orales?
17. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: deben administrarse antileucotrienos orales o antihistamnicos H1 orales de nueva generacin?
18. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: deben administrarse corticoesteroides intranasales?
19. En pacientes con rinitis alrgica: deben administrarse corticoesteroides intranasales o antihistamnicos H1 orales de nueva generacin?
20. En pacientes con rinitis alrgica: deben administrarse corticoesteroides intranasales o antihistamnicos H1 intranasales?
21. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: deben administrarse corticoesteroides intranasales o antileucotrienos orales?
22. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: deben administrarse corticoesteroides orales en
pacientes que no responden a otros tratamientos?
23. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: deben administrarse corticoesteroides intramusculares?
24. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: deben administrarse cromonas intranasales?
25. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: deben administrarse antihistamnicos H1 intranasales o cromonas intranasales?
26. No se incluy la pregunta 26 del ARIA 2010 original porque no es vlida para Mxico.
27. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: debe administrarse descongestivo intranasal?
28. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: debe administrarse descongestivo oral?
29. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: debe administrarse la combinacin de un descongestivo y antihistamnico H1 oral o un antihistamnico H1 oral como monoterapia?
30. Para el tratamiento de sntomas oculares en pacientes con rinitis alrgica: debe administrarse un antihistamnico H1 oftlmico?
31. Para el tratamiento de sntomas oculares en pacientes con rinitis alrgica: deben administrarse cromonas oftlmicas?
32. En pacientes adultos con rinitis alrgica sin asma concomitante: debe administrarse inmunoterapia subcutnea para el tratamiento?
33. En pacientes peditricos con rinitis alrgica sin asma concomitante: debe administrarse
inmunoterapia subcutnea para el tratamiento?
S15
34. En pacientes adultos con rinitis alrgica sin asma concomitante: debe administrarse inmunoterapia sublingual para el tratamiento?
35. En pacientes peditricos con rinitis alrgica sin asma concomitante: debe administrarse
inmunoterapia sublingual para el tratamiento?
36. No se incluy la pregunta 36 del ARIA original porque no es vlida para Mxico.
37. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: debe administrarse homeopata?
38. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: debe usarse acupuntura?
39. No se incluy la pregunta 39 del ARIA original porque no es vlida para Mxico.
40. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: debe usarse medicina herbolaria?
41. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: deben usarse terapias fsicas y otras terapias alternativas?
42. En pacientes con rinitis alrgica y asma: deben administrarse antihistamnicos H1 orales
para el tratamiento del asma?
43. En pacientes con rinitis alrgica y asma: debe administrarse la combinacin de un antihistamnico H1 ms descongestivos orales para el tratamiento del asma?
44. En pacientes con rinitis alrgica y asma: deben administrarse corticoesteroides intranasales
45. En pacientes con rinitis alrgica y asma: deben administrarse antileucotrienos orales para
el tratamiento del asma?
46. En pacientes con rinitis alrgica y asma: debe administrarse inmunoterapia subcutnea?
47. En pacientes con rinitis alrgica y asma: debe administrarse inmunoterapia sublingual?
48. En pacientes con rinitis alrgica y asma: deben administrarse anticuerpos monoclonales
anti-IgE para el tratamiento del asma?
1. Introduccin
1.1. Definiciones de las entidades clnicas e impacto de la enfermedad
La rinitis alrgica es una enfermedad con marcada prevalencia que afecta aproximadamente
a 20% de la poblacin adulta de Estados Unidos e incluso a 40% de los nios.1,2 Puede tener
consecuencias para la salud y productividad de
no ser tratada adecuadamente. El peso de esta
enfermedad no reside solamente en el efecto
negativo en el funcionamiento fsico y social
del paciente, sino tambin en la carga financiera. Esto queda ms claro al considerar que
S16
la rinitis alrgica puede ser un factor causal de

enfermedades comrbidas como el asma, la
otitis media con efusin, trastornos del sueo,
hipertrofia adenoidea y sinusitis.
La rinitis alrgica deriva en aproximadamente
16.7 millones de dlares en visitas al mdico
cada ao y su tratamiento con medicamentos
no controlados y prescripciones mdicas resulta, en costos directos, en aproximadamente 4,500 millones de dlares al ao en Estados
Unidos. Adems, un estimado de 3.8 millones
de dlares en das de ausentismo laboral y es-
Revista
Mxico
colar ocurren anualmente como resultado de la

rinitis alrgica. Otros costos directos e indirectos
incluyen el tratamiento de las comorbilidades.3
Fisiopatologa: ocurre una reaccin de hipersensibilidad tipo 1, mediada por IgE, por un
antgeno inhalado (Figura 1.1)
Figura 1.1. Fisiopatologa de la rinitis alrgica. En general, la sensibilizacin alrgica y su respuesta ocurren en
una serie de pasos, el primero es el dao de la clula procesadora de antgeno (antigen processing cell, APC),
que pueden ser clulas dendrticas o macrfagos. Las APCs, tras procesar el antgeno en su interior y presentarlo
en su superficie junto con los receptores HLA de clase II, contactan a una clula T-colaboradora CD4+ TH2. Esta
interaccin activa a la clula TH2, lo que resulta en la liberacin de varias citocinas, como las interleucinas 4
y 13, que estimulan a ms clulas TH2 y tambin originan la diferenciacin de las clulas B especficas hacia
clulas plasmticas que elaboran inmunoglobulinas E (IgE) especficas contra el alergeno. As se liberan grandes
cantidades de IgE especfica hacia el torrente sanguneo. Estas IgE se adhieren a sus receptores de alta afinidad
que estn en la superficie de las clulas cebadas (tambin llamadas mastocitos), volvindolas sensibilizadas.
Esta fase de la respuesta inmunolgica resulta en la sensibilizacin de clulas cebadas, tambin conocida como
la fase priming (parte izquierda de la imagen). La subsecuente exposicin al mismo alergeno resulta en su unin
a la IgE membranal y con ello la degranulacin de las clulas cebadas y la liberacin de mediadores preformados como histamina, y la sntesis de novo de otros mediadores, como los leucotrienos, cininas y proteasas. Esta
respuesta de fase temprana de la reaccin alrgica ocurre 10 a 30 minutos despus de la exposicin a alergenos.4
S17
Muchos hallazgos del interrogatorio y examen

fsico permiten corroborar el diagnstico de
rinitis alrgica y sus subtipos, as como otros
tipos de rinitis (Figura 1.2). Una vez emitido
el diagnstico presuntivo de rinitis alrgica, el
manejo comienza con el consejo y educacin
para el paciente y su familia acerca de la enfermedad y su tratamiento; evitar el contacto
con los alergenos desencadenantes y la modificacin del medio ambiente son las medidas
iniciales tomadas para prevenir o mitigar los
sntomas de la rinitis alrgica.
Las medidas medio-ambientales frecuentemente comprenden la modificacin de los factores
que son conocidos o son potencialmente fuen-
te de respuesta alrgica en reas como el hogar,

la escuela y el ambiente laboral (consulte el
bloque 2). Los antihistamnicos orales (consulte
el bloque 3) y tpicos, los esteroides orales y
tpicos (consulte el bloque 4), los agentes inhibidores de leucotrienos, los estabilizadores de
membrana de las clulas cebadas, los anticolinrgicos y la aplicacin limitada de descongestionantes tpicos (consulte el bloque 5) juegan
un papel significativo en el tratamiento de la
rinitis alrgica.4
La accin unificadora entre estos frmacos es la
modulacin de la respuesta inmunitaria hacia
el antgeno. En algunos casos, el agente farmacolgico apunta a sitios especficos de la res-
Sntomas nasales de rinitis

Prurito nasal
Estornudos
Rinorrea hialina o clara espesa
Obstruccin nasal
Reduccin o prdida del olfato
Historia clnica: bsqueda de la causa
Infecciosa
No infecciosa

Datos sospechosos de rinitis alrgica
Antecedentes heredofamiliares: atopia
Antecedentes patolgicos personales: dermatitis atpica,
alergia alimenticia, asma
Historia clnica: cronicidad de los sntomas, variacin segn
la temporada, ritmo diurno
Exploracin fsica: ojeras alrgicas, saludo alrgico, pliegue
nasal, hipertrofia de cornetes, cornetes plidos
No
Otras
Idioptica (vasomotora)
Ocupacional
Qumica-irritativa
Inducida por medicamentos
No alrgica con eosinofilia
Hormonal
Atrfica
Anatmica
Rinitis gustatoria
Poliposis nasosinusal
Enfermedad respiratoria
exacerbada por aspirina
Rinitis por vasculitisautoinmunidad
Probablemente alrgica
Evitar o reducir la exposicin a alergenos

Iniciar tratamiento farmacolgico segn ARIA Mxico
Sntomas graves, prolongados, sin alivio
Enviar con un experto en alergias para

Confirmar el diagnstico: prueba cutnea
Inmunoterapia subcutnea o sublingual
Figura 1.2. Algoritmo propuesto para el diagnstico de rinitis alrgica.
S18
Revista
Mxico
puesta inmunitaria (estabilizadores de la membrana de las clulas cebadas, antihistamnicos)

y en otros, el agente tiene un modo generalizado de accin en la mitigacin de la respuesta
inmunitaria (esteroides).
Las pruebas cutneas y de laboratorio permiten
establecer cules son los alergenos especficos
causantes de la hiperreactividad. Lo anterior
es necesario antes de iniciar la inmunoterapia,
que se administra y recomienda cuando se trata
de un paciente con fuerte tendencia atpica o
cuando tiene sntomas graves, prolongados y
las medidas antes sealadas son insuficientes
para controlar los sntomas. Documentar la
sensibilidad alergnica especfica, preferentemente con pruebas cutneas in vivo, permite
encaminar la inmunoterapia. La inmunoterapia implica la inyeccin de cantidades escalonadas de alergeno hasta alcanzar una dosis
de mantenimiento o la dosis mxima tolerada
que alivia los sntomas.5,6 La eficacia y seguridad de estos varios agentes se han estudiado
extensamente y se tomarn en cuenta para las
recomendaciones en esta gua.
1.2. ARIA (Allergic rhinitis and its impact on
asthma)
La gua de prctica clnica (GPC) ARIA se
desarroll en colaboracin entre diversas organizaciones no gubernamentales, asociaciones mdicas de varios pases y los especialistas ms influyentes en el tema con el apoyo
de la Organizacin Mundial de la Salud para
mejorar la prevencin, el diagnstico y el tratamiento integral, as como proveer recomendaciones basadas en evidencia para asistir a
mdicos y pacientes en el tratamiento de este
padecimiento. Adems, esta gua resalta la
importancia de hacer una evaluacin y tratamiento integrales de los pacientes con rinitis
alrgica y sus frecuentes comorbilidades, especialmente el asma.7
2. Justificacin para el desarrollo de la Gua de

Prctica Clnica
En el Reporte Mundial de Alergia8 la Organizacin Mundial de la Salud declara que la rinitis alrgica es una de las afecciones crnicas
ms comunes en nios y adultos. Adems, su
prevalencia ha aumentado en el ltimo siglo en
muchas partes del mundo. Los estudios epidemiolgicos que han sido piedra angular, como
el Estudio Internacional de Asma y Alergias en
la Niez (International Study of Asthma and
Allergies in Childhood ISAAC)9 y el Estudio
de Salud Respiratoria de la Comunidad Europea (European Community Respiratory Health
Survey ECRHS)10 han demostrado una alta
prevalencia de estas enfermedades en todo el
mundo. En Amrica Latina, la prevalencia de
rinitis alrgica es muy similar a la de los pases industrializados y en Mxico es an mayor
que la de la media global. En el grupo de seis
a siete aos de edad la prevalencia mundial
de sntomas sugerentes de asma es de 11.6%
y de sntomas de rinitis de 8.5%; en Mxico
las cifras son de 8.4% de sntomas de asma y
de 11.6% de sntomas de rinoconjuntivitis. La
prevalencia en todo el mundo de estos mismos
sntomas en el grupo de nios con asma de 13
a 14 aos es de 13.7% y de 14.6% en pacientes
con rinitis; en Mxico las cifras son de 15.6 y
15.4%, respectivamente.9 Algunos estudios realizados en Mxico, con el instrumento de medicin del estudio ISAAC Fase III, reportan una
prevalencia total de rinitis alrgica de 4.6%.11,12
El adiestramiento mdico de pre y posgrado no
siempre aporta a los mdicos en formacin las
habilidades necesarias para el adecuado diagnstico y tratamiento de la rinitis. Existen fallas
para el diagnstico de la enfermedad y aunque
se cuenta con guas de prctica clnica basadas
en evidencia, su promocin, aceptacin y aplicacin no son ptimas. Como consecuencia,
frecuentemente los mdicos y los pacientes no
cumplen con el control adecuado de la enfer-
S19
medad, lo que resulta en mayor prevalencia de

sus comorbilidades.
ARIA 2010 destaca por el uso de la metodologa GRADE (Guidelines Recommendations
Assessment Development Evaluation) para
graduar evidencia y emitir recomendaciones
con amplio apoyo y reconocimiento internacional. La gua est dirigida al tratamiento y
no al diagnstico, es vlida para pacientes
con diagnstico (multidisciplinario) de rinitis
alrgica. Sin embargo, es importante que las
recomendaciones originadas en una realidad
cultural y econmica distinta, como el caso de
ARIA, se adapten y revisen por un grupo interdisciplinario de expertos clnicos y metodolgicos mexicanos para que se modifiquen de
acuerdo con la experiencia clnica, los valores
y preferencias de los pacientes y las realidades
econmicas de nuestro pas. Sin lugar a dudas,
esto facilitar su adopcin e implementacin
en este escenario clnico, lo que contribuir
a mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Esperamos que esta gua se convierta en una
referencia regional para el tratamiento de pacientes con rinitis alrgica y su repercusin en
el asma. Promoveremos las recomendaciones
clnicas de esta gua a fin de apoyar a los profesionales de la salud en su proceso de toma
de decisiones.
ducir la exposicin a alergenos y a factores no

especficos y hbitos dietticos) es: mujeres embarazadas y en lactancia, recin nacidos, lactantes y nios preescolares y poblacin adulta
de ambos gneros. Para la prevencin secundaria, terciaria (reduccin de la exposicin a alergenos domsticos, externos y ocupacionales)
y tratamiento mdico (a considerarse: lavados
intranasales, antihistamnicos orales [H1] de
primera y nueva generacin, corticoesteroides
intranasales y sistmicos, antihistamnicos, cromonas y descongestionantes intranasales, descongestionantes orales, antihistamnicos y cromonas oftlmicas, antileucotrienos, inmunoterapia subcutnea y sublingual especfica contra
alergenos y anticuerpos monoclonales contra
IgE) fue: poblacin peditrica y adulta diagnosticada con rinitis alrgica, nios y adultos con
rinitis alrgica y asma concomitante.
4.1. Definicin de alcances
La poblacin excluida: pacientes con enfermedades congnitas consideradas factores de riesgo de afecciones rinolgicas ms complejas,
pacientes con alteraciones inmunolgicas con
riesgo elevado de rinitis alrgica, enfermedades
rinolgicas y complicaciones ms severas; otros
tipos de rinitis crnicas de origen no alrgico (por
ejemplo rinitis no alrgica eosinoflica, sndrome
de Samter, rinitis vasomotora etc.). Esta gua no
incluye temas como diagnstico de rinitis alrgica, exactitud de las pruebas diagnsticas, enfermedades congnitas, trastornos inmunolgicos
que impliquen riesgo de enfermedades alrgicas, rinolgicas y complicaciones relacionadas
con la rinitis alrgica. La gua est encaminada
a emplazamientos, como ambiente domstico y
ocupacional. Puede ser vlida en los tres niveles
de atencin abarcando de esta manera a mdicos generales y especialistas en alergia, neumologa, pediatra y otorrinolaringologa en medios
pblicos y privados.
El alcance de la gua en el rubro de prevencin

primaria (medidas de control ambiental para re-
Se evaluaron los siguientes resultados que variaron para cada bloque:
3. Objetivo
Generar una gua de tratamiento de rinitis alrgica y su impacto en asma adaptando la gua
ARIA 2010 a la realidad mexicana mediante un
proceso de transculturizacin, por medio de la
metodologa ADAPTE.
4. Metodologa
S20
Revista
Mxico
Para prevencin primaria: sensibilizacin alrgica, rinitis y asma.

Para prevencin secundaria: alivio de sntomas
nasales y no nasales, mejora de la calidad de
vida relacionada con la salud, el nmero de
das libres de sntomas y administracin de medicamentos de rescate.
Para tratamiento: alivio de los sntomas nasales
y no nasales, mejora de la aerodinmica nasal,
de la calidad de vida relacionada con salud, el
nmero de das libres de sntomas, la administracin de medicamentos de rescate y efectos
adversos del tratamiento.
4.2 Enfoque
La gua fue comisionada por el Colegio de Inmunologa Clnica y Alergia (CMICA) y adaptada de acuerdo con la metodologa de la colaboracin ADAPTE (Figura 4.1). El tema princi-
Cuadro 4.1. Probabilidad de que la gua ARIA Mxico 2014

contribuya a un cambio

Esta gua de prctica clnica la desarroll un equipo de

expertos que representan a nueve sociedades mdicas
mexicanas reconocidas.
La gua cumple con los estndares internacionales
para el desarrollo y adaptacin transcultural de guas
basadas en evidencia.
Esta gua de prctica clnica aspira a mejorar la toma
de decisiones clnicas de mdicos generales, pediatras
y especialistas en la prevencin y tratamiento de la
rinitis alrgica.
La mejora en la calidad de vida relacionada con salud es un resultado principal de esta gua de prctica
clnica.
Como un proyecto paralelo, los miembros del proceso
de adaptacin de la gua de las nueve sociedades sern
interrogados acerca de su opinin con preguntas clnicas a travs de una consulta electrnica.
La gua completa se presentar a los miembros de las
nueve sociedades y ulterior diseminacin de manera
integral del proyecto tras completar la versin oficial
de la gua en la forma de gua de bolsillo y presentaciones en conferencias.
pal a tratar fue la rinitis alrgica y su impacto

en asma. Se incluyeron aspectos de prevencin
primaria, prevencin secundaria, tratamiento
farmacolgico, inmunoterapia y medicina alternativa. Se tom como base la gua ARIA 201013
para estos aspectos, que fueron abarcados por
ella del mismo modo que en esta gua. Se anex la aplicacin de irrigaciones nasales para el
tratamiento de la rinitis alrgica, con bsqueda
de la evidencia y revisin de la bibliografa y,
posteriomente, gradundola mediante el uso de
GRADE.
Estos aspectos los evalu el grupo base (core
group), que consiste en asociaciones profesionales mdicas interesadas y con intervencin en el problema de salud mencionado,
con un coordinador por cada asociacin
(sealadas al inicio de este suplemento) y el
grupo metodolgico A2DAHT (Ibero American Agency for Development & Assessment
of Health Technologies). Se tomaron decisiones acerca del alcance y enfoque de la gua.
Posteriormente se conform el Grupo ms
extenso del Desarrollo de la Gua. El Grupo
del Desarrollo de la Gua consisti en tres
representantes de cada uno de los gremios
de profesionales de la salud, asignados por
su presidente. El Grupo del Desarrollo de
la Gua particip en al menos dos sesiones
presenciales. Durante ellas se definieron tres
grupos de trabajo (A, B, C) que procuraron
incluir en cada grupo representantes de las
diferentes especialidades. Despus de aprobar el alcance y enfoque de la gua, el Grupo
del Desarrollo de la Gua dividido en grupos
de tres evalu la gua ARIA 2010 mediante
el instrumento AGREE-II. Posteriormente se
revisaron las preguntas contenidas en ARIA
2010, que fueron sometidas a votacin para:
1) eliminar preguntas cuyos contenidos no
fueran vlidos para la realidad mexicana por
no existir medicamentos o intervenciones y
2) su redaccin correcta en la lengua espa-
S21
En todo el mundo: ARIA 2010

Abril 2013: necesidad de una gua actualizada, ampliamente aceptada
en Mxico acerca del tratamiento de rinitis alrgica y su impacto en asma
El grupo base inicia la
coordinacin del proceso
Creacin del Grupo de Desarrollo de la Gua (GDG)
Definicin del alcance y

enfoque de la Gua
Invita a presidentes de gremios a participar. Cada

presidente asigna tres miembros para GDG
Alerglogos: CMICA, COMPEDIA

Otorrinolaringlogos: SMORLCCC, FESORMEX-CCC
Neumlogos: SMNyCT, CMNeumoPed
Pediatras: CONAPEME, SMP
Mdicos familiares: ANMGMF
Avalado por la Academia Nacional de Medicina
ADAPTE
1. Valoracin de la calidad de la Gua ARIA 2010,
seleccionada para adaptar (AGREE-II)
2. Revisin-traduccin de preguntas clnicas clave
3. El grupo base ajust las recomendaciones,
preferencia del paciente y comentarios a la realidad
mexicana
4. Los miembros de GDG divididos en tres grupos A, B
y C revisaron y corrigieron estos ajustes mediante
pneles Delphi.
Se toma en cuenta: seguridad, costo y aspectos
culturales
Propuesta consensada por GDG de preguntas

clnicas clave ajustadas a la realidad mexicana
Buena calidad
Se agrega una pregunta y se
eliminan tres
Survey monkey:
opiniones de todos los gremios acerca de
preguntas clnicas clave
Junta final GDG + grupo base
ARIA Mxico 2014
Figura 4.1. Flujograma de la creacin de ARIA Mxico 2014.

CMICA: Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia; COMPEDIA: Colegio Mexicano de Pediatras Especializados en Inmunologa y Alergia; SMORLCCC: Sociedad Mexicana de Otorrinolaringologa; FESORMEX-CCC:
Federacin Mexicana de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello; SMNyCT: Sociedad Mexicana de
Neumologa y Ciruga de Trax; CMNeumoPed: Colegio Mexicano de Neumlogos Pediatras; CONAPEME:
Confederacin Nacional de Pediatra de Mxico; SMP: Sociedad Mexicana de Pediatra; ANMyGF: Asociacin
Nacional de Mdicos Generales y Familiares.
S22
Revista
Mxico
ola. Se termin la primera sesin de trabajo

con la constitucin de los tres pneles Delphi, cada uno con 8 a 10 miembros del Grupo del Desarrollo de la Gua.
En mltiples sesiones electrnicas subsecuentes
se vot la conformacin de estos pneles Delphi para la modificacin de las preguntas de
la gua ARIA 2010 y, posteriormente, la aceptacin del texto en forma ajustada para Mxico
(Cuadro 4.2) para su calificacin de adecuado o
no adecuado; para algunas preguntas se corrieron, incluso, tres rondas con el fin de aprobar
las preguntas con las modificaciones apropiadas
para la realidad mexicana. As, el contacto de
cada grupo fue mediante sesiones en vivo, videoconferencias, llamadas telefnicas y correo
electrnico para la comunicacin de los avances
y el vaciamiento y procesamiento de los datos.
En el proceso de transculturizacin se siguieron
los pasos de la metodologa ADAPTE. Se iniciaron las sesiones en agosto de 2013 a una sesin
final de trabajo en febrero de 2014 con prcticamente todos los miembros del Grupo del
Desarrollo de la Gua presentes, representando
as las diferentes asociaciones y colegios participantes en la adaptacin de la gua. Con base en
los resultados de los pneles Delphi y los textos
aprobados por ellos, el grupo base cre el primer

borrador de la gua adaptada. sta fue sometida
a evaluacin por el Grupo del Desarrollo de la
Gua para generar un documento final. Para la
adaptacin y transculturizacin de esta gua los
gastos fueron cubiertos por la sucursal mexicana de las siguientes empresas: Pfizer, Novartis,
Sanofi, AstraZeneca, UCB, MEDA, TEVA y MSD
con aportacin mayor y GSK, Senosiain y Carnot
con aportacin menor, sin que tuvieran influencia en la aprobacin de los textos finales.
4.3. Metodologa ADAPTE
Introduccin
La metodologa ADAPTE para los procesos de
desarrollo y adaptacin transcultural de guas
se propuso en 2007 y ha sido ampliamente
aceptada y apoyada por la mayor parte de las
principales instituciones y agencias de desarrollo de guas de prctica clnica.14
Para la adopcin y transculturizacin de la
Gua de Prctica Clnica ARIA se llev a cabo la
evaluacin de la calidad metodolgica, con la
que ARIA 2010 se desarroll. Para ello la metodologa ADAPTE sugiere el uso del instrumento
AGREE II. ste evala la calidad de una gua, tomando en cuenta cmo se desarroll y qu tan
Cuadro 4.2. Cmo interpretar los resultados del panel Delphi

Trmino
Definicin
Adecuado
No adecuado
Incierto
Una mediana de puntuacin sobre una escala de adecuacin de 7-9, sin desacuerdo
Una mediana de puntuacin sobre una escala de adecuacin de 1-3, sin desacuerdo
Una mediana de puntuacin sobre una escala de adecuacin de 4-6, o desacuerdo sin considerar la
mediana de puntacin
Acuerdo
No ms de 30% de las puntuaciones de los panelistas estn fuera de la regin de tres puntos (1-3, 4-6
o 7-9) que contiene la mediana
Ms de 30% de las puntuaciones de los panelistas estn fuera de la regin de tres puntos (1-3, 4-6 o
7-9) que contiene la mediana
Desacuerdo
Indeterminado
Decisivo
Sin acuerdo o desacuerdo

Una mediana de puntuacin sobre una escala de importancia de 7-9, sin desacuerdo
Definimos como Adecuado si existe acuerdo entre los miembros del panel Delphi; consideran que el texto de la recomendacin es adecuado, o No adecuado si existe acuerdo entre los miembros del panel Delphi; consideran que el texto de la
recomendacin no es adecuado, con base en los criterios mencionados en el cuadro.
S23
correctamente est reportada. Es un elemento

importante en el proceso de toma de decisiones, porque con base en la puntuacin AGREE
que se da a una gua se decide su calidad y,
consecuentemente, si valdr la pena adaptarla
o no. Sin embargo, una puntuacin AGREE baja
no debe ser suficiente por s misma para eliminar una gua.15 Hay otros elementos a considerar en la evaluacin de cada recomendacin:
Evaluar la vigencia de la gua
La fecha de publicacin de la gua o las fechasperiodos cubiertos por la estrategia de bsqueda
de la bibliografa deben revisarse buscando que
la mayor evidencia actual se est incluyendo.
Slo si los expertos clnicos sospechan que la
bibliografa no est actualizada, entonces necesitarn tomar algunas decisiones acerca de
aceptar o no esa recomendacin en el proceso
de adaptacin. Todas las decisiones deben registrarse y reportarse en el documento. Algunas
recomendaciones podran no afectarse por nueva evidencia y permitir retener porciones de una
gua creada hace unos aos para su adaptacin.
Evaluar el contenido de la gua
El contenido debe evaluarse a fin de identificar si
las recomendaciones de la o las guas a ser adaptadas proveen evidencia que las apoye. Es importante evaluar los niveles de evidencia asociados
con las recomendaciones. Cada recomendacin
debe asociarse con la evidencia que la apoya.
Evaluar la aceptabilidad y validez de las

recomendaciones de la gua
Este aspecto se refiere a si la recomendacin debe
ponerse en prctica y si algn grupo u organizacin es capaz de hacerla vlida en la prctica.
Aqu, las diferencias en el contexto cultural y organizacional, incluidas la disponibilidad de servicios de salud, juegan un papel, al igual que los
recursos y organizacin de los servicios de salud,
as como las caractersticas de la poblacin y sus
creencias y juicios de valor. Cuando se adaptan
guas para intervenciones culturalmente sensibles
o en nuevas tecnologas de salud las variables de
contexto son crticamente importantes.10
Proceso de revisin
Este proceso de adaptacin de una gua de prctica clnica fue revisado de acuerdo con estndares internacionales por un grupo independiente,
integrado por expertos clnicos y metodolgicos.
El consenso se alcanz por medio de la metodologa Delphi a fin de obtener una gua de recomendaciones clnicas que englobaran la mejor
evidencia basada en la evidencia de ARIA 2010
que fue analizada con GRADE, ms la experiencia clnica mexicana, as como las preferencias
y valores de los pacientes nacionales.
A los tomadores de decisiones registrados se les
dio la oportunidad de comentar el borrador de
la gua. El Grupo del Desarrollo de la Gua tambin revis la gua y contempl los comentarios
de los tomadores de decisiones.16-18
Evaluar la consistencia de la gua

La evaluacin de la consistencia de la gua incluye: una estrategia de bsqueda y seleccin
de la evidencia, consistencia entre la evidencia
seleccionada y cmo los desarrolladores resumen y extraen esta evidencia y, finalmente, su
consistencia entre la interpretacin de la evidencia y las recomendaciones.
S24
4.4. Alcance de un consenso formal,

metodologa Delphi
En el desarrollo de una gua se prefiere un mtodo de consenso formal a uno informal. Las guas
desarrolladas con mtodos de consenso informales formulan recomendaciones sin considerar
la evidencia de investigacin. Por definicin,
Revista
Mxico
este mtodo tiende a basarse en criterios escasamente definidos y carece de la adopcin de un

consenso explcito, lo que resulta en guas que
tienden a ser subjetivas y poco definidas en naturaleza. Los mtodos para el desarrollo de consenso formal proveen una estructura al proceso
de toma de decisiones del grupo, por ejemplo, al
adoptar mtodos de calificacin para representar el grado de acuerdo con respecto a preguntas
o problemas predefinidos.
En teora, hay varias ventajas en un grupo de
decisin: existe un rango ms amplio de conocimiento directo y experiencia; la interaccin
entre los miembros estimula la consideracin
de un rango amplio de opciones y un debate
que reta a las ideas recibidas y estimula otras
nuevas; las idiosincrasias son filtradas (en ocasiones de forma errnea) y, en trminos de
influencia en el comportamiento de otros, el
grupo en su conjunto puede llevar ms carga
de lo que sera para un solo individuo.
Debido al uso extendido de mtodos informales para alcanzar decisiones de grupo, por qu
molestarse con los mtodos de consenso formal? La razn principal es que se ha demostrado que la presencia de otros afecta el desempeo de varias maneras, no siempre positivas
y benficas. La investigacin en conformismo
muestra que las personas algunas veces se conformarn con los juicios de otros.19 El conformismo puede ocurrir por varias razones. Los
miembros del grupo pueden llegar a sentir presin, real o imaginaria, para decir lo que otros
dicen, aun si ellos saben que est en contra de
su mejor juicio. Las personas tambin usan a
otros para interpretar la naturaleza de la realidad, especialmente cuando esa realidad es
ambigua.20 As, la presencia y acciones de otros
estn lejos de ser neutrales en sus efectos.
El consenso formal entre miembros de un grupo
de desarrollo de gua es altamente recomenda-
ble cuando la evidencia es escasa o inexistente.

Este abordaje resulta en una gua basada en la
evidencia, enriquecida con la experiencia clnica de los miembros del grupo de desarrollo.
El abordaje por la tcnica de grupo nominal
(Nominal Group Technique - NGT) modificada se us similarmente al panel de mtodo de
consenso de la corporacin RAND (research
and development)21 utilizado extensamente
en muchos procesos de desarrollo de guas.
Este abordaje es una alternativa al Delphi y
los mtodos de consenso para desarrollo por
medio de conferencias. El consenso RAND: a)
permite a los participantes discutir problemas
cara a cara y b) el proceso estructurado facilita
las contribuciones de todos los miembros del
grupo y limita el dominio por individuos eminentes o elocuentes. El abordaje por la tcnica
de grupo nominal se ha usado antes con xito
generalmente en el cuidado de la salud y para
desarrollar guas clnicas.
4.4.1. Panel
Se convino un panel de desarrollo de consenso
interdisciplinario, que incluy miembros registrados del Grupo del Desarrollo de la Gua. La
investigacin limitada sugiere que los grupos
con un nmero demasiado elevado de integrantes pueden causar problemas de coordinacin, al igual que un grupo demasiado pequeo puede resultar en confiabilidad disminuida.
Los participantes reflejan el rango completo
de personas a quienes se aplicar la gua en
nuestro caso, mdicos generales y familiares,
pediatras, neumlogos, otorrinolaringlogos y
alerglogos con experiencia en las diferentes
gravedades y comorbilidades de la rinitis alrgica. As, la composicin del grupo fue heterognea, lo que permiti que las reas de incertidumbre fueran completamente exploradas
y que hubiera mejor desempeo en la creacin
de decisiones del grupo. Para asegurar la hete-
S25
rogeneidad, los participantes fueron muestreados intencionalmente. Se les pidi participar

con base en su estado, su conocimiento de las
bases de investigacin clnica y su compromiso intencional para el proceso. Ser conocedor
del desarrollo de una gua no se us como un
criterio de seleccin. Los miembros del Grupo
del Desarrollo de la Gua fueron asignados por
los presidentes en curso de los colegios y sociedades participantes, sin que el grupo base
influyera en su seleccin (Figura 4.1).
El mtodo Delphi es un mtodo predictor, interactivo y sistemtico, que se basa en un panel
de expertos independientes. Los expertos cuidadosamente seleccionados responden cuestionarios en una o ms rondas. Tras cada ronda,
un facilitador provee un resumen annimo de
las calificaciones de los expertos de la ronda
previa, as como las razones que dieron para
sus juicios. As, se exhorta a los expertos a revisar sus respuestas anteriores a la luz de las respuestas de los otros miembros de su panel. Se
cree que durante este proceso el rango de respuestas disminuir y el grupo converger hacia
la respuesta correcta. Finalmente, el proceso
se detiene despus de un criterio predefinido
(por ejemplo: un nmero de rondas, tras lograr
un consenso, estabilidad de los resultados) y las
puntuaciones de media o mediana del final de
las rondas determinar los resultados.16-18
El mtodo Delphi se basa en el principio de que
las estimaciones de un grupo estructurado de
expertos son ms exactas que las de grupos no
estructurados o individuales. Algunas caractersticas clave ayudan a los participantes a enfocarse en los problemas en cuestin y separa a
la metodologa Delphi de otras metodologas.
Estructurar el flujo de informacin permite que
las contribuciones iniciales de los expertos se
colecten en forma de respuestas a los cuestionarios y sus comentarios a estas respuestas. El
S26
director del panel controla las interacciones entre los participantes al procesar la informacin
y filtrar el contenido irrelevante. Esto evita los
efectos negativos de las discusiones del panel
cara a cara y resuelve el problema habitual de
dinmicas de grupo.16-18,22
Existe retroalimentacin regular de sus propias estimaciones, las respuestas de otros y del
progreso del panel en conjunto. En cualquier
momento pueden revisar sus declaraciones
previas y de los otros miembros del panel. En
las reuniones regulares el grupo de participantes tiende a aferrarse a las opiniones previas
y frecuentemente se conforman a un lder de
grupo, en el mtodo Delphi se previene esto.
Se mantiene el anonimato de los participantes. Su identidad no es revelada aun despus
de completar el reporte final. Esto los detiene a
dominar a otros en el proceso al usar su autoridad o personalidad y los libera en algn grado
de sus errores personales, minimiza el efecto
de arrastre o el efecto halo, permitindoles expresar libremente sus opiniones, animndolos a
una crtica abierta y a admitir errores revisando
juicios anteriores.
Se identifica un panel de expertos, a menudo
basado en recomendaciones de sociedades
mdicas relevantes, como fue el caso para ARIA
Mxico 2014. La revisin de la bibliografa y la
lista de indicaciones, junto con una lista de las
definiciones para todos los trminos usados en
la lista de indicaciones, se envan a los miembros de este panel. Para cada indicacin, los
miembros del panel califican la razn riesgobeneficio del procedimiento en una escala de 1
a 9, donde 1 significa que los daos esperados
sobrepasan los beneficios esperados (fuertemente en desacuerdo) y el 9 significa que los
beneficios esperados sobrepasan los riesgos esperados (fuertemente de acuerdo). Una calificacin media de 5 puede significar que los daos
Revista
Mxico
y los beneficios son aproximadamente iguales

o que el evaluador no puede hacer un juicio
para el paciente descrito en la indicacin. Consideramos que se alcanza un consenso cuando
al menos 70% de las respuestas caen entre 1-3
o 7-9 (Cuadro 4.2). La retroalimentacin del
Grupo del Desarrollo de la Gua fue evaluada
por el core group y las recomendaciones finales
se desarrollaron de acuerdo con su orientacin.
Definimos como Adecuado (existe acuerdo entre los miembros del panel Delphi; consideran
que el texto de la recomendacin es adecuado)
o No adecuado (existe acuerdo entre los miembros del panel Delphi; consideran que el texto
de la recomendacin no es adecuado) con base
en los criterios del Cuadro 4.2.
Para cada pregunta de esta gua se condujo un
panel Delphi para consenso de expertos en el
que todos los miembros de cada Grupo del Desarrollo de la Gua fueron invitados a participar
a fin de formular recomendaciones. Tres grupos
de 8 a 10 expertos respondieron el cuestionario. Cada pregunta fue calificada del 1 al 9 de
acuerdo con la escala de Likert donde 1 representa total desacuerdo y el 9 representa total
acuerdo. Las recomendaciones se calificaron
como apropiadas (calificacin de 7 a 9) o inapropiadas (1 a 3) de acuerdo con el anlisis
estadstico cuantitativo.
4.5. Lavados nasales
Para la inclusin de la pregunta adicional
acerca de lavados nasales en pacientes con
rinitis alrgica se realiz una revisin sistemtica de la bibliografa, cuyo detalle en metodologa puede consultarse en el Anexo A
de este trabajo. La bsqueda exhaustiva de la
bibliografa gener finalmente dos documentos que fueron la base para crear la pregun-
ta y emitir la recomendacin de su realizacin.23,24

5. Resultados
La aplicacin del instrumento AGREE II por el
Grupo del Desarrollo de la Gua sobre la gua
ARIA 2010 alcanz, mediante la evaluacin
por las nueve asociaciones, un porcentaje de
recomendacin global de 94%, los resultados
de cada dominio evaluado a travs del instrumento AGREE II pueden consultarse en la seccin de anexos, as como la calificacin por
cada asociacin implicada (Anexos B y C).
De acuerdo con la metodologa ADAPTE, se deben registrar todas las opiniones que se generan
de los expertos clnicos en cada ronda por lo
que para esta gua se cre un anexo que recopila las recomendaciones a cada pregunta, pueden consultarse en el Anexo D (disponible en:
http://revistasmedicasmexicanas.com.mx/pdf/
alergia/2014/suplemento1/AlergiaSuplemento1.pdf#page=69
Se agreg una pregunta adicional a la numeracin de ARIA 2010 acerca de la realizacin de
lavados nasales, agregada en el bloque de tratamiento de rinitis alrgica I. Se decidi eliminar las
preguntas 26, 36 y 39 de la numeracin original
de ARIA 2010 concernientes al bromuro de ipratropio intranasal, la inmunoterapia intranasal y la
petasita (butterburr), ya que ese medicamento y
esa modalidad de inmunoterapia no existen en
Mxico, asimismo, el uso del medicamento herbal no es comn en Mxico.
Aun con estas modificaciones, se decidi respetar la numeracin original de ARIA, por lo
que en el desarrollo del documento podrn
observarse omisiones en nmeros, debido a las
aclaraciones sealadas.
S27
Preguntas y recomendaciones clnicas evaluadas para adaptacin

Bloque 1: prevencin primaria
La prevencin primaria de rinitis alrgica se inicia con la reduccin de la aparicin de alergia en el
nio. El primer bloque de preguntas clnicas va dirigido a este tema. El primer paso en la prevencin
es la alimentacin del recin nacido al seno materno y evitar la introduccin de alimentos slidos
hasta los cuatro a seis meses.23,24 Aunque no existen datos firmes con respecto a la rinitis alrgica,
la documentacin de una reduccin en la prevalencia de dermatitis atpica y sibilancias en nios
amamantados en comparacin con nios alimentados con frmulas es convincente. Adems, la lactancia materna es tal vez la nica alternativa de alimentacin en nios mexicanos de medios rurales
en condiciones de pobreza, por tanto, al favorecer una mejor nutricin se puede esperar una mejor
respuesta inmunolgica. La Academia Mexicana de Pediatra apoya la lactancia materna.
Un factor que aumenta el riesgo de asma es la exposicin a humo de cigarro durante la gestacin.25,26 Algunos estudios tambin mostraron esta relacin para la exposicin en el periodo posnatal y pocos, adems, mostraron un aumento en la sensibilizacin alrgica por humo de tabaco,27
pero no todos.25
Por el contrario, mltiples estudios de dietas en mujeres embarazadas o lactando no han podido demostrar una reduccin en la aparicin de alergia en los nios y, ms bien, podran poner en peligro
la adecuada alimentacin de la madre. El tema de sanar el medio ambiente intradomiciliario, eliminando el contacto con mascotas y polvo casero, tambin fue motivo de controversia en el pasado,
porque los resultados de estas intervenciones fueron contradictorios. Sin embargo, esto se bas en
gran medida en la seleccin de diferentes poblaciones para estudio: de poblacin abierta, incluidos
nios con antecedente familiar de atopia y personal de dermatitis atpica. El desequilibrio entre los
linfocitos ayudantes Th1 y Th2 con reduccin del primer grupo favorece la aparicin de alergia. Los
productos bacterianos, al contrario, estimulan los Th1. ste es uno de los posibles mecanismos que
podran explicar por qu la existencia de mascotas en casa definitivamente no aumenta la tendencia
a las afecciones alrgicas.25,28
En cuanto al polvo casero, la exposicin a concentraciones elevadas de polvo casero aumenta la
sensibilizacin a este alergeno, y la elevada sensibilizacin aumenta el riesgo de asma. Sin embargo,
las medidas aisladas anticaros son intiles, aunado al elevado grado de humedad en prcticamente
todo el pas, lo que hace a la reduccin del polvo casero en Mxico muy costosa y complicada.

Recomendacin
Sugerimos exclusivamente la lactancia materna durante al menos los tres primeros meses de
vida para todos los nios, independientemente
S28
de sus antecedentes familiares de atopia (recomendacin condicional | baja calidad de la

evidencia).
Valores y preferencias de los pacientes
Esta recomendacin asigna un valor relativamente
alto a la prevencin de alergia y asma, y un valor
Revista
Mxico
relativamente bajo al desafo de la lactancia materna en determinadas situaciones. Adems, en Mxico deben resaltarse las ventajas de la lactancia
materna: es menos costosa que la alimentacin
con frmulas infantiles, no tiene el riesgo de contaminacin por microorganismos, aparte de otros
factores socioeconmicos favorables.
Anotaciones
La evidencia de que la lactancia materna exclusiva al menos durante los tres primeros meses
reduce el riesgo de alergia o asma no es convincente y la recomendacin de la lactancia
exclusiva es condicional.
Esta recomendacin no es vlida para situaciones raras en las que otras condiciones clnicas
pudieran llegar a producir dao con la lactancia materna (por ejemplo, galactosemia clsica,
tuberculosis activa sin tratamiento o infeccin
materna por el virus de la inmunodeficiencia
humana, administracin de antimetabolitos,
administracin en la madre lactando de agentes quimioteraputicos o istopos radioactivos
hasta que se eliminan de la leche, e infeccin
del seno materno de origen bacteriano o viral).
Consenso panel Delphi. Los resultados de esta
recomendacin fueron: media: 8.3, desviacin
estndar: 1.00, mediana: 9, mnimo: 7, mximo: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 9, intervalo
de confianza (IC) 95%: 0.69 (7.64, 9.03). El
acuerdo se alcanz en la primera ronda con
100% de puntuacin con lmites de 7 y 9.
2. Para prevenir alergias en el recin nacido:
debe indicarse a mujeres embarazadas o lactando una dieta libre de alergenos?
Recomendacin
Para las mujeres embarazadas o lactando sugerimos no prescribir una dieta libre de alergenos
para prevenir alergias en los nios (recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia).

Esta recomendacin coloca con un valor relativamente alto a la adecuada nutricin de las madres y los nios, y un valor relativamente bajo
a los efectos muy inciertos en la prevencin de
alergia y asma con dietas de eliminacin.
Anotaciones
Las dietas de eliminacin generalmente son
costosas y pueden ocasionar una carga econmica importante en el gasto familiar en Mxico.
Consenso panel Delphi. Los resultados para esta
estndar: 1.42, mediana. 8, mnimo: 4, mximo:
9, percentil 25: 7, percentil 75: 8, intervalo de
confianza (IC) 95%: 1.05 (6.39, 8.50). El acuerdo fue alcanzado en la segunda ronda con 89%
de puntuacin con lmites de 7 y 9.
3. Para reducir el riesgo de alergias, sibilancias
o asma en los nios: deben nios y mujeres
embarazadas evitar la exposicin al humo de
cigarro?
Recomendacin
En nios y mujeres embarazadas recomendamos la supresin total de la exposicin ambiental al humo de tabaco (por ejemplo, el tabaquismo pasivo) (fuerte recomendacin | muy
Fumar y el tabaquismo pasivo son problemas
de salud comunes en todo el mundo que causan una carga importante de enfermedad en
nios y adultos. Aunque es muy raro hacer una
firme recomendacin basada en una evidencia
de baja o muy baja calidad, en los pneles de
la gua ARIA y ARIA Mxico se consider que
ante la ausencia de importantes efectos negativos asociados con dejar de fumar o reducir
la exposicin al humo de tabaco, el equilibrio
entre los efectos deseados y no deseados es
claro.
S29
Anotaciones
Recientemente se demostr en nios mexicanos, puertorriqueos y afroamericanos con
edades entre 8 y 12 aos que la exposicin in
utero al humo de tabaco se asocia significativamente con asma persistente en comparacin
con nios con asma intermitente.26
estndar: 0.78, mediana: 8, mnimo: 7, mximo: 9, percentil 25: 8, percentil 75: 9, intervalo de confianza 95% (IC) 0.54 (7.57, 8.65). El
acuerdo fue alcanzado en la primera ronda con
el 100% de puntuacin con lmites de 7 y 9.
4. Para reducir el riesgo de asma y alergia a
caros: debe evitarse en los lactantes y preescolares la exposicin al caro del polvo casero?
Recomendacin
En los lactantes y preescolares sugerimos programas de control ambiental con diversas intervenciones simultneas para reducir la exposicin temprana a los caros del polvo casero
(recomendacin condicional | baja calidad de
la evidencia).
Esta recomendacin asigna un valor relativamente bajo a la carga y el costo de utilizar diversas
medidas de prevencin simultneas (por ejemplo, piso liso y sin alfombras, fundas anticaros
para el colchn y la almohada de la cama de los
padres y de los nios, lavado de sbanas y peluches a temperaturas superiores a 55C, etc.) y un
valor relativamente alto a una pequea e incierta
reduccin del riesgo de sibilancias o asma. Esta
recomendacin es especialmente de importancia para nios con riesgo elevado de asma.
Anotaciones
La reduccin de la exposicin a caros puede
ser difcil en Mxico, debido al alto grado de
S30
humedad y ciertas costumbres culturales que

facilitan su crecimiento. Adems, en reas rurales con bajos recursos no ser posible adoptar
las medidas propuestas.
Los nios con alto riesgo de asma tienen o han tenido dermatitis atpica y los que tienen al menos
un padre o hermano con asma u otra enfermedad
alrgica29,30 o los que tienen rinitis.
La ventaja de los programas de control ambiental con diversas intervenciones simultneas es
que reducen no slo la exposicin al caro del
polvo casero, sino tambin a hongos y otras
sustancias dainas para la va area.
Consenso panel Delphi. Los resultados para
esta recomendacin fueron: media: 7.3, desviacin estndar: 1.80, mediana: 8, mnimo:
3, mximo; 9, percentil 25: 7, percentil 75: 8,
intervalo de confianza (IC) 95%: 1.34 (6.00,
8.67). El acuerdo fue alcanzado en la segunda
ronda con 89% de puntuacin con lmites de
7 y 9.
5. Para reducir el riesgo de alergia y asma: en
lactantes y preescolares debe evitarse la exposicin a mascotas en casa?
Recomendacin
Sugerimos que los lactantes y preescolares sin
alergia a animales pueden convivir con mascotas en la casa (recomendacin condicional |
Esta recomendacin asigna un valor relativamente alto a un posible dao psicosocial de no
tener una mascota y la importancia del perro
como cuidador en Mxico.
Anotaciones
Los mdicos y los pacientes pueden razonablemente escoger una alternativa, es decir, sugerir
evitar la exposicin a mascotas en el caso de
Revista
Mxico
que existan miembros de la familia alrgicos o

sensibilizados a mascotas.
Consenso panel Delphi. Los resultados de esta
acuerdo se alcanz en la tercera ronda con el
6. Para disminuir el riesgo de sensibilizacin
y la subsecuente aparicin de rinitis y asma
ocupacionales: deben tomarse medidas especficas de reduccin de exposicin a agentes
ocupacionales?
Recomendacin
Para los individuos expuestos a agentes sensibilizantes ocupacionales recomendamos medidas especficas de prevencin que eliminen o
reduzcan su exposicin (fuerte recomendacin
| baja calidad de la evidencia).

Esta recomendacin asigna un valor relativamente alto a la reduccin del riesgo de sensibilizacin a agentes ocupacionales y la aparicin de rinitis, asma, o ambas, ocupacionales con las subsecuentes consecuencias
adversas, y un valor relativamente bajo a la
viabilidad y el costo de estrategias especficas destinadas a reducir la exposicin a los
mismos.
Anotaciones
Evitar totalmente la exposicin al agente sensibilizante parece ser la medida ms eficaz de
prevencin primaria.
Bloque 2: prevencin secundaria

El segundo bloque de preguntas va dirigido hacia el primer paso en el tratamiento del paciente con
rinitis alrgica, la prevencin secundaria, que se refiere a la reduccin de las exacerbaciones en
el paciente que ya padece alergia. Cada vez que el paciente se expone a su alergeno volvern a
exacerbarse sus sntomas. Por esto una medida lgica para reducir las exacerbaciones ser evitar el
contacto con el alergeno. Sin embargo, no siempre es fcil.
La alergia detectada con ms frecuencia en pacientes con rinitis alrgica en Mxico es al caro del
polvo casero.31 Por ende, dar instrucciones al paciente dirigidas a reducir los niveles del caro de
polvo casero suena lgico. Sin embargo, hay que tomar en cuenta que medidas aisladas no ayudan,
no se recomienda el uso de acaricidas y que slo intervenciones multifacticas en regiones no subtropicales han mostrado algo de beneficio32 (consulte el Cuadro 5.1 para algunas indicaciones que
se pueden dar al paciente).
Aunque las intervenciones multifacticas conllevan una carga y costo considerables, la ventaja es
que reducen no slo la concentracin del caro del polvo casero, sino tambin la concentracin de
otros alergenos, como las esporas de hongos, ratas y caspa de animales.
S31
Cuadro 5.1. Instrucciones para tomar medidas que reducen la exposicin a alergenos
Bajo costo
Mediano costo-molestia
Elevado costo
caro del polvo casero (slo mltiples medidas juntas reducirn la exposicin)
Ventilar diario
Fundas anticaros para el col-
Recmara austera, paredes y piso
chn y la almohada
lisos
Evitar las cortinas gruesas

Se prefiere cobertor sobre cobija Buen aseo o eliminar: librero
peluda
o juguetero abierto en la re-
Lavar la ropa de cama cada secmara

mana (sin necesidad de agua muy Sacar el cobertor y el colchn
caliente)
regularmente al sol para venti Peluches almacenados
lar y secar bien
Hongos intra y extradomiciliarios
Intradomiciliario

Evitar los lugares hmedos (stano)
Ventilar a diario
Extradomiciliario
Permanecer en casa despus de
tormentas
Evitar el deporte al aire libre en
momentos calurosos con mucho
viento
Usar pintura antihongos

Factores desecantes (sal de
slica)

No recomendado
Eliminar alfombras Uso de acaricidas

y tapetes
Usar aspiradora de
alta eficiencia
Evitar humedades
Impermeabilizar
adecuadamente
desde afuera
Evitar humedades
Impermeabilizar
adecuadamente
desde afuera
Uso de deshumidificador
Caspa de animal (gato, perro, hurn, caballo, etc.)

Baar las mascotas cada semana Retirar la mascota del do Evitar mascotas en casa
micilio del paciente
Evitar casas con mascotas
En pacientes con alergia a hongos, debe tomarse en cuenta que existen hongos intradomiciliarios y extradomiciliarios. Los extradomiciliarios se encuentran en material orgnico semidescompuesto (por ejemplo, hojas cadas del jardn o el bosque), pero tambin en el aire en
regiones con abundantes gramneas, como el noroeste de Mxico.33 Aunque suena paradjico,
investigaciones de la aerobiologa mostraron que es justo en regiones secas donde pueden abundar
las esporas de hongos en el aire. Tambin se han descrito epidemias de crisis asmticas despus de
tormentas.34
Las sustancias ocupacionales pueden causan irritacin y alergia de las vas respiratorias. Eliminar
completamente la exposicin a ellas es el manejo de primera eleccin del paciente con alergia,
asma, o ambas, ocupacional. Si existen condiciones que no permitan al paciente el retiro completo
de la exposicin, el uso de mascarillas industriales podra dar algo de beneficio. En este contexto el
uso de cubrebocas no tiene ningn sentido.
7. En pacientes con alergia al alergeno del caro del polvo casero: deben tomarse medidas
que reduzcan la exposicin a caros?
S32
Recomendaciones
En pacientes con rinitis alrgica, asma o ambas
sensibles a los caros del polvo casero sugeri-
Revista
Mxico
mos la aplicacin de programas de control ambiental con diversas intervenciones simultneas

en domicilios urbanos para aliviar los sntomas
de asma en nios (recomendacin condicional
| muy baja calidad de la evidencia).
No recomendamos que los mdicos indiquen
o que los pacientes utilicen de manera aislada
productos qumicos o mtodos fsicos preventivos para reducir la exposicin a caros (recomendacin fuerte | baja calidad de la evidencia) o su combinacin (recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia), a
menos que esto se realice en el contexto de la
investigacin clnica formal.
Al sugerir la implementacin de programas de
control ambiental con diversas intervenciones
simultneas para utilizarse en los hogares urbanos con el propsito de aliviar los sntomas
de asma en los nios, asignamos un valor relativamente elevado a la posible reduccin de los
sntomas de asma en nios y, adems, tomamos
en cuenta que el alergeno principal en Mxico
es el caro de polvo casero y un valor relativamente bajo al costo de estos programas.
Anotaciones
No se ha demostrado eficacia de medidas
nicas o aisladas de control ambiental. Como
consecuencia, no se justifican inversiones econmicas para su aplicacin. Debido a su poca
eficacia y posible toxicidad, no recomendamos
el uso de acaricidas.
7, mximo: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 9,
8.64). El acuerdo se alcanz en la segunda
ronda con el 100% de puntuacin con lmites
de 7 y 9.
8. En pacientes con alergia a hongos intradomiciliarios: debe evitarse la exposicin a hongos en casa?
Recomendacin
En pacientes con alergia a hongos intradomiciliarios sugerimos evitar la exposicin a estos
alergenos en casa (recomendacin condicional
| muy baja calidad de la evidencia).
Esta recomendacin asigna un valor relativamente alto a una posible reduccin de los sntomas de rinitis y asma, y un valor relativamente bajo a la carga y costo de las intervenciones
destinadas a reducir la exposicin a moho en
el hogar.
Anotaciones
Las medidas destinadas a reducir la exposicin a moho en el hogar generalmente tambin reducen la exposicin a caros del polvo
casero. En Mxico la mayora de los pacientes
con rinitis alrgica tienen polisensibilizacin y
cerca de 60% tiene alergia al caro del polvo
casero.31
Consenso panel Delphi: Los resultados para
8.46). El acuerdo se alcanz en la primera ronda con el 100% de puntuacin con lmites de
7 y 9.
9. En pacientes con alergia a caspa de animal:
debe evitarse la exposicin a estos alergenos
en casa?
Recomendacin
En pacientes con rinitis alrgica debida a
caspa de animales, recomendamos evitar la
exposicin a esos alergenos en casa (fuerte
S33
recomendacin | muy baja calidad de la evidencia).

Esta recomendacin asigna un valor relativamente alto a la reduccin potencial de los
sntomas de la rinitis alrgica y un valor relativamente bajo a las desventajas psicosociales
de no tener una mascota y el inconveniente y
costo de las medidas de control ambiental.
Anotaciones
Con base en fundamentos biolgicos, no hay
duda de que la supresin total de los alergenos de animales en casa (y probablemente
tambin la marcada reduccin en su concentracin) puede aliviar los sntomas, a pesar de
la escasez de datos publicados para corroborar esta afirmacin. La desventaja psicosocial
probablemente es mayor para nios y personas mayores que estn solas, debido a que las
mascotas son parte importante de su compaa.
acuerdo se alcanz en la primera ronda con el
Recomendacin
En pacientes con asma ocupacional, recomendamos la suspensin total e inmediata de la exposicin al agente sensibilizante ocupacional
(fuerte recomendacin | muy baja calidad de
la evidencia). Cuando la suspensin total de la
exposicin no es posible, sugerimos estrategias
especficas destinadas a minimizar la exposicin
al agente ocupacional (recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia).
La recomendacin para interrumpir inmediatamente y de manera total la exposicin a
agentes sensibilizantes ocupacionales asigna
un valor alto a la reduccin de los sntomas de
asma y del deterioro de la funcin pulmonar,
y un valor relativamente bajo a las desventajas
socioeconmicas (por ejemplo, el desempleo).
Anotaciones
Debido a que frecuentemente el trabajador que
est expuesto a la fuente del agente sensibilizante
no puede dejar su trabajo, es muy importante que
se tomen todas las medidas posibles para evitar o
reducir al mximo la exposicin al mismo, como
el uso de mascarillas industriales. Si se decide
usarlas, es primordial vigilar su uso correcto.
Bloque 3: tratamiento de rinitis alrgica I

El tratamiento medicamentoso de primera lnea de la rinitis alrgica no severa son los antihistamnicos, sistmicos o intranasales.35 Desde hace ms de siete dcadas se han fabricado antihistamnicos
de primera generacin.36 Aunque en su momento marcaron un gran avance en el tratamiento de los
sntomas alrgicos de mltiples afecciones, su elevada penetracin hacia el sistema nervioso cen-
S34
Revista
Mxico
tral, sus efectos en las enzimas hepticas relacionadas con el citocromo P450 y su poca selectividad
resultaron en una elevada tasa de efectos adversos. Por el efecto sedante de los antihistamnicos H1
de primera generacin, frecuentemente no detectado por el paciente,37 su ingestin se ha relacionado con accidentes automovilsticos y areos fatales.38 Adems, redujeron el rendimiento escolar en
nios39 y adolescentes durante los exmenes finales en Inglaterra.40 Finalmente, tampoco se deben
usar como inductores del sueo, porque afectan la calidad del mismo al alterar la fase REM.41,42
Tambin se document claramente un efecto sedante incluso la maana siguiente a la administracin de difenhidramina.43 Los efectos de los antihistamnicos de primera generacin en receptores
no-histamnicos (muscarnicos, serotoninrgicos, etc.) pueden causar aumento de peso, retencin
urinaria, boca seca y arritmias. Adems, no deben administrarse junto con otros medicamentos que
se eliminan por el mismo sistema enzimtico heptico. Los antihistamnicos de primera generacin
tienen una vida media corta, lo que obliga prescribirlos en varias tomas en 24 horas, a diferencia
de los antihistamnicos de nueva generacin cuya dosificacin slo se necesita una o dos veces en
24 horas.
Todo esto oblig a la comunidad mdica a buscar mejores alternativas. Los antihistamnicos de nueva
generacin superaron cada vez en mayor grado las inconveniencias de los antihistamnicos de primera
generacin; por ejemplo, su accin en el sistema nervioso central es limitada o en algunos casi ausente.
As, existe importante diferencia entre los antihistamnicos en sus efectos en el sistema nervioso central.
En la seleccin de un antihistamnico para el tratamiento de la rinitis alrgica es importante elegir un
antihistamnico no sedante o uno poco sedante (Cuadro 5.2).
En el decenio de 1990 algunos estudios sugirieron la posible reduccin de sibilancias en nios atpicos con la administracin prolongada de ciertos antihistamnicos.44 Estudios posteriores mostraron
que slo existe un posible beneficio para ciertos pacientes muy selectos.45
Otra opcin para evitar los efectos sistmicos de los antihistamnicos es cambiar su ruta de administracin a intranasal u oftlmica, segn el caso. Existe variacin en la opinin de los expertos en diferentes regiones del mundo acerca de la preferencia de antihistamnicos orales versus nasales para el
tratamiento de la rinitis estacional.46 Sin embargo, en los pacientes con rinitis perenne generalmente
hay ms inflamacin crnica y un corticorticoesteroide tpico nasal es probablemente ms efectivo.
Despus de la publicacin de ARIA 2010, recientemente la combinacin antihistamnico + corticoesteroide tpico nasal parece prometedora.47
Para el tratamiento de la rinitis alrgica los antileucotrienos son ms efectivos que el placebo, pero
como monoterapia son generalmente menos efectivos que los antihistamnicos o los corticoesteroides intranasales. Adems, su efecto es ms retardado. Un metanlisis Cochrane lleg recientemente
a la misma conclusin en cuanto a la conjuntivitis alrgica.51 Sin embargo, s pueden ser de beneficio como tratamiento agregado al antihistamnico o corticoesteroide intranasal.
S35
Cuadro 5.2. Antihistamnicos H1 y su penetracin en el sistema nervioso central: porcentaje de ocupacin de receptores
cerebrales
Antihistamnico
Dosis
Sujetos estudiados
Ocupacin de receptores (%, DE)
Alto grado de sedacin

D-clorfenamina
5 mg, IV
Ketotifeno
1 mg, VO
Hidroxizina
30 mg, VO
Difenhidramina
30 mg, VO
D-clorfenamina
2 mg, VO, DU
Adultos, rinitis alrgica
Mediano grado de sedacin
Oxatomida
30 mg, VO
Astemizol
10 mg, VO
Cetirizina
20 mg, VO
Mequitazina
3 mg, VO
Azelastina
1 mg, VO
Bajo grado de sedacin
Olopatadina
5 mg, VO
Cetirizina
10 mg, VO
Terfenadina
60 mg, VO
Loratadina
10 mg, VO, DU
Adultos, rinitis alrgica
Ebastina
10 mg, VO
Epinastina
20 mg, VO
Fexofenadina
120 mg, VO
(Bilastina en ratas)
Rupatadina
10 mg
Metabolitos de molculas activas mencionadas arriba: desloratadina, levocetirizina.
84.5%
77%
71%
55.5%
53% (33.2%)
41%
29%
24%
22%
20.5%
14%
13.5%
12.3%
11.7% (19.5%)
9.8%
7.8%
1.9%
0.5%
Reproducido con permiso de Larenas Linnemann D. Rev Mex Alergia 2014 (sometido para revisin). Adaptado de las referencias 48-50.
* Pregunta adicional: Como parte del tratamiento de la rinitis alrgica: debe indicarse
lavado nasal?
Recomendacin
En pacientes con rinitis alrgica, sugerimos los
lavados nasales con soluciones salinas (recomendacin condicional | muy baja calidad de
la evidencia).
Esta recomendacin asigna un valor relativamente alto a la posible reduccin de los sntomas y
un valor relativamente bajo a los efectos adversos leves asociados con los lavados nasales.
S36
Anotaciones
La preparacin y uso de soluciones salinas de
autoelaboracin podran reducir costos para los
pacientes, pero debe tenerse cuidado de slo
usar preparaciones isotnicas, para evitar preparaciones muy hipertnicas que pudieran irritar la mucosa nasal.
8.06). El acuerdo se alcanz en la ronda con
Revista
Mxico
11. Para el tratamiento de la rinitis alrgica:

debe administrarse un antihistamnico H1
oral?
Recomendaciones
En pacientes con rinitis alrgica, recomendamos antihistamnicos de nueva generacin que
no causen sedacin y no interacten con el
citocromo P450 (fuerte recomendacin | baja
calidad de la evidencia). En pacientes con rinitis alrgica, sugerimos los antihistamnicos
de nueva generacin que puedan causar cierta
sedacin, interaccin con el citocromo P450 o
ambas (recomendacin condicional | baja calidad de la evidencia).
La recomendacin de administrar antihistamnicos H1 orales de nueva generacin que causan cierto grado de sedacin o que no tienen
interaccin significativa con el citocromo P450
asigna un valor relativamente elevado a la reduccin de los sntomas de la rinitis alrgica y
un valor relativamente bajo a los efectos colaterales de esos medicamentos.
Anotaciones
El astemizol y la terfenadina se retiraron de muchos mercados debido a sus efectos colaterales
cardiotxicos.
8.80). El acuerdo se alcanz en la primera
de 7 y 9.
12. En cuanto a los antihistamnicos H1 orales
para el tratamiento de la rinitis alrgica: deben prescribirse de primera o de nueva generacin?
Recomendacin
En pacientes con rinitis algica, recomendamos
los antihistamnicos H1 orales de nueva generacin en lugar de los de primera generacin
(fuerte recomendacin | baja calidad de la evidencia).
En esta recomendacin se asigna un valor relativamente alto a la reduccin de los efectos adversos y un valor relativamente bajo al hecho de no
saber con certeza cmo se compara la eficacia
de los antihistamnicos H1 orales de nueva generacin contra los de primera generacin.
Anotaciones
En Mxico an se administran muy frecuentemente antihistamnicos H1 de primera generacin para el alivio de los sntomas de la rinitis
alrgica; todos ellos cruzan la barrera hematoenceflica y, por ende, causan sedacin y
reduccin del rendimiento escolar y laboral.
Tampoco se deben conducir vehculos ni manejar mquinas de precisin al tomarlos. Adems, tienen una reducida selectividad, por lo
que tambin se fijan a algunos otros receptores
causando efectos adversos.
13. Para prevenir sibilancias o asma en nios
preescolares con otras afecciones alrgicas:
deben prescribirse antihistamnicos H1 orales?
Recomendacin
En nios con dermatitis atpica o antecedente familiar de alergia o asma (en alto riesgo de
S37
padecer asma), sugerimos que los mdicos no

prescriban y los padres no administren antihistamnicos H1 orales para la prevencin de sibilancias o asma (recomendacin condicional |
La recomendacin de no prescribir antihistamnicos H1 orales asigna un valor relativamente
elevado a evitar efectos adversos en nios y un
valor relativamente bajo a la incierta reduccin
del riesgo de sibilancias o asma.
Anotaciones
La recomendacin de no administrar antihistamnicos H1 orales en nios se refiere slo a
la prevencin de las sibilancias o el asma. El
Grupo del Desarrollo de la Gua ARIA Mxico
2014 no considera otras condiciones en las que
estos medicamentos pueden ser comnmente
prescritos (urticaria).
deben administrarse antihistamnicos H1 intranasales?
Recomendaciones
Sugerimos antihistamnicos H1 intranasales
en adultos con rinitis alrgica estacional (recomendacin condicional | baja calidad de la
evidencia) y en nios con rinitis alrgica estacional (recomendacin condicional | muy baja
calidad de la evidencia). En adultos y nios con
rinitis alrgica perenne sugerimos que los mdicos no prescriban y los pacientes no se administren antihistamnicos intranasales hasta que
se disponga de ms datos de su eficacia y segu-
S38
ridad (recomendacin condicional | muy baja

La recomendacin de prescribir antihistamnicos H1 intranasales en pacientes con rinitis
alrgica estacional asigna un valor relativamente alto a la reduccin de los sntomas y un valor
relativamente bajo al riesgo de padecer efectos
colaterales poco comunes o leves. La recomendacin de no prescribir antihistamnicos intranasales a pacientes con rinitis alrgica perenne
asigna un valor relativamente alto a la eficacia
incierta y posibles efectos colaterales y un valor
relativamente bajo a la posible discreta reduccin de los sntomas.
Anotaciones
Desde la publicacin de ARIA 2010 se han publicado nuevos datos favorables acerca de los
antihistamnicos intranasales en pacientes con
rinitis alrgica perenne.
Consenso Panel Delphi. Los resultados para
8.59). El acuerdo se alcanz en la primera ronda con 89% de puntuacin con lmites de 7
y 9.
deben administrarse antihistamnicos H1 orales de nueva generacin o antihistamnicos H1
intranasales?
Recomendaciones
Sugerimos antihistamnicos H1 orales de nueva generacin en lugar de los antihistamnicos
intranasales en adultos con rinitis alrgica estacional (recomendacin condicional | moderada calidad de la evidencia) y en adultos con
rinitis alrgica perenne o persistente (recomendacin condicional | muy baja calidad de la
Revista
Mxico
evidencia). En nios con rinitis alrgica intermitente o persistente tambin sugerimos los
antihistamnicos orales de nueva generacin en
lugar de los antihistamnicos intranasales (recomendacin condicional | muy baja calidad de
la evidencia).
En esta recomendacin se asigna un valor relativamente alto a una probable preferencia del paciente por la administracin oral en comparacin con
la va intranasal, sobre todo por el sabor amargo
de algunos antihistamnicos H1 intranasales y un
valor relativamente bajo al incremento de la somnolencia con algunos antihistamnicos H1 orales
de nueva generacin. Sin embargo, varios pacientes preferirn evitar la medicacin sistmica y
para quienes experimentan efectos adversos con
los antihistamnicos H1 orales, los antihistamnicos intranasales de nueva generacin pueden ser
una alternativa igualmente razonable.
Anotaciones
Ninguna.
Consenso Panel Delphi. Los resultados para esta
deben administrarse antileucotrienos orales?
Recomendaciones
Sugerimos antileucotrienos orales en adultos y
nios con rinitis alrgica estacional (recomendacin condicional | alta calidad de la evidencia) y en nios preescolares con rinitis alrgica
perenne (recomendacin condicional | baja
calidad de la evidencia). En adultos con rinitis alrgica perenne sugerimos que los mdicos
no prescriban y los pacientes no se administren

antileucotrienos orales (recomendacin condicional | alta calidad de la evidencia).
La recomendacin de administrar antileucotrienos en adultos y nios con rinitis alrgica
estacional y en preescolares con rinitis alrgica perenne asigna un valor relativamente alto
a la seguridad y tolerabilidad y un valor relativamente bajo a su limitada eficacia y costo.
Con respecto a la recomendacin de no administrar antileucotrienos orales en adultos con
rinitis alrgica perenne se asigna un valor relativamente alto a su muy limitada eficacia y alto
costo y un valor relativamente bajo al limitado
beneficio potencial en algunos pacientes.
Anotaciones
Slo existe evidencia con respecto a montelukast. Esta recomendacin se refiere al tratamiento de la rinitis, no al tratamiento de asma
en pacientes con rinitis alrgica concomitante.
deben administrase antileucotrienos orales o
antihistamnicos H1 orales de nueva generacin?
Recomendacin
Sugerimos antihistamnicos H1 orales sobre los antileucotrienos orales en pacientes con rinitis alrgica estacional (recomendacin condicional | moderada calidad de la evidencia) y en nios preescolares con rinitis alrgica perenne (recomendacin
S39

En esta recomendacin se asign un valor relativamente alto a evitar un gasto excesivo de recursos, aunque esto no es vlido para los genricos
de antileucotrienos en el mercado mexicano.
Anotaciones
Para pacientes que tambin padecen asma el
antileucotrieno puede ser una opcin vlida,
consulte el bloque 7.

8.40). El acuerdo se alcanz en la primera ronda con el 100% de puntuacin con lmites de
7 y 9.
Bloque 4: tratamiento de rinitis alrgica II

Los corticoesteroides intranasales son el tratamiento mdico de primera eleccin contra la rinitis
alrgica moderada-severa. Adems, en cualquier severidad de la rinitis alrgica cuando el sntoma
principal es la obstruccin o en pacientes con rinitis alrgica persistente con mayor duracin de los
sntomas, el corticoesteroide tendr mayor eficacia que el antihistamnico para controlar la inflamacin. Esta diferencia se debe a su potente accin antieosinoflica. El bloque 4 de esta Gua trata el
tema de los corticoesteroides intranasales y sistmicos.
No existe mayor diferencia en eficacia entre los corticoesteroides intranasales que actualmente se
comercializan en Mxico. Pero, aunque tengan amplios efectos benficos en pacientes con afecciones alrgicas, siempre debe cuidarse el aspecto de la seguridad del tratamiento con corticoesteroides, sobre todo porque los tratamientos antialrgicos son a largo plazo. En este aspecto existe
diferencia en la biodisponibilidad sistmica de los corticoesteroides intranasales (Cuadro 5.3): la
mayor biodisponibilidad aumenta la posible repercusin sistmica de un esteroide.52 En pacientes
con glaucoma se ha documentado aumento en la presin intraocular con la aplicacin de corticoesteroides intranasales, que debe vigilarse cautelosamente.
Los efectos adversos tpicos pueden reducirse con la tcnica de aplicacin adecuada (Figura 5.1).
Aunque su efecto inicia a las seis a ocho horas, los corticoesteroides intranasales tardan una a dos
semanas en obtener su mximo efecto.53
Cuadro 5.3. Biodisponibilidad* de los corticoesteroides tpicos nasales
Biodisponibilidad52,54
Corticoesteroides tpicos intranasales
Muy baja (< 1%)

Baja (1-15%)
Moderada (15-50%)
Alta (> 50%)
Ciclesonida, furoato de mometasona, furoato de fluticasona, dipropionato de fluticasona

Budesonida (10%)
Acetnido de triamcinolona, dipropionato de beclometasona, flunisolida
Dexametasona, betametasona
* La biodisponibilidad es la fraccin del medicamento administrado que llega hasta el tejido en el que realiza la actividad,
en este caso el tejido perifrico relacionado con los efectos adversos. Est en funcin de la absorcin nasal y gastrointestinal
y el metabolismo del primer paso por el hgado.
Referencias adicionales: http://www1.astrazeneca-us.com/pi/Rhinocort_Aqua.pdf; Beconase PI. At: htpp://rxlist.com; Buck M
Ped Pharmacotherapy 2001;7. Flonase PI. At: http://www.flonase.com; Nasonex PI. At: http://www.nasonex.com
S40
Revista
Mxico
En Mxico su administracin en nios est aprobada a partir de los dos aos de edad. Con respecto a los corticoesteroides intranasales que tienen ms tiempo en el mercado (por ejemplo,
budesonida, beclometasona) y mayor biodisponibilidad es muy importante no exceder la dosis
ajustada para pacientes peditricos a fin de evitar el efecto negativo en el crecimiento y otros
efectos sistmicos adversos.
de la evidencia) y sugerimos corticoesteroides
intranasales en nios con rinitis alrgica (recomendacin condicional | moderada calidad de
la evidencia).
Esta recomendacin asigna un valor relativamente alto a la eficacia de los corticoesteroides
intranasales y un valor relativamente bajo a sus
posibles efectos adversos. Sin embargo, para la
poblacin peditrica se asigna un valor mayor
a los posibles efectos adversos de los corticoesteroides.
Anotaciones
Sugerimos indicar los corticoesteroides intranasales de baja biodisponibilidad en el tratamiento de la rinitis alrgica moderada a severa en
pacientes peditricos mayores de dos aos de
edad.
Figura 5.1. Aplicacin de medicamento intranasal

con tcnica cruzada: con la mano derecha se aplica
en la fosa nasal izquierda, disparando hacia la pared
lateral. Evite disparar hacia el tabique.


deben administrarse corticoesteroides intranasales?
19. En pacientes con rinitis alrgica: deben

administrarse corticoesteroides intranasales o
Recomendaciones
Recomendamos corticoesteroides intranasales para el tratamiento de la rinitis alrgica en
adultos (recomendacin fuerte | alta calidad
Recomendaciones
En los pacientes con rinitis alrgica estacional,
sugerimos corticoesteroides intranasales sobre
los antihistamnicos H1 orales en adultos (re-
S41
comendacin condicional | baja calidad de la

evidencia) y en nios (recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia).
En los pacientes con rinitis alrgica persistente,
sugerimos corticoesteroides intranasales sobre
los antihistamnicos H1 orales en adultos (recomendacin condicional | moderada calidad de
la evidencia) y en nios (recomendacin condicional | baja calidad de la evidencia).
Esta recomendacin pone un valor relativamente elevado sobre la probable mejor eficacia de
los corticoesteroides intranasales. En muchos
pacientes con fuerte preferencia por la va oral,
debido a que les desagrada el sabor residual de
los medicamentos intranasales, la administracin de antihistamnicos H1 de nueva generacin puede ser una opcin razonable en vez de
un corticoesteroide intranasal.
Anotaciones
Al prescribir un corticoesteroide intranasal, especialmente en nios, sugerimos aqullos con
baja biodisponibilidad para reducir al mximo
el riesgo de efectos sistmicos adversos.
S42

Esta recomendacin asigna un valor relativamente alto a la eficacia de los corticoesteroides
intranasales y un valor relativamente bajo a sus
escasos efectos adversos.
Anotaciones
En pacientes con rinorrea, estornudos y prurito
nasal como principales sntomas de rinitis, sin
congestin nasal, un antihistamnico intranasal puede ser una opcin alternativa vlida y
menos costosa. En algunos pacientes con todos los sntomas, incluida la congestin nasal,
la combinacin de corticoesteroide intranasal
y antihistamnico intranasal podra ser una opcin.
deben administrarse corticoesteroides intranasales o antileucotrienos orales?

Recomendacin
En pacientes con rinitis alrgica estacional, se
recomiendan corticoesteroides intranasales sobre los antagonistas de los receptores de leucotrienos orales (recomendacin fuerte | baja

antihistamnicos H1 intranasales?

Esta recomendacin atribuye un alto valor a la
eficacia de los corticoesteroides intranasales.
Recomendacin
En los pacientes con rinitis alrgica, se recomiendan corticoesteroides intranasales en lugar
de antihistamnicos H1 intranasales (recomendacin fuerte | alta calidad de la evidencia).
Anotaciones
En cuanto a los antileucotrienos en pacientes
con rinitis alrgica, existe la evidencia de su eficacia nicamente para montelukast. En caso de
que los corticoesteroides intranasales no tengan
Revista
Mxico
buena respuesta puede agregarse al tratamiento

un antileucotrieno va oral.
deben administrarse corticoesteroides orales
en pacientes que no responden a otros tratamientos?
Recomendacin
En pacientes con rinitis alrgica y sntomas nasales, oculares o ambos, moderados a graves,
que no se controlan con otros tratamientos, se
aconseja un tratamiento corto de corticosteroides orales (recomendacin condicional | muy
Esta recomendacin asigna un valor relativamente alto al posible alivio de los sntomas graves y un valor relativamente bajo a evitar posibles reacciones adversas de un ciclo corto de
corticoesteroides orales.
Anotaciones
Los corticoesteroides sistmicos no deben considerarse primera lnea de tratamiento contra
la rinitis alrgica. Pueden administrarse durante pocos das como ltimo recurso de tratamiento cuando las combinaciones de otros
medicamentos no son eficaces. Los corticoesteroides orales deben administrarse con mayor
precaucin en nios y, en lo posible, evitarse
en mujeres embarazadas. Adems, en Mxico
existe elevada prevalencia de diabetes mellitus
e hipertensin, los corticoesteroides sistmicos
pueden alterar la glucemia, la presin arterial o
ambas en estos pacientes.

deben administrarse corticoesteroides intramusculares?
Recomendacin
En pacientes con rinitis alrgica se recomienda que los mdicos no prescriban corticoesteroides por va intramuscular (recomendacin fuerte | baja calidad de la evidencia).
Esta recomendacin asigna un valor relativamente alto a evitar posibles reacciones adversas
de una o mltiples inyecciones intramusculares
de corticoesteroides y un valor relativamente
bajo a su eficacia y la comodidad de administracin.
Anotaciones
Los posibles efectos secundarios de los corticoesteroides por va intramuscular pueden ser
mucho ms graves que la afeccin que se busca
tratar (es decir, la rinitis alrgica). Sin embargo,
en casos severos en adultos, la alta eficacia en
el alivio de los sntomas podra justificar su administracin ocasional a juicio del mdico. No
se recomienda la administracin de corticoesteroides intramusculares en nios.
acuerdo se alcanz en la segunda ronda con
S43
Bloque 5: tratamiento de la rinitis alrgica III

El bloque 5 incluye otros tratamientos farmacolgicos contra la rinitis alrgica que se consideran
ms bien alternativos, como las cromonas intranasales y los descongestivos intranasales y orales.
Tambin se consideran dos tratamientos especficos de la conjuntivitis alrgica.
Las cromonas intranasales fueron una buena opcin teraputica por su alto grado de seguridad en
pocas pasadas, cuando an se prescriban los corticoesteroides intranasales de primera generacin, con elevada biodisponibilidad y efectos colaterales sistmicos. Sin embargo, con la aparicin
de frmulas de corticoesteroides intranasales con mnima penetracin sistmica (consulte el bloque
4) se anul la ventaja en seguridad de las cromonas. Esto, aunado a la menor eficacia que la de las
otras opciones de tratamiento tpico, la vida media corta que obliga su aplicacin cada seis horas
y la reducida disponibilidad en Mxico, hace a las cromonas una opcin teraputica viable para
pocos pacientes.
Los dos sntomas ms molestos de la rinitis alrgica son la rinorrea y la congestin nasal. Un
estudio nacional reciente mostr que la mitad de los pacientes con rinitis alrgica vistos por
especialistas en Mxico sufre rinitis persistente y el componente congestivo est presente en
casi 90% de los pacientes.31 En la rinitis alrgica la congestin es resultado de vasodilatacin
e inflamacin eosinoflica, por ende, el tratamiento adecuado es con corticoesteroides tpicos.
Sin embargo, su efecto puede tardarse unos das (consulte el bloque 4). Por ello el descongestivo sistmico o tpico que produce la descongestin rpida puede tener un lugar en el tratamiento de la rinitis alrgica. Empero, nunca se administrarn durante ms de cinco a siete das
y slo en combinacin con un medicamento que reduzca la inflamacin alrgica (por ejemplo,
corticoesteroide intranasal) para evitar el efecto de rebote y la rinitis medicamentosa. Los descongestivos tpicos o sistmicos estn contraindicados en pacientes con hipertensin y mujeres
embarazadas. Aunque existen productos descongestivos en el mercado mexicano con indicacin desde temprana edad, los expertos de ARIA Mxico insisten en su administracin en este
grupo etario con extrema cautela y nunca durante ms de cinco a siete das. Otra alternativa
teraputica que reduce la obstruccin nasal, sin los efectos colaterales de los descongestivos,
puede ser la combinacin de antihistamnico con antileucotrieno.55,56 Pronto se aprobar esta
combinacin en Mxico.
Aunque es comn que no se da mayor importancia a los sntomas oftlmicos en pacientes con rinitis alrgica, tiene alta frecuencia: 88% de los pacientes con rinitis alrgica vistos por expertos en
Mxico tambin tenan conjuntivitis;31 la manera en que los sntomas de la conjuntivitis afectan el
bienestar del paciente subraya la importancia de esta comorbilidad. ARIA 2010 tiene dos preguntas
clnicas dirigidas exclusivamente al tratamiento oftlmico. Los antihistamnicos y las cromonas aplicados en gotas oftlmicas en pacientes que, incluso con el tratamiento con antihistamnicos orales
tienen sntomas de conjuntivitis alrgica, son una opcin viable, eficaz y segura. Al igual que con
las cromonas intranasales, el inconveniente de las cromonas oftlmicas es la frecuencia de su aplicacin (cada seis horas). Este inconveniente se supera con el antihistamnico oftlmico.
S44
Revista
Mxico

deben administrarse cromonas intranasales?
Recomendacin
En pacientes con rinitis alrgica sugerimos
como tratamiento de segunda lnea las cromonas intranasales (recomendacin condicional |
En esta recomendacin se asigna un valor relativamente alto a la excelente seguridad y tolerabilidad de las cromonas intranasales, y se
asigna un valor relativamente bajo a su limitada
eficacia, a la dificultad para cumplir el esquema de aplicacin cada seis horas y a la reduccin en el gasto de recursos.
Anotaciones
Es probable que la necesidad de administrar
las cromonas intranasales cuatro veces al da
disminuya el apego del paciente al tratamiento.
Por ello, se considera tratamiento de segunda
lnea. Su disponibilidad en algunos lugares de
Mxico es limitada.
de 7 y 9.
deben administrarse antihistamnicos H1 intranasales o cromonas intranasales?
Recomendacin
En pacientes con rinitis alrgica sugerimos antihistamnicos H1 intranasales por encima de las
cromonas intranasales (recomendacin condicional | baja calidad de la evidencia).

Esta recomendacin asigna un valor relativamente alto a la posible mayor eficacia de los
antihistamnicos H1 intranasales y un valor relativamente bajo a la seguridad y tolerabilidad
de las cromonas intranasales.
Anotaciones
Las cromonas requieren ser administradas cuatro veces al da, lo que puede limitar el apego
del paciente al tratamiento.
debe administrarse descongestivo intranasal?
Recomendacin
En adultos y nios escolares con rinitis alrgica
y obstruccin nasal severa sugerimos un esquema corto (no mayor a cinco das y preferiblemente ms corto) de descongestivo intranasal
de manera coadyuvante con otros medicamentos (recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia). Sugerimos que los mdicos no prescriban y los padres no administren
descongestivo intranasal en nios preescolares
La recomendacin de utilizar un esquema muy
corto de descongestivo intranasal en adultos
con rinitis alrgica asigna un valor relativamente alto al pronto alivio de la obstruccin nasal
y un valor relativamente bajo a evitar el riesgo de eventos adversos con la administracin
prolongada de descongestivos intranasales.
S45
La recomendacin contra la aplicacin de un

descongestivo intranasal en nios preescolares
y de su administracin prolongada en adultos
asigna un valor relativamente alto a evitar el
riesgo de efectos adversos importantes y asigna
un valor relativamente bajo al posible beneficio
de reducir la obstruccin nasal.
Anotaciones
Segn el criterio del mdico tratante, se puede hacer una excepcin a la sugerencia de no
administrar descongestivos en preescolares
en los casos aislados de nios pequeos con
obstruccin nasal severa. En los primeros das
del corticoesteroide intranasal, que tarda unos
das en iniciar su efecto, podra prescribirse el
tratamiento conjunto con descongestivo intranasal.
debe administrarse descongestivo oral?
Recomendacin
En pacientes con rinitis alrgica sugerimos que
los mdicos no prescriban y los pacientes no
administren descongestivos orales regularmente (recomendacin condicional | baja calidad
de la evidencia).
En esta recomendacin se asigna un valor relativamente alto a evitar efectos adversos de los
descongestivos orales cuando se administran
por tiempo prolongado y un valor relativamente bajo a la posible leve reduccin de los sntomas de rinitis.
S46
Anotaciones
Los descongestivos orales estn contraindicados en pacientes hipertensos, con glaucoma,
mujeres embarazadas, entre otros. Pueden ser
benficos en conjunto con los medicamentos
de primera lnea contra rinitis alrgica (antihistamnico, corticoesteroide intranasal o ambos)
en algunos pacientes con obstruccin nasal
grave. En Mxico la pseudoefedrina se retir
del mercado; en consecuencia, la fenilefrina es
el descongestivo ms prescrito, con una vida
media corta. Los descongestivos orales con posologa de cada doce horas deben administrarse en frmulas de liberacin retardada.
y 9.
debe administrarse la combinacin de un descongestivo y antihistamnico H1 oral o un antihistamnico H1 oral como monoterapia?
Recomendaciones
En pacientes con rinitis alrgica, sugerimos que
los mdicos prescriban y los pacientes administren antihistamnicos H1 orales como monoterapia, en lugar de la administracin regular de
antihistamnicos H1 con descongestivos orales
(recomendacin condicional | moderada calidad de la evidencia).
En esta recomendacin se asigna un valor relativamente alto a evitar los efectos adversos de
los descongestivos orales y un valor relativamente bajo a la leve reduccin adicional de los
sntomas de rinitis.
Revista
Mxico
Anotaciones
Los descongestivos orales estn contraindicados
en pacientes con hipertensin arterial y en muejeres embarazadas, entre otros. La administracin de un tratamiento combinado (antihistamnico H1 de nueva generacin + descongestivo
oral) como medicamento de rescate por tiempo
corto puede ser benfica para algunos pacientes.

esta recomendacin fueron: media: 7.8, desviacin estndar: 1.09, mediana: 8, mnima:
6, mxima: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 9,
7 y 9.

acuerdo se alcanz en la segunda ronda con el
31. Para el tratamiento de los sntomas oculares en pacientes con rinitis alrgica: deben
administrarse cromonas oftlmicas?
30. Para el tratamiento de los sntomas oculares en pacientes con rinitis alrgica: debe administrarse un antihistamnico H1 oftlmico?
Recomendacin
En pacientes con rinitis alrgica y sntomas de
conjuntivitis sugerimos antihistamnicos H1
oftlmicos (recomendacin condicional | baja
En esta recomendacin se asigna un valor relativamente alto a la efectividad consistente de los
antihistamnicos H1 oftlmicos y su muy reducida frecuencia de efectos colaterales sistmicos, y
un valor relativamente bajo a sus efectos colaterales tpicos y a la efectividad menos consistente en
pacientes que reciben de manera concomitante
otros medicamentos contra la rinitis alrgica.
Anotaciones
Al momento de la revisin ARIA 2010 slo se
haba realizado un estudio en nios. En este
momento se cuenta con ms evidencia en este
grupo etario. Adems, existen antihistamnicos
tpicos para aplicacin una o dos veces al da.
Recomendacin
En pacientes con rinitis alrgica y sntomas de
conjuntivitis sugerimos cromonas oftlmicas
En esta recomendacin se asigna un valor relativamente alto al excelente perfil de seguridad y tolerabilidad de las cromonas oftlmicas
as como a la ausencia de efectos colaterales
sistmicos y un valor relativamente bajo a su
limitada efectividad.
Anotaciones
En adultos y nios con sntomas oculares leves
las cromonas pueden administrarse de inicio
por su excelente seguridad y tolerabilidad. Las
cromonas requieren ser administradas cuatro
veces al da, lo que puede limitar el apego del
paciente al tratamiento.
7 y 9.
S47
Bloque 6: inmunoterapia
En el bloque 6 de esta gua las preguntas clnicas clave se centran en la inmunoterapia con alergenos como tratamiento adicional al manejo de la rinitis alrgica. Se consideran la inmunoterapia
subcutnea (SCIT por sus siglas en ingls de subcutaneous immunotherapy) y la sublingual (SLIT por
sus siglas en ingls de sublingual immunotherapy). ARIA 2010, adems, evalu la terapia intranasal,
pero esta forma no est disponible en Mxico.
La inmunoterapia subcutnea tiene una historia de ms de cien aos, desde su primera aplicacin
en Inglaterra en 1911 por Leonard Noon. Se aplica en dos fases: una fase de induccin a la tolerancia y una de mantenimiento. Despus de la fase de induccin a la tolerancia en la que paulatinamente se sube la dosis hasta llegar a la dosis programada empieza la fase de mantenimiento. La
dosis de mantenimiento se suministra cada dos a seis semanas, segn las caractersticas del extracto.
La inmunoterapia se contina tpicamente durante tres a cinco aos y resulta en el control de los
sntomas a largo plazo, incluso despus de suspenderla, hasta en 75% de los pacientes. En Mxico
contamos con una Gua de Prctica Clnica de Pruebas Cutneas e Inmunoterapia que rige la prctica de la inmunoterapia con alergenos en nuestro pas y es avalada por los colegios de alerglogos.5
Las ltimas dos dcadas ha habido un inters considerable en la terapia sublingual, misma que
ahora es ampliamente utilizada en algunas regiones de Europa.57 Esta terapia comprende el depsito
diario de alergeno en el espacio sublingual en dosis mucho mayores que la subcutnea. Logra alivio
de los sntomas despus de meses de haberse instituido.58 Al igual que la inmunoterapia subcutnea
su aplicacin se recomienda al menos durante tres aos.
32. En pacientes adultos con rinitis alrgica sin

asma concomitante: debe administrarse inmunoterapia subcutnea para el tratamiento?
Recomendacin
Sugerimos la inmunoterapia subcutnea en
adultos con rinitis alrgica estacional (recomendacin condicional | moderada calidad de la
evidencia) y en la rinitis alrgica perenne causada por caro del polvo casero (recomendacin
En esta recomendacin se asigna un valor relativamente alto al alivio de los sntomas de la
rinitis alrgica y a la probable reduccin del
uso de recursos econmicos a largo plazo al
instalar un tratamiento dirigido a la causa de la
enfermedad y un valor relativamente bajo a evitar los efectos adversos, al tiempo prolongado
S48
de la terapia y al uso ms elevado de recursos

econmicos al inicio de la misma.
Anotaciones
El poco apego al tratamiento prolongado es
un problema de la inmunoterapia subcutnea,
que debe comentarse con el paciente antes de
iniciarla. La inmunoterapia es el nico recurso
que puede modificar la historia natural de la
enfermedad alrgica. Es probable que la inmunoterapia, efectuada en forma temprana, tenga
mayor xito en reducir cambios irreversibles o
complicaciones posteriores que el tratamiento
tardo. El panel ARIA Mxico recomienda que
la inmunoterapia sea prescrita por un mdico
especficamente capacitado para este fin.
Revista
Mxico
acuerdo se alcanz en la segunda ronda con el
33. En pacientes peditricos con rinitis alrgica sin asma concomitante: debe administrarse inmunoterapia subcutnea para el tratamiento?
Recomendacin
En nios con rinitis alrgica sugerimos la inmunoterapia subcutnea especfica (recomendacin condicional | baja calidad de la evidencia).
En esta recomendacin se asigna un valor relativamente alto a la probable reduccin de los
sntomas de la rinitis alrgica, la disminucin
de la administracin de medicamentos y la reduccin del riesgo de asma, y un valor relativamente bajo a los efectos adversos en nios, el
gasto de recursos econmicos y el tiempo de
terapia prolongado.
Anotaciones
Consulte las anotaciones de la pregunta 32.
34. En pacientes adultos con rinitis alrgica
sin asma concomitante: debe administrarse
Recomendacin
Sugerimos inmunoterapia sublingual en adultos
con rinitis debida a polen (recomendacin condicional | moderada calidad de la evidencia) o
a caros del polvo casero (recomendacin condicional | baja calidad de la evidencia).

En esta recomendacin se asigna un valor relativamente alto al alivio de los sntomas de la
rinitis alrgica y a reducir la administracin de
medicamentos, as como un valor relativamente bajo a evitar los efectos adversos y el gasto de
recursos econmicos.
Anotaciones
Despus de ARIA 2010 la calidad de la evidencia
de la inmunoterapia sublingual aument considerablemente con mltiples estudios de alta calidad. Aunque los efectos locales adversos son relativamente frecuentes (~35%), en la gran mayora
de los casos stos son leves y la seguridad de la
inmunoterapia sublingual es mayor que la de la
subcutnea. El panel ARIA Mxico recomienda
que la inmunoterapia sea prescrita por un mdico
especficamente capacitado para este fin.
35. En pacientes peditricos con rinitis alrgica
Recomendacin
En nios con rinitis alrgica debida a plenes,
sugerimos inmunoterapia sublingual (recomendacin condicional | moderada calidad de la
evidencia). En nios con rinitis alrgica sin
asma debida a caros del polvo casero sugerimos que los mdicos no prescriban inmunoterapia sublingual fuera del rigor de los ensayos
clnicos (recomendacin condicional | muy
S49

En rinitis alrgica debida a plenes esta recomendacin asigna un valor relativamente alto a
la pequea reduccin de los sntomas y un valor relativamente bajo a los efectos adversos en
nios y gasto de recursos. La recomendacin
de inmunoterapia sublingual en nios con rinitis alrgica perenne sin asma, nicamente en el
contexto de la investigacin clnica, asigna un
valor relativamente alto a los efectos adversos
y el gasto de recursos, porque la evidencia de
eficacia en rinitis alrgica sola es mnima: casi
todos los estudios con terapia sublingual de
caros se hicieron en nios asmticos.
Anotaciones
Despus de ARIA 2010 la calidad de la evidencia de la inmunoterapia sublingual con
plenes en nios aument considerablemente
con mltiples estudios de alta calidad. Aunque
los efectos locales adversos son relativamente
frecuentes (~35%), en la gran mayora de los
casos stos son leves y la seguridad de la inmunoterapia sublingual es mayor que la de la
subcutnea. El panel ARIA Mxico recomienda
que la inmunoterapia sea prescrita por un mdico especficamente capacitado para este fin.
46. En pacientes con rinitis alrgica y asma:
debe administrarse inmunoterapia subcutnea?
Recomendacin
En pacientes con rinitis alrgica y asma sugerimos inmunoterapia subcutnea para el tratamiento del asma (recomendacin condicional |
S50

En esta recomendacin se asigna un valor relativamente alto a la reduccin de los sntomas
de asma y administracin de medicamentos, y
un valor relativamente bajo a los efectos adversos y al costo de la inmunoterapia subcutnea. En pacientes renuentes a la inmunoterapia subcutnea por sus posibles efectos adversos, la va sublingual puede ser una alternativa
razonable.
Anotaciones
La inmunoterapia subcutnea tambin puede
administrarse a pacientes con rinitis alrgica
y asma para aliviar los sntomas de la rinitis.
La limitacin de recursos econmicos podra
repercutir en la implementacin de esta recomendacin. El panel ARIA Mxico recomienda
que la inmunoterapia sea prescrita por un mdico especficamente capacitado para este fin.
debe administrarse inmunoterapia sublingual?
Recomendacin
En pacientes con rinitis alrgica y asma sugerimos inmunoterapia sublingual para el tratamiento del asma (recomendacin condicional
| baja calidad de la evidencia).
En esta recomendacin se asigna un valor relativamente alto a la posible reduccin de los
sntomas de asma y la administracin de medicamentos, y un valor relativamente bajo a la
posibilidad de efectos adversos y al costo de la
inmunoterapia sublingual.
Revista
Mxico
Anotaciones
La inmunoterapia sublingual tambin puede
administrarse a pacientes con rinitis alrgica
y asma para aliviar los sntomas de la rinitis.
La limitacin de recursos econmicos podra
repercutir en la implementacin de esta recomendacin. El panel ARIA Mxico recomienda que la inmunoterapia sea prescrita por un
mdico especficamente capacitado para este
fin.
Desde el anlisis de la evidencia para la elaboracin del documento ARIA 2010 han transcurrido ms de cinco aos, en los que aparecieron
mltiples nuevas publicaciones, especialmente
en el rea de la inmunoterapia. A continuacin
se har un breve resumen de ellas para informar
al lector. Sin embargo, la evidencia en la que
se basa ARIA Mxico 2014 no puede salir del
marco de evidencia de ARIA 2010. Por ende,
para las recomendaciones y sugerencias de esta
gua no se tom en cuenta la nueva evidencia.
Para sustentar la eficacia de la terapia subcutnea en el tratamiento de pacientes con rinitis
alrgica y asma actualmente existe evidencia
de alta calidad: un metanlisis Cochrane mostr
un efecto elevado en los sntomas de la rinitis
alrgica estacional (standard mean difference
[SMD] -0.71). Otro metanlisis Cochrane mostr que la terapia subcutnea reduce los sntomas del asma alrgica (NNT 3) y la necesidad
de aumentar la medicacin (NNT 4); adems,
reduce la hiperreactividad bronquial especfica
contra alergenos.59 Adems, un estudio recien-
te doble-ciego, controlado con placebo, mostr

eficacia de la terapia subcutnea con caro de
polvo casero en pacientes con rinitis alrgica
perenne.60 Al evaluar el efecto de la inmunoterapia debe tomarse en cuenta que es un efecto benfico encima del alivio de los sntomas
ya obtenido con el tratamiento farmacolgico
solo, porque todos los pacientes incluidos en
ensayos con terapia subcutnea tienen acceso
a tratamiento de rescate. La inmunoterapia es
un tratamiento dirigido a la causa de la alergia, lo que conlleva tres beneficios adicionales: un efecto que perdura aos despus de su
aplicacin, reduccin en las sensibilizaciones
nuevas61 y an de mayor importancia la reduccin del asma como comorbilidad.62 Por
esto, a los seis meses el tratamiento con terapia
subcutnea en nios y adultos con rinitis alrgica mostr una relacin costo-beneficio sobre el
tratamiento farmacolgico solo en un anlisis
realizado con pacientes de Medicaid en Florida, Estados Unidos.63,64
Donde se ha visto mayor avance en sostn cientfico en los ltimos aos es en la terapia sublingual. Un metanlisis ya haba mostrado su
eficacia en nios con rinitis alrgica en 200665
y con asma en 2008,66 pero los resultados del
metanlisis Cochrane de terapia sublingual para
pacientes con rinitis alrgica, incluida la estacional y la perenne, fueron mucho ms contundentes, mostraron un moderado efecto de la terapia
sublingual en los sntomas de la rinitis alrgica.67
Dos revisiones sistemticas concluyeron que la
terapia sublingual reduce los sntomas, pero, sobre todo, la medicacin en pacientes con asma
alrgica.57,68 La terapia sublingual clsica es con
un extracto lquido, concentrado, aplicado en
gotas sublinguales. Sin embargo, recientemente
los estudios ms robustos se han efectuado con
terapia sublingual en tabletas para polen de gramneas69,70 y en 2013 para ambrosa71 y para el
caro del polvo casero.72
S51
Bloque 7: tratamiento de rinitis alrgica y asma

El sntoma ms comn del asma es la tos, que inicia como tos seca para despus convertirse en tos
productiva, en ataques que pueden o no acompaarse de disnea y sibilancias. Uno de los sntomas
de la rinitis alrgica es la rinorrea anterior y posterior, principalmente causada por la accin de la
histamina en el tejido nasal. La rinorrea posterior causa tos, que puede ser difcil de diferenciar de la
tos asmtica. Por ello, la tos en el paciente con rinitis alrgica e historia clnica de rinorrea posterior
responde bien a antihistamnicos orales de nueva generacin.51 Sin embargo, cuando la inflamacin
alrgica nasal se acompaa de inflamacin alrgica bronquial (asma alrgica), el tratamiento con
antihistamnicos no surte efecto. Los antihistamnicos no forman parte de los medicamentos recomendados contra el asma.
Sin embargo, el adecuado control de los sntomas nasales s mostr mejorar el control del asma.
Especialmente al anular la obstruccin nasal nocturna y la consecuente respiracin oral se reducen los sntomas asmticos. As se demostr que el corticoesteroide intranasal puede mejorar el
control del asma en nios.73
De los tratamientos de la rinitis alrgica nicamente existen dos que verdaderamente reducen la inflamacin bronquial y pueden considerarse tratamientos contra el asma: los antileucotrienos, como
antiinflamatorio con baja potencia y alto grado de seguridad, estn indicados en pacientes con asma
leve persistente.74 En pacientes con rinitis y asma alrgica leve la combinacin de antihistamnico H1
de nueva generacin oral y antileucotrieno en una sola posologa podra ser de beneficio. En el otro
extremo del espectro del tratamiento antiasmtico est el anticuerpo anti-IgE, omalizumab, que es un
anticuerpo monoclonal indicado en pacientes con asma alrgica mediada por IgE en quienes no se ha
podido obtener un buen control con el tratamiento adecuado por su alto nivel de inflamacin (GINA
grado 4).74 Un estudio posmercadeo efectuado con pacientes asmticos mexicanos mostr recientemente una significativa reduccin en visitas a urgencias, hospitalizaciones e internamientos a terapia
intensiva.75
42. En pacientes con rinitis alrgica y asma
deben administrarse antihistamnicos H1 orales para el tratamiento del asma?
Recomendacin
En pacientes (nios y adultos) con rinitis alrgica y asma sugerimos que los mdicos no prescriban y los pacientes no se administren antihistamnicos para el tratamiento exclusivo del
asma (recomendacin condicional | muy baja
La recomendacin de no administrar antihistamnicos H1 orales en adultos con rinitis alrgica y
S52
asma para el tratamiento exclusivo de esta ltima

asigna un valor relativamente alto a los posibles
efectos adversos, y un valor relativamente bajo a
sus muy inciertos efectos en los sntomas de asma.
La recomendacin de no administrar antihistamnicos H1 orales en nios con rinitis alrgica para
el tratamiento del asma o de las sibilancias, a pesar de la evidencia de eficacia del ketotifeno como
monoterapia en nios con asma leve a moderada,
asigna un valor relativamente alto a los posibles
efectos adversos y un valor relativamente bajo a su
desconocida eficacia en nios que ya reciben corticoesteroides inhalados debido a que stos son actualmente los medicamentos de primera eleccin
en el tratamiento del asma crnica.
Revista
Mxico
Anotaciones
Esta recomendacin sugiere que los antihistamnicos H1 orales no deben administrarse exclusivamente para tratar los sntomas de asma,
pero pueden administrarse en pacientes con
asma y rinitis para el tratamiento de esta ltima.


recomendacin fueron: media: 9, desviacin
estndar: 1, mediana: 8.5, mnimo: 6, mximo: 9, percentil 25: 8, percentil 75: 9, intervalo
Recomendacin
En pacientes con rinitis alrgica y asma sugerimos que los mdicos no prescriban y los
pacientes no se administren corticoesteroides
intranasales para el tratamiento del asma (recomendacin condicional | baja calidad de la
evidencia).

debe administrarse la combinacin de un antihistamnico H1 y descongestivos orales para

En esta recomendacin se asigna un valor relativamente alto a evitar el costo de los corticoesteroides intranasales y los efectos adversos,
aunque el efecto de estos ltimos es menor con
los nuevos corticoesteroides intranasales, y un
valor relativamente bajo al escaso beneficio
clnico.
Recomendacin
En pacientes con rinitis alrgica y asma sugerimos que los mdicos no prescriban y los
pacientes no se administren una combinacin
de antihistamnicos H1 orales y descongestivo
oral para el tratamiento exclusivo del asma (recomendacin condicional | baja calidad de la
evidencia).
En esta recomendacin se asigna un valor relativamente alto a los posibles efectos adversos de
la combinacin de antihistamnicos H1 orales
y descongestivo oral y un valor relativamente
bajo a la posible y discreta reduccin de significacin clnica incierta de los sntomas de asma.
Anotaciones
Ninguna.

deben administrarse corticoesteroides intranasales para el tratamiento del asma?
Anotaciones
Esta recomendacin sugiere que los corticoesteroides intranasales no se prescriban para tratar los sntomas de asma, pero pueden prescribirse a pacientes con asma y rinitis para el
tratamiento de esta ltima (recomendaciones
18-21. Consulte el Anexo B para esta pregunta);
aliviar la obstruccin nasal es importante para
mejorar el control del asma.
deben administrarse antileucotrienos orales
S53
Recomendacin
En pacientes con rinitis alrgica y asma recomendamos corticoesteroides inhalados sobre
los antileucotrienos orales como medicamento
nico para controlar el asma (fuerte recomendacin | moderada calidad de la evidencia).
En pacientes con rinitis alrgica y asma que prefieren no administrarse o no pueden recibir corticoesteroides inhalados o en nios a cuyos padres
no les agrade administrarles corticoesteroides inhalados sugerimos los antileucotrienos para el tratamiento del asma (recomendacin condicional |
En esta recomendacin se asigna un valor relativamente alto a la limitada eficacia de los
antileucotrienos y el costo adicional del tratamiento. La sugerencia para la administracin
de antileucotrienos en pacientes que no reciben corticoesteroides inhalados asigna un valor
relativamente alto a la discreta reduccin de los
sntomas de asma y a la mejora de la calidad
de vida y un valor relativamente bajo a mantener el costo del tratamiento reducido.
Anotaciones
Estas recomendaciones no son vlidas para el
tratamiento exclusivo de la rinitis (recomendaciones 16, 17 y 21). En Mxico existen genricos
de antileucotrienos con costo ms reducido.
estndar: 0.88, mediana: 9, mnimo: 7, mximo: 9, percentil 25: 8.5, percentil 75: 9, intervalo de confianza (IC) 95%: 0.58 (8.42, 9.58).
El acuerdo se alcanz en la primera ronda con
deben administrarse anticuerpos monoclonales anti-IgE para el tratamiento del asma?
S54
Recomendacin
En pacientes con rinitis alrgica y asma grave
con un claro componente alrgico dependiente
de IgE y descontrol a pesar del tratamiento farmacolgico ptimo y apropiado control de la
exposicin al alergeno, sugerimos anticuerpos
monoclonales anti-IgE para el tratamiento del
asma (recomendacin condicional | moderada
En esta recomendacin se asigna un valor relativamente alto a la reduccin de los sntomas y
de las exacerbaciones en pacientes con asma
grave y un valor relativamente bajo a evitar la
carga de las inyecciones subcutneas, el costo
del tratamiento, el reducido riesgo de anafilaxia y cierta incertidumbre del riesgo de neoplasias.
Anotaciones
Para Mxico el costo elevado del anticuerpo
monoclonal hace que slo exista un equilibrio
costo-beneficio favorable en pacientes con
asma grave y asma de difcil control. En revisiones publicadas posteriores a ARIA 2010 no se
ha podido demostrar relacin entre la administracin de anticuerpos monoclonales anti-IgE y
la aparicin de neoplasias.
esta recomendacin fueron: media: 7, desviacin estndar: 1.50, mediana: 7.5, mnimo: 4,
mximo: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 8.25,
y 9.
Bloque 8: tratamiento de rinitis
alrgica con medicina alternativa
debe administrarse homeopata?
Revista
Mxico
Recomendacin
reciban homeopata (recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia).
En esta recomendacin se asigna un valor relativamente alto a evitar posibles efectos adversos
y el gasto de recursos y un valor relativamente
bajo a algn posible, pero no comprobado, beneficio de estos tratamientos en pacientes con
rinitis alrgica.
Anotaciones
Ninguna.
debe usarse acupuntura?
Recomendacin
En pacientes con rinitis alrgica sugerimos a
los mdicos no administrar y a los pacientes no
someterse a acupuntura (recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia).
En esta recomendacin se asigna un valor relativamente alto a evitar los riesgos potenciales de
la acupuntura y un valor relativamente bajo a la
incierta reduccin de los sntomas de la rinitis.
Anotaciones
En pacientes que escogen ser tratados con
acupuntura slo deben usarse agujas desechables.

debe usarse medicina herbolaria?
Recomendacin
reciban medicina herbolaria (recomendacin
condicional | muy baja calidad de la evidencia).
En esta recomendacin se asigna un valor relativamente alto a evitar posibles efectos adversos
graves e interacciones de medicamentos y un
valor relativamente bajo a la posible reduccin
de los sntomas de rinitis.
Anotaciones
Aunque en Mxico existe una rica herbolaria
no se recomienda usar concomitantemente la
medicina herbolaria en el tratamiento de la rinitis alrgica porque puede interactuar con los
medicamentos regulares administrados para su
tratamiento.
deben usarse terapias fsicas y otras terapias
alternativas?
S55
Recomendacin
los clnicos no prescriban y los pacientes no
reciban fototerapia u otras terapias fsicas (recomendacin condicional | muy baja calidad
de la evidencia).
En esta recomendacin se asigna un valor relativamente alto a evitar potenciales efectos
adversos de estas terapias y un valor relativamente bajo a su incierto efecto en los sntomas
de rinitis.
Anotaciones
Ninguna.
7, mximo: 9, percentil 25: 8.75, percentil
75: 9, intervalo de confianza (IC) 95%: 0.46
(8.54, 9.46). El acuerdo se alcanz en la primera ronda con 89% de puntuacin con lmites de 7 y 9.
Conclusin
ARIA Mxico 2014 es un documento que presenta la adaptacin de la gua internacional acerca de
rinitis alrgica y su repercusin en el asma (ARIA) 2010,13 elaborada conforme los lineamientos internacionales de transculturizacin de guas ADAPTE. En su desarrollo colaboraron nueve diferentes
gremios de especialistas, pediatras y mdicos de primer contacto, cada uno con tres expertos asignados por sus presidentes. En la formulacin de las preguntas clnicas clave el grupo de desarrollo
de la gua se apeg lo ms cercanamente posible al documento original. Se omitieron tres preguntas
relacionadas con situaciones y medicamentos no disponibles en Mxico y se agreg una pregunta
acerca de lavados nasales. En los incisos valores y preferencias de los pacientes y anotaciones el
grupo de expertos mexicanos coment acerca de situaciones peculiares de nuestro pas, como el
costo y la disponibilidad de ciertos medicamentos y la prescripcin an frecuente de algunos medicamentos con alto grado de efectos adversos. En este sentido una de las recomendaciones de mayor
importancia es la administracin de antihistamnicos de nueva generacin para evitar los mltiples
efectos colaterales de los antihistamnicos de primera generacin. De la misma manera la gua no
favorece la administracin de corticoesteroides intramusculares de depsito para el tratamiento de
la rinitis alrgica. Con estos ajustes se busca acercarse ms a la realidad latinoamericana con ARIA
Mxico 2014.
Existen traducciones de la gua internacional ARIA y documentos relacionados en la pgina web

(http://www.whiar.org/), incluida una traduccin al espaol. Con ello se ha logrado una amplia difusin de los conceptos estipulados en ARIA en mltiples pases, aunque su aceptabilidad vara por
regiones. Uno de los ms grandes xitos en este sentido es el programa nacional contra las alergias
2008-2018 de Finlandia (Finnish Allergy Programme),76 que se bas parcialmente en los conceptos
de ARIA. Sin embargo, ARIA Mxico 2014 es, hasta este momento, la primera transculturizacin de
la gua de 2010.
S56
Revista
Mxico
Aunque en Mxico existen guas de tratamiento de rinitis alrgica y asma, esta gua es la primera
elaborada sobre una base muy amplia, que incluye experiencia y conocimiento de mdicos alerglogos, otorrinolaringlogos, neumlogos, pediatras y mdicos familiares.
En conclusin, los elementos mencionados facilitarn la aplicacin de los conceptos estipulados en

ARIA 2010 a fin de acercar el tratamiento integral de los pacientes mexicanos con rinitis alrgica
con o sin asma a los lineamientos internacionales existentes, con lo que se busca reducir las comorbilidades de la rinitis alrgica, as como sus costos, sobre todo indirectos, y mejorar la calidad de
vida de los pacientes.
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S59
Anexos
Anexo A. Lavados nasales

Se realizaron bsquedas en bases de datos clnicas usando filtros (o protectores) con los trminos MeSH (Medical Subject Headings) relevantes y trminos de texto libres, sin restricciones de lenguaje. Las bsquedas se condujeron
para actualizar la gua.
En cada base de datos se realiz bsqueda hasta el 1 de noviembre de 2013. Ejecutamos una
bsqueda inicial y luego dos bsquedas de actualizacin cercanas al fin del periodo de desarrollo de la gua. Ningn documento se consider despus de esta fecha.
Se usaron las siguientes bases de datos:
La Biblioteca Cochrane hasta el Tomo 1 2013, Registro Central Cochrane de Ensayos Clnicos Controlados, Base de datos Cochrane de Revisiones
Sistemticas y la Base de datos de Resmenes de
Revisiones de Efectos (DARE Database of Abstracts of Reviews of Effects, Tomo 1 2013).
Medline 1950-2013 (OVID).
Adulto (trmino MeSH): una persona que ha alcanzado su crecimiento completo o madurez.
Se considera adulto de 19 a 44 aos de edad.
Rinitis, Alrgica, Estacional (trmino MeSH): rinitis alrgica que ocurre en el mismo momento
del ao cada vez. Se distingue por conjuntivitis
aguda con lagrimeo y prurito, y es vista como
una condicin alrgica desencadenada por
alergenos especficos.
Rinitis, Alrgica, Perenne (trmino MeSH): inflamacin de la membrana mucosa de la nariz
similar a la encontrada en la fiebre del heno,
excepto que los sntomas persisten a lo largo
del ao. Las causas son habitualmente alergenos areos, particularmente polvo, plumas,
moho, pelo de animales, etc.
Lavado nasal (trmino MeSH): irrigacin de
la nariz con soluciones salinas o de irrigacin
para propsitos de diagnstico o tratamiento.
Se usa para remover irritantes, alergenos o microorganismos de la nariz.
PsycINFO (1967 a 2013).
Placebos (trmino MeSH): cualquier medicamento o tratamiento ficticio. Aunque los placebos originalmente fueron preparaciones medicinales que no tenan actividad farmacolgica
especfica contra una afeccin blanco, el concepto se ha extendido para incluir tratamientos
o procedimientos, especialmente los administrados para controlar grupos en ensayos clnicos a fin de proveer medidas de referencia para
un protocolo experimental.
LILACS (1998 a 2013).
Descripcin de los estudios
ARTEMISA (1999 a 2013).
Para cada documento, dos revisores independientes evaluaron el ttulo y resumen identificado por la estrategia de bsqueda, y cualquier publicacin que se pensara fuera potencialmente
relevante por cada revisor se recuper en texto
Embase 1980-2013 (OVID).

Cinahl 1982-2013 (NLH Search 2.0).
Health Economic and Evaluations Database
(HEED) hasta enero de 2013.
Cumulative Index to Nursing and Allied Health
Literature (1982 a 2013).
SCIELO (1999 a 2013).

La estrategia de bsqueda electrnica incluy
los siguiente trminos MeSH y palabras de texto:
S60
Lista de trminos MeSH
Revista
Mxico
completo. Los revisores no fueron cegados a los

autores o resultados del estudio. La inclusin final de los estudios en la revisin sistemtica se
determin por acuerdo entre ambos revisores.
Sntesis de datos
Se revisaron 218 ttulos y resmenes y siete artculos se recuperaron a texto completo (Cuadro
3.2). De stos, solo dos cumplieron con los criterios de inclusin predefinidos y se incluyeron
en la revisin sistemtica final. En la primera
evaluacin por pares, hubo desacuerdo en el
estudio de Chusakyl. A fin de alcanzar un acuerdo, un tercer revisor evalu este ensayo clnico
para decidir la inclusin o exclusin del mismo
para el cuerpo de evidencia (Cuadro 3.2).
Extraccin de datos y evaluacin de calidad

Evaluamos la calidad del estudio usando elementos del instrumento CONSORT, que examina la adecuacin en aleatorizacin, doble
cegamiento, descripcin de prdidas y abandonos.
El propsito primario de la escala CONSORT
es examinar los elementos que pudieran generar un sesgo. Sin embargo, con el propsito
de describir los estudios incluidos, tambin
presentamos el resumen de las escalas CONSORT.
Los dos estudios que cumplieron los criterios

reclutaron 121 participantes:
En los estudios de lavados nasales, 121
pacientes fueron diagnosticados con
rinitis alrgica; todos fueron distribuidos al azar para recibir diferentes preparaciones de lavados nasales u otro
lavado nasal o placebo. Los dos estudios fueron ensayos clnicos controlados con distribucin al azar (ECCAs) y
cumplieron con la calidad mnima de
evaluacin crtica de acuerdo con el
instrumento CONSORT (Figura 3.1).
Dos revisores independientes aplicaron instrumentos bien validados para determinar si los
estudios usaban metodologa de suficiente y
alta calidad o si carecan de detalles que aseguraran que toda la informacin importante fuera
incluida en cada documento. Los estudios con
calidad adecuada (ms de 60% determinada
por el instrumento CONSORT) se incluyeron
en la revisin sistemtica (Cuadro 3.1).
Cuadro 3.1. Evaluacin CONSORT por pares
Estudio (autor/ao)
Garavello/2005
Andersson/2008
Garavello/2010
Miraglia del Giudice/2011
Marchisio/2012
Satdhabudha/2012
Chusakul/2013
Primer revisor
Segundo revisor
28%
20%
31%
71%
37%
63%
45%
37%
32%
42%
63%
57%
84%
66%
Tercer revisor
Media
Criterio de inclusin
62%
32.5%
26%
36.5%
67%
47%
73.5%
46.5%
No aceptado
No aceptado
No aceptado
Aceptado
No aceptado
Aceptado
Aceptado
Cuadro 3.2. Resultados de la estrategia de bsqueda exhaustiva y estudios incluidos acerca de lavados nasales
Intervencin
Tratamiento mdico
Lavados nasales
Nmero de
Pubmed
Estudios
Embase
Estudios
incluidos
61
157
Tipo de estudio
Ensayos clnicos controlados con
distribucin al azar
S61
Resultados de la bsqueda exhaustiva

Lavados nasales
Ensayos clnicos controlados con
distribucin al azar
Resultados de la primera
revisin por pares
218 ttulos y resmenes
Segunda revisin por pares

CONSORT
Incluidos: 7
Ensayos clnicos controlados con distribucin al

azar incluidos despus de la evaluacin crtica: 2
Figura 3.1. Diagrama de flujo de la identificacin y seleccin de ensayos.
S62
Colaboracin - AGREE II
Los mtodos usados para evaluar la calidad de la evi10 dencia fueron claramente descritos?
7
4
7
Los criterios para seleccionar la evidencia fueron cla9 ramente descritos?
14 Se us algn procedimiento para actualizar la Gua?
Dominio evaluado: calidad y rigor metodolgico

Se usaron mtodos sistemticos para la bsqueda de
8 la evidencia?
La Gua fue aplicada en la poblacin objetivo durante

7 su desarrollo?
La Gua fue validada externamente por un grupo de

13 expertos antes de su publicacin?
El grupo al que va dirigida la Gua de Prctica Clnica

6 est claramente descrito?
Los pacientes y sus preferencias fueron tomados en

5 cuenta en el desarrollo de la Gua?
Dominio evaluado: interesados directos

El Grupo de Desarrollo de la Gua incluye individuos de
4 todos los grupos relevantes de profesionales?
Los pacientes a quienes la gua contempla aplicar las

3 recomendaciones clnicas estn claramente descritos?
Las preguntas clnicas cubiertas por la Gua fueron

2 especficamente descritas?
Los beneficios en la salud, los efectos secundarios y los

11 riesgos fueron considerados al momento de formular las
recomendaciones?
Existe un relacin directa entre las recomendaciones
12 clnicas y la evidencia que las soporta?
Grupo 1 Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Grupo 5
Grupo 6
Grupo 7 Grupo 8 Grupo 9
MG
CMICA CONAPEME SMORL NEUMOPED COMPEDIA FESORMEX SMNZ
Ped
Dominio evaluado: alcances y objetivos

El objetivo u objetivos generales de la Gua de Prctica
1 Clnica han sido descritos?
Herramientas de evaluacin de calidad A2DAHT

Gua de Prctica Clnica
Anexo B. Desarrollo de la Gua de Prctica Clnica: herramienta AGREE II (Contina en la siguiente pgina)
Revista
Mxico
S63
S64
7
7
7
7
7
Las distintas opciones de tratamiento de la enfermedad

16 fueron contempladas en la Gua?
Las recomendaciones clave son fcilmente identifica17 bles?
La Gua contiene herramientas que faciliten su apli18 cacin?
Dominio evaluado: aplicacin

Se discutieron las barreras potenciales para la aplicacin
19 de la Gua?
Se evaluaron los costos de la aplicacin de las reco20 mendaciones clnicas?
7
7
7
7
A2DAHT: Ibero American Agency for Development & Assessment of Health Technologies.
Dominio evaluado: independencia editorial

La Gua de Prctica Clnica es editorialmente indepen22 diente de las organizaiones que patrocinaron el desarrollo
de la misma?
Se registraron los conflictos de inters potenciales entre
23 los miembros del Grupo de Desarrollo de la Gua?
Dominio evaluado: evaluacin global
Recomendara esta Gua de Prctica Clnica para su uso
24 en la prctica clnica cotidiana?
Evaluacin final AGREE II
Evaluacin final recomendacin global
La Gua de Prctica Clnica tiene criterios clave con

21 fines de vigilancia o evaluacin de su apego y validez?
Colaboracin - AGREE II
Grupo 1 Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Grupo 5
Grupo 6
Grupo 7 Grupo 8 Grupo 9
MG
CMICA CONAPEME SMORL NEUMOPED COMPEDIA FESORMEX SMNZ
Ped
Las recomendaciones clnicas son precisas y sin am15 bigedad?
Dominio evaluado: claridad y presentacin
Herramientas de evaluacin de calidad A2DAHT

Gua de Prctica Clnica
Anexo B. Desarrollo de la Gua de Prctica Clnica: herramienta AGREE II (Continuacin)

6.6
6.9
6.6
22
24
5.3
21
23
6.0
5.3
19
20
6.9
6.1
17
18
5.8
6.6
15
16
6.5
6.4
13
14
6.9
6.9
11
7.0
10
12
7.0
6.9
7.0
3.1
6.0
4.6
6.5
6.0
6.5
Promedio
Pregunta
0.52
0.35
1.06
2.43
2.31
1.60
1.81
0.35
0.74
2.12
1.19
1.07
0.35
0.35
0.00
0.35
0.00
2.95
0.00
2.20
1.07
1.20
0.53
0.76
Desviacin
estndar
6.5
6.5
6.5
6.5
Mediana
Anexo C. Estadstica. Colaboracin AGREE
53
55
53
42
42
48
49
55
53
46
51
52
55
55
56
55
56
25
56
37
48
48
52
52
56
56
56
56
56
56
56
56
56
56
56
56
56
56
56
56
56
56
56
56
56
56
56
56
94%
98%
94%
71%
71%
83%
85%
98%
94%
79%
90%
92%
98%
98%
100%
98%
100%
35%
100%
60%
83%
83%
92%
92%
94%
6.25
6.25
Calificacin
AGREE
Evaluacin final. Recomendacin global
4.25
3.75
5.5
6.5
6.75
6.5
6.75
3.5
5.75
Calificacin
mxima posible
87%
Mximo Percentil 25 Percentil 75 Calificacin

Calificacin
obtenida
mnima posible
Evaluacin final. AGREE II
Mnimo
Revista
Mxico
S65
Anexo D. Comentarios de los participantes de

los pneles DELPHI. Argumentos recabados con
base en la experiencia clnica y los valores y
preferencias de los pacientes.
de la Academia y los Colegios de Pediatra es,

definitivamente, promover la alimentacin al
seno materno, debido a que est disponible sin
requerir comprar, ni calentar y tiene muchos
beneficios.
Preguntas
1. La lactancia materna es, tal vez, la nica alternativa de alimentacin en nios mexicanos de
medios rurales en condiciones de pobreza, por
tanto, al favorecer una mejor nutricin, puede
esperarse una mejor respuesta inmunolgica. En
el medio urbano la alimentacin al seno materno
se suspende ms por obligaciones laborales (con
horarios de trabajo de ms de 10 horas diarias
que no permiten que la mam tenga tiempo para
amamantar) que por preferencias familiares.
2. La lactancia materna durante los primeros
meses de vida es muy importante y necesaria
para el desarrollo y fortalecimiento del nio.
Esto siempre y cuando la salud de la madre lo
permita. La recomendacin es actual, consistente
y vlida para Mxico.
3. Si bien la lactancia materna exclusiva no ha
demostrado ser un factor que reduzca el riesgo
de enfermedades alrgicas, debe incluirse su
recomendacin debido a que es proporciona un
beneficio econmico y beneficio nutricional que
no puede ser sustituido por las frmulas, adems
del beneficio afectivo-psicolgico entre el nio
y su madre.
4. S, de acuerdo por lo menos hasta tres a seis
meses.
5. La recomendacin de la alimentacin al
seno materno los primeros tres a cuatro meses
de vida es absoluta, independientemente de la
prevencin de la alergia. Las recomendaciones
S66
6. Considero de suma importancia la alimentacin al seno materno para prevenir alergia

y asma, dadas las propiedades de proteccin
inmunolgicas, nutricionales y psicolgicas; se
sabe que los nios alimentados al seno materno
tienen siete veces menos dermatitis atpica que
los que se alimentan con frmula, otros estudios
recientes demostraron que hay ms pacientes
con dermatitis atpica y sndromes sibilantes en
nios alimentados con frmula con protena de
leche de vaca, comparados con nios alimentados con lactancia materna, pero se recomienda
que la alimentacin exclusiva al seno materno
dure cuatro a seis meses en nios en alto y bajo
riesgo, as como en los hijos de madres asmticas.
7. Aunque la evidencia es de baja calidad,
la poca que existe s le da una ventaja a la
lactancia materna exclusiva, porque sugiere
que previene la dermatitis atpica y el asma
bronquial; no hay suficiente evidencia en el
tema que nos ocupa la rinitis alrgica, pero
considero que la alimentacin al seno materno
es superior a cualquier formula industrializada
para prevenir alergias, as como infecciones,
adems, con el nivel econmico de nuestro
pas, disminuye el gasto familiar en frmulas, no requiere esterilizacin, refrigeracin,
consumo de gas y electricidad para su preparacin, lo que evita infecciones gastrointestinales
en los bebs.
8. El contacto del recin nacido con la piel de la
madre favorece la colonizacin bacteriana del
primero, estimulando a los linfocitos Th0 para
suprimir la actividad de los linfocitos Th2 y estimular a los linfocitos Th1. Lo anterior disminuye
Revista
Mxico
las repuestas de hipersensibilidad. La lactancia

se debe sugerir por lo menos los primeros seis
meses de vida y no slo los primeros tres.
9. La alimentacin al seno materno en Mxico
ha probado ser un mtodo alimentario y de proteccin al lactante para el sistema respiratorio
y para otros aparatos y sistemas orgnicos. La
evidencia clnica en los lactantes que han recibido la alimentacin materna muestra menor
nmero de episodios alrgicos y asmticos que
otros nios.
2. Para prevenir alergias en el recin nacido:
debe indicarse a mujeres embarazadas o lactando una dieta libre de alergenos?
1. Lo ms comn es eliminar los lcteos de la
dieta materna en casos de madres lactando donde el riesgo del recin nacido, por antecedentes
de mucha atopia familiar, est desarrollando
dermatitis atpica, sibilancias recurrentes.
En Mxico no hay estudios epidemiolgicos
acerca de en qu medida madres de diferentes
estratos sociales llevan este tipo dietas.
2. Hasta la fecha no se ha demostrado que la
dieta libre de alergenos sea eficaz para evitar la
alergia en los nios.
Esta recomendacin est soportada por el
conocimiento actual, es consistente y, en consecuencia, vlida para Mxico.
3. La dieta de eliminacin no ha demostrado
tener beneficios en la prevencin de enfermedades alrgicas, tampoco se ha demostrado que
la ingestin de algn alimento en especfico durante el embarazo aumente el riesgo de padecer
enfermedades alrgicas. Las mujeres mexicanas
llevan una dieta sin restricciones durante el
embarazo, por lo que no se debe recomendar
suspender algn tipo de alimento.
4. No tenemos muchas evidencia al respecto,

se sugiere a la madre embarazada atpica que
de preferencia disminuya ciertos alimentos que
puedan provocar alergia.
5. Como medida preventiva no est recomendada en ninguna de las guas ni en publicaciones
relacionadas con el tema.
Hay controversia cuando un beb tiene alergia
demostrada y grave a las protenas de la leche de
vaca. Algunas publicaciones recomiendan que la
madre elimine de su dieta el consumo de leche
y derivados, pero no se ha comprobado su papel
preventivo de alergia, de manera que estoy de
acuerdo con la recomendacin del documento
para Mxico.
6. La Academia Americana de Pediatra y otras
guas internacionales no recomiendan las
restricciones en el consumo de los alimentos
potencialmente alergnicos durante el embarazo
o la lactancia, otras guas recomiendan que todos
los bebs sean alimentados exclusivamente con
leche materna, sin restriccin en la dieta materna
de alergenos, hasta los cuatro a seis meses de
edad, a menos que la lactancia materna est
contraindicada por razones mdicas. La introduccin de alimentos slidos no debe demorarse
mas all de los cuatro a seis meses de edad, los
alimentos potencialmente alergnicos se pueden
introducir en este momento.
7. La evidencia nos dice que las dietas de restriccin materna no previenen las alergias en
los bebs, la restriccin diettica puede producir desnutricin en la madre, que puede tener
efectos secundarios en el beb, por lo que no
recomendara las dietas de restriccin materna,
adems, las dietas pueden incrementar el costo
de la alimentacin.
8. Una dieta normal, basada en 50% de protenas, 40% de verduras y 10% de carbohidratos,
S67
por parte de la madre sin evitar posibles alergenos permite una nutricin adecuada de la madre
y el hijo. No se ha comprobado con evidencias
claras y contundentes que si la madre evita ingerir posibles alergenos se reduzca la atopia en
el recin nacido.
9. Las dietas de eliminacin en Mxico conllevan efectivamente mucho mayor gasto y tiempo
sin lograr evidenciar un resultado muy claro y
definitivo.
Habr casos que sea muy evidente el proceso de
trasmisin; sin embargo, es cuestin de realizar
otros procedimientos para su demostracin.
Argumentos de la segunda ronda
1. La mujer que amamanta requiere 400 a 500
kcal/da adicionales para garantizar un buen
estado nutricional, las mujeres con restricciones dietticas o incluso las mams vegetarianas
terminan necesitando complementos de omega
3 y vitaminas.
No hay guas que recomienden eliminar alimentos potencialmente alergnicos; sin embargo,
cuando hay uno o ms hermanos con alergias
francas, s se llegan a suspender los lcteos a
la madre. Los padres regularmente desean dar
alimentacin al seno materno.
2. Hasta la fecha no se ha demostrado que la
dieta libre de alergenos en la mujer embarazada
o en periodo de lactancia, no sensibilizadas,
sea eficaz para evitar alergias en los recin
nacidos. Esta recomendacin est soportada
por el conocimiento actual, es consistente y, en
consecuencia, vlida para Mxico.
3. No se ha demostrado que eliminar de la dieta
materna algn alimento alergnico prevenga
enfermedades alrgicas, se debe recomendar
continuar con la alimentacin sin restricciones.
S68
4. Si la mujer embarazada tiene antecedente de

atopias se sugiere dieta de eliminacin, misma
que en ocasiones es difcil llevar.
5. La mayor parte de las publicaciones no tienen
la suficiente evidencia en relacin con el hecho
de que una dieta de eliminacin en la madre
pueda tener resultados efectivos y satisfactorios
para prevenir las alergias en los recin nacidos.
Cuando hay una alergia ya demostrada en el
beb, por ejemplo a la leche de vaca, existen
recomendaciones de que la madre en lactancia
elimine los productos de la leche y derivados,
pero no tiene la suficiente evidencia para poder
ser una fuerte recomendacin.
6. Estudios han demostrado que las dietas libres
de alergenos en las embarazadas no previenen
que los nios tengan padecimientos alrgicos.
7. Las dietas en las mujeres embarazadas no
previenen las alergias en los recin nacidos y s
pueden producir, debido a la restriccin de la alimentacin, desnutricin de la madre y el recin
nacido, por lo que las dietas hipoalergnicas no
estn indicadas. La evidencia de la restriccin
materna para prevenir dermatitis atpica en los
nios lactando es baja y no se recomienda su
uso rutinario, por lo que estoy fuertemente de
acuerdo.
8. Realmente no existe evidencia suficiente
para recomendar una dieta libre de alergenos
en mujeres embarazadas con la idea de que
esto disminuya la probabilidad de alergia en el
recin nacido.
9. Con base en la alimentacin de la mujer
mexicana, no es posible optimizar una dieta
libre de alergenos.
Por tanto, recomendamos concientizar a la madre con una dieta que le aporte los porcentajes
Revista
Mxico
adecuados en protenas, verduras y carbohidratos.

3. Para reducir el riesgo de alergias, sibilancias
o asma en los nios: deben nios y mujeres
embarazadas evitar la exposicin al humo de
cigarro?
1. Principalmente el tabaquismo pasivo generado
en pocas ocasiones por la madre y en mayor
medida por abuelos o tos es un factor de irritacin fsico-qumico que genera tos y sibilancias.
El 60% de las madres retira el tabaquismo una
vez que se les explica el dao que causa. Es una
medida universal que debe llevarse a cabo.
2. Las sustancias contenidas en el cigarro y
humo del tabaco son generadoras de problemas
de salud. Es importante hacer siempre hincapi
en el no consumo de tabaco y no exposicin al
humo del mismo, pero desafortunadamente no
es posible evitarlo al 100%.
La recomendacin est respaldada por el conocimiento, es actual y vlida para Mxico.
3. Actualmente, en estudios epidemiolgicos se
ha logrado establecer la relacin causal entre
la exposicin pasiva del humo de cigarro y las
sibilancias en nios. Por lo que se debe recomendar evitar su exposicin incluso durante
el embarazo, adems de las consecuencias ya
conocidas en cuanto a repercusin en el estado
nutricional y crecimiento de los nios in utero.
4. S, de acuerdo con la disminucin o ausencia
del contacto con el humo del tabaco para prevenir efectos alrgicos.
5. La recomendacin de este documento habla
de nios y mujeres embarazadas, no hay ninguna
duda de que el tabaquismo en la familia, lo que
implica tabaquismo pasivo en el nio, aumenta
la frecuencia de exacerbaciones de episodios de

asma y algunas publicaciones apoyan la nocin
de que el contacto con el tabaco desde el embarazo condiciona sibilancias y manifestaciones
de asma en los recin nacidos.
6. Es bien estudiado que las madres con tabaquismo pasivo tienen el riesgo de que sus hijos
nazcan con bajo peso, labio leporino y fisura del
paladar; las mujeres que fuman producen menos
leche, el tabaquismo en la madre tambin se ha
asociado con muerte sbita neonatal, que es la
mayor causa de muerte en nios de un mes a
un ao de vida, segn la Academia Americana
de Otorrinolaringologa; en los nios aumenta
la severidad del asma infantil, agrava la sinusitis, la rinitis, la fibrosis qustica, los problemas
respiratorios crnicos, como la tos y la descarga
nasal posterior; en nios menores de dos aos
la exposicin al humo del tabaco aumenta la
posibilidad de bronquitis y neumona, los nios
cuyos padres fuman medio paquete de cigarrillos
o mas al da tienen doble riesgo de hospitalizacin por una enfermedad respiratoria.
7. Estoy de acuerdo en evitar los ms posible la
exposicin al humo del tabaco en la mujer embarazada y los recin nacidos, as como a mayor
edad, evitar la exposicin pasiva al humo del tabaco, adems de que si la mujer fuma durante el
embarazo puede producir daos al beb y asma
bronquial. Por lo que mi recomendacin es evitar
en lo posible la exposicin al humo del tabaco.
8. No se cuenta con evidencias cientficas claras
y contundentes; desde el punto de vista clnico
la exposicin e inhalacin de humo de cigarro
provoca tos y sibilancias mediante la irritacin de
las vas respiratorias. Por lo que se sugiere fuertemente evitar la exposicin al mismo por parte
de mujeres embarazadas, recin nacidos y nios.
9. Es una evidencia soportada en la ausencia o
disminucin notable de los signos y sntomas
S69
alrgicos y asmticos. Sin embargo, al tener una

baja calidad de evidencia, no puede ser ratificada como totalmente de acuerdo.
baja, pero para Mxico creo que vale la pena

recomendar la disminucin del contacto con
caros del polvo.
4. Para reducir el riesgo de asma y alergia a

caros: debe evitarse en los lactantes y preescolares la exposicin al caro del polvo casero?
6. Hay estudios que indican que un gran porcentaje de asmticos tiene concentraciones
de IgE elevadas y una estrecha relacin con
humo de cigarro y polvo casero, que son fuente
inductora de enfermedades alrgicas; el polvo
casero est constituido por sustancias vegetales
y animales, como los caros, mismos que son
de mayor inters en alergologa, por lo que sera
recomendable evitar la exposicin en la medida
de lo posible a estos factores desencadenantes
de padecimientos alrgicos.
1. Se podra indicar que son medidas vlidas

solamente en el medio urbano, en el medio rural
en zonas de pobreza los pisos de la casa son de
tierra, los techos de lmina, carecen de gas, por
tanto, faltan estudios que demuestren la utilidad
de estas medidas.
2. Las medidas de prevencin son muy importantes para la reduccin de la posible aparicin de
enfermedad asmtica o alergia. Esta recomendacin es consistente con base en el conocimiento
actual y es vlida para Mxico.
S70
3. No se ha demostrado que la exposicin

temprana a caros sea un factor de riesgo de
enfermedades alrgicas de manera temprana;
sin embargo, al ser el caro del polvo uno
de los principales alergenos, se recomiendan
medidas que no sean costosas para evitar su
exposicin.
7. Yo recomiendo la higiene ambiental porque

ha demostrado cierta utilidad en el tratamiento
de enfermedades alrgicas y es de bajo costo,
asimismo, fomenta la higiene familiar y, por
consiguiente, evita otro tipo de enfermedades infecciosas que se incrementan si el paciente ya es
alrgico por el proceso inflamatorio crnico que
produce la alergia. Si la carga de alergia familiar
es baja o ausente, probablemente seran menos
importantes los fundas protectoras anticaros y
algunas otras medidas, porque en ocasiones su
costo es elevado.
4. Las medidas ambientales consistentes en

disminuir o suprimir objetos o materiales que
acumulen polvo o humedad es una medida
muy importante para nuestros pacientes a fin de
disminuir los sntomas alergicos.
8. De acuerdo con la medida, siempre y cuando

se aplique a nios con antecedentes heredofamiliares de atopia (dermatitis, rinitis, asma o las
tres). No hay evidencia suficiente para que sea
una recomendacin universal.
5. La poblacin principal en riesgo, de acuerdo

con el ndice predictivo del asma, son los bebs
con antecedentes familiares de asma en los
padres, con antecedente de dermatitis atpica,
rinitis o que tienen IgE elevada. En esos bebs
est ms que justificado disminuir los caros
y todos los factores que pueden sensibilizar a
los nios y aumentar el riesgo de asma. En la
poblacin general la calidad de la evidencia es
9. La erradicacin del polvo casero en Mxico es

complicada debido a que hay factores culturales
y sociales que difcilmente pueden concientizar
a estas familias en crisis. Los programas para
su evitacin an no son globales, es decir, no
tienen mucho apoyo gubernamental ni de las
instituciones del sector salud. En este aspecto
tenemos un atraso comparativo con otros pases
de alrededor de 30 aos.
Revista
Mxico

1. La eliminacin de fuentes de crecimiento
de caros es una ayuda importante, sobre todo
para pacientes con rinitis y asma; sin embargo,
los productos comerciales que evitan su crecimiento son costosos, lo que dificulta su uso en
la poblacin mexicana. Los familiares optan por
slo retirar fuentes de crecimiento.
2. Las medidas preventivas son muy importantes
para reducir la posible aparicin de enfermedad
asmtica o alergia en la poblacin general y,
sobre todo, en personas susceptibles a padecer
reacciones alrgicas o asma. Esta recomendacin
es consistente con base en el conocimiento actual y es vlida para Mxico.
3. Se debe recomendar, en lo posible, evitar la
exposicin a los caros de polvo mediante medidas ambientales no costosas; esto no significa
que sea posible realizarlo en todos los medios
socioculturales, pero la recomendacin debe
incluirse cuando sea factible y en pacientes
con factores de riesgo, como est descrito en
la recomendacin. Un buen control ambiental
reduce, en ocasiones, incluso 50% el riesgo de
padecer alguna alergia, por lo que s lo considero
acertado.
7. Las medidas de control ambiental para prevenir la alergia son de utilidad, pero algunas son
de alto costo para la poblacin mexicana, por
lo que no son fciles de implementar en nuestro
medio, adems del tipo de clima predominante
en nuestro pas. Las medidas generales de aseo,
limpieza y no tener peluches son adecuadas
y fciles de implementar, pero necesitan gran
sensibilizacin por parte de la familia para llevarlas al cabo; el uso de colchones, protector de
colchn y almohada anticaros y de aspiradoras
anticaros es una medida difcil de llevar a cabo
en nuestro medio, por lo que estoy fuertemente
de acuerdo.
8. Esta medida es de utilidad slo cuando se
sabe que el paciente es alrgico a ese caro. No
tenemos evidencia clara del papel preventivo de
alergias al evitar el contacto del recin nacido
con el caro del polvo casero.
9. Es de mayor conveniencia para Mxico recomendar la higiene ambiental, pues es difcil
mantener limpios de esta clase de alergenos potenciales a los hogares de los ambientes rurales.
5. Para reducir el riesgo de alergia y asma: en
los lactantes y preescolares debe evitarse la
exposicin a mascotas en casa?
5. Indiscutiblemente, en los pacientes con

carga gentica para padecer alergias y asma,
con datos de rinitis y dermatitis atpica, la
recomendacin de disminuir el contacto domiciliario con caros genera buenos resultados en
la prctica clnica. Aunque en las publicaciones
y revisiones de ARIA tienen baja calidad de
evidencia, para ARIA Mxico estoy de acuerdo
en que se recomiende un programa de control
ambiental.
1. En Mxico se vive en departamentos sin patio y, efectivamente, el perro est dentro de las
habitaciones, en estos casos s es factible recomendar retirar a la mascota. Hay que tomar en
cuenta que en ocasiones los nios son cuidados
por los abuelos, quienes tienen en casa pericos,
canarios, aves de corral, que tambin generan
tos y sibilancias tempranamente. No es tarea
del mdico recomendar no tener mascotas, slo
indicar riesgos.
6. Es realmente complicado evitar la exposicin

a caros del polvo en Mxico por las caractersticas culturales y ambientales.
2. La medida de evitar totalmente el contacto con

las mascotas debe estar dirigida a familias con
sensibilizacin a alergenos. La recomendacin
S71
es actual, con respaldo, consistente y vlida

para Mxico.
3. Con base en la falta de evidencia acerca de la
exposicin temprana a alergenos de animales,
sobre todo mascotas, no se debe evitar su contacto, a menos que se haya establecido como
causa de la alergia.
4. Segn si el paciente es sensibilizado a ciertas
mascotas.
clara de alergia mediante pruebas cutneas o

RAST positivas al perro o al gato. De hecho, es
ms sano convivir con mascotas por el hecho de
que as se favorece la estimulacin de los linfocitos Th0 a favor de la diferenciacin a linfocitos
Th1.
9. Los cuidados que se pueden dar a una mascota
pueden reducir en forma notable los factores de
riesgo de alergia.
5. Actualmente ninguna de las publicaciones

soporta la relacin entre la eliminacin de las
mascotas y la disminucin del riesgo de asma y
alergias.
6. Existen estudios que han demostrado que
los nios que crecen con perros y gatos tienen
menos riesgo de sufrir alergias, conclusiones de
un estudio efectuado con 474 nios desde el
nacimiento hasta los siete aos.
Otro estudio compar a 184 nios que desde
su nacimiento hasta los siete aos convivieron
con dos o ms perros y gatos vs 220 nios que
no vivieron con animales de compaa, los
resultados fueron que los nios con mascotas
tuvieron incluso 50% menos alergias que los
que no tenan perros o gatos.
7. La evidencia dice que la exposicin a mascotas
no es causa de alergias y que se observa que en
los nios del campo, que se exponen a diferentes
tipos de animales, no se incrementa el riesgo de
enfermedades alrgicas. Como todo, si la carga
familiar de atopia es grande y alguno de los familiares directos tiene alergia a algn tipo de animal,
debe informar a la familia los pros y contras de
tener mascota, recordando el efecto favorable de
las mascotas en el nio y el ambiente familiar.
8. No es recomendable evitar la exposicin a
mascotas en casa, a menos que exista evidencia
S72
1. En mascotas de pelo largo, en caso de pacientes con diagnstico bien establecido de asma, s
resulta til retirarlas de la casa porque el paciente
nota cambios al llegar a casas donde conviven
con ellas. Los padres acceden a retirar la mascota
cuando ven buenos resultados clnicos al llevar
a cabo esta medida.
2. Evitar totalmente el contacto con las
mascotas debe estar dirigido a familias con
sensibilizacin a alergenos. La recomendacin
es actual, con respaldo, consistente y vlida
para Mxico.
3. El contacto con alergenos de mascotas,
principalmente perro y gato, en los primeros
aos de vida no ha demostrado ser un factor de
riesgo de enfermedades alrgicas; por esto se
considera que no debe recomendarse evitar su
contacto.
4. Si existe en la familia algn paciente sensibilizado a alguna mascota en particular, s deber
evitarse la exposicin.
5. En la prctica y las publicaciones y recomendaciones de ARIA no se ha encontrado un gran
beneficio con la eliminacin de las mascotas
para la prevencin de asma y rinitis. En la experiencia clnica cuando existen varios hermanos
en la familia y se prohben las mascotas sin evi-
Revista
Mxico
dencia clnica ni pruebas de que stas (perros,

gatos) causen los sntomas al paciente, no se ha
justificado su eliminacin.
6. Se ha visto que las mascotas no aumentan las
posibilidades de alergia al comparar a nios que
han estado en contacto desde el nacimiento con
otros que no lo han estado y no hay una relacin
proporcional.
7. La evidencia es de baja calidad, pero en nios
sin antecedentes de atopia no deber evitarse
convivir con mascotas debido al efecto benfico
en el desarrollo psicolgico de los menores y
la familia; cuando hay antecedentes familiares
fuertes de atopia debern explicarse las probabilidades de alergia, sobre todo con gatos y perros
con mucho pelo. Por lo que estoy fuertemente
de acuerdo con la recomendacin.
8. En ausencia de alergia corroborada a perros
o gatos no est indicado evitar el contacto con
mascotas durante los primeros aos de vida. Al
contrario, demasiada higiene puede favorecer la
aparicin de reacciones alrgicas.
9. Con base en los estudios presentados por
convivencia de nios con mascotas tenemos que
la recomendacin no es fuerte.
No se generaron recomendaciones para la tercera ronda por parte del grupo de desarrollo de
la gua.
6. Para disminuir el riesgo de sensibilizacin
y la subsecuente aparicin de rinitis y asma
ocupacionales: deben tomarse medidas especficas de reduccin de exposicin a agentes
ocupacionales?
1. En Mxico el desempleo alcanza 2.5 millones de personas, nadie va a dejar su trabajo a
pesar de los riesgos de exposicin. Me parece
ms viable que los pacientes exijan equipo de
proteccin contra las sustancias adversas en su

rea de trabajo, como mascarillas con filtros, etc.
2. Evitar al mximo el contacto con alergenos
ocupacionales es una medida muy importante de
prevencin de rinitis o asma ocupacionales. Esta
recomendacin est soportada por el conocimiento actual, es consistente y, en consecuencia,
vlida para Mxico.
3. Debido a que el asma y la rinitis ocupacional
se asocian con el contacto de sustancias en su
mayor parte identificadas como potenciales
factores de riesgo, las medidas de seguridad
en los sitios de trabajo deben ir encaminadas
a disminuir en lo posible el contacto con stas.
4. Se refiere que las medidas ambientales adecuadas s disminuyen los sntomas de rinitis
alrgica.
5. En los pacientes con antecedentes familiares
y riego elevado de sensibilizacin a alergenos
vale la pena evitar los alergenos ocupacionales.
6. La Organizacin Mundial de la Salud reporta
un estudio en el que partir del ao 2020, los casos de alergia se duplicarn, la rinitis y el asma
sern los padecimientos ms frecuentes y los
pacientes con alergia ocupacional, principalmente en pases industrializados, sern los ms
afectados, por lo que se sugieren medidas especficas para reducir la exposicin a los agentes
ocupacionales.
7. Evitar la exposicin al alergeno es la mejor
medida para evitar la enfermedad, pero en la
prctica diaria es muy difcil llevarla a cabo;
la evidencia dice que evitar la exposicin al
alergeno en el ambiente laboral es de muy alto
costo y, probablemente, de difcil realizacin;
sera la mejor medida preventiva para evitar
la enfermedad alrgica, pero considero que es
S73
difcil realizarla en el medio laboral de nuestro

pas, por los altos costos que los empresarios no
estn dispuestos a pagar.
8. Aunque no hay evidencias suficientes, es
comn observar que protegerse de los alergenos ocupacionales con mascarillas reduce la
cantidad de reactivaciones de alergia nasal y
bronquial.
9. Efectivamente, es un factor clave para la
prevencin potencial de rinitis alrgica y asma
ocupacional.
7. En pacientes con alergia al caro del polvo
casero: deben tomarse medidas que reduzcan
la exposicin a caros?
1. Recomendamos llevar a cabo las medidas de
saneamiento ambiental destinadas a reducir la
concentracin de caro del polvo en el domicilio, como evitar objetos que colecten polvo (aun
cuando la calidad de la evidencia es baja); no
recomendamos el uso de sustancias qumicas
acaricidas, por no ser efectivas y representar un
gasto alto. La gran mayora de los pacientes se
adaptan a realizar la mayor parte de las medidas
de saneamiento ambiental (calidad de evidencia
baja).
2. Implementar medidas de control anticaros,
previa justificacin de la relacin clnica-pruebas
cutneas y causalidad, puede reducir la carga
eptope antignica en pacientes sensibilizados y
aliviar los sntomas, con requerimiento de menor
nmero de medicamentos para su adecuado
control y tratamiento.
S74
tudios consistentes al respecto, la mayor parte

de las guas y consensos apoyan estas recomendaciones, pero deben ser en conjunto, porque
hay suficiente evidencia que evitar el alergeno
causal disminuye significativamente los sntomas.
5. La sensibilizacin al caro de polvo es
frecuente en la poblacin mexicana; en mi
experiencia, el uso de diversos mtodos para
reducir el contacto con los mismos resulta costoso para el paciente y en ocasiones complicado
realizar todas las medidas nicamente contra un
aeroalergeno.
6. Los pacientes con alergia a los caros reciben
con agrado la indicacin de realizar acciones
que ayuden a disminuir la existencia del estmulo con lo que mejorarn sus condiciones
clnicas.
7. Si bien la evidencia en que se document
ARIA 2010 no es fuerte, actualmente la exposicin a caros del polvo s se asocia con
exacerbacin y mal control de la rinitis y del
asma, por lo que esta recomendacin debe incluirse en el documento para Mxico. Est claro
que slo son medidas de control ambiental sin
un gasto econmico importante ni uso de productos qumicos.
3. Las medidas de control ambiental son efectivas para evitar la exposicin temprana a los
alergenos intramuros.
8. Evitar el contacto con alergenos caseros siguiendo medidas de higiene especficas en el

hogar puede ser til en la reduccin del estmulo
antignico desencadenante de la reaccin alrgica temprana y tarda, porque disminuye la carga
antignica total. Las medidas generales (fundas
de cama especiales anticaros, usar aspiradoras
de alto poder, eliminar reservorios de polvo)
suelen ser de bajo costo y su beneficio a la larga
s justifica su implementacin.
4. A pesar de que la evidencia existente no es

concluyente y de la dificultad para obtener es-
En cambio, no se recomienda el uso sistemtico

de acaricidas por su potencial toxicidad, su costo
Revista
Mxico
y, sobre todo, su dudosa eficacia en la disminucin de sntomas de rinitis alrgica. Siempre es

preferible que antes de indicar estas medidas se
cuente con pruebas cutneas o serolgicas que
confirmen la alergia a esos alergenos especficos.
La informacin actual es pertinente, aunque con
bajo nivel de evidencia.
9. La recomendacin establecida de acuerdo
con la evidencia disponible causa confusin.
Los mdicos generales, familiares, pediatras, etc.
que atienden a la mayora de los pacientes con
rinitis alrgica y asma deben comprender con
claridad esta recomendacin.
sintomticos. En definitiva no se justifica el uso

de sustancias acaricidas, no son efectivas, son
txicas y caras, no sera una recomendacin
acorde con el poder adquisitivo de la mayora
de nuestra poblacin.
2. Implementar medidas de control anticaros,
previa justificacin de la relacin clnica-pruebas
cutneas y causalidad, puede reducir la carga
eptope antignica en pacientes sensibilizados y
aliviar los sntomas, con requerimiento de menor
nmero de medicamentos para su adecuado
control y tratamiento.
Habra que precisar cules son los mtodos

fsicos o qumicos ms eficientes en reducir la
exposicin a caros.
3. Es recomendable llevar a cabo las medidas de

saneamiento ambiental destinadas a reducir la
concentracin de caro del polvo, retirando los
objetos que colecten polvo. El uso de sustancias
qumicas acaricidas no son efectivas y son caras.
Se justifica recomendar el uso de acaricidas o

filtros de aire de alta eficiencia, cuya evidencia
en la disminucin de la exposicin a caros es
muy baja, a pesar de sus costos en un pas con
problemas econmicos?
4. Aunque la evidencia es muy controvertida, en

todos los textos y consensos se refiere como una
parte muy importante del tratamiento integral.
No obstante que no sea el objetivo principal de

este documento, sugerira precisar cules son
las diversas intervenciones simultneas para
implementarse en los hogares urbanos con el
propsito de aliviar los sntomas de asma en
los nios, en comparacin con las medidas
nicas o aisladas.
1. De acuerdo con los argumentos expuestos,
primero se debe establecer positividad en las
pruebas cutneas a Dermatophagoides, no
basta con la correlacin clnica expuesta por
el paciente, todas las medidas de saneamiento
ambiental sern de ayuda en la reduccin de
la exposicin al alergeno y su concentracin,
con la consecuente disminucin de los sntomas y de la administracin de medicamentos
5. Se recomiendan medidas de control ambiental

como parte del tratamiento de los pacientes con
rinitis alrgica, el caro de polvo es el alergeno
causal ms comn en la poblacin mexicana,
por lo que deben tomarse medidas para su
control; esto queda claro en la recomendacin.
Sin embargo, recomendar el uso de sustancias
qumicas y medidas ms costosas como parte
del tratamiento de la rinitis alrgica resulta muy
costoso aunado al tratamiento farmacolgico
que reciben los pacientes y su efectividad no se
ha demostrado claramente.
6. En mi experiencia las medidas higinicas que
se recomiendan para evitar la exposicin al polvo y caros favorecen el control de los sntomas y
no representan un gasto econmico importante.
7. Si bien la evidencia cientfica es de poca
calidad, cuando se toman medidas intradomici-
S75
liarias para disminuir la exposicin al caro del

polvo he observado disminucin de los sntomas
de mis pacientes, sin la necesidad de un gasto
econmico importante, por lo que creo que la
recomendacin para esta revisin de ARIA debe
quedar redactada como est en estos momentos.
8. De acuerdo en implementar medidas higinico-ambientales dentro del hogar para disminuir
la exposicin a caros del polvo casero. De
acuerdo nuevamente en no recomendar acaricidas debido a su potencial toxicidad, su costo
y su an muy dudosa efectividad.
9. No obstante que no sea el objetivo principal
de este documento, sugerira precisar cules
son las diversas intervenciones simultneas
para implementarse en los hogares urbanos con
el propsito de aliviar los sntomas de asma en
los nios, en comparacin con las medidas
nicas o aisladas.
8. En pacientes con alergia a hongos intradomiciliarios: debe evitarse la exposicin a hongos
en casa?
1. Las medidas necesarias para el control de
hongos intradomiciliarios son similares a las medidas de saneamiento ambiental para el control
del caro del polvo, adems de que requieren el
control de las fuentes de humedad en el domicilio
(subsuelo, lluvia), para el paciente esto es ms
difcil de lograr porque representa un gasto econmico fuerte. Se debe considerar la localizacin
geogrfica del domicilio, hay zonas boscosas y
zonas con humedad en el subsuelo donde es
ms difcil el control. Aun cuando la calidad de
la evidencia es muy baja, s se recomiendan estas
medidas como parte del control en el paciente
alrgico a hongos intradomiciliarios.
Estas medidas, como ya se mencion, son ms
difciles de realizar por el paciente, porque representan gasto econmico.
S76
2. Las medidas ambientales para el control del

asma, rinitis y enfermedad pulmonar crnica,
ocupacionales o no, sern costo-eficaces en un
tercer mundo deficiente de recursos econmicos.
3. Al igual que con los caros, se debe evitar la
exposicin a los hongos y es lgico utilizar medidas fsicas y la aplicacin de sustancias qumicas
para reducir la colonizacin con hongos.
4. La dificultad para llevar a cabo estudios de
seguimiento y comparativos hace que no se
tenga una evidencia sustentable del valor que
tiene evitar el contacto con mohos y que esto
sea positivo para el tratamiento de alergia, pero
s hay evidencia de alivio de los sntomas una
vez que se tiene un ambiente libre de alergenos
5. Reducir la exposicin de hongos en el domicilio es econmico en la mayora de los casos y
resulta, adems, en disminucin de los sntomas
de rinitis una vez que se controla la exposicin.
Es una de las exposiciones en las que existe
mayor cooperacin para reducirla por parte del
paciente y la familia.
6. La evidencia cientfica no le da la validez
suficiente a la evidencia; sin embargo, la respuesta clnica de mejora se hace evidente en
los pacientes. La participacin familiar en relacin con las acciones de control del moho son
importantes.
7. Esta recomendacin se sustenta al igual que
la pregunta 7 en relacin con los caros del
polvo; no existe evidencia fuerte en los estudios
en los que se bas ARIA 2010, pero es aceptable
y vlida para la poblacin de Mxico.
8. La disminucin de la humedad casera a travs
de la impermeabilizacin adecuada y uso de
factores desecantes reduce efectivamente la pro-
Revista
Mxico
liferacin de hongos caseros y, por ende, reduce

la carga antignica que stos pueden representar.
De hecho, aun en ausencia de alergia demostrable es preferible evitar la humedad en casa, por
cuestiones de salud y de economa, por lo que
puede recomendarse siempre la implementacin
de esta medida.
9. Las medidas ambientales para reducir la
humedad en el domicilio del paciente y principalmente en su habitacin pueden disminuir
la exposicin a hongos y, en consecuencia, la
exposicin a caros de polvo casero que crecen
con mayor facilidad en presencia de humedad
relativa ms alta.
9. En pacientes con alergia a caspa de animal:
debe evitarse la exposicin a estos alergenos
en casa?
1. De acuerdo con la recomendacin, se debe
evitar la exposicin a caspa de animal en el
paciente con alergia al mismo. La correlacin clnica es fuerte en el paciente con exposicin, hay
mejora importante al llevar a cabo las medidas
indicadas. Aun cuando hay beneficio psicosocial
al conservar la mascota, es mayor el beneficio al
no estar expuesto al alergeno en cuestin.
Por parte del paciente siempre ser difcil seguir
la indicacin de no conservar la mascota, se le
deben explicar claramente los beneficios que
se obtienen.
2. De acuerdo, previa confirmacin mediante pruebas cutneas o Inmunocap de que la
mascota (epitelio del animal) est causando
los problemas de salud del paciente. Si no se
comprueba relacin causal, no veo motivo para
prohibirse.
3. Se debe evitar la exposicin a la caspa de las
mascotas en todo paciente sensibilizado a esos
alergenos como medida primaria ambiental.
4. La evidencia es escasa al respecto, pero es

clara en cuanto a los sntomas ante la exposicin a un animal al cual se tiene reactividad y
la ausencia de sntomas una vez que se evita su
contacto, a pesar de que algunos pacientes son
reacios a evitar a sus mascotas.
5. Una vez que se ha reconocido la sensibilizacin a la caspa de los animales (perros y gatos)
es necesario hacer la recomendacin de evitar
el contacto. La mayora de los pacientes acceden
a suspender la exposicin debido a que al ser el
contacto constante, los pacientes padecen sntomas difciles de controlar y es muy evidente la
mejora al evitar la exposicin. Se debe trabajar
con antelacin en especial con los nios y, de ser
necesario, solicitar apoyo psicolgico para evitar
consecuencias, sobre todo con la aceptacin de
otras medidas teraputicas.
6. Aunque la evidencia no lo demuestre o
su validez sea escasa, el alivio clnico de las
manifestaciones alrgicas de la rinitis se ve
beneficiado por el control de la exposicin al
alergeno.
En relacin con el aspecto psicosocial debemos
evaluar el alivio de los sntomas contra la necesidad de la convivencia con las mascotas.
Podra tomarse en cuenta la intensidad de la enfermedad para hacer la recomendacin de disminuir
el contacto o suspenderlo completamente.
7. En relacin con esta recomendacin, considero que si bien la evidencia que se logr
documentar para ARIA 2010 no es fuerte, la experiencia clnica hace que esta recomendacin
sea consistente con la reduccin de los sntomas,
por lo que considero que puede ser aceptada y
vlida para la poblacin mexicana.
8. Evitar la exposicin a animales puede ser til
para reducir los sntomas de alergia, siempre y
S77
cuando se haya comprobado que el paciente es

alrgico a su mascota. Por otro lado, es importante valorar el efecto emocional que se generar
en el paciente y considerar la inmunoterapia
especfica temprana en casos en los que sea
importante el riesgo de deterioro emocional al
perder a la mascota.
9. En pacientes sensibilizados a caspa de animales es importante recomendar retirarlos del
domicilio del paciente; la evidencia disponible
y la experiencia clnica nos permiten esperar con
ello la reduccin significativa de los sntomas
de rinitis alrgica y asma, especialmente en los
sensibilizados a los gatos.
Las desventajas psicosociales debern valorarse
a la luz de la mejora clnica que se espera.
1. De acuerdo con la recomendacin, de ser
posible hay que evitar la exposicin total al
alergeno, es lo mejor para el paciente; de no
ser posible, deben llevarse a cabo las medidas
necesarias para controlar la exposicin, como
el caso de un trabajador expuesto a un agente
ocupacional, deber promoverse el uso de una
mascarilla adecuada en la labor que realice el
paciente.
2. La relacin causal enfermedad es real.- tendr que eliminarse.
Nota: Habr que hacer una clusula especial
para la Secretara de Salud y del Trabajo para
que el trabajador no se vea afectado en su condicin laboral.
3. Los pacientes con rinitis o asma ocupacional o
ambas slo manifiestan los sntomas en las reas
S78
de trabajo. Es recomendable cambiar de trabajo

o utilizar medidas protectoras de alta eficacia,
como filtros, ropa aislante y guantes.
4. Desafortunadamente an existen muchas
fallas en la legislacin para apoyar a estos pacientes, por lo que hay que tratar de evitar en
lo posible la exposicin; si retirarse de la zona
donde se encuentra el alergeno conlleva al despido, hay que hacer lo posible para alejarse del
contacto por otros medios.
5. Los sntomas de la rinitis alrgica pueden
ser de gran intensidad en pacientes con rinitis
ocupacional y la mayor parte de los pacientes
tambin tienen asma ocupacional, por lo que el
desempeo laboral se puede ver enormemente
afectado. Una vez que se identifica el alergeno
en el lugar de trabajo se debe controlar la exposicin sin que esto tenga implicaciones en la
economa del paciente. Desafortunadamente, en
Mxico no existen centros especializados para
el diagnstico de asma o rinitis ocupacionales,
lo que se agrega a la falta de sensibilizacin por
parte de las empresas y los mdicos especialistas
en medicina laboral para estudiar y tratar a estos
pacientes.
6. La evidencia es igualmente escasa, pero la
respuesta a las limitaciones en la exposicin al
alergeno es importante, lo que resalta el beneficio de la recomendacin.
El aspecto del desempleo debe tomarse en
cuenta para poder incidir en el adecuado seguimiento de las recomendaciones y el apego
al uso adecuado de los instrumentos que limiten
la exposicin debe ser estricto.
7. En relacin con esta recomendacin considero
que, como est redactada es muy clara, que en
ocasiones existe enfermedad ocupacional que
no permite al paciente el retiro total de la exposicin por condiciones econmicas; la toma de
Revista
Mxico
medidas para evitar al mximo la exposicin sin

prdida del trabajo s ha demostrado alivio de los
sntomas en la prctica clnica; a pesar de que
los estudios no demuestren un nivel de evidencia
alto, creo que debe estar en el documento final
porque es aceptable y vlido.
8. En Mxico la mayora de los trabajadores no
estn adecuadamente protegidos contra factores
de exposicin laboral. Implementar medidas de
proteccin es mucho ms adecuado que evitar
totalmente la exposicin, dada la dificultad
de conseguir empleo en el pas y la condicin
precaria de la mayora de los mexicanos que difcilmente podrn encontrar otro tipo de empleo.
9. La suspensin inmediata y total de la exposicin al alergeno ocupacional generalmente
permitir la reduccin importante de los sntomas en el paciente sensibilizado. Considero de
gran valor insistir en las medidas de proteccin,
como el uso adecuado y constante de mascarillas
industriales.
Como parte del tratamiento de la rinitis alrgica:
debe indicarse lavado nasal?
No se generaron recomendaciones en relacin
con esta pregunta por parte de los participantes
del Grupo de Desarrollo de la Gua.
debe administrarse un antihistamnico H1 oral?
1. Efectivamente los antihistamnicos que generan efectos secundarios que a su vez afectan las
actividades diarias no son los ms adecuados.
2. Los antihistamnicos H1 orales de nueva
generacin son muy tiles para el alivio de
los sntomas con menos efectos secundarios,
en especial el de sedacin. La recomendacin
tiene el respaldo actual, es consistente y vlido
para Mxico.
3. Los antihistamnicos son parte fundamental

del tratamiento de los sntomas de rinitis alrgica, se deben prescribir tomando en cuenta los
eventos adversos para indicar el ms adecuado
para los pacientes, los de segunda generacin
son ms seguros, me parece adecuado como se
ha incluido.
4. Lo ms importante es recomendar un antihistamnico de nueva generacin que cause mnima
o nula sedacin.
5. El grado de recomendacin actual acerca de
la administracin de antihistamnicos de nueva
generacin, mismos que en su mayor parte
carecen de efectos de sedacin, sequedad de
las mucosas y dems efectos colinrgicos, est
aceptado en todas las publicaciones, es muy bien
aceptado por los pacientes y estoy de acuerdo
en que se incluya como recomendacin en las
nuevas guas para Mxico.
6. Principalmente hay que recordar los efectos
adversos de los antihistamnicos H1: estimulan
y deprimen el sistema nervioso central atravesando la barrera hematoenceflica, producen
sedacin y tiene reacciones anticolinrgicas, en
cambio, los de tercera generacin son derivados
de la segunda generacin, aumentan la eficacia
contra los sntomas alrgicos y causan menos
reacciones adversas.
7. Recomiendo los antihistamnicos de nueva generacin por su escaso efecto sedativo y porque
causan pocos efectos secundarios. Su administracin se facilita por su vida media prolongada y se
pueden indicar dosis cada 24 horas. Otro efecto
benfico es en los pacientes con conjuntivitis
alrgica, con alivio de los sntomas.
Se pueden administrar en pacientes de todas las
edades, aunque con limitaciones y cuidado en
menores de dos aos y pacientes de la tercera
edad.
S79
La evidencia es de regular calidad, pero apoya

la administracin de los mismos porque mejoran
la calidad de vida de los pacientes con rinitis
alrgica, pero su efecto en la rinitis persistente
es menor en adultos y nios, estudios de calidad
baja recomiendan su administracin. Por lo que
en mi experiencia son la primera eleccin para
pacientes con rinitis alrgica de diagnstico
reciente.
8. Todos los antihistamnicos, aun los de aparicin ms reciente, tienen el potencial, en mayor
o menor grado y segn el paciente, de causar
algo de sedacin.
9. Los antihistamnicos orales H1 cumplen con
los lineamientos de control de los sntomas de
la rinitis alrgica; sin embargo, sus efectos colaterales no son del todo benficos.
12. En cuanto a los antihistamnicos H1 orales
para el tratamiento de la rinitis alrgica: deben
ser de primera o de nueva generacin?
1. Hacer que el paciente ya no tenga sntomas
sin efectos colaterales lograr mayor apego al
tratamiento. Estoy de acuerdo en que es una
medida factible de aplicar en Mxico.
2. Los antihistamnicos H1 orales de nueva generacin tienen un papel muy importante por
tener menos efectos adversos, especialmente el
de sedacin. Esto coloca a estos antihistamnicos
en mejor lugar que los de vieja generacin.
La recomendacin tiene el respaldo actual, es
consistente y vlida para Mxico. Con base en
estas recomendaciones debe disminuirse la
administracin de antihistamnicos de primera
generacin en Mxico.
3. La administracin de los antihistamnicos de
segunda generacin debe ser lo recomendado
debido a su mayor seguridad al ser ms selectivos
S80
y ser eficaces en el tratamiento de los sntomas

de rinitis alrgica.
4. Para los pacientes con rinitis alrgica se
recomiendan los antihistamnicos de nueva
generacin, con menos efectos indeseables y
mejor eficacia de los mismos.
5. No hay la menor duda de la recomendacin
para las guas en Mxico de los antihistamnicos
de nueva generacin sobre los de primera generacin en pacientes con rinitis alrgica con base
en la calidad de vida de nios y adultos.
6. Definitivamente los efectos adversos deben
controlarse, sobre todo con los antihistamnicos
de primera generacin, como sedacin, somnolencia, cansancio, vrtigo, visin borrosa,
dilatacin de las pupilas, insomnio, cefalea,
temblores e, incluso, efectos cardiovasculares:
hipertensin e hipotensin arterial, anomalas en
el electrocardiograma y arritmias, por lo anterior
es sumamente importante contar con antihistamnicos de nueva generacin para evitar esta
serie de efectos secundarios.
7. S preferimos los antihistamnicos de nueva
generacin por sus menores efectos secundarios,
menor sedacin para personas que conducen
vehculos automotores o manejan maquinaria,
bajos efectos cardiotxicos y la facilidad de
administracin cada 24 horas. Por lo anterior
estoy fuertemente de acuerdo en su prescripcin.
8. Aunque vale la pena considerar el factor
econmico, los antihistamnicos de primera
generacin son ms baratos que los de segunda
generacin. Los de segunda generacin pueden,
en algunos pacientes, causar algo de sedacin.
9. En efecto, los antihistamnicos orales de nueva
generacin renen mayores bondades que los
de antigua generacin, por tanto, es de mayor
conveniencia su prescripcin.
Revista
Mxico
13. Para prevenir sibilancias o asma en nios

preescolares con otras afecciones alrgicas: deben administrarse antihistamnicos H1 orales?
8. No hay evidencia clnica (en mi experiencia)

de que los antihistamnicos resulten tiles en la
prevencin de sibilancias.
1. Las sibilancias se deben principalmente a

factores de tipo reactivo dinmico o fijo de la
va area inferior, donde no hay receptores
que modificar, por tanto, no hay razn para
prevenir ninguna de las dos circunstancias en
cuestin.
9. Para la prevencin de sibilancias y asma existen otros compuestos ms eficaces.
2. Debemos administrar los antihistamnicos H1

con las indicaciones que han demostrado su eficacia y seguridad. La recomendacin es actual,
con soporte, consistente y vlida para Mxico.
1. Despus de indicar esteroides tpicos y

lavados nasales, puede ser una buena alternativa.
3. No existe evidencia acerca de que la administracin de antihistamnicos prevenga el asma

o alguna otra enfermedad alrgica.
4. S, estoy de acuerdo en que los antihistamnicos no previenen las sibilancias o el asma,
est documentada la relacin entre asma y
rinitis, el tratamiento es en conjunto para med.
preventivos.
5. Hasta el momento no hay evidencia de que la
administracin de antihistamnicos prevenga el
asma. De manera que no se puede recomendar
en la guas de Mxico con este fin.
6. No se recomienda administrar antihistamnicos H1 orales para la prevencin del asma o
sibilancias en nios preescolares, as como en
nios con antecedente de dermatitis atpica.
7. No prescribo antihistamnicos H1 orales
para prevenir las sibilancias o el asma porque
no tienen efecto preventivo de esas entidades
y no justifico su administracin, aunado a los
potenciales efectos secundarios de los mismos,
por lo que estoy totalmente de acuerdo en la
posicin del grupo.

deben administrarse antihistamnicos H1 intranasales?
2. Hasta que se tengan ms datos de eficacia

y seguridad de los antihistamnicos H1 intranasales, entonces podra ser recomendable su
administracin en pacientes con rinitis alrgica
perenne. La recomendacin es actual, con soporte, consistente y vlida para Mxico.
3. Se ha demostrado la eficacia de los antihistamnicos intranasales en pacientes con
rinitis estacional, por lo que debe recomendarse su administracin, aunque en Mxico no
existen muchas opciones de esta clase teraputica.
4. La administracin de antihistamnicos intranasales en pacientes con rinitis alrgica estacional
s disminuye los sntomas, por lo que si est
bien documentada la rinitis, su prescripcin es
satisfactoria.
5. De acuerdo en que la indicacin de los antihistamnicos tpicos para las guas mexicanas
sea slo en caso de rinitis alrgica estacional,
hasta este momento, en la experiencia, este
medicamento solo funciona menos que el antihistamnico oral. En publicaciones recientes su
administracin en pacientes con rinitis perenne
se asocia principalmente con un esteroide tpico.
S81
6. La seleccin de un tratamiento debe considerarse en el contexto de las necesidades de cada

nio y su respuesta o insuficiente respuesta a
determinado agente teraputico; el apego es fundamental porque los tratamientos son crnicos,
es esencial que los padres y los nios mayores
entiendan las opciones de tratamiento; en caso
de rinitis estacional se recomiendan los antihistamnicos H1 intranasales y en el caso de rinitis
perenne no se recomiendan los antihistamnicos
H1 intranasales.
7. Estoy de acuerdo en la administracin de antihistamnicos locales slo como tratamiento de
rescate en nios y adultos con rinitis estacional
porque alivian los sntomas de la misma; no
deben administrarse ms de cinco das a fin de
evitar sus efectos secundarios, administrados
de manera adecuada sus efectos secundarios
son mnimos; la calidad de la evidencia de su
indicacin para el alivio de la rinitis alrgica
estacional es baja y no estn indicados en casos
de rinitis perenne.
8. Los antihistamnicos intranasales resultan
tiles en el tratamiento de la rinitis alrgica
estacional bien documentada.
9. El antihistamnico intranasal H1 cumple con
los requerimientos para el control de la rinitis
alrgica estacional en adultos y en nios, sin
causar efectos colaterales indeseables.
deben administrarse antihistamnicos H1 orales de nueva generacin o antihistamnicos H1
intranasales?
1. La toma una vez al da de los nuevos antihistamnicos orales puede mejorar el apego al
tratamiento.
2. En este caso es importante identificar a los
pacientes que respondan mejor a la administra-
S82
cin oral o a la intranasal y, segn la respuesta,

seleccionar la va de administracin que resulte
mejor. La recomendacin tiene el respaldo, es
consistente y vlida para Mxico.
3. Aunque ambas vas de administracin son
efectivas, existen ms opciones teraputicas de
los antihistamnicos orales disponibles en Mxico. Adems, el paciente prefiere la va oral que
la intranasal a largo plazo.
4. Los antihistamnicos orales de nueva generacin se prefieren o se recomiendan ms que los
antihistamnicos intranasales.
5. La experiencia clnica y los reportes apoyan
definitivamente los antihistamnicos orales sobre
los tpicos solos.
Deben quedar anotadas las preferencias porque
hay pacientes que no les gusta tomar tabletas por
temporadas prolongadas y prefieren un medicamento tpico que sea seguro.
6. Los nios con rinitis alrgica intermitente o
persistente deben recibir antihistamnicos de
nueva generacin orales en lugar de los intranasales.
7. S, preferimos los antihistamnicos de nueva
generacin por los pocos efectos sistmicos de
los mismos; adems de aliviar los sntomas nasales, disminuyen las comorbilidades asociadas
con la rinitis alrgica, por lo que la va oral sera
de primera lnea y la va nasal slo se usara
como rescate o cuando el paciente la prefiera o
muestre efectos secundarios a los antihistamnicos sistmicos.
8. Resultan de mayor beneficio los antihistamnicos orales que los intranasales y los recomiendo
principalmente en los pacientes que no padecen
efectos secundarios (somnolencia) cuando reciben antihistamnico orales. Los antihistamnicos
Revista
Mxico
intranasales pueden ser de utilidad para los

pacientes que sufren efectos secundarios con la
medicacin por va oral.
9. Considero que a solicitud de cada paciente
puede darse la opcin de la va intranasal y no
slo la oral.
deben administrarse antileucotrienos orales?
1. Despus de la administracin cuidadosa de
otros frmacos descritos en nios, en quienes no
se alcanza el control de la rinitis alrgica, es til
la administracin de montelukast.
2. Los antileucotrienos orales no deben considerarse tratamiento de primera lnea de la
rinitis alrgica. La recomendacin cuenta con
el soporte actual, es consistente y vlida para
Mxico.
3. Los antileucotrienos orales son efectivos slo
en un grupo de pacientes con rinitis alrgica
estacional, por lo que su recomendacin debe
basarse en los resultados obtenidos una vez
iniciado el tratamiento.
4. S estamos de acuerdo, la combinacin del
antiinflamatorio antileucotrieno ms el antihistamnico alivia los sntomas.
5. De acuerdo en insistir en la administracin
de antileucotrienos (montelukast) en nios con
rinitis alrgica estacional y perenne. Y totalmente
de acuerdo en que la eficacia clnica en adultos con rinitis alrgica perenne tiene muy baja
calidad de evidencia en lo publicado y en mi
experiencia clnica.
6. Se aconsejan los antagonistas de receptores de
leucotrienos orales en nios con rinitis alrgica
persistente y en preescolares con rinitis alrgica
persistente.
7. Su efecto principal es en la obstruccin leve

y moderada, pero su efecto favorable ocurre despus de una semana de administracin y alivia
los sntomas despus de tomarlos por tiempo
prolongado, alcanza su pico ptimo al mes de
administracin, lo que incrementa su costo de
por s alto, por lo que estamos totalmente de
acuerdo en la sugerencia del panel.
8. Con base en mi experiencia sugiero lo siguiente: dar un tratamiento con montelukast
al paciente con rinitis alrgica (cualquier tipo,
estacional o perenne), en caso de que el paciente refiera alivio de los sntomas, entonces
continuar con su administracin. En caso de
que el paciente no sienta mejora, entonces
suspenderlo. La experiencia buena o mala del
paciente determina su administracin.
9. Para el efecto preventivo de la rinitis alrgica
estacional el papel de montelukast es evidente;
sin embargo, a largo plazo es costoso y no supera la efectividad de prevencin como lo es en
cuanto al asma.
o antihistamnicos H1 orales de nueva generacin?
1. Completamente de acuerdo, entre la seleccin
de ambos medicamentos de primera instancia
debe predominar el antihistamnico.
2. Para poder recomendar la mayor prescripcin
de los antileucotrienos orales en pacientes con
rinitis alrgica ser necesario tener ms resultados de su eficacia y seguridad en este tipo de
pacientes. La recomendacin est sustentada en
el conocimiento actual, es consistente y vlida
para Mxico.
3. Los antihistamnicos son ms efectivos que
los antileucotrienos en la disminucin de los
S83
sntomas de rinitis alrgica estacional y perenne

en nios y en adultos. Los pacientes prefieren
medicamentos que alivien ms rpido los sntomas y en este caso los antihistamnicos tienen
un efecto ms rpido.
4. Sugerimos los antihistamnicos orales de
nueva generacin sobre los antileucotrienos
para disminuir los sntomas de la rinitis alrgica.
5. Totalmente de acuerdo en prescribir antihistamnicos orales sobre los antileucotrienos en
nios con rinitis alrgica estacional y perenne.
La efectividad clnica comparativa demuestra
mejores resultados con los antihistamnicos
orales. El tratamiento con ambos medicamentos
tiene precio elevado y el resultado clnico no es
muy superior.
6. Se aconsejan los antihistamnicos H1 orales
en vez de antagonistas de receptores de leucotrienos orales en nios con rinitis alrgica
estacional y en preescolares con rinitis alrgica
persistente.
7. Los antihistamnicos H1 orales tienen mejor
mecanismo de accin en los sntomas de la rinitis
alrgica y alivian los sntomas de las comorbilidades de la misma, adems de que su costo
es menor al de los antileucotrienos, por lo que
estoy fuertemente de acuerdo con la recomendacin.
8. Sugiero fuertemente la prescripcin de antihistamnicos H1 sobre los antileucotrienos. Sugiero
tambin hacer la prueba teraputica con antileucotrienos y si el paciente experimenta mejora
con ellos, entonces debemos agregarlos a su
prescripcin, de lo contrario, no tiene sentido
su administracin.
9. Es mayormente rpida la respuesta a los antihistamnicos H1 orales que a los antileucotrienos
y, por supuesto, menos costosa.
S84

deben administrarse corticoesteroides intranasales?
1. De acuerdo con la recomendacin. Hay evidencia de alta calidad en cuanto a la efectividad
de los esteroides intranasales para el control de
los sntomas de la rinitis alrgica en adultos y
nios; se debe vigilar la duracin y los posibles
efectos secundarios especialmente en nios.
2. Es importante puntualizar la dosis mnima
eficaz en nios en crecimiento por su posible
afectacin del mismo si se administra beclometasona o similar.
Aun con los dems esteroides intranasales, si se
administran dosis mayores que las recomendadas
como dosis bajas en nios, pueden verse afectados su crecimiento y desarrollo. Nota: estipular
la dosis recomendada en nios.
3. La evidencia es contundente respecto a la
seguridad y eficacia de los corticoesteroides
intranasales en el tratamiento de la rinitis
alrgica intermitente o persistente moderada
a severa. Despus de ms de 30 aos de administracin, la incidencia de alteraciones del
eje HHS, alteracin del crecimiento, dao al
epitelio respiratorio, alteracin del transporte
mucociliar, hipertensin ocular, glaucoma o
cataratas es prcticamente inexistente con los
corticoesteroides de segunda generacin de baja
biodisponibilidad, cuando se administran a las
dosis recomendadas y con una tcnica depurada.
4. Diversos estudios han demostrado el valor de
los esteroides tpicos nasales en estos casos, la
posibilidad de efectos adversos graves es menor
a los beneficios obtenidos con su administracin.
5. Los esteroides intranasales son tiles en el
tratamiento de pacientes adultos y peditricos
Revista
Mxico
con rinitis alrgica con sntomas ms graves.

Es importante darlos para evitar o disminuir la
afectacin de la calidad de vida de los pacientes.
La ventaja es que pueden prescribirse de manera
intermitente, segn los sntomas, considero que
el beneficio de administrarlos es mayor que el
riesgo en los nios con sntomas graves con
afectacin importante en las actividades escolares y el sueo; podemos prescribir esteroides
intranasales con muy baja biodisponibilidad y
la posibilidad de eventos adversos sistmicos es
mnima, en mi experiencia han sido nulos. Los
pacientes prefieren administrar medicamentos
intranasales una vez que se observa su beneficio.
6. El beneficio clnico con la administracin de
corticoesteroides es importante en cuanto a las
manifestaciones de la enfermedad, pero siempre
tenemos la incertidumbre de los posibles efectos
indeseables posteriores, aunque no exista evidencia suficiente en este sentido.
7. Esta recomendacin en relacin con la rinitis
alrgica se demuestra con nivel de evidencia alto,
por lo que s existe evidencia actualizada que la
soporta y, por tanto, es aceptable y vlida para
nios y adultos mexicanos y, en relacin con la
prescripcin de esteroides tpico intranasales,
podemos considerar que tienen utilidad fuerte
en relacin con sus efectos adversos.
8. En diversos estudios con altos niveles de significacin estadstica la terapia con esteroides
intranasales ha demostrado ser sumamente eficaz, ya sea en monoterapia o como tratamiento
combinado de la rinitis alrgica.
9. Los corticoesteroides intranasales tienen su
recomendacin incuestionable para el tratamiento de la rinitis alrgica en adultos y con
menor evidencia en seguridad y eficacia para
los nios, principalmente en menores de dos
aos de edad, debido a la limitacin de estudios
clnicos efectuados en estas edades.

1. Es conocida la efectividad de los esteroides
intranasales en el control de los sntomas de
la rinitis alrgica; en comparacin con los antihistamnicos H1, tienen mejor control de la
obstruccin nasal, que es el sntoma ms molesto
para el paciente y el ltimo en desaparecer. Lo
anterior es vlido en casos de rinitis estacional y
persistente. De acuerdo con la recomendacin.
Es necesario valorar el apego al tratamiento porque es ms fcil llevar a cabo un tratamiento de
administracin oral que uno intranasal.
2. De acuerdo con los valores y preferencias
individuales, as como con la anotacin referida.
3. El medicamento ms eficaz y seguro en el
tratamiento de la rinitis alrgica son los corticoesteroides intranasales que han desplazado
a las otras alternativas de tratamiento. Sin embargo, deben indicarse en los pacientes con
sntomas moderados a severos. No obstante, los
antihistamnicos de segunda generacin pueden
administrarse en cualquier fase de la enfermedad, particularmente al inicio del tratamiento, en
las exacerbaciones y en los casos leves. Sabemos
que los corticoesteroides intranasales alcanzan
su efecto teraputico despus de cinco a siete
das.
4. El consenso general es que hay que tratar el
proceso inflamatorio nasal, pero en los casos
estacionales leves la administracin de medicamentos sintomticos, como los antihistamnicos,
puede dar muy buenos resultados si no son necesarios por periodos largos, pero en los casos
perennes, el antiinflamatorio est por encima del
antihistamnico en eficacia y reduccin de sntomas, sobre todo los de baja biodisponibilidad.
S85
5. Los corticoesteroides intranasales son ms

efectivos en el control de los sntomas de la rinitis
alrgica comparados con los antihistamnicos H1
de nueva generacin, mismos que tienen mejor
seguridad y facilidad de posologa; sin embargo,
la eficacia percibida por los pacientes es similar a
la de otros antihistamnicos. Los pacientes prefieren los medicamentos intranasales que favorezcan
el control de todos los sntomas a largo plazo.
6. El alivio de las manifestaciones de rinitis
con los corticoesteroides intranasales puede
inclinar la balanza en la recomendacin de su
prescripcin sobre los antihistamnicos orales,
lo que coincide con los estudios reportados. Sin
embargo, algunas madres tienen cierto rechazo a
los medicamentos intranasales por el mal sabor
que expresa el nio.
7. En esta recomendacin existe evidencia actualizada consistente en relacin con recomendar
un esteroide intranasal para el tratamiento de la
rinitis alrgica, sin bien en adultos la evidencia
es media, en nios la evidencia es baja, por lo
que hacer la anotacin de valorar el de menor
biodisponibilidad sustenta mejor esta recomendacin en la edad peditrica.
8. Estudios comparativos han demostrado que
efectivamente el esteroide intranasal suele ser
ms efectivo que el antihistamnico en el control
sintomtico de la enfermedad. Tambin es cierto
que muchos pacientes se quejan de la mayor o
menor sedacin asociada con la ingestin de
antihistamnicos.
9. En pacientes adultos y peditricos con rinitis
alrgica persistente e intermitente la evidencia
clnica disponible permite establecer mayor
eficacia de los esteroides intranasales vs antihistamnicos H1 orales.
En valores y preferencias de los pacientes, decir
que muchos pacientes prefieren la va oral
S86
debido al sabor de los esteroides intranasales

me da la impresin que sugerimos la mayor
prescripcin de los antihistamnicos H1vs corticoesteroides intranasales.
Sugiero que pueda ser as:
En pacientes que prefieran la va oral debido a
que les desagrada el sabor de los medicamentos
intranasales, puede ser una opcin razonable
prescribir antihistamnicos H1 en vez de un
corticoesteroide intranasal.
antihistamnicos H1 intranasales?
1. De acuerdo con la recomendacin, el esteroide intranasal controla todos los sntomas de
la rinitis alrgica en comparacin con el antihistamnico H1 intranasal. La combinacin de
ambos es posible en el paciente que manifiesta
la ttrada rintica franca.
El apego del paciente a los antihistamnicos H1
intranasales puede verse limitado por el sabor
desagradable de este medicamento.
2. Totalmente de acuerdo en valores y preferencias, as como en las anotaciones. De
preferencia, los antihistamnicos H1 intranasales deben ser prescritos como medicamento
adicional.
tratamiento de la rinitis alrgica son los corticoesteroides intranasales que han desplazado a
las otras alternativas de tratamiento. Sin embargo,
deben indicarse en los pacientes con sntomas
moderados a severos. Los corticoesteroides
intranasales alcanzan su efecto teraputico despus de cinco a siete das. Los antihistamnicos
intranasales pueden administrarse en cualquier
fase de la enfermedad, particularmente en las
Revista
Mxico
exacerbaciones y en los casos leves, pero debido

a su sabor desagradable el apego al tratamiento
es bajo.
4. El sntoma mas persistente y molesto es la
congestin nasal, misma que disminuye con
los esteroides nasales, la combinacin de stos
con antihistamnicos tpicos, que son de utilidad para el alivio de los sntomas de rinorrea
y prurito puede ser un tratamiento adecuado,
aunque la evidencia existente no es muy convincente.
5. Todos los sntomas de rinitis alrgica disminuyen con el tratamiento con corticoesteroides
intranasales. Sin embargo, no en todos los tipos
de rinitis alrgica son la primera opcin de tratamiento (no en casos leves). La mayor parte de
los pacientes con sntomas ms graves prefiere
utilizar los corticoesteroides intranasales debido
a la efectividad para controlar los sntomas nasales a largo plazo. Sin embargo, la percepcin
del inicio de accin de los corticoesteroides
intranasales no es inmediata o mediata como
sucede con los antihistamnicos para el control
de los sntomas, por lo que en ocasiones los
pacientes prefieren los antihistamnicos.
6. Es cierto que la evidencia de los estudios
soporta la recomendacin de prescribir corticoesteroides intranasales; sin embargo, el costo
del tratamiento con esteroides intranasales es
mayor al que tiene un antihistamnico por la
misma va.
Las manifestaciones clnicas de la rinitis influyen en la recomendacin de la terapia que
se recomienda ya sea del antihistamnico o el
corticoesteroide.
7. En relacin con esta recomendacin de acuerdo con la bibliografa que la sustenta, s existe
evidencia fuerte para recomendar los esteroides
nasales en el tratamiento de la rinitis alrgica. Por
lo que esta recomendacin puede considerarse

adecuada para su aplicacin en Mxico.
8. La efectividad del esteroide intranasal s suele
ser mayor que la del antihistamnico intranasal.
Tambin los pacientes suelen reportar con cierta
frecuencia mayor sequedad y ardor nasal con
la administracin del antihistamnico tpico
nasal que con la de cualquier esteroide intranasal.
9. Los corticoesteroides intranasales tienen
mayor eficacia clnica vs los antihistamnicos
intranasales en pacientes con rinitis alrgica,
con infrecuentes efectos adversos.
La combinacin de ambos debe evaluarse de
acuerdo con las condiciones clnicas del paciente y la respuesta al tratamiento, considerando los
costos econmicos que esta decisin implica.
21. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: deben administrarse corticoesteroides intranasales
o antileucotrienos orales?
1. Los sntomas de la rinitis estacional pueden
ser controlados con el esteroide intranasal, alta
calidad de evidencia clnica. Puede agregarse un
antileucotrieno en un paciente que no responde
al tratamiento. Este ltimo nunca se puede considerar monoterapia.
2. De acuerdo con la recomendacin dada.
Sin embargo, quiz en adultos la adicin de un
antihistamnico H1 intranasal sea superior a la
adicin de montelukast. En nios no se ha probado tal sugerencia, por lo que se puede dejar
la anotacin tal cual.
tratamiento de la rinitis alrgica son los corticoesteroides intranasales y han desplazado a las
otras alternativas de tratamiento. Sin embargo,
deben indicarse en los pacientes con sntomas
S87
moderados a severos. Los antileucotrienos pueden administrarse junto con los corticoesteroides
intranasales en pacientes con rinitis alrgica
y asma y en pacientes con obstruccin nasal
severa.
cin de los corticoesteroides intranasales vs

antileucotrienos orales; agregar montelukast al
esteroide intranasal puede ser una opcin razonable y sustentada en la evidencia disponible y
la experiencia clnica.
4. Aunque la evidencia se muestra principalmente

con respecto a los esteroides tpicos, la administracin de antileucotrienos en algunos estudios
ha demostrado seguridad y eficacia, y en la vida
real muchos familiares prefieren el tratamiento no
esteroideo cuando los cuadros son leves.

deben administrarse corticoesteroides orales
en pacientes que no responden a otros tratamientos?
5. El beneficio en el control de los sntomas

a largo plazo es ms evidente con los corticoesteroides intranasales comparados con los
antileucotrienos. Los pacientes prefieren algn
medicamento local (intranasal) que oral para el
control de los sntomas.
6. Los estudios del beneficio de los antileucotrienos por va intranasal son limitados.
Asimismo, la evidencia que sostiene el beneficio
de administrar corticoesteroides intranasales es
actual y consistente para su recomendacin.
7. Esta recomendacin es consistente en la
evidencia de los esteroides intranasales, pero
no existe evidencia fuerte en relacin con los
antileucotrienos porque los estudios slo incluyen al montelukast; si bien la evidencia clnica
reporta mejora con la combinacin de estos
dos medicamentos, no existe evidencia fuerte en
estudios en los que se bas la gua ARIA 2010.
8. Adems de haberse demostrado la superioridad en la eficacia clnica del esteroide intranasal
sobre la del montelukast, en pases como Mxico
la administracin de antileucotrienos se ve limitada por su alto costo.
9. En pacientes con rinitis alrgica estacional
existe evidencia clnica que sustenta la elec-
S88
1. Los esteroides sistmicos nunca deben ser tratamiento de primera lnea en pacientes con rinitis
alrgica, ni se deben considerar monoterapia.
Se le puede considerar tratamiento adicionado
cuando no hay respuesta al tratamiento convencional, considerar esquema corto, con vigilancia
de posibles efectos secundarios. No administrar
a pacientes peditricos.
2. Importantes las anotaciones dadas. Nota: todo
paciente con rinitis alrgica severa o grave o
persistente siempre deber ser valorado por un
especialista en rinitis.
3. La efectividad de los corticoesteroides orales
es ms rpida que la de los corticoesteroides
intranasales, pero se relacionan con mayor
incidencia de eventos adversos, por lo que se
indican slo en casos muy severos y de difcil tratamiento, valorando siempre el riesgo-beneficio
del tratamiento.
4. A pesar de los efectos secundarios de los esteroides sistmicos cuando se administran a largo
plazo en episodios repetidos, hay ocasiones
que por la intensidad de los sntomas o por las
comorbilidades es necesaria su administracin,
generalmente por periodos cortos.
5. Los corticoesteroides sistmicos se reservan
para casos de sntomas agudos graves y, sin duda,
no deben ser parte del tratamiento de control de
los sntomas.
Revista
Mxico
Cuando los sntomas se manifiestan de manera

sbita (ante la exposicin de un alergeno) el
paciente prefiere los medicamentos que logren el
alivio ms rpido (que el tratamiento intranasal).
6. La recomendacin de prescribir esta terapia
como ltima alternativa de tratamiento debe ser
anotada porque la evidencia es escasa en cuanto
al alivio de los sntomas, siempre anotndose
como posibilidad de obtener disminucin de
los mismos.
7. Considero que esta recomendacin se debe
mantener como est en esta redaccin porque
claramente se explica que los esteroides sistmicos no son la primera lnea de tratamiento
de la rinitis alrgica, aunque la evidencia no es
fuerte, los efectos secundarios de los esteroides
son clnicamente evidentes, por lo que se dejan
como ltimo recurso.
causadas por un esteroide tpico, se prefiere el

esteroide intranasal.
9. El ciclo corto de esteroides orales de tres a
siete das est indicado en pacientes con rinitis
alrgica persistente moderada a severa, que no
se controlan con otros medicamentos. Se deben
vigilar los posibles efectos adversos.
deben administrarse corticoesteroides intramusculares?
1. No deben prescribirse esteroides intramusculares para el tratamiento de la rinitis alrgica,
deben tomarse en cuenta los posibles efectos
secundarios. En la gran mayora de los pacientes
nunca cabe la posibilidad de considerar este
medicamento.
2. Totalmente de acuerdo.
8.
3. De acuerdo con la justificacin de ARIA.
1. Un ciclo corto de esteroides orales s puede
ser muy efectivo, aunque, por lo general, cuando
se considera prescribir esteroides sistmicos a
pacientes con rinitis alrgica, es ms aceptado
por los pacientes y ms fcil para el mdico
administrar una sola dosis de esteroide intramuscular de depsito.
2. Se reserva la administracin de esteroides
sistmicos para casos ms severos de sntomas
alrgicos, sobre todo cuando existe algn padecimiento nasal asociado, como sinusitis crnica
o poliposis nasal. Siempre deben descartarse
afecciones como diabetes o hipertensin.
3. Algunos estudios muestran que el esteroide
intranasal y el esteroide sistmico intraoral
tienen la misma efectividad en rinitis alrgica
estacional moderada a severa.1 Debido a que
las complicaciones de la administracin de
un esteroide sistmico son ms severas que las
4. A menos que la va oral no pueda ser utilizada,

la aplicacin de inyecciones debe evitarse por la
incomodidad que representa esta va; adems de
su repudio por la mayor parte de los pacientes,
los esteroides inyectados de depsito deben
evitarse por sus efectos adversos sobre todo en
nios.
5. En caso de requerir control de los sntomas
graves con la administracin de corticoesteroides
sistmicos es mejor administrarlos va oral y no
intramuscular. El paciente prefiere la va oral ante
la intramuscular.
6. La evidencia es fuerte contra la administracin
de los corticoesteroides intramusculares por los
efectos indeseables que se reportan.
7. No existen estudios que tengan evidencia
fuerte con respecto a esta recomendacin, pero
S89
por los efectos secundarios de los esteroides

intramusculares no se recomiendan en el tratamiento de la rinitis alrgica, por lo que creo
que debe seguir en el documento para Mxico
para reforzar que no es recomendable su prescripcin.
8.
1. En una revisin sistemtica de ms de 1,362
pacientes,2 el esteroide intramuscular en monodosis result ser ms efectivo que el placebo
y que el esteroide intranasal. Se report un solo
caso de atrofia muscular limitada al sitio de
puncin, y ningn caso de necrosis avascular
de cadera en ms de mil pacientes.
2. Los pacientes suelen preferir una sola dosis de
esteroide intramuscular por la comodidad de la
posologa, la gran eficacia, la rapidez de accin
y la falta de efectos gastrointestinales asociados
con la ingestin de esteroides por va oral.
9. En pacientes con rinitis alrgica persistente
o intermitente no se recomiendan los corticoesteroides por va intramuscular debido a
sus posibles efectos adversos y su limitada
eficacia.
1. Totalmente de acuerdo en no recomendar la
administracin de esteroide intramuscular en el
tratamiento de la rinitis alrgica, por lo general,
el esteroide nasal y el antihistamnico H1 oral
son suficientes para el control de los sntomas,
adems, deben considerarse los efectos adversos
de un esteroide intramuscular.
En el caso de un paciente con exacerbacin
importante de los sntomas que no responde al
tratamiento habitual, puede considerarse la administracin de un esquema corto de esteroide
sistmico va oral como se haba expuesto. Es
S90
necesario considerar la posibilidad de que un

paciente que recibe un esteroide intramuscular
y que no tiene seguimiento por parte de su mdico, al observar una respuesta favorable con este
tratamiento puede autoindicarse continuar con
la administracin del esteroide intramuscular,
con las posibles consecuencias negativas por
los efectos adversos del esteroide.
2. De acuerdo con ARIA, aunque podran administrarse en casos especiales determinados por
el especialista rinlogo.
3. Se prefiere la va oral en algunos casos severos. Se deben evitar los corticoesteroides
intramusculares, particularmente en nios; por
otro lado, con el problema de la automedicacin en Mxico, el paciente con frecuencia se
automedica con inyecciones de esteroides de
depsito.
4. La administracin de esteroides est limitada
por sus efectos secundarios y la va intramuscular generalmente se usa en casos de urgencia o
para quienes requieran dosis de depsito, lo que
implica alta probabilidad de efectos secundarios,
por lo que estoy de acuerdo que no deben ser
indicados.
5. Los esteroides intramusculares son efectivos
en el tratamiento de las enfermedades alrgicas,
incluida la rinitis alrgica; sin embargo, los esteroides sistmicos (incluidos los intramusculares)
estn reservados para el alivio de los sntomas
agudos graves. Si bien los sntomas graves de la
rinitis alrgica tienen gran repercusin en la calidad de vida de los pacientes, no son mayores a
los eventos adversos sistmicos de los esteroides
intramusculares.
6. No debemos prescribir esteroides inyectados
porque representan una agresin muy fuerte
para el paciente peditrico, adems de que su
beneficio no est bien establecido.
Revista
Mxico
7. Creo que en este punto existe suficiente

evidencia de que los corticoesteroides intramusculares no estn justificados en el tratamiento de
la rinitis alrgica en ningn caso.
8. Estudios multicntricos, as como revisiones
de la bibliografa, han demostrado que los
potenciales efectos secundarios graves de los
esteroides intramusculares son extremadamente raros (por ejemplo, la necrosis avascular de
cadera es extremadamente rara y los informes
de la misma son anecdticos). La posologa de
una sola dosis de esteroide de depsito por va
intramuscular permite evitar los efectos gastrointestinales de los esteroides sistmicos por va
oral, con los mismos beneficios teraputicos en
exacerbaciones sintomticas.
Considero que no est justificada la recomendacin fuerte de no administrarlos cuando son
una excelente alternativa teraputica en casos de
sntomas severos. Una recomendacin condicional de su administracin estara ms justificada.
9. En pacientes con rinitis alrgica persistente o
intermitente, no se recomienda la administracin
de corticoesteroides por va intramuscular debido a
sus posibles efectos adversos y su limitada eficacia.
deben administrarse cromonas intranasales?
1. No se ha observado clnicamente una diferencia muy importante en los sntomas nasales al
aplicar cromonas; sin embargo, es una opcin
ms en la teraputica para su control. El apego
al tratamiento tambin es un poco difcil.
2. Las cromonas tienen una eficacia limitada en
la prevencin de sntoma rinticos estacionales comparadas con cualquier otra alternativa
actualmente disponible. Bsicamente slo son
tiles para el alivio de sntomas leves como
monoterapia, con mnimo o nulo efecto des-
congestivo. Son tiles en esos casos y cuando

otras alternativas estn contraindicadas. Estoy de
acuerdo en su excelente seguridad y tolerabilidad. La inconveniencia de cuatro dosis al da y
su casi nula comercializacin en Mxico limitan
en gran medida su prescripcin actual.
3. Debido al perfil de seguridad y tolerabilidad
del cromoglicato de sodio en el tratamiento de la
rinitis alrgica, esta opcin teraputica podra ser
til en casos seleccionados, en particular cuando
se requiere la reduccin de la dosis de corticoesteroides o existe alguna contraindicacin
para la prescripcin de los mismos. Asimismo,
las limitaciones para su indicacin incluyen la
necesidad de administrarlo con mayor frecuencia
en comparacin con los corticoesteroides y la escasa disponibilidad del producto en Mxico, en
comparacin con otros medicamentos recomendados para el tratamiento de la rinitis alrgica.
4. Se pueden prescribir cromonas intranasales
en pacientes con rinitis alrgica. El problema
radica en que deben aplicarse cuatro veces al
da, lo que disminuye su efectividad por el poco
apego. Mientras ms espaciemos el horario de
aplicacin, vemos ms apego y mejores resultados con el tratamiento.
5. De acuerdo con algunas guas las cromonas
intranasales son una buena opcin en el tratamiento, pero de acuerdo con las evidencias
(evidencia Ia) son menos efectivas que los antihistamnicos y los esteroides tpicos, por lo que
aunque sean bien toleradas con nivel alto de
seguridad, su eficacia es baja. Se ha mencionado
que en pacientes con pocos sntomas podran ser
una buena opcin para iniciar el tratamiento. Por
supuesto que administrarlas cuatro veces al da las
deja en desventaja. La evidencia esta actualizada.
En relacin con su validez en Mxico, si no se
cuenta con ellas en el cuadro bsico de medicamentos no se pueden incluir.
S91
6. Las cromonas son bien toleradas, con mnimos

o nulos eventos adversos y bajo costo.
7. De acuerdo, el argumento de dosificacin
en varias tomas no favorece su utilidad, sobre
todo si se considera el apego no confiable del
paciente.
8. En mi experiencia todos los pacientes mejoran
con los medicamentos de primera lnea, como
esteroides intranasales y antihistamnicos y en
ningn caso he tenido que indicar cromonas
intranasales. Por otro lado, es un medicamento
que comercialmente no est disponible.
9. El tratamiento con cromonas es adecuado para
pacientes con rinitis alrgica; sin embargo, tiene
desventajas importantes como son:
1) El esquema de administracin: en la poblacin mexicana es difcil la administracin de
medicamentos cada seis horas porque los pacientes no suelen tener adecuado apego, lo que
conlleva la disminucin en la eficacia de este
medicamento en pacientes con rinitis. Debemos
dar mayor peso a esta situacin.
2) La disponibilidad del medicamento no es
adecuada, en ocasiones es complicado encontrar
las cromonas en venta comercial.
1. La evidencia clnica es muy escasa en relacin
con el efecto de las cromonas en los sntomas
nasales; sin embargo, pueden ser una opcin
ms en la teraputica para su control. De la
misma manera, el apego al tratamiento tambin
es difcil.
2. Las cromonas intranasales son un recurso
de segunda lnea en el tratamiento de la rinitis
alrgica, pues no son superiores en eficacia a los
esteroides intranasales, ni a los antihistamnicos
S92
tpicos o sistmicos y tienen las desventajas de

la frecuencia alta de aplicacin y su limitada
disponibilidad comercial; sin embargo, su alta
seguridad las hacen una buena opcin en casos
leves y en los que las otras opciones disponibles
no son bien toleradas, conllevan un riesgo relativo alto o su costo no permite su disponibilidad.
3. Debemos considerarlas opcin teraputica
de utilidad en casos seleccionados, sobre todo
cuando se requiere reducir la dosis de corticoesteroides o existiera alguna contraindicacin para
la administracin de los mismos. Debemos considerar limitantes la necesidad de administrarlas
con mayor frecuencia en comparacin con los
corticoesteroides intranasales y la escasa disponibilidad del producto en Mxico.
4. Las cromonas intranasales puede prescribirse
como tratamiento alternativo. Debido a que su
aplicacin debe ser cuatro veces al da, muchas
veces el tratamiento no es el adecuado. Mientras
menos aplicaciones se indiquen, mejores sern
los resultados.
5. De acuerdo con algunas guas las cromonas
intranasales son una buena opcin en el tratamiento, pero de acuerdo con las evidencias
(evidencia Ia,) son menos efectivas que los antihistaminicos y los esteroides tpicos, por lo que
aunque sean bien toleradas con nivel alto de
seguridad, su eficacia es baja. Se ha mencionado
que en pacientes con pocos sntomas podran ser
una buena opcin para iniciar el tratamiento. Por
supuesto que administrarlas cuatro veces al da las
deja en desventaja. La evidencia esta actualizada.
En relacin con su validez en Mxico, si no se
cuenta con ellas en el cuadro bsico de medicamentos no se pueden incluir.
6. Las cromonas tienen excelente seguridad y
tolerabilidad, pero la necesidad de administrarlas cuatro veces al da disminuye el apego del
Revista
Mxico
paciente al tratamiento. Se considera tratamiento

alternativo, no de primera lnea.
7. Se ha comentado su utilidad real.
8. Estoy de acuerdo en que las cromonas se
prescriban como una alternativa ms en los pacientes que lo requieran, siempre y cuando estn
disponibles. En mi experiencia la mayora de los
pacientes responden al tratamiento convencional.
9. Ya se ha argumentado bien la respuesta.
deben administrarse antihistamnicos H1 intranasales o cromonas intranasales?
1. La observacin ms importante es el efecto
irritativo de la versin tpica de los antihistamnicos H1 en la mucosa nasal, lo que ha
desalentado un poco su prescripcin, asimismo,
la frecuencia de las aplicaciones de las cromonas
genera desapego al tratamiento.
2. Los antihistamnicos nasales son ms efectivos que las cromonas nasales en el alivio de la
mayor parte de los sntomas nasales alrgicos.
Estas ltimas tienen, adems, la ventaja de menor
nmero de dosis. Ninguna de estas dos opciones
es efectiva en el alivio de la congestin nasal. Las
desventajas de los antihistamnicos son: menor
seguridad, ardor nasal y mal sabor.
3. Los antihistamnicos intranasales ofrecen mejor tolerabilidad, facilidad de administracin y
eficacia en el alivio de los sntomas de la rinitis
alrgica en comparacin con las cromonas.
Considero que los antihistamnicos intranasales
deben preferirse en lugar de las cromonas, sobre
todo en pacientes con rinitis alrgica estacional.
4. El tratamiento con antihistamnicos intranasales es ms efectivo que el tratamiento con
cromonas intranasales.
Tener que aplicar las cromonas intranasales

cuatro veces al da hace que los pacientes no
cumplan adecuadamente el tratamiento. La
prescripcin de los medicamentos de manera
ms espaciada permite ms apego al tratamiento.
5. Segn la evidencia (evidencia Ia), los antihistamnicos tpicos nasales son menos efectivos que
los esteroides tpicos, pero ms efectivos que las
cromonas, por lo que seran, entonces, los que
deben administrarse en vez de las cromonas.
La evidencia est actualizada, es baja efectivamente. En relacin con su validez en Mxico,
slo contamos con un antihistamnico H1, por
lo que la experiencia es poca, pero puede ser
vlida.
6. De acuerdo, pero en algunas personas
los antihistamnicos tpicos pueden causar
sequedad extrema, sangrado o incluso sensibilizacin.
7. Ligeramente de acuerdo. Los antihistamnicos
son eficaces, pero tambin difciles de conseguir,
es la misma situacin que con las cromonas,
vale la pena que las guas sean vistas por los
fabricantes.
8. Considero que los antihistamnicos intranasales tienen mejor efecto en la rinitis que las
cromonas. No tengo experiencia con la administracin de cromonas.
9. El perfil de seguridad de ambos medicamentos es adecuado; sin embargo, la eficacia de los
antihistamnicos intranasales es mejor que el
de las cromonas. Los antihistamnicos tambin
tienen la ventaja de no tener que administrarse
cada seis horas, con lo que aumenta el apego al
tratamiento y su eficacia.
Una desventaja es el costo mayor de los antihistamnicos intranasales que el de las cromonas.
S93
26. Omitida para esta adaptacin.

debe administrarse descongestivo intranasal?
1. Un periodo corto de das habitualmente es
suficiente para coadyuvar en el alivio de la obstruccin nasal y al mismo tiempo se disminuye el
riesgo de efectos tpicos y sistmicos colaterales.
2. Esta recomendacin en realidad tiene dos partes, una recomendacin para adultos con la que
estoy totalmente de acuerdo: los descongestivos
son muy tiles para reducir el bloqueo nasal rpidamente, pero pueden causar complicaciones
si se administran de manera prolongada. Con la
segunda parte, que sugiere no administrar en
preescolares, estoy totalmente en desacuerdo
y no veo en qu evidencia se basa esta recomendacin. Debe tener exactamente la misma
recomendacin en adultos y nios preescolares,
limitando la recomendacin exclusivamente a
cursos cortos.
3. En muchos pacientes con rinitis alrgica la
obstruccin nasal por congestin es uno de los
sntomas principales y ms molestos que contribuye directamente a la afectacin de la calidad
de vida por este padecimiento. El alivio rpido
de este sntoma obtenido por la administracin
de descongestivos intranasales justifica la recomendacin de los mismos, particularmente en el
inicio del tratamiento o en caso de exacerbaciones. Por cuestiones de seguridad y de reduccin
de riesgo de eventos adversos, debe evitarse
por periodos mayores de cinco das continuos
y, siempre que sea posible, no administrarlos
ms de tres das. Su administracin debe ser
en combinacin con otros medicamentos por
va oral (antihistamnico, descongestivo), as
como corticoesteroides intranasales (cuando
estn indicados), de modo que el efecto de
estos medicamentos limite la necesidad del
descongestivo intranasal. Aunque pueden ad-
S94
ministrarse con mayor seguridad en mayores de

12 aos, su indicacin podra considerarse en
casos seleccionados de nios menores de 12
aos con congestin nasal importante asociada
con rinitis alrgica.
4. Los descongestivos intranasales se pueden
indicar en caso agudo y en poco tiempo. No
estn recomendados en nios.
5. Los descongestivos intranasales tienen evidencia Ia para su administracin en adultos, es baja
porque no disminuyen el prurito, el estornudo y
la rinorrea, slo disminuyen la obstruccin nasal
que en cierta manera se vuelve el sntoma ms
molesto en los pacientes con rinitis. En relacin
con los efectos colaterales como el rebote, la
evidencia es A, por lo que efectivamente no
deben administrarse ms de tres a cinco das.
Definitivamente deben estar contraindicados
en nios. La evidencia est actualizada. Como
estn disponibles en Mxico y pueden adquirirse
incluso sin receta, se puede aplicar para la gua
en Mxico con las observaciones mencionadas.
6. De preferencia no prescribirlos, quizs como
mximo uno a tres das en adultos, debe tenerse
en cuenta que el paciente no curse con glaucoma
o catarata. En nios definitivamente no ha que
prescribirlos.
7. De acuerdo. Los descongestivos nasales en
combinacin con otros medicamentos son de
utilidad, en nios hay que seguir bien las reglas
con respecto a la dosis para evitar efectos adversos indeseables y respetar las contraindicaciones.
8. Estoy de acuerdo con la recomendacin de la
administracin de descongestivo intranasal por
un periodo no mayor a cinco das en caso de
agudizacin de la enfermedad con obstruccin
nasal severa porque esto alivia considerablemente este sntoma, mismo que, de no atender,
genera disnea y despertares nocturnos.
Revista
Mxico
9. La recomendacin le da gran importancia a

los efectos adversos de los descongestivos intranasales en nios; sin embargo, le da muy poco
peso al hecho de que en muchas ocasiones los
pacientes peditricos tienen congestin nasal
como sntoma predominante y el medicamento
que se les puede prescribir para el alivio de este
sntoma, y que es el de primera eleccin, es el
esteroide intranasal, mismo que no tiene efecto
inmediato y puede tardar incluso una semana
para que se vean beneficios. As, el paciente
persiste con los sntomas durante una semana,
lo que puede causar abandono del tratamiento.
Debemos considerar los descongestivos para
este periodo de ventana mientras se produce el
alivio con los esteroides intranasales, debemos
informar al paciente los posibles efectos adversos
del descongestivo y que si se administran muchos das producirn el efecto contrario (mayor
congestin).
1. Un periodo corto de das habitualmente es
suficiente para coadyuvar en el alivio de la obstruccin nasal y al mismo tiempo se disminuye el
riesgo de efectos tpicos y sistmicos colaterales.
2. Los descongestivos tpicos son un recurso
efectivo y valioso para la mayora de los pacientes (nios y adultos) con rinitis alrgica con
congestin moderada o severa. Sin embargo, en
ambos grupos se deben sugerir exclusivamente
por periodos cortos para incrementar su seguridad. No debe sugerirse limitar su prescripcin en
nios, porque la sugerencia de no administrarse
en nios preescolares es anecdtica y no est
sustentada en evidencia adecuada y dejara fuera
a un porcentaje alto de nios con congestin severa o con sinusitis asociada, no son casos raros.
3. La recomendacin en adultos es por periodos no mayores a cinco das, particularmente
en pacientes con exacerbaciones de la rinitis

acompaada de obstruccin nasal. En general,
debe evitarse su administracin en nios; deben
considerarse slo en casos seleccionados con
congestin nasal grave que afecte la calidad de
vida y que no responda a otras medidas teraputicas; siempre supervisado por el mdico y por
periodos no mayores a tres das.
4. Los descongestivos intranasales no son tratamiento de primera eleccin contra la rinitis
alrgica. Pueden prescribirse como tratamiento
de rescate y no de mantenimiento. S pueden
administrarse en preescolares por periodos
cortos.
5. De acuerdo en prescribirlos en etapas agudas
y por corto tiempo o por razn necesaria con
vigilancia estrecha, sobre todo en nios pequeos, tomando en cuenta que slo alivian los
sntomas de manera transitoria, pero no actan
en la cascada de la inflamacin. Sabemos que a
medida que la superficie de los cornetes est ms
grande la exposicin a factores desencadenantes
es mayor, por ello, en etapas aguda disminuir
el tamao de los mismos con vasoconstrictores
pude ser de utilidad.
6. Prescribir un esquema muy corto de descongestivo intranasal en adultos. No prescribir
descongestivos en preescolares. En los primeros
das del tratamiento con corticoesteroide intranasal, que tarda unos das en iniciar bien su
efecto, podra administrarse de manera conjunta
el descongestivo intranasal.
7. En pacientes sin contraindicaciones se sugiere
el periodo breve descongestivo.
8. La administracin de un descongestionante
nasal por periodos cortos de cinco das mejora
la respiracin de los pacientes. Debe tenerse precaucin con los nios y no debe administrarse
como monoterapia.
S95
9. La recomendacin le da gran importancia a

los efectos adversos de los descongestivos intranasales en nios; sin embargo, le da muy poco
peso al hecho de que en muchas ocasiones los
pacientes peditricos tienen congestin nasal
como sntoma predominante y el medicamento
que se les puede prescribir para el alivio de este
sntoma, y que es el de primera eleccin, es el
esteroide intranasal, mismo que no tiene efecto
inmediato y puede tardar incluso una semana
para que se vean beneficios. As, el paciente
persiste con los sntomas durante una semana,
lo que puede causar abandono del tratamiento.
Debemos considerar los descongestivos para este
periodo de ventana mientras se produce el alivio
con los esteroides intranasales, debemos informar
al paciente los posibles efectos adversos del descongestivo y que si se administran muchos das
producirn el efecto contrario (mayor congestin).
debe administrarse descongestivo oral?
1. Son tiles por un periodo corto y al mismo
tiempo se disminuyen los riesgos de efectos
secundarios sistmicos.
2. Aqu la clave para aceptar esta recomendacin
es el trmino regularmente. Lo que implica
que deja abierta la sugerencia de su administracin de manera intermitente u ocasional. Los
descongestivos orales solos o combinados con
antihistamnicos son, en general, ms efectivos
para los casos de rinitis ms congestivas o complicadas con sinusitis. Sin embargo, debe tenerse
en cuenta su mayor riesgo de efectos indeseables
relativamente frecuentes.
3. Debido a la falta de frmulas en Mxico de
slo descongestivos nasales administrados por
va oral, una vez que la pseudoefedrina se retir
del mercado, no tiene lugar esta recomendacin
en los pacientes con rinitis alrgica en nuestro
S96
pas. No obstante, podr considerarse la administracin de descongestivos (fenilefrina) asociados

con antihistamnicos de nueva generacin para
el tratamiento de la rinitis alrgica en pacientes
en quienes la obstruccin nasal por congestin
es un sntoma importante, aunque deber tenerse en cuenta que el efecto de la fenilefrina
es menor que el de la pseudoefedrina. Estoy de
acuerdo en que este tipo de medicamentos deben considerarse de rescate y administrarse por
periodos breves, a fin de reducir la posibilidad de
efectos adversos. Deber considerarse tambin
la administracin conjunta de corticoestroides
intranasales cuando sea necesario.
4. Los antihistamnicos orales son medicamentos de rescate. Pueden administrarse en nios
mayores de dos aos.
5. Los descongestivos orales no se recomiendan
ebido al gran potencial de efectos colaterales
(nivel de evidencia A). La evidencia est actualizada y soportada, considero que no es vlida
para Mxico debido a que el principal descongestivo se retir del mercado.
6. Totalmente de acuerdo en que no se administren descongestivos orales, sobre todo en nios.
7. Fuertemente de acuerdo. La administracin
de descongestivo oral en pacientes que puedan
recibirlo, en combinacin con otros medicamentos, permite el alivio de los diversos sntomas,
sobre todo la congestin nasal (hay que recordar
e insistir en los efectos adversos en pacientes con
contraindicacin).
8. Considero que un descongestivo oral puede
incluirse en el tratamiento de la rinitis cuando la
obstruccin nasal es severa. En mi experiencia
los pacientes responden satisfactoriamente a
los esteroides intranasales y antihistamnicos y
cuando no hay alivio prefiero agregar un ciclo
corto de esteroide oral.
Revista
Mxico
9. La evidencia respecto a los estudios que

comparan descongestivos orales con placebo
no puede sostener una ventaja a favor de los
descongestivos orales.
Existe evidencia que indica mayor incidencia de
efectos adversos relacionados con el tratamiento
que con placebo (insomnio, boca seca) que,
incluso, han llevado a la suspensin del frmaco
(probablemente efectos graves).
Asimismo, los estudios se han llevado a cabo
con pseudoefedrina, misma que est fuera del
mercado en Mxico, por lo que los estudios que
comparan fenilefrina con placebo son escasos.
Sin embargo, en la prctica clnica en ocasiones
los familiares de los pacientes pueden referir
mejora adecuada con el tratamiento con descongestivo oral y su costo suele ser menor al de
otros tratamientos para el control de la rinitis.
debe administrarse la combinacin de un
descongestivo y antihistamnico H1 oral o un
antihistamnico H1 oral como monoterapia?
1. En efecto, hay casos en que es de utilidad el
tratamiento combinado (antihistamnico-descongestivo) tomando en cuenta las comorbilidades que
lo impidan en relacin con efectos secundarios.
2. Es el mismo caso de la pregunta anterior, la
recomendacin incluye la condicionante regularmente y estoy de acuerdo con que de esa
manera no deberan sugerirse los descongestivos
combinados con antihistamnicos sobre los antihistamnicos solos.
De acuerdo con que el efecto final descongestivo
es relativamente mejor con la combinacin y
para gran nmero de pacientes esta diferencia es
importante y vale la pena probar la tolerabilidad
con respecto a efectos adversos.
3. En el tratamiento a largo plazo de la rinitis alrgica, la administracin de antihistamnicos H1

solos es preferible a la combinacin de antihistamnico H1 y descongestivo por va oral, sobre
todo cuando la obstruccin nasal por congestin
no es un sntoma preponderante. El tratamiento
combinado podra considerarse durante periodos
cortos en pacientes en quienes la obstruccin
nasal por congestin es un sntoma importante,
ya sea al inicio de su tratamiento o en caso de
exacerbaciones. Su administracin debe evitarse
cuando existen situaciones mdicas que puedan
aumentar el riesgo de efectos adversos, como la
hipertensin arterial.
4. Como medicamento de rescate, en nios
mayores de dos aos de edad y en adultos, los
antihistamnicos H1 y descongestivos pueden
prescribirse, siempre y cuando sea en periodos
cortos y a dosis adecuadas.
No son medicamento de eleccin para mantenimiento.
5. Los descongestivos orales estn estrechamente
ligados a eventos adversos (evidencia A), por lo
que no deben prescribirse; en lo que respecta a
su combinacin con antihistamnicos, considero
que tampoco debera administrarse porque, como
se mencion, los efectos adversos son frecuentes
y son poco efectivos en la disminucin de los
sntomas de la rinitis. La evidencia est actualizada y soportada de acuerdo con los niveles de
efectividad. En relacin con si debe incluirse en
Mxico, puede ser, pero debemos recordar que
slo tenemos fenilefrina y no psudoefedrina.
6. Preferentemente, No dar terapia combinada
de antihistamnico H1 con descongestivo oral.
El antihistamnico H1, slo en caso extremo y de
rescate, porque puede favorecer o condicionar
un proceso sinusal, incluso uno sinubronquial,
sobre todo en nios.
S97
7. Ligeramente de acuerdo. Si bien la combinacin de manera regular se prescribe a pacientes

con problemas congestivos nasales, es importante insistir en las contraindicaciones para evitar
efectos indeseables y valorar su administracin
o la monoterapia de antihistamnicos H1 en
pacientes susceptibles.
8. Considero que cuando no se puede controlar
la rinitis con antihistamnico oral y esteroide
intranasal prefiero indicar un ciclo corto de esteroide oral. El antihistamnico como monoterapia
no es suficiente para controlar la enfermedad.
dades que impiden su prescripcin debido a los

posibles efectos secundarios.
2. En la mayora de los casos de rinitis alrgica
los antihistamnicos orales solos o en combinacin con esteroides nasales es suficiente para el
control adecuado de los sntomas. La combinacin de antihistamnico con descongestivo debe
sugerirse slo por tiempos cortos en los casos
en que la primera opcin no sea efectiva para
el control de la congestin nasal y mientras se
establece otra combinacin con menor riesgo
de efectos colaterales.
9. Debemos tomar en cuenta que los antihistamnicos orales H1 suelen producir somnolencia
(sobre todo los de primeraa generacin), por lo
que agregar otro medicamento que ocasione
ms efectos adversos, como cefalea, insomnio
y boca seca no es recomendable. Est contraindicado de igual manera en pacientes adultos
con hipertensin. Puede considerarse en casos
individualizados como tratamiento, siempre
comentando a los pacientes los riesgos que conlleva y que en ocasiones puede ser necesario,
incluso, retirar el medicamento.
3. Deben considerarse slo en caso de exacerbaciones con congestin nasal importante,

durante periodos cortos y en combinacin con
corticoesteroide intranasal. No recomiendo
prescribirlo regularmente.
Asimismo, los estudios en los que se basa esta

recomendacin muestran que no existe diferencia significativa entre la administracin de
antihistamnicos orales solos vs antihistamnicos
y descongestionantes orales y no hay evidencia
suficiente ni siquiera en cuanto a la congestin
nasal como nico sntoma. El riesgo parece ser
mayor que el beneficio al prescribir descongestionantes orales junto con antihistamnicos H1.
5 Estoy de acuerdo que si comparamos solo el

efecto de antihistamnico sera para pacientes
con cronicidad, pero en las etapas agudas es
importante la combinacin de antihistamnico
con descongestivo, la situacin sera vigilar los
efectos adversos de la combinacin. En este
momento slo tenemos fenilefrina, lo que hace
que la posologa sea cada 8 horas, lo que puede
interferir con el apego del paciente.
6. Hay casos en que es de utilidad el tratamiento

combinado (antihistamnico-descongestivo),
tomando en cuenta las comorbilidades que lo
impidan en relacin con los efectos secundarios.
1. Hay pacientes en quienes puede ser de

utilidad el tratamiento combinado (antihistamnico-descongestivo); sin embargo, el efecto local
del descongestivo sistmico puede ser limitado,
por lo que hay que tomar en cuenta comorbili-
S98
4. Pueden administrarse antihistamnicos H1 orales

y descongestivos orales para el tratamiento de la
rinitis alrgica. No son tratamiento de eleccin
para mantenimiento, pero s de rescate. Hay que
recordar que hay tratamientos ms efectivos contra
la rinitis alrgica, como los esteroides intranasales.
7. Ligeramente de acuerdo, si bien la combinacin de manera regular se prescribe en todos los
Revista
Mxico
problemas congestivos nasales, es importante

insistir en las contraindicaciones para evitar los
efectos indeseables y valorar su prescripcin o
la monoterapia de antihistamnicos H1 en pacientes susceptibles.
8. De acuerdo con los argumentos descritos,
resumira que no es conveniente dar un antihistamnico ms un descongestionante oral porque no
hay suficiente evidencia de mejora y s de efectos adversos en los pacientes con hipertensin
arterial. Cuando el paciente recibe el tratamiento
adecuado con esteroides intranasales y antihistamnico, mejora progresivamente. Considero que
adicionalmente al tratamiento farmacolgico se
debe dedicar tiempo al paciente para explicarle
cmo deber controlarse.
9. Los descongestivos orales estn contraindicados en pacientes con hipertensin
arterial y pacientes embarazadas, entre otros.
La administracin de un tratamiento combinado (antihistamnico H1 de nueva generacin
+ descongestivo oral) como medicamento de
rescate por tiempo corto puede ser benfica para
algunos pacientes.
30. Para el tratamiento de los sntomas oculares
en pacientes con rinitis alrgica: debe administrarse un antihistamnico H1 oftlmico?
1. Habitualmente al iniciar el tratamiento mdico de la rinitis alrgica de tipo sistmico, los
sntomas de la conjuntivitis alrgica disminuyen
notablemente o remiten por completo.
2. Los antihistamnicos intraoculares son muy
efectivos en la reduccin del lagrimeo y del
prurito, aunque no tan efectivos en el eritema
o inflamacin de la respuesta ocular alrgica y,
fuera del ardor que habitualmente producen de
manera fugaz, por lo general su administracin
por tiempos prolongados es segura. Aunque no
hay muchos estudios de su administracin en
nios, no hay razn para no aplicarlos en este

grupo con el perfil de seguridad que ya tienen
en adultos.
3. Los antihistamnicos H1 administrados por
va oftlmica deben considerarse en pacientes
con rinitis alrgica con sntomas de conjuntivitis
alrgica que no puedan ser controlados con otros
medicamentos indicados en el tratamiento de la
rinitis alrgica, como los antihistamnicos H1 por
va oral. Los antihistamnicos H1 administrados
por va oftlmica pueden ser especialmente tiles
en caso de exacerbaciones de los sntomas oculares. La duracin del tratamiento depender de
la respuesta al mismo, que podr interrumpirse
una vez que se obtenga un buen control de los
sntomas oculares y continuar slo con el resto
de los medicamentos considerados en el tratamiento de cada paciente.
4. Es poca la experiencia en nios con la administracin de antihistamnicos oculares.
5. Los antihistamnicos oftlmicos tienen un nivel
de evidencia Ia para el alivio de los sntomas,
disminuyen la hiperemia, pero debido a que
deben administrarse frecuentemente por tener
una vida media corta, tienen nivel de evidencia
Ia. Con respecto a que tienen pocos efectos
adversos, su nivel de evidencia es A, es decir,
producen pocos efectos adversos. La evidencia
est actualizada y soportada.
Al parecer no contamos con antihistamnicos
oculares en Mxico, por lo que aunque estemos
de acuerdo en que se puede aplicar, no disponemos de ellos en el cuadro bsico. Actan rpido.
No tenemos presentaciones en Mxico.
6. Es preferible identificar la causa y hacer lavado
ocular antes de agredir el ojo.
Antes de indicar cualquier tratamiento ocular,
debe solicitarse una evaluacin oftalmolgica.
S99
He tenido pacientes en los que se ha diagnosticado rinitis y conjuntivitis alrgicas que en

ocasiones se trataba de vasculitis, glaucoma o
neuropata.
7. Totalmente de acuerdo. Para el control de los
sntomas oculares la experiencia que existe en
Mxico por oftalmologa avala su administracin
continuamente, de hecho, existen en nuestro pas
diversas opciones de antihistamnicos oculares.
8. No tengo experiencia en estos casos porque
de los pacientes que hasta ahora he tratado slo
una minora tiene conjuntivitis y en todos disminuyen los sntomas oculares con el tratamiento
de primera lnea contra la rinitis.
9. El tratamiento de eleccin de la conjuntivitis
es un medicamento que acte directamente en el
ojo, aunque se ha demostrado que los esteroides
intranasales pueden tener algn efecto en los
sntomas oculares.
Los antihistamnicos orales son otro medicamento que puede actuar en ambas afecciones
(conjuntivitis y rinitis); sin embargo, tienen ms
efectos adversos que un antihistamnico local en
ambas enfermedades.
2. Los antihistamnicos oculares son efectivos

y seguros en el tratamiento de la conjuntivitis
alrgica asociada con rinitis alrgica. Con
frecuencia es suficiente el tratamiento regular
de la rinitis, tpico o sistmico para el alivio de
los sntomas de conjuntivitis. Debe sugerirse su
prescripcin en los casos en que el tratamiento
regular de la rinitis no controle satisfactoriamente el prurito, lagrimeo o hiperemia ocular. No
existe adecuada informacin de seguridad en
nios, pero la experiencia de muchos aos de
su administracin en nios da confianza en su
aplicacin.
3. Debemos considerarlos en pacientes con rinitis alrgica y sntomas oculares graves que no
respondan al tratamiento con antihistamnicos
orales, principalmente en caso de exacerbaciones de los sntomas oculares en pacientes con
rinoconjuntivitis alrgica.
4. S pueden administrarse antihistamnicos H1
oftlmicos para reducir los sntomas oculares
por la rinitis alrgica. Es poca la experiencia en
nios, pero no se habla de efectos colaterales que
no permitan su administracin. Se recomienda
siempre el tratamiento combinado para obtener
un mejor resultado.
5. Si logramos controlar la rinitis alrgica, controlaremos tambin la conjuntivitis, slo en casos

en los que los sntoms oculares predominen
sobre los nasales, los antihistamnicos tendrn
un mejor papel, la disponibilidad de estos medicamentos en poca, por lo que su aplicacin
est limitada.
1. Habitualmente al iniciar el tratamiento mdico de la rinitis alrgica de tipo sistmico, los

sntomas de la conjuntivitis alrgica disminuyen
notablemente o remiten por completo, por lo
que su administracin puede limitarse a los pacientes en quienes predominan an los sntomas
alrgicos oculares.
6. Los antihistamnicos orales son otro medicamento que puede actuar en ambas afecciones
(conjuntivitis y rinitis); sin embargo, tienen ms
efectos adversos que un antihistamnico local
en ambas enfermedades. Los antihistamnicos
oftlmicos disminuyen la hiperemia y el prurito
ocular.
La nica desventaja es el costo de los medicamentos porque suelen ser ms caros que los
antihistamnicos orales y, en ocasiones, que los
esteroides nasales (fluticasona), adems de tener
menor disponibilidad comercial.
S100
Revista
Mxico
7. Los antihistamnicos oftlmicos controlan

los sntomas efectivamente, porque la molestia
mayor es el prurito.
de los sntomas oculares. Aunque son eficaces

y seguros, una limitacin en su indicacin es
precisamente la frecuencia necesaria de su
administracin.
8. Aunque no tengo mucha experiencia en estos

casos, estoy de acuerdo con las consideraciones
hechas con respecto a la administracin de
medicamento cuando los pacientes no mejoran.
4. Las cromonas oftlmicas estn recomendadas

en pacientes con rinitis alrgica y conjuntivitis
alrgica. Tener que aplicarlas cuatro veces al
da hace que su apego al tratamiento sea poco.
9. En este momento existe ms evidencia en este

grupo etario. Adems. existen antihistamnicos
tpicos para aplicacin una o dos veces al da.

en pacientes con rinitis alrgica: deben administrarse cromonas oftlmicas?

en pacientes con rinitis alrgica: deben administrarse cromonas oftlmicas?
Sabemos que: las cromonas son menos efectivas

que los esteroides tpicos oculares (evidencia
Ia) y que, por tanto, no son la mejor opcin de
tratamiento (nivel de evidencia A); que las cromonas son preventivas y tienen vida media corta.
La evidencia est actualizada y es consistente
con la informacin. Al no contar con cromonas
en Mxico, aunque sabemos que tienen pocos
efectos colaterales, no podemos incluirlas en
Mxico por no estar en el cuadro bsico de
medicamentos.
1. Las cromonas oftlmicas pueden ayudar para

un mayor control de los sntomas de conjuntivitis
alrgica en pacientes que ya reciben control
mdico por rinitis alrgica, adems, tienen buen
perfil de seguridad, tolerabilidad y mnimos
efectos secundarios.
2. Las cromonas son efectivas para el control
de los sntomas alrgicos oculares leves o
moderados y son tiles ms como tratamiento
preventivo estacional de sntomas leves o moderados por su excelente perfil de seguridad. Su
inconveniencia es su dosificacin cuatro veces al
da y que nos son efectivas en grados moderados
a severos de alergia ocular.
3. Las cromonas administradas por va oftlmica son una buena opcin en el tratamiento
de los sntomas de conjuntivitis asociados con
la rinitis alrgica, sobre todo en pacientes en
quienes estos sntomas no pueden ser controlados con otros medicamentos de primera lnea
en el tratamiento de la rinitis alrgica, como
los antihistamnicos H1 por va oral. Son una
alternativa a los antinistamnicos H1 oftlmicos y
pueden considerarse en caso de exacerbaciones
6. Las cromonas son medicamentos ms seguros,

con efecto antiinflamatorio local, con pocos o
nulos efectos adversos.
7. Ligeramente de acuerdo. Las cromonas s
han demostrado su eficacia y utilidad, pero la
administracin real en el rea de Oftalmologa
obliga a replantear esta opcin, porque los
antihistamnicos son preferidos a las cromonas.
8. No tengo experiencia en estos casos porque
de los pacientes que hasta ahora he tratado slo
una minora tiene conjuntivitis y en todos disminuyen los sntomas oculares con el tratamiento
de primera lnea contra la rinitis.
9. El beneficio de la administracin de cromonas
comparado con el del placebo es ligeramente
S101
superior en casos de sntomas leves (rinitis estacional). El perfil de seguridad de las cromonas
es muy bueno, por lo que pueden prescribirse
sin mayor problema. Sin embargo, el beneficio
de las cromonas no se ha probado en nios, el
nico estudio con el que se cuenta en la gua
no mostr efecto.
La desventaja es parecida a la de las cromonas
contra la rinitis, porque su administracin es
cada cuatro horas y en poblacin mexicana
es difcil lograr un buen apego al tratamiento.
Adems, la disponibilidad de los medicamentos
tambin es complicada.
1. Debido a su perfil de seguridad, tolerabilidad
y mnimos efectos secundarios las cromonas
oculares pueden ser de utilidad para un mayor
control de los sntomas de conjuntivitis alrgica, de preferencia en pacientes que ya reciben
control mdico por rinitis alrgica.
2. Las cromonas intraoculares son efectivas para
un gran nmero de pacientes con conjuntivitis
alrgica asociada con rinitis y son suficientes
como monoterapia, adems, en general, son
ms seguras y baratas que otras opciones teraputicas; sin embargo, no son ms efectivas
que los antihistamnicos oftlmicos en el alivio
de la mayor parte de los sntomas y la ausencia
de efectos colaterales serios y menor frecuencia de dosificacin de los antihistamnicos
oftlmicos los hacen mejor opcin de primera
lnea.
3. Considerarlos en caso de sntomas de conjuntivitis en pacientes con rinitis alrgica que no
responden al tratamiento inicial con antihistamnico oral o quienes tengan exacerbaciones graves
de los sntomas oculares. Debemos considerarlos
alternativa a los antihistamnicos de administracin oftlmica y tener en cuenta la necesidad de
S102
administrarlos con mayor frecuencia de acuerdo

con la posologa recomendada.
4. Las cromonas oftlmicas pueden administrarse
para el tratamiento de la conjuntivitis y rinitis
alrgicas. Tienen alta seguridad y pocos efectos
secundarios. La administracin de cromonas
oftlmicas con tratamiento combinado dar un
mejor resultado para el control de la rinitis y
conjuntivitis alrgicas.
5. Disponer de un medicamento con nulos efectos secundarios que alivie los sntomas oculares
le da un lugar privilegiado al cromoglicato de
sodio, slo tiene en su contra las veces que debe
aplicarse al da, aunque como es fcil de aplicar
puede lograrse buen apego.
6. Las cromonas oftlmicas tienen excelente
perfil de seguridad y tolerabilidad, sin efectos
colaterales sistmicos.
7. En Oftalmologa no se prefieren sobre los antihistamnicos H1; su prescripcin en esta rea
es limitada.
8. No tengo experiencia con las cromonas; sin
embargo, estoy de acuerdo con la recomendacin que se hace respecto a su administracin.
9. En adultos y nios con sntomas oculares leves
las cromonas pueden administrarse de inicio por
su excelente seguridad y tolerabilidad.
1. De acuerdo con la administracin de inmunoterapia subcutnea en pacientes adultos con
rinitis alrgica estacional y perenne; el alivio de
los sntomas justifica su prescripcin, aun cuando tenemos calidad de evidencia moderada. El
paciente inicia con mejora clnica desde los pri-
Revista
Mxico
meros meses de tratamiento con inmunoterapia

subcutnea, lo que reduce la administracin de
medicamentos sintomticos. Los posibles efectos
adversos se reducen iniciando la inmunoterapia
a concentraciones de acuerdo con el resultado
de las pruebas cutneas en cada paciente. El
alivio de los sntomas tambin justifica el gasto
econmico hecho por el paciente, que requiere
gastar menos en medicamentos.
2. La inmunoterapia subcutnea, al ser dirigida
a la causa del problema debe considerarse pilar
angular en el tratamiento temprano de la rinitis
alrgica estacional y perenne, intermitente o
persistente y, por tanto, debe comentarse la
posibilidad reductora de medicamentos sintomticos, as como un ahorro real en costos
directos e indirectos del padecimiento. Pocas
son las enfermedades del ser humano en que se
conoce su causa; sta es una de ellas, por tanto,
el tratamiento debe ser dirigido y efectuado
de manera temprana, lo que evitar cambios
irreversibles o complicaciones posteriores al
tratamiento tardo.
3. Si la severidad de la rinitis alrgica no disminuye significativamente con el tratamiento
farmacolgico, la inmunoterapia est correctamente indicada.
4. Hay diversos estudios que avalan la buena
respuesta a la inmunoterapia, aunque varan de
regin en regin, en general es bien aceptada
por su buena respuesta.
5. La inmunoterapia monovalente ha resultado
ser efectiva en el alivio de los sntomas de la
rinitis alrgica estacional o perenne, por lo que
debe recomendarse.
6. Mi experiencia con pacientes adultos es muy
escasa, por lo que no puedo externar una opinin en este rubro.
7. En poblacin adulta considero que esta recomendacin se sustenta claramente en la mejora

clnica, si bien se comentan algunos efectos
secundarios, stos no son considerables para
no prescribirla dado el alivio de los sntomas.
8. La mayora de los pacientes tratados por rinitis
alrgica estacional o perenne causada por caros
tendr una respuesta favorable tras un periodo de
inmunoterapia subcutnea. Sin embargo, un gran
porcentaje de pacientes prefiere la inmunoterapia sublingual por la comodidad de la posologa
y de la va de administracin. Lamentablemente,
muchos pacientes no completan el tratamiento
subcutneo, ya sea por el costo, por el tiempo
prolongado de tratamiento antes de notar alguna respuesta o por suspender el tratamiento en
cuanto sienten alguna mejora.
9. La inmunoterapia subcutnea ha demostrado
su eficacia y seguridad en el tratamiento de los
pacientes adultos con rinitis alrgica intermitente
y persistente, adems del costo-beneficio obtenido con su administracin.
1. En pacientes adultos con rinitis alrgica sin
asma, es recomendable la inmunoterapia subcutnea previas pruebas cutneas porque reduce
los sntomas en frecuencia, duracin y severidad,
lo que reduce la necesidad de medicacin sintomtica y de antiinflamatorios. El tratamiento en
fases tempranas puede evitar complicaciones,
como la aparicin posterior de asma, adems
de incidir en el aspecto econmico, pues los
gastos en medicamentos sern menores. Debe
advertirse al paciente de la duracin de la inmunoterapia por lo menos tres aos para lograr
mayor apego a la misma.
2. La inmunoterapia subcutnea en pacientes
adultos con rinitis alrgica estacional y en pa-
S103
cientes sensibilizados a caros del polvo casero

ha demostrado su eficacia en la reduccin de
los sntomas nasales crnicos y en la disminucin de la administracin de medicamentos.
Debe indicarse por mdicos capacitados profesionalmente para fomentar su correcta
prescripcin y seguridad de la misma, habra
que considerar el apego al tratamiento por la
va de administracin y el tiempo prolongado
de administracin.
3. La inmunoterapia subcutnea es una buena
opcin de tratamiento a largo plazo en este grupo
de pacientes, aunque muchos suelen preferir y
tener mejor apego a la inmunoterapia sublingual.
4. La inmunoterapia es una opcin de tratamiento de la rinitis alrgica establecida, se ha
demostrado que produce mejora clnica, el
nico problema es el tiempo de administracin
de la misma y el poco apego, aspecto en que se
tendr que trabajar con los pacientes.
5. Los pacientes tendrn inflamacin mnima
persistente aun con rinitis estacional y un porcentaje significativo tendr hiperreactividad
bronquial. Ambas molestias disminuirn con
inmunoterapia especfica dada por el inmunoalerglogo calificado.
No olvidemos que estamos tratando la causa
de la enfermedad, no solamente bloqueando
la inflamacin con tratamiento farmacolgico.
6. Aun cuando el apego puede ser escaso, es la
nica opcin que puede modificar la historia
natural de la rinitis alrgica.
7. La inmunoterapia es una opcin de tratamiento en adultos con rinitis alrgica estacional y
perenne, si bien el apego teraputico es bajo, es
efectiva cuando se prescribe de manera adecuada, por lo que se debe trabajar con los pacientes
para favorecer el apego.
S104
8. La mayor parte de los trabajos de inmunoterapia se han efectuado en adultos con rinitis y
han demostrado su eficacia en la reduccin de
los sntomas y menor administracin de medicamentos.
9. La inmunoterapia es una opcin de tratamiento en adultos con rinitis alrgica estacional y
perenne, si bien el apego teraputico es bajo, es
efectiva cuando se prescribe de manera adecuada, por lo que se debe trabajar con los pacientes
para favorecer el apego.
1. Se recomienda la inmunoterapia subcutnea
en nios con rinitis alrgica, se justifica su prescripcin por el alivio en los sntomas, la menor
necesidad de medicamentos sintomticos,
por lo que el gasto en que incurre el paciente
est justificado. Los efectos adversos posibles
se minimizan prescribiendo la inmunoterapia
subcutnea a las concentraciones recomendadas. La justificacin ms importante para la
administracin de inmunoterapia subcutnea
en pacientes peditricos con rinitis alrgica es la
posible prevencin del asma, cerca de 40% de
los pacientes peditricos con rinitis alrgica sin
tratamiento adecuado padecern asma.
2. La inmunoterapia subcutnea, al ser dirigida
a la causa del problema debe considerarse pilar
angular en el tratamiento temprano de la rinitis
alrgica estacional y perenne, intermitente o
persistente, y debe, por tanto, comentarse la
posibilidad reductora de medicamentos sintomticos as como un ahorro real en costos
directos e indirectos del padecimiento. Pocas
son las enfermedades del ser humano en el
que se conoce su causa; sta es una de ellas,
por tanto, el tratamiento debe ser dirigido y
efectuado de manera temprana, con lo que se
Revista
Mxico
evitan cambios irreversibles o complicaciones

posteriores al tratamiento tardo. El valor bajo
al evitar efectos adversos debe ser sustentado
al evaluar las comorbilidades de los nios no
tratados adecuadamente y con poco apego al
tratamiento sintomtico (INS, antihistamnicos
H1, etc.).
3. Si la severidad es moderada a severa, la inmunoterapia est indicada por el potencial efecto
preventivo del asma.
4. La evidencia parece estar a favor de que
pudiese interferir en la historia natural de la progresin hacia el asma, aunque no es totalmente
aceptada, pero s hay evidencia de mejora en
los pacientes que reciben inmunoterapia.
5. La inmunoterapia monovalente es eficaz en
el tratamiento de la rinitis alrgica en los nios,
por lo que debe recomendarse como parte de
las opciones de tratamiento. Sin embargo, deben
considerarse las preferencias del paciente debido a que son tratamientos prolongados y la va
de administracin para los nios no es la ms
cmoda.
6. En mi experiencia la inmunoterapia en los
nios no produce alivio clnico de los sntomas,
adems, la administracin subcutnea no es del
todo aceptada por los padres.
7. La recomendacin de la inmunoterapia subcutnea en nios con rinitis alrgica sin asma,
segn la evidencia reportada en ARIA 2010, es
baja, por lo que creo que la recomendacin s
est bien establecida, donde se describe que
hay alivio de los sntomas clnicos y se evita
la probable progresin a asma, por lo que sto
pudiera ser lo ms importante.
8. Al igual que en los adultos, los nios pueden
beneficiarse con este tratamiento. Sin embargo,
en nios la alternativa de inmunoterapia sublin-
gual es mejor tolerada que la va subcutnea.

Nuevamente es importante mencionar que un
gran porcentaje de los pacientes no terminar el
tratamiento, abandonndolo ya sea por su costo,
por su tiempo prolongado o en cuanto sienten
alguna mejora.
9. En los pacientes peditricos con rinitis alrgica sin asma concomitante, la inmunoterapia
especfica ha demostrado su eficacia en la
reduccin de la frecuencia y gravedad de los
sntomas de la rinitis alrgica; la evidencia
disponible ha demostrado el efecto potencial
de la inmunoterapia subcutnea especfica en
prevenir el asma.
1. En nios con diagnstico de rinitis alrgica sin
asma concomitante es totalmente recomendable
el tratamiento con inmunoterapia subcutnea,
previas pruebas cutneas positivas porque reduce la posibilidad de nuevas sensibilizaciones, la
severidad, frecuencia y duracin de los sntomas,
los gastos en medicamentos sintomticos y antiinflamatorios y, lo ms importante, la posibilidad
de aparicin de asma. Es recomendable hacer
hincapin en lo que se logra con la inmunoterapia subcutnea y cumplir con el tratamiento por
lo menos tres aos para lograr un mayor apego
al tratamiento.
2. La inmunoterapia subcutnea utilizada en el
tratamiento de la rinitis alrgica persistente ha
demostrado su eficacia en la reduccin de los
sntomas nasales crnicos y de la administracin
de medicamentos.
Es importante resaltar la importancia de la inmunoterapia subcutnea en la prevencin de la
posterior aparicin de asma.
El apego se dificulta por la va de administracin
y la duracin del tratamiento.
S105
3. Al igual que en los adultos, la inmunoterapia

subcutnea puede ser una opcin de tratamiento
muy efectiva en casos bien seleccionados de
nios con rinitis alrgica en los que claramente
se han identificado los alergenos causales. Sin
embargo, la va de administracin subcutnea
suele ser an menos aceptada que la va sublingual en menores de edad.

ser efectiva en el tratamiento de la rinitis alrgica
en nios por lo que es una opcin de tratamiento
y no se debe limitar su administracin. Se debe
trabajar ms en la educacin del paciente para
favorecer el apego teraputico, siempre y cuando
se realicen previamente las pruebas cutneas
correspondientes que justifiquen su indicacin.
4. Ya establecida de manera confiable la inmunoterapia en nios para el tratamiento de la rinitis

alrgica, el poco apego sera el problema de
educacin a la familia y esto no podra ser una
contraindicacin de su prescripcin.

5. Los pacientes tendrn inflamacin mnima

persistente aun con rinitis estacional y un porcentaje significativo tendr hiperreactividad
bronquial. Habr pacientes que evolucionen a
asma. Ambas molestias disminuirn con inmunoterapia especfica dada por el inmunoalerglogo
calificado.
No olvidemos que estamos tratando la causa
de la enfermedad, no solamente bloqueando
la inflamacin con tratamiento farmacolgico.
6. Aun cuando el apego puede ser escaso, es la
nica opcin que puede modificar la historia
natural de la rinitis alrgica, particularmente en
nios para prevenir el asma.
ser efectiva en el tratamiento de la rinitis alrgica
en nios por lo que es una opcin de tratamiento
y no se debe limitar su administracin. Se debe
trabajar ms en la educacin del paciente para
favorecer el apego teraputico.
8. La inmunoterapia subcutnea se ha reconocido por su valor en la rinitis alrgica, el problema
con la aplicacin subcutnea es la falta de apego
al tratamiento porque el tratamiento a largo plazo
y con inyecciones no es el favorito de los nios.
S106
1. S se recomienda la inmunoterapia sublingual

en pacientes adultos con rinitis alrgica por la
reduccin de los sntomas y menor gasto en
medicamentos sintomticos; los posibles efectos
adversos pueden considerarse poco frecuentes,
de menor severidad a los reportados con la
terapia subcutnea. Debe considerarse que los
mejores resultados se observan en pacientes
monosensibles.
2. Con base en las consideraciones anteriores,
la posibilidad de mejorar el apego al tratamiento
causal al poder administrarlo de manera cmoda
y ms fcil (sin agujas) aumentar la disponibilidad y gusto del paciente por apegarse y cooperar
con el tratamiento no slo sintomtico.
3. El mejor apego a la inmunoterapia sublingual vs subcutnea y la menor tasa de eventos
adversos, junto con su efectividad, son un buen
argumento para indicarla.
4. Todava faltan estudios para apoyar completamente esta posicin, pero al parecer los
resultados son prometedores.
5. La inmunoterapia sublingual tiene ventajas
como la va de administracin y la eficacia en
el tratamiento de la rinitis alrgica, por lo que
debe incluirse como parte del tratamiento en
estos pacientes.
Revista
Mxico
6. Mi experiencia con pacientes adultos es escasa, por lo que no puedo externar una opinin
al respecto.
7. Si bien slo estamos en revisin de la ARIA
2010, ya existe evidencia de que la terapia sublingual produce mejora clnica y menos efectos
adversos que la inmunoterapia subcutnea, por
lo que la va sublingual est plenamente indicada
en estos pacientes.
8. La inmunoterapia sublingual suele ser mejor
aceptada y tolerada por los pacientes adultos.
Curiosamente, tambin son los pacientes adultos
los que suelen abandonar de manera temprana el
tratamiento, ya sea por negligencia, por el costo
o por haber sentido mejora clnica.
9. La inmunoterapia sublingual especfica en el
tratamiento de los pacientes adultos con rinitis
alrgica sin asma concomitante, de acuerdo
a la evidencia disponible, ha demostrado su
eficacia y seguridad. Los estudios disponibles
confirman efectos clnicos importantes en la
reduccin de los sntomas nasales crnicos
en pacientes con rinits alrgica secundaria
a plenes y caros, con escasa eficacia en el
tratamiento de la rinitis alrgica por hongos.
La seguridad de la inmunoterapia sublingual
es alta, con relativamente escasos efectos adversos sistmicos reportados.
1. En pacientes peditricos sensibles a plenes
con rinitis alrgica sin asma se justifica la administracin de inmunoterapia sublingual por
la reduccin de los sntomas, menos efectos
adversos que con la inmunoterapia subcutnea,
evitar la posible aparicin de asma, aun cuando
la calidad de la evidencia respecto a este ltimo
aspecto es baja. El gasto econmico se justifica
por los mismos motivos. En la prctica clnica

se observan buenos resultados en pacientes
sensibles al caro del polvo, hay que ajustarse
a la evidencia hasta 2010.
2. Igual que la respuesta anterior con insistencia
en la posibilidad de una intervencin temprana
para evitar a tiempo comorbilidades, como el
asma. La rinitis alrgica suele manifestarse de
manera asintomtica en los primeros aos de
la vida, donde s podemos evidenciar la existencia de clulas inflamatorias (eosinoflicas,
metacromticas, basoflicas, cebadas) as como
un epitelio nasal activado.
3. El mejor apego a la inmunoterapia sublingual vs subcutnea y la menor tasa de eventos
adversos, junto con su efectividad, son un buen
argumento para indicarla, como lo indica la
experiencia clnica en Europa.
4. Aun falta ms informacin para estar completamente de acuerdo.
5. La inmunoterapia sublingual es una va de
administracin preferente para los nios, actualmente se estn realizando ms estudios clnicos
con su administracin que han demostrado su
eficacia en el alivio de los sntomas de rinitis
alrgica.
6. La aplicacin de la inmunoterapia sublingual
por un servidor es muy poca porque el costo
del producto y su disposicin en el mercado
limitan su prescripcin en el conjunto de mis
pacientes.
7. Si bien, como comentan, existe evidencia
actual de la inmunoterapia sublingual en pacientes peditricos con rinitis alrgica, la revisin
es slo de ARIA 2010, por lo que creo que se
debe quedar como est: en la edad peditrica
los efectos secundarios son altos para valorar
sus riesgos.
S107
8. La inmunoterapia sublingual es mejor tolerada

por los nios con rinitis alrgica, ya sea estacional
o perenne y los efectos adversos suelen ser mucho
menos severos que los observados con la inmunoterapia subcutnea. La inmunoterapia temprana
podra disminuir la ulterior aparicin de asma bronquial en algunos casos. Los nios suelen tener mejor
apego al tratamiento sublingual que los adultos.
9. En los pacientes peditricos con rinitis alrgica
sin asma concomitante se puede administrar
inmunoterapia sublingual con reduccin significativa de los sntomas nasales debido a la
sensibilizacin por plenes. En los pacientes
peditricos con rinitis alrgica secundaria a
caros, a medida que se establezcan estudios
multicntricos apropiados se determinar de
igual manera su eficacia y seguridad.
debe administrarse homeopata?
1. Efectivamente, no existe evidencia clnica
significativa del posible efecto teraputico de la
homeopata, aunado a su costo.
2. No existe evidencia adecuada de la eficacia
ni de la seguridad en general de la homeopata
en las enfermedades alrgicas ni en rinitis.
3. No existe evidencia cientfica que justifique
la administracin de homeopata para el tratamiento de la rinitis alrgica.
4. La eficacia de la homeopata, as como de
otros mtodos alternativos, no est cientficamente comprobada. S hay intoxicacin por
homeopata mal manejada, por lo que hay que
valorar su administracin.
5. Considero que la evidencia est bien soportada, actualizada y consistente con la evidencia,
S108
es aceptable y puede ser incluida en el documento para Mxico, porque hasta el momento
no se conocen estudios que hagan evidente
esta recomendacin en cuanto a la homeopata
para el tratamiento de la rinitis alrgica y estoy
completamente de acuerdo con la evidencia de
que el valor es relativamente alto para evitar las
complicaciones por la administracin de este
medicamento.
6. No se han documentado, mediante estudios
clnicos controlados ni farmacolgicos bsicos,
la eficacia del tratamiento homeoptico en
asma.
7. La homeopata no tiene toda la evidencia
suficiente, faltan estudios al respecto.
8. Los pacientes que recurren a la homeopata la
mayora de las veces es porque no han recibido
el tratamiento adecuado contra la rinitis o el
asma; en mi experiencia con los pacientes sta
ha sido una alternativa poco utilizada y nunca
han tenido reacciones adversas.
9. An faltan muchos ensayos clnicos que demuestren la eficacia de la homeopata.
debe usarse acupuntura?
1. No hay evidencia clnica significativa del
efecto de la acupuntura desde el punto de vista
de la medicina alpata por lo que concuerdo
con la recomendacin.
2. No existe evidencia adecuada de la eficacia
ni de la seguridad en general de la acupuntura
en las enfermedades alrgicas ni en rinitis.
3. No existe evidencia cientfica que justifique
el uso de acupuntura para el tratamiento de la
rinitis alrgica.
Revista
Mxico
4. Los rganos internacionales para unificar los

criterios del tratamiento del asma y la rinitis no
apoyan la medicina alternativa. Estos rganos internacionales tienen como finalidad unificar los
criterios para el tratamiento del asma y la rinitis.
En ninguno de ellos se habla de acupuntura.
5. Considero que hasta el momento la evidencia
est fuertemente soportada, es consistente con
la evidencia, aceptable y vlida, por lo que esta
recomendacin debe incluirse en el documento
para Mxico. No existe en las guas de tratamiento la indicacin de acupuntura como evidencia
para el tratamiento del asma.
6. Aunque existen algunos artculos que mencionan alivio de los sntomas de rinitis con la
acupuntura, la calidad de la evidencia es muy
baja y debe tomarse con reserva.
7. No hay estudios que avalen este mtodo de
tratamiento.
8. Mi comentario es el mismo que con la homeopata.
9. Faltan ensayos clnicos controlados que avalen
la eficacia y seguridad de este mtodo.
debe usarse medicina herbolaria?
1. De acuerdo con la recomendacin por falta de
evidencia clnica, adems de que la herbolaria
no es totalmente inocua.
2. No existe evidencia adecuada de eficacia
con el uso de la gran variedad de remedios
herbolarios que existen en Mxico, de origen
nacional o de origen chino, como tratamiento
de las enfermedades alrgicas ni en rinitis. Debe
insistirse ms (un valor mucho mayor) en que
la falta de evidencia de seguridad debe ser la

principal preocupacin para no recomendar o
sugerir su uso.
3. No existe suficiente evidencia cientfica que
justifique el uso de medicinas herbales para el
tratamiento de la rinitis alrgica.
4. El desconocimiento de esta prctica (medicamentos herbales) nos obliga a no usarla para
evitar complicaciones y efectos secundarios.
Los rganos oficiales para unificar los criterios para el tratamiento del asma y la rinitis
no refieren el tratamiento con medicamentos
herbales.
5. Considero que la evidencia est fuertemente soportada, actualizada y consistente con
la evidencia, es aceptable y vlida y puede
incluirse en el documento para Mxico. Creo
que en la recomendacin debemos anotar
que algunas preparaciones herbales pueden
desencadenar una crisis de rinitis cuando se
estn preparando porque contienen plenes
y otros polvos que se pueden inhalar al momento de prepararlos.
6. Los extractos herbales tambin tienen efectos
adversos y el desconocimiento de los mismos nos
obliga a ser cautelosos y no recomendarlos por
desconocer el alcance de los mismos.
7. No existen estudios que avalen evidencia de
su utilidad.
8. En este punto, como en los dos anteriores,
debemos invertir tiempo para educar al paciente
que la mayor parte de las veces recurre a hierbas
inofensivas para el alivio de los sntomas, pero al
tratarse de una enfermedad alrgica, el paciente
podra sufrir reacciones severas.
9. Faltan estudios que avalen la eficacia y seguridad.
S109

deben usarse terapias fisicas y otras terapias
alteranativas?
9. No usar en ninguna ocasin para el tratamiento, no slo por falta de eficacia comprobada, sino
por los posibles efectos adversos.
1. Totalmente de acuerdo con la recomendacin

porque estas terapias alternativas no tienen
evidencia de su efecto y tampoco son inocuas.

deben administrarse antihistamnicos H1 orales
2. No existe evidencia adecuada de la eficacia ni

de la seguridad en general de las terapias fsicas
en el tratamiento de enfermedades alrgicas ni
en rinitis.
No se generaron recomendaciones en relacin

con esta pregunta por parte de los participantes
del Grupo de Desarrollo de la Gua.
3. No existe evidencia cientfica que justifique el

uso de este tipo de terapias para el tratamiento
de la rinitis alrgica.
4. Los rganos encargados de unificar los
criterios para el tratamiento de la rinitis alrgica no refieren este tipo de manejo. Muchas
veces lo nico que se hace es retrasar el
beneficio del paciente que confa que esto
los va a ayudar.
5. Considero que la evidencia est soportada,
actualizada y consistente con la evidencia, es
aceptable y vlida y puede incluirse en el documento para Mxico.
No conozco guas que incluyan en sus recomendaciones este tipo de tratamiento.
6. No hay suficiente informacin al respecto y no
deben usarse hasta que demuestren lo contrario.
7. No existen evidencias respecto a su utilidad.
8. Al igual que mi comentario anterior, debemos
invertir tiempo para educar al paciente acerca
del tratamiento especfico de su enfermedad e
informarle que las medicinas y terapias alternativas poco pueden ofrecerle para controlar el
asma y la rinitis alrgica.
S110

debe administrarse la combinacin de un antihistamnico H1 y descongestivos orales para
1. Efectivamente, el efecto clnico de esta
combinacin en el asma es mnimo en comparacin con los posibles efectos secundarios; sin
embargo, en las mismas condiciones de efectos
secundarios, sobre la utilidad del efecto clnico
en la rinitis es muy favorable, por lo que se puede
recomendar su administracin de acuerdo con
la intensidad de la rinitis.
2. Los antihistamnicos con fenilefrina no son un
tratamiento especfico contra el asma. Pudiera
sugerirse su administracin en pacientes con
asma cuando los sntomas de rinitis son predominantemente obstructivos, para mejorar la
ventilacin nasal y evitar la respiracin bucal, su
administracin debe ser durante periodos cortos
y debe evitarse en hipertensos o en sujetos con
afecciones isqumicas adicionales.
3. Los antihistamnicos H1 orales pueden prescribirse para el tratamiento de la rinitis alrgica,
pero no son eficaces en el tratamiento del asma,
por lo que no deben ser considerados con este
fin. Adems, el antihistamnico H1 en combinacin con descongestionantes orales implica un
mayor riesgo que el beneficio que pueda ofrecer
para el paciente con asma.
Revista
Mxico
4. El tratamiento del asma no es con antihistamnico. Son otros los tratamientos contra el asma.
5. La evidencia est bien soportada en relacin
con que la combinacin de antihistamnico H1
ms descongestivos orales causa ms efectos
adversos que mejora, por eso no debemos
recomendarlo; la evidencia est actualizada
porque hasta el momento no han cambiado
las indicaciones de estos medicamentos, no se
han considerado parte de los tratamientos en
las guas de manejo para pacientes asmticos
con rinitis alrgica, por lo que su validez para
incluirlos en el documento para Mxico puede
ser soportada.
6. La mayora de mis pacientes asmticos, que
acuden a otros servicios o se automedican por
un proceso gripal y se administran las diferentes
combinaciones de un antihistamnico H1 oral
ms descongestivo, aunque en ese momento no
tengan crisis asmtica, generalmente se complican y pueden padecer crisis graves de asma o
dificultad para la remisin.
7. A pesar de la rinitis, la combinacin en pacientes con asma no tiene significacin, tiene
poco resultado y deben considerarse los posibles
efectos adversos.
8. Totalmente de acuerdo, debemos continuar
reforzando entre los mdicos que se deben tratar
ambas enfermedades.
1. Los corticoesteroides intranasales no tienen

efecto en el asma, pero su efecto clnico para
el alivio del sndrome obstructivo nasal es muy
significativo, por lo que pueden ser de mucha
utilidad.
2. Los esteroides intranasales no son un tratamiento especfico contra el asma, pero pueden
sugerirse en pacientes con rinitis y asma si la
severidad de la rinitis es moderada a severa,
independientemente de los tratamientos especficos contra el asma. Una buena parte de los
asmticos padecen rinitis. Se le debe asignar
un valor alto al mejor control del asma si el
control de la rinitis es adecuado. En estos casos
debe tenerse en consideracin la administracin
concomitante de corticoesteroides inhalados
contra el asma para el clculo de la dosis total
diaria por ambas vas y vigilar la posibilidad de
efectos adversos a largo plazo.
3. Los corticoesteroides intranasales no deben
indicarse para el tratamiento del asma. Su administracin en pacientes con rinitis alrgica y
asma est orientada al tratamiento de la rinitis.
4. El tratamiento del asma no es con esteroides
intranasales. Los esteroides deben administrarse
con cmara espaciadora o nebulizador en caso
de asma.
9. Existen eventos adversos de la combinacin de

antihistamnicos H1 orales y descongestionante
oral, que no estn indicados en pacientes con
asma y rinitis porque tienen un valor bajo en la
reduccin con significacin clnica incierta de
los sntomas de asma.
5. Considero que la evidencia est bien soportada por el hecho de que para el paciente asmtico
sus sntomas principales no son los nasales, por
lo que esta evidencia est actualizada, soportada
en las guas de manejo, es consistente con la
evidencia y aceptable con la recomendacin,
por lo que debe incluirse en el documento para
Mxico.
44. En pacientes con rinitis alrgica y asma: deben administrarse corticoesteroides intranasales
6. S, los pacientes con rinitis y asma deben

ser tratados tambin de su rinitis para poder
controlar mejor el asma. Sin embargo, los corti-
S111
coesteroides nasales no son especficos para el

tratamiento del asma.
7. Los corticoesteroides intranasales en pacientes
con rinitis son muy valiosos; sin embargo, en
pacientes con asma no tienen utilidad real.
8. Se deben tratar ambas enfermedades y, a
menos que el paciente asmtico requiera tratamiento con esteroides intranasales, deben
indicarse por la rinitis.
9. Los corticoesteroides intranasales no se prescriben contra el asma; sin embargo, debido a la
frecuencia de asma y rinitis, en pacientes con
ambas enfermedades se administran stos para
aliviar la rinitis y, al disminuir la obstruccin
nasal, mejora el control del asma.
1. Es mejor el efecto clnico para el control del
asma con los corticoesteroides inhalados para
el control del asma, aunque a los pacientes en
quienes no es una opcin este tratamiento, se
pueden recomendar los antileucotrienos. Finalmente, estos ltimos no son una opcin que debe
considerarse para el control de la rinitis.
2. En pacientes con rinitis y asma pueden sugerirse los antileucotrienos para el tratamiento
del asma en los casos en que por diferentes razones no es posible o no se quieren administrar
esteroides inhalados contra el asma, debido a
que su eficacia es claramente menor a los esteroides inhalados. Debe considerarse tambin
que tienen clara desventaja en costo, aunque
una ventaja relativa en seguridad y facilidad de
administracin sobre los esteroides inhalados,
sobre todo el lactantes y preescolares. No debe
sugerirse su administracin como tratamiento de
la rinitis.
S112
3. Los antagonistas de los receptores de leucotrienos deben considerarse una opcin

teraputica adicional a los corticoesteroides
inhalados para el tratamiento del asma en
pacientes con rinitis alrgica y asma, particularmente cuando se intenta alcanzar el control del
asma sin incrementos significativos en las dosis
de corticoesteroides. A excepcin de algunos pacientes con asma leve, en quienes existe alguna
razn justificada para limitar la administracin
de corticoesteroides, los antagonistas de los receptores de leucotrienos no deben prescribirse
como monoterapia para el tratamiento del asma
en pacientes con rinitis alrgica y asma. Para su
indicacin debe tenerse en cuenta como ventaja
su posible contribucin al alivio de los sntomas
de rinitis y como desventaja, el incremento en
los costos por tratamiento.
4. El tratamiento del asma puede ser con
antileucotrienos. No se recomiendan los antileucotrienos como monodosis. Se recomiendan
como tratamiento combinado y ms en los pacientes que no desean recibir esteroides.
5. La evidencia est bien soportada en no recomendar los antileucotrienos orales como nico
tratamiento para el control del asma porque los
corticoides inhalados son la piedra angular para
el tratamiento del asma, por lo que la evidencia
es consistente, est actualizada y es aceptable,
por lo que no hay problema en que se incluya en
el documento para Mxico. De acuerdo con las
guas de manejo, los corticoesteroides inhalados
son ms eficaces que los antileucotrienos orales
para el tratamiento del paciente asmtico; los
antileucotrienos son una opcin para agregar al
tratamiento en pacientes que no han alcanzado
el control total de su asma y para pacientes en
lo que no se pueden indicar broncodilatadores
de accin prolongada. Considero que es importante tomar en cuenta los comentarios de los
padres en relacin con que no quieran administrar corticoesteroides inhalados y prefieran los
Revista
Mxico
antileucotrienos, pero como mdicos debemos

informar los beneficios de los corticoesteroides
inhalados en lugar de los antileucotrienos, por
lo que dejar esta recomendacin a la decisin
de los padres no me parece lo ms correcto.
causal, podr evitar la progresin de la enfermedad a mayor severidad. Debe insistirse en la

administracin de la inmunoterapia especfica a
temprana edad o temprano en la evolucin de
la enfermedad o enfermedades.
6. En un gran nmero de pacientes los antileucotrienos alivian el asma y la rinitis, principalmente

si el asma es por ejercicio y en pacientes peditricos.
3. Se justifica su administracin en la mejora clnica de los pacientes con asma y rinitis alrgica.
Los costos son inferiores a los del tratamiento de
la exacerbacin del asma, y en menor grado, de
la rinitis alrgica.
7. El antileucotrieno tiene un escaso efecto comparado con el corticoesteroide inhalado.

8. Debemos continuar reforzando entre los mdicos que los antileucotrienos tienen indicaciones
especificas en el tratamiento del asma, que no se
deben indicar como monoterapia y que no todos
los pacientes responden a este medicamento.
4. Hay suficiente evidencia, aunque no completamente sustentable, de la administracin de

inmunoterapia en estos pacientes.
9. Hay clara evidencia de la eficacia limitada de

los antileucotrienos vs los esteroides inhalados
en asmticos.
5. La inmunoterapia subcutnea es eficaz en el

tratamiento de la rinitis alrgica y del asma, sus
eventos adversos son mnimos, nicamente se
debe considerar la preferencia de los pacientes
debido que, al ser terapias prolongadas, en
ocasiones la falta de apego puede ser un factor
importante para la falla del tratamiento.

debe administrarse inmunoterapia subcutnea?
6. La terapia subcutnea en los pacientes con

rinitis alrgica y asma s es de utilidad.
1. Los pacientes con rinitis alrgica y asma

concomitante responden adecuadamente a la
inmunoterapia subcutnea como parte del tratamiento, en la clnica observamos reduccin de
la frecuencia y severidad de los sntomas, por
tanto, reduccin en la administracin de medicamentos sintomticos, de mantenimiento y de
rescate. Todo esto justifica el gasto econmico
en que incurre el paciente. Los posibles efectos
adversos se reducen al indicar la inmunoterapia
subcutnea en las concentraciones recomendadas. En el paciente que ha tenido reacciones
adversas la inmunoterapia sublingual es una
alternativa de tratamiento.
7. En esta recomendacin creo que la evidencia

establecida en ARIA 2010 es importante para
justificar la administracin de la inmunoterapia subcutnea en pacientes con asma y rinitis
alrgica.
2. En rinitis alrgica con asma bronquial, la

inmunoterapia especfica dirigida a un proceso
8. Totalmente de acuerdo en que la inmunoterapia suele aportar un beneficio clnico notable

en los pacientes con rinitis alrgica y asma. Mi
calificacin se basa en la preferencia de los pacientes y en su mayor apego a la inmunoterapia
sublingual.
9. En el tratamiento de los pacientes con asma y
rinitis alrgica, la evidencia actual ha demostrado la eficacia y seguridad de la inmunoterapia
sublingual en la reduccin de los sntomas y
S113
gravedad de la rinitis alrgica y asma, por lo que

est recomendada en ambos padecimientos con
un perfil de seguridad adecuado.
debe administrarse inmunoterapia sublingual?
1. En los pacientes con rinitis alrgica y asma s
se recomienda la inmunoterapia sublingual como
parte del tratamiento, por la reduccin de los
sntomas, menor frecuencia y severidad de los
mismos y menor posibilidad de efectos adversos,
lo anterior justifica el gasto econmico. En la clnica al inicio del tratamiento con inmunoterapia
sublingual se observa una reduccin ms importante de los sntomas del asma y posteriormente
de los sntomas de la rinitis. La inmunoterapia
sublingual es una alternativa de tratamiento para
el paciente que ha tenido reacciones adversas a
la inmunoterapia subcutnea, en ambas formas
de tratamiento se justifica el gasto econmico.
S114
4. Cada vez esta ms en uso esta va de tratamiento y ya es aceptada en Estados Unidos,

pero an faltan estudios y tiempo para ser una
recomendacin generalizada.
5. La inmunoterapia sublingual es efectiva en el
tratamiento de la rinitis alrgica y del asma por
lo que su administracin debe recomendarse tomando en cuenta la preferencia de los pacientes
en cuanto a la duracin del tratamiento y el costo
del mismo.
6. A pesar de que la evidencia en los estudios den
a esta terapia un soporte adecuado, el recurso
sale de la posibilidad de su prescripcin en la
mayora de mis pacientes.
7. Al considerar lo documentado en ARIA 2010
creo que se explica claramente la poca utilidad
de la terapia sublingual en pacientes con asma
y rinitis alrgica.
2. En rinitis alrgica con asma bronquial la inmunoterapia especfica dirigida a un proceso causal,
podr evitar la progresin de la enfermedad a
mayor severidad, lo que conlleva a mayores
costos directos e indirectos con afectacin de
la calidad de vida.
8. Los beneficios que pueden obtenerse con la

inmunoterapia sublingual sobrepasan por mucho
a los riesgos de la misma en pacientes con asma
y rinitis alrgica. Asimismo, por lo general, la
mayora de los pacientes prefieren la alternativa
sublingual.
Debe insistirse en la administracin de la

inmunoterapia especfica a temprana edad o
temprano en la evolucin de la enfermedad o
enfermedades.
9. La inmunoterapia sublingual en el tratamiento

de los pacientes con rinitis alrgica y asma concomitante ha demostrado su eficacia y seguridad
de acuerdo con la evidencia disponible.
Los costos directos e indirectos estarn reflejados

por un mejor control y posible curacin de la
enfermedad.

deben administrarse anticuerpos monoclonales
anti-IgE para el tratamiento del asma?
3. Al igual que la inmunoterapia subcutnea, se

justifica la administracin de la inmunoterapia
sublingual debido al alivio clnico del asma y de
la rinitis alrgica. Los costos son inferiores a los
del tratamiento de la exacerbacin del asma y,
en menor grado, de la rinitis alrgica.
1. Concuerdo con la sugerencia de anticuerpos

monoclonales en situaciones clnicas como la
de este ejemplo; sin embargo, an no hay suficiente experiencia clnica en su administracin
en Mxico y mucho menos desde el rea de la
Otorrinolaringologa.
Revista
Mxico
2. El omalizumab o anti-IgE es un tratamiento

aprobado en asma alrgica (IgE dependiente)
persistente moderada o severa como tratamiento
adicional en casos con mala respuesta a esteroides
orales o inhalados, con evidencia de eficacia adecuada. La existencia o no de rinitis no modifica
esta indicacin. Hasta el momento no se justifica
su prescripcin en pacientes con rinitis alrgica
solamente. Debe darse un valor ms alto como
desventaja al alto costo de este tratamiento que
limita mucho su prescripcin en Mxico.
3. Los anticuerpos monoclonales anti-IgE pueden
indicarse para el tratamiento del asma en pacientes con rinitis alrgica y asma slo en los casos
de asma grave persistente en los que no se ha
alcanzado el control del asma, a pesar de haber
recibido tratamiento farmacolgico apropiado,
siempre y cuando tengan evidencia de sensibilizacin a alergenos con participacin de IgE.
4. En pacientes con asma de difcil control
(severa) se recomiendan los anticuerpos monoclonales anti-IgE. El problema es el costo elevado
de estos anticuerpos.
5. Considero que si efectivamente ya se hicieron
todos los pasos para el tratamiento del paciente
asmtico que tiene un componente alrgico
dependiente de IgE, y ste est considerado un
paciente asmtico severo sin respuesta a las
otras alternativas de tratamiento indicadas en las
guas de manejo, debemos darle la oportunidad
del beneficio de los anticuerpos monoclonales
anti-IgE. Considero que la evidencia est soportada, actualizada, que es aceptable y que puede
incluirse en el documento para Mxico.
6. De acuerdo, pero principalmente si el problema es de difcil control y constante.
7. Los anticuerpos monoclonales, si bien han
demostrado su utilidad, en Mxico todava no
hay oportunidad de acceder a los mismos.
8. La terapia anti-IgE, como se seala en el texto,

tiene indicaciones muy precisas, me parece que
en Mxico no tenemos gran experiencia como en
otros pases porque este tratamiento sigue siendo
poco accesible para los pacientes; sin embargo,
cuando el paciente es susceptible de recibirlo
y tenemos la posibilidad de administrrselo se
debe indicar.
9. En pacientes con rinitis alrgica y asma con
claro componente de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE y descontrol a pesar de un
ptimo tratamiento farmacolgico y apropiado
control del alergeno, las evidencias apoyan la
administracin de anticuerpos monoclonales
anti-IgE para el tratamiento del asma.
1. A pesar del elevado costo , el costo-beneficio
es aceptable para esta recomendacin.
2. Totalmente de acuerdo, siempre y cuando
quede claro que la recomendacin es slo para
pacientes con asma alrgica grave (con participacin de IgE), en quienes no se ha podido
alcanzar el control a pesar de la administracin
adecuada de medicamentos recomendados en
pasos previos para el tratamiento, de acuerdo
con las guas internacionales para el manejo
del asma.
3. En pacientes con rinitis alrgica y asma con
claro componente de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE y descontrol a pesar de un
ptimo tratamiento farmacolgico y apropiado
control del alergeno, las evidencias apoyan la
administracin de anticuerpos monoclonales
anti-IgE para el tratamiento del asma alrgica
(IgE dependiente), persistente moderada o severa
como tratamiento adicional en casos con mala
respuesta a esteroides orales o inhalados, con
evidencia de eficacia adecuada. La existencia o
no de rinitis no modifica esta indicacin. Hasta
S115
el momento no se justifica su administracin en

pacientes con rinitis alrgica solamente.
4. El costo-beneficio no ha demostrado una
utilidad muy clara, con falta de evidencia contundente.
5. Este tratamiento est indicado, de acuerdo,
pero existen inconvenientes en Mxico: 1) es
costoso, 2) la disponibilidad no es facil, 3) la
cultura de nuestros pacientes es escasa y eso no
ayuda a que entiendan el tipo de tratamiento que
debemos prescribir, debemos considerar que no
tenemos experiencia en este tipo de terapia en
Mxico; hay que tomar en cuenta todos estos
factores importantes, aunque se incluyan en el
resultado final.
6. La terapia antiIgE forma parte de las recomendaciones en las guas de asma en los pacientes
que reciben tratamiento mximo y no se alcanza
S116
el control. Es una opcin ms que puede beneficiar a los pacientes. En mi poca experiencia
y la de algunos colegas hemos visto buenos
resultados.
Se pueden administrar anticuerpos monoclonales anti-IgE para el tratamiento del asma
severa de difcil control y componente alrgico
importante.
El costo es muy alto, por lo que hay que valorar
bien a los pacientes que lo requieren.
REFERENCIAS
1.
Karaki M, Akiyama K, Mori N.Efficacy of intranasal steroid

spray (mometasone furoate) on treatment of patients with
seasonal allergic rhinitis: comparison with oral corticosteroids. [Clinical Trial, Journal Article]. Auris Nasus Larynx
2013; 40:277-281.
2.
Ostergaard M, Ostrem A, Sdestrm M. Hay fever and a

single intramuscular injection of corticosteroid: a systematic review; Prim Care Respir J 2005;14:124-130.

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ARIA Mxico 2014

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ARIA Mexico 2014

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2. Justificacin para el desarrollo de la Gua de

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medad, lo que resulta en mayor prevalencia de

ducir la exposicin a alergenos y a factores no

4.1. Definicin de alcances

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